SALBUTAMOL LIỀU CAO TRONG ĐIỀU TRỊ DỌA SANH NON
TÓM TẮT
Mục tiêu: Sanh non hiện vẫn là một nguyên nhân gây tử vong con cao, kéo
dài thai kỳ khi tuổi thai dưới 34 tuần giúp giảm tỉ lệ tử vong con.
Phương pháp: nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng 174
trường hợp đơn thai sống, tuổi thai từ 30 -34tuần, không dị tật, được chẩn
đoán dọa sanh non lúc vào trong thời gian từ 01/12/2004 đến 01/05/2006 tại
bệnh viện Hùng vương. Được điều trị giảm co với Salbutamol liều đầu 166
mcg truyền tĩnh mạch trong 5 phút và duy trì 4,1 mcg mỗi phút truyền tĩnh
mạch liên tục.
Kết quả: Cơn co tử cung bắt đầu giảm sau 5 phút và sau duy trì 1, 3, 6 giờ
truyền tĩnh mạch với tỉ lệ cắt cơ co tử cung hơn 90%.Tác dụng phụ ngoài
ảnh hưởng mạch nhanh và tim thai nhanh không nghiêm trọng, chưa ghi
nhận bất thường khác.
Kết luận: Salbutamol liều 166 mcg trong 5 phút tấn công và 4,1 mcg mỗi
phút truyền tĩnh mạch ghi nhận hiệu quả cao, an toàn cho thai phụ và thai
nhi trong điều trị dọa sanh non.
SUMMARY
Preterm labor is a major cause of fetal morbidity and mortality, prolong
pregnancy period when gestation age under 34 weeks help to decrease fetal
mortality.
Methods: clinical trial study, conducted of 174 pregnancy women whose
have preterm labor during 30 – 34 weeks, singleton pregnancies, without
fetal anomalies in Hung Vuong hospital, HCMC from 01/12/2004 đến
01/05/2006. Salbutamol intravenous by perfusor used to stop uterine activity
(bolus 166 mcg in 5 minute then maintain 4,1 mcg per minute).
Result: Uterine activity decreased with Salbutamol intravenous after 5
minute and maintain 1, 3, 6 hours with 90%. Side effects: mother of pulse
increase under 130 rate per minute and fetal heat rate increase under 160 rate
per minute.
Conclusion: Salbutamol use intravenous(bolus 166 mcg in 5 minute then
maintain 4.1 mcg per minute) by perfusor was effective, safely to prevent
preterm labor.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dọa sanh non là quá trình chuyển dạ xảy ra ở tuổi thai từ 20 đến < 37 tuần
với ít nhất 1 cơn gò tử cung mỗi 10 phút trong 30 phút theo dõi liên tục. Đa
số các trường hợp dọa sanh non là không tìm được nguyên nhân. Tuy nhiên
hậu quả là tỷ lệ bệnh suất và tử suất càng cao khi trẻ càng non tháng(2,9).
Về dịch tễ học, trên thế giới hiện nay mỗi năm ước khoảng 13 triệu trường
hợp sanh < 37 tuần. Tỷ lệ tử vong cao ở tuổi thai < 34 tuần. Tỷ lệ bệnh nặng
như suy hô hấp, xuất huyết não gia tăng tỷ lệ nghịch với tuổi thai.
Terbutaline được dùng trong điều trị giảm gò từ hơn 20 năm qua. Trong thực
tế lâm sàng việc kéo dài thai kỳ thêm từ 48 giờ trở lên cho thấy có ý nghĩa
quan trọng với tỷ lệ sống còn của thai. Ước tính khả năng này tăng khoảng
3% mỗi ngày từ tuần 26 của thai kỳ(2,3,9).
