Luận án Tiến sĩ Y học: So sánh tác dụng của hai phương pháp gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng Propofol có và không kiểm soát nồng độ đích

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÕNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN QUỐC KHÁNH

SO SÁNH TÁC DỤNG CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP

GÂY MÊ TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN BẰNG PROPOFOL

CÓ VÀ KHÔNG KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC

Mã số: 62.72.01.22

Người hướng dẫn khoa học:

1. GS. TS. Lê Xuân Thục

2. PGS.TS. Lê Thị Việt Hoa

Hà Nội - 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÕNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN QUỐC KHÁNH

SO SÁNH TÁC DỤNG CỦA HAI PHƢƠNG PHÁP

GÂY MÊ TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN BẰNG PROPOFOL

CÓ VÀ KHÔNG KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2013

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:

GS. TS. Lê Xuân Thục và PGS. TS. Lê Thị Việt Hoa – là Thầy, Cô

hướng dẫn khoa học đã dành rất nhiều công sức chỉ dẫn tận tình, giúp đỡ và

động viên tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành

luận án.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án

cấp cơ sở và các Thầy phản biện độc lập đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu

giúp cho luận án của tôi được hoàn thiện.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Bộ môn

Gây mê - Hồi sức, Phòng Sau đại học thuộc Viện nghiên cứu Khoa học Y

Dược lâm sàng 108 đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian thực

hiện chương trình đào tạo nghiên cứu sinh tại Viện.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Đảng uỷ, Ban Giám đốc, tập thể

Khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện 354, đã quan tâm giúp đỡ, động viên và tạo

điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn

thành luận án.

Tôi xin trân trọng cảm ơn những bệnh nhân và thân nhân của họ, những

người đã góp phần quan trọng cho kết quả của luận án này.

cảm ơn Người bạn đời và các con yêu quý tôi. Tôi không thể hoàn

thành luận án của mình nếu thiếu sự động viên về tinh thần cũng như vật chất

mà Cha Mẹ hai bên, các anh chị em trong gia đình, người thân, đồng nghiệp

và bạn bè đã mang đến cho tôi.

Từ trái tim, tôi xin gửi đến tất cả những lời biết ơn vô bờ bến của mình.

Nguyễn Quốc Khánh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong

bất kỳ một công trình nào khác.

TÁC GIẢ LUẬN ÁN

Thạc sĩ Bác sĩ Nguyễn Quốc Khánh

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

1. Nghiên cứu so sánh gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol kiểm

soát nồng độ đích cho thấy kỹ thuật này có khả năng duy trì độ mê và

huyết động ổn định, hồi tỉnh nhanh hơn so với không kiểm soát nồng

độ đích trên các bệnh nhân phẫu thuật bụng.

2. Xác định đƣợc nồng độ đích của propofol gây mất ý thức, đủ điều kiện

đặt nội khí quản, khi định hƣớng đúng, nồng độ duy trì mê cao nhất,

thấp nhất trên các bệnh nhân phẫu thuật bụng, góp thêm kinh nghiệm

cho gây mê kiểm soát nồng độ đích của propofol tại Việt Nam.

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Những đóng góp mới của luận án

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt, ký hiệu trong luận án

Danh mục các bảng, biểu đồ, hình, ảnh và sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

1. Chƣơng 1: TỔNG QUAN ........................................................................... 3

1.1. GÂY MÊ TĨNH MẠCH ....................................................................... 3

1.1.1. Định nghĩa ......................................................................................... 3

1.1.2. Ƣu điểm ............................................................................................. 3

1.1.3. Các hình thức của gây mê tĩnh mạch ................................................ 3

1.2. GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH ......................................... 4

1.2.1. Cơ sở lý thuyết .................................................................................. 5

1.2.2. Lƣợc sử phát triển kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng độ đích .......... 14

1.2.3. Ƣu điểm của TCI ............................................................................ 16

1.2.4. Ứng dụng lâm sàng ......................................................................... 18

