SHOCK

Chia sẻ: Tran Anh Van | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:14

Thêm vào BST

Báo xấu

86
lượt xem 13
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Sốc là một hội chứng lâm sàng xảy ra do tình trạng giảm tưới máu tổ chức dẫn tới thiếu oxy và tổn thương tế bào. - Trên lâm sàng thể hiện tình trạng trụy tuần hoàn:

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: SHOCK

SHOCK 1.TRIỆU CHỨNG CỦA SỐC............................................................................ 3 1.1. Lâm sàng................................................................................................ 3 1.2. Cận lâm sàng......................................................................................... 3 1.3. Các rối loạn huyết động trong sốc ...................................................4 2.PHÂN LOẠI SỐC........................................................................................... 4 2.1. Sốc giảm thể tích.................................................................................. 4 2.1.1. Cơ chế................................................................................................ 4 2.1.2. Nguyên nhân...................................................................................... 5 2.1.3. Triệu chứng chính.............................................................................. 5 2.1.3.1. Lâm sàng.................................................................................... 5 2.1.3.2. Cận lâm sàng............................................................................. 5 2.1.3.3. Mức độ nặng.............................................................................. 5 2.1.4. Xử trí................................................................................................... 6 2.2. Sốc phản vệ.......................................................................................... 6 2.2.1. Cơ chế................................................................................................ 6 2.2.2. Nguyên nhân thường gặp.................................................................. 6 2.2.3. Triệu chứng chính.............................................................................. 7 2.2.4. Xử trí.................................................................................................. 7 2.3. Sốc tim.................................................................................................... 7 2.3.1. Cơ chế................................................................................................ 8 2.3.2. Nguyên nhân...................................................................................... 8 2.3.3. Triệu chứng chính.............................................................................. 8 2.3.4. Xử trí................................................................................................... 9 2.4. Sốc nhiễm khuẩn................................................................................10 2.4.1. Cơ chế ............................................................................................. 10 Giải phóng các chất trung gian hoá học của quá trình viêm sẽ gây: ........................................................................................................... 10 Giảm sức co bóp cơ tim:................................................................... 10 2.4.2. Nguyên nhân ................................................................................... 10 2.4.3. Triệu chứng chính............................................................................ 11 1
