SEPSIS
PHẦN II
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH (TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE)
Điều trị kháng sinh không thể xem nhẹ vì nhiều lý do :
- nó làm dễ sự chọn lọc các vi khuẩn đề kháng (nhất là có kháng
khuẩn phổ rộng), là một mối nguy hiểm đồng thời cho bệnh nhân được điều
trị và cho những bệnh nhân khác trong đơn vị điều trị, bệnh viện và cộng
đồng.
- nó có những tác dụng phụ không phải là không đáng kể.
- nó tạo nên một phí tổn quan trọng.
Vậy phải cố :
- hạn chế điều trị kháng sinh được cho một cách thường nghiệm, khi
nhận được các kết quả vi trùng học.
- giảm kháng khuẩn phổ khi có được những kết quả vi trùng học. Ta
không thể viện lẽ sự đáp ứng lâm sàng tốt để tiếp tục kháng sinh liệu pháp
nếu cường độ của điều trị này có thể được thu giảm.
I/ NHỮNG TÁC NHÂN KHÁNG SINH KHÁC NHAU
Các chất diệt khuẩn (bactéricide) luôn luôn được ưa thích hơn trong
những nhiễm trùng nặng và nơi những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, cũng
như trong những biến đổi tại chỗ của đáp ứng miễn dịch (viêm nội tâm mạc,
viêm màng não, viêm xương tủy).
II/ĐIỀU TRỊ THEO XÁC SUẤT (TRAITEMENT
PROBABILISTE) – SỰ GIẢM LEO THANG (DESESCALADE)
Trong những nhiễm trùng nặng, người ta xác lập rằng một điều trị
kháng sinh bao trùm một hay nhiều vi khuẩn chịu trách nhiệm được liên kết
với một tỷ lệ sống sót tốt hơn.Vậy thường cần thiết, nếu thiếu thông tin, bắt
đầu một liệu pháp kháng sinh có kháng khuẩn phố rộng. Tuy nhiên, ngay khi
vi khuẩn được nhận diện, và khi một kháng sinh đồ được biết, các kháng
sinh có kháng khuẩn phổ rộng (céphalosporines thế hệ thứ 3 hay 4, penem)
nếu có thể được, phải được thay thế bằng những kháng sinh có kháng khuẩn
phổ hẹp hơn (céphalosporines thế hệ thứ hai, phối hợp amoxicilline-acide
clavulanique, témocilline...)
III/ NHỮNG KHÁNG SINH CHÍNH
Ở đây chỉ giới hạn vào những kháng sinh dùng trong phòng hồi sức.
A/ BETALACTAMS : Pénicillines, céphalosporines, céphamycines,
carbacéphems, carbapenems và monobactams
1/ PENICILLINES
Pénicilline G hoạt tính đối với hầu hết các liên cầu khuẩn, và nhiều vi
khuẩn kỵ khí trên cơ hoành (anaérobies sus-diaphragmatiques). Pénicilline G
có sẵn sử dụng dưới dạng muối K et Na.
Chỉ định chính của Pénicilline G vẫn là nhiễm trùng bởi phế cầu
khuẩn. Tuy nhiên cần ghi nhận tầm quan trọng gia tăng của phế cầu khuẩn
mà độ nhạy cảm đối với pénicilline bị giảm (khoảng 12% ở Bỉ). Sự sử dụng
pénicilline vẫn giữ vai trò trong vài nhiễm trùng của lãnh vực tai mũi họng
(viêm họng cấp tính, áp xe). Tuy nhiên, để điều trị viêm phổi do phế cầu
khuẩn nơi chủ thể lành mạnh, các liều lượng phải cao : 2-3 x 10.000.000 đơn
vị x 6/ 24 giờ.
Độc tính : các phản ứng dị ứng thường xảy ra nhất (sốt, tăng bạch cầu
ưa eosin (éosinophilie), phản vệ. Một thiếu máu tan huyết (anémie
hémolytique), một giảm bạch cầu trung tính (neutropénie) hay một giảm tiểu
cầu có thể xảy ra. Những cơn động kinh có thể được làm dễ.
Các pénicillines bán tổng hợp đề kháng với pénicillinase (oxacilline)
được chỉ định trong những nhiễm trùng do tụ cầu khuẩn sản xuất
pénicillinase. Chúng cũng hoạt tính chống lại các liên cầu khuẩn (ngoại trừ
các cầu khuẩn ruột). Các tụ cầu khuẩn đề kháng với các tác nhân này cũng
đề kháng với céphalosporines và imipenem.
Liều lượng bình thường : 8-12g/24 giờ.
