Luận văn Thạc sĩ Quản lý kinh tế: Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

VŨ VĂN TRƯỜNG

QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG

NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

THÁI NGUYÊN - 2020

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

VŨ VĂN TRƯỜNG

QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG

NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

Mã số: 8.34.04.10

LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG

Người hướng dẫn khoa học: TS. ĐỖ THÙY NINH

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

THÁI NGUYÊN - 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan rằng, số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn được

thực hiện nghiêm túc, trung thực và mọi số liệu trong luận văn được trích dẫn

có nguồn gốc rõ ràng.

Ngày tháng năm 2020

Người cam đoan

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Vũ Văn Trường

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã

nhận được sự quan tâm, giúp đỡ tận tình từ phía tập thể và cá nhân:

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả các thầy, cô giáo trường Đại

học Kinh tế và Quản trị Kinh doanh Thái Nguyên, Phòng Đào tạo đã giúp đỡ

tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với hngười đã tận tình hướng dẫn,

giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu đề tài.

Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng chí lãnh đạo tại BHXH huyện Yên

Dũng tỉnh Bắc Giang đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình

nghiên cứu đề tài.

Ngày tháng năm 2020

Tác giả Luận văn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Vũ Văn Trường

iii

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i

LỜI CẢM ƠN .................................................................................................. ii

MỤC LỤC ....................................................................................................... iii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT......................................................................... vi

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU ................................................................. vii

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ........................................................ viii

PHẦN MỞ ĐẦU .............................................................................................. 1

1. Tính cấp thiết của đề tài ................................................................................ 1

2. Mục đích nghiên cứu đề tài ........................................................................... 2

3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu ................................................................. 2

4. Những đóng góp của luận văn ...................................................................... 3

5. Bố cục của luận văn ...................................................................................... 3

CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CÔNG TÁC QUẢN

LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ .................................... 4

1.1. Cơ sở lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ................... 4

1.1.1. Khái niệm, vai trò về quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế .................... 4

1.1.2. Khái niệm vai trò quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế .............. 8

1.1.3. Nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.......................... 10

1.1.4. Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

......................................................................................................................... 15

1.2. Cơ sở thực tiễn về quản lý quỹ khám chữa bệnhBHYT và bài học cho

huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang ................................................................... 19

1.2.1. Thực tiễn quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Cẩm

Khê, tỉnh Phú Thọ ........................................................................................... 19

1.2.2. Thực tiễn quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Tủa

Chùa, tỉnh Điện Biên ....................................................................................... 20

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

1.2.3. Bài học kinh nghiệm cho BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang ... 21

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................... 23

2.1. Các câu hỏi nghiên cứu ............................................................................ 23

2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 23

2.2.1. Phương pháp tiếp cận nghiên cứu ......................................................... 23

2.2.2. Thu thập số liệu ..................................................................................... 24

2.3. Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................... 28

CHƯƠNG 3 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNHBẢO

HIỂM Y TẾ TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG .... 30

3.1. Giới thiệu về Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang .......... 30

3.1.1. Sơ lược lịch sử hình thành .................................................................... 30

3.1.2. Cơ cấu tổ chức bộ máy của BHXH huyện Yên Dũng .......................... 31

3.1.3. Vị trí chức năng của bảo hiểm xã hội huyện ........................................ 32

3.2. Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên

Dũng, tỉnh Bắc Giang ...................................................................................... 34

3.2.1. Kế hoạch thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT .................................... 34

3.2.2. Thực hiện quản lý thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT ...................... 36

3.2.3 Thanh tra, kiểm tra quỹ khám chữa bệnh BHYT .................................. 52

3.3. Phân tích các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT

......................................................................................................................... 54

3.3.1. Sự phát triển của địa phương ................................................................ 54

3.3.2. Nhận thức của người dân về BHYT ..................................................... 55

3.3.3. Trình độ cán bộ quản lý ........................................................................ 56

3.3.4. Cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh của BHYT .................................... 57

3.4. Đánh giá về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên

Dũng, tỉnh Bắc Giang ...................................................................................... 58

3.4.1. Ưu điểm ................................................................................................. 58

3.4.2. Nhược điểm và nguyên nhân ................................................................ 59

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

CHƯƠNG 4 MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ

KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH

BẮC GIANG .................................................................................................. 61

4.1. Phương hướng, mục tiêu quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT ............... 61

4.1.1. Phương hướng ....................................................................................... 61

4.1.2. Mục tiêu................................................................................................. 61

4.2. Một số giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại

BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang ....................................................... 62

4.2.1. Nâng cao trình độ chuyên môn của đội ngũ cán bộ công chức, viên chức

quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế .................................................... 62

4.2.2. Tăng cường đầu tư cơ sở hạ tầng .......................................................... 63

4.2.3. Tăng cường quản lý thu ........................................................................ 65

4.2.4. Tăng cường kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ............ 66

KẾT LUẬN .................................................................................................... 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 73

PHỤ LỤC 1: PHIẾU KHẢO SÁT ............................................................... 76

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

PHỤ LỤC 2: PHIẾU KHẢO SÁT ............................................................... 79

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Bảo hiểm BH

Bảo hiểm xã hội BHXH

Bảo hiểm y tế BHYT

Cán bộ CB

Cán bộ bảo hiểm CBBH

Cơ sở khám chữa bệnh CSKCB

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Khám chữa bệnh KCB

vii

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 2.1 : Tổng hợp kết quả chọn mẫu .......................................................... 26

Bảng 2.2: Thang đánh giá Likert .................................................................... 27

Bảng 3.1 : Kế hoạch thu, chi quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT ............... 34

Bảng 3.2: Đánh giá CBBH về kế hoạch thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT

......................................................................................................... 35

Bảng 3.3: Tình hình thu quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên

Dũng ................................................................................................ 37

Bảng 3.4: Tình hình nợ BHYT ....................................................................... 37

Bảng 3.5: Đánh giá của CBBH đối với hoạt động thu BHYT ........................ 38

Bảng 3.6: Số tiền từ chối thanh toán thuốc, vật tư y tế sử dụng tại SKCB..... 41

Bảng 3.7: Số tiền từ chối thanh toán về giá thuốc và vật tư y tế .................... 42

Bảng 3.8: Từ chối trong giám định danh mục, giá dịch vụ y tế ..................... 43

Bảng 3.9: Các trường hợp gian lận BHYT, chi phí khám chữa bệnh ............. 44

Bảng 3.10: Từ chối do giám định chuẩn đoán và điều trị ............................... 46

Bảng 3.11: tình hình kiểm tra trùng lặp .......................................................... 46

Bảng 3.12: Từ chối các khoản chi khám chữa bênh ngoại trú ........................ 48

Bảng 3.13: Đánh giá CBBH về hoạt động giám định ..................................... 49

Bảng 3.14: Kết quả tạm ứng quỹ khám chữa bệnh BHYT ............................. 50

Bảng 3.15: Tình hình quyết toán chi quỹ khám chữa bệnh BHYT ................ 51

Bảng 3.16: Tình hình xử lý sau thanh tra kiểm tra ......................................... 53

Bảng 3.17: Đánh giá người KCB về sự phát triển của địa phương ................ 54

Bảng 3.18: Đánh giá CBBH về nhận thức của người dân về BHYT ............. 55

Bảng 3.19: Đánh giá CBBH về trình độ ......................................................... 56

Bảng 3.20: Đánh giá người KCB về cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh của

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

BHYT .............................................................................................. 57

viii

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ

Sơ đồ 2.1: Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 24

Sơ đồ 3.1: Cơ cấu tổ chức BHXH huyện Yên Dũng ...................................... 31

Biểu đồ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ hồ sơ được giám định ........................................................ 40

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Biểu đồ 3.2: Tình hình thanh tra, kiểm tra quỹ khám chữa bệnh BHYT ....... 52

PHẦN MỞ ĐẦU

1. Tính cấp thiết của đề tài

Trong năm 2018, tổng giá trị sản xuất của huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc

Giang đạt hơn 10.200 tỷ đồng, tốc độ tăng trưởng kinh tế đạt 15,7%. Trong

những năm qua, Yên Dũng là một trung những huyện tiên phong trong việc kêu

gọi đầu tư, huyện đã có nhiều cải thiện về thủ tục hành chính, đổi mới phương

thức xúc tiến đầu tư, lắng nghe những chia sẻ góp ý của doanh nghiệp. Bởi vậy

cũng trong năm 2018, huyện đã thu hút được 13 dự án đầu tư với tổng vốn là

544 tỷ đồng, điều này đã góp phần rất lớn vào giải quyết nguồn lao động trên

địa bàn cũng như tăng các khoản đóng góp vào ngân sách nhà nước. (Phòng

Thống kê – UBND huyện Yên Dũng, 2016, 2017, 2018).

Số lượng doanh nghiệp ngày càng tăng, tính đến cuối năm 2018 số lượng

doanh nghiệp trên địa bàn huyện là 450 doanh nghiệp. Đời sống người dân ngày

càng thay đổi: thu nhập bình quân đầu người là 31,2 triệu đồng/ năm. Do vậy

số lượng người tham gia vào Bảo hiểm y tế ngày càng tăng. (Phòng Thống kê

– UBND huyện Yên Dũng, 2016, 2017, 2018).

BHYT ngày càng có ý nghĩa quan trọng đối với đời sống người dân, chính

vì vậy việc quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT đòi hỏi ngày càng hiệu quả

hơn nhằm đảm bảo quyền lợi của người dân nói chung và người đóng BHYT

nói riêng. Trong những năm qua, quá trình quản lý quỹ đã đạt được một số

thành tích nhất định như: nguồn thu từ bảo hiểm y tế trong năm là 98 tỷ đồng,

số lượng người đóng bảo hiểm tự do tăng 20,2%. Bên cạnh những thành tích

đạt được của hoạt động thu BHYT, quá trình quản lý chi quỹ khám chữa bệnh

BHYT đang gặp nhiều vấn đề cần phải giải quyết đó là: số lượt khám chữa

bệnh/người/năm của những người đóng BHYT là tương đối cao, tỷ lệ sai phạm

trong các thủ tục chi là 12,3%, có đến 120 trường hợp làm giả hồ sơ để hưởng

tiền BHYT, tăng tỷ lệ thương tật chiếm 14,5% trong tổng số người khám chữa

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

bệnh để hưởng thêm chi trả BHYT. (BHXH huyện Yên Dũng, 2019). Đứng

trước những tồn tại của quá trình quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT cần phải

khắc phục ngay, tác giả lựa chọn đề tại “Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo

hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang” để làm

luận văn thạc sĩ.

2. Mục đích nghiên cứu đề tài

2.1. Mục tiêu chung

Phân tích thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại

BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang để đưa ra các giải pháp nhằm tăng

cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT và đảm bảo quyền lợi KCB cho

người tham gia BHYT.

2.2. Mục tiêu cụ thể

- Hệ thống hoá cơ sở lý luận và thực tiễn về công tác quản lý quỹ khám

chữa bệnh BHYT.

- Phân tích, đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh

BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang.

- Đề xuất một số giải pháp nhằm tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh

BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang, để đảm bảo nguồn quỹ

khám chữa bệnh BHYT được ổn định,bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi

chính đáng cho người tham gia BHYT.

3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

* Đối tượng nghiên cứu: Hoạt động quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT

tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang.

* Phạm vi nghiên cứu

Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại địa bàn huyện Yên

Dũng, tỉnh Bắc Giang.

Phạm vi thời gian:Số liệu thứ cấp được thu thập và xử lý từ năm 2016 đến

2018. Số liệu sơ cấp được thu thập trong quá trình điều tra khảo sát các đối

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tượng KCB BHYT trong thời gian từ tháng 9;10 và 11 năm 2019.

Phạm vi nội dung: Nghiên cứu tình hình thực hiện công tác thu BHYT từ

các đơn vị sử dụng lao động, người tham gia BHYT; tình hình chi quỹ khám

chữa bệnh BHYT tại các cơ sở KCB BHYT; người tham gia BHYT đi KCB tại

các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang; việc cung

cấp các dịch vụ khám chữa bệnh của các cơ sở KCB BHYT, những khó khăn

vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện; các nhân tố ảnh hưởng đến công

tác thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT.

4. Những đóng góp của luận văn

Nghiên cứu là công trình có ý nghĩa về lý luận cũng như thực tiễn. Đây là

tài liệu giúp cho BHXH xây dựng các quy hoạch, kế hoạch cũng như biện pháp

nhằm tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT.

Nghiên cứu cũng là tài liệu tham khảo cho những đối tượng quan tâm như:

cán bộ quản lý thuế, các bạn học viên, sinh viên… quan tâm đến quản lý quỹ

khám chữa bệnh BHYT.

5. Bố cục của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận, luận văn gồm 04 chương:

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT

Chương 2: Phương pháp nghiên cứu

Chương 3: Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH

huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang

Chương 4: Giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ

KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

1.1. Cơ sở lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

1.1.1. Khái niệm, vai trò về quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

a, Khái niệm quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

 Khái niệm Bảo hiểm xã hội

Theo luật bảo hiểm xã hội năm 2018 đưa ra khái niệm về Bảo hiểm xã

hội như sau: Bảo hiểm xã hội là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu

nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản,

tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết trên cơ sở đóng

vào quỹ bảo hiểm xã hội. (Quốc hội, 2018)

Theo Nguyễn Văn Định (2012): đưa ra khái niệm Bảo hiểm xã hội như

sau: Bảo hiểm xã hội là sự đảm bảo đời sống cho người lao động và gia đình

họ khi bị giảm, bị mất khả năng lao động hoặc mất việc làm, trên cơ sở san sẻ

trách nhiệm đóng góp vào quỹ Bảo hiểm xã hội. (Nguyễn Văn Định ,2012)

Theo luật bảo hiểm xã hội (2006):BHXH là một tổ chức của Nhà nước

nhằm sử dụng một quỹ tiền tệ tập trung do sự đóng góp của người chủ sử dụng

lao động, người lao động và có sự hỗ trợ của Nhà nước nhằm bảo đảm thay thế

hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất

thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thất nghiệp,

hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ BHXH. Khoản trợ cấp này

giúp cho người lao động và gia đình họ số ngổn định, điều này còn tác động

đến cả an sinh xã hội. (Quốc hội, 2006)

 Khái niệm bảo hiểm y tế

Theo từ điển Bách Khoa Việt Năm (2005): “Bảo hiểm y tế là loại bảo

hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho

nhân dân.” (Từ điển Bách khoa Việt Nam , 2005)

Theo luật bảo hiểm y tế (2014) cho rằng “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo

hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này

để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực

hiện.” (Quốc hội , 2014)

 Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế

BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử dụng

lao động, Ngân sách nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm đảm bảo

nguồn tài chính ổn định, đầy đủ cho công tác CSSK người tham gia BHYT.

Cùng với sự gia tăng diện bao phủ BHYT, số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng

đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong hoạt động y tế, góp

phần giảm thiểu về tài chính y tế cho Ngân sách nhà nước.

Theo luật BHYT (2008) khái niệm quỹ BHYT như sau:là quỹ tài chính

được hình thành từ nguồn đóng BHYT của người tham gia BHYT, tiền sinh lời

từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT, tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân

trong nước và nước ngoài và các nguồn thu hợp pháp khác,được sử dụng để chi

trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT,chi phí quản lý bộ

máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến

BHYT. (Quốc hội, 2008)

 Khái niệm quỹ khám chữa bệnh BHYT

Từ những cách tiếp cận khác nhau về BHXH, BHYT ta có thể hiểu quỹ

khám chữa bệnh BHYT như sau: là một phần của quỹ BHYT được dùng trong

mục đích khám chữa bệnh cho những đối tượng tham gia BHYT nhằm đảm bảo

quyền và lợi ích của các đối tượng này theo quy định của pháp luật về BHYT.

b, Vai trò quỹ khám chữa bệnh BHYT

Thứ nhất, mục đích hoạt động của quỹ khám chữa bênh BHYT không vì

lợi nhuận mà vì quyền lợi của người tham gia bảo hiểm và vì cộng đồng.Xuất

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

phát từ nguyên lý của BHYT nói chung và BHYT xã hội nói riêng là“sự chia

sẻ rủi ro” của những người tham gia BHYT, "lấy của số đông bù cho số ít"và

“đóng góp theo khả năng, hưởng quyền lợi theo nhu cầu”. Vì vậy, mục đích

của quỹ khám chữa bệnh BHYT là huy động sự đóng góp của người tham gia

BHYT rồi sau đó phân phối, sử dụng để thanh toán chi phí KCB theo quy định

cho người tham gia khi ốm đau, bệnh tật nhằm đảm bảo công bằng trong tiếp

cận DVYT.

Thứ hai, quỹ khám chữa bệnh BHYT là quỹ tiêu dùng có tính chất ngắn

hạn, đồng thời nó cũng là quỹ dự phòng trong việc khám chữa bệnh. Quỹ khám

chữa bệnh BHYT là một quỹ tiêu dùng có tính chất ngắn hạn là bởi lẽ phần lớn

số thu của quỹ hàng năm thường được sử dụng ngay để thanh toán chi phí KCB

của người tham gia. Quỹ khám chữa bệnh BHYT là quỹ dự phòng là bởi lẽ

người tham gia BHYT khi đóng tiền vào quỹ tức là họ đã dành khoản dự phòng

cho những rủi ro sức khoẻ xảy ra trong tương lai. Số tiền đóng không phải ngay

khi vào quỹ sẽ sử dụng ngay mà chỉ sử dụng khi người tham gia có nhu cầu

chăm sóc sức khoẻ. Mặt khác, theo quy định mức phí đóng góp BHYT hàng

năm luôn phải dành một tỷ lệ nhất định để trích lập dự phòng bù đắp các rủi ro

không lường trước trong tương lai. Số dự phòng được trích lập hàng năm này

cùng với nguồn ngân quỹ tạm thời nhàn rỗi và khoản kết dư quỹ KCB BHYT

năm trước (nếu có) sẽ được đầu tư trên thị trường tài chính nhằm bảo toàn và

tăng trưởng quỹ.

Thứ ba, quỹ khám chữa bệnh BHYT vừa mang tính kinh tế, vừa mang tính

xã hội. Quỹ khám chữa bệnh BHYT mang tính kinh tế bởi lẽ cũng giống như

bất kỳ quỹ tiền tệ hạch toán độc lập nào cũng phải xem xét yếu tố kinh tế để

đảm bảo cân đối quỹ trong ngắn hạn và bảo toàn, tăng trưởng quỹ trong dài

hạn. Tính kinh tế được thể hiện qua việc huy động nguồn tài chính cho quỹ, sau

đó là phân phối, sử dụng quỹ đúng mục đích, hiệu quả, đảm bảo cân đối thu,

chi. Trong quá trình đó, mối quan hệ về mức đóng và mức hưởng luôn được

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

cân nhắc, tính toán cẩn thận. Đảm bảo yếu tố kinh tế của quỹ khám chữa bệnh

BHYT không chỉ giúp thực hiện các mục tiêu của quỹ mà có vai trò quan trọng

trong việc đảm bảo sự tồn tại và phát triển bền vững của chính sách BHYT.

Quỹ khám chữa bệnh BHYT mang tính xã hội bởi lẽ xuất phát từ nguyên lý của

BHYT là “sự chia sẻ rủi ro” của những người tham gia BHYT. BHYT là hình

thức “người giàu chia sẻ với người nghèo” và “người lành gánh cho người

bệnh”. Dựa trên cơ chế “tham gia bắt buộc” của các thành viên nên quỹ khám

chữa bệnh BHYT có thể huy động đóng góp của số đông người tham gia BHYT

để hỗ trợ trang trải chi phí KCB cho số ít người bị bệnh. Điều này có nghĩa

người tham gia chỉ phải đóng một khoản tiền trong khả năng chi trả thay vì phải

trả một số tiền lớn khi xảy ra ốm đau, bệnh tật. Mặt khác một trong những

nguyên tắc cơ bản của BHYT xã hội là “đóng góp theo khả năng chi trả” và

“hưởng thụ quyền lợi theo nhu cầu”. Do đó thông qua quá trình tạo lập và sử

dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT góp phần phân phối lại thu nhập của người

tham gia BHYT. Người tham gia BHYTkhi không may ốm đau bệnh tật được

trang trải bằng khoản đóng của số đông người tham gia, có người đóng cả đời

có thể không hoặc ít dùng đến quỹ, nhưng có khi ốm đau lại sử dụng hết số tiền

đã đóng góp vào quỹ trong thời gian dài hay có người chỉ cần một đợt điều trị

đã phải dùng đến quỹ của hàng nghìn người đóng BHYT. Vì vậy quỹ khám

chữa bệnh BHYT đảm bảo cho mỗi cá nhân, gia đình họ có thể trang trải gánh

nặng tài chính khi chi phí bỏ ra CSSK vượt quá khả năng chi trả. Như vậy,

thông qua việc tạo lập và sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT đã khắc phục

những “rủi ro xã hội” về sức khoẻ. Ngoài ra, tính xã hội còn được thể hiện ở

vai trò của nhà nước trong việc đảm bảo thực hiện dưới hình thức hỗ trợ kinh

phí đóng BHYT cho các đối tượng yếu thế và vì mục tiêu an sinh xã hội, nhà

nước bảo trợ cho quỹ trong trường hợp quỹ mất cân đối thu, chi. Những phân

tích ở trên phản ánh tính chất cộng đồng, đoàn kết xã hội của quỹ khám chữa

bệnh BHYT. Vì vậy, để đảm bảo cho công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân,

góp phần thực hiện an sinh xã hội, đòi hỏi không chỉ người lao động, người

SDLĐ, người dân và Nhà nước phải có trách nhiệm đóng góp và tham gia giám sát Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT.