2.4.3.1. Lâm sàng.................................................................................. 11 2.4.3.2. Cận lâm sàng:.......................................................................... 11 2.4.4. Xử trí................................................................................................. 11 2.4.4.1. Bồi phụ thể tích tuần hoàn......................................................11 2.4.4.2. Dùng thuốc vận mạch trong sốc nhiễm khuẩn .....................12 2.4.4.3. Điều trị nguyên nhân............................................................... 13 2.4.4.4. Điều trị khác............................................................................. 13 3.XỬ TRÍ CHUNG CHO TẤT CẢ CÁC LOẠI SỐC........................................13 3.1. Các biện pháp xử trí ban đầu ...........................................................13 3.2. Xử trí các biến chứng của sốc.........................................................13 SHOCK 1. Trình bày các triệu chứng LS và CLS của sốc. 2. Định nghĩa và phân loại sốc (tóm tắt về cơ chế, nguyên nhân, triệu ch ứng chính và đặc điểm về xử trí của mỗi loại). 2
ĐỊNH NGHĨA Sốc là một hội chứng lâm sàng xảy ra do tình trạng giảm tưới máu tổ - chức dẫn tới thiếu oxy và tổn thương tế bào. Trên lâm sàng thể hiện tình trạng trụy tuần hoàn: - + Mạch tăng. + HA < 90mmHg. + Nước tiểu giảm. Tỷ lệ tử vong của sốc khoảng xung quanh 50%. - Việc phát hiện sớm và điều trị đúng, kịp thời có vai trò rất quan trọng. - TRIỆU CHỨNG CỦA SỐC 1. 1.1. Lâm sàng Có thể có lú lẫn, rối loạn ý thức. - - Đầu chi lạnh, có thể tím, nổi vân tím trên da. - HA tụt: - + Khi huyết áp tối đa < 90 mmHg (ở người không có tiền sử tăng huyết áp). + Hoặc huyết áp tối đa giảm > 30 mmHg so với huyết áp nền c ủa b ệnh nhân. Nhịp tim nhanh, thở nhanh. - Thiểu niệu: lưu lượng giảm < 20 ml/giờ. - Khám lâm sàng còn cho thấy các triệu chứng liên quan đến nguyên nhân - gây ra sốc. Sự xuất hiện các dấu hiệu LS còn phụ thuộc vào tuổi, cơ đ ịa, nguyên - nhân sốc và độ nặng của sốc. 1.2. Cận lâm sàng - Tăng lactat máu: + Là dấu hiệu quan trọng nhất. 3
+ Phản ánh mức độ thiếu oxy tổ chức. pH giảm, PaCO2 tăng trong máu tĩnh mạch pha trộn: - Đường máu: lúc đầu giảm, về sau tăng. - Khoảng 30% số bệnh nhân sốc có biểu hiện của đông máu n ội m ạch r ải - rác (DIC). Hay gặp rối loạn chức năng thận: creatinin tăng. - Các biểu hiện cận lâm sàng khác tuỳ theo nguyên nhân gây sốc. - 1.3. Các rối loạn huyết động trong sốc Áp lực tĩnh mạch trung tâm: - + Tăng: Sốc do tim. + Giảm: . Sốc nhiễm khuẩn. . Sốc giảm thể tích. . Sốc phản vệ. Áp lực động mao mạch phổi bít - + Tăng: Sốc tim, + Giảm: các sốc khác. Cung lượng tim, chỉ số tim - + Giảm nặng: Sốc tim, + Giảm ít: các sốc khác. PHÂN LOẠI SỐC 2. 2.1. Sốc giảm thể tích 2.1.1. Cơ chế Giảm thể tích tuần hoàn cấp → Thể tích tâm trương  → Cung lượng - tim . Có thể mất ra ngoài cơ thể, mất vào khoang thứ 3. - Giai đoạn đầu: bù trừ bằng  nhịp tim. - Giai đoạn sau: mất bù → huyết áp  → Sốc - 4
