Luận văn Thạc sĩ Y học: So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng Laser Holmium với xung hơi tại Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

PHẠM NGỌC MINH

SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG PHƢƠNG PHÁP NỘI SOI TÁN SỎI SỬ DỤNG NĂNG LƢỢNG LASER HOLMIUM VỚI XUNG HƠI TẠI THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN – 2015

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

PHẠM NGỌC MINH

SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG PHƢƠNG PHÁP NỘI SOI TÁN SỎI SỬ DỤNG NĂNG LƢỢNG LASER HOLMIUM VỚI XUNG HƠI TẠI THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 60 72 01 23

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Đức Quý

THÁI NGUYÊN - 2015

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan:

(i) Luận văn này là sản phẩm nghiên cứu của riêng tôi

(ii) Các số liệu và kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa

được ai công bố trong bất kì công trình nào khác.

(iii) Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ ii

Tác giả Phạm Ngọc Minh

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng

Đào tạo trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi

trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể khoa Ngoại tiết niệu Bệnh

viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, nơi tôi đang công tác đã luôn động viên, hỗ

trợ về vật chất và tinh thần để tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn PGS.TS

Trần Đức Quý, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm chỉ bảo và định hướng cho

tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Trịnh Xuân Đàn, TS. Vũ Thị Hồng Anh,

TS. Lô Quang Nhật, TS. Nguyễn Trường Giang và tập thể thầy cô giáo bộ môn

Ngoại Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, các thày cô đã trang bị cho tôi

những kiến thức quý báu để hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng, tôi xin chia sẻ thành quả ngày hôm nay với bố mẹ, vợ con tôi và

gia đình, những người luôn động viên và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi

nhất để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ, động

viên tôi trong quá trình học tập.

Thái Nguyên, ngày13 tháng 06 năm 2015

Tác giả

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ iii

Phạm Ngọc Minh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN Bệnh nhân

ĐKTWTN Đa khoa trung ương Thái Nguyên

NSTS Nội soi tán sỏi

SBN Số bệnh nhân

TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể

TSNS Tán sỏi nội soi

LDVV Lí do vào viện

T/C Triệu chứng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ iv

H/C Hội chứng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................................................................................ 1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................................................................................. 3

1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản............................................................................. 3

1.1.1. Giải phẫu niệu quản ......................................................................................................................................... 3

1.1.2. Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi niệu quản ngược dòng. .. 7

1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi tiết niệu ............................................................................................... 8

1.2.1. Nguyên nhân ...................................................................................................................................................... 8

1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu và các dạng sỏi niệu .............................................................. 8

1.2.3. Một số yếu tố nguy cơ hình thành sỏi niệu ............................................................................. 9

1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lí đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản.............................. 10

1.3.1. Giai đoạn còn bù ............................................................................................................................................. 10

1.3.2. Giai đoạn mất bù ............................................................................................................................................. 10

1.4. Chẩn đoán sỏi niệu quản ...................................................................................................................................... 11

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng .............................................................................................................................................................. 11

1.4.2. Cận lâm sàng ...................................................................................................................................................................................... 12

1.5. Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản ..................................................................................................................... 13

1.5.1. Điều trị nội khoa sỏi niệu quản.................................................................................................................................... 13

1.5.2. Phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi ................................................................................................................................ 13

1.5.3. Tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể .................................................................................................................................... 13

1.5.4. Phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản ................................................................................. 14

1.6. Tình hình nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi ngược dòng tán sỏi trên thế

giới và Việt Nam .......................................................................................................................................................................................................... 17

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................... 20

2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................................................................................. 20

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................................................................................................. 20

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................................................................................................... 20

2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ..................................................................................................................... 20

2.3. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................................................................... 20

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................................................................................................... 20

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ v

2.3.2. Phương pháp chọn mẫu ........................................................................................................................................................ 20

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................................................................................ 21

2.4.1. Các chỉ tiêu về đặc điểm của bệnh nhân tán sỏi ..................................................................................... 21

2.4.2. Các chỉ tiêu về lâm sàng ...................................................................................................................................................... 21

2.4.3. Các chỉ tiêu về xét nghiệm ................................................................................................................................................ 22

2.4.4. Chỉ tiêu thăm dò chức năng, chuẩn đoán hình ảnh ............................................................................ 23

2.4.5. Chỉ tiêu trong phẫu thuật ..................................................................................................................................................... 24

2.4.6. Chỉ tiêu theo dõi thời gian hậu phẫu ..................................................................................................................... 25

2.4.7. Chỉ tiêu theo dõi khi khám lại ....................................................................................................................................... 26

2.5. Quy trình kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu ........................................................................................ 26

2.5.1. Dụng cụ ..................................................................................................................................................................................................... 27

2.5.2. Quy trình nội soi ngược dòng tán sỏi .................................................................................................................. 28

2.6. Phương pháp thu thập số liệu, thống kê xử lí số liệu ................................................................. 34

2.7. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................................................................................. 34

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................................................................... 35

3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...................................................................... 35

3.2. So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi ................................. 41

Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................................................................................ 48

4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................................................. 48

4.1.1. Tuổi bệnh nhân nghiên cứu ................................................................................................................ 48

4.1.2. Giới tính ............................................................................................................................................................... 48

4.1.3. Tiền sử can thiệp ngoại khoa ............................................................................................................ 49

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........... 49

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................................................................................... 49

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng .......................................................................................................................... 50

4.2.3. Sự phân bố và hình thái sỏi niệu quản ..................................................................................... 52

4.3. So sánh kết quả phẫu thuật NSTS niệu quản bằng Laser Holmium và xung hơi

tại BVĐKTW Thái Nguyên ......................................................................................................................................... 54

KẾT LUẬN ............................................................................................................................................................................... 62

KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................................................................................. 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ vi

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN NSTS NIỆU QUẢN

DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ

Bảng

Tên bảng và biểu đồ

Trang

Bảng 1.1

Sỏi niệu: Thành phần, tấn suất và đặc tính

9

Bảng 2.1

Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Sáng (1981)

22

Bảng 3.1

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới

35

Bảng 3.2

Tiền sử can thiệp ngoại khoa về sỏi tiết niệu cùng bên NSTS

36

Bảng 3.3

Lí do vào viện và triệu chứng lâm sàng của BN nghiên cứu

36

Bảng 3.4

Mức độ suy thận dựa vào chỉ số Creatinine

37

Bảng 3.5

Kết quả xét nghiệm nước tiểu 10 thông số

37

Bảng 3.6

Phân bố vị trí niệu quản có sỏi trên XQuang

38

Bảng 3.7

Kích thước sỏi niệu quản trên siêu âm

38

Bảng 3.8

Vị trí của sỏi niệu quản trên Xquang

39

Bảng 3.9

Mức độ giãn đài bể thận trên siêu âm của bệnh nhân nghiên cứu

39

Bảng 3.10 Mức độ ngấm thuốc của thận trên phim UIV của BN nghiên cứu

40

Bảng 3.11 Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu

40

Bảng 3.12

Thời gian phẫu thuật trung bình của hai nhóm bệnh nhân

41

Bảng 3.13

Tổn thương niêm mạc niệu quản vị trí có sỏi của hai nhóm

41

Bảng 3.14

Tỷ lệ đặt thông niệu quản sau nội soi tán sỏi niệu quản

42

Bảng 3.15 Nguyên nhân nội soi tán sỏi thất bại

43

Bảng 3.16

Triệu chứng lâm sàng sau nội soi tán sỏi niệu quản

44

Bảng 3.17 Kết quả kiểm tra XQuang hệ tiết niệu sau tán sỏi 1 tháng

44

Bảng 3.18 Mức độ giãn đài bể thận trước và sau tán sỏi 1 tháng trên siêu âm

45

Bảng 3.19

So sánh kết quả tán sỏi niệu quản của hai nhóm theo vị trí sỏi

45

Bảng 3.20

So sánh kết quả nội soi tán sỏi của hai nhóm theo kích thước.

46

Bảng 3.21 Mối liên quan của tuổi BN, kích thước, vị trí sỏi tới kết quả tán sỏi

47

Biểu đồ 3.1 Kết quả đặt máy soi lên niệu quản

42

Biểu độ 3.2 Đánh giá kết quả sau nội soi tán sỏi của hai nhóm bn nghiên cứu

43

Biểu đồ 3.3 Đánh giá kết quả sau tán sỏi 1 tháng của hai nhóm BN nghiên cứu

46

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ vii

DANH MỤC HÌNH Tên hình Hình Trang

Hình 1.1 Giải phẫu niệu quản mặt trước 3

Hình 1.2 Cấu tạo vi thể niệu quản 4

Hình 1.3 Ba vị trí hẹp của niệu quản 5

Hình 1.4 Sỏi thường gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản 6

Hình 2.1 Hệ thống nguồn sáng, màn hình của máy Stryker 27

Hình 2.2 Dụng cụ tán sỏi nội soi tại bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên 27

Hình 2.3 Nguồn tán Laser Holmium SPHINX hãng Lisa của Đức 28

Hình 2.4 Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường 29

Hình 2.5 Động tác xoay ống soi 180° 30

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ viii

Hình 2.6 Hình ảnh đặt thông JJ sau tán sỏi 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu đứng thứ 3 trong những bệnh lí hay gặp nhất của đường tiết

niệu, chỉ sau nhiễm trùng niệu và bệnh lí liên quan tiền liệt tuyến. Trong đó sỏi niệu

quản chiếm 20-40%, đứng thứ 2 sau sỏi thận. Sỏi niệu quản có thể kết hợp với sỏi ở

vị trí khác nhau của đường tiết niệu [53].

Sỏi niệu quản được hình thành thường do sỏi thận di chuyển xuống niệu quản,

niêm mạc niệu quản bị phù nề và sỏi không di chuyển được xuống bàng quang (đặc

biệt ở 2 vị trí niệu quản hẹp sinh lý). Sỏi niệu quản thường gây biến chứng tắc

nghẽn làm tổn thương nặng nề về hình thái và chức năng thận [5].

Trước đây, tán sỏi nội soi ngược dòng được chỉ định cho những trường hợp

sỏi niệu quản đoạn tiểu khung, không được khuyến cáo cho những sỏi niệu quản

đoạn 1/3 trên do khó tiếp cận được sỏi và sỏi dễ chạy lên thận, dẫn đến cuộc mổ

thất bại. Gần đây, nhờ những tiến bộ kỹ thuật với ống soi nhỏ và những phương tiện

phá sỏi hiệu quả nhưng ít gây tổn thương thành niệu quản như xung hơi và Laser,

nội soi niệu quản tán sỏi được chỉ định rộng rãi hơn. Theo Nguyễn Kim Tuấn

nghiên cứu trên 1276 bệnh nhân nội soi tán sỏi ngược dòng, tỷ lệ tán thành công

92,55%, thất bại 7,45%, trong đó sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa thất bại 4,66%, sỏi

1/3 dưới niệu quản thất bại 2,79%. Thất bại do đặt máy 2,11%, sỏi chạy lên thận khi

tán bằng Laser 1,83%, khi tán bằng xung hơi là 24,52% [34].

Có nhiều phương pháp tán sỏi nội soi sỏi niệu quản như tán sỏi nội soi bằng

xung hơi, bằng Laser hay bằng sóng siêu âm, mỗi phương pháp đều có ưu nhược

điểm riêng và đều khẳng định được hiệu quả trong điều trị sỏi niệu quản.

Tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã triển khai phẫu thuật nội

soi ngược dòng tán sỏi niệu quản với nguồn năng lượng xung hơi từ năm 2002.

Tháng 7/2014 áp dụng phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản bằng năng

lượng Laser Holmium và đạt được kết quả tốt.

Vì vậy, để đánh giá kết quả điều trị và đưa ra được những ưu điểm, nhược

điểm của hai phương pháp điều trị trên.

1

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản

bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng Laser Holmium với xung

hơi tại Thái Nguyên”, Với mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi niệu quản được nội

soi ngược dòng tán sỏi tại khoa Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Đa khoa Trung

ương Thái Nguyên.

2. So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản giữa bằng phương pháp nội soi ngược

dòng tán sỏi sử dụng năng lượng Laser Holmium với xung hơi.

2

Chƣơng 1 TỔNG QUAN

1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản

1.1.1. Giải phẫu niệu quản

* Vị trí và hình thể

Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau

phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau. Niệu quản

bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi bắt chéo động

mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào bàng quang. Niệu quản

ở người lớn dài khoảng 25 - 28 cm, bên phải ngắn hơn bên trái khoảng 1 cm, đường

kính ngoài khoảng 4–6 mm, đường kính trong khoảng 3 - 4 mm [13].

Hình 1.1. Giải phẫu niệu quản mặt trƣớc

(Nguồn: Atlas giải phẫu người) [17].

3

* Cấu tạo và hình thể trong

- Đường kính ngoài niệu quản khoảng 4-6mm, thành niệu quản dày 1mm có

cấu trúc gồm 3 lớp:

+ Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng

quang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chức sợi xơ

có khả năng co giãn.

+ Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp

ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn.

+ Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ ở trên, liên tiếp với lớp vỏ xơ của thận và ở

dưới tiếp với vỏ xơ của bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống

thần kinh và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản.

Hình 1.2. Cấu tạo vi thể niệu quản [27].

Đoạn niệu quản đoạn đổ vào bàng quang có cấu tạo hai lớp cơ dọc, không có cơ vòng.

4

Niệu quản có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từ thận

xuống bàng quang. Vị trí thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu quản, đường kính khoảng

2mm (6F). Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu, đường kính

khoảng 4mm (12F). Vị trí thứ ba là chỗ niệu quản đổ vào bàng quang, lỗ niệu quản

3 - 4mm (9F-12F) .

Hình 1.3. Ba vị trí hẹp của niệu quản [27].

Theo giải phẫu niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới:

+ Đoạn thắt lưng: Dài từ 09 - 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các

dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang của

đốt sống thắt lưng (L2 - L5), phía trong bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ, bên

trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh

mạch sinh dục .

+ Đoạn chậu: Dài 03 - 04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo

trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: Bên trái niệu quản bắt chéo

động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt chéo động

mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản đều cách đường

5

giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại chỗ vắt qua động mạch niệu quản

thường bị hẹp, là điều kiện thuận lợi cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản.

+ Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu

tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch ra

ngoài và ra sau theo đường cong của thành bên xương chậu. Tới nền chậu hông chỗ

gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên quan của niệu quản

phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau

niệu quản, phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ.

. Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng rộng

tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang. Khi qua phần

giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung.

. Nam giới: niệu quản chạy phía trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi

tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau.

+ Đoạn bàng quang: Dài từ 1 - 1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang theo

hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước. Niệu quản trước khi đổ vào

bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành một van sinh lý có

tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản. Hai lỗ niệu quản

cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng quang đầy.

Hình 1.4. Sỏi thƣờng gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản [27].

6

- Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn: Nhánh từ động mạch

thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản và bể thận. Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ

bụng, động mạch mạch treo tràng dưới, động mạch chậu trong, động mạch sinh dục

cấp máu cho 1/3 giữa niệu quản. Nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu

trong cấp máu cho 1/3 dưới niệu quản. Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành

một lưới mạch phong phú quanh niệu quản.

- Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh

mạch bàng quang, tĩnh mạch thận ở trên.

- Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động

mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm sợi

vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác mang cảm giác

đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [13] .

1.1.2. Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi niệu quản

ngược dòng.

Khi tìm một viên sỏi niệu quản trên phim chụp hệ tiết niệu, thường người

đọc hình dung ra đường đi của niệu quản liên quan với cột sống. Niệu quản nằm

dọc theo cạnh bên cột sống, bắt chéo trước khớp cùng chậu, vòng ra ngoài rồi sau

đó đi vào bàng quang. Một hình cản quang nằm trên đường đi này có thể nghi ngờ

là sỏi niệu quản. Chẩn đoán xác định sỏi niệu quản phải kết hợp với các phương tiện

chẩn đoán hình ảnh cần thiết khác như siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch.

Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ như

hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân, cách nhau

2,5cm (khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy. Vì vậy muốn tìm lỗ niệu

quản trong khi soi được thuận lợi, không nên để bàng quang quá căng làm cho 2 lỗ

niệu quản cách xa nhau và bị đẩy lên cao làm cho quá trình tìm và đặt ống soi vào

lỗ niệu quản khó khăn.

Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hưởng đến kết quả soi niệu

quản, những bệnh nhân dị dạng niệu quản như niệu quản đôi thường có hẹp lòng niệu

quản và cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách. Niệu quản đổ vào bàng quang lệch vị trí

7

như có thể đổ gần ụ núi…Những biến đổi giải phẫu trên bệnh nhân sau mổ (mổ sỏi

niệu quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc u tuyến tiền liệt…) làm co kéo niệu quản, gấp góc

niệu quản .Các trường hợp khác cũng có thể gây khó khăn khi soi niệu quản do niệu

quản bị chèn ép: đang mang thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung…

1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi tiết niệu

1.2.1. Nguyên nhân

Dựa theo nguyên nhân hình thành sỏi, một số tác giả như Guyon,

Hamburger, Coivelair khi nghiên cứu về nguyên nhân hình thành sỏi đã chia sỏi tiết

niệu làm 2 loại:

Sỏi cơ thể: là những sỏi tiết niệu được sinh ra có nguồn gốc từ bệnh toàn

thân, các rối loạn chức năng các cơ quan khác gây ra sỏi tiết niệu.

Sỏi cơ quan: là sỏi tiết niệu có nguồn gốc từ các tổn thương ở ngay các bộ

phận trên hệ thống tiết niệu, dẫn đến ứ nước, nhiễm khuẩn và gây sỏi. Ví dụ: Bệnh

lí hẹp khúc nối bể thận- niệu quản, túi thừa bàng quang, túi thừa niệu quản...[19]

1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu và các dạng sỏi niệu

Quá trình hình thành sỏi niệu rất phức tạp, do nhiều yếu tố gây ra, người ta

chưa hiểu biết hết về quá trình này.

Một số chất hóa học và vật lý cũng có ảnh hưởng đến quá trình hình thành

sỏi niệu.

Siêu bão hòa: Quá trình siêu bão hòa xảy ra khi có quá nhiều chất tan trong

dung dịch. Khi có siêu bão hòa nhân sỏi sẽ hình thành và quá trình kết tụ các tinh

thể sẽ xảy ra dần dần hình thành sỏi niệu. Tình trạng này thường gặp trong quá trình

tạo sỏi acid uric, sỏi cystin và sỏi xanthine. Thường có sự lắng đọng của tinh thể

này trên tinh thể khác như trong trường hợp sỏi canxi thường có nhân là acid uric.

Do các chất ức chế: Là các chất có trong nước tiểu có tác dụng ngăn hiện

tượng kết tụ. Người ta lý giải những người bị sỏi là do thiếu các chất ức chế này.