Thứ tư, tạo lập và sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT vừa mang tính

chất bồi hoàn, vừa mang tính chất không bồi hoàn. Quá trình thực hiện thanh

toán chi phí KCB vừa mang tính chất bồi hoàn, vừa mang tính chất không bồi

hoàn. BHYT được thực hiện thông qua cơ chế “trả trước”, tức là người tham

gia đóng phí trước khi xảy ra rủi ro và chỉ nhận quyền lợi khi gặp rủi ro về sức

khoẻ. Do đó khi người tham gia BHYT không gặp rủi ro sức khoẻ như bị ốm

đau, bệnh tật thì không được bồi hoàn, còn khi bị ốm đau, bệnh tật thì được bồi

hoàn, mức bồi hoàn phụ thuộc vào mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong

phạm vi quyền lợi được hưởng và thời gian tham gia BHYT.

Thứ năm, sự tồn tại và phát triển của quỹ khám chữa bệnh BHYT phụ

thuộc vào điều kiện phát triển KTXH của từng quốc gia. BHYT nói chung,

BHYT xã hội nói riêng là sản phẩm tất yếu của nền kinh tế hàng hóa. Khi trình

độ phát triển kinh tế của một quốc gia đạt đến một mức độ nào đó thì chính

sách BHYT xã hội có điều kiện ra đời và phát triển. Vì vậy, các nhà kinh tế cho

rằng, sự ra đời và phát triển của BHYT xã hội nói chung và quỹ khám chữa

bệnh BHYT xã hội nói riêng phản ánh sự phát triển của nền kinh tế. Một nền

kinh tế kém phát triển, mức sống của nhân dân còn thấp không thể có một hệ

thống BHYT vững mạnh. Ngược lại kinh tế càng phát triển, hệ thống BHYT

càng đa dạng, các chế độ BHYT ngày càng mở rộng, các hình thức BHYT ngày

càng phong phú. Vì vậy việc vận dụng và thực hiện các chế độ BHYT nói

chung, BHYT xã hội nói riêng do Tổ chức lao động quốc tế(ILO), Tổ chức y

tế thế giới (WHO) khuyến nghị hoàn toàn phụ thuộc vào điều kiện KTXH của

từng nước, vừa góp phần chăm sóc sức khoẻ cho người dân, vừa đem lại sự ổn

định phát triển KTXH của mỗi quốc gia.

1.1.2. Khái niệm vai trò quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

* Khái niệm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Thuật ngữ “quản lý” thường được hiểu theo những cách khác nhau tuỳ

theo từng góc độ tiếp cận của người nghiên cứu.

Xét theo nghĩa của từ thì trong Từ điển Tiếng Việt có nêu: Quản lý là “tổ

chức và điều khiển các hoạt động theo những yêu cầu nhất định”. Có thể thấy

khái niệm này tương đồng với các khái niệm chỉ đạo, điều hành, điều khiển.Tiếp

cận quản lý theo quy trình, chức năng quản lý, nhà quản lý hành chính người

Pháp Henry Fayol (1841 - 1925), người có tầm ảnh hưởng to lớn trong lịch sử

tư tưởng quản lý thời kỳ cận hiện đại có định nghĩa “Quản lý là tiến trình bao

gồm việc hoạch định, tổ chức, lãnh đạo và kiểm tra các hoạt động của các

thành viên trong tổ chức và việc sử dụng tất cả các nguồn lực khác của tổ chức

nhằm đạt được các mục tiêu đã đề ra”. Như vậy, quản lý là hệ thống các công

việc: xây dựng kế hoạch, tổchức, chỉ huy, phối hợp và kiểm soát. Các nguồn

lực có thể huy động phục vụ quản lý bao gồm nguồn nhân lực, tài chính, công

nghệ và tài nguyên thiên nhiên.

Theo cách tiếp cận hệ thống, mọi tổ chức đều có thể được xem như một

hệ thống gồm hai phân hệ là chủ thể quản lý và đối tượng quản lý. Mặt khác,

mỗi hệthống bao giờ cũng hoạt động trong môi trường nhất định (khách thể

quản lý). Theođó, khoa học quản lý có đưa ra khái niệm: “Quản lý là sự tác

động của chủ thể quản lý đến đối tượng quản lý nhằm đạt đến mục tiêu của tổ

chức trong điều kiện biến động của môi trường”. Theo cách hiểu chung nhất

thì quản lý là sự tác động của chủ thể quản lý lên đối tượng quản lý nhằm đạt

được mục tiêu quản lý.Như vậy, cho dù cách tiếp cận dưới góc độ nào thì các

khái niệm chỉ ra bản chất của hoạt động quản lý là cách thức tác động (tổ chức,

điều khiển, kiểm soát) phù hợp với quy luật của chủ thể quản lý đến khách thể

quản lý trong một tổ chức nhằm làm cho tổ chức vận hành đạt hiệu quả mong

muốn và đạt mục tiêu đã đề ra. Tuynhiên cũng cần lưu ý rằng việc tác động

theo cách nào còn tuỳ thuộc vào từng lĩnh vực cũng như cách tiếp cận của người

nghiên cứu.Chính sách BHYT là nền tảng cho quản lý quỹ BHYT. khuôn khổ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

pháp lý về BHYT là hệ thống các quy tắc chính thức chi phối toàn bộ quy trình

quản lý, quá trình ra quyết định của cơ quan, đơn vị có liên quan đến quỹ

BHYT. Tuy nhiên,luận án tập trung nghiên cứu dưới góc độ cơ quan BHYT tổ

chức thực hiện chính sách BHYT để quản lý quỹ BHYT. Với phạm vi nghiên cứu

đã xác định có thể đưa ra một số nhận định sau:

- Chủ thể quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT là cơ quan hoặc tổ chức

BHYT được trao quyền.

- Đối tượng quản lý là sự vận động của quỹ khám chữa bệnh BHYT qua

các mặt hoạt động thu, chi, cân đối thu chi quỹ khám chữa bệnh BHYT.

- Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT không chỉ trả lời được các câu hỏi:

“Quản lý phải đạt mục tiêu nào” mà quan trọng hơn là phải chỉ ra “làm cách

nào” để đạt được mục tiêu đó. Cơ quan BHYT thực hiện quản lý quỹ khám

chữa bệnh BHYT thông qua công việc xây dựng kế hoạch, tổ chức, kiểm tra,

theo dõi và đánh giá quá trình thực hiện kế hoạch thu, chi, cân đối thu, chi quỹ

khám chữa bệnh BHYT.

- Các công cụ được sử dụng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT bao gồm

pháp luật, kế hoạch, kế toán, thống kê, kiểm soát nội bộ, công nghệ thông tin,…

Từ khái niệm về quỹ BHYT và khái niệm về quản lý nói chung, gắn với

phạm vi nghiên cứu đã xác định, theo quan điểm của tác giả: Quản lý quỹ khám

chữa bệnh BHYT là quá trình các cơ quan quản lý có thẩm quyền xây dựng kế

hoạch, tổ chức, kiểm tra, theo dõi và đánh giá quá trình thực hiện kế hoạch thu,

chi, cân đối thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT nhằm thực hiện có hiệu quả

chính sách BHYT.

1.1.3. Nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

1.1.3.1. Kế hoạch thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT

Lập kế hoạch là chức năng đầu tiên, không thể thiếu trong quy trình quản

lý.Kế hoạch thực chất là các quyết định của chủ thể quản lý về mục tiêu, biện

pháp,điều kiện vật chất để thực hiện mục tiêu trong thời kỳ nhất định. Kế hoạch

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

xác định những việc hoàn thành và cách thức hoàn thành các việc đó để hiện

thực hoá mục tiêu mà tổ chức đã đề ra. Vai trò của kế hoạch thể hiện trên các

khía cạnh: (i) giúp cơ quan BHYT nhận thức về hướng hành động, cách thức

hành động để đạt được mục tiêu; (ii) Giúp cơ quan BHYT chủ động thích ứng

với những thay đổi quá trình tổ chức thực hiện; (iii) Giúp cơ quan có thẩm

quyền, cơ quan BHYT kiểm tra, đánh giá hiệu quả hoạt động. Theo thời gian

thực hiện, kế hoạch bao gồm: Kế hoạch dài hạn ( từ 5 năm trở lên); Kế hoạch

trung hạn (từ 3 đến 5 năm) và kế hoạch ngắn hạn(dưới 1 năm). Theo cấp chủ

thể thực hiện, kế hoạch bao gồm: Kế hoạch chiến lược(xác định những mục

tiêu tổng thể) và kế hoạch tác nghiệp (cụ thể hoá các mục tiêu chiến lược thành

các hoạt động hàng năm). Kế hoạch là công cụ định hướng, tổ chức, điều khiển

các hoạt động của cơ quan BHYT. Một bản kế hoạch khoa học sẽ là nhân tố

quan trọng giúp cơ quan BHYT thực hiện thành công các mục tiêu,nhiệm vụ

đã đề ra.

1.1.3.2.Thực hiện quản lý thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT

a, Thực hiện quản lý thu quỹ khám chữa bệnh

Mục tiêu quản lý thu quỹ khám chữa bệnh BHYT nhằm đảm bảo tập trung

đầy đủ, kịp thời các nguồn lực tài chính để trang trải các khoản chi phí, từ đó

giữ quỹ ở trạng thái cân bằng tài chính. Mục tiêu đó sẽ bao gồm cả duy trì một

quỹ dự phòng thích hợp để bù đắp những rủi ro không lường trước được trong

tương lai.

Lập kế hoạch thu quỹ khám chữa bệnh BHYT là việc dự báo các chỉ tiêu

tổng hợp, chi tiết số thu quỹ BHYT và dự kiến các giải pháp thực hiện các chỉ

tiêu thu quỹ khám chữa bệnh BHYT năm kế hoạch. Đây là công việc đầu tiên,

có vai trò quan trọng trong quy trình quản lý, là cơ sở để tổchức triển khai thực

hiện kế hoạch cũng như kiểm soát, đánh giá hoạt động thu quỹ khám chữa bệnh

BHYT.

Quỹ khám chữa bệnh BHYT được hình thành chủ yếu do đóng BHYT của

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

các đối tượng đã được quy định tại luật BHYT. Số thu từ đóng phí lại phụ thuộc

vào 2 nhân tố cơ bản đó là số đối tượng tham gia và mức đóng góp. Do đó để

xác định số thu dự kiến quỹ khám chữa bệnh BHYT cầnxác định số đối tượng

tham gia BHYT kế hoạch và mức đóng góp cho mỗi đối tượng.

Tổ chức thực hiện kế hoạch thu quỹ khám chữa bệnh BHYT là quá trình

sử dụng các phương pháp quản lý nhằm biến các chỉ tiêu trong kế hoạch trở

thành hiện thực. Trong giai đoạn này trên cơ sở cơ chế chính sách thu và kế

hoạch thu đã thiết lập cơ quan BHYT thực hiện: Tổ chức phối hợp giữa các bộ

phận có liên quan nhằm thực hiện tốt công tác hành thu đảm bảo thu đúng, thu

đủ, chính xác, kịp thời. Quản lý tiền thu chặt chẽ nhằm chống thất thu, nợ đọng

quỹ khám chữa bệnh BHYT.

Để thực hiện có hiệu quả các công việc trên thì cần phải có một hệ thống

thông tin quản lý tốt để tăng cường giám sát sự tuân thủ, quản lý chặt chẽ đối

tượng, đảm bảo xác định chính xác mức đóng góp và phòng ngừa gian lận. Hệ

thống thông tin tối ưu cần có khả năng quản lý đối tượng với mã số định danh

duy nhất cho từng thành viên, cũng như đánh giá thu nhập chính xác trên cơ sở

cập nhật dữ liệu về tình trạng tham gia BHYT, mức thu nhập của mỗi đối tượng

tham gia theo thời gian.

b, Thực hiện Quản lý chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

 Giám định kết quả BHYT

Giám định là một hoạt động rất quan trọng của quản lý chi quỹ khám chữa

bệnh bảo hiểm y tế. Thông qua giám định sẽ giúp ngăn chặn các hành vi gian

lận của các đối tượng như: các cơ sở khám chữa bệnh, các bệnh nhân… Điều

này sẽ ảnh hưởng rất nhiều đến quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hoạt động

giám định được thực hiện theo quyết định số 1456/QĐ -BHXH.

Giám định nhằm xem xét chính xác của các khoản chi được bảo hiểm

thanh toán thông quan cơ cơ sở khám chữa bệnh. Việc giám định được thực

hiện trên hai đối tượng là cơ sở khám chữa bệnh và bệnh nhân. Việc giám định

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

này dựa trên các giấy tờ, các hồ sơ bệnh án, các chỉ định khám chữa, các loại

thuốc được dùng… Tất các công đoạn đó sẽ được đối chiếu với các quy định

hiện hành. Nếu các trường hợp không đúng BHXH sẽ từ chối thanh toán, đúng

với quy định sẽ được thanh toán nhằm đảm bảo quyền lợi cho người đóng

BHYT.

BHXH quy định quy trình cụ thể và các yêu cầu về tài liệu và nội dung

giám định kèm theo nhằm đảm bảo việc chi trả BHXH đúng mục đích, đúng nội

dung chi trả. Các tài liệu giám định gồm bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh,

thuốc, vật tư y tế… Nội dung giám định gồm giám định việc lập bảng kê chi phí

khám bệnh,chữa bệnh, giám định chi phí và tính hợp lý trong chẩn đoán, điều trị

bệnh để có kết luận liệu có phù hợp hay không phù hợp trong công tác chi

trả.Thời gian qua, BHXH Việt Nam đã thực hiện nhiều giải pháp quản lý để kiểm

soát chi BHYT. Trên cơ sở dữ liệu từ Hệ thống thông tin giám định BHYT, cơ

quan BHXH sẽ phân tích các hồ sơ đề nghị thanh toán, phát hiện các trường hợp

chỉ định không phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế,

thanh toán sai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết xét

nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc kháng sinh, thuốc bổ trợ,...

đồng thời chỉ đạo các Phòng nghiệp vụ trực thuộc và BHXH các huyện, thị

xã, thành phố tập trung các nội dung cần giám định để từ chối thanh toán.

 Tạm ứng quỹ khám chữa bệnh BHYT

Theo Điều 32 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, việc tạm ứng, thanh toán,

quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được quy định: Việc tạm ứng

kinh phí của tổ chức BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực

hiện hàng quý như sau:

Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán

quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT tạm ứng một lần

bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo báo cáo quyết toán quý

trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh,

chữa bệnh BHYT có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, được tạm

ứng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo

thông báo đầu kỳ của tổchức BHYT; trường hợp không có đăng ký khám bệnh,

chữa bệnh BHYT ban đầu, căn cứ số chi khám bệnh, chữa bệnh sau một tháng

thực hiện hợp đồng, tổchức.

BHYT dự kiến và tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

trong quý; Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

BHYT trên địa bàn tỉnh vượt quá số kinh phí được sử dụng trong quý, tổ chức

BHYT tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương báo cáo với BHXH huyện Yên

Dũng để bổ sung kinh phí.

 Quyết toán chi quỹ khám chữa bệnh BHYT

Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức

BHYT được thực hiện như sau:

Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

BHYT có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh,

chữa bệnh.

BHYT của tháng trước cho tổ chức BHYT; trong thời hạn 15 ngày đầu

mỗi quý, cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán

chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của quý trước cho tổ chức BHYT;

Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý

trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT có trách nhiệm thông

báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức

hưởng BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Trong thời hạn 10 ngày, kể từ

ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, tổ chức

BHYT phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh;Việc

thẩm định quyết toán năm đối với quỹ khám chữa bệnh BHYT và thanh toán

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

số kinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc

Trung ương phải được thực hiện trước ngày 01 tháng 10 năm sau.

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của

người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 2 Điều

31 của Luật này, tổ chức BHYT phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh

trực tiếp cho các đối tượng này.

1.1.3.3. Thanh tra, kiểm tra quỹ khám chữa bệnh BHYT

Thanh tra, kiểm tra là một trong những hoạt động thường xuyên nhằm

đảm bảo những đối tượng liên quan thực hiện tốt các quy định của nhà nước về

BHYT. Cán bộ thanh tra, kiểm tra thường là những cán bộ có trình độ chuyên

môn cao. Do vậy, có thể phát hiện những sai sót, vi phạm của CBBH từ đó có

những biện pháp xử lý kịp thời cũng như hướng dẫn chỉ đạo.

Cũng trong quá trình thanh tra kiểm tra, các cán bộ BHXH đã phản ánh

với các cấp lãnh đạo về những văn bản khi áp dụng vào thực tế có nhiều vướng

mắc và cũng có những văn bản không còn phù hợp với tình hình thực tế. Từ

đó, cán bộ thanh tra kiểm tra sẽ có những phản ánh với cấp trên để có những

hướng dẫn và có những văn bản chỉnh sửa kịp thời.

Sau quá trình thanh tra, kiểm tra có những vi phạm sẽ bị phát hiện và cần

phải xử lý kịp thời. Đối với những vi phạm không có tính nghiêm trọng và

những vi phạm lần đầu thì cán bộ thanh tra kiểm tra có thể nhắc nhở nhưng với

những vi phạm có tính nghiêm trọng và được nhắc nhở nhiều lần có thể đưa ra

hình thức xử lý nặng. Đây là cơ sở để nhằm răn đe đối với những đối tượng có

những biểu suy thoái về đạo đức nghề nghiệp, gây thiệt hại cho quỹ khám chữa

bệnh BHYT, ảnh hưởng đến những người đóng BHYT.

1.1.4. Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y

tế

1.1.4.1. Sự phát triển của địa phương

Sự phát triển của địa phương ảnh hưởng rất nhiều đến việc thu BHYT trên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

địa bàn. Hiện này, đối với người lao động, học sinh, sinh viên… đã bắt buộc

phải thực hiện nghĩa vụ BHYT. Điều này giúp đảm bảo sức khỏe cộng đồng,

sức khỏe người dân. Khi địa phương phát triển, có nhiều doanh nghiệp tham

gia lao động tại các doanh nghiệp, điều này có nghĩa là nhiều người sẽ phải

thực hiện nghĩa vụ đóng BHYT theo quy định của nhà nước. Thêm vào đó, địa

phương pháp triển, thu nhập người dân được cải thiện. Các đối tượng không

bắt buộc tham gia BHYT sẽ thực hiện BHYT tự nguyện.

Việc tham gia BHYT thể hiện sự nhận biết cũng như trách nhiệm người

dân đối với XH. Việc tham gia BHYT là quyền lợi của người dân, do vậy khi

đời sống kinh tế đi lên người dân có nhiều điều kiện hơn trong việc tham gia

BHYT để có khả năng bảo vệ tình hình sức khỏe của chính bản thân mình.

Bên cạnh đó, khi nền kinh tế địa phương sẽ dành nhiều ngân sách để cải

thiện cơ sở vật chất cho các trung tâm y tế, các bệnh viện. Điều này sẽ giúp

người bệnh sẵn sàng thăm khám tại các trung tâm y tế được thanh toán bảo

hiểm, giảm bớt áp lực tuyến trên. Do vậy số chi cho khám chữa bệnh thông qua

BHYT cấp dưới nhiều hơn, điều này ảnh hưởng rất nhiều đến việc quản lý quỹ

khám chữa bệnh. Nếu cán bộ BH không tiến hành kiểm tra sát sao thì rất có thể

dẫn đến thâm hút Quỹ khám chữa bệnh, các đối tượng lợi dụng chức vụ, quyền

hạn để có những gian lận gây thất thoát.

1.1.4.2. Nhận thức của người dân về BHYT

Nhận thức là một trong những vấn đề quan trọng của người dân trong việc

thực hiện các quy định của nhà nước về BHYT. Nếu người dân có nhận thức tốt về

vai trò và ý nghĩa của BHYT thì người dân sẵn sàng thực hiện và ngược lại.

Hiện nay người nhiều người dân không nắm rõ các quy định trong việc

đóng, các quyền được hưởng như: các dịch vụ khám chữa bệnh được BHYT

thanh toán, việc chi trả của BHYT nếu khám chữa bệnh đúng tuyến và vượt

tuyến như nào… Khi đã rõ các quy định thì họ sẵn sàng tham gia.

Có nhận thức đúng cho người dân về BHYT thì cần có sự vào cuộc của

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

các ban ngành liên quan như tuyên truyền giáo dục nhất là những người dân

sinh sống tại các vùng sâu vùng xa nơi mà trình độ nhận thức hạn chế. Nếu

những người này hiểu được thì sẽ có nhiều đối tượng tự nguyện tham gia, gạt

bỏ tư tưởng khi nào có bệnh mới lo mua BHYT.

