SALBUTAMOL TRONG ĐIỀU TRỊ DỌA SANH NON
TÓM TẮT
Mục tiêu: Sanh non hiện vẫn là một nguyên nhân gây tử vong con cao, kéo dài
thai kỳ khi tuổi thai dưới 34 tuần giúp giảm tỉ lệ tử vong con.
Phương pháp: nghiên cứu thực hiện 2 giai đoạn, giai đoạn 1:thử nghiệm lâm
sàng không đối chứng 174 trường hợp đơn thai sống, tuổi thai từ 30 -34 tuần,
không dị tật, được chẩn đoán dọa sanh non từ 01/12/2004 đến
01/05/2006.Được điều trị giảm co với Salbutamol liều đầu 166 mcg truyền tĩnh
mạch trong 5 phút và duy trì 4,1 mcg mỗi phút truyền tĩnh mạch liên tục.Giai
đoạn 2:thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có chứng trong 210 trường hợp với
nhóm 1 dùng Salbutamol bơm điện và nhóm 2: dùng Salbutamol truyền tĩnh
mạch nhỏ giọt từ 05/2006 đến 03/2007 tại bệnh viện Hùng vương
Kết quả:Cơn co tử cung bắt đầu giảm sau 5 phút và sau duy trì 1, 3, 6 giờ
truyền tĩnh mạch với tỉ lệ cắt cơ co tử cung hơn 90%. Tác dụng phụ ngoài ảnh
hưởng mạch nhanh và tim thai nhanh không nghiêm trọng.
Kết luận:Salbutamol liều 166 mcg trong 5 phút tấn công và 4,1 mcg mỗi phút
truyền tĩnh mạch ghi nhận hiệu quả, an toàn cho thai phụ và thai nhi trong điều
trị dọa sanh non.
Từ khóa: Salbutamol,dọa sanh non
ABSTRACT
USE OF SALBUTAMOL IN THE MANAGEMENT OF THREATENED
PRETERM LABOR
Huynh Nguyen Khanh Trang, Luong Thi Yen Nhi
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 124 -
128
Objectives: Preterm labor is a major cause of fetal morbidity and mortality.
Prolongation of pregnancy less than 34 weeks could decrease fetal mortality.
Methods: Stage1: a clinical trial study conducted in 174 pregnant women
having threatened preterm labor at 30 – 34 weeks with singleton pregnancies
and without fetal anomalies at Hung vuong hospital, HCMC from 01/12/2004
to 01/05/2006. Intravenous salbutamol injected by perfusor was used to stop
the uterine contractility (the loading dose was 166 mcg in 5 minute then
maintained the dose of 4.1 mcg per minute). Stage2: a randomized clinical trial
conducted in 210 pregnant women having threatened preterm labor at 28 – 34
weeks with singleton pregnancies, and without fetal anomalies at Hung vuong
hospital, HCMC from 05/2006 to 05/2007.
Results: Uterine contractility decreased with intravenous salbutamol after 5
minutes and maintained to 1, 3, 6 hours in 90% of patients. The side effects of
salbutamol were the increase of mother’s pulse and fetal heart beats which
were not serious.
Conclusion: Intravenous salbutamol injected by perfusor (the loading dose of
166 mcg in 5 minute then maintained the dose of 4.1 mcg per minute) was
effective and safe for the prevention of preterm labor.
Keywords: Salbutamol, preterm labor
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dọa sanh non là quá trình chuyển dạ xảy ra ở tuổi thai từ 20 đến < 37 tuần với
ít nhất 1 cơn gò tử cung mỗi 10 phút trong 30 phút theo dõi liên tục. Đa số các
trường hợp dọa sanh non là không tìm được nguyên nhân. Tuy nhiên hậu quả là
tỷ lệ bệnh suất và tử suất càng cao khi trẻ càng non tháng(Error! Reference source not
found.) .
