Luận án Tiến sĩ Y học: So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp propofol TCI với ketamin và etomidat với sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN

SO SÁNH HIỆU QUẢ KHỞI MÊ, THOÁT MÊ VÀ TÁC DỤNG TRÊN TUẦN HOÀN GIỮA GÂY MÊ KẾT HỢP PROPOFOL TCI VỚI KETAMIN VÀ ETOMIDAT VỚI SEVOFLURAN Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN

SO SÁNH HIỆU QUẢ KHỞI MÊ, THOÁT MÊ VÀ TÁC DỤNG TRÊN TUẦN HOÀN GIỮA GÂY MÊ KẾT HỢP PROPOFOL TCI VỚI KETAMIN VÀ ETOMIDAT VỚI SEVOFLURAN Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số

: 9720102

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Hữu Tú HÀ NỘI - 2022

LỜI CẢM ƠN

Hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới:

GS.TS. Nguyễn Hữu Tú là người thầy đã tận tâm dạy bảo và hướng dẫn

tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới các Giáo sư, Phó Giáo sư,

Tiến sỹ trong chuyên ngành Gây mê hồi sức và các chuyên ngành liên quan

đã nhiệt tình đóng góp cho tôi những ý kiến hết sức quý báu, chi tiết và khoa

học trong quá trình tiến hành nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- Ban Giám hiệu, Bộ môn Gây mê hồi sức, phòng Đào tạo Sau đại học

đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và

thực hiện luận án.

- Ban Giám đốc, tập thể khoa Gây mê hồi sức và chống đau Bệnh viện

Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt

quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.

- Xin được bày tỏ lòng cảm ơn đến tất cả các bệnh nhân đã đồng ý hợp

tác và cho tôi cơ hội thực hiện luận án này.

- Trân trọng biết ơn Bố, mẹ, chồng, các con và những người thân trong

gia đình hai bên nội ngoại, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã luôn bên cạnh động

viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.

Hà Nội, Ngày 30 tháng 10 năm 2022

Nguyễn Thị Thanh Huyền

LỜI CAM ĐOAN

Tôi tên là Nguyễn Thị Thanh Huyền, nghiên cứu sinh khóa 34 Trường

Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của Thầy GS.TS. Nguyễn Hữu Tú.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ

sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2022

Ngƣời viết cam đoan

Nguyễn Thị Thanh Huyền

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASA : Hội gây mê Hoa Kỳ

(American Society of Anesthesiologists)

BN : Bệnh nhân

BIS : Chỉ số lưỡng phổ BIS

(The bispectral index)

Ce : Nồng độ đích tại não

(effect - site concentration)

Cp : Nồng độ đích tại huyết tương

(plasma concentration)

HA : Huyết áp

HATB : Huyết áp trung bình

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

Max : Tối đa

Min : Tối thiểu

n : Số bệnh nhân

NKQ : Nội khí quản

TCI : Kiểm soát nồng độ đích

(Target controlled infusion)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1. Đặc điểm người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức ........................ 3 1.1.1. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức .............. 3 1.1.2. Những thay đổi về dược học ở bệnh nhân cao tuổi. ..................... 12 1.2. Các thuốc dùng trong gây mê .............................................................. 15 1.2.1. Propofol ......................................................................................... 15 1.2.2. Etomidat ........................................................................................ 17 1.2.3. Ketamin ......................................................................................... 20 1.3. Gây mê tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích .................................... 22 1.3.1. Lịch sử phát triển của kỹ thuật ...................................................... 22 1.3.2. Khái niệm ...................................................................................... 23 1.3.3. Mô hình dược động học ................................................................ 23 1.3.4. Mô hình dược động học của propofol trong gây mê kiểm soát nồng độ đích. ......................................................................................... 27 1.3.5. Gây mê kiểm soát nồng độ đích ở người cao tuổi ........................ 28 1.4. Theo dõi và đánh giá tri giác trong gây mê toàn thân .......................... 30 1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ................................................... 32 1.5.1. Các nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích với propofol .. 32 1.5.2. Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả gây mê propofol kết hợp với ketamin ......................................................................................... 34 1.5.3. Các nghiên cứu so sánh hiệu quả gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích với Etomidat ở người cao tuổi ........................................ 36 1.5.4. Những tồn tại của các nghiên cứu ................................................. 36

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 38 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 38 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu........................... 38 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu ........................... 38 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu ............................................... 38

2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 39 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 39 2.2.2. Cỡ mẫu .......................................................................................... 39 2.2.3. Tiến hành nghiên cứu .................................................................... 40 2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu ................................................................... 44 2.2.5. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu .................. 47 2.2.6. Thời điểm thu thập số liệu ............................................................ 51 2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................... 52 2.2.8. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................ 53 2.3. Khía cạnh đạo đức của đề tài ............................................................... 53

Chƣơng 3: 54KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 54 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ........................................................... 54 3.1.1. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể ....... 54 3.1.2. Đặc điểm về phân bố giới tính ...................................................... 55 3.1.3. Đặc điểm phân bố ASA trước mổ ................................................. 55 3.1.4. Đặc điểm phân bố về các bệnh lý kèm theo ................................. 56 3.1.5. Đặc điểm về các bệnh lý phẫu thuật ............................................. 56 3.2. Hiệu quả gây mê................................................................................... 57 3.2.1. Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ đặt nội khí quản; thời gian khởi mê. ................................................................................ 57 3.2.2. Điều kiện đặt nội khí quản ............................................................ 58 3.2.3. Giá trị BIS trung bình tại các thời điểm ........................................ 58 3.2.4. Nồng độ và liều lượng propofol, etomidat khởi mê. .................... 60 3.2.5. Liều lượng etomidat khởi mê ........................................................ 61 3.3. Tác động trên tim mạch của ba nhóm tại các thời điểm khởi mê ........ 61 3.3.1. Tác động trên nhịp tim .................................................................. 61 3.3.2. Sự thay đổi huyết áp trong giai đoạn khởi mê .............................. 64 3.3.3. Chất lượnghồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn .......... 74

Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 77 4.1. Bàn luận về đặc điểm đối tượng nghiên cứu ....................................... 77 4.1.1. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể ....... 77

4.1.2. Giới tính ........................................................................................ 78 4.1.3. Đặc điểm phân bố ASA trước mổ ................................................. 79 4.1.4. Đặc điểm phân bố về bệnh lý kèm theo. ....................................... 80 4.1.5. Đặc điểm phân bố về bệnh lý phẫu thuật. ..................................... 81 4.2. Bàn luận về hiệu quả khởi mê của các phương pháp. .......................... 81 4.2.1. Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ BIS ≤ 60, thời gian chờ đủ điều kiện đặt ống NKQ, thời gian khởi mê. ............................ 81 4.2.2. Điều kiện đặt ống nội khí quản ..................................................... 86 4.2.3. Giá trị của BIS tại các thời điểm ................................................... 89 4.2.4. Nồng độ đích, liều lượng thuốc khởi mê ...................................... 93 4.3. Bàn luận về ảnh hưởng trên nhịp tim, huyết áp của các nhóm nghiên cứu.... 96 4.3.1. Sự thay đổi nhịp tim của ba nhóm tại các thời điểm .................... 97 4.3.2. Sự thay đổi huyết áp .................................................................... 103 4.4. Bàn luận về chất lượng hồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn .. 113 4.4.1. Chất lượng hồi tỉnh ..................................................................... 113 4.4.2. Một số tác dụng không mong muốn ........................................... 114

KẾT LUẬN .................................................................................................. 118 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 119 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. So sánh đáp ứng tim mạch khi vận động giữa người 20 và người 80 tuổi .......................................................................................... 5 Bảng 1.2. Liên quan giữa tuổi và biến chứng hô hấp sau phẫu thuật ........ 10 Bảng 1.3. Sự thay đổi liều thuốc sử dụng ở người cao tuổi ....................... 14 Bảng 1.4. Tác dụng của các thuốc gây mê trên tim mạch .......................... 16 Bảng 2.1: Thang điểm OAA/S sửa đổi ........................................................ 48 Bảng 2.2. Bảng theo dõi dấu hiệu tỉnh trên lâm sàng ................................ 49 Bảng 2.3. Thang điểm Aldrete .................................................................... 50 Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể ......... 54 Bảng 3.2. Đặc điểm phân bố về các bệnh lý kèm theo ............................... 56 Bảng 3.3. Đặc điểm về bệnh lý phẫu thuật ................................................. 56 Bảng 3.4. Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ đặt nội khí quản; thời gian khởi mê ............................................................................... 57 Bảng 3.5. Điều kiện đặt nội khí quản .......................................................... 58 Bảng 3.6. Chênh lệch BIS trung bình giữa trước và sau đặt ống NKQ ...... 59 Bảng 3.7. Nồng độ và liều lượng propofol khởi mê ................................... 60 Bảng 3.8. Liều lượng etomidat khởi mê .................................................... 61 Bảng 3.9. So sánh tỷ lệ BN có giảm nhịp tim giữa các nhóm tại thời điểm T2 ................................................................................................. 62 Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp tim chậm khi khởi mê ......................... 63 Bảng 3.11. Tỷ lệ sử dụng atropin giữa các nhóm ......................................... 63 Bảng 3.12. Lượng atropin trung bình được sử dụng ..................................... 64 Bảng 3.13. Huyết áp tâm thu của ba nhóm tại các thời điểm khi khởi mê ... 64 Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân giảm HATT tại thời điểm trước khi đặt ống NKQ ............................................................................................ 66 Bảng 3.15. Tỷ lệ tăng huyết áp tâm thu tại thời điểm sau đặt ống nội khí quản 1 phút của ba nhóm ............................................................ 67 Bảng 3.16. Huyết áp tâm trương của ba nhóm tại các thời điểm (mmHg) ... 67 Bảng 3.17. Huyết áp trung bình của ba nhóm tại các thời điểm (mmHg) .... 68

Bảng 3.18. Mức độ giảm huyết áp trung bình tại thời điểm ngay trước đặt nội khí quản của ba nhóm ........................................................... 70 Bảng 3.19. So sánh việc sử dụng ephedrin giữa ba nhóm ............................ 70 Bảng 3.20. Mức độ tăng huyết áp trung bình tại thời điểm sau đặt ống nội khí quản 1 phút của ba nhóm ...................................................... 71 Bảng 3.21. Mức độ tăng huyết áp trung bình tại thời điểm sau đặt ống nội khí quản 5 phút của ba nhóm ...................................................... 71 Bảng 3.22. Thời gian gây mê, thời gian tiêm liều cuối rocuronium đến khi ra phòng hồi tỉnh của ba nhóm (phút) ............................................. 74 Bảng 3.23. Tổng lượng fentanyl và rocuronium dùng trong quá trình gây mê của ba nhóm (mg) ....................................................................... 74 Bảng 3.24. Thời gian phục hồi giãn cơ và hồi tỉnh của ba nhóm (phút) ....... 75 Bảng 3.25. Tỷ lệ Bệnh nhân có điểm Aldrete = 10 sau rút ống NKQ tại các thời điểm đánh giá của ba nhóm ................................................. 76 Bảng 3.26. Một số tác dụng không mong muốn của ba nhóm ...................... 76

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ suy tim trung bình theo tuổi và giới .................................. 6 Biểu đồ 1.2: Độ bão hòa oxy (SPO2) ở các nhóm tuổi ................................... 9 Biểu đồ 1.3: Sự thay đổi nồng độ thuốc trong máu khi thay đổi nồng độ đích tại não ....................................................................................... 27 Biểu đồ 1.4: Sự biến đổi nồng độ thuốc tại huyết tương và tại não sau khi tiêm tĩnh mạch propofol liều 2 mg/kg, sử dụng mô hình Schnider ................................................................................... 30 Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới tính .................................................................. 55 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm phân bố ASA trước mổ............................................. 55 Biểu đồ 3.3. Giá trị BIS trung bình tại các thời điểm .................................... 58 Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi tần số tim của ba nhóm tại các thời điểm .............. 61 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ tăng nhịp tim giữa các nhóm tại thời điểm T3 ................. 62 Biểu đồ 3.6. Chênh lệch huyết áp tâm thu so với thời điểm trước khi khởi mê của ba nhóm ........................................................................ 65 Biểu đồ 3.7. Chênh lệch huyết áp trung bình so với thời điểm trước khi gây mê của ba nhóm ........................................................................ 69 Biểu đồ 3.8. So sánh sự thay đổi huyết áp tâm thu trên bệnh nhân có bệnh cao huyết áp kèm theo của ba nhóm ......................................... 72 Biểu đồ 3.9. So sánh sự thay đổi huyết áp trung bình trên bệnh nhân có bệnh cao huyết áp kèm theo của ba nhóm ......................................... 73

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Sự thay đổi cấu trúc mạch máu theo tuổi ...................................... 4

Hình 1.2: Cơ chế ức chế tuyến thượng thận của etomidat ........................... 20

Hình 1.3: Mô hình 3 khoang ........................................................................ 24

Hình 2.1. Monitor Spacelabs Ultraview (Mỹ) .............................................. 41

Hình 2.2. Máy TCI sử dụng mô hình Schnider và Diprivan PFS................. 42

Hình 2.3. Thiết bị đo độ giãn cơ ................................................................. 42

Hình 2.4. Thiết bị theo dõi BIS ..................................................................... 42

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xếp những người có tuổi trên 60 là người

cao tuổi. Tuổi thọ trung bình của con người trên thế giới ngày càng tăng, từ 66,8 tuổi năm 2000 lên 73,4 tuổi năm 20141 và ước tính khoảng 21% dân số thế giới trên 60 tuổi vào năm 20502,3. Tuổi thọ tăng đồng nghĩa với số bệnh nhân (BN) cao tuổi có chỉ định gây mê phẫu thuật ngày càng nhiều4,5. Tuy

nhiên, gây mê hồi sức cho BN cao tuổi gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ tai biến và tử vong trong, sau mổ lớn hơn so với BN trẻ6,7,8. Giai đoạn khởi mê, đặt ống nội khí

quản (NKQ) có thể gây trụy tim mạch khi mê quá sâu hay tăng vọt mạch, huyết áp khi mê chưa đủ độ dẫn đến nhiều tai biến nặng về tim mạch, thần kinh9,10.. Qua các nghiên cứu, các tác giả Kate Leslie11 và M. Willingham12 đều thấy rằng

gây mê sâu kết hợp với tụt huyết áp là yếu tố nguy cơ làm giảm thời gian sống sau phẫu thuật với OR = 2,9612.

Hiện nay lựa chọn thuốc và phương pháp khởi mê cho BN cao tuổi vẫn

là vấn đề thời sự, còn nhiều ý kiến khác nhau vì các thuốc đều có các tác dụng

không mong muốn. Khởi mê bằng Etomidat và duy trì mê bằng servofluran là

phương thức gây mê thường được lựa chọn trên BN cao tuổi vì ít ảnh hưởng

đến huyết động khi khởi mê, tuy nhiên etomidat có một số tác dụng không

mong muốn, đặc biệt là gây ức chế sự bài tiết hormone của vỏ thượng thận kể cả khi dùng một liều duy nhất13,14,15,16. Ketamin là thuốc mê tĩnh mạch duy

nhất có tác dụng giảm đau và kích thích hệ tim mạch, tuy nhiên nếu dùng

ketamin liều cao, kéo dài sẽ gây tỉnh chậm sau mổ, chất lượng tỉnh không lý tưởng với các biến chứng về tim mạch, hô hấp, tâm thần - tâm lý13,17.

Propofol là thuốc mê có nhiều ưu điểm như gây mê nhanh, tỉnh nhanh, chất

lượng tỉnh tốt, không gây ảnh hưởng đến chức năng gan, thận, tuyến thượng

thận... Gây mê kiểm soát theo nồng độ đích TCI với propofol (Target

Controlled Infusion) là phương thức gây mê hiện đại, cho phép kiểm soát

nồng độ thuốc mê propofol trong cơ thể BN. Có hai cách kiểm soát nồng độ

2

đích gồm kiểm soát nồng độ đích tại huyết tương (plasma concentration - Cp)

và kiểm soát nồng độ đích tại não (effect site concentration - Ce). Sự khác

biệt chính của hai cách kiểm soát nồng độ đích khi khởi mê là nồng độ đỉnh

và tốc độ bơm propofol vào huyết tương, do đó khi khởi mê sẽ có ảnh hưởng

khác nhau đến huyết động của BN. Mô hình Marsh và Schnider là hai mô

hình dược động học của TCI propofol, tuy nhiên mô hình Schnider có nhiều

ưu điểm và phù hợp để khởi mê trên BN cao tuổi hơn so với mô hình Marsh.

Mặc dù nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng khởi mê có kiểm soát nồng độ đích là cách thức ít gây thay đổi huyết động nhất đối với việc sử dụng propofol18,19,20, tuy nhiên theo nghiên cứu của Đỗ Ngọc Hiếu21, Nguyễn Thị Thu Hà22 khi

khởi mê ở BN cao tuổi huyết áp tối đa vẫn giảm 28% - 30% so với huyết áp

nền. Vậy, ở người cao tuổi: khởi mê bằng etomidat hay bằng propofol TCI kết

hợp một liều thấp ketamin ít ảnh hưởng đến nhịp tim và huyết áp hơn?; Khi có

kết hợp với một liều thấp ketamin thì khởi mê bằng propofol TCI kiểm soát

nồng độ đích tại não hay tại huyết tương có ưu điểm hơn?; Ketamin có ảnh

hưởng đến chất lượng hồi tỉnh hay không?. Với những vấn đề đặt ra như vừa

trình bày trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài “So sánh hiệu quả khởi mê, thoát

mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp propofol TCI với

ketamin và etomidat với sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi” với 03 mục tiêu:

1. So sánh hiệu quả khởi mê giữa propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI- Ce theo mô hình Schnider kết hợp ketamin với etomidat ở bệnh nhân cao tuổi.

2. So sánh ảnh hưởng trên tần số tim, huyết áp giữa khởi mê bằng propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI-Ce theo mô hình Schnider kết hợp ketamin với etomidat ở bệnh nhân cao tuổi.

3. So sánh chất lượng hồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn giữa gây mê bằng propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI-Ce kết hợp ketamin với etomidat kết hợp sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi.

3

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm ngƣời cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức

1.1.1. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức

1.1.1.1. Hệ tim mạch

Lão hóa đi kèm với những thay đổi trong cấu trúc và chức năng hệ

thống tim mạch, bao gồm động, tĩnh mạch, tim và đáp ứng của chúng với hệ thống thần kinh nội tiết của cơ thể23,24,25.

Biến đổi thành động mạch

Sự lão hóa thành mạch dẫn đến các biến đổi chính là tăng độ cứng của thành mạch, xơ vữa thành mạch và giãn mạch23,24,25. Độ cứng thành mạch

tăng là kết quả của việc giảm các sợi elastin, tăng các sợi collagen có độ cứng gấp 100 lần sợi elastin, glycogen hóa các protein và quá trình canxi hóa23,24,25.

Xơ cứng động mạch làm thay đổi dạng sóng động mạch gây tăng huyết áp

tâm thu, dẫn tới việc tái cấu trúc cơ tim và làm giảm khả năng đáp ứng của

tim đối với stress. Xơ cứng tĩnh mạch ảnh hưởng tới khả năng thích nghi của

hệ thống tim mạch trước sự thay đổi về thể tích tuần hoàn. Xơ vữa mạch, gây

ra nhiều bệnh của tuổi già như đột quị, bệnh lý mạch vành và các bệnh mạch máu ngoại vi23,24,25.

Mất chức năng của lớp nội mô: Lớp nội mô có chức năng tổng hợp và

giải phóng nhiều phân tử, cấu tạo nên động mạch, phản ứng co mạch, tiêu sợi

huyết và các chức năng bảo vệ mạch máu. Khi lớp nội mô động mạch mất

chức năng dẫn tới sự hình thành mảng xơ vữa và chuyển lớp nội mô sang

trạng thái tăng sinh, tăng đông và đáp ứng viêm quá mức. Sự suy giảm chức

năng lớp nội mô mạch cũng làm giảm sản xuất NO bằng giảm tổng hợp NO

có nguồn gốc nội mô (eNOS). Khi giảm tạo ra NO khả năng giãn mạch đáp

4

ứng với stress cũng suy giảm. Một chất trung gian khác có thể dẫn đến giảm

chức năng lớp nội mô là endothelin-1 (ET-1). ET-1 là chất co mạch mạnh hơn

norandrenalin 50 lần. Mặc dù biểu hiện ET-1 lên các mạch khác nhau là khác

Tăng xơ hóa thành mạch

Mất chức năng lớp nội mô

Tăng sinh và phì đại tế bào thành mạch

Tăng đường kính mạch máu

Người trẻ

Người già

nhau, theo tuổi già, ET-1 có xu hướng tăng lên và làm xơ hóa các mao mạch cầu thận ở người già23,26.

Hình 1.1: Sự thay đổi cấu trúc mạch máu theo tuổi “Nguồn: James B. Strait - 201225”

Tim ngƣời già

Số lượng các tế bào cơ tim giảm dần theo tuổi. Trung bình đến năm 80

tuổi một quả tim mất hơn 30% các tế bào cơ tim của nó, đặc biệt ở các bệnh

nhân có bệnh lý tim mạch, đó là do hoại tử và do quá trình tự chết tăng dần

theo tuổi. Tuy nhiên các tế bào cơ tim cũng có thể phì đại lên khi già đi. Sự

dày thành thất trái có thể gặp ngay cả khi không có cao huyết áp, thường là

dày đồng tâm làm kích thước buồng thất trái tăng lên, vách liên thất cũng dầy

lên và có thể gây cản trở cho việc tống máu của thất trái và tăng hậu gánh.

Phì đại thất trái cùng với tăng các sợi xơ dẫn đến sự kém đàn hồi của tim,

5

bệnh lý van tim và suy chức năng tâm thất24,25. Xơ hóa cơ tim ở cơ tim già là

một yếu tố quan trọng quyết định đến suy giảm tâm trương và chức năng tâm

thu, giảm cung lượng tim, ngoài ra còn gây loạn nhịp tim do làm chậm sự lan truyền xung điện của tim24,27.

Bảng 1.1. So sánh đáp ứng tim mạch khi vận động giữa người 20 và người 80 tuổi “Nguồn: Anthony J. Donato - 200926”.

Tiêu thụ oxy : ↓(50%)

: ↓(25%) Chênh lệch oxy giữa động-tĩnh mạch (A-V)O2

Chỉ số tim (Cardiac index) : ↓(25%)

Tiền gánh:

Thể tích cuối tâm trương (EDV) : ↑(30%) (nam>nữ)

Hậu gánh:

Sức cản mạch máu ngoại vi (PVR) : ↑(30%)

Thể tích cuối tâm thu (ESV) : ↑(275%)

Sức co bóp cơ tim : ↓(15%)

Nồng độ catecholamin huyết tương : ↑

Đáp ứng của tim và mạch máu khi có kích thích : ↓

của β- adrenergic

Những người cao tuổi thường có xu hướng suy tâm trương hơn so với

người trẻ tuổi. Hệ thống dẫn truyền thần kinh của tim, hệ thống nút xoang, nút nhĩ thất bị vôi hóa, thoái hóa nên dễ xảy ra loạn nhịp tim23,24.

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ suy tim tăng tỷ lệ thuận với tuổi7,23,25.

Nam

Nữ

i ờ ư g n

y u s ị b

0 0 0

.

i ờ ư g n

ố S

0 0 1 / m

i t

Tuổi (năm)

6

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ suy tim trung bình theo tuổi và giới, “Nguồn: Anthony J. Donato - 200926”.

Những thay đổi về thần kinh nội tiết theo tuổi già ảnh hƣởng đến

hệ tim mạch

Sự già hóa của hệ thần kinh nội tiết có ảnh hưởng lớn đến hệ tim

mạch. Có sự thay đổi về số lượng các thụ thể adrenergic trong các mô tim

và mạch máu, giảm các tín hiệu dẫn truyền và thay đổi về sự cân bằng giữa

hoạt động của hệ giao cảm và phó giao cảm. Hệ thống renin-angiotensin-

aldosterone, vasopressin và các peptide lợi niệu cũng bị ảnh hưởng bởi tuổi già.

- Thụ thể adrenergic

Độ nhạy cảm của các thụ thể adrenergic ở tim và mạch máu với

catecholamins giảm dần theo tuổi. Sự sản xuất AMP vòng trong tế bào giảm

với cơ chế chưa rõ ràng. Các đáp ứng khi kích thích thụ thể β-adrenergic giảm

ở người già. Mặc dù mật độ các thụ thể β-adrenergic tăng lên khi già đi nhưng

kết nối giữa thụ thể β-adrenergic với hệ thống dẫn truyền trong tế bào lại

giảm. Các tế bào cơ tim có các thụ thể β1, β2, β3, đặc biệt thụ thể β-1 và thụ

thể β-2 tồn tại theo tỉ lệ 80:20 trong tâm thất. Tuy nhiên, ở những người suy

tim tỉ lệ thụ thể β-1 và thụ thể β-2 thay đổi 60:40, vì thế có nhiều thụ thể β-2

trên tim suy hơn. Một số bằng chứng cho rằng tỉ lệ thụ thể β3 có liên quan

đến sinh lý bệnh của suy tim và có thể gây ức chế co bóp cơ tim. Ở người già

7

isoproterenol có tác dụng đặc hiệu lên β2 đã được chứng minh ít gây tăng

nhịp tim hơn so với ở người trẻ. Nói chung, với cùng một liều thuốc kích thích thụ thể β2 thì tác dụng trợ tim và tăng nhịp tim ở người già đều giảm25,28.

Ở bệnh nhân cao tuổi có giảm đáp ứng β nhưng đáp ứng α của họ tương tự như ở người trẻ 29, do đó chất chủ vận α chọn lọc như metaraminol được

dùng thay vì chất chủ vận α/β kết hợp, sẽ kém hiệu quả hơn.

- Phản xạ thụ thể áp lực

Phản xạ thụ thể áp lực được định nghĩa là sự thay đổi nhịp tim theo sự

thay đổi của huyết áp cũng giảm ở người già. Một phần do giảm kích thích

lên thụ thể β. Tuy nhiên, phản xạ thụ thể áp lực gồm nhiều thành phần và có

thể là do sự xơ cứng của các mạch máu làm giảm phản xạ của các thụ thể áp lực trước sự thay đổi về huyết áp25,30.

- Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm

Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm tăng lên theo tuổi và theo tính

toán thì hoạt động thần kinh giao cảm tăng lên gấp hai lần ở người 65 tuổi so

với người 25 tuổi. Nguyên nhân có thể do tăng giải phóng catecholamine, giảm

hấp thụ ở neuron và tăng hoạt động thần kinh giao cảm. Những thay đổi này

dường như đặc hiệu cho từng vùng và thường gặp ở hệ cơ xương khớp, nội

tạng và ở tim. Nồng độ noradrenalin tuần hoàn cao hơn 1-15% mỗi 10 năm sau

khi trưởng thành. Tương tự, mức tăng noradrenalin khi gắng sức cũng tăng lên nhiều hơn25,30.

- Hoạt động của hệ phó giao cảm

Một phương pháp để đánh giá tác động của hệ thần kinh tự động lên hệ

thống tim mạch là đánh giá sự thay đổi của nhịp tim. Sự thay đổi nhịp tim

gồm hai phần, tăng tần số tim chịu sự kiểm soát của hệ giao cảm và giảm tần

số tim chịu chi phối của hệ phó giao cảm. Cả hai phần đều suy giảm theo tuổi,

sự kém đáp ứng với các thụ thể β-adrenergic có thể giải thích sự giảm biểu

8

hiện của thần kinh giao cảm. Giảm đáp ứng của nhịp tim với atropine cũng được giải thích một phần do giảm trương lực thần kinh phế vị ở người lớn tuổi25,30.

Với những thay đổi về cấu trúc và chức năng của hệ thống tim mạch

như đã trình bày ở trên, người cao tuổi có xu hướng hạ huyết áp nhiều hơn người trẻ trong cả gây mê và gây tê, nhất là sau khởi mê, khởi tê5,7,31. Ngay

cả khi huyết áp hạ ở mức độ vừa phải cũng có thể gây ra các biến chứng

nghiêm trọng do làm nặng thêm sự giảm tưới máu cho các cơ quan quan

trọng như não, tim, thận nơi mà đã có giảm tưới máu từ trước do tình trạng

xơ vữa các động mạch nuôi dưỡng. Nghiên cứu về những yếu tố tiên lượng

tụt huyết áp trong mổ của David L. Reich và cộng sự nghiên cứu trên 4096

bệnh nhân gây mê nhận thấy: tụt huyết áp hay gặp hơn trong 10 phút đầu sau

khi gây mê (p < 0,001). Trong 2046 bệnh nhân theo dõi sau mổ: những bệnh

nhân có tụt huyết áp trong mổ có tỷ lệ nằm viện lâu hơn và tỉ lệ tử vong cao

hơn (13,3% so với 8,6%, p < 0,05). Các yếu tố dự đoán tụt huyết áp gồm có: ASA III-IV, HA trung bình nền > 70mmHg, tuổi > 5032.

1.1.1.2. Hệ hô hấp.

- Ở người cao tuổi có sự giảm dung tích sống của phổi, dẫn đến giảm

khả năng dự trữ và cung cấp oxy cho mô do các nguyên nhân sau:

+ Lồng ngực bị gù và trở nên cố định do hiện tượng canxi hóa các sụn

sườn và thân đốt sống bị giảm chiều cao thậm chí là xẹp lún.

+ Sự gia tăng đường kính trước sau, vòm hoành mất 25% chiều cao ở

người 70 tuổi so với người 20 - 30 tuổi33,34,35.

+ Cơ hô hấp: giảm cả khối lượng và chức năng của cơ hô hấp. Sức co

của cơ hô hấp giảm đều đặn trong khoảng từ 65 tuổi đến trên 85 tuổi ở cả hai giới33. Do vậy làm giảm khả năng hô hấp của phổi khi gắng sức.

+ Dung tích sống gắng sức (FVC) giảm 14 - 30 ml/năm và thể tích thở ra

tối đa trong một giây (FEV1) giảm 23 - 32 ml/năm kể từ sau 30 tuổi33,34.

9

+ Thể tích khí cặn (RV) tăng khoảng 50% giữa người 20 tuổi và người

70 tuổi khỏe mạnh33,36.

- Sợi đàn hồi của vách phế nang thoái hoá do quá trình lão hóa dẫn đến:

+ Mất sự nâng đỡ của phế nang và đường dẫn khí nhỏ gây giảm thông khí

trong khi dung tích sống vẫn bình thường. Đây là nguyên nhân chính gây mất

tương xứng thông khí và tưới máu (V/Q) và đóng góp chính vào gia tăng chênh lệch áp lực giữa phế nang và mao mạch ở người cao tuổi5,33,35.

+ Cấu trúc của phế nang cũng thay đổi khi cao tuổi. Tổng diện tích bề

mặt của phế nang giảm khoảng 20% ở người 70 tuổi và có sự dày lên của

màng phế nang mao mạch. Cả hai điều này làm giảm khả năng khuếch tán khí của phổi và làm tăng chênh lệch áp lực giữa phế nang và mao mạch33,37.

Hậu quả của những thay đổi này là hình ảnh lâm sàng giống với bệnh

phổi tắc nghẽn mãn tính thể nhẹ (COPD). Đó là tăng thể tích cặn và dung tích cặn chức năng (FRC)5,33,35.

- Giảm đáp ứng thông khí với ưu thán và thiếu oxy nên ngừng thở sau

mổ thường gặp hơn5,7,33.

% 2 O p S

- Phản xạ bảo vệ đường thở giảm nên tăng nguy cơ sặc phổi sau mổ.

Tuổi (năm)

Biểu đồ 1.2: Độ bão hòa oxy (SPO2) ở các nhóm tuổi “Nguồn: Gwen S. Skloot - 201733”

10

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh yếu tố tuổi liên quan chặt chẽ với các

biến chứng hô hấp sau phẫu thuật. Tuổi càng cao, nguy cơ có các biến chứng về hô hấp càng nhiều33,38,39.

Bảng 1.2. Liên quan giữa tuổi và biến chứng hô hấp sau phẫu thuật

“Nguồn: Karen G. Scandrett - 201538”.

Liên quan giữa tuổi với biến chứng hô Tuổi Số nghiên cứu (năm) hấp sau phẫu thuật

50 – 59 2 OR = 1,50 (1,31 - 1,71)

60 – 69 7 OR = 2,28 (1,86 - 2,80)

70 – 79 4 OR = 3,90 (2,70 - 5,65)

≥ 80 1 OR = 5,63 (4,63 - 6,85)

1.1.1.3. Thận

Theo nghiên cứu, từ 30 tuổi trở đi số lượng và chất lượng cầu thận bắt

đầu giảm, giảm đến 40% ở tuổi 85. Mức lọc cầu thận giảm 1ml/01năm, giảm 45% ở tuổi 80 và chỉ còn khoảng 65ml/phút ở tuổi 9040,41,42. Độ thanh thải creatinin giảm 0,87ml/phút/1 tuổi bắt đầu từ sau 40 tuổi41. Độ thanh thải urê giảm khoảng 50% ở tuổi 8541.

Có thể ước lượng sự giảm mức lọc cầu thận thông qua độ thanh thải

creatinin qua công thức Cockroff và Gault để làm cơ sở cho việc sử dụng thuốc ở người cao tuổi như40,43:

(140 - tuổi (năm)) x trọng lượng cơ thể (kg) Độ thanh thải creatinin = 72 x Creatinin máu(mg/dl)

Độ thanh thải các dược chất đào thải qua thận giảm đi, chức năng thận ở

người cao tuổi suy giảm nhanh nếu khối lượng tuần hoàn thấp, đặc biệt những

bệnh nhân có dùng thuốc có độc tính trên thận như kháng viêm non-steroid

(NSAIDs), thuốc ức chế men chuyển (captopril), một số thuốc kháng sinh

11

(Aminoglycosides, Polymycine B). Nếu phải chịu một cuộc phẫu thuật lớn,

stress nặng, thận của người cao tuổi không có khả năng đào thải một số thuốc

mê và một số dược chất, mất khả năng cân bằng toan kiềm, ít có khả năng

điều chỉnh sự thay đổi pH, dễ đưa đến tình trạng toan chuyển hóa hay hô hấp41,42,44.

Chức năng ống thận giảm dẫn đến giảm đáp ứng renin - aldosteron, giảm

độ nhạy ADH và giảm khả năng cô đặc nước tiểu. Hậu quả là chức năng ổn

định nội môi của thận bị kém nên bệnh nhân cao tuổi kém dung nạp với thừa hoặc thiếu thể tích tuần hoàn5, 40, 41,42,44. Tình trạng thừa nước rất dễ dẫn đến

phù phổi và suy tim.

1.1.1.4. Gan

Người cao tuổi trọng lượng gan và lưu lượng máu gan đều giảm, có thể giảm đến 40% lúc 60 tuổi45,46, giảm kích thước gan, giảm tổng hợp Albumin,

tăng Bilirubin, giảm các enzem chuyển hóa ở gan, do đó làm giảm độ thanh thải

thuốc và kéo dài tác dụng các thuốc được chuyển hóa và được bài tiết ở gan như các opioid, propofol, benzodiazepin và các thuốc giãn cơ không khử cực5,45,46,47.

1.1.1.5. Hệ thần kinh trung ương

Người cao tuổi có sự suy giảm chức năng của hệ thống thần kinh trung

ương như giảm nhận thức, giảm phản xạ, giảm cảm giác, giảm khả năng tự chủ và điều nhiệt5,40,48,49. Suy giảm trí nhớ (dementia) chiếm 10% số bệnh

nhân trên 60 tuổi, 20% số bệnh nhân trên 80 tuổi và 40% ở bệnh nhân 90 tuổi5,49,50.

Có nhiều nguyên nhân của sự suy giảm chức năng của hệ thống thần

kinh trung ương:

- Giảm kích thước não và số lượng tế bào thần kinh bắt đầu từ khoảng

50 tuổi. Các nghiên cứu cho thấy trọng lượng não trung bình giảm 18% ở

người 80 tuổi, bộ não bị lão hoá giảm thể tích ở hầu hết các vùng dễ bị tổn

12

thương: thuỳ trán 10%, hạch nền 20%, chất liềm đen 35%, hồi hải mã 40%, toàn bộ chất trắng 15% (một phần do mất myelin)49,50.

- Lưu lượng máu não giảm từ 10 đến 20%, giảm tổng hợp các chất dẫn

truyền thần kinh và số lượng các receptor trên màng tế bào thần kinh, dẫn đến

các bệnh lý như Parkinson, Alzheimer. Suy giảm nhận thức cũng tăng theo tuổi, chiếm 20% ở người trên 80 tuổi5.

Người cao tuổi có ngưỡng đau tăng, có nhu cầu ít hơn về thuốc giảm

đau opioid và an thần, cũng dễ bị ức chế tri giác và hô hấp hơn4,5,39.

Khả năng điều nhiệt: Bất cứ lứa tuổi nào khi gây mê cũng làm giảm khả

năng điều nhiệt do mất cơ chế tự chủ, tuy nhiên nguy cơ này lớn hơn ở người

cao tuổi. Đồng thời tỷ lệ trao đổi chất cơ bản của họ thấp hơn (khả năng sinh

nhiệt thấp hơn) do giảm khối lượng cơ xương. Người cao tuổi cũng có nguy cơ

hạ thân nhiệt sau mổ cao hơn bởi tác dụng của các thuốc gây mê kéo dài hơn. Hạ

thân nhiệt có thể gây ra: rối loạn đông máu, chậm tỉnh do kéo dài tác dụng của thuốc gây mê, giảm đáp ứng miễn dịch dẫn đến tình trạng nhiễm trùng5,7,39,51.