2.1.2. Nguyên nhân Mất máu: - + Nội khoa: . XHTH cấp (nôn máu, ỉa phân đen). . Ho ra máu sét đánh. . Chảy máu âm đạo,… + Ngoại khoa: chấn thương. Mất huyết tương: bỏng rộng, mất vào khoang thứ 3 (viêm phúc mạc, - viêm tuỵ cấp,…). Mất nước và điện giải: tiêu hoá, thận, mồ hôi. - 2.1.3. Triệu chứng chính 2.1.3.1. Lâm sàng Biểu hiện của mất máu hoặc mất nước nặng. - Da lạnh, vã mồ hôi. - - Khát, đái ít. Mạch nhanh nhỏ, truỵ mạch, ngất - Huyết áp giảm, dao động, kẹt, HATĐ < 90mmHg, giảm > 30 mmHg so - với trước Tìm nơi chảy máu hoặc nguyên nhân mất nước (cần lưu ý tìm kỹ trong - trường hợp chảy máu trong hoặc mất nước vào khoang thứ 3). 2.1.3.2. Cận lâm sàng CVP ↓, PCWP (áp lực mao mạch phổi bít) ↓ - CTM: HC giảm, HST giảm, TTHC giảm - Sonde dạ dày có máu ± - Phân có máu ± . - 2.1.3.3. Mức độ nặng Sốc nhẹ: mất 10 - 20% thể tích máu - Sốc TB: mất 20 - 30% thể tích máu - Sốc nặng: mất > 30% thể tích máu - 5
2.1.4. Xử trí Tư thế: đầu thấp, nâng cao cẳng chân. - Bồi phụ thể tích tuần hoàn: - + Loại dịch: . Truyền dịch (NaCl 0,9% hoặc dịch cao phân tử: Haes - steril) trong trường hợp sốc do mất nước. . Truyền máu + dung dịch cao phân tử (hoặc dung dịch keo) n ếu s ốc mất máu. + Tốc độ truyền được điều chỉnh để đưa áp lực tĩnh mạch trung tâm về bình thường (CVP > 8). + Đường truyền Catheter tĩnh mạch trung tâm. + Số lượng và tốc độ truyền: . Dựa vào CVP, HA và nước tiểu. . Truyền nhanh lúc đầu để đưa áp lực tĩnh mạch trung tâm và huyết áp về bình thường  sau đó duy trì tốc độ truyền đủ để duy trì huyết áp. Trong sốc mất máu: - + Giải quyết nguyên nhân gây mất máu. + Đặc biệt chú ý cần cầm máu khẩn trương. Theo dõi sốc và chảy máu. - 2.2. Sốc phản vệ 2.2.1. Cơ chế Kết hợp kháng nguyên-kháng thể giải phóng ồ ạt các chất trung gian hóa học gây: Giãn mạch ngoại biên rất mạnh  giảm sức cản mạch hệ thống. - Tăng tính thấm thành mạch  thoát dịch  tụt HA. - 2.2.2. Nguyên nhân thường gặp Tiếp xúc với dị nguyên qua đường uống, đường tiêm, qua da, hít phải. - 6
2.2.3. Triệu chứng chính Có tiếp xúc với dị nguyên (đường tiêm, uống, qua da, đôi khi do hít phải) - Sốc thường xuất hiện: - + Khá đột ngột. + Ngoài các biểu hiện của sốc, hay gặp các biểu hiện dị ứng ngoài da. + Có thể có co thắt phế quản, co thắt thanh quản. 2.2.4. Xử trí - Tiêm Adrenalin: + Nếu sốc mức độ trung bình (huyết áp tối đa > 70 mmHg): . Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp 0,01 mg/kg/lần . Nhắc lại 10 - 15 phút/lần cho tới khi huyết áp trở lại bình thường. + Trong trường hợp sốc nặng cần: . Tiêm Adrenalin tĩnh mạch trực tiếp 0,3 mg/lần. . Nhắc lại 10 phút/lần cho tới khi huyết áp tối đa lên tới 90 mmHg. . Sau đó chuyển sang truyền Adrenalin tĩnh mạch để duy trì huyết áp (tốc độ truyền tuỳ thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân, bắt đầu là 0,1 µg/kg/phút). Truyền dịch: - + Truyền dung dịch cao phân tử (Haes-steril 6%), kết hợp với dung dịch natri chlorua 0,9%. + Tốc độ truyền được điều chỉnh để đưa áp lực tĩnh mạch trung tâm về bình thường. - Corticoid: + Methylprednisolon 1 mg/kg/4giờ, + Hoặc Hemisuccinat hydrocortison 5 mg/kg/4 giờ tiêm tĩnh mạch. + Liều dùng có thể cao hơn gấp 2 - 5 lần nếu sốc nặng. Điều trị các triệu chứng khác (dị ứng, co thắt phế quản, suy hô hấp...). - 2.3. Sốc tim 7
2.3.1. Cơ chế Vòng xoắn bệnh lý bắt đầu từ: Giảm nặng cung lượng tim do giảm sức bóp cơ tim (tổn thương cơ tim). - Do tắc nghẽn đường ra của tuần hoàn (tắc mạch phổi nặng) gây tụt - huyết áp. Do cản trở tâm trương (ép tim cấp). - Do nhịp tim quá nhanh hoặc quá chậm (loạn nhịp). - 2.3.2. Nguyên nhân Tổn thương cơ tim  Giảm sức bóp cơ tim: - + Thiếu máu cục bộ: Nhồi máu cơ tim. + Bệnh cơ tim do nhiễm khuẩn, virus, miễn dịch, chuyển hóa,… + Bệnh cơ tim do nguyên nhân nội tiết, do ngộ độc. + Giai đoạn cuối: . Bệnh cơ tim giãn. . Bệnh van tim. Tăng hậu gánh: - + Nhồi máu phổi rộng. + Hẹp động mạch chủ. Ép tim cấp: - + Tổn thương cơ học của tim: . Hở van động mạch chủ. . Hở van hai lá cấp. . Thủng vách liên thất. + Tràn dịch màng ngoài tim. Rối loạn nhịp tim. - 2.3.3. Triệu chứng chính Áp lực mao mạch phổi bít  - Áp lực tĩnh mạch trung tâm  - 8
