SINH LÝ TIM MẠCH Ở THAI NHI VÀ TRẺ SƠ SINH - ThS. BS. Lê Kim Tuyến

SINH LYÙ TIM MAÏCH ÔÛ THAI NHI VAØ TREÛ SÔ SINH

ThS. BS. Leâ Kim Tuyeán

Giaûi phaãu ñaëc thuø cuûa tim thai vaø heä quaû huyeát ñoäng hoïc

(cid:132) Nhau thai

Tuaàn hoøan taét töø ÑMP qua OÂÑM Loã baàu duïc thoâng thöông cung caáp maùu cho tim traùi

Sö tuaàn hoøan oxy laø gaàn nhö tuaàn hoøan kheùp kín Pl->VO->PFO->OG->VG->AoA->VCS->OD->VD->AP- >AoD->AO->Pl Maùu chöùa nhieàu oxy seõ ñi qua tim traùi (tim, naõo)

Huyeát ñoäng hoïc tim thai ñöôïc ñaëc tröng bôûi shunts ôû taàng nhó (CIA) vaø ñaïi ñoäng maïch (PCA)

- OÁng tónh maïch coù kích thöôùc trung bình 0.5mm, hieám khi

vöôït quaù 2mm.

- AÙp löïc TM roán töø 2-9mmHg. - Vaän toác töø 10-22cm/s ñeán 60-85cm/s khi vaøo OÁTM - Bình thöôøng seõ töï ñoùng laïi töø 1-3 tuaàn sau sanh, toàn taïi laâu

ôû nhöõng TH sinh non, TAÑMP

- Löu löôïng maùu TM roán 35ml/p ôû 20 tuaàn vaø 240ml/p ôû 40

tuaàn

Ôû thai nhi ngöôøi:

Tim phaûi: TP 55%, ÑMP 5%, OÂÑM 50%

Tim traùi: TT 45%, MV 5%, Naõo 25%, eo ÑMC 15%

ÑMC xuoáng 65%

-Khoaûng 60% cô tim baøo thai laø khoâng tham gia vaøo quaù trình co boùp ≠ 30% cô tim ngöôøi lôùn -Söï phaân baøo cuûa cô tim baøo thai cuõng khaùc ôû ngöôøi lôùn: teá baøo cô tim chöùa nhöõng phaân töû co boùp cuûa tim.Teá baøo trung phoâi bì nguyeân thuûy bieät hoùa thaønh TB cô tim vaø nhaän nhöõng tín hieäu ñeå thoaùt ra chu kyø TB ngay gaàn luùc sanh. Trong khi caùc TB cô tim baøo thai gñ sôùm coù theå phaân chia vaø nhaân leân (hyperplasia), TB cô tim ngöôøi lôùn chæ coù theå taêng kích thöôùc (hypertrophy). -Thuoäc tính “thö giaõn” cuûa cô tim baøo thai cuõng khaùc ngöôøi lôùn. -Söï khaùc nhau trong vieäc söû duïng naêng löôïng trong chuyeån hoùa TB cô tim.

Theå tích cuûa taâm thaát ñöôïc xaùc laäp bôûi:

-“söùc taûi” cuûa tim (les conditions de charge du coeur) -Thuoäc tính cuûa cô tim

Bieåu ñoà aùp löïc/ theå tích

Theå tích cuoái taâm thu = thuoäc tính co boùp/ haäu taûi Theå tích cuoái taâm tröông=söï chun giaõn/ tieàn taûi

Tuaàn hoøan ôû baøo thai:

2 thaát ñöôïc ñoå ñaày cuøng 1 aùp löïc (preùcharge) nhö vaäy theå tích cuoái taâm tröông seõ phuï thuoäc vaøo ñoä chun giaõn cuûa moãi thaát (compliance)

2 thaát toáng maùu ñi vôùi cuøng 1 aùp löïc (postcharge) nhö vaäy theå tích cuoái taâm thu cuûa seõ phuï thuoäc vaøo thuoäc tính co boùp cuûa moãi thaát (contractiliteù)

Nhö vaäy löôïng maùu ñöôïc toáng ñi phuï thuoäc vaøo “ñaëc tính” cuûa cô tim, daãn ñeán söï phaùt trieån cuûa thaát vaø ñaïi ÑM

