Siêu âm đàn hồi mô vú
Richard G. Barr MD, PhD, FACR, FSRU,FAIUM Giáo sư CĐHA Đại học Y Northeastern Ohio, trung tâm CĐHA Southwoods
1
Giới thiệu
• Siêu âm đàn hồi mô là một kĩ thuật mới trong siêu
âm cung cấp những thông tin trước đây không có
được
• Ghi hình đàn hồi dựa trên độ cứng của mô hơn là
giải phẫu
• Siêu âm đàn hồi mô có khả năng định lượng độ
cứng của tổn thương, trước đây được đánh giá
chủ quan bằng khám lâm sàng
Siêu âm đàn hồi
Có hai loại siêu âm đàn hồi mô
• Siêu âm đàn hồi dựa trên mức biến dạng - Strain (SE)
o Dựa trên mức biến dạng mô dưới tác động từ bên ngoài
hoặc từ bệnh nhân. Định tính.
• Siêu âm đàn hồi dựa trên vận tốc sóng biến dạng - Shear
wave (SWE)
o Phát xung sóng âm gây lực nén lên mô tạo ra sóng biến
dạng lan truyền trong mô có thể đo được vận tốc. Định
lượng.
• Cả hai kĩ thuật đều được chứng minh giúp nâng cao việc
xác định đặc tính của khối bất thường ở vú.
Siêu âm đàn hồi dựa trên mức biến dạng – Strain elastography
• Tính toán độ cứng dựa vào sự thay đổi trên giữa từng khung hình – phần mềm máy tính • Quy trình thay đổi giữa các nhà sản xuất
Mức độ biến dạng để có hình ảnh tối ưu thay đỗi tùy
theo nhà sản xuất máy • Định lượng, KHÔNG PHẢI định tính
Siêu âm đàn hồi dựa trên mức biến dạng – Strain elastography
• Hình ảnh đàn hồi dựa trên mức biến dạng biểu thị sự
tương quan về độ cứng của mô so với phần còn lại của
hình ảnh. Do đó mô khảo sát sẽ có mức thang xám khác
nhau trên mỗi hình đàn hồi. Mô mỡ trong một vú cấu trúc
toàn mỡ sẽ tối hơn trong một vú cấu trúc rất đặc.
• Đây là điều hạn chế của kĩ thuật trong việc sàng lọc.
Hình ảnh đàn hồi biểu thị “độ cứng” của mô theo một thang xám tương quan với các mô khác hiện diện trong hình
Mô mỡ ở vú đặc sẽ có hình ảnh rất sáng do chúng “mềm” hơn nhiều so với mô “cứng”: xung quanh
Mô mỡ ở một vú toàn mỡ sẽ có hình ảnh tối hơn do chúng được so sánh với các mô “mềm” xung quanh. Vùng mô mỡ này cứng hơn so với mỡ lân cận.
Kĩ thuật
Kĩ thuật để đạt được hình ảnh tối ưu khác nhau giữa mỗi
nhà sản xuất. Một số yêu cầu ít hoặc không cần đè nén,
trong khi một số nhà sản xuất khác cần động tác ấn-nhả
của tay cầm đầu dò.
• Đôi với cách thể hiện này, các tổn thương “cứng” (biến
dạng ít) biểu hiện màu đen và tổn thương “mềm” (biến
dạng nhiều) có màu trắng. Do đó mô mỡ là tổn thương
trắng và ung thư là tổn thương đen.
• Nhiều loại thang màu có thể được sử dụng
• Quy trình yêu cầu các thay đổi biến dạng nằm trên một
mặt phẳng. Tổn thương cần nằm trong mặt phẳng hình
ảnh trong chu trình đè ép.
Trong các khảo sát trước đây cho thấy ung thư có
hình ảnh lớn hơn trên ghi hình đàn hồi đè ép so với trên
siêu âm B mode, trong khi đó tổn thương lành tính có hình
ảnh nhỏ hơn.