Các chất này là pyrophosphate, citrate, magne, kẽm và các chất đại phân tử.

Cơ chế lưới: Là do các mucoprotein tạo ra các mảnh lưới. Các tinh thể dễ

đọng lại tạo thành sỏi. Hay gặp sỏi canxi do nhiễm vi khuẩn Proteus.

8

Các chất ngoại sinh: như triamterene, indinavir trong trường hợp điều trị cho

bệnh nhân AIDS tạo sỏi mềm và không cản quang [38], [60].

Bảng 1.1. Sỏi niệu: Thành phần, tấn suất và đặc tính [38]

Thành phần sỏi Tần suất

Ảnh hƣởng của PH lên khả năng tan sỏi Độ cản quang (So với xƣơng =1) (%) 80 Sỏi canxi

35 Oxalate Ít tác dụng 0,5

10 Phosphate Tan tốt khi PH< 5,5 1,0

10 Struvite Tan tốt khi PH< 5,5 0,2

8 Acid uric Tan tốt khi PH> 6,8 0,05

1 Cystine Tan tốt khi PH> 7,5 0,15

Triamterene, Tan tốt khi PH> 6,8 0,05 Xanthine...

1.2.3. Một số yếu tố nguy cơ hình thành sỏi niệu

* Yếu tố nội sinh [1]

Về tuổi và giới: Tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 – 50 tuổi, tuy

nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát sỏi từ tuổi thanh thiếu niên

(13 – 19 tuổi). Tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) cho rằng nồng độ hooc môn

giới tính có ảnh hưởng đến sự hình thành một số loại sỏi.

Về chủng tộc: Sỏi tiết niệu không phổ biến ở thổ dân châu Mỹ, người da đen,

trong khi bệnh khá phổ biến ở người Capcase, người châu Á .

Di truyền: Yếu tố di truyền trong phạm vi gia đình theo kiểu đa gen đã được

nhiều tác giả nghiên cứu. Tuy nhiên các tập quán ăn uống trong gia đình cũng có

vai trò quan trọng .

Các dị dạng bẩm sinh: Các dị dạng như hẹp chỗ nối niệu quản bể thận, phình

to niệu quản, niệu quản đôi…là điều kiện thuận lợi tạo sỏi, do ứ đọng nước tiểu và

nhiễm khuẩn.

Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ nội sinh khác tạo điều kiện hình thành

sỏi niệu như béo phì, cao huyết áp, cường tuyến cận giáp....

9

* Yếu tố ngoại sinh [1]

- Chế độ ăn, uống: Ở người trưởng thành uống nước (< 1200ml/ ngày) là tăng

nguy cơ hình thành sỏi, uống nhiều nước làm loãng nước tiểu có thể làm thay đổi hoạt

động ion giúp cho ngăn cản sự hình thành sỏi. Ăn một số thức ăn mà nước tiểu bài tiết

ra nhiều các chất tạo sỏi như: Purine (acid uric), oxalate, hoặc calcium, phosphate…

- Nghề nghiệp: Sỏi niệu thường gặp ở những nghề nghiệp thường phải ngồi

nhiều, nghề hành chính. Những người làm việc trong môi trường nhiệt độ cao cũng

có nguy cơ bị sỏi niệu.

- Địa lý, khí hậu: Mối liên quan giữa những yếu tố địa dư lý, khí hậu với nguy

cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu rất phức tạp, trong khi sỏi thận phổ biến ở những vùng có

khí hậu nóng thì một số nhóm cư dân lại có tỷ lệ mắc thấp (người da đen, thổ dân

châu phi), cũng như cư dân ở nhiều vùng ôn đới lại có tỷ lệ mắc cao, điều đó có liên

quan đến chế độ ăn quá dư thừa mà không cân đối, ít vận động, uống ít nước của

người phương tây. Khí hậu nóng ẩm theo mùa làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do

hiện tượng mất nước nhiều [1].

1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lí đƣờng tiết niệu trên do sỏi niệu quản

Khi sỏi mắc tại một vị trí nào của đường tiết niệu, sẽ gây nên các thương tổn

niêm mạc đường tiết niệu do cọ sát, gây cản trở lưu thông dòng nước tiểu, dẫn đến ứ

đọng phía trên hòn sỏi, xơ hóa thành niệu quản. Sự ứ đọng của nước tiểu lâu ngày

dẫn đến các biến chứng khác, dần dần suy giảm và mất chức năng thận bên có sỏi.

1.3.1. Giai đoạn còn bù

Niêm mạc phù nề, thành niệu quản dày lên, niệu quản tăng nhu động để tống

nước tiểu qua chỗ bế tắc. Nếu tắc nghẽn lâu ngày niệu quản sẽ dài ra thêm, bị xoắn

vặn và các dải mô xơ phát triển trong thành niệu quản, chính các dải mô xơ này sẽ

gây tình trạng tắc nghẽn thứ phát ở niệu quản.

1.3.2. Giai đoạn mất bù

Áp lực phía trên niệu quản ngày càng tăng, thành niệu quản ngày càng mỏng

và lớp cơ không còn khả năng co bóp tạo nhu động, gây nên hiện tượng ứ nước tiểu.

Giai đoạn này có sự thay đổi ở thận và niệu quản.

10

Thay đổi ở thận: Thận ứ nước kéo dài dẫn đến tình trạnh nhu mô bị teo mỏng,

nếu phối hợp với nhiễm trùng. Gây ứ mủ, nhu mô thận sẽ bị phá hủy dần đến hết.

Thay đổi ở niệu quản: Sỏi cố định lâu ngày trong niệu quản sẽ bám dính

vào niêm mạc và không di chuyển được. Khi đó niệu quản bị xơ hóa và có khả năng

bị hẹp sau khi giải quyết lấy sỏi.

Sỏi niệu quản làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, dễ gây biến chứng

trong đó có những biến chứng dẫn đến tử vong nếu không được xử trí kịp thời [20].

1.4. Chẩn đoán sỏi niệu quản

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng

Cơn đau quặn thận (điển hình): Đây là cơn đau kịch phát, biểu hiện lúc đầu

bằng đau một bên, rất dữ dội như bị dao đâm, kéo dài liên tục trong nhiều giờ,

không có tư thế giảm đau. Đau nhất là ở vùng thắt lưng, lan dọc xuống dưới kết

thúc ở bộ phận sinh dục ngoài hay mặt trong đùi. Ấn vào vùng thắt lưng gây đau dữ

dội (phản ứng cơ thắt lưng).

Kèm theo có thể nôn, bụng chướng, bí trung đại tiện, tiểu rắt buốt, tiểu máu

toàn bãi. Cơn đau kéo dài vài chục phút, thậm chí vài ngày .

Đau quặn thận không điển hình: Đau âm ỉ vùng thắt lưng, tăng lên khi lao

động nặng hoặc đấm nhẹ vào vùng thắt lưng. Đau không có hướng lan .

Rối loạn tiểu tiện (đái rắt, đái buốt): Gặp trong trường hợp sỏi niệu quản

nằm sát thành bàng quang, kích thích bàng quang gây nên các triệu chứng như viêm

bàng quang.

Đái máu: Là loại đái máu toàn bãi. Nước tiểu đỏ hồng, đỏ tươi, có khi có

máu cục. Đái máu xảy ra sau khi lao động nặng, di chuyển xa trên đường xóc, kèm

theo có đau quặn thận.

Đái đục: Nước tiểu từ vẩn đục tới đục như nước vo gạo, mùi thối...do có

biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu.

Vô niệu: Lượng nước tiểu < 150ml/24 giờ. Đây là một biến chứng nguy hiểm

của sỏi niệu quản hai bên hoặc một số sỏi thận hai bên [31],[50],[4].

11

1.4.2. Cận lâm sàng

* Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị: cỡ phim 30x40cm lấy chính giữa từ

xương sườn 11 đến bờ dưới khớp mu. Có thể phát hiện được 90% sỏi tiết niệu, sỏi

niệu quản. Ngoài ra còn phát hiện được các di dạng cột sống kèm theo.

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)

- Đánh giá chức năng bài tiết và bài xuất của thận

- Xác định vị trí của sỏi trên đường tiết niệu, kể cả sỏi không cản quang

- Đánh giá hình dáng của đài bể thận và của cả hệ tiết niệu

- Đánh giá sự lưu thông của thận- niệu quản và cả hệ tiết niệu

* Chụp niệu quản bể thận ngược dòng

Phát hiện vị trí sỏi, sự lưu thông của niệu quản, các biến đổi giải phẫu của

niệu quản, phân biệt các trường hợp vôi hóa hạch hoặc tĩnh mạch với sỏi niệu quản.

* Siêu âm hệ tiết niệu

Siêu âm chẩn đoán các bệnh tiết niệu rất có giá trị sau chụp X quang. Siêu âm

không chỉ đánh giá được tình trạng ứ nước của thận mà còn có thể phát hiện được tất cả

các viên sỏi trong đường tiết niệu trên với điều kiện kích thước sỏi lớn hơn 5mm, bất

kể thành phần của sỏi. Độ nhạy phát hiện sỏi của siêu âm từ 37% đến 64% [5].

* Chụp cắt lớp vi tính và MSCT

Là phương tiện tốt trong chẩn đoán sỏi niệu quản, đặc biệt sỏi niệu quản

nhỏ, sỏi không cản quang, hoặc các trường hợp suy thận có creatinin máu tăng

không chụp được UIV thì chỉ định chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang.

* Các xét nghiệm máu, sinh hóa, nước tiểu

Đánh giá mức độ thiếu máu, chức năng thận, tình trạng nhiễm khuẩn tiết

niệu kèm theo...

Nhìn chung chẩn đoán sỏi niệu quản chủ yếu dựa vào siêu âm và chụp X

quang hệ tiết niệu và chụp niệu đồ tĩnh mạch [5].

12

1.5. Các phƣơng pháp điều trị sỏi niệu quản

1.5.1. Điều trị nội khoa sỏi niệu quản

Điều trị nội khoa thường được chỉ định khi sỏi niệu quản có kích thước nhỏ

< 5mm, thận không bị ứ nước, hoặc ứ nước nhẹ, cơn đau quặn thận đáp ứng với

thuốc giảm đau.

Điều trị cơn đau quặn thận: Điều trị bằng các thuốc giảm đau, chống co thắt,

giãn cơ trơn, chống phù nề. Nếu kèm theo sốt, cần phối hợp giữa thuốc giảm đau

với kháng sinh.

Uống nhiều nước: Từ 2 - 3 lít nước/ ngày, nếu không uống được phải phối

hợp truyền dịch với giảm đau và giãn cơ.

Điều trị nội khoa dựa vào thành phần hóa học của sỏi để dùng thuốc và

hướng dẫn chế độ ăn uống [5], [48].

1.5.2. Phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi

Phẫu thuật mở lấy sỏi niệu quản là một phẫu thuật khó do sỏi nằm trong tiểu

khung, sau phúc mạc và có các thành phần liên quan chặt chẽ xung quanh như bó

mạch chậu, trực tràng, bàng quang, tử cung, âm đạo…

Chỉ định: Cho các trường hợp sỏi to trên 1cm, cứng hoặc đã áp dụng các

phương pháp tán sỏi khác thất bại hoặc kèm theo các dị dạng bẩm sinh đường tiết

niệu như niệu quản đôi, giãn niệu quản.

Chỉ định phẫu thuật sỏi niệu quản ngày càng ít đi. Hiện nay dần thay thế

bằng các phương pháp điều trị ít xâm lấn .

1.5.3. Tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể

Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp ít gây sang chấn, dựa trên nguyên

lý sóng tập trung vào một tiêu điểm (sỏi niệu quản) với một áp lực cao làm vỡ sỏi

thành cách mảnh nhỏ sau đó bài tiết ra ngoài.

- Chỉ định

+ Kích thước sỏi từ 5 - 10mm.

+ Số lượng sỏi nhỏ hơn 2 viên ở một bên niệu quản và phải ở hai vị trí khác nhau.

+ Chức năng thận còn tốt

13

+ Thuốc cản quang qua viên sỏi xuống được bàng quang

+ Không có nhiễm khuẩn tiết niệu.

+ Sỏi có độ cản quang phát hiện trên phim.

- Chống chỉ định

+ Sỏi quá rắn như sỏi cystin hoặc sỏi quá mềm.

+ Bệnh nhân nữ mang thai.

+ Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển như suy gan, suy thận, các

bệnh tim mạch, tiểu đường, rối loạn đông máu.

+ Bệnh nhân có thành lưng quá dày như quá béo, gù vẹo.

- Biến chứng

Có thể gặp là cơn đau quặn thận và tắc nghẽn đường tiết niệu do sỏi di

chuyển sau tán sỏi

1.5.4. Phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản

* Chỉ định

- Vị trí: Nhờ thiết bị nội soi phát triển, ống nội soi cứng, bán cứng và nguồn

năng lượng phong phú ,cũng như kinh nghiệm của các phẫu thuật viên được nâng

lên. Tán sỏi niệu quản nội soi được mở rộng lên niệu quản đoạn lưng, sử dụng ống

soi mềm tán sỏi nội soi có thể lên cực dưới thận.

- Về kích thước sỏi: đối với sỏi niệu quản đoạn trên kích thước <10 mm, tán

sỏi nội soi ngược dòng là lựa chọn thứ 2 sau tán sỏi ngoài cơ thể. Nếu sỏi >10mm

có thể lựa chọn tất cả các phương pháp điều trị ít xâm lấn trong đó có nội soi tán sỏi

ngược dòng.

Do đó, nội soi ngược dòng có thể chỉ định cho sỏi < 2 cm. Tuy nhiên sỏi niệu

quản đoạn dưới có thể chỉ định kích thước lớn hơn đoạn trên .Sỏi có kích thước lớn

tán sỏi nội soi hiệu quả thấp hơn.

- Sỏi hai bên và suy thận

Tán sỏi nội soi với bệnh nhân sỏi niệu quản hai bên, suy thận, là giải pháp

can thiệp ít xâm lấn và hiệu quả cho bệnh nhân. Sau tán phải đặt sonde JJ nhằm dẫn

lưu thận, điều trị suy thận. Tuy nhiên có thể phải chạy thận nhân tạo trước khi tán

14

sỏi để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, lấy hết sỏi và đặt thông JJ sau khi tán giúp

cho niệu quản lưu thông tốt.

- Chức năng thận

Nên chỉ định cho trường hợp chức năng thận tốt và trung bình, đây là điều

kiện cho thận có nhiều nước tiểu, đẩy các mảnh vụn sau tán xuống bàng quang.

- Các trường hợp khác

+ Sỏi niệu quản tái phát

+ Mảnh sỏi sót trên thận rơi xuống niệu quản sau: tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi

qua da, phẫu thuật mở.

+ Sỏi niệu quản sót sau: phẫu thuật mở, lấy sỏi qua nội soi niệu quản.

+ Bệnh nhân có sỏi thận có các chống chỉ định tương đối của tán sỏi ngoài cơ

thể, bệnh nhân đang đặt máy tạo nhịp hoặc phá rung, béo phì.

+ Sỏi niệu quản đã điều trị nội khoa thất bại

* Chống chỉ định

- Chống chỉ định tuyệt đối

+ Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản.

+ Bệnh nhân biến dạng khớp háng, cột sống không nằm được tư thế sản khoa.

+ Đang có nhiễm khuẩn niệu chưa được điều trị .

+ Bệnh nhân đang điều trị rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông.

+ Các bệnh dị dạng đường tiết niệu.

+ Xoắn vặn niệu quản.

+ Các bệnh toàn thân nặng.

- Chống chỉ định tương đối.

+ U phì đại lành tính tuyến tiền liệt trên 50 gram.

+ Các khối u chèn ép đường đi của niệu quản hoặc niệu quản bị xơ cứng chít

hẹp sau chấn thương, xạ trị...

+ Sỏi bám dính vào niệu mạc, thuốc cản quang không thể vượt qua sỏi.

Đối với các chống chỉ định tương đối nếu sau điều trị vẫn có khả năng đặt

được máy thì có thể tiến hành thủ thuật nhưng cần cân nhắc thận trọng.

15

* Chỉ định tán sỏi niệu quản cho phụ nữ có thai

Thái độ xử trí sỏi niệu quản có 2 hướng, một là điều trị bảo tồn bằng thuốc

giảm đau, giãn cơ. Ở 3 tháng đầu thai kỳ, bào thai rất nhạy cảm với các tác nhân có

hại như thuốc mê…Các tác giả khuyên cố gắng điều trị bảo tồn trong 3 tháng đầu và

can thiệp vào 6 tháng sau. Hai là, nếu điều trị bảo tồn thất bại, bệnh nhân đau nhiều,

nhiễm khuẩn, sỏi gây tắc niệu quản 3-4 tuần, thì điều trị can thiệp phải đặt ra. Lúc

này cân nhắc đến tuổi thai, mức độ ảnh hưởng của sỏi đối với thận và nên sử dụng

ống soi mềm để tán sỏi niệu quản [14].

* Các biến chứng, tai biến của của tán sỏi nội soi [45]

- Biến chứng trong phẫu thuật

+ Tổn thương niêm mạc niệu quản: Khi bị tổn thương từ niêm mạc đến lớp

cơ. Thường xảy ra khi nong niệu quản, đưa máy soi vào lòng niệu quản hoặc dùng

rọ gắp mảnh sỏi.

+ Đứt niệu quản: Là tai biến nặng nề, thường gặp với niệu quản 1/3 trên khi dùng

rọ kéo mảnh mảnh sỏi to. Nếu đứt phải mổ mở để tạo hình lại niệu quản và dẫn lưu thận.

+ Thủng niệu quản: Khi niệu quản bị thủng vượt qua lớp cơ tới tổ chức mỡ

quanh niệu quản. Biến chứng này xảy ra khi đưa dây dẫn, máy soi, máy tán qua

những chỗ hẹp của niệu quản như polype niệu quản, niêm mạc phù nề...

+ Lột niêm mạc niệu quản: Khi gặp trường hợp hẹp niệu quản vẫn cố gắng

đưa máy lên tiếp cận và tán sỏi. Khi rút máy xuống không cẩn thận sẽ lột lớp niêm

mạc niệu quản theo.

* Biến chứng sớm sau phẫu thuật

+ Sốt, nhiễm trùng niệu: Liên quan đến công tác vô khuẩn không tốt, thời

gian nội soi kéo dài, không lấy hết các mảnh sỏi vụn, tổn thương niệu quản.

+ Đái máu: Thường do tổn thương niệu quản khi làm thủ thuật.

+ Cơn đau quặn thận: Thường do mảnh sỏi nhỏ hoặc máu cục kẹt ở miệng

lỗ Meate.

- Biến chứng muộn

+ Hẹp niệu quản

16

+ Trào ngược bàng quang niệu quản [32]

1.6. Tình hình nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi ngược dòng

tán sỏi trên thế giới và Việt Nam

* Trên thế giới

Tán sỏi nội soi có một vị trí quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản, việc sử dụng

máy nội soi ống mềm có đường kính nhỏ giảm tỷ lệ biến chứng và tăng tỷ lệ thành công.