Theo nhiều quan điểm hiện nay, việc trì hoãn cuộc sanh ở trẻ non tháng vài
ngày cũng giúp tăng khả năng sống còn ở thai, nhất là việc hỗ trợ giúp tăng
độ trưởng thành phổi thai chủ động với betamethasone trước sanh hay
surfactant sau sanh. Trong nhiều năm qua việc tìm các thuốc giảm gò như:
ethanol, ức chế thụ thể beta, ức chế cạnh tranh kênh canxi bằng magne, ức
chế tổng hợp progstaglandin, chẹn kênh calcium, chất đối kháng thu thể tiếp
nhận Oxytocin(3,8).
Trên thực tế lâm sàng, việc khống chế cơn gò tử cung có tỷ lệ thành công
cao phụ thuộc khả năng cắt cơn gò nhanh và khả năng duy trì để cơn gò
không tái phát. Song song đó tính an toàn của thuốc đối với mẹ và thai cũng
cần được chú trọng như tính hiệu quả(7,8,9).
Thuốc chọn lựa là Salbutamol, kích thích thụ thể 2 có ở cơ trơn phế quản,
cơ tử cung, cơ trơn mạch máu. Đối với cơ tử cung làm giảm biên độ, tần suất
cơn co tử cung (CCTC). Khi vào tĩnh mạch nồng độ thuốc sẽ đạt nồng độ
đỉnh nhanh, ¾ lượng thuốc thải qua thận, đa phần ở dạng không biến đổi.
Tác dụng phụ thường gặp: tăng nhịp xoang, nhức đầu, run tay; ít gặp: rối
loạn tiêu hóa, chóng mặt, buồn nôn, nôn, vọp bẻ, tăng đường máu, hạ Kali
máu(4,8).
Mục tiêu nghiên cứu
- Hiệu quả giảm co của Salbutamol liều cao bằng bơm điện: thời gian cắt
cơn gò và khả năng duy trì, thời gian kéo dài thêm thai kỳ.
- Xác định tỉ lệ tác dụng phụ trên thai phụ và thai nhi.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Thiết kế nghiên cứu là kiểu thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. Mẫu
chọn theo phương pháp chọn mẫu tuần tự, tất cả các thai phụ được chọn vào
nghiên cứu là những trường hợp đơn thai sống, tuổi thai từ 30 - 34 tuần,
không dị tật, được chẩn đoán dọa sanh non với cơn co tử cung lúc vào ≥ 4
cơn trong 30 phút, cường độ cơ co ≥ 30 mmHg (CTG đo ngoài), tiền sử và
ECG không có nghi ngờ có bệnh mạch vành hay rối loạn dẫn truyền. Nhập
viện tại khoa Cấp cứu bệnh viện Hùng vương trong thời gian từ 01/12/2004
đến 01/05/2006. Chúng tôi tiến hành thử nghiệm pilot trong 30 trường hợp,
tỉ lệ thành công là 87%.
Cỡ mẫu
n = (1-P)P / d 2 với độ tin cậy 95% nên = 1,96. Chọn P = 87%. Độ chính
xác là: 5% tức d = 0,05. Tính ra n tối thiểu là 174.
Tiêu chuẩn điều trị có đáp ứng tốt
Cơn co tử cung (CCTC) không còn trong ít nhất là 6 giờ và không có tác
dụng phụ. Đáp ứng trung bình khi CCTC không còn trong ít nhất là 6 giờ và
có tác dụng phụ và thất bại khi CCTC không giảm sau điều trị 6 giờ.
Tiêu chuẩn loại trừ
Có tiền căn hay có bệnh tim mạch, bệnh tiểu đường, hạ Kali máu, có nhiễm
trùng, có ối rỉ hay vỡ, ra máu nghi nhau tiền đạo hay nhau bong non.
Dùng bơm điện, pha 2 ống Salbutamol mỗi ống có 0,5mg vào 38 ml glucose
5%, truyền khởi đầu 80ml mỗi giờ trong 5 phút (# 33mcg mỗi phút), sau đó
duy trì 10 ml mỗi giờ (#4,1 mcg mỗi phút). Sau khi CCTC hết, duy trì với
Salbutamol viên tọa dược 1mg nhét hậu môn.