Độc tính : viêm thận kẽ (néphrite interstitielle), biến đổi các xét
nghiệm gan, giảm bạch cầu trung tính.
Các aminopénicilline (ampicilline, amoxicilline) là những dẫn xuất
bán tổng hợp có một hoạt tính đối với các vi khuẩn Gram âm, như
Haemophilus và Neisseria và một số giới hạn các vi khuẩn ruột
(entérobactérie). Chúng giữ lại nhiều hoạt tính của pénicilline. Những kháng
sinh này ít hoạt tính đối với Klebsiella và nhiều vi khuẩn Gram âm.
Sự phối hợp amoxicilline và acide clavulanique như là chất ức chế của
bêtalactamase (Augmentin) làm mở rộng kháng khuẩn phổ do đưa vào đó
vài vi khuẩn ruột, Haemophilus, Moraxella, tụ cầu khuẩn vàng nhạy cảm với
oxacilline và Bacteroides fragilis.
Những chỉ định :
- nhiễm trùng phế quản-phổi ngoài bệnh viện ;
- nhiễm trùng sàn hội âm (infections périnéales) và áp xe trong bụng
nguồn gốc ngoài bệnh viện (tùy trường hợp, phối hợp với một
aminoglycoside).
Sự phối hợp pipéracilline/tazobactam (Tazocin) có một kháng khuẩn
phổ mở rộng chủ yếu đến Pseudomonas aeruginosa và những trực khuẩn
Gram âm khác, cũng như các vi khuẩn kỵ khí loại Bacteroides fragilis.
Kháng sinh này hoạt tính trên các liên cầu khuẩn và các vi khuẩn kỵ khí
cũng như các tụ cầu khuẩn nhạy cảm với oxacilline. Trong trường hợp
nhiễm trùng nặng bởi Pseudomonas, Enterobacter hay Serratia, ta có thể
phối hợp với một aminoside, để có được sự cộng lực.
Độc tính : xem những kháng sinh khác + hạ kali-huyết, thời gian chảy
máu kéo dài.
2/ TEMOCILLINE (NEGABAN)
Kháng sinh này hoạt tính đối với phần lớn các trực khuẩn gram âm
hiếu khí, ngoại trừ Pseudomonas aeruginosa. Nó không có hoạt tính lên các
cầu khuẩn gram dương cũng như lên các vi khuẩn kỵ khí. Nó gây ít sản xuất
bêtalactamase bởi các trực khuẩn gram âm.
Các chỉ định :
- các nhiễm trùng đơn trùng do vi khuẩn ruột (infections
monomicrobiennes à entérobactéries) nhạy cảm (sau khi xét nghiệm vi trùng
học xác nhận).
- các nhiễm trùng hỗn hợp liên kết với các kháng sinh khác hoạt tính
lên các cầu khuẩn gram dương và các vi khuẩn kỵ khí.
3/ CEPHALOSPRINES
Các thế hệ mới có khuynh hướng có một hoạt tính tốt hơn đối với các
Gram âm, với cái giá giảm hoạt tính đối với các Gram dương (tuy nhiên,
ceftriaxone và các céphalosporines thế hệ thứ 4 giữ một hoạt tính tốt đối với
các Gram dương). Các đề kháng đã xuất hiện, đặc biệt đối với Enterobacter,
Pseudomonas và Citrobacter. Các tác nhân này không được chỉ định trong
trường hợp các nhiễm trùng bởi cầu khuẩn ruột (entérocoques).
Độc tính : dị ứng (vài dị ứng đối với pénicilline cũng xảy ra với những
tác nhân này), đôi khi những bệnh đông máu đáp ứng với vitamine K.
a/ THẾ HỆ THỨ NHẤT
Các céphalosoprine thế hệ thứ nhất như céfazoline (Kefzol) hoạt tính
đối với hầu hết các cầu khuẩn Gram dương và Gram âm (kể cả Klebsiella)
ngoài bệnh viện, nhưng các Pseudomonas, Enterobacter và Bacteroides
fragilis nói chung đều đề kháng. Những kháng sinh này đi qua kém hàng rào
huyết học-màng não. Chúng chỉ còn được kê đơn ở bệnh viện để phòng
ngừa ngoại khoa trừ đối với ngoại khoa tim và ngoại khoa đại trực tràng.
b/ THẾ HỆ THỨ HAI
Cefuroxime (Zanicef, Zinnat), céfamandole (Mandol)... : những kháng
sinh này mở rộng phổ đối với các Gram âm, vẫn khá hoạt tính đối với nhiều
vi khuẩn bệnh viện như tụ cầu khuẩn nhạy cảm đối với oxacilline, phế cầu
khuẩn, Haemophilus và Moraxella và hoạt tính của chúng trên các vi khuẩn
ruột trong bệnh viện là không đều. Những kháng sinh này không hoạt tính
trên Pseudomonas aeruginosa.