Với những vùng phát triển cũng cần phải nâng cao nhận thức từ các chủ

lao động, đây là đối tượng sẽ thực hiện việc đóng BHYT thay cho người lao

động. Bên cạnh đó, nếu người lao động có nhận thức tốt thì cũng có thể giám

sát việc thực hiện của chủ lao động về đóng BHYT như nào. Đảm bảo quyền

lợi của người lao động và thực hiện tốt nghĩa vụ với nhà nước.

1.1.4.3. Trình độ cán bộ quản lý và cán bộ giám định

Hiện nay khoa học, đời sống ngày càng phát trên nhất là trong lĩnh vực y

tế: sử dụng nhiều loại thuốc, máy móc, công nghệ mới… với chi phí đắt đỏ.

Các chi phí được thanh toán BHYT cũng đã được Cơ quan BH thường xuyên

cập nhật và điều chỉnh để phù hợp với tình hình thực tế. Đứng trước điều đó,

cán bộ BH cũng cần nắm chắc các quy định.

Hiện nay cũng có nhiều đối tượng lợi dụng BHYT đã tìm nhiều cách gây

thiệt hai như: sử dụng thông tin không đúng, sử dụng BHYT không đúng đối

tượng, nhiều đối tượng xin hộ nghèo để được hưởng BHYT… Điều này ảnh

hưởng đến quỹ khám chữa bệnh BHYT. Do vậy, cán bộ quản lý cần phải chú

ý để có những biện pháp ngăn chặn kịp thời.

Bên cạnh những nghiệp vụ chuyên môn cũng cần có sự vận dụng linh hoạt

các quy định của pháp luật. Cán bộ quản lý nắm chắc nghiệp vụ chuyên môn

để đưa ra các biện pháp thực hiện kịp thời cũng như nhanh chóng và hiệu quả.

Thêm vào đó, các cán bộ cũng cần có những đổi mới làm thay đổi các thủ tục

hành chính nhằm giảm bớt thời gian cho những đối tượng đóng BHYT, khuyến

khích người dân cũng các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc thực hiện theo

quy định của pháp luật.

Thông qua công tác giám định, cơ quan BHXH sẽ phát hiện các biểu hiện

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

lạm dụng hoặc trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT, qua đó giúp cơ quan chức

năng có các biện pháp để BHYT, giúp cơ quan BHXH có thể tổng kết thực tiễn

và đề xuất, kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền để bổ sung, hoàn thiện

chính sách BHYT.

Tuy nhiên, Giám định chi phí KCB BHYT là một công việc có tính đặc

thù cao, chất lượng công tác giám định KCB BHYT phụ thuộc vào đội ngũ

giám định viên, phụ thuộc vào số lượng hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT

và việc ứng dụng công nghệ thông tin trong tổ chức KCB BHYT. Thực tế cho

thấy, cùng với sự phát triển của chính sách BHYT, đối tượng tham gia BHYT

ngày càng tăng lên, quyền lợi ngày càng được mở rộng và công tác giám định

BHYT theo đó cũng ngày càng gặp nhiều khó khăn, phức tạp.

Bên cạnh đó, chi phí KCB BHYT và số hồ sơ thanh toán cần phải giám

định thì liên tục gia tăng, đặc biệt là từ khi thực hiện Luật BHYT. Ngoài ra,

công tác đào tạo, bồi dưỡng kiến thức, nghiệp vụ cho giám định viên, vấn đề

ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định còn nhiều hạn chế dẫn

đến chất lượng công tác giám định chưa cao.

1.1.4.4. Cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT

Cung ứng dịch vụ y tế là chức năng chủ yếu của hệ thống y tế. Tất cả các

đầu vào của hệ thống y tế, như nhân lực, tài chính, thông tin, dược và trang thiết

bị, công nghệ, quản trị, đều được sử dụng để cung ứng dịch vụ y tế tốt nhất,

nhằm thực hiện mục tiêu của cả hệ thống y tế là nâng cao sức khỏe nhân dân,

góp phần đảm bảo công bằng xã hội và tạo nguồn lực cho phát triển kinh tế -

xã hội.

Nhu cầu khám chữa bệnh BHYT của người có thẻ BHYT ngày càng cao,

đòi hỏi việc cung ứng chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cần được nâng lên,

trong đó trình độ chuyên môn của đội ngũ y bác sỹ, cơ sở vật chất của hệ thống

các cơ sở y tế là một yếu tố cần thiết. Để đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ trên

đòi hỏi việc mở rộng quy mô các khoa, phòng cũng như tăng tỷ lệ giường bệnh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

một cách đồng bộ, cải tạo, nâng cao chất lượng điều trị, chuyên môn nghiệp vụ,

xây dựng mô hình bệnh viện theo hướng hiện đại là một đòi hỏi khách quan.

Đây là một nhân tố ảnh hưởng tới quá trình quản lý và thanh toán chi phí khám

chữa bệnh BHYT.

Do tình trạng vượt tuyến, nhiều người sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh

tuyến tỉnh, thậm chí tuyến trung ương để khám, chữa các bệnh thông thường,

thuộc phạm vi chăm sóc sức khỏe ở các cơ sở y tế ban đầu, gây ra sự lãng phí

đáng kể về nguồn lực và các hậu quả không mong muốn khác.

Cơ sở hạ tầng là một trong những vấn đề rất quan trọng, nó giúp người

dân tin tưởng vào khả năng khám chữa bệnh tại địa phương, giảm bớt áp lực

cho tuyến trên. Hiện nay, hệ thống bệnh viện đã liên kết với nhau tạo các bệnh

viện vệ tinh, đó là một trong những tín hiệu thay đổi tích cực nhằm cải thiện

các dịch vụ y tế, để người dân có thể tiếp cận với các dịch vụ mới và hiện đại

ngay tại địa phương.

1.2. Cơ sở thực tiễn về quản lý quỹ khám chữa bệnhBHYT và bài học cho

huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang

1.2.1. Thực tiễn quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Cẩm

Khê, tỉnh Phú Thọ

Trong những năm gần đây, BHXH huyện Cẩm Khê luôn là một trong

những đơn vị thực hiện tốt hoạt động quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT. Để

làm tốt được việc này, BHXH huyện đã sử dụng các biện pháp như sau:

Đối với thu: Từ đầu năm BHXH huyện Cẩm Khê đã hoàn thành 100% chỉ

tiêu giao cho việc thu BHYT đảm bảo đúng kế hoạch đặt ra. Đó là nhờ vào

công tác tuyên truyền, giúp người dân hiểu rõ trách nhiệm và quyền hạn của

người dân đối với BHYT.

Đối với chi: Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê tiếp đón 700 - 800 lượt người

đến KCB. Ngoài người bệnh có hộ khẩu trên địa bàn huyện còn có nhiều người

bệnh ở các huyện ngoài, tỉnh ngoài đến KCB tại đây. Mặc dù ngay từ đầu năm,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Trung tâm đã xây dựng dự toán chi theo hướng dẫn của Sở Y tế, khuyến cáo

chi bình quân mỗi đơn thuốc BHYT đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú không

quá 200.000 đồng; mỗi hồ sơ điều trị nội trú khoảng 1,8 triệu đồng; quán triệt

thực hiện chỉ định lâm sàng, dùng thuốc, vật tư y tế phù hợp. Tuy nhiên con số

chi cho KCB BHYT vẫn vượt so với dự toán.

Thực hiện tốt hoạt động giám định: Việc chỉ định các dịch vụ kĩ thuật và

kê đơn thuốc phải bám theo dự toán chi vào từng trường hợp cụ thể, nếu các

chỉ định kỹ thuật thực sự cần thiết phục vụ chẩn đoán và điều trị thì vẫn phải

thực hiện để đảm bảo quyền lợi, tạo sự tin tưởng trong nhân dân đối với chính

sách BHYT. Bên cạnh đó CBBH cũng thường xuyên rà soát, xem xét hồ sơ

bệnh án, kiểm tra trên hệ thống phần mềm và trực tiếp tại bệnh viện để nắm bắt

và kiểm soát một cách kịp thời các trường hợp vi phạm nhằm gây thiệt hại cho

quỹ khám chữa bệnh BHYT.

Làm tốt hoạt động tạm ứng: CBBH luôn nắm chắc số lượng bệnh nhân, chi

phí khám chữa bệnh, các phương pháp điều chị… Nên các khoản tạm ứng cho

các trung tâm khám chữa bệnh luôn đạt được kết quả cao, giảm thiểu tối đa việc

tạm ứng thừa hoặc thiếu dẫn đến quỹ bị ảnh hưởng và cơ sở khám chữa bệnh

cũng bị ảnh hưởng như về thuốc và vật tư y tế. (BHXH huyện Cẩm Khê, 2019)

1.2.2. Thực tiễn quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Tủa

Chùa, tỉnh Điện Biên

BHXH huyện Tủa Chùa luôn là một trong những đơn vị thực hiện tốt hoạt

động giám định, góp phần quản lý tốt quỹ khám chữa bệnh BHYT. Bộ phận đã

được giấy khen của Bộ y tế trong những năm qua. BHXH huyện đã làm tốt hoạt

động này vì: trên địa bàn huyện có 13 cơ sở khám chữa bệnh BHYT gồm: 1

Bệnh viện Ða khoa huyện, 2 phòng khám đa khoa khu vực và 10 trạm y tế xã.

Tính đến cuối tháng 8, huyện có 40.397 lượt người khám chữa bệnh BHYT với

số tiền 15,4 tỷ đồng. Xác định công tác giám định là một trong những nhiệm

vụ trọng tâm của ngành trong việc bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

đi khám chữa bệnh nên ngay từ đầu năm, BHXH huyện Tủa Chùa đã phối hợp

với Trung tâm Y tế huyện xây dựng kế hoạch về tổ chức kiểm tra việc thực hiện

chính sách BHYT tại các cơ sở y tế trên địa bàn. Ðến hết tháng 7/2018, 2 đơn

vị đã phối hợp kiểm tra quy trình khám chữa bệnh của Trạm Y tế xã Mường

Ðun và Phòngkhám Ða khoa khu vực Tả Sìn Thàng. Qua kiểm tra cho thấy,

các đơn vị còn những tồn tại về thủ tục hành chính, chỉ định sử dụng thuốc...

Bên cạnh đó, BHXH huyện cử 2 cán bộ giám định thường xuyên tại Trung

tâm Y tế huyện Tủa Chùa để theo dõi hướng dẫn người bệnh thực hiện đúng,

đủ thủ tục khám chữa bệnh BHYT; căn cứ vào tình hình thực tế tại các cơ sở

khám chữa bệnh, giảm phiền hà cho người tham gia BHYT khi đi khám chữa

bệnh. Tăng cường kiểm tra khoa phòng để đảm bảo quyền lợi được hưởng của

người có thẻ, cũng như tránh trục lợi từ phía cơ sở khám chữa bệnh. Công tác

giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT được thực hiện chặt chẽ; giám sát,

quản lý chi phí khám chữa bệnh đúng quy định, chi đúng, chi đủ chi phí khám

chữa bệnh BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh, đảm bảo quyền lợi cho đối

tượng khi đi khám chữa bệnh.

Công tác giám định chi tại các cơ sở y tế trên địa bàn huyện đã góp phần

đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT; người có thẻ BHYT được quỹ

khám chữa bệnh BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh theo quyền lợi khi đi

khám chữa bệnh BHYT; khẳng định tính ưu việt khi tham gia BHYT. (BHXH

huyện Tủa Chùa, 2019)

1.2.3. Bài học kinh nghiệm cho BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang

Từ thực tiễn được rút ra từ hai cơ quan BHXH huyện Cẩm khê và huyện Tam

Chua, có những bài học được rút ra cho BHXH huyện Yên Dũng như sau:

Thực hiện tốt hoạt động thu BHYT: việc thu BHYT cần phải kết hợp với

công tác tuyên truyền, giúp người dân hiểu được vai trò và ý nghĩa của BHYT

với đời sống. Từ đó sẽ có nhiều người tham gia.

Giám định một cách chặt chẽ: Các cơ sở khám chữa bệnh và cả những

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

người bệnh nhân cũng có thể vi phạm các quy định của BHYT. Do vậy để

đảm bảo quỹ, CBBH cần phải giám định chặt chẽ, chỉ trả đúng và trả đủ. Cán

bộ giám định có thể áp dụng nhiều phương pháp để thực hiện nhiệm vụ của

mình như: giám định tại cơ quan và giám định tại cơ sở KCB. Bên cạnh đó là

áp dụng tích cực công nghệ vào việc phân loại và phân tích để nâng cao hiệu

quả công việc.

Tạm ứng đúng và đủ: nguồn tiền từ BHYT là một trong những nguồn

tiền quan trọng để các cơ sở KCB hoạt động. Vì vậy, việc tạm ứng là rất quan

trọng vừa đảm bảo không tạm ứng quá nhiều dân đến sử dụng quỹ không hiệu

quả những cũng không tạm ứng thiếu dẫn đến các cơ sở KCB bị ảnh hưởng.

Tăng cường hoạt động thanh tra, kiểm tra. Hoạt động thanh tra, kiểm tra

sẽ giúp phát hiện cũng như truyền đạt những khó khăn vướng mắc của CBBH

đang thực hiện trực tiếp tới các cơ quan chức năng, tới cấp trên để sớm có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

những sửa đổi và hướng dẫn kịp thời.

CHƯƠNG 2

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Các câu hỏi nghiên cứu

Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên

Dũng, tỉnh Bắc Giang?

Các nhân tố nào ảnh hưởng đến quản lý khám chữa bệnh BHYT tại BHXH

huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang?

Những ưu điểm và nhược điểm và nguyên nhân của những hạn chế trong

quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc

Giang?

Giải pháp nào để tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại

BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang?

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Phương pháp tiếp cận nghiên cứu

Tiếp cận tham gia

Trong quá trình nghiên cứu về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT có

liên quan đến nhiều đối tượng, ở nhiều cấp khác nhau. Các đối tượng này gồm:

cán bộ bảo hiểm xã hội, các bộ y tế tại bệnh viện và trung tâm y tế, trạm y tế,

các bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT… Vì vậy, phương pháp tiếp cận có sự

tham gia được sử dụng suốt ở các khâu, các nội dung của đề tài. Từ khâu khảo

sát, điều tra, phân tích, đánh giá thực trạng đến việc đề ra các giải pháp tăng

cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh

Bắc Giang đều có sự tham gia của các bên liên quan.

Tiếp cận hệ thống

Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là một hệ thống bao gồm:

người khám chữa bệnh, cán bộ y tế tại các trung tâm và bệnh viện, cán bộ bảo

hiểm xã hội tạo thành. Việc quản lý này là kết quả của sự phát triển và tác động

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

lẫn nhau giữa các thành phần tham gia trong hệ thống. Trong quá trình quản lý

các thành viên cũng chịu tác động của nhiều yếu tố như hệ thống các văn bản

nhà nước, bộ máy quản lý, các chính sách… Do vậy, khi nghiên cứu về quản

lý quỹ khám chữa bệnh cần phải xem xét nội dung theo một hệ thống có quan

hệ với nhau.

Thiết kế nghiên cứu

Vấn đề nghiên cứu

Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng

Cơ sở khoa học của nghiên cứu

bệnh BHYT

lý quỹ khám chữa bệnh BHYT

Lý luận về quản lý quỹ khám chữa Kinh nghiệm thực tiễn về quản

Thực trạng quản lý quỹ khám Giải pháp tăng cường quản lý

chữa bệnh BHYT tại BHXH quỹ khám chữa bệnh BHYT

-Quản điểm, định hướng về quản huyện Yên Dũng

Kế hoạch thu, chi quỹ lý quỹ khám chữa bệnh BHYT -

Thực hiện thu, chi quỹ - Một số giải pháp tăng cường -

Thanh tra, kiểm tra quản lý quỹ -

Sơ đồ 2.1: Thiết kế nghiên cứu

Nguồn: Tác giả xây dựng

2.2.2. Thu thập số liệu

2.2.2.1. Thu thập số liệu thứ cấp

Các thông tin thứ cấp được thu thập đó là:

Kế hoạch quản lý thu chi quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang

Báo cáo về tình hình thu quỹ khám chữa bệnh BHYT

Báo cáo về chi quỹ khám chữa bệnh BHYT

Báo cáo tình hình sử dụng quỹ tại các trung tâm khám chữa bệnh

Báo cáo về khám chữa bệnh BHYT

Các tài liệu, số liệu từ các ấn phẩm và các website chuyên ngành

Các thông tin, các công trình được công bố trên các tạp chí, luận văn, luận

án…

2.2.2.2. Thu thập số liệu sơ cấp

a.Chọn mẫu nghiên cứu

* Đối với đối tượng điều tra là cán bộ BHXH huyện Yên Dũng

Do số lượng cán bộ bảo hiểm tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng là 18

cán bộ: bao gồm cán bộ ban lãnh đạo và cán bộ nhân viên. Chính vì vậy, tác

giả tiến hành phỏng vấn tổng thể với phiếu câu hỏi đã được chuẩn bị từ trước.

Trong quá trình điều tra, tác giả tiến hành phỏng vấn cán bộ bảo hiểm với

bảng hỏi đã được chuẩn bị sẵn. Bảng hỏi, tác giả thiết kế trả lời theo thang đo

Likert với 5 mức độ: 1 là Kém, 2 là Yếu, 3 Trung bình, 4 là Khá 5 là Tốt.

Trong quá trình phỏng vấn, để có được câu trả lời chính xác, tác giả cũng

đã vận dụng linh hoạt các cách hỏi khác nhau, quan sát thái độ cử chỉ của người

trả lời nếu trong trường hợp người được hỏi còn phân vân với phương án trả lời

của mình.

(Mẫu phiếu điều tra: Phụ lục 1)

 Đối tượng điều tra là các người khám chữa bệnh BHYT

Để xác định được cỡ mẫu phục vụ cho nghiên cứu các vấn đề kinh tế - xã

hội thì việc chọn mẫu phải đảm bảo tính đại diện và đủ lớn là rất quan trọng.

Những yếu tố được xem xét để xác định cỡ mẫu cho việc nghiên cứu cần phải

đảm bảo tính chính xác, chất lượng của các số liệu phải đảm bảo, thời gian thu

thập phù hợp… để có được kết quả có cơ sở thống kê và hạn chế được những

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

sai sót trong quá trình chọn mẫu, nghiên cứu đã lựa chọn công thức xác định

mẫu của Slovin như sau:

N n = 1+ N*e2

Trong đó:

n : cỡ mẫu

N: Tổng thể mẫu

e2: Sai số

Đề tài sử dụng độ tin cậy là 90%.

Tổng thể mẫu (N): ( tổng số người khám chữa bệnhBHYT)

Sau khi áp dụng công thức với N= 12.584, tác giả tính toán được lượng

mẫu cần dùng là 98 mẫu.

Nhưng để đảm bảo tính chính xác cũng như đảm bảo tính khoa học của

việc điều tra, tác giả đã chọn lựa 150 người

Sau khi xác định được số lượng mẫu cần thiết tác giả bắt đầu công tác

phỏng vấn các đối tượng cần xin ý kiến.

Căn cứ vào tỷ lệ số người khám chữa bệnh BHYT tại các bệnh viện,

trung tâm y tế, tác giả phát phiếu điều tra như sau

Bảng 2.1 : Tổng hợp kết quả chọn mẫu

Loại hình tổ Tỷ lệ số người khám chữa Số phiếu phỏng STT bệnh BHYT(%) vấn(Người) chức

1 Tại Trung tâm y tế 50 75

2 Tại trung tâm y tế 35 53 xã, phường

3 Vượt tuyến 15 22

4 Tổng 100 150

Nguồn: Theo số liệu tác giả điều tra

Đề tài tiến hành điều tra bằng các phương pháp phỏng vấn trực tiếp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

những người khám chữa bệnh BHYT. Sử dụng phương pháp điều tra theo câu

hỏi trong mẫu phiếu điều tra đã được chuẩn bị trước và áp dụng phương pháp

phỏng vấn linh hoạt liên quan đến quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT.

Các câu hỏi sử dụng trong phiếu điều tra, tác giả sử dụng thang đo Likert

để đánh giá mức độ trả lời của người được hỏi với 5 mức độ: 1 là Kém, 2 Yếu,

3 Trung Bình, 4 Khá, 5 là Tốt.

(Mẫu phiếu điều tra: Phụ lục 2)

c, Để xác định ý kiến đánh giá của các nhà quản lý quỹ khám chữa bệnh

BHYT và người khám chữa bệnh BHYT,nghiên cứu áp dụng thang đo Likert

các câu hỏi với thước đo 5 bậc (ở các mức điểm 1 là Kém, 2 Yếu, 3 Trung bình,

4 là Khá 5 là Tốt ). Căn cứ vào kết quả điều tra bởi số ý kiến đối với từng mức

độ quy ra điểm, tính điểm trung bình theo công thức: Điểm TBT = ∑( a1*b1+

a2*b2+ a3*b3+ a4*b4+ a5*b5)/B. Trong đó: a là số điểm theo thang điểm 5; b

là số ý kiến cho từng loại điểm; B là tổng số ý kiến.

