vietnam medical journal n01 - MARCH - 2020
120
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Thị loan (2008) “Nghiên cứu thực trạng
kiểm soát lipip máu ở bệnh nhân điều trị tại khoa
khám bệnh, Bệnh viện Bạch Mai“ Luận văn thạc sĩ
y học - Học viện quân y.
2. Nguyễn Bá Trí (2016) và cộng sự ”Thực trạng
bệnh đái tháo đường ở người 45 - 69 tuổi và một
số yếu tố liên quan tại thị trấn Sa Thầy, huyện Sa
Thầy, tỉnh Kon Tum năm 2016.
3. Nguyễn Ngọc Trìu và Trần Thu Hường,
”Nghiên cứu đặc điểm rối loạn lipid máu của cán
bộ, chiến sĩ Học viện cảnh sát nhân dân” - Tạp chí
Cảnh sát nhân dân 2016.
4. Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và
chuyển hóa - Nhà xuất bản y học.
SO SÁNH ẢNH HƯỞNG TRÊN TUẦN HOÀN VÀ CÁC TÁC DỤNG
KHÔNG MONG MUỐN KHÁC CỦA GÂY TÊ CƠ VUÔNG THẮT LƯNG
DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM VỚI GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG
ĐỂ GIẢM ĐAU SAU MỔ LẤY THAI
Nguyn Đức Lam*, Lê Anh Tuấn*
TÓM TẮT30
Mục tiêu: So sánh ảnh hưởng trên tuần hoàn và
các tác dụng không mong muốn khác của gây tê cơ
vuông thắt lưng (QL block) dưới hướng dẫn siêu âm
với gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ lấy
thai. Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm
sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Cỡ mẫu 60 sản phụ
được gây tê tủy sống để mổ lấy thai, chia làm 2 nhóm
bằng nhau, giảm đau bằng hai phương pháp: Nhóm 1
(nhóm gây tê cơ vuông thắt lưng): Sử dụng phương
pháp gây tê cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn của
siêu âm ở cả hai bên. Nhóm 2 (nhóm gây tê ngoài
màng cứng): Sử dụng phương pháp gây tê ngoài
màng cứng. Kết quả: Không có sự khác biệt về tần
số tim và huyết áp động mạch trung bình của hai
nhóm nghiên cứu. Không có sản phụ nào bị đau tại vị
trí gây tê ở nhóm 1 so với 10% đau ở vị trí gây tê ở
nhóm 2. Tỷ lệ bị tê chân và bí tiểu ở nhóm 1 là 3,33%
và 6,67% thấp hơn rõ rệt so với ở nhóm 2 (13,33% và
46,67%). Tỷ lệ bị rỉ nước qua chân catheter và bị tuột
catheter ở nhóm 1 là 10% và 6,67% trong khi nhóm 2
không gặp trường hợp nào. Không gặp trường hợp
nào bị các biến chứng nặng nề. Kết luận: Giảm đau
sau mổ lấy thai bằng gây tê cơ vuông thắt lưng dưới
hướng dẫn của siêu âm và gây tê ngoài màng cứng
đều ít gây ảnh hưởng đến tần số tim và huyết áp
trung bình, tuy nhiên, gây tê cơ vuông thắt lưng ít gặp
tác dụng không mong muốn hơn so với gây tê ngoài
màng cứng.
Từ khóa:
Gây tê QLB, mổ lấy thai, dưới hướng
dẫn siêu âm, gây tê ngoài màng cứng, giảm đau.
SUMMARY
COMPARISON THE EFFECTS ON CIRCULATION
AND OTHER SIDE EFFECTS OF ULTRASOUND -
*Đại học Y Hà Nội
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Đức Lam
Email: lamgmhs75@gmail.com
Ngày nhận bài: 3.01.2020
Ngày phản biện khoa học: 18.2.2020
Ngày duyệt bài: 25.2.2020
GUIDED QUADRATUS LUMBORUM BLOCK WITH
EPIDURAL ANESTHESIA FOR PAIN RELIEF
AFTER CESAREAN DELIVERY
Objectives: To compare the effects on the
circulation and other side effects of Ultrasound -
guided Quadratus Lumborum Block (QL block) with
epidural anesthesia for pain relief after cesarean
section. Research method: Randomized controlled
clinical trial. Sample size 60 women underwent spinal
anesthesia for cesarean section, divided into 2 equal
groups, used two methods: Group 1 (Quadratus
Lumborum Block group): Using method of Ultrasound
- guided Bilateral Quadratus Lumborum Block. Group 2
(epidural anesthesia group): Using epidural anesthesia
method. Results: There was no difference in heart
rate and mean arterial blood pressure of the two study
groups. No women had pain at the site of anesthesia
in group 1 compared with 10% of pain at the site of
anesthesia in group 2. The incidence of leg numbness
and urinary retention in group 1 was 3.33% and
6.67% significantly lower than in group 2 (13.33%
and 46.67%). The rate of leakage of water through
the foot of the catheter and the catheter slip in group
1 is 10% and 6.67% while Group 2 has no cases. No
cases of severe complications. Conclusion: Pain relief
after cesarean section with Ultrasound - guided
Bilateral Quadratus Lumborum Block and epidural
anesthesia had little effect on heart rate and mean
arterial blood pressure indicators, however, Ultrasound
- guided Bilateral Quadratus Lumborum Block was less
side effects than epidural anesthesia.
