Luận văn Thạc sĩ Quản lý công: Quản lý Quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế - Từ thực tiễn huyện Hướng Hóa tỉnh Quảng Trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

…………/………… BỘ NỘI VỤ ……/…...

HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA

KIỀU VĂN DUẨN

QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ - TỪ THỰC TIỄN HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG

THỪA THIÊN HUẾ - NĂM 2019

BỘ NỘI VỤ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO …………/………… ……/…...

HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA

KIỀU VĂN DUẨN

QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ - TỪ THỰC

TIỄN HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG

Chuyên ngành: Quản lý công

Mã số: 8 34 04 03

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. LÊ TOÀN THẮNG

THỪA THIÊN HUẾ - NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu thật sự của cá nhân,

được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Lê Toàn Thắng.

Các số liệu, những kết luận nghiên cứu được trình bày trong luận văn

này là trung thực và chưa từng được công bố dưới bất kỳ hình thức nào.

Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình.

Học viên

Kiều Văn Duẩn

i

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành chương trình đào tạo thạc sĩ Quản lý công tại Học viện

Hành chính Quốc gia, bên cạnh sự cố gắng của bản thân tôi đã nhận được sự

động viên, hướng dẫn, giảng dạy và nhiều ý kiến đóng góp quý báu trong suốt

quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện đề tài của các thầy giáo, cô giáo,

gia đình, bạn bè và đồng nghiệp. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành

của mình tới: Thầy giáo hướng dẫn: TS. Lê Toàn Thắng, Các thầy giáo, cô

giáo trong Học viện Hành chính Quốc gia. Gia đình, bạn bè, đồng nghiệp của

tôi tại Bảo hiểm xã hội và Trung tâm y tế huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.

Xin chân thành cảm ơn!

Thừa Thiên Huế, tháng 10 năm 2019

Học viên

Kiều Văn Duẩn

ii

MỤC LỤC

Trang

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i

LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... ii

MỤC LỤC ........................................................................................................ iii

DANH MỤC VIẾT TẮT ................................................................................. vi

DANH MỤC SƠ ĐỒ ...................................................................................... vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................. vii

DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................. viii

MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1

NỘI DUNG ....................................................................................................... 8

Chương 1. CƠ SỞ KHOA HỌC VỀ QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH

BẢO HIỂM Y TẾ ............................................................................................. 8

1.1. Một số khái niệm, đặc điểm, phân loại ...................................................... 8

1.1.1. Bảo hiểm .............................................................................................. 8

1.1.2. Bảo hiểm y tế ....................................................................................... 9

1.1.3. Quỹ bảo hiểm y tế .............................................................................. 11

1.1.4. Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế .................................................. 14

1.2. Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ............................................ 14

1.2.1. Khái niệm, đặc điểm, vai trò của quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo

hiểm y tế ....................................................................................................... 14

1.2.2. Bộ máy quản lý và nhân lực .............................................................. 15

1.2.3. Nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ...................... 17

1.2.4. Công tác thanh tra, kiểm tra công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh

bảo hiểm y tế ................................................................................................ 23

iii

1.2.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo

hiểm y tế ....................................................................................................... 23

1.3. Kinh nghiệm quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của một số địa

phương ............................................................................................................. 27

1.3.1. Kinh nghiệm ở huyện Đakrông, tỉnh Quảng Trị ................................ 27

1.3.2. Kinh nghiệm ở huyện Cam Lộ, tỉnh Quảng Trị ................................. 29

1.3.3. Bài học kinh nghiệm cho Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hóa ......... 31

Chương 2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA

BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ33

2.1. Giới thiệu chung về cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hóa, tỉnh

Quảng Trị ........................................................................................................ 33

2.2. Thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại huyện

Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị ............................................................................ 35

2.2.1. Bộ máy quản lý và nhân lực .............................................................. 35

2.2.2. Công tác lập kế hoạch Thu – Chi ....................................................... 35

2.2.3. Công tác quản lý thu .......................................................................... 38

2.2.4. Công tác quản lý chi .......................................................................... 43

2.2.5. Công tác giám định, thanh quyết toán và cân đối Quỹ khám chữa

bệnh bảo hiểm y tế ....................................................................................... 54

2.2.6. Công tác thanh tra, kiểm tra công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh

bảo hiểm y tế ................................................................................................ 64

2.3. Đánh giá thực trạng công tác quản lý nguồn quỹ khám chữa bệnh Bảo

hiểm y tế tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị ............................................ 64

2.3.1. Những kết quả đạt được ..................................................................... 64

2.3.2. Hạn chế và nguyên nhân hạn chế ....................................................... 65

iv

Chương 3. ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP NHẰM NÂNG CAO CHẤT

LƯỢNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM

Y TẾ TẠI HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ ............................. 70

3.1. Định hướng chung .................................................................................... 70

3.2. Giải pháp nâng cao chất lượng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo

hiểm y tế tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị ............................................ 72

3.2.1. Giải pháp về công tác quản lý thu BHYT .......................................... 72

3.2.2. Giải pháp về công tác quản lý chi ...................................................... 74

3.2.3. Giải pháp về công tác giám định, thanh quyết toán và cân đối quỹ

khám chữa bệnh bảo hiểm y tế..................................................................... 75

3.2.4. Nâng cao chất lượng y tế cơ sở .......................................................... 80

3.2.5. Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát ............................................ 81

3.2.6. Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin .......................................... 82

3.2.7. Công tác tham mưu, phối hợp ............ Error! Bookmark not defined.

3.2.8. Kiện toàn nhân sự trong công tác giám định bảo hiểm y tế .............. 83

3.3. Kiến nghị .................................................................................................. 84

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 88

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................ 92

PHỤ LỤC ....................................................................................................... 96

v

DANH MỤC VIẾT TẮT

STT Ký hiệu Nguyên nghĩa

Bảo hiểm xã hội BHXH 1

Bảo hiểm y tế BHYT 2

Công nghệ thông tin CNTT 3

CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu 4

DVKT Dịch vụ kỹ thuật 5

ĐK KCBBĐ Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu 6

Người lao động NLĐ 7

Ngân sách nhà nước NSNN 8

Khám chữa bệnh KCB 9

Sử dụng Lao Động SDLĐ 10

Trung tâm y tế TTYT 11

Ủy ban nhân dân UBND 12

Vật tư y tế VTYT 13

vi

DANH MỤC SƠ ĐỒ

STT Sơ đồ Nội dung Trang

Sơ đồ 1.1 Mối quan hệ giữa các bên tham gia BHYT 13 1

Sơ đồ 1.2 Nội dung quản lý quỹ KCB BHYT 17 2

Sơ đồ 2.1 Bộ máy tổ chức của BHXH huyện Hướng Hóa 34 3

Sơ đồ 2.2 Phân bổ và sử dụng quỹ BHYT 50 4

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

STT Biểu đồ Nội dung Trang

Tình hình thanh toán BHYT tại Trung tâm y tế 1 Biểu đồ 2.1 56 huyện Hướng Hóa

vii

DANH MỤC CÁC BẢNG

STT Bảng Nội dung Trang

Bảng 2.1 Tình hình lập kế hoạch, dự toán thu 96 1

Bảng 2.2 Tình hình lập kế hoạch, dự toán chi 96 2

Bảng 2.3 Chi tiết tỷ lệ đóng và nhóm tham gia BHYT 97 3

Bảng 2.4 Tình hình quản lý đối tượng và quỹ lương 98 4 trích nộp BHYT

Bảng 2.5 Tình hình phân bổ quỹ KCB BHYT theo số 98 5 thẻ

Chi phí KCB BHYT phát sinh tại Trung tâm 6 Bảng 2.6 99 y tế huyện Hướng Hóa

Chi phí KCB BHYT phát sinh ngoài Trung Bảng 2.7 100 7 tâm y tế huyện Hướng Hóa

Bảng 2.8 Tình hình chi chăm sóc sức khỏe ban đầu 100 8

Bảng 2.9 Tình hình cấp tạm ứng quỹ KCB BHYT 101 9

Tình hình thực hiện nguồn kinh phí được 10 Bảng 2.10 101 phân bổ

11 Bảng 2.11 Tình hình cân đối quỹ KCB BHYT 102

viii

MỞ ĐẦU

1. Lý do chọn đề tài luận văn

Trong cuộc sống hiện đại ngày nay, con người luôn phải đối mặt với

nhiều rủi ro khác nhau như: môi trường sống đang bị đe dọa nghiêm trọng;

dịch bệnh, tai nạn, thiên tai, thảm họa ngày càng xuất hiện nhiều; vệ sinh an

toàn thực phẩm không được kiểm soát chặt chẽ…trong các rủi ro ấy, rủi ro về

sức khỏe là một trong nững mối quan tâm hàng đầu, không chỉ vì liên quan

đến tính mạng con người, đến chất lượng cuộc sống, đến lao động và thu

nhập, mà còn đến gánh nặng tài chính cho chăm sóc, điều trị.

Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng,

mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc, thể hiện sự tương thân thương ái, chia

sẻ rủi ro giữa người khỏe mạnh với người ốm đau, giữa người trẻ với người

già, giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp…

Công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân đã được Đảng và Nhà

nước ta quan tâm ngay từ những năm đầu đổi mới đất nước, trong phiên

họp ngày 15/04/1992, kỳ họp thứ 11, Quốc hội khóa VIII đã biểu quyết thông

qua Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam sửa đổi. Tại Điều

39, Hiến pháp quy định:“Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân

được chăm sóc sức khỏe”. Đây là cơ sở pháp lý hết sức quan trọng, là tiền đề

cho việc triển khai thực hiện chính sách BHYT ở nước ta.

Thực hiện chủ trương cải cách tổ chức bộ máy của Chính phủ trong

tình hình mới, ngày 24/01/2002, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định

số 20/2002/QĐ-TTg chuyển BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam. Đến

hết năm 2003, BHXH Việt Nam đã tổ chức thực hiện tốt việc hòa nhập 02 hệ

thống BHXH và BHYT, bảo đảm hoạt động của các đơn vị trực thuộc được

liên tục, không bị ách tắc, quyền lợi của người tham gia và thụ hưởng chế độ

BHXH, BHYT.

1

Ngày 16/05/2005, Chính phủ ban hành Nghị định số 63/2005/NĐ-

CP về Điều lệ BHYT, thay thế tất cả các quy định trước đây về BHYT. Nghị

định này quy định, đối tượng tham gia và quyền lợi hưởng BHYT được mở

rộng nhằm hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân. Các đối tượng chính sách xã

hội, người có công, người nghèo,... chuyển từ hình thức khám, chữa bệnh

thực thanh, thực chi sang hình thức khám, chữa bệnh theo chế độ BHYT và

được Nhà nước hỗ trợ toàn bộ chi phí mua thẻ BHYT.

Ngày 14/11/2008, tại kỳ họp thứ 04, Quốc hội khóa XII đã thông

qua Luật BHYT số 25/2008/QH12 (có hiệu lực thi hành từ ngày 01/07/2009),

ngày 13/6/2014, tại kỳ họp thứ 7, Quốc hội khóa XIII đã thông qua Luật sửa

đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ( có hiệu

lực thi hành từ ngày 01/01/2015). Luật Bảo hiểm y tế đã thể chế hóa các quan

điểm, đường lối, chính sách của Đảng và Nhà nước về Bảo hiểm y tế; đồng

thời là hành lang pháp lý, đảm bảo tuân thủ nguyên tắc thực thi pháp luật,

đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của công dân.

Trải qua nhiều giai đoạn phát triển BHYT đã có nhiều thay đổi tiến bộ,

bên cạnh đó còn gặp nhiều khó khăn như việc tổ chức khám, chữa bệnh cho

người có thẻ BHYT còn nhiều tồn tại và có sự phân biệt đối xử; tình hình lạm

dụng Quỹ BHYT trong khám, chữa bệnh có nguy cơ phát triển. Không chỉ

các bệnh viện mới tìm cách trục lợi Quỹ BHYT, nhiều người dân cũng thông

qua việc đi khám và lấy thuốc thanh toán bằng BHYT để tư lợi, không hiếm

trường hợp bệnh nhân điều trị tại các bệnh viện, đã được BHYT chi trả, song

khi ra viện vẫn xin hóa đơn, chứng từ mang đến cơ quan BHXH yêu cầu

thanh toán. Sự suy thoái đạo đức nghề nghiệp của một số cán bộ ngành

BHXH trong vấn đề in ấn thẻ BHYT và giám định hồ sơ, bệnh án không minh

bạch… Một số cơ sở KCB thưa vắng bệnh nhân, giường bệnh không dùng

hết, vẫn kê thêm giường để đề nghị thanh toán bảo hiểm. Bên cạnh đó, các

2

bác sĩ phải tìm cách chỉ định điều trị nội trú cho thật nhiều người nhằm “lấp

đầy” các giường trống và tăng doanh thu, bệnh viện kê thêm nhiều giường

cũng buộc bác sĩ phải chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú nhiều hơn, vừa

giúp lấp giường trống, vừa thêm doanh thu cho bệnh viện, lại có người để chỉ

định dịch vụ kỹ thuật, thuốc men, có nhiều lý do khiến quỹ khám chữa bệnh

BHYT bị bội chi với số lượng lớn như giá dịch vụ y tế chưa hợp lý; tăng số

lượng khám, chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú bất hợp lý, kéo dài; lạm

dụng chỉ định xét nghiệm; mua sắm sử dụng thuốc vật tư y tế chưa hợp lý và

đặc biệt là trục lợi BHYT, đây là nỗi lo cho sự đảm bảo cân đối, bảo toàn quỹ

BHYT.

Trước tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT rất phổ biến trong thời

gian qua không chỉ đối với cơ sở KCB, mà còn cả với người tham gia BHYT

dưới nhiều hình thức khác nhau, làm thiệt hại Quỹ BHYT và gây bất bình

trong công luận; đạo đức nghề nghiệp của một số cán bộ thực thi nhiệm vụ

giám định BHYT, cấp thẻ BHYT xuống cấp; việc sử dụng quỹ BHYT ngày

càng mất cân đối. Xuất phát từ những bất cập trên, bản thân tôi lựa chọn

nghiên cứu đề tài "Quản lý Quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế - Từ thực

tiễn huyện Hướng Hóa tỉnh Quảng Trị" làm luận văn tốt nghiệp chuyên

ngành Quản lý công.

2. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận văn

Đã có nhiều công trình nghiên cứu đề cập đến các khía cạnh khác nhau

về BHYT cũng như quản lý quỹ BHYT ở cấp trung ương, quy mô cấp tỉnh,

thành phố; quy mô cấp quận, huyện; trước và sau khi Luật BHYT được ban

hành đến nay, điển hình như:

- Luận án Tiến sĩ của tác giả Lê Mạnh Hùng (năm 2012) với đề tài “

Nghiên cứu một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu – chi quỹ khám chữa

bệnh Bảo hiểm y tế, giai đoạn 2002 – 2006”. Nội dung chủ yếu tập trung phân

3

tích một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu, chi quỹ khám chữa bệnh Bảo

hiểm y tế ở Việt Nam, giai đoạn từ năm 2002 – 2006. So sánh chi phí khám

chữa bệnh bảo hiểm y tế thanh toán theo phương thức khoán định suất với

phương thức giá dịch vụ tại một số bệnh viện tuyến huyện.

- Luận văn Thạc sĩ của tác giả Lê Quang Khải ( năm 2016) với đề tài “

Quản lý quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Hưng Yên”. Nội

dung chủ yếu tập trung phân tích, đánh giá kế hoạch thu – chi và thanh, quyết

toán chi phí KCB BHYT từ đó đưa ra các giải pháp nhằm hoàn hiện cơ chế

quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Hưng Yên.

- Luận văn Thạc sĩ của tác giả Nguyễn Hoài Phong ( năm 2018) với đề

tài “ Hoàn thiện công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh

Quảng Trị”. Đề tài đã phân tích, đánh giá những ưu điểm, hạn chế và nguyên

nhân từ đó rút ra bài học kinh nghiệm trong công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y

tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị. Đồng thời đề xuất một số giải pháp,

kiến nghị đối với các cấp, các ngành và các cơ quan có liên quan nhằm nâng

cao chất lượng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị đến

năm 2020, đảm bảo nguồn quỹ BHYT được ổn định, bền vững đồng thời đảm

bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia BHYT.

- Sách chuyên khảo do PGS.TS. Hồ Sĩ Sà chủ biên “Giáo trình Bảo

hiểm” do Nhà xuất bản Thống kê phát hành năm 2000. Cuốn sách cung cấp

những nguyên lý cơ bản về Bảo hiểm, tầm quan trọng của ngành Bảo hiểm

trong nền kinh tế quốc dân và phân biệt hai loại hình Bảo hiểm xã hội - Bảo

hiểm thương mại.

- Giáo sư Phạm Tất Dong và Tiến sĩ Đàm Viết Cương đăng trong cuốn

sách“Viện phí, BHYT và sử dụng dịch vụ y tế” (năm 2002) trong chương

trình hợp tác y tế Việt Nam – Thụy Điển. Bài viết phân tích tác động của viện

phí và BHYT đối với thực hiện công bằng trong tiếp cận các dịch vụ chăm

4

sóc sức khỏe, từ đó đưa ra các giải pháp nhằm đảm bảo tính công bằng xã hội

và hiệu quả trong công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân thời gian tới.

Với tính chất, địa hình, dân số và dân trí mỗi địa phương là khác nhau,

sự phát triển của xã hội ngày càng cao, nhu cầu của con người về chăm sóc

sức khỏe được quan tâm, chú trọng hơn; phương pháp quản lý, điều hành của

các cơ sở y tế có nhiều thay đổi. Vì vậy, tác giả chọn đề tài này nhằm tập

trung nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý, sử dụng quỹ

khám chữa bệnh BHYT tại huyện Hướng Hóa trong giai đoạn từ năm 2014

đến năm 2018. Qua đó làm rõ thêm các vấn đề gây ảnh hưởng đến công tác

quản lý, sử dụng quỹ BHYT hiện nay, để đưa ra một số biện pháp nhằm quản

lý và sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ khám chữa bệnh BHYT.

3. Mục tiêu, nhiệm vụ nghiên cứu của luận văn

- Mục tiêu: Góp phần nâng cao chất lượng công tác quản lý quỹ khám

chữa bệnh BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh

BHYT và đảm bảo cân đối, bảo toàn quỹ BHYT tại huyện Hướng Hóa, tỉnh

Quảng Trị.

- Nhiệm vụ:

+ Góp phần hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý quỹ KCB BHYT tại

huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.

+ Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý quỹ KCB BHYT tại huyện

Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.

+ Đề xuất một số giải pháp chủ yếu nhằm nâng cao chất lượng công tác

quản lý quỹ KCB BHYT tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị trong những

năm tới.

4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận văn

- Đối tượng nghiên cứu: Công tác quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT

của Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.

5

- Phạm vi nghiên cứu:

+ Phạm vi về nội dung: Hoạt động quản lý chi trả các khoản chi

phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế và các

khoản chi cho chăm sóc sức khỏe ban đầu tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng

Trị.

+ Phạm vi về không gian: phạm vi nghiên cứu của đề tài được

tiến hành tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.

+ Phạm vi về thời gian: dựa vào thu thập số liệu trong phạm vi

thời gian 5 năm, từ năm 2014 đến năm 2018.

5. Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu của luận văn

- Phương pháp luận: Luận văn thực hiện trên cơ sở phương pháp luận

của chủ nghĩa duy vật biện chứng, lý luận của chủ nghĩa Mác – Lê Nin, tư

tưởng Hồ Chí Minh, các chủ trương, đường lối, chính sách pháp luật của

Đảng và Nhà nước; hệ thống các quan điểm, các nguyên tắc để xây dựng, lựa

chọn và vận dụng các phương pháp trong lý luận và thực tiễn.

- Phương pháp nghiên cứu: Luận văn sử dụng phương pháp duy vật

biện chứng kết hợp với các phương pháp thu thập số liệu, phân tích, tổng hợp,

thống kê, so sánh.

+ Phương pháp thu thập số liệu chủ yếu là thu thập số liệu thứ cấp, các

số liệu được thu thập từ báo cáo tình hình thực hiện nhiệm vụ hàng năm của

BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.

+ Phương pháp phân tích: Nghiên cứu tư liệu, tài liệu về quản lý, quản

lý quỹ KCB BHYT; các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT.

+ Phương pháp tổng hợp, thống kê, so sánh và tổng kết thực tiễn trên

cơ sở các báo cáo tổng kết của BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị từ

năm 2014 đến năm 2018.

6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn

6

- Ý nghĩa lý luận

Luận văn có thể làm tài liệu tham khảo cho các cơ quan quản lý quỹ

khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cấp huyện trong việc nâng cao chất lượng

quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế nhằm hạn chế tình trạng trục lợi quỹ KCB

BHYT và đảm bảo cân đối, bảo toàn quỹ KCB BHYT...

- Ý nghĩa thực tiễn: Trên cơ sở đánh giá thực tế, phản ánh rõ những

vấn đề ảnh hưởng đến công tác quản lý sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo

hiểm y tế, đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ KCB BHYT, chỉ ra một

số hạn chế cần khắc phục và đề xuất một số biện pháp chủ yếu để nâng cao

chất lượng công tác quản lý quỹ KCB BHYT, nhằm hạn chế tình trạng trục

lợi quỹ KCB BHYT và đảm bảo cân đối, bảo toàn quỹ KCB BHYT trên địa

bàn huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.

7. Kết cấu của luận văn

Kết cấu của luận văn, ngoài phần mở đầu, kết luận thì phần nội dung

của Luận văn được chia thành ba chương:

Chương 1. Cơ sở khoa học về quản lý quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y

tế.

Chương 2. Thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm

y tế trên địa bàn huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.

Chương 3. Định hướng và giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công

tác quản lý quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế của huyện Hướng Hóa, tỉnh

Quảng Trị.

7

NỘI DUNG

Chương 1. CƠ SỞ KHOA HỌC VỀ QUẢN LÝ QUỸ KHÁM

CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

1.1. Một số khái niệm, đặc điểm, phân loại

1.1.1. Bảo hiểm

- Khái niệm Bảo hiểm

Bảo hiểm là hoạt động thể hiện việc Tổ chức Bảo hiểm đứng ra cam

kết, bồi thường theo quy luật thống kê cho người được hưởng bảo hiểm trong

trường hợp xảy ra rủi ro được bảo hiểm với điều kiện người tham gia bảo

hiểm nộp một khoản phí cho Tổ chức Bảo hiểm.

- Đặc điểm bảo hiểm:

Bảo hiểm là một loại dịch vụ đặc biệt;

Bảo hiểm vừa mang tính bồi hoàn, vừa mang tính không bồi hoàn.

- Phân loại Bảo hiểm

Bảo hiểm được phân thành 02 loại: Bảo hiểm trong khu vực công và

Bảo hiểm ngoài khu vực công.

Bảo hiểm trong khu vực công bao gồm: Bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y

tế. Được thực hiện bởi Tổ chức BHXH. Tổ chức BHXH là tổ chức sự nghiệp,

có chức năng thực hiện chế độ, chính sách BHXH, bảo hiểm y tế, quản lý và

sử dụng các quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo quy định của Luật

BHXH, Luật BHYT. Hoạt động không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ

chức thực hiện.

Bảo hiểm ngoài khu vực công bao gồm: Bảo hiểm kinh doanh, thương

mại. Được thực hiện bởi các công ty, doanh nghiệp bảo hiểm nhằm mục đích

cung cấp cho xã hội một loại hàng hóa, dịch vụ "an toàn", trên cơ sở đó, nhà

bảo hiểm tìm kiếm một khoản lợi nhuận kinh doanh bảo hiểm.

8

1.1.2. Bảo hiểm y tế

- Khái niệm Bảo hiểm y tế

Trên thế giới có nhiều khái niệm khác nhau về BHYT, nhưng mục đích

chung của BHYT đều giống nhau là huy động nguồn tài chính để chi trả chi

phí KCB cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau, bệnh tật, rủi ro, nội dung

các khái niệm bao hàm như sau: “BHYT là chính sách xã hội do Nhà nước tổ

chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động,

người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí KCB cho người

có thẻ BHYT khi ốm đau”; “ BHYT là một nguồn tài chính để chăm sóc sức

khỏe cho mọi người, giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi cá nhân khi ốm

đau, bệnh tật, chấn thương”; “ BHYT là sự đóng góp theo chu kỳ đều đặn của

các thành viên tạo nên một quỹ chung để cùng nhau chia sẻ những rủi ro

thông qua hình thức thanh toán chi trả chi phí KCB bằng quỹ bảo hiểm”…

Bảo hiểm y tế là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển,

đóng vai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ

sở y tế, mà còn là yếu tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội

hóa công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng

các thành phần tham gia khám, chữa bệnh cho nhân dân.

