Siêu âm tim 3 chiều trong chẩn đoán đột quỵ não do thuyên tắc từ tim

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết tập trung nghiên cứu giá trị của siêu âm tim qua thành ngực và Siêu âm tim qua thực quản, đặc biệt là siêu âm tim 3 chiều trong phát hiện bệnh căn nguyên ở bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc não từ tim.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Siêu âm tim 3 chiều trong chẩn đoán đột quỵ não do thuyên tắc từ tim

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 3 * 2021 SIÊU ÂM TIM 3 CHIỀU TRONG CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ NÃO DO THUYÊN TẮC TỪ TIM Nguyễn Tuấn Vũ1 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đột quị do thuyên tắc từ tim chiếm 15-40% các trường hợp đột quỵ thiếu máu cục bộ não. Đột quỵ do thuyên tắc từ tim thường là trường hợp nặng và hay tái phát, việc điều trị và tiên lượng bệnh thay đổi theo từng trường hợp khác nhau. Bằng chứng của nguồn gốc thuyên tắc não từ tim cần được chẩn đoán bằng các phương pháp hình ảnh học. Siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim qua thực quản, đặc biệt hiện nay siêu âm tim 3 chiều được sử dụng để phát hiện nguồn gốc của thuyên tắc. Bệnh nhân bị đột quỵ do thuyên tắc từ tim có thể có triệu chứng và biểu hiện của bệnh căn nguyên (rung nhĩ, bệnh tim hậu thấp, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng...), nhưng cũng có thể không có triệu chứng và dấu hiệu gì, thậm chí kết quả siêu âm tim có thể bình thường (lỗ bầu dục thông thương, phình vách liên nhĩ). Mục tiêu: Nghiên cứu giá trị của siêu âm tim qua thành ngực và Siêu âm tim qua thực quản, đặc biệt là siêu âm tim 3 chiều trong phát hiện bệnh căn nguyên ở bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc não từ tim. Đối tượng - Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang, mô tả hàng loạt ca bệnh nhân nghi ngờ bị thuyên tắc não từ tim được gửi đến khoa siêu âm tim bệnh viện MEDIC Hòa Hảo làm siêu âm tim chẩn đoán trong thời gian từ 01/2015 - 07/2020. Các bệnh nhân này đều được khẳng định bị nhồi máu não hoặc Cơn thiếu máu não thoáng qua bởi BS chuyên khoa thần kinh, có đối chiếu với kết quả chụp cộng hưởng từ (MRI) não hoặc chụp cắt lớp đa dãy (MSCT) não. Bệnh nhân được làm siêu âm tim qua thành ngực 2 chiều và 3 chiều. Siêu âm tim qua thực quản được thực hiện sau đó ở những trường hợp Siêu âm tim qua thành ngực âm tính hoặc có những dấu hiệu không giải thích được bệnh cảnh. Kết quả: 72 bệnh nhân (65 đột quị và 7 cơn thoáng thiếu máu não) bao gồm 32 nam và 40 nữ, tuổi trung bình 50 ± 16. Siêu âm tim qua thành ngực 2 chiều và 3 chiều được làm ở tất cả bệnh nhân, ghi nhận có 42 ca cần làm Siêu âm tim qua thực quản 3 chiều (21 trường hợp hẹp 2 lá kèm rung nhĩ, 2 trường hợp dãn nhĩ trái do rung nhĩ cơn, 13 ca có kết quả siêu âm tim qua thành ngực bình thường). Huyết khối tiểu nhĩ trái được phát hiện ở 20 bệnh nhân hẹp van 2 lá rung nhĩ, cản âm tự phát nhĩ trái và tiểu nhĩ trái được phát hiện ở 16 ca hẹp 2 lá kèm rung nhĩ và 2 ca dãn nhĩ trái do rung nhĩ cơn. Trong số 13 bệnh nhân có kết quả bình thường trên Siêu âm tim qua thành ngực, có 9 trường hợp Lỗ bầu dục thông thương được phát hiện trên siêu âm tim qua thực quản 3 chiều, một trường hợp lỗ bầu dục thông thương phối hợp phình vách liên nhĩ, một trường hợp có mảng xơ vữa kèm huyết khối khu trú ở động mạch chủ ngực xuống và 2 trường hợp bình thường. Đặc biệt có một trường hợp U nhầy thất trái được phát hiện trên Siêu âm tim 3 chiều qua thành ngực. Kết luận: Bên cạnh việc phát hiện các bệnh tim có nguy cơ cao gây thuyên tắc não, siêu âm tim cũng có thể phát hiện được các sang thương tim tiềm ẩn có thể gây đột quỵ do thuyên tắc não. Siêu âm tim qua thành ngực hiệu quả trong phát hiện nguồn gốc gây