1.2.5. Nghiên cứu so sánh TCI với hình thức gây mê tĩnh mạch khác ..... 21

1.3. THUỐC MÊ TĨNH MẠCH PROPOFOL ......................................... 23

1.3.1. Sơ lƣợc lịch sử ................................................................................ 23

1.3.2. Tính chất lý hoá .............................................................................. 24

1.3.3. Dƣợc động học ................................................................................ 24

1.3.4. Dƣợc lực học ................................................................................... 28

1.3.5. Sử dụng lâm sàng ............................................................................ 31

1.4. GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT BỤNG ....................................... 33

1.4.1. Tiền mê ........................................................................................... 33

1.4.2. Khởi mê ........................................................................................... 34

1.4.3. Duy trì mê ....................................................................................... 34

2. Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 36

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 36

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 36

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 36

2.1.3. Tiêu chuẩn đƣa ra khỏi nghiên cứu................................................. 37

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 37

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 37

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 37

2.2.3. Các tiêu chí nghiên cứu ................................................................... 38

2.2.4. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu ................... 40

2.2.5. Phƣơng tiện nghiên cứu .................................................................. 45

2.2.6. Quy trình nghiên cứu ...................................................................... 50

2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................... 57

2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................................ 58

3. Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 59

3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ PHẪU THUẬT ............................... 59

3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân ........................................................................ 59

3.1.2. Đặc điểm phẫu thuật ....................................................................... 60

3.2. HIỆU QUẢ CỦA GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH .......... 63

3.2.1. Các chỉ tiêu về thời gian ................................................................. 63

3.2.2. Tiêu thụ propofol ............................................................................ 66

3.2.3. Khả năng duy trì mê ........................................................................ 67

3.2.4. Các tác dụng không mong muốn .................................................... 70

3.3. ẢNH HƢỞNG HUYẾT ĐỘNG VÀ HÔ HẤP CỦA GÂY MÊ KIỂM

SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH ............................................................................. 71

3.3.1. Ảnh hƣởng huyết động ................................................................... 71

3.3.2. Ảnh hƣởng hô hấp ........................................................................... 79

3.4. CÁC GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ ĐÍCH ...................................................... 80

4. Chƣơng 4: BÀN LUẬN ............................................................................. 82

4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ PHẪU THUẬT ............................... 82

4.1.1. Tuổi ................................................................................................. 82

4.1.2. Chiều cao, cân nặng ........................................................................ 83

4.1.3. Giới ................................................................................................. 83

4.1.4. Tình trạng sức khỏe theo ASA của các BN nghiên cứu ................. 83

4.1.5. Đặc điểm phẫu thuật ....................................................................... 84

4.1.6. Các thuốc sử dụng phối hợp ........................................................... 84

4.2. HIỆU QUẢ CỦA GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH .......... 86

4.2.1. Các chỉ tiêu về thời gian ................................................................. 86

4.2.2. Tiêu thụ propofol ............................................................................ 94

4.2.3. Khả năng duy trì mê ........................................................................ 99

4.3. ẢNH HƢỞNG HUYẾT ĐỘNG VÀ HÔ HẤP CỦA GÂY MÊ KIỂM

SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH ........................................................................... 103

4.3.1. Thay đổi huyết động ..................................................................... 103

4.3.2. Ảnh hƣởng hô hấp ........................................................................ 108

4.4. CÁC GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ ĐÍCH .................................................... 109

4.4.1. Nồng độ đích khi khởi mê của propofol ....................................... 109

4.4.2. Nồng độ đích duy trì mê của propofol .......................................... 111

4.4.3. Nồng độ đích khi thức tỉnh của propofol ...................................... 112

KẾT LUẬN .................................................................................................. 114

KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 116

Danh mục các công trình của tác giả liên quan luận án đã đƣợc công bố

Tài liệu tham khảo

Phụ lục 1

Phụ lục 2

CÁC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU TRONG LUẬN ÁN

ASA (American Society of : Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ

Anesthesiologists)

BMI (Body Mass Index) : Chỉ số khối cơ thể

BN : Bệnh nhân

Ce (Effect-site Concentration) : Nồng độ thuốc tại nơi tác dụng

Cl (Clearance) : Hệ số thanh thải

Cp (Plasma concentration) : Nồng độ thuốc trong huyết tƣơng

CSHT (Context Sensitive Half : Thời gian bán hủy nhạy cảm theo tình

Time) huống

ESDT (Effect-site Decrement : Thời gian sụt giảm tác dụng ở đích

Time)

GABA : acid gamma – aminobutyric

HA : Huyết áp

HATB : Huyết áp trung bình

IPPV (Intermittent Positive : Thông khí điều khiển áp lực dƣơng

Pressure Ventilation) ngắt quãng

: Hệ số phân bố keo

LBM (Lean Body Mass) : Chỉ số khối lƣợng cơ

LOC (Loss of consiousness) : Mất ý thức

MCI (Manually Controlled : Truyền chỉnh tay

Infusion)