Bảo hiểm y tế là một nguồn tài chính được huy động từ cộng đồng xã

hội, từ NSNN để chi trả các khoản chi phí khám chữa bệnh cho người tham

gia bảo hiểm y tế không may bị ốm đau, bệnh tật, hoạt động không vì mục

đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của luật Bảo hiểm

y tế “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các

đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục

đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.” [27]

- Mục tiêu của Bảo hiểm y tế

9

Mục tiêu thứ nhất: BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ

chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động,

người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa

bệnh theo quy định cho người có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh.

Mục tiêu thứ hai: BHYT mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi

nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh và đạt

mục tiêu BHYT toàn dân.

- Nguyên tắc của Bảo hiểm y tế

Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế trên cơ

sở lấy số đông bù số ít, người khỏe mạnh hỗ trợ người ốm đau, người có khả

năng đóng góp hỗ trợ người khó khăn;

Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền

lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp, mức lương cơ sở của khu vực

hành chính, sự nghiệp, lực lượng vũ trang hoặc mức lương tối thiểu vùng đối

với khối doanh nghiệp.

Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong

phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và

người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.

Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh

bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.

- Thẻ bảo hiểm y tế

Theo quy định tại điều 16 của Luật BHYT “Thẻ bảo hiểm y tế được cấp

cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi

về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật BHYT; Mỗi người chỉ được cấp một

thẻ bảo hiểm y tế”.

10

Thẻ bảo hiểm y tế được coi là chứng chỉ xác nhận việc tham gia BHYT.

Thẻ BHYT kèm theo một giấy tờ tùy thân có ảnh là cơ sở pháp lý để người

tham gia BHYT xuất trình khi đi KCB, từ đó được cung cấp dịch vụ y tế và

hưởng quyền lợi BHYT theo luật định.

Thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội phát hành, phản ánh

được các thông tin sau:[16]

+ Thông tin cá nhân của người tham gia BHYT, bao gồm: Họ và tên;

giới tính; ngày tháng năm sinh; địa chỉ nơi cư trú hoặc nơi làm việc.

+ Mức hưởng bảo hiểm y tế

+ Thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng

+ Nơi đăng ký KCB ban đầu

+ Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục

- Phí Bảo hiểm y tế

Phí BHYT là số tiền mà người tham gia BHYT, người sử dụng lao

động hoặc NSNN phải đóng vào quỹ BHYT theo quy định để được hưởng các

dịch vụ về chăm sóc sức khỏe.

- Đặc điểm bảo hiểm y tế:

+ Là BHYT bắt buộc ( các đối tượng tham gia theo quy định của pháp

luật); do nhà nước tổ chức thực hiện;

+ Áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe;

+ Không vì mục đích lợi nhuận;

+ Mức đóng theo tỷ lệ % tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp hoặc mức

lương tối thiểu; NSNN hỗ trợ đóng cho nhóm đối tượng ưu đãi xã hội hoặc

thu nhập thấp;

+ Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật.

1.1.3. Quỹ bảo hiểm y tế

- Khái niệm

11

Theo khoản 3, Điều 2 Luật BHYT quy định: Quỹ BHYT là quỹ tài

chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp

pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người

tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và

những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.

- Đặc điểm quỹ BHYT

+ Bảo hiểm y tế vừa mang tính bồi hoàn, vừa mang tính không bồi

hoàn.

+ Nhà nước là chủ thể duy nhất quyết định việc tạo lập và sử dụng quỹ;

người tham gia là chủ thể duy nhất có quyền sử dụng quỹ KCB BHYT.

- Sự cần thiết hình thành quỹ Bảo hiểm y tế

Thứ nhất, quỹ BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính cho những người tham

gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh khi bị ốm đau, bệnh tật. Nền kinh tế ngày

càng phát triển, cuộc sống của nhân dân được cải thiện thì nhu cầu chăm sóc

sức khỏe ngày một tăng; những tiến bộ khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực y tế

đã góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế lên rất nhiều trong những năm

qua, nhưng cũng đòi hỏi người thụ hưởng phải trả mức phí cao hơn. Vì thế,

chi phí KCB luôn là nỗi lo không nhỏ của nhiều người, ngay cả những người

có thu nhập thuộc loại khá của xã hội. Qũy BHYT giúp họ giải tỏa được gánh

nặng về tài chính khi đi KCB bằng việc chia sẻ rủi ro.

Thứ hai, Qũy BHYT là một trong những nguồn tài chính ổn định cho

các cơ sở y tế. Trong những năm qua, nguồn thu từ quỹ BHYT thanh toán

chiếm tỷ trọng đáng kể. Nguồn thu này đã góp phần cho các cơ sở y tế chủ

động trong việc phục vụ người bệnh, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

Thứ ba, quỹ BHYT góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ

trương xã hội hóa lĩnh vực y tế. Chính sách này tạo khả năng huy động các

nguồn lực tài chính cho y tế; đồng thời phát triển đa dạng các thành phần

12

tham gia KCB. Đối tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở KCB không

phân biệt trong hay ngoài công lập và được quỹ BHYT thanh toán.

Thứ tư, Qũy BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội

trong chăm sóc sức khỏe, thể hiện rõ nét tính nhân văn, nhân đạo, cộng đồng

xã hội sâu sắc. Những người giam gia BHYT cho dù ở cương vị, hoàn cảnh

nào, mức đóng là bao nhiêu khi ốm đau, bệnh tật đi khám chữa bệnh cũng

nhận được sự chăm sóc y tế bình đẳng như nhau, xóa bỏ khoảng cách giàu

nghèo khi thụ hưởng chế độ KCB.

- Nguồn hình thành quỹ BHYT:

Theo điều 33 luật Bảo hiểm y tế quy định: Tiền đóng bảo hiểm y tế

theo quy định của Luật BHYT; Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo

hiểm y tế; Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước

ngoài; Các nguồn thu hợp pháp khác.

- Mối quan hệ giữa các bên tham gia BHYT: là mối quan hệ qua lại

giữa người tham gia BHYT, tổ chức BHXH và cơ sở KCB BHYT. Được nhà

nước phân định quyền, trách nhiệm và nghĩa vụ rõ ràng. Nhằm đảm bảo

nguyên tắc có đóng có hưởng.

Cung cấp dịch vụ

B C K

T Y H B

T Y H B

í h p

í h p g n ó Đ

i h c ả r t i h C

Người tham gia BHYT Cơ sở Hợp đồng KCB BHYT

Tổ chức BHXH

Sơ đồ 1.1: Mối quan hệ giữa các bên tham gia BHYT

13

1.1.4. Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Khái niệm quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là quỹ thành phần của

nguồn quỹ Bảo hiểm y tế, được dùng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh

và chi chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người tham gia bảo hiểm y tế.

1.2. Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

1.2.1. Khái niệm, đặc điểm, vai trò của quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo

hiểm y tế

- Khái niệm

Quản lý quỹ KCB BHYT là quản lý việc chi trả các khoản chi phí

thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế và các khoản chi

cho chăm sóc sức khỏe ban đầu.

- Vai trò của quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Thứ nhất, tạo nên nguồn tài chính để bổ sung cho nguồn tài chính của

hệ thống Y tế Nhà nước và tư nhân, với mức đóng góp được huy động giữa

nhóm người lao động, chủ sử dụng lao động; nhóm tổ chức BHXH đóng;

nhóm do ngân sách nhà nước đóng; nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ

mức đóng và nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình. Nguồn kinh phí này sẽ

được sử dụng để chi trả cho các cơ sở y tế khi người tham gia BHYT đi KCB.

Các cơ sở y tế sử dụng nguồn kinh phí quỹ BHYT chi trả cho người bệnh

cùng với nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ trung ương đến địa phương

để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT.

Thứ hai, làm giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT khi không

may ốm đau, hay trong các trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y

tế kỹ thuật cao, chi phí lớn. BHYT giúp giảm bớt gánh nặng về tài chính bằng

cách cho phép người tham gia đóng góp một khoản tiền để giảm bớt những

thiệt hại về tài chính khi ốm đau, bệnh tật.

14

Thứ ba, góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ và tái

phân phối thu nhập. Với một số lượng lớn người tham gia đóng góp, mỗi

người tham gia BHYT sẽ được hưởng phúc lợi tối đa, đồng thời điều này

cũng đảm bảo công bằng trong việc thụ hưởng và chi trả chi phí các dịch vụ y

tế.

1.2.2. Bộ máy quản lý và nhân lực

Thực hiện theo quyết định 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm

2015 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành Quy trình giám định

Bảo hiểm y tế, Bộ phận giám định BHYT được bố trí thành 02 bộ phận như

sau:

 Bộ phận giám định tại cơ quan BHXH

- Cơ cấu tổ chức

Bố trí các thành viên trong tổ hỗ trợ gồm 01 giám định viên BHYT, 01

cán bộ kế toán, 01 cán bộ công nghệ thông tin để thực hiện các nội dung giám

định danh mục, giá thuốc, vật tư y tế; danh mục, giá dịch vụ kỹ thuật; phân

tích chi phí khám bệnh, chữa bệnh và định hướng giám định, kiểm tra cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh.

- Nhiệm vụ

i) Đôn đốc các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi hồ sơ, tài liệu liên quan

đến công tác khám bệnh, chữa bệnh BHYT đầy đủ, đúng hạn về cơ quan

BHXH.

ii) Quản lý tập trung hồ sơ pháp lý về hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh

BHYT gồm: Hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT kèm các Phụ lục hợp đồng

(nếu có); Giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Đề án xã hội

hóa ( nếu có); Kế hoạch sử dụng thuốc của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

iii) Chuẩn hóa và quản lý tập trung dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh; Danh

mục, kết quả đấu thầu thuốc, vật tư y tế và kết quả mua sắm bằng hình thức

15

khác của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Danh mục, bảng giá dịch vụ y tế;

Danh sách bác sỹ kèm bảng kê chứng chỉ hành nghề tại các cơ sở khám bệnh,

chữa bệnh.

iv) Tham gia Bộ phận giám định trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

v) Tiếp nhận kết quả giám định do bộ phận giám định tại cơ sở khám bệnh,

chữa bệnh chuyển về để tổng hợp và lập biểu thanh quyết toán chi phí khám

bệnh, chữa bệnh hằng tháng.

vi) Thực hiện các yêu cầu về thống kê dữ liệu chi phí khám bệnh, chữa

bệnh của bộ phận giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và của lãnh đạo

đơn vị.

vii) Phân tích, đánh giá, xác định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh;

vượt trần thanh toán đa tuyến đến.

 Bộ phận giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Cơ cấu tổ chức

Bố trí 01 giám định viên BHYT để thường trực tại cơ sở KCB, thực hiện

các nội dung giám định đảm bảo tiến độ và hiệu quả công việc; tư vấn, trực

tiếp giải quyết các vướng mắc về chế độ BHYT tại cơ sở khám bệnh, chữa

bệnh.

- Nhiệm vụ

i) Phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chọn mẫu, bảo quản hồ sơ,

bệnh án trong danh sách mẫu để thực hiện công tác giám định.

ii) Tổ chức thực hiện công tác giám định theo các nội dung đảm bảo đúng

quy trình giám định.

iii) Tổng hợp nội dung sai sót, chi phí sai sót giảm trừ ngoài mẫu hoặc

giảm trừ theo tỷ lệ, thông báo về bộ phận giám định tại cơ quan BHXH.

iv) Giải quyết các vướng mắc theo thẩm quyền và tư vấn chính sách đối

với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người bệnh BHYT.

16

v) Kiểm tra giám sát việc thực hiện thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT

của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

vi) Giám định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT.

vii) Định kỳ, đột xuất kiểm tra tại trạm y tế xã, phòng khám đa khoa khu

vực và các khoa phòng điều trị.

viii) Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh.

1.2.3. Nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Lập kế hoạch thu - chi

Quản lý thu

Quản lý chi Nội dung quản lý quỹ KCB BHYT

Thanh, quyết toán, cân đối quỹ

Sơ đồ 1.2. Nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

 Lập kế hoạch thu - chi

- Kế hoạch thu

Lập kế hoạch thu là công tác có vai trò quan trọng trong việc thực hiện

quản lý thu BHYT, đòi hỏi các đơn vị lập kế hoạch phải nắm rõ tình hình thực

tế, tốc độ phát triển của đơn vị sử dụng lao động, số lao động và quỹ lương

trên địa bàn quản lý, lập kế hoạch thu sát với tình hình thực tế sẽ giúp cho

công tác thu BHYT được thuận lợi, đảm bảo khai thác tối đa tiềm năng.

Quy trình lập kế hoạch: Hằng năm, BHXH huyện tiến hành xây dựng,

điều chỉnh kế hoạch thu căn cứ vào tình hình thực hiện năm trước, 6 tháng

đầu năm và khả năng phát triển đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn, rà

17

soát và lập 02 bản kế hoạch thu BHYT gửi 01 bản đến BHXH tỉnh theo quy

định.

- Kế hoạch chi

Kế hoạch chi được xác định theo đúng quy định tại Nghị định số

105/2014-NĐ-CP ngày 15/11/2014. Theo đó, tổng số thu BHYT trên địa bàn

được phân bổ và sử dụng như sau: 90% số tiền đóng BHYT dành cho thanh

toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh; 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ

dự phòng và chi phí quản lý quỹ BHYT.

Trong đó:

90% số tiền đóng BHYT dành thanh toán chi phí cho khám bệnh, chữa

bệnh được chi trả cho: Người tham gia BHYT khi đi KCB BHYT tại các cơ

sở y tế; được hưởng kinh phí dành cho công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu

đối với học sinh, sinh viên tại các cơ sở giáo dục quốc dân, kinh phí dành cho

công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người lao động tại các cơ quan,

doanh nghiệp. Đây là nguồn sử dụng chính của quỹ BHYT đảm bảo việc chi

trả theo chế độ chính sách cho các đối tượng tham gia BHYT.

10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ

BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng.

Quy trình lập dự toán: Hàng năm căn cứ vào tình hình chi thanh toán

của năm trước, số chi của 6 tháng đầu năm và số ước thực hiện trong năm,

nhưng không vượt quá nguồn quỹ KCB BHYT theo số thẻ đăng ký KCB BĐ

để tiến hành lập dự toán cho năm sau gửi BHXH tỉnh xem xét phân bổ quỹ

KCB BHYT và giao dự toán chi quỹ KCB BHYT. Sau khi nhận được thông

báo giao dự toán, nguồn kinh phí do BHXH tỉnh phân bổ, BHXH huyện phối

hợp với TTYT huyện tiến hành lập kế hoạch chi hàng quý căn cứ vào tình

hình chi của quý cùng kỳ năm trước trên tổng số tiền được quyết toán năm

trước.

18

 Quản lý thu

- Quản lý thu BHYT là quản lý các nhóm đối tượng tham gia BHYT và

trách nhiệm đóng góp và quá trình đóng BHYT của người chủ sử dụng lao

động, người lao động, các cơ quan, tổ chức liên quan và các thành viên trong

hộ gia đình theo quy định.

- Nội dung quản lý thu

Quản lý thu BHYT trước hết phải quản lý sự đóng góp của người LĐ,

trách nhiệm đóng góp của người SDLĐ cho NLĐ mà mình thuê mướn, đồng

thời quản lý chặt chẽ quỹ tiền lương làm căn cứ trích nộp BHYT của đơn vị

và số lượng NLĐ, theo dõi biến động để kịp thời điều chỉnh tăng, giảm số thu

BHYT.

Yêu cầu đặt ra đối với hoạt động thu BHYT là phải thực hiện thu BHYT

của tất cả các nhóm đối tượng thuộc diện phải tham gia BHYT theo luật định. Vì

vậy, hoạt động thu BHYT phải được xây dựng một cách đồng bộ, có hệ thống

đảm bảo các nguyên tắc và hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám

chữa bệnh và đạt mục tiêu BHYT toàn dân.

+ Quản lý đối tượng tham gia BHYT là một vấn đề quan trọng của nghiệp

vụ thu BHYT. Đây là cơ sở hình thành nguồn thu cũng là thể hiện vai trò của

cơ quan BHXH trong việc bảo vệ quyền lợi của người lao động.

+ Quản lý hệ thống mạng lưới thu: Các đơn vị hành chính, sự nghiệp, tổ

chức chính trị xã hội, xã hội nghề nghiệp, tổ chức kinh tế, đại lý thu tại

UBND cấp xã, đại lý thu tại Bưu điện có trách nhiệm tính đúng, tính đủ số

tiền phải nộp BHYT và tiến hành tổng hợp số thu BHYT hàng tháng nộp vào

tài khoản chuyên thu của cơ quan BHXH.

+ Quản lý và sử dụng số tiền thu BHYT :

Quản lý tiền thu BHYT bằng 02 hình thức chuyển khoản và nộp tiền

mặt:

19

Chuyển khoản: Chuyển tiền đóng vào tài khoản chuyên thu của cơ quan

BHXH mở tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước.

Tiền mặt: Đơn vị, người tham gia nộp trực tiếp tại ngân hàng hoặc Kho

bạc Nhà nước. Trường hợp đơn vị, người tham gia nộp cho cơ quan BHXH

thì trước 16 giờ trong ngày cơ quan BHXH phải nộp toàn bộ số tiền mặt đã

thu của đơn vị, người tham gia vào tài khoản chuyên thu tại ngân hàng hoặc

Kho bạc Nhà nước.

BHXH các cấp thuộc BHXH Việt Nam trực tiếp thu tiền đóng BHYT

của các đối tượng và chuyển về BHXH Việt Nam để quản lý theo hướng dẫn

của BHXH Việt Nam.

Sử dụng tiền thu BHYT: BHXH Việt Nam có trách nhiệm chuyển đủ và

kịp thời nhu cầu kinh phí cho BHXH cấp tỉnh, từ đó BHXH tỉnh căn cứ vào

dự toán, số thẻ đăng ký KCB BĐ và tình hình chi KCB hàng năm của BHXH

cấp huyện, tiến hành phân bổ kinh phí cho BHXH huyện để tạm ứng, thanh

toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở KCB BHYT theo quy

định.

 Quản lý chi

Quản lý chi là quản lý phạm vi và mức hưởng theo quy định của từng

nhóm đối tượng tham gia BHYT, đồng thời quản lý chặt chẽ nguồn quỹ được

phân bổ, đảm bảo chi đúng đối tượng, đúng chế độ. Bên cạnh đó, việc giám

định hồ sơ, bệnh án là một khâu rất quan trọng trong công tác quản lý quỹ

KCB BHYT, nhằm hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Đảm

bảo nguồn quỹ KCB BHYT phải chi trả đúng, đủ các khoản chi phí thuộc

phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế gồm chi phí về xét

nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, thuốc, hóa chất, dịch truyền,

máu, thủ thuật, phẫu thuật, vật tư y tế, tiền khám, tiền giường và tiền vận

chuyển mà cơ sở KCB đã sử dụng hợp lý cho người bệnh có thẻ BHYT, đồng

thời tiến hành phân tích các hồ sơ đề nghị thanh toán, phát hiện các trường

20

hợp chỉ định không phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của Bộ

Y tế, thanh toán sai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết

các xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc kháng sinh, thuốc bổ

trợ…

Thẩm định điều kiện trích kinh phí CSSKBĐ để lại cho các cơ sở giáo

dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp (trừ cơ

sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp

đã ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế), khi có đủ điều kiện

sau:

Có ít nhất một người có đủ điều kiện hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh làm việc chuyên trách

hoặc kiêm nhiệm trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu;

Có phòng y tế hoặc phòng làm việc riêng để thực hiện việc sơ cấp cứu,

xử trí ban đầu cho các đối tượng do cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề

nghiệp, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý khi bị tai nạn thương tích, các

bệnh thông thường trong thời gian học tập, làm việc tại cơ sở giáo dục hoặc

cơ sở giáo dục nghề nghiệp, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp. [17]

 Thanh, quyết toán và cân đối quỹ

- Tạm ứng quỹ

Theo Điều 32 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, việc tạm ứng, thanh toán,

quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được quy định: Việc tạm

ứng kinh phí của cơ quan BHXH cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT

được thực hiện hàng quý như sau:

Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết

toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan BHXH tạm ứng một

lần bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo báo cáo quyết toán

quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

21

Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh,

chữa bệnh BHYT có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, được

tạm ứng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

theo thông báo đầu kỳ của tổ chức BHYT; trường hợp không có đăng ký

khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, căn cứ số chi khám bệnh, chữa bệnh

sau một tháng thực hiện hợp đồng, cơ quan BHXH dự kiến và tạm ứng 80%

kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong quý.

- Thanh, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức BHXH

được thực hiện như sau:

Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

BHYT có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám

bệnh, chữa bệnh BHYT của tháng trước cho cơ quan BHXH; trong thời hạn

15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi

báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của quý trước cho

cơ quan BHXH;

Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý

trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan BHXH có trách nhiệm thông

báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và

mức hưởng BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí

khám bệnh, chữa bệnh BHYT, cơ quan BHXH phải hoàn thành việc thanh

toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán

của người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 2

Điều 31 của Luật BHYT, cơ quan BHXH phải thanh toán chi phí khám bệnh,

chữa bệnh trực tiếp cho người có thẻ BHYT đề nghị thanh toán.

22

- Cân đối quỹ

Việc thực hiện cân đối quỹ KCB BHYT nhằm theo dõi, kiểm soát quỹ

KCB BHYT và nguồn kinh phí được phân bổ hàng năm so với chi phí KCB

BHYT đã thanh toán cho người có thẻ BHYT.

Thời giam thực hiện: đồng thời với quyết toán chi phí KCB BHYT

hàng quý, hàng năm theo niên độ tài chính.

1.2.4. Công tác thanh tra, kiểm tra công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh

bảo hiểm y tế

Theo điều 46 Luật BHYT quy định: Thanh tra y tế thực hiện chức năng

thanh tra chuyên ngành về bảo hiểm y tế.

Nghị định 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 của Chính Phủ quy định

xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế, cụ thể, hành vi vi phạm hành

chính, hình thức, mức xử phạt, biện pháp khắc phục hậu quả đối với từng

hành vi vi phạm hành chính do chủ tịch UBND các cấp, Thanh tra y tế lập

biên bản và xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế và Công chức,

viên chức thuộc ngành y tế, bảo hiểm xã hội đang thi hành công vụ, nhiệm vụ

được giao khi phát hiện hành vi vi phạm hành chính có trách nhiệm lập biên

bản và kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền để xử phạt vi phạm

hành chính theo quy định của pháp luật.

Tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm kiểm tra chất lượng khám bệnh,

chữa bệnh và giám định BHYT.

1.2.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo

hiểm y tế

Yếu tố bên trong

- Việc chậm nộp, chậm điều chỉnh, nộp chưa đủ số tiền thu BHYT hoặc

trốn đóng của một số đơn vị vẫn còn diễn ra gây ảnh hưởng không nhỏ tới

nguồn quỹ BHYT.