Giá trị khoảng cách = (Maximum - Minimum)/n = (5 -1) /5 = 0.8. Kết quả

được chia theo các mức để xác định mức độ đối với từng yếu tố như sau:

Bảng 2.2: Thang đánh giá Likert

Mức Mức đánh giá Khoảng điểm

5 Tốt 4,21- 5,00

4 Khá 3,41- 4,20

3 Trung bình 2,61- 3,40

2 Yếu 1,81- 2,60

1 Kém 1,00 - 1,80

Để xem xét độ phân tán của câu trả lời, nghiên cứu sử dụng độ lệch chuẩn

thì độ lệch chuẩn sẽ được tính toán như sau:

𝑛 𝑖=1

𝑛−1

SD = √ trong đó n là số giá trị của x ∑ (𝑥𝑖 − 𝑥̅)2

2.2.3. Tổng hợp và phân tích thông tin

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

2.2.3.1. Phương pháp thống kê mô tả

Phương pháp thống kê mô tả là phương pháp nghiên cứu các hiện tượng

kinh tế xã hội bằng việc mô tả đối tượng nghiên cứu thông qua các số liệu đã

được thu thập. Với phương pháp này, nghiên cứu sẽ thể hiện những thay đổi

trong hoạt động quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT cũng như xu thế thay đổi

của nó. Từ đó, tìm ra được các nguyên nhân của sự biến động và tìm ra các giải

pháp để khắc phục những hạn chế trong quá trình quản lý.

2.2.3.2. Phương pháp so sánh

Phương pháp so sánh được sử dụng trong nghiên cứu nhằm xác định

những thay đổi của quá trình quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT trong giai

đoạn từ năm 2016 đến hết năm 2018, so sánh sự biến động trong quá trình quản

lý quỹ khám chữa bệnh BHYT.

Cũng trong nghiên cứu, tác giả so sánh tốc độ phát triển của các nội dung

quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT, tìm ra xu hướng thay đổi.

2.3. Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu

* Tỷ lệ thu BHYT

Số tiền thu BHYT Tỷ lệ thu BHYT = Số tiền phải thu BHYT

Chỉ tiêu này càng cao càng tốt, điều này chứng tỏ hoạt động quản lý được tốt.

* Tỷ lệ tăng thu BHYT đối tượng tự do

Số BHYT đối tượng tự do năm n - Số Tỷ lệ tăng thu BHYT BHYT đối tượng tự do năm n -1 = đối tượng tự do Số BHYT đối tượng tự do năm n -1

Tỷ lệ này càng cao càng tốt, điều này chứng tỏ công tác vận động, tuyên

truyền vai trò của BHYT ngày càng sâu rộng đến với người dân.

 Tỷ lệ quyết toán đúng hạn thanh toán BHYT

Số tiền quyết toán đúng hạn Tỷ lệ quyết toán = đúng hạn Số tiền quyết toán

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Tỷ lệ này càng cao càng tốt. Các cơ sở KCB sẽ tiến hành quyết toán với

BHXH, BHXH có trách nhiệm kiểm tra, xem xét sự hợp lý của các chứng từ,

hóa đơn.

Tỷ lệ sai phạm phát hiện sau giám định

Số lượng sai phạm Tỷ lệ sai phạm = Số trường hợp giám định

Tỷ lệ này càng nhỏ càng tốt, điều này chứng tỏ quá trình kiểm soát các

khoản chi được chặt chẽ, tránh thất thoát lãng phí trong quá trình sử dụng quỹ

khám chữa bệnh

Tỷ lệ tạm ứng

Số tiền tạm ứng Tỷ lệ tạm ứng = Số tiền đề nghị

Số lượng này càng cao càng tốt vì: để duyệt quyết toán BHXH cần phải

căn cứ dựa trên nhiều thông tin. BHXH sẽ xem xét tính phù hợp đó, tỷ lệ này

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

cao thì chứng tỏ phương án đề xuất được xây dựng rất tốt và ngược lại.

CHƯƠNG 3

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNHBẢO HIỂM Y

TẾ TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG

3.1. Giới thiệu về Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang

3.1.1. Sơ lược lịch sử hình thành

Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng được thành lập vào ngày 01 tháng 10

năm 1995. Căn cứ theo quyết định số 32 QĐ/TC- CB ngày 18 tháng 7 năm

1995 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam việc thành lập BHXH huyện Yên

Dũng, tỉnh Bắc Giang. Ban đầu khi mới thành lập cơ quan BHXH chỉ có 5 cán

bộ từ cơ quan khác chuyển sang, kinh nghiệm trong công tác BHXH còn chưa

nhiều. Tuy nhiên ngay từ khi mới thành lập BHXH huyện luôn nhận được sự

quan tâm của huyện ủy, HĐND, UBND huyện và của BHXH tỉnh nên luôn

hoàn thành tốt nhiệm vụ được giao.

Sau gần 24 năm năm kể từ ngày thành lập được sự quan tâm và giúp đỡ

của các cấp, các ngành địa phương, sự chỉ đạo chuyên môn của BHXH tỉnh,

cùng với sự lỗ lực cố gắng của các cán bộ nhân viên trong đơn vị, BHXH huyện

Yên Dũng đã luôn hoàn thành tốt nhiệm vụ được giao và trở thành địa chỉ tin

cậy của nhiều đối tượng được thụ hưởng chính sách BHXH, BHYT, BHTN

góp phần đảm bảo ổn định đời sống người lao động, ổn định chính trị, trật tự

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

an toàn xã hội…

3.1.2. Cơ cấu tổ chức bộ máy của BHXH huyện Yên Dũng

GIÁM ĐỐC

Phó giám đốc Phó giám đốc

Bộ Bộ Bộ Bộ Bộ Bộ

phận phận phận phận phận phận

cấp sổ, quản một hành giám chính

thẻ lý thu cửa chính định sách Bộ phận kế toán tài vụ

Sơ đồ 3.1: Cơ cấu tổ chức BHXH huyện Yên Dũng

Nguồn: Bộ phận hành chính - BHXH huyện Yên Dũng

Giám đốc: Phụ trách chung và chịu trách nhiệm về toàn bộ các hoạt động

công tác BHXH trên địa bàn quản lý, phụ trách công tác tổ chức cán bộ, công

tác chính sách, kế hoạch tài chính

Phó giám đốc 1: phụ trách thu BHXH, BHYT tự nguyện: giải trình một số

công việc do giám đốc ủy quyền.

Phó giám đốc 2: Phụ trách chi BHXH, BHTN, bộ phận kế toán, chủ tịch

công đoàn, giám định BHYT, ký các văn bản thay thế giám đốc như biên bản

sổ thẻ.

Bộ phận kế toán tài vụ: thự hiện các nghiệp vụ kế toán theo luật, giúp giám

đốc quản lý mạng lưới công tác chi trả các chế độ theo quy định, hướng dẫn

nghiệp vụ chi trả cho các đại lý và các đơn vị sử dụng lao động, phối hợp với

bộ phận chức năng giải quyết các chế độ cho người lao động.

Bộ phận quản lý thu: chịu trách nhiệm đôn đốc thu, bám sát đơn vị sử

dụng lao động, giải đáp những thắc mắc trong công tác thu, lập kế hoạch thu

hàng tháng, quý… Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Bộ phận 1 cửa: có nhiệm vụ tiếp nhận hồ sơ, kiểm tra tính pháp lý, chuyển

hồ sơ đến các phòng nghiệp vụ, trả hồ sơ đã được giải quyết đến hẹn.

Bộ phận hành chính: có nhiệm vụ công tác văn phòng, công tác tuyên

truyền… Tiếp nhận và chuyển phát công văn đến, thực hiện công tác lưu trữ

văn thư…

Bộ phận giám định: thường trực tại các trung tâm y tế trên địa bàn huyện

và các phòng khám đa khoa kiểm tra thủ tục giấy tờ, phiếu khám chữa bệnh

BHYT, chi phí khám và điều trị tại trung tâm huyện…

Bộ phận chế độ chính sách: bộ phận này có trách nhiệm quản lý hồ sơ của

tất cả đối tượng hưu trí, hưởng trợ cấp BHXH, theo dõi ghi biến động các đối

tượng hưởng lương hưu hoặc trợ cấp BHXH…

Bộ phận cấp sổ thẻ: hướng dẫn các đơn vị sử dụng lao động trong việc

cấp, ghi, quản lý sổ bảo hiểm, thẩm định ban đầu tờ khai cấp sổ bảo hiểm do

các đơn vị gửi đến trình lãnh đạo BHXH duyệt, thẩm định tổng hợp hồ sơ duyệt

BH của các đơn vị, lập hồ sơ, thẻ BHYT, tham mưu đề xuất với Giám đốc

BHXH huyện những biện pháp trong việc cấp sổ BHXH, thẻ BHYT.

3.1.3. Vị trí chức năng của bảo hiểm xã hội huyện

Bảo hiểm xã hội huyện là cơ quan trực thuộc BHXH tỉnh đặt trên địa bàn

huyện, có chức năng giúp giám đốc BHXH tỉnh tổ chức thực hiện chế độ, chính

sách BHXH, BHYT; quản lý thu, chi BHXH, BHYT trên địa bàn huyện theo

phân cấp quản lý của BHXH Việt Nam và quy định của pháp luật.

Nhiệm vụ và quyền hạn của BHXH huyện

Xây dựng trình giám đốc BHXH tỉnh kế hoạch phát triển BHXH huyện

dài hạn và chương trình công tác hằng năm, tổ chức thực hiện kế hoạch, chương

trình sau khi được phê duyệt.

Tổ chức thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế độ,

chính sách pháp luật về BHXH, BHYT tổ chức khai thác, đăng ký, quản lý các

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

đối tượng tham gia và hưởng chế độ BHXH, BHYT theo phân cấp.

Tổ chức cấp sổ BHXH, BHYT cho những người tham gia bảo hiểm theo

phân cấp.

Hướng dẫn và tổ chức tiếp nhận hồ sơ, giải quyết các chế độ BHXH,

BHYT theo phân cấp.

Tổ chức chi trả các chế độ BHXH, BHYT theo phân cấp, từ chối việc đóng

hoặc chi trả các chế độ BHXH, BHYT không đúng quy định.

Quản lý và sử dụng nguồn kinh phí và tài sản theo phân cấp.

Tổ chức ký hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu

chuẩn chuyên môn, kỹ thuật theo phân cấp thực hiện hợp đồng và giám sát cung

cấp dịch vụ khám chữa bệnh, bảo vệ quyền lợi người có thẻ BHYT.

Tổ chức ký hợp đồng với tổ chức, cá nhân làm đại lý do UBND xã, phường

thị trấn và bảo lãnh các vấn đề chính sách BHXH, BHYT ở xã, phường thị trấn

theo chỉ đạo hướng dẫn của BHXH tỉnh.

Kiểm tra, giải quyết các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về việc thực hiện chế

độ, chính sách BHXH, BHYT đối với cá nhân tham gia BH, cơ sở khám chữa

bệnh BHYT theo quy định pháp luật.

Tổ chức thực hiện các chương trình, kế hoạch cải cách hành chính theo

chỉ đạo, hướng dẫn của BHXH tỉnh, tiếp nhận và trả kết quả giải quyết các chế

độ BHXH, BHYT theo chế độ 1 cửa tại cơ quan BHXH huyện.

Tổ chức hướng dẫn nghiệp vụ BHXH, BHYT cho các tổ chức cá nhân

tham gia BHXH.

Chủ trì và phối hợp với các cơ quan nhà nước, các tổ chức chính trị - xã

hội ở huyện, với các tổ chức BHXH, BHYT để giải quyết các vấn đề có liên

quan đến việc thực hiện các chế độ BHXH, BHYT theo đúng quy định.

Đề xuất, kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền thanh tra, kiểm

tra các tổ chức, cá nhân đóng BHXH, BHYT.

Cung cấp đầy đủ và kịp thời thông tin việc đóng, quyền được hưởng các

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

chế độ bảo hiểm, thủ tục cho các cán nhân, tổ chức tham gia BH hoặc tổ chức

công đoàn yêu cầu. Cung cấp đầy đủ và kịp thời các tài liệu yêu cầu của cơ

quan nhà nước có thẩm quyền.

3.2. Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên

Dũng, tỉnh Bắc Giang

3.2.1. Kế hoạch thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT

Hoạt động xây dựng kế hoạch là một trong những hoạt động quan trọng

của việc quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT. Việc xây dựng kế hoạch cũng

đòi hỏi phải thực sự hiệu quả: thu thập đầy đủ thông tin, có những phương

hướng thực hiện rõ ràng, căn cứ thực hiện, đặc biệt là nguồn lực để thực hiện

các mục tiêu đã đề ra.

Bảng 3.1 : Kế hoạch thu, chi quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT

Đơn vị:%

So sánh (tăng/giảm)

Chỉ tiêu 2016 2017 2018

2017 2016 2018 2017

Tỷ lệ đạt kế hoạch thu do tỉnh 98,6 100 98,9 1,4 (-1,1) giao

Tỷ lệ chi đạt kế hoạch do tỉnh 91,2 93,6 92,5 2,4 (-1,1) giao

Tỷ lệ các trường hợp sai phạm 16,3 12,5 14,6 (-3,8) 2,1

Tỷ lệ giám định 89,7 92,6 93,5 2,9 0,9

Nguồn: BHXH huyện Yên Dũng

Việc xây dựng kế hoạch đựa trên báo cáo hằng năm của các bộ phận được

hành chính tổng hợp; những khó khăn và thuận lợi trong quá trình thực hiện

nhiệm vụ được giao. Thêm vào đó, vào ngày 25 tháng 11 hằng năm, BHXH

tỉnh Bắc Giang sẽ gửi bản kế hoạch đến cho các BHXH huyện, BHXH huyện

sẽ căn cứ vào kế hoạch chung để đề ra các mục tiêu cụ thể để việc quản lý được

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tốt hơn.

Sau khi đã có những căn cứ cụ thể, bộ phận hành chính sẽ tiến hành phác

thảo và gửi cho các bộ phận như: bộ phận thu, bộ phận giám định, bộ phận kế

toán… Các bộ phận này sẽ xem xét và có những kiến nghị, sau khi đã có những

kiến nghị cụ thể, bộ phận hành chính có những chỉnh sửa và gửi ban giám đốc

BHXH huyện Yên Dũng tiến hành phê duyệt và gửi bản kế hoạch chính thức.

Dựa vào bản kế hoạch chính thức các bộ phận đề ra các phương án thực

hiện như: bộ phận thu có thể xây dựng kế hoạch thu tốt hơn: quản lý sát sao đối

tượng nộp, các doanh nghiệp nợ BHXH… Bộ phận giám định có những kế

hoạch kiểm tra việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT tại các trung tâm

khám chữa bệnh…

Bảng 3.2: Đánh giá CBBH về kế hoạch thu, chi quỹ khám chữa bệnh

BHYT

Đơn vị: điểm

Chỉ tiêu Điểm Xếp loại Độ lệch chuẩn

Kế hoạch được xây dựng sát với thực tế 3,6 Khá 0,98

Kế hoạch xây dựng dựa trên việc thu 3,8 Khá 1,02 thập thông tin đầy đủ

Kế hoạch chi tiết cụ thể 3,8 Khá 1,04

Kế hoạch giao chỉ tiêu rõ ràng đến từng 4,0 Khá 1,06 đơn vị, từng bộ phận

Kế hoạch là căn cứ để xét mức độ hoàn 4,0 Khá 1,02 thành công việc của CBHBH

Nguồn: theo số liệu điều tra của tác giả

Việc lập kế hoạch là rất quan trọng, đây là phương hướng và mục tiêu để

các đơn vị, các bộ phận có những kế hoạch cụ thể và chi tiết. Do vậy, với chỉ

tiêu “Kế hoạch giao chỉ tiêu rõ ràng đến từng đơn vị, từng bộ phận” đạt mức

điểm số là 4,0 điểm. Bên cạnh đó, Ban giám đốc BHXH huyện Yên Dũng hằng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

năm cũng thường xuyên xem xét và có những đánh giá về nhân viên của mình

và chỉ tiêu thực hiện kế hoạch là một trong những chỉ tiêu quan trọng để đánh

giá. Vì vậy với chỉ tiêu “Kế hoạch là căn cứ để xét mức độ hoàn thành công

việc của CBHBH” đạt mức điểm số là 4,0. Trong các chỉ tiêu chỉ tiêu “Kế hoạch

được xây dựng sát với thực tế” chỉ đạt mức 3,6 điểm vì: các chỉ tiêu về kế hoạch

được BHXH tỉnh Bắc Giang giao nên nhiều trường hợp không sát với tình hình

thực tế. Do vậy, cần phải chú ý trong những năm tới.

3.2.2. Thực hiện quản lý thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT

3.2.2.1 Thực hiện quản lý thu quỹ khám chữa bệnh BHYT

Đây là nhiệm vụ được xác định rất quan trọng của ngành mang tính quyết

định đến việc hình thành, tăng trưởng, phát triển quỹ khám chữa bệnh BHYT,

làm cơ sở để giải quyết các chế độ, chính sách về BHYT cho người tham gia.

Những năm qua, tập thể công chức, viên chức và người lao động cơ quan

BHXH huyện Yên Dũng đã tập trung thực hiện tốt công tác quản lý thu BHYT.

Vì vậy, các chỉ tiêu thu về đối tượng tham gia BHYT, đơn vị tham gia BHXH,

BHYT, BHTN số tiền thu từ BHXH, BHYT theo kế hoạch của BHXH tỉnh

hàng nă, giao, kết quả thu BHXH, BHYT năm sau luôn cao hơn năm trước với

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tốc độ ngày càng tăng.

Bảng 3.3: Tình hình thu quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH

huyện Yên Dũng

Đơn vị: tỷ đồng

So sánh (tăng/giảm)

Chỉ tiêu 2016 2017 2018

2017 2016 2018 2017

Người lao động, người sử dụng 45,3 46,9 51,3 1,6 4,4 lao động

Đối tượng do quỹ BHXH đóng 7,4 7,6 7,7 0,2 0,1

Đối tượng do NSNN đóng 2,7 2,6 2,5 -0,1 -0,1

Đối tượng được NSNN hỗ trợ 10,3 12,2 11,8 1,9 -0,4 đóng

Hộ gia đình 9,2 10,3 10,8 1,1 0,5

Nguồn: Bộ phận quản lý thu – BHXH huyện Yên Dũng

Là một trong những huyện nghèo của tỉnh Bắc Giang, Yên Dũng có số

lượng ít các doanh nghiệp đóng trên địa bàn nên số lượng tiền BHYT thu do

người lao động và người sử dụng lao động nộp là tương đối ít so với các địa

phương khác. Cũng do thu nhập là thấp nên số lượng người đóng BHYT tự

nguyện cũng không được nhiều. Tỷ lệ hộ nghèo chiếm tỷ cao nên số lượng đối

tượng được NSNN hỗ trợ cũng tương đối là cao.

Đứng trước thực trạng đó, BHXH huyện Yên Dũng cũng đã tuyên truyền,

phổ biến đến người dân về vai trò, quyền lợi người dân tham gia BHYT. Số

lượng người dân tham gia BHYT cũng được tăng cao: đối tượng học sinh trên

địa bàn huyện chiếm tỷ trọng cao, tuy đã là những đối tượng bắt buộc những

các năm trước nhiều hộ gia định không đóng BHYT cho con em mình, ngoài

ra với những đối tượng được hỗ trợ một phần cũng ít tham gia do tâm lý: ít bị

ốm đau, ít đi viện… nên đã cố tình không đóng.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Bảng 3.4: Tình hình nợ BHYT

Đơn vị: tỷ đồng

So sánh (tăng/giảm)

Chỉ tiêu 2016 2017 2018

2017 2016 2018 2017

Người lao động, người sử dụng 2,4 3,2 2,8 0,8 (-0,4) lao động

Đối tượng do quỹ BHXH đóng 0,5 0,6 0,3 0,1 (-0,3)

Đối tượng do NSNN đóng 0,3 0,4 0,2 0,1 (-0,2)

Đối tượng được NSNN hỗ trợ 1,2 1,1 1,3 (-0,1) 0,2 đóng

Hộ gia đình 0,3 0,2 0,3 (-0,1) 0,1

Nguồn: Bộ phận quản lý – BHXH huyện Yên Dũng

Công tác quản lý nợ đọng đã được BHXH huyện Yên Dũng quan tâm, chú

trọng để hạn chế việc nợ đọng BHYT. Tuy nhiên, tình trạng nợ đọng vẫn diễn

ra và có chiều hướng tăng nhẹ, năm 2016 tổng nợ đọng BHYT là 4,7 tỷ đồng

đồng thì năm 2018 là 4,9 tỷ đồng đồng.Với các đối tượng do NSNN hỗ trợ vẫn

nơ BHYT nhiều: nguyên nhân chủ yếu là do nguồn ngân sách hàng năm tại

huyện cấp chậm hoặc thiếu hụt; một phần là do chế tài xử lý chưa nghiêm nên các

cơ quan, đơn vị xem nhẹ việc nợ đọng kéo dài, chưa chấp hành.