thuyên tắc não với nguy cơ cao từ thất trái. Siêu âm tim qua thành ngực 2 chiều và 3 chiều phối hợp với siêu âm tim qua thực quản hiệu quả hơn trong phát hiện nguồn gốc gây thuyên tắc não từ tim. Từ khóa: đột quỵ do thuyên tắc não từ tim, siêu âm tim qua thành ngực (SATQTN), siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ), siêu âm tim 3 chiều ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 1 Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Tuấn Vũ ĐT: 0903618842 Email: tuanvu2401@yahoo.com 148 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 3 * 2021 Nghiên cứu Y học ABSTRACT THREE DIMENSIONAL ECHOCARDIOGRAPHY IN DETECTING CARDIAC EMBOLIC STROKES Nguyen Tuan Vu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 3 - 2021: 148 - 156 Background: Cardiogenic embolism accounts for 15 to 40 % of all ischemic strokes. In general, cardiogenic embolic strokes are severe cases and usually recurrent, the treatment and prognosis are different from other strokes. Cardiac embolic strokes need to be diagnosed by imaging tools with evidence of cardiac resources of embolism. Transthoracic and Transesophageal Echocardiography, especially Three dimensinal Echocardiography currently are useful tools for detection of the cardioembolic resources. Cardioembolic strokes may have symptoms and signs (atrial fibrillation, rheumatic heart disease, infective endocarditis …) but may not have any symptom and sign even have normal result on transthoracic ehocardiography in some cardioembolic strokes (Patent Foramen Ovale, IAS aneurysm…). Especially there were one case of LV Myxoma revealed from 3D-TTE. Objectives: By TTE and TEE, especially Three dimensional Echocardiography detection of cardiacembolic resources in suspected cardioembolic stroke patients. Methods: Suspected cardiogenic embolic strokes were refered to our department to perfome echocardiography from January 2015 to July 2020. All studied patients were determined cerebral infarction or TIA by neurologist with appropriate results of brain MRI or MSCT. Two dimensional and Three dimensional TTE was formerly performed, and TEE followed latter in patients who had negative or unexplained findings on Transthoracic Echocardiography. Results: 72 patients (65 strokes and 7 transient ischemic attacks) including 32 men and 40 women, mean age 50 ± 16. Transthoracic Echocardiography was done for all patients. There were 42 cases of 3D-TEE were performed (21 cases of MS with AF, 2 cases of left atrial dilation due to intermittent atrial fibrillation, 13 cases of normal result on 2D& 3D-Transthoracic Echocardiography, 3cases of Endocarditis and 3 cases of LA Myxoma). LAA Thrombus were detected in 20 cases of MS with AF. Spontaneous contrast in LA and LAA revealed in 16 cases of MS with AF. In 2 cases with left atrial dilation we found spontaneous contrast in the LA and LAA. In 13 cases of normal result on transthoracic echocardiography, there were 9 cases of PFO, one case of PFO associated with IAS aneurysm, one case of atheromatous plaque with adjacent thrombus and 2 normal results. Conclusion: Beside major risk cardiogenic sources, Echocardiography can detect underlying cardiac lesions of cardioembolic stroke. TTE has been shown to be effective in detecting potential cardiac sources at ventricles. 