Chỉ số tim giảm < 2,2 lít/phút/m2 diện tích da. - Tìm thấy các triệu chứng của nguyên nhân gây sốc tim: - + NMCT: . Đau ngực kéo dài >30phút. . Biến loạn trên ĐTĐ, men tim... + Nhồi máu phổi: . HC suy tim phải. . Đau ngực, ho ra máu + HC ép tim cấp: . Khó thở dữ dội. . Tiếng tim mờ, mạch đảo. + Loạn nhịp tim: . Cơn nhịp nhanh. . Block tim. + HC suy tim cấp: . Khó thở. . Nhịp ngựa phi. . Ran ẩm 2 đáy phổi. . Gan to, phản hồi gan TM cảnh (+). 2.3.4. Xử trí Cho bệnh nhân thở oxy, nếu suy hô hấp nặng cần xem xét ch ỉ đ ịnh thông - khí nhân tạo. Hạn chế truyền dịch: nếu có kèm theo mất nước, áp lực tĩnh mạch trung - tâm thấp cần truyền dịch thận trọng để đưa áp lực tĩnh m ạch trung tâm v ề bình thường. Trong sốc do tổn thương cơ tim hoặc do nhồi máu phổi nặng: - + Dobutamin truyền tĩnh mạch với tốc độ 5 - 15 µg/kg/ph. + Khi huyết áp giảm nặng cần cho thêm Dopamin: . Bắt đầu với tốc độ 5 µg/kg/ph. 9
. Nếu huyết áp chưa lên tăng tốc độ truyền mỗi lần 5 µg/kg/ph, đến 20 µg/kg/ph. + Nếu phối hợp 2 thuốc trên không có hiệu quả nên cho thêm Noradrenalin và giảm liều dopamin về tới liều có tác dụng trên thận. + Trong trường hợp các thuốc vận mạch không có tác dụng, có thể ch ỉ đ ịnh dùng bóng động mạch chủ để cải thiện tưới máu mạch vành. Quan trọng hơn cả là điều trị nguyên nhân dẫn tới sốc tim. - 2.4. Sốc nhiễm khuẩn 2.4.1. Cơ chế • Giải phóng các chất trung gian hoá học của quá trình viêm sẽ gây: Giãn động mạch và tĩnh mạch. - Đồng thời có hiện tượng giảm tính thấm thành mạch gây: - + Thoát quản + Ứ đọng thể tích tuần hoàn tại tĩnh mạch và tại các vùng mao mạch  dẫn tới giảm thể tích tuần hoàn. • Giảm sức co bóp cơ tim: Thiếu máu cục bộ do giảm tưới máu mạch vành. - Sự sản xuất ra yếu tố ức chế cơ tim trong sốc gây giãn và gi ảm ch ức - năng thất trái. Chuyển hoá yếm khí gây: - + Tăng lactat, phosphat máu. + K+ ra ngoài và Na+ đi vào TB. Cơ chế viêm: các chất trung gian hoá học của quá trình viêm tác động lên - cơ tim. 2.4.2. Nguyên nhân Bất kỳ nhiễm khuẩn khu trú hay toàn thân: 10
Tĩnh mạch: thăm dò huyết động, truyền dịch. - Hô hấp: mở khí quản, viêm phổi. - Tiêu hoá: viêm đường mật, viêm phúc mạc ruột thừa, phẫu thuật. - Tiết niệu: sỏi, soi, phẫu thuật. - Sinh dục: đẻ, sảy thai, nạo phá thai. - - Da: loét (loét mông), viêm da. 2.4.3. Triệu chứng chính 2.4.3.1. Lâm sàng Hội chứng nhiễm khuẩn: - + Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi. + Nhiệt độ tăng > 380C hoặc giảm < 360C. Dấu hiệu giảm tưới máu: - + RL ý thức. + Da lạnh, vân tím trên da. + Thiểu niệu. HA tối đa < 90mmHg sau khi đã bù đủ dịch. - Tìm ổ nhiễm khuẩn. - 2.4.3.2. Cận lâm sàng: Bạch cầu tăng: đa nhân trung tính tăng. - Máu lắng tăng. - Protein C phản ứng tăng. - Đường vào của vi khuẩn: cấy máu, cấy dịch cơ th ể (nơi nghi ng ờ nhi ễm - khuẩn) 2.4.4. Xử trí 2.4.4.1. Bồi phụ thể tích tuần hoàn Loại dịch: muối sinh lý, cao phân tử. - Đường truyền: Đặt catheter TMTT. - Mục đích: CVP > 8. - Tốc độ truyền: - 11