MOAAS (Modified Observer‟s : Thang điểm đánh giá tỉnh táo và an

Assessment of Alertness thần bằng quan sát sửa đổi

Sedation Scale)

NKQ : Nội khí quản

NSAID (Non-steroidal anti- : Thuốc giảm đau chống viêm không

steroid inflammatory drug)

OAA/S (Observer‟s : Thang điểm đánh giá tỉnh táo và an

Assessment of Alertness thần bằng quan sát

Sedation Scale)

p (Probability) : Xác suất

PaCO2 (Arterial partial : Áp lực riêng phần của CO2 trong máu

pressure of carbon dioxide) động mạch

PCA (Patient controlled : Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát

analgesia)

PEtCO2 (Pressure End - tidal of : Áp lực khí CO2 cuối thì thở ra

carbon dioxide)

PRIS (Propofol infusion : Hội chứng truyền propofol

syndrome)

SD (Standard deviation) : Độ lệch chuẩn

: Độ bão hòa oxy máu ngoại vi SpO2 (Saturation of peripheral

oxygen)

TCI (Target Controlled : Kiểm soát nồng độ đích

Infusion)

TIVA (Total Intravenous : Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn

Anesthseia)

TOF (Train of four) : Chuỗi bốn đáp ứng

: Thời gian tác dụng đỉnh

: Giá trị trung bình TTPE (Time to peak effect) ̅ (Mean)

: Khi bình phƣơng χ2

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Các thông số dƣợc động học trong mô hình của Marsh [105] ....... 27

Bảng 3.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI...................................................... 59

Bảng 3.2. Giới ................................................................................................. 60

Bảng 3.3. Loại phẫu thuật ............................................................................... 60

Bảng 3.4. Thời gian phẫu thuật và thời gian mê ............................................. 61

Bảng 3.5.Thuốc phối hợp, lƣợng dịch truyền trong mổ .................................. 61

Bảng 3.6. Thuốc giải giãn cơ .......................................................................... 62

Bảng 3.7.Chỉ tiêu thời gian trong giai đoạn khởi mê ...................................... 63

Bảng 3.8. Chỉ tiêu thời gian trong giai đoạn hồi tỉnh ...................................... 64

Bảng 3.9. Thời gian tỉnh và thời gian tỉnh ƣớc tính trên máy của nhóm 1 ..... 65

Bảng 3.10. Tiêu thụ propofol .......................................................................... 66

Bảng 3.11. Điểm PRST tại một số thời điểm .................................................. 67

Bảng 3.12. Dấu hiệu tỉnh trong mổ (khi PRST ≥ 3) ....................................... 68

Bảng 3.13. Số lần phải điều chỉnh tăng độ mê trong mổ ................................ 68

Bảng 3.14. Số lần phải điều chỉnh giảm độ mê trong mổ ............................... 69

Bảng 3.15. Mức độ đau tại thời điểm sau rút NKQ ........................................ 70

Bảng 3.16. Các tác dụng không mong muốn .................................................. 70

Bảng 3.17.Thay đổi nhịp tim khi khởi mê ...................................................... 71

Bảng 3.18. Tỷ lệ BN có nhịp chậm khi khởi mê ............................................ 72

Bảng 3.19. Nhịp tim trong giai đoạn duy trì mê ............................................. 72

Bảng 3.20. Nhịp tim trong giai đoạn hồi tỉnh ................................................. 73

Bảng 3.21. Thay đổi HATB khi khởi mê ........................................................ 74

Bảng 3.22. Số bệnh nhân có giảm HATB khi khởi mê .................................. 75

Bảng 3.23. HATB trong giai đoạn duy trì mê ................................................. 76

Bảng 3.24. HATB trong giai đoạn hồi tỉnh ..................................................... 77

Bảng 3.25. Mức thay đổi HATB lớn nhất ....................................................... 77

Bảng 3.26. Ảnh hƣởng hô hấp ........................................................................ 79

Bảng 3.27. Nồng độ propofol tại một số thời điểm của nhóm 1 ..................... 80

Bảng 3.28. Nồng độ Ce duy trì mê ................................................................. 81

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Chỉ tiêu thời gian trong giai đoạn khởi mê ................................ 63