23

- Việc lạm dụng quỹ KCB Bảo hiểm y tế từ phía cơ sở khám chữa

bệnh: Cơ sở KCB sử dụng thẻ BHYT của người nhà, người quen hoặc lấy

thông tin của bệnh nhân bất kỳ đã đến KCB trước đó… lập hồ sơ, giả chữ ký

hoặc ký thay để lấy thuốc và thanh toán với cơ quan BHXH; Nhân viên y tế

chấm công đi làm việc bình thường nhưng vẫn lập bệnh án điều trị nội trú để

thanh toán và lấy thuốc; Cố ý tổng hợp chi phí KCB không đúng thực tế chỉ

định của bác sỹ và thực tế sử dụng của người bệnh, tổng hợp đề nghị thanh

toán các loại thuốc, VTYT đã nằm trọn gói trong cơ cấu giá DVKT; làm hồ

sơ cho bệnh nhân ra về từ ngày hôm trước nhưng hôm sau mới tổng kết bệnh

án để tính thêm 01 ngày tiền giường điều trị và thêm chỉ định thuốc trên bệnh

án trong khi đó bệnh nhân đã ra về nhằm lấy thuốc; tráo, đổi thuốc của người

bệnh từ loại thuốc tốt, giá thành cao, thuốc nhập khẩu sang thuốc thông

thường, thuốc nội địa; cung cấp các DVKT chưa đủ điều kiện, dịch vụ ngoài

danh mục, dịch vụ vượt tuyến chuyên môn chưa được phê duyệt thực hiện,

người thực hiện DVKT chưa đủ điều kiện về phạm vi hành nghề, thực hiện

DVKT không đủ thời gian theo quy định đặc biệt trong các DVKT phục hồi

chức năng, chỉ định sử dụng thuốc có tác dụng ngược nhau, thuốc nọ làm hạn

chế tác dụng của thuốc kia; chỉ định thực hiện nhiều DVKT xét nghiệm,

Xquang, siêu âm… trong khi tình trạng bệnh không cần thiết, đưa nhiều mã

chẩn đoán trên một bệnh nhân để hợp thức hóa cho việc chỉ định xét nghiệm,

Xquang, chỉ định thuốc rộng rãi, gây lãng phí, thậm chí còn tác động xấu đến

sức khỏe bệnh nhân; chỉ định bệnh nhân vào khoa cấp cứu và điều trị nội trú

khi tình trạng bệnh chưa cần thiết; áp giá thuốc, DVKT sai quy định để thanh

toán theo chế độ BHYT.

- Việc lạm dụng quỹ KCB Bảo hiểm y tế từ phía cán bộ, nhân viên của

cơ quan BHXH: Một số cán bộ BHXH lợi dụng quyền hạn cá nhân để đòi hỏi

Bệnh viện phải cung cấp thuốc, sử dụng một số DVKT chưa cần thiết cho

24

mình hoặc người thân của mình; hợp thức hóa thủ tục KCB BHYT cho bản

thân và người khác để hưởng lợi; Một số cán bộ còn tiếp tay, nhượng bộ cơ sở

KCB như bỏ qua các vi phạm hoặc có thỏa thuận với cơ sở KCB để hợp lý

hóa hồ sơ cùng hưởng lợi, thiếu trách nhiệm trong thực hiện nhiệm vụ, không

phối hợp kiểm tra giám sát đảm bảo quyền lợi cho người bệnh, không đối

chiếu hồ sơ sổ sách, dễ dàng ký xác nhận chi phí KCB do cơ sở y tế lập, tạo

cơ hội cho nhân viên y tế lạm dụng quỹ BHYT; lợi dụng sự thân quen, quyền

hạn của giám định viên để xin giấy chuyển viện cho người thân được chuyển

lên tuyến trên điều trị trong khi đó tình trạng bệnh vẫn nằm trong khả năng

điều trị của Bệnh viện.

- Những yếu tố ảnh hưởng từ chính sách, các văn bản quy phạm pháp

luật của Nhà nước: Các chủ trương, đường lối của Đảng, cơ chế, chính sách,

pháp luật của Nhà nước có tác động trực tiếp tới hoạt động quản lý quỹ KCB

BHYT, cùng với đó là sự thay đổi về chất của quỹ KCB BHYT. Những thay

đổi này có thể tác động theo hướng tích cực đưa quỹ phát triển theo chiều

hướng đi lên hoặc cũng có thể tác động theo hướng tiêu cực hạn chế sự phát

triển của quỹ.

Trong 05 năm qua đã có rất nhiều văn bản về lĩnh vực BHYT được sửa

đổi bổ sung hoặc thay thế làm ảnh hưởng không nhỏ đến quỹ KCB BHYT

như sự tác động của Luật BHYT số 46/2014/QH13 đã mở rộng quyền lợi

hưởng BHHT, tăng mức hưởng BHYT cho các nhóm đối tượng chính sách xã

hội, đây là nhóm dễ bị tổn thương về sức khỏe, thường xuyên đi KCB trong

khi đó mức hưởng 100%, tỷ lệ đóng góp vào quỹ không thay đổi, điều chỉnh

mức hưởng đối với trường hợp đi KCB thông tuyến huyện trên phạm vi cả

nước, thông tuyến Trạm y tế xã – Phòng khám đa khoa khu vực trong cùng

địa bàn tỉnh từ ngày 01/01/2016, về trích chăm sóc sức khỏe ban đầu được bổ

sung thêm đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại các cơ sở giáo dục

25

mầm non, mức trích 5% tổng thu quỹ BHYT tính trên tổng số trẻ tại trường

và đối tượng là người lao động thuộc các cơ quan, đơn vị có tổ chức y tế cơ

quan để thực hiện công tác CSSKBĐ, mức trích 1% tổng số tiền đóng BHYT.

Sự tác động của Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29

tháng 10 năm 2015 thông tư liên tịch Bộ Y tế - Bộ Tài chính quy định thống

nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng

hạng trên toàn quốc, có hiệu lực từ ngày 01/3/2016, do tăng giá dịch vụ y tế

nên chi phí KCB gia tăng 44,7 % tương ứng 8.653,1 triệu đồng. Sự tác động

của quyết định số 26/2014/QĐ-UBND ngày 03/6/2014 của tỉnh Quảng Trị về

việc ban hành quy chế quản lý và sử dụng quỹ KCB cho người nghèo trên địa

bàn tỉnh Quảng Trị, chính sách hỗ trợ chi phí tiền ăn cho người nghèo, người

đồng bào dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng khó khăn, đặc biệt khó

khăn, người thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, người mắc bệnh

hiểm nghèo không đủ khả năng chi trả viện phí đang nằm điều trị tại bệnh

viện tuyến huyện trở lên được hỗ trợ tiền ăn bằng 42.000 đồng một ngày nằm

điều trị nội trú, chính sách ưu tiên này khiến cho một số người lợi dụng để

kéo dài ngày nằm viện, bởi vì chế độ BHYT được hưởng 100%, tiền ăn được

cấp hàng ngày, Bệnh viện có lý do để kéo dài ngày điều trị tăng thu nhập.

Yếu tố bên ngoài

- Do tác động của nền kinh tế thị trường, chính sách miễn thuế cho các

công ty, doanh nghiệp đóng trên địa bàn huyện không còn, nên đa phần các

công ty, doanh nghiệp nhỏ và vừa đều thu hẹp sản xuất hoặc giải thể dẫn đến

số lượng người lao động và số thu BHYT giảm.

- Ý thức của người tham gia BHYT, có nhiều hộ gia đình tách hộ khẩu

hoặc tạm thời chuyển tạm vắng để chỉ tham gia BHYT cho những người bị

ốm đau đặc biệt là những người bị bệnh mãn tính, những người chuẩn bị sinh

đẻ, chuẩn bị phẫu thuật; gian lận hồ sơ, lập giấy chứng nhận giả để được cấp

26

thẻ BHYT có mức hưởng BHYT cao hơn, sử dụng thẻ BHYT đã hết hạn để

tẩy xóa tạo thẻ mới, sử dụng thẻ BHYT đi KCB nhiều lần tại các cơ sở KCB

khác nhau để lấy thuốc nhằm mục đích khác; cho người khác mượn thẻ

BHYT để đi KCB, tiếp tay cho cán bộ y tế lấy thuốc BHYT, bác sỹ thỏa

thuận với người có thẻ để kê thêm vào đơn thuốc những thuốc bác sỹ cần lấy,

đề nghị người bệnh lĩnh thuốc xong mang lại cho bác sỹ số thuốc được kê

thêm đó.

- Môi trường, điều kiện địa lý: Một số công nhân làm việc trong môi

trường ô nhiễm thường mắc bệnh về đường hô hấp nhưng ít quan tâm đến sức

khỏe chỉ khi nào bệnh chuyển biến nặng mới đi KCB, một số người có thẻ

BHYT ở gần các cơ sở KCB thường lấy thuốc theo định kỳ mặc dù không bị

bệnh.

- Sự tác động của giá viện phí ngày càng tăng khiến cho người dân phải

lựa chọn hình thức mua BHYT để được chăm sóc sức khỏe. Số lượng người

tham gia BHYT nhiều hay ít sẽ làm tăng hoặc giảm quỹ KCB BHYT. Nếu số

người lao động tham gia đóng càng nhiều sẽ làm tăng nguồn thu vào quỹ và

đồng thời người được thụ hưởng sẽ tăng theo, theo đó nguồn chi từ quỹ cũng

tăng.

1.3. Kinh nghiệm quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của một số

địa phương

1.3.1. Kinh nghiệm ở huyện Đakrông, tỉnh Quảng Trị

Đakrông là một huyện miền núi diện tích khoảng 123.332 ha; phía Bắc

giáp với các huyện Gio Linh, Cam Lộ; phía Nam giáp tỉnh Thừa Thiên - Huế

và Cộng hòa Dân Chủ Nhân dân Lào; phía Đông giáp các huyện Triệu Phong

và Hải Lăng; phía Tây giáp huyện Hướng Hóa. Dân số hiện nay có trên

43.537 người; có 14 đơn vị hành chính cấp xã bao gồm 01 thị trấn và 13 xã;

27

dân cư không chỉ có người Chăm mà gồm cả đồng bào dân tộc ít người như

Vân Kiều, PaCô cùng người Kinh định cư lâu đời.

Trong những năm qua được sự quan tâm, lãnh đạo trực tiếp của BHXH

tỉnh Quảng Trị, sự lãnh đạo, chỉ đạo của Huyện ủy, UBND huyện Đakrông đã

đề ra nhiều biện pháp đồng bộ và hữu hiệu, nhằm thực hiện có hiệu quả công

tác BHXH nói chung và công tác BHYT nói riêng. Về công tác BHYT, năm

2018 tổng số người đã có thẻ BHYT 43.345 người, tăng 1.065 người so với

năm 2017, đạt 100,1% so với chỉ tiêu kế hoạch BHXH tỉnh giao (

43.345/43.284 người), đưa diện bao phủ BHYT lên 99,5 % dân số huyện

(43.345/43.537); số thẻ đăng ký ban đầu tại TTYT huyện tính đến

31/12/2018: 43.097 thẻ, quỹ BHYT 30.194 triệu đồng; quyết toán chi phí phát

sinh ngoài cơ sở KCB ban đầu 14.345 triệu đồng, chi phí quyết toán tại cơ sở

KCB ban đầu 33.492 lượt ( giảm 5.468 lượt so với năm 2017), với số tiền

8.489 triệu đồng (giảm 1.484 triệu đồng so với năm 2017); chi phí bình quân

một lần khám bệnh, chữa bệnh tại TTYT huyện 253.464 đồng.

Những kết quả đạt được trong công tác quản lý quỹ KCB BHYT trong

thời gian qua

Một là: Chủ động phối hợp với Trung tâm y tế huyện ký kết hợp đồng

KCB BHYT hàng năm cho đối tượng có thẻ BHYT đi khám bệnh chữa bệnh,

đảm bảo cung ứng đầy đủ thuốc, vật tư y tế và bảo đảm đầy đủ quyền lợi của

người có thẻ BHYT khi đến KCB BHYT tại TTYT huyện.

Hai là: Bố trí cán bộ có trình độ chuyên môn về y, dược làm công tác

giám định thường trực tại TTYT huyện, trực tiếp phối hợp với cán bộ TTYT

tuyên truyền giải thích về chế độ chính sách BHYT, phối hợp đối chiếu, kiểm

tra thủ tục hành chính khi người có thẻ BHYT đi KCB, kiểm tra sự có mặt

bệnh nhân tại buồng điều trị…

28

Ba là: Thành lập nhóm giám định tập trung theo tỷ lệ, theo chuyên đề

hàng tháng, thành viên nhóm gồm những người có chuyên môn về y, dược, kế

toán, luật, công nghệ thông tin để thẩm định hồ sơ, bệnh án TTYT đề nghị

thanh, quyết toán.

Bốn là: Đa dạng hình thức kiểm tra, giám định hồ sơ, bệnh án đảm bảo

chi đúng người, đúng thẻ, đúng chế độ.

Năm là: Phối hợp chặt chẽ với TTYT lập kế hoạch chi quỹ, đảm bảo

cân đối Qũy khám chữa bệnh theo dự toán được giao hàng năm.

Bên cạnh đó vẫn còn tồn tại những hạn chế trong công tác quản lý quỹ

khám chữa bệnh.

Một là: Địa bàn rộng, dân cư sống rải rác, trình độ dân trí chưa cao nên

công tác truyền thông về chính sách BHYT còn hạn chế. Việc cho người khác

mượn thẻ BHYT đi khám còn diễn ra thường xuyên ở tuyến trạm, thông tin

trên thẻ BHYT với thông tin của giấy tờ tùy thân có ảnh sai lệch nên rất khó

trong công tác quản lý đối tượng khi đi khám chữa bệnh.

Hai là: Các Trạm y tế tuyến xã, thị trấn còn hạn chế về cơ sở vật chất,

năng lực để triển khai áp dụng CNTT trong quản lý bệnh nhân KCB BHYT,

tỷ lệ đưa dữ liệu lên cổng thông tin giám định đạt kết quả thấp.

Ba là: Cán bộ làm công tác giám định BHYT còn mỏng không thể

giám sát toàn bộ hồ sơ bệnh án tại huyện; không đủ thời gian để tiến hành

kiểm tra các trạm y tế thường xuyên.[5]

1.3.2. Kinh nghiệm ở huyện Cam Lộ, tỉnh Quảng Trị

Trong những năm qua đứng trước những khó khăn, thách thức, giá dịch

vụ y tế tăng cao và tình hình thông tuyến KCB BHYT được triển khai rộng rãi

đã tác động không nhỏ đến việc thực hiện chính sách BHYT nói chung và

công tác quảng lý quỹ KCB BHYT nói riêng trên địa bàn huyện Cam Lộ. Với

29

sự quyết tâm, nỗ lực phấn đấu của BHXH huyện Cam Lộ đã đạt được một số

kết quả nhất định trong công tác quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT như sau:

- Công tác thu, phát triển đối tượng tham gia BHXH, BHYT hằng năm

đều tăng cao, vượt chỉ tiêu kế hoạch BHXH tỉnh Quảng Trị giao, cụ thể năm

2018 tăng 6,38% so với năm 2017, đạt 101,1% kế hoạch; Tổng số thu tính

đến tháng 12/2018 trên 72,5 tỷ đồng, đạt 103,3% so với kế hoạch BHXH tỉnh

giao. Tỷ lệ nợ đọng BHXH, BHYT giảm tính đến 31/12/2018 chỉ còn 1,2 tỷ

đồng.

- Công tác cấp, quản lý thẻ BHYT tính đến cuối năm 2018 là 41.127

thẻ, tỷ lệ bao phủ BHYT trên 88,3% dân số toàn huyện.

- Công tác giám định, thanh, quyết toán và cân đối quỹ BHYT: Tình

hình chi KCB BHYT có xu hướng giảm, trong năm 2018 số tiền chi KCB

BHYT trên 15,2 tỷ đồng cho 65.100 lượt KCB nội, ngoại trú, giảm 10,14 %

so với năm 2017.

- Công tác ứng dụng thông tin trong quản lý thu, giám định thanh toán

được đẩy mạnh.

Tuy nhiên vẫn còn một số hạn chế trong công tác quản lý quỹ KCB

BHYT như:

- Công tác giám định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT vẫn còn

bộc lộ nhiều hạn chế, việc rà soát chi phí KCB BHYT trên địa bàn vẫn chưa

đáp ứng được yêu cầu đề ra, số chi còn vượt dự toán được giao. kinh phí

BHXH huyện không chấp nhận thanh toán do không đúng quy định còn cao,

năm 2018 số tiền là 1,3 tỷ đồng.

- Việc đẩy dữ liệu liên thông hàng ngày lên cổng điện tử của BHXH

còn thấp. Công tác giám định, chuẩn hóa danh mục thuốc, vật tư y tế chưa

chặt chẽ.

30

1.3.3. Bài học kinh nghiệm cho Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hóa

Thứ nhất: Thường xuyên báo cáo, tham mưu với các cấp ủy Đảng,

chính quyền địa phương, phối hợp chặt chẽ với các cơ quan, ban, ngành và

các tổ chức đoàn thể liên quan trong việc thực hiện chính sách BHXH, BHYT

trên địa bàn huyện. Chủ động báo cáo, tham mưu với Huyện ủy, Uỷ ban nhân

dân huyện về tình hình phát triển đối tượng và tình hình quản lý, sử dụng quỹ

KCB BHYT.

Thứ hai: Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát các khoa phòng điều

trị, các trạm y tế và giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh.

Giám định chặt chẽ danh mục và giá thuốc, dịch truyền, vật tư y tế, dịch vụ kỹ

thuật.

Thứ ba: Bố trí nhân lực thực hiện công tác giám định phù hợp để giám

định hồ sơ, bệnh án. Nâng cao năng lực, trách nhiệm của cán bộ làm công tác

giám định BHYT.

Thứ tư: Đẩy mạnh ứng dụng CNTT, tăng cường công tác giám định

trên Hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử. Đôn đốc việc sử dụng, kết

nối chuyển dữ liệu hàng ngày ngay sau khi bệnh nhân ra viện. Tổ chức tập

huấn việc sử dụng phần mềm liên thông trong KCB hoặc cầm tay chỉ việc,

hướng dẫn cụ thể cho cán bộ tuyến trạm việc đẩy dữ liệu liên thông giữa cơ

sở y tế với cơ quan BHXH.

Thứ năm: Chú trọng công tác truyền thông về chính sách BHYT, giải

đáp thắc mắc, đối thoại trực tiếp và tư vấn, hướng dẫn chế độ, chính sách về

BHYT kịp thời cho nhân dân trên địa bàn.

Thứ sáu: Chủ động phối hợp với TTYT huyện lập kế hoạch sử dụng

quỹ KCB BHYT theo nguồn kinh phí được phân bổ hàng năm, bảo đảm

quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế

hiệu quả.

31

Tóm tắt chương 1

Chương 1 đã đề cập đến các nội dung khoa học chủ yếu sau:

Một là, khái quát hóa những vấn đề lý luận cơ bản về Bảo hiểm y tế,

theo đó đã làm rõ hơn một số khái niệm, đặc điểm, phân loại Bảo hiểm, Bảo

hiểm y tế và quỹ BHYT.

Hai là, khái quát về việc quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT, trong đó

đã làm rõ hơn khái niệm, vai trò và nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh

BHYT, nội dung quản lý quỹ KCB BHYT và các yếu tố ảnh hưởng đến công

tác quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT.

Ba là, tổng kết kinh nghiệm quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT ở huyện

Đakrông, huyện Cam lộ tỉnh Quảng Trị. Qua đó rút ra các vấn đề có thể

nghiên cứu vận dụng đối với BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.

Đây là những đóng góp khoa học mới của luận văn đồng thời là cơ sở

lý luận để phân tích thực trạng, giải pháp ở các chương sau.

32

Chương 2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM

CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH

QUẢNG TRỊ

2.1. Giới thiệu chung về cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hóa, tỉnh

Quảng Trị

Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hoá được thành lập ngày 27/7/1995

theo Quyết định số 76/QĐ-BHXH-TCCB ngày 27 tháng 7 năm 1995 của

Tổng giám đốc BHXH Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội huyện,

thị xã thuộc tỉnh Quảng Trị.

BHXH huyện Hướng Hóa có trụ sở đặt tại số 150 đường Lê Duẩn, thị

trấn Khe Sanh, huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị; hiện nay tổng số cán bộ

viên chức của đơn vị đã tăng lên 19 người; trong đó, cán bộ viên chức quản lý

05 người, cán bộ viên chức thực hiện chuyên môn, nghiệp vụ 08 người, lao

động hợp đồng thực hiện chuyên môn, nghiệp vụ 03 người, lao động hợp

đồng khác ( bảo vệ, tạp vụ, lái xe) 03 người; Tỷ lệ cán bộ nữ chiếm 47.4%; tỷ

lệ người đồng bào dân tộc thiểu số chiếm 10,5%. Trình độ chuyên môn

nghiệp vụ: Đại học 15 nguời; cao đẳng 01 người; trung cấp trở xuống 03

người.

Cơ cấu tổ chức và hoạt động của BHXH huyện Hướng Hóa với 19

viên chức và người lao động, BHXH huyện không chia thành các phòng

ban như BHXH tỉnh mà chỉ phân chia thành các tổ, bộ phận chức năng,

nhiệm vụ khác nhau.

33

Giám đốc Lê Văn Chuyên

Phó Giám đốc Hải Diệu Thủy

Phó Giám đốc Hoàng Đức Thành

Bộ phận kế toán (02 người)

Bộ phận hành chính (04 người)

Bộ phận Giám định BHYT (02 người)

Tổ thu, sổ thẻ và kiểm tra (05 người)

Bộ phận Tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả ( 02 người)

Bộ phận Chế độ chính sách BHXH (01 người)

Chú thích: Chỉ đạo trực tiếp.

Phối hợp thực hiện.

Sơ đồ 2.1: Bộ máy tổ chức của BHXH huyện Hướng Hóa

Vị trí, chức năng BHXH huyện Hướng Hóa: BHXH huyện Hướng

Hóa là cơ quan trực thuộc BHXH tỉnh Quảng Trị đặt tại huyện Hướng Hóa,

có chức năng giúp Giám đốc BHXH tỉnh tổ chức thực hiện chế độ, chính sách

BHXH, BHYT; quản lý thu, chi BHXH, BHTN, BHYT trên địa bàn huyện

Hướng Hóa theo quy định. BHXH huyện Hướng Hóa chịu sự quản lý trực

tiếp, toàn diện của Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Trị và chịu sự quản lý hành

chính nhà nước trên địa bàn của UBND huyện Hướng Hóa. BHXH huyện

Hướng Hóa có tư cách pháp nhân, có con dấu, tài khoản và trụ sở riêng.[4]

Nhiệm vụ cơ bản của Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hóa gồm:

- Tổ chức thực hiện các nhiệm vụ theo phân cấp của Bảo hiểm xã hội

Việt Nam và Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị.

34

- Xây dựng trình Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh kế hoạch phát triển

Bảo hiểm xã hội huyện dài hạn, ngắn hạn và chương trình công tác hàng năm;

tổ chức thực hiện kế hoạch, chương trình sau khi được phê duyệt.

- Chủ trì, phối hợp với các cơ quan nhà nước, các tổ chức chính trị - xã

hội trên địa bàn, với các tổ chức, cá nhân tham gia BHXH, BHTN, BHYT để

giải quyết các vấn đề có liên quan đến việc thực hiện các chế độ BHXH,

BHTN, BHYT theo quy định.

- Đề xuất, kiến nghị, phối hợp với cơ quan nhà nước có thẩm quyền

thanh tra, kiểm tra các tổ chức, cá nhân trong việc thực hiện các chế độ bảo

hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế….[4]

2.2. Thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại

huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị

2.2.1. Bộ máy quản lý và nhân lực

Công tác quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện Hướng Hóa được

giao nhiệm vụ chính cho Bộ phận giám định BHYT gồm có 02 đồng chí dưới

sự lãnh đạo, chỉ đạo trực tiếp của Giám đốc và có sự hỗ trợ của nhóm giám

định tập trung theo tỷ lệ hàng tháng gồm có 06 người trong đó Giám đốc làm

trưởng nhóm, 02 giám định viên BHYT có trình độ chuyên môn về Kinh tế và

Luật, 01 cán bộ kế toán, 01 cán bộ công nghệ thông tin và 01 cán bộ thuộc bộ

phận hành chính có trình độ chuyên môn, nghiệp vụ Y, làm thành viên.

Việc bố trí cán bộ làm công tác giám định trong thời giam qua chưa

được hợp lý so với nhu cầu công việc, cán bộ có trình độ chuyên môn, nghiệp

vụ Y chưa được bố trí làm công tác giám định thường trực tại cơ sở KCB, mà

chỉ mang tính chất hỗ trợ nhiệm vụ công tác giám định tại cơ quan BHXH.