1.1.2. Những thay đổi về dược học ở bệnh nhân cao tuổi.

1.1.2.1. Thay đổi về dược động học

Hấp thu thuốc: Bộ máy tiêu hóa của người cao tuổi có nhiều thay đổi do

giảm số lượng các tế bào hấp thu kèm theo giảm nhu động ruột cũng như

giảm lượng máu tuần hoàn đến ruột dẫn đến việc hấp thu trở nên khó khăn và

chậm chạp hơn. Trong khi đó, thuốc lưu lại trên đường tiêu hóa lâu hơn lại dễ

gây nên các biến chứng trên đường tiêu hóa. Đối với các thuốc mê dùng

đường tĩnh mạch thời gian tuần hoàn tay - não kéo dài làm tăng thời gian từ khi dùng thuốc khởi mê đến lúc thuốc có tác dụng5,39, 52,53.

Phân phối thuốc: Khối lượng các mô ở người cao tuổi giảm, khối lượng

nước giảm mà khối lượng mỡ nói chung lại tăng lên. Do vậy, các thuốc tan trong nư52ớc sẽ bị tăng nồng độ, còn các thuốc tan trong mỡ như propofol,

13

benzodiazepin và opiod bị tăng phân bố vào tổ chức mỡ nên bị chậm khởi đầu, nhưng lại tăng thời gian tác dụng dễ dẫn đến tích lũy gây độc5,39, 52.

Khi tuổi cao, loại protein chịu trách nhiệm vận chuyển thuốc trong máu

giảm xuống nên lượng thuốc lưu hành tự do trong cơ thể sẽ tăng lên mà đây

chính là dạng hoạt động của thuốc, điều này sẽ làm tăng hiệu quả tác dụng

của các loại thuốc gắn protein như propofol, lidocaine và fentanyl. Chính vì

vậy, cùng một liều sử dụng như người trẻ nhưng với người cao tuổi có thể gây tăng quá mức tác dụng dẫn tới nhiều biến chứng5,52, 53.

Chuyển hóa và thải trừ thuốc: thuốc được thải trừ qua gan và thận là chủ

yếu, nhưng ở người cao tuổi khối lượng gan và thận đều giảm; lượng máu đến

cũng giảm, chuyển hoá các dược chất không được hoàn chỉnh do hoạt tính các

hệ thống men chuyển hoá giảm, đưa đến điều trị không đạt kết quả mong muốn

lại dễ bị ngộ độc. Khả năng khử độc của gan, cũng như khả năng bài xuất của thận kém nên dễ gây độc tính do quá liều và tác dụng kéo dài5,39,52.

1.1.2.2. Những thay đổi dược lực học của thuốc

Dưới những điều kiện cân bằng, liều hiệu quả trung bình (ED50), nồng

độ phế nang tối thiểu (MAC) giảm tới 30% giữa tuổi 20 và 70 tuổi hay 4%

cho mỗi thập niên từ tuổi trên 40. Nhu cầu của tất cả những thuốc mê tĩnh

mạch và thuốc mê bốc hơi đều giảm theo tuổi. Số lượng những thụ cảm hoạt

động, cũng như những thụ cảm của thần kinh và thần kinh cơ, cùng những thụ

cảm của các cơ quan đều giảm theo tuổi, dễ đưa đến quá liều lượng dược chất5,7,51,53.

Khối cơ người cao tuổi bị teo thay bằng mô mỡ, cùng với nước trong cơ thể

giảm làm giảm thể tích phân phối của những dược chất tan trong mỡ. Lượng

protein và albumin-huyết tương giảm làm giảm protein gắn thuốc, làm tăng

lượng thuốc tự do. Thể tích tuần hoàn ở người cao tuổi giảm cũng làm tăng sự

phân bố thuốc đến tim và não, là các cơ quan có lượng máu đến nhiều, do đó dễ gây ngộ độc5, 6 ,40,51.

14

Người cao tuổi có khuynh hướng nhạy cảm và đáp ứng quá mức, khả năng

chịu đựng và phản ứng kém với hầu hết các thuốc dùng trong gây mê5,51,54.

Bảng 1.3. Sự thay đổi liều thuốc sử dụng ở người cao tuổi “Nguồn: Michael Steinman - 201954”

Tác nhân Dƣợc động học

Tác dụng lâm sàng Khuyến cáo

- ↓ thể tích phân bố

- ↓ MAC

↓ MAC

- ↓ tỷ lệ phân bố

- Nồng độ phế nang ↑

↓ V hít vào 6% mỗi

Thuốc mê

- ↓ chức năng gan

- Khởi phát chậm

10 năm tuổi

bốc hơi

- Những thay đổi về hệ

- Phục hồi chậm

hô hấp

- ↓ thể tích phân bổ

- ↑ nồng độ trong máu

- ↓ liều bolus 50%

Barbiturat

- ↓ bài tiết

- Phục hồi kéo dài

- ↓ tốc độ truyền 20%

- ↓ độ thanh thải

- ↓ độ thanh thải

- ↑ nồng độ trong máu

- ↓ liều bolus và liều

Propofol

- Phục hồi kéo dài

truyền 40-50%

- ↓ thể tích phân bổ

- ↑ nồng độ trong máu

- ↓ liều bolus 50%

Etomidate

- ↓ độ thanh thải

- ↓ độ thanh thải

- ↑ tác dụng dược lý

- Giảm liều khởi đầu

- ↓ chức nang gan

- Tác dụng lâm sàng

từ 25 đến 75%

Benzodiaze

- ↓ thể tích phân bổ

kéo dài.

pin

- Thời giam khởi phát

kéo dài.

- ↓ độ thanh thải

- Tác dụng lâm sàng

- ↓ liều

Ketamin

kéo dài

- Không thay đổi trừ ↓ độ

- Khởi phát chậm

- ↓ liều bolus và liều

thanh thải với morphine và

- Đáp ứng lâm sàng

truyền 50%

Opioids

remifentanin

nổi bật

- ↓ gắn protein với

- Phục hồi kéo dài

meperidine.

15

1.2. Các thuốc dùng trong gây mê

1.2.1. Propofol

1.2.1.1. Tính chất hoá lý

Propofol là một phức hợp alkylphenol (2,6-disopropylphenol). Ở nhiệt

độ thường, propofol là dung dịch không màu hoặc vàng rơm. Trọng lượng

phân tử 178, rất ít hoà tan trong nước, rất tan trong mỡ với tỷ lệ dầu/nước là 40,4. Propofol có pH là 6 đến 8,5 và pKa 1113,,55.

1.2.1.2. Dược động học

Khi nghiên cứu mô hình dược động học 2 khoang thì thời gian bán hấp

thu (t1/2α) là 2 đến 4 phút, thời gian bán hủy (t1/2β) là 1 đến 3 giờ. Khi sử dụng

mô hình 3 khoang thì giá trị này lần lượt là 1-8 phút và 30-70 phút. Thời gian

bán hủy phụ thuộc vào tổng lượng thuốc trong cùng một thời gian sau khi

ngừng tiêm hoặc truyền liên tục và tiền sử dùng propofol trong vòng 2-24 giờ55. Propofol tác dụng nhanh và nhanh bị chuyển hóa phần lớn ở gan thành

chất không còn hoạt tính, gốc sulphat và acid glucuronic tan trong nước chúng sẽ

được đào thải qua thận. Độ thanh thải của propofol là 20-30ml/kg/phút. Rất ít có

sự thay đổi về dược động học của propofol ở bệnh nhân có bệnh gan hoặc thận13,55. Liều ban đầu của propofol ở người trưởng thành là 1,5-2,5mg/kg, với

nồng độ trong máu 2-6µg/ml thường làm mất tri giác, phụ thuộc vào tuổi, tình

trạng sinh lý, các thuốc dùng k m theo, kích thích phẫu thuật hiện tại. Sự hồi tỉnh thường xảy ra ở nồng độ huyết tương từ 1-1,5µg/ml13,56.

1.2.1.3. Dược lực học

Trên hệ tim mạch:

Tác dụng ức chế trên hệ tim mạch của propofol mạnh hơn thiopental. Cơ

chế do tác dụng trực tiếp làm giảm hoạt động cơ tim và giảm đáp ứng co

mạch. Tác dụng ức chế cơ tim và đáp ứng co mạch phụ thuộc vào liều dùng

16

và nồng độ của thuốc. Propofol có tác dụng gây giãn cả động mạch và tĩnh

mạch, chúng phối hợp làm tụt huyết áp. Sự giãn cơ thành mạch có thể do tác

dụng lên sự huy động canxi vào trong tế bào hoặc do sự tăng sản xuất nitric oxide13,54.

Khởi mê bằng propofol luôn gây ra giảm huyết áp động mạch trung bình

vào khoảng 20-30%, huyết áp tâm thu giảm nhiều hơn huyết áp tâm trương. Sự phục hồi lại huyết áp phụ thuộc theo từng cá thể và theo tuổi13. Bệnh nhân

dưới 60 tuổi, huyết áp tụt dưới 20 mmHg trong 58% số trường hợp và trên

40mmHg trong 4%. Bệnh nhân trên 60 tuổi huyết áp tụt 20mmHg trong 20% và tụt 40mmHg trong 39%56.

Bảng 1.4. Tác dụng của các thuốc gây mê trên tim mạch “Nguồn: Dustin J. Jackson - 201555”

Thuốc mê HATB Tần số tim Lưu lượng tim Sự co mạch

Propofol ↓↓ ↓ ↓ ↓

Thiopental ↓ ↑ ↓ ↓

Etomidat 0 0 0 0

Ketamin ↑↑ ↑↑ ↑ ↑/↓

Trên hô hấp:

Propofol gây ức chế hô hấp, giảm tần số thở và thể tích khí lưu thông.

Ngừng thở xảy ra trung bình trong 50% số trường hợp (25-100%). Ngừng thở

tăng lên và kéo dài hơn khi khởi mê cùng với thuốc họ morphin. Khởi mê bằng

propofol không gây co thắt phế quản, giảm tính kích thích của thanh quản, cho phép đặt nội khí quản mà không cần giãn cơ13,56.

17

Trên thần kinh trung ƣơng:

Propofol chủ yếu gây ngủ, làm mất tri giác nhanh và ngắn song song với

tốc độ tiêm, tỉnh nhanh, chất lượng tốt (4 phút sau khi tiêm nhắc lại, 20 phút sau khi truyền liên tục)56.

Thuốc làm giảm áp lực nội sọ, giảm lưu lượng máu não và áp lực tưới

máu não. Tuy nhiên vẫn duy trì được sự điều chỉnh tự động lưu lượng máu

não theo sự thay đổi của huyết áp động mạch và đáp ứng vận mạch khi thay đổi

áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch (PaCO2). Propofol làm giảm áp lực dịch não tuỷ và áp lực nội nhãn. Thuốc không có tác dụng giảm đau13,56.

1.2.1.4. Áp dụng trên lâm sàng

- Chỉ định

Gây mê cho bệnh nhân ngoại trú.

Dùng để khởi mê và duy trì mê trong các phẫu thuật ngắn, trung bình.

Phối hợp làm an thần trong gây tê tuỷ sống, tê ngoài màng cứng, tê tại

chỗ, gây tê đám rối thần kinh, an thần trong hồi sức.

- Chống chỉ định

Tuyệt đối: Thiếu phương tiện gây mê hồi sức.

Tương đối: Động kinh chưa ổn định, phụ nữ có thai, trẻ em dưới 3 tuổi.

Thận trọng với những bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid.

1.2.2. Etomidat

1.2.2.1. Tính chất lý hóa

Etomidat là một carboxylated imidazole (R-1-ethyl-1-[a-methylbenzyl]

imidazole-5-carboxylate). Etomidat gần như không được ion hóa ở pH sinh lý, rất tan trong mỡ55,57. Dung dịch etomidat tinh khiết (amidat) kém ổn định ở pH

sinh lý nên etomidat được sử dụng ở dạng 0,2% trong 35% propylene glycol

(pH 6,9), tuy nhiên thường gây đau khi tiêm và có thể gây viêm tắc, huyết khối tĩnh mạch55,57.

18

1.2.2.2. Dược động học

Dược động học của etomidat được mô tả theo mô hình dược động học 3

khoang mở. Phân phối ban đầu (2-3 phút) đến khu vực trung tâm là máu và

não. Khi nồng độ giảm tới 0,5µg/ml thì từ giấc ngủ sâu đã chuyển sang giấc

ngủ nông. Pha cuối cùng tương ứng với pha thải trừ, thời gian từ 4-5giờ. Khi

nồng độ thuốc trong máu dưới 0,2µg/ml, tương ứng với tình trạng tỉnh.

1.2.2.3. Dược lực học

Trên thần kinh trung ƣơng

Sau tiêm một liều etomidat gây ra giấc ngủ ngay khi thuốc vào não.

Liều 0,3 mg/kg tiêm trong 10-30 giây, giấc ngủ xuất hiện sau 30 giây và

kéo dài 4 - 6 phút. Thời gian tăng lên khi tiêm chậm. Truyền 0,1mg/kg/phút gây ngủ trong vòng 136 giây57.

Các nghiên cứu cho thấy: Bệnh nhân có thể tự mở mắt không thường

xuyên sau 10 phút với đậm độ trong máu 0,2 - 0,6µg/ml, tỉnh hoàn toàn sau

20 - 40 phút tùy liều.

Trên tim mạch

Trên huyết động, etomidat là loại thuốc tốt do có ưu điểm là gây ra rất ít

sự thay đổi trong huyết động khi sử dụng.

Khi khởi mê với liều 0,3mg/kg ở người khỏe mạnh, áp lực động mạch

trung bình, áp lực động mạch phổi, áp lực tĩnh mạch trung ương, thể tích tâm

thu, chỉ số tim và sức cản mao mạch ở mức ổn định, nhìn chung thay đổi dưới

10%. Liều 0,45mg/kg có thay đổi một số thông số: Thể tích tâm thu giảm 15%, áp lực động mạch giảm 10%55,57.

Trên các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, tác động trên huyết động của

thuốc cũng không ảnh hưởng trầm trọng. Trên những bệnh nhân ASA III, sử

dụng etomidat liều 0,3mg/kg, thay đổi huyết động rất ít. Etomidat không có

19

tác dụng phòng ngừa sự thay đổi của nhịp tim, huyết áp (nhịp tim tăng, huyết áp tăng) trong thủ thuật đặt NKQ57.

Etomidat gây tăng lưu lượng máu vành 19%, không làm tăng tiêu thụ

lactat và glucose của cơ tim, ức chế cơ tim yếu và thay đổi không nhiều tiêu

thụ oxy cơ tim. Vì vậy etomidat được phối hợp với fentanyl trong khởi mê bệnh nhân có bệnh mạch vành13,55,57.

Trên hô hấp

Liều 0,3mg/kg phối hợp tiền mê với diazepam, ngừng thở trong 40% số

trường hợp. Liều 0,45mg/kg, tần số thở không tăng nhiều, thể tích khí lưu

thông giảm, dẫn đến giảm thở và tăng CO2. Có một số tác giả ghi nhận được

tăng độ chênh lệch về oxy giữa phế nang và động mạch. Điều này giả thích

việc giảm PaO2 và SaO2 một cách có ý nghĩa. Trên bệnh nhân có tiền mê

bằng morphin hoặc benzodiazepine có ngừng thở ngắn (dưới 1 phút) và thường xuyên quan sát được lúc khởi mê55,57.

Trên tuyến thƣợng thận

Thuốc làm kìm hãm chức năng của vỏ thượng thận bằng ức chế tổng hợp

steroid, chủ yếu ở men 11β hydroxylase, một men phụ thuộc vào cytocrom P450.

Ức chế men này gây ra giảm tiết cortisol, tích lũy các tiền chất như 11

desoxycortisol, giảm tiết aldosterol và tăng tiết ACTH. Phong bế 11β hydroxylase

là hậu quả của mối liên kết gốc imidazon tự do của etomidat với cytocrom P45058,59.

Các nghiên cứu cho thấy việc gây mê và an thần bằng etomidat làm ức

chế tổng hợp các hormon vỏ thượng thận, kể cả sau một liều khởi mê duy nhất14,55,59,60,61,62. Kết quả là làm giảm đáp ứng của cơ thể với các stress, giảm

huyết áp; tăng tỷ lệ viêm phổi bệnh viện, có xu hướng làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết trên những bệnh nhân phẫu thuật tim63; làm tăng tỷ lệ tử vong nhất là những bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn, sốc chấn thương14,59,60,61.

20

Hình 1.2: Cơ chế ức chế tuyến thượng thận của etomidat “Nguồn: Melissa L. Thompson - 201460”

1.2.2.4. Sử dụng lâm sàng Chỉ định54,55

- Sử dụng để gây mê trong các phẫu thuật ngắn, gây mê cho bệnh nhân

ngoại trú, nội soi tai mũi họng.

- Gây mê trong hen phế quản, bệnh nhân có bệnh tim mạch, bệnh mạch

vành, bệnh van tim (thường kết hợp với các thuốc họ morphin).

- Sốc nặng, đa chấn thương.

- Phẫu thuật thần kinh sọ não, phẫu thuật mắt.

Chống chỉ định

Tuyệt đối: Thiếu phương tiện hồi sức cấp cứu, suy thượng thận không

được điều trị, động kinh chưa ổn định.

Tương đối: Suy gan, phụ nữ có thai, trẻ em dưới 2 tuổi, có bệnh chuyển

hóa hoặc di truyền.

1.2.3. Ketamin

1.2.3.1. Tính chất lý hóa học:

Ketamin là một dẫn xuất của phencyclidine được tổng hợp từ năm

1962, được sử dụng đầu tiên trên người năm 1966, sử dụng rộng rãi trên thị

21

trường từ 1970 đến nay13. Trọng lượng phân tử là 238, tan một phần trong

nước và tồn tại dưới dạng muối tinh thể ở pKa = 7,5. Tan trong mỡ cao hơn từ

5 - 10 lần so với Thiopental. Trình bày dưới dạng dung dịch muối chlorure axit yếu (PH: 3,5 - 5,5)64.

1.2.3.2. Tính chất dược động học:

- Ketamine có thể vào cơ thể bằng nhiều đường như tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm vào tủy sống, uống, phun vào khí quản64. T1/2β = 1 - 2 giờ, mức

thanh thải là 12 - 17 ml/kg, thể tích phân phối là 3,1 lít/kg. Thời gian chờ tác

dụng ngắn chỉ 30 giây sau khi tiêm tĩnh mạch. Độ dài tác dụng phụ thuộc vào

liều và các thuốc mê khác dùng kèm theo. Tiêm một liều duy nhất 2 mg/kg (tĩnh mạch) thời gian mê là 10 - 15 phút64,65.

1.2.3.3. Dược lực học

Tác động trên hệ thần kinh

Ketamin ức chế hoạt động các neurone ở vùng vỏ và đồi thị nhưng kích

thích vài vùng của hệ limbique như hồi Hải mã, từ đó có hiện tượng phân ly

chức năng giữa đồi thị và các đường dẫn truyền không đặc hiệu của vỏ não.

Ketamin có tác dụng giảm đau, có thể nó gắn với các thụ thể của Morphin ở

vùng vỏ và vùng tủy.

Ketamine cũng như các phencyclidine gây ra các phản ứng tâm thần

không mong muốn trong pha hồi tỉnh. Chúng có mức độ nặng nhẹ khác nhau

và có biểu hiện rất đa dạng như mơ, ác mộng, cảm giác khác lạ như có ai gãi

trên thân thể, ảo giác, thường kèm theo hiện tượng kích thích, lẫn lộn, khoái

cảm hay sợ hãi. Có nhiều cách để giảm thiểu tác dụng không mong muốn này

của ketamin như dùng tác dụng an thần và quên của benzodiazepine, thiopental, etomidate và propofol55,64,65.

22

Tác dụng trên tim mạch

Khác hẳn các thuốc mê khác, ketamin có tác dụng kích thích gây tăng

mạch, huyết áp, nhịp tim và cung lượng tim. Nó cũng làm tăng tiêu thụ oxy

cơ tim. Cơ chế kích thích tim mạch của ketamine là do tác động vào 4 cơ

quan đích gồm hệ thần kinh, đầu tận cùng giao cảm, cơ trơn thành mạch và cơ

tim. Ketamin ức chế phản xạ áp lực qua thụ thể NMDA ở nhân đơn, tăng sản

xuất noradrenalin do kích thích giao cảm, kích thích các thụ thể alpha và kappa,

nó còn gây ức chế thu hồi các catecholamine ở các tận cùng thần kinh và tác dụng thu hồi ngoại neuron của noradrenalin65,66.

1.2.3.4. Chỉ định

- Gây mê trong các trường hợp sốc

- Gây mê trong các điều kiện khó khăn như chiến tranh, thảm họa

- Gây mê cho trẻ em

- Giảm đau và an thần sau mổ

1.3. Gây mê tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích (TCI)

1.3.1. Lịch sử phát triển của kỹ thuật:

Gây mê kiểm soát nồng độ đích (TCI-target control infusion) được đưa ra

đầu tiên bởi Kruger Thiemer (1968), là phương pháp gây mê đạt nồng độ thuốc mong muốn tại một khoang cơ thể nhất định hoặc một mô nhất định67,68.

Những năm đầu của thập kỷ 80 của thế kỷ XX, nhóm các nhà khoa học ở

Bonn (Đức) đã công bố một chiếc bơm tiêm có khả năng tiêm truyền được

kiểm soát bằng máy tính dành cho các thuốc mê tĩnh mạch. Lần lượt sau đó,

nhiều báo cáo lâm sàng ở châu Âu và Hoa Kỳ về sử dụng hệ thống máy tính

kết nối với bơm tiêm điện để điều khiển việc đưa thuốc mê tĩnh mạch vào cơ thể người bệnh68.

Năm 1996, Difprifusor là thiết bị có tính thương mại đầu tiên dành riêng

cho propofol với kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích được đưa vào sử dụng. Sau

23

đó đã có những nghiên cứu đa trung tâm về vấn đề này trên khắp châu Âu.

Hiện nay kỹ thuật TCI đã phát triển để sử dụng các thuốc: Propofol, fentanyl, alfentanil, sufentanil, midazolam và ketamin67,68.

1.3.2. Khái niệm

Thuật ngữ TCI (Target Controlled Infusion) do Gavin N.C Kenny và

cộng sự đề xuất được sử dụng thống nhất để mô tả kỹ thuật kiểm soát liên tục nồng độ thuốc mê tĩnh mạch trong huyết tương69. Có thể định nghĩa phương

thức gây mê có kiểm soát nồng độ đích (TCI) như sau: TCI là một hệ thống

tiêm truyền có kiểm soát bằng phần mềm máy tính, nó cho phép các bác sĩ

gây mê lựa chọn nồng độ thuốc mê cần đạt tới theo yêu cầu của phẫu thuật và

có thể dễ dàng kiểm soát độ mê bằng cách điều chỉnh thay đổi giá trị nồng độ

thuốc trong máu hoặc cơ quan đích.

1.3.3. Mô hình dược động học

Mô hình dược động học là sử dụng các thuật toán để mô tả quá trình cơ thể

chấp nhận từng thuốc riêng biệt. Bằng cách định lượng nồng độ thuốc trong

huyết tương tại các thời điểm khác nhau của một thuốc nào đó sau khi tiêm

truyền, từ đó tìm ra mối tương quan toán học giữa liều lượng thuốc đưa vào tĩnh

mạch với nồng độ thuốc trong huyết tương theo thời gian. Chính nhờ mối tương

quan này người ta mới xây dựng nên các mô hình toán học về dược động học,

cho phép dùng để tính toán dễ dàng các chế độ liều lượng thuốc và thời gian sử

dụng để đạt hiệu quả theo ý muốn.

Các mô hình khoang

Mô hình này sử dụng khái niệm về các khoang khi mô tả sự biến đổi

nồng độ thuốc ở trong cơ thể nhưng các khoang này không phải là thành phần

giải phẫu thực thể nào của cơ thể, đó chỉ là các khoang theo tính toán, được

xây dựng nên để xác định sự di chuyển của thuốc theo thuật toán và chúng

24

phản ánh mang tính khoa học là thuốc được phân bố vào các tổ chức khác

nhau trong cơ thể theo các tốc độ khác nhau.

Mô hình 3 khoang là mô hình điển hình cho rằng khi tiêm thuốc trước

tiên vào khoang trung tâm (V1), sau đó thuốc được phân bố vào 2 khoang

khác. Quá trình phân bố vào khoang thứ 2 là giai đoạn phân bố nhanh vì đó là

phân bố vào các tổ chức được tưới máu nhiều. Quá trình phân bố vào khoang

thứ 3 chính là giai đoạn phân bố chậm vì đó là phân bố vào tổ chức tưới máu

kém hơn. Các hệ số phân bố được mô tả chính là tỷ lệ dịch chuyển của thuốc

giữa khoang trung tâm và các khoang khác cũng như tỷ lệ đào thải của thuốc

thường là tính từ khoang trung tâm.

Các mô hình TCI cho propofol gồm: mô hình Marsh, mô hình Schnider,

Cơ quan đích

Khoang thứ 2 (V2)

Khoang trung tâm (V1)

Khoang thứ 3 (V3)

Ghi chú: - K12 ; K21; K13; K31;K1e: tỷ lệ phân phối giữa các khoang từ khoang trung tâm.

- K10: Tỷ lệ đào thải thuốc từ khoang trung tâm;

- Keo: Tỷ lệ chuyển hóa thuốc từ mô đích

mô hình Kataria và Paedfudor ở trẻ nhỏ.

Hình 1.3: Mô hình 3 khoang “Nguồn: D. Naidoo- 201167”

Nguyên lý hoạt động:

Khi tăng nồng độ đích, hệ thống trung tâm sẽ đẩy một liều bolus tốc độ

nhanh để lấp đầy khoang trung tâm, lượng thuốc bơm được tính dựa vào thể

tích của khoang trung tâm và sự chênh lệnh giữa nồng độ hiện có và nồng độ

đích yêu cầu. Khi đạt nồng độ đích mới, hệ thống sẽ dừng bơm bolus mà chỉ

25

duy trì với một tốc độ thấp để thay thế lượng thuốc bị mất đi bởi quá trình

phân phối và đào thải. Các hệ thống TCI lặp lại quá trình tính toán và thay đổi

tốc độ truyền mỗi 10 giây để duy trì nồng độ đích hằng định.

Khi giảm nồng độ đích, hệ thống sẽ dừng truyền và đợi đến khi phần mềm

tính toán cho thấy nồng độ trong máu đã đạt tới nồng độ đích, nó sẽ tái khởi

động lại tiêm truyền với tốc độ thấp hơn, hệ thống phần mềm luôn tính toán để

thay đổi tốc độ truyền sao cho đảm bảo duy trì nồng độ đích theo yêu cầu.

Nồng độ đích tại não (effect-site concentration -Ce) và nồng độ đích

tại huyết tƣơng (plasma concentration- Cp)

Có hai cách đặt nồng độ đích của hệ thống TCI: Cách 1 là đặt nồng độ

đích tại huyết tương. Hệ thống phần mềm của máy sẽ tính nồng độ thuốc cần

đạt trong máu từ đó sẽ tính lượng thuốc tiêm bolus và tốc độ truyền để duy trì

độ mê. Cách 2 là đặt nồng độ đích tại não. Hệ thống phần mềm sẽ tính nồng

độ thuốc ước tính tại não từ đó tính lượng thuốc tiêm bolus và tốc độ truyền

để duy trì độ mê.

Đối với nhiều thuốc sử dụng trong gây mê, khoang trung tâm không

phải là vị trí tác dụng của thuốc. Các thuốc gây mê tác động lên não để gây

hiệu quả tác dụng lâm sàng và nó phụ thuộc vào nồng độ thuốc tại não chứ

không phụ thuộc vào nồng độ thuốc trong huyết tương. Vì vậy khi chọn đặt

nồng độ đích tại huyết tương thì khi nồng độ đích thay đổi, sẽ có một thời

gian chờ để đạt tới nồng độ đích tại não (nồng độ có tác dụng) bởi nồng độ

thuốc tại huyết tương không trực tiếp là nồng độ thuốc gây các đáp ứng trên

lâm sàng mà nồng độ đích tại não mới chịu trách nhiệm về hiệu quả lâm sàng.

Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ cân bằng giữa nồng độ đích tại não và

nồng độ đích tại huyết tương bao gồm: tỷ lệ phân phối của thuốc đến não (ví

dụ lưu lượng tim và lưu lượng máu não) và tính chất dược lý của thuốc đó (ví

dụ: độ hòa tan lipid và mức độ ion hóa).

26

Sự phân phối thuốc giữa huyết tương và não phụ thuộc sự chênh lệch

nồng độ thuốc tại huyết tương và nồng độ thuốc tại não. Khi nồng độ trong

huyết tương cao hơn nồng độ tại não thì nồng độ thuốc tại não sẽ tăng và

ngược lại. Sau một liều tiêm tĩnh mạch, nồng độ thuốc trong huyết tương

(khoang trung tâm) ở mức cao nhất ngay sau đó và giảm dần do thuốc được

phân phối vào các khoang ngoại vi, nồng độ thuốc trong não tăng dần và đạt

đỉnh tại thời điểm nồng độ thuốc tại não ngang bằng với nồng độ thuốc tại

huyết tương. Thời gian chờ từ khi tiêm một liều bolus đến khi nồng độ tại

huyết tương và tại não ngang bằng nhau được gọi là thời gian chờ đạt đỉnh tác dụng (time to peak effect)67.

Với hệ thống TCI propofol đặt nồng độ đích tại huyết tương, người sử

dụng xác định nồng độ đích cần đạt và cài đặt vào máy, phần mềm sẽ tính

toán và khởi động hệ thống bơm tiêm truyền đưa một lượng thuốc để đạt nồng

độ thuốc trong huyết tương theo yêu cầu, khi đó nồng độ thuốc trong não

cũng sẽ tăng theo sau. Thời gian trễ được xác định bởi hệ số phân bố thuốc tại

não (Ke0) hoặc thời gian chờ đạt đỉnh tác dụng (time to peak effect) đối với

thuốc đang sử dụng. Do đó đặt nồng độ đích tại huyết tương khởi mê có thể sẽ chậm hơn đặt nồng độ đích tại não67.

Khi đặt nồng độ đích tại não, phần mềm sẽ tính nồng độ thuốc đạt đỉnh

tại huyết tương, do đó sẽ có một chênh lệch nồng độ giữa não và huyết tương

làm tăng nồng độ thuốc tại não mà không có sự quá liều. Hệ số phân phối

thuốc tại não (Ke0) quyết định mức độ chệnh lệch nồng độ giữa não và huyết

tương. Trong trường hợp Ke0 thấp sẽ cần nồng độ đỉnh tại huyết tương cao

hơn khi tăng nồng độ đích và ngược lại, nồng độ thuốc trong huyết tương sẽ

giảm thấp hơn khi giảm nồng độ đích tại não. Do đó sẽ tạo ra độ giao động về

nồng độ thuốc trong huyết tương lớn khi thay đổi nồng độ đích, cách sử dụng

này có thể gây ra các tác dụng không mong muốn đặc biệt là ở BN cao tuổi và

27

BN có sốc. Ngược lại, khi Ke0 cao mức độ chênh lệch về nồng độ thuốc tại

não và nồng độ thuốc trong huyết tương sẽ thấp hơn, do đó độ giao động về

nồng độ thuốc trong huyết tương sẽ ít hơn khi có tăng hay giảm nồng độ đích

trong não, từ đó thuốc ít có biến động về dược lực học hơn, đặc biệt là ít có

Cp Ce Tốc độ truyền

Thời gian (phút)

các rối loạn về huyết động hơn.

Biểu đồ 1.3: Sự thay đổi nồng độ thuốc trong máu khi thay đổi nồng độ đích tại não “Nguồn: D Naidoo - 201167”

1.3.4. Mô hình dược động học của propofol trong gây mê kiểm soát nồng

độ đích.

Hiện nay propofol thường sử dụng 2 mô hình dược động học là mô

hình Marsh và mô hình Schnider.

Mô hình Marsh ra đời sớm hơn, được thiết lập trên mô hình 1 khoang,

nó giả định rằng thể tích khoang trung tâm tương xứng với trọng lượng cơ thể

của người bệnh. Biến số tuổi được nhập vào máy nhưng không được sử dụng

để tính toán. Đây là nguyên nhân của những tồn tại trong việc sử dụng mô

hình này. Mô hình Schnider là thế hệ sau của mô hình Marsh, được xây dựng

trên mô hình 3 khoang. Biến số tuổi, chiều cao, cân nặng được nhập vào phần

28

mềm. Khối lượng cơ thể nạc -“trọng lượng gầy” được tính và được sử dụng làm cơ sở để tính liều thuốc cũng như tốc độ truyền propofol70.

Sự khác nhau chính giữa mô hình Marsh và Schnider là thể tích của

khoang trung tâm. Mô hình Schnider có kích thước khoang trung tâm (4,7 lít ở bệnh nhân 85 kg) nhỏ hơn so với mô hình Marsh (19,4 lít)70. Do sự khác

biệt này, sự tính toán một liều tiêm bolus propofol để đạt nồng độ đỉnh tại huyết tương sẽ khác nhau 4 lần giữa hai mô hình70. Vì thể tích khoang trung

tâm nhỏ hơn nên mô hình Schnider cũng sử dụng hệ số Keo lớn hơn (tức là

khả năng cân bằng về nồng độ thuốc giữa khoang trung tâm và tại não nhanh

hơn) và hệ số đào thải K10 cũng lớn hơn. Do đó, khi dừng truyền propofol, mô

hình Schnider nồng độ thuốc giảm nhanh hơn so với mô hình Marsh, do đó bệnh nhân cũng sẽ nhanh tỉnh hơn67. Mô hình Schnider có thể có chỉ định sử

dụng rộng hơn ở người cao tuổi bởi đã sử dụng yếu tố tuổi là một trong các cơ sở để tính toán các “khoang” cơ thể67,71.

Ngoài ra, Mô hình Marsh sử dụng tổng trọng lượng cơ thể (total body

weight) thay cho khối lượng cơ thể nạc để tính toán, do đó sẽ có nguy cơ quá liều ở một số bệnh nhân đặc biệt là những bệnh nhân béo67,71.

1.3.5. Gây mê kiểm soát nồng độ đích ở người cao tuổi:

Do những khác biệt về sinh lý ảnh hưởng đến dược động học của thuốc dẫn

đến những đặc điểm riêng khi gây mê cho từng lứa tuổi. Ở người cao tuổi, thể

tích phân bố trung tâm nhỏ hơn, thải trừ thuốc chậm hơn, tăng độ nhạy cảm của

các thụ thể thuốc và tăng thời gian đạt tác dụng đỉnh. Người cao tuổi hệ tim

mạch, hô hấp cũng dễ bị ức chế dưới tác dụng của các thuốc mê tĩnh mạch. Vì

vậy TCI propofol là một phương pháp khởi mê tốt nhất cho người già với việc

bắt đầu từ nồng độ đích thấp và tăng nồng độ đích dần dần từng bước vài phút

một. Khi BN mất tri giác cần chú ý đến nồng độ propofol ước tính tại não để

đánh giá mức độ nhạy cảm của bệnh nhân. Sau khi khởi mê nồng độ đích nên

được tăng hoặc giảm tương ứng với các kích thích phẫu thuật.

29

Về lựa chọn mô hình dược động học sử dụng cho bệnh nhân cao tuổi: Với

những thay đổi về sinh lý người cao tuổi đã trình bày trên, để hạn chế những tác

dụng không mong muốn của các thuốc khi sử dụng trên BN thì cần đưa thuốc

vào cơ thể BN với tốc độ chậm, lựa chọn nồng độ đích đạt hiệu quả lâm sàng là

thấp nhất đồng thời chênh lệch nồng độ thuốc giữa khoang trung tâm và nồng độ

thuốc tại cơ quan đích là tối thiểu.

Khi lựa chọn kiểm soát nồng độ đích tại não, hệ thống phần mềm sẽ tính

toán nồng độ thuốc trong máu (khoang trung tâm) đạt đỉnh tối ưu mà không

gây vượt nồng độ thuốc tại não như thông số đã cài đặt. Ngược lại, khi lựa

chọn kiểm soát nồng độ đích tại huyết tương thì nồng độ thuốc tại não sẽ có

sự thay đổi khó kiểm soát. Lựa chọn phần mềm sử dụng hệ số Ke0 phù hợp

cũng có ý nghĩa đối với BN cao tuổi. Sử dụng phần mềm với hệ số Ke0 chậm,

nồng độ thuốc tại khoang trung tâm (trong huyết tương) sẽ tăng cao hơn so

với phần mền sử dụng hệ số Ke0 nhanh khi tăng nồng độ đích và ngược lại

nồng độ thuốc tại khoang trung tâm sẽ giảm sâu hơn so với phần mềm sử

dụng hệ số Ke0 nhanh khi giảm nồng độ đích. Với mức độ dao động về nồng

độ thuốc tại khoang trung tâm lớn sẽ gây các tác dụng không mong muốn của

thuốc đặc biệt là trên BN cao tuổi và những BN có tình trạng toàn thân nặng.

Vì vậy lựa chọn mô hình dược động học có Ke0 nhanh, cài đặt nồng độ đích tại não sẽ an toàn hơn ở người cao tuổi67.

Với sự biến đổi về nồng độ thuốc propofol trong Biểu đồ 1.4 cho thấy

việc lựa chọn mô hình Schnider với hệ số Ke0 nhanh cài đặt nồng độ đích tại

não thì biên độ giao động về nồng độ thuốc tại huyết tương ít hơn và phù hợp

khi gây mê BN cao tuổi hơn.

Cp: BN 18 tuổi, cao 180 cm, nặng 70kg, Ke0 = 0,357

Ce: BN 18 tuổi, cao 180 cm, nặng 70 kg, ke0 = 0,357

Cp: BN 80 tuổi, cao 180 cm, nặng 70 kg, Ke0 = 0,525

Ce: BN 80 tuổi, cao 180 cm, nặng 70 kg, Ke0 = 0,525

30

Biểu đồ 1.4: Sự biến đổi nồng độ thuốc tại huyết tương và tại não sau khi

tiêm tĩnh mạch propofol liều 2 mg/kg, sử dụng mô hình Schnider “Nguồn: D. Naidoo -201167”

1.4. Theo dõi và đánh giá tri giác trong gây mê toàn thân

Gây mê toàn thân là một trạng thái do thuốc mê gây ra với mục đích

khiến bệnh nhân không ý thức về phẫu thuật của họ hoặc xung quanh họ.