Về dịch tễ học, trên thế giới hiện nay mỗi năm ước khoảng 13 triệu trường hợp
sanh < 37 tuần. Tỷ lệ tử vong cao ở tuổi thai < 34 tuần. Tỷ lệ bệnh nặng như
suy hô hấp, xuất huyết não gia tăng tỷ lệ nghịch với tuổi thai. Terbutaline được
dùng trong điều trị giảm gò từ hơn 20 năm qua. Trong thực tế lâm sàng việc
kéo dài thai kỳ thêm từ 48 giờ trở lên cho thấy có ý nghĩa quan trọng với tỷ lệ
sống còn của thai. Ước tính khả năng này tăng khoảng 3% mỗi ngày từ tuần 26
của thai kỳ(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.).
Theo nhiều quan điểm hiện nay, việc trì hoãn cuộc sanh ở trẻ non tháng vài
ngày cũng giúp tăng khả năng sống còn ở thai, nhất là việc hỗ trợ giúp tăng độ
trưởng thành phổi thai chủ động với betamethasone trước sanh hay surfactant
sau sanh. Trong nhiều năm qua việc tìm các thuốc giảm gò như: ethanol, ức chế
thụ thể beta, ức chế cạnh tranh kênh canxi bằng magne, ức chế tổng hợp
progstaglandin, chẹn kênh calcium, chất đối kháng thu thể tiếp nhận
Oxytocin(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.).
Trên thực tế lâm sàng, việc khống chế cơn gò tử cung có tỷ lệ thành công cao
phụ thuộc khả năng cắt cơn gò nhanh và khả năng duy trì để cơn gò không tái
phát. Song song đó tính an toàn của thuốc đối với mẹ và thai cũng cần được
chú trọng như tính hiệu quả (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.).
Thuốc chọn lựa là Salbutamol, kích thích thụ thể 2 có ở cơ trơn phế quản, cơ tử
cung, cơ trơn mạch máu. Đối với cơ tử cung làm giảm biên độ, tần suất cơn co
tử cung (CCTC). Khi vào tĩnh mạch nồng độ thuốc sẽ đạt nồng độ đỉnh nhanh,
¾ lượng thuốc thải qua thận, đa phần ở dạng không biến đổi. Tác dụng phụ
thường gặp: tăng nhịp xoang, nhức đầu, run tay; ít gặp: rối loạn tiêu hóa, chóng
mặt, buồn nôn, nôn, vọp bẻ, tăng đường máu, hạ Kali máu(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.).
Mục tiêu nghiên cứu
1. Xác định thời gian cắt cơn gò và khả năng duy trì, thời gian kéo dài thêm
thai kỳ của Salbutamol.
2. Xác định tỉ lệ tác dụng phụ trên thai phụ và thai nhi.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Giai đoạn 1 thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. Giai đoạn 2 là thử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng. Mẫu chọn giai đoạn 1 theo
phương pháp chọn mẫu tuần tự, giai đoạn 2 phân nhóm ngẫu nhiên có phân
khối. Tất cả các thai phụ được chọn vào nghiên cứu là những trường hợp đơn
thai sống, tuổi thai từ 28 - 34 tuần, không dị tật, được chẩn đoán dọa sanh non
với cơn co tử cung lúc vào ≥ 4 cơn trong 30 phút, cường độ cơ co ≥ 30 mmHg
(CTG đo ngoài), tiền sử và ECG không có nghi ngờ có bệnh mạch vành hay rối
loạn dẫn truyền. Nhập viện tại khoa Cấp cứu bệnh viện Hùng vương trong thời
gian từ 01/12/2004 đến 01/05/2006 giai đoạn 1 và 05/2006 đến 05/2007 cho
giai đoạn 2. Chúng tôi tiến hành thử nghiệm pilot trong 30 trường hợp, tỉ lệ
thành công là 87%
Cỡ mẫu giai đoạn 1:
n = (1-P)P / d 2
(1-P)P / d 2 với độ tin cậy 95%
nên = 1,96.
Chọn P = 87%. Độ chính xác là: 5% tức d = 0,05. Tính ra n tối thiểu là 174.