2.2.2. Công tác lập kế hoạch Thu – Chi

 Lập kế hoạch, dự toán thu quỹ BHYT

35

BHXH huyện căn cứ vào danh sách lao động, quỹ lương trích nộp

BHXH của các đơn vị do BHXH huyện trực tiếp thu, thực hiện kiểm tra đối

chiếu, lập kế hoạch thu BHYT cho năm sau. Việc lập kế hoạch thu BHXH có

tính đến việc phát triển đối tượng tham gia BHYT, biến động về tiền lương,

tiền công của người lao động và tình hình phát triển kinh tế xã hội trên địa bàn.

Qua bảng 2.1 ta thấy tình hình lập kế hoạch, dự toán thu năm sau cao hơn

nhiều so với năm trước kể cả vấn đề phát triển đối tượng và số thu, cụ thể:

Năm 2015, số đối tượng phải triển khai tăng 15,4% tương đương 9.400

người; số tiền thu tăng 8,5%, tương đương với số tiền 3.550 triệu đồng so với

năm 2014;

Năm 2016, số đối tượng phải triển khai tăng 0,6% tương đương 450 người;

số tiền thu tăng 26,3%, tương đương với số tiền 11.950 triệu đồng so với năm

2015;

Năm 2017, số đối tượng phải triển khai tăng 2,3% tương đương 1.600

người; số tiền thu tăng 0,4%, tương đương với số tiền 250 triệu đồng so với

năm 2016;

Năm 2018, số đối tượng phải triển khai tăng 9,4% tương đương 6.800

người; số tiền thu tăng 21,6%, tương đương với số tiền 12.450 triệu đồng so

với năm 2017.

 Lập kế hoạch, dự toán chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Việc lập dự toán cho năm sau thường được thực hiện vào tháng 7, căn cứ

vào tình hình chi của năm trước và 6 tháng đầu năm nay, tiến hành ước thực

hiện 6 tháng còn lại trong năm. Vì vậy, số liệu thường mang tính ước lượng,

phụ thuộc nhiều vào khả năng, kinh nghiệm và dự đoán chi phí của 6 tháng

cuối năm. Để quản lý quỹ KCB BHYT chặt chẽ cần phải có kế hoạch, dự toán

chi phù hợp với nguồn thu của quỹ BHYT và sát với tình hình chi thanh toán

36

quỹ KCB BHYT của năm trước liền kề và sự biến động tăng giá thuốc, dịch

vụ kỹ thuật. Tình hình dự toán qua các năm cụ thể qua bảng sau:

Nhìn vào bảng 2.2 trên ta thấy Tổng dự toán năm sau thường cao hơn

năm trước, cụ thể:

Năm 2014, dự toán chi tại TTYT huyện chiếm 42,5%, chi ngoài TTYT

huyện chiếm 55,6%, Chi CSSKBĐ chiếm 1,9% so với tổng kế hoạch, dự toán

cả năm.

Năm 2015, dự toán chi tại TTYT huyện chiếm 36,8%, chi ngoài TTYT

huyện chiếm 61,9%, Chi CSSKBĐ chiếm 1,3% so với tổng kế hoạch, dự toán

cả năm. Tổng dự toán năm 2015 tăng 21,1% so với tổng dự toán năm 2014.

Năm 2016, dự toán chi tại TTYT huyện chiếm 44%, chi ngoài TTYT

huyện chiếm 55%, Chi CSSKBĐ chiếm 01% so với tổng kế hoạch, dự toán cả

năm. Tổng dự toán năm 2016 tăng 46,6% so với tổng dự toán năm 2015.

Nguyên nhân tăng cao do tính thêm sự biến động của giá DVKT theo Thông

tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29 tháng 10 năm 2015 thông tư

liên tịch Bộ Y tế - Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh,

chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc ( sau

đây gọi là Thông tư số 37), có hiệu lực từ ngày 01/3/2016.

Năm 2017, dự toán chi tại TTYT huyện chiếm 38,8%, chi ngoài TTYT

huyện chiếm 60,7%, Chi CSSKBĐ chiếm 0,5% so với tổng kế hoạch, dự toán

cả năm. Tổng dự toán năm 2017 tăng 39,1% so với tổng dự toán năm 2016.

Nguyên nhân tình hình chi phí năm 2016 tăng do 02 đợt điều chỉnh giá theo

thông tư 37 vào ngày 01/3/2016 và ngày 01/7/2016.

Năm 2018, dự toán chi tại TTYT huyện chiếm 34,3%, chi ngoài TTYT

huyện chiếm 64,8%, Chi CSSKBĐ chiếm 0,9% so với tổng kế hoạch, dự toán

cả năm. Tổng dự toán năm 2018 tăng 21,7% so với tổng dự toán năm 2017.

Nguyên nhân tính thêm một phần chi phí gia tăng do thay đổi giá DVKT theo

37

Thông tư số 15/2018/TT-BYT ngày 30/5/2018 của Bộ Y tế quy định thống

nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và

hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí KCB trong một số trường hợp, có

hiệu lực thi hành từ ngày 15/7/2018 thay thế cho Thông tư liên tịch số

37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29 tháng 10 năm 2015 thông tư liên tịch Bộ

Y tế - Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.

2.2.3. Công tác quản lý thu

 Quản lý đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm

2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số

điều của Luật bảo hiểm y tế. Các đối tượng tham gia BHYT được chia thành

06 nhóm như sau:[17]

- Nhóm 1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.

- Nhóm 2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng.

- Nhóm 3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng.

- Nhóm 4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng.

- Nhóm 5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những

người thuộc hộ gia đình ( trong cùng một hộ khẩu kể cả thường trú và tạm trú)

trừ những người đã tham gia theo đối tượng khác; chức sắc, chức việc, nhà tu

hành; người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội mà không được ngân sách

nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.

- Nhóm 6: Nhóm do người sử dụng lao động đóng.

 Quản lý mức đóng bảo hiểm y tế

Mức đóng của các nhóm đối tượng được quy định tại Điều 7 Nghị định

146/2018/NĐ – CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi

tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế.

38

Theo đó, mức đóng bảo hiểm y tế hằng tháng của các đối tượng được quy

định như sau:

Bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động làm việc theo hợp

đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ

3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền

lương; cán bộ, công chức, viên chức; người lao động trong thời gian nghỉ việc

hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của pháp

luật về bảo hiểm xã hội thì không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được

hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế; người lao động trong thời gian bị tạm giam,

tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm

hay không vi phạm pháp luật thì mức đóng hằng tháng bằng 4,5% của 50%

mức tiền lương tháng của người lao động. Trường hợp cơ quan có thẩm

quyền kết luận là không vi phạm pháp luật, người lao động phải truy đóng

bảo hiểm y tế trên số tiền lương được truy lĩnh;

Bằng 4,5% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động đối với người

hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng

Bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản

đối với người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi

sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

Bằng 4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp đối với người đang hưởng trợ cấp

thất nghiệp.

Bằng 4,5% mức lương cơ sở đối với các đối tượng khác.

Mức đóng bảo hiểm y tế của nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia

đình như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ

hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người

thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ

nhất. Việc giảm trừ mức đóng bảo hiểm y tế được thực hiện khi các thành

39

viên tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình cùng tham gia trong năm tài

chính.

Đối với đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng thì không

áp dụng giảm trừ mức đóng.

Trường hợp người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không

xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người

quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều

hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức có thêm một

hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc hợp đồng lao

động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng

lao động có mức tiền lương cao nhất.

Trường hợp đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm do người sử

dụng lao động đóng đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

khác nhau thì đóng bảo hiểm y tế theo thứ tự ưu tiên theo nhóm: Do người lao

động và người sử dụng lao động đóng; do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng; do

ngân sách nhà nước đóng; do người sử dụng lao động đóng.

Mức hỗ trợ của ngân sách nhà nước đối với một số đối tượng như sau:

Hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế đối với người thuộc hộ gia đình

cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo Nghị quyết số

30a/2008/NQ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2008 của Chính phủ về chương trình

hỗ trợ giảm nghèo nhanh và bền vững và các huyện được áp dụng cơ chế,

chính sách theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP;

Hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng bảo hiểm y tế đối với người thuộc hộ

gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính

phủ, Thủ tướng Chính phủ; Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không

thuộc trường hợp là người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập,

người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế quy định tại

40

Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19 tháng 11 năm 2015 của Thủ tướng

Chính phủ ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn

2016 - 2020 và các quyết định khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ

sung hoặc thay thế chuẩn nghèo áp dụng cho từng giai đoạn.

Hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng bảo hiểm y tế đối với Học sinh, sinh

viên; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và

diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng

Chính phủ.

Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng được ngân sách nhà nước

hỗ trợ mức đóng thì được hưởng mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo đối

tượng có mức hỗ trợ cao nhất.[17]

Quỹ KCB BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động,

chủ sử dụng lao động, tổ chức BHXH, Ngân sách nhà nước, người tham gia

đóng và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm đảm bảo nguồn tài chính ổn định,

đầy đủ cho công tác CSSK cho người tham gia BHYT.

Hàng tháng, chậm nhất vào ngày cuối tháng, người SDLĐ trích tiền

đóng BHYT trên quỹ tiền lương, tiền công tháng của những NLĐ tham gia

BHYT; đồng thời, trích từ tiền lương, tiền công tháng của từng NLĐ theo quy

định chuyển cùng một lúc vào tài khoản chuyên thu của cơ quan BHXH mở

tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước. BHXH huyện phối hợp đối chiếu với

hệ thống Ngân hàng và Kho bạc nơi mở tài khoản chuyên thu số tiền nộp

BHYT của đơn vị SDLĐ. Trên cơ sở đó, hàng quý BHXH huyện thông báo

bằng văn bản tình hình lao động tham gia và tình hình thu nộp BHYT đến

từng cơ quan, đơn vị.

Qua bảng 2.4 ta thấy số đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng, cụ

thể năm 2015 tăng 11% tương đương với 6.850 người so với năm 2014; năm

2016 tăng 5% tương đương 3.686 người so với năm 2015; năm 2017 tỷ lệ

tăng so với năm 2016 thấp chỉ 1% với 482 người; năm 2018 số người tham

41

gia BHYT có xu hướng tăng trở lại với 9% tương đương 6.600 người so với

năm 2017.

Qũy tiền lương làm căn cứ trích nộp tăng dần qua các năm, cụ thể

và số tiền phải thu trong năm tăng dần qua các năm, cụ thể: năm 2015

quỹ tiền lương tăng 11% tương đương 109.868 triệu đồng, số phải thu tăng

11% với số tiền 4.944 triệu đồng so với năm 2014; năm 2016 quỹ tiền lương

tăng 5% tương đương 59.120 triệu đồng, số phải thu tăng 13% với số tiền

6.387 triệu đồng so với năm 2015; năm 2017 quỹ tiền lương tăng 11% tương

đương 126.230 triệu đồng, số phải thu tăng 9% với số tiền 4.796 triệu đồng so

với năm 2016; năm 2018 quỹ tiền lương tăng 9% tương đương 112.192 triệu

đồng số phải thu giảm 2% với số tiền 1.479 triệu đồng so với năm 2017,

nguyên nhân tăng chủ yếu do tăng lương tối thiểu vùng và lương cơ sở qua

các năm theo Nghị định của chính phủ và một phần do mở rộng đối tượng

tham gia BHYT, nguyên nhân giảm do điều chỉnh giảm số phải thu tiền truy

đóng BHYT đối với trẻ em dưới 6 tuổi năm 2016, năm 2017 và năm 2018

theo công văn số 1635/BHXH – QLT ngày 26 tháng 12 năm 2018 của BHXH

tỉnh Quảng Trị về việc tạm thời điều chỉnh giảm số phải thu tiền truy đóng

BHYT đối với trẻ em dưới 6 tuổi năm 2016, 2017, 2018 với số tiền 3.932

triệu đồng.

Số tiền đã nộp trong năm so với tổng số phải thu ( kể cả số phải thu trong

năm và số phải thu năm trước chuyển qua) chiếm tỷ lệ chưa cao, cụ thể:

Năm 2014 số tiền đã nộp chiếm 75,7% so với tổng số phải thu;

Năm 2015 số tiền đã nộp chiếm 69,2% so với tổng số phải thu;

Năm 2016 số tiền đã nộp chiếm 79,7% so với tổng số phải thu;

Năm 2017 số tiền đã nộp chiếm 81,4% so với tổng số phải thu;

Năm 2018 số tiền đã nộp chiếm 99,3% so với tổng số phải thu.

42

Số tiền chưa thu chuyển năm sau có tỷ lệ nợ đọng còn cao, năm 2014

chiếm 24,3% so với tổng số phải thu; năm 2015 chiếm 30,8%; năm 2016

chiếm 20,3%; năm 2017 chiếm 18,6%; năm 2018 tỷ lệ nợ đọng BHYT giảm

mạnh chỉ còn 0,7% so với tổng số phải thu nguyên nhân giảm mạnh trong

năm 2018 là do điều chỉnh giảm số phải thu tiền truy đóng BHYT đối với trẻ

em dưới 6 tuổi năm 2016, 2017, 2018 theo hướng dẫn tại công văn số

1635/BHXH – QLT của BHXH tỉnh Quảng Trị.

Bên cạnh sự nỗ lực tuyên truyền, thúc đẩy gia tăng diện bao phủ

BHYT, số thu quỹ BHYT đồng thời cũng được tăng lên qua các năm góp

phần giảm thiểu về tài chính y tế cho Ngân sách nhà nước, xóa bỏ bao cấp

qua giá, thực hiện giá thị trường đối với các dịch vụ công có sự kiểm soát của

Nhà nước, chuyển chi thường xuyên từ ngân sách nhà nước trực tiếp cho cơ

sở KCB sang hỗ trợ người dân tham gia BHYT gắn với lộ trình tính đúng,

tính đủ giá dịch vụ y tế; tăng diện bao phủ BHYT góp phần quan trọng trong

việc đảm bảo cân đối quỹ BHYT.

2.2.4. Công tác quản lý chi

 Phạm vi được hưởng BHYT

Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi

trả các chi phí sau đây:

Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt

khi:

Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.

Nằm lưu không quá 03 ngày/người/ đợt điều trị tại trạm y tế xã, phòng

khám đa khoa khu vực được Sở y tế quyết định có giường lưu, thanh toán

theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

43

Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục

và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.

Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực

hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao

năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa

được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm

quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.

Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh

theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định,

được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm

thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ

kỹ thuật.

Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư

số 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi

phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu

đạt tiêu chuẩn.

Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong

trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh,

chữa bệnh đối với các đối tượng sau:

Người có công với cách mạng, bao gồm: Người hoạt động cách mạng

trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến

ngày khởi nghĩa tháng 8/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh,

người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy

giảm khả năng lao động từ 81% trở lên ( được ký hiệu mã đối tượng tham gia

là CC). Trẻ em dưới 6 tuổi, kể cả trẻ đủ 72 tháng tuổi mà trong năm đó chưa

đến kỳ nhập học (TE) và ký hiệu mức hưởng là số 1 trên mã thẻ BHYT quy

định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.

44

Người có công với cách mạng theo quy định pháp luật về người có công

với cách mạng, trừ các đối tượng được cấp mã CC ( được ký hiệu mã đối

tượng tham gia là CK ); Cựu chiến binh theo quy định pháp luật về cựu chiến

binh ( ký hiệu CB); người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu

nước; người tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở

Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975; thanh niên xung phong thời

kỳ kháng chiến chống Pháp và thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm

vụ trong kháng chiến; dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp,

chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế theo quy định

tại các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ, trừ các đối tượng được cấp mã

CC, CK và CB; ( ký hiệu là KC); người thuộc hộ gia đình nghèo (HN); người

dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó

khăn, đặc biệt khó khăn (DT); người đang sinh sống tại vùng có điều kiện

kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn (DK); người đang sinh sống tại xã đảo,

huyện đảo (XD); người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng

theo quy định của pháp luật (BT); thân nhân của người có công với cách

mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi

dưỡng liệt sỹ ( TS) và ký hiệu mức hưởng là số 2 trên mã thẻ BHYT quy định

tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.

Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ Quân đội nhân

dân Việt Nam đang tại ngũ; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối

với quân nhân đang công tác tại Ban Cơ yếu Chính phủ; học viên cơ yếu

hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách Nhà nước theo chế độ, chính sách như đối

với học viên Quân đội ( ký hiệu QN). Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ

quan, hạ sỹ quan chuyên môn kỹ thuật, hạ sỹ quan, chiến sỹ nghĩa vụ đang

công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân hưởng

sinh hoạt phí từ ngân sách Nhà nước ( ký hiệu CA). Người làm công tác cơ

45

yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại các tổ chức cơ yếu

thuộc các Bộ, ngành, địa phương ( ký hiệu CY) và ký hiệu mức hưởng là số 5

trên mã thẻ BHYT quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.

 Mức hưởng BHYT

Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định tại

các Điều 26, 27 và 28 Luật BHYT và Khoản 4 và 5, Điều 22 sửa đổi, bổ sung

của Luật BHYT được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh

trong phạm vi được hưởng BHYT với mức hưởng như sau:[17]

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT

(không áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ

kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối với

người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 1

quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT

(áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ

thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối với người

tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 2 quy định

tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT

(áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ

thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); đối với tất cả các trường hợp có

chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc

khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT

(áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ

thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với các trường hợp đã có thời

gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh,

46

chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ

chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp

Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT

(áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ

thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham gia BHYT có

mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 3 quy định tại Quyết định số

1314/QĐ-BHXH.

80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT

(áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ

thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham gia BHYT có

mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 4 quy định tại Quyết định số

1314/QĐ-BHXH.

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kể cả chi phí ngoài phạm vi được

hưởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức

hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 5 quy định tại Quyết định số

1314/QĐ-BHXH.

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh

không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí

khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của

Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú

được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh,

chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh như sau:

Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

47

Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015

đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong

phạm vi cả nước;

Tại bệnh viện tuyến huyện, trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng

bệnh viện huyện: 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ

ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh

ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2016.

100% chi phí của mức hưởng ghi trên thẻ BHYT quy định tại Quyết định

số 1314/QĐ-BHXH một số trường hợp cụ thể:

Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký ban đầu tại trạm y

tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được

quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám

đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh;

Người tham gia BHYT có mã nơi sinh sống ghi trên thẻ ký hiệu là K1

hoặc K2 hoặc K3 khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ

BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện,

điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương;

Từ ngày 01/01/2021, người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh

không đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước, được

quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú.

Trường hợp hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được chuyển đến khoa,

phòng điều trị khác để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám

bệnh, chữa bệnh;

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế thuộc vùng giáp

ranh của hai tỉnh: người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tương

đương với nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT hoặc tại cơ sở y tế khác có

48

tiếp nhận đăng ký ban đầu nếu không có cơ sở y tế tương đương với nơi đăng

ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở

y tế thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh được phát hiện

hoặc phát sinh ngoài bệnh ghi trên Giấy chuyển tuyến.

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ, người

bệnh được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo

quy định. Người bệnh phải tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và

mức hưởng BHYT (nếu có).

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế ngoài công

lập, thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá của

cơ sở y tế công lập cùng hạng trên cùng địa bàn.

Đối với cơ sở y tế công lập có thực hiện các dịch vụ y tế xã hội hóa,

thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá thanh

toán BHYT đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

Mức thanh toán chi phí vận chuyển như sau:

Trường hợp sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở khám bệnh,

chữa bệnh chỉ định chuyển tuyến thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận

chuyển cả chiều đi và về cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó theo mức bằng

0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở khám bệnh, chữa

bệnh và giá xăng tại thời điểm chuyển người bệnh. Nếu có nhiều hơn một

người bệnh cùng được vận chuyển trên một phương tiện thì mức thanh toán

cũng chỉ được tính như đối với vận chuyển một người bệnh. Cơ sở khám

bệnh, chữa bệnh tiếp nhận người bệnh ký xác nhận trên phiếu điều xe của cơ

sở chuyển người bệnh đi; trường hợp ngoài giờ hành chính thì phải có chữ ký

của bác sỹ tiếp nhận người bệnh;

49

Trường hợp không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở khám

bệnh, chữa bệnh thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyển một

chiều (chiều đi) cho người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo

khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giá xăng tại thời

điểm chuyển người bệnh lên tuyến trên. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ định

chuyển tuyến có trách nhiệm thanh toán khoản chi này trực tiếp cho người

bệnh trước khi chuyển tuyến, sau đó thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội.

 Phân bổ và sử dụng quỹ BHYT

- Dành 90% số thu BHYT cho nguồn quỹ KCB BHYT để chi trả chi phí

khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT và chi CSSKBĐ.

- Chi phí quản lý quỹ BHYT, tổng mức chi phí quản lý quỹ BHYT hằng

năm do Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam quyết định trong tổng chi phí quản

lý của BHXH Việt Nam được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt, không vượt

quá 5% số thu BHYT;

- Quỹ dự phòng BHYT là phần còn lại sau khi đã trích trừ chi phí quản lý

quỹ BHYT. Nhưng tối thiểu dành 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng.

Chi trả các khoản chi phí KCB BHYT

90% Qũy khám chữa bệnh Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu

Quỹ BHYT

Quỹ dự phòng

10% còn lại:

Chi phí quản lý quỹ

Sơ đồ 2.2: phân bổ và sử dụng quỹ BHYT

50

Qũy KCB BHYT tại cở sở KCB BĐ là nguồn quỹ còn lại sau khi đã trừ

đi chi phí chăm sóc sức khỏe ban đầu để lại tại trường và các cơ quan, tổ chức

doanh nghiệp đủ điều kiện.

Qũy KCB BHYT được sử dụng tại cơ sở y tế y tế đăng ký KCB BĐ

được xác định như sau:

∑ Thẻ

∑Qũy KCB huyện - ∑CSSKBĐ

Qũy KCB

ĐKKCB

x

tại CS

=

BĐ

KCBBĐ

∑Thẻ BHYT trong năm

+ Tỷ lệ trích đối với cơ sở y tế thực hiện KCB ngoại trú và nội trú:

 90% để chi KCB tại cơ sở; chi KCB đối với trường hợp người bệnh đến

KCB tại các cơ sở y tế khác và chi phí vận chuyển ( nếu có);

 10% còn lại để điều chỉnh, bổ sung khi vượt quá quỹ KCB được sử

dụng.

+ Tỷ lệ trích đối với cơ sở y tế chỉ thực hiện KCB ngoại trú:

 45% để chi KCB ngoại trú tại cơ sở; chi KCB đối với trường hợp người

bệnh đến KCB ngoại trú tại các cơ sở y tế khác và chi phí vận chuyển ( nếu

có);

 05% để điều chỉnh, bổ sung cho cơ sở y tế khi vượt quá quỹ KCB được

sử dụng;

 50% còn lại, cơ quan BHXH dùng để thanh toán chi phí KCB nội trú.

Trích để lại cho các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân có

đủ điều kiện theo quy định của Bộ Y tế để mua thuốc, vật tư y tế tiêu hao,

trang thiết bị và dụng cụ y tế thông thường để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh

trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em, học sinh, sinh viên.

Được xác định theo công thức sau:

51

Kinh phí Số học sinh mức 5%

CSSKBĐ tại = tham gia x lương cơ x hoặc

trường BHYT sở 7%

Mức trích để lại cho các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc

dân bằng 7% tổng thu quỹ bảo hiểm y tế tính trên tổng số học sinh, sinh viên

đang theo học tại cơ sở giáo dục có tham gia bảo hiểm y tế (kể cả học sinh,

sinh viên tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm đối tượng khác); bằng 5% tổng

thu quỹ bảo hiểm y tế tính trên tổng số trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại cơ

sở giáo dục mầm non.

Trích để lại cho cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan

để thực hiện khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban

đầu cho các đối tượng do cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý (trừ cơ

quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan có ký hợp đồng khám

bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu với tổ chức Bảo hiểm xã hội). Mức để

lại bằng 1% tổng số tiền đóng bảo hiểm y tế của cơ quan, tổ chức, doanh

nghiệp đóng cho tổ chức Bảo hiểm xã hội.