Những mục tiêu này bao gồm: giảm đau - ức chế hệ thần kinh đáp ứng đau,

giãn cơ, ức chế các phản xạ, gây ngủ và tránh nhớ lại sau mổ (gây quên). Tuy

nhiên, không phải lúc nào quá trình gây mê cũng có thể đạt được 4 mục tiêu

với độ chính xác cao, có thể có bệnh nhân do tình trạng sức khỏe kém hoặc

những bệnh nhân già yếu, suy kiệt nên các bác sỹ gây mê phải gây an thần

nhẹ để giảm thiểu những nguy cơ tim mạch, khi đó nhận thức ngoài ý muốn

xảy ra. Khi gây mê toàn thân không đủ độ sâu gây khó chịu, sợ hãi thậm chí

gây những sang chấn tâm thần kinh sau gây mê, phẫu thuật. Ngược lại nếu độ

sâu của gây mê sâu hơn mức cần thiết có thể dẫn đến những tai biến, phiền

nạn như tụt huyết áp, nôn, buồn nôn sau phẫu thuật, kéo dài thời gian thức

tỉnh, rối loạn nhận thức sau phẫu thuật, kéo dài thời gian điều trị ...

31

Độ an thần và độ sâu của quá trình gây mê có thể được theo dõi, đánh

giá thông qua quan sát các triệu chứng lâm sàng bao gồm tri giác, nhịp tim,

huyết áp, dấu hiệu đổ mồ hôi, chảy nước mắt, cử động/nhăn mặt... Để đánh

giá độ an thần của bệnh nhân trong quá trình khởi mê có thể sử dụng thang

điểm OAA/S sửa đổi (Modified Observer‟s Assessment of Alertness/Sedation Scale - MOAA/S)72. Đánh giá độ mê theo Guedel gồm 04 giai đoạn: giai đoạn

1: giai đoạn giảm đau hoặc mất tri giác; giai đoạn 2: hưng phấn hoặc mê sảng; giai đoạn 3: giai đoạn phẫu thuật; giai đoạn 4: quá liều73. Tuy nhiên chỉ quan

sát, đánh giá độ mê trên lâm sàng không phải là phương pháp đánh giá có độ

chính xác cao. Trên cơ sở phát hiện ra các tín hiệu trên điện não đồ của con

người, các nhà khoa học đã sử dụng một số phương tiện hiện đại giúp theo

dõi, đánh giá độ mê của người bệnh như Chỉ số lưỡng phổ BIS (Bispectral

index), Entropy, Narcotrend.

BIS (The bispectral index) là 1 hệ thống được biết đến từ năm 1997,

đến 2004 được Hiệp hội sử dụng thuốc và thực phẩm FDA Mỹ chấp thuận sử

dụng trong gây mê để theo dõi độ mê. Thuật ngữ chuyên ngành, BIS là một

ma trận toán học phức tạp nó cho phép một máy tính bên trong máy theo dõi,

phân tích dữ liệu từ điện não đồ (Electroencephalogram- EEG) của bệnh nhân

và được số hóa thành các con số tự nhiên từ 100 đến 0. Giá trị của BIS được

định nghĩa từ 0 (EEG đẳng điện) đến 100 (BN tỉnh táo hoàn toàn). Giá trị BIS

từ 40-60 chỉ ra mức gây mê phù hợp, BIS < 40 cho thấy tình trạng mê sâu quá

mức. Khoảng mục tiêu BIS từ 40-60 được khuyến cáo để duy trì mê, có khả

năng phòng ngừa thức tỉnh trong mổ.

Tổng hợp 11 nghiên cứu của tác giả J Shepherd74 và các tác giả khác như Bùi Hạnh Tâm75, Hà Thị Kim Tuyến76, Z. Hajat77 về giá trị của BIS trong

theo dõi độ mê và phòng ngừa thức tỉnh trong mổ cho thấy: BIS có tương

quan chặt chẽ đến độ mê và liều lượng thuốc mê sử dụng cho người bệnh. Sử

dụng BIS để theo dõi, đánh giá độ mê giúp giảm lượng thuốc mê sử dụng, giảm

32

thời gian chờ đặt NKQ, giảm nôn, buồn nôn sau mổ và rút ngắn thời gian hồi tỉnh. J Shepherd74 khi so sánh với các phương pháp theo dõi độ mê khác tác giả

cũng nhận thấy BIS có tác dụng giảm tỷ lệ thức tỉnh trong mổ ở BN có nguy cơ cao hơn so với Entropy và Narcotrend74. Tuy nhiên bên cạnh những ưu điểm

thì việc theo dõi, đánh giá độ mê bằng BIS cũng có hạn chế, trong một số

trường hợp chỉ số BIS không tương xứng với độ mê như: theo dõi tri giác trên

những bệnh nhân nặng có thân nhiệt không ổn định; những bệnh nhân sa sút

trí tuệ; khi sử dụng một số thuốc như dexmedetomidine, nitrous oxide. Ngoài

ra, nhiều nghiên cứu cũng nhận thấy khi sử dụng ketamin với liều ≥ 0,5

mg/kg cũng gây tăng giá trị của BIS, các liều thấp hơn không gây ảnh hưởng đến giá trị của BIS78,79, 80. Ketamin ảnh hưởng đến giá trị của BIS có thể do làm tăng cường độ và tần số sóng điện não, tăng tiêu thụ oxy não77.

1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc

1.5.1. Các nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích với propofol

Tại Việt Nam: Các nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích với

propofol bắt đầu được nghiên cứu từ năm 2010.

Ngô Văn Chấn và cộng sự (2010) nghiên cứu gây mê kiểm soát nồng độ

đích tại huyết tương là 6 µg/ml để khởi mê trên các BN phẫu thuật nội soi

lồng ngực cho kết luận: kỹ thuật cho phép khởi mê nhanh, đặt nội phế quản êm

dịu, duy trì mê ổn định, kiểm soát tốt độ sâu gây mê, dự đoán được thời gian hồi tỉnh, chất lượng hồi tỉnh cao, ít tai biến và biến chứng trong và sau mổ81.

Năm 2011, Hoàng Văn Bách và cộng sự nghiên cứu sử dụng TCI mô

hình Schnider đặt nồng độ đích tại huyết tương là 4 µg/ml để khởi mê cho 21

bệnh nhân cho kết quả: với kỹ thuật TCI khởi mê đã làm giảm đáng kể lượng

thuốc mê Propofol so với liều khuyến cáo (2-3 mg/kg) do vậy đã hạn chế mức độ thay đổi huyết áp động mạch trong giai đoạn khởi mê82.

Năm 2013, Nguyễn Quốc Khánh nghiên cứu trên 65 BN, ASA I-II chia làm

hai nhóm: Nhóm 1 khởi mê bằng Propofol kiểm soát nồng độ đích tại não với

33

nồng độ thuốc cài đặt ban đầu là 4µg/ml, nhóm 2 khởi mê bằng tiêm Propofol liều

bolus 2mg/kg. Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm có kiểm soát nồng độ đích,

huyết động trong quá trình khởi mê, duy trì mê biến đổi ít hơn. Các tác dụng

không mong muốn như nhịp tim chậm, huyết áp giảm ở nhóm gây mê có kiểm soát nồng độ đích cũng ít hơn18.

Phạm Văn Hiếu (2016) nghiên cứu hiệu quả an thần của propofol có kiểm

soát nồng độ đích tại não kết hợp với fentanyl trong điều trị chấn thương sọ não

nặng cho thấy propofol truyền tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích rất hiệu quả, an toàn để an thần trong điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng83.

Trên thế giới:

Năm 2010, Naser Yeganeh và cộng sự nghiên cứu so sánh hiệu quả gây

mê giữa propofol có kiểm soát nồng độ đích với nhóm tiêm tay trên 60 BN gây

mê phẫu thuật cắt xương chũm. Kết quả nghiên cứu cho thấy trong một số giai

đoạn gây mê, TCI kiểm soát các dấu hiệu sinh tồn tốt hơn so với tiêm tay, phục

hồi tri giác của nhóm TCI tốt hơn, tỷ lệ biến chứng và sự hài lòng của bác sĩ phẫu thuật được chấp nhận trong TCI cao hơn trong nhóm tiêm tay84.

Năm 2015, Tatsuhiro Gotoda85 đánh giá hiệu quả gây mê của propofol

có kiểm soát nồng độ đích trên bệnh nhân gây mê nội soi ở bệnh nhân cao

tuổi. Tác giả so sánh 03 nhóm nghiên cứu: nhóm A gồm 162 BN có tuổi < 70;

nhóm B gồm 171 BN có tuổi tử 70 đến dưới 80; nhóm C gồm 80 BN có tuổi

≥ 80. Nhóm A cài đặt nồng độ đích tại huyết tương ban đầu là 2 µg/ml, nhóm

B và C cài đặt nồng độ đích tại huyết tương ban đầu là 1 µg/ml. Các BN đều

được theo dõi độ mê bằng BIS trong suốt quá trình gây mê. Kết quả: nồng độ

đích trung bình của các nhóm A; B; C lần lượt là: 2,1 µg/ml; 1,6 µg/ml; 1,4

µg/ml, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Tác giả kết luận: TCI

propofol thích hợp để khởi mê ở người cao tuổi.

34

Tác giả Thomas W. Schnider và công sự (2016) đã công bố nghiên cứu

về sự an toàn của việc sử dụng TCI. Tác giả đã thu thập thông tin từ các tài

liệu y khoa đã xuất bản, các nhà sản xuất TCI và các công bố về các vấn đề

liên quan đến an toàn của việc sử dụng TCI trên lâm sàng. Mặc dù nhiều

trường hợp báo cáo nhấn mạnh rằng gây mê qua đường tĩnh mạch đòi hỏi kỹ

thuật cao hơn so với gây mê hô hấp, đến nay không có dữ liệu nào cho thấy phương thức phân phối thuốc của TCI gây ra sự mất an toàn cho người bệnh86.

Như vậy, qua các nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam có thể

khẳng định gây mê bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích (propofol -TCI)

là một kỹ thuật gây mê an toàn và hiệu quả, có nhiều ưu điểm so với kỹ thuật

không kiểm soát nồng độ đích như liều thuốc mê thấp hơn, tỷ lệ ngừng thở

khi gây mê giảm hơn, huyết động ổn định và bệnh nhân cử động ít hơn, điểm

chất lượng gây mê cũng cao hơn so với kỹ thuật không kiểm soát nồng độ

đích. Với những ưu điểm trên, gây mê có kiểm soát nồng độ đích sẽ là

phương pháp khởi mê tối ưu của propofol trên bệnh nhân cao tuổi.

1.5.2. Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả gây mê propofol kết hợp với ketamin

Năm 2015, Nguyễn Thị Thu Hà nghiên cứu 60 BN ≥ 60 tuổi, so sánh

hiệu quả khởi mê giữa hai nhóm: nhóm 1 (n = 30) khởi mê bằng propofol

kiểm soát nồng độ đích tại não (Ce) có phối hợp thêm ketamin 0,5 mg/kg tiêm

trước khi khởi mê 2 phút; nhóm 2 (n = 30) cũng khởi mê như nhóm 1 nhưng

không phối hợp thêm ketamin. Kết quả nghiên cứu cho thấy khi khởi mê bằng

propofol TCI phối hợp với ketamin liều 0,5 mg/kg làm nhịp tim BN ổn định

hơn, huyết áp giảm ít hơn so với nhóm không phối hợp thêm ketamin. Tuy nhiên thời gian khởi mê của hai nhóm không có sự khác biệt22.

Năm 2015, Suppachai Poolsuppasit và cộng sự87 đã so sánh hiệu quả gây

mê và ảnh hưởng trên tim mạch giữa nhóm Fentanyl được gây mê bằng

fentanyl 1 µg/kg kết hợp propofol 1,5 mg/kg (n = 42) và nhóm Ketamin được

35

gây mê bằng ketamin 0,3 mg/kg kết hợp propofol 1,5 mg/kg (n = 42). Kết quả

nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ tụt huyết áp (huyết áp giảm > 25% huyết áp ban

đầu) trong vòng 5 phút, 10 phút sau gây mê của nhóm Fentanyl cao hơn nhóm

Ketamin (52,4% so với 7,1%, p < 0,01 và 57,5% so với 9,7%, p < 0,01).

Năm 2019, Angela Ongewe và cộng sự9 nghiên cứu hiệu quả kết hợp

một liều thấp của ketamin với propofol trong việc làm suy giảm phản ứng của

huyết động do soi thanh quản và đặt ống NKQ khi gây mê. Tác giả nghiên

cứu trên 108 BN chia làm hai nhóm: nhóm Fentanyl (n = 54) được khởi mê

bằng propofol 2mg/kg kết hợp với fentanyl 1 µg/kg tiêm tĩnh mạch, nhóm

Ketamin (n = 54) được khởi mê bằng propofol 2mg/kg kết hợp với ketamin

0,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tụt huyết áp

(Huyết áp giảm > 20% so với huyết áp ban đầu) của nhóm Fentanyl cao hơn

nhóm Ketamin (76% so với 39%, p < 0,001); tỷ lệ BN có huyết áp tăng >

20% so với huyết áp ban đầu của nhóm Ketamin là 5/54, nhóm Fentanyl là

1/54, p > 0,05; tỷ lệ BN có nhịp tim tăng > 20% so với nhịp tim ban đầu của

nhóm Ketamin tương đương nhóm Fentanyl (13% so với 11%, p > 0,05). Tác

giả kết luận: kết hợp ketamin liều 0,5 mg/kg với propofol liều 2 mg/kg giúp

làm hạn chế phản ứng tăng mạch, huyết áp sau thủ thuật soi thanh môn và đặt

NKQ đồng thời ngăn ngừa tình trạng tụt huyết áp sau khi gây mê.

Năm 2020, Ramesh Bhattarai và cộng sự88 đã nghiên cứu so sánh tác

dụng gây mê và ảnh hưởng trên tim mạch giữa nhóm gây mê bằng propofol

kết hợp fentanyl (1,2 µg/kg) và nhóm gây mê bằng propofol kết hợp ketamin

(0,5 mg/kg) trong các phẫu thuật ngắn. Kết quả nghiên cứu cho thấy, nhóm

propofol kết hợp với fentanyl có tỷ lệ cần hô hấp hỗ trợ cao hơn (60% so với

3,3%), tỷ lệ nhịp tim chậm và giảm huyết áp trong quá trình gây mê cao hơn

nhóm propofol kết hợp với ketamin.

36

1.5.3. Các nghiên cứu so sánh hiệu quả gây mê propofol kiểm soát nồng độ

đích với Etomidat ở người cao tuổi

Năm 2005, Sylvie Passot89 so sánh hiệu quả gây mê giữa propofol TCI

với etomidat ở người cao tuổi được phẫu thuật thay khớp háng. Nhóm

Etomidat (n = 16) được khởi mê với liều 0,4 mg/kg sau đó duy trì bằng

Desfluran; nhóm Propofol TCI (n = 18) được cài đặt nồng độ đích tại huyết

tương ban đầu là 1µg/ml, tăng 0,5 µg/ml mỗi 3 phút đến khi mất tri giác và

tiếp tục duy trì mê cho bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cho thấy, khoảng thời

gian huyết áp động mạch duy trì trong khoảng giao động từ 15% - 30% so với

huyết áp ban đầu của nhóm Etomidat là 60%, nhóm propofol TCI là 80%. Tác

giả kết luận TCI giúp cải thiện ảnh hưởng trên huyết động của propofol ở

người cao tuổi.

Năm 2012, Đỗ Ngọc Hiếu21 so sánh hiệu quả khởi mê giữa propofol TCI

kiểm soát nồng độ đích tại huyết tương với etomidate trên BN cao tuổi. Các

BN được theo dõi độ mê bằng chỉ số lưỡng phổ BIS. Nồng độ đích của

propofol được tăng dần, ban đầu là 1,5 µg/ml, tăng 0,2 µg/ml mỗi 2 phút đến

khi chỉ số BIS ≤ 60, TOF = 0 thì đặt ống nội khí quản. Kết quả cho thấy: thời

gian khởi mê của nhóm etomidat nhanh hơn nhóm propofol TCI, việc khởi

mê bằng propofol TCI và etomidat ở người cao tuổi đều làm giảm huyết áp >

20% so với trước khi khởi mê.

1.5.4. Những tồn tại của các nghiên cứu

Các nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích trên bệnh nhân cao

tuổi ở Việt Nam còn ít với số lượng bệnh nhân còn hạn chế. Một số tác giả đã

có nghiên cứu sử dụng phương pháp khởi mê bằng propofol kiểm soát nồng

độ đích với việc cài đặt nồng độ đích tăng dần nhưng các nghiên cứu này đều

sử dụng mô hình Marsh, chưa có nghiên cứu sử dụng mô hình Schnider. Theo nghiên cứu của D. Naidoo67, Z Al-Rifai70 và Agnieszka Bienert71 so sánh mô

37

hình Marsh và Schnider cho thấy mô hình Schnider có nhiều ưu điểm hơn và

phù hợp để khởi mê trên BN cao tuổi hơn so với mô hình Marsh. Vì vậy cần

có thêm nghiên cứu khởi mê bằng propofol TCI sử dụng mô hình Schider trên

người cao tuổi.

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu so sánh giữa phương pháp khởi mê phối

hợp propofol - TCI với ketamin liều 0,3 mg/kg và etomidat ở người cao tuổi.

Trên thế giới số lượng các nghiên cứu so sánh hai phương pháp này cũng

không nhiều. Số lượng bệnh nhân cao tuổi trong các nghiên cứu khởi mê bằng

propofol -TCI có kết hợp với ketamin còn thấp nên cần có nghiên cứu với số

lượng bệnh nhân lớn hơn để có ý nghĩa khoa học hơn.

Tác giả Nguyễn Thị Thu Hà22 đã nghiên cứu phương pháp gây mê kiểm

soát nồng độ đích với propofol kết hợp với ketamin liều 0,5 mg/kg trên bệnh

nhân cao tuổi, tuy nhiên một số nghiên cứu thấy rằng liều ketamin 0,5 mg/kg

sử dụng trong nghiên cứu này có thể làm tăng BIS nên sẽ ảnh hưởng đến kết

quả nghiên cứu.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi dùng liều ketamin được cho là

tối thiểu để không ảnh hưởng đến BIS, đủ cao để có tác dụng cường giao cảm,

kích thích trên tim mạch và vẫn mang lại hiệu quả giảm đau được cho là cần

thiết làm giảm phản ứng với kích thích nội soi thanh quản và đặt nội khí quản

khi khởi mê. Chúng tôi hy vọng với nghiên cứu này có thể lựa chọn được

phương pháp gây mê có nhiều ưu điểm hơn để gây mê trên bệnh nhân cao tuổi.

38

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Bệnh nhân trên 60 tuổi có chỉ định gây mê NKQ, phẫu thuật tại Khoa

Gây mê hồi sức và chống đau, bệnh viện trường Đại học Y Hà Nội từ tháng

01 năm 2017 đến tháng 08 năm 2020.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu:

- Tuổi ≥ 60 tuổi; ASA I - II.

- Phẫu thuật theo chương trình.

- Có chỉ định gây mê nội khí quản (NKQ).

- Có khả năng rút ống NKQ sớm ngay sau phẫu thuật.

- Không có suy gan, thận;

- Kết quả xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, siêu âm tim trong

giới hạn bình thường.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu:

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch gồm rối loạn nhịp tim, bệnh lý van tim,

bệnh lý mạch vành, suy tim.

- Bệnh nhân có tiền sử và hiện tại mắc các bệnh lý thần kinh, tâm thần.

- Bệnh nhân có dị ứng với propofol, etomidat, ketamin, rocuronium fentanyl.

- Bệnh nhân tiên lượng đặt NKQ khó; BN cần đặt NKQ nhanh.

- Bệnh nhân dùng thuốc chẹn β, thuốc chẹn α hoặc thuốc cường giao cảm

trong vòng 24 giờ trước khi gây mê.

2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân có diễn biến nặng sau mổ cần phải chuyển về phòng hồi sức

tích cực thở máy > 3 giờ.

- Bệnh nhân có biến chứng về phẫu thuật.

39

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu:

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp ngẫu nhiên mù đơn có đối chứng.

2.2.2. Cỡ mẫu

(α,β) x 2pq/(p1-p2)2

Cỡ mẫu tính theo sông thức: n1 = n2 = Z2

Trong đó:

p = (p1 + p2)2/2 q = 1- p

p1 : Tỷ lệ giảm HATB ở nhóm 1

p2 : Tỷ lệ giảm HATB ở nhóm 2

α: Sai lầm loại 1

(α,β) = 10,5

β: Sai lầm loại 2 Lấy α = 0,05, β = 0,1 thì Z2

- Đối với cặp so sánh giữa nhóm propofol TCI - Ce với Etomidat khi khởi

mê, ước lượng p1, p2 theo nghiên cứu của Sylvie Passot89: p1 = 0,5, p2 = 0,3.

Thay vào công thức được kết quả: n1 = n2 ≥ 28,4.

- Đối với cặp so sánh nhóm propofol TCI - Cp với Etomidat khi khởi mê,

ước lượng p1, p2 theo nghiên cứu của Đỗ Ngọc Hiếu 21: p1 = 0,4; p2 = 0,15.

Thay vào công thức được kết quả ta được n1 = n2 ≥ 43,1. - Đối với cặp so sánh giữa propofol TCI - Ce và Propofol TCI - Cp, ước

lượng p1, p2 theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Khánh90: p1 = 0,5; p2 = 0,25.

Thay vào công thức trên ta được kết quả n1 = n2 ≥ 67.

Từ kết quả trên chúng tôi chọn cỡ mẫu của ba nhóm n1 = n2 = n3 = 70 BN.

Chọn nhóm: các BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được chia ngẫu nhiên vào 1

trong 3 nhóm (nhóm 1, nhóm 2, nhóm 3) theo phương pháp đánh số thành 03

nhóm bằng nhau. BN được bốc thăm ngẫu nhiên trước khi vào phòng mổ.

Nhóm 1: Khởi mê bằng propofol TCI - Cp kết hợp với ketamin.

Nhóm 2: Khởi mê bằng propofol TCI - Ce kết hợp với ketamin.

Nhóm 3: Khởi mê bằng etomidat.

40

2.2.3. Tiến hành nghiên cứu

2.2.3.1. Chuẩn bị trước gây mê

* Chuẩn bị bệnh nhân

Tại bệnh phòng, trƣớc mổ:

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền phẫu cơ bản, siêu âm tim,

khám gây mê trước ngày phẫu thuật.

Làm test Allen ở cả 2 tay.

Chuẩn bị trước mổ thường quy: Thụt tháo, nhịn ăn uống từ 21 giờ tối

trước mổ, đo huyết áp, mạch, cân, đo chiều cao, điều chỉnh các thiếu hụt nước,

điện giải (nếu có), uống thuốc an thần: 1 - 2 viên seduxen 5mg vào lúc 22 giờ.

Giải thích kỹ cho bệnh nhân về quy trình sẽ làm để bệnh nhân hợp tác

thực hiện.

Tại phòng mổ:

Cho bệnh nhân nằm trên bàn mổ, đặt tư thế đầu bằng.

Lắp monitor theo dõi nhịp tim, huyết áp, điện tim (ECG), SpO2, BIS.

Cho bệnh nhân thở oxy qua mask 6-8 lít/phút, thời gian >5 phút.

Đặt đường truyền ở cẳng tay bằng kim luồn số 18G. Truyền dịch ringer

lactat 7 ml/kg trong 20 phút trước khởi mê.

Đo huyết áp động mạch xâm lấn:

+ Xác định vị trí động mạch quay ở cổ tay có test Allen âm tính.

+ Gây tê dưới da vị trí định chọc kim bằng 0,5ml lidocain 1%.

+ Đặt catheter huyết áp động mạch ở động mạch quay bằng kim luồn

20G, nối với bộ đo huyết áp động mạch xâm lấn và monitor.

41

Lắp máy theo dõi độ giãn cơ (TOF- Scan): 2 điện cực ở cẳng tay trên

đường đi của thần kinh trụ và 1 cực đo ở mặt trước đốt 1 ngón tay cái, đặt

máy đo kích thích tần số 2Hz.

* Chuẩn bị phƣơng tiện, thuốc gây mê

Thuốc dùng trong gây mê:

- Propofol 1% (Diprivan) ống 500mg/50ml của hãng Atra-Zeneca.

- Etomidat ống 20mg/10ml của hãng B/Braun

- Ketamin lọ 500mg/10 ml hãng Pan Pharma - Đức.

- Fentanyl ống 0,1mg/2ml hãng Warsam Pharma - Ba Lan

- Rocuronium (Esmeron) lọ 50mg/10 ml của hãng Glaxo Smith Kline.

Thuốc hồi sức hô hấp, tuần hoàn: Ephedrin, atropin, adrenalin,

noradrenalin, ventolin.

Thuốc lidocain 2% để gây tê tại chỗ.

Dịch truyền: ringerlactat chai 500ml, natriclorid 0,9% chai 100ml pha

heparin nồng độ 5UI/ml, voluven túi 500ml.

Phƣơng tiện gây mê hồi sức

Monitor Spacelabs Ultraview SL: Theo dõi nhịp tim, huyết áp động

mạch xâm lấn, ECG, SpO2.

Hình 2.1. Monitor Spacelabs Ultraview (Mỹ)

42

Máy TCI mô hình Schnider của B. Braun và propofol (Diprivan PFS)

của hãng Astra Zeneca.

Hình 2.2. Máy TCI sử dụng mô hình Schnider và Diprivan PFS

Máy TOF- Scan theo dõi độ giãn cơ:

Hình 2.3. Thiết bị đo độ giãn cơ (TOF - Scan)

Monitor theo dõi BIS, điện cực đo BIS.

Hình 2.4. Thiết bị theo dõi BIS

43

Kim luồn số 18G, 20G; khoá chạc ba; dây truyền; dây nối bơm tiêm

điện; bơm tiêm nhựa 1ml, 5ml, 10ml, 20ml; điện cực tim, băng dính.

Bộ dụng cụ đặt ống NKQ: bóng Ambu, Mask, đ n đặt NKQ, ống NKQ

các số, sonde hút, máy hút.

2.2.3.2. Khởi mê

Nhóm 1: Khởi mê bằng propofol TCI - Cp kết hợp với ketamin:

- Nhập các số đo chiều cao (cm); cân nặng (kg); tuổi (năm) của bệnh

nhân. Đặt nồng độ đích tại huyết tương ban đầu Cp = 1,2 µg/ml.

- Fentanyl liều 3 µg/kg tiêm tĩnh mạch.

- Sau 2 phút tiêm ketamin liều 0,3 mg/kg (tĩnh mạch) ngay trước khi

truyền propofol.

- Truyền propofol theo chương trình của máy TCI. Khi Cp đạt 1,2 µg/ml

mà BIS chưa giảm xuống dưới 60, tăng thêm 0,3 µg/ml mỗi 2 phút đến khi

BIS giảm xuống dưới 60 thì duy trì mê ở nồng độ đó.

Nhóm 2: Khởi mê bằng propofol TCI - Ce kết hợp ketamin:

- Nhập các số đo chiều cao (cm); cân nặng (kg); tuổi (năm) của bệnh

nhân. Đặt nồng độ đích tại não ban đầu Ce = 1,2 µg/ml.

- Fentanyl liều 3 µg/kg tiêm tĩnh mạch.

- Sau 2 phút tiêm ketamin liều 0,3 mg/kg (tĩnh mạch) ngay trước khi

truyền propofol.

- Truyền propofol theo chương trình của máy TCI. Khi Ce đạt 1,2 µg/ml

mà BIS chưa giảm xuống dưới 60, tăng thêm 0,3 µg/ml mỗi 2 phút đến khi

BIS giảm xuống dưới 60 thì duy trì mê ở nồng độ đó.

Nhóm 3: Khởi mê bằng etomidat:

- Fentanyl liều 3 µg/kg tiêm tĩnh mạch.

- Sau 02 phút truyền etomidat bằng bơm tiêm điện với tốc độ 0,05

mg/kg/phút đến khi BIS giảm xuống đến 60 thì dừng truyền.

44

Cả ba nhóm: tiêm rocuronium 0,8 mg/kg ngay khi bệnh nhân bị mất tri

giác (mất phản xạ mi mắt). Theo dõi độ giãn cơ bằng TOF- Scan mỗi 15 giây.

Khi TOF không còn đáp ứng với kích thích chuỗi 4 (TOF = 0), BIS ≤ 60 thì

tiến hành đặt ống NKQ.

Sau khi đặt xong ống NKQ cả ba nhóm đều được kết nối với máy thở.

Thông số máy thở được cài đặt: tần số thở 12 - 14 lần/phút; thể tích khí lưu

thông (Vt): 6-8 ml/kg; Tỷ lệ oxy thở vào (FiO2): 40 - 50%.

2.2.3.3. Duy trì mê

- Nhóm 1 và nhóm 2 được duy trì mê bằng propofol TCI, điều chỉnh nồng

độ đích để duy trì BIS trong khoảng 40 - 60.

- Nhóm 3 được duy trì mê bằng sevofluran, điều chỉnh nồng độ thuốc mê để

duy trì BIS trong khoảng 40 - 60.

- Cả ba nhóm: duy trì giảm đau bằng fentanyl liều 1,0 g/kg theo đáp

ứng lâm sàng của bệnh nhân khoảng 30 phút tiêm nhắc lại 1 lần. Đánh giá

phản ứng của BN với kích thích đau qua bảng điểm PRST, khi PRST ≥ 3 thì

tiêm bổ sung fentanyl. Duy trì giãn cơ bằng rocuronium tiêm nhắc lại 10 mg

mỗi lần, đảm bảo TOF dưới 2 đáp ứng với kích thích chuỗi 4.

2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu

2.2.4.1. Các chỉ số đánh giá hiệu quả khởi mê (mục tiêu 1):

- Thời gian chờ mất tri giác (phút).

- Thời gian chờ BIS đạt ≤ 60 (phút).

- Thời gian chờ đặt ống NKQ (phút).

- Điều kiện đặt ống nội khí quản: Đánh giá theo Goldberg với 4 mức độ:

rất tôt, tốt, kém hay không thể91:

45

Rất tốt: Đưa ống qua lỗ thanh môn dễ dàng mà không có phản xạ

ho, dây thanh âm giãn.

Tốt: Đưa ống NKQ qua lỗ thanh môn có phản xạ ho nhẹ, dây

thanh âm giãn.

Kém: Đưa ống NKQ qua lỗ thanh môn có phạn xạ ho vừa hoặc

chống đối, có cử động dây thanh âm.

Không thể: Dây thanh âm đóng hoặc không nhìn thấy, hàm cứng.

- Thời gian khởi mê (phút).

- Thay đổi chỉ số BIS trong giai đoạn khởi mê.

- Nồng độ propofol đích (µg/ml) và liều lượng thuốc mê sử dụng của

03 nhóm (mg/kg).

2.2.4.2. Các chỉ số đánh giá ảnh hưởng trên nhịp tim, huyết áp (mục tiêu 2):

- Thay đổi về tần số tim bao gồm:

+ Tần số tim trung bình tại các thời điểm nghiên cứu (lần/phút);

+ Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp tim tăng so với thời điểm trước gây mê ở các

mức: tăng < 20%; tăng từ 20% đến 30% và tăng > 30%;

+ Tỷ lệ BN có nhịp tim chậm < 55 lần/phút (%).

- Thay đổi huyết áp tâm thu bao gồm:

+ Huyết áp tâm thu trung bình tại các thời điểm nghiên cứu (mmHg);

+ Tỷ lệ BN có giảm huyết áp tâm thu so với thời điểm trước gây mê ở

các mức: giảm < 20%; giảm từ 20% đến 30% và giảm > 30%;

+ Tỷ lệ BN có tăng huyết áp tâm thu so với thời điểm trước gây mê ở

các mức: tăng < 20%; tăng từ 20% đến 30% và tăng > 30%;

- Thay đổi huyết áp động mạch tâm trương: Huyết áp tâm trương trung

bình tại các thời điểm nghiên cứu (mmHg).

- Thay đổi huyết áp trung bình bao gồm:

+ Huyết áp trung bình tại các thời điểm nghiên cứu (mmHg);

46

+ Tỷ lệ BN có giảm huyết áp trung bình so với thời điểm trước gây mê

ở các mức: giảm < 20%; giảm từ 20% đến 30% và giảm > 30%;

+ Tỷ lệ BN có tăng huyết áp trung bình so với thời điểm trước gây mê

ở các mức: tăng < 20%; tăng từ 20% đến 30% và tăng > 30%;

- Thuốc điều trị tụt huyết áp, nhịp tim chậm: Số BN cần sử dụng

ephedrin, atropin và lượng ephedrin, atropin (mg) đã dùng trong khởi mê.

2.2.4.3. Các chỉ số đánh giá chất lượng hồi tỉnh và một số tác dụng không

mong muốn (mục tiêu 3):

- Thời gian từ khi ra phòng hồi tỉnh đến khi BIS ≥ 90 (phút).

- Thời gian từ khi ra phòng hồi tỉnh đến khi TOF = 1 (phút).

- Thời gian đủ điều kiện rút ống nội khí quản (phút).

- Điểm Aldrete sau rút ống NKQ 5 phút, 30 phút, 60 phút.

- Một số tác dụng không mong muốn trong giai đoạn hồi tỉnh và trong

vòng 24 giờ sau phẫu thuật:

+ Ảo giác: có/không

+ Kích thích: có / không

+ Buồn nôn, nôn: có/không, đánh giá mức độ theo Apfel92

Độ I: Không buồn nôn, không nôn

Độ II: Chỉ buồn nôn nhưng không nôn

Độ III: Buồn nôn và nôn ít (dưới 3 lần/24 giờ).

Độ IV: Buồn nôn và nôn nhiều ( từ 3 lần trở lên/24 giờ)

2.2.4.4. Các tiêu chí đánh giá khác

- Nhóm biến số về đặc điểm bệnh nhân: tuổi (năm), giới (nam/nữ), chiều

cao (mét), cân nặng (kg), loại bệnh lý phẫu thuật, bệnh k m theo: Đánh giá dựa

vào Hồ sơ bệnh án và phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân; Chỉ số khối cơ thể (BMI): tính bằng cân nặng (kg)/(chiều cao (m))2; Phân loại sức khỏe theo ASA.

47

- Thời gian tiêm liều cuối rocuronium đến khi BN ra phòng hồi tỉnh (phút).

- Thời gian gây mê (phút).

- Tổng lượng fentanyl (mg), tổng lượng thuốc giãn cơ rocuronium (mg)

sử dụng trong quá trình gây mê, phẫu thuật.

2.2.5. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

2.2.5.1. Các định nghĩa

- Thời gian mất tri giác (phút): là thời gian từ khi bắt đầu khởi mê đến

khi mất tri giác. Người nghiên cứu đánh giá đáp ứng của BN với việc gọi tên

BN mỗi 15 giây, thời điểm xác định mất tri giác là khi bệnh nhân mất phản ứng với lời nói và mất phản xạ mi mắt. Điểm MOAA/S = 177.

- Thời gian chờ đặt ống NKQ (phút): là thời gian từ khi bắt đầu khởi mê

đến khi đủ điều kiện đặt ống NKQ với BIS ≤ 60 và TOF = 0.

- Thời gian khởi mê (phút): là thời gian từ khi bắt đầu khởi mê đến khi

đặt xong ống NKQ.

- Thời gian gây mê (phút): là thời gian từ lúc bắt đầu khởi mê đến khi

ngừng thuốc mê propofol (đối với nhóm 1, nhóm 2) hoặc ngừng servofluran

đối với nhóm 3.

- Thời gian đủ điều kiện rút ống nội khí quản: là thời gian từ khi ra hồi

tỉnh đến khi BN đủ điều kiện rút ống NKQ.

- Ảo giác: được xác định là sự cảm nhận (perception) liên quan đến thị

giác, thính giác hoặc xúc giác về những sự vật, hiện tượng hoặc kích thích không tồn tại93.

- Kích thích: Kích thích sau tỉnh mê được đánh giá dựa trên thang điểm

Aono: Aono = 1: yên lặng; Aono = 2: không yên lặng nhưng có thể dễ dàng

yên lặng khi yêu cầu; Aono = 3: không dễ yên lặng, kích động và bồn chồn

vừa phải; Aono = 4: chống đối lại yêu cầu của thầy thuốc, phấn kích hoặc mất phương hướng. Điểm Aono ≥3 được xác định là có kích thích sau tỉnh mê94,95.

48

2.2.5.2. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

- Phân loại sức khỏe theo Hiệp hội gây mê Mỹ (American Society of

Anesthesiologist):

ASA 1: Bệnh nhân có sức khỏe tốt

ASA 2: Bệnh nhân có bệnh nhẹ, không ảnh hưởng đến sức khỏe và

sinh hoạt hàng ngày.

ASA 3: Bệnh nhân có bệnh nặng, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày.

ASA 4: Bệnh nhân có bệnh nặng đe dọa tính mạng

ASA 5: Bệnh nhân có bệnh quá nặng, không có khả năng sống được 24

giờ dù có mổ hay không.

ASA 6: Bệnh nhân mất não, các cơ quan chờ lấy với mục đích hiến, tặng.

- Đánh giá tri giác theo thang điểm OAA/S sửa đổi (Modified

Observer‟s Assessment of Alertness/Sedation Scale - MOAA/S)77.