Cỡ mẫu giai đoạn 2:
Với α=5%, β=20%. Tính: n = 104 trường hợp mỗi nhóm
Tiêu chuẩn điều trị có đáp ứng tốt: cơn co tử cung (CCTC) không còn trong ít
nhất là 6 giờ và không có tác dụng phụ. Đáp ứng trung bình khi CCTC không
còn trong ít nhất là 6 giờ và có tác dụng phụ và thất bại khi CCTC không giảm
sau điều trị 6 giờ. Tiêu chuẩn loại trừ: có tiền căn hay có bệnh tim mạch, bệnh
tiểu đường, hạ Kali máu, có nhiễm trùng, có ối rỉ hay vỡ, ra máu nghi nhau tiền
đạo hay nhau bong non.
Dùng bơm điện (BĐ), pha 2 ống Salbutamol mỗi ống có 0,5mg vào 38 ml
glucose 5%, truyền khởi đầu 80ml mỗi giờ trong 5 phút (# 33mcg mỗi phút),
sau đó duy trì 10 ml mỗi giờ (#4,1 mcg mỗi phút). Sau khi CCTC hết, duy trì
với Salbutamol viên tọa dược 1mg nhét hậu môn.
Trong giai đoạn 2, nhóm bơm điện như giai đoạn 1, nhóm truyền nhỏ giọt tĩnh
mạch (NGTM): cho 2 ống Salbutamol 0,5mg vào chai glucose 5%, truyền bắt
đầu 10 giọt/phút (1 giọt chứa 2 mcg/ml), chỉnh mỗi 30 phút 10 giọt cho đến khi
CCTC hết. Duy trì thêm 6 giờ, chuyển nhét hậu môn viên 1mg mỗi 4 giờ
Kết quả xử lý với phần mềm SPSS 10.0
KẾT QUẢ
Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu giai đoạn 1
Đặc điểm Dịch tễ N (%)
<18 2 (1,15)
141
Tuổi mẹ 18-39
(81,03)
≥ 40 31 (17,82)
132
thành phố
(75,86) Nơi ở
ngoại thành 42 (24,14)
Khó khăn 23(13,22)
Kinh tế Đủ ăn 99 (56,9)
Dư 52 (29,88)
104
Số con 0
(59,77)
1-2 57 (32,76)
≥ 3 13 (7,47)
30 - 31 38 (21,84)
31 -32 41(23,56)
Tuổi thai (tuần)
32 -33 48 (27,59)
33 -34 47 (27,01)
Bảng 2: Đặc điểm dân số nghiên cứu giai đoạn 2
Đặc điểm Bơm điện NGTM
(n=105) (n =105)
Tuổi mẹ 26,9 ± 5,7 27,1 ± 5,5
Tuổi thai 32,9 ± 1,8 32,9 ± 1,6
Con so 76 (72%) 73 (70%)
Cân nặng 55,2 ± 6,6 55,7 ± 7,9
TC sanh non 5 (5%) 8 (8%)
NK hô hấp 9 (9%) 4 (4%)
Đặc điểm Bơm điện NGTM
(n=105) (n =105)
Sang chấn 2 (2%) 1 (1%)
Hở eo CTC 2 (2%) 3 (3%)
NTĐT * 3 (3%) 2 (2%)
Viêm âm đạo 18 (17%) 26 (25%)
TC sanh non = tiền căn sanh non
NK hô hấp = nhiễm khuẩn hô hấp
NTĐT =Nhiễm trùng đường tiểu
Bảng 3. Đáp ứng điều trị giai đoạn 1
Mức độ N (%)
Tốt 158 (90,8)
Trung bình 12 (6,9)
Thất bại 4 (2,3)
Tổng 174 (100)
Nhận xét: Tác động cách dùng salbutamol tốt chiếm đa số 90,8%, tỉ lệ thất bại
ghi nhận thấp chỉ 2,3 %.