Đối với đối tượng là người lao động, do người lao động đóng tỷ lệ nợ bảo

hiểm y tế là cao vì: nhiều DN đã có tình không đóng bảo hiểm cho người lao

động: hợp đồng lao động thời vụ, hợp đông giao khoán công việc… Bên cạnh

đó, cũng có nhiều DN đã nợ BH thời gian dài và được cơ quan BHXH nhắc

nhở, kiểm tra và lập biên bản. Với những trường hợp cố tình trây ì, cơ quan

BHXH huyện cương quyết nêu tên và xử lý pháp luật để đảm bảo tính răn đe.

Bảng 3.5: Đánh giá của CBBH đối với hoạt động thu BHYT

Đơn vị: Điểm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Chỉ tiêu Điểm Xếp loại Độ lệch

chuẩn

0,98 Việc thu BHYT đúng thời gian quy định. 4,0 Khá

Công tác thu BHYT được tiến hành 4,3 Tốt 0,95 nhanh chóng, kịp thời.

Việc ghi chép các thông tin và số tiền 4,0 Khá 0,96 BHYT cho người đóng chính xác.

Cán bộ thu BHYT nắm bắt đầy đủ quy

định để giải thíchcho người đóng BHYT 4,1 Khá 1,02

khi cần thiết.

Những đối tượng nợ BHYT đều có biện 4,0 Khá 1,02 pháp xử lý kịp thời

Nguồn: Theo số liệu điều tra của tác giả

Nhìn chung việc thực hiện thu BHYT của BHXH huyện Yên Dũng thực

hiện tương đối tốt. Các CBBH luôn sát sao với công việc được giao và hoàn

thành chỉ tiêu đã đề ra. Chỉ tiêu cao nhất đó là “Công tác thu BHYT được tiến

hành nhanh chóng, kịp thời” đạt mức điểm số 4,3 điểm. Đây cũng là do đặc thù

của địa phương, là địa phương nghèo nên số lượng BHYT được hỗ trợ từ NSNN

là tương đối nhiều nên nhiều đối tượng tham gia: chi phí đóng bảo hiểm ý, có

nhiều quyền lợi. Thêm vào đó, số lượng doanh nghiệp trên địa bàn huyện cũng

không nhiều vì đây là đối tượng thường trây ì, cố tình không chấp hành các quy

định về bảo hiểm không cao. Ngoài ra với chỉ tiêu “Những đối tượng nợ BHYT

đều có biện pháp xử lý kịp thời” đạt mức điểm số là 4,0 điểm. Điều này chứng

tỏ Ban lãnh đạo cũng như CBBH luôn quan tâm sát sao với các trường hợp nợ

BHYT, sớm có những chỉ đạo tích cực để thu hồi, đảm bảo quỹ khám chữa bệnh

BHYT và thực hiện các nhiệm vụ do BHXH tỉnh giao.

3.2.2.2 Thực hiện quản lý chi quỹ khám chữa bệnh BHYT

a, Giám định kết quả BHYT

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Hàng tháng, sau khi chốt số liệu KCB BHYT trong tháng (trước ngày 10

của tháng tiếp theo) cơ sở KCB lập danh sách (chi tiết, tổng hợp) người bệnh

và chi phí kcb BHYT phát sinh trong tháng gửi cơ quan BHXH (tỉnh hoặc

huyện theo phân cấp quản lý) để đề nghị thanh toán.

Cơ quan BHXH tiến hành giám định để xác định chi phí chấp nhận thanh

toánvà chi phí không chấp nhận thanh toán, sau đó thông báo kết quả giám định

cho cơ sở KCB.

Hiện nay hoạt động giám định BHYT được thực hiện theo hướng dẫn tại

quyết định số 1456/QĐ-BHXH năm 2015. Với số lượng hồ sơ nhiều nên BHXH

huyện Yên Dũng đã lựa chọn phương thức lựa chọn mẫu để thực hiện giám

Năm 2016

Năm 2017

Năm 2018

định: xem xét tính chính xác các hồ sơ đề nghị thanh toán.

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ hồ sơ được giám định

Nguồn: Bộ phận giám định – BHXH huyện Yên Dũng

Đối với những trường hợp phát hiện ra các sai phạm cũng như không

đúng với các quy định hiện hành như: quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị,

các khoản tiền thuốc, tiền khám chữa bệnh… đều bị từ chối thanh toán theo

hướng dẫn của BHXH Việt Nam.

 Giám định danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế

Yên Dũng là một trong những huyện nghèo của tỉnh Bắc Giang nên người dân

chủ yếu khám chữa bệnh trên tuyến xã và tuyến huyện là tương đối nhiều. Thêm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

vào đó là người bệnh cũng sử dụng giá thuốc và vật tư y tế giá không cao, đa

phần nhiều được BHXH thanh toán.

Bảng 3.6: Số tiền từ chối thanh toán thuốc, vật tư y tế sử dụng tại SKCB

Đơn vị: triệu đồng

So sánh (tăng/giảm)

Chỉ tiêu 2016 2017 2018

2017 2016 2018 2017

Sai lệch tên thuốc 30 42 38 12 (-4)

Sai lệch thành phần thuốc 24 36 43 12 7

Danh mục thuốc phóng xạ 17 21 19 4 (-2)

Vật tư y tế 35 30 27 (-5) (-3)

Nguồn: Bộ phận giám định – BHXH huyện Yên Dũng

Trong quá trình giám định, CBBH cũng đã phát hiện ra nhiều trường hợp

lợi dụng quỹ bảo hiểm đã kê thêm nhiều loại thuốc không thuộc danh mục thuốc

được BHYT thanh toán: năm 2016 số tiền sai lệch tên thuốc được phát hiện là

30 triệu đồng, năm 2017 là 42 triệu đồng và năm 2018 số tiền này là 38 triệu

đồng. Bên cạnh việc sai lệch tên thuốc thì có sự sai lệch trong thanh phần thuốc.

Hiện nay, nhiều loại thuốc có thành phần khá giống nhau nhưng có những loại

được thanh toán bởi BHYT ở đây chủ yếu là các thuốc được sản xuất trong

nước nhưng cũng thành phần như vậy được nhập khẩu thì sẽ không được thanh

toán. Đây là một trong những dấu hiệu các cơ sở KCB thường hay gian lận để

có thể tăng khoản tiền được BHYT thanh toán.

Hiện nay, với tuyến huyện các cơ sở KCB cũng chủ yếu khám và chữa các

bệnh ít phức tạp, các bệnh phức tạp được chuyển lên tuyến tỉnh và tuyến trung

ương. Khi giám sát cơ sở khám chữa bệnh có nhập một số vật tư trong điều trị

các bệnh về tim mạnh, nội soi, các bệnh về phổi như thông giãn tĩnh mạnh,

sten, hỗ trợ hô hấp khẩn… đây là những vật tư y tế không được thanh toán

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thông qua BHYT với cấp tuyến huyện trở xuống. Với các vật tư này, CBBH

cũng đã yêu cầu cơ sở KCB thay đổi và tiến hành kê khai lại.

 Giám định giá thuốc, vật tư y tế

Việc giám định này là việc xem xét, kiểm tra đối chiếu các loại thuốc,

nồng độ, hàm lượng... các loại vật tư y tế được cơ sở khám chữa bệnh tiến hành

mua sắm. Trong quá trình kiểm tra, xem xét, CBBH cũng đã phát hiện nhiều loại

thuốc và vật tư y tế không được thanh toán theo phân hạng bệnh viện.

Bảng 3.7: Số tiền từ chối thanh toán về giá thuốc và vật tư y tế

Đơn vị: triệu đồng

So sánh (tăng/giảm)

Chỉ tiêu 2016 2017 2018

2017 2016 2018 2017

Đối chiếu giá thuốc 63 50 70 (-13) 20

Tỷ lệ hư hao trong thuốc y 12 20 14 8 (-6) học cổ truyền

Đối chiếu giá vật tư y tế 73 60 78 (-13) 18

Nguồn: Bộ phận giám định – BHXH huyện Yên Dũng

CBBH sẽ tiến hành kiểm tra giữa giá đề nghị thanh toán và giá trúng thầu

mà các cơ sở KCB tiến hành mua sắm theo phương thức đấu thầu tập trung

hoặc việc mua sắm theo phương thức chỉ thầu. Trong quá trình kê khai, CBBH

cũng đã phát hiện một số loại thuốc như: thuốc ho Propan, thuốc Kanghn, thuốc

Erolin, thuốc Haspan…không thuộc danh mục được thanh toán của BHXH.

Thêm vào đó, CBBH cũng đã tiến hành kiểm tra đối chiếu các bảng tổng hợp

hóa đơn mua thuốc: số lượng, chủng loại, tên thuốc… do cơ sở khám chữa bệnh

lập. Sau khi đối chiếu CBBH đã phát hiện ra một số sai phạm như: số lượng

không đúng, thiếu hóa đơn, nhầm chủng loại… Đối với các trường hợp phát

hiện những sai sót này CBBH đã tiến hành yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh tiến

hành bổ sung thêm hồ sơ, bổ sung thêm những giấy tờ liên quan… Sau các thắc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

mắc đã được giải quyết thì những khoản chi đó mới được thực hiện quyết toán.

Bên cạnh danh mục các loại thuốc sai thì CBBH cũng phát hiện ra việc

xác định tỷ lệ hao hụt thuốc y học cổ truyền hơn mức quy định đây cũng là do

một số nguyên nhân khách quan như: do trong quá trình bảo quản, do quá trình

mua thuốc… với những trường hợp này CBBH cũng yêu cầu đơn vị KCB thực

hiện việc giải trình theo đúng quy định. Đối với việc sử dụng vật tư y tế, CBBH

cũng đã phát hiện ra nhiều trường hợp không đúng so với quy định như vật tư

chấn thương chỉnh hình: vật liệu tạo hình, tay dao đốt điện dùng trong phẫu

thuật…

 Giám định danh mục, giá dịch vụ y tế

Với mỗi tuyến khám chữa bệnh khác nhau thì có những danh mục, giá

dịch vụ y tế khác nhau nếu không được kiểm tra một cách tích cực và cẩn thận

thì đây là một trong những kẽ hở để các cơ sở KCB lợi dụng.

Bảng 3.8: Từ chối trong giám định danh mục, giá dịch vụ y tế

Đơn vị: triệu đồng

So sánh (tăng/giảm)

Chỉ tiêu 2016 2017 2018

2017 2016 2018 2017

Dịch vụ không đúng 12 43 54 31 11

Không đúng giá dịch vụ 68 79 83 11 4

Các loại phẫu thuật… 18 16 20 (-2) 4

Nguồn: Bộ phận giám định – BHXH huyện Yên Dũng

Một trong những gian lận các cơ sở khám chữa bệnh hay sử dụng để chiếm

thu thêm từ quỹ khám chữa bệnh BHYT đó là sử dụng các dịch vụ không đúng.

Đó là sử dụng các xét nghiệm không đúng thẩm quyền vẫn có trong đề nghị

thanh toán với BHXH. Thêm vào đó, nhiều khoản dịch vụ như chi phí khám

chữa bệnh nội trú: tiền giường bệnh, các loại khám và xét nghiệm đã đẩy giá

lên hoặc thu thêm phụ phí dẫn đến tính giá dịch vụ không đúng với quy định.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Hiện nay, Trung tâm y tế huyện Yên Dũng đã kết hợp với bệnh viện Đa

khoa tỉnh Bắc Giang thực hiện nhiều phẫu thuật khó như mắt, mổ nội soi khó,

mổ sản khó… Nhưng việc xác định giá các dịch vụ này không đúng. Một trong

những gian lận điển hình đó là các phòng tự nguyện: hiện nay các phòng tự

nguyện với mức thu là 200 nghìn một ngày nhưng trên hóa đơn vẫn đề là các

loại giường thường để có thêm những thanh toán BHYT. Bên cạnh đó, có nhiều

loại thuốc cơ sở KCB đã kê thêm trong bệnh án nhưng trên thực tế đã yêu cầu

bệnh nhân mua thuốc bên ngoài. Ngoài ra, cơ sở KCB cũng yêu cầu bệnh nhân

khi đi khám bệnh đã sử dụng nhiều dịch vụ xét nghiệm để cơ sở KCB có thêm

các khoản thanh toán từ BHYT.

 Giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Việc giám định thẻ bảo hiểm y tế là rất quan trọng, nó đảm bảo các khoản

chi của BHYT là đúng người đúng đối tượng.

Bảng 3.9: Các trường hợp gian lận BHYT, chi phí khám chữa bệnh

Đơn vị: trường hợp

So sánh (tăng/giảm)

Chỉ tiêu 2016 2017 2018

2017 2016 2018 2017

Tính hợp pháp của thẻ BHYT 45 40 52 -5 12

Tính chính xác của thuốc 60 57 70 -3 13

Tính chính xác thanh toán 37 48 42 11 -6

Nguồn: Bộ phận giám định – BHXH huyện Yên Dũng

Khí giám định thẻ bảo hiểm y tế đã phát hiện ra nhiều trường hợp sai so

với quy định như không đúng thời gian, không đúng đối tượng. Hộ nghèo được

hưởng chính sách trợ cấp của nhà nước đó là miễn BHYT các trường hợp được

phát. Một trong những khó khăn đó là: Chính quyền địa phương đặc biệt là cấp

xã phải cấp danh sách cho BHXH và BHXH tiến hành cấp phát các thẻ này. Đã

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

có nhiều trường hợp xảy ra đó là khám chữa bệnh là đối tượng nghèo nhưng

chưa được cấp phát thẻ BHYT nên các bệnh nhân phải về xã, phường xin xác

nhận. Đây là một trong những khó khăn đối với cán bộ giám định xem xét lại

danh sách hộ nghèo, xem xét tính chính xác. Thêm vào đó, nhiều đối tượng lợi

dụng đã cấu kết để có thẻ BHYT thuộc diện hộ nghèo nhưng các hộ này không

thuộc diện hộ nghèo.

Bên cạnh đó, tính chính xác của thuốc và tính chính xác thanh toán của

bệnh nhân không được chính xác. Một trong những phương pháp được lợi dụng

đó là yêu cầu bệnh nhân trả tiền trực tiếp không thông qua hóa đơn, không

thông qua hệ thống chi trả mà trên thực tế các khoản này được BHYT chi trả.

Một trong những hình thức gian lận được CBBH phát hiện đó là nhiều

khoản khám chữa bệnh, bệnh viên kê thêm như chụp chiếu, xét nghiệm mà

không đúng quy trình khám chữa bệnh để được hưởng BHYT cũng được các

cơ sở KCB sử dụng để có thêm các khoản chi trả từ BHYT.

 Giám định tính hợp lý của chuẩn đoán và điều trị

Chuẩn đoán và điều trị là một trong những chức năng quan trọng của các

cơ sở KCB. Đây cũng là một trong những lý do để các cơ sở KCB gian lận và

có những hành vì gây thiệt hại cho quỹ khám chữa bệnh BHYT cũng như chi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân.

Bảng 3.10: Từ chối do giám định chuẩn đoán và điều trị

Đơn vị: trường hợp

So sánh (tăng/giảm)

Chỉ tiêu 2016 2017 2018

2017 2016 2018 2017

Căn cứ vào hướng điều trị 12 10 13 -2 3

Sự phù hợp chuẩn đoán trên 7 9 11 2 2 phần mềm

Sự phù hợp trên hồ sơ bệnh án 24 30 21 6 -9

Nguồn: Bộ phận giám định – BHXH huyện Yên Dũng

Mỗi một cấp khác nhau thì có những phác đồ điều trị khác nhau, do vậy

các hướng điều trị cũng cần phải phù hợp với từng cấp. Nên để kiểm tra tính

chính xác của vấn đề, CBBH cũng đã tìm hiểu và xem xét dựa trên căn cứ hướng

điều trị xem có đúng phân cấp, đúng khả năng của cơ sở KCB hay không.

Trong khi giám định, cũng như có sự tố cáo của bệnh nhân trong quá trình

điều trị CBBH cũng đã phát hiện ra nhiều trường hợp gian lận thường xuyên

được sử dụng đó là: những bệnh phổ biến có thể sử dụng các loại thuốc thuộc

danh mục BHYT nhưng trong quá trình điều trị các bác sĩ đã kê đơn thuốc

ngoại, thuốc không thuộc danh mục và người nhà bệnh nhân đã phải mua. Điều

này gây tốn kém đối với người bệnh. Với những trường hợp này, trong bệnh án

lại sử dụng các loại thuốc thuộc danh mục BHYT và yêu cầu thanh toán. Số

lượng thuốc này được nhiều cơ sở KCB tài sử dụng… gây ảnh hưởng và thất

thoát rất nhiều thuốc.

 Giám định sự trùng lặp

Sự trùng lặp cũng là một trong những cách thức mà các cơ sở KCB sử

dụng để có những gian lận. Bởi vậy, CBBH cũng cần phải kiểm tra một cách

chi tiết, cẩn thận đối với từng đối tượng từng hóa đơn.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Bảng 3.11: tình hình kiểm tra trùng lặp

Đơn vị: trường hợp

So sánh (tăng/giảm)

Chỉ tiêu 2016 2017 2018

2017 2016 2018 2017

Kiểm tra trên phần mềm 77 68 56 21 -9

Giám định trực tiếp tại cơ sở 62 79 83 17 4 KCB

Nguồn: Bộ phận giám định – BHXH huyện Yên Dũng

Cán bộ bảo hiểm được phân quyền trong việc truy cập và tìm hiểu được

thông tin bênh nhân, tình trạng bệnh, số lượng, lượt… trên hệ thống phần mềm

quản lý. Trong quá trình quản lý sẽ phát hiện ra các trường hợp khả nghi như:

số lượng khám chữa bệnh quá nhiều, sử dụng thuộc số lượng không đúng…

Với những trường hợp như này CBBH sẽ yêu cầu đơn vị KCB tiến hành báo

cáo và giải trình.

Trong thực tế, kiểm tra là rất quan trọng, CBBH đã phát hiện nhiều sự trung

lặp dẫn đến thất thoát lãng phí quỹ khám chữa bệnh BHYT như: nhiều bệnh nhân

sử dụng chung BHYT, cũng có nhiều trường hợp cơ sở KCB đã sao lưu kết quả

như: giấy khám sức khỏe, kết quả xét nghiệm, kết quả điều trị… Do vậy nếu

không kiểm tra kỹ sẽ dẫn đến thất thoát cho quỹ khám chữa bệnh BHYT.

 Giám định thanh toán khám chữa bệnh ngoại trú

Trên địa bàn huyện Yên Dũng, đa phần là người dân nghèo nên việc đi

viện sẽ là một trong những gánh nặng đối với người dân. Với các bệnh ít nghiêm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

trọng người dân đã lựa chọn phương pháp ngoại trú để chữa bệnh, giảm chi phí.

Bảng 3.12: Từ chối các khoản chi khám chữa bênh ngoại trú

Đơn vị: trường hợp

So sánh (tăng/giảm)

Chỉ tiêu 2016 2017 2018

2017 2016 2018 2017

Lập bảng kê chi phí khám, chữa 10 17 12 7 (-5)

Chi phí khám chữa bệnh 21 28 32 7 4

Tính hợp lý của chỉ định chuẩn 2 5 7 3 2 đoán và điều trị

Nguồn: Bộ phận giám định – BHXH huyện Yên Dũng

Đối với loại hình này, thì chi phí khám chữa bệnh là một trong những loại

hình có nhiều sai phạm. Nhiều khoản chi phí đã được kê thêm những người

bệnh không được sử dụng các dịch vụ đó, không được sử dụng loại thuốc đó.

Đối với trường hợp lập bảng kê chi phí khám chữa bệnh đã phát hiện

nhiều trường hợp sai sót, năm 2016 là 10 trường hợp, năm 2017 là 17 trường

hợp và năm 2018 là 12 trường hợp. Các sai sót được phát hiện chủ yếu là kê

trùng lặp thuốc, kê quá số lượng quy định, nhầm loại thuốc…

Đối với chi phí khám chữa bệnh cũng ghi nhận nhiều trường hợp khám

chữa bệnh ngoại trú đó là: các khoản phụ phí phải nộp thêm khi thực hiện khám

bệnh tại các cơ sở khám bệnh như chụp chiếu Xquang, khám tai mũi họng, xét

nghiệm Rit, xét nghiệm quang phổ… Sau khi phát hiện các cơ sở Khám chữa

bệnh sử dụng thêm phụ phí trong xét nghiệm CBBH đã yêu cầu thay đổi và

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

chỉnh sửa.