Bảng 2.1: Thang điểm OAA/S sửa đổi77

Điểm Sự đáp ứng

Đáp ứng dễ dàng khi gọi tên với giọng bình thường 5

Đáp ứng thờ ơ khi gọi tên với giọng bình thường 4

Chỉ đáp ứng khi tên được gọi to hoặc nhắc lại 3

Chỉ đáp ứng sau khi vỗ hoặc lay gọi 2

Chỉ đáp ứng với đau sau khi véo cơ bậc thang 1

Không đáp ứng khi véo cơ thang 0

49

- Theo dõi dấu hiệu tỉnh và dấu hiệu đau trong phẫu thuật trên lâm sàng

dựa vào bảng điểm PRST96

Bảng 2.2. Bảng theo dõi dấu hiệu tỉnh trên lâm sàng (PRST)96

Dấu hiệu lâm sàng Tình trạng Điểm

< HA nền + 15 0 Huyết áp động mạch

trung bình (mmHg) < HA nền + 30 1

(Blood pressure) > HA nền + 30 2

< Nhịp cơ sở + 15 0

Tần số tim (lần/phút)

< Nhịp cơ sở + 30 1

(Heart rate)

> Nhịp cơ sở + 30 2

Không có 0

Mồ hôi

Da ấm 1

(Sweating)

Nhìn thấy giọt mồ hôi 2

Không có khi mở mắt 0

Nước mắt

Nhiều nước mắt khi mở 1

(Tears)

Nước mắt chảy khi nhắm 2

50

- Đánh giá điểm hồi tỉnh Aldrete97,98.

Bảng 2.3. Thang điểm Aldrete98.

Dấu hiệu Mức độ Điểm

Cả 4 chi 2

Cử động

Chỉ 2 chi 1

(Tự làm theo lệnh)

Không cử động 0

Thở sâu, có thể ho khạc 2

Hô hấp Thở nông, khó thở 1

Ngừng thở 0

< 20% so với huyết áp trước gây mê 2

Huyết áp động mạch 20 - 49% so với huyết áp trước gây mê 1

≥ 50% so với huyết áp trước gây mê 0

Tỉnh 2

Ý thức Tỉnh khi gọi 1

Không đáp ứng 0

> 92% khi thở không khí phòng 2

Bão hòa oxy > 90% khi thở oxy 1

< 90% khi thở oxy 0

51

2.2.6. Thời điểm thu thập số liệu

Số liệu được thu thập ở các thời điểm khác nhau và ghi lại trong mẫu

bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1) theo trình tự thời gian như sau:

* Trước gây mê: Thu thập số liệu về đặc điểm của BN nghiên cứu bao

gồm: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, bệnh lý phẫu thuật, bệnh lý kèm theo,

phân loại ASA.

* Trong quá trình khởi mê:

- Thu thập số liệu về thời gian chờ mất tri giác; thời gian chờ đặt NKQ;

thời gian khởi mê; điều kiện đặt ống NKQ; nồng độ và liều lượng của

propofol tại thời điểm mất tri giác và khi đủ điều kiện đặt ống NKQ (nhóm 1,

nhóm 2); liều lượng khởi mê của etomidat (nhóm 3).

- Thu thập các số liệu về tần số tim, HATT, HATTr, HATB, BIS tại các

thời điểm:

+ T0: ngay trước khi khởi mê.

+ T1: ngay sau khi mất tri giác

+ T2: ngay trước khi đặt NKQ.

+ T3: sau đặt ống NKQ 1 phút.

+ T4: sau đặt NKQ 5 phút.

* Trong quá trình gây mê, phẫu thuật: Thu thập số liệu về thời gian gây

mê, tổng lượng thuốc fentanyl, tổng lượng thuốc giãn cơ đã sử dụng, thời gian

tiêm liều cuối rocurodium đến khi ra phòng hồi tỉnh.

* Giai đoạn hồi tỉnh và 24 giờ sau phẫu thuật:

- Thu thập số liệu về thời gian đủ điều kiện rút ống NKQ: Đánh giá trí

giác 5 phút/1 lần đến khi BN tỉnh, gọi hỏi biết, làm theo lệnh; TOF đo 05

phút/lần đến khi TOF = 1.

- Điểm Aldrete tại thời điểm sau rút ống NKQ 5 phút, 30 phút, 60 phút;

- Các tác dụng không mong muốn gồm ảo giác, kích thích, nôn, buồn

nôn: đánh giá mức độ trong 24 giờ sau phẫu thuật.

52

2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu

210 BN đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu:

- Được thăm khám và chuẩn bị BN trước mổ, giải thích về nghiên cứu

- BN được bốc thăm ngẫu nhiên vào ba nhóm

Nhóm 1 (n = 70): Nhóm 2 (n = 70):

truyền

bằng tĩnh tốc độ 0,05

trì mê bằng trì mê bằng trì mê bằng

bằng - Khởi mê propofol TCI - Cp kết hợp với ketamin liều 0,3 mg/kg; - Duy propofol TCI - Cp

Nhóm 3 (n = 70): - Khởi mê etomidat mạch mg/kg/phút; - Duy servofluran.

bằng - Khởi mê propofol TCI - Ce kết hợp với ketamin liều 0,3 mg/kg; - Duy propofol TCI - Ce

Thoát mê, rút ống NKQ, theo dõi 24 giờ sau mổ

Các tiêu chí đánh giá của nghiên cứu: - Hiệu quả khởi mê: Thời gian chờ mất tri giác; thời gian chờ đặt ống NKQ; thời gian khởi mê; điều kiện đặt NKQ. - Ảnh hưởng trên nhịp tim, huyết áp trong quá trình khởi mê: Thay đổi tần số tim, HATT, HATTr, HATB; tỷ lệ và liều lượng sử dụng atropin, ephedrin. - Chất lượng hồi tỉnh và các tác dụng không mong muốn: Thời gian từ khi ngừng thuốc mê đến khi rút NKQ; chất lượng hồi tỉnh; ảo giác, kích thích, nôn, buồn nôn.

53

2.2.8. Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu sau thu thập được làm sạch, nhập vào máy vi tính và được xử lý

theo các thuật toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 19.0.

Thông số định lượng được mô tả dưới dạng trung bình, độ lệch chuẩn

( ±SD), sử dụng test t - student khi so sánh hai giá trị trung bình, test

ANOVA khi so sánh ba giá trị trung bình. Thông số định tính được mô tả dưới dạng tỷ lệ% và được kiểm định bằng test khi bình phương (χ2).

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

2.3. Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu đã được sử dụng rộng rãi.

- Phương pháp gây mê TCI đã được áp dụng trên thế giới cũng như ở

Việt Nam.

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục tiêu tìm ra phương pháp gây mê an toàn hơn

cho người cao tuổi.

- Đề cương nghiên cứu đã được thông qua bởi Hội đồng chấm đề cương

nghiên cứu sinh của trường Đại học Y Hà Nội, được sự chấp thuận cho phép

nghiên cứu của Hội đồng Đạo đức trường Đại học Y Hà Nội (Quyết định số

187/HĐĐĐĐHYHN, ngày 20 tháng 02 năm 2016, được sự đồng ý cho phép

nghiên cứu của Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

54

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 210 bệnh nhân gây mê nội khí quản phẫu thuật theo kế

hoạch được chia làm 03 nhóm tại khoa Gây mê hồi sức và chống đau Bệnh

viện Đại học Y Hà Nội, chúng tôi thu được các kết quả như sau:

3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu

3.1.1. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể

Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Đặc điểm BN p (n = 70) (n = 70) (n = 70)

±SD 67,9 ± 6,42 67,6 ± 6,49 69,8±7,83 Tuổi (năm) > 0,05 Min-Max 60 - 85 60 - 85 60 - 90

±SD 1,56 ± 0,07 1,56 ± 0,07 1,58 ± 0,07 Chiều cao > 0,05 (mét) Min-Max 1,40 - 1,71 1,44 - 1,70 1,40 - 1,70

±SD 53,3 ± 9,11 54,0 ± 8,91 54,0 ± 9,14 Cân nặng > 0,05 (kg) Min-Max 36 - 83 39 - 80 37 - 78

±SD 21,9±3,43 22,0± 3,08 21,6±2,69 BMI > 0,05 (kg/m2) Min-Max 15,6 - 31,1 16,3 - 35,5 15,6 - 28,6

Nhận xét: Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể

(BMI) giữa ba nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt với p > 0,05 (p so

sánh giữa 03 nhóm).

55

3.1.2. Đặc điểm về phân bố giới tính

Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới tính

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân là nữ trong nghiên cứu cao hơn nam, nữ có tổng

số 115/210 BN chiếm 54,8%, nam có 95/210 BN chiếm 45,2%, sự khác biệt

về tỷ lệ nam, nữ trong nghiên cứu có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, tuy nhiên

phân bố về giới tính giữa 03 nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05 (p so

sánh giữa ba nhóm).

3.1.3. Đặc điểm phân bố ASA trước mổ

Biểu đồ 3.2. Đặc điểm phân bố ASA trước mổ

Nhận xét: ASA trước mổ của cả ba nhóm chủ yếu ở mức II. Đặc điểm phân

bố ASA trước mổ của ba nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05 (p so sánh

giữa ba nhóm).

56

3.1.4. Đặc điểm phân bố về các bệnh lý kèm theo

Bảng 3.2. Đặc điểm phân bố về các bệnh lý kèm theo

Nhóm Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p Bệnh lý kèm theo (n = 70) (n = 70) (n = 70)

Không bệnh 28 (40,0%) 34 (48,6%) 37 (52,9%)

> 0,05 Bệnh Cao huyết áp 29(41,4%) 23(32,9%) 27(38,6%)

Bệnh khác 13 (18,6%) 13 (18,6%) 6 (8,6%)

Nhận xét: Đặc điểm phân bố về các bệnh lý kèm theo giữa ba nhóm không có

sự khác biệt với p > 0,05 (p so sánh giữa ba nhóm).

3.1.5. Đặc điểm về các bệnh lý phẫu thuật

Bảng 3.3. Đặc điểm về bệnh lý phẫu thuật

Nhóm Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p Bệnh lý phẫu thuật (n = 70) (n = 70) (n = 70)

Bệnh ống tiêu hóa 21(30,0%) 25 (35,7%) 35 (50%) n (%)

Bệnh gan, mật 29 (41,4%) 29 (41,4%) 22 (31,4%) n (%) > 0,05 Bệnh thận tiết niệu 10 (14,3%) 10 (14,3%) 3 (4,3%) n (%)

Bệnh lý khác 10 (14,3%) 6 (8,6%) 10 (14,3%) n (%)

Nhận xét: Đặc điểm phân bố về loại bệnh lý phẫu thuật của ba nhóm nghiên

cứu không có sự khác biệt với p > 0,05 (p so sánh giữa ba nhóm). Bệnh lý

phẫu thuật chủ yếu là nhóm bệnh lý về ống tiêu hóa và gan mật.

57

3.2. Hiệu quả gây mê

3.2.1. Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ đặt nội khí quản; thời gian

khởi mê.

Bảng 3.4. Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ đặt nội khí quản; thời

gian khởi mê

Nhóm NC Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p (n = 70) (n = 70) (n = 70) Thời điểm

 SD phút

Thời gian chờ mất tri 2,2 ± 0,95 3,2 ± 1,60* 2,8 ± 1,05* < 0,01 giác (1,48 - 9,33) (1,00 - 5,22) (0,92 - 4,90) (min - max)

 SD phút

Thời gian chờ BIS ≤ 60 8,4 ± 3,17* 3,7 ± 1,37 7,3 ± 1,88*ǂ < 0,01 (1,5 - 8,3) (4,0 - 14,1) (3,0 -16,0) (min - max)

Thời gian chờ đặt NKQ 5,4 ± 1,2 7,5 ± 2,04*ǂ < 0,01 8,7 ± 3,00*  SD phút (3,8 - 16,0) (4,0 - 9,0) (4,0 - 14,1) (min - max)

 SD phút

Ghi chú: *: p < 0,001 khi so sánh nhóm 1, nhóm 2 so với nhóm 3; ǂ: p < 0,05 khi so sánh nhóm 2 so với nhóm 1; p: so sánh sự khác biệt giữa ba nhóm.

Thời gian khởi mê 9,6 ± 3,09* 6,4 ± 1,28 8,5 ±2,09*ǂ < 0,01 (4,8 - 16,6) (4,8 - 9,8) (5,5 - 15,3) (min - max)

Nhận xét: Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ BIS giảm đến 60, thời gian

chờ đặt nội khí quản, thời gian khởi mê trung bình của nhóm 3 là ngắn nhất sau đó

đến nhóm 2, cuối cùng là nhóm 1 với p < 0,01 (p so sánh giữa ba nhóm).

58

3.2.2. Điều kiện đặt nội khí quản

Bảng 3.5. Điều kiện đặt nội khí quản

Nhóm NC Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p Mức độ (n = 70) (n = 70) (n = 70)

Rất tốt 63(90%) 66 (94,3%) 67 (95,%) n (%)

Tốt 06 (8,6%) 4 (5,7%) 3 (4,3%) n (%) > 0,05

Kém 1 (1,4%) 0 (0%) 0 (0%) n (%)

Tổng 70 (100%) 70 (100%) 70 (100%) n(%)

Nhận xét: Đa số các bệnh nhân của ba nhóm có điều kiện đặt ống NKQ rất

tốt, chỉ có 01 trường hợp ở nhóm 1 có ho mạnh sau đặt ống NKQ. Điều kiện

đặt ống NKQ giữa ba nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05.

3.2.3. Giá trị BIS trung bình tại các thời điểm

Ghi chú: * p < 0,05 so sánh giữa nhóm 3 với nhóm 1 và nhóm 2.

BIS

Biểu đồ 3.3. Giá trị BIS trung bình tại các thời điểm

59

Nhận xét:

- Tại thời điểm trước khởi mê giá trị BIS trung bình của ba nhóm

không có sự khác biệt với p > 0,05. Giá trị BIS thấp nhất là 90, lớn nhất là 98.

- Tại các thời điểm trước khi đặt ống NKQ (T2); ngay sau đặt ống NKQ

(T3); sau đặt NKQ 5 phút (T4) giá trị BIS trung bình của nhóm 3 đều thấp hơn

so với nhóm 1 và nhóm 2, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

* So sánh thay đổi của BIS giữa thời điểm ngay trước khi đặt NKQ và sau đặt

NKQ 1 phút.

Bảng 3.6. Chênh lệch BIS trung bình giữa trước và sau đặt ống NKQ

Nhóm NC Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p (n = 70) (n = 70) (n = 70) Giá trị BIS

Trước đặt NKQ

(

 SD)

59,6  1,45 59,6  1,41 51,6  7,27 < 0,001

Sau đặt NKQ

(

 SD)

64,5  5,08 63,4  3,1 55,1  7,85 < 0,001

Chênh lệch

(

 SD)

4,8  5,05 3,7  3,28 3,5  6,66 0,29

Nhận xét: sự chênh lệch về giá trị BIS trung bình giữa thời điểm ngay trước

đặt NKQ và sau đặt NKQ 1 phút của ba nhóm không có sự khác với p > 0.05.

60

3.2.4. Nồng độ và liều lượng propofol, etomidat khởi mê.

Bảng 3.7. Nồng độ và liều lượng propofol khởi mê

Nhóm NC p Nhóm 1 (n = 70) Nhóm 2 (n = 70) Số liệu

Cp Nồng độ propofol đích (T1) 1,96  0,55 2,01  0,50 > 0,05 (1,1 -3,5) (1,0 - 3,6)

 SD µg/ml

(min - max) Ce > 0,05 1,68  0,50 (1,1 - 3,0) 1,64  0,44 (1,1 - 2,8)

Cp > 0,05 2,9  0,72 Nồng độ propofol khởi mê (T2) (1,5 - 5) 2,83  0,72 (1,5 -5,7)

 SD µg/ml (min - max) Ce > 0,05 2,54  0,72 (1,5 - 4,5) 2,59  0,50 (1,5 - 3,9)

Liều lượng propofol đích(T1) 0,6  0,23 > 0,05 0,6  0,25  SD mg (0,25 - 1,43) (0,29 - 1,38) (min - max)

> 0,05 Tổng lượng propofol khởi mê (T2)  SD mg 81,8  29,09 (31,6 - 167,0) 74,5  18,76 (30,4 - 130) (min - max)

Liều lượng propofol khởi mê (T2) < 0,05 1,53  0,48 (0,71 - 3,09) 1,39  0,35 (0,65 - 2,65 mg/kg

Nhận xét:

- Nồng độ propofol đích và nồng độ propofol khởi mê giữa hai nhóm

không có sự khác biệt với p > 0,05.

- Liều lượng propofol khởi mê tính theo mg/kg cân nặng của nhóm 2

thấp hơn so với nhóm 1 với p < 0,05.

61

3.2.5. Liều lượng etomidat khởi mê

Bảng 3.8. Liều lượng etomidat khởi mê (n = 70)

Biến số min - max  SD

Lượng etomidat khởi mê (mg) 6 - 20 13,9  3,50

Liều etomidat (mg/kg) 0,12 - 0,36 0,26  0,05

Nhận xét: Liều khởi mê của etomidat trung bình là 0,26  0,05 mg/kg, thấp

nhất là 0,12 mg/kg, cao nhất là 0,36 mg/kg.

3.3. Tác động trên tim mạch của ba nhóm tại các thời điểm khởi mê

3.3.1. Tác động trên nhịp tim

Tần số tim (lần/phút)

3.3.1.1. So sánh sự thay đổi tần số tim của ba nhóm tại các thời điểm khởi mê

Ghi chú: - T0: trước khởi mê; T1: mất tri giác; T2: trước đặt NKQ; T3: sau đặt ống NKQ 1 phút. T4: sau đặt NKQ 5 phút. *: p < 0,001 khi so sánh nhóm 1, nhóm 2 so với nhóm 3.

Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi tần số tim của ba nhóm tại các thời điểm

Nhận xét:

+ Tại thời điểm T1,T2: Tần số tim cả ba nhóm đều giảm so với thời điểm

T0 (p < 0,05 khi so sánh với thời điểm T0 của mỗi nhóm).

+ Tại thời điểm T3, T4: Tần số tim trung bình của nhóm 3 cao hơn so với

nhóm 1 và nhóm 2 và cao hơn so với thời điểm T0, sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p < 0,001 (p so sánh nhóm 1, nhóm 2 với nhóm 3).

62

3.3.1.2. So sánh tỷ lệ BN có giảm nhịp tim giữa các nhóm tại thời điểm T2

Bảng 3.9. So sánh tỷ lệ BN có giảm nhịp tim giữa các nhóm tại thời điểm T2

Biến số Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p Nhóm NC n (%) n (%) n (%)

Nhịp tim giảm 56 (80,0%) 54 (77,1%) 60 (85,7%) < 20%

Nhịp tim giảm 12 (17,1%) 15 (21,4%) 10 (14,3%) > 0,05 20 - 30%

Nhịp tim giảm 2 (2,9%) 1 (1,4%) 0 (0%) > 30%

Nhận xét: Tại thời điểm T2 nhịp tim cả ba nhóm chủ yếu giảm < 20% so với

nhịp tim trước gây mê. Sự khác biệt về tỷ lệ giảm nhịp tim giữa ba nhóm

không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (p so sánh giữa ba nhóm)

Ghi chú NT: nhịp tim

3.3.1.3. So sánh tỷ lệ tăng nhịp tim giữa các nhóm tại thời điểm T3:

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ tăng nhịp tim giữa các nhóm tại thời điểm T3

Nhận xét: Nhóm 3 có tỷ lệ BN tăng nhịp tim > 20% cao hơn so với nhóm 1 và

nhóm 2 với p < 0,05 (p so sánh giữa ba nhóm).

63

3.3.1.4. So sánh tỷ lệ bệnh nhân có nhịp tim chậm giữa ba nhóm trong giai

đoạn khởi mê

Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp tim chậm khi khởi mê

Nhóm NC Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p n (%) n (%) Biến số n (%)

9 9 11 Có (15,7%) (12,9%) (12,9%) Nhịp tim chậm > 0,05 < 55 lần/phút 59 61 61 Không (84,3%) (87,1%) (87,1%)

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp tim chậm (nhịp tim < 55 lần/phút) giữa ba

nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05 (p so sánh giữa 3 nhóm).

3.3.1.5. So sánh tỷ lệ sử dụng atropin giữa các nhóm

Bảng 3.11. Tỷ lệ sử dụng atropin giữa các nhóm

Nhóm NC Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p

Biến số (n = 70) (n = 70) (n = 70)

Có : n (%) 2 (2,9%) 5 (7,1%) 2 (2,9%)

Không : n (%) 68 (97,1%) 65 (92,9%) 68 (97,1%) > 0,05

Tổng : n (%) 70 (100%) 70 (100%) 70 (100%)

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp tim chậm cần sử dụng atropin giữa ba

nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05).

64

Bảng 3.12. Lượng atropin trung bình được sử dụng

Nhóm NC Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p Chỉ số (n = 2) (n = 5) (n = 2)

 SD (mg)

0,38 0,17 0,45  0,11 0,5  0,00

> 0,05

Min -Max 0,25 - 0,5 0,25 - 0,5 0,5 - 0,5

Nhận xét: Lượng atropin trung bình được sử dụng giữa ba nhóm không có sự

khác biệt với p > 0,05.

3.3.2. Sự thay đổi huyết áp trong giai đoạn khởi mê 3.3.2.1. So sánh huyết áp tâm thu giữa ba nhóm tại các thời điểm khi khởi mê.

Bảng 3.13. Huyết áp tâm thu của ba nhóm tại các thời điểm khi khởi mê

 SD

Nhóm NC p Nhóm 1 (n = 70) Nhóm 2 (n = 70) Nhóm 3 (n = 70) Thời điểm

(mmHg)

min - max

136,4  18,41 137,5 18,72 135,4  21,56 > 0,05 T0

 SD

102 – 184 100 – 179 100 -180

(mmHg)

min - max

124,9  21,84* 124,7  20,89* 127,3  23,06* > 0,05 T1

 SD

82 – 172 79 – 176 90 - 184

(mmHg)

min - max

96,7  15,43*† 99,7  16,58* 104,9  25,53* < 0,05 T2

 SD

66 -140 71 – 160 75 -172

(mmHg)

min - max

130,7  21,52*ǂ 130,9  23,26*ǂ 151,5  24,12* < 0,001 T3

 SD

100 – 180 83 – 189 108 - 193

(mmHg)

min - max

109,5 16,87*ǂ 111,4  14,51*ǂ 128,6  20,2* < 0,001 T4

Ghi chú: *: p < 0,05 khi so sánh với chỉ số huyết áp tại thời điểm T0; †: p < 0,05 khi so sánh nhóm 1 với nhóm 3; ǂ: p< 0,001 khi so sánh giữa nhóm 1;nhóm 2 với nhóm 3

80 – 150 83 – 150 99 - 170

65

Nhận xét:

- Tại thời điểm T0 và T1 HATT của ba nhóm không có sự khác biệt.

- Tại thời điểm T2: HATT trung bình của nhóm 1 thấp hơn so với nhóm 2

và nhóm 3 (p < 0,05 khi so sánh giữa nhóm 1 với nhóm 2 và nhóm 3). HATT

trung bình của nhóm 2 và nhóm 3 không có sự khác biệt (p > 0,05 khi so sánh

giữa nhóm 2 và nhóm 3).

- Tại thời điểm T3 và T4: HATT trung bình của nhóm 3 cao hơn so với

thời điểm T0 và cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2 (p < 0,001 khi so sánh

Tỷ lệ %

nhóm 1; nhóm 2 với nhóm 3).

Ghi chú: T0 :trước gây mê; T1 : mất tri giác; T2 : trước đặt NKQ; T2: sau đặt NKQ 1

phút; T2: sau đặt NKQ 5 phút; *: p < 0,001 so sánh giữa nhóm 3 với nhóm 1 và nhóm 2

T1 T2 T3 T4

Biểu đồ 3.6. Chênh lệch huyết áp tâm thu so với thời điểm trước khi khởi

mê của ba nhóm

66

Nhận xét:

- Tại thời điểm T2 HATT của 3 nhóm đều thấp nhất so với các thời

điểm nghiên cứu: nhóm 1 giảm 28,1%; nhóm 2 giảm 26,6%; nhóm 3 giảm

22,3%. Sự khác biệt về tỷ lệ giảm HATT giữa nhóm 1 với nhóm 3 có ý nghĩa

thống kê với p < 0,05; sự khác biệt giữa nhóm 2 với nhóm 3 không có ý nghĩa

thống kê với p > 0,05.

- Tại thời điểm T3 HATT của nhóm 3 cao hơn so với thời điểm trước

khi khởi mê 13% và cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2. Sự khác biệt về tỷ lệ

chênh lệch HATT của nhóm 3 so với nhóm 1 và nhóm 2 có ý nghĩa thống kê

với p < 0,001.

- Tại thời điểm T4 tỷ lệ chênh lệch HATT so với T0 của nhóm 3 ít hơn

so với nhóm 1 và nhóm 2. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân giảm HATT tại thời điểm trước khi đặt ống NKQ

Nhóm NC Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p n (%) n (%) Chỉ số n (%)

HATT giảm 17 (24,3% 14 ( 20%) 22 (31,4%) < 20%

HATT giảm 22 (31,4%) 25 (35,7%) 26 (37,2%) > 0,05 20% - 30%

HATT giảm 31 (44,3%) 31 (44,3%) 22 (31,4%) > 30%

Nhận xét: Tại thời điểm ngay trước khi đặt ống NKQ (T2), tỷ lệ BN có giảm

huyết áp tâm thu so với thời điểm T0 giữa ba nhóm không có sự khác biệt với

p > 0,05 (p so sánh giữa 3 nhóm).

67

Bảng 3.15. Tỷ lệ tăng huyết áp tâm thu tại thời điểm sau đặt ống nội khí quản

Nhóm NC

Chỉ số 1 phút của ba nhóm Nhóm 1 (n = 70) Nhóm 2 (n = 70) Nhóm 3 p (n = 70)

64 (91,4%) 59 (84,3%) 46 (65,7%)

5 (7,2%) 6 (8,6%) 11 (15,7%) < 0,001

1 (1,4%) 5 (7,2%) 13 (18,6%) HATT tăng < 20% n (%) HATT tăng 20% - 30% n (%) HATT tăng > 30% n (%)

Nhận xét: Tại thời điểm sau đặt ống nội khí quản 1 phút (T3), nhóm 3 có tỷ lệ bệnh nhân huyết áp tâm thu tăng từ 20 - 30% và > 30% so với thời điểm trước khởi mê cao hơn nhóm 1 và nhóm 2. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 (p so sánh sự khác biệt giữa ba nhóm). 3.3.2.2. So sánh huyết áp tâm trương giữa ba nhóm tại các thời điểm.

Bảng 3.16. Huyết áp tâm trương của ba nhóm tại các thời điểm (mmHg)

 SD

Nhóm NC p Thời điểm Nhóm 1 (n = 70)

min - max

 SD

> 0,05 T0

min - max

 SD 60,7  10,23*ǂ

> 0,05 T1 53 – 110 74,3  14,44* 49 – 113

min - max

 SD 82,0  13,96*ǂ 80,1  13,14*ǂ 92,5  16,77*

< 0,05 T2 Nhóm 2 (n = 70) 78,2  12,06 78,7  9,84 56 – 120 73,0  11,14* 55 - 104 63,2  11,7* 39 – 95 Nhóm 3 (n = 70) 76,9  12,14 50 - 107 73,4  12,04* 44 - 110 67,0  15,81* 40 -110 40 – 86

min - max

 SD

< 0,001 T3 60 -130

min - max

Ghi chú:

*: p < 0,05 khi so sánh với chỉ số huyết áp tại thời điểm T0 ǂ: p < 0,001 khi so sánh nhóm 3 với nhóm 1 và nhóm 2 p: Giá trị p khi so sánh giữa ba nhóm

< 0,001 T4 48 – 120 66,2  9,37* 43 – 90 53 – 122 68,3  8,75* 50 – 90 77,7  13,64ǂ 56 - 110

68

Nhận xét:

- Tại thời điểm T2: HATTr của ba nhóm đều giảm hơn so với thời điểm

T0 (p < 0,001 khi so sánh với thời điểm T0 của mỗi nhóm). HATTr của nhóm

1 thấp hơn nhóm 3, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; HATTr của

nhóm 2 so với nhóm 3 không có sự khác biệt với p > 0,05.

- Tại thời điểm T3 HATTr trung bình của nhóm 3 cao hơn so với nhóm 1

và nhóm 2 và cao hơn so với thời điểm T0 (p <0,001 khi so sánh giữa nhóm 3

với nhóm 1 và nhóm 2 và so với thời điểm T0).

3.3.2.3. So sánh huyết áp trung bình giữa ba nhóm tại các thời điểm.

Bảng 3.17. Huyết áp trung bình của ba nhóm tại các thời điểm (mmHg)

Nhóm NC Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p (n=70) (n=70) (n=70) Thời điểm

 SD

min - max

 SD 91,2  15,09* 90,26  13,36* 91,4  14,56*

97,6  12,57 98,3  11,13 96,4  13,90 > 0,05 T0 72,6 - 131,6 72,6 - 132,3 66,6 - 130

min - max

 SD 72,7  10,78*† 75,3  12,60* 79,6  17,72*

> 0,05 T1 64,3 - 132,6 63,6 - 126,0 59,3 - 134,67

min - max

< 0,05 T2 50, 0- 99,6 46,3 - 110 53,3 - 119,3

 SD

min - max

98,2  14,61ǂ 97,0  14,70ǂ 112,2  17,05* < 0,001 T3 69,6 - 136,6 63,6 - 136,3 79 - 147,6

 SD 80,6  11,03*ǂ 82,6  9,66*ǂ

min - max

Ghi chú: *: p < 0,05 khi so sánh với chỉ số huyết áp tại thời điểm T0; †: p < 0,05 khi so

sánh nhóm 1 với nhóm 3; ǂ: p < 0,001 khi so sánh nhóm 1, nhóm 2 với nhóm 3; p:khi so

sánh giữa ba nhóm.

94,7  14,79 < 0,001 T4 55,3 - 103,3 63,6 - 110,0 72,3 - 130,0

69

Nhận xét

- Tại thời điểm T2 HATB của nhóm 1 thấp hơn nhóm 3 (p < 0,05 khi so sánh nhóm 1 với nhóm 3). HATB giữa nhóm 2 với nhóm 3 không có sự khác biệt (p > 0,05 khi so sánh giữa nhóm 2 với nhóm 3).

- Tại thời điểm T3 HATB của nhóm 3 cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2 và cao hơn so với thời điểm T0 (p < 0,001 khi so sánh nhóm 3 với nhóm 1; nhóm 2 và so với thời điểm T0).

- Tại thời điểm T4: Huyết áp TB của nhóm 1 và nhóm 2 thấp hơn nhóm 3

Tỷ lệ %

với p < 0,001 (p so sánh giữa ba nhóm).

T1 T2 T3 T4

Ghi chú: T0 :trước gây mê; T1 : mất tri giác; T2 : trước đặt NKQ; T2: sau đặt NKQ 1 phút; T2: sau đặt NKQ 5 phút; *: p < 0,001 so sánh giữa nhóm 3 với nhóm 1 và nhóm 2 Biểu đồ 3.7. Chênh lệch huyết áp trung bình so với thời điểm trước khi gây mê của ba nhóm

Nhận xét:

- Tại thời điểm T2 HATB của 3 nhóm đều giảm. So với thời điểm trước gây mê nhóm 1 giảm 24,1%; nhóm 2 giảm 22,6%; nhóm 3 giảm 17%. Sự khác biệt về tỷ lệ giảm HATB giữa nhóm 1 so với nhóm 3 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; sự khác biệt giữa nhóm 2 so với nhóm 3 không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

- Tại thời điểm T3 HATB của nhóm 3 cao hơn so với thời điểm trước khi

khởi mê 17,6% và cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2 với p < 0,001.

70

Bảng 3.18. Mức độ giảm huyết áp trung bình tại thời điểm ngay trước đặt

nội khí quản của ba nhóm

Nhóm NC Nhóm 1

Nhóm 2 (n = 70) Nhóm 3 p (n = 70) Chỉ số (n = 70)

HATB giảm < 20% 22 (31,4%) 24 (34,3%) 36 (51,4%) n (%)

HATB giảm 20% - 30% 24 (34,3%) 25 (35,7%) 16 (22,9%) > 0,05 n (%)

HATB giảm > 30% 24 (34,3%) 21,0 (30%) 18 (25,7%) n (%)

Nhận xét: Tại thời điểm ngay trước khi đặt ống NKQ (T2), tỷ lệ BN có giảm

HATB so với thời điểm T0 giữa ba nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05 khi

so sánh giữa ba nhóm).

Bảng 3.19. So sánh việc sử dụng ephedrin giữa ba nhóm

Nhóm NC Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p Sử dụng ephedrin (n=70) (n=70) (n=70)

Có 11 (15,7%) 10 (14,3%) 04 (5,7%) n (%)

59 (84,3%) 60 (85,7%) 66 (94,3%) > 0,05 Không n (%)

70 (100%) 70 (100%) 70 (100%) Tổng n (%)

Nhận xét: tỷ lệ BN cần sử dụng ephedrin giữa ba nhóm không có sự khác biệt, p > 0,05 khi so sánh giữa ba nhóm.

71

Bảng 3.20. Mức độ tăng huyết áp trung bình tại thời điểm sau đặt ống nội

khí quản 1 phút của ba nhóm

Nhóm NC

Nhóm 1 (n = 70) Nhóm 2 (n = 70) Nhóm 3 p (n = 70) Chỉ số

HATB tăng < 20% 61 (87,1%) 64 (91,4%) 42 (60,0%) n (%)

HATB tăng 20% - 30% 8 (11,4%) 4 (5,7%) 11 (15,7%) < 0,001 n (%)

HATB tăng > 30% 1 (1,4%) 2 (2,9%) 17 (24,3%) n (%)

Nhận xét: Tại thời điểm sau đặt ống NKQ 1 phút (T3), tỷ lệ BN có HATB

tăng từ 20 - 30% và > 30% so với thời điểm T0 của nhóm 3 cao hơn so với

nhóm 1 và nhóm 2, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Bảng 3.21. Mức độ tăng huyết áp trung bình tại thời điểm sau đặt ống nội

khí quản 5 phút của ba nhóm

Nhóm NC p Chỉ số Nhóm 1 (n = 70) Nhóm 2 (n = 70) Nhóm 3 (n = 70)

HATB tăng < 20% 70 (100%) 69 (98,6%) 63 (90%)

n (%) HATB tăng 20% - 30% 0 (0%) 1 (1,4%) 1 (1,4%) < 0,01 n (%)

HATB tăng > 30% 0 (0%) 0 (0%) 6 (8,6%) n (%)

Nhận xét: Tại thời điểm sau đặt ống NKQ 5 phút (T4), tỷ lệ BN có HATB

tăng từ 20 - 30% và > 30% so với T0 của nhóm 3 cao hơn so với nhóm 1 và

nhóm 2. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01(p so sánh giữa nhóm 3

với nhóm 1 và nhóm 2).

72

HATT (mmHg)

Ghi chú T0: trước gây mê; T1: mất tri giác; T2: trước đặt NKQ; T2: sau đặt NKQ 1

phút; T2: sau đặt NKQ 5 phút; *: p < 0,05 khi so sánh nhóm 1 với nhóm 3; ǂ: p< 0,001 khi

so sánh nhóm 1; nhóm 2 với nhóm 3.

3.3.2.4. Sự thay đổi huyết áp của các bệnh nhân có bệnh cao huyết áp kèm theo.

Biểu đồ 3.8. So sánh sự thay đổi huyết áp tâm thu trên bệnh nhân có bệnh

cao huyết áp kèm theo của ba nhóm

Nhận xét: Trên những BN có bệnh cao huyết áp kèm theo, tại thời điểm T2

HATT của nhóm 1 thấp hơn so với nhóm 3 (p < 0,05 khi so sánh nhóm 1 với

nhóm 3). Tại thời điểm T3 HATT của nhóm 3 cao hơn so với HATT trước khi

gây mê và cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2 (p < 0,001 khi so sánh nhóm 3

với nhóm 1; nhóm 2).

HATB (mmHg)

Ghi chú T0: trước gây mê; T1: mất tri giác; T2: trước đặt NKQ; T2: sau đặt NKQ 1 phút; T2:

sau đặt NKQ 5 phút; *: p < 0,05 khi so sánh nhóm 1 với nhóm 3; ǂ: p< 0,001 khi so sánh

nhóm 1; nhóm 2 với nhóm 3.

73

Biểu đồ 3.9. So sánh sự thay đổi huyết áp trung bình trên bệnh nhân có

bệnh cao huyết áp kèm theo của ba nhóm

Nhận xét: Trên những BN có bệnh cao huyết áp kèm theo, tại thời điểm T2

HATB của nhóm 1 thấp hơn so với nhóm 3 (p < 0,05 khi so sánh nhóm 1 với

nhóm 3). Tại thời điểm T3 HATB của nhóm 3 cao hơn so với HATB trước

khi gây mê và cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2 (p < 0,001 khi so sánh nhóm

3 với nhóm 1; nhóm 2).

74

3.3.3. Chất lượnghồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn

3.3.3.1. Chất lượng hồi tỉnh

Bảng 3.22. Thời gian gây mê, thời gian tiêm liều cuối rocuronium đến khi ra phòng hồi tỉnh của ba nhóm (phút)

 SD 112,7  51,08 113,6  48,11 131,8  43,35

Nhóm NC Nhóm 1 p Nhóm 2 (n = 70) Nhóm 3 (n = 70) (n = 70) Chỉ số

min - max

> 0,05 Thời gian gây mê 35 - 220 40 - 210 45 -245

 SD

min - max

43,3  9,28 45, 8  8,85 46,0  7,2 > 0,05 20 - 68 25 - 65 30 - 60 Thời gian “liều cuối - hồi tỉnh”

Nhận xét: Thời gian gây mê trung bình, thời gian tiêm liều cuối rocuronium

đến khi ra phòng hồi tỉnh của ba nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05 khi

so sánh giữa ba nhóm.