Biểu đồ 3.2. Chỉ tiêu thời gian trong giai đoạn hồi tỉnh ................................. 64

Biểu đồ 3.3. Điểm PRST tại một số thời điểm ............................................... 67

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân có giảm HATB khi khởi mê ............................ 75

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các mức hạ HATB ............................................................. 78

Biểu đồ 3.6. HATB tại một số thời điểm ........................................................ 78

Biểu đồ 3.7. Tần số mạch tại một số thời điểm .............................................. 79

Biểu đồ 3.8. Nồng độ propofol tại một số thời điểm của nhóm 1 .................. 80

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Nồng độ propofol trong huyết tƣơng và đích [105]. ......................... 8

Hình 1.2: Mô hình dƣợc động học ba khoang ................................................ 10

Hình 1.3: Thời gian bán hủy nhạy cảm theo tình huống của một số thuốc .... 12

Hình 1.4: Công thức hóa học của propofol ..................................................... 24

DANH MỤC CÁC ẢNH

Ảnh 2.1: Hệ thống TCI-I. ................................................................................ 47

Ảnh 2.2. Bơm tiêm điện Terumo TE – 331 .................................................... 47

Ảnh 2.3: Máy gây mê Fabius GS .................................................................... 48

Ảnh 2.4: Máy đo độ giãn cơ TOF- GUARD .................................................. 49

Ảnh 2.5: Máy theo dõi Life scope I ................................................................ 49

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1. Quy trình duy trì mê của nhóm 1 ................................................... 55

Sơ đồ 2.2. Quy trình duy trì mê của nhóm 2 ................................................... 56

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn (GMTMHT) là một phƣơng pháp gây mê

toàn thân, không sử dụng các thuốc mê thể khí. Phƣơng pháp này đã đƣợc

chứng minh có nhiều ƣu điểm, do đó các nhà gây mê đang có xu hƣớng sử

dụng GMTMHT nhiều hơn trong thực hành lâm sàng [40], [111], [125],

[134].

Thuốc mê tĩnh mạch propofol (Diprivan) đã đƣợc sử dụng từ năm 1983

để khởi mê và duy trì mê [53], [95]. Những nghiên cứu trong và ngoài nƣớc

cho thấy, sử dụng propofol cho phép dễ dàng kiểm soát độ mê, thời gian tiềm

tàng ngắn, chất lƣợng thức tỉnh tốt, tỷ lệ nôn và buồn nôn sau gây mê thấp, rút

ngắn thời gian nằm viện [10], [95], [105], [106]. Tại Việt Nam, propofol đã

đƣợc sử dụng từ những năm 90 của thế kỷ trƣớc với các mục đích an thần

trong các thủ thuật hoặc gây mê trên nhiều đối tƣợng bệnh nhân (BN) khác

nhau [2], [6], [8], [11], [12].

Những hiểu biết sâu sắc hơn về dƣợc động học của thuốc mê tĩnh mạch

kết hợp với những tiến bộ về công nghệ thông tin trong điều khiển học đã cho

ra đời kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng độ đích (Target Controlled Infusion -

TCI). Thiết bị gây mê kiểm soát nồng độ đích thƣơng mại đầu tiên đƣợc đƣa

vào sử dụng năm 1996. Hệ thống này có khả năng giúp kiểm soát nồng độ

thuốc ƣớc đoán trong cơ quan đích là huyết tƣơng hoặc não, nơi thuốc phát

huy tác dụng lâm sàng, thông qua việc điều khiển bơm tiêm tự động của một

bộ vi xử lý dựa trên cơ sở dữ liệu là các thông số dƣợc động học của thuốc.

Kỹ thuật này đã mang lại nhiều ƣu điểm hơn trong kiểm soát khởi mê và duy

trì mê cho những thuốc mê tĩnh mạch so với các kỹ thuật thông thƣờng khác

[19], [69], [134]. Hiện nay, tại nhiều nơi trên thế giới gây mê tĩnh mạch bằng

propofol có kiểm soát nồng độ đích đã trở thành thƣờng quy [53], [95], [105].