Ung thư biểu mô ống tuyến xâm nhập
Đo đạc
Bờ của tổn thương phải rõ ràng trên siêu âm B-mode để thực hiện kĩ thuật này
Ung thư típ nhầy - Mucinous Cancer
Grajo and Barr. Strain Elastography for Prediction of Breast Cancer Tumor Grades. JUM 2014;33:129-134
Các kết quả nghiên cứu ban đầu
Vị trí N
B
B<1 Độ đặc
M M>1 Độ
hiệu
1RB 123
106
105 99% 17 17
nhạy 100%
Barr RG RSNA 2006 ; Ultra Quart 2010;26:61-66.
Kết quả
635 bệnh nhân tham gia nghiên cứu
• •
635 nữ (100%) Tuổi 20-89 (trung bình 56)
413 tổn thương lành tính (65%) và 222 tổn thương ác tính (35%)
Các tổn thương ác tính
Các tổn thương lành tính Xơ nang 35% Ung thư biểu mô nội ống (IDC) 85%
Nang biến chứng 26% Ung thư biểu mô típ ống tại chỗ (DCIS)
10%
U xơ 20% Ung thư biểu mô típ thùy 1%
khác 19% Loạn sản ống không điển hình (ADH) 1%
Khác 3%
Kết quả
Vị trí N
B
B<1 Độ đặc
M M>1 Độ
1RB
251
197
hiệu 188 95%
54
54
nhạy 100%
2CB
79
39
26
67%
40
40
100%
3WS 206
116
100 86%
90
87
97%
4CS
52
38
29
76%
14
14
100%
5SD 34
16
12
75%
18
18
100%
6KC 13
7
6
86%
6
6
100%
635
413
361
87% 222 219
98.6%
Barr RG et al. RSNA 2007, JUM 2012; 31:281–287
Kết quả
Tỉ EI/B
Trung bình SD
Lành tính
0.2-1.5
0.76
0.23
Ác tính
0.9-3.1
1.45
0.41
Barr RG et al , RSNA 2007
Two tailed p<0.001 Conf level B-M = 0.69 95% conf level -0.7742 to -0.6058
Ảnh nhiễu mắt bò
Một quan sát được thực hiện trong nghiên cứu là cả nang
đơn thuần và nang biến chứng đều có chung đặc điểm trên
hình ảnh đàn hồi. Cả hai đều có hình ảnh “mắt bò” với chấm
trắng phía sau. Có 4 tổn thương “đặc” được chỉ định sinh
thiết có hình ảnh “mắt bò” và tất cả đều là nang biến chứng
trên mô bệnh học và được hút hoàn toàn
Hình ảnh đàn hồi có dạng “mắt bò” với tổn thương màu đen (mũi tên vàng) kèm theo chấm sáng ở trung tâm (mũi tên xanh) và chấm sáng ở sau nang (mũi tên đỏ). Chúng tối phát hiện rằng nang đơn thuần và nang phúc hợp lành tính đều có hình ảnh này. Chúng tôi cũng ghi nhận rằng kích thước nang nhỏ hơn trên hình đàn hồi và đó cũng là kết quả gợi ý tổn thương lành tính.
Siêu âm thường quy Hình ảnh đàn hồi
Ảnh nhiễu “mắt bò”
• 127 tổn thương mắt bò – 2mm – 4mm (trung bình 9mm) • Trong số này, 62 (49%) đã được sinh thiết và mô bệnh học
khẳng định nang đơn thuần hoặc nang biến chứng.
• 65 (51%) tổn thương là nang đơn thuần trên siêu âm B-
mode và không sinh thiết.
• 56 (90%) trường hợp có hình ảnh trên siêu âm thường quy là nang biến chứng và 6 (10%) có hình ảnh tổn thương đặc.