Những chỉ định :
- những nhiễm trùng ngoài bệnh viện ;
- điều trị dự phòng ngoại khoa đại-trực tràng : đặc biệt cefotétan, do
hoạt tính kháng vi khuẩn kỵ khí.
c/ THẾ HỆ THỨ BA
Céphalosporine thế hệ thứ ba gồm có : céfotaxime (Claforan),
ceftriaxone (Rocephine) và ceftazidime (Glazidim). Những kháng sinh này
nói chung có hoạt tính hơn đối với các vi khuẩn Gram âm. Ceftazidime là
céphalosporine duy nhất hoạt tính đối với Pseudomonas aeruginosa ; ngược
lại nó ít có tác dụng lên các Gram dương.
Những chỉ định :
- các nhiễm trùng năng có khả năng do vi khuẩn Gram âm đa đề
kháng ;
- viêm màng não sau phẫu thuật ngoại thần kinh ;
- các nhiễm trùng nơi người bị suy giảm miễn dịch (nói chung được
liên kết với một kháng sinh khác).
D/ THẾ HỆ THỨ TƯ- Céfépime (Maxipime)
Những kháng sinh này có một hoạt tính tốt hơn so với céphalosporine
thế hệ thứ ba, đối với các cửa khuẩn Gram dương, Enterobacter, Citrobacter
và Serratia. Hoạt tính của chúng lên Pseudomonas aeruginosa tương tự với
hoạt tính của ceftazidime. Vậy, nhìn toàn thể, các kháng sinh này có một
kháng khuẩn phổ tương tự với kháng khuẩn phổ của carbapénème ngoại trừ
những vi khuẩn kỵ khí và những vi khuẩn ruột sản xuất betalactamase có
kháng khuẩn phổ được mở rộng.
Ta có thể tiêm truyền tĩnh mạch liên tục.
Những chỉ định : các nhiễm trùng bệnh viện.
Độc tính : nguy cơ gây các cơn động kinh, nhất là trong
trường hợp suy thận.
4/ CARBAPENEMS : MEROPENEM (Meronem)
Những kháng sinh này có một khuẩn phổ rất rộng bao gồm các cầu
khuẩn Gram dương (ngoại trừ các cầu khuẩn ruột Gram âm, nhất là Fecium,
và những MRSA) và những vi khuẩn ruột và Pseudomonas. Khuẩn phổ này
bao gồm những trực khuẩn Gram âm sản xuất betalactamase (Enterobacter,
Citrobacter, Serratia, Pseudomonas và các vi khuẩn kỵ khí).
Chỉ định :
- các nhiễm trùng đa vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí bệnh viện (viêm
phúc mạc, áp xe trong bụng, vài bệnh màng phổi-phổi) ;
- các đợt sốt nơi các bệnh nhân giảm bạch cầu đa nhân
(granulopénique).
- choáng nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn không được biết
- các nhiễm trùng bệnh viện do các vi khuẩn đa đề kháng (nhất là
ESBL)
5/ AZTREONAM (Azactam)
Monobactam có một hoạt tính được giới hạn cho các vi khuẩn Gram
âm, gồm có Pseudomonas aeruginosa và Serratia. Nó không có hoạt tính đối
với các cầu khuẩn Gram dương hay các vi khuẩn kỵ khí. Nó có thể đặc biệt
hữu ích nơi những bệnh nhân dị ứng với pénicilline, bởi vì dường như không
có phản ứng chéo.
6/ AMINOSIDES
Hôm nay amikacine là được sử dụng nhiều nhất. Tobramycine còn có
thể tìm thấy một chỉ định trong các nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa
(đặc biệt là nơi một bệnh nhân bị mucoviscidose) và gentamycine trong
những nhiễm trùng nặng do cầu khuẩn ruột (entérocoque) và Listeria. Sự sử
dụng aminoglycosides với tính cách đơn liệu pháp (monothérapie) không
được khuyến nghị.
Nhũng chỉ định :
Các aminosides đặc biệt được chỉ định phối hợp với một bêtalactam
trong điều trị các nhiễm trùng nặng Gram âm (nhất là Pseudomonas
aeruginosa) hay trong trường hợp viêm nội tâm mạc do liên cầu khuẩn
(endocardite à streptocoque) (nhất là cầu khuẩn ruột (entérocoque). Chúng
không có hoạt tính nếu không có oxy hay nếu pH thấp, vì vậy chúng không
có hiệu quả đối với các vi khuẩn kỵ khí hay trong điều trị apxe. Hoạt tính
của chúng trực tiếp phụ thuộc vào cao điểm của nồng độ.
