KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
30
QUẢN LÝ LƠ XÊ MI CẤP TRONG GIAI ĐOẠN THAI KỲ
Nguyễn Hồng Sơn1, Trần Thu Thủy1, Nguyễn Quốc Nhật1,
Võ Thị Thanh Bình1, Trần Thị Kiều My2,
Nguyễn Bá Khanh2, Bạch Quốc Khánh1
I. ĐẶT VẤN ĐỀ3
Lơ xê mi (LXM) cấp là một bệnh lý ác
tính của hệ tạo máu và đặc trưng bởi sự tăng
sinh các tế bào non ác tính của hệ tạo máu
trong tủy xương và máu ngoại vi. Tế bào non
ác tính phát triển, lấn át và ức chế quá trình
sinh sản và biệt hóa tất cả các dòng tế bào
máu bình thường trong tủy xương [1]. Bệnh
LXM cấp được chẩn đoán khi mang thai
thường không phổ biến, xảy ra với tỷ lệ
khoảng 1/75000 đến 1/100000 ca mang
thai. Trong đó, LXM cấp dòng lympho
chiếm khoảng một phần ba và LXM cấp
dòng tủy chiếm hai phần ba các trường hợp
[2].
Khi mang thai, một số đặc điểm ban đầu
của LXM cấp, ví dụ như mệt mỏi và khó thở,
hoặc thay đổi tế bào máu ngoại vi, như thiếu
máu và giảm tiểu cầu, có thể nhầm lẫn với
các triệu chứng liên quan đến thai kỳ, dẫn
đến chẩn đoán chậm trễ và điều trị không
phù hợp. Điều trị LXM cấp trong thai kỳ là
một thách thức lớn đối với cả người bệnh,
gia đình và đội ngũ y tế. Các thuốc sử dụng
trong quá trình điều trị bệnh như thuốc giảm
bạch cầu, hóa chất tích cực có thể liên quan
1Viện Huyết học Truyền máu Trung ương
2Đại học Y Hà Nội
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Hồng Sơn
SĐT: 0981887871
Email: mysunshine2110@gmail.com
Ngày nhận bài: 11/07/2024
Ngày phản biện khoa học: 01/08/2024
Ngày duyệt bài: 01/10/2024
đến kết quả bất lợi cho thai nhi, bao gồm dị
tật hoặc tử vong, đồng thời có thể ảnh hưởng
đến kết quả điều trị của mẹ. Những khó khăn
mà phụ nữ mang thai phải đối mặt khi không
thể sinh con là thường xuyên và người bệnh
cần có đủ thời gian cũng như sự hỗ trợ đáng
kể để đưa ra quyết định của mình. Mặc dù
hướng dẫn chẩn đoán và quản lý bệnh LXM
cấp trong thai kỳ đã được xuất bản bởi Ủy
ban Tiêu chuẩn Huyết học Anh (British
Committee for Standards in Haematology)
vào năm 2015 [3], nhưng quyết định điều trị
thực tế bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, như
thể LXM, mức độ nghiêm trọng của bệnh,
tình hình tài chính, hoàn cảnh và niềm tin cá
nhân của người bệnh. Trong bài này, chúng
tôi tập trung vào tổng quan tài liệu về việc
quản lý bệnh nhân LXM cấp trong giai đoạn
thai kỳ.
II. CHẨN ĐOÁN LƠ XÊ MI CẤP TRONG THAI
KỲ
Việc sản xuất quá mức tế bào bạch cầu
chưa trưởng thành hoặc bất thường sẽ dẫn
đến ngăn cản quá trình sản xuất các tế bào
máu bình thường và hậu quả là gây các triệu
chứng liên quan đến thiếu các tế bào máu
như nhiễm trùng, xuất huyết, thiếu máu. Các
tế bào ác tính có thể ra máu ngoại vi, xâm lấn
vào các cơ quan như gan, lách, hạch, làm
tăng thể tích các cơ quan đó [1]. LXM cấp
được chia thành 2 nhóm chính: LXM cấp
dòng tủy (Acute Myelogenous Leukemia -
AML) và LXM cấp dòng lympho (Acute
Lymphoblastic Leukemia - ALL). Hiện nay,
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 544 - THÁNG 11 - QUYỂN 1 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
31
bảng phân loại LXM cấp dựa trên sự kết hợp
của các đặc điểm về lâm sàng, hình thái,
miễn dịch và di truyền theo WHO 2016 đang
được sử dụng phổ biến nhất. Bệnh nhân được
chẩn đoán xác định LXM cấp khi có ≥ 20%
tế bào non ác tính trong tổng số các tế bào có
nhân trong tủy xương hoặc máu ngoại vi [4].