• Sử dụng ảnh nhiễu mắt bò để xác định tổn thương lành tính (nang biến chứng hay khối đặc trên siêu âm thường quy) giúp giảm tỉ lệ sinh thiết 25%.
Barr RG RSNA 2008; Ultrasound Quarterly 2011;27:151Y155
? U dạng nang ?
20
Thang điểm đàn hồi
Nang cho hình ảnh màu đặc hiệu (dấu hiệu BGR- xanh lục đỏ)
Hình ảnh siêu âm thường quy
Hình ảnh đàn hồi
Điểm 1 2 3 4 Nang
As described: Ueno, et al.
DM#44615
5 Cứng Mềm
Ghi hình đàn hồi đè ép Tỉ lệ giữa tổn thương và mỡ
Kết quả ban đầu trong 242 tổn thương (62% lành tính,
38% ác tính) gợi ý tỉ lệ biến dạng mỡ/tổn thương:
• <4.8 = lành tính
• >4.8 = ác tính
Điểm cắt thay đổi tùy tài liệu
Said NH et al RSNA 2008
Kết quả
Nghiên cứu Kỹ thuật # bệnh nhân Độ nhạy Độ đặc hiệu
123 Barr 2010 Tỉ E/B 100 99
635 Barr 2012 Tỉ E/B 99 87
230 Destounis 2013 Tỉ E/B 99 87
Itoh 2006 5-point 111 87 90
200 Raza 2010 5-point 93 86
117 Farrokh 2011 FLR 94 87
Sadchs 2013 Meta FLR 2087 88 83
Sadchs 2012 Meta E/B 2087 98 72
Wojcinski 2010 5-point 779 93 89
Kết quả của các phân tích tổng hợp về siêu âm đàn hồi SE
Số ác tính
NLR (95% CI)
SROC (95% CI)
Số nghiên cứu
Số lành tính
PLR (95% CI)
5P
40
7173
3830
Độ nhạy (95% CI) 77 (76-79)
Độ đặc hiệu (95% CI) 87 (87-88)
SR
15
2144
1357
87
81
(85-89)
(79-83)
0.24 (0.19- 0.31) 0.16 (0.11- 0.23) 0.03
E/B
7
1046
512
96
87
(94-97)
(85-89)
(0-0.29)
5.3 (4.4- 6.3) 4.8 (3.6- 6.3) 6.7 (4.6- 9.7)
0.90 (0.88- 0.92) 0.92 (0.88- 0.96) 0.91 (0.87- 0.95)
24
Ghi hình đàn hồi sóng biến dạng
Xung đi vào
Phát hiện xung
Đặt hộp lấy mẫu
Sóng biến dạng ngang hình thành
Vận tốc ở mô cứng nhanh hơn ở mô mềm
Ghi hình đàn hồi sóng biến dạng
Áp lực trước ép
• Ghi hình đàn hồi đánh giá vật thể thay đổi
như thế nào dưới tác động của lực
• Tuy nhiên, tính đàn hổi của mô thay đổi khi
chúng bị ép (áp lực trước ép)
• Phần lớn nhà sản xuất đề nghị ghi hình đàn
hồi khi có lực trước ép tối thiểu “cham nhẹ”
Làm cách nào để ước lượng giá trị áp lực trước ép
1. Lựa chọn vật thể ở phía xa (xương sườn, dây chằng copper) 2. Nâng đầu dò lên cho tới khi vật thể ở càng xa càng tốt mà không mất tiếp xúc 3. Đây là vị trí tương ứng với áp lực 0%
% áp lực trong phương pháp của chúng tôi là 1- (3cm/4cm) =25%
Barr and Zheng J Ultrasound Med 2012; 31:895–902
Ảnh hưởng của áp lực trước ép lên các mô vú khác nhau
Barr and Zheng. J Ultrasound Med 2012; 31:895–902
Hình ảnh biến dạng (di động)
Ghi hình đàn hồi dựa vào sóng biến dạng
Ảnh hưởng của áp lực trước ép lên nang. Chú ý rằng với áp lực trước ép tối thiểu, nang không cho tín hiệu do sóng biến dạng ngang không truyền qua nang Chú ý rằng sau khi ép lên tổn thương, độ cứng của nang và mô xung quanh tăng lên đáng kể. Khi ép mức độ vừa và mạnh, nang có giá trị kPa của tổn thương ác tính
Siêu âm đàn hồi Vú CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG
• Xác định đặc điểm giải phẫu vú:
– Lành hay ác tính
– Giúp phát hiện và mô tả nhiều tổn thương
– Giúp xác định đặc điểm tổn thương phúc tạp
– Giúp mô tả phân loại tiểu thùy mỡ với tổn thương
– Giúp định vị xác định vị trí sinh thiết.