Với các dụng cụ tán sỏi và lấy sỏi ít gây sang chấn cho niêm mạc niệu quản

ngày càng được đưa vào sử dụng rộng rãi. Các viên sỏi to hơn và ở cao hơn có thể

được tán dễ dàng. Hơn nữa với việc các nguồn năng lượng khác nhau lần lượt ra

đời, bổ xung cho nhau làm cho phương pháp tán sỏi nội soi ngày càng hoàn thiện và

phổ biến trong điều trị sỏi niệu quản.

Một số năng lượng dùng trong tán sỏi nội soi niệu quản gồm có thủy điện

lực, siêu âm, laser, xung hơi. Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng thủy điện lực với

một lực tương đương 120V, tạo ra một quả cầu trên viên sỏi, quả cầu này xẹp lại

sinh ra một sóng chấn động làm vỡ viên sỏi, khi tán sỏi cần chú ý cần tránh cho đầu

cần tán sỏi chạm vào niêm mạc và đầu máy soi. Tán sỏi nội soi bằng siêu âm là quá

trình biến đổi năng lượng điện thành sóng siêu âm với tần số 25000 Hz. Cần tán sỏi

hoạt động và rung với tần số cao, năng lượng sinh ra có hiệu quả tán sỏi. Tán sỏi nội

soi bằng xung hơi, đầu cần tán nối trực tiếp với bộ phận điều khiển có chứa viên bi

nhỏ bằng kim loại, khi máy hoạt động, khí nén đẩy viên bi đập vào đầu cần tán với

áp lực bằng 3 atmosphere và tần số 12 Hz. Va chạm này sinh ra năng lượng, cho đến khi

năng lượng này vượt quá sức căng bề mặt viên sỏi làm viên sỏi vỡ.

Lúc đầu Laser được sử dụng để phá sỏi niệu là loại phát xung liên tục.

Tanahashi (1979) lần đầu tiên thành công sử dụng nguồn năng lượng YAG Laser

70W để phá sỏi bàng quang. Nhược điểm khi tán sỏi bằng nguồn năng lượng YAG

Laser là có thể tạo bọt khí trên bề mặt sỏi gây giảm hiệu quả phá sỏi. Điều này được

khắc phục bằng cách sử dụng nguồn phát laser theo nhịp dài để các viên sỏi hấp thu

hết năng lượng phát ra, làm tăng hiệu quả phá sỏi.

17

Hiện nay nguồn Laser được sử dụng rộng rãi trong niệu khoa do có nhiều ưu

điểm. Laser Holmium phát xung theo từng nhịp, giúp cho viên sỏi hấp thụ hết năng

lượng phát ra, đồng thời công năng lượng máy cao giúp cắt đốt cầm máu nếu phải

cắt qua các mô. Mặt khác có thể điều chỉnh được nhịp phát xung và năng lượng tối

đa do máy phát ra cho phù hợp với từng trường hợp, giúp tán sỏi hiệu quả mà không

ảnh hưởng đến niệu quản. Mục đích của tán sỏi nội soi là tạo ra các mảnh sỏi vụn có

kích thước dưới 2mm vì với kích thước lớn hơn 4mm khó có khả năng tự ra ngoài và

có tỷ lệ khá cao tán sỏi nội soi lần hai, cho nên phải gắp ra bằng pince hoặc bằng rọ.

Pawan Kumar (2005) nghiên cứu 208 bệnh nhân được tán sỏi nội soi ngược

dòng bằng Laser điều trị sỏi niệu quản: Tỉ lệ thành công đạt 92,7%, đặt stent niệu

quản 90% trường hợp [58].

Salman Ahmed Tipu và cộng sự đã nghiên cứu 100 bệnh nhân tán sỏi bằng

Laser và xung hơi thu được kết quả: Tỉ lệ thành công của nhóm tán sỏi bằng Laser

đạt 92%, nhóm tán bằng xung hơi đạt 82%. 10% số bệnh nhân sau tán sỏi Laser đặt

stent JJ, trong khi ở nhóm xung hơi là 26% [59].

Ekrem Akdeniz (2014) so sánh hiệu quả hai phương pháp tán sỏi niệu quản

bằng xung hơi và Laser có kết quả: Thành công nhóm xung hơi là 89,9%, nhóm

Laser là 87,9%. Không có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật cũng như tỉ lệ đặt

stent niệu quản sau tán sỏi [46].

* Tại Việt Nam

Tán sỏi nội soi bằng laser bắt đầu triển khai tại Việt Nam từ những năm cuối

thế kỷ XX. Từ đó tới nay, tán sỏi nội soi bằng laser ngày càng phát triển và có vai

trò rất quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản.

Nghiên cứu của Dương Văn Trung (2004) thực hiện 1519 bệnh nhân tán sỏi niệu

quản nội soi Tại Bệnh viện Bưu điện I Hà nội tán được 1725 viên sỏi .Vị trí sỏi trên,

giữa, dưới là 40,8%, 16,5% và 42,7%. Đặt được máy đạt tỷ lệ 92,28%. Kết quả tán thành

công sau một lần là 88,08%, sau 2 lần 90,12% và sau 3 lần tán là 90,32% [32].

18

Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Đức từ 2006 – 2007, trên 40 bệnh nhân tán sỏi

niệu quản 1/3 trên bằng Laser Holmium tại Bệnh viện đại học Y Dược Thành Phố Hồ

Chí Minh: tỉ lệ thành công 95%, tỉ lệ sạch sỏi sau 1 tháng kiểm tra là 92,5% [16].

Nguyễn Huy Hoàng (2013), nghiên cứu 114 bệnh nhân tán sỏi nội soi ngược

dòng bằng Laser Holmium tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, 100% trường hợp tán

sỏi có kết quả tốt, không có biến chứng nặng [23].

Nguyễn Công Bình (2013) nghiên cứu 144 trường hợp tán sỏi nội soi ngược

dòng với máy tán Laser và xung hơi từ tháng 6/2012 đến tháng 6/2013 tại Bệnh

viện Việt Tiệp Hải Phòng: Tỉ lệ thành công với tán sỏi Laser là 96,42%, với tán sỏi

xung hơi là 91,67% [3].

Phạm Huy Huyên (2013) nghiên cứu trên 92 bệnh nhân tán sỏi niệu quản

bằng Laser thấy thành công 88,46%, thất bại 11,54% và không có biến chứng nặng

[13], [25].

Nguyễn Kim Tuấn (2014) nội soi ngược dòng tán sỏi 1513 bệnh nhân tại

Bệnh viện Trung ương Huế, tỉ lệ thành công 92,4%, thất bại 7,6% [35].

19

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

143 bệnh nhân được điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi ngược dòng tán sỏi

với nguồn năng lượng xung hơi và Laser Holmium tại bệnh viện Đa khoa Trung

ương Thái Nguyên.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Vị trí sỏi: Sỏi niệu quản một bên.

- Điều trị nội khoa không kết quả.

- Chức năng thận bình thường hoặc có suy thận độ 1, độ 2.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển nặng như suy gan, suy tim...

- Có thai, nhiễm trùng tiết niệu điều trị chưa ổn định.

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng Heparin, Aspergic...

- Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản vào bàng quang.

- Biến dạng khớp háng, cột sống, bệnh nhân không nằm được tư thế sản khoa.

- Sỏi niệu quản kèm theo bệnh phối hợp như: Ung thư niệu quản, lao niệu quản…

2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 2/2014 đến tháng 1/2015.

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại tiết niệu - Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên.

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.3.2. Phương pháp chọn mẫu:

- Chọn được 143 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

- Cỡ mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện)

- 143 bệnh nhân được chia làm hai nhóm nghiên cứu: nhóm 1 gồm 72 bệnh

nhân được nội soi ngược dòng tán sỏi bằng Laser Holmium từ tháng 7/2014 đến

20

tháng 1/2015. Nhóm 2 gồm 71 bệnh nhân được nội soi ngược dòng tán sỏi bằng

xung hơi từ tháng 2/2014 đến tháng 7/2014.

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1. Các chỉ tiêu về đặc điểm của bệnh nhân tán sỏi

- Tuổi: ghi nhận theo hồ sơ bệnh án có chia nhóm tuổi

- Giới tính:

+ Nam

+ Nữ

2.4.2. Các chỉ tiêu về lâm sàng

* Ghi nhận tiền sử bệnh ngoại khoa về tiết niệu cùng bên có sỏi niệu quản lần này.

- Tán sỏi ngoài cơ thể

- Nội soi tán sỏi ngược dòng

- Mổ mở niệu quản hoặc sỏi thận lấy sỏi

* Tiền sử bệnh phối hợp

- Tăng huyết áp

- Đái tháo đường

- Bệnh lí khác

* Lí do vào viện

- Cơn đau quặn thận

- Đau âm ỉ vùng thắt lưng

- Đái máu

* Chẩn đoán bệnh dựa vào siêu âm và UIV (có thể kể cả CT scanner)

- Sỏi niệu quản phải

- Sỏi niệu quản trái

* Triệu chứng lâm sàng

- Đau thắt lưng

- Nhiễm trùng

- Rối loạn tiểu tiện (đái dắt, đái buốt)

- Khám thấy thận to

21

- Rung thận dương tính (ứ mủ thận)

2.4.3. Các chỉ tiêu về xét nghiệm

* Xét nghiệm

- Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều được làm xét nghiệm tại khoa xét nghiệm

Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên.

- Bệnh nhân nhịn ăn uống sáng sớm, được điều dưỡng khoa ngoại tiết niệu

Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên lấy máu, gửi mẫu máu xét nghiệm.

- Xét nghiệm máu

+ Sinh hoá máu

. Ure

. Creatinin

* Đánh giá mức độ suy thận

Bảng 2.1. Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Sáng (1981) [10].

Giai đoạn Lâm sàng

I Creatininmáu (mcmol/l) 120 - 129 Chưa biểu hiện

II 130 - 299 Thiếu máu, THA

IIIA 300 - 499 Thiếu máu, THA, mệt mỏi

IIIB 500 - 900 Thiếu máu, THA, chán ăn, buồn nôn

IV >900 Thiếu máu, THA, xuất huyết, hôn mê

* Xét nghiệm nước tiểu

- Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số:

+ Hồng cầu

+ Bạch cầu

+ Nitrit

- Cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ: Tìm vi khuẩn trong nước tiểu và làm

kháng sinh đồ khi có sốt trên 39 độ, đái mủ.

22

2.4.4. Chỉ tiêu thăm dò chức năng, chuẩn đoán hình ảnh

* Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị:

- Bệnh nhân chuẩn bị trước khi chụp, thụt tháo đại tràng, cỡ phim 30 - 40,

lấy từ đốt sống D11 đến bờ dưới xương mu, cân đối cột sống, tia chụp nhìn rõ bóng

hai cơ đái chậu hai bên, nhìn thấy bóng thận hai bên.

- Đánh giá: Vị trí, số lượng, kích thước, hình thể, mức độ cản quang của sỏi

cũng như sơ bộ đánh giá cấu trúc và thành phần của sỏi, xác định sỏi các vị trí khác

kèm theo.

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch:

- Bệnh nhân được chuẩn bị đại tràng trước khi chụp. Thuốc dùng Ultravist

với liều 1mg/ kg cân nặng. Sau mỗi 15 phút chụp một phim, sau 60 phút chụp một

phim lấy toàn bộ hệ tiết niệu.

- Đánh giá tình trạng giãn đài thận, bể thận, niệu quản, chức năng của thận,

độ gấp góc của niệu quản, xem thuốc có xuống phía dưới hòn sỏi hay không, các dị

dạng đường tiết niệu kèm theo.

- Đài bể thận ngấm thuốc tốt sau 5 phút. Ngấm thuốc trung bình sau 5-30

phút, ngấm thuốc kém sau 30 phút.

* Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu:

Áp dụng chỉ định với những trường hợp sỏi nhỏ, sỏi không cản quang mà

trên siêu âm, X-Quang, UIV không thấy được sỏi niệu quản [26].

* Chỉ tiêu đánh giá mức độ giãn của thận trên siêu âm:

- Phân chia mức độ ứ nước thận 3 độ theo Nguyễn Tuấn Vinh [39].

+ Đài bể thận giãn độ I: Kích thước trước sau bể thận < 30 mm (kích thước vùng

trống âm bằng độ dày nhu mô), đáy các đài thận vẫn cong lõm ra ngoài.

+ Đài bể thận giãn độ II: Bể thận căng nước tiểu, đo kích thước trước,

sau > 30 mm. Các đài thận giãn rõ, đáy cong lồi ra ngoài, các đài bể thận giãn thông

với nhau và hội tụ vào phía bể thận.

23

+ Đài bể thận giãn độ III: Thận rất to, biểu hiện bằng một vùng nhiều dịch

chiếm cả hoặc một phần hố thắt lưng. Các vùng này cách nhau bởi các vách ngăn

không hoàn toàn, nhu mô thận mỏng.

- Đo kích thước niệu quản giãn phía trên sỏi, độ dày của nhu mô thận.

* Chỉ tiêu kích thước sỏi niệu quản theo Hội Niệu Khoa Mỹ (2014) [45]

- Đo kích thước sỏi trên siêu âm. Chia làm 3 nhóm:

+ 5-10mm

+ >10-15mm

+ >15-20mm

* Chỉ tiêu vị trí sỏi niệu quản dựa trên phim chụp X-Quang

Chia làm 3 đoạn theo Trịnh Xuân Đàn [13]

- Niệu quản đoạn 1/3 trên (upper ureter): Từ khúc nối bể thận - niệu quản

đến bờ trên của xương cùng (L1-L5).

- Niệu quản đoạn 1/3 giữa (middle ureter): Từ bờ trên xương cùng chạy

xuống bờ dưới xương cùng (S1-S2).

- Niệu quản đoạn 1/3 dưới (lower ureter): Chạy từ bờ dưới xương cùng

xuống đến bàng quang (S3-S5).

2.4.5. Chỉ tiêu trong phẫu thuật

* Phương pháp vô cảm

- Nội khí quản

- Tê tủy sống

* Thời gian phẫu thuật

Tính từ lúc bắt đầu đặt máy soi cho đến lúc kết thúc đặt thông niệu quản.

* Chỉ tiêu đặt máy soi vào niệu quản

- Thành công: đưa máy qua được lỗ niệu quản lên niệu quản

- Thất bại: không đưa được máy soi vào lỗ niệu quản do:

+ Không tìm thấy lỗ niệu quản

+ Hẹp lỗ niệu quản

+ Lạc đường

24

* Chỉ tiêu tiếp cận sỏi

- Thành công: Đưa máy tiếp cận được sỏi và tán sỏi

- Thất bại: Thấy sỏi nhưng không tiếp cận và không tán được sỏi do:

+ Hẹp niệu quản

+ Polip niệu quản

+ Sỏi di chuyển lên thận

- Tai biến trong tán sỏi nội soi

+ Tổn thương niêm mạc niệu quản

+ Thủng niệu quản

+ Đứt niệu quản

- Chỉ tiêu đặt thông niệu quản sau tán sỏi

+ Thông JJ

+ Thông niệu quản

+ Không đặt

* Đánh giá kết quả ngay sau nội soi tán sỏi niệu quản

- Tốt: đặt máy soi tiếp cận được sỏi và tán vỡ sỏi, lấy được các mảnh sỏi ra

ngoài và giải quyết được bế tắc niệu quản [2].

- Xấu:

+ Không tán được sỏi, phải chuyển phương pháp khác để điều trị do nhiều

nguyên nhân (hẹp niệu quản, polip niệu quản...)

+ Không đặt được máy soi vào niệu quản và không tiếp cận được sỏi.

+ Biến chứng xảy ra trong tán phải chuyển mổ mở.

+ Sỏi chạy lên thận do đó không tiếp cận được sỏi để tán tiếp.

2.4.6. Chỉ tiêu theo dõi thời gian hậu phẫu

- Triệu chứng sau tán sỏi nội soi

+ Đái máu

+ Cơn đau quặn thận

+ Sốt

* Chỉ tiêu thời gian hậu phẫu: Tính từ ngày tán sỏi đến ngày ra viện

25

* Thời gian nằm viện: Tính bằng ngày (lấy ngày ra viện trừ ngày vào viện

cộng một ngày).

* Thời gian dùng giảm đau sau mổ: Thuốc paracetamol (IV)

2.4.7. Chỉ tiêu theo dõi khi khám lại

* Hẹn bệnh nhân khám lại sau 01 tháng

- Khám lâm sàng: cơ năng, toàn thân, thực thể.

- Siêu âm hệ tiết niệu

+ Mức độ ứ nước của thận

+ Còn sỏi hay hết sỏi

- XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị

+ Còn sỏi hay hết sỏi.

+ Vị trí sỏi (nếu có).

* Đánh giá kết quả sau một tháng mổ nội soi tán sỏi niệu quản

- Tốt: Trên phim Xquang và siêu âm thấy không còn mảnh sỏi ở niệu quản và thận.

- Trung bình: vẫn còn mảnh sỏi ở thận do tán sỏi niệu quản chạy lên.

- Xấu:

+ Vẫn còn mảnh sỏi ở niệu quản cùng bên tán

2.5. Quy trình kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu

Quy trình nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng nguồn năng lượng xung

hơi và Laser Holmim áp dụng trong nghiên cứu được nhóm phẫu thuật viên chuyên

khoa Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên đã được đào tạo tại Bệnh

viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh thực hiện sau khi đã thống nhất quy trình

kỹ thuật.

26

2.5.1. Dụng cụ

Hình 2.1. Hệ thống nguồn sáng và màn hình của dàn máy nội soi

Hình 2.2. Bộ dụng cụ dùng trong tán sỏi nội soi tại bệnh viện ĐKTW

Thái Nguyên

27

Hình 2.3. Nguồn tán Laser Holmium

- Máy soi niệu quản bán cứng, đường kính 9,5F hãng Stryker của Mỹ.

- Hệ thống nguồn sáng, camera, màn hình của hãng Stryker của Mỹ.

- Dây dẫn đường.

- Thông niệu quản, thông JJ đường kính 6F, 7F.

- Rọ lấy sỏi, pince gắp sỏi.

- Dung dịch rửa khi tán sỏi: NaCl 0,9%.

- Nguồn xung hơi hãng Stryker và nguồn máy Laser Holmiumn Sphinx hãng

Lisa của Đức.

2.5.2. Quy trình nội soi ngược dòng tán sỏi

Về kỹ thuật đặt máy, đưa ống soi lên niệu quản và tiếp cận sỏi, cả hai phương

pháp đều như nhau. Khác nhau về cách sử dụng nguồn năng lượng để tán sỏi.

28

* Chuẩn bị bệnh nhân

- Chuẩn bị thụt tháo bệnh nhân theo qui trình một cuộc mổ.