Chẩn đoán bệnh LXM cấp trong thai kỳ
có thể khó khăn hơn so với những người
không mang thai vì triệu chứng thiếu máu, có
thể do nhiều yếu tố, nhất là khi thiếu máu
thiếu sắt tương đối phổ biến trong thai
kỳ. Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi có bất
thường hoặc trên lâm sàng có biểu hiện xuất
huyết thường gợi ý một nguyên nhân thiếu
máu nghiêm trọng hơn. Nếu như giảm tiểu
cầu và thiếu máu là tương đối phổ biến trong
thai kỳ, thì giảm bạch cầu trung tính lại hiếm
gặp hơn và cần được tìm nguyên nhân hoặc
theo dõi chặt chẽ. Sự xuất hiện của các tế bào
non (blast) trong máu ngoại vi gợi ý một
chẩn đoán bệnh ác tính về huyết học và chỉ
định xét nghiệm tủy đồ và các xét nghiệm
huyết học chuyên sâu như phân loại miễn
dịch, phân tích nhiễm sắc thể … để chẩn
đoán.
III. ẢNH HƯỞNG CỦA LXM CẤP LÊN THAI KỲ
3.1. Ảnh hưởng lên thai nhi
3.1.1. Ảnh hưởng của bệnh LXM cấp
của mẹ lên thai
Các nguyên nhân gây tử vong thai nhi do
bệnh LXM cấp gây nên có thể bao gồm: Sự
thiếu máu của mẹ, đông máu nội mạch rải
rác và ứ trệ tế bào bạch cầu, sự hình thành
các vi huyết khối, xuất huyết tổn thương tới
hệ thống mạch máu ở nhau thai và ảnh
hưởng đến lưu lượng máu, trao đổi chất dinh
dưỡng và cung cấp oxy trong các khoảng
gian bào của nhau thai. Thiếu hụt dinh dưỡng
ở người mẹ, gây ra do bệnh LXM cấp hoặc
do chứng chán ăn sau hóa trị liệu, cũng có
thể ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi
và cân nặng khi sinh. Do đó, việc không phát
hiện kịp thời cũng như không kiểm soát bệnh
LXM cấp của người mẹ có thể đem lại những
bất lợi cho thai, dẫn đến tỷ lệ thai nhi chậm
phát triển, sinh non và tử vong chu sinh cao
hơn [5].
3.1.2. Ảnh hưởng của các thuốc điều trị
lên thai nhi
Nhau thai đóng vai trò là giao diện giữa
khoang của mẹ và thai nhi và có hệ thống
máu tương ứng. Nhau thai điều chỉnh mức độ
truyền thuốc đến thai nhi, dẫn đến nồng độ
thuốc khác nhau trong khoang thai, tùy thuộc
vào cấu trúc phân tử của thuốc (trọng lượng
phân tử, sự ion hóa, gắn kết với protein và độ
tan trong lipid…) và sự vận chuyển tích cực
hay khuếch tán. Các nghiên cứu trên động
vật cho thấy nồng độ thuốc gây độc tế bào
như Anthracycline và Vinblastine trong
huyết tương của thai nhi giảm so với nồng độ
huyết tương của mẹ [6]. Do đó, tùy thuộc
vào tác nhân gây độc tế bào được sử dụng,
nhau thai hoạt động như một rào cản đối với
khoang thai nhi. Bên cạnh đó, nhau thai sẽ là
nơi tiếp xúc trực tiếp với các loại thuốc được
dùng trong thời kỳ mang thai cho người mẹ
và sau đó, chức năng của nhau thai có thể bị
suy giảm. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có
liên quan đến tác động của thuốc đối với cấu
trúc và sự phát triển bình thường của nhau
thai [7]. Gần đây, Verheecke và cộng sự đã
mô tả mức độ căng thẳng oxy hóa tăng lên ở
nhau thai của con người sau khi tiếp xúc với
thuốc điều trị ung thư với nhiều loại tác nhân
hóa trị liệu khác nhau. Những thay đổi về
hình thái của cấu trúc nhau thai ở cấp độ vĩ
mô và vi mô, chẳng hạn như quá trưởng
thành nhung mao, thiểu sản nhung mao và
phù nhung mao đã được mô tả sau khi tiếp
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
32
xúc với thuốc gây độc tế bào trong tam cá
nguyệt thứ 2 và thứ 3 của thai kỳ [8], [9].