Kết quả được xử lý với phần mềm thống kê SPSS 10.0
KẾT QUẢ
Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
Đặc điểm DTH* N (%)
<18 2 (1,15)
18-39 141
Tuổi mẹ (81,03) ≥ 40
31
(17,82)
thành phố 132
(75,86) Nơi ở ngoại thành
42 (24,14)
Mù chữ 5 (2,87)
Học vấn Tiểu học 36
(20,69)) Trung học
Đặc điểm DTH* N (%)
Đại học 111
(63,79)
22
(12,65)
CNV* 78 (44,83)
Buôn bán 29 (16,67)
Nghề
Nội trợ 45 (25,86)
Khác 22 (12,64)
Khó khăn 23(13,22)
Kinh tế Đủ ăn 99 (56,9)
Dư 52 (29,88)
0 104
(59,77) 1-2
Số con
57 (32,76) ≥ 3
13 (7,47)
Tuổi thai 30 - 31 38 (21,84)
Đặc điểm DTH* N (%)
(tuần) 31 -32 41(23,56)
32 -33 48 (27,59)
33 -34 47 (27,01)
* Chú thích: CNV: Công nhân viên; DTH: dịch tễ học
Biểu đồ 1. Tương quan giữa CCTC và thời gian dùng Salbutamol
Nhận xét: sự tương quan giữa thời gian dùng thuốc và CCTC ghi nhận hiệu
quả nhanh trong thời gian < 2 giờ, và sau đó tác động bình ổn và không có
sự thay đổi nhiều.
Bảng 2. Đáp ứng điều trị
Mức độ N (%)
Tốt 158 (90,8)
Trung bình 12 (6,9)
Thất bại 4 (2,3)
Tổng 174 (100)
Nhận xét: Tác động cách dùng salbutamol tốt chiếm đa số 90,8%, tỉ lệ thất
bại ghi nhận thấp chỉ 2,3 %.
Bảng 3. Thời gian cắt CCTC tương quan tuổi thai (trong nhóm đáp ứng tốt)
Tuổi thai N (%) Thời gian trung
(tuần) bình (phút)
30 - < 31 34(21,52) 98 ± 46
31- < 32 38( 108 ± 58
32 - < 33 43 106 ± 52
33 -34 42 100 ± 44
Tổng 158 102 ± 49
Nhận xét: Thời gian cắt cơn co tử cung trung bình không khác biệt nhiều
trong mỗi tuần ở tuổi thai từ 30 -34 tuần.
Bảng 4. Tác dụng phụ*
Loại N= 12 (6,9%)
Mạch mẹ > 120 lần/phút 12
Tim thai > 160 lần/phút 10
Nhức đầu 2
Run tay 1
Buồn nôn hay nôn 3
Chóng mặt 6
Vọp bẻ 0
* Ghi chú: có trường hợp có nhiều tác dụng phụ
BÀN LUẬN
Sanh non là một trong số các nguyên nhân gây tử vong con nhiều nhất, đặc
biệt là các trẻ dưới 34 tuần tuổi thai, hàng năm Tổ chức y tế thế giới ước tính
có khoảng 13 triệu trẻ sanh non trên toàn cầu, có đến hơn 2/3 tử vong. Tỉ lệ
bệnh nặng khi tuổi thai thấp như suy hô hấp nặng, xuất huyết não tăng. Bên
cạnh đó các nghiên cứu cũng cho thấy tỉ lệ sống chu sinh tăng dần theo tuổi
thai, ước khoảng 3% cho mỗi ngày kéo dài thêm thời gian trong bụng mẹ(1, 5,
6).
Chẩn đoán dọa sanh non dựa trên có CCTC và sự xóa mở cổ tử cung hiện
nay tại Việt nam tỏ ra chậm trễ trong việc tiên lượng sớm dọa sanh non.
Hiện nay tại nhiều nước chẩn đoán dọa sanh non với xét nghiện fibronectin
máu (≥ 50 ng mỗi ml huyết thanh) kết hợp siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử
cung thường quy (≤ 25 mm) giúp cho việc chẩn đoán chính xác đến 90% và
như vậy các can thiệp không can thiết sẽ giảm với mức tối thiểu(1,3,7).