- Kháng sinh dự phòng.

* Vô cảm và tư thế bệnh nhân

- Gây tê tủy sống.

- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa.

- Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadine 10%.

* Đặt ống soi vào niệu quản lên đến vị trí viên sỏi

- Đặt máy soi qua niệu đạo vào bàng quang.

- Tiến hành tìm lỗ niệu quản

+ Bắt đầu cho nước chảy với tốc độ chậm vào bàng quang để bàng quang

giãn nở từ từ.

+ Đưa ống soi sâu vào trong bàng quang chú ý quan sát xuống phía dưới để

phát hiện gờ của niệu quản.

+ Hai lỗ niệu quản nằm ở hai đầu gờ liên niệu quản, cách đường giữa 30°,

khi nhìn thấy một lỗ niệu quản, phẫu thuật viên sẽ đi dần theo gờ liên niệu quản để

tìm lỗ niệu quản còn lại ở vị trí đối xứng qua đường giữa.

+ Đưa ống soi vào lỗ niệu quản.

2

1

Hình 2.4. Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đƣờng [14].

(1: dây dẫn ngoài máy soi, 2: dây dẫn trong máy soi)

29

+ Nếu lỗ niệu quản rộng có thể đưa trực tiếp ống soi qua lỗ niệu quản vào

niệu quản.

+ Nếu lỗ niệu quản hẹp hoặc đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn, dùng

dây dẫn đặt trước vào niệu quản sau đó đưa ống soi vào niệu quản dưới hướng dẫn

của dây dẫn, có thể đặt một hoặc hai dây dẫn đường cùng một lúc. Trong khi đưa

ống soi lên niệu quản có thể dây dẫn đặt trong ống soi hoặc dây dẫn nằm bên cạnh

ống soi.

+ Phẫu thuật viên chỉ đưa dây dẫn đường đến gần sỏi, không đẩy vượt qua

sỏi, sau đó soi niệu quản cho đến khi quan sát thấy sỏi thì mới đẩy tiếp dây dẫn vượt

qua sỏi, nếu không sẽ đẩy sỏi lên trên.

+ Trong khi đưa ống soi lên niệu quản tiếp cận sỏi phải chú ý lượng nước

muối truyền rửa vào niệu quản đủ để quan sát rõ niệu quản và viên sỏi. Động tác

xoay ống soi 90˚-180˚ sẽ giúp cho đặt máy vào lỗ niệu quản hoặc khi đưa ống soi

vượt qua các đoạn uốn lượn của niệu quản được dễ dàng hơn.

Hình 2.5. Động tác xoay máy 180° để đƣa máy vào lỗ niệu quản [15]

- Một số khó khăn khi đặt ống soi vào niệu quản

+ Lỗ niệu quản hẹp, không đưa được ống soi vào, phải thực hiện nong lỗ

niệu quản, hoặc đặt thông lòng niệu quản trước tán hai đến ba ngày, sau đó soi lại

niệu quản.

30

+ Tuyến tiền liệt thùy giữa lớn che khuất lỗ niệu quản, xoay ống soi bàng

quang 180°, dùng đầu soi đẩy nhẹ thùy giữa sang một bên để thấy được lỗ niệu

quản rồi luồn giây dẫn đường, hoặc chuyển dùng ống soi mềm nếu có.

+ Đặt ống soi vào bàng quang có khi gây chảy máu niệu đạo và tiền liệt

tuyến, làm mờ phẫu trường khó khăn tìm lỗ niệu quản, có khi phải đặt lại ống thông

bàng quang rửa sạch bàng quang mới tìm được lỗ niệu quản.

+ Bàng quang chống đối, nhiều cầu cơ, cột cơ gây khó khăn xác định lỗ niệu quản.

+ Bệnh nhân có tiền sử mổ bóc tuyến tiền liệt khâu cầm máu có thể co kéo

làm thay đổi vị trí lỗ niệu quản đổ vào bàng quang.

* Kỹ thuật xử lý sỏi niệu quản

- Khi ống soi tiếp cận sỏi trước tiên đánh giá tình trạng niệu quản tại vị trí sỏi:

+ Niệu quản rộng hay hẹp.

+ Niệu quản gấp khúc hay không.

+ Niêm mạc niệu quản tại vị trí sỏi: Niêm mạc bình thường, niêm mạc phù

nề dạng polype che một phần hoặc hoàn toàn sỏi, sỏi bám dính niệu quản.

- Nhận định về hình thể, màu sắc và kích thước sỏi, và đánh giá khả năng

đẩy dụng cụ lên trên viên sỏi, thời gian tán.

* Khi tán

- Với nguồn xung hơi: trong hệ thống này, khí nén dưới áp lực 0,35 – 0,5

MPa, là nguồn năng lượng tác động vào que tán kim loại và tác động vào sỏi. Que

tán này có đường kính từ 1,8 – 8F. Gần đây có loại que tán mềm để sử dụng cho

ống nội soi mềm nhưng mức độ mềm không nhiều. Tỷ lệ tan sỏi của tán hơi từ 84

đến 97,5% và hầu như không có biến chứng. Tỷ lệ hết sỏi vào khoảng 70 đến 95%;

70% với sỏi niệu quản 1/3 trên, 90% với sỏi niệu quản 1/3 giữa và 83% với sỏi niệu

quản 1/3 dưới. Phương pháp tán sỏi bằng khí nén được sử dụng rộng rãi trên khắp

thế giới, có hiệu quả cao với sỏi thận, niệu quản, bàng quang và cả với sỏi rất

rắn. Để đầu que tán cách sỏi 0,2 – 1cm, hướng đầu que tán vào vị trí sỏi định

tán. Khi tán phải nhìn rõ đầu que tán và vị trí sỏi cần tán. Nên tán chậm để sỏi vỡ

31

thành từng mảnh nhỏ và tránh sỏi di chuyển. Tán từ bờ ngoài sỏi tới trung tâm, cho

tới khi sỏi được tán vụn hoàn toàn.

- Với nguồn Laser: khi tiếp cận sỏi, rút dây dẫn đường, tán sỏi bằng máy tán

Laser ở mức năng lượng 1,6 J và tần số 6Hz. Holmium Laser là hệ thống laser ở

trạng thái đặc, được hoạt động với chiều dài bước sóng 2140nm. Holmium Laser

được hấp thu cao trong nước và không gây tổn thương niệu quản khi khoảng cách

từ đầu dây dẫn (Fiber) đến thành niệu quản là trên 1mm giúp tán sỏi niệu quản hiệu

quả và an toàn. Máy tán sỏi Laser Holmium có cơ chế phát ra tia Laser tích tụ vào

viên sỏi tạo ra năng lượng làm vỡ nát viên sỏi. Lôi sỏi vụn ra bằng rọ bắt sỏi .

- Nếu sỏi chạy lên trên cao hoặc sỏi to trên 3 mm, dùng rọ giữ lấy sỏi, sau đó

tán sỏi trong rọ cho đến khi sỏi vụn hết.

- Sau khi lấy hết sỏi, cho ống soi vào niệu quản kiểm tra lại niệu quản, đánh giá

niệu quản có bị tổn thương trong quá trình tán sỏi gây nên hay không.

* Đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi

- Chỉ định:

+ Lỗ niệu quản phù nề do quá trình đưa ống soi vào tán sỏi.

+ Niêm mạc niệu quản bị tổn thương: Do đặt ống soi, do tán sỏi và do

chính sỏi niệu quản để lâu gây nên.

+ Sỏi niệu quản vị trí 1/3 dưới, trong tán có tổn thương niệu quản

+ Còn sỏi vụn nhưng tiên lượng có thể di chuyển trong niệu quản xuống bàng quang.

- Đặt thông JJ sau tán sỏi

+ Chỉ định tuyệt đối: đặt ống thông JJ sau tán có thủng niệu quản.

+ Chỉ định tương đối đặt ống thông JJ:

. Niệu quản quanh vị trí sỏi phù nề nhiều, có tổn thương niêm mạc niệu quản

trong quá trình tán.

. Suy thận cấp do sỏi niệu quản.

. Tổn thương niệu quản do hậu quả của sỏi để lâu gây nên: niêm mạc niệu quản

phù nề dạng polype, sỏi bám dính niệu quản, niệu quản xơ hoá tại vị trí sỏi.

. Hẹp niệu quản.

32

. Còn mảnh sỏi to so với đường kính của lòng niệu quản.

. Thời gian tán sỏi lâu, tổn thương niệu quản trong tán, nguy cơ nhiễm khuẩn cao.

. Sỏi di chuyển lên thận trong quá trình tán.

. Nước tiểu đục trên thận xuống quan sát khi niệu quản thông, biểu hiện tình

trạng nhiễm khuẩn tiết niệu.

Hình 2.6. Hình ảnh đặt thông JJ sau tán sỏi [43].

- Các yếu tố giúp lựa chọn kích thước ống thông JJ thích hợp

+ Giới tính: Ở nữ chọn kích thước ngắn hơn nam.

+ Chiều cao bệnh nhân: dưới 155cm chọn JJ dài 22 cm, từ 155cm trở lên đến

190 nên chọn JJ dài 24 cm, trên 190 cm nên dùng JJ dài 26 cm.

+ Chiều dài niệu quản đo được trên phim UIV.

- Các biến chứng liên quan đến đặt ống thông JJ niệu quản

+ Triệu chứng kích thích đường tiểu dưới do đầu dưới thông JJ tiếp xúc

thành bàng quang gây tiểu dắt, tiểu buốt, tiểu khó, mót tiểu.

+ Đầu dưới ống thông JJ di chuyển ngược vào lòng niệu quản.

+ Đặt thông JJ lâu ngày tạo sỏi trong lòng và bám dính phía ngoài ống thông.

+ Tắc ống thông, gãy đứt ống thông JJ.

33

+ Nhiễm khuẩn niệu.

- Đặt sonde niệu đạo: thường đặt sonde Foley 16 Fr.

2.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu, thống kê xử lí số liệu

- Các số liệu nghiên cứu được ghi nhận vào mẫu bệnh án thống nhất và trung thực.

- Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phương pháp thống kê y học, sử

dụng phần mềm SPSS 20.0

- Các chỉ tiêu định tính được tính toán theo tỷ lệ phần trăm (%). Các chỉ tiêu

định lượng được mô tả dưới dạng giá trị trung bình.

- So sánh sự khác biệt bằng test 2 (chi-square test) với các biến định tính, test

t-student với các giá trị trung bình giữa hai nhóm (có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05).

- Công thức hình hồi qui logistic của nhà thống kê học David R. Cox áp dụng tính

mối liên quan của tuổi BN, kích thước, vị trí sỏi tới kết quả tán sỏi.

Log( ) = α + βx + ε

Vì vậy

Log( ) = -0,933 - 0,006.Tuoi - 0,007.Kichthuoc - 0,236.Vitrisoi - 1,747.Laserxunghoi

2.7. Đạo đức nghiên cứu

- Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên

cứu bất cứ lúc nào.

- Giữ bí mật thông tin, tôn trọng, thông cảm, chia sẻ với bệnh nhân và gia

đình người bệnh.

- Đảm bảo đạo đức nghề nghiệp, chăm sóc chu đáo sức khỏe người bệnh.

- Kết quả nghiên cứu nhằm phục vụ nâng cao chất lượng khám chữa bệnh

cho nhân dân, phục vụ nghiên cứu khoa học và đào tạo.

34

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới

Nhóm 1 Nhóm 2

Tuổi Tổng Tổng Nam Nữ Nam Nữ

SBN,(%) SBN,(%) SBN,(%) SBN,(%)

2 0 0 0 0 02 < 20 (4,1) (0) (0) (0) (0) (2,8)

7 2 8 2 10 09 ≥ 20 -30 (14,3) (8,7) (12,5) (21,1) (6,1) (14,1)

12 1 13 12 7 19 ≥ 30 -40 (24,5) (4,3) (18,1) (31,6) (21,2) (26,8)

11 7 9 9 18 18 ≥ 40 -50 (22,4) (30,4) (23,7) (27,3) (25,4) (25,0)

6 8 6 8 14 14 ≥ 50 -60 (12,2) (34,8) (19,4) (15,8) (24,2) (19,7)

9 5 3 4 07 14 ≥ 60 -70 (18,4) (21,7) (19,4) (7,9) (12,1) (9,9)

2 0 0 3 03 02 ≥ 70 (4,1) (0) (0) (9,1) (4,2) (2,8)

Tuổi TB ± SD

49 23 38 71 33 72 Tổng (100) (100) (100) (100) (100) (100)

46,13 ± 14,33 45,59 ± 13,28

Nhận xét:

- Tuổi thấp nhất trong nhóm nghiên cứu là 19 tuổi, tuổi cao nhất là 79 tuổi.

- Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu: 46,02 ± 13,83

- Tuổi trung bình của nhóm 1: 46,13 ± 14,33; nhóm 2: 45,59 ± 13,28.

35

- Tuổi từ 40-50 ở nhóm 1 có 18/72 bệnh nhân chiếm 25%, tuổi từ 30-40 của

nhóm 2 là 19/71 bệnh nhân chiếm 26,8%.

- Tỉ lệ nam/nữ của bệnh nhân nghiên cứu = 1,55/1.

Bảng 3.2. Tiền sử can thiệp ngoại khoa về sỏi tiết niệu cùng bên NSTS

Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng Tiền sử

Không SBN 65 % 90,3 SBN 63 % 88,7 SBN 128 % 89,5

TSNCT 0 0 01 1,4 01 0,6

TSNS 04 5,6 04 5,6 08 5,7

Mổ mở 03 4,2 03 4,2 06 4,2

72 100 71 100 143 100 Tổng

Nhận xét: Bệnh nhân không có tiền sử can thiệp ngoại khoa về sỏi tiết niệu cùng

bên NSTS chiếm 89,5% (128/143 BN). 8/143 bệnh nhân đã NSTS sỏi niệu quản

cùng bên (5,5%), 6/143 BN có tiền sử mở niệu quản lấy sỏi (4,1%).

Bảng 3.3. Lí do vào viện và triệu chứng lâm sàng của BN nghiên cứu

LDVV - T/C LS P (test χ2 )

Đau thắt lưng Nhóm 1 SBN % 36,1 26 Nhóm 2 SBN % 53,5 38 Tổng SBN % 44,8 64 Lí do

vào Đau quặn thận 41 56,9 32 45,1 73 51 0,09 viện Đái máu 5 6,9 1 1,4 6 4,3

Đau thắt lưng 72 100 71 100 143 100 T/C

Rối loạn tiểu tiện 60 83,3 43 60,6 103 72 lâm 0,30 sàng H/c nhiễm trùng 10 13,9 2 2,8 12 8

Nhận xét:

- 100% bệnh nhân vào viện có đau thắt lưng, 6 bệnh nhân vào vì đái máu (4,2%).

36

Bảng 3.4. Mức độ suy thận dựa vào chỉ số Creatinine

Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng p

Chức năng thận (test χ2) SBN % SBN % SBN %

Bình thường 60 83,3 61 85,9 121 84,6

Suy độ 1 5 6,9 3 4,2 8 5,6 0,55 Suy độ 2 7 9,7 7 9,9 14 9,8

72 100 71 100 143 100 Tổng

Nhận xét:

- Tỉ lệ bệnh nhân có chức năng thận bình thường là 84,6% (121/143), suy

thận độ 1 có 8 bệnh nhân (5,6%), suy thận độ 2 có 14 bệnh nhân (9,8%).

- Không có sự khác biệt về chức năng thận của hai nhóm bệnh nhân nghiên

cứu (p = 0,55).

Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm nƣớc tiểu 10 thông số

Nhóm 1

Nhóm 2

Âm tính

Chỉ số

p (Test χ2)

Dương tính % SBN

Âm tính SBN %

Dương tính SBN %

SBN

%

55,6

32

44,4

32

45,1

54,9

0,09

39

40

Hồng cầu

40,3

43

59,7

24

33,8

66,2

0,12

47

29

Bạch cầu

4,2

69

95,8

06

8,5

91,5

0,23

65

03

Nitrit

Nhận xét:

- Ở nhóm 1: số bệnh nhân có hồng cầu niệu là 40/72 BN (55,6%), bạch cầu

niệu là 29/72 BN (40,3%). 03/72 BN (4,2%) có nitrit niệu dương tính.

- Ở nhóm 2: số bệnh nhân có hồng cầu niệu là 32/71 BN (45,1%), bạch cầu

niệu là 24/71 BN (33,8%). 06/71 BN (8,5%) có nitrit niệu dương tính.

- Không có sự khác biệt về chỉ số xét nghiệm nước tiểu 10 thông số ở hai

nhóm bệnh nhân nghiên cứu (p > 0,05).

37

Bảng 3.6. Phân bố vị trí niệu quản có sỏi trên X-Quang

Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng p Vị trí sỏi (test χ2) SBN % SBN % SBN %

Sỏi NQ phải 36 50,0 31 43,7 67 46,2

Sỏi NQ trái 0,45 36 50,0 40 56,3 76 53,1

Tổng 72 100 71 100 143 100

Nhận xét:

- Trong nghiên cứu sỏi niệu quản trái có 76/143 BN (53,1%), sỏi niệu quản

phải có 67/143 BN (46,2%). Không có sự khác biệt về vị trí sỏi giữa hai nhóm bệnh

nhân nghiên cứu (p = 0,45).

Bảng 3.7. Kích thƣớc sỏi niệu quản trên siêu âm

Kích thƣớc Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng

(mm) SBN % SBN % SBN %

5-10mm 22 30,5 38 53,5 60 41,9

>10-15mm 20 27,7 21 29,5 41 28,7

>15-20mm 14 19,4 07 9,8 21 14,7

16 22,4 05 7,2 21 14,7

Không đo được p (test χ2 ) 0,06 143 100

Nhận xét:

- Có 21 bệnh nhân siêu âm không thấy sỏi niệu quản nên không đo được kích

thước. 60 bệnh nhân có sỏi kích thước < 10mm chiếm 41,9%, 41 bệnh nhân có sỏi

từ 10-15mm (28,7%), 21 bệnh nhân có sỏi từ 15-20mm (14,7%). Kích thước sỏi

trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 11,55 ± 3,8mm.

38

Bảng 3.8. Vị trí của sỏi niệu quản trên Xquang

Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng Vị trí sỏi

niệu quản SBN % SBN % SBN %

1/3 trên 35 48,6 34 47,9 69 48,3

1/3 giữa 14 19,4 11 15,5 25 17,5

1/3 dưới 23 31,9 26 36,6 49 34,3

p (test χ2 ) 0,76 143 100

Nhận xét:

- Số bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 trên là 69 bệnh nhân (48,3%), sỏi niệu quản

1/3 giữa gặp 25 bệnh nhân (17,5%), vị trí 1/3 dưới gặp 49 bệnh nhân (34,2%). Không có

sự khác biệt về vị trí của sỏi ở niệu quản của hai nhóm BN nghiên cứu (p = 0,76).