Bảng 3.13: Đánh giá CBBH về hoạt động giám định

Đơn vị: Điểm

Độ lệch Chỉ tiêu Điểm Xếp loại chuẩn

Cán bộ giám định luôn thực hiện đúng 4,0 Khá 1,04 quy trình

Kiến thức giám định luôn được cập nhật 3,8 Khá 1,06 và chia sẻ

Thông tin để giám định được cập nhật 3,6 Khá 0,98 thường xuyên

Các cơ sở KCB luôn hợp tác 3,8 Khá 0,94

Kết quả giám định phản ánh đúng thực 3,8 Khá 0,96 tế

Nguồn: theo số liệu điều tra của tác giả

Hoạt động giám định là rất quan trọng, nó giúp ngăn chặn các gian lận

trong BHYT, đảm bảo quỹ khám chữa bệnh BHYT thực hiện đúng chức năng.

Với chỉ tiêu “Thông tin để giám định được cập nhật thường xuyên” chỉ đạt mức

điểm số là 3,6 điểm. Đây phản ánh một thực trạng đáng được quan tâm đó là:

tuy hiện này hồ sơ bệnh án đã được số hóa, các thông tin người nộp BHYT cũng

được cập nhật trên hệ thống của cơ quan BHXH. Thực tế hiện này, nhiều chi phí

khám chữa bệnh không được công khai, giá các dịch vụ không được công khai,

giá thuốc cũng không công khai nên khi thanh toán bệnh nhân chỉ biết căn cứ

vào hóa đơn để thanh toán nhiều khi không biết là các thông tin trong hóa đơn là

sai hay đúng. Chính vì vậy, với chỉ tiêu “Kết quả giám định phản ánh đúng thực

tế” cũng chỉ đạt 3,8 điểm: do số lượng bệnh nhân nhiều, tuyến khám chữa bệnh

cấp xã nhiều khi vẫn làm việc theo chế độ thủ công nên không cập nhật thông

tin. Thêm vào đó, cán bộ BH còn ít nên việc giám định chữa thực sự sát sao,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tỷ lệ hồ sơ thông qua giám ít chữa thực sự cao như kỳ vọng.

b. Tạm ứng quỹ khám chữa bệnh BHYT

BHXH huyện Yên Dũng căn cứ vào Điều 32 luật BHYT sửa đổ 2014 để

thực hiện các nội dung về tạm ứng. Cơ sở KCB gửi báo cáo quý trước cho

BHXH huyện Yên Dũng: Hàng quý, vào tháng đầu của quý tiếp theo, cơ quan

BHXH chuyển tạm ứng 80% chi phí KCB BHYT thực tế phát sinh trong quý

trước tại từng cơ sở KCB.

Đối với cơ sở KCB lần đầu ký hợp đồng KCB BHYT có đăng ký KCB

BHYT ban đầu, được tạm ứng tối đa 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ

sở KCB theo thông báo đầu kỳ của BHXH huyện Yên Dũng; trường hợp không

có đăng ký KCB BHYT ban đầu, căn cứ số chi KCB sau một tháng thực hiện

hợp đồng, BHXH Yên Dũng dự kiến và tạm ứng tối đa 80% kinh phí khám

bệnh, chữa bệnh BHYT trong quý; Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn huyện vượt quá số kinh phí được sử

dụng trong quý, BHXH huyện Yên Dũng có trách nhiệm báo cáo với BHXH

tỉnh Bắc Giang để bổ sung kinh phí.

Bảng 3.14: Kết quả tạm ứng quỹ khám chữa bệnh BHYT

So sánh (tăng/giảm)

Chỉ tiêu ĐV 2016 2017 2018

2017 2016 2018 2017

Đề xuất của cơ Tỷđồng 40,2 44,6 46,1 4,4 1,5 sở KCB

Duyệt tạm ứng Tỷđồng 39,2 43,6 44,5 4,4 0,9

Tạm ứng /tổng % 77,3 75,4 78,2 - - chi KCB

Nguồn: Bộ phận kế toán – tài vụ, BHXH huyện Yên Dũng

Việc tạm ứng là rất quan trọng, trước hết BHXH huyện Yên Dũng sẽ căn

cứ vào đề xuất của các cơ sở KCB. Từ đó xem xét tình hình thực tế: dựa trên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

khả năng khám chữa bệnh: các dịch vụ có thể triển khai, các phương án điều

trị… số lượng bệnh nhân hằng năm. Sau khi đã tổng hợp và phân tích, Ban lãnh

đạo BHXH sẽ duyệt phương án tạm ứng cho từng cơ sở KCB trên địa bàn

Huyện.

Trong những năm qua, tỷ lệ tạm ứng của BHXH huyện Yên Dũng thực

hiện là tương đối sát với thực tế năm 2016 là 77,3% và năm 2018 là 78,2%. Với

số lượng sát với thực tế này đã tạo điều kiện cho các cơ sở KCB có thêm kinh

phí để phục vụ cho hoạt động KCB tại đơn vị mình.

c, Quyết toán chi quỹ khám chữa bệnh BHYT

Thanh quyết toán sẽ giảm được những gian lận của cơ sở KCB cũng

như những bệnh nhân sử dụng trái các quy định về BHYT, gây thất thoát

lãng phí.

Bảng 3.15: Tình hình quyết toán chi quỹ khám chữa bệnh BHYT

Đơn vị: tỷ đồng

So sánh (tăng/giảm)

Chỉ tiêu 2016 2017 2018

2017 2016 2018 2017

5,3 -2,3 Quyết toán đúng kế hoạch 40,4 45,7 43,4

1,9 2,2 Quyết toán chậm 10,5 12,4 14,6

0,06 Từ chối quyết toán 0,21 0,14 0,20 -0,07

Nguồn: Bộ phận kế toán – tài vụ, BHXH huyện Yên Dũng

Qua số liệu trên ta có thể thấy được rằng đa phần các cơ sở khám chữa

bệnh đều thực hiện tốt nhiệm vụ thanh quyết toán của mình. Các đơn vị chuẩn

bị tương đối tốt các chứng từ hóa đơn, hồ sơ bệnh án… để thực hiện thanh toán

theo đúng quy định. Bên cạnh những cơ sở KCB thực hiện tốt có những đơn vị

chậm thanh toán vì: hồ sơ chuẩn bị không đúng mẫu, hồ sơ chuẩn bị thiếu như

bảng kê chi tiết, các bảng tổng hợp như chi phí về thuốc, trang thiết bị…. nhiều

hóa đơn xác định là không đúng thời gian và đúng theo quy định.Với các trường

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

hợp này đã được yêu cầu chuẩn bị lại, những trường hơn khó thanh quyết toán

BHXH huyện Yên Dũng sẽ tiến hành báo cáo cấp trên để có hướng chỉ đạo.

Đã có nhiều khoản mục chi của các cơ sở khám chữa bệnh đã bị từ chối

không thanh toán như các khoản siêu âm ổ bụng, siêu âm hệ tiết liệu, áp sai giá

thủ thuật, từ chối thanh toán xét nghiệm HbA1c không theo đúng quy định của

BHYT… sau khi xem xét hồ sơ CBBH cũng đã từ chối thanh toán đúng theo

quy định: năm 2016 từ chối thanh toán 0,21 tỷ đồng đến năm 2017 là 0,14 tỷ

đồng và năm 2018 con số này là 0,2 tỷ đồng.

3.2.3 Thanh tra, kiểm tra quỹ khám chữa bệnh BHYT

Thanh tra, kiểm tra là hoạt động quan trọng giúp các bên liên quan thực

hiện đúng chức năng và nhiệm vụ của mình.Bên cạnh đó, cán bộ thanh tra, kiểm

tra cũng giúp cho đối tượng kiểm tra thanh tra hiểu được các quy định của pháp

luật, hướng dẫn và có nhưng trao đổi kịp thời, khắc phục những sai phạm do

thiếu hiểu biết. Ngoài ra, cán bộ thanh tra kiểm tra cũng là cầu nối giữa cán bộ

thực hiện trực tiếp có thể phản ánh những văn bản, quy định không phù hợp để

4.5

3.5

2.5

Đột xuất

sớm có những thay đổi, phù hợp với hoàn cảnh thực tế.

t ợ ư L

Thường xuyên

1.5

0.5

Năm 2016

Năm 2017

Năm 2018

Biểu đồ 3.2: Tình hình thanh tra, kiểm tra quỹ khám chữa bệnh BHYT

Nguồn: Báo cáo tình hình thanh tra kiểm tra – BHXH huyện Yên Dũng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Hoạt động thanh tra, kiểm tra là một trong những hoạt động thường xuyên

nhằm hạn chế cao nhất những sai phạm có thể xảy ra. Trong nhưng qua, hoạt

động thanh tra kiểm tra cũng đã phát hiện các sai phạm xuất phát từ CBBH

cũng như từ các đối tượng khác như cơ sở khám chữa bệnh… BHXH tỉnh Bắc

Giang đã phối hợp với các cơ quan chức năng như Sở Y tế, Sở Lao động

Thương binh xã hội thường xuyên kiểm tra các bộ phận như bộ phận thu, bộ

phận giám định…. Đảm bảo việc quản lý thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT

được thực hiện tốt.

Trong quá trình thanh tra, kiểm tra cũng đã phát hiện các sai phạm, tùy

theo mức độ khác nhau để có những hướng xử lý khác vừa đảm bảo tính nghiêm

minh của pháp luật, vừa đảm bảo các bộ phận thực hiện tốt mục tiêu đề ra.

Bảng 3.16: Tình hình xử lý sau thanh tra kiểm tra

So sánh (tăng/giảm)

Chỉ tiêu ĐV 2016 2017 2018

2017 2016 2018 2017

Xử lý hành Tr.hợp 26 32 27 6 -5 chính

Xử lý kinh tế Tr.đồng 1243 2435 3565 1192 1130

Phạt Tr.đồng 121 143 102 22 -41

Nguồn: Báo cáo tình hình thanh tra kiểm tra – BHXH huyện Yên Dũng

Đối với các trường hợp vi phạm như các doanh nghiệp trong việc thực

hiện đóng BHYT theo quy định của pháp luật nhưng đã cố tình không thực

hiên. Đoàn thanh tra, kiểm tra đã tiến hành lập biên bản và xử lý theo đúng quy

định của pháp luật. Bên cạnh đó, đoàn thanh tra, kiểm tra giao rõ nhiệm vụ

cho từng cán bộ BH tiến hành theo dõi việc thực hiện của các doanh nghiệp.

Đối với những cơ sở KCB vi phạm việc thực hiện chi quỹ khám chữa bệnh

BHYT sau khi phát hiện ra các sai phạm CB thanh tra, kiểm tra cũng đã xử lý

theo đúng quy trình. Bên cạnh đó, CB thanh tra, kiểm tra đã cũng hướng dẫn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

và chỉ đạo các đối tượng thực hiện đúng theo quy định.

3.3. Phân tích các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ khám chữa bệnh

BHYT

3.3.1. Sự phát triển của địa phương

Sự phát triển của địa phương ảnh hưởng rất lớn đến quản lý quỹ khám

chữa bệnh BHYT vì lên quan rất nhiều đến việc đóng BHYT nhất là BHYT tự

nguyện và khám chữa bệnh của bệnh nhân tại các trung tâm khám chữa bệnh.

Bảng 3.17: Đánh giá người KCB về sự phát triển của địa phương

Đơn vị: Điểm

Độ lệch Chỉ tiêu Điểm Xếp loại chuẩn

Đời sống người dân ngày càng thay đổi 4,0 Khá 0,92

Số người đóng BHYT ngày càng nhiều nhất 4,2 Khá 0,98 là đối tượng tự nguyện

Cơ sở vật chất cơ sở KCB ngày càng thay 3,9 Khá 1,02 đổi

Nhiều cơ sở KCB chấp nhận BHYT 4,0 Khá 1,04

Tình trạng vượt tuyến đã ít, người dân KCB 3,9 Khá 0,98 tại địa phương ngày càng tăng

Nguồn: Theo số liệu điều tra của tác giả

Yên Dũng vẫn là một trong những huyện nghèo nên có số lượng nhiều người

được hưởng hỗ trợ từ NSNN. Bên cạnh đó, tỉnh Bắc Giang cũng đã tập trung nhiều

nguồn lực để phát triển kinh tế huyện Yên Dũng. Chính vì vậy, với chỉ tiêu “Đời

sống người dân ngày càng thay đổi” đạt mức điểm số là 4,0 điểm. Cũng chính vì

chỉ tiêu này mà chỉ tiêu “Số người đóng BHYT ngày càng nhiều nhất là đối

tượng tự nguyện” đạt mức điểm số là 4,2 điểm. Đây có thể nói là do hiệu quả

công tác tuyên truyền, người dân đã hiểu về vai trò BHYT trong đời sống.

Khi nền kinh tế thay đổi, nguồn thu từ ngân sách ngày càng tăng nên huyện

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Yên Dũng cũng dành một số tiền NSNN để cải tạo và nâng cấp cơ sở khám

chữa bệnh như trung tâm y tế xã, bệnh viện đa khoa huyện Yên Dũng nên với

chỉ tiêu “Cơ sở vật chất cơ sở KCB ngày càng thay đổi” và chỉ tiêu “Tình trạng

vượt tuyến đã ít, người dân KCB tại địa phương ngày càng tăng” đạt mức điểm

số 3,9 điểm. Hiện này, cũng trên địa bàn huyện cũng có một số cơ sở KCB tư

nhân và được chấp nhận thanh toán BHYT. Vì vậy, với chỉ tiêu “Nhiều cơ sở

KCB chấp nhận BHYT” đạt mức điểm số 4,0 điểm.

3.3.2. Nhận thức của người dân về BHYT

Nhận thức của người dân đã có nhiều thay đổi: nhận thức rõ vai trò và

trách nhiệm của người dân đối với BHYT, nên điều này ảnh hưởng nhiều đến

khả năng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT.

Bảng 3.18: Đánh giá CBBH về nhận thức của người dân về BHYT

Đơn vị: Điểm

Độ lệch Chỉ tiêu Điểm Xếp loại chuẩn

Người dân hiểu rõ vai trò và quyền lợi 4,0 Khá 0,98 BHYT

Người dân nắm chắc các quy định về 3,8 Khá 0,96 BHYT

Ý thức người dân trong việc đóng 3,8 Khá 1,06 BHXH ngày càng tốt

Giảm tình trạng lợi dụng quỹ khám chữa

bệnh BHYT (chỉ khám chữa bệnh khi 3,9 Khá 1,02

mua BHYT…)

Người dân sẵn sàng thắc mắc tới các cơ 4,0 Khá 0,97 quan chức năng khi cần thiết

Nguồn: Theo số liệu điều tra của tác giả

Khi người dân thay đổi nhận thức thì sẽ hiểu được vai trò của BHYT đối

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

với đời sống người dân. Do vậy, với chỉ tiêu “Người dân hiểu rõ vai trò và

quyền lợi BHYT” đạt mức điểm số là 4,0 điểm. Đây là mức điểm số khá cao,

điều này cho thấy hoạt động tuyên truyền về BHYT đã có nhiều hiệu quả. Mức

điểm số thấp nhất cho hai chỉ tiêu “Người dân nắm chắc các quy định về

BHYT” và chỉ tiêu “Ý thức người dân trong việc đóng BHXH ngày càng tốt”

vẫn chỉ đạt mức điểm số là 3,8 vì: nhiều người dân vẫn chưa năm chắc các quy

định như: tỷ lệ được chi trả BHYT, trường hợp vào được vượt tuyến… Nên

nhiều bệnh nhân vào viện đã phải hỏi cán bộ trong bệnh viện. Cũng vì vậy với

chỉ tiêu “Người dân sẵn sàng thắc mắc tới các cơ quan chức năng khi cần thiết”

đạt mức điểm số là 4,0. Điều này đã giúp người bệnh không bị thiệt thòi do sự

thiếu hiểu biết về các quy định của BHYT, góp phần ổn định đời sống người

dân nhất là những bệnh nhân có hoàn cảnh khó khăn.

3.3.3. Trình độ cán bộ quản lý

Ngày nay khi mà nền kinh tế đã có nhiều phát triển, đây cũng là cơ hội

cho nhiều cá nhân lợi dụng chức vụ và quyền hạn để gây thất thoát quỹ khám

chữa bệnh BHYT, đặc biệt là cán bộ giám định.

Bảng 3.19: Đánh giá CBBH về trình độ

Đơn vị: điểm

Chỉ tiêu Điểm Xếp loại Độ lệch chuẩn

Trình độ cán bộ ngày càng được cải thiện 4,0 Khá 0,98

Sẵn sàng cử cán bộ học tập và trao đổi để 3,8 Khá 1,02 nâng cao trình độ

BHXH cũng đã quy định rõ thời gian bắt 4,0 Khá 1,04 buộc học tập và tự học tập

Cán bộ BHXH cũng đã ngày càng chuyên 4,0 Khá 1,06 nghiệp, nắm chắc chuyên môn

Sẵn sàng giải đáp các người dân 4,2 Khá 0,96

Nguồn: theo số liệu điều tra của tác giả

Để có thể phát hiện những gian lận thì trước hết cần có kiến thức tốt về

lĩnh vực đó. Với chỉ tiêu “Trình độ cán bộ ngày càng được cải thiện” đạt mức Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

điểm số là 4,0 vì: các CBBH đã có ý thức cao trong việc tự học hỏi và nâng cao

nhận thức. Cũng do đặc thù công việc nhiều, số lượng cán bộ ít nên với chỉ tiêu

“Sẵn sàng cử cán bộ học tập và trao đổi để nâng cao trình độ” chỉ đạt mức điểm

số là 3,8. Trên thực tế, các cán bộ giầu kinh nghiệm sẵn sàng chia sẻ và hướng

dẫn các đồng nghiệp thực hiện tốt các nhiệm vụ được giao. Vì vậy, với chỉ tiêu

“Cán bộ BHXH cũng đã ngày càng chuyên nghiệp, nắm chắc chuyên môn” đạt

mức điểm số 4,0 điểm. Với chỉ tiêu “Sẵn sàng giải đáp các người dân” đạt mức

điểm số là 4,2 điểm. Đây là một kết quả đánh khích lệ, để làm được việc này

CBBH cần có trình độ chuyên môn tốt, có phong cách làm việc chuyên nghiệp

và nhiệt tình với công việc được giao.

3.3.4. Cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh của BHYT

Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh của BHYT nó quyết định rất nhiều

đến tâm lý và ý thức của người đóng. Nếu chất lượng tốt thì số lượng người

tham gia nhiều và ngược lại.

Bảng 3.20: Đánh giá người KCB về cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh

của BHYT

Độ lệch Chỉ tiêu Điểm Xếp loại chuẩn

Các dịch vụ BHYT ngày càng đa dạng 3,8 Khá 0,98

Các nhân viên y tế nhiệt tình với bệnh nhân 3,7 Khá 0,96 BHYT

Chất lượng dịch vụ từ BHYT ngày càng tốt 3,7 Khá 1,02

Việc thanh toán đúng với quy định 3,9 Khá 1,02

BHYT đã hỗ trợ tích cực, giảm chi phí khám 3,7 Khá 0,98 chữa bệnh

Nguồn: theo số liệu điều tra của tác giả

Qua việc điều tra thực tế cho thấy việc cung ứng các dịch vụ khám chữa

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

bệnh từ BHYT vẫn chưa đạt được hiệu quả cao. Với chỉ tiêu “Các dịch vụ

BHYT ngày càng đa dạng” chỉ đạt mức điểm số là 3,8 điểm. Thêm vào đó là

chỉ tiêu “Chất lượng dịch vụ từ BHYT ngày càng tốt” cũng chỉ đạt mức độ điểm

số là 3,7 vì. Trên thực tế hiện này, các bệnh nhận tìm đến các cơ sở khám chữa

bệnh đều có một mong muốn đó là nhanh khỏi bệnh. Vì vậy, các y bác sĩ đã

hướng dẫn bệnh nhân sẵn sàng mua các loại thuốc đắt tiền, không thuộc danh

mục được thanh toán BHYT để nhanh khỏi… Cũng chính vì vậy, với chỉ tiêu

“BHYT đã hỗ trợ tích cực, giảm chi phí khám chữa bệnh” cũng chỉ đạt 3,7

điểm. Một thực trạng hiện nay đó là sự tin tưởng và trình độ của các y bác sĩ.

Nhiều người dân với tâm lý e ngại về trình độ của Bác sĩ tại địa phương nên

sẵn sàng vượt tuyến và chuyển viện để có mong muốn có được điều kiện chữa

bệnh tốt hơn. Do vậy, BHYT chưa thực sự phát huy được vai trò của mình.

3.4. Đánh giá về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên

Dũng, tỉnh Bắc Giang

3.4.1. Ưu điểm

Thứ nhất, BHXH huyện Yên Dũng đã nỗ lực trong thực hiện công tác thu.

Công tác thu luôn được quan tâm, chỉ đạo sâu sát của lãnh đạo BHXH huyện,

BHXH huyện, sự nỗ lực, nhiệt tình trong công tác của đội ngũ cán bộ làm công

tác thu, kết quả công tác thu đạt tương đối tốt. Cơ quan BHXH huyện Yên Dũng

đã triển khai thực hiện BHYT cho người đang sinh sống tại các vùng có điều

kiện KTXH đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại huyện đảo, xã đảo,

tăng mới nhiều đối tượng tham gia.

Thứ hai, thực hiện tương đối tốt công tác quản lý thông tin đối tượng.

