Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa "So sánh hiệu quả điều trị của kháng sinh amoxicillin/clavulanate và ceftriaxone tron điều trị viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi tổng hợp bệnh viện trung ương Huế"

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN NGỌC NHÂN

SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA KHÁNG SINH AMOXICILLIN/CLAVULANATE VÀ CEFTRIAXONE TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI KHOA NHI TỔNG HỢP I

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn khoa học: ThS.BS. LÊ THỊ CÚC Huế, 2016

Lời cảm ơn

Để hoàn thành khóa học và luận văn này, bằng tất cả tấm lòng em xin

gởi lời cảm ơn chân thành đến:

Ban giám hiệu nhà trường, Ban chủ nhiệm Bộ môn Nhi, Phòng giáo vụ công tác sinh viên, thư viện trường cùng toàn thể quý thầy cô Đại học Y Dược Huế đã tận tình dạy dỗ, tạo điều kiện cho em được học tập và tham gia nghiên cứu khoa học.

Ban giám đốc bệnh viện Trung Ương Huế, Phòng nghiên cứu khoa học, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Ban chủ nhiệm Khoa Nhi cùng tập thể các y bác sĩ, y tá, hộ lý Khoa Nhi, đặc biệt Phòng Nhi Hô Hấp đã giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập cũng như thu thập số liệu để hoàn thành luận văn này.

Gia đình các bệnh nhi và các cháu cũng đã rất hợp tác, thân thiện trong

quá trình thực hiện nghiên cứu này.

Đặc biệt em xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến tình cảm nồng ấm của cô giáo ThS. BS Lê Thị Cúc, người đã tận tình dạy dỗ trong quá trình học tập cũng như định hướng, trực tiếp hướng dẫn em thực hiện luận văn này.

Lời cuối cùng con xin biết ơn vô hạn ba mẹ đã sinh thành, nuôi dưỡng và ở bên con cùng các anh chị em trong gia đình. Và cũng không thể quên được những người bạn thân thiết của tôi luôn quan tâm, động viên giúp đỡ trong suốt quá trình học tập cũng như trong cuộc sống này.

Những kết quả của ngày hôm nay được vun đắp bằng sự tin tưởng, yêu thương của những người thân yêu ngày hôm qua. Bởi vậy xin dành tặng tất cả những gì đạt được cho những người thân yêu ấy – cảm ơn vì tất cả.

Huế, tháng 5 năm 2016 Sinh viên Trần Ngọc Nhân

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu trong nghiên cứu là có thật, được thu thập tại khoa Nhi Tổng hợp

1 và số liệu Kho lưu trữ, Bệnh viện Trung ương Huế.

Các kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất

kỳ công trình nghiên cứu nào.

Huế, ngày 09 tháng 5 năm 2016

Người thực hiện

Trần Ngọc Nhân

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Acid 7-aminocephalosporanic A7AC

Bệnh viện BV

Protein phản ứng C (C-reactive protein) CRP

Công thức máu CTM

Haemophilus influenza HI

HIV/AIDS Human Immunodeficiency Virus/Acquired Immune

Deficiency Syndrome

Chiến lược xử trí lồng ghép bệnh trẻ em (Itergrated IMCI

Management of Childhood Illlness)

Kháng sinh KS

Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum inhibitory MIC

concentration)

MRSA Tụ cầu đề kháng Methicillin (Methicillin-resistant

Staphylococcus aureus)

NKHHCT Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

Vi rút hợp bào hô hấp (Respiratory Syncytial Virus) RSV

Số lượng bạch cầu SLBC

Statistical Package for the Social Sciences SPSS

TST Tần số thở

TDP Tác dụng phụ

UNICEF Quỹ trẻ em liên hợp quốc (United Nations Children's

Emergency Fund)

VP Viêm phổi

VPTC Viêm phổi do tụ cầu

WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

XQ X Quang

MỤC LỤC

Đ T V N Đ ............................................................................................................ 1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN T I I U...................................................................... 3

1.1. Tổng quan về viêm phổi ................................................................................ 3

Sơ lược l ch sử, ch tễ, ệnh sinh của viêm phổi ...................................... 3

hẩn đo n và phân loại ệnh viêm phổi .................................................... 4

1.2. Vài n t về l ch sử điều tr ệnh viêm phổi .................................................... 6

1.3. Một số khuyến c o sử ụng kh ng sinh điều tr viêm phổi ở trẻ m ............ 7

1.4. Kh ng sinh moxicillin clavulanat ........................................................... 10

1.5. Kh ng sinh nh m c phalosporin thế hệ , ............................................... 12

1.6. Một số nghiên cứu của các tác giả khác về điều tr viêm phổi trẻ em với

Amoxicillin/clavulanate hoặc Cephalosporin thế hệ 2, 3. .................................... 14

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 16

ối tượng nghiên cứu .................................................................................... 16

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu ................................. 16

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ................................................................. 16

Tiêu chuẩn nhận đ nh .............................................................................. 17

2.1.4. Chọn mẫu ................................................................................................ 17

2.1.5. Kỹ thuật đ nh gi .................................................................................... 18

Phương ph p nghiên cứu ............................................................................... 19

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 19

2.2.2. Thời gian và đ a điểm nghiên cứu ........................................................... 19

2.2.3. Cách tiến hành nghiên cứu ...................................................................... 20

2.2.4. Biến số nghiên cứu .................................................................................. 20

ông cụ nghiên cứu ................................................................................. 21

2.2.6. Xử lý và phân tích số liệu ........................................................................ 22

ạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 22

Chƣơng 3: ẾT QU ............................................................................................. 23

3.1. ặc điểm nh m đối tượng nghiên cứu ........................................................ 23

3.1.1. ặc điểm d ch tễ ................................................................................... 23

3.1.2. ặc điểm lâm sàng ............................................................................... 24

3.1.3. ặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 24

3.2. Hiệu quả của nh m đối tượng nghiên cứu .................................................. 25

3.2.1. Thời gian hết sốt và hết/giảm thở nhanh .............................................. 25

3.2.2. Kết quả đ p ứng sau 48-72 giờ điều tr ................................................ 27

3.2.3. Thời gian nằm viện và chi ph liệu trình điều tr .................................. 27

3.3. T nh an toàn, ung nạp của thuốc .............................................................. 28

Chƣơng 4: N U N .......................................................................................... 29

4 ặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .......................................................... 29

4 ặc điểm d ch tễ của nhóm nghiên cứu .................................................. 29

4 ặc điểm lâm sàng .................................................................................. 30

4.1.3. ặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 30

4.2. Hiệu quả của nh m đối tượng nghiên cứu .................................................. 31

4.2.1. Thời gian hết sốt và hết/giảm thở nhanh .............................................. 31

4.2.2. Kết quả đ p ứng sau 48-72 giờ điều tr ................................................ 32

4.2.3. Thời gian nằm viện và chi ph liệu trình điều tr .................................. 33

4.3. T nh an toàn, ung nạp của thuốc .............................................................. 33

ẾT U N .............................................................................................................. 34

IẾN NGH ............................................................................................................ 36

TÀI LI U THAM KH O

PHỤ LỤC

DANH MỤC B NG

Bảng 1. 1. Cephalosporin thế hệ , và phổ kháng khuẩn ...................................... 13

Bảng 3. 1: ặc điểm d ch tễ của nhóm nghiên cứu ................................................. 23

Bảng 3. 2: ặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu .............................................. 24

Bảng 3. 3: ặc điểm cận lâm sàng của nh m nghiên cứu ....................................... 24

Bảng 3. 4: Thời gian c t sốt và hiệu quả điều tr . .................................................... 25

Bảng 3. 5: Thời gian hết giảm thở nhanh và hiệu quả điều tr ............................... 26

Bảng 3. 6: Diễn biến lâm sàng sau 48-72 giờ điều tr .............................................. 27

Bảng 3. 7: Thời gian nằm viện và chi ph điều tr ................................................... 27

Bảng 3. 8: c t c ụng phụ của thuốc điều tr ....................................................... 28

DANH MỤC BIỂU ĐỒ HÌNH NH

Sơ đồ 2. 1. c ước tiến hành nghiên cứu .............................................................. 20

Biểu đồ 3. 1: Thời gian c t sốt và hiệu quả điều tr . ................................................ 25

Biểu đồ 3. 2: Thời gian hết giảm thở nhanh và hiệu quả điều tr ............................ 26

Biểu đồ 3. 3: Tác dụng phụ của 2 nhóm kháng sinh ................................................ 28

1

Đ T V N Đ

Hiện nay, viêm phổi vẫn là ệnh l phổ biến và gây tử vong hàng đầu ở trẻ

m ưới tuổi, chiếm gần số ca tử vong của trẻ m trên toàn thế giới [25], [31].

Tại Việt Nam, hàng năm có khoảng 4000 trẻ m ưới 5 tuổi chết vì viêm phổi [7].

Trên lâm sàng, chúng ta thường khó x c đ nh được t c nhân gây viêm phổi

trong hầu hết trường hợp, o đ việc lựa chọn kháng sinh chủ yếu dựa vào kinh

nghiệm. Tất nhiên, việc lựa chọn kh ng sinh điều tr viêm phổi vẫn c t nh đ nh

hướng theo tác nhân gây bệnh thường gặp gây viêm phổi trẻ em. Ngoài ra, việc lựa

chọn kháng sinh cũng tùy thuộc vào từng lứa tuổi, lâm sàng, yếu tố ch tễ và c c

báo cáo về tình hình kháng kháng sinh tại các vùng lãnh thổ [36], [37].

Theo những khuyến cáo hiện nay kháng sinh hàng đầu điều tr viêm phổi là

Amoxicillin liều cao 80-90 mg/kg/ngày nhằm vào 2 tác nhân gây bệnh thường gặp

là phế cầu và Haemophilus influenzae [7], [26], [36], [38]. Tại khoa Nhi Tổng Hợp

, Bệnh viện Trung ương Huế, Amoxicillin/clavulanate sử dụng liều cao

Amoxicillin kết hợp với clavulanic acid và c c phalosporin thế hệ , đặc iệt

là eftriaxone) là những kh ng sinh thường được chỉ đ nh trong điều tr viêm phổi

trẻ m [ 0] ây là những kh ng sinh phổ rộng, đặc iệt c hiệu quả trong điều tr

viêm phổi Bên cạnh đ , những kh ng sinh này cũng c một số t c ụng phụ thường

gặp trong điều tr như tiêu chảy, nôn, ứng,… cũng làm ảnh hưởng đến qu trình

điều tr [4], [5], [6].

Trong thực hành lâm sàng, việc sử dụng kháng sinh hợp lý ở bệnh nhân viêm

phổi rất quan trọng, không những giúp nhanh chóng bình phục, giảm tỷ lệ tử vong,

giảm khả năng kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh và nâng cao tính an toàn, kinh tế

cho người bệnh [6].

Tuy nhiên, chưa c nhiều những nghiên cứu đ nh gi đối chứng hiệu quả,

t nh an toàn của của loại kh ng sinh này trong việc điều tr viêm phổi ở trẻ m

2

Vì vậy để góp phần vào việc sử dụng kh ng sinh trong điều tr viêm phổi trẻ

em một cách hiệu quả hơn chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh h u

qu u tr hán sinh Amoxicillin/clavulanate v tr on tron u tr

v ph tr t thán n tu t ho h t n h p nh v n run

ư n u với các mục tiêu chủ yếu sau:

nh gi hiệu quả điều tr của Amoxicillin/clavulanate so sánh với

Ceftriaxone trong điều tr viêm phổi trẻ m th ng đến tuổi.

2. nh gi t nh an toàn và dung nạp của moxicillin clavulanat và

Ceftriaxone trong điều tr viêm phổi trẻ em từ th ng đến tuổi.

3

Chƣơng 1

TỔNG QUAN T I I U

1.1. Tổng quan về viêm phổi

1.1.1 Sơ ƣợ h sử h t nh sinh ủa viêm phổi

Bệnh viêm phổi VP) được iết đến từ thời cổ đại, được xếp chung là ệnh

phổi Sau đ là sự ra đời của học thuyết về ệnh viêm phổi của La nn c 8 -

86 ), ông đã so s nh những iến đổi về mặt giải phẫu đại thể với c c triệu chứng

lâm sàng của ệnh chủ yếu là qua th nh chẩn Tiếp đến ngành vi sinh học ph t triển,

Past ur đã phân lập và mô tả được vi khuẩn trong nước ọt của ệnh nhân viêm

phổi và ph t hiện này đã được x c minh qua nhiều công trình nghiên cứu sau này

ặc iệt là sự ph t hiện và p ụng tia X vào lâm sàng đã giúp cho việc ph t hiện

và chẩn đo n ệnh viêm phổi được nhanh ch ng và ch nh x c hơn [ 4]

Viêm phổi vẫn tiếp tục là ệnh l gây tử vong hàng đầu ở trẻ m ưới tuổi

Mặc những thay đổi trong điều tr đã được nâng cao hơn về t nh an toàn, hợp lý

nhưng số ca tử vong do viêm phổi vẫn chiếm gần số ca tử vong của trẻ m trên

toàn thế giới [25], [31]. Tại Việt Nam, hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ m ưới 5

tuổi chết vì viêm phổi [7].

Nguyên nhân gây nh: Ở c c nước đã ph t triển, nguyên nhân phổ iến

gây viêm phổi là virus [ 0], [ 4] Viêm phổi o phế cầu và Ha mophilus Influ nza

HI) giảm vì c vaccin Hi và vaccin đa gi phế cầu, tuy nhiên lại ph t sinh viêm

phổi o Str ptococcus nh m [ 0] Ở c c nước đang ph t triển, vi khuẩn là nguyên

nhân phổ iến gây viêm phổi, đặc iệt là Str tococcus pn umonia, Staphylococcus

aur us và Ha mophilus influ nza đ ng vai trò trong viêm phổi nặng [ 0], [ 9] Tỉ

lệ tìm được vi khuẩn qua công trình nghiên cứu ở trẻ m viêm phổi trước đ

chưa ng kh ng sinh là % [ ] Th o S ctish và Pro r 0 ), viêm phổi o vi

khuẩn và virus chiếm khoảng 44-8 % thường VP > nguyên nhân chiếm -40%

và c sự kết hợp phổ iến giữa phế cầu với RSV hoặc Mycoplasma [ 0], [ ] Hiện

nay, phế cầu vẫn là vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổi ở trẻ m chiếm khoảng 90%

4

c c trường hợp viêm phổi o vi khuẩn ở trẻ m) HI typ là nguyên nhân phổ iến

gây viêm phổi nặng ở trẻ m ưới tuổi [ ], viêm phổi o tụ cầu c tỉ lệ m c và tử

vong cao trong những năm trước đây Th o Trần Quỵ 9 9), tỉ lệ viêm phổi o tụ

cầu VPT ) là 4 6% Hiện nay VPT ngày càng giảm nhưng chưa c tài liệu

công ố cụ thể [ 0]

Mỗi loại vi khuẩn gây những hình ảnh tổn thương kh c nhau và t y thuộc

phản ứng của trẻ mạnh hay yếu mà iểu hiện ệnh cũng kh c nhau [ ], [ ]

1.1.2. Chẩn đoán và phân oại nh viêm phổi

Th o hướng ẫn điều tr ệnh thường gặp trẻ m của tổ chức y tế thế giới WHO

0 ) và chiến lược xử tr lồng gh p ệnh trẻ m It rgrat Manag m nt of

hil hoo Illln ss-IM I) 0 4 và Bộ Y Tế 0 4:

a) Chẩn đoán

Viêm phổi

Ho hoặc kh thở k m th o:

+Thở nhanh:

- < th ng tuổi: ≥ 60 lần phút

- - < th ng tuổi: ≥ 0 lần phút

- - tuổi: ≥ 40 lần phút

- > tuổi: ≥ 0 lần phút

+ Rút l m lồng ngực (phần ưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào) [38], [39].

- Kh m phổi thấy ất thường: giảm thông kh , c tiếng ất thường ran ẩm nhỏ

hạt, ran nổ )

- X Quang c hình ảnh tổn thương: thâm nhiễm lan tỏa, tập trung, tổn thương

ạng lưới, viêm ày màng phổi hoặc ng hơi nhu mô… [ ]

hẩn đo n VP đòi hỏi việc hỏi qu trình ệnh l hoặc thăm kh m thực thể

c qu trình nhiễm tr ng cấp với những ấu chứng hoặc triệu chứng của hô hấp

g ng sức hoặc những ằng chứng của thâm nhiễm phổi cấp [ ], [ ] Những tiếp

cận chẩn đo n trong chừng mực nào đ t y thuộc vào trường hợp và mức độ nặng

của ệnh Những trường hợp lâm sàng ph hợp, c thể đưa ra chẩn đo n mà không

5

cần đến X Quang Ở những trẻ nặng hơn cần phải được nhập viện, chẩn đo n nên

được khẳng đ nh ằng X Quang Nếu c thể, chẩn đo n ệnh sinh nên được tiến

hành ở những trẻ mà yêu cầu phải nhập viện và thất ại trong điều tr an đầu

Chẩn đoán âm sàng: chẩn đo n viêm phổi nên được cân nh c ở những trẻ c

triệu chứng về hô hấp, đặc iệt là ho, thở nhanh, c ấu hiệu co k o, và kh m phổi

ghi nhận ất thường [22], [26]. Viêm phổi c thể được chẩn đo n trên lâm sàng ở

những trẻ c sốt k m th o ằng chứng của một tình trạng nhiễm tr ng qua thăm

kh m và hỏi ệnh và c c triệu chứng và ấu hiệu của suy hô hấp [22]. Thở nhanh,

phập phồng c nh mũi, thở rên, ấu hiệu co k o, ran, và giảm âm phế ào làm tăng

khả năng viêm phổi. Sự v ng mặt của thở nhanh giúp loại trừ viêm phổi, tuy nhiên

c c triệu chứng kh c thì không [32], [34].

h ng đ nh hẩn đoán ng X Quang: tổn thương ạng thâm nhiễm trên

phim X Quang x c đ nh chẩn đo n viêm phổi ở những trẻ c những ấu hiệu lâm

sàng ph hợp Nên chụp X Quang ở những trường hợp chẩn đo n còn chưa ch c

ch n và những trường hợp viêm phổi nặng, c iến chứng hoặc t i ph t [20], [26].

Khẳng đ nh ằng X Quang là không cần thiết ở những trường hợp nhiễm khuẩn hô

hấp ưới nh , không iến chứng mà s được điều tr ngoại trú Những ấu hiệu X

Quang không thể phân iệt ch c ch n giữa viêm phổi o nguyên nhân vi khuẩn, vi

khuẩn không điển hình hay vi rút Những ấu hiệu đ nên được ng để liên kết

giữa c c ữ kiện về mặt lâm sàng và vi sinh để quyết đ nh liệu ph p điều tr [13],

[26], [34].

b) Phân oại nh

Viêm phổi

Ho hoặc kh thở k m th o:

+Thở nhanh:

- < th ng tuổi: ≥ 60 lần phút

- - < th ng tuổi: ≥ 0 lần phút

- - tuổi: ≥ 40 lần phút

- > tuổi: ≥ 0 lần phút

6

+ Rút l m lồng ngực (phần ưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào) [38], [39].

Viêm phổi n ng

Theo IMCI 2014: Trẻ c viêm phổi nặng khi c :

Ho hoặc kh thở k m th o t nhất một trong c c ấu hiệu:

+ Thở r t khi trẻ nằm yên

+ ấu hiệu của viêm phổi k m th o những ấu nguy hiểm toàn thân (không

ú được, li ì hoặc kh đ nh thức, co giật) [ 8]

Theo WHO 2013 và Bộ Y tế 2014: Trẻ c viêm phổi nặng khi c :

Ho hoặc kh thở k m th o t nhất một trong c c ấu hiệu:

+ ộ ão hòa Oxy < 90% hoặc t m trung tâm

+ ấu hiệu g ng sức nghiêm trọng (v ụ: thở rên, rút l m lồng ngực rất nặng)

+ ấu hiệu của viêm phổi k m th o những ấu nguy hiểm toàn thân (không ú

được, li ì hoặc kh đ nh thức, co giật) [7], [39].

Ngoài ra trong hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em của Bộ Y Tế (2014)

còn xếp viêm phổi nặng ở những trẻ < 2 tháng tuổi [7].

1.2. Vài nét về h sử điều tr nh viêm phổi

ầu thế kỷ XIX, viêm phổi được x m là một hội chứng viêm điển hình và

chỉ điều tr ằng c c thuốc chống viêm Năm 8 , khi tìm thấy vi tr ng gây ệnh

viêm phổi người ta t đầu điều tr thử ằng huyết thanh chống phế cầu đặc hiệu

th o đề xuất của l mp r và R m nhưng phương ph p này chưa phổ iến rộng

rãi Năm 9 0, KS đầu tiên là Sulfonami ra đời, nhưng mãi 8 năm sau n mới

được ứng ụng vào điều tr một c ch rộng rãi viêm phổi và đã làm giảm tỉ lệ tử

vong đ ng kể, đặc iệt tại c c nước đã ph t triển Sự xuất hiện vi khuẩn đề kh ng đã

làm cho t c ụng của Sulfonami ngày càng giảm Thay vào đ P nicillin ra đời và

được sản xuất trong công nghiệp 94 ) đã g p phần điều tr hiệu quả ệnh viêm

phổi và làm giảm tỉ lệ tử vong một c ch đ ng kể [ 9]

ho đến nay, sau hơn 60 năm ứng ụng P nicillin vào điều tr ệnh viêm phổi,

đã c nhiều o c o trên thế giới về sự đề kh ng của vi khuẩn với nhiều loại kh ng

sinh trong đ c P nicillin [29] Khuyến c o của tổ chức y tế thế giới WHO) trong

7

chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp t nh NKHH T) năm 994 là cần lựa chọn

kh ng sinh: rẻ tiền, c s n, hiệu quả, t gây tai iến và đ p ứng với vi khuẩn đ a

phương nhằm hạn chế sự đề kh ng của vi khuẩn c loại kh ng sinh được ng để

điều tr viêm phổi ở trẻ m từ th ng đến tuổi ao gồm: otrimoxazol,

moxicillin, mpicillin và Procain P nicillin

ến năm 000, khuyến c o trong chương trình IM I: chỉ ng otrimoxazol

và moxicillin để điều tr viêm phổi, còn đối với viêm phổi nặng và rất nặng thì

tiêm một liều hloramph nicol trước khi chuyển viện [ ]

Th o IM I 0 4, trẻ m viêm phổi từ th ng đến tuổi được cho uống

moxicillin trong vòng ngày, nếu như c rút l m lồng ngực ở những trẻ phơi

nhiễm nhiễm HIV thì cần cho liều đầu tiên và chuyển tuyến [ 8]

Ở nước ta, tình trạng kháng kháng sinh ở mức rất cao đối với các kháng sinh

được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng [11], [15]. Theo nghiên cứu của Trần ỗ Hùng

và cộng sự cho thấy tỉ lệ kháng Co-trimoxazol 40-60%,Chloramphenicol 70-95%,

Cefotaxim 23-40%,Cefuroxim 6-22,6%, Ceftriaxone 19-38% Amox/a.clav 7-12,7%

và Amoxicillin là 23-65,6% [11]. Và trên thực tế, nhiều trường hợp viêm phổi vào

viện thường đã được điều tr trước đ không c hiệu quả [1], [2], [8], [17]. c

thuốc được lựa chọn thường là c c kh ng sinh ước 2 như amoxicillin/clavulanat

hay c c ephalosporin thế hệ , đặc iệt là ftriaxon ) được chọn sử ụng [1],

[2], [18].

1.3. Một số khuyến áo sử ụng kháng sinh điều tr viêm phổi ở trẻ em

Quyết đ nh điều tr chủ yếu ựa vào tuổi của trẻ, iểu hiện lâm sàng và c c

yếu tố ch tễ Trong thực hành lâm sàng thường không thể x c đ nh được t c nhân

gây VP trong hầu hết trường hợp Hơn nữa, rất thường gặp tình trạng đồng nhiễm vi

khuẩn và virus và điều này không thể phân iệt được với một viêm phổi o một t c

nhân vi khuẩn hay virus Vì thế, kh ng sinh được kê cho tất cả c c trẻ c chẩn đo n

nghi ngờ cao hoặc chẩn đo n x c đ nh VP, nhất là trong trường hợp c iểu hiện

lâm sàng nặng, việc lựa chọn kh ng sinh chủ yếu ựa vào “kinh nghiệm” ựa th o

hướng ẫn điều tr chứng cứ của ệnh viện Nhi Khoa ại Học incinnati, Hội Y

8

Học l rta và Hội Lồng Ngực nh [ ]

họn lựa kh ng sinh trong điều tr : Trẻ m từ tuần đến th ng tuổi nghi

ngờ viêm phổi o vi khuẩn cần được th o i ngay, nhất là khi trẻ c sốt, kh thở

nhanh hoặc iểu hiện nhiễm độc Tốt nhất nên cho những trẻ này nhập viện điều tr

và kh ng sinh lựa chọn an đầu là furoxim hoặc fotaxim ần cấy m u,

nước tiểu, ch não tủy, x t nghiệm công thức m u và chụp X Quang ngực Khi trẻ

ổn đ nh c thể chuyển sang ng kh ng sinh uống cho đủ 0 ngày

Trẻ từ 4 th ng đến tuổi: virus là t c nhân thường gặp gây viêm phổi ở

nh m tuổi này Mặc hầu hết thầy thuốc t đầu điều tr kh ng sinh, nhưng c c

hướng ẫn đều cho ph p ngưng kh ng sinh và th o i s t nếu nghi ngờ nguyên

nhân virus thể điều tr cho trẻ nghi ngờ viêm phổi o phế cầu c suy hô hấp

nhưng không c iểu hiện thiếu kh với moxicillin liều cao, hoặc ftriaxon liều

uy nhất, moxicillin clavulanat , zithromycin, faclor, larithromycin

larit k) hay Erythromycin Những trẻ viêm phổi nhập viện thuộc nh m này cần

được điều tr với furoxim hoặc fotaxim Khi trẻ hết sốt và ổn đ nh, c thể

chuyển sang kh ng sinh uống như ệnh nhi điều tr ngoại trú

Một số khuyến c o ựa trên y học thực chứng của Hội Lồng Ngực nh

0 ) về điều tr kh ng sinh trong VP ở trẻ m

- Trẻ ưới tuổi c iểu hiện nhiễm khuẩn hô hấp ưới nh không cần điều tr

kh ng sinh và phải t i kh m nếu vẫn còn triệu chứng Nếu trẻ đã được chủng

vaccin phế cầu kết hợp thì quyết đ nh không điều tr kh ng sinh càng đ ng tin cậy

- o viêm phổi vi khuẩn không thể phân iệt được trên lâm sàng với viêm

phổi virus nên tất cả trẻ được chẩn đo n viêm phổi trên lâm sàng cần được điều tr

kh ng sinh [ ]

- moxicillin là kh ng sinh uống được chọn lựa đầu tiên ở tất cả nh m trẻ vì

thuốc c hiệu quả đối với hầu hết vi khuẩn gây VP ở trẻ m, ung nạp tốt và rẻ tiền

c kh ng sinh thay thế là o-amoxiclav, faclor, Erythromycin, zithromycin và

larithromycin [B]

- Nếu nghi ngờ t c nhân gây ệnh là S aur us thì nên chọn

9

moxicillin clavulanic aci hoặc chế phẩm phối hợp Flucloxacillin- moxicillin[ ]

- Trường hợp viêm phổi kết hợp với cúm thì kh ng sinh được chọn khuyến c o

là moxicillin clavulanic aci [ ]

Đƣờng ng kháng sinh

Kh ng sinh ng th o đường tiêm s gây sang chấn đau, sợ) cho trẻ, gi

thành cao hơn liệu ph p th o đường uống gi thuốc, ụng cụ tiêm), và cần phải

nhập viện để tiêm Tuy nhiên, trong trường hợp trẻ viêm phổi nặng thì đường

tiêm tĩnh mạch s đảm ảo thuốc nhanh ch ng đạt được nồng độ cao ở phổi ường

tiêm còn được sử ụng trong trường hợp không đảm ảo thuốc hấp thu tốt qua

đường uống Th o khuyến c o ựa trên y học chứng cứ của Hội Lồng Ngực nh

0 ), đường ng kh ng sinh sử ụng trong điều tr VP ở trẻ m như sau:

- Kh ng sinh uống được chứng minh là an toàn và hiệu quả đối với trẻ VP

ngay cả trường hợp nặng [mức độ khuyến c o +]

- Nên sử ụng kh ng sinh tiêm tĩnh mạch để điều tr viêm phổi ở những trẻ

không ung nạp hoặc không hấp thu được kh ng sinh uống như trường hợp trẻ

nôn) hoặc ở những trẻ c iểu hiện nhiễm tr ng huyết hoặc viêm phổi c iến

chứng

- Kh ng sinh th ch hợp th o đường tĩnh mạch đối với viêm phổi nặng ao gồm

moxicillin, o-amoxiclav, furoxim , fotaxim hay ftriaxon ây là

những kh ng sinh hợp l nếu tiến hành được chẩn đo n vi sinh [ ]

Chuyển từ kháng sinh tiêm sang uống

- Hiện chưa c thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên c đối chứng nào đề cập đến

vấn đề khi nào chuyển kh ng sinh từ đường tiêm sang đường uống một c ch an toàn

và hiệu quả Vì thế, vẫn chưa c hướng ẫn ch c ch n nào về thời điểm chuyển

kh ng sinh từ đường tiêm sang đường uống ây là vấn đề cần được nghiên cứu

thêm Tuy nhiên, th o khuyến c o của Hội Lồng Ngực nh 0 ), nên cân nh c

chuyển kh ng sinh đường tiêm tĩnh mạch sang đường uống trong điều tr VP khi trẻ

c ằng chứng cải thiện r [ ]

Thời gian điều tr kháng sinh

10

Mặc cho đến nay vẫn chưa c nghiên cứu đối chứng nào về thời gian điều

tr tối ưu trong VP, nhưng liệu ph p kh ng sinh nên k o ài - 0 ngày đối với VP

nặng ối với ệnh nhân ngoại trú, cần t i kh m sau 4- h điều tr Tuy vậy th o

khuyến c o Hội Lồng Ngực nh 0 ), đối với trẻ ưới tuổi c iểu hiện nhiễm

khuẩn hô hấp ưới nh , chưa được chủng vaccin hoặc cảm thấy cần thiết phải điều

tr kh ng sinh thì c thể cho kh ng sinh moxicillin trong vòng ngày [mức độ

khuyến c o B]; còn tất cả những trẻ kh c nên được điều tr với liệu trình chuẩn

ngày moxicillin nếu không c ất kỳ ằng chứng nào điều tr ng n ngày hơn [mức

độ khuyến c o [D]. Trường hợp c iến chứng thì nên điều tr kh ng sinh k o ài

trong vòng -6 tuần

Th o hướng dẫn chẩn đo n và điều tr viêm phổi m c phải cộng đồng ở trẻ

em của Bộ Y Tế (2014) và WHO (2013) thì ở những trẻ nhập viện hoặc viêm phổi

nặng, sau 2 ngày, trẻ tiến triển thuận lợi nếu: thở chậm hơn, giảm g ng sức, giảm

sốt, ăn tốt hơn, độ ão hòa oxy cao hơn Nếu trẻ không cải thiện cần tìm nguyên

nhân hoặc biến chứng [7], [39].

Viêm phổi h m đáp ứng

Thuật ngữ này đề cập đến trường hợp iểu hiện lâm sàng của viêm phổi k o

ài thời điểm ình thường l ra phải cải thiện N i chung là sau 48 giờ c trường

hợp đến 96 giờ) điều tr kh ng sinh đầy đủ th o kinh nghiệm, những trẻ VP phải

cải thiện đ ng kể về mặt lâm sàng Trong thời gian này, không nên thay đổi kh ng

sinh, ngoại trừ trường hợp c ằng chứng r ràng cho thấy kh ng sinh lựa chọn th o

kinh nghiệm an đầu không c t c ụng đối với vi khuẩn gây ệnh Những trường

hợp này thường cần ổ sung điều tr hơn là thay đổi liệu ph p kh ng sinh Ngoài ra

cần x m x t thêm c c yếu tố c thể làm cho VP chậm đ p ứng như lựa chọn kh ng

sinh không th ch hợp, t c nhân gây ệnh đề kh ng với kh ng sinh, liều lượng kh ng

sinh không đủ, k m tuân thủ điều tr kh ng sinh uống [13], [22].

1.4. háng sinh Amoxi i in/ avu anate

moxicillin clavulanat là kh ng sinh n tổng hợp thuộc họ ta-lactamin c

phổ iệt khuẩn rộng đối với nhiều vi khuẩn Gram ương và Gram âm o ức chế

11

tổng hợp thành tế ào vi khuẩn Nhưng vì moxicilin rất ễ ph hủy ởi ta

lactamas , o đ không c t c ụng đối với những chủng vi khuẩn sản sinh ra c c

nzym này nhiều chủng Enterobacteriaceae và Haemophilus influenzae) ci

clavulanic giúp cho moxicillin clavulanat không ta-lactamas ph hủy, đồng

thời mở rộng thêm phổ kh ng khuẩn của moxicilin một c ch hiệu quả đối với

nhiều vi khuẩn thông thường đã kh ng lại moxicilin, kh ng c c P nicilin kh c và

c c phalosporin Với một ược động học ược lực học được ưa chuộng,

moxicilin và ci clavulanic đều hấp thu ễ àng qua đường uống Nồng độ đạt

tối đa trong huyết thanh - giờ sau uống thuốc Sự hấp thu của thuốc không ảnh

hưởng ởi thức ăn và tốt nhất là uống ngay trước ữa ăn Khả ụng sinh học đường

uống của moxicilin là 90% và của ci clavulanic là % Nửa đời sinh học của

amoxicilin trong huyết thanh là - giờ và của aci clavulanic là khoảng giờ -

0% moxicilin và 0-40% ci clavulanic được thải qua nước tiểu ưới ạng hoạt

động [4], [6]

Những yếu tố đ g p phần vào hiệu quả trên lâm sàng của kh ng sinh này Tuy

nhiên, ở một số nơi, ng lên những chủng phế cầu với gia tăng nồng độ ức chế tối

thiểu MI s với p nicillin đã được ghi nhận ể đ p ứng yêu cầu về điều tr phế cầu

kh ng thuốc, công thức liều cao mới moxicillin clavulanat đã được ph t triển

Một ạng viên n n liều tăng cường ược động học moxicillin clavulanat 90 6 4

mg kg ngày chia liều ugm ntin ES-600®) sử ụng cho trẻ m c viêm răng

miệng cấp t i iễn hoặc ai ẳng khi c những nguy cơ của những chủng tiết β-

lactamas hoặc phế cầu giảm nhạy cảm với P nicillin Ngoài hiệu quả cao thì

moxicillin clavulanat cũng đã được chứng minh t nh an toàn và ung nạp tốt ựa

trên 8 9 triệu ệnh nhân trên thế giới [ 9]

KS này đã được sử ụng rộng rãi trên lâm sàng qua hơn 0 năm,

moxicillin clavulanat được khuyến c o trong nhiều hướng ẫn về điều tr viêm

mũi xoang vi khuẩn, viêm răng miệng cấp, VP và đợt cấp viêm phế quản mạn,

nhiễm khuẩn tiết niệu, mô mềm, xương tủy và ổ ụng, và hiện nay được sử ụng

chủ yếu trong điều tr nhiễm tr ng hô hấp m c phải cộng đồng

12

hống chỉ đ nh những trường hợp ứng với nh m ta-lactam c c P nicilin,

và phalosporin) ần chú đến khả năng ứng ch o với c c kh ng sinh ta –

lactam như c c phalosporin hú đến người ệnh c tiền sử vàng a rối loạn

chức năng gan

Với liều ình thường, t c ụng phụ T P) thể hiện trên % số người ệnh;

thường gặp nhất là những phản ứng về tiêu h a: Ỉa chảy, uồn nôn, nôn, ngoại an,

ngứa Những t c ụng phụ t gặp 1/1000 < TDP < 1/100) gồm có tăng ạch cầu i

toan, viêm gan và vàng a ứ mật, tăng transaminas , an đỏ, ph t an Hiếm xảy ra

phản ứng phản vệ, ph Quinck , giảm nh tiểu cầu, giảm ạch cầu, thiếu m u tan

m u, viêm đại tràng giả mạc, hội chứng St v ns-Johnson, an đỏ đa ạng, hoại tử

iểu ì o ngộ độc, viêm thận k Thuốc c thể gây k o ài thời gian chảy m u và

đông m u Tỷ lệ phản ứng này tăng lên khi ng liều cao hơn và thường gặp nhiều

hơn so với ng đơn chất moxicilin ng qu liều, thuốc t gây ra tai iến, vì

được ung nạp tốt ngay cả ở liều cao

moxicillin clavulanat vẫn tiếp tục là một lựa chọn quan trọng trong điều tr

nhiễm tr ng hô hấp m c phải, không chỉ ây giờ mà cả trong tương lai [4], [ 9]

1.5. háng sinh nhóm epha osporin thế h 2 3

ấu trúc hóa học của các kháng sinh nhóm cephalosporin đều là dẫn

xuất của acid 7-aminocephalosporanic (A7AC). Các cephalosporin khác nhau được

hình thành bằng phương pháp bán tổng hợp. Sự thay đổi các nhóm thế s dẫn đến

thay đổi đặc tính và tác dụng sinh học của thuốc.

13

Bảng 1. 1. Cephalosporin thế h 2 3 và phổ kháng khuẩn

Thế h Tên thuố Phổ kháng khuẩn

Cefoxitin Các cephalosporin thế hệ 2 có hoạt t nh mạnh

Cefaclor hơn trên vi khuẩn Gram-âm so với thế hệ 1

Cephalosporin Cefprozil (nhưng yếu hơn nhiều so với thế hệ ) Một số

thế hệ 2 Cefuroxim thuốc như cefoxitin, cefotetan cũng có hoạt tính

Cefotetan Cefotaxim trên B. fragilis Các cephalosporin thế hệ 3 nói chung có hoạt

Cefpodoxim t nh k m hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn Gram-

Ceftibuten ương, nhưng có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn

Cephalosporin Cefdinir họ Enterobacteriaceae (mặc hiện nay các

thế hệ 3 Ceftriaxone chủng vi khuẩn thuộc họ này đang gia tăng

Cefoperazon kháng thuốc mạnh m o khả năng tiết beta-

Ceftazidim… lactamase).

Theo Bộ Y Tế 2015) “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” S : 708/Q -BYT,

tr.23-27.

háng sinh Ceftriaxone

Ceftriaxone là một Cephalosporin thế hệ 3 có hoạt phổ rộng, được sử dụng ưới

dạng tiêm. Tác dụng diệt khuẩn của nó là do ức chế sự tổng hợp thành tế bào vi

khuẩn. Ceftriaxone bền vững với đa số các beta-lactamase (penicilinase và

cephalosporinase) của các vi khuẩn Gram âm và Gram ương Ða số các chủng

thuộc Streptococcus nhóm D và Enterococcus, ví dụ Enterococcus faccalis đều

kháng với Ceftriaxone. Staphylococcus kh ng m thicilin cũng kh ng với các

Cephalosporin bao gồm cả Ceftriaxone.

Ceftriaxone không hấp thu qua đường tiêu hóa, do vậy được sử dụng qua đường

tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm b p. Sinh khả dụng sau khi tiêm b p là 100%. Khoảng 85-

90% Ceftriaxone g n với protein huyết tương và t y thuộc vào nồng độ thuốc trong

huyết tương Nửa đời trong huyết tương xấp xỉ 8 giờ. Khoảng 40-65% liều thuốc

tiêm vào được bài tiết ưới dạng không đổi qua thận, phần còn lại qua mật rồi cuối

14

c ng qua phân ưới dạng không biến đổi hoặc b chuyển hóa bởi hệ vi sinh đường

ruột thành những hợp chất không còn hoạt tính kháng sinh.

Ceftriaxone chỉ nên ng điều tr các bệnh nhiễm khuẩn nặng. Các nhiễm khuẩn

nặng do các vi khuẩn nhạy cảm với Ceftriaxone kể cả viêm màng não, trừ thể do

Listeria monocytogenes, bệnh Lyme, nhiễm khuẩn đường tiết niệu (gồm cả viêm bể

thận), viêm phổi, lậu, thương hàn, giang mai, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn

xương và khớp, nhiễm khuẩn da.

Chống chỉ đ nh những trường hợp mẫn cảm với cephalosporin, tiền sử có phản

ứng phản vệ với Penicilin. Với dạng thuốc tiêm b p th t: Mẫn cảm với Lidocain,

không dùng cho trẻ ưới 30 tháng.

Tác dụng phụ:

Nói chung, Ceftriaxone dung nạp tốt. Khoảng 8% số người bệnh được điều tr

có tác dụng phụ, tần suất phụ thuộc vào liều và thời gian điều tr .

Thường gặp là ỉa chảy, phản ứng da, ngứa, nổi ban. ít gặp sốt, viêm tĩnh mạch,

phù, tăng ạch cầu ưa osin, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, nổi mày đay

Hiếm gặp gồm đau đầu, chóng mặt, phản vệ, thiếu máu, mất bạch cầu hạt, rối loạn

đông m u, viêm đại tràng có màng giả, tiểu m u, tăng cr atinin huyết thanh, tăng

nhất thời c c nzym gan trong khi điều tr bằng ceftriaxon.

Trẻ em: Liều dùng mỗi ngày 80 mg/kg tiêm b p hoặc tiêm tĩnh mạch một lần hoặc

chia đều làm 2 lần. Tổng liều không vượt quá 2 g mỗi ngày [5], [6].

1.6. Một số nghiên ứu ủa á tá giả khá về điều tr viêm phổi trẻ em với

Amoxi i in/ avu anate ho Cepha osporin thế h 2 3.

Nghiên ứu trong nƣớ

Nguyễn Văn Bàng, Nguyễn Th Liên Hương 009), “ nh gi sử dụng

kh ng sinh trong điều tr viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai năm

008”[2] đang cho thấy c xu hướng dùng Cephalosporin thay thế cho Penicillin.

Một số nghiên cứu kh c tương tự cũng chỉ ra nhiều trường hợp viêm phổi vào viện

thường đã được điều tr trước đ không c hiệu quả [8], [17] c thuốc được lựa

15

chọn thường là c c kh ng sinh ước 2 như moxicillin clavulanat hay c c

C phalosporin thế hệ , đặc iệt là ftriaxon ) được chọn sử ụng [ ], [2], [18].

Trần ỗ Hùng, Trần Quốc Luận, Phạm ức Thọ 0 0) “ Nghiên cứu các vi

khuẩn và mức độ kháng kháng sinh ở trẻ em b viêm phổi nằm điều tr tại khoa hô

hấp, Bệnh viện nhi đồng Cần Thơ năm 0 0” [11] cho thấy tỉ lệ đề kháng các kháng

sinh trên lâm sàng là rất đ ng o động, tỉ lệ kháng Cefotaxim 23 –

40%,Cefuroxim 6 – 22,6%, Ceftriaxone 19 – 38% Amox/a.clav 7 – 12,7% và

Amoxicillin là 23 – 65,6% [11].

Nghiên ứu trên thế giới

Nh m nghiên cứu phân t ch tổng hợp ochran 0 0) về: “ Kh ng sinh điều

tr VP ở trẻ m” [ ] cho thấy điều tr ugm ntin tốt hơn moxicillin, không c sự

kh c iệt giữa fpo oxim , zithromycin và ugm ntin ữ liệu phân t ch về

ugm ntin trong nghiên cứu này với số lượng rất t và là những nghiên cứu đã được

thực hiện từ lâu Ji ril 989) [ 8] và Kl in 99 ) Không c sự kh c iệt giữa

moxicillin và furoxim về hiệu quả điều tr urangz 00 )

Những nghiên cứu tổng hợp của nthony R Whit t al 004) [ 9] đưa ra

nhận đ nh việc sử ụng moxicillin clavulanat vẫn s là kh ng sinh hiệu quả trong

điều tr VP trong hiện tại và cả trong tương lai [ 9]

Một số nghiên cứu cho thấy hiệu quả tốt loại kh ng sinh này trong điều tr

VP ở trẻ m: Hiệu quả điều tr của moxicillin clavulanat trong viêm phổi trẻ m

là 89 % trong nghiên cứu của Bra l y và cộng sự 00 ) [ 0], hiệu quả điều tr của

ftriaxon là 68 % trong nghiên cứu của Muji ul và cộng sự 0 ) [ ]

16

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên ứu

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn b nh nhân vào nhóm nghiên cứu

Các bệnh nhân từ th ng đến 5 tuổi vào khoa Nhi Tổng hợp 1, Bệnh viện

Trung ương Huế được chẩn đo n viêm phổi đơn thuần dựa theo tiêu chuẩn viêm

phổi của WHO (2013) và Bộ Y Tế (2014) :

Ho hoặc kh thở k m theo:

+Thở nhanh:

- < th ng tuổi: ≥ 60 lần phút

- - < th ng tuổi: ≥ 0 lần phút

- - tuổi: ≥ 40 lần phút

+ Rút l m lồng ngực (phần ưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào) [38], [39].

Ngoài ra kết hợp thêm những gợi ý chẩn đo n khi:

- Kh m phổi thấy ất thường: giảm thông kh , c tiếng ất thường ran ẩm nhỏ

hạt, ran nổ )

- X Quang c hình ảnh tổn thương: thâm nhiễm phế nang lan tỏa, tập trung

ạng đông đặc phổi, tổn thương ạng lưới, viêm ày màng phổi hoặc ng

hơi nhu mô, tràn ch màng phổi, tràn kh màng phổi… [ ], [ 6]

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ b nh nhân

 Viêm phổi nặng

Ho hoặc kh thở k m th o t nhất một trong c c ấu hiệu:

+ ộ ão hòa Oxy < 90% hoặc t m trung tâm

+ ấu hiệu g ng sức nghiêm trọng (v ụ: thở rên, rút l m lồng ngực rất nặng)

+ ấu hiệu của viêm phổi k m th o những ấu nguy hiểm toàn thân (không ú

được, li ì hoặc kh đ nh thức, co giật) [7], [39].

 Hoặc viêm phổi ở trẻ c một trong những đặc điểm sau:

- Suy inh ưỡng nặng.

17

- M c các bệnh bẩm sinh (tim bẩm sinh, Down, d dạng đường hô hấp, …),

bệnh lý phổi mạn.

- Trẻ bại não, trẻ nhiễm HIV/AIDS.

- Trẻ có xuất hiện triệu chứng tiêu chảy, nôn khi vào viện hoặc các bệnh lý

kh c đi k m viêm màng não, viêm khớp, lỵ…)

2.1.3. Tiêu huẩn nh n đ nh

Trong quá trình nghiên cứu, tất cả bệnh nhân được đ nh gi lại sau 48h hoặc

h điều tr [7], [39], dựa vào những yếu tố chính sau:

Đáp ứng thu n ợi:

+ Hết sốt, tần số thở giảm và hết rút l m lồng ngực nếu c ), và

+ Không xảy ra t c ụng phụ

Nếu đ p ứng thuận lợi ệnh nhân được tiếp tục được điều tr tiếp kh ng sinh

cho đủ liệu trình

Đáp ứng không thu n ợi:

+ Bệnh nhân không hết sốt, vẫn kh thở, tần số thở không giảm hoặc

+ Xuất hiện ất kỳ t c ụng phụ nguy hiểm hoặc không ung nạp với thuốc

điều tr

Khi đ , ệnh nhân s được x m x t thay đổi kh ng sinh điều tr th ch hợp t y

thuộc tình trạng lâm sàng

2.1.4. Chọn mẫu

Chọn mẫu nghiên cứu đ p ứng qua sàng lọc bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa

chọn và loại trừ, sau đ th o i và đ nh gi kết quả th o c c giai đoạn đã đặt ra

theo tiêu chuẩn chọn bệnh.

Cỡ mẫu: cỡ mẫu được t nh th o công thức tính với biến kết cục (hiệu quả) là

- Hiệu lực P moxicillin clavulanat ) = 8 % [ 8] (P1)

một biến tỉ lệ:

- Hiệu lực P (ceftriaxone) = 70% [35]. (P2)

- Sai sót loại I α)=0.05; sai sót loại II (β)= 0.20 hoặc lực mẫu (power)= (1-β)=0.80

- C (α,β)= 7.9

18

n = C(α,β) (*) 𝑃1( 00 − 𝑃1) + 𝑃2 ( 00 − 𝑃2) (P2 – P1)2

Áp dụng vào công thức tính cỡ mẫu (*) cần có 9 cho mỗi nh m nghiên cứu

2.1.5. Kỹ thu t đánh giá

 Đếm tần số thở:

ếm tần số thở (TST) trong vòng một phút để x c đ nh trẻ có thở nhanh

không ếm TST khi trẻ im lặng và nằm yên, không đếm khi trẻ khóc hoặc khi đang

bú. Báo cho m hoặc là người chăm trẻ biết là trẻ đang được đếm tần số thở và đề

ngh giữ cho trẻ nằm yên. Nếu trẻ đang ngủ nên yêu cầu đ nh thức trẻ dậy. Nhìn cử

động thở bất cứ nơi nào trên lồng ngực hay bụng của trẻ trong khi đếm nh p thở.

Nếu nghi ngờ kết quả không chính xác thì đếm lại và lấy kết quả lần hai [9], [12].

 Đo nhi t độ:

ặt đầu nhỏ nhiệt kế ở n ch và giữ c nh tay t ch o qua ngực để giữ nhiệt kế trong 5 phút Gọi là sốt khi nhiệt độ trung tâm ≥ 38 oC [12].

 hám h hô hấp:

Khám phát hiện hội chứng đông đặc phổi, tràn d ch màng phổi, dấu hiệu g ng

sức, các âm bệnh lý.

Nhìn:

+ Phập phồng c nh mũi: Biểu hiện bằng sự nở rộng lỗ mũi khi trẻ hít vào.

+ o rút gian sườn, hõm ức: phần mềm giữa c c xương sườn, hõm ức lõm vào

khi trẻ hít vào.

+ Rút lõm lồng ngực:

Yêu cầu bà m vén áo trẻ lên để nhìn rõ lồng ngực của trẻ, nhìn vào phần ưới

lồng ngực, khi trẻ hít vào thấy phần ưới lồng ngực l m vào ình thường toàn bộ

lồng ngực phình lên khi trẻ hít vào).

Dấu hiệu này phải rõ ràng và thường xuyên khi trẻ nằm yên.

Nếu nghi ngờ thì quan sát lại. Nếu trẻ gập người rất khó nhìn phần ưới lồng

ngực khi di chuyển, đề ngh bà m thay đổi tư thế của trẻ, để trẻ nằm thẳng trong

lòng m [12], [38].

19

Sờ:

+ Khám rung thanh.

+Sờ để x c đ nh v trí tiếng tim, gan lớn hay gan lách sa [9].

Gõ: X c đ nh g trong, vang hay đục ở vùng nào.

Nghe bằng tai:

+ Tiếng sò sè: là tiếng êm d u như tiếng nhạc, nghe rõ thì thở ra, có trong hội

chứng t c ngh n thì thở ra, để tai sát vào miệng trẻ, m t nhìn vào ngực bụng để xác

đ nh tiếng ngh được ở thì nào [9], [12].

+ Tiếng thở rít: âm thô, mạnh thì hít vào, có trong hội chứng khó thở thanh

quản ể tìm và nghe tiếng thở rít, trẻ phải nằm yên, gh tai đến gần miệng trẻ đồng

thời m t nhìn vào bụng để x c đ nh thì hít vào và l ng nghe tiếng thở thô ráp.

Nghe bằng ng nghe:

Nghe phổi từ trên xuống ưới và so s nh ên, ngh cả ph a trước lẫn ph a

sau Thường ễ ph t hiện triệu chứng khi trẻ không kh c, nếu trẻ kh c đợi trẻ

ngừng kh c và h t sâu vào để nghe.

+ m vang phế quản: ngh tiếng kh c của trẻ để ph t hiện, nếu ngh tiếng

kh c ch i tai thì khẳng đ nh trẻ c âm vang phế quản

+ nh gi thông kh phổi qua rì rào phế nang

+ Ph t hiện c c loại ran:

- Ran phế nang: ran nổ khô, ran ẩm nhỏ hạt;

- Ran phế quản: ran ng y, ran r t, ran ẩm to hạt – ran ọt

+ Ph t hiện c c âm ất thường: cọ màng phổi, âm thổi ống, vò [9].

2.2. Phƣơng pháp nghiên ứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng

2.2.2. Thời gian và đ a điểm nghiên ứu

Từ ngày 0 0 đến ngày 01/04/2016 tại khoa Nhi tổng hợp 1, Bệnh viện

Trung ương Huế.

20

2.2.3. Cách tiến hành nghiên cứu

Sàng lọc bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, sau đ th o i và

đ nh gi kết quả th o c c giai đoạn đã đặt ra.

Bệnh nhi được chẩn đo n viêm phổi thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh

nh gi an đầu: Lâm sàng, cận lâm sàng (CTM, X Quang phổi)

Th o i điều tr , TDP

Nh m điều tr với Ceftriaxone Nh m điều tr với amoxicillin/clavulanic acid

Sau 48-72 giờ điều tr Sau 48-72 giờ điều tr

p ứng thuận lợi p ứng không thuận lợi p ứng thuận lợi

Tiếp tục liệu trình điều tr và th o i T P

Sơ đồ 2. 1. Cá ƣớc tiến hành nghiên cứu

2.2.4. Biến số nghiên cứu

+ Giới là biến số nh giá, có hai giá tr là nam và nữ.

+ Tuổi là biến số liên tục, có hai giá tr (Từ ≥ 2- 4 th ng, từ 4-60 tháng).

+ ân nặng là iến số đ nh lượng liên tục

+ a ư là iến nh gi , c gi tr là nông thôn và thành th

+ Tiền sử sử ụng kh ng sinh trước khi nhập viện, ho, sốt, viêm long hô hấp

trước khi vào viện, các biểu hiện lâm sàng (viêm long hô hấp trên, ho, thở nhanh

theo lứa tuổi, ran ẩm, ran nổ, biến chứng màng phổi) mỗi triệu chứng là một biến

nh giá có 2 giá tr : có; không.

21

+ Nhiệt độ ghi nhận vào viện là một iến đ nh lượng liên tục sau đ được mã

h a thành iến đ nh t nh c hoặc không c sốt cao sốt cao khi nhiệt độ ≥ 39oC).

+ Biến đổi CRP, biến đổi số lượng bạch cầu máu ngoại biên là biến số đ nh

lượng liên tục.

+ Biến đổi số lượng bạch cầu máu ngoại biên là biến số đ nh lượng liên tục, sau đ mã h a thành iến đ nh tính, có 2 giá tr Bạch cầu tăng lớn hơn 15K/µL[23] và

thấp hơn 15K/µL .

+ X Quang phổi là biến đ nh tính gồm đặc tính thâm nhiễm lan tỏa, thâm

nhiễm tập trung và kết quả đ nh gi c hoặc không.

+ Số ngày khởi ệnh trước vào viện, số ngày điều tr là biến số đ nh lượng

không liên tục.

+ Kết quả điều tr là biến đ nh tính có 2 giá tr : đ p ứng thuận lợi và đ p ứng

không thuận lợi theo tiêu chuẩn nhận đ nh đặt ra.

+ Số ngày hết sốt, hết hoặc giảm thở nhanh là iến đ nh lượng liên tục

+ hi ph điều tr liệu trình ngày là iến đ nh lượng được được tính theo tổng

giá thành của từng loại thuốc và những dụng cụ đi k m ơm kim tiêm nhưa, kim

luồn tĩnh mạch, nước cất, giường điều tr nội khoa, d ch vụ phục vụ người nhà, … )

+ Chênh lệch tổng chi phí liệu trình = Hiệu số {( hi ph điều tr liệu

trình ngày + ngày lao động người chăm s c) x số ngày nằm viện} của hai liệu trình

kháng sinh [16].

+Tác dụng phụ và tính dung nạp của thuốc (tiêu chảy/phân lỏng, nôn, ban ở

a tăng nhạy cảm, khác) mỗi phản ứng là một biến nh giá có 2 giá tr : có, không.

2.2.5. Công ụ nghiên ứu

a) Trang thiết b

- ồng hồ đ o tay có kim giây.

- Ống nghe tim phổi.

- Nhiệt kế.

- Phiếu nghiên cứu.

- X-quang ngực được chụp tại khoa hẩn đo n hình ảnh; công thức ạch cầu

22

được thực hiện tại khoa Huyết học, Bệnh viện Trung ương Huế, và được làm c ng

lúc trong ngày đầu tiên nhập viện và trong qu trình th o i điều tr ệnh

) Thuố

Nhóm I: iều tr với kh ng sinh moxicillin clavulanat ugm ntin,

lavmarksans) với tổng liều sử ụng 4 mg 6,4mg kg ngày, lần ngày

Nhóm II: iều tr với kh ng sinh ftriaxon 80 mg/kg tiêm b p hoặc tiêm tĩnh

mạch mỗi lần ngày

2.2.6. Xử lý và phân tích số li u

Mỗi bệnh nhi khi vào viện được th o i lúc vào viện và sau 48-72 giờ bằng

1 phiếu nghiên cứu để xử lý và tổng hợp về sau. Số liệu được nhập và mã hoá lại

bởi người thu thập số liệu. Xử lý số liệu th o phương ph p thống kê y học thông

thường với sự hỗ trợ của phần mềm SPSS 22 và Microsoft Excel 2010. Số liệu được

làm sạch trước khi phân tích.

- Biến đ nh lượng: trung ình và độ lệch chuẩn.

- Kiểm đ nh thống kê:

+ So s nh giữa c c iến số độc lập liên tục, sử ụng T t st để đ nh gi

+ Khi so sánh các tỷ lệ giữa các nhóm nghiên cứu và liên quan giữa một biến

số với một số yếu tố thì dùng phép kiểm chi ình phương chi-squared test) hoặc

phép kiểm chính xác Fish r’ s xact) khi có > 20% tần số mong đợi trong bảng < 5.

+ Khi đ nh gi thời gian hết sốt c hiệu quả và thời gian hết giảm thở nhanh

c hiệu quả, sử ụng đường cong Kaplan-M i r, hàm log rank t st

- Mức khác biệt c nghĩa thống kê khi p < 0.05.

2.2.7. Đạo đứ trong nghiên ứu

- Việc nghiên cứu ch tễ lâm sàng, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng không

ảnh hưởng đến người nghiên cứu

- Kết quả nghiên cứu chỉ phục vụ cho chẩn đo n, điều tr , nhằm ảo vệ, nâng

cao sức khỏ trẻ m

- Không vi phạm y đức

23

Chƣơng 3

ẾT QU

Qua nghiên cứu 9 trường hợp trẻ m th ng đến tuổi được điều tr với

Amoxicillin clavulanat 9 trường hợp) hoặc c ftriaxon 98 trường hợp) tại Khoa

Nhi Tổng hợp 1, Bệnh viện Trung ương Huế trong thời gian từ 5/2015-4/2016,

chúng tôi có một số kết quả sau:

3.1. Đ điểm nhóm đối tƣợng nghiên ứu

3.1.1. Đ điểm h t

Bảng 3. 1: Đ điểm d ch t của nhóm nghiên cứu

Nhóm Nhóm I (95) NhómII ) Chung p Đ điểm

Tuổi 2-24 tháng % (n) 80.0 (76) 80.6 (79) 80.3 (155) > 0.05

Giới nam % (n) 61.1 (58) 67.3 (66) 64.3 (124) > 0.05

Nông thôn % (n) 58.9 (56) 52.0 (51) 55.4 (107) > 0.05

Dùng KS trước vào viện 60.0 (57) 70.4 (69) 65.3 (126) > 0.05 % (n)

> 0.05 ân nặng X  SD) (kg) 10.69  2.83 10.08  2.72 10.38  2.79

Th ng tuổi X  SD) 18.37  10.67 17.89  11.4 18.12  10.03 > 0.05

Khởi ệnh trước nhập > 0.05 3.58  2.67 4.78  3.26 4.19  3.04 (0.06) viện (X  SD) ngày)

Nh n xét: Không c sự kh c iệt giữa nh m với p > 0 0 về giới, tuổi, đ a

ư, cân nặng, c c đặc điểm về tiền sử sử ụng kh ng sinh và số ngày khởi ệnh

trước vào viện

- Viêm phổi xảy ra nhiều hơn ở trẻ nam gần 6 %) và chủ yếu tập trung ở lứa

tuổi trẻ nhỏ từ - 4 th ng chiếm 4 số trẻ)

- Tỉ lệ trẻ c sử ụng kh ng sinh trước lúc vào viện chiếm gần số trẻ nhập

viện

24

3.1.2. Đ điểm âm sàng

Bảng 3. 2: Đ điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu

Nhóm I (95) Nhóm II (98) Chung Nhóm p Đ điểm % (n) % (n) % (n)

Ho trước vào viện 94.7 (90) 99 (97) 96.9 (187) > 0.05

Viêm long hô hấp 60.0 (57) 56.1 (55) 58.0 (112) > 0.05

91.6 (87) 98.0 (96) 94.8 (183) > 0.05

Sốt trước vào viện Sốt cao ≥ 9 oC 28.4 (27) 55.1 (54) 42.0 (81) < 0.001

Ho khi vào viện 97.9 (93) 98.0 (96) 97.9 (189) > 0.05

Ran ẩm, nổ khi vào viện 65.3 (62) 80.6 (79) 73.1 (141) < 0.05

Rút lõm lồng ngực 4.2 (4) 4.1 (4) 4.1 (8) > 0.05

Nh n xét:

- Không c sự kh c iệt giữa nh m với p > 0 0 về đặc điểm lâm sàng trước

và trong khi nhập viện như ho, sốt, viêm long hô hấp, rút l m lồng ngực

- Kh c iệt c nghĩa p < 0 0 về sốt cao ≥ 9o và ran ẩm, nổ khi vào viện

3.1.3. Đ điểm n âm sàng

Bảng 3. 3: Đ điểm c n lâm sàng ủa nhóm nghiên ứu

Nhóm Nhóm I (95) NhómII (98) Chung p Đ điểm

XQ phổi có thâm nhiễm 10.8 9.9 (8/90) 11.6 (10/97) > 0.05 tập trung % (n/N) (18/187)

CRP (mg/L) (X  SD) 21.57  30.01 17.74  20.57 19.58  25.55 > 0.05

Số lượng ạch cầu K L) 12.44  5.13 11.94  7.17 12.18  6.26 > 0.05 (X  SD)

Bạch cầu tăng > K µL 43.3 (39) 37.9 (36) 41.0 (75) > 0.05

Nh n xét: Không c sự kh c iệt giữa nh m với p > 0 0 về chỉ số cận lâm

sàng như: RP, số lượng ạch cầu, hình ảnh tổn thương trên X Quang phổi.

25

3.2. Hi u quả ủa nhóm đối tƣợng nghiên ứu

3.2.1. Thời gian hết sốt và hết/giảm thở nhanh

Biểu đồ 3. 1: Thời gian hết sốt và hi u quả điều tr .

Nh n xét: Thời gian hết sốt c đ p ứng điều tr lần lượt 69  0.07 ngày

nh m I) ng n hơn 88  0.04 ngày nh m II), p < 0 0 c nghĩa thống kê.

Bảng 3. 4: Thời gian t sốt và hi u quả điều tr .

Đáp ứng nhóm I (78) Đáp ứng nhóm II (80) Số ngày p Có Không Dự đoán Có Không Dự đoán hết sốt (n) (n) (n) (n) (%) (%)

3 0 100 0 0 100 0

19 4 94.7 16 0 100 1 < 0.05 30 11 74.6 42 8 87.5 2 (0.047) 9 2 61.1 12 2 75.0 3

61 17 78.2 70 10 87.5 N

Nh n xét: Phần lớn trẻ hết sốt sau ngày điều tr , trong đ chủ yếu vào ngày

thứ 2 của điều tr > trường hợp). Có sự khác biệt giữa 2 nhóm với mức nghĩa

thấp p = 0.047.

26

Biểu đồ 3. 2: Thời gian hết/giảm thở nhanh và hi u quả điều tr .

Nh n xét: Không c sự kh c iệt c nghĩa về thời gian hết thở nhanh c

đ p ứng điều tr lần lượt 88  0 04 nh m I) và 9  0 0 nh m II), p = 0.146.

Bảng 3. 5: Thời gian hết/giảm thở nhanh và hi u quả điều tr .

Số ngày Đáp ứng nhóm I (67) Đáp ứng nhóm II (75) hết/giảm p thở Có Không Dự đoán Không Dự đoán Có

nhanh (n) (n) (%) (n) (n) (%)

7 0 100 9 0 100 1

37 8 87.5 41 5 92.4 2 > 0.05 17 2 78.3 20 0 92.4 3

61 10 85.9 70 5 93.3 N

Nh n xét: Phần lớn trẻ c đ p ứng thuận lợi sau ngày điều tr > trường

hợp), những trường hợp hết/giảm thở nhanh sớm trong ngày đầu thường đ p ứng

với điều tr . Khác biệt không nghĩa giữa 2 nhóm với p > 0.05.

27

3.2.2. ết quả đáp ứng sau 4 -72 giờ điều tr

Bảng 3. 6: Di n biến lâm sàng sau 48-72 giờ điều tr

Nhóm I (95) Nhóm II (98) Nhóm

ết quả p n % n %

Không sốt 75 78.9 84 85.7 Nhiệt độ > 0.05 Sốt 20 21.1 14 14.3

Nhanh 24 25.3 23 23.5

TST > 0.05 Giảm/bình 71 74.7 75 76.5 thường

Thuận lợi 61 64.2 70 71.4

p ứng Không thuận lợi > 0.05 34 35.8 28 28.6

Nh n xét: p ứng hết sốt và hết thở nhanh, đ p ứng tốt với điều tr không

c sự kh c iệt

3.2.3. Thời gian n m vi n và hi phí i u trình điều tr

Sử ụng t st T với nh m độc lập ghi nhận 4 trường hợp thành công điều

tr với Amoxicillin/clavulanate (I) và trường hợp điều tr nh m eftriaxone (II).

Bảng 3. 7: Thời gian n m vi n và hi phí điều tr

Nhóm Nhóm I Nhóm II p Kết quả (34) (33)

Thời gian nằm viện ngày) p < 0.001 3.65  1.82 5.70  0.92

Chi ph liệu trình ngày 145.000 164.049 P < 0.05 vnđ ngày)

Nh n xét:

- Thời gian nằm viện: Nh m I: 6  8 ngày; Nh m II: 0  0 9 ngày, p

< 0 00 Sự kh c iệt c nghĩa thống kê

- Liệu trình kh ng sinh: Nh m I c gi thấp hơn nh m II, t nh được tổng liệu

trình trung ình nh m II cao hơn nh m I: 49 000 vnđ [ 6]

28

3.3. Tính an toàn ung nạp ủa thuố .

Amoxicillin/clavulanate

Ceftriaxone

Có TDP 5%

Có TDP 20%

Không có TDP 95%

Không có TDP 80%

Biểu đồ 3. 3: Tác dụng phụ của 2 nhóm kháng sinh

Nh n xét: T c ụng phụ xảy ra nhiều hơn ở nh m I khoảng trường hợp

sử ụng) so với nh m II tỉ lệ 0), với p < 0 0 kh c iệt c nghĩa

Bảng 3. 8: Các tá ụng phụ ủa thuố điều tr

Nhóm Nhóm I (95) Nhóm II (98) p

Tá ụng phụ n % n %

Tiêu chảy 9 2 9.5 2.0 < 0.05

Nôn 7 7.4 2 2.0 > 0.05

Ban ở a tăng nhạy cảm, vàng a 3 3.2 0 0.0 > 0.05

T P kh c shock,…) 0 0.0 1.0 > 0.05 1

Tổng số 19 5 20.0 5.1 < 0.05

Nh n xét: Các TDP về tiêu hóa gặp nhiều hơn ở nhóm I, tiêu chảy xảy ra

nhiều ở nh m I xấp xỉ 0 gấn lần so với nh m II, p < 0 0 c nghĩa thống kê

Các t c ụng phụ trên tiêu h a của nh m điều tr với Amoxicillin/clavulanate

là chủ yếu với tiêu chảy gần 1/2 số trường hợp c T P) và nôn 9 trường hợp),

không c trường hợp nào xảy ra sốc phản vệ như nhóm Ceftriaxone.

29

Chƣơng 4

N U N

4.1. Đ điểm chung của nhóm nghiên cứu

4.1.1. Đ điểm d ch t của nhóm nghiên cứu

Không c sự kh c iệt giữa những ệnh nhân được chọn vào nh m điều tr

với mức nghĩa p > 0 0 ở những chỉ số đ nh gi về mặt nhân tr c như giới, tuổi,

đ a ư, cân nặng, tiền sử sử ụng kh ng sinh và số ngày khởi ệnh trước vào viện

Trong đ , đặc điểm chung về d ch tễ những đối tượng nghiên cứu có

- Viêm phổi xảy ra nhiều hơn ở trẻ nam gần 6 %) và chủ yếu tập trung ở lứa

tuổi trẻ nhỏ từ - 4 th ng chiếm 4 số trẻ) Kết quả này tương đương với c c

nghiên cứu của Lê Trọng hiểu và cộng sự 00 ) c 8 , % số trẻ từ - 4 th ng

tuổi [8]

- a àn phân ố: trong nghiên cứu này, tỉ lệ ệnh ở trẻ m nông thôn chiếm

4% cao hơn tỉ lệ trẻ ở thành phố Tương tự với 6 8% kết quả nghiên cứu trước

đ của Lê Th Th y Trang 0 ) cũng được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương

Huế

- Tỉ lệ trẻ c sử ụng kh ng sinh trước lúc vào viện chiếm gần số trẻ nhập

viện Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu trước đ về tình hình sử ụng

kh ng sinh trong điều tr viêm phổi ở trẻ m ở ệnh viện Trung ương Huế của Lê

Th Th y Trang 0 ) chiếm đến 6 % [ ], và 4% ở nghiên cứu của Nguyễn

Văn Bàng và cộng sự [ ] Như vậy việc đã điều tr trước đ nhưng không hiệu quả

hoặc đ p ứng chậm chiếm tỉ lệ cao c thể n i lên một phần tình trạng lạm ụng

kh ng sinh một c ch ừa ãi trong thực trạng hiện nay, gia tăng tình trạng kh ng

kh ng sinh là iễn tiến tất yếu

- Thời gian khởi ệnh cho đến lúc nhập viện trung ình của nh m nghiên

cứu là 4 9  04 ngày, kết quả này cũng tương đương với 4 0  48 ngày với

nghiên cứu trước đ c ng đ a điểm của Lê Th Th y Trang 0 )

Qua đây cũng cho thấy rằng, số liệu được đưa vào trong nh m nghiên cứu c những

yếu tố ch tễ tương tự như những nghiên cứu về phản nh tình hình sử ụng kh ng

sinh trong điều tr viêm phổi trẻ m được thực hiện trước đ

30

4.1.2. Đ điểm lâm sàng

Không c sự kh c iệt giữa những ệnh nhân được chọn vào 2 nh m nghiên cứu

với mức nghĩa p > 0.0 ở c c đặc điểm lâm sàng: ho trước và khi vào viện, viêm

long hô hấp, sốt, rút l m lồng ngực

Trong đ , ho trước và khi vào viện chiếm gần như hầu hết số trẻ (khoảng 97%)

tương đương với kết quả của Lê Trọng Chiểu và cộng sự (2007) [8] và gần như

không có sự thay đổi về tỉ lệ trước và khi nhập viện, điều này có thể lý giải bởi ho là

triệu chứng thường gặp của viêm phổi, là một trong những tiêu chuẩn chẩn đo n

viêm phổi và có thể kéo dài ngay cả khi lâm sàng đã cải thiện [36].

Sốt gặp ở 95% số trẻ vào viện, có thấp hơn so với nhóm nghiên cứu Lê Trọng

Chiểu và cộng sự 00 ) [8] đều có sốt, sốt là dấu hiệu khác quan của cơ thể đ p

ứng với dấu hiệu nhiễm khuẩn, tuy nhiên có tỉ lệ lớn trẻ đã được điều tr trước đ

nên có sự đ p ứng một phần với giảm hoặc hết sốt khi vào viện.

Trong đ sự kh c iệt về sốt cao ≥ 9o giữa nh m: 8 4% nh m I) và %

nh m II) với p < 0 00 rất c nghĩa thống kê L giải về điều này, sốt rất thường gặp trong viêm phổi, và sốt cao ≥ 9 o và không c ằng chứng lâm sàng của viêm

phổi hoặc ấu hiệu khu trú kết hợp với SLB ≥ 0 000 µL c thể là triệu chứng

của viêm phổi tiềm ẩn chiếm 6% [ 6] và thường thì viêm phổi o virus c sốt thấp

hơn

Ran ẩm với p < 0 0 80% nh m II, 6 % nh m I), th o nghiên cứu của Margolis

và cộng sự 998) thì ran phổi c mặt gấp hơn lần ở nh m c hình ảnh X Quang

tổn thương phổi [ 4] tuy nhiên điều này c thể o đ nh gi của c c B c sĩ một phần

được ghi nhận lại qua ệnh n, giai đoạn tiến triển của ệnh mà không c kh c iệt

về hình ảnh tổn thương X Quang ở trên

4.1.3. Đ điểm n âm sàng

Không c sự kh c iệt giữa những ệnh nhân được chọn vào nh m nghiên

cứu với mức nghĩa p > 0 0 ở những chỉ số cận lâm sàng như: RP, số lượng ạch

cầu, hình ảnh tổn thương trên X Quang

31

Hình ảnh X Quang c tổn thương thâm nhiễm tập trung chiếm 0 8% ở

những trẻ được chụp X Quang khi vào viện, không c sự kh c iệt c nghĩa giữa

nh m nghiên cứu p> 0 0 )

Số lượng ạch cầu của nh m nghiên cứu 8  6 6 K L trong khi số

lượng ạch cầu tăng > K L chiếm 4 0% c thể giải th ch o ảnh hưởng của việc

điều tr kh ng sinh trước đ và c một tỉ lệ không nhỏ viêm phổi o virus trong

nh m đối tượng được lựa chọn nghiên cứu

Qua những phân t ch về đặc điểm ch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của

nh m đối tượng ở trên chúng tối thấy c sự kh tương đồng về tình trạng ệnh của

nh m trong nghiên cứu này

4.2. Hi u quả ủa nhóm đối tƣợng nghiên ứu

4.2.1. Thời gian hết sốt và hết/giảm thở nhanh

Kết quả tại bảng 3.6 cho thấy sau 48-72 giờ điều tr , tỷ lệ hết sốt ở nhóm

được điều tr bằng moxicillin clavulanat là 8 9%, trong khi đ nh m chứng hết

sốt chiếm tỷ lệ 85.7%, sự khác biệt này không c nghĩa thống kê.

 nh gi qua hàm log rank t st về thời gian hết sốt c nghĩa đ p ứng

thuận lợi điều tr ) thì thấy c thời gian hết sốt ở nh m moxicillin clavulanat ng n

hơn so với nh m ftriaxon với mức nghĩa thấp p < 0 0 p = 0 04 )

Qua kết quả bảng 3.4, phần lớn trẻ hết sốt sau ngày điều tr , trong đ chủ

yếu vào ngày thứ 2 của điều tr > trường hợp). Có sự khác biệt giữa 2 nhóm với

mức nghĩa thấp p = 0.047. Và thời gian trẻ hết sốt càng sớm thì tiên lượng đ p

ứng càng thuận lợi với điều tr hơn

iều này có thể giải thích bởi sốt là cơ chế tự bảo vệ của cơ thể vật chủ đối

với tác nhân gây bệnh do nhiễm khuẩn hoặc không do nhiễm khuẩn. Ở trẻ em b

viêm phổi, sốt được xem là một trong những dấu hiệu của nhiễm khuẩn. Khi tác

nhân gây nhiễm khuẩn không còn tồn tại, phản ứng sốt giảm dần sau 24-48 giờ và

trở về ình thường sau đ Vì thế dấu hiệu sốt được xem là một tiêu chuẩn chẩn

đo n ệnh nhiễm khuẩn, đồng thời là thông số đ nh gi hiệu quả của kháng sinh

trên lâm sàng [36].

32

 Sử ụng ph p so s nh chi ình phương và log rank t st phân t ch tương tự

với thời gian hết thở nhanh thấy không c sự kh c iệt nào giữa nh m, và đ p ứng

khoảng ¾ ệnh nhân sau 48- giờ điều tr và th o i

Qua kết quả bảng 3.5, phần lớn trẻ c đ p ứng thuận lợi sau ngày điều tr

> trường hợp), những trường hợp hết/giảm thở nhanh sớm trong ngày đầu

thường đ p ứng với điều tr . iều này hoàn toàn phù hợp với cơ chế của sự thay đổi

tần số thở trong viêm phổi. Trong đ , nhu mô phổi b tổn thương, iện t ch trao đổi

khí b giảm cùng với sự đàn hồi của nhu mô phổi cũng giảm do phế nang b thâm

nhiễm bởi các tế bào viêm, dẫn đến sự trao đổi khí ở phổi giảm xuống Khi cơ thể

thiếu Oxy, c c đầu mút thần kinh ở xoang cảnh b k ch th ch, đồng thời O tăng

cũng k ch th ch trung tâm hô hấp, dẫn đến hậu quả tăng tần số thở [36].

Kết quả này củng cố cho khuyến c o thời gian nên đ nh gi đ p ứng là từ 48-

72 giờ sau điều tr theo những khuyến c o của IM I và Hội Lồng Ngực nh

(2011).

4.2.2. ết quả đáp ứng sau 4 -72 giờ điều tr

Tại kết quả ảng 6, chúng tôi nhận thấy khoảng số trẻ đ p ứng tốt với

liệu trình kh ng sinh Sự kh c iệt với p > 0 0 giữa nh m không c nghĩa

thống kê

Kết quả đ p ứng của nh m moxicillin clavulanat là 64 % thấp hơn

89 % trong nghiên cứu của Bra l y và cộng sự 00 ) [ 0]

So s nh nghiên cứu này thấy kết quả đ p ứng với điều tr của nh m

c ftriaxon là 4% tương đương với 68 % trong nghiên cứu của Muji ul và

cộng sự 0 ) [ ]

iều này c thể l giải c thể o sự tuân thủ điều tr , không ung nạp với

T P của thuốc, chậm đ p ứng với viêm phổi virus hoặc tình trạng đề kh ng gia tăng

o lạm ụng việc sử ụng kh ng sinh uống qu mức, trong khi kh ng sinh tiêm vẫn

giữ ở mức độ nào sử ụng trong những ệnh nhân nhập viện ần c thêm những

nghiên cứu lớn hơn về tình trạng đề kh ng kh ng sinh trong viêm phổi trẻ m

33

4.2.3. Thời gian n m vi n và hi phí i u trình điều tr

Thời gian nằm viện: Nh m I: 3.65  8 ngày; Nh m II: 0  0 9 ngày, p

< 0 00 Sự kh c iệt c nghĩa thống kê Có sự khác biệt này là o trong điều tr

với kháng sinh tiêm, trẻ thường vẫn được tiếp tục điều tr cho đạt liệu trình tiêm từ

5- ngày, sau đ thường được tiếp tục với một vài ngày kháng sinh uống sau khi ra

viện.

Tổng liệu trình trung ình c kể đến chi ph người chăm s c trong thời gian ở

ệnh viện thấy chênh lệch nh m được điều tr ftriaxon cao hơn nh m điều tr

với Amoxicillin là 49 000 vnđ Một con số rất đ ng kể nếu không c sự chi trả của

ảo hiểm y tế, sự kh c iệt này là o những chi ph đi k m trong thủ thuật, ụng cụ

tiêm truyền, ung ch pha tiêm, sự kh c iệt đ ng kể về thời gian nằm viện giữa

nh m và kể đến cả những chi phí về người lao động chăm s c cho trẻ.

4.3. Tính an toàn ung nạp ủa thuố .

T c ụng phụ đều xảy ra ở nh m, tuy nhiên c sự kh c iệt đ ng kể T c

ụng phụ xảy ra nhiều hơn ở nh m Amoxicillin/clavulanate (20.1%) so với nh m

C ftriaxon %), với p = 0.02 < 0 0 kh c iệt c nghĩa

Tiêu chảy xảy ra nhiều ở Amoxicillin/clavulanat với tỉ lệ 9 % so với 0%

ở nh m ftriaxon , p < 0.05 c nghĩa thống kê Tỉ lệ này cũng tương tự với

nghiên cứu của Ho rman và cộng sự 9 6%) [27]. ây là một tác dụng có thể

làm ảnh hưởng không tốt đến kết quả điều tr , tuy nhiên c c trường hợp có xu

hướng nh , không có biến chứng nặng.

trường hợp shock phản vệ được ghi sau khi tiêm c ftriaxon mà t c

ụng phụ này hiếm khi gặp ở nh m Amoxicillin clavulanat uống

Ngoài ra gần đây, cộng đồng y khoa đã rộng rãi thừa nhận sự tồn tại và vai

trò của đau ở trẻ em, phá vở tính cân bằng, gây nên cơn khủng hoảng, stress và chấn

thương của cơ thể, ảnh hưởng đến qu trình điều tr [33]. Rõ ràng việc tiêm thuốc

cho c c ch u đến 2 lần trong một ngày, kéo dài suốt thời gian điều tr mà hiệu quả

không cao hơn kháng sinh uống thì chúng ta nên xem xét một cách nghiêm túc.

34

ẾT U N

Qua nghiên cứu 193 bệnh nhi th ng đến tuổi viêm phổi m c phải cộng

đồng được điều tr bằng Amoxicillin/clavulanat hoặc c ftriaxon , chúng tôi c rút

ra một số kết luận sau:

- Trong điều tr viêm phổi trẻ m, moxicillin clavulanat và ftriaxon là

những kh ng sinh c hiệu quả đ p ứng tốt p ứng thuận lợi sau 48- giờ lần lượt

của nh m lần lượt là 64 % và 4% Kh c iệt không c nghĩa với p > 0 0

- Thời gian hết sốt c đ p ứng điều tr lần lượt 69  0 0 ngày nh m

moxicillin clavulanat ) ng n hơn 88  0 04 ngày nh m ftriaxon ), p = 0 04

- Phần lớn trẻ hết sốt sau ngày điều tr , trong đ chủ yếu vào ngày thứ của

điều tr > trường hợp)

- Thời gian hết hoặc giảm thở nhanh c đ p ứng điều tr của

moxicillin clavulanat và ftriaxon lần lượt 88  0 04 ngày và 9  0 0

ngày, p > 0 0

- Phần lớn trẻ hết hoặc giảm thở nhanh sau ngày điều tr > trường hợp),

những trường hợp hết giảm thở nhanh sớm trong ngày đầu thường đ p ứng với điều

tr

- Thời gian hết sốt, hết giảm thở nhanh càng sớm thì tiên lượng đ p ứng thuận

lợi hơn với điều tr

- Liệu trình với kh ng sinh moxicillin clavulanat rút ng n thời gian nằm

viện hơn ngày so với ftriaxon , tổng chi ph điều tr thấp hơn gần 0 000 vnđ

cho ệnh nhân

- T c ụng phụ xảy ra nhiều hơn ở nh m moxicillin clavulanat , chiếm gần

trường hợp sử ụng so với khoảng 0 trường hợp trong nh m được điều tr

với ftriaxon

- T c ụng phụ chủ yếu là triệu chứng tiêu chảy ở cả nh m và nhiều hơn gấp

lần ở nh m điều tr với moxicillin clavulanat 9 %) so với ftriaxon %)

- c t c ụng phụ trên tiêu h a của nh m điều tr với moxicillin clavulanat

35

là chủ yếu với tiêu chảy gần số trường hợp c T P) và nôn 9 trường hợp),

không c trường hợp nào c iến chứng nặng như sốc phản vệ

- Ghi nhận trường hợp sốc phản vệ sau tiêm ftriaxon

36

IẾN NGH

- thể lựa chọn kh ng sinh c hiệu quả tốt như moxicillin clavulanat và

ftriaxon trong điều tr viêm phổi trẻ m ặc iệt với những trẻ đã điều tr với

kh ng sinh ước đầu không c hiệu quả

- Th o nghiên cứu của chúng tôi thì nên sử ụng moxicillin clavulanat ạng

uống cho những ệnh nhân viêm phổi không nặng, ung nạp với thuốc để c thể

giảm thời gian điều tr , chăm s c, c thể cho ra viện sớm, đồng thời giảm chi ph

điều tr và tr nh gây đau cho ệnh nhân

- hỉ nên sử ụng ftriaxon khi trẻ không thể ung nạp với kh ng sinh uống

được

- Thời gian đ nh gi đ p ứng điều tr trên lâm sàng nên trong khoảng 48-

giờ

- ần c thêm những nghiên cứu quy mô lớn hơn về tình trạng đề kh ng của vi

khuẩn trong VP ở trẻ m ở Bệnh viện Trung ương Huế cũng như cả nước

T I I U THAM H O

Tài i u tiếng Vi t

1. Nguyễn Th Vân nh, Nguyễn Văn Bàng 008), “Khảo s t tình hình sử ụng

kh ng sinh điều tr viêm phổi trẻ m tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai năm

006”, Y học lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai) số 6, tr – 9

2. Nguyễn Văn Bàng, Nguyễn Th Liên Hương 009), “ nh gi sử ụng kh ng

sinh trong điều tr viêm phổi ở trẻ m tại khoa Nhi ệnh viện Bạch Mai năm

008” Tạp chí Nhi khoa tập 2 s 2 tháng 6 2009, tr 8– 4

3. B i n Bình 009), “ hương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp t nh”, Nhi khoa

Tập 2 NXB ại học Huế, tr -6

4. Bộ Y Tế 00 ), “ moxicillin clavulanat ”, Dược thư Qu c gia Việt Nam

Nx Y Học, tr 6- 60

5. Bộ Y Tế 00 ), “ ftriaxon ”, Dược thư Qu c gia Việt Nam, Nx Y Học, tr

4 - 44

6. Bộ Y Tế 0 ), “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”,Số: 08 Q -BYT, tr -

7. Bộ Y Tế 0 4), “Hướng dẫn xử trí Viêm phổi cộng đồng ở Trẻ em”

số: 0 Q -BYT, tr

8. Lê Trọng hiểu, Phan Thanh Bình, Lê ình Phong và cộng sự 00 ), “ nh

gi kết quả ước đầu điều tr viêm phổi m c phải tại cộng đồng ằng

amoxicillin liều cao ở trẻ m ưới tuổi”, Y học thực hành s 596/2008,

tr 0 -

9. Lê Th úc 0 ), “ Kh m hô hấp và chẩn đo n viêm phổi trẻ m”, Bài giảng

thực hành lâm sàng nhi khoa Nx ại học Huế, tr 6 - 6

10. Lê Th úc 0 ), “ Viêm phổi o vi khuẩn”, Giáo trình Nhi Khoa tập 1

Nx ại học Huế, tr 0 -

11. Trần ỗ H ng, Trần Quốc Luận, Phạm ức Thọ 0 0) “ Nghiên cứu c c vi

khuẩn và mức độ kh ng kh ng sinh ở trẻ m viêm phổi nằm điều tr tại khoa

hô hấp ệnh viện nhi đồng ần Thơ năm 0 0” Y học thực hành 807) s

2/2012, tr 0 - 06

12. Nguyễn Thanh Long 0 ), “ hiến lược IM I – Tổng quan, đ nh gi và

phân loại một số ệnh thường gặp trẻ m”, Giáo trình nhi khoa tập 1 Nx

ại học Huế, tr 0- 46

13. B i Bỉnh Bảo Sơn 0 ), “Viêm phổi o vi khuẩn m c phải tại cồng đồng trẻ

m”, Bệnh lý hô hấp trẻ em Nx ại học Huế, tr 90-

14. B i Bỉnh Bảo Sơn 0 ), “Viêm phổi o virus ở trẻ m”, Bệnh lý hô hấp trẻ

em Nx ại học Huế, tr - 44

15. Phạm Ngọc Toàn, Ngô Th Tuyết Lan, Lê Th Minh Hương 009), “Tình

trạng kh ng kh ng sinh của vi khuẩn Gram âm trong viêm phổi trẻ m tại ệnh

viện Nhi Trung Ương năm 009”, Y học thực hành 874) số 6 0 , tr 4-

16. Tổng cục thống kê 0 ), Thông cáo báo chí về tình hình kinh tế- xã hội năm

2015 www.gso.gov.vn, truy cập ngày 0 0 6

17. Lê Th Th y Trang 0 ), “Nghiên cứu tình hình sử ụng kh ng sinh trong

điều tr viêm phổi ở trẻ m tại khoa Nhi Bệnh viện Trung Ương Huế”, Luận

văn t t nghiệp bác sĩ đa khoa Trường ại Học Y Dược Huế – ại Học Huế,

Huế

18. Hoàng Ngọc nh Tuấn 0 ), “ nh gi sử ụng kh ng sinh trong điều tr

viêm phổi ở trẻ từ th ng đến tuổi tại khoa Nhi - Bệnh viện a khoa tỉnh

k L k” Hội nghị khoa học Viện - Trường Tây Nguyên - Khánh Hòa lần thứ

IX.

Tài i u tiếng anh

19. nthony R Whit t al 004), amoxicillin clavulanat in th tr atm nt of

community-acquir r spiratory tract inf ction: a r vi w of th continuing

v lopm nt of an innovativ antimicro ial ag nt, J Antimicrob

Chemother. 004 Jan; Suppl :i - 0

20. Bra l y JS, Byington L, Shah SS, t al Th manag m nt of community-

acquir pn umonia in infants an chil r n ol r than months of ag :

clinical practic gui lin s y th P iatric Inf ctious is as s Soci ty an

th Inf ctious is as s Soci ty of m rica Clin Infect Dis 2011; :

21. Ka ra SK, Lo ha R, Pan y RM 0 0), “ nti iotics for community-acquir

pn umonia in chil r n R vi w)”, Cochrane Database syst Rev, Mar ):

0048 4

22. ommunity acquir pn umonia gui lin t am, incinnati hil r n's

Hospital M ical nt r Evi nc - as car gui lin s for m ical

manag m nt of community acquir pn umonia in chil r n 60 ays to

y ars of ag Guideline 14. www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-

policy/ev-based/pneumonia.htm Accessed on September 22 2011)

23. Evi nc -Bas ar Gui lin , Community Acquired Pneumonia in children

60 days through 17 years of age July, 006, pp

24. Gastpm 00 ), “ Pn umonia”, Pediatrics in Review 23 8) pp - 9

25. Glo al H alth O s rvatory Proportions of chil aths y caus

http://www.who.int/gho/child_health/en/index.html) WHO Geneva cc ss

on 4 July 0 4

26. Harris M, lark J, oot N, t al British Thoracic Soci ty gui lin s for th

manag m nt of community acquir pn umonia in chil r n: up at 0 ,

Thorax 2011; 66 Suppl :ii

27. Ho rman , Para is JL, Burch J, Valinski W , H rick J , ronovitz

GH, r ho l M , Rog rs JM, Equival nt fficacy an r uc occurr nc of

iarrh a from a n w formulation of amoxicillin clavulanat potassium

ugm ntin) for tr atm nt of acut otitis m ia in chil r n, Pediatr Infect Dis

J. 1997 May; 6 ):46 - 0

28. Ji ril HB , If r O , O umah U, n op n, comparativ valuation of

amoxycillin an amoxycillin plus clavulanic aci ' ugm ntin') in th

tr atm nt of act rial pn umonia in chil r n, Curr Med Res

Opin. 1989; 9): 8 -9

29. K nn th McIntosh 00 ), ommunity – cquir Pn umonia in hil r n,

The New England Journal of Medicine Vol. 346 No. 6, pp 4 9-4

30. L owski J Mortality from acut r spiratory inf ctions in chil r n un r

y ars of ag : Glo al stimat s World Health Statistics Quarterly. 1986;

9: 8–44

31. L v ls an Tr n s in hil Mortality: R port 0 4 United Nations Inter

Agency Group for Child Mortality Estimation. UNI EF, WHO, Th Worl

Bank, Unit Nations Population ivision N w York, 0 4 pp

32. L v nthal JM linical pr ictors of pn umonia as a gui to or ring ch st

ro ntg nograms Clin Pediatr Phila) 1982; : 0

33. Lulu Math ws, Pain in hil r n: N gl ct , Una r ss an Mismanag ,

Indian J Palliat Care. 2011 Jan; Suppl): S 0–S

34. Margolis P, Ga omski Th rational clinical xamination o s this infant

hav pn umonia? JAMA 1998; 9: 08

35. Muji ul Hoqu * , Mohamma Nuruzzaman, M ul Malik, omparativ

fficacy of l vofloxacin an c ftriaxon in th tr atm nt of community

acquir pn umonia in chil r n, Open Journal of Pediatrics 2013 3, pp 66-

69

36. Ro rt W Wilmott, n r w Bush, Thomas F Boat, Ro in R t r ing, F lix

Ratj n,Victor h rnick 0 ), Kendig and Chernick’s Disorders of the

Respiratory Tract in Children 8th Edition Els vi r Inc; 46 -4

37. S ctish T , Pro r G 0 ), “Pn umonia”, Nelson Textbook of Pediatrics

19th ed W B Saun rs ompany, pp 4 - 46

38. UNI EF WHO 0 4) ,Chart Booklet: Integrated Management of Childhood

Illness March 0 4, pp

39. Worl H alth Organization 0 ), pn umonia Pocket book of hospital care

for children: Guidelines for the management of common childhood illnesses

Second edition pp 8 -8

PHỤ LỤC

Mã số phiếu: …………….

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HUẾ Bộ môn Nhi -----------o0o-----------

SO SÁNH HI U QU ĐI U TR CỦA KHÁNG SINH AMOXICILLIN/C AVU ANATE V CEFTRIA ONE TRONG ĐI U TR VIÊM PHỔI TRẺ EM TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI KHOA NHI TỔNG HỢP 1, B NH VI N TRUNG ƢƠNG HUẾ

I.

II.

PHẦN H NH CHÍNH 1. Họ và tên ệnh nhân: ............................................................................ 2. Giới: Nam Nữ 3. Ngày th ng năm sinh th ng tuổi: .......................................................... 4. Họ và tên m ố hay người chăm s c) : ............................................. 5. Số điện thoại liên lạc: ........................................................................... 6. a chỉ: .................................................................................................. 7. Ngày vào viện: ...................................................................................... 8. Số vào viện: ………… Số lưu trữ : .................................... 9. Ngày ra viện: ........................................ chuyển viện………………… 10. L o vào viện: .................................................................................... 11. hẩn đo n: ............................................................................................ 12. Loại kh ng sinh được sử ụng điều tr tại khoa: .................................. NH SỬ 1. Khởi ệnh c ch ngày nhập viện: ........................................ ngày 2. iều tr trước vào viện với kh ng sinh:………………… …… ngày 3. Ho:   Không   Không 4. Sốt:   Không 5. Viêm long đường hô hấp trên: III. TÌNH TRẠNG ÚC V O VI N 1. Lâm sàng:

1. Nhiệt độ: o 2. Tần số thở: lần phút Thở nhanh:   Không 3. ân nặng: kg   Không 4. Ho   Không 5. Rút l m lồng ngực:   Không 6. Ran ẩm: 7. Ran nổ:   Không 8. Triệu chứng cơ quan kh c nôn, đi lỏng, ): 2. ận lâm sàng:

1. Số lượng ạch cầu: K L, NEU%: % LYM%: % 2. RP: mg l 3. X Quang phổi:

+ Thâm nhiễm lan tỏa: +Thâm nhiễm tập trung:  Có  Không  Có  Không

IV. ĐÁNH GIÁ ẠI SAU 4 -72 GIỜ ĐI U TR

  Không   Không   Không   Không 1. Nhiệt độ: o Sốt:   Không 2. Tần số thở: lần phút Thở nhanh:   Không 3. Ho: 4. Ran ẩm: 5. Ran nổ: 6. Biến chứng màng phổi: 7. Số lượng ạch cầu nếu c ): K mm , NEU%: % LYM%: %

V. ẾT QU ĐI U TR 1. T c ụng không mong muốn:

+ Ỉa chảy/phân lỏng:  ngày ải thiện xử tr : ngày + Nôn:  ngày ải thiện xử tr : ngày + Ban ở a vàng a,  ngày ải thiện xử tr : ngày + Triệu chứng cơ quan kh c Gan, thận, thần kinh, tuần hoàn shock) ) ngày thứ ải thiện xử tr : ngày

2. Kết quả đ p ứng điều tr :

+ p ứng  +Không thuận lợi  +Thay đổi kh ng sinh điều tr  Nếu có KS loại…………………

3. Thời gian c t sốt hết sốt): ngày 4. Thời gian hết giảm thở nhanh: ngày 5. Thời gian hết ho giảm ho nhiều: ngày 6. Thời gian hết ral s giảm nhiều: ngày 7. Tổng liệu trình kh ng sinh: ngày

Huế, Ngày......Tháng Năm 01....

Ngƣời thực hi n

Trần Ngọc Nhân