Bảng 3.23. Tổng lượng fentanyl và rocuronium dùng trong quá trình gây mê của ba nhóm (mg)

Nhóm NC Nhóm 1

 SD 0,30  0,07* 0,31  0,07* 0,35  0,06

Nhóm 2 (n = 70) Nhóm 3 p (n = 70) (n = 70) Chỉ số

min - max

 SD 53,7  13,23 54,07  12,31 56,9  11,01

< 0,01 0,20 - 0,55 0,15 - 0,45 0,2 - 0,55 Tổng lƣợng fentanyl

min - max

Ghi chú: *: p < 0,01 khi so sánh nhóm 1, nhóm 2 với nhóm 3.

> 0,05 30 - 80 30 - 80 30 - 80 Tổng lƣợng rocuromium

Nhận xét:

- Tổng lượng fentanyl dùng trong gây mê của nhóm 1 và nhóm 2 thấp hơn nhóm 3, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 (p so sánh nhóm 1, nhóm 2 với nhóm 3).

- Tổng lượng rocuronium dùng trong gây mê giữa ba nhóm không có sự

khác biệt (p > 0,05 khi so sánh giữa ba nhóm).

75

Bảng 3.24. Thời gian phục hồi giãn cơ và hồi tỉnh của ba nhóm (phút)

 SD 14,5  5,05* 14,6  5,37* 16,8  5,38

Nhóm NC Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p (n = 70) (n = 70) Chỉ số (n = 70)

min - max

 SD 22,5  9,87 22,4  8,78 24,0  9,03

Thời gian < 0,05 TOF = 1 0 - 27 0 - 25 5 - 30

min - max

Thời gian > 0,05 BIS ≥ 90 10 - 60 7 - 45 5 - 50

 SD 25,2  11,56* 23,5  8,96* 31,2  13,09

Thời gian đủ

min - max

< 0,05 điều kiện rút

Ghi chú: *: p < 0,05 khi so sánh nhóm 1, nhóm 2 với nhóm 3.

10 - 60 10 - 45 10 - 65 NKQ

Nhận xét:

- Thời gian từ khi ra phòng hồi tỉnh đến khi TOF = 1 của nhóm 1 và

nhóm 2 ngắn hơn nhóm 3, sự khác biệt giữa nhóm 1 và nhóm 2 so với nhóm 3

có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

- Thời gian từ khi ra phòng hồi tỉnh đến khi BIS ≥ 90 của ba nhóm

không có sự khác biệt, tuy nhiên thời gian đủ điều kiện rút ống NKQ của

nhóm 1 và nhóm 2 ngắn hơn nhóm 3 với p < 0,05 (p so sánh nhóm 1; nhóm 2

so với nhóm 3).

76

Bảng 3.25. Tỷ lệ Bệnh nhân có điểm Aldrete = 10 sau rút ống NKQ tại các

thời điểm đánh giá của ba nhóm

Nhóm NC Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p Chỉ số (n = 70) (n = 70) (n = 70)

5 phút sau rút NKQ 68 (97,1%) 67 (95,7%) 65 (92,8%) > 0,05

n (%) 30 phút sau rút NKQ 70 (100% 70 (100% 70 (100% > 0,05

n (%) 60 phút sau rút NKQ 70 (100%) 70 (100% 70 (100% > 0,05 n (%)

Nhận xét:

- Sau rút ống NKQ 5 phút, tỷ lệ BN có điểm Aldrete = 10 của nhóm 1; nhóm 2; nhóm 3 lần lượt là: 68/70 BN (97,1%); 67/70 BN (95,7%); 65/70 BN (92,8%). Sự khác biệt về tỷ lệ BN đạt điểm Aldrete = 10 giữa ba nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (p so sánh giữa ba nhóm).

- Sau rút ống NKQ 30 phút và 60 phút toàn bộ BN của ba nhóm đều đạt

điểm Aldrete = 10. 3.3.3.2. Một số tác dụng không mong muốn

Bảng 3.26. Một số tác dụng không mong muốn của ba nhóm

Nhóm NC Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p Chỉ số (n = 70) (n = 70) (n = 70)

Kích thích 4 (5,7% 5 (7,1%) 11 (15,7%) > 0,05

n (%) Ảo giác 0 (0%) 01 (1,4%) 0 (0%) > 0,05

n (%) Nôn/ buồn nôn 4 (5,7%) 3 (4,3%) 3 (4,3%) > 0,05 n (%)

Nhận xét: Tỷ lệ các triệu chứng không mong muốn gồm kích thích, ảo giác

nôn, buồn nôn giữa ba nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05 khi so sánh giữa

ba nhóm).

77

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

4.1. Bàn luận về đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu

4.1.1. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể

4.1.1.1. Tuổi

Trong 210 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình là 68,4

tuổi, cao nhất là 90 tuổi, thấp nhất là 60 tuổi. Phân bố về tuổi của ba nhóm

khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 (Bảng 3.1). Tuổi trung bình

của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương nghiên cứu của các tác giả trong nước: Đỗ Ngọc Hiếu (tuổi trung bình: 67,9 tuổi)21; Nguyễn Thị Hà (tuổi trung bình: 66,5 tuổi)22; các tác giả nước ngoài: Deepak R nghiên cứu tại Ấn Độ với tuổi trung bình là 67 tuổi99, Kamoltip Prasopsuk nghiên cứu tại Thái Lan với tuổi trung bình là 70 tuổi 100, Liu Shao-hua và cộng sự

nghiên cứu tại Trung Quốc gây mê 90 bệnh nhân ≥ 60 tuổi, phẫu thuật bụng, ngực có kế hoạch, tuổi trung bình của các bệnh nhân nghiên cứu là 69 tuổi101, Byung Ju Ko102 nghiên cứu tại Hàn Quốc có tuổi trung bình là 69 tuổi. Sự

tương đồng về tuổi của các đối tượng nghiên cứu phản ánh đặc điểm chung về

điều kiện kinh tế xã hội và tuổi thọ trung bình của người dân nước ta với các

nước kể trên. Tuổi bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả: K. Olin (75 tuổi)103, Kat L. Parmar (76 tuổi)104, Yanyan QI (74 tuổi)105. Sự khác biệt về tuổi là do những nghiên cứu này thực hiện trên đối

tượng từ 65 tuổi trở lên cũng như tại các nước có tuổi thọ trung bình lớn hơn

so với Việt Nam.

4.1.1.2. Chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể

Trong 210 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình là 21,8 kg/m2, thấp nhất là 15,6 kg/m2, cao nhất là 35,5 8kg/m2. Phân bố về chỉ số khối cơ thể của ba nhóm khác nhau không có ý

78

nghĩa thống kê với p> 0,05 (Bảng 3.1). Chỉ số khối cơ thể trong nghiên cứu

của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước: Đỗ Ngọc Hiếu21; Nguyễn Thị Thu Hà22 nhưng thấp hơn so với các tác giả nghiên cứu ở nước ngoài: Deepak R99, Kamoltip Prasopsuk100, K. Olin103. Sự

khác biệt này do đặc điểm nhân chủng học khác nhau giữa các quốc gia và

các khu vực trên thế giới.

Đối với phương pháp gây mê tĩnh mạch liều lượng và nồng độ thuốc

trong huyết tương giữa các bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể khác nhau sẽ khác

nhau. Những bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể cao sẽ cần nồng độ thuốc và

liều lượng thuốc lớn hơn và thuốc sẽ đào thải chậm hơn. Do vậy, gây mê tĩnh

mạch có kiểm soát nồng độ đích trên người cao tuổi Việt Nam cần được

nghiên cứu đánh giá để có khuyến cáo về liều lượng, nồng độ đích phù hợp.

4.1.2. Giới tính

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân nữ có 115/210 BN (54,8%);

nam có 95/210 (45,2%). Tỷ lệ phân bố về giới giữa ba nhóm khác nhau không

có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (Biểu đồ 3.1). Tỷ lệ phân bố về giới tính trong

nghiên cứu của chúng tôi tương đương với tác giả Deepak R nghiên cứu trên 128 bệnh nhân cao tuổi được gây mê phẫu thuật bụng cấp cứu 99, tác giả Kat L.

Parmar nghiên cứu trên 937 bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật ổ bụng cấp cứu104, tác giả Qing-Tao Meng gây mê cho bệnh nhân cao tuổi để nội soi dạ dày106. Tuy nhiên đặc điểm phân bố về giới tính của chúng tôi có sự khác biệt

so với một số nghiên cứu khác khi thực hiện gây mê phẫu thuật cho bệnh nhân cao tuổi như: nghiên cứu của Đỗ Ngọc Hiếu21 có tỷ lệ nam là 52,3%, nữ 47,7%; nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà22, Yanyan QI105 có tỷ lệ nam/nữ là tương đương nhau, Xin Li62: tỷ lệ nam/nữ là 38/22. Theo chúng tôi, sự khác

biệt về đặc điểm phân bố giới tính của các nghiên cứu có thể do sự khác biệt về

số lượng bệnh nhân nghiên cứu, thời điểm nghiên cứu và đặc thù loại bệnh lý

cần gây mê, phẫu thuật.

79

4.1.3. Đặc điểm phân bố ASA trước mổ

Hiệp hội Gây mê của Mỹ đưa ra 5 mức phân loại để đánh giá tình trạng

bệnh nhân trước mổ. Chúng tôi chọn vào nghiên cứu những bệnh nhân có

ASA I hoặc II, là những bệnh nhân không có bệnh phối hợp hoặc có bệnh

phối hợp ở mức độ nhẹ, chưa ảnh hưởng đến các cơ quan trong cơ thể nên sẽ

không gây ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu.

Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là ASA II

với tỷ lệ 151/210 BN, chiếm 71,9%; ASA I có 59/210 BN, chiếm 28,1%.

Phân bố ASA trước mổ của ba nhóm không có sự khác biệt với p> 0,05 (Biểu

đồ 3.2). Đặc điểm phân bố ASA trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các tác giả Đỗ Ngọc Hiếu21 với ASA I có 10/65 BN

(15,4%), ASA II có 55/65 BN(84,6%); nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu Hà22 với ASA I có 14/60 BN (23,3%), ASA II có 46/60 BN(76,7%).

Phân bố ASA trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới: Tác giả Hoseinzach107

nghiên cứu trên 62 bệnh nhân cao tuổi, phẫu thuật kế hoạch trong chấn

thương chỉnh hình và tiết niệu, ASA I có 10/62 BN (16,1%), ASA II có 44/62

BN chiếm 70,9%, ASA III có 8/62 BN (13%); Kat L. Parmar nghiên cứu trên

937 BN cao tuổi được phẫu thuật ổ bụng cấp cứu cho thấy tỷ lệ ASA I có

31/937 BN chiếm 3%, ASA II có 283/937 chiếm 30%, ASA III có 422/937

BN chiếm 45%, ASA IV có 177 BN chiếm 19%, ASA V có 22 BN chiếm 2%104; Tatsuhiro85 nghiên cứu trên BN cao tuổi thực hiện nội soi tiêu hóa, tỷ

lệ ASA II, III tăng lên theo tuổi: ASA II tăng từ 19,8% ở bệnh nhân < 70 tuổi

lên 39,2% ở bệnh nhân 70 -80 tuổi và 68,8% ở bệnh nhân ≥ 80 tuổi. Như vậy

ở bệnh nhân cao tuổi ASA chủ yếu là từ mức II trở lên.

80

4.1.4. Đặc điểm phân bố về bệnh lý kèm theo.

Người cao tuổi thường có nhiều bệnh lý kèm theo, tuy nhiên trong

nghiên cứu này chúng tôi chỉ lựa chọn những bệnh nhân có ASA I, II tức là

những bệnh lý kèm theo này chưa có ảnh hưởng đến chức năng của các cơ

quan trong cơ thể, do vậy chúng tôi chỉ phân loại làm 03 nhóm bệnh bao gồm

bệnh cao huyết áp; bệnh khác và không bệnh vì những bệnh nhân có cao

huyết áp có thể có sự biến đổi về tim mạch nhiều hơn so với người không bị

bệnh cao huyết áp.

Theo kết quả ở Bảng 3.2, tỷ lệ BN có bệnh cao huyết áp kèm theo ở

nhóm 1 là 29/70 BN, chiếm 41,4%; nhóm 2 là 23/70 BN chiếm 32,8%; nhóm

3 là 27/70 BN chiếm 38,6%. Tỷ lệ không có các bệnh lý mắc kèm ở nhóm 1/

nhóm 2/ nhóm 3 lần lượt là 40,0%/48,6%/52,9%. Sự khác biệt về tỷ lệ BN có

bệnh cao huyết áp cũng như mắc kèm các bệnh lý khác của ba nhóm không có

ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương

tự kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước khi nghiên cứu trên những BN cao tuổi như Đỗ Ngọc Hiếu21 với tỷ lệ BN có mắc kèm bệnh cao huyết áp là 33,8%; Nguyễn Thị Thu Hà22 với tỷ lệ mắc kèm bệnh cao huyết áp là

40,3%. Tỷ lệ BN mắc bệnh cao huyết áp kèm theo trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với một số nghiên cứu như A. Möller108 nghiên cứu trên

những BN có ASA III thì tỷ lệ BN có mắc kèm bệnh cao huyết áp là 76%; nghiên cứu của Afshin Gholipour Baradari109 gây mê trên những BN có suy

chức năng thất trái, tỷ lệ BN có bệnh cao huyết áp là 45/81 BN chiếm 55,6%. Theo nghiên cứu của Tatsuhiro Gotoda85 trên 379 BN được gây mê nội soi

đường tiêu hóa trên chia làm 03 nhóm: nhóm A gồm 162 BN < 70 tuổi, nhóm

B gồm 171 BN có tuổi từ 70 đến dưới 80 tuổi, nhóm C gồm 80 BN có tuổi ≥

80, kết quả: tỷ lệ mắc bệnh cao huyết áp của nhóm A, nhóm B, nhóm C lần

lượt là 34,1%; 42,7%; 43,8% với p < 0,001. Như vậy BN càng cao tuổi thì tỷ

81

lệ mắc kèm bệnh cao huyết áp nói riêng và các bệnh phối hợp khác cũng sẽ

càng tăng.

4.1.5. Đặc điểm phân bố về bệnh lý phẫu thuật.

Trong số 210 bệnh nhân nghiên cứu có 81 BN (38,5%) phẫu thuật bệnh lý

ống tiêu hóa; 80 BN (38,1%) phẫu thuật bệnh lý về gan- mật- tụy; 23 BN (11%)

BN phẫu thuật bệnh lý hệ tiết niệu; 26 BN (12,4%) phẫu thuật các loại bệnh lý

khác như cắt u buồng trứng, thoát vị thành bụng, thoát vị bẹn nội soi... Sự phân bố

về loại bệnh lý phẫu thuật giữa ba nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Stacie Deiner110 khi nghiên cứu mô hình các loại bệnh lý phẫu thuật ở

người cao tuổi với tổng số 972.505 bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật trên

các loại bệnh lý cho thấy các phẫu thuật bệnh lý của túi mật - đường mật, các

phẫu thuật các cơ quan ống tiêu hóa, phẫu thuật bệnh lý tiết niệu đều trong

nhóm 10 loại bệnh lý phẫu thuật thường gặp nhất ở người cao tuổi.

4.2. Bàn luận về hiệu quả khởi mê của các phƣơng pháp.

4.2.1. Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ BIS ≤ 60, thời gian chờ đủ

điều kiện đặt ống NKQ, thời gian khởi mê.

Kết quả nghiên cứu tại Bảng 3.4 cho thấy: Thời gian chờ mất tri giác

(mất phản xạ mi mắt); thời gian chờ BIS ≤ 60; thời gian chờ đủ điều kiện đặt

ống NKQ; thời gian khởi mê của nhóm 3 ngắn nhất sau đó đến nhóm 2, dài

nhất là nhóm 1. Sự khác biệt về thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ BIS ≤

60, thời gian chờ đủ điều kiện đặt ống NKQ, thời gian khởi mê giữa nhóm 3

với nhóm 1, nhóm 2 có ý nghĩa thống kê với p < 0,001; sự khác biệt giữa

nhóm 1 và nhóm 2 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

* Bàn luận sự khác biệt về thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ BIS

≤ 60, thời gian chờ đủ điều kiện đặt ống NKQ, thời gian khởi mê giữa nhóm 3

(nhóm khởi mê bằng etomidat) với nhóm 1 và nhóm 2 (nhóm khởi mê bằng

82

propofol TCI): Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì nhóm 3 có thời gian

chờ tác dụng trong quá trình khởi mê ngắn hơn so với nhóm 1 và nhóm 2. Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Sylvie Passot89 khi

so sánh các phương pháp khởi mê ở người cao tuổi: 17 BN được khởi mê

bằng Etomidat liều 0,4 mg/kg tiêm tĩnh mạch; 18 BN được khởi mê bằng

propofol TCI đặt nồng độ đích ban đầu trong huyết tương là 1µg/ml, tăng

0,5µg/ml mỗi 03 phút đến khi mất tri giác, kết quả cho thấy: thời gian chờ

mất tri giác của nhóm Etomidat trung bình là 1,3 ± 0,6 phút ngắn hơn nhóm

khởi mê bằng propofol TCI với thời gian chờ mất tri giác trung bình là 4,8 ±

3,9 phút; thời gian chờ đủ điều kiện đặt ống NKQ trung bình của Etomidat

cũng ngắn hơn nhóm khởi mê bằng propofol TCI là 4,9 ± 2,2 phút so với 12,1

± 3,9 phút, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tác giả Đỗ Ngọc Hiếu21 khi so sánh 2 phương pháp khởi mê trên 60 BN cao tuổi chia làm 2

nhóm: nhóm 1 khởi mê bằng etomidat truyền tĩnh mạch liều 0,2 mg/kg tốc độ

300ml/h và nhóm 2 khởi mê bằng propofol -TCI đặt nồng độ đích tại huyết

tương với nồng độ cài đặt ban đầu là 1,5 µg/ml, tăng 0,2 µg/ml mỗi 2 phút

đến khi BIS ≤ 60, kết quả cho thấy thời gian chờ BIS đạt ≤ 60 của nhóm 1

ngắn hơn nhóm 2 (2,8 phút so với 11,0 phút); Thời gian khởi mê của nhóm 1

cũng ngắn hơn nhóm 2 (7,1 phút so với 15,4 phút) với p < 0,05.

Hesham F. Soliman111 khi so sánh hai phương pháp khởi mê trên 50 BN

có độ tuổi từ 18 - 60 chia làm hai nhóm: nhóm Ketofol khởi mê bằng truyền bơm

tiêm điện hỗn hợp propfol và ketamin với tỷ lệ 1:1 tốc độ 0,5 mg/kg/phút, nhóm

Etomidat khởi mê bằng etomidat truyền tôc độ 0,05mg/kg/phút. Kết quả: thời gian

chờ mất phản xạ mi mắt của nhóm Ketofol và nhóm Etomidat là tương đương

nhau (nhóm Ketofol là 120,5 giây; nhóm Etomidat là 120,0 giây, p = 0,826);

thời gian để BIS ≤ 60 của hai nhóm cũng tương đương nhau (136,0 giây so với 135,3 giây, p = 0,838). Tác giả Yong -Kwon Ko112 so sánh thời gian chờ

83

đủ điều kiện đặt ống NKQ khi gây mê bằng propofol 2 mg/kg (nhóm P) và

etomidat 0,3 mg/kg (nhóm E) có dùng giãn cơ Cisatrancurium cho kết quả:

Thời gian chờ đủ điều kiện đặt ống của nhóm E ngắn hơn nhóm P (155,74 ±

32,92 so với 185,26 ± 38,57 giây, p = 0,008). Lý giải kết quả này theo tác giả là

do nhóm E có huyết áp tại các thời điểm sau gây mê cao hơn nhóm P nên các

thuốc giãn cơ được đưa tới các synap thần kinh cơ nhanh hơn từ đó làm cho

thời gian chờ tác dụng của thuốc giãn cơ ngắn hơn. Tuy nhiên, trong nghiên

cứu của chúng tôi, huyết áp tại thời điểm mất tri giác (T1) và trước khi đặt NKQ

(T2) giữa ba nhóm không có sự khác biệt. Đối chiếu với phương pháp khởi mê

của chúng tôi so với phương pháp khởi mê của các nghiên cứu nêu trên chúng

tôi cho rằng sở dĩ thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ đặt NKQ, thời gian

khởi mê của nhóm 3 ngắn hơn nhóm 1 và 2 là do chúng tôi đặt nồng độ ban

đầu của nhóm 1 và nhóm 2 ở mức thấp và tăng dần còn nhóm 3 chúng tôi

truyền etomidat tốc độ 0,05 mg/kg/phút liên tục cho đến khi BIS < 60, do đó

thời gian chờ tác dụng của nhóm 3 ngắn hơn.

* Bàn luận về thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ BIS ≤ 60, thời

gian chờ đủ điều kiện đặt ống NKQ của nhóm 1 và nhóm 2.

Thời gian chờ mất tri giác, thời gian khởi mê nhóm 1, nhóm 2 của

chúng tôi ngắn hơn so với nghiên cứu của một số tác giả sau:

Tác giả Đỗ Ngọc Hiếu khi tiến hành khởi mê bằng propofol TCI

phương pháp chuẩn độ (tăng nồng độ đích từng bước) trên 30 BN cao tuổi với

nồng độ cài đặt ban đầu tại huyết tương là 1,5 µg/ml, tăng 0,2 µg/ml mỗi 2

phút, kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian từ khi truyền propofol đến khi BIS ≤ 60 là 11,0 phút21. Như vậy so với nghiên cứu của chúng tôi thời gian

chờ BIS ≤ 60 của cả nhóm cài đặt nồng độ đích tại não (nhóm 2, thời gian

trung bình là 7,3 phút) và nhóm cài đặt nồng độ thuốc tại huyết tương (nhóm

1, thời gian trung bình là 8,4 phút) thì thời gian chờ BIS ≤ 60 trong nghiên

cứu của Đỗ Ngọc Hiếu đều dài hơn.

84

Tác giả Tatsuhiro Gotoda cùng cộng sự85 sử dụng propofol -TCI để an

thần cho 413 bệnh nhân cao tuổi trong nội soi cắt hớt dưới niêm mạc dạ dày

điều trị các trường hợp ung thư dạ dày đến sớm, cài đặt nồng độ đích ban đầu

tại huyết tương là 2 µg/ml đối với nhóm BN < 70; cài đặt 1 µg/ml đối với

nhóm BN ≥ 70, tăng 0,2 µg/ml nếu đạt nồng độ mà BN chưa mất tri giác và

BIS > 80. Khi BN mất tri giác và BIS ≤ 80 thì duy trì mê ở nồng độ đó. Thời

gian chờ BN mất tri giác của nhóm BN < 70 tuổi trung bình là 4,5 phút;

nhóm từ 70 đến dưới 80 tuổi là 5,3 phút; nhóm từ 80 tuổi trở lên là 5,1 phút.

So sánh với kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì thời gian chờ mất tri giác

của nhóm 1 và nhóm 2 của chúng tôi đều ngắn hơn: nhóm 1 là 3,2 phút, nhóm

2 là 2,8 phút.

Tác giả Ricardo và cộng sự113 nghiên cứu trên 20 người tình nguyện

khỏe mạnh, có tuổi trung bình là 30 tuổi, so sánh hiệu quả lâm sàng khi gây

mê bằng propofol - TCI cài đặt nồng độ đích ban đầu ở huyết tương là 3

µg/ml, trong đó nhóm 1 sử dụng hệ số Keo nhanh (fast Keo = 1,21/phút),

nhóm 2 sử dụng hệ số Keo chậm (slow Keo = 0,26/phút). Kết quả nghiên cứu

cho thấy thời gian mất ý thức ở nhóm 1 là 5,15 ± 1,73 phút; nhóm 2 là 7,40 ±

5,22 phút.

Đối chiếu nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu của các tác giả trên

cho thấy sự khác biệt trong phương pháp khởi mê là chúng tôi có phối hợp

thêm ketamin liều 0,3 mg/kg tiêm trước khi truyền propofol. Do đó có thể

khẳng định việc phối hợp thêm ketamin trong nghiên cứu của chúng tôi có tác

dụng rút ngắn thời gian khởi mê.

Thời gian chờ mất tri giác, thời gian khởi mê của nhóm 1và nhóm 2

trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn so với nghiên cứu của một số tác giả:

Nguyễn Văn Chinh gây mê cho 70 bệnh nhân có tuổi trung bình là 47,27

(tuổi), các BN được tiền mê bằng midazolam 0,04 - 0,05 mg/kg, khởi mê

bằng propofol - TCI cài đặt nồng độ đích ban đầu tại huyết tương Cp = 6

85

µg/ml. Kết quả: thời gian chờ mất tri giác trung bình là 82,14 giây114. Nghiên

cứu của Nguyễn Quốc Khánh trên 65 bệnh nhân tuổi trung bình là 53,03

(tuổi). Các BN được khởi mê bằng propofol -TCI cài đặt nồng độ đích ban

đầu tại não là 4 µg/ml. Kết quả: thời gian chờ mất tri giác trung bình là 53,06 giây; thời gian đủ điều kiện đặt NKQ trung bình là 157,38 giây18.

Nghiên cứu của J. J. Mu và cộng sự115 so sánh hai phương pháp khởi

mê bằng propofol -TCI: 36 bệnh nhân được gây mê bằng phương pháp

“Chuẩn độ” (nhóm Titration), cài đặt nồng độ đích ban đầu tại não là 1 µg/ml,

tăng 0,5 µg/ml mỗi 30 giây; 31 BN được gây mê bằng phương pháp “Tiêu

chuẩn” (nhóm Standard), cài đặt nồng độ đích ban đầu tại não là 5 µg/ml. Kết

quả: Thời gian khởi mê trung bình của nhóm Titration dài hơn so với nhóm

Standard (6 phút so với 1 phút), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p<0,00001. Kết quả nghiên cứu của J. J. Mu cho thấy rõ khởi mê bằng

propofol - TCI phương pháp “Chuẩn độ” sẽ có thời gian khởi mê dài hơn so

với phương pháp khởi mê “Tiêu chuẩn”. Như vậy sở dĩ nghiên cứu của Nguyễn Văn Chinh114 và Nguyễn Quốc Khánh18 có thời gian khởi mê ngắn

hơn so với nghiên cứu của chúng tôi vì đều sử dụng phương pháp “Tiêu

chuẩn”, còn chúng tôi khởi mê theo phương pháp “Chuẩn độ”. Ngoài ra thời gian khởi mê của chúng tôi cũng dài hơn so với nghiên cứu của J. J. Mu115 bởi

để „Chuẩn độ” chúng tôi tăng nồng độ đích chậm (tăng 0,3 µg/ml mỗi 2 phút)

còn J. J. Mu tăng nhanh hơn (tăng 0,5 µg/ml mỗi 30 giây).

Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy thời gian khởi mê trung bình

của nhóm 2 ngắn hơn nhóm 1 (8,5 phút so với 9,6 phút), sự khác biệt giữa hai

nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, như vậy cài đặt nồng độ đích tại não

có thời gian khởi mê nhanh hơn so với cài đặt nồng độ đích tại huyết tương.

Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả A.J. Thomson116 khi so sánh hiệu quả gây mê bằng propofol TCI mô hình Marsh

86

với các phương pháp cài đặt khác nhau: 19 BN được cài đặt nồng độ đích tại

huyết tương; 19 BN cài đặt nồng độ đích tại não với hệ số Keo = 0,6/phút; 21

BN cài đặt nồng độ đích tại não với hệ số Keo = 1,2/phút. Các nhóm đều cài

đặt nồng độ đích ban đầu là 4 µg/ml. Kết quả: thời gian khởi mê trung bình của

các nhóm lần lượt là 132 giây; 81 giây; 78 giây. Sự khác biệt về thời gian khởi

mê trung bình giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tác giả kết luận

sử dụng mô hình Marsh, cài đặt nồng độ đích tại não khởi mê nhanh hơn cài đặt nồng độ đích tại huyết tương. Rifai và cộng sự70 so sánh hai mô hình

Marsh và Schnider trên người tình nguyện 40 tuổi, cao 178 cm, nặng 85 kg,

cài đặt nồng độ đích ban đầu là 4 µg/ml. Kết quả cho thấy thời gian để nồng

độ thuốc trong não bằng với nồng độ thuốc tại huyết tương đối với mô hình

Marsh nhóm Cp là 16 phút, nhóm Ce là 1,6 phút; mô hình Schnider: nhóm Cp

là 9,8 phút, nhóm Ce là 1,6 phút. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quốc Khánh90 khi tiến hành so sánh

hai nhóm: nhóm 1 được khởi mê bằng Propofol TCI kiểm soát nồng độ đích

tại huyết tương, nhóm 2 được khởi mê bằng Propofol kiểm soát nồng độ đích

tại não, đặt nồng độ đích ban đầu là 4 µg/ml. Kết quả: Thời gian khởi mê ở

nhóm 2 nhanh hơn nhóm 1 (104 ± 7,2 giây so với 237 ± 16,8 giây) với p <

0,01. Tuy nhiên thời gian khởi mê trong nghiên cứu này ngắn hơn chúng tôi

vì đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân (BN) từ 16 đến 65 tuổi nên tác giả đặt

nồng độ đích cao ngay (4 µg/ml) còn đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là

BN cao tuổi nên chúng tôi đặt nồng độ đích ban đầu thấp sau đó tăng dần.

4.2.2. Điều kiện đặt ống nội khí quản

Điều kiện đặt ống nội khí quản (theo Goldberg), xác định dựa vào theo

dõi các đáp ứng của bệnh nhân khi tiến hành đặt NKQ: Độ cứng khi mở hàm,

chuyển động dây thanh âm, độ mở dây thanh âm, phản xạ ho hay chống đối

khi đưa ống qua thanh môn... từ đó đánh giá theo 4 mức độ của Goldberg: rất

87

tốt, tốt, kém hay không thể91. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tác động của

thuốc mê tĩnh mạch đối với điều kiện đặt ống NKQ như độ mê, thời điểm

tiêm thuốc giãn cơ và hiệu quả tác dụng của thuốc giãn cơ, tác dụng của các thuốc phối hợp trong gây mê112. Trong nghiên cứu, chúng tôi đã sử dụng BIS

để đánh giá độ mê, dùng TOF-Scan để đánh giá tác dụng của thuốc giãn cơ,

sử dụng đồng nhất liều lượng của fentanyl để khởi mê ở cho BN ở cả ba

nhóm, vì vậy điều kiện đặt ống được thuận lợi hay có phản ứng bất lợi phụ

thuộc chính vào hiệu qủa vô cảm của các thuốc mê tĩnh mạch và phương pháp

gây mê đã sử dụng. Thuốc mê tĩnh mạch có thể làm thay đổi điều kiện đặt ống NKQ bằng cách hạn chế phản ứng của thanh quản và hầu họng112.

Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các BN của ba nhóm (210 BN)

đều đặt được ống NKQ ngay từ lần đặt đầu tiên, không có trường hợp không

đặt được ống NKQ. Nhóm 1 có 06/70 BN (8,6%); nhóm 2 có 4/70 BN (5,7%);

nhóm 3 có 3/70 BN (4,3%) có phản ứng nhẹ như ho nhẹ, đỏ mặt hay chảy

nước mắt khi đặt ống, riêng nhóm 1 có 01/70 BN (1,4%) có phản ứng ho

mạnh sau đặt ống. Sự khác biệt về điều kiện đặt NKQ giữa các nhóm không

có ý nghĩa thống kê.

Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả: Nguyễn Thị Thu Hà22 so sánh điều kiện đặt ống NKQ giữa khởi mê

bằng propofol TCI với khởi mê bằng propofol TCI kết hợp với ketamin ở

người cao tuổi, kết quả cả hai nhóm chỉ có 7/60 (11,6%) trường hợp có phản

ứng nhẹ khi đặt ống (đỏ mặt, chảy nước mắt), không có trường hợp nào phản

ứng mạnh khi đặt ống và điều kiện đặt ống NKQ giữa hai nhóm là tương

đương nhau. Tác giả Đỗ Ngọc Hiếu so sánh điều kiện đặt ống NKQ giữa

nhóm khởi mê bằng propofol TCI và nhóm khởi mê bằng etomidat cho thấy

cả hai nhóm đều có điều kiện đặt ống NKQ rất tốt và tốt, không có trường hợp

nào có điều kiện đặt ống NKQ kém hoặc không đặt được, sự khác biệt về điều kiện đặt ống NKQ giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê21.

88

Tuy nhiên theo nghiên cứu của Young-Kwon-Ko112 khi so sánh điều

kiện dặt ống NKQ giữa nhóm khởi mê bằng etomidat và nhóm khởi mê bằng

propofol cho thấy nhóm khởi mê bằng etomidat có điều kiện đặt ống NKQ tốt

hơn nhóm khởi mê bằng propofol trong đó nhóm Propofol có 16/23 BN đạt

điều kiện đặt ống NKQ mức rất tốt; 5/23 BN đạt mức tốt; 2/23 BN đạt mức

kém trong khi nhóm Etomidat có 23/23 đạt điều kiện đặt ống NKQ mức rất

tốt, không có trường hợp nào đạt mức tốt hoặc kém. Các BN trong nghiên cứu

này đều được theo dõi độ mê bằng BIS, đo độ giãn cơ bằng chỉ số TOF.

Young-Kwon-Ko cho rằng nhóm Etomidat đạt điều kiện đặt ống NKQ tốt có

thể do nhóm Etomidat duy trì được huyết động ổn định hơn nhóm Propofol

khi khởi mê do đó thuốc giãn cơ được phân bố vào các sinap thần kinh cơ

nhanh hơn giúp giảm thời gian chờ tác dụng của thuốc giãn cơ đồng thời

thuốc giãn cơ cũng phát huy tác dụng tốt hơn.

Tác giả Pelin Traje Topcuoglu117 khi so sánh điều kiện đặt ống NKQ

giữa nhóm có kết hợp với ketamin liều 0,5 mg/kg và nhóm sử dụng propofol

đơn thuần cho thấy nhóm có kết hợp với ketamin có điều kiện đặt ống NKQ

tốt hơn nhóm khởi mê bằng propofol đơn thuần, cụ thể: tỷ lệ đạt điều kiện đặt

ống NKQ ở mức rất tốt của nhóm propofol kết hợp ketamin là 47% trong khi

tỷ lệ này ở nhóm propofol đơn thuần chỉ có 20%, đồng thời các biểu hiện và

phản ứng của BN khi đặt NKQ của nhóm khởi mê bằng propofol đơn thuần

tăng hơn so với nhóm kết hợp với ketamin bao gồm tỷ lệ BN có dây thanh

khép hoặc đóng; cử động dây thanh; co chân tay; ho. Ngoài ra kết quả nghiên

cứu cũng cho thấy thời gian chờ tác dụng của thuốc giãn cơ rocuronium của

nhóm kết hợp với ketamin cũng ngắn hơn so với nhóm khởi mê bằng propofol

đơn thuần (216 ± 20 giây so với 162 ± 18 giây, p <0,001). Tác giả cho rằng

khi kết hợp propofol với ketamin giúp cải thiện tình trạng huyết động hơn nên

giúp cho tác dụng của thuốc giãn cơ tốt hơn.

89

OZgul và cộng sự (2013) nghiên cứu về điều kiện đặt mask thanh quản

và thay đổi huyết động giữa nhóm sử dụng ketamin phối hợp với propofol, và

nhóm sử dụng propofol. Ozgul cũng đánh giá dựa trên các tiêu chí đặt mask

thanh quản: độ mở miệng, ho, phản xạ nuốt, cử động chi hoặc đầu, co thắt

thanh quản, sự dễ dàng khi đặt mask thanh quản. Cả hai nhóm đều đạt tiêu

chuẩn đặt mask thanh quản như nhau, thời gian chờ đặt mask cũng như nhau

chứng tỏ độ mê hai nhóm sâu như nhau, nhưng nhóm sử dụng ketamin phối

hợp đặt mask thanh quản êm hơn thể hiện điểm tiêu chuẩn là 20 điểm so với 13,5 điểm của nhóm propofol118.

Như vậy, với kết quả nghiên cứu của chúng tôi cùng với kết quả nghiên

cứu của các tác giả trình bày trên có thể khẳng định việc kết hợp thêm một

liều thấp ketamin góp phần làm cải thiện điều kiện đặt ống NKQ khi khởi mê

và giảm phản xạ hầu họng thanh quản của BN khi đặt NKQ.

4.2.3. Giá trị của BIS tại các thời điểm

Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng BIS để theo dõi, đánh giá hiệu

quả gây mê của ba nhóm. Kết quả tại biểu đồ 3.3 cho thấy thời điểm T0 giá trị

BIS của ba nhóm tương đương nhau (nhóm 1: 95; nhóm 2: 94,3; nhóm 3:

94,8), với giá trị BIS thấp nhất là 90, cao nhất là 98. Kết quả của chúng tôi

cũng tương tự kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước cũng như trên thế giới: Nguyễn Thị Thu Hà22, Liu Shao - hua101, Hesham F. Soliman111, Hà Thị Kim Tuyến76, Ning Yang119, A. Moller Petrun108, Huibao Zheng120.