Như vậy, nhau thai là cơ quan mục tiêu của
thuốc gây độc tế bào, mặt khác, nhau thai
cũng giúp vận chuyển một số thuốc gây độc
tế bào vào khoang thai nhi, khiến thai nhi
tiếp xúc với các tác nhân này.
Tác động của thuốc gây độc tế bào lên
thai nhi có thể được nghiên cứu theo hai góc
độ: tác động tức thời, được biết rõ về sảy thai
và quái thai; và tác động muộn, ít được biết
đến hơn với các rối loạn nội tiết và tuyến
sinh dục tiềm ẩn khác, các vấn đề về tăng
trưởng và phát triển, các rối loạn di truyền và
quái thai ảnh hưởng đến các thế hệ tương lai.
Hình 1. Các giai đoạn quan trọng trong quá trình phát triển trước khi sinh [10]
Các dấu chấm trên thai nhi đang phát
triển cho thấy các vị trí tác động phổ biến
của các chất gây quái thai. Thanh ngang biểu
thị sự phát triển của thai nhi trong giai đoạn
rất nhạy cảm (màu tím) và giai đoạn ít nhạy
cảm hơn (màu xanh lá cây).
Khả năng gây quái thai của bất kỳ loại
thuốc nào đều phụ thuộc vào thời gian tiếp
xúc, liều lượng và các đặc điểm ảnh hưởng
đến sự vận chuyển qua nhau thai. Các loại
thuốc có độ hòa tan trong lipid cao, trọng
lượng phân tử thấp và liên kết lỏng lẻo với
protein huyết tương giúp chuyển thuốc từ mẹ
sang thai dễ dàng hơn. Khuynh hướng di
truyền gây quái thai có thể giải thích tại sao
những người dùng cùng một loại thuốc lại có
độ nhạy cảm khác nhau. Sử dụng hóa chất
trong ba tháng đầu làm tăng nguy cơ sảy thai
tự nhiên, thai chết và các dị tật lớn. Các dị tật
phản ánh tuổi thai khi tiếp xúc: thai nhi đặc
biệt dễ bị tổn thương khi tiếp xúc trong quá
trình hình thành cơ quan khoảng tuần thứ 2–
8 sau khi thụ thai. Tim, ống thần kinh và các
chi bị ảnh hưởng sớm hơn vòm miệng và tai
(hình 1). Sau khi hình thành cơ quan, mắt và
cơ quan sinh dục, cùng với hệ tạo máu và hệ
thần kinh trung ương, vẫn dễ bị tổn thương
khi tiếp tục bị phơi nhiễm. Phơi nhiễm hóa
chất trong quý II, quý III làm tăng nguy cơ
thai chậm phát triển và nhẹ cân khi sinh.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 544 - THÁNG 11 - QUYỂN 1 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
33
Đối với tác động muộn, các báo cáo với
thời gian theo dõi lâu dài ở trẻ có tiền sử tiếp
xúc với hóa chất trong thai kỳ còn ít nhưng
đáng tin cậy. Avilés và Neri không tìm thấy
bất thường về nhận thức, thần kinh hoặc tâm
lý ở 84 trẻ em tiếp xúc với hóa trị liệu của
mẹ trước khi sinh trong 18,7 năm theo dõi.
Khả năng sinh sản và nhận thức bình thường
đã được ghi nhận ở 12 trẻ em ở thế hệ thứ hai
[11]. Elyce H Cardonick cũng đã chứng
minh không có sự khác biệt đáng kể nào
được ghi nhận về kỹ năng nhận thức, thành
tích học tập hoặc năng lực hành vi giữa
nhóm tiếp xúc với hóa trị liệu và trẻ em
không tiếp xúc [12]. Nhiều nghiên cứu khác
cũng cho thấy sự kết quả tương tự về phát
triển bình thường về thể chất, thần kinh và
tâm lý cũng như các bất thường về huyết học
hoặc miễn dịch. Có thể thấy nếu bệnh nhân
mang thai mắc bệnh ác tính về huyết học thì
có thể truyền hóa chất một cách an toàn [10],
[11], [13], [14], [15].