Chúng được khuyến nghị đối với :
- những nhiễm trùng nặng được giả định là do Gram (phối hợp) ;
- những nhẻm trùng do Psedomonas aeruginosa (phối hợp)
Việc cho aminoside nói chung dừng lại khi kháng sinh đồ chỉ rõ rằng
vi khuẩn nhạy cảm ở kháng sinh khác.
Liều lượng : do tác dụng sau kháng sinh (effet postantibiotique) (sự
tồn tại của sự ức chế tăng trưởng của vi trùng khi những nồng độ xuống dưới
nồng độ ức chế tối đa (CMI : concentration maximale inhibitrice) của vi
trùng) và do ý niệm sự bảo hòa của sự tích tụ của những kháng sinh này
(chịu trách nhiệm độc tính của chúng), nên ngày nay người ta khuyến nghị
một mũi tiêm duy nhất mỗi ngày.
Những liều lượng này phải được thích ứng tùy theo những nồng độ
trong máu (nhất là trong trường hợp suy thận). Một sự định nồng độ
amikacine trong máu nên được thực hiện trước khi tiêm để đảm bảo rằng
nồng độ trong máu vào lúc đó (vallée) là dưới 2mg/L.
Những liều lượng amikacine và tobramycine có thể cao hơn nơi bệnh
nhân mucoviscidose.
Độc tính : độc tính lên thận (néphrotoxicité) thường có thể đảo ngược,
nhưng có thể tiến triển thành suy thận mãn tính.
Độc tính lên tai (ototoxicité) :
- ốc tai hay tiền đình, nhất là trong trường hợp cho kéo dài (> 2 tuần),
nơi những bệnh nhân suy thận, và liên kết với những tác nhân độc tính lên
tai khác, như furosémide ;
- ảnh hưởng lên sự truyền thần kinh-cơ.
7/ GLYCOPEPTIDES
Vancomycine (Vancocin), teicoplanine (Targocid)
Việc sử dụng những tác nhân này chủ yếu dành cho những nhiễm
trùng có thể được quy cho một tụ cầu khuẩn kháng với oxacilline (MRSA :
methicilline resistant Staphylococcus aureus)
Sự điều trị phải được dừng lại ngay khi sử hiện diện của MRSA có thể
được loại bỏ. Cũng vậy, sự định cư (colonisation) không thôi bởi các MRSA
không nhất thiết phải được điều trị. Nguy cơ thấy xuất hiện những cầu khuẩn
ruột đa đề kháng.
Vancomycine có tác dụng diệt khuẩn chậm đối voi hầu hết các vi
khuẩn Gram + và bactérostatique đối với các cầu khuẩn ruột. Các chỉ định là
:
- nhiễm trùng tụ cầu khuẩn đề kháng với oxacilline ;
- nhiễm trùng (hay điều trị dự phòng) nơi những bệnh nhân dị ứng với
betalactam (dị ứng được trung gian bởi IgE) ;
- viêm nội tâm mạc do cầu khuẩn ruột (với một aminoside).
Vancomycine phải được cho chậm (trong 1 giờ) ; ta cũng có thể cho
bằng tiêm truyền liên tục với liều lượng khoảng 3 g trong 24 giờ.
Nhung liều lượng của vancomycine phải được thích ứng tùy theo các
nồng độ huyết thanh. Trong trường hợp cho thuốc một cách gián đoạn, ta
tìm kiếm một đỉnh cao huyết thanh (pic sérique) 30 đến 40 mg/L và một
vallée 10-15 mg/L. Trong trường hợp tiêm truyền liên tục, ta tìm kiếm một
nồng độ 20 đến 30 mg/L.
Độc tính : đỏ bừng mặt (flush) do sự phóng thích histamine (không có
phản ứng dị ứng thực sự), đôi khi được kèm theo hạ huyết áp, run lanh, lúc
được cho lần đầu (red man syndrome), độc với cơ quan thính giác
(ototoxicité) và độc cho thận (néphrotoxicité).
Teicoplanine có ít lợi điểm đối với vancomycine ngoài thời gian bán
hủy kéo dài, thực tiễn hơn khi bệnh nhân rời ICU.
8/ LINEZOLID
Linezolid là một oxazolidinone hoạt tính chủ yếu trên các cầu khuẩn
Gram +, kể cả MRSA và cầu khuẩn ruột đề kháng với vancomycine (VRE).