Bảng 4. Thời gian cắt CCTC tương quan tuổi thai (trong nhóm đáp ứng tốt)
trong giai đoạn 1
Tuổi thai N (%) Thời gian trung
(tuần) bình (phút)
30 - < 31 34(21,52) 98 ± 46
31- < 32 38( 108 ± 58
32 - < 33 43 106 ± 52
33 -34 42 100 ± 44
Tổng 158 102 ± 49
Nhận xét: Thời gian cắt cơn co tử cung trung bình không khác biệt nhiều trong
mỗi tuần ở tuổi thai từ 30 -34 tuần.
Bảng 5. Khả năng kéo dài thai kỳ giai đoạn 2
Thời gian Bơm điện (n NGTM (n =
(ngày) = 105) 105)
41 (39,0%) 41 (39,0%) 28
21 - < 28 16 (15,2%) 19 (18,1%)
14 - < 21 20 (19,0%) 11 (10,5%)
7 - < 14 11 (10,5%) 15 (14,3%)
2 - < 7 12 (11,5%) 14(13,4%)
1 - <2 5 (4,8%) 3 (2,9%)
<1 0 (0%) 2 (1,9%)
Trung bình 23,79 ± 23,80 ±15,46
15,60
Nhận xét: thời gian kéo dài thai kỳ ít nhất là 1,16 ngày ở nhóm bơm điện, 0,47
ngày ở nhóm truyền tĩnh mạch, và tối đa lần lượt 2 nhóm là 87 ngày và 68
ngày.
Bảng 6. Thay đổi tim thai trong khi truyền Salbutamol
Tim thai Bơm điện N NGTM N =
(lần/ phút) = 105 105
< 160 83 (79,05%) 95 (90,5%)
160 - <170 16 (15,2%) 6 (5,7%)
170 - <180 4 (3,8%) 3 (2,9%)
2 (1,9%) 1 (1,0%) 180
Nhận xét: Tỷ lệ tim thai nhanh trên 160 lần/phút ở nhóm bơm điện (20,9%)
nhiều hơn nhóm truyền tĩnh mạch (9,6%), sự khác bịệt này có ý nghĩa thống kê
(p = 0,021)
Bảng 7. Tác dụng phụ
BƠM NGTM
ĐIỆN (N=105)
(N=105)
Mạch tăng 105 104 (99%)
(100%)
HA không đổi 104 (99%) 103(98,1%)
Huyết áp 1 (1%) 1 (1%)
giảm
Huyết áp tăng 0 (0%) 1 (1%)
Hồi hộp 88 (84%) 66 (63%)
Buồn nôn 11 (11%) 7 (7%)
Khó thở 3 (2,9) 2 (1,9)
Lo lắng 4 (4%) 6 (6%)
Đau đầu 3 (3%) 3 (3%)
Đau ngực 3 (3%) 4 (4%)
Run tay 41 (39%) 34 (33%)
Đường huyết 26/104 30/105
tăng (25%) (28,6%)
BÀN LUẬN
Sanh non là một trong số các nguyên nhân gây tử vong con nhiều nhất, đặc biệt
là các trẻ dưới 34 tuần tuổi thai, hàng năm Tổ chức y tế thế giới ước tính có
khoảng 13 triệu trẻ sanh non trên toàn cầu, có đến hơn 2/3 tử vong. Tỉ lệ bệnh
nặng khi tuổi thai thấp như suy hô hấp nặng, xuất huyết não tăng. Bên cạnh đó
các nghiên cứu cũng cho thấy tỉ lệ sống chu sinh tăng dần theo tuổi thai, ước
khoảng 3% cho mỗi ngày kéo dài thêm thời gian trong bụng mẹ(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.).
Chẩn đoán dọa sanh non dựa trên có CCTC và sự xóa mở cổ tử cung hiện nay
tại Việt nam tỏ ra chậm trễ trong việc tiên lượng sớm dọa sanh non. Hiện nay
tại nhiều nước chẩn đoán dọa sanh non với xét nghiện fibronectin máu (≥ 50 ng
mỗi ml huyết thanh) kết hợp siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử cung thường quy
(≤ 25 mm) giúp cho việc chẩn đoán chính xác đến 90% và như vậy các can
thiệp không can thiết sẽ giảm với mức tối thiểu(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.).