2D&3D-TTE associated with 3D-TEE obtain more effectiveness in detection of cardiogenic sources. Keywords: cardiac embolic stroke, transthoracic echocardiography (TTE), transesophageal echocardiography (TEE), three dimensional echocardiography (3D-TEE) ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não do thuyên tắc từ tim chiếm 15 to 40 % đột quỵ do thiếu máu não cục bộ(6). Tỉ Đột quỵ não l| nguyên nh}n đứng hàng thứ suất mới mắc là 20% ở Mỹ,19% tại Úc, 31% ở 2 gây tử vong cho nhân loại, chỉ đứng sau bệnh Pháp, 38% tại Hy Lạp và 17% ở Đức(7). tim thiếu máu cục bộ, với 5,5 triệu người chết năm 2016(1). Khoảng 85% c{c trường hợp đột quỵ Do thường hay t{i ph{t, điều trị và tiên do thiếu máu cục bộ cấp tính(2). Trung bình 40 lượng c{c trường hợp đột quỵ não do thuyên tắc giây có một ca mắc mới(3) và 4 phút có một ca tử từ tim khác với c{c đột quỵ não khác. Quan vong(4). trọng l| x{c định xem c{c trường hợp đột quỵ này có phải do thuyên tắc từ tim. Có nhiều Tỉ suất mới mắc ở miền nam là 161/100.000 phương ph{p chẩn đo{n để phát hiện nguồn gốc and tỉ lệ hiện mắc là 415/100.000(5). Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy 149
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 3 * 2021 của thuyên tắc, nhưng siêu }m tim nhất là siêu (SATQTQ) tìm nguồn gốc của thuyên tắc não âm tim 3 chiều hiên nay là kỹ thuật được lựa từ tim. chọn h|ng đầu cung cấp những thông tin toàn Bệnh nh}n được SATQTN, máy Philips ie 33, diện về nguy cơ thuyên tắc từ tim ở bệnh nhân qua thành ngực đầu dò Philips X 5-1xMATRIX đột quỵ não. array transducer, siêu }m 2 D v| 3D đủ các kiểu Mục tiêu Live 3D, full volume, 3D zoom. Sau đó SATQTQ Vai trò của siêu âm tim 2 chiều và 3 chiều đầu dò Philips X 7-2xMATRIX. qua thành ngực trong phát hiện nguồn gốc gây Cách đo đạc thuyên tắc của những bệnh nh}n nghi đột quỵ Kích thước nhĩ tr{i đo trên mật cắt 4 buồng não do thuyên tắc từ tim. từ mỏm, đường kính thất trái và chức năng t}m Vai trò của Siêu âm tim 3 chiều qua thực thu thất tr{i đo trên siêu }m tĩnh mạch (TM), hẹp quản trong phát hiện nguồn gốc gây thuyên tắc van 2 lá sử dụng mặt cắt cạnh ức đo diện tích mở của những bệnh nhân nghi đột quỵ não do van, mặt cắt 4 buồng từ mỏm đo độ chênh áp thuyên tắc từ tim. qua van 2 lá, áp lực động mạch (ĐM) phổi, hở ĐỐI TƢỢNG- PHƢƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU van 2 l{ đ{nh gi{ mức đô hở qua mặt cắt 4 buồng từ mỏm v| đo vena contracta, huyết khối Đối tƣợng nghiên cứu nhĩ tiễu nhĩ tr{i xem trên siêu }m tim qua thực Các bệnh nh}n đã được x{c định có nhồi quản mật cắt 450. máu não bởi c{c b{c sĩ chuyên khoa thần kinh, Định nghĩa các biến số có đối chiếu kết quả chụp MRI hoặc MSCT não. Tuổi, ph{i tính, đặc điểm l}m s|ng l| đột quị Tiêu chuẩn loại trừ hay cơn tho{ng thiếu máu não, thông số trên Bệnh nhân có nhồi m{u não nhưng bệnh siêu âm tim qua thành ngực 2 chiều, thành ngực nhân hoặc người nh| không đồng ý tham gia 3 chiều, thực quản 2 chiều, thực quản 3 chiều nghiên cứu, bao gồm kích thước nhĩ tr{i, đường kính thất trái Bệnh nhân có rối loạn tri giác không hợp tác cuối t}m trương, ph}n suất tống máu thất trái, được dể làm siêu âm, diện tích mở van 2 lá, mức độ hở van 2 lá, huyết Bệnh nhân có cửa sổ siêu âm kém và chống khối nhĩ tr{i, huyết khổi tiễu nhĩ tr{i, huyết khối chỉ định siêu âm tim qua thực quản, thất trái, cản âm tự ph{t nhĩ tr{i, cản âm tự phát Bệnh nhân có chỉ định siêu âm tim qua thực tiểu nhĩ tr{i, cản âm tự phát thất trái, sùi Osler, u quản nhưng chất lượng hình ảnh kém. nhĩ tr{i, u thất tr{i, đối với huyết khối và u cần Thời gian thực hiên mô tả vị trí, kích thước, cuống bám ở đ}u, độ di động. Nghiên cứu từ 01/2015- 07/2020. Phƣơng pháp nghiên cứu Xử lí thống kê Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 20.0. Các Thiết kế nghiên cứu số liệu được trình bày theo giá trị tuyệt đối và tỉ Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang, mô tả hàng lệ phần trăm so với tổng số trong nhóm. loạt ca. KẾT QUẢ Phương pháp thực hiện Tổng cộng 72 bệnh nhân (65 đột quị v| 7 cơn Bệnh nhân tai biến mạch m{u não được các thoáng thiếu máu não) bao gồm 32 nam và 40 b{c sĩ chuyên khoa thần kinh ở các bv trong nữ, tuổi trung bình 50 ± 16. Siêu âm tim qua TP. Hồ Chí Minh