Kháng sinh này có một biodisponibilité rất tốt và những nồng độ máu có
được trong điều trị bằng đường miệng tương tự với những nồng độ có được
trong trường hợp điều trị bằng đường tĩnh mạch. Tính hiệu quả của nó đã
được chứng minh trong các nhiễm trùng của phần mềm và trong những viêm
phổi bệnh viện, kế các những viêm phổi liên kết với sự thông khí. Kháng
sinh này phải được cho một cách cẩn thận đối với những thời kỳ vượt quá 21
ngày, vì lẽ nguy cơ độc tính huyết học (đảo ngược khi dùng thuốc) và thần
kinh (đôi khi không đảo ngược).
9/ QUINOLONES
Những tác nhân này tác dụng bằng cách ức chế ADN gyrase. Chúng
có thể được cho bằng đường miệng, bởi vì chúng được hấp thụ rất tốt.
Chúng phải được tránh nơi phụ nữ có thai và trẻ em.
Các fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine, lévofloxacine) hoạt
tính đối với các vi khuẩn Gram âm (kể cả Pseudomnas aeruginosa), nhưng
cũng đối với những cầu khuẩn Gram dương, kể cả vài loại tụ cầu khuẩn, các
mycoplasme và Legionella. Chúng ít hoạt tính đối với các liên cầu khuẩn
(nhất là cầu khuẩn ) và các Pseudomonas không phải aeruginosa, và không
có hoạt tính đối với các vi khuẩn kỵ khí.
Các quinolone mới (moxifloxacine) có một hoạt tính chống vi trùng
có thể so sánh với hoạt tính của các céphalosporine thuộc thế hệ thứ ba đối
với những vi khuẩn Gram âm (ngoại trừ Pseudomonas aeruginosa) và một
hoạt tính tốt hơn đối với các Gram dương và các vi khuẩn kỵ khí. Chúng
hoạt tính đối với Legionella, với mycoplasme và Chlamydia.
Những tác nhân này có ưu điểm là được hấp thụ rất tốt bởi ống tiêu
hóa do đó một đường cho ngoài ruột có thể được tiếp tục dễ dàng bằng
đường ruột.
Những chỉ định :
- nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn Gram âm; nhiễm trùng tiết niệu
(gồm cả viêm tiền liệt tuyến), nhiễm trùng đường mật, viêm xương ;
- viêm phổi cộng đồng (đối với moxifloxacine)
- viêm ruột.
Độc tính : nôn, miệng khô, biến đổi khẩu vị. Chúng có thể ảnh hưởng
lên những nồng độ của vài loại thuốc, trong đó có théophylline.
10/ NITRO-IMIDAZOLES
Métronidazole (Flagyl) có một hoạt tính diệt khuẩn và mạnh đối với
hầu hết các vi khuẩn kỵ khí Gram âm, kể cả Bacteroides và nhiều
Clostridium và vài protozoaire (amibes, Giardia, Trichomonas). Những chất
này được chỉ định trong điều trị viêm đại tràng màng giả (colite
pseudomembraneuse) do Clostridium difficile. Tuy nhiên nhiều liên cầu
khuẩn kỵ khí đề kháng với nó.
Sự phân bố rộng rãi, kể cả hệ thần kinh trung ương. Chuyển hóa qua
gan trước khi qua thận.
11/ TRIMETHOPRIME/SULFAMETHOXAZOLE
Do ức chế chuyển hóa của acide folique, phối hợp
triméthoprime/sulfaméthoxazole với liều cố định (tỷ suất trọng lượng 1/5) có
một hoạt tính đối với một số giới hạn cac vi khuẩn Gram + và Gram -. Nó
không có hoạt tính lên Pseudomonas aeruginosa và cầu khuẩn. Nó hữu ích
trong điều trị nhiễm trùng đường tiểu, tiền liệt tuyến, viêm phế quản do
những vi trùng ngoài bệnh viện, salmonellose. Đó là những tác nhân chọn
lựa của nhiễm trùng do Pneumocystis. Chúng có thể được sử dụng trong các
viêm màng não hay viêm xương tủy gây nên bởi các mầm bệnh nhạy cảm.
Độc tính : huyết học (thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, aplasie
médullaire).
12/ MACROLIDES
Erythromycine, clarithromycine (Biclar)
Kháng khuẩn phổ chống vi trùng gồm một số các cầu khuẩn gram +,
cũng như Moraxella, Legionella, Chlamydia, và mycoplasme.
Reference :
LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET
MEDECINE D’URGENCE, 2009
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