• Ghi hình đàn hồi là phương pháp bổ sung cho khám thường
quy.
• Kết quả hình ảnh đàn hồi có thể sẽ là một phần của phân loại
BIRADS
Thùy mỡ
Bệnh nhân được chỉ định sinh thiết một tổn thương đặc. Hình ảnh đàn hồi cho thấy tổn thương mềm và tương tự mỡ. Sinh thiết lõi xác định là thùy mỡ
U mỡ Ảnh nhiễu trượt
Khối sờ được- không xác định bản chất trên siêu âm ở cơ sở khác
Bóng lưng sau của tổn thương ác tính
Ung thư biểu mô ống xâm nhập
Sinh thiết cho kết quả u xơ tuyến lành tính. Kích thước u xơ tuyến trên hình đàn hồi nhỏ hơn so với trên hình siêu âm thường quy. Kết quả nghiên cứu gợi ý việc kích thước tổn thương giảm trên ghi hình đàn hồi thường gặp ở tổn thương lành tính
Siêu âm thường quy Hình ảnh đàn hồi
Nang phức hợp có hình ảnh tổn thương đặc trên B-Mode
Tổn thương đặc được chỉ định sinh thiết
Hình ảnh đàn hồi xác định đặc điểm “đặc” của tổn thương trên B-mode là một nang. FNA xác nhận đây là nang biến chứng. Tổn thương đã được hút hoàn toàn
U nhú trong nang
HÌnh ảnh của Carmel Smith – Trung tâm CĐHA Queenlands
Hạch ác tính
Nang phức hợp có hình ảnh đặc trên siêu âm B-Mode
Thay đổi từ sinh thiết lõi sang FNA- tổn thương được hút hoàn toàn
Các lỗi nhận định
Thay đổi xơ nang ở vùng mô vú đặc
Các lỗi nhận định
46
Các hạn chế của ghi hình đàn hồi dựa trên mức biến dạng (SE)
• Về tiêu chuẩn kích thước (lành/ác) tổn thương cần
có bờ rõ trên B-mode
• Không dùng cho sàng lọc được (chưa dùng
được?)
– Cần có vài hình ảnh tại cùng vị trí
– Việc sàng lọc có thể phải có ghi hình đàn hồi định
lượng (không phải ghi hình đàn hồi tương đối)
Khó khăn của ghi hình đàn hồi sóng biến dạng (SWE)
• “Ung thư xanh” “Ung thư mềm”
• Theo kinh nghiệm của chúng tôi, có khoảng
50% ung thư ống xâm nhập có mã hóa
màu mềm hoặc không có tín hiệu trên
SWE. Chúng có thể có một “vòng” vận tốc
cao quanh u.