gửi đến bệnh viện MEDIC thành ngực 2 chiều và 3 chiều được làm ở tất cả Hòa Hảo để làm siêu âm tim qua thành ngực bệnh nhân, ghi nhận có 40 ca cần làm Siêu âm (SATQTN) và siêu âm tim qua thực quản tim qua thực quản 3 chiều (21 trường hợp hẹp 2 150 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 3 * 2021 Nghiên cứu Y học l{ kèm rung nhĩ, 2 trường hợp dãn nhĩ tr{i do Bảng 2: Nguyên nhân gây đột quỵ não do thuyên tắc rung nhĩ cơn, 13 ca có kết quả siêu âm tim qua từ tim thành ngực bình thường, 3 ca viêm nội tâm mạc Nguyên nhân đột quỵ não Bệnh nhân ( % ) do thuyên tắc nhiễm trùng, 3 ca u nhầy nhĩ tr{i). 27 (37%), trong đó: 21 ca Huyết khối tiểu nhĩ tr{i được phát hiện ở 20 Hẹp van 2 lá hậu thấp (78%) kèm rung nhĩ và 6 ca bệnh nhân hẹp van 2 l{ kèm theo rung nhĩ, c{c (22%) không kèm rung nhĩ Rung nhĩ không kèm bệnh trường hợp hẹp van 2 lá này không phát hiện van 2 lá 17 (24%) được huyết khối hoặc cản âm tự phát trong tiểu 10 (14%), trong đó 9 ca PFO Lỗ bầu dục thông thương nhĩ tr{i trên Siêu }m tim qua th|nh ngực kể cả 2 (PFO) và 1 ca PFO kèm phình vách liên nhĩ chiều và 3 chiều. Những trường hợp huyết khối Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 3 (4%) tiểu nhĩ tr{i lớn có thể nhận ra nhanh trên Siêu Sa van 2 lá 3 (4%) âm tim qua thực quản 2 chiều, nhưng có 3 ca Huyết khối thất trái 2 (3%) huyết khối mỏng dính vào thành của tiểu nhĩ U nhầy nhĩ trái 3 (4%) trái cần có hình ảnh 3 chiêu nhờ chức năng 3D U nhầy thất trái 1 (1,5%) zoom mới phát hiện được. Chức năng X-plane Mảng xơ vữa loét có huyết 1 (1,5%) khối ở ĐMC ngực xuống của Siêu âm tim 3 chiều cũng giúp khảo s{t đồng Suy nút xoang 3 (4%) thời tiểu nhĩ tr{i ở 2 mặt cắt khác và vuông góc Kết quả SAT bình thường 2 (3%) nhau, nâng cao khả năng ph{t hiện huyết khối PFO: Patent Foramen Ovale tiểu nhĩ tr{i. Hẹp van 2 l{ kèm rung nhĩ chiếm đa số trong Cản âm tự ph{t nhĩ tr{i v| tiểu nhĩ tr{i được c{c nguyên nh}n g}y đột quỵ não do thuyên tắc phát hiện ở 16 ca hẹp van 2 l{ kèm rung nhĩ, 2 ca từ tim, kế đến là rung nhĩ không do hẹp 2 lá và dãn nhĩ tr{i do rung nhĩ cơn. Trong số 13 bệnh lỗ bầu dục thông thương. U nhầy thất trái rất nhân có kết quả bình thường trên Siêu âm tim hiếm và chỉ gặp một trường hợp. qua thành ngực, có 9 trường hợp lỗ bầu dục Bảng 3: So sánh giữa SATQTQ với SATQTN trong thông thương được phát hiện trên siêu âm tim phát hiện nguồn gốc thuyên tắc qua thực quản 3 chiều, một trường hợp lỗ bầu Nguồn gốc thuyên tắc SATQTN SATQTQ dục thông thương phối hợp phình v{ch liên nhĩ, Cản âm tự phát 12 18 một trường hợp mảng xơ vữa có huyết khối ở Huyết khối nhĩ trái 12 15 động mạch chủ ngực xuống, v| 2 trường hợp Huyết khối tiểu nhĩ trái 0 20 bình thường. Lỗ bầu dục thông thương 3 10 Sùi Osler 1 3 Đặc biệt có 1 trường hợp u nhầy thất trái U nhầy nhĩ trái 3 3 được phát hiện trên siêu âm tim 3 chiều qua U nhầy thất trái 1 - thành ngực nhờ chức năng 3D zoom. Chức năng Huyết khối thất trái 2 - này của siêu âm tim 3 chiều qua th|nh ngưc Mảng xơ vữa loét ĐMC - 1 trình bày rất rõ c{c đặc điểm qun trọng của u Siêu âm tim qua thực quản với chức năng 3D nhầy như cuống, độ di động và nhất là bề mặt chiếm ưu thế tuyệt đối so với Siêu âm tim qua của u nhầy sần sùi, giúp phân biệt u nhầy thất thành ngực trong phát hiện huyết khối tiễu nhĩ trái với huyết khối trong những trường hợp khó. trái và lỗ bầu dục thông thương. U nhầy thất trái Bảng 1: Đặc điểm dịch tể học và huyết khối thất trái bám ở mỏm hoặc thành Tuổi 50±16 trước, vách liên thất trước thường xem rõ trên Nam/ nữ 32/40=0,8 siêu âm tim qua thành ngực, nhất là siêu âm tim Đột quị 65 (90%) qua thành ngực 3D, vì kỹ thuật 3D giúp khảo sát Cơn thoáng thiếu máu não 7 (10%) Siêu âm tim qua thành ngực 72 (100%) vị trí, kích thước, cuống, độ di động và bề mặt Siêu âm tim qua thực quản 40 (56%) rất rõ. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy 151