3.2. Tiên lượng của người mẹ
Ở bệnh nhân ung thư, mục tiêu chính của
việc điều trị là sự sống sót lâu dài của bệnh
nhân. Do đó, một trong những mối quan tâm
chính của các bác sĩ ung thư là việc mang
thai có thể ảnh hưởng tiêu cực đến tiên
lượng. Cho đến nay, đã có những dữ liệu
đáng tin cậy về tiên lượng của người
mẹ. Stensheim và cộng sự đã công bố một
nghiên cứu theo dõi dựa trên dân số bao gồm
42511 phụ nữ với thời gian theo dõi trung
bình là 9 năm cho thấy tỷ lệ nguy cơ tử vong
do nguyên nhân cụ thể không có khác biệt
đáng kể ở phụ nữ mang thai hoặc cho con bú
so với nhóm không mang thai, điều này cũng
được nhìn nhận ở bệnh nhân LXM cấp [16].
Nhiều nghiên cứu khác cũng đã cho thấy
điều tương tự [17], [18]. Tuy nhiên, sự chậm
trễ trong điều trị bệnh có thể ảnh hưởng đến
kết quả đáp ứng kém của mẹ đồng thời
không giúp cải thiện kết quả cho thai nhi
[19]. Nếu không điều trị, người mẹ có thể tử
vong trong vòng vài tuần hoặc vài tháng
[13]. Do đó, việc trì hoãn điều trị sẽ có thể
đưa đến kết quả bất lợi cho cả mẹ và thai.
Trừ khi thai đã lớn, những trường hợp còn
lại, việc điều trị nên được bắt đầu càng sớm
càng tốt và cần được thực hiện trong sự phối
hợp chặt chẽ của các bác sĩ thuộc nhiều
chuyên khoa, của gia đình và sản phụ [3],
[20]. Cần cân nhắc đến sức khỏe của cả
người mẹ và thai nhi cũng như mong muốn
có hiểu biết của người mẹ. Sản phụ cần được
cung cấp thông tin đầy đủ cả về chẩn đoán,
phương pháp điều trị bệnh và các biến chứng
có thể xảy ra cho bản thân và thai nhi trong
và sau thai kỳ. Với từng giai đoạn của thai
kỳ, các nguy cơ và rủi ro cho sản phụ và thai
nhi sẽ khác nhau.
3.3. Quản lý theo từng quý của thai kỳ
3.3.1. Các vấn đề trong quý I của thai kỳ
Sảy thai tự nhiên trước 12 tuần tuổi thai
là khá thường gặp, xảy ra ở 20% trường hợp
mang thai ở phụ nữ khỏe mạnh. Tỷ lệ thậm
chí còn cao hơn ở phụ nữ mắc LXM cấp
[10]. Hóa trị được thực hiện trong quý I có
nguy cơ sảy thai, tử vong thai nhi và dị tật
bẩm sinh cao nhất, dao động từ 10% - 20%
[20]. Nguy cơ sảy thai tự nhiên cao, dị tật
thai nhi nghiêm trọng và thai chết lưu do
bệnh LXM cấp liên quan đến các biến chứng
của bệnh và các phương pháp điều trị, vì vậy,
việc cân nhắc chấm dứt thai kỳ khi chẩn
đoán được thực hiện trong ba tháng đầu là
hợp lý. Chấm dứt thai kỳ có chủ đích được
coi là an toàn hơn cho người mẹ so với nguy
cơ sảy thai tự nhiên do số lượng tiểu cầu và
các thông số đông máu có thể được kiểm
soát chặt chẽ hơn trong tình huống có chủ
đích. Chấm dứt thai kỳ bằng thuốc tốt hơn là
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
34
can thiệp bằng phẫu thuật nhưng cả hai đều
có thể thực hiện được nếu kiểm soát chặt chẽ
quá trình đông cầm máu [3], [7].