Keywords:
Regional anesthesia, cesarean section,
under ultrasound guided, epidural anesthesia, analgesia.)
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Cơ vuông thắt lưng là một cơ thành bụng sau
nằm ở phía sau cơ thắt lưng lớn, bắt nguồn từ
đỉnh xương chậu bám tận vào xương sườn thứ
mười hai và mỏm ngang của đốt sống L1 - L4.
Các dây thần kinh dưới da, chậu hạ vị, dây thần
kinh sinh dục và thần kinh chậu bẹn đi qua giữa
cơ vuông thắt lưng và mạc ngang. Vì vậy, khi
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 488 - THÁNG 3 - SỐ 1 - 2020
121
tiêm thuốc tê vào khoang cơ vuông thắt lưng sẽ
giảm đau cho các phẫu thuật vùng bụng trong
đó có phẫu thuật lấy thai. Với sự hướng dẫn của
siêu âm đã làm tăng hiệu quả và giảm các tai
biến của phương pháp này. Ở Việt Nam, chưa có
nhiều nghiên cứu về phương pháp này cũng như
các tác dụng không mong muốn của nó. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này nhằm
mục tiêu: So sánh ảnh hưởng trên tuần hoàn và
các tác dụng không mong muốn khác của gây tê
cơ vuông thắt lưng (QLB-Quadratus
Lumborum Block) dưới hướng dẫn siêu âm với
gây tê ngoài màng cứng (NMC) để giảm đau sau
mổ lấy thai.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu. Đối tượng
nghiên cứu gồm 60 sản phụ có chỉ định gây tê
tủy sống để mổ lấy thai với đường rạch da
ngang trên vệ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ
tháng 03/2019 đến tháng 09/2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn. Sản phụ được
gây tê tủy sống để mổ lấy thai, từ 18 - 50 tuổi,
ASA I-II, không có chống chỉ định gây tê vùng,
đã được khám gây mê và giải thích trước mổ về
kỹ thuật gây tê cơ vuông thắt lưng, gây tê ngoài
màng cứng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. Nhiễm trùng tại
vùng chọc kim gây tê, sản phụ có tiền sử dị ứng
thuốc tê, tiền sử rối loạn tâm thần, khó khăn
trong giao tiếp, sản phụ không hợp tác, có bệnh
lý thần kinh ngoại biên, rối loạn đông máu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, thử
nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên có đối chứng.
2.2.2. Chọn mẫu: Phân nhóm bằng bốc
thăm ngẫu nhiên.
Nhóm 1
(Nhóm gây tê cơ vuông thắt lưng -
QLB): Sản phụ được gây tê tủy sống để mổ bằng
bupivacain 0,5% tỷ trọng cao với liều lượng 8mg,
sau mổ được giảm đau bằng gây tê cơ vuông thắt
lưng (Tiêm 15 ml/6h Ropivacain 0,1% mỗi bên qua
catheter đặt trong khoang cơ vuông thắt lưng).
Nhóm 2
(Nhóm gây tê ngoài màng cứng -
NMC): Sản phụ được gây tê tủy sống để mổ
bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao với liều lượng
8 mg + fentanyl 4 µg/kg, sau mổ, được giảm
đau bằng truyền liên tục hỗn hợp Ropivacain
0,1% + fentanyl 1 mcg/ml bơm tiêm điện qua
catheter ngoài màng cứng với liều 5ml/giờ.
Thu thập số liệu: Đặc điểm chung của sản
phụ và phẫu thuật: Tuổi, cân nặng (kg), chiều
cao (cm), BMI, phân độ ASA, tiền sử mổ lấy thai.