BHXH huyện Yên Dũng đã tổ chức kịp thời công tác xét duyệt đối tượng tham

gia. Việc cấp mới, gia hạn thẻ, cấp lại và đổi thẻ cho các đối tượng nhất là người

nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi kịp thời, đúng quy định, đảm bảo quyền lợi cho người

tham gia. Công tác cấp thẻ được thực hiện đúng quy định theo Luật sửa đổi, bổ

sung một số điều của Luật BHYT. Ngoài ra còn đổi mới phương pháp quản lý

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

đối tượng tham gia trong đó tập trung chú trọng ứng dụng công nghệ thông tin

để cảnh báo, sàng lọc và hạn chế việc cấp trùng thẻ.

Thứ ba, tình trạng nợ đọng giảm, đặc biệt trong năm 2016 nợ đọng còn ít

hơn so với năm 2014 và năm 2015.

Thứ tư, thực hiện công tác lập kế hoạch, phân bổ dự toán kịp thời. BHXH

huyện Yên Dũng đã thực hiện phân bổ, giao dự toán kịp thời cho BHXH các

huyện, thị xã, thành phố để chủ động kinh phí cho công tác.

Thứ năm, thực hiện công tác tạm ứng, thanh toán chi phí KCB BHYT kịp

thời cho các cơ sở KCB để đảm bảo quyền lợi cho các đối tượng tham gia.

Thứ sáu, đã tổ chức giám định tập trung tại các cơ sở KCB có phát sinh

chi phí lớn, phức tạp. Qua các đợt giám định đã giải quyết những vướng mắc

kéo dài giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB, tìm ra những nguyên nhân dẫn đến

bội chi quỹ KCB và hướng dẫn nghiệp vụ cho giám định viên nhằm thực hiện

nhiệm vụ ngày càng tốt hơn.

Thứ bảy, đã tổ chức rà soát những thuốc trúng thầu tập trung để phát hiện

được những thuốc hàm lượng không phổ biến, những thuốc có giá thành cao

bất hợp lý và đã chấn chỉnh nhằm hạn chế tình trạng gia tăng chi phí KCB bất

hợp lý.

3.4.2. Nhược điểm và nguyên nhân

Trình độ cán bộ còn nhiều yếu kém: Hiện nay tình hình quản lý là tương

đối phức tạp, các doanh nghiệp, các cơ sở KCB, các trung tâm y tế…và cả bệnh

nhân đều muốn lợi dụng quỹ để có những thu nhập không đúng quy định của

pháp luật. Các đối tượng này sử dụng nhiều thủ đoạn khác nhau, các thủ đoạn

ngày càng tinh vi. Do số lượng cán bộ BH ít, trình độ chuyên môn còn nhiều

hạn chế. Điều này ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng quản lý thu và quản lý chi

quỹ khám chữa bệnh BHYT. Số lượng phát hiện các sai phạm còn nhiều, tình

trạng thất thoát vẫn xảy ra. Chính vì vậy, để quản lý tốt thì trước hết cần phải

nâng cao được trình độ của cán bộ quản lý.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Cơ sở hạ tầng cho quản lý: Tuy đã có hệ thống thông tin của ngành BH

và ngành Y tế nhưng trên thực tế hiện này việc quản lý cần rất nhiều thông tin,

các thông tin cũng cần phải nhanh và chính xác. Trên địa bàn huyện Yên Dũng,

việc ứng dụng công nghệ, cơ sở hạ tầng hiện đại còn nhiều hạn chế. Các thông

tin về người đóng BH và các dịch vụ khám chữa bệnh của những bệnh nhân sử

dụng thẻ BHYT còn nhiều hạn chế. Các cán bộ vẫn sử dụng phương pháp

truyền thống, lưu trữ thông tin vẫn trên giấy mà chữa được số hóa. Chính vì vậy,

rất khó khăn trong việc quản lý thu và chi quỹ khám chữa bệnh BHYT, rất khó

nhận biết những rủi ro có thể xảy ra trong quá trình quản lý.

Quản lý thu vẫn còn nhiều yếu kém: huyện Yên Dũng vẫn là huyện nghèo

của tỉnh Bắc Giang, số lượng lao động tự do nhiều. Chính vì vậy có nhiều người

dân không tham gia BHYT điều này cũng ảnh hưởng rất nhiều đến hoạt động

quản lý thu BHYT. Bên cạnh đó, nhiều doanh nghiệp trây ỳ không đóng BHYT

cho người lao động. Do vậy, cũng cần chú ý hơn nữa việc quản lý các đối tượng

đóng BHYT như này.

Quản lý chi vẫn còn nhiều khó khăn vướng mắc: Tình trạng lợi dụng quỹ

khám chữa bệnh BHYT vẫn diễn ra nhiều. Các đối tượng hiện nay sử dụng các

thủ đoạn rất tinh vi, nhất là các cơ sở Khám chữa bệnh. Do vậy nhu cầu tăng

cường kiểm soát chi nhất là khâu giám định và quyết toán cần phải làm mạnh

hơn nữa. Đảm bảo tính răn đe của pháp luật, hạn chế đến mức thấp nhất các

thiệt hại của những hành động vi phạm pháp luật của các đối tượng sử dụng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

quỹ khám chữa bệnh BHYT.

CHƯƠNG 4

MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA

BỆNH BHYT TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG

4.1. Phương hướng, mục tiêu quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT

4.1.1. Phương hướng

Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế phải giải quyết hài hòa quan

hệ lợi ích giữa người tham gia, người sử dụng lao động, cơ sở y tế và Nhà

nước: Xuất phát từ cơ chế 3 bên tham gia trong BHYT và yêu cầu các bên liên

quan phải được đại diện trong hoạt động quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT

theo những cách hiệu quả. Cùng với đó việc đảm bảo quyền lợi của các bên

tham gia là một trong những yêu cầu để có quản trị tốt của cơ quan bảo hiểm.

Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế phải quán triệt nguyên tắc bảo

hiểm y tếxã hội, tăng cường quản lý rủi ro đảm bảo bảo an toàn, bền vững tài

chính quỹ.BHYT xã hội là cơ chế tài chính nhằm bảo vệ, chia sẻ rủi ro về tài

chính cho người dân khi đau ốm, đồng thời là công cụ hữu hiệu để thực hiện

mục tiêu CSSK toàn dân theo định hướng công bằng, hiệu quả. Đặc điểm

BHYT xã hội là đóng góp thường dựa trên khả năng chi trả và không liên quan

đến rủi ro, trong khi việc tiếp cận các dịch vụ (gói quyền lợi) dựa trên nhu cầu.

Tăng cường năng lực quản trị Bảo hiểm xã hội Việt Nam là yếu tố then

chốt đảm bảo hiệu quả, hiệu lực trong quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm

y tế.Quản trị tốt là yếu tố quan trọng đảm bảo quỹ khám chữa bệnh BHYT được

quản lý hiệu quả,hiệu lực. Xuất phát từ vai trò quản trị BHYT và các yếu tố cần

thiết để đảm bảo quản trị tốt của cơ quan BHYT.

4.1.2. Mục tiêu

Mục tiêu xuyên suốt trong quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT đảm bảo

hiệu quả, hiệu lực.

Quản lý, sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT theo đúng quy định và có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

hiệu quả nhằm tiếp cận tài chính bền vững nhằm thực hiện có hiệu quả chính

sách BHYT toàn dân theo định hướng công bằng và hiệu quả.Gắn liền với các

mặt vận động của quỹ khám chữa bệnh BHYT, mục tiêu quản lý quỹ khám

chữa bệnh BHYTđược xác định cụ thể:

- Trong quản lý thu quỹ khám chữa bệnh BHYT: Đảm bảo thu đúng, đủ,

kịp thời góp phần tập trung, huy động nguồn lực đầy đủ, bền vững.

- Trong quản lý chi quỹ khám chữa bệnh BHYT: Đảm bảo chi đúng, chi

đủ, kịp thời, tiết kiệm, hiệu quả, kiểm soát chặt chẽ chi phí KCB, chi phí quản

lý. Qua đó, góp phần phân bổ nguồn lực phù hợp ưu tiên chính sách và sử dụng

nguồn lực một cách tối ưu nhằm đáp ứng các mục tiêu hệ thống y tế.

- Trong quản lý cân đối quỹ: Đảm bảo mối tương quan hợp lý giữa mức

đóng, mức hưởng, dự báo chính xác doanh thu, chi phí, điều chỉnh kịp thời biến

động nhằm đảm bảo quỹ khám chữa bệnh BHYT cân đối hàng năm.

4.2. Một số giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại

BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang

4.2.1. Nâng cao trình độ chuyên môn của đội ngũ cán bộ công chức, viên

chức quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Trình độ chuyên môn của đội ngũ cán bộ quản lý quỹ khám chữa bệnh

BHYT là điều kiện cơ bản nhất, quyết định hiệu quả của từng giải pháp vì áp

dụng giải pháp nào cũng cần có đội ngũ cán bộ giỏi về chuyên môn nghiệp vụ.

BHYT này là một lĩnh vực phức tạp, đòi hỏi phải có những con người am hiểu

chuyên môn y tế, tài chính, nhạy bén,năng động; do đó yêu cầu đặt ra đối với

đội ngũ cán bộ quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT củaBHXH Việt Nam là

không những phải đủ về số lượng mà còn phải có trình độ chuyên môn vững

vàng và có tâm huyết.

Thứ nhất, BHXH Việt Nam cần đẩy mạnh thực hiện quy hoạch phát triển

nguồn nhân lực ngành BHXH về số lượng, chất lượng, cơ cấu hợp lý, có tính

đồng bộ, toàn diện, kế thừa, đảm bảo sự phát triển bền vững đến năm 2025, tầm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

nhìn đến năm 2030;

Thứ hai, BHXH Việt Nam tăng cường đào tạo và tuyển chọn cán bộ chất

lượng cao; Thường xuyên tiến hành rà soát, đánh giá lại đội ngũ công viên

chức, bố trí cán bộ phù hợp để thực hiện tốt nhất các nhiệm vụ chuyên sâu về

BHYT, về quản lý tài chính. Đặc biệt chú trọng với cán bộ, viên chức công tác

giám định chuyên ngành y bác sỹ, dược sỹ. Có cơ chế khuyến khích trong quản

lý, sử dụng nguồn nhân lực chất lượng cao để phát huy hết năng lực chuyên

môn cán bộ, viên chức;

Thứ ba, nâng cao đạo đức công vụ, đạo đức nghề nghiệp góp phần nâng

cao chất lượng dịch vụ để phục vụ người dân tốt hơn. Kết hợp tiêu chuẩn chức

danh, vị trí việc làm và chỉ tiêu biên chế.

Thứ tư, mở rộng tăng cường hợp tác quốc tế với các quốc gia, tổ chức

quốc tế trong lĩnh vực đào tạo, bồi dưỡng. Cử cán bộ, viên chức tham gia các

đoàn khảo sát, học tập kinh nghiệm, hội thảo chuyên đề, chương trình học bổng

thạc sỹ,chương trình hợp tác đào tạo để nâng cao chất lượng nguồn nhân lực,

đáp ứng yêu cầu hội nhập quốc tế.

Thứ năm, BHXH Việt Nam cần có sự đãi ngộ thoả đáng đối với các cán

bộ phụ trách công tác chuyên môn bảo hiểm, đặc biệt là đội ngũ cán bộ làm

công tác giám định và đầu tư quỹ.

4.2.2. Tăng cường đầu tư cơ sở hạ tầng

Tăng cường đầu tư phát triển và hiện đại hoá cơ sở hạ tầng của ngành

BHXH, nhất là hạ tầng về CNTT. Cơ sở vật chất là yếu tố quan trọng quyết

định hiệu quả hoạt động của một đơn vị, một ngành hay cả nền kinh tế. Đối với

hoạt động quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT trong điều kiện thị trường như

hiện nay thì sự thiếu hụt thông tin sẽ làm cho hoạt động quản lý trở nên kém

hiệu quả. Do vậy, việc trang bị các phương tiện hiện đại về CNTT sẽ giúp cho

BHXH huyện Yên Dũng phân tích và dự báo một cách chính xác, từ đó có thể

đưa ra những biện pháp kịp thời quản lý thu,chi, cân đối và đầu tư quỹ đúng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

đắn và hiệu quả nhất.

- Phải tăng cường triển khai dự án phát triển CNTT trong toàn ngành. Khi

dự án được triển khai, toàn hệ thống được nối mạng tạo điều kiện quản lý quỹ

chặt chẽ,hạn chế tối đa những thất thoát, lãng phí; đồng thời có điều kiện mở

rộng đối tượng tham gia BHYT, phục vụ hiệu quả công tác khai thác nguồn thu

trên cơ sở khai thác những lợi thế CNTT.

- Hệ thống CNTT được thiết kế với những ứng dụng cụ thể trong quản lý

thu,chi và cân đối quỹ, bao gồm: (i) Đăng ký người tham gia, người phụ thuộc;

(ii) Ghi nhận các đóng góp của người SDLĐ và thành viên tham gia; (iii) Xác

định người đóng phí chậm và người không đóng phí; (iv) Đăng ký các nhà cung

cấp dịch vụ, các hồ sơ đăng ký của người được bảo hiểm với các CSYT (bác

sĩ, bệnh viện); (v) Cấp số nhận dạng cá nhân (ID) và cung cấp thẻ an sinh xã

hội; (vi) Kế toán hàng năm và báo cáo hàng quý số liệu thống kê. Bên cạnh đó,

BHXH Huyện Yên Dũng cần đầu tư các phương tiện kỹ thuật như: hệ thống

máy chủ, các phần mềm phân tích tài chính để hỗ trợ cho quá trình phân tích

đánh giá danh mục đầu tư, từ đó đề xuất danh mục có tỷ suất sinh lời cao nhất

trong giới hạn rủi ro cho phép.

- Chuẩn bị hệ thống cơ sở dữ liệu tập trung, đầy đủ, đồng bộ hoá và chuẩn

hoá dữ liệu cấp mã số BHXH cho toàn bộ đối tượng tham gia BHXH, BHYT

và đối tượng chỉ tham gia BHYT. Thực hiện liên thông dữ liệu giữa ngành

BHXH, ngành y tế, hoàn thiện hệ thống CNTT để nhanh chóng triển khai thẻ

BHYT điện tử.

- Song hành với việc áp dụng CNTT cần quan tâm thích đáng đến đầu tư

kinh phí cho đào tạo nhân viên, cập nhật phần mềm, bảo trì phần cứng sửa chữa

và thay thế nhằm đảm bảo rằng hệ thống CNTT đạt hiệu suất cao nhất, phù hợp

với các nguồn lực cần thiết để duy trì vận hành.

- BHXH Huyện Yên Dũng tích cực chủ động phối hợp với các cơ quan,

các doanh nghiệp, các tổ chức tài chính - tín dụng trong và ngoài nước để tranh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thủ sự giúp đỡ, đồng thời có được những cơ hội đầu tư thuận lợi. Đồng thời,

BHXH Huyện Yên Dũng cần không ngừng mở rộng các hoạt động hợp tác quốc

tế trong lĩnh vực BHXH, BHYT và lĩnh vực đầu tư tài chính, tranh thủ sự giúp

đỡ của các tổ chức nước ngoài để trang bị thêm cơ sở vật chất cho ngành BHXH

cũng như học hỏi kinh nghiệm quốc tế trong công tác quản lý quỹ khám chữa

bệnh BHYT.

4.2.3. Tăng cường quản lý thu

Hiện nay, trên địa bàn huyện Yên Dũng tuy đối tượng được mở rộng

nhưng số người tham gia BHYT mới chiếm khoảng 90,5% dân số. Vì vậy cần

phải có chính sách mở rộng đối tượng tham gia BHYT để thu hút 9,5% dân số

còn lại, phấn đấu đến năm 2025 đạt và vượt mục tiêu BHYT toàn dân như Nghị

quyết Trung ương đề ra.Mở rộng đối tượng tham gia đồng nghĩa với việc tăng

số thu cho quỹ khám chữa bệnh BHYT,đó là mục tiêu để hoạt động BHYT tồn

tại. Cần xây dựng kế hoạch khảo sát các doanh nghiệp mới thành lập, số lao

động hợp đồng trong các doanh nghiệp trong đó cần quan tâm tới các lao động

mới tham gia BHYT trên cơ sở đó lập kế hoạch thu thì mới đảm bảo hoàn thành

kế hoạch.

Đối tượng tham gia BHYT là một yếu tố cấu thành nên hoạt động BHYT

và có trách nhiệm đóng góp tạo nên nguồn thu cho quỹ khám chữa bệnh BHYT,

vì vậy mở rộng đối tượng tham gia BHYT Hộ gia đình là một giải pháp quan

trọng hàng đầu. Mở rộng đối tượng tham gia là cơ sở và điều kiện để hàng năm

tăng số người tham gia BHYT, là cơ sở cần thiết trong quá trình tổ chức thực

hiện chính sách BHYT, mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2025.

Về mục tiêu lâu dài, thực hiện BHYT bắt buộc và tự nguyện đối với mọi

người lao động trong xã hội, vừa bắt buộc mọi người lao động trong xã hội phải

có trách nhiệm, ý thức trong việc tham gia BHYT, vừa đạt được mục tiêu quản

lý và điều hành của Nhà nước nhằm đảm bảo an toàn xã hội. Muốn thực hiện

được BHYT toàn dân trước tiên cần tập trung ưu tiên vào các đối tượng là học

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

sinh, trẻ em dưới 6 tuổi, người nghèo, là những đối tượng có sự hỗ trợ đóng của

Ngân sách Nhà nước Đây là giải pháp hết sức quan trọng liên quan trực tiếp

đến việc tăng nhanh số người tham gia BHYT giai đoạn từ nay đến năm 2025.

Bên cạnh việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT, việc phối hợp với các cơ sở

khám chữa bệnh để mở rộng khám chữa bệnh đến xã, phường, đưa BHYT đến

gần dân và thực hiện tốt hơn nữa quyền lợi BHYT cũng cần được quan

tâm.Muốn thực hiện được các nội dung trên và phấn đấu đạt mục tiêu BHYT

toàn dân thì cần phải thực hiện các nội dung sau:

Không bắt buộc các thành viên trong gia đình phải tham gia BHYT cùng

thời điểm (đối tượng tham gia BHYT tự nguyện).Tăng cường vận động, tuyên

truyền cán bộ công chức gương mẫu tham gia BHYT cho người thân, các thành

viên trong gia đình chưa có BHYT.Bảo đảm đủ ngân sách để hỗ trợ mua 30%

mức đóng còn lại cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo; kêu gọi các nhà hảo

tâm hỗ trợ mua thẻ BHYT cho hộ cận nghèo và đối tượng tham gia theo hộ gia

đình...Mở rộng thêm đối tượng tham gia, người lao động trong các hợp tác xã có

quan hệ hợp đồng lao động, người lao động trong các đơn vị, cơ sở ngoài

quốc doanh, các hộ gia đình và những làng nghề có sử dụng lao động thuê

mướn...

4.2.4. Tăng cường kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Thực hiện quản lý chi BHYT nhằm đáp ứng nhu cầu KCB của người tham

gia và chi trả kịp thời đầy đủ, đúng đối tượng cho người được hưởng, đảm bảo

an toàn, tránh thất thoát cho quỹ khám chữa bệnh BHYT cũng là giải pháp quan

trọng. Như đã phân tích, các quy định về quản lý, sử dụng và kiểm soát quỹ

KCB BHYT theo quy định hiện hành còn nhiều thiếu sót, sơ hở làm cho việc

quản lý, sử dụng quỹ kém an toàn hiệu quả, làm gia tăng tình trạng lạm dụng

quỹ KCB BHYT. Do đó để kiểm soát quỹ khám chữa bệnh BHYT đảm bảo

cho việc sử dụng quỹ đúng mục đích, an toàn, hiệu quả cần tập trung vào các

giải pháp sau:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Một là, tăng cường công tác giám định BHYT nhằm quản lý chặt chẽ đối

tượng hưởng, ngăn ngừa và phát hiện tình trạng lạm dụng, kiểm soát chi phí

KCB.Số lượng đối tượng hưởng chế độ KCB là nhân tố tác động trực tiếp đến

tổng mức chi BHYT, vì vậy trong công tác quản lý đối tượng hưởng BHYT

cần phải thường xuyên kiểm tra, rà soát đối tượng hưởng, hồ sơ hưởng đối với

các đối tượng từ đó có biện pháp xử lý kịp thời như: bổ sung những đối tượng

còn thiếu hồ sơ;kiên quyết cắt giảm hoặc cắt hẳn những hồ sơ sai sót. Phối hợp

chặt chẽ với CSYTđể xác định số người được hưởng chế độ. Tăng cường theo

dõi giám sát các khoản được BHYT thanh toán cho CSYT và chi phí KCB

BHYT thông qua hệ thống thông tin dữ liệu KCB BHYT.Muốn thực hiện tốt

các yêu cầu trên thì trong quá trình tổ chức thực hiện chính sách BHYT, công

tác giám định có một vị trí rất quan trọng. Bởi lẽ, kết quả giám định là căn cứ

pháp lý để cơ quan BHXH thanh quyết toán chi phi KCBBHYT với các CSYT,

đồng thời là cơ sở để đánh giá chất lượng cung cấp DVYT,bảo vệ quyền lợi

của người thụ hưởng BHYT. Hơn nữa, thông qua công tác giám định, cơ quan

BHXH sẽ phát hiện và ngăn chặn các biểu hiện lạm dụng hoặc trục lợi quỹ

khám chữa bệnh BHYT; đảm bảo việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT

đúng theo các chế độ tài chính hiện hành. Như đã phân tích ở chương 2, các

quy định về quản lý, sử dụng và kiểm soát quỹ KCB BHYT theo quy định hiện

hành còn nhiều thiếu sót, sơ hở dẫn đến việc gia tăng tình trạng lạm dụng quỹ

KCB BHYT, nguồn quỹ khám chữa bệnh BHYT được sử dụng không hiệu quả.