- Từ bảng 2.4 và bảng 2.5 trên ta thấy số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại

TTYT huyện Hướng Hóa ngày càng tăng thể hiện sự tin tưởng của nhân dân

vào công tác KCB tại TTYT huyện trong những năm gần đây, cụ thể:

Năm 2014 số người đăng ký KCB BĐ tại TTYT huyện Hướng Hóa

chiếm 94,6% so với số người tham gia BHYT trên địa bàn huyện;

Năm 2015 số người đăng ký KCB BĐ tại TTYT huyện Hướng Hóa

chiếm 98,2% so với số người tham gia BHYT trên địa bàn huyện, tăng 15,3%

tương đương 9.001 người so với số thẻ ĐK KCB BĐ năm 2014;

Từ năm 2016 trở đi số người đăng ký KCB BĐ tại TTYT huyện Hướng

Hóa tăng cao, chiếm 104,1% so với số người tham gia BHYT trên địa bàn

huyện, tăng 11,7% tương đương 7.915 người so với số thẻ ĐK KCB BĐ năm

52

2015; Năm 2017 số người đăng ký KCB BĐ tại TTYT huyện Hướng Hóa

chiếm 103,7% so với số người tham gia BHYT trên địa bàn huyện, tăng 0,3%

tương đương 210 người so với số thẻ ĐK KCB BĐ năm 2016; Năm 2018 số

người đăng ký KCB BĐ tại TTYT huyện Hướng Hóa chiếm 100,7% so với số

người tham gia BHYT trên địa bàn huyện, tăng 5,8% tương đương 4.426

người so với số thẻ ĐK KCB BĐ năm 2017. Nguyên nhân do đa số người

tham gia BHYT trên địa bàn huyện lựa chọn đăng ký KCB BĐ tại TTYT

huyện và một số người ở huyện khác trong tỉnh, đối tượng thân nhân công an

trên địa bàn huyện do BHXH tỉnh Quảng Trị quản lý và cấp thẻ đều lựa chọn

đăng ký KCB BĐ tại TTYT huyện.

- Qua bảng 2.5 ta thấy: Tổng Tổng quỹ KCB theo số thẻ đăng ký

KCBBĐ được BHXH tỉnh giao hằng năm tăng dần.

Năm 2015 tăng 22,4% tương đương 7.478 triệu đồng so với năm 2014;

Năm 2016 tăng 9,7% tương đương 3.982 triệu đồng so với năm 2015;

Năm 2017 tăng 15,7% tương đương 7.053 triệu đồng so với năm 2016;

Năm 2018 tăng 10,8% tương đương 5.621 triệu đồng so với năm 2017.

- Kinh phí CSSKBĐ có nhiều sự biến động qua các năm, cụ thể:

Năm 2014 chiếm 1,0% trong tổng quỹ KCB BHYT được BHXH tỉnh giao.

Năm 2015 chiếm 0,5% trong tổng quỹ KCB BHYT được BHXH tỉnh giao.

Kinh phí giảm 33,8% tương đương 113 triệu đồng so với năm 2014;

Năm 2016 chiếm 0,8% trong tổng quỹ KCB BHYT được BHXH tỉnh giao.

Kinh phí tăng 57,8% tương đương 128,1 triệu đồng so với năm 2015;

Năm 2017 chiếm 0,4% trong tổng quỹ KCB BHYT được BHXH tỉnh giao.

Kinh phí giảm 34,9% tương đương 122 triệu đồng so với năm 2016;

Năm 2018 chiếm 0,7% trong tổng quỹ KCB BHYT được BHXH tỉnh giao.

Kinh phí tăng 75,8% tương đương 172,7 triệu đồng so với năm 2017.

- Tổng quỹ KCB tại cơ sở KCB BĐ tăng theo từng năm, cụ thể:

53

Năm 2014 chiếm 99,0% trong tổng quỹ KCB BHYT được BHXH tỉnh

giao.

Năm 2015 chiếm 99,5% trong tổng quỹ KCB BHYT được BHXH tỉnh

giao. Nguồn quỹ KCB để tại TTYT huyện tăng 22,9% tương đương 7.591

triệu đồng so với năm 2014;

Năm 2016 chiếm 99,2% trong tổng quỹ KCB BHYT được BHXH tỉnh

giao. Nguồn quỹ KCB để tại TTYT huyện tăng 9,5% tương đương 3.853,9

triệu đồng so với năm 2015;

Năm 2017 chiếm 99,6% trong tổng quỹ KCB BHYT được BHXH tỉnh

giao. Nguồn quỹ KCB để tại TTYT huyện tăng 16,1% tương đương 7.175

triệu đồng so với năm 2016;

Năm 2018 chiếm 99,3% trong tổng quỹ KCB BHYT được BHXH tỉnh

giao. Nguồn quỹ KCB để tại TTYT huyện tăng 10,5% tương đương 5.448,3

triệu đồng so với năm 2017.

Nhìn chung số thẻ đăng ký ban đầu tăng dẫn đến quỹ KCB BHYT toàn

huyện tăng. Tỷ lệ quỹ KCB tại cơ sở KCB BĐ tương đối ổn định luôn đạt

hoặc trên 99% tổng quỹ KCB BHYT được BHXH tỉnh giao, nhằm đảm bảo

nguồn quỹ để hoạt động KCB BHYT tại TTYT huyện.

2.2.5. Công tác giám định, thanh quyết toán và cân đối Quỹ khám chữa

bệnh bảo hiểm y tế

 Công tác giám định, thanh quyết toán

 Giám định, thanh toán các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng

của người tham gia bảo hiểm y tế

Chi thanh toán tại Trung tâm y tế huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị:

bao gồm chi phí chi cho đối tượng có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban

đầu tại TTYT huyện và các Phòng khám đa khoa khu vực, các Trạm y tế

tuyến xã trực thuộc TTYT; chi thanh toán hộ những thẻ BHYT đăng ký KCB

54

ban đầu ngoài TTYT huyện Hướng Hóa trong cùng địa bàn tỉnh Quảng Trị (

gọi là đa tuyến đến nội tỉnh) và thẻ BHYT đăng ký ban đầu của tỉnh khác

hoặc thẻ của Bộ quốc phòng, Bộ công an phát hành đến TTYT huyện Hướng

Hóa khám bệnh, chữa bệnh BHYT ( gọi là đa tuyến đến ngoại tỉnh). Việc

thanh toán chi phí KCB BHYT được thực hiện theo phương thức thanh toán

theo giá dịch vụ.

- Chi phí KCB BHYT phát sinh tại TTYT huyện Hướng Hóa từ năm

2014 đến năm 2018:

Từ Bảng 2.6 trên ta thấy số lượt đi KCB của năm sau cao hơn năm

trước, năm 2014 chỉ là 65.961lượt KCB BHYT nhưng đến năm 2018 đã tăng

lên 87.931lượt; chi phí bình quân một lượt KCB năm sau cao hơn năm trước,

cụ thể:

Năm 2014: 98.300 đồng/lượt; Năm 2015: 98.098 đồng/ lượt; Năm

2016: 141.122 đồng/ lượt; Năm 2017: 147.817 đồng/ lượt; Năm 2018:

184.395 đồng/ lượt.

Tỷ lệ hồ sơ sai sót giảm đáng kể năm 2014 từ 10,6% nhưng đến năm

2018 chỉ còn 3,9% của đối tượng có thẻ đăng ký KCB ban đầu và 1,5% xuống

còn 0,4% của đối tượng đa tuyến đến. Tuy nhiên số tiền không chấp nhận

thanh toán ngày càng tăng cao điển hình là năm 2017, số tiền lên đến 1.652

triệu đồng. Nguyên nhân chủ yếu do TTYT không có đủ chứng chỉ hành nghề

của các y, bác sỹ; thay đổi cơ cấu giá dịch vụ kỹ thuật, thanh toán chi phí dịch

vụ kỹ thuật không đảm bảo định mức vật tư trong cơ cấu giá,….

Tỷ lệ hồ sơ được BHXH chấp nhận thanh toán ngày càng tăng cao, cụ

thể:

Năm 2015 tăng 6,3% so với năm 2014; Năm 2016 tăng 64,5% so với

năm 2015; Năm 2017 tăng 42,4% so với năm 2016; Năm 2018 tăng 0,4% so

với năm 2017.

55

Qua tỷ lệ hồ sơ được BHXH chấp nhận thanh toán ta thấy năm 2016 có

tỷ lệ thanh toán cao so với năm trước, nguyên nhân do từ năm 2016 được điều

chỉnh giá dịch vụ KCB, theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC

ngày 29 tháng 10 năm 2015 thông tư liên tịch Bộ Y tế - Bộ Tài chính quy

định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các

bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc .

Tình hình quyết toán chi phí KCB BHYT qua các năm cao:

Biểu đồ 2.1. Tình hình thanh toán BHYT tại TTYT huyện Hướng Hóa

Nhìn vào biểu đồ 2.1 ta thấy tình hình chi thanh toán tăng nhanh, năm

2018 số tiền thanh toán cho TTYT huyện lớn hơn 2,50 lần so với năm 2014

và lớn hơn 2,35 lần so với năm 2015 (năm trước khi áp dụng giá dịch vụ kỹ

thuật KCB theo thông tư 37), lớn hơn 1,43 lần so với năm 2016 ( năm mới bắt

đầu triển khai, áp dụng thông tư 37), năm 2018 so với năm 2017 số tiền thanh

toán cho TTYT huyện tăng không đáng kể chỉ lớn hơn 67 triệu đồng. Trong

05 năm từ 2014 đến 2018 BHXH huyện đã thanh, quyết toán chi phí KCB

56

BHYT với TTYT huyện số tiền 57.075 triệu đồng, bình quân 11.415 triệu

đồng/năm.

- Chi phí phát sinh ngoài TTYT huyện Hướng Hóa tỉnh Quảng Trị

Hàng quý sau khi nhận được thông báo chi phí KCB BHYT của người

có thẻ BHYT đăng ký ban đầu tại TTYT huyện Hướng Hóa và các cơ sở trực

thuộc TTYT huyện Hướng Hóa đi khám chữa bệnh tại các cơ sở khác trong

tỉnh ( gọi là đa tuyến đi nội tỉnh) và các cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc (

gọi là đa tuyến đi ngoại tỉnh), do BHXH tỉnh Quảng Trị tổng hợp thông báo

cho BHXH huyện. BHXH huyện thực hiện rà soát và chi thanh toán khấu trừ

vào nguồn quỹ KCB BHYT hàng quý.

Từ bảng 2.7 ta thấy tình hình chi thanh toán đa tuyến đi nội tỉnh và đa

tuyến đi ngoại tỉnh tăng dần, cụ thể:

Năm 2014 tổng quỹ chi cho đối tượng có thẻ BHYT đi KCB ngoài

TTYT huyện 9.832 triệu đồng, nhưng chi cho đa tuyến đi nội tỉnh 45,8%, chi

cho đa tuyến đi ngoại tỉnh chiếm 53,3% và thanh toán trực tiếp chiếm 0,9%;

Năm 2015 tổng quỹ chi cho đối tượng có thẻ BHYT đi KCB ngoài

TTYT huyện 12.530 triệu đồng, chi cho đa tuyến đi nội tỉnh chiếm 50,5%, chi

cho đa tuyến đi ngoại tỉnh chiếm 49,4% và thanh toán trực tiếp chiếm 0,1%;

so với năm 2014 tỷ lệ thanh toán ngoài cơ sở tăng 27,4%.

Năm 2016 tổng quỹ chi cho đối tượng có thẻ BHYT đi KCB ngoài

TTYT huyện 16.953 triệu đồng, chi cho đa tuyến đi nội tỉnh chiếm 49,0%, chi

cho đa tuyến đi ngoại tỉnh chiếm 50,8% và thanh toán trực tiếp chiếm 0,2%;

so với năm 2015 tỷ lệ thanh toán ngoài cơ sở tăng 35,3%.

Năm 2017 tổng quỹ chi cho đối tượng có thẻ BHYT đi KCB ngoài

TTYT huyện 20.139 triệu đồng, chi cho đa tuyến đi nội tỉnh chiếm 60%, chi

cho đa tuyến đi ngoại tỉnh chiếm 39,9% và thanh toán trực tiếp chiếm 0,1%;

so với năm 2016 tỷ lệ thanh toán ngoài cơ sở tăng 18,8%.

57

Năm 2018 tổng quỹ chi cho đối tượng có thẻ BHYT đi KCB ngoài

TTYT huyện 12.530 triệu đồng, chi cho đa tuyến đi nội tỉnh chiếm 49%, chi

cho đa tuyến đi nội tỉnh chiếm 50,9% và thanh toán trực tiếp chiếm 0,1%; so

với năm 2017 tỷ lệ thanh toán ngoài cơ sở tăng 40,2%.

Nhìn chung tình hình thanh toán đa tuyến đi nội tỉnh và đi ngoại tỉnh

tăng dần qua các năm, riêng chi thanh toán trực tiếp có xu hướng giảm. Do tác

động của chính sách thông tuyến KCB BHYT năm 2016 nên tổng số tiền

thanh toán cho đối tượng có thẻ BHYT đi KCB ngoài TTYT huyện Hướng

Hóa tăng cao, tỷ lệ thanh toán năm 2018 so với năm 2014 tăng 187,2% (tương

ứng 18.401triệu đồng).

 Thanh toán chăm sóc sức khỏe ban đầu

Trong những năm qua, thực hiện Luật Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ

em, Luật Bảo hiểm y tế, cơ quan BHXH và phòng Giáo dục và Đào tạo đã

cùng với các Trường nỗ lực phối hợp chỉ đạo, tổ chức thực hiện công tác

CSSKBĐ tại trường học và thu được một số kết quả nhất định. Hàng năm cơ

quan BHXH huyện tích cực tham mưu cho UBND huyện ban hành văn bản

chỉ đạo về công tác BHYT học sinh trên địa bàn, đồng thời hai cơ quan

BHXH và Phòng Giáo dục và Đào tạo đã phối hợp ban hành văn bản chỉ đạo,

hướng dẫn các Trường về công tác thu BHYT học sinh và công tác CSSKBĐ

cho học sinh. Những năm gần đây mạng lưới y tế trường học từng bước được

củng cố, công tác tuyên truyền, phòng, chống bệnh tật đã được chú trọng như

công tác tuyên truyền phòng chống bệnh HIV/AIDS, phòng chống sốt xuất

huyết, chăm sóc răng miệng, phòng chống cận thị, cong vẹo cột sống…. nhằm

bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho học sinh. Tuy nhiên, công tác chăm sóc sức

khỏe ban đầu trong các trường vẫn còn tồn tại nhiều khó khăn bất cập. Mạng

lưới cán bộ y tế trong các trường học còn thiếu về số lượng, chưa đảm bảo

chất lượng, cụ thể: Trước năm học 2014-2015 tỷ lệ trích chuyển CSSKBĐ

58

theo Thông tư liên tịch số 90/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 08 năm

2009 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính về hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế, theo

đó, Bảo hiểm xã hội trích 12% chuyển cho nhà trường để thực hiện chăm sóc

sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên tại trường vì vậy đã có 36 trường cử

giáo viên kiêm nhiệm để thực hiện công tác CSSKBĐ; đến năm học 2015 –

2016 khi Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Bộ Y

tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế có hiệu lực ngày

01/01/2015 thì chỉ còn 21 trường có cán bộ bán chuyên trách hoặc ký hợp

đồng với cán bộ các Trạm y tế xã trên địa bàn để thực hiện công tác chăm sóc

sức khỏe ban đầu; Từ năm 2016 đã có 32 trường tuyển dụng, hợp đồng cán bộ

có trình độ y tế làm việc tại trường, còn 37 trường vẫn chưa có cán bộ y tế

trường học.

Đối với các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đủ điều kiện trích kinh phí

CSSKBĐ theo Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của

Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế chỉ có 01 doanh

nghiệp, 32 đơn vị trường học, được cơ quan BHXH huyện Hướng Hóa cấp

kinh phí từ năm 2016.

Từ bảng 2.8 ta thấy tình hình chi CSSKBĐ qua các năm có nhiều thay

đổi, cụ thể:

Năm 2014 và năm 2015 chủ yếu cấp kinh phí cho đối tượng là học sinh

đang theo học tại các trường từ bậc tiểu học đến bậc phổ thông trung học.

Tổng kinh phí cấp năm 2015 thấp hơn năm 2014 là 33,8%, tương đương 113

triệu đồng.

Năm 2016 tỷ lệ cấp kinh phí cho nhóm đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi

đang theo học tại các trường chiếm 21,1 % so với tổng chi cho cơ sở giáo dục

và 19,5 % so với tổng nguồn cấp CSSKBĐ; tỷ lệ cấp kinh phí cho nhóm đối

tượng học sinh chiếm 78,9 % so với tổng chi cho cơ sở giáo dục và 73,2 % so

59

với tổng nguồn cấp CSSKBĐ. tỷ lệ cấp kinh phí cho y tế cơ quan, đơn vị,

doanh nghiệp chiếm 7,3 % so với tổng nguồn trích CSSKBĐ. Năm 2016 tỷ lệ

cấp kinh phí CSSKBĐ tăng 57,8 % so với năm 2015, tương đương 128,1 triệu

đồng.

Năm 2017 tỷ lệ cấp kinh phí cho nhóm đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi

đang theo học tại các trường chiếm 48,6 % so với tổng chi cho cơ sở giáo dục

và 46,6 % so với tổng nguồn cấp CSSKBĐ; tỷ lệ cấp kinh phí cho nhóm đối

tượng học sinh chiếm 51,4% so với tổng chi cho cơ sở giáo dục và 49,4 % so

với tổng nguồn cấp CSSKBĐ. Tỷ lệ cấp kinh phí cho y tế cơ quan, đơn vị,

doanh nghiệp chiếm 4,0 % so với tổng nguồn trích CSSKBĐ. Năm 2017 tỷ lệ

cấp kinh phí CSSKBĐ giảm 34,9 % so với năm 2016, tương đương 112 triệu

đồng.

Năm 2018 tỷ lệ cấp kinh phí cho nhóm đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi

đang theo học tại các trường chiếm 32,3 % so với tổng chi cho cơ sở giáo dục

và 31,3 % so với tổng nguồn cấp CSSKBĐ; tỷ lệ cấp kinh phí cho nhóm đối

tượng học sinh chiếm 67,7 % so với tổng chi cho cơ sở giáo dục và 65,8 % so

với tổng nguồn cấp CSSKBĐ. Tỷ lệ cấp kinh phí cho y tế cơ quan, đơn vị,

doanh nghiệp chiếm 2,9 % so với tổng nguồn trích CSSKBĐ. Năm 2018 tỷ lệ

cấp kinh phí CSSKBĐ tăng 75,8 % so với năm 2017, tương đương 172,7 triệu

đồng.

 Tạm ứng quỹ KCB BHYT

Vào đầu mỗi quý, BHXH huyện cấp tạm ứng tối thiểu bằng 80% chi

phí quyết toán của quý quyết toán trước liền kề cho cơ sở KCB BHYT để

phục vụ nhu cầu về mua sắm thuốc, VTYT, hóa chất … phục vụ cho người

bệnh có thẻ BHYT đến KCB; cuối quý BHXH thực hiện thẩm định thanh,

quyết toán với TTYT huyện và chuyển bổ sung số tiền còn thiếu nếu số được

duyệt quyết toán lớn hơn số cấp ứng đầu quý, đồng thời tiến hành cấp tạm

60

ứng tối thiểu bằng 80% chi phí cho quý tiếp theo hoặc khấu trừ cấp ứng vào

quý sau nếu số tiền duyệt quyết toán nhỏ hơn số tiền đã cấp ứng ở đầu quý.

Theo bảng 2.9, đối chiếu với quy định thì việc cho tạm ứng quỹ BHYT

của BHXH huyện Hướng Hóa thực hiện theo đúng quy định tại khoản 1 điều

32 Luật BHYT, đảm bảo nhu cầu kinh phí cho TTYT huyện hoạt động KCB

BHYT. Số tiền chênh lệch năm 2014 được BHXH huyện khấu trừ vào số tiền

cấp ứng của quý 1 năm 2015; Số tiền chênh lệch từ năm 2015 đến năm 2018

được BHXH huyện cấp bổ sung đồng thời với cấp tạm ứng trong quý 1 của

năm sau. Mức tạm ứng năm 2015 giảm 12,2% so với năm 2014; tạm ứng năm

2016 tăng 64,9% so với năm 2015; tạm ứng năm 2017 tăng 55,9% so với năm

2016; tạm ứng năm 2018 so với năm 2017 là tương đương nhau, đạt 100%.

 Cân đối quỹ KCB BHYT

 Thực hiện kế hoạch phân bổ quỹ KCB BHYT

Sau khi nhận được kế hoạch phân bổ quỹ KCB BHYT của BHXH tỉnh,

BHXH huyện tiến hành phối hợp với TTYT huyện xây dựng kế hoạch chi quỹ

theo nguồn kinh phí được BHXH tỉnh phân bổ. Tình hình thực hiện nguồn

kinh phí BHYT được phân bổ tại BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị

từ năm 2014 đến năm 2018 thể hiện như sau:

Từ bảng 2.2 và bảng 2.10 ta thấy Tổng dự toán của BHXH huyện so

với Kinh phí được BHXH tỉnh phân bổ tương đối sát, cụ thể:

Năm 2014, kinh phí được phân bổ đáp ứng 97,2% so với tổng dự toán;

Năm 2015, kinh phí được phân bổ đáp ứng 95,3% so với tổng dự toán;

Năm 2016, kinh phí được phân bổ đáp ứng 99,8% so với tổng dự toán;

Năm 2017, kinh phí được phân bổ đáp ứng 96,6% so với tổng dự toán;

Năm 2018, kinh phí được phân bổ đáp ứng 96,1% so với tổng dự toán.

Theo số liệu từ bảng 2.10 trên cho thấy kinh phí KCB BHYT được

phân bổ tại BHXH huyện Hướng Hóa chưa sát với thực tế, năm 2014 vượt kế

61

hoạch 7,1% và năm 2015 vượt 6,3%, tình hình thực hiện cao hơn nguồn kinh

phí được phân bổ nguyên nhân do thực hiện quy định về thông tuyến KCB

BHYT theo quy định của Luật BHYT, tỷ lệ năm 2014 bệnh nhân đi KCB

ngoài TTYT huyện chiếm 63,2% so với kế hoạch giao ( tổng chi ngoài cơ sở

bảng 2.7/Kinh phí được phân bổ bảng 2.10), năm 2015 là 67,8%. Nhưng từ

năm 2016 trở đi thì kinh phí được phân bổ sát với thực tế hơn, điều này cho

thấy trong khâu lập dự toán và phân bổ quỹ BHYT đã bám sát tình hình chi

thực tế của năm trước và tính đúng, tính đủ các chi phí gia tăng như tăng giá

viện phí của Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015

của liên Bộ Y tế - Tài chính về quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh,

chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc; tham gia đấu

thầu thuốc, VTYT, nắm rõ danh mục và giá thuốc trong từng gói thầu,.... làm

cho việc xây dựng kế hoạch, phân bổ quỹ có phần ổn định, chính xác và sát

thực tế.

Từ năm 2014 đến năm 2016 nguồn kinh phí được phân bổ nhỏ hơn chi

phí thực tế được quyết toán nhưng chưa vượt nguồn quỹ KCB theo số thẻ

đăng ký KCB BĐ. Vì vậy, cuối năm sau khi cân đối dự toán toàn tỉnh, BHXH

tỉnh cấp bổ sung nguồn kinh phí để thanh, quyết toán với cơ sở KCB.

 Cân đối quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo số thẻ ĐK KCBBĐ

Cân đối quỹ KCB BHYT nhằm đảm bảo nguồn quỹ KCB BHYT luôn có

khả năng chi trả, muốn đảm bảo được cân đối quỹ KCB BHYT thì công tác

lập kế hoạch chi quỹ KCB BHYT phải sát thực tế; công quản lý, giám định,

thanh, quyết toán phải được thực hiện chặt chẽ, đúng quy định. Chỉ tiêu cân

đối quỹ KCB BHYT được xác định theo công thức sau:

Tổng quỹ KCB Các khoản Quỹ KCB BHYT = theo số thẻ đăng ký - chi phí KCB còn lại trong năm KCBBĐ BHYT

62

Trong đó:

+ Tổng quỹ KCB theo số thẻ đăng ký KCBBĐ = 90% Qũy BHYT của

đối tượng đăng ký KCBBĐ tại TTYT huyện và các cơ sở trực thuộc TTYT

huyện.

+ Các khoản chi phí KCB BHYT được tính theo công thức sau:

Các khoản

chi thanh

chi thanh

chi thanh

Chi phí

chi phí

=

toán trong

-

toán đa

+

toán ngoài

+

CSSK

KCBBHYT

cơ sở KCB

tuyến đến

cơ sở KCB

ban đầu

+ Chi phí CSSKBĐ là toàn bộ số tiền đã chi cho các cơ sở giáo dục và

các cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp.

Qua bảng 2.11 cho thấy, Số thẻ ĐK KCBBĐ năm 2015 tăng cao

15,3%, tổng kinh phí tăng 22,4%, trong khi đó tổng số chi thanh toán tăng

18,3%, tỷ lệ sử dụng quỹ giảm 1,6% so với năm 2014; số thẻ ĐK KCBBĐ

năm 2016 tăng 11,7%, tổng kinh phí chỉ tăng 9,7%, trong khi đó tổng số chi

thanh toán tăng cao 45,2%, dẫn đến tỷ lệ sử dụng quỹ tăng 15,4% so với năm

2015; số thẻ ĐK KCBBĐ năm 2017 chỉ tăng 0,3%, tổng kinh phí tăng 15,7%,

trong khi đó tổng số chi thanh toán tăng 27,1%, tỷ lệ sử dụng quỹ tăng 6,2%

so với năm 2016. số thẻ ĐK KCBBĐ năm 2018 tăng 5,8%, tổng kinh phí tăng

10,8%, trong khi đó tổng số chi thanh toán tăng 22,7%, tỷ lệ sử dụng quỹ tăng

7,4% so với năm 2017.

Như vậy, ta nhận thấy tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT tại huyện

Hướng Hóa trong 5 năm từ 2014 đến 2018 có xu hướng tăng mạnh. Cụ thể,

năm 2014 tỷ lệ sử dụng quỹ KCB chỉ là 49,3% thì đến năm 2018 là 76,8%.

Nguyên nhân là do thực hiện quy định về thông tuyến KCB nên tần suất KCB

của người có thẻ BHYT tăng lên, do tăng giá viện phí, do cơ sở KCB tăng

cường chỉ định DVKT không cần thiết, kéo dài ngày điều trị,… dẫn đến chi

phí KCB BHYT tăng cao. Mặt khác, hiệu quả của công tác truyền thông về

63

chính sách BHYT còn yếu, công tác giám định BHYT vẫn chưa chặt chẽ, việc

chấp hành các quy định của pháp luật về BHYT của các cơ sở KCB BHYT

chưa cao…; bên cạnh đó, chi phí thanh toán cho đối tượng đi KCB ngoài cơ

sở TTYT huyện tăng cao hơn so với chi phí phát sinh tại TTYT huyện, nên

khó kiểm soát.

2.2.6. Công tác thanh tra, kiểm tra công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh

bảo hiểm y tế

Trong 05 năm, từ năm 2014 đến năm 2018 Thanh tra y tế chưa thực

hiện thanh tra chuyên ngành về BHYT tại huyện Hướng Hóa, nhưng công tác

phối hợp liên ngành Sở Y tế và BHXH tỉnh Quảng Trị trong công tác kiểm tra

về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã thực hiện 02 cuộc, cụ thể:

Năm 2017, tiến hành thu hồi, nộp hoàn quỹ KCB BHYT số tiền

469.128 đồng do cơ sở KCB thanh toán sai quy định.

Năm 2018, tiến hành thu hồi, nộp hoàn quỹ KCB BHYT số tiền

28.267.065 đồng do cơ sở KCB thanh toán sai quy định.

2.3. Đánh giá thực trạng công tác quản lý nguồn quỹ khám chữa bệnh

Bảo hiểm y tế tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị

2.3.1. Những kết quả đạt được

Thứ nhất, Tổng số người tham gia BHYT trên địa bàn huyện tính đến

31/12/2018 là 79.920 người, tăng 6.600 người ( 9%) so với năm 2017. Tỷ lệ

bao phủ BHYT toàn dân trên địa bàn huyện đạt 91,65% ( 79.920/87.204) vượt

0,45 % so với kế hoạch UBND huyện giao ( 91,20%) về chỉ tiêu thực hiện

bảo hiểm y tế giai đoạn 2016 – 2020. Chi phí KCB BHYT trong 05 năm là

146.296/146.780 triệu đồng đạt 99,7% so với kinh phí được BHXH tỉnh phân

bổ ( Bảng 2.10). Tỷ lệ sử dụng quỹ KCB BHYT bình quân trong 05 năm qua

chỉ chiếm 62,4% quỹ theo số thẻ đăng ký KCBBĐ ( Bảng 2.11), luôn đảm

64

bảo cân đối và kết dư quỹ hàng năm chuyển trả lại BHXH tỉnh để cân đối

toàn tỉnh cấp bổ sung cho các cơ sở KCB bị thiếu hụt.

Thứ hai, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác thu và

giám định chi phí KCB BHYT. Đến nay việc áp dụng CNTT trong công tác

thu và giám định đã phát hiện và giảm một số lượng không hề nhỏ thẻ BHYT

bị cấp trùng, đảm bảo một người chỉ có một thẻ BHYT và quản lý kịp thời

tình hình đi khám chữa bệnh thông tuyến từ tuyến dưới lên tuyến trên và

ngược lại, phát hiện nhiều trường hợp đi khám bệnh nhiều lần trong một

ngày, trường hợp đang nằm điều trị nội trú tại bệnh viện lại nhảy sang bệnh

viện khác khám bệnh hoặc quay về Trạm y tế xin thuốc….Hiện nay đã có

25/25 đạt 100% cơ sở KCB BHYT đều sử dụng phần mềm quản lý KCB, tỷ lệ

liên thông dữ liệu đạt 99% trong đó tỷ lệ hồ sơ gửi đúng ngày đạt 95%, chỉ có

05% hồ sơ gửi chậm một, hai ngày.

Thứ ba, công tác lập kế hoạch chi quỹ KCB BHYT được BHXH huyện

Hướng Hóa quan tâm và bám sát nhu cầu thực tế nhằm đáp ứng đủ nguồn

thanh toán chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB.

Thứ tư, tổ chức giám định tập trung theo tỷ lệ hàng tháng, bố trí giám

định viên thường trực tại TTYT huyện để giải đáp, tháo gỡ những khó khăn

vướng mắc trong việc thực hiện chính sách BHYT, nhằm bảo vệ quyền lợi

chính đáng cho người có thẻ BHYT khi đi KCB.

Thứ năm, công tác cấp tạm ứng đảm bảo theo quy định của Luật

BHYT, kịp thời, luôn cấp tạm ứng đạt trên 80% kinh phí quyết toán để TTYT

huyện có đủ kinh phí để hoạt động KCB BHYT.

Thứ sáu, đảm bảo cân đối quỹ BHYT theo dự toán được giao.

2.3.2. Hạn chế và nguyên nhân hạn chế

 Hạn chế

65

Bên cạnh những thành tựu đã đạt được trong công tác quản lý nguồn

quỹ KCB BHYT huyện Hướng Hóa trong thời gian qua vẫn còn một số mặt

hạn chế, bất cập cần nghiêm túc rút kinh nghiệm và sớm có biện pháp khắc

phục.

Thứ nhất, công tác thu vẫn còn nhiều doanh nghiệp không tuân thủ

pháp luật về BHYT, tìm cách trốn đóng, đóng không đầy đủ cho người lao

động, đặc biệt là ở khu vực doanh nghiệp ngoài quốc doanh, hộ kinh doanh cá

thể. Một số địa phương còn chậm trong việc lập danh sách tham gia BHYT

cho các đối tượng thuộc ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng như là đối

tượng trẻ em dưới 06 tuổi, người đồng bào dân tộc thiểu số vùng khó khăn,

đặc biệt khó khăn.

Thứ hai, công tác truyền thông về chính sách BHYT còn manh mún,

mang nặng hình thức, chất lượng truyền thông còn yếu, chưa có sự phối kết

hợp chặt chẽ trong công tác truyền thông về chính sách BHYT; cán bộ phụ

trách công tác truyền thông chủ yếu là kiêm nhiệm.

Thứ ba, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT từ sơ sở KCB vẫn còn diễn ra

ngày càng phức tạp và tinh vi, việc người có thẻ BHYT cho người khác mượn

thẻ BHYT đi khám còn diễn ra thường xuyên ở tuyến trạm; sự buông lỏng

quản lý, không làm tròn trách nhiệm của một bộ phận cán bộ cơ quan BHXH

vô tình làm cho cơ sở KCB cũng như người có thẻ BHYT có cơ hội lạm dụng

quỹ.

Thứ tư, công tác giám định và thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT:

Trong công tác giám định vẫn chưa giám sát chặt chẽ việc chỉ định sử dụng

thuốc, dịch vụ kỹ thuật, thủ tục hành chính tại các cơ sở y tế. Do đó tình trạng

ghi chép hồ sơ bệnh án còn sơ sài, chỉ định chuyên môn còn chưa hợp ý vẫn

còn xảy ra.

66

Thứ năm, ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB và liên thông

dữ liệu KCB. Một số cơ sở y tế chưa thực sự quan tâm đến việc ứng dụng

công nghệ thông tin nên tỷ lệ đẩy hồ sơ đề nghị thanh toán liên thông đúng

ngày giữa cơ sở KCB với cơ quan BHXH chưa cao, dẫn đến việc quản lý đối

tượng tham gia BHYT đi KCB thông tuyến, KCB nhiều lần tại nhiều cơ sở

KCB BHYT trong ngày không kiểm soát được.

Thứ sáu, công tác kiểm tra, giám sát: Tình trạng lạm dụng quỹ BHYT từ

cơ sở KCB vẫn còn xảy ra như cơ sở KCB còn chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận

lâm sàng quá mức cần thiết (như xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, xét

nghiệm sinh hóa, chẩn đoán hình ảnh,…) hoặc sử dụng thuốc có giá cao bất

hợp lý (chế phẩm y học cổ truyền, thuốc bổ, thuốc hỗ trợ, …); tình trạng

mượn thẻ đi KCB còn nhiều; công tác kiểm tra, giám sát tại các Trạm Y tế xã,

thị trấn đã được thực hiện nhưng chưa thường xuyên và chất lượng chưa cao.

Thứ bảy, công tác nhân sự trong giám định thanh toán chưa bố trí được

cán bộ làm công tác giám định BHYT có trình độ chuyên môn về Y, dược ở

bộ phận giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để thường trực nên việc

thẩm định hồ sơ bệnh án, xem xét các chỉ định, diễn biến bệnh chưa đem lại

hiệu quả cao.

 Nguyên nhân hạn chế

- Nguyên nhân khách quan

Thứ nhất, việc áp dụng quy định thống nhất giá dịch vụ y tế giữa các

bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc theo theo quy định tại Thông tư liên tịch

số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 thì giá dịch vụ KCB cao hơn

rất nhiều so với giá tại tỉnh được áp dụng trước đây; quỹ BHYT được hình

thành trên nền tảng mức đóng thấp, nhưng mức hưởng cao, không có trần tối

đa.

67

Thứ hai, năng lực, trình độ và sự nhiệt huyết, trách nhiệm với công việc

của một số cán bộ cấp xã chưa cao trong việc rà soát lập danh sách đối tượng

tham gia BHYT thuộc ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng như là đối tượng

trẻ em dưới 06 tuổi, người đồng bào dân tộc thiểu số thuộc vùng khó khăn,

đặc biệt khó khăn…

Thứ ba, địa bàn rộng, dân cư sống rải rác, trình độ dân trí chưa cao nên

công tác truyền thông về chính sách BHYT còn hạn chế.

Thứ tư, công tác kiểm tra thủ tục hành chính, thông tin trên thẻ BHYT

với thông tin của giấy tờ tùy thân có ảnh còn sai lệch rất nhiều đặc biệt là đối

tượng người dân tộc thiểu số, người cao tuổi nên rất khó trong công tác quản

lý đối tượng khi đi khám chữa bệnh.

Thứ năm, trình độ, kỹ năng tin học của một số cán bộ tuyến xã còn hạn

chế nên việc nhập, gửi hồ sơ liên thông lên phần mềm còn chậm và gặp nhiều

sai sót.

Thứ sáu, chế tài xử phạt chưa nghiêm, mức phạt các vi phạm Luật BHYT

chưa đủ mạnh để răn đe người lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT và các đơn vị nợ

đọng, cố tình trốn đóng BHYT.

- Nguyên nhân chủ quan

Thứ nhất, công tác truyền thông về chính sách BHYT chưa có kế hoạch

cụ thể, chưa lựa chọn địa bàn dân cư trọng điểm và xây dựng hình thức tuyên

truyền phù hợp với đối tượng, nhân dân, đồng bào dân tộc thiểu số sinh sống

từng vùng.

Thứ hai, đội ngũ làm công tác giám định BHYT còn mỏng, thiếu, yếu về

chuyên môn, nghiệp vụ, một số cán bộ chưa được đào tạo bài bản về nghiệp

vụ giám định BHYT. Công tác giám định BHYT tại các Trạm y tế xã vẫn

chưa được quản lý chặt chẽ và thường xuyên.

68

Tóm tắt chương 2

Trong chương 2, những nội dung khoa học chủ yếu được đề cập bao gồm:

Thứ nhất, giới thiệu chung về BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị;

Thứ hai, luận văn đi sâu phân tích thực trạng công tác quản lý, sử dụng

quỹ KCB BHYT. Theo đó, luận văn đã nêu ra thực trạng của bộ máy quản lý

và nhân lực trong công tác quản lý quỹ KCB BHYT; làm rõ hơn về thực trạng

công tác quản lý thu, quản lý chi; công tác giám định, thanh quyết toán và cân

đối quỹ, đồng thời phân tích đánh giá thực trạng công tác quản lý nguồn quỹ

KCB BHYT huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị theo những nội dung đã được

đề cập.

Thứ ba, dựa trên các tài liệu, số liệu phong phú và cập nhật, phù hợp

với những kết luận khoa học, đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ KCB

BHYT ở BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị, từ đó chỉ ra những kết

quả đã đạt được, những tồn tại và nguyên nhân của nó. Đây được xem là

những vấn đề cần thiết cần phải giải quyết trong quá trình quản lý, sử dụng

quỹ KCB BHYT ở BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.

69

Chương 3. ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP NHẰM NÂNG CAO

CHẤT LƯỢNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH

BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ

3.1. Định hướng chung

BHYT là một cơ chế đảm bảo tài chính y tế mang tính xã hội cao,

hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân.

Việc duy trì sự bền vững tài chính của Quỹ BHYT có vai trò quan trọng trong

việc đảm bảo sự thành công của chính sách BHYT. Để đáp ứng được những

yêu cầu đó đòi hỏi bảo hiểm y tế phải có những định hướng phát triển bền

vững.

Thứ nhất, Tạo lập nguồn thu quỹ BHYT ổn định; tăng mức độ bao phủ

BHYT toàn dân, mở rộng đối tượng tham gia BHYT, hướng đến mục tiêu

BHYT toàn dân theo tinh thần Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về

tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn

2012 – 2020 và chương trình hành động số 58-CTHĐ/HU ngày 26/7/2013 của

Huyện ủy Hướng Hóa và kế hoạch số 91/KH-UBND ngày 04/6/2014 của

UBND huyện về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHYT

giai đoạn 2012 – 2020. Đây là mục tiêu hàng đầu, có tính chất sống còn đối

với hoạt động tăng trưởng quỹ BHYT.

Thứ hai, kiểm soát sự gia tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT bất hợp

lý và lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Tăng cường công tác giám định chi KCB

BHYT, nhất là việc áp giá thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật tại các cơ sở

KCB BHYT để hạn chế, ngăn chặn tình trạng lạm dụng dịch vụ kỹ thuật,

thuốc, VTYT và những trường hợp kéo dài ngày điều trị không cần thiết.

Thứ ba, phát triển vững chắc y tế cơ sở, chú trọng công tác phòng bệnh,

phát hiện sớm và can thiệp điều trị sớm một số bệnh mạn tính.

70

Thứ tư, Tổ chức thực hiện tốt chế độ, chính sách BHYT, nâng cao hiệu

quả công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT đến các

cấp, các ngành và toàn thể nhân dân qua đó tạo sự thống nhất giữa nhận thức

và hành động trong việc thực hiện nghiêm chính sách, pháp luật về BHYT.

Chú trọng thực hiện tốt chính sách BHYT ngay tại địa phương, nhằm chăm lo

sức khỏe cho nhân dân toàn huyện, góp phần thúc đẩy kinh tế - xã hội huyện

nhà ổn định và ngày càng phát triển.

Thứ năm, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong việc thực hiện

quản lý thu, quản lý chi quỹ BHYT, đặc biệt chú trong trong công tác KCB

BHYT nhằm công khai, minh bạch hoạt động KCB BHYT trên môi trường

mạng, nâng cao hiệu lực, hiệu quả phục vụ người tham gia BHYT.

Thứ sáu, Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra giám sát việc thực

hiện chính sách BHYT nhằm bảo đảm mọi quy định có liên quan được thực

hiện đầy đủ, đúng đắn, kịp thời chống thất thoát, lạm dụng quỹ.

Thứ bảy, Tăng cường quản lý quỹ KCB BHYT, bảo đảm sử dụng công

khai, minh bạch, đúng mục đích, tiết kiệm, hiệu quả và bảo toàn, cân đối quỹ.

Quỹ BHYT là cơ sở tồn tại cho hoạt động BHYT vì thế cần phải quản lý chặt

chẽ và có cơ chế hợp lý để quỹ hoạt động một cách hiệu quả.

Thứ tám, Kiện toàn nhân sự làm công tác giám định, đáp ứng nhu cầu

thẩm định hồ sơ bệnh án và giám sát thanh toán chế độ BHYT trong giai đoạn

mới. Chú trọng công tác đào tạo, bồi dưỡng đội ngũ cán bộ làm công tác giám

định có đủ trình độ chuyên môn, năng lực, đạo đức đảm nhận vai trò của

người cán bộ làm công tác giám định BHYT. Đào tạo cũng tập trung vào các

lĩnh vực: công tác truyền thông; nghiệp vụ giám định BHYT; sử dụng Hệ

thống công nghệ thông tin giám định để theo dõi, phân tích, đánh giá số liệu

chi phí KCB BHYT đồng thời kiểm soát và giám định điện tử có hiệu quả đối

với các chi phí mà cơ sở KCB BHYT đề nghị thanh toán.

71

3.2. Giải pháp nâng cao chất lượng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh

bảo hiểm y tế tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị

BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị với chức năng tổ chức thực

hiện chế độ, chính sách về BHXH, BHYT trên địa bàn huyện. Trong những

năm qua, cùng với sự phát triển kinh tế và ngày càng hoàn thiện hệ thống an

sinh xã hội, trong đó có chính sách BHYT đã phát huy hiệu quả trong công

tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, góp phần tích cực vào công tác

phát triển kinh tế - xã hội huyện nhà.

Để đảm bảo việc quản lý quỹ KCB BHYT có hiệu quả trong thời gian tới

trên cơ sở một số định hướng chung của ngành và kế hoạch phát triển KT-XH

của địa phương, BHXH huyện Hướng Hóa cần tập trung vào các nhóm giải

pháp chủ yếu sau:

3.2.1. Giải pháp về công tác quản lý thu BHYT

- Tăng cường tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT để

người dân hiểu và đăng ký tham gia, phấn đấu tỷ lệ người tham gia BHYT

trên địa bàn huyện đạt và vượt kế hoạch hàng năm.

- Tăng cường quản lý đối tượng tham gia và quỹ tiền lương trích nộp

BHYT; thực hiện điều chỉnh tăng, giảm kịp thời, chính xác, quản lý chặt chẽ

mọi nguồn thu. Chú trọng công tác thanh tra, kiểm tra, bám sát các đơn vị

SDLĐ thuộc mọi thành phần kinh tế đặc biệt là khu vực kinh tế ngoài quốc

doanh. Tham mưu cho Huyện ủy, UBND huyện kịp thời chỉ đạo triển khai

BHYT, hạn chế và tiến tới chấm dứt tình trạng trốn đóng, chậm đóng quỹ

BHYT làm ảnh hưởng đến quyền lợi của NLĐ; tham mưu cho Ban tuyên giáo

Huyện ủy đưa chính sách BHXH, BHYT vào nội dung sinh hoạt Chi, Đảng

bộ các cấp trong toàn huyện.

- Tăng cường công tác phối hợp giữa cơ quan BHXH với các ngành, tổ

chức, cơ quan khác trong công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT

72

- Quản lý tiền lương, tiền công làm căn cứ thu BHYT là căn cứ quan

trọng để tiến hành thu BHYT của NLĐ và người SDLĐ nên trong công tác

quản lý đối tượng tham gia BHYT cần đặc biệt quan tâm đến vấn đề quản lý

quỹ tiền lương làm căn cứ thu BHYT. Để quản lý tốt vấn đề này, cần phải

tăng cường công tác kiểm tra, giám sát các đơn vị SDLĐ, nắm chắc tình hình

quản lý lao động tại các đơn vị, tình hình biến động lao động; theo dõi thường

xuyên diễn biến quỹ tiền lương, tiền công của NLĐ và đơn vị SDLĐ, kiểm tra

đối chiếu báo cáo quyết toán Thuế thu nhập Doanh nghiệp hàng năm của đơn

vị, tránh tình trạng thất thu BHYT.

- Tiếp tục phát triển, mở rộng đối tượng tham gia BHYT, tăng tỷ lệ bao

phủ BHYT tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân; nâng cao năng lực tổ chức thực

hiện, tạo thuận lợi nhất cho đơn vị sử dụng lao động, người dân đăng ký tham

gia BHYT… nhằm tăng nguồn quỹ BHYT, đồng thời đảm bảo cho mọi người

dân có thể tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng ở bất cứ đâu, bất kỳ lúc nào.

BHYT toàn dân, nhằm từng bước đạt tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe,

thực hiện sự chia sẻ giữa người khỏe với người ốm, người giàu với người

nghèo, người có thu nhập với người không có thu nhập; đảm bảo không ai

phải chịu gánh nặng khó khăn về tài chính khi tiếp cận dịch vụ y tế.

- Ứng dụng CNTT trong quản lý thu, cấp thẻ BHYT, cải cách thủ tục

hành chính nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT và cơ

quan, tổ chức, doanh nghiệp dễ tiếp cận với chính sách BHYT.

- Phối hợp với các cơ quan truyền thông trên địa bàn huyện phát sóng

các chương trình tuyên truyền về chính sách BHXH, BHYT bằng các thứ

tiếng như tiếng nói của người kinh, tiếng nói của người đồng bào dân tộc

thiểu số.

73

3.2.2. Giải pháp về công tác quản lý chi

- Tăng cường quản lý quỹ KCB BHYT, bảo đảm sử dụng công khai,

minh bạch, đúng mục đích, tiết kiệm, hiệu quả và bảo toàn, cân đối quỹ. Có

phương án lập kế hoạch chi quỹ KCB BHYT phù hợp với thực tế, thường

xuyên thông báo cho cơ sở KCB tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT để cân

đối, điều chỉnh và hạn chế tình trạng thu dung bệnh nhân vào điều trị nội trú

trong khi tình trạng bệnh chưa đến mức phải nhập viện, hạn chế các chỉ định

dịch vụ y tế không cần thiết…

- Quản lý chặt chẽ chi phí KCB BHYT, đặc biệt chú trọng chi phí của

nhóm đối tượng được hưởng 100% quyền lợi BHYT, đây là nhóm cơ sở KCB

dễ dàng chỉ định các dịch vụ y tế mà người có thẻ không hề quan tâm đến chi

phí KCB, đặc biệt là những bệnh nhân được chỉ định vào điều trị vật lý trị

liệu, phục hồi chức năng nhằm đảm bảo chi đúng người, đúng chế độ và giám

định chặt chẽ các chỉ định theo đúng quy trình, liệu trình điều trị.

- Giảm tỷ lệ trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho y tế

trường học xuống 4% tổng mệnh giá thẻ BHYT kể cả đối tượng tham gia theo

đối tượng khác để thực hiện chi cho công tác y tế học đường theo quy định.

- Nâng cao công tác phân bổ quỹ KCB BHYT phù hợp với tình hình

thực tế tại cơ sở KCB, trên cơ sở số chi KCB BHYT được quyết toán năm

trước, biến động tăng giá thuốc, VTYT, dịch vụ kỹ thuật và sự gia tăng số thẻ

đăng ký ban đầu tại cơ sở y tế.

- Tiếp tục ứng dụng tin học hóa trong công tác quản lý chi quỹ KCB

BHYT đảm bảo chi đúng, chi đủ và kịp thời chế độ BHYT cho người tham

gia BHYT và các cơ sở KCB BHYT.

74

3.2.3. Giải pháp về công tác giám định, thanh quyết toán và cân đối quỹ

khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Công tác giám định, thanh quyết toán và quản lý nguồn quỹ KCB

BHYT là khâu then chốt quyết định đến vấn đề bảo toàn, cân đối qũy BHYT.

Vì vậy, cần phải đa dạng các giải pháp kiểm soát sự gia tăng chi phí khám,

chữa bệnh BHYT và phòng chống lạm dụng quỹ KCB BHYT từ nhiều phía,

cụ thể:

 Đối với cơ sở KCB:

Cần chú trọng công tác phòng bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu, nâng

cao chất lượng chăm sóc sức khỏe nhân dân trong bối cảnh cơ cấu bệnh tật

thay đổi nhiều; phát hiện sớm một số bệnh như tiểu đường, huyết áp, tim

mạch, ung thư…, kịp thời chữa trị, không để tình trạng bệnh đã chuyển sang

giai đoạn mạn tính mới đi chữa trị.

Nâng cao chất lượng KCB, tinh thần phục vụ người bệnh, đổi mới nhận

thức, tư duy về quản lý chất lượng, lấy “người bệnh làm trung tâm của hoạt

động chăm sóc và điều trị”; có trách nhiệm kiểm tra, khai thác tiền sử KCB

của người bệnh để tránh cấp thuốc điều trị trùng nhau gây lãng phí và không

có hiệu quả trong điều trị.

Chỉ định điều trị phù hợp đối với tình trạng bệnh, diễn biến của người

bệnh, không phân biệt người bệnh có thẻ đăng ký KCB ban đầu tại huyện với

thẻ nơi khác đến, thẻ có mức hưởng 100% với thẻ có mức hưởng cùng chi trả,

tránh tình trạng chỉ định điều trị rộng rãi quá mức cần thiết đối với tình trạng

bệnh. Quản lý chặt chẽ trường hợp chuyển tuyến trên.

Xây dựng kế hoạch chi quỹ KCB BHYT được BHXH phân bổ phù

hợp, tiết kiệm và đúng mục đích đảm bảo quyền lợi tốt nhất cho người bệnh

có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh.

75

Tuyên truyền, giải thích cho bệnh nhân về chính sách pháp luật BHYT

để người bệnh hiểu đúng, đầy đủ về chính sách pháp luật của đảng, nhà nước

về BHYT.

Ứng dụng công nghệ thông tin trong KCB và thống kê thanh toán chi

phí BHYT; thực hiện tốt việc kết nối liên thông dữ liệu giữa cơ sở KCB và cơ

quan BHXH, kịp thời phát hiện những trường hợp đi KCB nhiều lần để tránh

chỉ định trùng lắp.

Cải cách thủ tục hành chính, cải tiến quy trình khám, chữa bệnh, quy

trình thanh toán BHYT theo phương châm: rút ngắn thời gian chờ đợi; giảm

bớt các thủ tục không cần thiết; giải quyết tình trạng quá tải, bảo đảm quyền

lợi của người tham gia BHYT; công khai giá dịch vụ y tế, không để tình trạng

người bệnh phải tự trả các khoản chi đã thuộc phạm vi quyền lợi BHYT.

Thực hiện việc thống kê, tổng hợp, áp giá thanh toán… trung thực,

khách quan, theo đúng quy định hiện hành.

Chi phí KCB BHYT thanh toán tại cơ sở KCB chiếm tỷ lệ cao trong cơ

cấu chi của quỹ KCB BHYT. Vì vậy, việc ngăn ngừa tốt tình trạng lạm dụng

tại cơ sở KCB góp phần đảm bảo dự toán và cân đối quỹ KCB BHYT, tránh

tình trạng vượt quỹ BHYT.

Phối hợp với các cơ sở KCB trên địa bàn huyện triển khai thực hiện

chính sách BHYT theo luật định. Phối hợp với TTYT huyện tăng cường chỉ

đạo các Trạm y tế trong công tác KCB và sử dụng, kết nối chuyển dữ liệu đề

nghị thanh toán chi phí KCB BHYT đến hệ thống Giám định BHYT nhằm

công khai, minh bạch hóa chi phí KCB và nâng cao hiệu quả việc giám định,

thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT.

 Đối với cơ quan BHXH

Lập kế hoạch thu, chi quỹ KCB BHYT hàng năm đảm bảo cân đối, an

toàn quỹ. Hàng tháng thông báo tình hình thực hiện dự toán chi quỹ KCB

76

BHYT cho cơ sở KCB, phân tích tình hình gia tăng chi phí KCB, chỉ ra

nguyên nhân chủ quan dẫn đến vượt dự toán. Yêu cầu cơ sở KCB xây dựng

các giải pháp sử dụng quỹ KCB BHYT đúng mục đích, hiệu quả và tiết kiệm.

Tăng cường công tác tuyên truyền phổ biến chính sách pháp luật về

BHYT để người tham gia BHYT hiểu đúng, đầy đủ về chính sách pháp luật

của đảng, nhà nước về BHYT và những hành vi vi phạm pháp luật trong tổ

chức thực hiện KCB BHYT để người bệnh BHYT biết, tránh và tố giác các

hành vi vi phạm trong quá trình KCB. Đồng thời, xây dựng kế hoạch tuyên

truyền chính sách pháp luật BHYT cụ thể, phù hợp với từng đối tượng, sinh

động, phù hợp với phong tục tập quán từng vùng đặc biệt là vùng có nhiều

người đồng bào dân tộc thiểu số sinh sống.

Áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý thu, cấp thẻ BHYT và giám

định thanh toán. Sử dụng thành thạo, khai thác tối đa các chức năng trong

phần mềm giám định để phát hiện nhanh các trường hợp thống kê, thanh toán

sai quy định và những chi phí gia tăng đột biến…

Đổi mới phương pháp giám định theo hướng chuyên nghiệp, nâng cao

hiệu quả quản lý chi KCB BHYT và phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ

BHYT. Thành lập tổ nghiệp vụ để thực hiện công tác giám định điện tử kết

hợp giám định tự động; tiếp tục tổ chức thực hiện phương pháp giám định tập

trung theo tỷ lệ theo đúng quy trình giám định BHYT do BHXH Việt Nam

ban hành.

Kiểm tra chặt chẽ việc chỉ định xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật, thuốc,

VTYT, đảm bảo theo đúng quy trình chuyên môn, phù hợp với từng người

bệnh cụ thể, phù hợp với khả năng chi trả của người bệnh và quỹ KCB

BHYT, không chỉ định hàng loạt, sử dụng quá mức cần thiết, nhất là thuốc

biệt dược, VTYT đắt tiền; thực hiện tốt quản lý chất lượng để sử dụng liên

thông kết quả xét nghiệm; chỉ định người bệnh vào điều trị nội trú phải phù

77

hợp với tình trạng bệnh lý và yêu cầu điều trị, không chỉ định vào viện đối với

trường hợp chưa thực sự cần thiết.

Quản lý tốt nguồn kinh phí CSSKBĐ, đảm bảo các phòng y tế tại

trường, y tế cơ quan, doanh nghiệp phải đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn và

điều kiện theo quy định; quản lý, sử dụng nguồn kinh phí CSSKBĐ đúng mục

đích, hiệu quả và tiết kiệm. Thực hiện báo cáo và quyết toán đúng quy định.

Giải quyết thanh toán chi phí KCB BHYT trực tiếp cho người có thẻ

BHYT tại cơ quan BHXH, đảm bảo đúng người, đúng chế độ và đúng thời

gian quy định.

Thường xuyên rà soát, đánh giá, kiểm tra việc sử dụng thuốc, VTYT

hợp lý so với kế hoạch và kết quả đấu thầu đã được phê duyệt; phát hiện các

thuốc ngoài danh mục, thuốc có hàm lượng, dạng bào chế, dạng phối hợp ít

cạnh tranh trong đấu thầu và có chi phí cao để kịp thời xử lý.

Tăng cường công tác kiểm tra, giám định chi phí KCB BHYT, ngăn

ngừa, phòng chống các biểu hiện gian lận, lạm dụng, trục lợi quỹ KCB

BHYT; tổ chức các cuộc kiểm tra định kỳ, kiểm tra đột xuất và kiểm soát, xử

lý nghiêm hành vi trục lợi quỹ BHYT, đảm bảo hài hòa quyền lợi và nghĩa vụ

của người tham gia BHYT và các cơ sở KCB.

Phối hợp với cơ sở KCB rà soát, đẩy mạnh việc thực hiện cải cách thủ

tục hành chính trong KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT nhằm tạo thuận

lợi, giảm phiền hà cho người bệnh.

Kịp thời báo cáo BHXH tỉnh, Sở y tế, Huyện ủy, ủy ban nhân dân, Hội

đồng nhân dân và thông tin kịp thời cho các cơ quan chức năng về những

hành vi lạm dụng quỹ BHYT tại các cơ sở KCB BHYT để xử lý theo quy

định của Pháp luật.

Tăng cường công tác đào tạo, bổ sung kiến thức chuyên môn, nghiệp

vụ, bản lĩnh chính trị, đạo đức nghề nghiệp cho đội ngũ cán bộ làm công tác

78

thu, cấp sổ thẻ và giám định BHYT để thực thi công việc hiệu quả hơn;

thường xuyên đổi mới phương pháp giám định, nâng cao ý thức, trách nhiệm

của cán bộ, viên chức làm công tác giám định trong việc quản lý, sử dụng quỹ

KCB BHYT.

Thường xuyên tổ chức các cuộc kiểm tra nội bộ, xử lý nghiêm các

trường hợp cán bộ, viên chức BHXH có hành vi lạm dụng quỹ BHYT. Xây

dựng khung hình phạt nội bộ đối với các hành vi lạm dụng, tiếp tay cho lạm

dụng; xây dựng quy chế khen thưởng, kỷ luật nhằm biểu dương, động viên

kịp thời gương người tốt việc tốt, có những đóng góp tích cực trong việc

chống lạm dụng quỹ BHYT; lên án mạnh mẽ những hành vi lạm dụng của cán

bộ viên chức trong Ngành. Có cơ chế bảo vệ người phát hiện, tố cáo những

hành vi cố ý lạm dụng quỹ KCB BHYT.

 Đối với người tham gia BHYT

Tăng cường công tác giám định, kiểm tra thủ tục hành chính để xác

định đúng người, đúng thẻ. Yêu cầu người tham gia BHYT khi đi KCB phải

tuân thủ quy trình KCB tại cơ sở KCB và cung cấp đầy đủ hồ sơ thủ tục theo

quy định của Luật BHYT.

Ứng dụng công nghệ thông tin trong thực hiện quy trình KCB đặc biệt

là khâu đón tiếp, kiểm tra thủ tục hành chính, để tránh tráo, đổi bệnh nhân làm

xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thủ thuật, như quét và in ảnh người đến đăng

ký KCB trên phiếu khám bệnh hoặc đẩy dữ liệu hành chính, dữ liệu ảnh bệnh

nhân cho các khoa phòng nhận diện bệnh nhân.

Định kỳ hoặc thường xuyên tiến hành kiểm tra tại nơi cư trú hoặc nơi

công tác của người có thẻ BHYT, những trường hợp nghi ngờ không đi KCB

nhưng vẫn có phiếu thanh toán KCB BHYT, những trường hợp thường xuyên

đi khám, có chi phí lớn.

79

Kiểm tra sự có mặt của người bệnh điều trị nội trú tại khoa phòng,

giường bệnh.

Tuyên truyền, phổ biến đối với người bệnh, nhân viên y tế chính sách

pháp luật về BHYT; mức xử phạt đối với các hành vi vi phạm pháp luật về

BHYT.

3.2.4. Nâng cao chất lượng y tế cơ sở

- Nghị quyết Hội nghị Trung ương 6, khóa XII về tăng cường công tác

bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới ( Nghị

quyết số 20/QĐ-TW) đã nêu rõ quan điểm “ Y tế cơ sở là nền tảng” của hệ

thống y tế và “ phát triển vững chắc hệ thống y tế cơ sở”, Vì vậy, phát triển

vững chắc y tế cơ sở cần tập trung nâng cao chất lượng đào tạo, hoàn thiện bộ

máy tổ chức và nâng cao chất lượng nguồn nhân lực cho tuyến y tế xã, đồng

thời đầu tư cơ sở vật chất, máy móc, trang thiết bị y tế cho Trạm y tế xã theo

mô hình chuẩn đáp ứng được đầy đủ chức năng, các nhiệm vụ của Trạm y tế

xã, nhằm tạo điều kiện cho người dân được tiếp cận dịch vụ y tế ngay từ cơ

sở, hạn chế tình trạng chuyển tuyến hoặc người dân bỏ đi KCB thông tuyến

do chưa tin tưởng y tế cơ sở.

- Thực hiện nghiêm, đầy đủ quy định tại Thông tư số 39/2017/TT-BYT

ngày 18 tháng 10 năm 2017 của Bộ Y tế quy định gói dịch vụ y tế cơ bản cho

tuyến y tế cơ sở để đáp ứng nhu cầu KCB và chất lượng KCB của nhân dân.

- Tăng cường công tác phòng bệnh, phát hiện sớm và can thiệp điều trị

sớm một số bệnh mạn tính. Quản lý, điều trị các bệnh mãn tính không lây,

bệnh truyền nhiễm và phục hồi chức năng… tại Trạm y tế tuyến xã, nhất là

các trường hợp đã được chẩn đoán ở tuyến trên và thực hiện theo đúng phác

đồ điều trị.

80

- Nâng cao tỷ lệ người đăng ký KCB BĐ tại Trạm y tế tuyến xã, đồng

thời triển khai thực hiện phương thức thanh toán theo khoán định xuất tại

tuyến y tế cơ sở để đảm bảo tăng cường hiệu quả sử dụng quỹ KCB BHYT.

3.2.5. Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát

Để công tác thanh toán chi phí KCB BHYT đúng quy định, đảm bảo

đầy đủ quyền lợi cho người tham gia BHYT thì tăng cường công tác kiểm tra,

giám sát việc thực hiện chế độ chính sách BHYT là hết sức quan trọng nhằm

đảm bảo cho việc thu nộp BHYT đúng, đủ, kịp thời, bên cạnh đó tăng cường

công tác thanh tra, kiểm tra nhằm kịp thời chấn chỉnh những sai sót trong việc

thực thi công vụ của cán bộ, viên chức và người lao động; kiên quyết xử lý

nghiêm những hành vi cản trở, gây khó khăn nhũng nhiễu tổ chức, cá nhân

khi giao dịch với cơ quan BHXH nhằm nâng cao chất lượng phục vụ và uy tín

của ngành BHXH đối với nhân dân, tổ chức và doanh nghiệp, bảo đảm quyền

lợi của người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật.

Tăng cường công tác kiểm tra liên ngành: phối hợp với các ban, ngành

chức năng tăng cường công tác kiểm tra về đóng BHYT trong đó tập trung

trọng điểm tại một số đơn vị SDLĐ nhất là các đơn vị có số nợ lớn, dây dưa

kéo dài, đồng thời giám sát, kiểm tra việc tổ chức khám bệnh, chữa bệnh

BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT.

Tăng cường kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT tại các cơ sở

KCB, tổ chức kiểm tra thường kỳ, đột xuất tại các khoa phòng điều trị, các

Trạm y tế nhằm chấn chỉnh, kiểm soát vấn đề gia tăng đột biến chi phí KCB;

phát hiện, ngăn chặn và xử lý các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT trên

địa bàn, đảm bảo quyền lợi cho đối tượng tham gia BHYT; tiếp tục thực hiện

giám định ngược, giám định tại nhà người bệnh đối với những bệnh nhân

KCB nhiều lần, những bệnh nhân KCB có chi phí cao.

81

Giám sát chặt chẽ những trường hợp lợi dụng việc thông tuyến để

chuyển tuyến lên tuyến trên; kiểm soát công tác chuyển lên tuyến trên chặt

chẽ, đúng theo quy định.

Phải có chế tài đủ mạnh, đủ sức răn đe các đơn vị nợ đọng BHYT,

chiếm dụng quỹ BHYT của người lao động và các cơ sở KCB có hành vi trục

lợi quỹ KCB BHYT.

3.2.6. Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin

Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong việc thực hiện quản lý

thu, quản lý chi quỹ BHYT trong thời đại ngày nay là rất cần thiết, ứng dụng

CNTT nhằm khắc phục những bất cập nảy sinh trong quá trình vận hành Hệ

thống nhằm đạt hiệu quả cao nhất thực hiện tin học hóa trong KCB và thanh

toán BHYT, góp phần bảo đảm tốt hơn quyền lợi của người tham gia BHYT.

- Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý thu và cấp thẻ BHYT kịp

thời đáp ứng nhiệm vụ cấp thẻ BHYT điện tử cho người tham gia BHYT.

Ứng dụng CNTT nhằm quản lý cơ sở dữ liệu tập trung toàn quốc và làm tiền

đề xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm, đảm bảo mỗi người tham gia

BHYT chỉ có một mã số định danh cá nhân duy nhất; hoàn thiện hệ thống

CNTT tương ứng với khối lượng công việc là điều vô cùng cần thiết, nâng

cao hiệu quả hoạt động của cán bộ, viên chức, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho

người tham gia BHYT, mặt khác khi dùng thẻ thực hiện việc KCB và thanh

quyết toán theo chế độ BHYT thì khối lượng công việc rất lớn lại liên quan

đến hoạt động của các cơ sở KCB nên việc liên thông cơ sở dữ liệu luôn phải

được thực hiện. Xây dựng triển khai hệ thống thẻ BHYT điện tử tập trung tại

Trung ương dựa trên cơ sở mã số BHXH duy nhất, đảm bảo quản quản lý

được đối tượng tham gia và thụ hưởng chính sách BHXH, BHYT thuận lợi,

chính xác và hiệu quả. Nâng cấp hạ tầng trang thiết bị, phần mềm đáp ứng

nhu cầu hoạt động hệ thống thẻ BHYT điện tử.

82

- Tiếp tục đẩy mạnh việc tin học hóa trong công tác giám định BHYT,

yêu cầu các cơ sở KCB BHYT chuyển dữ liệu KCB BHYT kịp thời trên cổng

thông tin điện tử và chuyển dữ liệu KCB hàng ngày đến cổng giám định của

cơ quan BHXH; ứng dụng phần mềm giám định BHYT để phục vụ việc giám

định điện tử cho tất cả các cơ sở y tế trên địa bàn. Ứng dụng công nghệ thông

tin trong quản lý chi phí KCB BHYT đảm bảo minh bạch hóa chi phí và nắm

bắt kịp thời các diễn biến phát sinh chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB;

phát hiện sự gia tăng bất thường về chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB;

phát hiện, cảnh báo về gia tăng của từng chỉ tiêu đánh giá, nhóm chi phí KCB;

phát hiện các trường hợp KCB nhiều lần, chi phí lớn, gửi trùng chi phí; phát

hiện các trường hợp thanh toán sai quy định; định hướng cho công tác giám

định chuyên sâu, công tác quản lý quỹ KCB BHYT; phát hiện các trường hợp

từ chối về thẻ BHYT: một mã thẻ có nhiều tên, không có trong dữ liệu thẻ, thẻ

hết hạn sử dụng...

3.2.7. Kiện toàn nhân sự trong công tác giám định bảo hiểm y tế

Trình độ chuyên môn là điều kiện tất yếu, là yêu cầu bắt buộc của mọi

công việc chứ không riêng ngành BHXH đặc biệt trong thời đại khoa học kỹ

thuật phát triển như hiện nay, thì yêu cầu người cán bộ làm công tác giám

định BHYT không những giỏi về chuyên môn mà còn phải giỏi về trình độ tin

học.

Mặt khác, cần lựa chọn, bố trí cán bộ, viên chức làm công tác giám

định BHYT có năng lực, có trình độ chuyên môn y, dược và cán bộ có kinh

nghiệm để phân tích, đánh giá chi phí KCB và định hướng các vấn đề cần tập

trung giám định, đưa ra được các yêu cầu quản lý đối với từng cơ sở KCB để

đảm bảo cân đối nguồn kinh phí KCB tại chỗ cũng như đa tuyến đi.

Tăng cường kỷ luật, kỷ cương, nâng cao đạo đức nghề nghiệp trong

thực thi nhiệm vụ giám định. Quá trình phối hợp thực thi nhiệm vụ với các cơ

83

sở KCB cần tuân thủ nguyên tắc nhưng giải quyết vấn đề phải đảm bảo công

khai, minh bạch, tạo được sự đồng thuận của các bên liên quan. Đấu tranh với

các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT bằng nhiều phương pháp, từ các

biện pháp về kinh tế đến tuyên truyền, giải thích.

3.3. Kiến nghị

 Đối với Bộ Y tế

Về công tác KCB, đề nghị Bộ Y tế nghiên cứu ban hành các văn bản

quy phạm pháp luật, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, quy trình thực hiện các

DVKT, quy trình chăm sóc người bệnh, phác đồ điều trị các bệnh, nhóm

bệnh… thống nhất và phù hợp với thực tiễn; chỉ đạo các cơ sở y tế thực hiện

các giải pháp để nâng cao chất lượng KCB, hiệu quả sử dụng quỹ KCB

BHYT, không lạm dụng chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc,

VTYT, không để người bệnh vào điều trị nội trú, kéo dài thời gian điều trị nội

trú khi không cần thiết.

Về giá dịch vụ y tế, đề nghị Bộ y tế phối hợp với Bộ Tài chính rà soát,

thay đổi giá của dịch vụ có định mức, cơ cấu giá chưa phù hợp như dịch vụ kỹ

thuật bao gồm giá gây mê nhưng thực tế chỉ sử dụng phương pháp gây tê, ban

hành bổ sung những DVKT sử dụng phương pháp gây tê để có cơ sở thanh

toán….

Về đấu thầu thuốc, VTYT, máy móc, trang thiết bị y tế, đề nghị chỉ

đạo, kiểm tra, giám sát việc đấu thầu của các sở y tế, chấn chỉnh xử lý nghiêm

các sai phạm trong đấu thầu. Đồng thời thống nhất với BHXH Việt Nam tổ

chức triển khai đấu thầu tập trung quốc gia đối với Thuốc, dịch truyền,

VTYT, hoàn thiện cơ chế quản lý giá thuốc, đấu thầu thuốc để bình ổn thị

trường thuốc, không để xảy ra tình trạng tăng giá đột biến.

84

Về cải cách hành chính, đổi mới phong cách phục vụ, nâng cao y đức,

tiếp tục chỉ đạo các cơ sở KCB tăng cường cải cách thủ tục hành chính, rút

ngắn thời gian chờ khám, chờ thanh toán của người bệnh.

Về nguồn phí CSSKBĐ, đề nghị Bộ y tế phối hợp với Bộ tài chính

trình Chính phủ sửa đổi, bổ sung điều kiện trích kinh phí CSSKBĐ chỉ cần

đơn vị có 01 cán bộ có trình độ y từ trung cấp trở lên, không bắt buộc phải có

chứng chỉ hành nghề mới đủ điều kiện để trích kinh phí CSSKBĐ, vì trên

thực tế điều kiện này rất khó thực hiện; sửa đổi mức trích chuyển kinh phí

CSSKBĐ xuống 4% tổng mệnh giá thẻ BHYT của học sinh, sinh viên tham

gia tại trường và học sinh, sinh viên đã tham gia theo đối tượng khác; sửa đổi

việc quyết toán kinh phí CSSKBĐ phải do cơ quan cấp kinh phí thực hiện, để

tiện theo dõi, quản lý nội dung chi.

 Đối với Ngành BHXH

Đối với BHXH Việt Nam thường xuyên tổ chức các lớp đào tạo, tập

huấn về nghiệp vụ liên quan đến BHYT, đặc biệt là nghiệp vụ giám định

BHYT để đào tạo nên đội ngũ giám định viên giỏi, am hiểu đầy đủ, sâu sắc

các chế độ, chính sách, quy định của Đảng và Nhà nước về BHYT, sử dụng

thành thạo các chức năng của Hệ thống thông tin giám định BHYT.