P

V

P

LV

V

P

LV

Ao 40

LA 4

ESV EDV V

Fœtus ASD + PDA

P

LV RV

Ao 40

LA 4

L L V

ESV EDV

Fœtus ASD + PDA

P

LV RV

PA = Ao40

LA = RA4

RL L R V

ESV EDV

Fœtus ASD + PDA

P

V

QP = QS Newborn without ASD closed ductus

P

V

QP = QS Newborn without ASD closed ductus

P

QS

Ao 60

LA 8

V EDV ESV

QP = QS Newborn without ASD closed ductus

P

QS

Ao 60

QP PA 30

LA 8

RA 3

V EDV ESV

QP = QS Newborn without ASD closed ductus

P P

QS LV RV Ao 60

PA = Ao40

QP PA 30

LA 8

LA = RA4 RA 3

RL L R V V EDV ESV

ESV EDV

Fœtus ASD + PDA QP = QS Newborn without ASD closed ductus

Fetal blood distribution

25

25

5

15

R

65

35 L

R 55

45 L

Foetus with decreased pre-load mitral stenosis, LSVC in CS

P P LV LV

RV RV

L = R

R L

V V Normal foetus Mitral stenosis and/or LSVC in CS

Foetus with increased LV afterload

P P LV LV

RV RV

L = R L = R

V V Normal foetus Increased LV afterload

Hypertrophie

Post-charge VG

Compliance

Sténose Ao

VCS G SC

Hypo Ao

Remplissage

Sténose mitrale

Débit Ao

Croissance

Hypop VG

(cid:132) Bieán ñoåi sau sanh

sau khi taùch rôøi khoûi baùnh nhau vaø baét ñaàu hoâ haáp tyû leä RVP/RVS thay ñoåi nhanh choùng töø 10 laàn xuoáng 1/3 trong vaøi phuùt sau khi PCA vaø PFO ñoùng laïi, luùc naøy tuaàn hoøan theo heä thoáng (coeur en serie) vôùi aùp löïc tim traùi > tim phaûi ôû taâm thu vaø taâm tröông.

Taêng tieâu thuï oxy vaø cung löôïng heä thoáng VG nhö ‘maùy bôm’, seõ phì ñaïi vaø chuyeân bieät trong ‘co boùp’ VD moûng ñi vaø chuyeân bieät trong ñoä chun giaõn Thaát traùi ‘laøm vieäc’ gaáp ñoâi, trong khi thaát phaûi thì gæam ½. Thaát traùi raát deã bò toån thöông ñaëc bieät laø ‘gaùnh naëng haäu taûi’.

L R P QS P Ao 100 QS

Ao 60

QP PA 30

QP PA 20

LA 8

RA 3 LA 8 RA 3

V ESV ESV EDV V EDV

QP = QS QP = QS Adults without ASD closed ductus Newborn without ASD closed ductus

Muïc ñích cuûa heä tuaàn hoøan

(cid:132) Duy trì töôùi maùu heä thoáng: (cid:132) giöõ moät aùp löïc ÑMC trung bình toát (cid:132) giöõ 1 cung löôïng tim toát (cid:132) Cung caáp oxy ñaày ñuû: Qs x O2 content

Caùc qui luaät chính

(cid:132) Muïc ñích duy trì aùp löïc ÑMC vaø Qs, ko Qp (cid:132) Tim traùi ñöôïc ‘ñieàu khieån’moät caùch chuû ñoäng (cid:132) Tim phaûi bò thay ñoåi thuï ñoäng (cid:132) Khoâng coù söï ñieàu hoøa ñoái vôùi tim phaûi vaø löu löôïng maùu

phoåi

Nhöõng coâng thöùc thöôøng ñöôïc aùp duïng trong beänh tim treû em:

(cid:132) Caùch tính nhanh Qp/Qs

- shunt T-P - shunt P-T: PA O2 sat < Ao O2 Sat - Maùu troän (mix): PA O2 sat = Ao O2 Sat - Discordant Heart: PA O2 sat > Ao O2 Sat

(cid:132) Löôïng oxy laáy töø phoåi = Qp x Sat O2 (VP-AP) (cid:132) Löông oxy cung caáp cô theå = Qs x Sat O2 (Ao-VCI) (cid:132) Qp x Sat O2 (VP-AP) = Qs x Sat O2 (Ao-VCI) (cid:132) Qp/Qs = Sat O2 (Ao-VCI)/(VP-AP)

(cid:132) RVP = Qp/Pp (cid:132) RVS = Qs/Pa (cid:132) RVP/RVS = Qp/Qs * Pa/Pp

Hypoxemia with discordant Heart Ao O2 Sat < PA O2 Sat

(cid:132) Hypoxemia with discordant Heart

Ao O2 Sat < PA O2 Sat

(cid:132) Hypoxemia constant usually severe despite increased Qp (cid:132) Qp/Qs = 2 -> Ao sat around 70% (cid:132) Qp/Qs = 1 - > Ao sat around 50 %

(cid:132) TGA with communication (ASD, VSD, PDA) with or without

PS

(cid:132) Quelle est la valeur du rapport Qp/Qs dans les situations

suivantes ? On considere que la saturation dans les veines pulmonaires est normale sous air et que le débit systémique est normal.

(cid:132) Atresie tricuspide avec vaisseaux bien posés et sténose

pulmonaire- SaO2=85%

(cid:132) CIV – Saturation dans l’artere pulmonaire à 90%

(cid:132) Ventricule unique avec atresie pulmonaire –SaO2=70%

(cid:132) Tétralogie de Fallot : Saturation sysmique à 100%

(cid:132) Atreùsie pulmonaire avec CIV : Saturation pulmonaire à

85%

(cid:132) Double discordance : Saturation pulmonaire à 70% (cid:132) CIA Sat AP 90% (cid:132) Atresie pulmonaire à septum intact- saturation aortique

85%

(cid:132) Tronc arteriel commun – saturation aortique 70% (cid:132) Ventricule unique-dérivation cavopulmonaire totale (Fontan modifie) fenestrée-saturation aortique 90%