6 mm Ung thư ống xâm nhập
Mềm trên SWE
BI-RADS 4C
Tỉ EI/B >1 trên SE
Bệnh nhân 37 tuổi với khối bất thường vú phải. Sinh thiết xác nhận IDC-ung thư ống xâm nhập
Ghi hình SE của hai hãng khác nhau đều có tỉ El/B >1 gợi ý ác tính
Ghi hình SWE từ hai hãng khác nhau đều cho Vs thấp, gợi ý tổn thương lành tính
Ghi hình đàn hồi dựa trên sóng biến dạng
Ở ca ung thư ống xâm nhập này, sóng biến dạng ngang trong ung thư là ảnh nhiễu và được diễn giải theo quy trình là Vs thấp. Vùng quanh u có ít ảnh nhiễu nhưng vừa đủ để đọc
Barr J Ultrasound Med 2012; 31:347–350
Bản đồ đo chất lượng
Bản đồ chất lượng
Bản đồ vận tốc (Vs)
Ung thư ống xâm nhập Một bản đồ chất lượng được phát triển để hiển thị xem vận tốc sóng biến dạng ngang có chính xác hay không. Nếu chất lượng sóng biến dạng kém, kết quả không nên được sử dụng để đọc
So sánh giữa các kĩ thuật giúp xác định đặc điểm tổn thương vú
Hai trường hợp dương tính giả trong ghi hình đàn hồi mức biến dạng SE là lymphomas
Dương tính giả trên ghi hình đàn hồi EI và 2D- SWE
Hoại tử mỡ
Âm tính giả trên ghi hình đàn hồi 2D- SWE và Strain
Text
Lymphoma. Tổn thương ác tính này mềm nên cả hai phương
pháp ghi hình đàn hồi EI và SWI đều đúng.
Bàn luận
• Cả hai phương pháp ghi hình đàn hồi SE và SWE đều cung
cấp thông tin bổ sung về đặc điểm tổn thương vú. Kĩ thuật là
rất quan trọng. Luôn thực hiện cùng với B-mode
• Ghi hình đàn hồi dựa trên mức biến dạng-Strain có độ nhạy
cao nhất
• Ghi hình đàn hồi dựa trên sóng biến dạng có độ đặc hiệu cao
nhất
• Có sự cải thiện đáng kể về độ nhạy của 2D SWE nếu thêm
vào QM (đo chất lượng).
• Sự kết hợp giữa EI và 2D-SWE có thể giúp tăng độ tin cậy và
độ chính xác.
Kết luận
• Tại thời điểm này, kĩ thuật và cách diễn giải kết quả hình ảnh
đàn hồi thay đổi tùy theo nhà sản xuất
• Các kết quả đã trình bày có thể được tái hiện ở nơi khác với
việc đào tạo đầy đủ
• Độ nhạy và đặc hiệu của ghi hình đàn hồi đè ép là >98% và
87% (dựa trên đo kích thước).
• Kỉ thuật chỉ tốn thêm vài phút và có kết quả ngay lập tức
• Có khả năng giảm bớt lượng lớn sinh thiết – “tốt nhất nên
chọn tổn thương nào cần sinh thiết”.
Kết luận
• Không khuyến cáo việc không thực hiện sinh thiết dựa trên
hình ảnh đàn hồi cho tới khi các phòng thí nghiệm xác minh
kĩ thuật của họ. Tuy nhiên nếu tỉ E/B >1 thì cần phải sinh
thiết dưa trên các phát hiện của nghiên cứu chúng tôi.
• Nếu một tổn thương đặc trên B-mode và có hình ảnh “mắt
bò”, cần báo BS giải phẫu bệnh rằng tổn thương có thể là
nang biến chứng để có sự tương quan tốt hơn giữa hình
ảnh-mô bệnh học
Kết luận
Cần nhiều nghiên cứu sâu hơn để xác
định chính xác thứ cần đo đạc trên ghi
hình đàn hồi vú – vì sao kĩ thuật này
quá khác biệt?
» Liệu kích thước trên hình ảnh đàn hồi là chỉ điểm tốt
hơn về mức lan rộng của ung thư? Kĩ thuật này có
nên được dùng để lên kết hoạch phẫu thuật?
61