Kết quả Biểu đồ 3.3 cho thấy tại thời điểm mất tri giác (T1), BIS trung

bình của nhóm 3 giảm xuống đến 74, nhóm 1 và nhóm 2 giảm xuống đến 77,

sự khác biệt về giá trị BIS trung bình của ba nhóm không có ý nghĩa thống kê

(p > 0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của các tác giả: J. J. Mu115 khi so sánh hiệu quả khởi mê bằng propofol TCI giữa

phương pháp chuẩn độ (Titration) và phương pháp cài đặt theo nồng độ đích

90

chuẩn cố định (Standard), giá trị BIS trung bình tại thời điểm mất tri giác của

nhóm chuẩn độ là 75, của nhóm cài đặt nồng độ đích chuẩn là 71. Kết quả

nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp kết quả của tác giả Scott D. Kelley

nghiên cứu về mối tương quan giữa giá trị BIS và triệu chứng gây mê trên lâm sàng121. Heasham F. Soliman so sánh hiệu quả gây mê giữa Ketofol

(propofol kết hợp ketamin) và etomidat trên 50 bệnh nhân phẫu thuật kế

hoạch cho thấy tại các thời điểm nghiên cứu giá trị BIS của hai phương pháp không có sự khác biệt111. Tác giả A. Moller Petrun so sánh hiệu quả gây mê

khi khởi mê bằng propofol truyền tĩnh mạch tốc độ 0,5 mg/kg/phút và

etomidat truyền tĩnh mạch tốc độ 0,05 mg/kg/phút trên 46 BN phẫu thuật ổ

bụng, kết quả cũng cho thấy tại các thời điểm nghiên cứu giá trị của hai nhóm đều tương đương nhau108. Tuy nhiên, giá trị BIS trung bình trong nghiên cứu

của chúng tôi cao hơn so với một số nghiên cứu trong nước và trên thế giới

như: Hà Thị Kim Tuyến nghiên cứu trên 20 BN khởi mê bằng propofol TCI,

đặt nồng độ đích ban đầu tại não (Ce) là 4 µg/ml cho thấy BIS trung bình tại thời điểm mất ý thức là 5476; Tác giả Nguyễn Văn Chinh nghiên cứu trên 70

BN gây mê bằng propofol TCI để phẫu thuật theo chương trình, cài đặt nồng

độ đích trong huyết tương (Cp) ban đầu là 6 µg/ml, BIS trung bình tại thời điểm mất tri giác là 63,66114; Ricardo Francisco Simon sử dụng propofol TCI

để khởi mê cho 20 người tình nguyện, sử dụng mô hình Marsh, cài đặt nồng

độ đích ban đầu tại huyết tương là 3 µg/ml, BIS trung bình tại thời điểm mất

tri giác của nhóm ke0 chậm (ke0=0,26/phút) là 58, nhóm ke0 nhanh (ke0 = 1,21/phút) là 54113; Ning Yang sử dụng TCI propofol để khởi mê trên 40 bệnh

nhân trẻ (18 -64 tuổi) và 40 bệnh nhân cao tuổi (≥ 65 tuổi), giá trị BIS tại thời

điểm mất tri giác của nhóm BN cao tuổi là 57,3 còn của nhóm BN trẻ là 55,2119; Huibao Zheng120 sử dụng etomidat và propofol khởi mê, tốc độ truyền

etomidat (nồng độ 2 mg/ml) và propofol (nồng độ 10 mg/ml) đều là là 200

91

ml/giờ, giá trị BIS trung bình tại thời điểm mất tri giác nhóm etomidat là 46,3,

nhóm propofol là 52,9. Theo chúng tôi, sở dĩ giá trị BIS trung bình của cả ba

nhóm tại thời điểm mất tri giác trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với

các nghiên cứu nêu trên là do chúng tôi khởi mê với tốc độ truyền thuốc mê

chậm hơn (nhóm 3 khởi mê bằng etomidat tốc độ 0,05 mg/kg/phút; nhóm 1,

nhóm 2 khởi mê bằng TCI propofol theo phương pháp “Chuẩn độ” tức nồng

độ đích của thuốc mê được tăng từng bước và có thời gian chờ tác dụng) do

đó tri giác bệnh nhân sẽ giảm dần và được thể hiện rõ qua giá trị của BIS,

ngược lại các nghiên cứu của các tác giả trên cài đặt nồng độ đích cao ngay từ

đầu do đó thuốc mê sẽ được truyền vào cơ thể BN với tốc độ nhanh hơn so

với nghiên cứu của chúng tôi và tri giác của BN sẽ giảm nhanh do vậy chỉ số

của BIS sẽ không thể hiện hết được sự suy giảm tri giác tương ứng.

Theo kết quả Biểu đồ 3.3, tại thời điểm trước khi đặt ống NKQ giá trị

BIS trung bình của ba nhóm đều giảm xuống thấp nhất so với thời điểm trước

khi khởi mê, nhóm 3 thấp hơn nhóm 1 và nhóm 2 (nhóm 3 là 51,6; nhóm 1 và

nhóm 2 đều là 59,7), nhóm 1 và nhóm 2 có BIS trong khoảng từ 50 - 60,

không có trường hợp nào BIS < 40, nhóm 3 có trường hợp BIS giảm xuống

đến 37, sự khác biệt về giá trị BIS trung bình giữa nhóm 3 với nhóm 1 và

nhóm 2 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi

BIS đạt đến 60 thì các thuốc mê đều được dừng truyền để đặt ống NKQ, như

vậy mặc dù truyền etomidat với tốc độ chậm (0,05 mg/kg/phút) và ngừng

thuốc ngay khi BIS giảm xuống dưới 60 nhưng BIS vẫn tiếp tục giảm trong nhóm BN này. Nghiên cứu của Hyun Mok Kim và cộng sự122 khi khởi mê

bằng etomidat, liều 0,3 mg/kg tiêm tĩnh mạch, tại thời điểm trước khi đặt ống

NKQ BIS giảm từ 93,1 xuống 40,1 tiệm cận đến ngưỡng mê sâu. Như vậy

tiêm truyền thuốc mê với tốc độ nhanh sẽ khó theo dõi được đáp ứng của bệnh

nhân với thuốc mê, dễ dẫn đến mê sâu đặc biệt ở những bệnh nhân cao tuổi.

92

Mặc dù chưa có đủ bằng chứng nghiên cứu để kết luận gây mê sâu làm giảm thời gian sống sót sau phẫu thuật, tuy nhiên các tác giả Kate Leslie11, M. Willingham12 qua phân tích, nghiên cứu số lượng lớn BN sau phẫu thuật đều có

chung kết luận: gây mê sâu cùng với yếu tố tụt huyết áp sẽ ảnh hưởng đến thời gian sống sau phẫu thuật của người bệnh, tỷ số chênh OR = 2,9612.

Bàn luận về sự khác biệt giá trị BIS tại thời điểm trước khi đặt ống

NKQ giữa nhóm 3 với nhóm 1 và nhóm 2: Lý giải về giá trị BIS trung bình

trước đặt ống NKQ của nhóm 1 và nhóm 2 cao hơn nhóm 3 có do ảnh hưởng

của ketamin làm tăng BIS hay không?. Trả lời câu hỏi này đã có nhiều nghiên

cứu so sánh ảnh hưởng của ketamin lên BIS với các liều lượng khác nhau như Joseph E. Cillo123 phối hợp liều thấp ketamin với propopofol để gây mê cho

BN phẫu thuật thận -tiết niệu ngoại trú cho thấy thời gian đạt BIS < 70 của

nhóm propofol đơn thuần và các nhóm có kết hợp với ketamin là như nhau (p = 0,7). Nghiên cứu của các tác giả bao gồm: Faraoni78, Saikat Sengupta và cộng sự79, Hisanori Yogo và cộng sự80 đều có kết quả tương tự nhau cho thấy,

ketamin liều 0,25 mg/kg; liều 0,2 mg/kg không ảnh hưởng đến giá trị của BIS

nhưng liều từ 0,5 mg/kg trở lên thì ketamin là tăng giá trị của BIS. Nghiên

cứu của chúng tôi, nhóm 1, nhóm 2 dùng phối hợp với ketamin liều 0,3 mg/kg

sẽ không làm ảnh hưởng đến giá trị của BIS khi khởi mê. Như vậy tại thời

điểm T2 , BIS nhóm 1, nhóm 2 cao hơn nhóm 3 theo chúng tôi là do hiệu quả

gây mê theo phương pháp chuẩn độ (tăng nồng độ đích từng bước và có thời

gian chờ tác dụng) nên bệnh nhân mê với độ sâu tăng chậm và được thể hiện

rõ qua giá trị BIS giảm từ từ.

Tại thời điểm sau đặt ống NKQ 1 phút, BIS trung bình của cả ba nhóm

đều tăng so với trước khi đặt NKQ (Biểu đồ 3.3). Kết quả tại Bảng 3.6 cho

thấy nhóm 1 có 62/70 BN; nhóm 2 có 62/70 BN; nhóm 3 có 56/70 BN giá trị

BIS cao hơn so với trước đặt ống. Sau đặt ống NKQ 5 phút BIS được điều

93

chỉnh về mức duy trì trong khoảng 40 - 60 để đảm bảo đủ độ mê cho phẫu

thuật. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Đỗ Ngọc Hiếu21 khi khởi mê bằng propofol TCI và etomidat thì cả hai nhóm tại thời

điểm ngay sau đặt ống NKQ giá trị BIS trung bình tăng hơn so với trước đặt

ống và giảm xuống tại thời điểm 5 phút sau đặt ống NKQ. Mặc dù chưa có

ý nghĩa thống kê nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị BIS tại thời

điểm sau đặt ống NKQ của nhóm 2 có xu hướng ít biến đổi hơn so với nhóm

1 và nhóm 3.

4.2.4. Nồng độ đích, liều lượng thuốc khởi mê

4.2.4.1. Nồng độ đích, liều lượng thuốc khởi mê của nhóm 1 và nhóm 2.

Bảng 3.7 cho thấy nồng độ đích (nồng độ propofol tại thời điểm mất tri

giác), nồng độ propofol tại thời điểm đủ điều kiện đặt ống NKQ của nhóm 1

và nhóm 2 là tương đương nhau cả về nồng độ tại huyết tương và nồng độ tại

não. Nồng độ đích trung bình tại huyết tương (Cp) của nhóm 1 là 2,1 µg/ml,

nhóm 2 là 1,96 µg/ml; nồng độ đích trung bình tại não (Ce) của nhóm 1 là

1,68 µg/ml, nhóm 2 là 1,64 µg/ml. Nồng độ khởi mê Cp của nhóm 1 là 2,9

µg/ml, nhóm 2 là 2,83 µg/ml; nồng độ khởi mê Ce của nhóm 1 là 2,54 µg/ml,

của nhóm 2 là 2,59 µg/ml. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả: Tatsuhiro85 khi khởi mê bằng propofol TCI ở những bệnh

nhân cao tuổi, nhóm BN 60 - 70 tuổi nồng độ đích tại huyết tương là 2,1 µg/ml; Kazuhiko124 kết hợp 0,2 mg/kg ketamin tiêm tĩnh mạch 30 giây trước

khi truyền propofol TCI: nồng độ đích tại não là 1,66 µg/ml; nồng độ

propofol tại não đủ điều kiện đặt mask thanh quản là 2,39 µg/ml.

So sánh nồng độ propofol đích (tại thời điểm mất tri giác), nồng độ

propofol khởi mê, lượng thuốc propofol khởi mê (khi đủ điều kiện đặt ống

NKQ) của các nghiên cứu khởi mê bằng propofol -TCI trên những bệnh nhân cao tuổi nhưng không có kết hợp ketamin như sau: Ning Yang119 khởi mê trên

94

BN ≥ 65 tuổi, nồng độ đích tại huyết tương (Cp) là 3,8 µg/ml, nồng độ đích tại não (Ce) là 2,0 µg/ml. Liu Shao - hua101 nghiên cứu trên 90 BN cao tuổi (60

- 80 tuổi) chia làm 3 nhóm S1, S2 và S3, mỗi nhóm có 30 bệnh nhân. Cả 3 nhóm

đều sử dụng TCI propofol để khởi mê. Nhóm S1: cài đặt nồng độ đích tại

huyết tương Cp = 4µg/ml, nhóm S2: cài đặt nồng độ đích tại huyết tương ban

đầu Cp = 2µg/ml, sau 3 phút thì tăng lên 4µg/ml, nhóm S3: cài đặt nồng độ

đích tại huyết tương ban đầu Cp = 2µg/ml, tăng thêm 1µg/ml mỗi 3phút cho

tới khi Cp = 4µg/ml. Kết quả tại thời điểm mất tri giác nồng độ đích tại não

(Ce) của nhóm S1 là 1,7 µg/ml; S2 là 1,9 µg/ml; S3 là 1,9 µg/ml. Tại thời

điểm đủ điều kiện đặt ống NKQ, nồng độ propofol tại não (Ce) của nhóm 1,

nhóm 2, nhóm 3 lần lượt là: 2,8 µg/ml; 2,8 µg/ml; 2,7 µg/ml, lượng propofol

khởi mê của ba nhóm lần lượt là: 130,8 mg; 128,6 mg; 128,9 mg. Như vậy, so

sánh với kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì nồng độ đích tại thời điểm mất tri

giác cũng như nồng độ propofol tại thời điểm đủ điều kiện đặt ống NKQ, liều

lượng propofol khởi mê (của cả nhóm 1 và nhóm 2) đều thấp hơn các tác giả

nêu trên. Vì vậy có thể khẳng định rằng, việc kết hợp với ketamin liều thấp

trong nghiên cứu của chúng tôi có tác dụng làm giảm nồng độ đích, nồng độ và

liều lượng propofol để khởi mê. Ý kiến của chúng tôi cũng phù hợp với kết luận trong nghiên cứu của các tác giả: Kazuhiko124 nghiên cứu 50 BN chia làm

hai nhóm, một nhóm khởi mê bằng propofol -TCI thông thường, một nhóm

phối hợp 0,2 mg/kg ketamin tiêm tĩnh mạch 30 giây trước khi truyền propofol,

kết quả: nồng độ đích tại não (Ce) của propofol ở nhóm khởi mê propofol đơn

thuần là 2,14 µg/ml, nhóm kết hợp với ketamin là 1,66 µg/ml, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0082. Pavicic Saric125 nghiên cứu trên 40 BN ≥ 65

tuổi thực hiện nội soi mật tụy ngược dòng, một nhóm gây mê bằng propofol -

TCI đơn thuần, một nhóm kết hợp 25 mg ketamin tiêm tĩnh mạch, kết quả:

lượng thuốc propofol trung bình của nhóm propofol TCI đơn thuần lớn hơn so

95

với nhóm có kết hợp ketamin (380,1 ± 135,4 mg so với 352,65 ± 109,44 với p = 0,0004). Riham Hasanein126 so sánh hiệu quả an thần khi phối hợp ketamin

với propofol để thực hiện nội soi mật tụy ngược dòng, 200 BN được chia làm 2

nhóm, nhóm KP kết hợp ketamin và propofol với tỷ lệ 1:4, nhóm FP kết hợp

fentanyl liều 0,15 µg/kg, kết quả cho thấy liều propofol ở nhóm FP cao hơn so

với nhóm KP (97,08 ± 23,31 mg so với 57,71 ± 16,9 mg) với p < 0,01.

Mặc dù nồng độ đích, nồng độ propofol khởi mê tại não và tại huyết

tương của nhóm 1 và nhóm 2 trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự

khác biệt nhưng lượng thuốc propofol khởi mê cũng như liều propofol của

nhóm 2 thấp hơn so với nhóm 1 (74,5 ± 18,76 mg so với 81,8 ± 29,09 mg và

1,39 ± 0,35 mg/kg so với 1,53 ± 0,48 mg/kg, p < 0,05). Lý giải về sự khác

biệt liều lượng giữa hai nhóm, theo chúng tôi là do thời gian khởi mê của

nhóm 2 ngắn hơn nhóm 1, hay nói cách khác nhóm 2 đạt đủ độ mê để đặt ống

NKQ nhanh hơn nhóm 1 nên lượng thuốc propofol khởi mê cũng thấp hơn

nhóm 1. Điểm khác nhau cơ bản giữa việc lựa chọn cài đặt nồng độ đích ở não

hay huyết tương chính là khác nhau về tốc độ truyền thuốc propofol vào người

bệnh, kết quả nghiên cứu cho thấy tại các thời điểm nghiên cứu nồng độ

propofol tại não luôn thấp hơn so với nồng độ propofol tại huyết tương (p <

0,05). Do vậy việc cài đặt nồng độ đích tại não của propofol trong gây mê và

thoát mê có ý nghĩa lâm sàng hơn so với việc cài đặt nồng độ đích tại huyết

tương. Kết quả và nhận định của chúng tôi cũng phù hợp với một số tác giả khác như Nguyễn Quốc Khánh90, Liu Shao - hua101, Howard G. Wakeling127.

4.2.4.2. Liều lượng thuốc khởi mê của nhóm 3.

Kết quả tại Bảng 3.8 cho thấy liều lượng etomidat trong nghiên cứu của

chúng tôi trung bình là 0,26 ± 0,05 mg/kg, thấp nhất là 0,12 mg/kg, cao nhất là

0,36 mg/kg. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với khuyến cáo về liều

lượng sử dụng để khởi mê của các nhà nghiên cứu về dược lý học của etomidat

96

với liều lượng thường sử dụng để khởi mê từ 0,2 - 0,3 mg/kg, giảm liều ở người cao tuổi128,129,130. Tuy nhiên, qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy

liều lượng khởi mê của etomidat tính theo trọng lượng cơ thể có những BN liều

thấp hơn so với khuyến cáo, vì vậy để an toàn cho BN khi khởi mê cần tiêm

truyền với tốc độ chậm, theo dõi sát đáp ứng của người bệnh với thuốc mê,

đồng thời có sự hỗ trợ theo dõi tri giác bằng các thiết bị như BIS, ENTROPY

sẽ giúp đánh giá độ mê tốt hơn, hạn chế những tai biến do mê quá sâu hoặc

chưa đạt độ mê cần thiết để đặt ống NKQ hoặc can thiệp phẫu thuật, thủ thuật.

4.3. Bàn luận về ảnh hƣởng trên nhịp tim, huyết áp của các nhóm nghiên cứu

Gây mê bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ cao gặp các biến chứng do thay

đổi huyết động trong quá trình gây mê và đặt nội khí quản. Nguyên nhân là do

người cao tuổi có tỷ lệ mắc các bệnh tim mạch lớn hơn người trẻ hoặc có các

bệnh tim mạch tiềm tàng nhưng không được phát hiện từ trước. Ngoài ra

người cao tuổi có dự trữ sinh lý của các cơ quan thấp, thay đổi dược lực học,

dược động học của các thuốc sử dụng trong gây mê, thay đổi hệ thống thần kinh thực vật cũng được ghi nhận ở nhóm BN này5,23,38,39,131.

Sự thay đổi nhịp tim, huyết áp động mạch khi khởi mê phụ thuộc nhiều

yếu tố như: tình trạng bệnh nhân, tình trạng thiếu máu, thiếu khối lượng tuần

hoàn, loại thuốc dùng trong khởi mê, liều lượng, tốc độ tiêm truyền, cách thức

dùng thuốc...Hầu hết các thuốc mê tĩnh mạch đều có ảnh hưởng đến huyết

động, đa số gây nhịp tim chậm và giảm huyết áp, đặc biệt khi sử dụng trên

người cao tuổi. Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá sự thay đổi huyết áp dựa

vào chỉ số huyết áp động mạch xâm lấn lên cho kết quả liên tục, chính xác tại

mọi thời điểm. Để đảm bảo các bệnh nhân không bị thiếu khối lượng tuần

hoàn, toàn bộ bệnh nhân của ba nhóm trước khi gây mê đều được truyền bù

dung dịch ringerlactat với thể tích là 7 - 10 ml/kg cân nặng của người bệnh.

Bên cạnh đó ba nhóm nghiên cứu có sự tương đồng về loại bệnh lý phẫu

97

thuật, tỷ lệ các loại bệnh lý mắc k m đặc biệt là bệnh lý cao huyết áp nên việc

đánh giá ảnh hưởng của các phương pháp gây mê trên nhịp tim, huyết áp của

ba nhóm sẽ đảm bảo tính khách quan và khoa học.

4.3.1. Sự thay đổi nhịp tim của ba nhóm tại các thời điểm

* Sự thay đổi nhịp tim của ba nhóm tại thời điểm T1 và T2:

Kết quả tại Biểu đồ 3.4 cho thấy, tại thời điểm T0 nhịp tim trung bình

của ba nhóm không có sự khác biệt. Sau khi truyền thuốc mê nhịp tim của cả

ba nhóm đều giảm dần và giảm thấp nhất tại thời điểm T2 (thời điểm trước khi

đặt ống NKQ), sự khác biệt về nhịp tim trung bình giữa ba nhóm tại thời điểm

T1 và T2 không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Hesham F. Soliman111 khi so sánh hiệu

quả gây mê giữa nhóm Ketofol (gây mê bằng propofol kết hợp với ketamin) và

nhóm Etomidat cho thấy nhịp tim của hai nhóm nghiên cứu giảm dần sau khi

được truyền thuốc mê và giảm thấp nhất tại thời điểm ngay trước khi đặt ống

NKQ. Nhịp tim trung bình tại các thời điểm trước gây mê, mất tri giác và

trước khi đặt NKQ giữa nhóm Ketofol và nhóm Etomidat không có sự khác biệt. Các tác giả: Xin Li62, Liu Shao - hua101, Byung Ju ko102, A. Möller Petrun108, Aria Soleimani132, Ram Prasad Kaushal133 cũng có kết quả nghiên

cứu tương tự như nghiên cứu của chúng tôi khi cho rằng nhịp tim của người

bệnh sau khi truyền thuốc mê giảm dần và giảm thấp nhất tại thời điểm trước

khi đặt ống NKQ. Lý giải kết quả này các tác giả đều cho rằng ngoài tác động

gây giảm nhịp tim của các thuốc sử dụng để khởi mê thì dưới tác dụng của

thuốc mê, bệnh nhân dần đi vào mất tri giác và không còn lo lắng, căng thẳng

như trước khi gây mê - phẫu thuật.

* Sự thay đổi nhịp tim của ba nhóm tại thời điểm T3: Tại thời điểm T3

(sau đặt ống NKQ 1 phút) nhịp tim trung bình của cả ba nhóm đều tăng cao

hơn so với trước khi đặt ống NKQ và cao hơn so với trước khi khởi mê. Sự

98

khác biệt về nhịp tim trung bình tại thời điểm T3 so với thời điểm T2 và T0 của

mỗi nhóm đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của các tác giả khác trong và

ngoài nước về sự biến đổi nhịp tim giữa thời điểm trước và sau đặt ống NKQ

với các loại thuốc gây mê khác như:

Nhịp tim tại các thời điểm (lần/phút)

Loại thuốc gây

Các nghiên cứu

mê

T0

T2

T3

Propofol -TCI -

77,6 ± 12,89 69,9 ± 11,12 85,4 ± 14,52

Cp + ketamin

Chúng tôi

Propofol -TCI -

75,9 ± 10,73 68,7 ± 10,3

82,7 ± 11,36

Ce + ketamin

Etomidat

79,3 ± 12,88 73,1 ± 13,04 95,0 ± 12,26

Thiopental

80 ± 18

84 ± 11

97 ± 15

Thiopental

-

83,84 ± 6,0

100,4 ± 6,3

Propofol

-

76,6 ± 6,7

100,6 ± 10,4

M.J.L. Bucx134 Rajender Kumar135 Koju RB136 Majid Dashti137

Propofol

115,72 ± 7,6 80,13 ± 7,85 105,34 ± 11,14

Etomidat +

Gamze Sarkilar138

-

68,5 ± 13,6

71,6 ± 13,1

sufentanil

Anjum Saiyed10

Etomidat

81.7±13.5

92.1±13.1

109.1±13.0

Soi thanh môn và đặt ống NKQ là một trong những kích thích mạnh

nhất trên người bệnh trong suốt quá trình gây mê, phẫu thuật, còn mạnh hơn cả kích thích rạch da khi phẫu thuật9,139,140,141. Phản ứng của cơ thể với kích

thích soi thanh môn và đặt ống NKQ được thể hiện đặc biệt mạnh mẽ trên hệ

thống tim mạch, mặc dù BN đã được gây mê sâu đủ độ và giãn cơ hoàn toàn.

Cơ chế gây phản ứng của hệ tim mạch nêu trên là do phản xạ nội tạng

(somato -visceral reflex), kích thích receptor thần kinh giao cảm ở gốc lưỡi phóng thích cathecholamin và ức chế thần kinh phế vị của tim9,139,140,141. Với

99

những phản ứng trên có thể làm tăng nhịp tim đến 83% và huyết áp động mạch tăng lên đến 80%9. Những phản ứng huyết động này bắt đầu trong vòng

5 giây sau khi soi thanh môn và đạt đỉnh 1 phút sau khi đặt NKQ, kéo dài 5 - 10 phút9,142,143. Phản ứng của hệ tim mạch nêu trên có thể được thích nghi

được ở người trẻ tuổi và không để lại hậu quả, tuy nhiên với những bệnh nhân

có bệnh lý tim mạch hay bệnh nhân cao tuổi khả năng bù trù bị hạn chế có thể

dẫn đến những tai biến như thiếu máu cơ tim, suy tim, tai biến mạch máu

não.... Đã có rất nhiều nghiên cứu sử dụng các loại thuốc gây mê và phối hợp

với các phương pháp khác nhau để hạn chế phản ứng này như đặt NKQ qua

camera, đặt Mask thanh quản hay phối hợp sử dụng lidocain (tiêm tĩnh mạch;

xịt thanh quản); phối hợp sử dụng thuốc ức chế giao cảm; thuốc giảm đau

opioids; các chất chủ vận alpha giao cảm, thuốc giãn mạch, chẹn kênh canxi...9,138,10,144. Tuy nhiên mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và

nhược điểm riêng. Việc lựa chọn sử dụng loại thuốc gây mê, các thuốc và các

phương pháp phối hợp để ngăn ngừa phản ứng này phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh9,145.

So sánh nhịp tim trung bình giữa ba nhóm tại thời điểm này cho thấy

nhịp tim trung bình giữa nhóm 1 và nhóm 2 không có sự khác biệt, nhịp tim

trung bình của nhóm 3 cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2, sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p < 0,001. Kết quả tại Biểu đồ 3.5 cũng cho thấy tỷ lệ BN

có nhịp tim tăng trên 30% so với trước khi khởi mê của nhóm 3 là 23/70 BN

chiếm 32,9% trong khi tỷ lệ này ở nhóm 1 và nhóm 2 đều là 11/70 BN, chiếm

15,7%. Sự khác biệt về tỷ lệ BN có nhịp tim tăng trên 30% của nhóm 3 so với

nhóm 1 và nhóm 2 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Afshin Gholipour Baradari109

khi so sánh phản ứng huyết động sau đặt ống NKQ giữa nhóm gây mê bằng

Ketofol (ketamin 1 mg/kg kết hợp với propofol 1,5 mg/kg) và nhóm gây mê

bằng Etomidat 0,2 mg/kg cho thấy tại thời điểm trước đặt ống NKQ nhịp tim

100

trung bình của hai nhóm không có sự khác biệt. Tại thời điểm ngay sau đặt

ống, sau đặt ống NKQ 1 phút nhịp tim trung bình của nhóm Etomidat cao hơn

so với thời điểm trước khi đặt ống, trước khi khởi mê và cao hơn so với nhóm

Ketofol (p < 0,001).

Một số nghiên cứu so sánh sự thay đổi nhịp tim khi gây mê bằng

propofol và etomidat tại thời điểm trước và sau đặt ống NKQ: Tác giả C. E. Harris146 so sánh hiệu quả của thiopentone, etomidat và propofol trong ngăn

chặn phản ứng của tim mạch với thủ thuật đặt ống NKQ, kết quả cho thấy

propofol có hiệu quả hơn thiopental và etomidat trong hạn chế tăng nhịp tim

và huyết áp sau đặt NKQ, việc thêm fentayl liều 2 µg/kg khi khởi mê góp

phần hạn chế tăng nhịp tim và huyết áp khi đặt NKQ nhưng cũng không hạn

chế được hoàn toàn phản xạ này đối với nhóm etomidat. Nghiên cứu của Byung102 khi khởi mê bằng etomidat để gây mê và đặt ống NKQ ở người cao

tuổi, tại thời điểm sau đặt ống NKQ nhịp tim của BN tăng > 40% so với nhịp

tim ban đầu ở nhóm khởi mê bằng etomidat đơn thuần và tăng 40% so với

nhịp tim ban đầu ở nhóm khởi mê bằng etomidat kết hợp với fentanyl liều 1

µg/kg. Mặt khác, số BN có nhịp tim tăng > 30% so với thời điểm trước khi

gây mê của nhóm khởi mê bằng etomidat đơn thuần là 25/30 BN, nhóm

etomidat phối hợp với fentanyl là 23/30 BN; có 4/30 BN ở nhóm khởi mê

bằng etomidat đơn thuần có nhịp tim > 120 lần/phút, tỷ lệ này ở nhóm etomidat kết hợp với fentanyl là 2/30 BN. Nghiên cứu của Özgür Yağan147

cũng ghi nhận nhóm khởi mê bằng etomidat nhịp tim tại thời điểm sau đặt

ống NKQ cao hơn so với nhóm khởi mê bằng propofol và cao hơn so với

trước khi khởi mê với p < 0,001. Nghiên cứu của một số tác giả khác trong và

ngoài nước cũng cho thấy khởi mê bằng propofol (có hoặc không kết hợp với

ketamin liều thấp) hạn chế được sự tăng nhịp tim sau đặt ống NKQ hơn so với

etomidat. Kết quả nghiên cứu về sự thay đổi nhịp tim trước và sau đặt ống của

các nghiên cứu được trình bày trong bảng sau:

101

Nhịp tim tại các thời điểm (lần/phút)

T0

T2

T3

Các nghiên cứu

Loại thuốc gây mê

Δ = T3 - T0 (lần/phút)

Propofol TCI -

77,6 ± 12,89 69,9 ± 11,12 85,4 ± 14,52

7,8*

Cp + ketamin

Chúng tôi

Propofol TCI -

75,9 ± 10,73 68,7 ± 10,3 82,7 ± 11,36

6,8*

Ce + ketamin

Etomidat

15,7

79,3 ± 12,88 73,1 ± 13,04 95,0 ± 12,26

Propofol - TCI 82,6 ± 11,9 75,1 ± 12,3 85,9 ± 12,4

3,3*

Đỗ Ngọc Hiếu21

Etomidat

6,1

85,3 ± 15,3 79,4 ± 14,3 91,4 ± 16,3

Propofol +

Afshin

81,8 ± 15,8 72,9 ± 11,9 77,7 ± 12,3

-4,1*

ketamin

Gholipour Baradari109

Etomidat

7,6

74,8 ± 15,8 71,3 ± 11,9 82,4 ± 14,2

Propofol

91,03 ± 2,07 88,53 ± 18,2 92,8 ± 14,91

1,77*

Ram Prasad Kaushal133

Etomidat

6,8

80,6 ± 23,53 80,6 ± 12,92 87,4 ± 10,99

Ghi chú: T0 : Thời điểm ban đầu; T2: Trước đặt ống NKQ; T3: Ngay sau đặt ống NKQ.

*: p < 0,05 khi so sánh với nhóm Etomidat trong mỗi nghiên cứu.

Để đánh giá hiệu quả của việc kết hợp một liều thấp ketamin trong việc làm suy giảm phản xạ đặt NKQ trong gây mê, Angela Ongewe và cộng sự9 đã

làm nghiên cứu trên 108 BN chia làm 02 nhóm: Nhóm Fentanyl (n = 54) được

gây mê bằng propofol 2 mg/kg kết hợp với fentanyl 1µg/kg, nhóm Ketamin (n

= 54) được gây mê bằng propofol 2 mg/kg kết hợp với ketamin 0,5 mg/kg. Cả

hai nhóm thuốc mê đều được tiêm tĩnh mạch 5 phút trước khi soi thanh môn

và đặt ống NKQ. Cisatracurium liều 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch sau khi tiêm

thuốc fentanyl/ketamin và propofol 1 phút. Kết quả cho thấy nhịp tim của

nhóm Ketamin không cao hơn so với nhóm Fentanyl và gần như giống với

nhịp tim ban đầu trong suốt quá trình gây mê, tác giả kết luận ketamin có tác

dụng tương đương với fentanyl trong vai trò làm giảm phản ứng tim mạch khi

102

soi thanh môn và đặt NKQ. Tác giả Sukhminder Jit Singh Bajwa142, Joyce Ongaya148 cũng có chung nhận định nêu trên.

Dựa trên kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng như kết quả nghiên cứu

của các tác giả trình bày trên có thể khẳng định nhóm 1, nhóm 2 có ưu thế hơn

nhóm 3 trong việc hạn chế tăng nhịp tim khi có kích thích của thủ thuật soi thanh

môn và đặt ống NKQ do có cả vai trò của propofol và vai trò của ketamin.

Theo kết quả của Bảng 3.10 cho thấy: có 11/70 BN (15,7%) nhóm 1 có

nhịp tim chậm < 55 nhịp/phút, tỷ lệ này ở nhóm 2 và nhóm 3 đều là 9/70 BN

(12,9%). Sự khác biệt về tỷ lệ BN có nhịp tim chậm giữa ba nhóm không có ý

nghĩa thống kê với p > 0,05. Bảng 3.11, Bảng 3.12 cho kết quả: tỷ lệ BN cần

sử dụng atropin và lượng atropin sử dụng ở 3 nhóm không có sự khác biệt.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của các tác giả: Nathan Jerome Smischney61, Hesham F. Soliman111, Afshin Gholipour Baradari109, Erkman Sanri149. Các nghiên cứu này đều có chung

nhận định tỷ lệ nhịp tim chậm giữa nhóm gây mê bằng propofol kết hợp với

ketamin và nhóm gây mê bằng etomidat không có sự khác biệt.

Một số tác giả so sánh tỷ lệ chậm nhịp tim giữa nhóm gây mê bằng

propofol kết hợp ketamin và nhóm gây mê bằng propofol đơn thuần như Suppachal Poolsuppasit87 nghiên cứu trên 84 BN được chỉ định gây mê để

nạo buồng tử cung chia làm hai nhóm: nhóm Fentanyl (gây mê bằng propofol

1,5 mg/kg kết hợp với fentanyl 1µg/kg) và nhóm Ketamin (gây mê bằng

propofol 1,5 mg/kg kết hợp với ketamin 0,3 mg/kg), kết quả cho thấy trong

vòng 10 phút sau khi gây mê nhóm Fentanyl có 19/42(45,2%) BN có nhịp tim

< 60 lần/phút trong khi nhóm Ketamin chỉ có 11/42 (26,1%). Nghiên cứu của Riham Hasanein126 so sánh hiệu quả gây mê và ảnh hưởng trên nhịp tim,

huyết áp giữa nhóm Ketofol (ketamin kết hợp với propofol với tỷ lệ thuốc là 1:4,

n = 100 BN) và nhóm Fentofol (fentanyl 1,5 µg/kg kết hợp propofol, n = 100) để

103

thực hiện nội soi mật tụy ngược dòng. Kết quả nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ nhịp

tim chậm (nhịp tim < 55 lần/phút) của nhóm Fentofol cao hơn nhóm Ketofol

(9/100 BN, chiếm 9% so với 1/100 BN, chiếm 1%, p = 0,023); tỷ lệ nhịp tim

nhanh của nhóm Ketofol và nhóm Fentofol là tương đương nhau (3/100 BN, chiếm 3% so với 1/100 BN, chiếm 1%, p = 0,614). Mustafa Said Aydogan150

gây mê trên 40 BN cao tuổi (≥ 65 tuổi) chia làm hai nhóm: nhóm P gây mê

bằng propofol 1,5 mg/kg, nhóm KP gây mê bằng propofol kết hợp với

ketamin với tỷ lệ 1:1. Tác giả nhận thấy sau gây mê nhóm P có nhịp tim trung

bình giảm hơn so với nhóm KP (p < 0,05), nhóm KP có nhịp tim gần như

không thay đổi trong suốt quá trình gây mê.

Như vậy với kết quả nghiên cứu của chúng tôi có thể khẳng định nhóm

1 và nhóm 2 có nhịp tim ổn định hơn nhóm 3 trong suốt quả trình khởi mê và

đặc biệt là hạn chế được phản ứng tăng nhịp tim sau thủ thuật soi thanh môn

và đặt ống NKQ.

4.3.2. Sự thay đổi huyết áp

Huyết áp động mạch bao gồm huyết áp tâm thu (còn gọi là hyết áp tối

đa), huyết áp tâm trương (còn gọi là huyết áp tối thiểu) và huyết áp trung

bình. Chỉ số huyết áp phụ thuộc vào sức co bóp của cơ tim, thể tích tống máu,

sức cản ngoại vi và sự đàn hồi của mạch máu. Huyết áp trung bình (HATB)

được tính toán dựa trên chỉ số huyết áp tâm thu (HATT) và huyết áp tâm

trương (HATTr), HATB có ý nghĩa đánh giá sự tưới máu của các cơ quan

trong cơ thể.

4.3.2.1. Sự thay đổi huyết áp tâm thu

Kết quả tại Bảng 3.13 cho thấy tại thời điểm trước khi khởi mê (T0)

HATT của ba nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05). Sau khi gây mê HATT

của ba nhóm đều giảm dần. So sánh với giá trị HATT tại thời điểm T0 thì tại

104

thời điểm mất tri giác (T1) HATT của nhóm 1 giảm trung bình 11,5 mmHg

tương ứng với giảm 8,2%; nhóm 2 giảm 12,8 mmHg tương ứng với giảm

8,9%; nhóm 3 giảm 8,1 mmHg tương ứng với giảm 5,7%. Sự khác biệt về chỉ

số HATT tại thời điểm T1 so với T0 của từng nhóm có ý nghĩa thống kê với p

< 0,05; sự khác biệt giữa ba nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Đỗ Ngọc Hiếu21 so sánh ảnh hưởng trên HATT khi khởi mê giữa etomidat và

propofol TCI trên BN cao tuổi, tại thời điểm mất tri giác HATT của hai nhóm

đều giảm hơn so với thời điểm trước gây mê nhưng HATT trung bình giữa hai nhóm không có sự khác biệt. Nguyễn Thị Thu Hà22 so sánh ảnh hưởng

trên HATT khi khởi mê bằng propofol TCI (nhóm P) và khởi mê bằng

propofol TCI kết hợp với ketamin (nhóm KP) trên BN cao tuổi, kết quả

nghiên cứu cũng cho thấy, tại thời điểm mất tri giác HATT đều giảm hơn so

với thời điểm trước khi khởi mê ở cả hai nhóm nhưng trị số HATT giữa hai

nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05).