3.3.2. Các vấn đề trong quý II và III của
thai kỳ
Giai đoạn bào thai (tức là quý II và quý
III) được đặc trưng bởi sự tăng trưởng và
trưởng thành chức năng của các cơ quan và
hệ thống đã hình thành. Trong giai đoạn này,
tác động của hóa chất sẽ giảm đi và có thể dự
đoán được[5]. Việc điều trị hóa chất trong
quý II và III của thai kỳ trong nhiều bài báo
cáo cho thấy hiếm khi gây dị tật bẩm sinh,
nhưng làm tăng nguy cơ sảy thai muộn, sinh
non, thai nhi chậm phát triển, giảm bạch cầu
trung tính và nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh
[3], [20]. Tuy vậy, ngày càng có nhiều báo
cáo ghi nhận về các phương pháp điều trị hóa
chất thành công trong quý II và III đối với
nhiều nhiều bệnh lý ung thư khác nhau, bao
gồm cả LXM cấp. Chính vì vậy, việc sinh ra
một em bé khỏe mạnh, không dị tật vẫn là
kết quả có khả năng cao. Với thai nhi ở quý
II và quý III, những ảnh hưởng của hóa trị
liệu là tương đối thấp nhưng về lâu dài,
những ảnh hưởng này đối với trẻ sơ sinh thì
vẫn chưa chắc chắn. Thai phụ cũng nên được
thông báo rằng việc trì hoãn điều trị bệnh sẽ
gây rủi ro đáng kể cho sức khỏe của cả mẹ và
thai nhi.
Điều trị hóa chất có thể giúp người mẹ
kiểm soát quá trình diễn tiến của bệnh đặc
biệt trong những tình huống, bối cảnh lâm
sàng cấp tính do bệnh lý LXM cấp gây nên,
và trong nhiều trường hợp các rối loạn này
có thể đe dọa trực tiếp đến tính mạng của sản
phụ. Hơn nữa, việc kiểm soát bệnh tật cũng
có thể tạo thêm thời gian để thai nhi phát
triển trong buồng tử cung. Do việc sinh con ở
giai đoạn này là không thường xuyên và
cũng không nên trì hoãn việc điều trị hóa
chất nên lời khuyên trong quý II và quý III
thường là tiếp tục mang thai và bắt đầu hóa
trị liệu. Tuy nhiên, với từng trường hợp, vẫn
cần xem xét và theo dõi chặt chẽ do ảnh
hưởng ít nhiều của các thuốc hóa chất đến
thai nhi cũng như nguy cơ đẻ non, thai chết
lưu có thể xảy ra trong giai đoạn giảm bạch
cầu và tiểu cầu.
Ở tất cả các thai kỳ dưới 36 tuần, thai
phụ nên được thảo luận về nguy cơ tử vong
của thai liên quan đến sinh non với bác sĩ sơ
sinh có kinh nghiệm. Trong khoảng thời gian
từ 24 đến 28 tuần, nguy cơ sinh non là rất
cao, cần phải cân nhắc cân bằng giữa nguy
cơ phơi nhiễm hóa chất của thai với nguy cơ
sinh non trong giai đoạn này, vào thảo luận
kỹ với bác sĩ sơ sinh có kinh nghiệm. Tỷ lệ
sống sót sau khi sinh của thai khỏe mạnh
ngoài 28 tuần tuổi là > 90% ở hầu hết các
trung tâm lớn, thậm chí còn cao hơn (trên
95%) nếu thai nhi được sinh ra sau khi được
trên 32 tuần. Việc sinh em bé trước khi bắt
đầu hóa trị liệu có thể được coi là hợp lý nếu
người mẹ mang thai sau tuần thứ 30. Việc
điều trị hóa chất ở những tuần thai cuối
không được khuyến cáo do khả năng khởi
phát chuyển dạ sẽ ngày càng tăng lên trước
khi tủy xương có thể hồi phục sau hóa chất
[3]. Hơn nữa, suy tủy ở trẻ sơ sinh thoáng
qua là một biến chứng hiếm gặp, được thấy
sau khi dùng hóa chất ở thai gần đủ tháng
(tức là sau tuần thứ 34 của thai kỳ) [13]. Để
tránh những kết quả như vậy, nên lên kế
hoạch cách nhau ít nhất 3 tuần giữa thời
điểm dùng thuốc và thời điểm dự kiến sinh
để tránh tích tụ độc tố suy tủy ở trẻ sơ sinh.
Nhiều khuyến cáo lấy mốc 36 tuần tuổi thai
để đưa ra khuyến cáo không điều trị hóa chất
[3].
3.3.3. Các vấn đề ở giai đoạn sau sinh