Bảng 3.9. Mức độ giãn đài bể thận trên siêu âm của bệnh nhân nghiên cứu

Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng Mức độ giãn

SBN % SBN SBN % %

Không giãn 4 5,6 6 8,5 7 10

Độ 1 49 68,1 45 63,4 65,7 94

Độ 2 12 16,7 17 23,9 20,3 29

Độ 3 7 9,7 3 4,2 7 10

p (test χ2 ) 0,39 143 100

Nhận xét:

Số bệnh nhân có thận giãn độ 1 là 94 BN (65,7%), 29 BN có thận ứ nước độ 2

(20,3%), BN thận không giãn và thận giãn độ 3 chiếm tỉ lệ như nhau là 7%. Không có

sự khác biệt về tỉ lệ giãn đài bể thận của hai nhóm BN nghiên cứu (p= 0,39).

39

Bảng 3.10. Mức độ ngấm thuốc của thận trên phim UIV ở BN nghiên cứu

Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng Thận ngấm

thuốc SBN % SBN SBN % %

49 68,1 50 70,4 99 69,2 Tốt

10 13,9 13 18,3 23 16,1 Trung bình

13 18,1 8 11,3 21 14,7 Kém

72 100 71 100 143 100

0,45 Tổng p (test χ2 )

Nhận xét:

Bệnh nhân nghiên cứu có chức năng thận tốt: 99/143 BN (69,2%), thận chức

năng trung bình là 23 BN (16,1%), còn lại là chức năng lọc kém (14,7%). Mức độ

ngắm thuốc của thận ở bệnh nhân nghiên cứu không có sự khác biệt (p= 0,45).

Bảng 3.11. Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu

p Nhóm 1 Nhóm 2

Số bệnh nhân 72 71

Tuổi trung bình 45,59 ± 13,28 0,81

46,13 ± 14,33

Vị trí sỏi theo NQ

- Sỏi NQ phải 36 (50%) 31 (43,7%) 0,44

- Sỏi NQ trái 36 (50%) 40 (56,3%)

Kích thước sỏi TB (mm) 12,47 ± 3,92 11,24 ± 3,43 0,64

Vị trí sỏi theo phân đoạn

35 (48,6%) 34 (47,9%) - Sỏi NQ 1/3 trên

14 (19,4%) 11 (15,5%) 0,75 - Sỏi NQ 1/3 giữa

23 (31,9%) 26 (36,6%) - Sỏi NQ 1/3 dưới

Nhận xét:

Không có sự khác biệt về lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm bn nghiên

cứu (p>0.05)

40

3.2. So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phƣơng pháp nội soi

Bảng 3.12. Thời gian phẫu thuật trung bình của hai nhóm bệnh nhân

Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng Thời gian phẫu thuật

SBN % SBN % SBN %

<40 phút 47 65,3 29,6 68 47,6 21

>40-60 phút 25 34,7 62 69 48,3 44

>60 phút 0 0 8,5 6 4,2 6

Thời gian phẫu thuật trung bình 38,9 ±7,127 49,93± 12,3 44,3±11,4

p (test χ2 ) <0,05

Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình nhóm 1: 38,93 ± 7,127; nhóm 2: 49,93 ±

12,3. Thời gian phẫu thuật của hai nhóm nghiên cứu khác nhau có ý nghĩa thống kê

với p < 0,05.

Bảng 3.13. Tổn thƣơng niêm mạc niệu quản vị trí có sỏi của hai nhóm nghiên cứu

Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng Niêm mạc

niệu quản SBN % SBN % SBN %

Bình thường 3 4,2 0 0 3 2,2

Phù nề 58 80,6 53 74,6 108 77,1

Viêm giả Polyp 11 15,2 18 25,4 29 20,7

Tổng 72 100 71 100 143 100

p (test χ2 ) 0,08

Nhận xét: Niêm mạc niệu quản bên có sỏi bị phù nề nhóm 1 chiếm 80,6%; nhóm 2

chiếm 74,6%, niêm mạc phì đại dạng giả polyp nhóm 1 chiếm 15,2%; nhóm 2 chiếm

25,4%. Không có sự khác biệt về tổn thương niêm mạc niệu quản ở vị trí sỏi của hai

nhóm bệnh nhân nghiên cứu (p = 0,08).

41

Biểu đồ 3.1. Kết quả đặt máy soi lên niệu quản

Nhận xét:

Tỉ lệ đặt máy soi lên niệu quản thành công của nhóm 1 chiếm 97,2%, nhóm 2

chiếm 87,3%. Tỷ lệ đặt máy soi lên niệu quản thành công có sự khác biệt giữa hai nhóm

nghiên cứu với p = 0,04.

Bảng 3.14. Tỷ lệ đặt thông niệu quản sau nội soi tán sỏi niệu quản

Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng Đặt thông niệu

quản SBN % SBN % SBN %

Thông JJ 53 73,6 51 71,8 104 72,7

Thông NQ 18 25,0 17 23,9 35 24,5

Không đặt 01 1,4 03 4,2 04 2,8

72 100 71 100 143 100

Tổng p (test χ2 ) 0,59

Nhận xét:

Tỷ lệ đặt thông JJ nhóm 1 chiếm 73,6%; nhóm 2 chiếm 71,8%. Đặt thông

NQ sau mổ ở hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt (p = 0,59).

42

Bảng 3.15. Nguyên nhân nội soi tán sỏi thất bại

Nhóm 1 Nhóm 2 Nguyên nhân SBN = 72 SBN = 71 % %

2,7 02 10 14,0 Hẹp niệu quản

1,4 01 02 2,8 Sỏi chạy lên thận

4,1 03 12 16,8 Tổng

Nhận xét:

2,7% số bệnh nhân thất bại ở nhóm 1 do hẹp niệu quản không đưa máy lên được

niệu quản (2/72 BN), nhóm 2 là 14% (10/71 BN). Có 3 trường hợp (nhóm 1 có 1 BN,

nhóm 2 có 2 BN) trong khi tán sỏi, sỏi chạy lên thận.

Biểu đồ 3.2. Đánh giá kết quả sau nội soi tán sỏi của hai nhóm BN nghiên cứu

Nhận xét: Kết quả nội soi tán sỏi đạt loại tốt ở nhóm 1 có 69/72 BN chiếm 95,8%, nhóm 2

có 51/71 BN chiếm 83,1%.

Kết quả nội soi loại xấu ở nhóm 1 chiếm 4,2%, nhóm 2 chiếm 16,9%.

Sự khác biệt về kết quả tán sỏi của hai nhóm bệnh nhân có ý nghĩa với p = 0,03.

43

Bảng 3.16. Triệu chứng lâm sàng sau nội soi tán sỏi niệu quản

Nhóm nghiên cứu

Triệu chứng Nhóm 1 SBN,(%) Nhóm 2 SBN,(%)

Đái máu 49 (68,1) 28 (39,4)

Cơn đau quặn thận 13 (18,3) 24 (33,8)

Sốt 02 (2,8) 02 (2,8)

Đái máu + Cơn đau quặn thận 07 (9,9) 10 (14,1)

Đái máu + sốt 0 (0) 03 (4.2)

Sốt + Cơn đau quặn thận 01 (1,4) 04 (5,6)

Thời gian hậu phẫu (phút) 4,49 ± 1,048 4,52 ± 0,183

1,1 ± 0,29 1,28 ± 0,48

Thời gian dùng giảm đau sau mổ (ngày) Nhận xét:

Sau tán sỏi niệu quản, triệu chứng đái máu ở nhóm 1 có 49/72 bệnh nhân chiếm

68,1%, nhóm 2 có 28/71 bệnh nhân chiếm 39,4%.

Gặp cơn đau quặn thận sau nội soi tán sỏi ở nhóm 1 có 13/72 bệnh nhân (18,3%),

nhóm 2 có 24/71 bệnh nhân (33,8%).

Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ của nhóm 1 thấp hơn nhóm 2 có ý nghĩa

thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.17. Kết quả kiểm tra X-Quang và siêu âm hệ tiết niệu sau tán sỏi 1 tháng

Nhóm 1 Nhóm 2 Kết quả SBN % SBN %

Còn sỏi NQ 0 0 8 11,3 X-Quang Hết sỏi NQ 72 100 63 88,7

p (test χ2 ) 0,003

Nhận xét: Sau 1 tháng chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị kiểm tra lại: 100% bệnh

nhân nhóm 1 sạch sỏi. Nhóm 2 có 63 bệnh nhân (88,7%) sạch sỏi. Sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

44

Bảng 3.18. Mức độ giãn đài bể thận trƣớc và sau tán sỏi 1 tháng trên siêu âm

Nhóm 1 Nhóm 2

Trước tán Sau tán Trước tán Sau tán Mức độ giãn

SBN % SBN % SBN % SBN %

Không giãn 5,6 7 9,7 8,5 8 11,3 4 6

49 45 68,1 51 70,8 63,4 53 74,6 Độ 1

12 17 16,7 7 9,7 23,9 7 9,9 Độ 2

7 3 9,7 7 9,7 4,2 3 4,2

Độ 3 p (test χ2 ) 0,38 0,67

Nhận xét:

Sau nội soi tán sỏi, tình trạng giãn đài bể thận được cải thiện. Tỷ lệ bệnh nhân

có thận giãn độ 1, 2 phục hồi nhanh hơn thận giãn độ 3.

Bảng 3.19. So sánh kết quả tán sỏi niệu quản theo vị trí sỏi của hai nhóm

Nhóm 1 Nhóm 2

p (test χ2 ) Vị trí

Thành công SBN,(%) Thất bại SBN,(%) Thành công SBN,(%) Thất bại SBN,(%)

1/3 trên 33 (94,3) 2 (5,7) 28 (82,4) 6 (17,6) 0,01

1/3 giữa 14 (100) 0 (0) 9 (81,8) 2 (18,2) 0,08

1/3 dưới 22 (95,7) 1 (4,3) 22 (84,6) 4 (15,4) 0,04

69 (95,8) 3 (4,2) 59 (83,1) 12 (16,9) 0,01 Tổng

Nhận xét: Vị trí sỏi ở 1/3 trên niệu quản: tán sỏi bằng nguồn Laser Holmium thành

công 33/35 BN (94,3%), tán sỏi bằng nguồn xung hơi thành công (82,4%)

Vị trí sỏi ở 1/3 dưới niệu quản: tán sỏi bằng nguồn Laser Holmium thành công

22/23 BN (95,7%), tán sỏi bằng nguồn xung hơi thành công (84,6%)

45

Tỷ lệ thành công khi NSTS ở vị trí sỏi NQ 1/3 trên và 1/3 dưới của hai nhóm

BN nghiên cứu khác nhau có ý nghĩa với p<0,05.

Bảng 3.20. So sánh kết quả nội soi tán sỏi của hai nhóm theo kích thƣớc

Nhóm 1 Nhóm 2

Kích thƣớc (mm) p (test χ2 ) Thành công SBN,(%) Thất bại SBN,(%) Thành công SBN,(%) Thất bại SBN,(%)

5-10 21 (95,5) 1(4,5) 33 (86,8) 5 (13,2) 0,40

>10-15 19 (95,0) 1(5,0) 15 (71,4) 6 (28,6) 0,01

>15-20 14 (100) 0 (0) 6 (85,7) 1 (14,3) 0,28

15(93,7) 1(6,3) 5(83,3) 1(12,7) 0,01 Không đo được

Nhận xét

Kết quả NSTS niệu quản theo kích thước sỏi 10-15mm ở nhóm 1 thành công

19/20 BN (95%), nhóm 2 thành công 15/21 BN (71,4%). Sự khác biệt này có ý

nghĩa với p < 0,05

Sự khác biệt về tỷ lệ thành công ở hai nhóm sỏi 5-10mm và 15-20mm của

p = 0,01

hai nhóm không có ý nghĩa với p > 0,05

Biểu đồ 3.3. Đánh giá kết quả sau nội soi tán sỏi 1 tháng của hai nhóm BN

nghiên cứu

46

Nhận xét: Số BN TSNS kết quả xấu của nhóm 1 là 3/72 BN (4,2%), thành công 95,8%

trong đó kết quả tốt 86,1%, trung bình 9,7%. Tỉ lệ thành công của nhóm 2 là 81,7% trong

đó kết quả tốt 66,2%, trung bình 15%.

Đánh giá kết quả NSTS NQ của hai nhóm nghiên cứu sau 1 tháng có sự khác biệt

với p = 0,01.

Bảng 3.21. Mối liên quan của tuổi BN, kích thƣớc, vị trí sỏi tới kết quả tán sỏi

Yếu tố Odds ratio (OR) Khoảng tin cậy (95%) Ý nghĩa thống kê (p)

0,99 0,95 – 1,04 0,79 Tuổi

0,99 0,83 – 1,18 0,93 Kích thước sỏi

0,79 0,38 – 1,64 0,52 Vị trí sỏi

0,17 0,03 – 0,85 0,03 Laser - xung hơi

Nhận xét

Kết quả bảng 3.20 cho thấy tuổi, kích thước sỏi, vị trí sỏi của bệnh nhân nghiên

cứu không ảnh hưởng đến kết quả NSTS niệu quản, (OR; khoảng tin cậy; p).

Nhưng kết quả tán sỏi bằng nguồn Laser Holmium tốt hơn tán bằng nguồn xung

hơi không phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, kích thước hay vị trí của sỏi niệu quản với OR

= 0,17; khoảng tin cậy 95%: 0,03 – 0,85; p = 0,03.

47

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

Từ kết quả nghiên cứu 143 bệnh nhân phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi

niệu quản bằng nguồn Laser Holmium và xung hơi, chúng tôi có một số bàn luận sau:

4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu

4.1.1. Tuổi bệnh nhân nghiên cứu

Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có độ tuổi từ 19 đến 79 tuổi. Tuổi trung bình

của bệnh nhân nghiên cứu là 46,02 ± 13,83. Đa số bệnh nhân của hai nhóm tập trung

nhiều ở nhóm tuổi 30 đến 60 (nhóm 1: 62,5%, nhóm 2: 71,9%), không có sự khác biệt về

độ tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu (p= 0,818) (Bảng 3.1). Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Ihsan Ullah Khan (2014): 35 ± 3 tuổi [49],

Nguyễn Huy Hoàng (2013): 45 ± 12,45 tuổi [23], Nguyễn Chí Cao (2013) [7]. Theo

nghiên cứu của Nguyễn Văn Châu [8], tỉ lệ mắc bệnh sỏi niệu quản gặp nhiều nhất ở

nhóm 30-60 tuổi (73,8%) . (65,71%) [18]. Trong nghiên cứu của tác giả Ekrem khi so

sánh kết quả phẫu thuật tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng Laser Holmium và xung hơi

thấy nhóm bệnh nhân tán bằng Laser Holmium tuổi trung bình 46.15±14.54, nhóm tán

xung hơi là 43.93 ± 15.94 [46].

Tuy rằng các nghiên cứu về nội soi tán sỏi niệu quản ở các thời điểm và địa

điểm khác nhau, nhưng kết quả về độ tuổi trong các nghiên cứu là tương đồng. Điều

này cho thấy phần lớn bệnh nhân bị bệnh sỏi niệu quản đều ở tuổi lao động.

Khi nghiên cứu mối liên quan của tuổi bệnh nhân với kết quả NSTS niệu

quản, chúng tôi thấy kết quả không phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân (Bảng 3.23).

4.1.2. Giới tính

Theo các nghiên cứu trước đây tỉ lệ mắc bệnh sỏi niệu quản ở nam nhiều hơn

nữ ở nhóm tuổi từ 30 đến 60 [54]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ BN nam

mắc bệnh sỏi niệu quản nhiều hơn nữ (Nam/Nữ = 1,55/1). Ở nhóm tán Laser

Holmium tỉ lệ nam/nữ = 2,13/1; ở nhóm tán xung hơi tỉ lệ nam/nữ = 1,15/1. Kết quả

nghiên cứu của chúng tôi tương tự như các tác giả Stefanos Papadouka (2006) [62],

48

Phạm Huy Huyên (2013) [25], Seong Soo Jeon và cộng sự (2005) [61]. Một số tác

giả cho rằng nồng độ testosterone cao trong máu sẽ làm tăng lượng oxalat do gan

sản xuất [42]. Welsh và MC Geon (1975) cho rằng sự tập trung citrate cao trong

nước tiểu nữ giới có thể giúp ngăn ngừa hình thành sỏi tiết niệu [42].

4.1.3. Tiền sử can thiệp ngoại khoa

Nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm tán Laser Holmium có 3 bệnh nhân

(4,2%) có tiền sử mổ mở niệu quản lấy sỏi, 4 bệnh nhân (5,6%) đã tán sỏi niệu quản

nội soi ngược dòng. Ở nhóm tán xung hơi có 3 bệnh nhân (4,2%) có tiền sử mở niệu

quản lấy sỏi, 4 bệnh nhân đã nội soi tán sỏi (5,6%), 1 bệnh nhân đã tán sỏi ngoài cơ

thể (1,4%) (tất cả các trường hợp đều cùng bên phẫu thuật sỏi niệu quản lần này).

Rõ ràng tán sỏi nội soi ngược dòng thể hiện ưu điểm rõ ràng là ít xâm lấn, là

phương pháp được lựa chọn giải quyết hậu quả của các phẫu thuật trước đó một

cách an toàn, hiệu quả.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể

sỏi thận cùng bên (nhóm tán xung hơi). Tán sỏi ngoài cơ thể tán sỏi thận thành các

mảnh sỏi nhỏ hơn, các mảnh sỏi có đường kính nhỏ có thể ra ngoài theo dòng nước

tiểu, còn các mảnh lớn không ra ngoài được dừng lại có thể thành chuỗi gây sỏi

niệu quản. Tán sỏi nội soi là phương tiện rất tốt trong điều trị sỏi niệu quản sau tán

sỏi ngoài cơ thể. Theo Nguyễn Khoa Hùng (2014) nghiên cứu trên 55 bệnh nhân bị

kẹt sỏi niệu quản sau tán sỏi ngoài cơ thể thì nội soi ngược dòng tán sỏi là phương

pháp điều trị an toàn và hiệu quả được lựa chọn [22].

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng khiến BN trong nghiên cứu của chúng tôi đến khám bệnh vì lí

do đau âm ỉ vùng thắt lưng bên có sỏi 44,8% (nhóm 1 (36,1%), nhóm 2 (53,5%)) và

cơn đau quặn thận 51% (nhóm 1: 56,9%; nhóm 2: 45,1%) (Bảng 3.3). Đau vùng

thắt lưng là triệu chứng lâm sàng chính của sỏi niệu quản, cơn đau quặn thận xuất

hiện khi sỏi di chuyển và gây viêm phù nề, tắc niệu quản cấp tính [57], [13]. Kết

49

quả của chúng tôi tương tự với Nguyễn Huy Hoàng (2013) [23], Nguyễn Văn Châu

(2010) [35].