Tại thời điểm T2: HATT của nhóm 1 thấp hơn nhóm 2 và nhóm 3 (96,7

mmHg so với 99,7 mmHg và 104,9 mmHg, p < 0,05). Tỷ lệ giảm HATT so

với thời điểm T0 của nhóm 1 lớn hơn nhóm 2 và nhóm 3 (28,1% so với 26,6%

và 22,3%, p < 0,05 khi so sánh nhóm 1 với nhóm 2 và nhóm 3). Tỷ lệ giảm

HATT của cả ba nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi đều thấp hơn so với nghiên cứu của Afshin Gholipour Baradari109 theo đó, tại thời điểm trước khi

đặt ống NKQ tỷ lệ giảm HATT của nhóm A (khởi mê bằng ketamin kết hợp

propofol) là 39 ± 18%; nhóm B (khởi mê bằng etomidat) là 30 ± 14%. Theo

chúng tôi, sở dĩ nghiên cứu của Afshin Gholipour Baradari có HATT giảm

nhiều hơn so với nghiên cứu của chúng tôi vì đối tượng nghiên cứu của tác giả

là trên những BN có suy giảm chức năng thất trái nên ảnh hưởng gây giảm

HATT của các thuốc mê nhiều hơn.

105

So sánh sự thay đổi huyết áp của nhóm 1, nhóm 2 với các nghiên cứu

khởi mê bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích không kết hợp với ketamin

như sau:

Δ HATT Δ HATT Δ HATT Δ HATT Thuốc Tác giả gây mê T1 (%) T2 (%) T3 (%) T4 (%)

Nhóm 1 - 8,4% - 29,1% - 4,1% - 19,7% Chúng tôi Nhóm 2 - 9,3% - 27,5% - 4,8% - 18,9%

Nguyễn Thị Thu Hà22 Propofol -23,8% - 33,9% - 4,5% -7,5%

Đỗ Ngọc Hiếu21 Propofol - 27,1% - 30,71% 3,1% -13,4%

Ghi chú: Δ HATT = (HATT tại từng thời điểm - HATT tại T0) / HATT tại T0 x100.

T0: Thời điểm ban đầu; T2: ngay trước đặt ống NKQ; T3: ngay sau đặt ống NKQ;

T4: sau đặt ống NKQ 5 phút.

Aria Soleimani132 Propofol - - 29,8% - 21,6% - 18,1%

Theo kết quả so sánh trên thì tại thời điểm mất tri giác và trước khi đặt

ống NKQ, huyết áp tâm thu của nhóm 1 và nhóm 2 trong nghiên cứu của

chúng tôi giảm ít hơn so với nghiên cứu của Đỗ Ngọc Hiếu, Nguyễn Thị Thu

Hà và Aria Soleimani. Bên cạnh đó, nghiên cứu của các tác giả như: J. J. Mu115 khởi mê theo phương pháp chuẩn độ trên BN có tuổi trung bình là 43,8

tuổi, ASA I - II, cài đặt nồng độ đích ban đầu là 1 µg/ml, tỷ lệ tụt huyết áp sau

gây mê (huyết áp giảm > 30% so với huyết áp nền) là 11/36 BN (30,6%). Tatsuhiro Gotoda85 dùng propofol TCI để gây mê nội soi ở người cao tuổi, tỷ

lệ tụt huyết áp (huyết áp tối đa < 80 mmHg) ở nhóm BN < 70 tuổi chiếm

35,2%. Với những nghiên cứu trên có thể khẳng định việc kết hợp với

ketamin khi khởi mê giúp hạn chế tụt huyết áp hơn so với khởi mê bằng

propofol TCI đơn thuần trên BN cao tuổi.

106

Hiệu quả của việc phối hợp với một liều thấp ketamin để hạn chế mức

độ tụt huyết áp khi gây mê bằng propofol còn được chứng minh qua nhiều nghiên cứu như: Suppachai Poolsuppasit87 so sánh hiệu quả việc kết hợp

ketamin liều 0,3 mg/kg với propofol và nhóm gây mê bằng propofol đơn thuần

cho thấy trong vòng 5 phút sau gây mê, tỷ lệ tụt huyết áp (HATT giảm > 25% so

với HATT ban đầu) của nhóm gây mê bằng propofol đơn thuần cao hơn so với

nhóm có kết hợp với ketamin (22/42 BN chiếm 52,4% so với 3/42 BN chiếm

7,2%, p < 0,01); trong vòng 10 phút sau gây mê, tỷ lệ tụt huyết áp của nhóm

gây mê bằng propofol đơn thuần cũng cao hơn so với nhóm có kết hợp với

ketamin (23/42 BN chiếm 57,5% so với 3/42 BN chiếm 7,2%, p < 0,01).

Kết quả nghiên cứu tại Bảng 3.14 cho thấy, tỷ lệ BN có HATT giảm từ

20% đến 30% và > 30% so với HATT ban đầu của ba nhóm là tương đương

nhau với p > 0,05. Điều đó chứng tỏ HATT trung bình của nhóm 3 có cao hơn

so với HATT trung bình của nhóm 1 và nhóm 2, tuy nhiên số BN có HATT

giảm > 20% của nhóm 3 cũng không thấp hơn so với nhóm 1 và nhóm 2.

Các nghiên cứu so sánh HATT giữa khởi mê bằng etomidat với khởi mê bằng propofol TCI đơn thuần như các tác giả Xin Li62, Aria Soleimani132, Vikram Singh Rathore151 đều có kết luận: tỷ lệ huyết áp tâm thu giảm ở nhóm

gây mê bằng propofol TCI cao hơn so với nhóm khởi mê bằng etomidat.

Với kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu đã trình bày

trên có thể khẳng định khởi mê bằng propofol TCI kết hợp với ketamin 0,3

mg/kg giúp hạn chế giảm HATT khi khởi mê trên BN cao tuổi và mức độ gây

giảm HATT tương đương khi khởi mê bằng etomidat.

Tại thời điểm T3: Kết quả tại Bảng 3.13 và Biểu đồ 3.6 cho thấy, HATT

của nhóm 3 cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2 và cao hơn so với HATT ban

đầu trung bình là 13%, sự khác biệt về HATT tại thời điểm T3 với thời điểm

T0 của mỗi nhóm và giữa ba nhóm đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

107

Nhóm 1 và nhóm 2 HATT có tăng hơn so với trước khi đặt ống NKQ nhưng

không vượt quá HATT nền của BN. Cũng theo kết quả tại Bảng 3.15, tỷ lệ

BN có HATT tăng từ 20% đến 30% và tăng > 30% của nhóm 3 đều cao hơn so

với nhóm 1 và nhóm 2, trong đó nhóm 3 có 13/70 BN (chiếm 18,6%) có HATT

tăng > 30% so với huyết áp nền, tỷ lệ này ở nhóm 1 chỉ có 1/70 BN và nhóm 2

chỉ có 5/70 BN. Sự khác biệt về tỷ lệ BN có HATT cao > 30% so với huyết áp

nền của nhóm 3 so với nhóm 1 và nhóm 2 có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Để đưa HATT của nhóm 3 trở về giá trị trước khởi mê chúng tôi cho BN mê

bằng sevofluran và điều chỉnh BIS về giá trị trong giới hạn 40 - 60, tuy nhiên

cũng có 3 BN của nhóm 3 HATT lên đến 190 mmHg chúng tôi đã sử dụng

nicardipin 0,3 mg tiêm tĩnh mạch để hạ huyết áp về giới hạn bình thường.

Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Byung Ju Ko và cộng sự102 theo dõi sự biến đổi của huyết động sau thủ thuật đặt ống NKQ

khi gây mê bằng etomidat. Kết quả cho thấy tại thời điểm sau đặt ống NKQ 1

phút HATT tăng 40% so với HATT ban đầu ở cả nhóm gây mê bằng etomidat

đơn thuần và nhóm kết hợp với fentanyl, tại thời điểm 5 phút sau đặt ống HATT giảm về trị số trước khi gây mê. Nghiên cứu của C. E. Harris146 so

sánh phản ứng của tim mạch sau thủ thuật đặt ống NKQ khi gây mê giữa 03

loại thuốc gây mê gồm thiopental, propofol và etomidat. Kết quả nghiên cứu

cho thấy sau đặt ống NKQ, HATT của cả ba nhóm đều tăng so với thời điểm

trước đặt ống, tuy nhiên nhóm gây mê bằng propofol HATT không tăng hơn

so với thời điểm trước khi gây mê nhưng nhóm gây mê bằng thiopental và

etomidat HATT tăng cao hơn so với trước khi gây mê, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Savita Saini và cộng sự152 so sánh ảnh hưởng trên tim

mạch khi gây mê bằng propofol và etomidat trên 70 BN, tuổi từ 18 đến 60

chia ngẫu nhiên làm hai nhóm. Tác giả nhận thấy sau khi đặt ống NKQ huyết

áp tâm thu của nhóm etomidat cao hơn so với nhóm gây mê bằng propofol và

108

cao hơn so với trước khi gây mê, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Naveed Tahir Siddiqui153 nghiên cứu phản ứng của tuần hoàn sau thủ thuật đặt

ống NKQ với propofol liều 2,5 mg/kg, kết quả cho thấy ở nhóm đặt ống NKQ

thông thường, HATT sau đặt ống tăng 9,4% so với HATT ban đầu (149,98

mmHg so với 137,08 mmHg), ở nhóm đặt ống NKQ có hỗ trợ bởi MASK thanh

quản HATT sau đặt ống có cao hơn so với thời điểm trước đặt ống nhưng không

cao hơn so với HATT ban đầu (HATT sau đặt ống là 125,3 mmHg, HATT trước

khởi mê là 132,72 mmHg). Các tác giả của các nghiên cứu trên đều cho rằng

propofol có khả năng hạn chế phản ứng của tim mạch khi có kích thích của thủ

thuật soi thanh môn và đặt ống NKQ hơn so với etomidat.

4.3.2.2. Sự thay đổi huyết áp tâm trương

Theo kết quả nghiên cứu tại Bảng 3.16, tại thời điểm T0 và T1 HATTr

của ba nhóm là tương đương nhau. Tại thời điểm T2 HATTr của ba nhóm đều

giảm hơn so với trước khi gây mê nhưng HATTr của nhóm 1 thấp hơn so với

nhóm 2 và nhóm 3, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tại thời

điểm T3 HATTr của nhóm 3 cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2 và cao hơn so

với HATTr ban đầu (với p < 0,001) rồi giảm dần, trở về giá trị tương đương

thời điểm trước gây mê tại T4 . Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự kết quả nghiên cứu của Đỗ Ngọc Hiếu21 khi so sánh ảnh hưởng trên HATTr

khi gây mê bằng propofol - TCI và etomidat trên BN cao tuổi: tại thời điểm

sau đặt ống NKQ, HATTr của nhóm gây mê bằng etomidat tăng cao hơn so với

thời điểm ban đầu và cao hơn HATTr của nhóm gây mê bằng propofol -TCI tại

thời điểm ngay sau đặt NKQ và sau đặt NKQ 5 phút, sự khác biệt về HATTr

tại các thời điểm giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê giữ với p < 0,001.

Nghiên cứu của Byung Ju Ko và cộng sự102 trên BN được gây mê bằng

etomidat cho thấy, sau đặt ống NKQ 1 phút HATTr tăng > 40% so với

HATTr ban đầu ở cả nhóm gây mê bằng etomidat đơn thuần và nhóm có kết

109

hợp với fentanyl. Sự khác biệt về chỉ số HATTr giữa trước và sau đặt ống có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Naveed Tahir Siddiqui153 khi khởi mê bằng

propofol liều 2 mg/kg, huyết áp tâm trương sau đặt ống NKQ 1 phút cũng cao

hơn so với thời điểm trước đặt ống và cao hơn so với HATTr ban đầu. Như

vậy chứng tỏ thủ thuật đặt ống NKQ gây tăng nhịp tim và tăng huyết áp cả

HATT và HATTr.

4.3.2.3. Sự thay đổi huyết áp trung bình

Tại thời điểm T0 và T1: Theo kết quả nghiên cứu trong Bảng 3.17, tại

thời điểm T0 huyết áp động mạch trung bình (HATB) của ba nhóm không có

sự khác biệt với p > 0,05. Sau khi gây mê HATB của ba nhóm đều giảm dần.

Tại thời điểm mất tri giác HATB của ba nhóm đều thấp hơn so với HATB

trước khi gây mê, tuy nhiên so sánh HATB giữa ba nhóm không có sự khác

biệt với p > 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Hesham F. Soliman111 nghiên cứu trên 50 BN chia làm hai

nhóm: nhóm Ketofol (gây mê bằng ketamin + propofol với tỷ lệ 1:1truyền

tĩnh mạch 0,5 mg/kg/phút) và nhóm Etomidat (gây mê bằng etomidat tryền

tĩnh mạch 0,05 mg/kg/phút). Các BN được theo dõi huyết áp động mạch xâm

lấn và theo dõi độ mê bằng BIS. Tại thời điểm mất tri giác HATB nhóm

Ketofol giảm 4,7 mmHg so với T0, nhóm Etomidat giảm 4,6 mmHg so với T0.

Sự khác biệt về HATB trước khi gây mê và tại thời điểm mất tri giác giữa hai

nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05). Nghiên cứu của A. Möller Petrun và cộng sự108 cũng cho thấy tại thời điểm mất tri giác HATB của nhóm E (khởi

mê bằng etomidat truyền tĩnh mạch 0,05 mg/kg/phút) và nhóm P (khởi mê

bằng propofol truyền tĩnh mạch 0,5 mg/kg/phút) đều giảm hơn so với trước

gây mê nhưng trị số HATB giữa hai nhóm không có sự khác biệt. Tỷ lệ giảm

HATB tại thời điểm mất tri giác so với thời điểm ban đầu của cả nhóm 1 và

nhóm 2 trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Ning

110

Yang119 khi gây mê bằng propofol TCI trên 40 BN cao tuổi, theo đó HATB tại

thời điểm mất tri giác giảm so với thời điểm ban đầu trong nghiên cứu của Ning

Yang là 17,5 mmHg tương đương giảm 16,3%. So sánh nghiên cứu của chúng

tôi với nghiên cứu của Ning Yang thấy hai nghiên cứu đều có chung đặc điểm về

đối tượng nghiên cứu, đều gây mê bằng propofol TCI với phương pháp khởi

mê chuẩn độ (tăng nồng độ đích từng bước), tuy nhiên HATB trong nghiên

cứu của Ning Yang giảm nhiều hơn so với nghiên cứu của chúng tôi chứng tỏ

ketamin đã hạn chế được tác dụng gây giảm huyết áp của propofol.

Tại thời điểm T2: HATB của cả ba nhóm giảm xuống thấp nhất trong

các thời điểm nghiên cứu. So với HATB của mỗi nhóm tại thời điểm T0,

nhóm 1 HATB giảm 24,9 mmHg tương ứng với giảm 24,6%; nhóm 2 giảm 23

mmHg tương ứng với giảm 22,6%; nhóm 3 giảm 16,8 mmHg tương ứng với

giảm 17,0%. So sánh HATB của nhóm 1 với nhóm 2 và nhóm 3thì HATB của

nhóm 1 thấp hơn so với nhóm 2 và nhóm 3, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p < 0,05. So sánh HATB của nhóm 2 với nhóm 3 thì sự khác biệt về trị số

HATB giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tuy nhiên kết

quả nghiên tại Bảng 3.18 thì tỷ lệ BN có HATB giảm từ 20% đến 30% và

giảm > 30% của ba nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Tỷ lệ tụt huyết áp tại thời điểm trước khi đặt ống NKQ trong nghiên

cứu của chúng tôi ở cả ba nhóm đều thấp hơn tỷ lệ tụt huyết áp trong nghiên cứu của Majid Dashti137 khi gây mê bằng propofol liều 1,5 mg/kg trên 60 BN

tuổi từ 40 đến 60 tuổi: trước gây mê HATB là 115,72 ± 7,6 mmHg, tại thời

điểm trước khi đặt ống NKQ, chỉ số HATB là 80,13 ± 7,85 mmHg, giảm

35,59 mmHg tương đương với 30,7% so với thời điểm ban đầu. Nghiên cứu của Yasser Samhan154 gây mê bằng propofol - TCI không kết hợp với ketamin

trên BN phẫu thuật cắt túi mật nội soi (tuổi trung bình của BN là 34,83).

HATB sau khi gây mê giảm 23% so với thời điểm trước gây mê (giảm từ

111

104,05 mmHg xuống còn 80,08 mmHg). Nghiên cứu của Yasser Samhan mặc

dù về mặt chỉ số tỷ lệ % HATB giảm so với thời điểm trước gây mê tương

đương với nhóm 1 và nhóm 2 trong nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên đối

tượng nghiên cứu của Yasser Samhan là các BN trẻ nên thực chất phương

pháp gây mê trong nghiên cứu của Yasser Samhan gây giảm HATB nhiều

hơn so với phương pháp gây mê trong nghiên cứu của chúng tôi.

Một số nghiên cứu so sánh tỷ lệ tụt huyết áp khi khởi mê bằng etomidat so với khởi mê bằng propofol đơn thuần như: Ram Prasad Kaushal133; Aria Soleimani132; A. Möller Petrun108; Özgür Yağan147; Anil K. Pandey155 đều có

kết luận gây mê bằng propofol đơn thuần HATB giảm nhiều hơn so với

etomidat, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm T2 HATB của nhóm 1 có

thấp hơn nhóm 2 và nhóm 3 nhưng số BN có HATB giảm từ 20% đến 30% và

giảm sâu >30% so với HATB tại thời điểm T0 của ba nhóm cũng tương đương

nhau. Đối chiếu với kết quả nghiên cứu của các tác giả nêu có thể khẳng định

gây mê bằng propofol TCI kết hợp với ketamin liều 0,3 mg/kg trong nghiên

cứu của chúng tôi là phương pháp gây mê có ít gây giảm huyết áp hơn so với

gây mê bằng propofol TCI đơn thuần và mức độ gây giảm huyết áp tương

đương với khởi mê bằng etomidat ở BN cao tuổi.

Tại thời điểm T3: Theo kết quả nghiên cứu ở Bảng 3.17 và Biểu đồ 3.7,

sau khi đặt ống NKQ, huyết áp trung bình của cả ba nhóm đều cao hơn so với

trước khi đặt ống, tuy nhiên HATB của nhóm 3 tăng cao hơn so với HATB

của nhóm 1, nhóm 2 và cao hơn so với huyết áp nền đến 17% trong khi

HATB của nhóm 1 và nhóm 2 tăng nhưng không vượt quá HATB nền. Sự

khác biệt về HATB của nhóm 3 so với nhóm 1 và nhóm 2 có ý nghĩa thống kê

với p < 0,001. HATB tại thời điểm T3 của nhóm 3 cũng tăng hơn so với thời

điểm T0 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của A. Möller Petrun và cộng sự108 cho

112

thấy tại thời điểm ngay sau đặt ống NKQ và sau đặt NKQ 1 phút HATB của

nhóm E (khởi mê bằng etomidat truyền tĩnh mạch 0,05 mg/kg/phút) đều cao

hơn so với nhóm P (khởi mê bằng propofol truyền tĩnh mạch 0,5 mg/kg/phút),

sự khác biệt về HATB giữa hai nhóm tại hai thời điểm trên có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Liu Shao-hua101 và Majid Dashti137 đánh giá ảnh hưởng trên HATB

khi gây mê bằng propofol TCI cho thấy: sau đặt ống NKQ, HATB của nhóm

khởi mê bằng propofol TCI có tăng hơn so với trước khi đặt ống nhưng không

vượt quá so với huyết áp nền trước khi khởi mê. Sở dĩ tại thời điểm T3,

HATB của nhóm 3 cao hơn so với nhóm 1và nhóm 2 là do tại thời điểm này

cả HATT và HATTr của nhóm 3 đều cao hơn nhóm 1 và nhóm 2. Tại thời

điểm T4 trong nghiên cứu của chúng tôi sau đặt ống 1 phút HATB của ba

nhóm đều giảm dần và trở về giá trị trước khi đặt ống. Tuy nhiên tại thời điểm

này HATB của nhóm 3 vẫn cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2 và còn có 6/70

BN vẫn có HATB tăng > 30% so với huyết áp nền.

Giải thích sự ảnh hưởng của Etomidate trên tim mạch trong quá trình gây mê và đặt ống NKQ, theo Lesley M. Williams128 ưu điểm của etomidat

đối với tác động trên hệ thống tim mạch là không làm giảm sức co bóp cơ tim

và hoạt động như một chất chủ vận thụ thể alpha 2, điều này đảm bảo sự ổn

định huyết động rất cao trong quá trình khởi mê. Tuy nhiên, etomidate không

thể làm giảm đáp ứng giao cảm khi đặt nội khí quản vì nó thiếu hiệu quả giảm đau102,128.

So sánh lượng ephedrine sử dụng trong khởi mê cũng phản ánh mức độ

tụt huyết áp của các nhóm nghiên cứu. Kết quả tại Bảng 3.19 cho thấy giữa

ba nhóm không có sự khác biệt. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của một số tác giả: Nguyễn Thị Thu Hà22, Hesham F. Soliman 111,

Erkman Sanri149, Nathan Jerome Smischney61.

Với kết quả ghi nhận sự thay đổi của nhịp tim, HATT, HATTr, HATB

của ba nhóm trong quá trình khởi mê chúng tôi thấy khởi mê bằng propofol

113

TCI - Ce kết hợp với ketamin giúp ổn định huyết định nhịp tim và huyết áp

hơn so với khởi mê bằng propofol TCI - Cp kết hợp với ketamin và etomidat

đặc biệt là hạn chế được sự tăng mạch, huyết áp sau kích thích do thủ thuật

đặt ống NKQ hơn so với khởi mê bằng etomidat, từ đó hạn chế được các tai

biến trong giai đoạn khởi mê đặc biệt có ý nghĩa trên người bệnh cao tuổi.

4.4. Bàn luận về chất lƣợng hồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn

4.4.1. Chất lượng hồi tỉnh

Thức tỉnh sớm với chất lượng tỉnh mê tốt sau gây mê toàn diện là một

trong các mục tiêu quan trọng đối với mỗi cuộc gây mê, phẫu thuật đặc biệt là

trên những bệnh nhân cao tuổi có nhiều nguy cơ tai biến và chậm phục hồi

sau phẫu thuật hơn so với BN trẻ. Chất lượng tỉnh mê tốt thể hiện qua việc

người bệnh có thể nhanh chóng được rút nội khí quản hoặc mask thanh quản,

không kích thích hay ngủ ly bì sau tỉnh mê, không có các rối loạn về huyết

động hay suy hô hấp, đồng thời người bệnh còn có thể sớm rời phòng hồi tỉnh

trở về sinh hoạt bình thường. Bảng điểm Aldrete được coi là bảng điểm cơ

bản để đánh giá chất lượng hồi tỉnh của BN sau gây mê.

Trong nghiên cứu của chúng tôi: Thời gian gây mê trung bình, thời

gian tiêm liều cuối rocuronium đến khi ra phòng hồi tỉnh, tổng lượng thuốc

rocuronium sử dụng của ba nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05 khi so

sánh giữa ba nhóm (Bảng 3.22; Bảng 3.23). Tuy nhiên thời gian từ khi ra

phòng hồi tỉnh đến khi TOF = 1 của nhóm 1 và nhóm 2 ngắn hơn nhóm 3, sự

khác biệt giữa nhóm 1 và nhóm 2 so với nhóm 3 có ý nghĩa thống kê với p <

0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Vương Hoàng Dung156, Nguyễn Thị Minh Thu157 khi cho rằng các thuốc mê bốc

hơi làm tăng hiệu lực và kéo dài tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực.

114

Bảng 3.24 cho thấy thời gian từ khi ra phòng hồi tỉnh đến khi điểm BIS

≥ 90 của ba nhóm không có sự khác biệt, tuy nhiên thời gian đủ điều kiện rút

ống NKQ của nhóm 1 và nhóm 2 ngắn hơn nhóm 3 (nhóm 1: 25,2  11,56

phút; nhóm 2: 23,5  8,96; nhóm 3: 31,2  13,09), sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p < 0,05. Theo chúng tôi, có thể do tổng liều fentanyl của nhóm

1 và nhóm 2 thấp hơn nhóm 3 dồng thời thời gian từ khi BN về phòng hồi

tỉnh đến khi TOF = 1 của nhóm 1 và nhóm 2 ngắn hơn nhóm 3 do đó giúp

thời gian đủ điều kiện rút ống NKQ của nhóm 1 và nhóm 2 ngắn hơn so với

nhóm 3. Sau rút ống NKQ 5 phút, tỷ lệ BN có điểm Aldrete = 10 của nhóm 1;

nhóm 2; nhóm 3 lần lượt là: 68/70 BN (97,1%); 67/70 BN (95,7%); 65/70 BN

(92,8%). Sau rút ống NKQ 30 phút và 60 phút toàn bộ BN của ba nhóm đều đạt

điểm Aldrete = 10. Sự khác biệt về điểm Aldrete sau khi rút ống NKQ giữa ba

nhóm không có sự khác biệt. Trong số các BN có điểm Aldrete < 10 của cả ba

nhóm không có BN nào có điểm Aldrete < 8 và không có nguy cơ có biến

chứng nguy hiểm, các trường hợp có điểm Aldrete không đạt tối đa là do có chỉ

số huyết áp tối đa tăng > 20%, BN ngủ say sau rút ống phải lay gọi dậy. Kết quả

nghiên cứu cho thấy ketamin liều 0,3 mg/kg không ảnh hưởng đến thời gian hồi

tỉnh của bệnh nhân, ngoài ra còn giúp giảm liều thuốc giảm đau sử dụng trong

mổ và sau mổ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Thị Thu Hà22, Dulce M. Rascón-Martínez158, Kelly Jonkman159.

4.4.2. Một số tác dụng không mong muốn

- Kích thích: trong giai đoạn thoát mê, tỷ lệ kích thích của nhóm 1 là

4/70 BN chiếm 5,7%; nhóm 2 có 5/70 BN chiếm 7,1%; nhóm 3 có 11/70 BN

chiếm 15,7%. Mặc dù nhóm 3 có số lượng BN bị kích thích nhiều hơn nhóm

1 và nhóm 2 nhưng sự khác biệt giữa ba nhóm không có ý nghĩa thống kê.

Các trường hợp kích thích ở cả ba nhóm đều có điểm Aono là 3 điểm (kích

115

thích dù đã thường xuyên trấn an bằng lời nói). Không ghi nhận có trường

hợp nào ở cả ba nhóm có điểm Aono 4 điểm (kích động, kích thích, mất định

hướng và rất cần các biện pháp kiềm giữ vật lý).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh và cộng sự94 khi duy trì mê bằng sevofluran có tỷ lệ kích

thích khi hồi tỉnh là 4/30 BN chiếm 13,3% và không có trường hợp nào có

điểm Aono là 4 điểm. Tỷ lệ kích thích cả ba nhóm của chúng tôi đều thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Choi GJ160. Trong nghiên cứu này tác giả ghi

nhận tỉ lệ kích thích sau tỉnh mê ở nhóm sevoflurane là 71%, sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p < 0,001. Trong các trường hợp kích thích sau tỉnh mê, số

trường hợp có điểm Aono là 3 điểm là 47%, số trường hợp có điểm Aono là 4

điểm là 24%. Sở dĩ có sự khác biệt về kết quả nghiên cứu nêu trên có thể do

tác giả tiến hành trên các trường hợp cần gây mê đặt nội khí quản qua đường

mũi để phẫu thuật chỉnh hàm. Do đó tỷ lệ BN bị kích thích sau tỉnh mê do ống

nội khí quản đặt qua đường mũi sẽ cao hơn.

- Ảo giác: là tác dụng không mong muốn trên thần kinh trung ương của

opioid cũng như ketamin đã được thông báo trong y văn đặc biệt là ketamin. Với

ketamin đây cũng là nguyên nhân chính dẫn đến hạn chế việc sử dụng thuốc trên lâm sàng13,65. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Made Wiryana66 và tổng kết

của Bell cho thấy sử dụng liều thấp ketamin rất ít hoặc không gặp các tác dụng không muốn về tâm thần như ảo giác ở hầu hết các nghiên cứu161,162.

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 01 trường hợp ảo giác thị giác

của nhóm 2 (nhìn thấy hình ảnh có màu sắc hơn so với hình ảnh thật), không

gây sợ hãi hay kích động cho BN, chúng tôi không gặp trường hợp ảo giác

nào của nhóm 1 và nhóm 3. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với tác giả Nguyễn Thị Thu Hà22 dùng ketamin liều 0,5 mg/kg phối hợp với propofol

TCI để khởi mê trên BN cao tuổi cũng không gặp trường hợp ảo giác nào.

116

Nguyễn Toàn Thắng163 khi dùng ketamin liều thấp phối hợp với morphin tiêm

truyền tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển để giảm đau sau mổ cũng không

gặp trường hợp nào bị ảo giác. Tuy nhiên khuyến cáo của tác giả Michael S Avidan164 nghiên cứu đa trung tâm với 762 BN, khi dùng ketamin liều 1

mg/kg sẽ có tỷ lệ ảo giác là 40,8%.

- Nôn và buồn nôn sau mổ là tác dụng không mong muốn thường gặp

sau gây mê toàn thân. Mặc dù không gây nguy hiểm ngay đến tính mạng

nhưng là một trong những tác dụng không mong muốn thường gây phiền toái,

khó chịu nhất đối với bệnh nhân sau phẫu thuật nhất là khi sử dụng các thuốc

giảm đau opioid. Nôn nhiều có thể gây rối loạn về nước, điện giải, thậm chí là

xì bục các miệng nối vểt mổ nhất là với các phẫu thuật tại ổ bụng, làm kéo dài

thời gian lưu lại phòng hồi tỉnh, tăng chi phí liên quan đến điều trị phát sinh.

Cơ chế gây buồn nôn và nôn được cho là do hoạt hóa trung tâm nôn ở thân

não bởi các kích thích đến từ vùng khởi động thụ thể hóa học (CTZ:

chemoreceptor trigger zone), hệ tiêu hóa trên và vùng hầu họng, hệ thống tiền đình và các vùng vỏ não165.

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ buồn nôn và nôn của chúng tôi

thấp, có 4/70 BN ở nhóm 1; 3/70 BN ở nhóm 2; 3/70 BN ở nhóm 3. Các

trường hợp BN này đều có mức độ nôn nhẹ, thoáng qua, không có trường hợp

nào nôn nhiều dai dẳng. Sự khác biệt về tỷ lệ buồn nôn, nôn sau gây mê giữa

ba nhóm không có ý nghĩa thống kêt. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà22 khi so sánh giữa nhóm gây

mê bằng propofol TCI có kết hợp với ketamin và nhóm không kết hợp với

ketamin trên BN cao tuổi tác giả không gặp trường hợp nào bị buồn nôn, nôn

sau mổ. Tỷ lệ buồn nôn và nôn trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với tác giả Qing - Tao Meng106 khi so sánh gây mê bằng propofol và etomidat

ở BN cao tuổi: tỷ lệ buồn nôn, nôn của nhóm gây mê bằng propofol là 4/50

117

BN chiếm 8%; nhóm etomidat là 7/50 BN chiếm 14%. Theo chúng tôi sở dĩ

có sự khác biệt này là do các BN của chúng tôi đã được chuẩn bị trước mổ tốt

bao gồm cho thuốc an thần tối trước mổ và dự phòng nôn sau mổ tốt.

Với kết quả nghiên cứu của chúng tôi vừa trình bày trên có thể khẳng

định chất lượng hồi tỉnh của ba nhóm đều tốt, tỷ lệ BN có kích thích, ảo giác,

nôn, buồn nôn đều thấp ở cả ba nhóm, tuy nhiên nhóm 1 và nhóm 2 có thời

gian đủ điều kiện rút ống NKQ sớm hơn nhóm 3.

118

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 210 bệnh nhân cao tuổi được gây mê bằng ba phương

pháp: nhóm 1 khởi mê bằng propofol TCI cài đặt nồng độ đích tại huyết

tương kết hợp với ketamin liều 0,3 mg/kg, duy trì mê bằng propofol TCI (n =

70); nhóm 2 khởi mê bằng propofol TCI cài đặt nồng độ đích tại não kết hợp

với ketamin liều 0,3 mg/kg, duy trì mê bằng propofol TCI (n = 70); nhóm 3

khởi mê bằng etomidat, duy trì mê bằng sevofluran (n = 70) chúng tôi rút ra

một số kết luận sau đây:

1. Về hiệu quả khởi mê

- Khởi mê bằng propofol TCI cài đặt nồng độ đích tại não kết hợp với

ketamin có thời gian dài hơn so với khởi mê bằng etomidat nhưng thời gian

ngắn hơn và liều lượng propofol thấp hơn so với khởi mê bằng propofol TCI

cài đặt nồng độ đích tại huyết tương.

- Điều kiện đặt ống NKQ của ba nhóm đểu rất tốt và tốt, sự khác biệt về

điều kiện đặt ống NKQ giữa ba nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

2. Ảnh hƣởng trên tim mạch

2.1. Trên nhịp tim: Khởi mê và đặt ống NKQ bằng propofol TCI kết hợp với

ketamin ít gây ảnh hưởng đến nhịp tim hơn khởi mê bằng etomidat.

2.2. Trên huyết áp: khởi mê bằng propofol TCI đặt nồng độ đích tại não kết

hợp với ketamin ít gây ảnh hưởng đến huyết áp hơn so với khởi mê bằng

propofol TCI đặt nồng độ đích tại huyết tương và khởi mê bằng etomidat.

3. Chất lƣợng hồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn

- Thời gian đủ điều kiện rút ống NKQ của hai nhóm khởi mê bằng

propofol TCI kết hợp ketamin ngắn hơn nhóm khởi mê bằng etomidat. Sau rút

ống NKQ cả ba nhóm đều có chất lượng tỉnh tốt, điểm Aldrete đều ≥ 9 điểm.

- Tỷ lệ kích thích; nôn, buồn nôn; ảo giác của ba nhóm đều có tỷ lệ thấp và

sự khác biệt giữa ba nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

119

KIẾN NGHỊ

1. Có thể sử dụng rộng rãi hơn phương pháp khởi mê bằng propofol

kiểm soát nồng độ đích tại não kết hợp với ketamin liều 0,3 mg/kg ở người

cao tuổi.

2. Cần có những nghiên cứu tiếp theo với cỡ mẫu lớn hơn để so sánh

làm rõ hơn về việc lựa chọn nồng độ đích ban đầu và cách thức tăng nồng độ

đích nhằm rút ngắn hơn thời gian khởi mê nhưng vẫn đảm bảo ổn định huyết

động trên bệnh nhân cao tuổi.

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Nguyễn Thị Thanh Huyền, Nguyễn Hữu Tú. So sánh hiệu quả khởi mê

và ảnh hưởng trên nhịp tim, huyết áp giữa propofol TCI-Cp và propofol

TCI-Ce cùng kết hợp với ketamin ở người cao tuổi. Tạp chí Y học Việt

Nam, số đặc biệt, tập 483, tháng 10 năm 2019, p: 25 - 31.

2. Nguyễn Thị Thanh Huyền, Nguyễn Hữu Tú. So sánh hiệu quả khởi mê và

tác động trên nhịp tim, huyết áp giữa gây mê kết hợp propofol TCI với

ketamin và etomidat với sevofluran ở người cao tuổi. Tạp chí nghiên cứu Y

học Trường Đại học Y Hà Nội, số 132, tập 8, năm 2020, p:131 - 140.

3. Nguyễn Thị Thanh Huyền, Nguyễn Hữu Tú. So sánh hiệu quả khởi mê,

thoát mê và ảnh hưởng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp propofol TCI

với ketamin và etomidat với sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi. Tạp chí Y

học Việt Nam, tập 519, số 1 tháng 10 năm 2022, p: 199 - 204.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. WHO. World report on ageing and health. Available from

https://apps.who.int/iris/handle/10665/186463 (2015).

2. WHO. Methods and data sources for life tables. Global Health

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

the haemodynamic response to

Estimates Technical PaperWHO/DDI/DNA/GHE. 2020; 1. B. J. O. Miriam Sander, A. Strid Jespersen. The challenges of human population ageing. Age and Ageing. 2015; 44, p:185–187. A. Sinha. The Elderly Patient. Basic Clinical Anesthesia. 2015;43, p:593 - 603. A. David J Chambers. Anaesthesia in the elderly. Anaesthesia and intensive care medicine.2016. S. Preet Mohinder Singh. The Elderly Patient. Basic Clinical Anesthesia. 2015; 43; p: 593 – 601. T. Jennifer Watt. Identifying older adults at risk of harm following elective surgery: a systematic review and meta-analysis. BMC Medicine. 2018; 16 (2). S. Amornyotin. Anesthetic Consideration for Geriatric Patients, Update in Geriatrics. 2021; p: 1 - 13. V. M. Angela Ongewe. Effect of low-dose ketamine versus fentanyl on attenuating laryngoscopy and endotracheal intubation in patients undergoing general anaesthesia: a prospective, double-blinded, randomised controlled trial.. African Health Sciences. 2019; 19 (3); p: 2752 - 2763.

10. A. J. Anjum Saiyed. Comparative Study of Hemodynamic Changes Using Proseal Laryngeal Mask Airway, Intubating Laryngeal Mask Airway or Laryngoscopic Endotracheal Intubation under General Anesthesia in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting Surgery. Karnataka Anesthesia Journal. 2017; 3 (4); p: 70 -75. 11. T. G. S. Kate Leslie. Anesthetic depth and long-term survival: an

update. Review Article. Canadian Anesthesiologise. 2016; 63.

13.