Các biến số đánh giá ảnh hưởng trên tuần
hoàn gồm mạch, huyết áp động mạch trung
bình; tất cả các tác dụng không mong muốn của
hai phương pháp giảm đau trong 48 giờ sau mổ
tại các thời điểm: Trước khi tiêm thuốc tê liều
đầu tiên (T0), sau tiêm 1 giờ (T1), 2 giờ (T2), 4
giờ (T4), 6 giờ (T6), 12 giờ (T12), 24 giờ (T24),
48 giờ (T48).
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:
Bảng 1: Đặc điểm ca đối tượng nghiên cứu
Nhóm
Phân bố
Nhóm QLB
(n1)
Nhóm NMC
(n2)
p
Tuổi (năm)
X
± SD
30,43 ± 5,54
30,1 ± 4.58
> 0,05
Chiều cao (cm)
X
± SD
159,60 ± 5,17
158,60 ± 3,57
> 0,05
Cân nặng (kg)
X
± SD
65,83 ± 7,36
67,06 ± 7,01
> 0,05
BMI (kg/m2 )
X
± SD
25,87 ± 3,00
26,68 ± 2,92
> 0,05
Tuổi thai (tuần)
X
± SD
37,99 ± 0,94
37,16 ± 0,86
> 0,05
Thời gian phẫu thuật (phút)
X
± SD
38,70 ± 5,19
40,33 ± 5,00
> 0,05
Thời gian từ lúc gây tê tủy sống đến
khi bơm thuốc tê để giảm đau (phút)
X
± SD
176,3 ± 43,20
174,7 ± 33,70
> 0,05
Tiền sử mổ lấy thai
%
46,67
43,33
> 0,05
53,33
56,67
> 0,05
Phân bố ASA
%
93,30
86,30
> 0,05
6,70
13,70
> 0,05
Nhận xét:
Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI, tuổi thai, thời
gian phẫu thuật, thời gian từ lúc gây tê tủy sống đến lúc tiêm thuốc tê giảm đau.
3.2. Các tác dụng không mong muốn khác
Bảng 2. Tác dụng không mong muốn khác
Nhóm
Tác dụng phụ
Nhóm QLB (n1 = 30)
Nhóm NMC (n2 = 30)
p
Số BN
%
Số BN
%
Đau tại vị trí gây tê
0
0
3
10
< 0,05
vietnam medical journal n01 - MARCH - 2020
122
Tê bì chân
1
3,33
4
13,33
< 0,05
Bí tiểu
2
6,67
14
46,67
< 0,05
Ngứa
2
6,67
2
6,67
> 0,05
Chảy nước qua chân catheter
3
10
0
0
< 0,05
Tuột catheter
2
6,67
0
0
< 0,05
Nhận xét:
Đau tại vị trí gây tê, tê bì chân, bí tiểu ở nhóm QLB đều thấp hơn hẳn so với nhóm
NMC. Tuột catheter và chảy nước qua chân catheter chỉ xuất hiện ở nhóm QLB với tỉ lệ lần lượt là
6,67% và 10%.
3.3. Ảnh hưởng lên tuần hoàn
Biểu đồ 1. Thay đổi tần số tim ca các bệnh
nhân trong thời gian nghiên cứu
Nhận xét:
Không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê về tần số tim của hai nhóm tại tất cả
các thời điểm nghiên cứu.
Biểu đồ 2. Thay đổi huyết áp động mạch
trung bình ca các bệnh nhân trong thời
gian nghiên cứu
Nhận xét:
Không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê về huyết áp động mạch trung bình của
hai nhóm tại tất cả các thời điểm nghiên cứu.
IV. BÀN LUẬN
*Về đặc điểm sản phụ: Các sản phụ trong
nghiên cứu của chúng tôi đều ở độ tuổi sinh đẻ
từ 22 đến 45 tuổi, các đặc điểm nhân trắc và đặc
điểm sản khoa của các sản phụ của hai nhóm
nghiên cứu khá tương đồng nhau. Các yếu tố
liên quan đến gây mê và phẫu thuật cũng tương
tự nhau, vì vậy, sẽ ít ảnh hưởng đến kết quả
nghiên cứu.