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 3 * 2021 Siêu âm tim qua thành ngực phát hiện được tiểu nhĩ tr{i không phải dạng cánh gà, dễ bị các nguyên nhân gây thuyên tắc từ tim trong một biến cố thuyên tắc hơn sau khi đã điều chỉnh các v|i trường hợp. yếu tố nguy cơ kh{c(14). Siêu âm tim qua thực quản 3D được chị định Bệnh van tim hậu thấp ở bệnh nh}n có nguy cơ cao bị thuyên tắc não Hẹp van 2 lá chiếm đa số, đột quỵ não như hẹp van 2 l{ kèm rung nhĩ, hoặc trong thường xảy ra trên bệnh nhân hẹp van 2 lá kèm trường hợp kết quả của siêu âm tim qua thành rung nhĩ, dãn to nhĩ tr{i, có cản âm tự phát, có ngực không rõ hoặc không giải thích được, hoặc hay không có huyết khối được phát hiện. khi cần thông tin để quyết định điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi, hẹp 2 lá BÀN LUẬN hậu thấp chiếm tỉ lệ cao nhất trong các nguyên Nguy cơ cao đột quỵ não do thuyên tắc từ tim nh}n g}y đột quỵ não do thuyên tắc: 37%, trong Rung nhĩ khi ở c{c nước phát triển là 12,4%(15,16,17). Rung nhĩ l| loạn nhịp thường gặp nhất, Siêu âm tim qua thành ngực 2 chiều và 3 chiếm tỉ lệ 1% dân số, tăng dần theo tuổi(8). Tỉ chiều chẩn đo{n x{c định hẹp van 2 l{, nhưng suất mới mắc của đột quỵ não trong rung nhĩ chính Siêu âm tim qua thực quản với các kiểu khoảng 2-10,5% mỗi năm, tùy thuộc vào các yếu live 3D, full volume và 3D zoom phát hiện cản tố nguy cơ(9,10) bao gồm dãn nhĩ tr{i(11). âm tự phát, huyết khối nhĩ tr{i v| tiểu nhĩ tr{i với độ nhạy v| độ chuyên cao hơn. Rung nhĩ g}y ra 45% c{c trường hợp đột quỵ não do thuyên tắc ở phương T}y(12), trong nghiên Huyết khối thất trái cứu của chúng tôi là 25%. Đặc điểm siêu âm của huyết khối thất trái Siêu âm tim qua thành ngực đo đạc kích Khối echo dầy, giới hạn rõ, bám vào nội mạc thước và chức năng c{c buồng tim, chẩn đo{n cơ tim nhưng ph}n biệt rõ với nội mạc, thường bệnh van tim, phát hiện được huyết khối nhĩ tr{i không có cuống, chân rộng, ít di động hơn so với và cản âm tự phát trong một số trương hợp, siêu u nhầy, bê mặt ít sần sùi so với u nhầy, v| được âm tim qua thành ngực 3 chiều giúp định vị và thấy ít nhất trên 2 mặt cắt khác nhau. chẩn đo{n hình dạng kích thước v| độ di động Trong nghiên cứu của chúng tôi, một trường huyết khối nhĩ tr{i. hợp huyết khối thất trái ở mỏm trên bệnh nhân Siêu âm tim qua thực quản 3 chiều đ{nh gi{ Nhồi m{u cơ tim cũ tạo phình vách thất, một hình dạng v| kích thước tiểu nhĩ tr{i, đo vận tốc trường hợp huyết khối thất trái trên bệnh nhân máu trong tiểu nhĩ l| yếu tố liên quan đến sự có Bệnh tim thiếu máu cục bộ gây suy tim nặng. thành lập huyết khối tiểu nhĩ, ph{t hiện và loại U tim trừ cản âm tự phát và huyết khối trong nhĩ trái Có 2 loại u tim g}y ra đột quỵ não do thuyên và tiểu nhĩ tr{i. tắc thường gặp là u nhầy (Myxoma) và u nguyên Độ nhạy v| độ chuyên của Siêu âm tim qua bào sợi cơ nhú (Papillary fibroelastoma). U nhầy thực quản trong phát hiện huyết khối nhĩ tr{i v| thường gặp nhất, khu trú 75% ở nhĩ tr{i, 20% ở tiểu nhĩ tr{i gần 99%(13). nhĩ phải, v| 5% đều nhau ở 2 thất(18). Trên bệnh nh}n đột quị não do rung nhĩ, có U nhầy g}y 1% đột quỵ ở người trẻ. Thuyên thể không thấy huyết khối nhĩ tr{i v| tiểu nhĩ tắc xảy ra ở 40-50% bệnh nhân do huyết khối tr{i, nhưng có giảm co thắt và chức năng tiểu nhĩ hoặc mảng vỡ bong ra từ u nhầy. trái, biểu hiện thành giảm vận tốc ma1utrong Trên siêu âm tim 2 chiều qua thành ngực, u tiểu nhĩ tr{i v| dãn tiểu nhĩ tr{i. Trong 4 hình nhầy nhĩ tr{i l| khối echo dầy, rất di động, có dạng của tiểu nhĩ tr{i (xương rồng, cánh gà, ống cuống, bám vào nội mạc cơ tim, vị trí bám hứng gió, cải hoa), các bệnh nhân có hình dạng 152 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 3 * 2021 Nghiên