Salbutamol cũng như các thuốc tác động lên cả thụ thể alpha và beta nhưng
có tác động đặc hiệu lên thụ thể beta 2, tuy nhiên trong một chừng mực, nó
tác động lên cả thụ thể beta 1 khi nồng độ thuốc cao trong huyết thanh. Khi
truyền thuốc đường tĩnh mạch, nồng độ thuốc sẽ đạt mức cao trong huyết
tương, giữ phẳng và ổn định. Trong nghiên cứu, liều tấn công là 33 mcg mỗi
phút (# tổng liều 166 mcg trong 5 phút), liều này thấp hơn liều tấn công
thường dùng trong ngoại xoay thai hay giảm gò trước mổ dọa vở tử cung
200 – 250 mcg (75). Sau liều tấn công khả năng giảm CCTC ghi nhận hơn
80% trong nghiên cứu. Liều duy trì sau đó 4,1mcg mỗi phút không cao so
với liều nghiên cứu dược động học của thuốc là 10 mcg mỗi phút và tăng
mỗi 10 phút. Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận hiệu quả cắt CCTC nhanh
với hơn 90 % trong dưới 2 giờ. Đây là điểm đáng được sự quan tâm của
nghiên cứu. Tại cơ tử cung salbutamol sẽ tác động lệ các thụ cảm bề mặt và
họat hóa men Adenylate cyclase làm tăng AMPc, và sau đó ức chế sự
phosphoryl hóa và làm giảm Calci tự do trong nội bào và kết quả là làm ức
chế quá trình co cơ (1,5,6,7,8).
Tác dụng phụ ghi nhận trong nghiên cứu là 6,9% tổng số, trong đó tác dụng
tăng mạch mẹ và tăng nhịp tim thai chiếm tỉ lệ nhiều nhất. Các tác phụ phụ ít
gặp như nhức đầu, run tay, buồn nôn, chóng mặt có với tỉ lệ rất thấp (bảng
4). Trên thực tế hiện nay, không có lọai thuốc giảm co tử cung nào được
xem là ưu tiên hàng đầu. Khi dùng thuốc, việc chọn lựa sẽ tùy từng tình
huống với thể trạng thai phụ, tuổi thai, tác dụng phụ của thuốc sẽ dùng(6,7,9).
Trường hợp thất bại trong nghiên cứu ghi nhận 4 trường hợp, chiếm tỉ lệ
2,3% là do quá nhạy với Salbutamol, sau dùng thuốc 1 giờ nhịp xoang mẹ
tăng nhanh hơn 130 lần mỗi phút, tuy nhiên các trường hợp này không có
ảnh hưởng đến tuần hoàn nhau thai (qua đánh giá gián tiếp với monitor sản
khoa) và sau đó có đáp ứng với Magnesi sulfate (6,7,8).
Hạn chế của nghiên cứu do đây là một bệnh có nguy cơ cao cho sản phụ và thai
nhi, đặc biệt là thai nhi nên chúng tôi chỉ có thể chọn lựa kiểu hình nghiên cứu
không nhóm chứng dù biết rằng các kết quả thu được sẽ giảm giá trị nhiều. Bên
cạnh đó kết quả nghiên cứu cũng có giới hạn với tuổi thai 30 – 34 tuần. Chúng tôi
hy vọng có thể tiến hành với các tuổi thai nhỏ hơn, nhất là trong nhóm từ 28 đến
dưới 30 tuần vì nay là nhóm có nguy cơ cao nhất về tử vong do suy hô hấp.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 174 trường hợp dọa sanh non với tuổi thai từ 30 – 34 tuần
tại bệnh viện Hùng vương thành phố Hồ Chí Minh chúng tôi ghi nhận hiệu
quả cao, an toàn cho thai phụ và thai nhi của Salbutamol liều 166 mcg trong
5 phút tấn công và 4,1 mcg mỗi phút truyền tĩnh mạch trong điều trị dọa
sanh non.