* Ảnh hưởng lên tần số tim
Biểu đồ 1 cho thấy: Tần số tim trung bình tại
thời điểm trước khi tiêm thuốc tê liều đầu tiên
(H0) của các sản phụ ở hai nhóm tương đương
nhau (90,70 ± 8,5 lần/phút ở nhóm QLB và
91,30 ± 7,0 lần/phút ở nhóm NMC), đây là thời
điểm sản phụ bắt đầu cảm thấy đau nhiều (VAS
≥ 4). Tại tất cả các thời điểm sau khi tiêm thuốc
tê, tần số tim của sản phụ ở hai nhóm đều
không có sự khác biệt (p > 0,05), nhưng đều
giảm so với thời điểm H0. Kết quả này cho thấy
cả hai phương pháp giảm đau đều có hiệu quả
giảm đau rõ rệt nên làm giảm tần số tim do đau.
Kết quả của chúng tôi tương đồng với kết quả
nghiên cứu của Aditianingsih [1] và Ueshima [5].
*Ảnh hưởng lên huyết áp động mạch
trung bình
Biểu đồ 2 cho thấy: Huyết áp động mạch
trung bình của các sản phụ tại các thời điểm sau
khi tiêm thuốc tê liều đầu tiên để giảm đau sau
mổ đều giảm so với trước khi tiêm thuốc tê, tuy
nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
tại tất cả các thời điểm nghiên cứu. Kết quả này
cho thấy cả hai phương pháp giảm đau này đều
có hiệu quả giảm đau tốt nên giảm được sự tăng
huyết áp do đau. Kết quả của chúng tôi cũng
tương đồng với kết quả của Aditianingsih [1] và
Ueshima H [5].
*Tác dụng không mong muốn
- Đau tại vị trí gây tê: Trong nghiên cứu
này chúng tôi gặp 3 trường hợp đau vị trí gây tê
ở nhóm NMC (chiếm 10%), không gặp trường
hợp nào ở nhóm QLB, cả 3 trường hợp này đều
tự khỏi sau 2-3 ngày. Đau lưng tại vị trí gây tê
thường gặp do kim gây tê NMC kích thước lớn,
chọc nhiều lần gây chấn thương dây chằng hoặc
tổn thương các rễ thần kinh …
- Tê bì chân: Tỷ lệ tê bì chân sau mổ ở
nhóm NMC là 16,67%; trong khi không có sản
phụ nào bị tê bì chân ở nhóm gây tê cơ vuông
thắt lưng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <
0,05). Tê chân sẽ khiến sản phụ khó chịu, hạn
chế đi lại và có thể ngã khi tự đi lại. Đây là hạn
chế của phương pháp gây tê ngoài màng cứng
so với gây tê cơ vuông thắt lưng.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 488 - THÁNG 3 - SỐ 1 - 2020
123
- Bí tiểu: Tỷ lệ bí tiểu ở nhóm QLB là 6,67%,
thấp hơn rõ rệt so với nhóm NMC là 46,67%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi toàn bộ sản phụ
được rút ống thông bàng quang sau mổ 12 giờ
sau mổ. Kết quả nghiên cứu cho thấy không có
sản phụ nào phải đặt lại ống thông bàng quang,
có vài trường hợp sản phụ cần chườm ấm kích
thích bàng quang. Kết quả này tương tự kết quả
nghiên cứu của Ishio J [2] và Niraj G [4]. Bí tiểu
thường do tác dụng của các thuốc họ morphin sử
dụng khi gây tê ngoài màng cứng giảm đau, đây
cũng là ưu điểm của gây tê cơ vuông thắt lưng.
-Ngứa: Tỉ lệ ngứa là 6,67% ở cả 2 nhóm
nghiên cứu, không có sự khác biệt có ý nghĩa với
p > 0,05. Đa số các sản phụ bị ngứa ở vùng mặt
và ngực mức độ nhẹ, nguyên nhân có lẽ do tác
dụng phụ của fentanyl và thường triệu chứng
này không cần phải điều trị. Tỷ lệ ngứa của
chúng tôi cao hơn so với Jose M, có thể do tác
giả này sử dụng Ropivacain phối hợp sufentanyl
(tỉ lệ ngứa là 17,2%) [3].
- Chảy nước qua chân catheter: Trong
nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp chiếm
10% bị chảy nước qua chân catheter và đều nằm
trong nhóm gây tê cơ vuông thắt lưng. Sau khi
tiêm thuốc tê thì chân catheter có hiện tượng rỉ
nước, hiện tượng này dễ gây bong miếng dán cố
định catheter, gây cảm giác khó chịu cho sản phụ.
- Tuột catheter: Trong nghiên cứu của
chúng tôi có 2 trường hợp (chiếm 6,67%) bị tuột
catheter đều ở nhóm gây tê cơ vuông thắt lưng.