cứu Y học thường gặp nhất là hố bầu dục (Fossa ovalis). lý do khác với tìm nguyên nhân gây thuyên Siêu âm tỉm qua thực quản giúp đ{nh gi{ kích tắc(23). Phình v{ch liên nhĩ thường kết hợp với Lỗ thước và hình dạng u nhầy chính x{c hơn, cung bầu dục thông thương (PFO), theo Schneider B như x{c định cuống rõ r|ng hơn. là 77%(24), theo Silver MD & Dorsey JS là 50%(25). Trong nghiên cứu của chúng tôi, có một ca u Dữ liệu từ Andreas M cho thấy 54,4% có luồng nhầy thất trái (LV Mymoma) có cuống bám vào thông qua v{ch liên nhĩ ở bệnh nhân có Phình vách liên thất gần mỏm, lệch ra phía trước, do v{ch liên nhĩ(26). Cơ chế gây thuyên tắc bao gồm đó chỉ cần siêu âm tim qua thành ngực là phát thuyên tắc trực tiếp từ huyết khối thành lập tại hiện được, nhưng phải có chức năng 3D zoom phình v{ch liên nhĩ, thuyên tắc nghịch thường mới thấy rõ toàn bộ hình 3 chiều của khối u, với qua lổ bầu dục hoặc thông liên nhĩ, từ nguồn gốc cuống rất rõ r|ng v| di động nhiều, bề mặt tĩnh mạch hoặc từ ứ trệ máu ở phình vách liên nhám sần sùi. nhĩ do kém co bóp trong rung nhĩ(27). Chúng tôi có một trường hợp đột quỵ não trên bệnh nhân Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có Phình v{ch liên nhĩ kết hợp với lỗ bầu dục Biến cố thuyên tắc xảy ra từ 22% đến 50% các thông thương, ph{t hiện bằng SATQTQ. trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng(19).Tỉ suát mới mắc của đột quỵ não do viêm nội tâm Lỗ bầu dục thông thương (PFO: Patent mạc nhiễm trùng là 15-20%, với đa số các biến cố Foramen Ovale) thuyên tắc xảy ra trong 7-10 ng|y đầu tiên. Siêu Lỗ bầu dục thông thương (PFO) là phần cần âm tim giữ vai trò quan trọng trong tiên đo{n thiết trong tuần ho|n thai, khi đó m{u có ôxy đi các biến cố thuyên tắc(20). từ nhĩ phải qua lỗ bẫu dục sang nhĩ tr{i th|nh Sùi van 2 l{ có kích thước trên 10mm có m{u đại tuần hoàn. Lỗ bầu dục thường đóng từ nguy cơ cao bị các biến cố thuyên tắc. Siêu âm 9-30 tháng, và hiện diện khoảng 1/4-1/3 ở người tim qua thực quản 3 chiều được chỉ định khi siêu lớn(28). âm tim qua thành ngực không phát hiện được PFO hiện diện ở 40-50% c{c trường hợp đột sùi do kích thước sùi nhỏ, hoặc khó khảo sát do quị không giải thích được(29,30) do đó PFO được phản âm mạnh của van tim nhân tạo. Siêu âm xem như l| nguyên nh}n của đột quỵ sau khi đã tim qua thực quản 3 chiều ngoài viêc chẩn đo{n loại trừ c{c cơ chế khác. Tái phát của đột quỵ liên x{c định vị trí, kích thước, hình dạng, độ di động quan PFO là 1-2% mỗi năm. Phối hợp giữa PFO của sùi, còn x{c định đặc điểm tổn thương van, v| ASA l|m tăng nguy cơ đột quỵ(31). rối loạn huyết động, ví dụ van nhân tạo không Chúng tôi có 10 ca PFO bao gồm 9 ca PFO cố định tốt, hở cạnh van. đơn thuần và một ca kèm ASA. Chúng tôi có 3 trường hợp viêm nội tâm mạc Sa van 2 lá nhiễm trùng trên bệnh nhân hở van 2 lá nặng, Sa van 2 lá xảy ra ở 2% dân số chung. trong đó có một ca sùi to trên 10 mm. Nguy cơ xảy ra các biến chứng thuyên tắc Bảng 4: Độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán sùi của khi van 2 lá dầy nhiều, kết hợp với dãn nhĩ tr{i, SATQTN và SATQTQ rung nhĩ(32). VNTMNT SATQTN SATQTQ Cả 3 trường hợp sa van 2 lá trong nghiên Độ đặc hiệu 98% 100% Độ nhạy 44-60% 88-100% cứu của chúng tôi đều có hở van 2 lá nặng kèm dãn nhĩ tr{i. Đột quỵ não do thuyên tắc từ tim có nguy cơ thấp Hôi chứng suy nút xoang Phình vách liên nhĩ (Atrial Septal Aneurysm) Hội chứng suy nút xoang là loại loạn nhịp Phình v{ch liên nhĩ (ASA) chiếm 1% trên tử thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, gây ra 5-10% thiết(23) chiếm 4,9% ở những ca làm SATQTQ vì c{c trường hợp đột quỵ h|ng năm. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy 153