Qua nghiên cứu chúng tôi thấy 100% bệnh nhân của cả hai nhóm có triệu

chứng đau thắt lưng. Số bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng 12/143 BN (8%), tiểu

máu là 6/143 BN (4,3%). Ngoài ra có những triệu chứng không đặc hiệu rối loạn

tiểu tiện (tiểu dắt, tiểu buốt, mót tiểu) ở nhóm 1: 83,3%, nhóm 2: 60,6% (Bảng 3.3).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Công

Bình (2013) [3], Nguyễn Hoàng Đức (2010) [16]. Không có sự khác biệt về lâm

sàng của hai nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi (p = 0,3).

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng

4.2.2.1. Xét nghiệm nước tiểu trước mổ.

100% bệnh nhân có sỏi niệu quản đều làm xét nghiệm nước tiểu 10 thông số

trước mổ để xác định tình trạng nhiễm khuẩn niệu. Có 72 trường hợp có hồng cầu niệu

(50,3%), 53 trường hợp có bạch cầu niệu (37,1%) và 9 trường hợp nitrit dương tính

(6,3%). Duy nhất 1 trường hợp có nitrit niệu dương tính (Bảng 3.5) được cấy nước tiểu

làm kháng sinh đồ. Phát hiện vi khuẩn Klebsiella pneumoniae và được điều trị theo kháng

sinh đồ.

Có 1 số vi khuẩn gram âm có khả năng chuyển hóa nitrat thành nitrit trong

nước tiểu như Proteus, Ecoli... Xét nghiệm nước tiểu 10 thông số bằng que thử

Dipstick khi nitrit dương tính tức là có thể có vi khuẩn gram âm trong nước tiểu

(các yếu tố gây dương tính giả gồm: Bilirubin, tuổi của nước tiểu, thời gian que thử

tiếp xúc với không khí, thuốc Phenazopyridine). Vì vậy cần cấy nước tiểu tìm vi

khuẩn và làm kháng sinh đồ. Không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu về

kết quả xét nghiệm nước tiểu 10 thông số trước mổ (p > 0,05).

4.2.2.2. Mức độ suy thận theo chỉ số Creatinine của hai nhóm bệnh nhân

nghiên cứu

Tỉ lệ bệnh nhân có chức năng thận bình thường là 84,6% (121/143BN), suy

thận độ 1 có 8 BN (5,6%), suy thận độ 2 có 14 BN (9,8%).

50

Nhóm 1: Chức năng thận bình thường 60/72 BN (83,3%), suy thận độ 1:

5/72 BN (6,9%), suy thận độ 2: 7/72 BN (9,7%)

Nhóm 2: Chức năng thận bình thường 61/71 BN (85,9%), suy thận độ 1 3/71

BN (4,2%), suy thận độ 2: 7/71 BN (9,9%).

Không có sự khác biệt về mức độ suy thận của hai nhóm bệnh nhân trong

nghiên cứu của chúng tôi ( p > 0,05) (Bảng 3.4).

4.2.2.3. Mức độ ngấm thuốc của thận trên phim UIV

Tất cả các bệnh nhân đều được chụp thận có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh

mạch để xác định sự hiện diện của hai thận, đánh giá chức năng thận, xác định vị trí

của sỏi và đánh giá tình trạng lưu thông của đường tiết niệu.

Đối với các trường hợp bệnh nhân đến viện trong bệnh cảnh suy thận, urê và

creatinine máu cao, thiểu niệu hoặc vô niệu, ngoài việc chụp hệ tiết niệu không

chuẩn bị, siêu âm thì định hướng chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang có

dựng hình cho các hình ảnh về sỏi niệu quản, vị trí và mức độ ảnh hưởng của nó lên thận.

Đa số bệnh nhân nghiên cứu thận đều ngấm thuốc tốt : 99/143 BN (69,2%),

thận ngấm thuốc trung bình là 23/143 BN (16,1%), còn lại là thận ngấm thuốc kém

(14,7%). Tỉ lệ này ở hai nhóm gần tương tự nhau không có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê (p= 0,39) (Bảng 3.10).

Theo các nghiên cứu trên thế giới thấy rằng kích thước sỏi càng lớn sẽ làm

tăng khả năng gây bít tắc và tăng mức độ ứ nước của thận, sẽ làm chức năng thận bị

ảnh hưởng nhiều hơn [42].

4.2.2.4. Mức độ giãn đài bể thận và niệu quản trên siêu âm của BN nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân đều được siêu âm hệ tiết niệu trước mổ. Trong nghiên cứu

của chúng tôi, số bệnh nhân có thận ứ nước độ 1 (94/143 trường hợp), tỉ lệ thận ứ

nước độ 1 của nhóm 1 là 68,1%, nhóm 2 là 63,4%. Tỉ lệ bệnh nhân ứ nước độ 2, độ

3 ít hơn. Ở nhóm 1 số bệnh nhân thận ứ nước độ 2 là 16,7%, độ 3 là 9,7% còn lại

thận không ứ nước (5,6%), nhóm 2 có số bệnh nhân thận ứ nước độ 2 là 23,9%, độ

3 là 4,2 %, còn lại là thận không ứ nước. Kết quả này chứng tỏ nhu động của

đường tiết niệu trên viên sỏi đã giảm đáng kể, niệu quản ở giai đoạn mất bù,

51

thành niệu quản giãn, lớp cơ niệu quản kém. Sự khác biệt này không có ý nghĩa

thống kê (p = 0,38) (Bảng 3.9).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả

Nguyễn Văn Trí Dũng (2011) tỉ lệ thận ứ nước độ 2 chiếm 57%, độ 1 chiếm 22% [12].

Theo Lingeman JE cho rằng sự nguy hiểm của bế tắc niệu quản là bản chất im

lặng của nó [51], bế tắc kéo dài không gây triệu chứng làm cho bệnh nhân đến

khám ở giai đoạn muộn, ở giai đoạn này thì đài bể thận và niệu quản giãn nở dẫn

đến thận ứ nước dần dần mất chức năng.

Siêu âm có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán sỏi tiết niệu đặc biệt là sỏi niệu

quản. Trường hợp sỏi không cản quang, không thấy trên X-Quang hệ tiết niệu

không chuẩn bị nhưng vẫn có thể thấy trên siêu âm, các trường hợp suy thận không

chụp UIV hay cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang thì siêu âm vẫn đánh giá được

hệ tiết niệu, vị trí kích thước và độ cản âm của sỏi niệu quản. Trong nghiên cứu của

chúng tôi 100% các trường hợp được siêu âm, có 32/143 (22,4%) trường hợp không

thấy được vị trí và kích thước của sỏi niệu quản.

4.2.3. Sự phân bố và hình thái sỏi niệu quản

Chẩn đoán sỏi niệu quản chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh như siêu âm,

X-Quang, UIV (Michael Mitterberger (2009) [54]. Với các trường hợp sỏi không cản

quang, sỏi nằm sát cột sống hoặc khung chậu, khó phát hiện thì chụp CT Scanner là

cần thiết (Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) [6]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5/143

trường hợp chụp UIV do nghi ngờ giữa có sỏi niệu quản và hẹp niệu quản.

* X-Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: Giúp đánh giá kích thước, vị trí, số

lượng và tính chất viên sỏi.

* Siêu âm giúp đánh giá kích thước, vị trí viên sỏi, đo độ dày nhu mô thận và đánh

giá tình trạng đài bể thận cũng như phát hiện các dị dạng kèm theo.

Vị trí sỏi: Trong nghiên cứu của chúng tôi sỏi một bên niệu quản chiếm 100%,

không có trường hợp nào có sỏi niệu quản hai bên. Chúng tôi gặp 67 trường hợp

(46,6%) sỏi niệu quản bên phải, 76 trường hợp (53,4%) sỏi niệu quản trái. Không có sự

khác biệt về tỉ lệ sỏi niệu quản phải và trái của hai nhóm (p = 0,448)

52

(Nhóm 1: Sỏi NQ Phải = 36/72, Sỏi NQ Trái = 36/72

Nhóm 2: Sỏi NQ Phải = 31/71, Sỏi NQ Trái = 40/71) (Bảng 3.6).

Kết quả này tương tự như các tác giả Nguyễn Văn Châu (2010) [8], Dương

Văn Trung (2005) [33].

Vị trí sỏi trong niệu quản: Trong nghiên cứu của chúng tôi, sỏi niệu quản đoạn

1/3 trên chiếm nhóm 1: 48,6%, nhóm 2: 47,9%; ở 1/3 giữa và dưới lần lượt là nhóm 1:

19,4% và 31,9%; nhóm 2: 15,5% và 36,6% (Bảng 3.8). Tỉ lệ này tương tự Nguyễn Duy

Thịnh (2013) [30], Trương Thanh Tùng (2013) [37].

Sỏi niệu quản có thể 1 viên, 2 viên hay nhiều viên. Theo nghiên cứu của

Nguyễn Văn Châu (2010) [35]: 84,1% BN có 1 viên, 10,2% BN có 2 viên và 5,7%

BN có từ 3 viên trở lên. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ gặp niệu quản có 1

viên sỏi niệu quản. Nghiên cứu của Trần Văn Hiến (2013) thấy 94,29% trường hợp

sỏi niệu quản 1 viên [18].

Kích thước sỏi: chúng tôi đo kích thước bằng cách lấy kích thước lớn nhất

của viên sỏi trên siêu âm. Có 32/143 (22,4%) trường hợp trên ảnh siêu âm có sỏi

nhưng không trả lời kết quả về kích thước sỏi nên chúng tôi xếp vào nhóm không

đo được kích thước. Kích thước trung bình của sỏi niệu quản trong nghiên cứu này

là 11,55 ± 3,8mm (Bảng 3.7) tương tự Mohammad Reza Razzaghi (2010) [55],

Adeel Ahmed Khan (2011) nghiên cứu thấy kích thước sỏi trung bình là 12.58 ±

3.01 [40]. Theo nghiên cứu Young Kwon Hong (2011) nghiên cứu trên 341 trường

hợp bệnh nhân thấy kích thước trung bình của sỏi niệu quản là 9.1±4.3mm [66],

theo kết quả của Đoàn Trí Dũng thì kích thước sỏi trung bình là 10,2mm [11].

Nhờ sự phát triển của thiết bị nội soi, ống soi cứng, bán cứng và nguồn năng

lượng phong phú đặc biệt áp dụng năng lượng laser vào niệu khoa, cũng như kinh

nghiệm của phẫu thuật viên được nâng lên, các chỉ định đối với kích thước sỏi niệu

quản ngày càng được mở rộng.

Theo nghiên cứu của Lingeman thì kích thước viên sỏi ảnh hưởng rất nhiều

đến khả năng di chuyển của nó trong niệu quản. Năm 1997, theo dõi 520 bệnh nhân

sỏi niệu quản đưa ra kết quả [51]

53

+ Kích thước viên sỏi nhỏ hơn 4 mm thì khả năng tự ra ngoài 80%.

+ Kích thước viên sỏi từ 4 mm đến 6 mm thì khả năng tự ra ngoài là 59%.

+ Kích thước viên sỏi trên 6 mm thì khả năng ra ngoài là 21%.

Chỉ có 4,8% bệnh nhân có sỏi kích thước dưới 2 mm cần phải can thiệp bằng

các biện pháp điều trị xâm lấn so với 50% cần phải can thiệp khi sỏi niệu quản có

kích thước từ 4 mm đến 6 mm [44], [62].

Tuy nhiên khả năng di chuyển của viên sỏi không phụ thuộc hoàn toàn vào

kích thước viên sỏi, có những viên sỏi kích thước 1 - 2 mm vẫn không thể di chuyển

từ niệu quản xuống bàng quang [63].

4.3. So sánh kết quả phẫu thuật NSTS niệu quản bằng Laser Holmium

và xung hơi tại BVĐKTW Thái Nguyên

Đánh giá các yếu tố trước phẫu thuật về tuổi trung bình, giới, vị trí sỏi cho

thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân được nội soi tán sỏi niệu quản

bằng nguồn năng lượng Laser Holmium và xung hơi (Bảng 3.11).

Về thời gian tán sỏi trung bình: nhóm 1 là 38,93 ± 7,12 (phút), nhóm 2 là

49,93 ± 12,3 (phút). Thời gian tán sỏi bằng năng lượng Laser Holmium nhanh hơn

so với tán bằng xung hơi (p < 0,05). Quá trình tán sỏi Laser trong nghiên cứu của

chúng tôi thường chỉ gặp khó khăn trong việc đặt máy soi lên niệu quản do hẹp lỗ

niệu quản, do sỏi sát lỗ niệu quản, nguyên nhân này làm cho kết quả tán sỏi thất bại

và thời gian tán sỏi kéo dài. Có 2 trường hợp không đưa máy qua lỗ niệu quản để

soi lên niệu quản được do lỗ niệu quản phù nề đẩy lệch vào trong. Sau 1 tuần điều

trị kháng sinh, bàng quang và lỗ niệu quản hết viêm, chúng tôi soi lại kiểm tra đưa

được máy lên niệu quản và tán thành công. Những trường hợp sỏi cứng chúng tôi

tán bằng Laser rất dễ dàng, nhưng khi tán bằng xung hơi gặp rất nhiều khó khăn làm

cho thời gian tán kéo dài hơn rất nhiều. Trong tán sỏi bằng xung hơi, viên sỏi vỡ ra

thành các mảnh to, phải lấy ra bằng rọ nên mất nhiều thời gian hơn. Hơn nữa những

trường hợp sỏi quá rắn, năng lượng xung hơi không thể phá được sỏi làm mất nhiều

thời gian, còn tán sỏi laser sỏi thường vỡ ra thành bụi sỏi và chảy xuống bàng quang

theo dòng nước tưới rửa. Thời gian tán sỏi phụ thuộc vào kích thước viên sỏi, độ

54

cứng của sỏi, số lượng viên sỏi và cách viên sỏi vỡ ra. Nguồn năng lượng Laser

Holmium có thể phá được mọi loại sỏi với bản chất khác nhau, giúp sỏi vỡ thành

bụi sỏi và thoát nhanh hơn theo dòng nước tưới rửa và dòng nước tiểu. Kết quả của

chúng tôi tương tự kết quả của Nguyễn Công Bình [3], Ekrem Akdeniz [46], Bùi

Văn Chiến [9], Col AS Sandhu [52].

Về đặc điểm niêm mạc niệu quản vị trí có sỏi: nghiên cứu của chúng tôi có

109/143 (77,9%) trường hợp soi thấy niêm mạc niệu quản phù nề, 28/143 (20%)

trường hợp có viêm giả polip niệu quản. Nhóm 1 niêm mạc phù nề 80%, giả polip

niệu quản 15,7%. Nhóm 2 có niêm mạc phù nề 75,7%, polip niệu quản 24,3%

(không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,113).

Về tổn thương niêm mạc niệu quản dạng giả polyp: Có thể có một hay nhiều

polyp, chiều dài thay đổi, gây cản trở cho quá trình tiếp cận viên sỏi. Các giả polyp

này che phủ một phần hay hoàn toàn viên sỏi làm cho không thể quan sát được viên

sỏi trong tán sỏi nội soi, gây khó khăn và dễ có tai biến trong quá trình tán sỏi nội

soi. Các giả polyp được hình thành do quá trình viên sỏi kích thích niêm mạc niệu

quản, gây viêm mạn tính dẫn đến tăng sinh và phì đại niêm mạc. Ở vị trí có sỏi nếu

có polip sẽ gây khó khăn rất nhiều cho việc tiếp cận và tán viên sỏi. Khi tán sỏi

bằng xung hơi thì các tổn thương niêm mạc dạng polyp thực sự là một trở ngại. Có

3 trường hợp trong nhóm tán xung hơi phải chuyển mổ mở vì giả polyp che lấp sỏi

kèm theo cóhẹp niệu quản vị trí dưới viên sỏi làm đầu tán không thể tiếp xúc được

sỏi, trong khi ở nhóm tán Laser không gặp trường hợp nào như vậy. Nguyên nhân

thất bại do đoạn niệu quản dưới viên sỏi hẹp và nhiều giả polip. Khi tán xung hơi do

polip che lấp mất viên sỏi nên khi dùng que tán tán vào vị trí có giả polip dễ chảy

máu, mờ phẫu trường, tán lạc đường hoặc khi qua được đoạn có giả polip thì sỏi dễ

di chuyển lên thận khi bơm nước mạnh (2 trường hợp). Theo nghiên cứu của tác giả

Lê Quang Hùng (2012) có 2/98 trường hợp tán sỏi xung hơi bị sỏi chạy lên thận

[21]. Tác giả Nguyễn Minh Tuấn nghiên cứu 120 bệnh nhân tán sỏi Laser gặp 7

trường hợp (5,8%) sỏi niệu quản 1/3 trên chạy lên bể thận, trong đó 1 trường hợp do

55

khi đặt máy soi phải bơm nước để đưa máy soi lên, soi bị chạy lên thận [36]. Với

những trường hợp này nên dùng Laser để đốt polip bộc lộ sỏi rồi tán [12].

Theo chúng tôi việc đặt được máy lên niệu quản để tiếp cận sỏi rất quan

trọng. Rất nhiều trường hợp do hẹp vị trí lỗ niệu quản hoặc hẹp đoạn niệu quản dưới

vị trí có sỏi làm cho việc đặt máy lên tiếp cận sỏi cực kì khó khăn. Hiện tại chúng

tôi đang dùng hai loại ống soi Stryker kích thước 9,5 Fr và 7,5 Fr. Ống soi 9,5 Fr là

loại ống soi có 2 kênh (1 kênh thẳng, 1 kênh gấp khúc), còn ống soi 7,5Fr chỉ có 1

kênh gấp khúc. Tán sỏi xung hơi khi gặp trường hợp hẹp niệu quản, không thể đưa ống

soi 9,5Fr qua được, chúng tôi dùng ống soi 7,5 Fr nong qua đoạn hẹp. Thiết kế que tán

xung hơi chỉ đưa được qua kênh thẳng nên nhiều khi dùng ống soi 7,5Fr nong qua đoạn

hẹp tiếp cận sỏi nhưng không thể tán được. Ngược lại dây dẫn Laser lại đưa qua được

kênh gấp khúc của ống soi 7,5Fr để tiếp cận và tán sỏi dễ dàng. 10/71 trường hợp (14%)

thất bại khi tán sỏi xung hơi là do hẹp niệu quản, không thể đưa máy lên tiếp cận tán sỏi

được phải chuyển phương pháp mổ mở niệu quản lấy sỏi.

Việc đặt máy soi niệu quản và tiếp cận sỏi là yếu tố tiên quyết để tán sỏi niệu

quản thành công. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc đặt máy soi niệu quản; sỏi

đoạn xa thường dễ tiếp cận sỏi hơn sỏi niệu quản đoạn gần vì khi đưa máy soi lên

cao làm niệu quản phía dưới sỏi uốn khúc do động tác đẩy máy soi, nhất là khi

không đưa dây dẫn đường vượt qua sỏi được. Hẹp lỗ niệu quản hay hẹp niệu quản

cũng gây không ít khó khăn cho việc tiếp cận sỏi. Theo tác giả Dương Văn Trung

[32], thận ứ nước nhiều gây khó khăn cho việc đặt máy, nhưng chúng tôi chưa gặp

trường hợp nào. Cũng theo tác giả trên, đối với sỏi nội thành, đôi khi phải xẻ miệng

niệu quản để tìm đường vào niệu quản.Tình trạng phù nề viêm nhiễm (36,7%) cũng

như polip niệu quản (22,2%) đôi khi cũng ngăn cản việc nhìn rõ sỏi và tiếp xúc với

sỏi, đồng thời làm kéo dài thời gian tán sỏi và lấy sỏi. Tuy nhiên trong những

trường hợp trên sỏi thường bị giữ chặt vào niêm mạc và thuận tiện cho tán sỏi bằng

hơi hay khí nén, nhưng dễ xảy ra tai biến thủng niệu quản [32]. Trong nghiên cứu

của chúng tôi có 2 trường hợp tán sỏi Laser và 7 trường hợp tán sỏi xung hơi thất

bại ở vị trí 1/3 dưới do hẹp lỗ niệu quản và lỗ niệu quản phù nề đẩy lệch vào trong,

56

làm chúng tôi không thể đưa máy vào được lỗ niệu quản. Sau khi điều trị kháng

sinh 1 tuần soi kiểm tra lại, đưa máy lên tán thành công. 3 trường hợp tán sỏi xung

hơi thất bại do hẹp niệu quản 1/3 dưới không thể đưa máy lên tiếp cận và tán sỏi

được phải chuyển mổ mở niệu quản để lấy sỏi.

Theo tác giả Dương Văn Trung (2005) nếu đặt máy lần đầu không thành

công, có thể đặt ống sonde niệu quản cỡ 7-8 Fr sau vài ngày thực hiện lại thì tỷ lệ

thành công là 80,6% [33].

Có 2 trường hợp ở nhóm tán xung hơi do polip niệu quản gây khó khăn cho

việc đưa máy soi lên tiếp cận sỏi, dưới áp lực bơm nước để đưa máy qua chỗ có

polip làm sỏi chạy lên thận. 1 trường hợp nhóm tán Laser chạy lên thận do lần đầu

áp dụng, chúng tôi không dùng rọ Dormia chặn và bắt sỏi. Những trường hợp sau

có dùng rọ Dormia chặn và bắt sỏi thì không gặp trường hợp nào sỏi chạy lên thận.

Chúng tôi đánh giá phẫu thuật thành công khi tán sỏi vỡ vụn, được lấy ra

hoàn toàn hay chỉ còn những mảnh sỏi nhỏ có thể tự ra được. Chúng tôi nhận thấy

kết quả tán sỏi của chúng tôi thành công 69/72 trường hợp (95,8%) khi nhóm tán

Laser cao hơn khi tán xung hơi thành công 59/71 trường hợp (83,1%) (Biểu đồ 3.2)

(có ý nghĩa thống kê với p = 0,013), tương tự kết quả nghiên cứu của các tác giả

Nguyễn Công Bình [3], Yılmaz AKSOY [64], Nguyễn Kim Tuấn [34].

Tỷ lệ sạch sỏi là một tiêu chí quan trọng trong đánh giá sự thành công của

quá trình tán sỏi. Qua nghiên cứu mối liên quan giữa tỷ lệ sạch sỏi (ngay sau tán và

kiểm tra lại sau 1 tháng) và vị trí sỏi cũng như kích thước sỏi chúng tôi thấy:

Phương pháp tán xung hơi sử dụng ống soi cứng hạn chế hiệu quả trong việc

tán sỏi vị trí 1/3 trên của niệu quản. Tỉ lệ thành công của nhóm 1 ở vị trí sỏi niệu

quản 1/3 trên là 33/35(94,3%), tỉ lệ này ở nhóm 2 lần lượt là 28/34 (82,4%). Sự

khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,015). Rõ ràng với tán sỏi bằng Laser đã

hạn chế nhược điểm của tán xung hơi là khó tiếp cận và dễ đẩy mảnh sỏi to lên thận

do bơm nước với sỏi ở vị trí 1/3 trên của niệu quản.

Trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm sỏi có kích thước từ 10-15mm thì tỉ

lệ thành công của nhóm tán Laser cao hơn nhóm tán xung hơi có ý nghĩa thống kê

57

(p = 0,003) (Bảng 3.21). Có thể thấy với sỏi kích thước càng nhỏ thì tỉ lệ thành công

càng cao theo như nghiên cứu của các tác giả Phạm Huy Huyên (2013) [25], Trần

Văn Hiến (2013) [18].

Từ thực tế 143 trường hợp nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ sạch

sỏi của tán sỏi bằng laser cao hơn so với tán sỏi xung hơi xuất phát từ yếu tố khách

quan – sự khác biệt giữa 2 cơ chế phá vỡ sỏi. Tán sỏi bằng cơ học có cơ chế va đập

trực tiếp giữa vật rắn (que tán và sỏi), khi lực tác động lớn hơn sức căng bề mặt, sỏi

sẽ bị phá vỡ. Do sức căng bề mặt của sỏi không đồng đều, sỏi vỡ làm nhiều mảnh to

nhỏ khác nhau, nhiều khi gây cản trở, kéo dài thời gian để tán vụn từng mảnh để đạt

yêu cầu điều trị. Hơn nữa, do cơ chế va đập trực tiếp, nên sỏi/mảnh sỏi dễ di chuyển

lên thận hoặc tới những vị trí khó tiếp cận hơn. Trong khi đó tán sỏi laser có cơ chế

dựa trên hiệu ứng nhiệt với 2 cơ chế: tia laser làm bốc hơi nhanh chóng màng nước

bao quanh bề mặt sỏi cũng như bên trong sỏi, sự thay đổi áp suất đột ngột này làm

phá vỡ sức căng bề mặt của sỏi và nhiệt lượng của laser truyền vào bên trong, phá

vỡ sự liên kết giữa các cấu trúc tinh thể của sỏi. Do vậy, tia laser tán sỏi vỡ mịn và

nhỏ đều. Sỏi được tán bằng laser di chuyển ít, giảm được nguy cơ chạy lên thận

hơn so với tán sỏi cơ học. Ngoài ra, laser còn được sử dụng để đốt niêm mạc niệu

quản quá phát, không gây chảy máu, giúp cho phẫu trường rõ ràng, giảm nguy cơ

tổn thương niệu quản, đặc biệt trong những trường hợp niêm mạc quá phát, polyp

che phủ sỏi (tình trạng mà tán sỏi cơ học gặp rất nhiều khó khăn). Tỷ lệ sạch sỏi là

một ưu điểm của nội soi niệu quản tán sỏi bằng laser so với các loại máy tán sỏi

khác, đặc biệt là tán sỏi xung hơi.

Nghiên cứu của chúng tôi thấy không có trường hợp nào đứt niệu quản,

thủng niệu quản hay lột niêm mạc niệu quản.

Tán sỏi nội soi ngược dòng là phương pháp điều trị ít xâm lấn được ưa

chuộng vì tính an toàn, hiệu quả và thẩm mỹ, bệnh nhân giảm được đau đớn và thời

gian hậu phẫu được rút ngắn đáng kể. Thông thường bệnh nhân sau tán sỏi thường

được đặt thông JJ lưu nhằm phòng ngừa sót sỏi nhỏ, tránh phù nề do tổn thương

58

niêm mạc sau tán sỏi. Bên cạnh đó thông JJ còn gây những triệu chứng phiền toái

như kích thích bàng quang, nhiễm khuẩn niệu, tạo sỏi do quên rút thông...

Tỉ lệ đặt thông niệu quản sau tán của hai nhóm gần tương đương nhau. Nhóm

1 đặt thông JJ 73,6% trường hợp, thông niệu quản 25%. Nhóm 2 đặt thông JJ

71,8%, thông niệu quản nhựa 23,9% (Bảng 3.14). Còn lại là các trường hợp không

đặt. Việc đặt thông JJ sau nội soi tán sỏi còn nhiều tranh cãi [47],[65]. Theo Hội

Tiết Niệu Mỹ 2012 (EAU), chỉ định đặt thông niệu quản sau tán sỏi nội soi ngược

dòng bao gồm: tổn thương niệu quản, hẹp niệu quản, thận đơn độc, suy thận và sót

mảnh sỏi lớn [45]. Có 4 trường hợp sau đặt thông JJ bệnh nhân xuất hiện đái máu

toàn bãi phải nội soi rút thông JJ sau khi đặt vài ngày, sau khi rút bệnh nhân ổn

định. Nhiều tác giả đưa ra lí do đặt thông niệu quản sau tán là do tổn thương thành

niệu quản (do sỏi bám dính hoặc do tác động cơ học của que tán, thời gian tán sỏi

dài), còn sỏi vụn nhiều. Tuy nhiên, có một số quan điểm cho rằng việc đặt thông

niệu quản hoặc thông JJ nên chỉ định chặt chẽ vì ngoài vấn đề chi phí còn gây ra

một số bất lợi như đầu dưới thông JJ kích thích bàng quang gây tiểu són, mót tiểu,

thậm chí tiểu ra máu [47]. Cũng có quan điểm ủng hộ việc đặt thông niệu quản để

giúp giảm tỉ lệ hẹp niệu quản, giảm ứ nước thận và giảm đau. Theo chúng tôi những

trường hợp sỏi nhỏ, trong tán ít tổn thương niệu quản, thời gian phẫu thuật ngắn,

niêm mạc niệu quản bình thường thì không cần đặt thông niệu quản [18]. Theo

Nguyễn Minh Thiền (2014) nghiên cứu thì việc cắt đầu dưới thông JJ trong bàng

quang làm giảm triệu chứng kích thích bàng quang [29].

Mumtaz Rasool (2012) [56], Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2014) đã nghiên cứu

chỉ định không đặt thông JJ sau tán sỏi niệu quản ngược chiều thấy rằng: với sỏi

kích thước không lớn, không khảm, thận ứ nước nhẹ hoặc trung bình mà không đặt

thông JJ là phương pháp khả thi, có kết quả sạch sỏi tốt, nhất là không có triệu

chứng kích thích bàng quang sau mổ do lưu thông JJ [24].

Thời gian hậu phẫu trung bình của nhóm tán Laser là 4,49 ± 1,048 (ngày)

nhóm tán xung hơi 4,52 ± 0,183 (ngày). Không có sự khác biệt về thời gian hậu

phẫu trung bình của hai nhóm (p = 0,87) (Bảng 3.17).

59

Thời gian sử dụng thuốc giảm đau: Ở nhóm 1 là 1,1 ± 0,29 (ngày), nhóm 2 là

1,28 ± 0,48 (ngày). Có sự khác biệt về thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ của

hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu (p < 0,05). Nhóm tán Laser bệnh nhân hậu phẫu

thời gian sử dụng thuốc giảm đau ngắn hơn, ít đau hơn so với nhóm tán xung hơi

(Bảng 3.17).

Về tai biến: Chúng tôi không gặp tai biến nào nghiêm trọng trong nghiên

cứu này. 100% bệnh nhân có tổn thương niêm mạc niệu quản trong tán, có 3 trường

hợp sỏi chạy lên thận trong đó 1 trường hợp ở nhóm tán Laser, 2 trường hợp ở

nhóm tán xung hơi. Trong nghiên cứu 1519 trường hợp của Nguyền Bửu Triều [32],

tác giả có nêu lên một số tai biến như sỏi chạy lên thận, lộn niêm mạc vào trong

bàng quang (0,13%), thủng niệu quản (0,13%), đứt niệu quản (0,06%). Theo Đoàn

Trí Dũng nghiên cứu 90 trường hợp tán sỏi cũng chỉ gặp 2 trường hợp sỏi chạy lên

thận, không có tai biến nặng [11] .

Biến chứng trong thời gian thực hiên kỹ thuật: Kết quả nghiên cứu ghi nhận,

đa số các trường hợp có nước tiểu hồng sau tán sỏi và thường hết sau 2 ngày điều

trị, không có trường hợp nào cần phải truyền máu. Kết quả cũng ghi nhận 11/143

trường hợp có sốt sau tán sỏi nội soi. Số bệnh nhân có nước tiểu hồng ở nhóm tán

Laser nhiều hơn có lẽ do chúng tôi bước đầu tán nên bắn tia chưa chính xác. Tỉ lệ

bệnh nhân đau quặn thận ở nhóm tán xung hơi nhiều hơn thường do mảnh sỏi nhỏ

hoặc máu cục mắc ở lỗ niệu quản khi đang trên đường đi xuống bàng quang. Trong

nghiên cứu của Đoàn Trí Dũng đái máu gặp ở 28,9% trường hợp, tự hết sau 2-3

ngày không cần can thiệp ngoại khoa hay truyền máu. Cơn đau quặn thận gặp

14,4% trường hợp [11] (Bảng 3.17).

Về tỉ lệ sạch sỏi sau 1 tháng kiểm tra lại: Bệnh nhân được khám lâm sàng,

siêu âm, chụp X-Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị để rút thông JJ (nếu có) và đánh

giá kết quả phẫu thuật. Có 3 trường hợp chưa đến ngày hẹn rút thông JJ phải vào

viện rút thông JJ sớm vì đái máu toàn bãi.

Thời gian khám lại của chúng tôi phần lớn là 4 tuần, sớm nhất là 4 tuần và

muộn nhất là 6 tuần.

Các triệu chứng của bệnh nhân khi đặt thông JJ là đau thắt lưng, tiểu dắt, tiểu

nhiều lần, tiểu đêm, đau hông lưng khi tiểu do ống thông JJ di chuyển.

60

Có 8/71 (11,3%) trường hợp sau tán sỏi xung hơi siêu âm kiểm tra lại vẫn còn

mảnh sỏi nằm cạnh thông JJ, tỷ lệ sạch sỏi của nhóm tán xung hơi là 63/71 (88,7%). 72

bệnh nhân tán sỏi Laser thành công tỉ lệ sạch sỏi trên X-Quang và siêu âm là 100%

(Bảng 3.18).

Mức độ ứ nước của thận có cải thiện sau tán sỏi niệu quản giải quyết tình trạng

tắc nghẽn nước tiểu.Với thận trước mổ không giãn hoặc giãn độ 1 thì sau mổ đa số sẽ

phục hồi hoàn toàn. Thận ứ nước độ 2, độ 3 phục hồi chậm hơn (Biểu đồ 3.3).

Theo tác giả Đỗ Trường Thành thì tác động hóa nhiệt của laser làm phá vỡ

cấu trúc phân tử của sỏi. Tỷ lệ tan sỏi gần 100%, tỷ lệ biến chứng 0 - 4%. Tỷ lệ hết

sỏi 91 – 100%, 85% với sỏi niệu quản 1/3 trên, 94% với sỏi niệu quản 1/3 giữa,

100% với sỏi niệu quản 1/3 dưới. Là loại laser có nhiều chức năng, nó còn được sử

dụng để cắt và rạch tổ chức, có thể điều trị hẹp niệu quản. Nó có tác dụng với mọi

loại sỏi, tạo một năng lượng lớn với một dây dẫn nhỏ. Nó được sử dụng cho những

loại sỏi ở vị trí đặc biệt như: trong đài thận, sỏi ở phần trên của hệ tiết niệu. Tuy

nhiên đối với những sỏi lớn trên 2cm, loại laser này ít có khả năng phá sỏi mà nó

chỉ tạo ra một đường khoan vào sỏi. Các nghiên cứu đều cho thấy rằng: tán sỏi bằng

Holmium Laser có thời gian tán ngắn, thời gian nằm viện ngắn so với tán bằng xung

hơi, đặc biệt tỷ lệ sỏi đào thải ra ngoài sau khi tán là cao hơn nhiều so với tán bằng

xung hơi [28]. Ưu điểm lớn nhất của laser là dây tán nhỏ và có thể uốn cong được.

Nó có thể sử dụng cho mọi loại ống soi và tất cả các nơi của hệ tiết niệu.

Chúng tôi có thuận lợi là đã nội soi ngược dòng tán sỏi bằng nguồn xung hơi

từ 2002. Nên khi áp dụng nguồn tán bằng Laser Holmium, chúng tôi thực hiện và

áp dụng rất dễ dàng và thuận tiện. Đây cũng là điểm hạn chế của đề tài ảnh hưởng

đến tỉ lệ thành công của nhóm tán bằng Laser Holmium.

Phân tích mối liên quan giữa kết quả tán bằng Laser Holmium và xung hơi thấy kết

quả tán bằng Laser Holmium tốt hơn hẳn so với tán bằng xung hơi ở mọi nhóm tuổi,

mọi vị trí và kích thước sỏi (p<0.05) (Bảng 3.23). Đánh giá tổng thể mối liên quan

giữa kích thước và vị trí sỏi với kết quả tán bằng Laser và xung hơi thì khi chia nhỏ

từng nhóm vị trí và kích thước sỏi có thể có ý nghĩa thống kê (so sánh đơn biến), nhưng

khi so sánh đa biến thì kết quả này tốt hơn ở mọi vị trí và kích thước sỏi.

61

KẾT LUẬN

Nghiên cứu 143 trường hợp điều trị sỏi niệu quản, chúng tôi có kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Tuổi trung bình: 46,02 ± 13,83 tuổi

- Tỉ lệ nam/nữ = 1,55/1

- Bệnh nhân vào viện do cơn đau quặn thận 51%, đau âm ỉ thắt lưng 44,8%.

- Tỉ lệ sỏi niệu quản phải 53,4%, sỏi niệu quản trái 46,6%.

- Kích thước trung bình của sỏi là 11,55 ± 3,8mm.

- Đặc điểm thận trên siêu âm: thận không giãn 7%, thận giãn độ 1: 65,7%,

thận giãn độ 2: 20,3%, thận giãn độ 3: 7%.

- Sỏi vị trí 1/3 trên của niệu quản 48,3%; 1/3 giữa 17,5%; 1/3 dưới 34,2%.

Hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng và cận

lâm sàng (p>0,05).

2. So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phƣơng pháp tán sỏi sử

dụng năng lƣợng Laser Holmium và xung hơi

- Thời gian phẫu thuật trung bình (p<0,05)

Nhóm 1: 38,93 ± 7,12 phút

Nhóm 2: 49,93 ± 12,3 phút

- Tỉ lệ đặt thông JJ sau tán sỏi (p>0,05).

Nhóm 1: 73,6%

Nhóm 2: 71,8%.

- Tỉ lệ thành công sau phẫu thuật 1 tháng (p<0,05)

Nhóm 1: 95,8%;

Nhóm 2: 81,7%.

- Tỉ lệ thất bại sau phẫu thuật 1 tháng (p<0,05)

Nhóm 1: 4,2%;

Nhóm 2: 18,3%

62

KHUYẾN NGHỊ

So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi ngược dòng

tán sỏi bằng nguồn Laser Holmium với nguồn xung hơi, chúng tôi thấy tán bằng

nguồn Laser Holmium tỷ lệ thành công cao hơn, thời gian phẫu thuật nhanh hơn,

thời gian nằm viện ngắn hơn. Tỷ lệ thành công của tán sỏi bằng nguồn Laser

Holmium hiệu quả trên mọi vị trí và kích thước sỏi.

Vì vậy, phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản bằng nguồn năng

lượng Laser Holmium, là sự lựa chọn tốt nhất hiện nay cho người bệnh và phẫu

thuật viên.

63

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Nguyễn Duy Bắc (2013), "Một số yếu tố nguy cơ hình thành sỏi tiết niệu",

Phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi tiết niệu, NXB Y Học Hà Nội, tr. 48-57.

2. Phan Trường Bảo (2009), "Sử dụng Holmium: YAG Laser trong nội soi tán

sỏi niệu quản lưng tại Bệnh viện Bình Dân ", Y học Thực Hành, Tập 14, tr. 485-490.

3. Nguyễn Công Bình (2013), "So sánh kết quả bước đầu của hai phương

pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng máy tán Laser và xung hơi", Tạp

chí Y Học Việt Nam tập 409, tr. 80-84.

4. Phạm Văn Bùi (2007), "Sỏi niệu", Sinh lý bệnh các bệnh lý thận niệu,

NXB Y Học Hà Nội, tr. 136-138.

5. Vũ Nguyễn Khải Ca (2007), "Sỏi niệu quản", Bệnh học tiết niệu, NXB Y

Học Hà Nội, tr. 202.

6. Vũ Nguyễn Khải Ca (2012), "Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng

phương pháp tán sỏi Holmium Laser tại Bệnh viện Việt Đức", Y Học Thực Hành, số

3, tr. 47-68.

7. Nguyễn Chí Cao (2013), "Đánh giá kết quả bước đầu của nội soi tán sỏi

niệu quản bằng Laser YAG tại Bệnh viện Đa khoa Phố Nối- Hưng Yên", Tạp Chí Y

Học Việt Nam, Tập 409, tr. 92-97.

8. Nguyễn Văn Châu (2010), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm

sàng ở bệnh nhân sỏi niệu quản điều trị nội soi tán sỏi ngược dòng", Luận văn

BSCK II, Bệnh viện 354.

9. Bùi Văn Chiến (2012), "Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi niệu quản nội soi

ngược dòng bằng máy tán Laser", Y Học Thực Hành tập 16, tr. 520-522.

10. Vũ Lê Chuyên (2013), "Suy thận do sỏi tiết niệu", Các phương pháp

chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi tiết niệu, NXB Y Học Hà Nội, tr. 113-115.

11. Đoàn Trí Dũng (2007), "Một số nhận xét về kết quả tán sỏi niệu quản qua

nội soi niệu quản ngược dòng tại BVCC Trưng Vương", Y Học Thực Hành, tr. 54-61.

12. Nguyễn Văn Trí Dũng (2011), "So sánh hai phương pháp tán sỏi nội soi

ngược dòng bằng siêu âm và Laser", Y Học Thực Hành tập 15, tr.151-155.

13. Trịnh Xuân Đàn (2008), Bài giảng giải phẫu học tập 2, NXB Y Học Hà

Nội, tr.158.

14. Nguyễn Hoàng Đức (2013), "Điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp

tán sỏi nội soi ngược dòng", Các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi tiết

niệu, NXB Y Học Hà Nội, tr.327-346.

15. Nguyễn Hoàng Đức (2013), "Điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi nội soi",

Điều trị sỏi niệu bằng phẫu thuật ít xâm lấn, NXB Y Học chi nhánh TP HCM, tr.77.

16. Nguyễn Hoàng Đức, Trần Lê Linh Phương, Trần Văn Hinh & Phạm Gia

Khánh (2010), "Kết quả bước đầu áp dụng Holmium: YAG Laser trong điều trị sỏi

niệu quản 1/3 trên", Tạp chí Y học, 13: tr.13-25.

17. FRANK H.NETTER (2007), Atlas giải phẫu người, NXB Y Học, tr.338.

18. Trần Văn Hiến (2013), "Đánh giá kết quả bước đầu tán sỏi niệu quản

bằng xung hơi qua nội soi ngược dòng tại Bệnh viện 4- Quân khu IV", Tạp chí Y

Học Việt Nam tập 409, tr.85-91.

19. Trần Văn Hinh (2007), "Giải phẫu hệ tiết niệu và cơ chế hình thành sỏi

tiết niệu", Bệnh sỏi đường tiết niệu, NXB Y Học, tr.13-14.

20. Trần Văn Hinh (2013), "Sinh lý bệnh và tổn thương giải phẫu bệnh do

sỏi gây ra", Các phương pháp chẩn đoán và điều trị sỏi tiết niệu, NXB Y Học Hà

Nội, tr.42-49.

21. Lê Quang Hùng (2012), "Kết quả điều trị sỏi niệu quản thấp bằng kĩ

thuật nội soi tán sỏi ngược dòng sử dụng xung hơi (Lithoclast) từ 01/2012 đến

06/2012 tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng", Y Học Thực Hành tập 16, tr.527-531.

22. Nguyễn Khoa Hùng (2014), "Soi niệu quản xử trí sỏi kẹt niệu quản sau tán

sỏi ngoài cơ thể điều trị sỏi thận", Tạp chí Y Dược Học ISN 1859-3836, tr.162-166.

23. Nguyễn Huy Hoàng (2013), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện Hữu

nghị Việt Đức”, Luận văn thạc sĩ, Đại học Y- Dược Thái Nguyên.

24. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2014), "Nghiên cứu chỉ định không đặt thông JJ

sau tán sỏi niệu quản ngược chiều", Tạp chí Y Dược Học ISSN 1859-3836, tr.157-160.

25. Phạm Huy Huyên (2013), "Đánh giá kết quả bước đầu tán sỏi niệu quản

bằng Laser tại khoa Tiết Niệu Bệnh viện Xanh Pôn", Tạp chí Y Học Việt Nam tâp

409, tr.98-103.

26. Lê Trọng Khoan (2010), "Kỹ thuật chụp niệu đồ tĩnh mạch", NXB Đại học

Huế, tr.30-37.

27. Trần Lê Linh Phương (2008), "Điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi nội soi",

Điều trị sỏi niệu bằng phẫu thuật ít xâm lấn, NXB Y Học, tr.65-68.

28. Đỗ Trường Thành (2009), "Các phương pháp tán sỏi tiết niệu trong cơ

thể", Y Học Thực Hành, No.2, tr.644-645.

29. Nguyễn Minh Thiền (2014), "Điều trị triệu chứng kích thích bàng quang

của thông JJ bằng cách cắt đầu thông trong bàng quang ở MEDIC", Tạp chí Y Dược

Học ISSN 1859-3836, tr.152-156.

30. Nguyễn Duy Thịnh (2013), "Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi ngược dòng

sỏi niệu quản bằng Laser Holmium", Tạp chí Y Học Việt Nam, Tập 409, tr.104-107.

31. Lê Ngọc Từ (2006), "Sỏi tiết niệu", Bài giảng bệnh học ngoại khoa tập 1,

NXB Y Học Hà Nội, tr.135.

32. Dương Văn Trung, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều (2004), "Kết quả tán

sỏi niệu quản nội soi ngược dòng cho 1519 bệnh nhân tại bệnh viện Bưu Điện Hà

Nội", Tạp chí Y học Thực Hành, tr.601 - 604.

33. Dương Văn Trung, Lê NgọcTừ, Nguyễn Bửu Triều & Vũ Văn Kiên

(2005), "Tai biến và biến chứng trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại bệnh

viện Bưu Điện I - Hà Nội", Tạp chí Y học, (8), tr.121-127.

34. Nguyễn Kim Tuấn (2013), "Nguyên nhân thất bại trong điều trị sỏi niệu

quản bằng tán sỏi qua nội soi ngược dòng tại Bệnh viện Trung Ương Huế", Tạp chí

Y Học Việt Nam, tập 409, tr.108-113.

35. Nguyễn Kim Tuấn (2014), "Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng

nội soi ngược dòng sử dụng năng lượng Laser tại Bệnh viện Trung Ương Huế", Tạp

chí Y- Dược học 2014, tr. 178-182.

36. Nguyễn Minh Tuấn (2012), "Đánh giá kết quả tán sỏi niệu quản nội soi

bằng Laser tại Bệnh viện E", Y học Thực Hành Tập 16, tr.419-422.

37. Trương Thanh Tùng (2013), "Hiệu quả của nội soi niệu quản ngược dòng

với Laser Ho: YAG trong điều trị sỏi niệu quản đoạn trên tại Bệnh viện 354", Tạp

chí Y Học Việt Nam, Tập 409, tr.114-119.

38. Vũ Văn Ty (2002), "Sỏi niệu và nội soi niệu", Niệu học lâm sàng, NXB Y

Học chi nhánh TP. HCM, tr.130-132.

39. Nguyễn Tuấn Vinh (2009), Siêu âm thận [Online], Available at:

http://www.tietnieuthanhoc.com/home.php?cat_id=319&id=33[accesed: 02/01/2015].

Tiếng Anh

40. Adeel Ahmed Khan (2011), "Safety and Efficacy of Ureteroscopic

Pneumatic Lithotripsy", Journal of the College of Physicians and Surgeons

Pakistan , Vol. 21 (10), pp. 616-619.

41. Alan J. W., Louis R. K., Andrew C. N., Alan Q. P. (2007), "Surgical

anatomy of the Retropenitoneum ureter", Campell-Walsh Urology 9th edition,

Elservier, pp.150-157.

42. BhalChondra (1998), "Urinary Lithiasis: Etiology, Diagnosis, and medical

management", Campell's urology,W.B.Saunders company, pp.2661-2733.

43. Breiman and Coakley (2007), "Imaging of urinary stone disease",

Urinary stone disease,Humana Press, pp.384.

44. C.Türk (2014), "Guidelines on Urolithiasis", European Association of

Urology, pp.35.

45. C. Türk (chairman) (2012), "Endourology techniques", Guidelines on

Urolithiasis EAU, pp.35-36.

46. Ekrem Akdeniz (2014), "A comparison of efficacies of holmium YAG

laser, and pneumatic lithotripsy in the endoscopic treatment of ureteral stones",

Turkish Journal of Urology , 40(3), pp.138-143.

47. Francis X. Keeley Jr (2007), "Routine Stenting after Ureteroscopy: Think

Again", European Urology 52 , pp. 642–644.

48. Hugh N Whitfield (2006), "Urinary tract stone disease", ABC of urology

2nd edition, Blackwell Publishing Ltd, pp.37-40.

49. Ihsan Ullah Khan (2014), "Evaluation of ureteroscopic pneumatic

lithotripsy for ureteral stones", JUMDC Vol.5, Issue 1.

50. John Reynard (2005), "Presenting Symptoms of Urological

Emergencies", Springer-Verlag London Limited, pp.1-2.

51. Lifshitsz D. A. & Evan A. P (2007) Lingeman J. E, "Surgical managemnt

of urinarylithiasis", Campell's urology, WB. Saunders Company, pp.3379-3384.

52. Lt Col AS Sandhu (2012), "Holmium : YAG Laser for Intra Corporeal

Lithotripsy", MJAFI , 63, pp.48-51.

53. Marshall L.Stoller (2007), "Urinary Stone Disease". Smith's general

urology,17th edition,the McGraw-Hill companies, pp.246.

54. Michael Mitterberger (2011), "Sonographic Detection of Renal and

Ureteral Stones. Value of the Twinkling Sign", International Braz J Urol, Vol. 35

(5), pp. 532-541.

55. Mohammad Reza Razzaghi (2010), "Safety and Eicacy of Pneumatic

Lithotripters Versus Holmium Laser in Management of Ureteral Calculi", Urology

journal, Vol.10, pp.763-766

56. Mumtaz Rasool (2012), "Ureterorenoscopic Lithotripsy; Efficacy and

Complications. Is Ureteric Stenting Necessary in Every Patient?", Ann. Pak. Inst.

Med. Sci. , 8(3), pp.161-164.

57. Nathan Pedis and Raj Satkunasivam (2008), " Stone disease",Toronto

Notes , pp.15.

58. Pawan K.G (2005), "Is the Holmium:YAG Laser the Best Intracorporeal

Lithotripter for the Ureter? A 3-Year Retrospective Study", JOURNAL OF

ENDOUROLOGY, vol21 No.3.

59. Salman Ahmed Tipu (2007), "Treatment of Ureteric Calculi - Use of

Holmium: YAG Laser Lithotripsy versus Pneumatic Lithoclast", Sindh Institute of

Urology and Transplantation (SIUT), Vol.57, No.9, pp.440-443.

60. Senthy Sellaturay (2011), "Urinary tract stones", Physico-chemical basis

for struvite stone formation, MBBS BSc MRCS(Eng), pp. 156-156.

61. Seong Soo Jeon (2011), "A comparison of holmium:YAG laser with

Lithoclast lithotripsy in ureteral calculi fragmentation", International Journal of

Urology 12, pp.544–547.

62. Stefanos Papadouka kis (2011), "Treatment Strategies of Ureteral

Stones", eau-ebu update series 4 , pp.184–190.

63. Yamaguchi (2012), "Characterization of ureteral lesions associated with

impacted stones ", Int J Urol, 6, pp.281-285.

64. Yılmaz AKSOY (2010), "Ureteroscopic management of distal ureteral

stones in children: holmium:YAG laser vs. pneumatic lithotripsy", Turk J Med Sci,

39 (4), pp.623-628.

65. Y. El Harrech (2014), "Ureteral Stenting after Uncomplicated U

reteroscopy f or Distal Ureteral Stones: A Randomized, Controlled Trial",

Minimally Invasive Surgery Volume , pp.1-4.

66. Young Kwon Hong, Dong Soo Park (2011), "Ureteroscopic Lithotripsy

Using Swiss Lithoclast for Treatment of Ureteral Calculi: 12-Years Experience",J

Korean Med Sci , (24), pp.690-694.

BỆNH VIỆN ĐKTW Số lưu trữ......................................

THÁI NGUYÊN Số hồ sơ vào viện..........................

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN NSTS NIỆU QUẢN

A. Hành chính

Họ và tên........................................................................................................ Tuổi.............Giới:  Nam 1  Nữ 2

Địa chỉ....................................................................ĐT....................................

Lí do vào viện..................................................................................................

Ngày vào ...../...../..... Ngày được tán sỏi......../......./.........

Ngày ra......./........./..........Thời gian nằm viện................ngày B- Chuyên môn 1. Chẩn đoán

1. Sỏi niệu quản phải 2. Sỏi niệu quản trái 3. Sỏi niệu quản 2 bên

2. Lí do vào viện

1. Đau âm ỉ mạn sườn thắt lưng 2. Cơn đau quặn thận 3. Tiểu máu 4. Rối loạn tiểu tiện 5. Triệu chứng khác 3. Tiền sử bệnh tiết niệu ( Phương pháp: 1.TSNCT ; 2. TSNSNQ; 3.Mổ mở)

1. Sỏi niệu quản phải (Phương pháp:..................) 2. Sỏi niệu quản trái (Phương pháp:..................) 3. Sỏi thận phải (Phương pháp:..................) 4. Sỏi thận trái (Phương pháp:..................) 5. Dị dạng hệ tiết niệu

4. Tiền sử bệnh kết hợp 1. Tăng huyết áp

2. Đái tháo đường 3. Bệnh lí tim mạch 4. Bệnh khác

5. Triệu chúng lâm sàng Có (1) Không (0)

- Đau âm ỉ MSTL   - Rối loạn tiểu tiện   - Hội chứng nhiễm trùng     - Dấu hiệu thận to - Rung thận dương tính  

6 . Xét nghiệm máu

- HC:........................(1012/l) - BC:........................(g/l) - PT:..........................(%) - APTT:....................(s) - Glucose:.................(mmol/l) - Ure:........................(mmol/l) - Creatinine:..............(µmol/l)

7.Xét nghiệm nước tiểu:

Âm tính 1 Dương tính 2 HC: Âm tính 1 Dương tính 2 BC: Nitrit : Âm tính 1 Dương tính 2 Vi khuẩn niệu : Âm tính 1 Dương tính 2 Tên vi khuẩn:.............

8. Siêu âm - Kích thước sỏi....................mm - Vị trí sỏi 1. 1/3 trên 2. 1/3 giữa 3. 1/3 dưới - Giãn đài bể thận 0. Không giãn 1. Giãn độ 1 2. Giãn độ 2 3. Giãn độ 3 Sỏi vị trí khác: không 1 có 2 Vị trí:................ kích thước:.......mm

9. X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị và UIV

Vị trí sỏi : Sỏi thận ( 1. Có 2. Không )

Sỏi niệu quản ( 1. 1/3 trên 2. 1/3 giữa 3. 1/3 dưới )

Chức năng thận

1. Tốt

2. Trung bình

3. Kém

10. Các phương pháp khác (CLVT, MSCT): có  không 

Lí do chụp: ..........................................................................................................

Kết quả.................................................................................................................

C. Phương pháp gây mê, gây tê

Mê nội khí quản  1

Tê tủy sống  2

D .CÁCH THỨC PHẪU THUẬT

- Thời gian phẫu thuật .......................Phút

Đặt ống soi:

Thành công  1 Thất bại  2 Có  1 Không  2 Vì sao không............. Có tiếp cận được sỏi: Nhận định về niêm mạc niệu quản trong tán: Bình thường 1 phù nề 2 polyp  3 Nhận định về hình dạng sỏi trong tán: Nhẵn  1 Xù xì  2

Nhận định kết quả tán sỏi: Hết sỏi 1

Sỏi lên trên: Cả viên  2 Mảnh nhỏ  3

Các thủ thuật kèm theo:

Sonde JJ  1 Sonde NQ  2

Phối hợp phương pháp điều trị khác: Mổ mở 1 Mổ nội soi sau phúc mạc 2

Tai biến: Loại tổn thương: tổn thương niêm mạc  1 thủng NQ 2 đứt NQ 3

E. Biến chứng sau tán

1. Cơn đau quặn thận

2. Đái máu

3. Sốt

G. KẾT QUẢ Khám lại sau 1tháng 1 3 tháng  2

Nội dung khám lại

X Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị:

Hết sỏi  1 Còn sỏi  2 Vị trí :.............

Siêu âm ổ bụng:

Thận ứ nước

0. Không ứ nước

1. Giãn độ 1

2. Giãn độ 2

3. Giãn độ 3

Hết sỏi  1 Còn sỏi  2

Xác nhận của cơ quan chủ quản Ngày....tháng...năm

Người làm hồ sơ

Phạm Ngọc Minh

ii