Ở Việt nam, propofol thƣờng đƣợc dùng để gây mê tĩnh mạch bằng

cách tiêm từng liều cách quãng (bolus) hoặc dùng giỏ giọt liên tục hoặc là

dùng bơm tiêm điện truyền liên tục (continuous infusion)... tùy theo điều kiện

trang bị của từng cơ sở y tế [7], [10]. Việc lựa chọn và điều chỉnh liều thuốc,

tốc độ tiêm thuốc, khoảng cách giữa các lần tiêm hoàn toàn phụ thuộc vào

kinh nghiệm lâm sàng của các bác sĩ gây mê, do đó chất lƣợng gây mê chƣa

thực sự ổn định và đồng đều. Gần đây, gây mê bằng propofol sử dụng kỹ

thuật kiểm soát nồng độ đích mới đƣợc giới thiệu và bƣớc đầu ứng dụng trong

thực hành gây mê tại Việt Nam. Tuy nhiên, số lƣợng BN trong các báo cáo

nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích đã công bố trong nƣớc còn hạn

chế nên việc đánh giá và so sánh hiệu quả của phƣơng pháp này với các

phƣơng pháp đang đƣợc tiến hành trên lâm sàng tại Việt nam chƣa đƣợc đầy

đủ [1], [2], [3], [4], [5].

Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài “So sánh tác dụng

của hai phƣơng pháp gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol có và

không kiểm soát nồng độ đích” với các mục tiêu sau:

1. So sánh hiệu quả gây mê bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích với

không kiểm soát nồng độ đích trên các bệnh nhân phẫu thuật bụng theo

kế hoạch.

2. So sánh ảnh hưởng huyết động và hô hấp giữa gây mê có kiểm soát nồng

độ đích và không kiểm soát nồng độ đích

3. Xác định các giá trị nồng độ đích của propofol trong quá trình mê của

nhóm gây mê kiểm soát nồng độ đích.

Chƣơng 1

1. TỔNG QUAN

1.1. GÂY MÊ TĨNH MẠCH

1.1.1. Định nghĩa

Gây mê tĩnh mạch là đƣa thuốc mê vào cơ thể bệnh nhân qua đƣờng

tĩnh mạch dẫn đến tình trạng mê có phục hồi trên lâm sàng, bao gồm mất tri

giác, giãn cơ, giảm đau, và ổn định thần kinh nội tiết [7].

Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn là phƣơng pháp chỉ sử dụng các thuốc mê

tĩnh mạch, không dùng thuốc mê bốc hơi.

1.1.2. Ƣu điểm

Gây mê tĩnh mạch có những ƣu điểm chính sau:

- Có thể kiểm soát an thần trƣớc và giúp khởi mê nhanh chóng

- Ít gây ô nhiễm môi trƣờng phòng mổ

- Đƣờng cung cấp thuốc không cản trở việc tiếp cận đƣờng thở - Không làm tăng ion fluor (F-)

- An toàn với các chất hấp thu CO2

- Duy trì phản xạ co mạch trong trƣờng hợp giảm oxy máu

- Giảm tỷ lệ sốt cao ác tính

- Ít gây nôn, buồn nôn sau phẫu thuật

- Chất lƣợng thức tỉnh tốt và có khả năng tiếp tục duy trì an thần, giảm

đau sau phẫu thuật… [125].

1.1.3. Các hình thức của gây mê tĩnh mạch

1.1.3.1. Gây mê tĩnh mạch đơn thuần

Gây mê tĩnh mạch đơn thuần là hình thức chỉ sử dụng một thuốc mê

tĩnh mạch duy nhất. Ngƣời ta khuyên không nên sử dụng phƣơng thức này

cho các phẫu thuật kéo dài và phẫu thuật lớn, vì không những rất tốn thuốc

mà còn gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Ngày nay, gây mê tĩnh mạch đơn

thuần chỉ còn đƣợc sử dụng cho các bệnh nhân cần gây mê ngoại trú cần phải

thực hiện các thủ thuật nhƣ nội soi tiêu hóa, phẫu thuật nhỏ trong thời gian

ngắn không yêu cầu giảm đau và giãn cơ nhiều (nắn chỉnh sai khớp, trích

nhọt, thay băng trong điều trị bỏng...)

1.1.3.2. Gây mê phân ly

Đây là phƣơng thức gây mê tĩnh mạch đơn thuần với ketamin (thuốc

mê tĩnh mạch duy nhất có thể dùng đƣợc cả đƣờng tiêm bắp thịt). Ketamin

đƣợc chỉ định tốt cho các bệnh nhân có huyết áp thấp. Thuốc có tác dụng gây

ngủ nông và giảm đau bề mặt nhờ tác dụng tổng hợp ở ba nơi: vùng thứ năm

của sừng sau tủy sống, thân não và hệ thống đồi vỏ não... Tác dụng gây ngủ

đƣợc ghi nhận ở giai đoạn hồi tỉnh (ảo giác, vật vã…). Đó là kết quả phân ly

do hoạt động vỏ não giảm, nhƣng hoạt động ở hệ viền thì tăng.