+ Truyền nhanh 500 ml DD keo hoặc cao phân tử (Haes-steril) trong 20’. + Có thể truyền nhanh 500 - 1000 ml dung dịch natri chlorua 0,9%, nh ưng hiệu quả không bằng. Thái độ xử trí: - + Nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm không về bình th ường: truyền tiếp 500 ml Haes-steril. + Nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm và huyết áp về bình th ư ờng: loại trừ chẩn đoán sốc, tiếp tục truyền dịch duy trì, theo dõi diễn biến. + Nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm về bình thường nhưng huyết áp không lên: chỉ định dùng thuốc vận mạch. 2.4.4.2. Dùng thuốc vận mạch trong sốc nhiễm khuẩn Dùng thuốc vận mạch khi đã bù đủ thể tích tuần hoàn. - Truyền Dopamin, bắt đầu với tốc độ 5 µg/kg/ph, nếu huyết áp chưa lên - tăng tốc độ truyền mỗi lần 5 µg/kg/ph, đến 20 µg/kg/ph. Khi đã dùng liều cao dopamin, bệnh nhân vẫn chưa đáp ứng tốt: - + Thêm Noradrenalin truyền tĩnh mạch liên tục bắt đầu với tốc độ 0,1µg/kg/ph. + Tăng tốc độ truyền mỗi lần 0,1 µg/kg/ph (đến 0,5 – 5 µg/kg/ph). + Khi đã cho noradrenalin có thể giảm dần Dopamin về tới liều có tác dụng trên thận (3 - 4 µg/kg/ph). Duy trì tốc độ truyền dịch để giữ áp lực tĩnh mạch trung tâm ổn định. - Nếu tình trạng sốc vẫn không cải thiện: - + Phối hợp thêm Dobutamin với tốc độ truyền 5 - 15 µg/kg/ph. + Nếu điều kiện cho phép có thể tiến hành thăm dò huyết động bằng ống thông Swan Ganz để xác định tình trạng chức năng thất trái và từ đó hướng dẫn cho điều trị. Dobutrex khi có giảm co bóp cơ tim - Khi cả 3 vận mạch phối hợp vẫn không cải thiện được tình tr ạng - bệnh nhân, có thể chuyển sang dùng Adrenalin với tốc độ truyền bắt đầu từ 0,1 µg/kg/ph, và tăng dần cho đến khi có đáp ứng. 12
2.4.4.3. Điều trị nguyên nhân Điều trị tình trạng nhiễm khuẩn: - + Cần thực hiện song song với điều trị sốc; điều trị sốc không thể thành công nếu không giải quyết được tình trạng nhiễm khuẩn. + Dùng kháng sinh liều cao, phối hợp, theo đường tĩnh mạch, nếu chưa xác định được đường vào của vi khuẩn cần dùng kháng sinh phổ rộng. Điều trị ngoại khoa ổ nhiễm khuẩn thật sớm nếu có chỉ định. - 2.4.4.4. Điều trị khác Điều chỉnh điện giải, kiềm toan - Hỗ trợ hô hấp - Chống loét tiêu hoá, chống rối loạn đông máu… - XỬ TRÍ CHUNG CHO TẤT CẢ CÁC LOẠI SỐC 3. 3.1. Các biện pháp xử trí ban đầu Đặt bệnh nhân nằm tư thế đầu thấp. - Thở oxy qua ống thông mũi, kính oxy hoặc mặt nạ oxy. Xem xét ch ỉ đ ịnh - thông khí nhân tạo nếu suy hô hấp nặng. Đặt ngay 2 đường truyền tĩnh mạch có khẩu kính lớn, sau đó đ ặt ống - thông tĩnh mạch trung tâm nếu có thể. Truyền dịch nhanh nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp (hoặc nếu loại - trừ sốc tim, trong trường hợp chưa đo được áp lực tĩnh mạch trung tâm). Truyền máu nếu sốc do mất máu cấp. - Đặt ống thông bàng quang theo dõi nước tiểu. - Khám lâm sàng và làm các thăm dò, xét nghiệm để xác định nguyên nhân - gây sốc. 3.2. Xử trí các biến chứng của sốc Chỉ định thông khí nhân tạo nếu bệnh nhân có tình trạng tổn th ương ph ổi - cấp hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển. Theo dõi lượng nước tiểu: - 13
+ Nếu huyết áp lên nhưng bệnh nhân vẫn thiểu niệu cần cho Lasix s ớm, với liều cao để tăng bài niệu. + Nếu để huyết áp tụt kéo dài, hoặc để thiểu niệu kéo dài, không dùng lasix khi huyết áp đã lên, suy thận từ chức năng có thể trở thành th ực th ể. Khi đã xuất hiện suy thận thực thể cần chỉ định chạy thận nhân tạo sớm. Rối loạn đông máu: - + Cần theo dõi sát để phát hiện đông máu nội mạch rải rác (chủ yếu là theo dõi số lượng tiểu cầu). + Sử dụng heparin nếu xuất hiện đông máu nội quản rải rác. 14