Một trường hợp là do miếng dán cố định bị bong,
trường hợp còn lại thì chân catheter tuột ra ngay
sát mặt da mặc dù miếng dán cố định vẫn đúng
vị trí. Cả 2 sản phụ này chúng tôi đều phải loại
khỏi nghiên cứu. Đây là hạn chế của gây tê cơ
vuông thắt lưng có đặt catheter vì khoang cơ
vuông thắt lưng là một khoang rộng, bao quang
bởi cơ, cân tương đối lỏng lẻo và vị trí cố định là
trên thành bụng nên khi sản phụ vận động dễ
tuột catheter.
Các tai biến nặng ca gây tê cơ vuông
thắt lưng
*Ngộ độc thuốc tê: Đây là tai biến nguy
hiểm và có thể xảy ra khi gây tê vùng. Trong gây
tê QLB sử dụng thuốc tê với liều lượng và thể
tích lớn, cần phải đảm bảo nguyên tắc gây tê
cũng như tôn trọng những khuyến cáo về liều
thuốc tê sử dụng để đảm bảo hiệu quả giảm đau
tốt nhưng vẫn an toàn. Đa số các nghiên cứu
đều chỉ ra lượng thuốc tê ropivacain không nên
vượt quá 3mg/kg cân nặng. Trong nghiên cứu
của chúng tôi không gặp tai biến này vì cả hai
nhóm đều sử dụng lượng thuốc tê nằm trong
liều giới hạn cho phép (ropivacain 120 mg/ngày).
- Tổn thương các cơ quan: Trong nghiên cứu
của chúng tôi với sự hướng dẫn của siêu âm nên
tiêm thuốc chính xác, không có trường hợp nào
tiêm thuốc vào phúc mac, tổn thương gan, thận và
ruột. Ưu điểm của gây tê cơ vuông thắt lưng là
khoang này nằm tương đối xa khoang phúc mạc
nên tỷ lệ tổn thương tạng, thần kinh hiếm gặp hơn
so với gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng.
V. KẾT LUẬN
Giảm đau sau mổ lấy thai bằng gây tê cơ
vuông thắt lưng dưới hướng dẫn của siêu âm và
gây tê ngoài màng cứng đều ít gây ảnh hưởng
đến các chỉ số nhịp tim và huyết áp trung bình,
tuy nhiên, gây tê cơ vuông thắt lưng ít gặp tác
dụng không mong muốn hơn so với gây tê ngoài
màng cứng: Không có sản phụ bị đau tại vị trí
gây tê so với nhóm NMC là 10%. Tỷ lệ tê bì chân
và bí tiểu ở nhóm QLB lần lượt là 3,33%: 6,67%
thấp hơn rõ rệt so với ở nhóm NMC (13,33% và
46,67%). Tỷ lệ rỉ nước qua chân catheter và bị
tuột catheter ở nhóm QLB là 10% và 6,67%
trong khi nhóm NMC không gặp trường hợp nào,
cũng không gặp các biến chứng nặng nề trong
nghiên cứu này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Aditianingsih, Dita, Naufal Anasy, and Aida
Rosita Tantri. "Comparison of quadratus
lumborum versus continuous epidural block for
laparoscopic donor nephrectomy: analysis of
postoperative analgesia and motoric
ability." Journal of Physics: Conference Series. Vol.
1246. No. 1. IOP Publishing, 2019.
2. J. Ishio, N. Komasawa, H. Kido and T. Minami
(2017). Evaluation of ultrasound-guided posterior
quadratus lumborum block for postoperative
analgesia after laparoscopic gynecologic surgery.
Journal of clinical anesthesia, 41, 1-4.
3. M. José, C. Claudia, Marco and Jorge (2015).
Effects of local anesthetic on the time between
analgesic boluses and the duration of labor in patient-
controlled epidural analgesia: prospective study of
two ultra-low dose regimens of ropivacaine and
sufentanil. Acta Med Port, 28 (1), 70-76.
4. G. Niraj, A. Kelkar, E. Hart, C. Horst, D. Malik,
C. Yeow, B. Singh and S. Chaudhri (2014).
Comparison of analgesic efficacy of four‐quadrant
transversus abdominis plane (TAP) block and
continuous posterior TAP analgesia with epidural
analgesia in patients undergoing laparoscopic
colorectal surgery: an open‐label, randomised,
non‐inferiority trial. Anaesthesia, 69 (4), 348-355.
5. H. Ueshima, S. Yoshiyama and H. Otake
(2016). The ultrasound-guided continuous
transmuscular quadratus lumborum block is an
effective analgesia for total hip arthroplasty.
Journal of clinical anesthesia, 31, 35-35.