Theo quy định của Luật BHYT, cơ quan BHXH có nhiệm vụ thực hiện công

tác giám định và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định. Tuy

nhiên, trong thực tế, việc triển khai thực hiện các nhiệm vụ này gặp rất nhiều

khó khăn do số người đi KCB BHYT ngày càng tăng dẫn đến khối lượng hồ sơ

thanh toán BHYT cần giám định quá lớn trong khi số lượng giám định viên còn

hạn chế. Thực tế cho thấy có một phương pháp tốt nhưng muốn phát huy hiệu

quả thì phụ thuộc rất lớn vào yếu tố con người - cụ thể đó là vai trò và trách

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

nhiệm của các giám định viên. Vì vậy, trong thời gian tới để tăng cường hiệu

quả của công tác giám định ngoài việc hoàn thiện các quy định về pháp lý nêu

trên thì cần phải thực hiện đồng bộ các giải pháp sau:

- Bổ sung quy định về chế độ và tiêu chuẩn của giám định viên theo hướng

người làm công tác giám định nhất thiết phải là bác sỹ, dược sỹ có hiểu biết về

pháp luật BHYT. Có như vậy mới đủ khả năng và điều kiện để kiểm tra, đánh

giá được việc chỉ định điều trị, kê đơn thuốc, sử dụng hóa chất, vật tư, thiết bị

y tế của các y bác sỹ trong CSYT, đồng thời xác định chính xác chi phí KCB

BHYT.

- Ngoài quy định về tiêu chuẩn giám định viên, pháp luật cần có quy

định về chế độ tiền lương phù hợp cho người làm công tác giám định nhằm

thu hút các bác sỹ,dược sỹ giỏi chuyên môn về làm công tác giám định

BHYT. Thu nhập của giám định viên BHYT phải bằng hoặc lớn hơn thu

nhập của các bác sỹ.

- Tiếp tục đổi mới công tác giám định theo hướng giám định ứng dụng

mạnh mẽ CNTT, tổ chức tập trung dữ liệu KCB BHYT của toàn quốc để phân

tích, đánh giá, phát hiện sai sót, định hướng những vấn đề cần giám định tại cơ

sở KCB; xây dựng và hoàn thiện hệ thống quản lý cơ sở dữ liệu thanh toán

BHYT tập trung. Đặc biệt, tiếp tục phối hợp với Trung tâm thông tin xây dựng

phần mềm phục vụ công tác giám định, thống kê và thanh quyết toán chi phí

KCB. Xây dựng bộ mã dịch vụ kỹ thuật tiến tới xây dựng mã thuốc sử dụng

trong KCB BHYT tiến tới xây dựng áp dụng bộ quy tắc giám định để thực hiện

giám định toàn bộ các hồ sơ, bệnh án thông qua phần mềm tin học.

- Bố trí cán bộ giám định thường trực tại các CSYT, ưu tiên các CSYT

có tần suất KCB BHYT cao, chi phí lớn. Kiểm soát chặt chẽ danh sách đăng

ký hành nghề KCB tại các CSYT, đặc biệt lưu ý đối với các CSYT ngoài công

lập. Tăng cường kiểm tra thủ tục KCB BHYT và sự có mặt của người bệnh

tại các khoa phòng điều trị nội trú, kiên quyết từ chối thanh toán các trường

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

hợp điều trị nội trú nhưng người bệnh không nằm viện. Có biện pháp phát

hiện kịp thời, xử lý nghiêm minh trường hợp câu kết thông đồng giữa giám

định viên và các CSYT.

Hai là, tăng cường công tác thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT.Cơ

quan BHXH thực hiện việc thanh toán chi phí KCB BHYT theo theo đúng giá

DVYT đã được cơ quan có thẩm quyền ban hành. Tăng cường triển khai các

biện pháp nghiệp vụ nhằm thực hiện tốt thanh toán chi phí chi phí KCB. Thực

hiện kiểm tra bảng kê chi phí KCB đảm bảo tính chính xác, yêu cầu các bảng

kê chi phí KCB phải có chữ ký của người bệnh hoặc đại diện người nhà người

bệnh theo quy định.Đồng thời, cơ quan BHXH thường xuyên phối hợp, làm

việc chặt chẽ với CSYTnhằm trao đổi thông tin kịp thời về tình hình sử dụng

quỹ, giám định chính xác,nhanh chóng và cấp kinh phí đầy đủ, không để chậm,

treo quyết toán kéo dài gây ảnh hưởng đến cung ứng dịch vụ KCB cho người

dân. Trong thời gian chờ CSYT thuyết minh, giải trình nguyên nhân vượt quỹ,

vượt trần thì cơ quan BHXH khôngthực hiện tính thu hồi số tiền chênh lệch

tạm ứng chi phí KCB lớn hơn số được chấp nhận quyết toán chi phí KCB đã

thực hiện của CSYT.

BHXH Việt Nam cần thực hiện tốt quy chế phối hợp với Bộ Y tế, tổ chức

giao ban định kỳ hàng quý để kịp thời thống nhất giải quyết các khó khăn vướng

mắc còn tồn đọng trong công tác KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT. Đẩy

mạnh triển khai có hiệu quả việc ứng dụng CNTT trong trích chuyển dữ liệu

điện tử, kết nối liên thông dữ liệu trên toàn quốc góp phần kiểm soát chi phí

KCB BHYT hiệu quả.

Ba là, tăng cường công tác thanh, kiểm tra của cơ quan chức năng.Chức

năng thanh, kiểm tra có vai trò rất quan trọng đối với việc phát hiện những sai

phạm, xử lý vi phạm pháp luật về BHYT. Với nhiệm vụ được phân công về

thanh tra, kiểm tra xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại tố cáo về BHYT, Bộ

Ytế là cơ quan có vai trò quan trọng với công tác thanh tra, kiểm tra về chi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

KCBBHYT. Trong giai đoạn 2010 -2017, Bộ Y tế phối hợp với BHXH Việt

Nam tổchức nhiều đợt kiểm tra, thanh tra thực hiện chính sách pháp luật BHYT

tại một số địa phương và tại cơ sở KCB. Tuy nhiên với lực lượng mỏng, kinh

nghiệm còn chưa nhiều nên công tác thanh kiểm tra còn nhiều hạn chế. Trong

thời gian tới Bộ Ytế tiếp tục tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra việc thực

hiện các quy định của pháp luật về khám chữa bệnh, về BHYT, thực hiện đúng

quy trình kỹ thuật, phác đồ và các quy chế chuyên môn tại cơ sở khám bệnh

chữa bệnh và BHYT nhằm phát hiện kịp thời và thực hiện xử lý nghiêm minh

các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Bộ Y tế và BHXH Việt Nam cần

phối hợp chặt chẽ trong việc theo dõi các chỉ số liên quan đến sử dụng DVYT

để kịp thời có giải pháp giải quyết những vướng mắc phát sinh trong công tác

KCB, công tác đấu thầu, cung ứng, quản lý và sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư

y tế tại các CSYT.

Bốn là, tăng cường sự giám sát của các bên có liên quan.Sự tham gia của

các bên liên quan, đặc biệt CSYT, người tham gia BHYT sẽ góp phần ngăn

chặn các sai phạm trong sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT ngay từ ban đầu,

đảm bảo sử dụng quỹ hiệu quả, hợp lý.Đối với CSYT: Giám đốc CSYT cần

chủ động kiểm tra, chấn chỉnh công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc

BHYT, không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn khống để

chiếm dụng tiền quỹ khám chữa bệnh BHYT. Đồng thời các CSYTcần phải

công khai bảng giá DVYT được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt tại nơi thanh

toán, giải đáp những thắc mắc của người bệnh liên quan đến giá DVYT. Kiện

toàn, nâng cao chất lượng, hiệu quả của hội đồng thuốc của bệnh viện, kiểm

soát việc kê đơn, sử dụng thuốc, chỉ định xét nghiệm, chỉ định các dịch vụ kỹ

thuật và tuân thủ đúng hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, chăm sóc người bệnh.Đối

với người tham gia BHYT: Cần nâng cao nhận thức vai trò chính sách BHYT,

quỹ khám chữa bệnh BHYT trong đời sống kinh tế xã hội, đặc biệt là nhận thức

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

rõ về quyền lợi hưởng để chủ động tham gia giám sát sử dụng quỹ của CSYT.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

KẾT LUẬN

Xuất phát từ tình hình thực tế: quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại

BHXH huyện Yên Dũng còn nhiều bất cập và cần phải khắc phục ngay đảm

bảo sự an toàn của quỹ. Tác giả đã lựa chọn đề tài: Quản lý quỹ khám chữa

bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang.

Trong luận văn của mình, tác giả đã hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý

quỹ khám chữa bệnh BHYT. Tác giả cũng đã chỉ ra thực tiễn quản lý quỹ khám

chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Tam Chua và huyện Cẩm Khê, từ đó rút ra

bài học kinh nghiệm cho BHXH huyện Yên Dũng.

Từ lý luận đó, tác giả xem xét thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh

BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng. Tác giả cũng đã phân tích các nhân tố ảnh

hưởng đến quản lý quỹ như: sự phát triển của địa phương, nhận thức người dân

về BHYT, trình độ cán bộ quản lý, cơ sở KCB bảo hiểm y tế… Từ đó, tác giả

xem xét và đánh giá những ưu điểm, nhược điểm và những nguyên nhân. Từ

các nguyên nhân được rút ra, tác giả đề xuất một số giải pháp như: nâng cao

trình độ cán bộ BHXH, nâng cao cơ sở hạ tầng ngành BH, Tăng cường quản lý

thu và tăng cường quản lý chi.

Với những đóng góp đó, tác giả mong muốn việc quản lý quỹ khám chữa

bệnh BHYT ngày càng tốt hơn, đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của người dân,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

người lao động trên địa bàn huyện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. BHXH Việt Nam (2016), Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày

04/10/2016 về quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH địa phương.

2. BHXH Việt Nam (2014), Quyết định số 1399/QĐ-BHXHngày

22/12/2014 Ban hành quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong khám bệnh,

chữa bệnh.

3. BHXH Việt Nam (2011), Quyết định số 1111/QĐ-BHXHngày

25/10/2011 về việc ban hành Quy định quản lý thu BHXH, BHYT; quản lý sổ

BHXH, thẻ BHYT.

4. BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09 tháng

9 năm 2015 về ban hành quy định về quản lý thu BHXH, BHYT, BHTN, quản

lý sổ BHXH, thẻ BHYT.

5. BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng

12 năm 2015 về ban hành quy trình giám định BHYT.

6. BHXH huyện Yên Dũng (2017), Báo cáo số 140/BC-BHXH ngày

13/02/2017 về tình hình thực hiện công tác năm 2016 và phương hướng, nhiệm

vụ công tác năm 2017.

7. BHXH huyện Yên Dũng (2018), Báo cáo số 166/BC-BHXH ngày

22/02/2018 về tình hình thực hiện công tác năm 2017 và phương hướng, nhiệm

vụ công tác năm 2018.

8. BHXH huyện Yên Dũng (2019), Báo cáo số 134/BC-BHXH ngày

15/02/2019 về tình hình thực hiện công tác năm 2018 và phương hướng, nhiệm

vụ công tác năm 2019.

9. BHXH huyện Tủa Chùa (2019), Báo cáo số 121/BC-BHXH ngày

15/02/2019 về tình hình thực hiện công tác năm 2018 và phương hướng, nhiệm

vụ công tác năm 2019.

10. BHXH huyện Cẩm Khê (2019), Báo cáo số 113/BC-BHXH ngày

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

15/02/2019 về tình hình thực hiện công tác năm 2018 và phương hướng, nhiệm

vụ công tác năm 2019.

11. Bộ Chính trị (2015), Nghị quyết số 39-NQ/TW ngày 17/4/2015 về tinh

giảm biên chế và cơ cấu lại đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức.

12. Bộ Y tế, Bộ Tài chính (2014), Thông tư liên tịch số 41/TTLT-BYT-BTC

ngày 24/11/2014 về hướng dẫn thực hiện BHYT.

13. Chính phủ (1995), Nghị định số 19/CP ngày 16/2/1995 về việc thành lập

BHXH Huyện Yên Dũng.

14. Chính phủ (1998), Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng 8 năm

1998 về việc ban hành Điều lệ BHYT.

15. Chính phủ (2009), Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm

2009 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT.

16. Chính phủ (2014), Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11

năm2014 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT.

17. Nguyễn Văn Định (2012), Giáo trình Bảo Hiểm, Nhà xuất bản Kinh tế

Quốc dân.

18. Phòng Thống kê – UBND huyện Yên Dũng (2016, 2017, 2018), Báo cáo

kinh tế xã hội hằng năm.

19. Quốc hội (2006), Luật bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11 ngày

12/07/2006

20. Quốc hội (2008), Luật BHYT số 25/2008 ngày 14/11/2008.

21. Quốc hội (2014), Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số

46/2014 ngày 13/6/2014.

22. Quốc hội (2014), Luật Lao động số 10/2012 ngày 18/6/2012.

23. Quốc hội (2018), Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng

11 năm 2014

24. Quốc hội (2008), Nghị quyết 15/2008/QH12 ngày 29/05/2008.

25. Thủ tướng Chính phủ (2013), Quyết định số 538/QĐ-TTg ngày

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

29/3/2013 về việc phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân

giai đoạn 2012 - 2015 và 2020.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

26. Từ điển Bách khoa Việt Nam (2005) Nhà xuất bản từ điểm bách khoa

PHỤ LỤC 1: PHIẾU KHẢO SÁT

(Cán bộ BHXH huyện Yên Dũng)

Hiện tại tôi đang thực hiện đề tài: “Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT

tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang” là bản luận văn thạc sỹ của mình,

rất mong được sự đánh giá khách quan của ông/bà ở những câu hỏi dưới đây.

Mọi thông tin chỉ nhằm mục đích nghiên cứu.

Tôi chân thành cảm ơn ông/bà.

Mã số Các phát biểu (1) (2) (3) (4) (5)

1. Đánh giá về xây dựng kế hoạch thu chi quỹ khám chữa bệnh BHYT

Kế hoạch được xây dựng sát với thực 1.1 tế

Kế hoạch xây dựng dựa trên việc thu 1.2 thập thông tin đầy đủ

1.3 Kế hoạch chi tiết cụ thể

Kế hoạch giao chỉ tiêu rõ ràng đến 1.4 từng đơn vị, từng bộ phận

Kế hoạch là căn cứ để xét mức độ 1.5 hoàn thành công việc của CBHBH

1. Đánh về thực hiện thu

Việc thu BHYT đúng thời gian quy 2.1 định.

Công tác thu BHYT được tiến hành 2.2 nhanh chóng, kịp thời.

Việc ghi chép các thông tin và số tiền 2.3 BHYT cho người đóng chính xác.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Cán bộ thu BHYT nắm bắt đầy đủ quy 2.4 định để giải thíchcho người đóng

Mã số Các phát biểu (1) (2) (3) (4) (5)

BHYT khi cần thiết.

Những đối tượng nợ BHYT đều có 2.5 biện pháp xử lý kịp thời

2. Đánh giá về thực hiện chi

Cán bộ giám định luôn thực hiện đúng 3.1 quy trình

Kiến thức giám định luôn được cập 3.2 nhật và chia sẻ

Thông tin để giám định được cập nhật 3.3 thường xuyên

3.4 Các cơ sở KCB luôn hợp tác

Kết quả giám định phản ánh đúng thực 3.5 tế

Đánh giá nhận thức người dân về BHYT

Người dân hiểu rõ vai trò và quyền lợi 4.1 BHYT

Người dân nắm chắc các quy định về 4.2 BHYT

Ý thức người dân trong việc đóng 4.3 BHXH ngày càng tốt

Giảm tình trạng lợi dụng quỹ khám

4.4 chữa bệnh BHYT (chỉ khám chữa

bệnh khi mua BHYT…)

Người dân sẵn sàng thắc mắc tới các 4.5 cơ quan chức năng khi cần thiết

Đánh giá về trình độ cán bộ BHXH

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

5.1 Trình độ cán bộ ngày càng được cải

Mã số Các phát biểu (1) (2) (3) (4) (5)

thiện

Sẵn sàng cử cán bộ học tập và trao đổi 5.2 để nâng cao trình độ

BHXH cũng đã quy định rõ thời gian 5.3 bắt buộc học tập và tự học tập

Cán bộ BHXH cũng đã ngày càng 5.4 chuyên nghiệp, nắm chắc chuyên môn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

5.5 Sẵn sàng giải đáp các người dân

PHỤ LỤC 2: PHIẾU KHẢO SÁT

(Đối với người khám chữa bệnh BHYT)

Hiện tại tôi đang thực hiện đề tài: “Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT

tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang” là bản luận văn thạc sỹ của mình,

rất mong được sự đánh giá khách quan của ông/bà ở những câu hỏi dưới đây.

Mọi thông tin chỉ nhằm mục đích nghiên cứu.

Tôi chân thành cảm ơn ông/bà.

I. Thông tin về người được phỏng vấn:

Xin ông/bà cho biết một số thông tin về bản thân bằng cách đánh dấu

 bên phải

Câu 1. Giới tính : 1. Nam  2.Nữ 

Câu 2. Tuổi của ông/bà thuộc nhóm nào?

1. Dưới 30 2. Từ 30-40 3. Từ 40-50 4.Trên 50

Câu 3. Trình độ chuyên môn của ông/bà

1. Chưa đào tạo 2. Sơ cấp 3. Trung cấp 4. Cao đẳng 5. Đạihọc trở lên

Câu 3. Thu nhập của Ông (Bà)

1. Dưới 4 triệu

2.Từ 4-6 triệu

3.Từ 6-8 triệu

4. Trên 8 triệu

Câu 4. Ông/bà thuộc đối tượng tham gia BHYT nào sau đây:

1. Người lao động tại các cơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động

2. Do quỹ BHXH đóng (người hưởng lương hưu, trợ cấp MSLĐ,…)

3. Do ngân sách Nhà nước đóng (Người có công, bảo trợ, hộ nghèo,…)

4. Ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng (Học sinh, sinh viên, Cận nghèo,…)

5. Tự đóng (Hộ gia đình)

Câu 5. Số lần ông/bà được BHYT chi trả trong năm 2018

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

(1). 1 lần/năm 

(2). 2-3 lần/năm 

(3). >3 lần/năm 

II. Thông tin phỏng vấn, điều tra:

Ông (Bà) vui lòng khoanh tròn  vào mức độ lựa chọn:

1. Kém

2. Yếu

3. Bình thường

4. Tốt

5. Rất tốt

Mã Các phát biểu (1) (2) (3) (4) (5) số

1. Đánh giá về đời sống người dân

1.1 Đời sống người dân ngày càng thay đổi

Số người đóng BHYT ngày càng nhiều 1.2 nhất là đối tượng tự nguyện

Cơ sở vật chất cơ sở KCB ngày càng thay 1.3 đổi

1.4 Nhiều cơ sở KCB chấp nhận BHYT

2.Đánh giá chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh được thanh toán BHYT

2.1 Các dịch vụ BHYT ngày càng đa dạng

Các nhân viên y tế nhiệt tình với bệnh 2.2 nhân BHYT

Chất lượng dịch vụ từ BHYT ngày càng 2.3 tốt

2.4 Việc thanh toán đúng với quy định

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

BHYT đã hỗ trợ tích cực, giảm chi phí 2.5 khám chữa bệnh

Luận văn Thạc sĩ Quản lý kinh tế: Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang

Phân tích thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang để đưa ra các giải pháp nhằm tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT và đảm bảo quyền lợi KCB cho người tham gia BHYT.

VŨ VĂN TRƯỜNG

QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG

VŨ VĂN TRƯỜNG

QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG

NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

Mã số: 8.34.04.10

LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG

Vấn đề nghiên cứu

t ợ ư L

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok

Luận văn Thạc sĩ Quản lý kinh tế: Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang

Phân tích thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang để đưa ra các giải pháp nhằm tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT và đảm bảo quyền lợi KCB cho người tham gia BHYT.

VŨ VĂN TRƯỜNG

QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG

VŨ VĂN TRƯỜNG

QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG

NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

Mã số: 8.34.04.10

LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG

Vấn đề nghiên cứu

t ợ ư L

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok