R I LO N TU N HOÀN
Ố
Ạ
Ầ
M C TIÊU
Ụ
c các nguyên nhân làm thay đ i ổ
ế
ơ
• Nêu đ l u l ư ượ • Phân tích đ
ượ ng tim và c ch thích nghi ế
c các c ch d n đ n suy ế ẫ
ơ
ơ
ơ
• Phân tích đ
c c ch c a các tri u
ượ tim và c ch suy c tim ế ượ
ế ủ
ệ
ơ
ch ng trong suy tim
ứ
Đ I C
NG
Ạ ƯƠ
ể
ứ ầ
ả
khác
• Ch c năng c a h ủ ệ v n chuy n tu n hoàn: ậ – Ch t dinh d ng, O2 ưỡ ấ – Ch t th i, CO2 ấ – Nhi tệ – Các y u t ế ố • H tu n hoàn ho t ạ ệ ầ theo nhu c uầ đ ng ộ chuy n hoá c a mô ể
ủ
Đ m b o ch c năng
ứ
ả
ả
ng
• Th tích máu và Hb bình th ườ • S toàn v n c a tim và m ch ạ ủ • C ch đi u hòa th n kinh th d ch
ể ự ơ
ể ị
ầ
ẹ ế ề không b r i lo n ị ố
ạ
• H tu n hoàn có th b r i lo n do:
ạ
ể ị ố
ạ
ổ ủ ầ
ng m i c quan do thi u O2 và
ế
ng
ọ ơ ưỡ
ệ ầ – B nh t i tim m ch ạ ệ – B nh ngoài tim m ch: ạ ệ • Thay đ i nhu c u chuy n hoá c a mô ể • Khác • H u qu ả ậ – T n th ươ ổ các ch t dinh d ấ – 5 phút: t
bào não không h i ph c
ụ
ồ
ế
L u l
ng tim
ư ượ
ng tim:
ố
ầ
• L u l ư ượ – Th tích tim bóp x t n s tim/phút ể – 70ml x 70l n/phút = 4900ml/phút
ầ
• Th tích tim bóp
ơ
– Ti n gánh – S c co bóp c tim – H u gánh
ể ề ứ ậ
• L u l
ặ
ể ng tim có th do
ể
sinh lý ho c do
b nh lý
ệ
ng tim ph n l n là
b nh lý
ầ ớ
ệ
ng tim có th tăng ho c gi m ả ư ượ – Tăng l u l thích nghi ư ươ ặ – Gi m ả l u l ư ượ • Ti n gánh ượ
ng máu tr v , kh năng giãn c a tim ả
ủ
ậ • H u gánh
ề – L ở ề • S c co bóp c tim ơ ứ – Lu t Frank-Starling ậ – S c c n m ch máu ngo i vi
ạ
ạ
ứ ả ố
• T n sầ
– Kích thích giao c m, phó giao c m, ph n
ả
ả
ả
ạ
ạ
x tim m ch
2.1. Tăng l u l
ng tim
ư ượ
Tăng sinh lý
Thao tác Thai nghén
ệ
Ư
ế
B nh Bêribêri u năng tuy n giáp Thi u máu m n
ế
ạ
ngoài tim m chạ
Béo phì S tố
Tăng b nhệ lý
ữ
Thông gi a đ ng m ch ạ và tĩnh m ch l n
ộ ạ
ớ
iạ t tim m chạ
B nh Graves (b nh Basedow)
ệ
ệ
Tuy n yên ế
TSI (LATS)
Tuy nế giáp
ng tim, ườ
ọ
nguyên nhân ng g p và quan ặ i tim m ch ạ
ạ
Trong tăng l u l ư ượ ngoài tim m ch th ạ tr ng h n nguyên nhân t ơ Do thích nghi sinh lý ho c b nh lý
ệ
ặ
ạ
ạ
Giãn m ch ngo i vi do các nguyên nhân ngoài tim m chạ
Tăng máu v timề
Tăng th tích tim bóp
Tăng t n s tim bóp
ể
ố
ầ
Tăng l u l
ng tim
ư ươ
ng tim
2.2. Gi m l u l ả
ư ượ
ế
ạ
Thi u năng tuy n giáp ể Giãn r ng m ch máu ngo i vi ạ ộ Gi m th tích máu ể ả
Ngoài tim m chạ
ị
ơ
ệ
T iạ tim m chạ
Lo n nh p tim ạ B nh van tim ệ B nh màng tim ệ B nh c tim T c m ch ph i ắ ổ ạ ổ Tăng áp l c đ ng m ch ph i ạ ộ ự
ườ
ạ
ư
ng Nguyên nhân ngoài tim m ch th g p và quan tr ng nh nguyên nhân ọ ặ i tim m ch t ạ ạ Do b nh lý ệ
Thích nghi c a c th
ủ ơ ể
ể ị
ả
ạ ạ
Thích nghi th n kinh th d ch ầ - Ho t hoá h giao c m ệ - Ho t hoá h renin-angiotensin- ệ aldosteron (RAA)
S c c n ngo i vi ạ (H u gánh)
ứ ả ậ
ứ
ơ
Lu tậ Frank-Starling
Máu tĩnh m chạ v timề (Ti n gánh) ề
S c co c tim Nh p timị
L u l
ng
H giao c m
ệ
ả
ư ượ Tim
Phì đ iạ C timơ
L u l
ng
ư ượ th nậ
C ng tính ườ m ch máu ạ
H RAA
ệ
Angiotensin II
Aldosteron
Th tích ể máu
Naữ Gi + Và H2O
ằ
ầ
ể ị
ự ư ư ượ
đ a l u l ư
• S thích nghi th n kinh th d ch nh m ng tim tăng lên ả
ạ
ẫ
ứ ả ố ớ ự c d n đ n
ữ
ẫ
Na+ và n ố ớ ẫ
ế gi m máu
ả
ị
• Nh ng có tr giá: - Co m ch gây tăng s c c n ngo i vi, ạ ế tăng gánh áp l c đ i v i tim d n đ n ế tăng - Tăng gi ướ gánh th tích đ i v i tim ể - Tăng nh p tim d n đ n nuôi tim
2. Thích nghi t i timạ
- Giãn tim:
ợ ơ
ể
ồ
ợ ơ
ệ
ồ
+ S i c tim giãn dài + Bóng tim to trên phim Xquang + Tăng th tích bu ng tim - Phì đ i tim: ạ + S i c tim to + Dày th t, nhĩ trên đi n tâm đ + Tăng s c co bóp c tim
ấ ứ
ơ
3. Suy tim
Đ nh nghĩa:
ứ
ể
ầ
ủ ơ ể
ng tim kéo dài ng tim kéo dài
ị - Tim không đáp ng nhu c u chuy n hoá c a c th Nguyên nhân - tăng l u l ư ượ - gi m l u l ư ượ
ả
3.1. C ch suy tim
ơ
ế
1. Suy tim do gi m d tr ti n t ả
i ự ử ề ả
1. b nh màng ngoài tim
ệ
ể
ng tim
2. Suy tim do tăng gánh th tích ượ
1. Tăng cung l 2. Truy n d ch nhanh ề
ị
3. Suy tim do tăng gánh áp l cự
1. Tăng huy t áp, h p van ĐMC, tăng áp ẹ
ế
ĐMP
ả
4. Suy tim do gi m s c co bóp c tim ơ 1. Nh i máu c tim, b nh c tim giãn
ứ ệ
ơ
ồ
ơ
1 sarcome
3.2. C ch bi u hi n tri u ch ng
ế ể
ứ
ơ
ệ
ệ
• Suy tim trái - Khó thở - Phù ph i ổ + Phù ph i c p
ổ ấ
• Suy tim ph iả - Gan l nớ - Phù ngo i viạ
• Xanh tím
Suy tim ph iả
Suy tim trái
máu ngo i vi
máu t
Ứ
ạ
Ứ
ạ
i ph i ổ
Phù ngo i viạ Phù ph iổ
ả
Ứ máu iạ t gan
Gi mả trao đ iổ oxy
Gi m máu lên ph iổ
Ứ máu d ạ dày ru tộ
Khó thở
Ch
Gan l nớ
Xanh tím
ng b ng ướ ụ Chán ăn
ơ
thu n l
Các c ch gây phù ế ế ố
ế và 1 y u t
ậ ợ ) i
(5 c ch ơ
ỷ
ạ
ấ
i mao m ch ạ
ả
ạ
ả
1. Tăng áp l c thu tĩnh t ạ ự 2. Tăng tính th m thành mao m ch 3. Gi m áp l c keo máu ự 4. Tăng áp l c th m th u ngo i bào ấ ẩ ự 5. C n tr tu n hoàn b ch huy t ế ạ ở ầ + S l ng l o c a mô ẽ
ự ỏ
ủ
C ch gây phù trong suy tim
ơ
ế
Suy tim trái
Suy tim ph iả
Gi m đ y máu ra ngo i vi
ả
ẩ
ả
ạ
Thi uế oxy
Gi m đ y máu lên ph i ổ máu ngo i vi
ẩ máu t
Ứ
ạ
Ứ
ạ
i ph i ổ
ỷ
Tăng áp l c thu tĩnh ự
ỷ
t
Tăng áp l c thu tĩnh ự i mao m ch ngo i vi t ạ ạ
ạ
ạ
i mao m ch ph i ổ ạ
Gan gi mả t oạ protid gây gi m ả Pk máu
Phù ngo i viạ
Phù ph iổ
Tăng tính th mấ thành mao m chạ
Ho t hoá h RAA gây tăng áp l c th m th u ngo i bào
ự
ệ
ạ
ẩ
ấ
ạ
4. Huy t ápế
Huy t áp tâm thu
ế
ệ
Huy t áp ế trung bình
Hi u s ố huy t ápế
Huy t áp ế ngươ tâm tr
Huy t áp trung bình =
huy t áp tâm tr
ng + 1/3 hi u s huy t áp
ế
ố
ệ
ế
ế ươ
Huy t ápế
S c c n ngo i vi
ứ ả
ạ
L u l
ng tim
ư ượ
Hh H giao c m
ệ
ả
Th tích tim bóp
ể
Nh p timị
Hh H giao c m
ệ
ả
Tim
Th th áp l c
ụ ể
ự
Máu v timề
Tăng Angiotensin II
Th
ng th n
ượ
ậ
Th tích máu
Aldosteron
ể
Gi
Naữ
+ và H2O
ơ
C ch đi u hoà ế ề Huy t ápế
Hh H RAA ệ
Th nậ
4.1. Gi m huy t áp
ế
ả
• Áp l c tâm thu
ự
<90 mmHg
ả >40 mmHg so v i ớ
huy t áp lúc đ u
• Ho c gi m ặ ế
ầ • S c: Gi m huy t áp + tri u ch ng ế
ố
ả
thi u oxy t
ệ ơ
ế • Phân bi
ấ ỉ
lên não đ t ng t và có th t
h i ph c
ứ i các mô và c quan ạ t v i ng t x u do gi m máu ệ ớ ộ
ả ể ự ồ
ộ
ụ
Gi m huy t áp
ế
ả
Gi m l u l
ng tim
ư ượ
ả
Ho t hoá h giao c m ệ
ạ
ả
-
Tăng th tích tim bóp
ể
Tăng nh p timị
Tăng máu tĩnh m ch v tim
ề
ạ
Tăng gi
Naữ
+ và H2O
ạ
Ho t hoá h ệ Renin-Angiotensin-Aldosteron
S CỐ
• S c timố • S c tu n hoàn ầ ố ể
ấ
ấ ng, m t d ch ngo i bào
ả ế ươ
ạ
ườ
ố
ậ
ố
ễ ắ
ả ẽ
ạ
- S c gi m th tích: m t máu, m t ố huy t t ấ ị - S c phân b : gi m c ng tính v n ả ố m ch, s c ph n v , s c nhi m trùng ệ ố ạ - S c t c ngh n: chèn tim, t c m ch ố ắ ph iổ
4.2. Tăng huy t ápế (the silent killer) • Tăng huy tế áp là tình tr ngạ huy tế
áp tăng cao tr
ngườ di nễ
• Hypertension is generally defined
as an arterial pressure greater than 140/90 mm Hg in adults on at least three consecutive visits to the doctor's office.
Phân loại huy tế áp ở ng iườ tr ngưở thành
Huy tế áp
Huy tế áp tâm trương (mmHg) Huy tế áp tâm thu (mmHg)
Bình th < 120 và < 80 ngườ
120-139 Ti nề tăng huy tế áp ho cặ 80-89
140-159 ho c 90-99 ặ
Tăng huy tế áp giai đo nạ 1
> 160 ho c ặ > 100
Tăng huy tế áp giai đo nạ 2
T l
%ỷ ệ
Tăng huy t áp tiên phát
88
ế
Tăng huy t áp do th n
ế
ậ
M ch máu th n
2
ạ
ậ
3
Nhu mô th nậ
Tăng huy t áp do n i ti
t ộ ế
ế
Tăng Aldosteron tiên phát
5
H i ch ng Cushing
0.1
ứ
ộ
Pheochromocytoma
0.1
ng th n
0.2
ể ệ
ượ
ậ
Các th b nh th khác
Estrogen
1
0.6
ổ
ứ
ộ
ẹ
Nhóm h n h p (H i ch ng ợ Liddle's syndrome, h p eo đ ng m ch ch …) ạ
ủ
ộ
ế ư ượ ng tim x S c c n ngo i vi ứ ả ạ
• Huy t áp = L u l • C ch gây tăng huy t áp: ế ế
ơ – Tăng s c c n m ch máu ngo i vi: th ạ
ứ ả
ạ
ạ ặ ủ ơ ứ
ng g p nh t, do ườ ụ ả ủ
ấ ạ
ng tim do tăng gi ấ (1) thành m ch x c ng, (2) tác d ng c a ch t ấ gây co m ch, (3) tăng đ nh y c m c a thành ạ ộ m ch đ i v i ch t gây co m ch ạ – Tăng th tích máu, tăng l u l ư ượ ữ
ạ ố ớ ể Na+, H2O ế ơ ệ
ư ng tim kéo dài. • C ch gây tăng huy t áp trong b nh u năng ế tuy n giáp là tăng l u l ư ượ ế
4.2.1.TĂNG HUY TẾ ÁP TH PHỨ ÁT
ạ
ẹ – Th ườ ộ ẹ ạ ị
ứ ả ặ ẫ ế ạ i ướ c ướ
– Huy t áp tăng tay, ng c và đ u; huy t áp gi m ự ở ế ầ ả
• H p eo đ ng m ch ch : ủ ộ ng g p là h p sau v trí đ ng m ch d đòn trái, d n đ n tăng s c c n ngo i vi tr ch h p ỗ ẹ ế chân ở
ậ
ẩ ẹ ơ ữ
ấ
ọ ơ ế ậ ả ả
ậ ạ
ạ ố ạ ế ẫ ấ • Tăng huy t áp do th n: ế – H p đ ng m ch th n: b m sinh, x v a, u ạ ậ ộ – Viêm c u th n c p ậ ầ – Suy th n m n ạ ậ C ch chung là do: gi m máu đ n th n, gi m l c i ng th n gây ho t hoá h RAA tăng gây ệ + và H2O d n đ n
ế Na+ t co m ch và tăng tái h p thu Na tăng huy t ápế
• U lõi th
ng th n tăng ti
t các catecholamin
ượ
ậ
ế
ế
ẫ ư ươ
ạ ạ ứ ả ng tim, do v y gây tăng ậ
ng th n tăng ti
ậ
(pheochromocytoma) gây co m ch và tăng co bóp tim, d n đ n tăng s c c n ngo i vi và tăng l u l huy t áp ế ượ
• U võ th ứ
(h i ộ + và ể
ẫ
ậ ng th n tăng ti
ch ng Conn) H2O t i ng th n xa, d n đ n tăng th tích ậ ạ ố máu, do v y gây tăng huy t áp ậ
t aldosteon ế gây tăng tái h p thu Na ấ ế ế t glucocorticoid ế + và
ượ ứ
Naữ
• U võ th ộ
ẫ
ố ớ
ủ
gây (1) tăng gi (h i ch ng Cushing) H2O đ n đ n tăng th tích máu và (2) tăng ể ế tính nh y c m c a m ch đ i v i các kích ạ ả ạ thích co m chạ
1. Các y u t
liên quan
4.2.2. TĂNG HUY TẾ ÁP TIÊN PHÁT ế ố
ế ề ơ ở ng g p h n ặ
ườ i thân trong gia đình
ị ổ ự ệ
ầ ế ổ