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 3 * 2021 Cản âm tự phát và hoặc huyết khối có thể hiện diện trong các buồng tim bị dãn. Đặt máy tạo nhịp có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ, nhưng thuốc kh{ng đông vẫn còn khuyến cáo sử dụng(33). KẾT LUẬN Siêu }m tim l| phương ph{p chẩn đo{n không xâm lấn được lựa chọn đầu tiên để phát hiện nguồn gốc gây thuyên tắc từ tim ở các bệnh nh}n đột quỵ não nghi do thuyên tắc từ tim. Hẹp van 2 lá hậu thấp và lỗ bầu dục thông thương l| c{c nguyên nh}n h|ng đầu g}y đột Hình 2: Huyết khối tiễu nhĩ trái trên SATQTQ kiểu quỵ não do thuyên tắc từ tim. 3D Zoom Siêu âm tim qua thành ngực bị hạn chế trong phát hiện huyết khối trong tiểu nhĩ tr{i, chẩn đo{n lỗ bầu dục thông thương v| nguồn gốc gây thuyên tắc ở s}u phía sau như huyết khối trong động mạch chủ ngực xuống. Siêu âm tim qua thực quản 3 chiều, bổ sung cho siêu âm tim qua thành ngực, phát hiện huyết khối nhỏ ở nhĩ tr{i, cản âm tự phát và huyết khối tiễu nhĩ tr{i, cung cấp hình ảnh 3 chiều và khảo sát chức năng tiểu nhĩ tr{i, khảo sát tốt lỗ bầu dục thông thương, ph{t hiện mảng xơ vữa và huyết khối động mạch chủ ngực xuống, cung cấp đủ thông tin cần thiết để can thiệp. Phụ lục: Hình ảnh minh họa của bệnh nhân Hình 3: Phình vách liên nhĩ (ASA) trên SATQTQ 2 trong nghiên cứu này chiều Hình 4: Phình vách liên nhĩ trên SATQTQ kiểu 3D Hình 1: Huyết khối nhĩ trái trên SATQTQ 3chiều Zoom 154 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 3 * 2021 Nghiên cứu Y học Hình 8: U nhầy thất trái trên SATQTQ 3 chiều, kiểu 3D Zoom Hình 5: U nhầy nhĩ trái trên SATQTQ 2 chiều TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. GBD 2016 Stroke Collaborators (2019). “Global, regional, and national burden of stroke, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016”. Lancet, 48:439-458. 2. Silva GS, Koroshets WJ, et al (2021). “Causes of Ischemic Stroke”. URL: www.researchgate.net>publication>226785450. 3. Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, et al (2017). “Heart disease and stroke statistics – 2017 update: A report from the American Heart Association”. Circulation, 135(10):e146–e603. 4. do Carmo JF, Morelato RL, et al (2015). “Disability after stroke: a systematic review”. Fisioter Mov Curitiba, 28(2):407-418. 5. Le VT, Le TL, Nguyen HH, Dao TX, Nguyen VT, Pham MB (1999). “Strokes in South Vietnam: an epidemiological study”. Rev Neurol, 155:137–140. 6. Strandberg M, et al (2002). “Transoesophageal echocardiography in selecting patients for anticoagulation after ischaemic stroke or transient ischaemic attack”. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 73:29-33. 7. Hart RG, Palacio S, Pearce LA (2002). “Atrial fibrillation, stroke, Hình 6: U nhầy nhĩ trái trên SATQTQ 3 chiều, kiểu and acute antithrombotic therapy: analysis of randomized clinical trials”. Stroke, 33:2722-2727. Live 3D 8. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al (2001). “Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation(ATRIA) Study”. JAMA, 285:2370–2375. 9. Son MK, Lim NK, Kim HW, Park HY (2017). “Risk of ischemic stroke after atrial fibrillation diagnosis: A national sample cohort”. PLoS ONE, 12(6):e0179687. 10. You JJ, Singer DE, Howard PA, et al (2012). “Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines”. Chest, 141(2):e531S–e575S. 11. Haft JI, Teichholz LE (2013). “High Incidence of Atrial Fibrillation or Flutter in Stroke Patients Who Have the Clinical Risk Factors for Stroke”. Journal of Atrial Fibrillation, 6(2):881. 12. Cardiogenic brain embolism (1989). The second report of the Cerebral Embolism Task Force. Arch Neurol, 46(7):727–743. 13. Nakanishi K, Homma S (2016). “Role of echocardiography in Hình 7: U nhầy thất trái trên SATQTN 2 chiều patients with stroke”. Journal of Cardiology, pp.91–99. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy 155