12. M. Willingham. Ssociation between intraoperative electroencephalographic suppression and postoperative mortality. British Journal of Anaesthesia. 2014; 113 (6); p: 1001–1008. I. H. Khurram Saleem Khan. Pharmacology of anaesthetic agents I: intravenous anaesthetic agents.. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain. 2013; p: 2-6.

14. B. I. Bruder. Single induction dose of etomidate versus other induction agents for endotracheal intubation in critically ill patients (Review). CochraneLibrary. 2015; (1).

16.

15. P. D. Melissa, L. Thompson Bastin. Effects of Etomidate on Adrenal Suppression: A Review of Intubated Septic Patients. Hospital Pharmacy. 2014; 49 (2); p: 177-183. Jonathan B. Lundy, Matthew L. Slane and James D. Frizzi. Acute Adrenal Insufficiency After a Single Dose of Etomidate.. Journal of Intensive Care Medicine. 2007; 22, p: 111-117.

17. Steven B. Rosenbaum; Vikas Gupta; Jorge L. Palacios. Ketamine.

NCBI Education. 2021.

18. Nguyễn Quốc Khánh. Đánh giá sự thay đổi huyết động khi gây mê tĩnh mạch bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích và không kiểm soát nồng độ đích. Tạp chí y dược lâm sàng 108. 2013; 8; p: 110 - 114. 19. B. R. Naser Yeganeh, Mitra Yari, Afshin Almasi. Target-controlled infusion anesthesia with propofol and remifentanil compared with manually controlled infusion anesthesia in mastoidectomy surgeries. Middle East J Anaesthesiol.2010; 20 (6), p:785-793.

20. T. M. Luis Neumann, Marc P Steurer et al. Propofol target controlled infusion: Performance of the Schnider model in the clinical setting for major surgical procedures. Clinical Research and Trials. 2019; 5; p: 1-5.

21. Đỗ Ngọc Hiếu, Nguyễn Hữu Tú. Đánh giá sự thay đổi một số chỉ số huyết động và thời gian chờ đặt nội khí quản khi khởi mê sử dụng propofol-tci hoặc etomidate ở người cao tuổi, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội. 2012.

22. Nguyễn Thị Thu Hà, Nguyễn Hữu Tú. Nghiên cứu khởi mê ở người cao tuổi bằng TCI propofol kết hợp ketamin tĩnh mạch. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú chuyên ngành Gây mê Hồi sức, Trường Đại học y Hà Nội. 2015.

25.

23. M. Francesco Paneni, Candela Diaz Cañestro et al. The Aging Cardiovascular System- Understanding It at the Cellular and Clinical Levels. The American College of Cardiology. 2017; 69 (15); p: 1952 -1967. 24. Sarah Costantino, Francesco Paneni and Francesco Cosentino . Ageing, metabolism and cardiovascular disease (Topical Review). The Journal of Physiology. 2016; 594 (8); p: 2061–2073. James B. Strait, Edward G. Lakatta et al. Aging-Associated CardiovascularChanges and Their Relationship to Heart Failure. Heart Failure Clinics. 2012; 8, p: 143–164.

26. L. B. G. Anthony J. Donato, Iratxe Eskurza et al. Vascular endothelial dysfunction with aging: endothelin-1 and endothelial nitric oxide synthase Am J Physiol Heart Circ Physiological. 2009; 297.

27. Csepe TA, Kalyanasundaram A, Hansen BJ. Fibrosis: a structural modulator of sinoatrial node physiology and dysfunction. Front Physiol. 2015; 6 (37).

28. Thomas J. Ebert, G. Alec Rooke. Alterrations in Circulatory Function. Geriatric Anesthesiology, Second Edition, Library of Congress Control Number: 2007926756. 2008; 10; p: 137 -148.

29. H.-J. Priebe. The aged cardiovascular risk patient. British Journal of

Anaesthesia. 2000; 85 (5); p:763- 778.

31.

30. David Kayea,T Murray Esler. Sympathetic neuronal regulation of the heart in aging and heart failure. Cardiovascular Researc. 2005; p: 256–264. J. H. Silverstein. The practice of Geriatric Anaesthesia. Geriatric Anesthesiology Second Edition. 2008; 1; p: 3-15.

32. M. David L. Reich, Sabera Hossain, MA, Marina Krol, et al. Predictors of Hypotension After Induction of General Anesthesia. Anesth Analg. 2005; 101; p: 622 -628.

33. M. GwenS.Skloot. The Effects of Aging on Lung Structure and

Function. Clinic Geriatric Medicin. 2017; 33; p:447–457.

34. B. S. Martin R. Miller. Tructural and Physiological Age-Associated Changes in Aging Lungs. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicin. 2010; 31 (5); p: 521 -527.

35. A. L. Erin M Lowery, Erica Kuhlmann, Elizabeth J Kovacs. The aging lung

R e v i e w. Clinical Interventions in Aging. 2013; 8; p: 1489–1496.

36. P. J. B. Gwen S. Skloot, Sidney S. Braman et al. An Official American Thoracic Society Workshop Report: Evaluation and Management of Asthma in the Elderly. American Thoracic Society Documents. 2016; 13 (11); p: 2064–2077.

37. M. Tomás B. Corcoran. Cardiopulmonary aspects of anaesthesia for the elderly. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2011; 25; p: 329–354.

39.

38. Karen G. Scandrett, Brian S. Zuckerbraun, Andrew B. Peitzman . Operative risk stratification in the older adult. Surgical Clinics North Am. 2015; 95 (1); p: 149 – 172. I.-O. L. Byung-Gun Lim. Anesthetic management of geriatric patients. Korean Journal of Anesthesiology.2020; 73 (1); p: 8-29..

40. D. V. P. Kumra. Issues in Geriatric Anaesthesia. SAARC J. Anaesth.

41.

2008; 1 (1); p: 39-49. Jessica R. Weinstein and Sharon Anderson. The Aging Kidney: Physiological Changes. Advances in Chronic Kidney Diseas. 2010; 17 (4); p: 302-307.

42. D. R. Xin J. Zhou1, Xueqing Yu. The aging kidney review. Kidney

International. 2008; 74; p: 710–720.

43. Cockroft DW, Gault MH. Prediction of Creatinine clearance from

serum creatinine. Nephron. 1976;16; p: 31 - 41.

44. Aleksandar Denic, Richard J. Glassock, Andrew D. Rule. Structural and Functional Changes With the AgingKidney. Advances in Chronic Kidney Diseas. 2016; 23 (1); p: 19-28.

45. D. P. J. Zeeh. The Aging Liver. Structural and Functional Changes and Their Consequences for Drug Treatment in Old Age (Review). Gerontology. 2002; 48; p: 121–127.

46. M. J. H. Elizabeth, C. Stahl, Branimir Popovic. Macrophages in the Aging Liver and Age-Related Liver Disease. Frontiers in Immunology. 2018; 9 (2795).

47. M. D. Hisao Wakabayashi, M. Takafumi Ushiyama. Evaluation of the Effect of Age on Functioning Hepatocyte Mass and Liver Blood Flow Using Liver Scintigraphy in Preoperative Estimations for Surgical Patients: Comparison with CT Volumetry. Journal of Surgical Research. 2002; 106; p: 246 –253.

48. M. B. Jordan Mille, Marie Izaute, Guillaume T. Vallet. Low-Resolution Neurocognitive Aging and Cognition: An Embodied Perspective. Frontiers in Systems Neuroscience. 2021;15.

49. M. David S. Knopman, Ronald C. Petersen. Mild Cognitive Impairment and Mild Dementia: A Clinical Perspective. Medical Education and Research. 2014; 89 (10); p: 1452-1459.

50. R. Peters. Ageing and the brain (Review). Postgrad Medicin Journa.

2006; 82; p: 84 -88.

51. C. K. Edited, Bernadette Veering. Anaesthesia for the Elderly Patient.

Oxford Textbook. 2014.

52. M. Martijn R. Kruijt Spanjer, Nicolaas A et al. Pharmacology in the elderly and newer anaesthesia drugs. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2011; 25 (4); p: 355-365.

54.

53. Michael Steinman et al. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. American Geriatrics Society Beers Criteria. 2019. Ipek Yalcin Christmann, Oya Yalcin Cok. Drug mechanisms in the elderly. Oxford Textbook of Anaesthesia for the Elderly Patient. Chapter 3. 2014.

55. Dustin J. Jackson, Patrick J. Forte. Intravenous Induction Agents. Sullabus Basic Clinical Anesthesia. 2015; 11; p: 131 -138. 56. M. A. Skues. The Pharmacology of Propofol. Clinic Anesthesia. 1989;

1 (5); p: 387 - 399.

57. M. D. Stuart A. Forman. Clinical and Molecular Pharmacology of

Etomidate. Anesthesiology. 2011; 14 (3); p: 695–707.

58. F. R. Duthie DJ, Nimmo WS. Effect of induction of anaesthesia with etomidate on corticosteroid synthesis. Br J Anaesth. 1985; 57 (2); p: 156-159.

59. S. D. Jacob, E. Sunshine. Etomidate, Adrenal Function and Mortality in Critically Ill Patients. Respiratory Care. 2013; 58 (4); p: 639 - 646. 60. P. Melissa L. Thompson Bastin. Effects of Etomidate on Adrenal Suppression: A Review of Intubated Septic Patients. Hosp Pharm. 2014; 49 (2); p: 177–183.

61. M. Nathan, Jerome Smischney. Acute Adrenal Insufficiency After a Single Dose of Etomidate. Trauma Acute Care Surg. 2019; 87 (4) p: 883–891. 62. D. Y. Xin Li, Yan Chen. Feasibility analysis TCI etomidate perioperative adrenal function in elderly patient‟s anesthesia in elderly. Biomedical Research. 2018; 29 (6); p:1160-1163.

63. F. S. Björn Weiss , Julius J. Grunow. Infectious Complications after Etomidate vs Propofol for Induction of General Anesthesia in Cardiac Surgery - Results of a Retrospective, before–after Study. Clinical Medicin. 2021; 10 (2908).

64. Anirudda Pai, Mark Heining. Ketamine. Continuing Education in

Anaesthesia Critical Care & Pain. 2007; 7 (2); p: 59–63.

65. Steven B. Rosenbaum; Vikas Gupta; Jorge L. Palacios. Ketamin. The

National Center for Biotechnology Information.2021.

66. K. S. Made Wiryana. Low dose ketamin. Journal of Anesthesiology.

2017; 1 (1); p: 13-19.

67. D. Naidoo. Target Controlled Infusions. University of Kwazulu - Natal

Department of Anaesthetics. 2011; 31.

68. M. Michel, M. R. F. Struys. The History of Target-Controlled Infusion

(ReView). Anesthesia-Analgesia. 2016; 122 (1); p: 56–69.

69. Russell D. TCI - Diprifusor and beyond. The UK Society of

Intravenous Anaesthesia. Annual Scientific Meeting (2004).

70. M. P. Rifai, D. Mulvey. Principles of total intravenous anaesthesia: basic

pharmacokinetics and model descriptions. Education. 2016; 16 (3); p: 92 - 97.

infusion delivery controlled related target to

71. P. W. Agnieszka Bienert, Edmund Grzeœkowiak. Potential pitfalls of propofol its pharmacokinetics and pharmacodynamics. Pharmacological Reports. 2012; 64; p: 782 - 795.

72. N. H. Nicholas, J. Pastis, Lonny. B. Yarmus. Correlation of Vital Signs and Depth of Sedation by Modified Observer's Assessment of Alertness and Sedation (MOAA/S) Scale in Bronchoscopy. Bronchology Interv Pulmonol. 2022; 1 (29); p: 54-61.

74.

73. Hyun Mok Kim, Sang Wook Shin, Ji Young Yoon. Effects of etomidate on bispectral index scale and spectral entropy during induction of anesthesia by means of the raw electroencephalographic and electromyographic characteristics. National Library of Medicine. Bookshelf ID: NBK557596PMID: 32491528. 2021. J. J. Shepherd, GK Frampton, J. Bryant. Linical effectiveness and cost- effectiveness of depth of anaesthesia monitoring (e-entropy, Bispectral Index and narcotrend): a systematic review and economic evaluation. Health technology assessment. 2013; 17 (34).

75. Bùi Hạnh Tâm, Nguyễn Quốc Kính. Đánh giá độ mê bằng BIS (Bispectral index) ở bệnh nhân mổ tim hở. Tạp chí y học thực hành. 2011; 774 (7); p: 137 -140.

76. Hà Thị Kim Tuyến. Đánh giá hiệu quả của BIS trong gây mê kiểm soát nồng độ đích bằng propofol trên phẫu thuật u tuyến yên qua mũi. Tạp chí nghiên cứu y học thành phố Hồ Chí Minh. 2015; 19 (1); p: 448 -453.

77. N. A. Z. Hajat, J. Andrzejowski. The role and limitations of EEG-based depth of anaesthesia monitoring in theatres and intensive care. Anaesthesia. 2017; 72 (1); p; 38–47.

78. D. Faraoni, J.C. Salengros, E. Engelman et al. Ketamine has no effect on bispectral index during stable propofol – remifentanil anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 2009; 102 (3); p: 336–339.

79. S. G. Saikat Sengupta, Amitava Rudra. Effect of ketamin on Bispectral index during propofol - fentanyl anesthesia: A randomized controlled study. Middle East J Anaesthesiol. 2011; 21 (3); p: 391 -395.

80. Y. K. Hisanori Yogo, Miyoka Yamakoshi et al. Difficulty of Evaluating the Effect of Ketamine on Bispectral Index and Entropy in Use of Propofol-remifentanil and Sevoflurane-remifentanil. The American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology. 2021.

81. Ngô Văn Chấn, Phan Tôn Ngọc Vũ, Nguyễn Văn Chừng. Sử dụng gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích (TCI) trong phẫu thuật nội soi lồng ngực. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 2010; 14 (1); p: 199-203.

82. Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Công Quyết Thắng. Khởi mê tĩnh mạch bằng kỹ thuật TCI - Propofol kết hợp theo dõi độ mê bằng ENTROPY. Y học thực hành. 2011; 5; p: 11 - 13.

83. Phạm Văn Hiếu. Nghiên cứu hiệu quả an thần của propofol có kiểm soát nồng độ đích kết hợp với fentanyl trong điều trị chấn thương sọ não nặng. Luận án tiến sĩ y Học, Viện Nghiên cứu khoa hoc Y dược lâm sàng 108. 2016.

84. B. R. Naser Yeganeh , Mitra Yari, Afshin Almasi. Target-controlled infusion anesthesia with propofol and remifentanil compared with manually controlled infusion anesthesia in mastoidectomy surgeries. Middle East J Anaesthesiol. 2010; 20 (6); p: 785-793.

85. H. O. Tatsuhiro Gotoda, Keisuke Hori et al. Propofol sedation with a target-controlled infusion pump and bispectral index monitoring system in elderly patients during a complex upper endoscopy procedure. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. 2015; 3; p: 1-9.

86. Luis Neumann, Thomas Mohler, Marc P Steurer et al. Propofol target controlled infusion: Performance of the Schnider model in the clinical setting for major surgical procedures. Anesthesia & Analgesia. 2016; 122 (1); p: 79 - 85.

87. Suppachai Poolsuppasit, Shusee Visalyaputra. Comparison Between Low Dose Ketamine VS Fentanyl Combined with Propofol in Patients Scheduled for Fractional Curettage; A Randomized Controlled Trial. Siriraj Medicin Journal. 2015; 67 (6); p: 273-279.

88. P. H. Ramesh Bhattarai. Comparison of Fentanyl-Propofol and Ketamine- Propofol Combination in Induction and Maintenance with Intravenous Anesthesia for Short Surgical Procedures at Moderate Elevations. Nepal Health Res. 2020; 18 (49); p: 769-775.

89. S. Passot. A Comparison of Target- and Manually Controlled Infusion Propofol and Etomidate/Desflurane Anesthesia in Elderly Patients Undergoing Hip Fracture Surgery. Anesth Analg. 2005; 100; p: 1338–1342.

90. Nguyễn Quốc Khánh. Đánh giá sự thay đổi huyết động khi gây mê tĩnh mạch bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích và không kiểm soát nồng độ đích. Tạp chí y dược lâm sàng 108. 2010; 5 (6); p: 80-85. 91. G. E. Goldberg, S.S. Azad. Comparison of Tracheal Intubating Conditions and Neuromuscular Blocking Profiles after Intubating in Surgical Doses of Mivacurium Chloride or Succinylcholine Outpatients. Anesthesia & Analgesia. 1989; 69; p: 93 -99.

92. C. C. Apfel. A risk score to predict the probability of postoperative vomiting in adults. Acta Anaesthesiol Scand. 1998; 42; p: 495-501. 93. Sumi Otomo, Michiko Sugita, Toshiyuki Yano. Visual hallucinations on eye closure after orthopedic surgery under general anesthesia. Journal of Anaesthesia. 2008; 22; p: 439–442.

94. Nguyễn Thị Thanh, Lương Toàn, Hoàng Long. So sánh chất lượng tỉnh mê của Desflurane và Servoflurane trong tán sỏi niệu quản nội soi. Tạp chí nghiên cứu y học thành phố Hồ Chí Minh. 2021; 25 (2); p: 113 - 120.

95. J. Aono. Greater incidence of delirium during recovery from

sevoflurane anesthesia in Preschool boys. Anesthesiology. 1997; 87; p:

1298 - 1300.

96. M. P. Jasmina Smajic, Mirsad Hodzic. Assessment of Depth of

Anesthesia: PRST Score Versus Bispectral Index. Medicin ARH. 2011;

65 (4); p: 216-220.

97. L. P. Dowling. Aldrete Discharge Scoring: Appropriate for Post Anesthesia

Phase I Discharge? University of New Hampshire. 2015; 14.

98. J. A. Aldrete. The Post-Anesthesia Recovery Score Revisited. Clinical

Anesthesia. 1995; 7; p: 87 -91.

99. S. K. Deepak R. Chavan, B. B. Metan. A prospective study on geriatric

abdominal surgical emergencies. Girish Kullolli International. Journal

of Research in Medical Sciences. 2014; 2 (3); p: 963 - 971.

100. S. P. Kamoltip Prasopsuk, Suppadech Tunruttanakul. Evaluation of

Hypotensive Prevention Effect of Intramuscular Glycopyrrolate in

Spinal Anaesthesia of Elderly TURP Patients: A Randomized Control

Trial. Siriraj Medical Journal. 2020; 72 (5); p: 380-385.

101. W. W. Liu Shao-hua, Ding Guan-nan et al. Relationship between depth

of anesthesia and effect-site concentration of propofol during induction

with the target-controlled infusion technique in elderly patients.

Chinese Medical Journal. 2009; 122 (8); p: 935-940.

102. J. O. Byung Ju Ko, Jong Hwan Lee at all. Comparison of effects of

fentanyl and remifentanil on hemodynamic response to endotracheal

intubation and myoclonus in elderly patients with etomidate induction.

Korean Journal Anesthesiologic. 2013; 64 (1); p: 12 - 18.

103. M. K. Olin, J onhagen, A. Jansson. Postoperative delirium in elderly

patients after major abdominal surgery. British Journal of Surgery.

2016; 92; p: 1559–1564.

104. K. L. Parmar. Frailty in Older Patients Undergoing Emergency

Laparotomy. Results From the UK Observational Emergency

Laparotomy and Frailty (ELF) Study. Annals of Surgery. 2021; 273

(4); p: 709–718.

105. X. Y. Yanyan, Beibei Zhang. Comparison of recovery effect for sufentanil and remifentanil anesthesia with TCI in laparoscopic radical resection during colorectal cancer. ONCOLOGY LETTERS. 2016; 11; p: 3361-3365.

106. Qing -Tao Meng, Hui -Min Liu. Safety and efficacy of etomidate and propofol anesthesia in elderly patients undergoing gastroscopy: A double-blind randomized clinical study. Experimental and Therapeutic Medicine. 2016; 12; p: 515-1524.

107. M. E. Hamzeh Hosseinzadeh, Samad EJ Golzari. Hemodynamic Stability during Induction of Anesthesia in Elderly Patients: Propofol + Ketamine versus Propofol + Etomidate. Cardiovascular and Thoracic Research. 2013; 5 (2); p: 51-54.

108. M. K. A. Möller Petrun. Bispectral index-guided induction of general anaesthesia in patients undergoing major abdominal surgery using propofol or etomidate: a double-blind, randomized, clinical trial. British Journal of Anaesthesia. 2012; 19; p: 1-9.

infusion anesthesia

109. A. A. Afshin, Gholipour Baradari, Mohammad Reza Habibi. Target- controlled infusion anesthesia with propofol and remifentanil compared with manually controlled in mastoidectomy surgeries. Arch Med Sci. 2017; 13 (5); p: 1102–1110.

110. M. Stacie Deiner. Patterns of Surgical Care and Complications in Elderly Adults. The American Geriatrics Society. 2014; 62; p: 829–835. 111. H. F. Soliman. Bispectral index-guided induction of anesthesia by ketofol infusion provides the same cardiovascular stability like that of etomidate infusion. Journal of Anesthesiology. 2015; 08; p: 341–348.

administration. cisatracurium Korean

112. Y.-H. K. Young-Kwon Ko, Sang-Il Park et al. Comparison of etomidate and propofol on intubating conditions and the onset time J associated with Anesthesiology. 2015; 68 (2); p: 136-140.

113. L. O. E. Ricardo Francisco Simoni, Luiz Eduardo at al. Clinical Evaluation of Two Ke0 in the same Pharmacokinetic Propofol Model: Study on Loss and Recovery of Consciousness. Revista Brasileira de Anestesiologia. 2011; 61 (4); p: 397-408.

114. Nguyễn Văn Chinh, Nguyễn Văn Chừng. Đánh giá sự thay đổi BIS trong gây mê TCI bằng Propofol. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 2013; 17 (4); p: 67 -72.

115. T. J. Mu, L. P. Deng, S. W. Choi. A comparison of two techniques for induction of anaesthesia with target-controlled infusion of propofol. Anaesthesia. 2018; 73; p: 1507–1514.

116. G. M. A. J. Thomson, E.Thomson. Induction of general anaesthesia by effect- site target-controlled infusion of propofol: influence of pharmacokinetic model and Keo value. Anaesthesia. 2014; 69; p: 429 - 435.

117. S. U. Pelin Traje Topcuoglu, Ozgur Canbay. Ketamine, but not priming, improves intubating conditions during a propofol–rocuronium induction. Canadian Journal Anesthesiology. 2010; 57; p: 113–119.

118. Z. B. Ulku Ozgul, Kalender Karahan. Comparison of Propofol and Ketamine-Propofol Mixture (Ketofol) on Laryngeal Tube-Suction II Therapeutic Conditions and Hemodynamics: A Randomized. Research. 2013; 75; p: 39–43.

119. M. Z. Z. Ning Yang, Yun Yue et al. Comparison of C50 for Propofol-remifentanil Target-controlled Infusion and Bispectral Index at

Loss of Consciousness and Response to Painful Stimulus in Elderly and Young Patients. Chinese Medical Journal. 2015; 128 (15); p: 1994 -1999.

120. Y. Z. Huibao Zheng, Kaizheng Chen. The effect of etomidate or propofol on brainstem function during anesthesia induction: a bispectral index-guided study. Drug Design, Development and Therapy. 2019; 13; p: 1941–1946.

121. S. D. Kelley. Monitoring Consciousness Using the Bispectral Index

(BIS) During Anesthesia. A Pocket Guide for Clinician. 2012.

122. Hyun Mok Kim, Sang Wook Shin, Ji Young Yoon. Effects of etomidate on bispectral index scale and spectral entropy during induction of anesthesia by means of the raw electroencephalographic and electromyographic characteristics. Korean J Anesthesiol. 2012; 62 (3); p: 230-233.

123. J. E. Cillo. Analysis of Propofol and Low-Dose Ketamine Admixtures for Adult Outpatient Dentoalveolar Surgery: A Prospective, Randomized, Positive-Controlled Clinical Trial. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 2012; 70; p: 537-546.

endoscopic deep for

124. S. I. Kazuhiko Okuyam, Naomitsu Okubo. Pretreatment with small- dose ketamine reduces predicted effect-site concentration of propofol required for loss of consciousness and Laryngeal Mask Airway insertion in women. Clinical Anesthesia. 2011; 23; p: 113 -118. 125. M. H. Pavicic Šaric. Comparison of propofol versus propofol and ketamine retrograde sedation during cholangiopancreatography in elderly patient. European Journal of Anaesthesiology. 2012; 29; p: 31 - 35.

126. W. E.-S. Riham Hasanein. Ketamine/propofol versus fentanyl/propofol retrograde for sedating obese patients undergoing endoscopic cholangiopancreatography (ERCP). Egyptian Journal of Anaesthesia. 2013; 29; p: 207 - 211.

127. H. G. Wakeling. Targeting Effect Compartment or Central Compartment Concentration of Propofol. Anaesthesiology. 1999; 90 (1); p: 92 -97.

128. Lesley M. Williams, Katharine L. Boyd, Brian M. Fitzgerald. Etomidate. Brian M. Fitzgerald., National Library of Medicine, Last Update: July 25, 2021.

Intravenous of

129. Michel M. R. F. Struys. Study in Healthy Subjects to Assess the and Pharmacokinetics– Safety, Tolerability, Clinical Effects, Pharmacodynamics Cyclopropyl- methoxycarbonylmetomidate (ABP-700) after a Single Ascending Bolus Dose. Anesthesiology. 2017; 127; p: 20 -35.

130. Beatrijs I. Valk, Michel M. R. F. Struys. Etomidate and its Analogs: A Review of Pharmacokinetics and Pharmacodynamics. Clinical Pharmacokinetics. 2021; 60; p: 1253–1269.

131. D. G. Jakovljevic. Physical activity and cardiovascular aging: Physiological and molecular insights. Experimental Gerontology. 2017; p: 1-39.

132. N. H. Aria Soleimani, Mohammad Reza Habibi at all. Comparing Hemodynamic Responses to Diazepam, Propofol and Etomidate During Anesthesia Induction in Patients with Left Ventricular Dysfunction Undergoing Coronary Artery Bypass Graft Surgery: a Double- blind, Randomized Clinical Trial. MED ARCH. 2017; 71 (3); p: 198 -203. 133. A. V. Ram Prasad Kaushal, Radhika Pathak. Effect of etomidate and propofol induction on hemodynamic and endocrine response in patients undergoing coronary artery bypass grafting/mitral valve and aortic valve replacement surgery on cardiopulmonary bypass. Annals of Cardiac Anaesthesia. 2015; 18 (2); p: 172 -178.

134. M . L. Bucx, R. M . Van Geel, P. E. Sceck. Cardiovascular effects of forces applied during laryngoscopy. The importance of tracheal intubation. Anaesthesia. 1992; 47; p: 1029-1033.

135. R. G. Rajender Kumar. Attenuation of hemodynamic response to laryngoscopy and endotracheal intubation with two different doses of labetalol in hypertensive patients. Indira Mallic, Egyptian Journal of Anaesthesia. 2016; 32; p: 339 -344.

136. Koju RB, Dongol Y. Comparative effects of lidocaine and esmolol in attenuating the hemodynamic response to laryngoscopy and intubation. Journal of Society of Surgeons of Nepal. 2014; 17 (2); p: 23 - 30. 137. S. A. Majid Dashti, Rasoul Azarfarin. Hemodynamic Changes Intubation With Glidescope® Video- Following Endotracheal Laryngoscope in Patients With Untreated Hypertension. Research Cardiovascular Medicine. 2014; 3 (2).

138. M. S. Gamze Sarkılar, Tuba Berra Sarıtaş. Hemodynamic responses to endotracheal intubation performed with video and direct laryngoscopy in patients scheduled for major cardiac surgery. International Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2015; 8 (7); p: 11477-11483.

139. A. J. Shribman, G. Smith, K. J. Achola. Cardiovascular and Cathecholamine respones to laryngoscopy with and withthout tracheal intubation. British Jounal of Anaesthesia. 1987; 59; p: 295 - 299. 140. K. J. A chola , M. J. Jones , R. W. Mitchell. Effects of beta- adrenoceptor antagonism on the cardiovascular and catecholamine responses to tracheal intubation. Anrrestlmia. 1988; 43; p: 433 - 436.

141. L. Lindgren, A. Yli- Hankala, T. Randell et al. Haemodynamic and cathecholamine respones to induction of anesthesia and trachel intubation: Comparison between propofol and thiopentone. British Journal of Anaesthesia. 1993; 70; p: 306-310.

142. S. K. Sukhminder, Jit Singh Bajwa, Jasbir Kau. Comparison of two drug combinations in total intravenous anesthesia: Propofol–ketamine and propofol–fentanyl. Saudi Journal Anaesth. 2010; 4 (2); p: 72 -79.

intubation: Flexible responses

143. Kapil Gupta, Kiran Kumar Girdhar, Raktima Anand. Comparison of fibreoptic haemodynamic to bronchoscope versus bonfils rigid intubation endoscope. Indian Journal of Anaesthesia. 2012; 56 (4); p: 353 -358.

144. M. Nazir, B. Salim, F. A. Khan. Pharmacological agents for reducing the haemodynamic response to tracheal intubation in paediatric patients: a systematic review. Anaesth Intensive Care. 2016; 44 (6); p: 681 -691.

145. A. L. Kovac. The aging lung Review. Journal of Clinical Anesthesia.

1996; 8; p: 63 -79.

146. C. E. Harris , A. M. Muray, J. M. Anderson. Effects of thiopentone, etomidate and propofol on the haemodynamic response to tracheal intubation. Anaesthesia. 1988; 43; p: 32 -36.

147. N. T. Özgür Yağan, Ahmet Küçük. Haemodynamic Responses to Tracheal Intubation Using Propofol, Etomidate and Etomidate-Propofol Combination in Anaesthesia. Cardiovasc Thorac Res. 2015;7 (4); p: 134-140.

148. Joyce Ongaya, Thikra Sharif, Jimmie Kabugi. A randomized controlled trial to assess the effect of a ketamine infusion on tourniquet hypertension during general anaesthesia in patients undergoing upper and lower limb surgery. African Health Sciences. 2017; 17 (1); p: 122-132.

etomidate/fentanyl (ketofol)

149. Erkman Sanri, Sinan Karacabey, Haldun Akoglu. Comparison of (etofen) and ketamine/propofol combinations for procedural sedation and analgesia in the emergency department: An observational study. Turkish Journal of Emergency Medicine. 2017; 1.

150. Mustafa Said Aydoğan, Soner Demirel, Mehmet Ali Erdoğan et al. Effects of Ketamine-Propofol Mixture on Intraocular Pressure and Haemodynamics in Elderly Patients: A Randomised Double-Blind. Turkíh Journal Anaesthesiology Reanimation. 2014; 42 (1); p: 12 -18.

151. Vikram Singh Rathore, Shalendra Singh, Priya Taank. Clinical Analysis of Propofol, Etomidate and an Admixture of Etomidate and Propofol for Induction of General Anaesthesia. Turk Journal Anaesthesiology Reanimation. 2019; 47 (5); p: 382–386.

152. M. B. Savita Saini, Asha Sharma. A randomised controlled trial to study Bispectral guided induction of general anaesthesia using propofol and etomidate infusion. Indian Journal Anaesthesia. 2020; 64 (3); p: 180 - 185. 153. Naveed Tahir Siddiqui, Fazal Hameed Khan. Haemodynamic response to tracheal intubation via intubating laryngeal mask airway versus direct laryngoscopic tracheal intubation. Journal of Pakistan Medical Association. 2007; 57 (1); p: 11 - 14.

in

154. Yasser Samhan , Khalda Radwan, Maha Youssef. Hemodynamic changes and stress response during BIS-guided TCI anesthesia with laparoscopic versus open cholecystectomy. propofol-fentanyl Egyptian Journal of Anaesthesia. 2016; 32 (1); p: 45 - 53.

155. Anil K. Pandey, Neeti Makhija, Sandeep Chauhan. The Effects of Etomidate and Propofol Induction on Hemodynamic and Endocrine Response in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Graft Surgery on Cardiopulmonary Bypass. World Journal of Cardiovascular Surgery. 2012; 2 p: 48 - 53.

156. Vương Hoàng Dung. So sánh ảnh hưởng của gây mê bằng TCI Propofol với Servofluran lên nhu cầu giãn cơ và tình trạng tồn dư giãn cơ ở bệnh nhân phẫu thuật bụng. Luận văn thạc sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 2010.

157. Nguyễn Thị Minh Thu. Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng giãn cơ tồn dư của Vecuronium và hiệu quả giải giãn cơ của neostigmin. Luận án tiến sĩ y học. Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108.2012.

158. D. M. Rascón-Martínez. The Effects of Ketamine on Cognitive Function in Elderly Patients Undergoing Ophthalmic Surgery: A Pilot Study. Anesthesia Analgesia. 2016;122; p: 969–975.

159. Kelly Jonkman, Albert Dahan. Ketamine for pain, review. Research.

2017; 6.

160. Choi GJ, Baek CW, Kang H, et al. Emergence agitation after orthognathic surgery: a randomised controlled comparison between sevoflurane and desflurane. Acta Anaesthesiol Scand. 2015; 59 (2); p: 224 - 231.

161. Bell R.F. Perioperative ketamine for acute postoperative pain. Cochrane

Database Syst Rev. 2006; 1.

162. Himmelseher. S, M.E. Durieux. Ketamine for perioperative pain

management. Anesthesiology. 2015; 102 (1); p: 211-220.

163. Nguyễn Toàn Thắng. Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng và tác dụng không mong muốn của Fentanyl, Morphin, Morphin- Ketamin tĩnh mạch theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát. Luận án tiến sĩ y Học, Trường Đại học Y Hà Nội. 2016.

164. Michael S Avidan, Hannah R Maybrier. Intraoperative ketamine for prevention of postoperative delirium or pain after major surgery in older adults: an international, multicentre, double-blind, randomised clinical trial. Articles http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31467-8 (2017).

165. Scholz J, Steinfath M, Meybohm P. Antiemetics in Anesthetic Pharmacology. Cambridge University Press. 2013; 3; p, 855– 875.

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

SO SÁNH HIỆU QUẢ KHỞI MÊ, THOÁT MÊVÀ TÁC DỤNG TRÊN TUẦN HOÀN GIỮA GÂY MÊ KẾT HỢP PROPOFOL TCI VỚI KETAMIN VÀ ETOMIDAT VỚI SEVOFLURANỞ NGƢỜI CAO TUỔI

1. Đặc điểm bệnh nhân

- Họ và tên:............................................................Giới: Nam □; Nữ □

-Tuổi:........... Chiều cao:.............. (cm); Cân nặng:........... (kg); ASA:............

- Bệnh lý phẫu thuật:...................................................................................

- Bệnh kèm theo:...........................................................................................

2. Các chỉ số theo dõi

Nhóm 1: Khởi mê bằng propofol-TCI Cp + ketamin; Nhóm 2: Khởi mê bằng

propofol-TCI Ce + ketamin; Nhóm 3: Khởi mê bằng etomidat.

- Giờ bắt đầu khởi mê: ..... h ....... ph

- Thời gian mất tri giác (mất phản xạ mi mắt): .................................(giây).

- Thời gian từ khi bắt đầu khởi mê đến khi BIS ≤ 60......................... (giây).

- Thời gian chờ đặt ống NKQ: BIS ≤ 60 và TOF = 0...................... (giây).

- Thời gian khởi mê: từ lúc bắt đầu KM đến khi đặt xong NKQ...............(phút).

2.3. Các chỉ số tại các thời điểm

HATT HATTr HATB BIS

Cp

Ce

Chỉ số

Nhịp tim

Thời điểm Trước khởi mê (T0)

Mất tri giác (T1)

BIS ≤ 60

Ngay trước NKQ (T2)

Ngay sau NKQ (T3)

Sau NKQ 5ph (T4)

- Đ/k đặt NKQ (Goldberg): Rất tốt □; Tốt □ ; Kém □ ; Không thể □

- Thời gian phục hồi TOF 0,7.........phút ; TOF 0,9........phút; TOF 1...... ....phút

- Thời gian đủ điều kiện rút ống nội khí quản: BN tỉnh, làm theo lệnh, BIS ≥

90 và TOF = 1................phút

- Điểm Aldrete:

Đánh giá: + 10 phút/lần từ khi ra phòng hồi tỉnh đến khi rút ống NKQ.

....................................................................................................................

+ 5 phút sau rút ống NKQ:

+ 30 phút sau khi rút ống NKQ:

+ 60 phút sau khi rút ống NKQ :

- Thời gian gây mê (tính từ lúc khởi mê đến khi ngừng thuốc mê) : ........phút.

- Thời gian tiêm liều cuối rocuronium đến khi BN ra phòng hồi tỉnh (thời gian

liều cuối - hồi tỉnh): ................phút.

- Các tác dụng không mong muốn khác:

+ Buồn nôn,nôn: có □; không □ mức độ: ...................

+ Ảo giác: có □ ; không □

+ Ác mộng: có □; không □

+ Kích thích: có □; không □

2.7. Khi 40

2.8. Điều trị tụt huyết áp: Dịch truyền: ....... ml Ephedrin:........(mg)

Atropin:...... (mg) Khác:..................................................................................

PHIẾU TÌNH NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Họ và tên đối tượng: .........................................................................................

Tuổi : .................................................................................................................

Địa chỉ : .............................................................................................................

Sau khi được bác sỹ thông báo về mục đích, quyền lợi, nghĩa vụ, những nguy cơ tiềm tàng và lợi ích của đối tượng tham gia vào nghiên cứu: "So sánh hiệu

quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp proopofol - tci với ketamin và etomidat với sevofluran ở ngƣời cao tuổi".

Tôi (hoặc người đại diện trong gia đình) đồng ý tự nguyện tham gia

vào nghiên cứu này. Tôi xin tuân thủ các quy định của nghiên cứu.

Hà Nội, ngày tháng năm

Họ tên của ngƣời làm chứng Họ tên của Đối tƣợng

(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)