• Ti n s gia đình : Tăng huy t áp th ử i tr nhóm ng c 50 tu i có ng ườ ổ ườ ướ t. b tăng huy t áp. Sau 50 tu i không có s khác bi ế • Tu i:ổ Huy t áp tăng d n theo tu i, trong đó huy t áp ế ng tăng đ n tu i ổ ế ươ ế
ớ
ả ng và béo phì: ồ • B nh đái đ ng Ở ườ ị ệ ễ
ườ ố ớ ế ạ ệ ụ ế
ả ễ ẫ ơ ọ
ụ ố ớ ơ ụ ơ
tâm thu tăng liên t c, huy t áp tâm tr ụ 50 r i có xu hu ng gi m. i b béo phì d có ườ nguy c b b nh đái đ ng týp 2 do các receptor ngo i ạ ơ ị ệ vi kém nh y c m đ i v i insulin, gây tăng ho t h giao ạ c m, do v y d d n đ n tăng huy t áp. Béo b ng có ậ ả s nguy c cao h n béo mông (g i là béo b ng khi t ỷ ố vòng b ng trên vòng mông l n h n 1 đ i v i nam và l n ớ ớ h n 0,8 đ i v i n ). ố ớ ữ ơ
• NaCl –
ỗ ố ườ
i 6g/ngày (t M , l Ở ỹ ượ th ườ khuyên d ng mu i (NaCl) trung bình m i ng i tiêu th ụ ng trên 9g/ngày, trong khi H i Tim m ch M ỹ ng đ ớ ướ
ươ ứ ượ
ế ướ
ng quan thu n gi a l ữ ượ ề
ộ ạ ng v i 2,4g Natri). ươ – M t công trình nghiên c u đo huy t áp và l ng Natri ế ộ c ti u (INTERSALT) trên 10.079 ng i t trong n bài ti ể ườ i 52 vùng khác nhau trên th gi trong đ tu i 20-59 ế ớ ở ộ ổ đ u cho th y có s t ng Natri ậ ự ươ ấ và huy t áp. ế ề ố ồ
ờ ố ớ ủ ạ ả ạ
– Ăn nhi u mu i làm tăng th tích máu, đ ng th i có th ể ể còn làm tăng s nh y c m c a tim m ch đ i v i kích ự thích giao c m. ả
– N u ăn ít mu i (< 6g/ ngày) thì huy t áp tâm thu gi m ế ế ả ố
kho ng 2-8mmHg. ả
– Tuy nhiên, có m t s ch ng t c ăn khá nhi u mu i ố ủ ộ ố ề ộ
nh ng huy t áp không cao. ư ế
Nh y c m đ i v i Na
ạ ả
ố ớ
ự ạ ả
ố ớ
ụ
ả
ố i ti u furocemide, đo huy t áp trung bình.
ế ộ ế
Đo s nh y c m đ i v i Na b ng cách áp d ng ch đ ăn gi m mu i k t h p v i dùng thu c l G i là nh y c m khi huy t áp trung bình gi m > 10 mmHg ạ ả
ằ ố ợ ể ế
ế ợ ớ ọ
ả
i ườ
ệ
Ng bình th
ngườ
B nh nhân tăng huy t ápế
Ng
i M da tr ng
ườ
ắ
ỹ
Nh y c m
30 %
55 %
ả
ạ
Không nh y c m
70 %
45 %
ạ ả
Ng
i M da đen
ườ
ỹ
Nh y c m
32 %
73 %
ả
ạ
Không nh y c m
68 %
27 %
ạ ả
• Kali
ẩ
ễ
ế
ứ
ớ
– Ăn th c ph m ch a ít kali làm d tăng huy t áp. ự ứ – Ng c l ự ẩ ượ ạ ế ượ ả ạ
ế
ả ả – Có nhi u gi
i thích s liên
i, ăn th c ph m ch a nhi u kali làm ề ng kali trong nu c ti u gi m huy t áp. N u l ể ế đ t trên 60 mmol/ngày thì huy t áp tâm thu kho ng gi m 3,4 mmHg. ả
ế ả
ự
thuy t v c ch gi ế ề ơ ế
t Natri qua n
c ti u, ể
ướ
ế
ứ
ề quan gi a kali và huy t áp: ữ Kali gây tăng bài ti Kali c ch h renin-angiotensin-aldosteron, Th c ăn ch a nhi u Kali thì th
ng ít Natri.
ế ệ ứ
ườ
ứ
ề
u d b tăng huy t áp,
ế
• R uượ ố ư
i s ng (gi m ho t đ ng th ể
ạ ộ
ả
U ng nhi u r ễ ị ề ượ nh ng c ch tác d ng không rõ. Có th ể ụ ế ơ liên quan đ n l ế ố ố ch t, béo phì, stress…)
ấ
ố
ố
• Thu c ng a thai ừ
ế
ừ U ng thu c ng a thai cũng liên quan đ n ố tăng huy t áp. Estrogan kích thích gan tăng ế t o angiotensinogen ạ
ạ
ứ i b tăng huy t áp
Thu c lá làm d bi n ch ng tim-m ch vành ở
ễ ế ế
• Thu c láố ố ng ườ ị
2. Bi n ế ch ng c a tăng huy t áp ủ
ứ
ế
ế
ứ ả
ạ
ố ớ
ế
ấ
ẫ
• Tăng huy t áp gây tăng s c c n ngo i vi đ i v i tim trái, d n đ n dày th t trái.
nguy c chính ơ
• Tăng huy t áp là y u t ế ơ ữ
ộ • T đó gây ra các bi n ch ng t
ế ố gây x v a đ ng m ch. ạ ế
ứ
ạ
ạ
ạ
i tim, m ch máu ngo i vi, m ch máu não, m ch máu t
i th n và m t.
ừ ạ ạ
ậ
ắ
ạ
Tăng huy t ápế
T n th
ng đ ng m ch
Tăng h u gánh ậ
ổ
ươ
ộ
ạ
ươ
Tăng x v a đ ng m ch ộ
ơ ữ
ạ
T n th ng ổ thành m chạ
Suy tim bóp
Dày th t trái ấ
C tim ơ tăng nhu c u ầ oxy
ộ
ạ
M ch vành
Não
ạ
Não
Th nậ
M tắ
Đ ng m ch chủ
Suy tim giãn
Thi u máu ế não
Phình m chạ
Gi mả cung c p oxy ấ cho c timơ
Suy tim
ấ
ế
Suy th nậ
Xu t huy t não
ế
Thi u máu c c b c tim ộ ơ ụ Nh i máu c tim
ồ
ơ
T n ổ th ng ươ võng m cạ
5. THU C TIM M CH
Ố
Ạ
AMINO ACID
Glycine Gly [G] Alanine Ala [A] Valine Val [V] Leucine Leu [L] Isoleucine Ile [I]
With Aliphatic Side Chains • • • • • With Side Chains Containing Hydroxylic (OH)
Groups Serine Ser [S] Threonine Thr [T] Tyrosine Tyr [Y]
With Side Chains Containing Basic Groups • Arginine Arg [R] • Lysine Lys [K] • Histidine His [H] Containing Aromatic Rings • Histidine His [H] • Phenylalanine Phe [F] • Tyrosine Tyr [Y] • Tryptophan Trp [W] Imino Acid •
Proline Pro [P]
• • • With Side Chains Containing Sulfur Atoms • Cysteine Cys [C] • Methionine Met [M] With Side Chains Containing Acidic Groups or
• • • •
Their Amides Aspartic acid Asp [D] Asparagine Asn [N] Glutamic acid Glu [E] Glutamine Gln [Q]
Treatment algorithm for chronic heart failure patients with a depressed ejection fraction.
• After the clinical diagnosis of HF is made, it is important to treat the patient's fluid retention before starting an ACE inhibitor (or an ARB if the patient is ACE-intolerant).
•
• Beta blockers should be started after the fluid retention has been treated and/or the ACE inhibitor has been uptitrated. If the patient remains symptomatic, an ARB, aldosterone antagonist, or digoxin can be added as "triple therapy."
• The fixed-dose combination of hydralazine/isosorbide dinitrate