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 3 * 2021 14. Di Biase L, et al (2012). ”Does the Left Atrial Appendage transesophageal echocardiography: relation to cerebrovascular Morphology correlate with the Risk of Stroke in Patients With events”. J Am Coll Cardiol, 16:1000-1009. Atrial Fibrillation?” JACC, 60(6):531-538. 25. Silver MD, Dorsey JS (1978). “Aneurysms of the septum 15. Arboix A, Alio F (2010).“Cardioembolic Stroke:Clinical Features, primum in adults”. Arch Pathol Lab Med, 102:62-65. Specific Cardiac Disorders and Prognosis”. Curr Cardiol Rev, 26. Andreas M, et al (1995). “Atrial Septal Aneurysm in Adult 6(3):150–161. Patients". Circulation, 91:2785-2792. 16. Zühlke LJ, Beaton A, Engel ME, et al (2017). “Group A 27. Shinohara T, Kimura T, et al (2001). “Three-Year Follow-up of streptococcus, acute rheumatic fever and rheumatic heart an Atrial Septal Aneurysm”. Ann Thorac Surg, 71:1672–3. disease: epidemiology and clinical considerations”. Curr Treat 28. Saric M, et al (2016). ”Guidelines for use echocardiography in Options Cardiovasc Med, 19(2):15. the evaluation of a cardiac sources embolism”. Journal of the 17. Remenyi B, Carapetis J, Wyber R, Taubert K, Mayosi BM (2013). American Society of Echocardiography, 29(1):1-42. Position statement of the World Heart Federation on the 29. Tatani SB, Fukujima MM, et al (2001). “Clinical Impact of prevention and control of rheumatic heart disease. Nat Rev Transesophageal Echocardiography in Patients with Stroke Cardiol, 10(5):284-92 without Clinical Evidence of Cardiovascular Sources of 18. Reynen K (1995).”Cardiac myxoma”. N Engl J Med, 333:1610- Emboli”. Arq Bras Cardiol, 76(6):458-61. 1617. 30. Jaber WA, Klein AL (2001). “How often are atrial septal defects 19. Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA, et al (1998). “Diagnosis and associated with thromboembolism? When should they be management of infective endocarditis and complications”. looked for? Suspect an atrial septal defect if a young patient has Circulation, 98:2936-2948. a stroke”. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 68:954-956. 20. Habib G (2003). “Embolic risk in subacute bacterial endocarditis: 31. Cabanes L, Mas JL, Cohen A, et al (1993). ”Atrial septal Determinants and role of transesophageal echocardiography”. aneurysm and patent foramen ovale as risk factors for Curr Cardiol Rep, 5:129–36. cryptogenic stroke in patients less than 55 years of age. A study 21. Cheitlin MD, Alpert JS, Amstrong WF, et al (2003). using transesophageal echocardiography”. Stroke, 24(12):1865- “ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical 73. Application of Echocardiography”. Journal of the American 32. Jean-Francios Anvierinos, Robert D. Brown, MD, et al (2003). College of Cardiology, pp.12-14. ”Cerebral ischemic events after diagnosis of mitral valve 22. Silver MD, Dorsey JS (1978). Aneurysms of the septum primum prolapse”. Stroke, 34:1339-1345. in adults. Arch Pathol Lab Med, pp.10262–65. 33. Greenspon AJ, Hart RG, et al (2004). “Predictors of stroke in 23. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al (2001). “Prevalence of patients paced for sick sinus syndrome”. Journal of the American diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for College of Cardiology, 43(9)1617-1622. rhythm management and stroke prevention: the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Ngày nhận bài báo: 04/04/2021 Study”. JAMA, 285:2370–2375. 24. Schneider B, Hanrath P, Vogel P, Meinertz T (1990). “Improved Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2021 morphologic characterization of atrial septal aneurysm by Ngày bài báo được đăng: 25/05/2021 156 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy