Ngày nhận bài: 30-07-2024 / Ngày chấp nhận đăng bài: 22-08-2024 / Ngày đăng bài: 24-08-2024
*Tác giả liên hệ: Lưu Quang Quân. Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam. E-mail: luuquangquan@gmail.com
© 2024 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh.
96 https://www.tapchiyhoctphcm.vnISSN : 1859-1779 Nghiên cứu Y học
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh;27(3):96-102
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.13
So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của tê thấm vết mổ
và tê qua các lớp cân bụng trong phẫu thuật nội soi cắt
đại tràng
Lưu Quang Quân1,*, Trần Văn Ý2, Trần Đỗ Anh Vũ2, Nguyễn Văn Chinh3
1Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
2Bệnh viện Bình Dân, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
3Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Tê qua các lớp cân bụng (TAPB) được chứng minh giảm đau hiệu quả sau phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại
tràng. Tuy nhiên, TAPB tiềm ẩn biến chứng. Tê thấm vết mổ (TTVM) cũng được chứng minh giảm đau hiệu quả. Các
nghiên cứu so sánh hiệu quả giảm đau giữa TTVM và TAPB sau PTNS cắt đại tràng cho kết quả khác nhau.
Mục tiêu: so sánh tổng lượng morphine và điểm đau khi nghỉ và vận động (ho), thời điểm phục hồi chức năng ruột và
tác dụng phụ của morphine trong 24 giờ đầu sau PTNS cắt đại tràng giữa hai nhóm TAPB và TTVM.
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp tiến cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng trên 62 người bệnh
PTNS cắt đại tràng chương trình.
Kết quả: Không khác biệt lượng morphine 24 giờ đầu sau mổ giữa TTVM và TAPB, tương ứng 29,0 (18,5-38,0) mg và
24,0 (16,5-35,0) mg (p >0,05). Không có khác biệt điểm đau khi nghỉ và khi ho, thời điểm trung tiện đầu tiên sau mổ, tỉ
lệ buồn nôn và nôn sau mổ tương tự nhau ở 2 nhóm.
Kết luận: TTVM giảm đau không kém TAPB với thời điểm phục hồi chức năng ruột, tác dụng phụ không khác nhau giữa
2 nhóm. Chúng tôi kết luận TTVM có thể thay thế TAPB trong PTNS cắt đại tràng.
Từ khóa: tê qua các lớp cân bụng; tê thấm vết mổ; phẫu thuật nội soi cắt đại tràng.
Abstract
COMPARING POSTOPERATIVE ANALGESIC EFFICACY BETWEEN LOCAL
WOUND INFILTRATION AND TRANSVERSUS ABDOMINIS PLANE BLOCK
IN LAPAROSCOPIC COLECTOMY
Luu Quang Quan, Tran Van Y, Tran Do Anh Vu, Nguyen Van Chinh
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.13 https://www.tapchiyhoctphcm.vn| 97 Background: Transversus abdominis plane block (TAPB) has been shown to reduce pain after laparoscopic colectomy,
but it poses high risk of complications. Local wound infiltration (LWI) is also an effective therapy for pain relief. Studies
comparing the pain relief efficiency of TAPB and LWI after laparoscopic colectomy present mixed results.
Objectives: Compare total morphine use, pain scores at rest and during movement (coughing), time to bowel function
recovery, and side effects of morphine within the first 24 hours after laparoscopic colectomy between TAPB and LWI.
Method: A randomized, controlled, single-blind quasi-experimental study on 62 patients undergoing elective
laparoscopic colectomy.
Results: There was no statistically significant difference in 24-hour postoperative morphine consumption between the
LWI groups (mean: 29.0 mg, IQR: 18.5-38.0) and TAPB groups (mean: 24.0 mg, IQR: 16.5-35.0). Pain scores at rest and
during coughing, time to first flatus, and rates of postoperative nausea and vomiting were similar in both groups.
Conclusion: LWI provides similar pain relief to TAPB, with no differences in bowel function recovery or side effects.
We conclude that LWI is a viable alternative to TAPB in laparoscopic colectomy.
Keywords: transversus abdominis plane block; local wound infiltration; laparoscopic colectomy.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tê qua các lớp cân bụng (TAPB) được chứng minh giảm
đau sau mổ hiệu quả trong PTNS cắt đại tràng [1,2,3]. Tuy
nhiên, TAPB tiềm ẩn nguy cơ biến chứng do thao tác thủ
thuật như: chấn thương do kim, nhồi máu thần kinh, tiêm
thuốc tê vào trong mạch máu, ngộ độc thuốc tê, nhiễm trùng,
liệt thần kinh đùi, giảm hoặc ức chế vận động [4,5]. Nguy cơ
biến chứng cao khi thực hiện kỹ thuật TAPB dựa vào mốc
giải phẫu so với thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm [5]. Như
vậy, TAPB là kỹ thuật giảm đau hiệu quả, nhưng cần phải có
máy siêu âm và kinh nghiệm của bác sĩ thực hiện để đạt hiệu
quả mong muốn và hạn chế biến chứng.
Tê thấm vết mổ (TTVM) là kỹ thuật đơn giản, chăm sóc
sau mổ ít, xâm lấn tối thiểu và chi phí thấp để giảm đau sau
mổ [6,7]. Do đó, TTVM được áp dụng tại bất kỳ cơ sở bệnh
viện. TTVM cũng được chứng minh có hiệu quả giảm điểm
đau sau phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại tràng [8]. Các
nhiên cứu đã thực hiện có 2 luồng ý kiến về hiệu quả giảm
đau sau PTNS cắt đại tràng, TAPB tốt hơn TTVM [9]. Ý kiến
còn lại là TTVM giảm đau hiệu quả tương đương TAPB sau
PTNS cắt đại tràng [10].
Chúng tôi muốn tìm phương pháp giảm đau đơn giản, an
toàn, chi phí thấp và có thể thực hiện tại bất kỳ cơ sở bệnh
viện, do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu “So sánh hiệu
quả giảm đau sau mổ của TTVM và TAPB trong PTNS cắt
đại tràng” để trả lời câu hỏi hiệu quả giảm đau sau mổ của
TTVM không kém hơn TAPB trong PTNS cắt đại tràng
không? Giả thiết TTVM không kém TAPB khi lượng
morphine sử dụng trong 24 giờ đầu sau mổ ở TTVM nhiều
hơn TAPB khoảng 25% với mục tiêu nghiên cứu:
So sánh tổng lượng morphine sử dụng trong 24 giờ đầu
sau PTNS cắt đại tràng ở nhóm TTVM và TAPB.
So sánh điểm đau theo thang điểm nhìn (Visual analog
scale –VAS) khi nghỉ và vận động (ho) trong 24 giờ đầu sau
PTNS cắt đại tràng ở nhóm TTVM và TAPB.
So sánh thời điểm phục hồi chức năng ruột, tỉ lệ buồn nôn
và nôn sau mổ ở nhóm TTVM và TAPB.
2. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Người bệnh được PTNS cắt đại tràng chương trình tại
bệnh viện Bình Dân từ tháng 11/2021 đến tháng 5/2022.
2.1.1. Tiêu chí nhận vào
Người bệnh tuổi từ 18-75, phân loại tình trạng sức khỏe
theo Hiệp hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ (ASA) I-III.
2.1.2. Tiêu chí loại trừ
Người bệnh có cân nặng <45 kg hoặc ≥80 kg, chuyển mổ
hở, vùng gây tê nhiễm trùng, bệnh lý gan thận, rối loạn đông
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 2* 2024
98 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.13
máu, đau mạn tính, sử dụng opioid kéo dài, dị ứng thuốc
trong nghiên cứu, không sử dụng được máy giảm đau người
bệnh tự kiểm soát (Patient-Controlled Analgesia – PCA).
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu bán thực nghiệm, mù đơn, có đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu
Công thức ước tính cỡ mẫu so sánh 2 số trung bình.
n = 2󰇡
󰇢𝜎
Cỡ mẫu được tính dựa vào mục tiêu là lượng morphine sử
dụng trong 24 giờ đầu sau PTNS cắt đại tràng. Theo Park
JS(9), tổng lượng morphine sử dụng trung bình trong 24 giờ
đầu sau mổ là 16,6 ± 6,6 mg ở nhóm TAPB. Giả thiết lượng
morphine ở nhóm TTVM nhiều hơn TAPB 25% (d=4,2).
Chọn β=0,2 và α=0,05.
Cỡ mẫu là 31 cho mỗi nhóm. Với tỉ lệ mất mẫu 10%,
chúng tôi chọn số lượng người bệnh mỗi nhóm là 34.
2.2.3. Quá trình nghiên cứu
Người bệnh được khám tiền mê, hướng dẫn dụng máy
PCA và được gây mê toàn diện theo phác đồ của bệnh viện
Bình Dân.
Người bệnh được phân ngẫu nhiên vào nhóm TTVM hoặc
TAPB, và người bệnh không biết nhóm.
- Nhóm TTVM: TTVM lớp cân cơ và lớp dưới da với 40
ml ropivacaine 0,25% (5 ml mỗi lỗ trocar, còn lại vị trí mở
bụng) bởi phẫu thuật viên khi đóng bụng.
- Nhóm TAPB: bác sĩ gây mê hồi sức có chứng chỉ gây tê
vùng thực hiện TAPB với 20 ml ropivacaine 0,25% mỗi bên
dưới hướng dẫn siêu âm sau khi đã đóng bụng.
Phác đồ giảm đau chung cho cả 2 nhóm với paracetamol
1g mỗi 8 giờ, nefopam 20 mg mỗi 8 giờ, giảm đau người
bệnh tự kiểm soát PCA với morphine 1mg/ml (tải 2 ml, bolus
1 ml, thời gian khóa 10 phút).
Tại phòng hồi tỉnh, chúng tôi ghi nhận lượng morphine,
điểm đau khi nghỉ và vận động (ho) bằng thang điểm VAS,
buồn nôn và nôn, thời điểm trung tiện đầu tiên trong 24 giờ
đầu sau mổ.
Hình 1. Lưu đồ nghiên cứu
2.2.4. Biến số nghiên cứu
Biến số độc lập
Nhóm can thiệp: nhóm TTVM.
Nhóm chứng: nhóm TAPB.
Biến số kết cục chính
Lượng morphine sử dụng trong 24 giờ đầu sau mổ.
Th
ỏ
a tiêu chí ch
ọ
n (n=68)
Phân nhóm ngẫu nhiên
(n=68)
Nhóm T (nhóm TTVM) (n=34)
Mất theo dõi (n=0)
Chuyển mổ hở (n=3)
Phân tích (n=31)
Loại khỏi phân tích (n=0)
Nhóm C (nhóm TAPB) (n=34)
Mất theo dõi (n=0)
Chuyển mổ hở (n=3)
Phân tích (n=31)
Loại khỏi phân tích (n=0)
Chọn mẫu
Phân nhóm
Theo dõi
Phân tích
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.13 https://www.tapchiyhoctphcm.vn| 99 Biến số kết cục phụ
Điểm đau VAS, thời điểm trung tiện đầu tiên, buồn nôn và
nôn, ngứa, an thần.
Biến số kiểm soát
Phương pháp phẫu thuật, thời gian gây mê, thời gian phẫu
thuật, vị trí rạch da, kích thước đường mổ, số trocar.
Biến số nền
Tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, BMI, phân loại tình
trạng thể chất theo ASA.
2.2.5. Phân tích và xử lý số liệu
Số liệu được phân tích và xử lý bằng phần mềm thống kê
R (4.0.5). Biến số định lượng biểu diễn: số trung bình ± độ
lệch chuẩn và phép kiểm t nếu phân phối chuẩn hoặc trung
vị (khoảng tứ phân vị) và phép kiểm Mann-Whitney nếu
không phân phối chuẩn. Biến số phân loại biểu diễn: tần số
(%) và phép kiểm chi bình phương hoặc phép kiểm Fisher.
Có ý nghĩa thống kê khi giá trị p <0,05.
3. KẾT QUẢ
Có 68 người bệnh thỏa tiêu chí chọn vào, được lên chương
trình PTNS cắt đại tràng, chia thành 2 nhóm TTVM (nhóm
T) và TAPB (nhóm C). Trong quá trình theo dõi, có 3 trường
hợp mỗi nhóm bị loại vì chuyển đổi phương pháp phẫu thuật.
Không có sự khác biệt về các đặc điểm tuổi, giới tính,
chiều cao, cân nặng, BMI, và phân độ ASA. Không khác biệt
phương pháp phẫu thuật, thời gian gây mê và phẫu thuật, vị
trí rạch da, kích thước đường mổ, số trocar (Bảng 1).
Bảng 1. Đặc điểm người bệnh, phẫu thuật và gây mê
Nhóm T (n = 31) Nhóm C (n = 31) Giá trị p
Tuổi * 60,0 (55,5–66,5) 58,0 (48,5–65,5) 0,320
Giới tính ‡
Nam
Nữ
12 (38,7)
19 (61,3)
15 (48,4)
16 (51,6)
0,442
Chiều cao (cm) † 158,9
±
6,7 161,7
±
8,5 0,154
Cân nặng (kg) * 59,0 (50,0–65,0) 60,0 (51,5–63,0) 0,646
BMI (kg/m2) † 23,1
±
3,0 22,7
±
2,9 0,591
ASA ‡
I
II
III
2 (6,5)
20 (64,5)
9 (29,0)
0 (0)
24 (77,4)
7 (22,6)
0,350
Phương pháp phẫu thuật ‡
PTNS cắt đại tràng phải
PTNS cắt đại tràng trái
PTNS cắt đại tràng sigma
PTNS cắt trước thấp
PTNS cắt trước
8 (25,8)
1 (3,2)
13 (41,9)
5 (16,1)
4 (12,9)
9 (29,0)
6 (19,4)
7 (22,6)
7 (22,6)
2 (6,5)
0,169
Vị trí rạch da ‡
Giữa trên dưới rốn
Giữa dưới rốn
22 (71,0)
9 (29,0)
25 (80,6)
6 (19,4)
0,374
Kích thước đường mổ 5,0 (5,0-5,0) 5,0 (5,0-5,0) 0,439
Số trocar 5,0 (5,0-5,0) 5,0 (4,0-5,0) 0,488
Thời gian phẫu thuật (phút) † 181,0
±
46,6 192,4
±
68,4 0,432
Thời gian gây mê (phút) † 212,4
±
47,1 224,0
±
70,0 0,447
Nhóm T: nhóm tê thấm vết mổ; Nhóm C: nhóm TAP block
* Biểu diễn dưới dạng trung vị (khoảng tứ phân vị), phép kiểm Wilcoxon Mann-Whitney.
‡ Biểu diễn dưới dạng tần số (phần trăm), phép kiểm χ2;
† Biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, phép kiểm t
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 2* 2024
100 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.13
Bảng 2. Lượng morphine 24 giờ đầu sau mổ
Tổng lượng
morphine
sử dụng
(mg)
Nhóm T (n=31) Nhóm C (n=31) Giá trị
p
1 giờ đầu * 4,0 (3,0-5,0) 4,0 (3,0-5,0) 0,317
2 giờ đầu * 7,0 (5,0-9,0) 5,0 (3,0-7,0) 0,063
4 giờ đầu * 11,0 (7,0-15,0) 8,0 (5,0-11,0) 0,075
6 giờ đầu * 15,0 (10,0-20,5) 12,0 (6,0-16,5) 0,055
12 giờ đầu * 21,0 (10,0-27,5) 16,0 (9,5-26,0) 0,212
24 giờ đầu *
29,0
(18,5-38.0)
24,0
(16,5-35,0) 0,307
Nhóm T: nhóm tê thấm vết mổ; Nhóm C: nhóm TAPB
* Biểu diễn dưới dạng trung vị (khoảng tứ phân vị), phép kiểm Wilcoxin
Mann-Whitney
Lượng morphine sử dụng trong 24 giờ đầu sau PTNS cắt
đại tràng ở nhóm TTVM là 29 (18,5-38,0) mg và nhóm
TAPB là 24 (16,5-35,0) mg. Sự khác biệt này không có ý
nghĩa thống kê (p=0,307) (Bảng 2).
Lượng morphine sử dụng được ghi nhận tại các thời điểm
1 giờ, 2 giờ, 4 giờ, 6 giờ, và 12 giờ cũng không khác biệt có
ý nghĩa thống kê. Cả hai nhóm TTVM và TAPB có điểm đau
theo thang điểm VAS khi nghỉ và vận động (ho) tương đương
nhau (Hình 2 và Hình 3).
Hình 2. Điểm đau VAS khi nghỉ tại các thời điểm sau mổ (p >0,05).
Nhóm T: nhóm TTVM, Nhóm C: nhóm TAPB
Hình 3. Điểm đau VAS khi vận động (ho) tại các thời điểm sau mổ (p >0,05).
Nhóm T: nhóm TTVM, Nhóm C: nhóm TAPB