Salbutamol cũng như các thuốc tác động lên cả thụ thể alpha và beta nhưng có
tác động đặc hiệu lên thụ thể beta 2, tuy nhiên trong một chừng mực, nó tác
động lên cả thụ thể beta 1 khi nồng độ thuốc cao trong huyết thanh (Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Khi truyền thuốc
đường tĩnh mạch, nồng độ thuốc sẽ đạt mức cao trong huyết tương, giữ phẳng
và ổn định. Trong nghiên cứu, liều tấn công là 33 mcg mỗi phút (# tổng liều
166 mcg trong 5 phút), liều này thấp hơn liều tấn công thường dùng trong
ngoại xoay thai hay giảm gò trước mổ dọa vở tử cung 200 – 250 mcg(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.). Sau liều tấn công khả năng giảm CCTC ghi nhận hơn 80% trong
nghiên cứu. Liều duy trì sau đó 4,1mcg mỗi phút không cao so với liều nghiên
cứu dược động học của thuốc là 10 mcg mỗi phút và tăng mỗi 10 phút. Trong
nghiên cứu chúng tôi ghi nhận hiệu quả cắt CCTC nhanh với hơn 90 % trong
dưới 2 giờ. Đây là điểm đáng được sự quan tâm của nghiên cứu. Tại cơ tử cung
salbutamol sẽ tác động lệ các thụ cảm bề mặt và họat hóa men Adenylate
cyclase làm tăng AMPc, và sau đó ức chế sự phosphoryl hóa và làm giảm Calci
tự do trong nội bào và kết quả là làm ức chế quá trình co cơ(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.).
Thời gian kéo dài thai kỳ trong nghiên cứu của chúng tôi như nhau ở 2 nhóm
trong giai đoạn 2 (gần 24 ± 15 ngày) (Bảng 5).
So sánh với các nghiên cứu dùng salbutamol để giảm gò(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.), dầu là bằng truyền nhỏ giọt tĩnh mạch và tăng
liều dần nhưng thời gian cắt gò trong giờ đầu và giờ thứ 2 tương tự nhóm bơm
điện trong nghiên cứu của chúng tôi, ngắn hơn nhiều so với nhóm truyền tĩnh
mạch. Tác giả Sims bắt đầu với liều cao hơn, và tăng liều nhanh trong những
khoảng thời gian ngắn (5 µg/phút mỗi 10 phút). Song tỷ lệ kéo dài thai kỳ trên
48 giờ thấp hơn và thời gian kéo dài thai kỳ trung bình ngắn hơn chúng tôi vì
Sims(Error! Reference source not found.) chọn vào nghiên cứu cả những ca ối vỡ.
Tác dụng phụ phổ biến(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.) nhất là mạch nhanh, hồi hộp, đánh
trống ngực, và run tay, trong đó tỷ lệ hồi hộp và đánh trống ngực khác biệt rõ
rệt giữa 2 nhóm (p < 0,001). Run tay xảy ra khá phổ biến và gần như không lệ
thuộc liều thuốc điều trị. Mức độ tăng mạch khác nhau đáng kể trong 2 giờ đầu
điều trị. Sau 2 giờ, mạch mẹ trung bình giảm ở cả 2 nhóm. Tỷ lệ hạ huyết áp và
các tác dụng phụ còn lại không khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm điều trị (Bảng
7).
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 384 trường hợp dọa sanh non với tuổi thai từ 28 – 34 tuần tại
bệnh viện Hùng Vương thành phố Hồ Chí Minh chúng tôi ghi nhận khả năng
dùng với hiệu quả cao, an toàn cho thai phụ và thai nhi của Salbutamol đường
bơm điện liều 33 mcg mỗi phút trong 5 phút tấn công và 4,1 mcg mỗi phút
truyền tĩnh mạch trong điều trị dọa sanh non.