Đối với BHXH tỉnh, xây dựng kế hoạch giao ban, tập tuấn định kỳ về

chuyên môn, nghiệp vụ cho cán bộ làm công tác giám định BHYT; Tổ chức

các nhóm hỗ trợ công tác giám định BHYT, định kỳ hỗ trợ chuyên môn cho

giám định BHYT các huyện nhằm nâng cao trình độ và kỹ năng giám định.

Đối với BHXH huyện phải thực hiện nhiều giải pháp nhằm hạn chế

tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế, trục lợi quỹ BHYT; đẩy mạnh công tác

truyền thông về chính sách BHYT đảm bảo chất lượng; bố trí cán bộ, viên

chức làm công tác giám định BHYT có năng lực, chuyên môn, nghiệp vụ và

85

kinh nghiệm; Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý, giám định hồ sơ

KCB BHYT. Đảm bảo cân đối và bảo toàn quỹ KCB BHYT.

 Đối với Ngành Y tế địa phương

Đối với Sở Y tế, chỉ đạo các cơ sở KCB nâng cao chất lượng KCB,

hiệu quả sử dụng quỹ KCB BHYT, không lạm dụng chỉ định cận lâm sàng,

thuốc, VTYT, không để tình trạng kéo dài thời gian điều trị nội trú khi không

cần thiết; Lãnh đạo Sở Y tế thường xuyên theo dõi số liệu trên hệ thống giám

định điện tử của ngành BHXH, để kịp thời phát hiện những bất thường về chi

phí KCB trên địa bàn, từ đó có những biện pháp, động thái tiếp theo để xử lý

cho phù hợp.

Đối với TTYT huyện, tiếp tục thực hiện ứng dụng công nghệ thông tin

trong quản lý KCB và liên thông dữ liệu KCB, đảm bảo 100% bệnh nhân sau

khi ra viện đều được đẩy lên cổng giám định BHYT; chấn chỉnh tình trạng

lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, thuốc, VTYT và những trường hợp kéo dài ngày

điều trị không cần thiết; tăng cường công tác kiểm tra thủ tục hành chính ngay

từ khâu đón tiếp người bệnh đến quá trình điều trị, tránh tình trạng người

bệnh mượn thẻ đi KCB; Nâng cao chất lượng KCB và tinh thần phục vụ

người bệnh; bố trí, bổ sung nguồn nhân lực, chú trọng đầu tư, nâng cấp cơ sở

vật chất, máy móc, trang thiết bị y tế cho tuyến y tế cơ sở./.

86

Tóm tắt chương 3

Chương 3 đề cập đến những nội dung khoa học chủ yếu sau đây:

Một là, trên cơ sở các đường lối, chủ trương của Đảng và pháp luật

của Nhà nước, cùng với những định hướng chung của Ngành BHXH và

phương hướng, nhiệm vụ của chính quyền địa phương đối với chính sách

BHXH, BHYT trên địa bàn, tác giả đã đề xuất một số vấn đề cơ bản làm

định hướng chung cho công tác quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT tại BHXH

huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị trong thời gian tới.

Hai là, đề xuất hệ thống các nhóm giải pháp với nhiều các giải pháp cụ

thể khác nhau góp phần nâng cao và nâng cao chất lượng công tác quản lý

quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị. Đây có thể

xem là đóng góp khoa học mới về thực tiễn của luận văn.

Ba là, trên cơ sở một số nhóm giải pháp, tác giả mạnh dạn đưa ra một

số kiến nghị với các cơ quan liên quan ở trung ương, tỉnh và huyện nhằm thực

hiện tốt hơn công tác quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT trong thời gian tới.

87

KẾT LUẬN

Qũy KCB BHYT là phương tiện giúp quốc gia đạt mục tiêu bao phủ

chăm sóc sức khỏe toàn dân, là phương tiện giúp người dân tiếp cận dịch vụ

y tế một cách tốt nhất. Tuy nhiên, Qũy KCB BHYT luôn hữu hạn, còn nhu

cầu KCB thì luôn vô hạn. Vì vậy, việc quản lý Quỹ KCB BHYT là một

trong những vấn đề đang được nhà nước ta rất quan tâm hiện nay để đảm

bảo và duy trì nguồn tài chính cho công tác chăm sóc sức khỏe, bên cạnh đó,

việc phát triển BHYT toàn dân góp phần to lớn trong việc tạo nguồn lực tài

chính đủ mạnh, chủ động cho công tác KCB, bởi vậy, đòi hỏi toàn xã hội

phải nâng cao trách nhiệm xây dựng, bảo vệ nguồn quỹ của cộng đồng và sự

vào cuộc quyết liệt của cả hệ thống chính trị, toàn xã hội, đặc biệt là tinh

thần, ý thức, trách nhiệm của đội ngũ y, bác sỹ, thầy thuốc và cán bộ, nhân

viên y tế ngay từ tuyến y tế cơ sở, đến người tham gia BHYT và cán bộ

giám định BHYT cần phát huy vai trò, nâng cao ý thức trách nhiệm xây

dựng, sử dụng hiệu quả, ngăn chặn gian lận, trục lợi, bảo vệ an toàn nguồn

quỹ BHYT và bảo đảm tốt nhất quyền lợi của người tham gia BHYT.

Qua kết quả nghiên cứu công tác Quản lý Quỹ khám chữa bệnh Bảo

hiểm y tế - Từ thực tiễn huyện Hướng Hóa tỉnh Quảng Trị, đề tài thu được

một số kết quả sau:

- Nghiên cứu đã hệ thống hóa được cơ sở lý luận và thực tiễn về quỹ

BHYT, quản lý quỹ KCB BHYT và hành vi lạm dụng, trục lợi trong quản lý,

sử dụng quỹ KCB BHYT… Trên cơ sở nghiên cứu thực tiễn về công tác quản

lý quỹ KCB BHYT của BHXH huyện Đakrông và tình hình thực tế về quản

lý quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị trong thời

gian qua, đã rút ra được một số bài học kinh nghiệm trong công tác quản lý

quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.

88

- Nghiên cứu đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ KCB BHYT

trên địa bàn huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị, đề tài có một số kết luận sau:

Về quản lý thu BHYT số người tham gia BHYT và số tiền đã thu hằng

năm tăng cao, tỷ lệ nợ BHYT giảm dần góp phần gia tăng nguồn quỹ BHYT.

Về số thẻ đăng ký KCB BĐ và quỹ KCB BHYT theo số thẻ trong

những năm gần đây liên tục có sự gia tăng với tốc độ phát triển cao, thu hút

được sự đóng góp của nhiều nhóm đối tượng tham gia và lựa chọn đăng ký

KCB BĐ tại huyện.

Về tình hình thanh toán chi phí KCB BHYT năm sau cao hơn năm

trước, nhưng bên cạnh đó số tiền BHXH không chấp nhận thanh toán vẫn còn

tương đối lớn do nhiều nguyên nhân và có nhiều yếu tố làm ảnh hưởng tới

công tác thanh, quyết toán và quản lý quỹ KCB BHYT.

Về tình trạng sử dụng quỹ KCB BHYT tại huyện Hướng Hóa trong

những năm qua có xu hướng tăng, nhưng tỷ lệ chi theo kế hoạch, dự toán vẫn

đảm bảo, vì vậy nguồn quỹ KCB BHYT vẫn có khả năng cân đối và bảo toàn

quỹ.

Trên cơ sở những đặc điểm về điều kiện tự nhiên, kinh tế - xã hội của

huyện và những đánh giá thực trạng công tác quản lý nguồn quỹ khám chữa

bệnh Bảo hiểm y tế ở huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị, đã chỉ ra những kết

quả đạt được, hạn chế và nguyên nhân của công tác quản lý nguồn quỹ KCB

BHYT tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị. Đây được coi là những vấn đề

cốt lõi cần được xử lý trong quá trình nâng cao chất lượng công tác quản lý

nguồn quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng

Trị.

- Nghiên cứu có đề xuất một số giải pháp chủ yếu nhằm nâng cao chất

lượng công tác quản lý Quỹ KCB BHYT tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng

Trị thời gian tới, bao gồm những nội dung chủ yếu sau đây:

89

Một là, phát triển, mở rộng đối tượng tham gia BHYT, tăng tỷ lệ bao

phủ BHYT tiến tới BHYT toàn dân;

Hai là, Tăng cường quản lý chi quỹ KCB BHYT, bảo đảm sử dụng

công khai, minh bạch, đúng mục đích, tiết kiệm, hiệu quả và bảo toàn, cân đối

quỹ KCB BHYT.

Ba là, đa dạng các giải pháp kiểm soát gia tăng chi phí KCB BHYT và

phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT.

Kiểm soát chặt chẽ việc chỉ định cận lâm sàng, chỉ định thuốc, VTYT

của y, bác sỹ đảm bảo theo đúng quy trình chuyên môn;

Quản lý chặt chẽ nguồn kinh phí CSSKBĐ cấp cho các đơn vị, cơ

quan, doanh nghiệp đủ điều kiện;

Giải quyết thanh toán chi phí KCB BHYT trực tiếp cho người có thẻ

BHYT tại cơ quan BHXH, đảm bảo đúng quy định.

Bốn là, nâng cao chất lượng y tế cơ sở, hoàn thiện bộ máy tổ chức và

nâng cao chất lượng đào tạo nguồn nhân lực cho tuyến y tế xã, đồng thời đầu

tư cơ sở vật chất, máy móc, trang thiết bị y tế cho Trạm y tế xã đáp ứng đầy

đủ chức năng, các nhiệm vụ của Trạm y tế xã, tạo điều kiện cho người dân

được tiếp cận dịch vụ y tế ngay từ cơ sở, hạn chế tình trạng chuyển tuyến.

Năm là, Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát chi phí KCB BHYT.

Tăng cường kỷ luật, kỷ cương, nâng cao đạo đức nghề nghiệp trong thực thi

nhiệm vụ giám định.

Sáu là, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong việc thực hiện

quản lý thu, quản lý chi quỹ BHYT và thực hiện tin học hóa trong KCB và

thanh toán BHYT, góp phần bảo đảm tốt hơn quyền lợi của người tham gia

BHYT, khắc phục những bất cập nảy sinh trong quá trình vận hành Hệ thống

nhằm đạt hiệu quả cao nhất.

90

Bảy là, tăng cường công tác phối hợp giữa cơ quan BHXH với các

ngành trong việc thực hiện chính sách BHYT.

Tám là, bố trí cán bộ, viên chức làm công tác giám định BHYT có năng

lực, chuyên môn và kinh nghiệm để phân tích, đánh giá chi phí KCB và định

hướng các vấn đề cần tập trung giám định, đưa ra được các yêu cầu quản lý

đối với từng cơ sở KCB để đảm bảo cân đối quỹ KCB BHYT.

91

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Chính trị ( 2012), Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của

Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác Bảo hiểm

xã hội, Bảo hiểm y tế giai đoạn 2012 – 2020.

2. Bảo hiểm xã hội Việt nam (2014), Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày

22/12/2014 Ban hành quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong khám bệnh,

chữa bệnh.

3. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2015), Quyết định số 1456/QĐ-BHXH

ngày 01 tháng 12 năm 2015 về ban hành quy trình giám định BHYT.

4. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2016), Quyết định số 1414/QĐ-BHXH

ngày 04/10/2016 về quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH

địa phương.

5. Bảo hiểm xã hội huyện Đakrông; huyện Cam Lộ (2018), Báo cáo tình

hình thực hiện nhiệm vụ năm 2018, phương hướng triển khai nhiệm vụ năm

2019.

6. Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hóa ( 2015), Báo cáo kết quả xây dựng

“đơn vị văn hóa”.

7. Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hóa ( 2014), Biên bản thanh, quyết toán

chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

8. Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hóa ( 2015), Biên bản thanh, quyết toán

chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

9. Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hóa ( 2016), Biên bản thanh, quyết

toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

10. Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hóa ( 2017), Biên bản thanh, quyết toán

chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

11. Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hóa ( 2018), Biên bản thanh, quyết toán

chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

92

12. Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hóa ( 2018), Báo cáo số 03/BC –

BHXH ngày 03/01/2019 về tình hình thực hiện nhiệm vụ năm 2018 và

phương hướng, nhiệm vụ công tác năm 2019.

13. Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị (2018), Báo cáo kết quả thực hiện

nhiệm vụ năm 2018, phương hướng nhiệm vụ năm 2019.

14. Bộ Y tế - Bộ Tài chính ( 2014), thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT –

BYT – BTC ngày 24/11/2014 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện

BHYT.

15. Chính phủ (1995), Nghị định số 19/CP ngày 16/2/1995 về việc thành

lập BHXH Việt Nam.

16. Chính phủ (2014), Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11

năm 2014 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật

BHYT.

17. Chính phủ ( 2018), Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày ngày 17 tháng

10 năm 2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều

của Luật BHYT.

18. Chính phủ (2014), Nghị định số 01/2016/NĐ-CP ngày 05/01/2016 của

Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của

Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

19. Cổng thông tin điện tử huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị, giới thiệu

chung về huyện Hướng Hóa. http://huonghoa.quangtri.gov.vn/about/

20. Cổng thông tin điện tử Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị, giới thiệu

chung về cơ cấu tổ chức, chức năng, nhiệm vụ.

https://bhxh.quangtri.gov.vn/about/

21. Thái Dương, Bích Thủy (2017), “Thực hiện BHYT: Từ chính sách đến

thực tiễn”, tạp chí BHXH Việt Nam (324), Tr. 30 – 33.

93

22. Nguyễn Hữu Hải, Tài liệu chuyển đổi cao học chuyên ngành quản lý

công, Học viện hành chính quốc gia, Hà Nội.

23. Huyện ủy Hướng Hóa ( 2013), Chương trình hành động số 58-

CTHĐ/HU ngày 26/7/2013 của Huyện ủy Hướng Hóa về tăng cường sự lãnh

đạo của Đảng đối với công tác BHYT giai đoạn 2012 – 2020.

24. Nguyễn Thị Minh (2017), “Phát triển bền vững gắn liền với quản lý,

sử dụng hiệu quả Qũy BHYT”, tạp chí BHXH Việt Nam (324), Tr. 04 – 06.

25. Lê Văn Phúc ( 2016),“Thực hiện tin học hóa trong khám, chữa bệnh và

thanh toán BHYT: Góp phần bảo đảm tốt hơn quyền lợi của người tham gia

BHYT”, tạp chí BHXH Việt Nam (300), Tr. 32 – 33.

26. Nguyễn Hoài Phong (2018), “Hoàn thiện công tác quản lý Quỹ bảo

hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị”, Luận văn Thạc sĩ khoa học

Kinh tế, Trường Đại học Kinh tế - Đại học Huế.

27. Quốc hội (2008), Luật BHYT số 25/2008 ngày 14/11/2008.

28. Quốc hội (2014), Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số

46/2014 ngày 13/6/2014.

29. Tống Viết Trung ( 2016),“Thực hiện tin học hóa trong khám, chữa

bệnh và thanh toán BHYT: Góp phần bảo đảm tốt hơn quyền lợi của người

tham gia BHYT”, tạp chí BHXH Việt Nam (300), Tr. 29 – 31.

30. Phạm Lê Tuấn (2017), “Triển khai đồng bộ các giải pháp nâng cao

chất lượng khám, chữa bệnh, đáp ứng yêu cầu thực hiện BHYT toàn dân”,

tạp chí BHXH Việt Nam (324), Tr. 07 – 10.

31. Nguyễn Thị Kim Tiến (2018), “Giải pháp hữu hiệu của bài toán tài

chính y tế”, tạp chí BHXH Việt Nam (348), Tr. 03 – 06.

32. Dương Văn Thắng ( 2015), Đổi mới và phát triển Bảo hiểm xã hội ở

Việt Nam, Nxb. Văn hóa – Thông tin, Hà Nội.

94

33. Trường đại học kinh tế quốc dân Hà nội (2005). Giáo trình Bảo hiểm,

Nhà xuất bản thống kê.

34. Uỷ ban nhân dân huyện Hướng Hóa ( 2014), Kế hoạch số 91/KH-

UBND ngày 04/6/2014 của UBND huyện về tăng cường sự lãnh đạo của

Đảng đối với công tác BHYT giai đoạn 2012 – 2020.

35. Uỷ ban nhân dân huyện Hướng Hóa ( 2018), Báo cáo số 601/BC-

UBND ngày 04/12/2018 về tình hình kinh tế - xã hội, quốc phòng – an ninh

năm 2018 và kế hoạch phát triển kinh tế, xã hội, đảm bảo quốc phòng, an

ninh năm 2019.

95

PHỤ LỤC

Bảng 2.1. Tình hình lập kế hoạch, dự toán thu

Đơn vị tính: triệu đồng

Số người Qũy tiền lương Số thu Năm

61.000 931.000 41.900 2014

70.400 1.010.000 45.450 2015

70.850 1.276.000 57.400 2016

72.450 1.281.000 57.650 2017

79.250 1.558.000 70.100 2018

(Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - Số liệu thu thập năm 2018 )

Bảng 2.2. Tình hình lập kế hoạch, dự toán chi

Đơn vị tính: triệu đồng

Năm Chi tại TTYT Chi ngoài Chi Tổng dự

TTYT CSSKBĐ toán Số lượt Số tiền

Năm 2014 65.300 6.800 8.900 300 16.000

Năm 2015 72.550 7.132 12.000 250 19.382

Năm 2016 77.300 12.500 15.600 310 28.410

Năm 2017 88.376 15.320 24.000 200 39.520

Năm 2018 89.391 16.510 31.200 403 48.113

(Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - Số liệu thu thập năm 2018 )

96

Bảng 2.3. Chi tiết tỷ lệ đóng và nhóm tham gia BHYT

Nhóm đối tượng

Cơ sở tính

Tỷ lệ đóng

Trách nhiệm đóng

T T

Đ V T

Ngân sách hỗ trợ

%

4,5

1

Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

Tiền lương tháng

NLĐ 1,5%; Người SDLĐ 3%

2

%

4,5

100%

Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng

Lương, trợ cấp

3

%

4,5

100%

Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

Lương cơ sở

4

%

4,5

Số còn lại

Lương cơ sở

Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

100% 70% 30%

5

%

4,5

Lương cơ sở

Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Người thứ nhất 100% từ người thứ 2 lần lượt 70%, 60%, 50% và 40%.

6

%

4,5

Nhóm do người sử dụng lao động đóng

Lương cơ sở

Người SDLĐ 100%

(Nguồn: Nghị định số 146/2018/NĐ-CP)

97

Bảng 2.4. Tình hình quản lý đối tượng và quỹ lương trích nộp BHYT

Đơn vị tính: triệu đồng

Năm Số người Qũy tiền lương Số tiền đã thu trong năm

2014 62.302 999.274 Số tiền phải thu trong năm 44.967 Số tiền chưa thu năm trước chuyển qua 11.321 42.629 Số tiền chưa thu chuyển năm sau 13.659

2015 69.152 1.109.143 49.911 13.659 43.966 19.604

2016 72.838 1.168.263 56.299 19.604 60.505 15.398

2017 73.320 1.294.493 61.095 15.398 62.256 14.236

2018 79.920 1.406.685 59.616 14.236 73.316 537

(Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - Số liệu thu thập năm 2018 )

Bảng 2.5. Tình hình phân bổ quỹ theo số thẻ ĐK KCBBĐ

Đơn vị tính: triệu đồng Trong đó

Năm Số thẻ ĐK KCBBĐ Tổng quỹ KCB theo số thẻ đăng ký KCBBĐ Kinh phí CSSKBĐ

2014 58.914 33.422,0 334,6 Tổng quỹ KCB tại cơ sở KCBBĐ 33.087,4

2015 67.915 40.900,0 221,6 40.678,4

2016 75.830 44.882,0 349,7 44.532,3

2017 76.040 51.935,0 227,7 51.707,3

2018 80.466 57.556,0 400,4 57.155,6

(Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - Số liệu thu thập năm 2018 )

98

Bảng 2.6. Chi phí KCB BHYT phát sinh tại TTYT huyện Hướng Hóa

Đơn vị tính: triệu đồng

Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018

Nội dung Số Số Số Số Số Số Số tiền Số lượt Số tiền Số tiền lượt tiền lượt tiền lượt lượt

I. Đối tượng đăng ký KCB BĐ

64.886 7.070 69.356 7.167 78.553 11.725 89.259 17.292 84.688 16.177 1. Đề nghị

2. Thanh toán 6.319 11.027 15.640 15.549 6.753

3. Không thanh toán 751 1.652 698 627 414

4. Tỷ lệ không thanh 10,6 6,0 3,9 9,6 5,8 toán (%)

II. Đối tượng đa tuyến đến

1. Đề nghị 168 1.075 900 1.789 2.581 3.243 313 668 509 141

2. Thanh toán 165 311 665 507 139

3. Không thanh toán 3 2 3 2 2

4. Tỷ lệ không thanh 1,5 0,6 0,4 0,4 1,4 toán (%)

65.961 6.484 70.256 6.892 80.342 11.338 91.840 16.147 87.931 16.214 Tổng thanh toán

(Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - Số liệu thu thập năm 2018 )

99

Bảng 2.7. Chi phí KCB BHYT phát sinh ngoài TTYT huyện Hướng Hóa

Đơn vị tính: triệu đồng

Năm Năm Năm Năm Năm TT Nội dung 2014 2015 2016 2017 2018

Đa tuyến đi 1 4.503 6.324 8.321 12.077 13.821 nội tỉnh

Đa tuyến đi 2 5.239 6.196 8.604 8.045 14.377 ngoại tỉnh

Thanh toán 3 90 10 28 17 35 trực tiếp

9.832 12.530 16.953 20.139 28.233 Tổng cộng

(Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - Số liệu thu thập năm 2018 )

Bảng 2.8. Tình hình chi chăm sóc sức khỏe ban đầu

Đơn vị tính: triệu đồng

Năm Năm Năm Năm Năm TT Nội dung 2014 2015 2016 2017 2018

Chi cho cơ 334,6 221,6 324,4 218,5 388,8 1 sở giáo dục

- Trẻ em 0 0 68,3 106,1 125,4 <=6 tuổi

- Học sinh 334,6 221,6 256,1 112,4 263,4

Y tế cơ quan,

0 2 đơn vị, 0 25,3 9,2 11,6

doanh nghiệp

334,6 221,6 349,7 227,7 400,4 Tổng cộng

(Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - Số liệu thu thập năm 2018 )

100

Bảng 2.9. Tình hình cấp tạm ứng quỹ KCB BHYT

Đơn vị tính: Triệu đồng

Số tiền tạm Số tiền quyết Chênh lệch Tỷ lệ % (cấp Năm toán ứng ứng/q.toán)

6.484 6.743 259 104,0 2014

6.892 5.920 -972 85,9 2015

11.338 9.765 -1.573 86,1 2016

16.147 15.232 -915 94,3 2017

16.214 15.235 -979 94,0 2018

(Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - Số liệu thu thập năm 2018 )

Bảng 2.10. Tình hình thực hiện nguồn kinh phí được phân bổ

Đơn vị tính: Triệu đồng

Số thẻ ĐK Kinh phí được Tỷ lệ % ( thực Thực hiện Năm KCBBĐ phân bổ hiện/kế hoạch)

58.914 15.551 16.650,6 107,1 2014

67.915 18.480 19.643,6 106,3 2015

75.830 28.367 28.640,7 101,0 2016

76.040 38.160 36.513,7 95,7 2017

80.466 46.222 44.847,4 97,0 2018

(Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - Số liệu thu thập năm 2018 )

101

Bảng 2.11. Tình hình cân đối quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Đơn vị tính: Triệu đồng

Số thẻ ĐK Tổng quỹ theo Tổng thanh Qũy còn Tỷ lệ sử Năm KCBBĐ thẻ KCBBĐ toán lại dụng quỹ

33.422 16.485,6 16.936,4 49,3 2014 58.914

40.900 19.504,6 21.395,4 47,7 2015 67.915

44.882 28.329,7 16.552,3 63,1 2016 75.830

51.935 36.006,7 15.928,3 69,3 2017 76.040

57.556 44.182,4 13.373,6 76,8 2018 80.466

(Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - Số liệu thu thập năm 2018 )

102