1.1.3.3. Gây mê cân bằng

Gây mê cân bằng là một kỹ thuật gây mê toàn thân phổ biến nhất, trong

đó phối hợp các thuốc để đảm bảo bốn yếu tố: mất tri giác, giảm đau, bảo vệ

thần kinh thực vật và giãn cơ [7].

1.2. GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH

Dù gây mê tĩnh mạch với hình thức nào đi nữa thì vấn đề mà ngƣời gây

mê luôn quan tâm là làm sao duy trì đƣợc độ mê ổn định. Năm 1968, Kruger -

Thiemer đề xuất phƣơng pháp BET (Bolus – Elimination -Transfer) để duy trì

nồng độ trong máu ổn định cho các thuốc mê tĩnh mạch. Phƣơng pháp này

bao gồm các bƣớc: một liều bolus làm đầy khoang trung tâm, sau đó truyền

liên tục với tốc độ giảm dần theo hàm số mũ để bù lại lƣợng thuốc đã chuyển

hoá và thải trừ thuốc ở các khoang ngoại vi [113].

Sau đó, dựa trên những nghiên cứu toàn diện hơn về dƣợc động học của

các thuốc mê tĩnh mạch, kết hợp với các chƣơng trình điều khiển tự động

đƣợc xây dựng trên cơ sở phỏng theo mô hình dƣợc động học của thuốc đã

cho ra đời phƣơng pháp kiểm soát nồng độ đích (Target Controlled Infusion -

TCI). Thực ra, TCI là bƣớc tiến mới của phƣơng pháp BET.

Các thuốc có động học ổn định, thời gian tác dụng ngắn, nhƣ propofol,

alfentanil, remifentanil… thích hợp để sử dụng theo phƣơng pháp này. Ngày

nay, kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng độ đích đang đƣợc sử dụng phổ biến tại

nhiều cơ sở gây mê trên thế giới [69].

1.2.1. Cơ sở lý thuyết

1.2.1.1. Dược động học của các thuốc mê tĩnh mạch

Dƣợc động học là một vấn đề tƣơng đối phức tạp, nghiên cứu sự hấp

thu, chuyển hóa, tác dụng và thải trừ của thuốc trong cơ thể. Hay nói một cách

khác đó là môn khoa học nghiên cứu “cơ thể làm gì với thuốc” [18]. Những

hiểu biết về dƣợc động học giúp chúng ta lựa chọn cách sử dụng từng loại

thuốc gây mê tĩnh mạch riêng biệt hoặc phối hợp với các thuốc khác để đạt

hiệu quả lâm sàng tối ƣu.

Các thông số dƣợc động học cơ bản gồm:

- Thể tích phân bố (Volume of distribution - Vd):

Đƣợc tính bằng công thức:

Vd =

Trong đó:

Vd: Thể tích phân bố, đơn vị tính là L hoặc L/kg.

Q: Lƣợng thuốc đƣa vào cơ thể (mg)

Cp: Nồng độ thuốc huyết tƣơng – plasma concentration (mg/L)

Nếu nhƣ thể tích phân bố ban đầu (Vd) và nồng độ thuốc trong huyết

tƣơng có hiệu quả điều trị (Cp) đã đƣợc biết thì tính toán đƣợc liều đầu tiên:

Liều đầu tiên = Cp Vd

Liều cần bổ xung để đạt đƣợc nồng độ thuốc ở mức mới:

Liều bổ sung = (Cmới – Chiện tại) Vd

Trong đó: Cmới: Nồng độ thuốc ở mức mới Chiện tại: Nồng độ thuốc hiện tại

Hệ số thanh thải là thể tích huyết tƣơng thuốc đƣợc thải trừ khỏi cơ thể

- Hệ số thanh thải (Clearance - Cl): theo một đơn vị thời gian. Đƣợc tính bằng công thức:

Cl =

V: Vận tốc thải trừ thuốc qua cơ quan (mg/phút) Cl: Hệ số thanh thải (ml/phút) Cp: Nồng độ thuốc trong huyết tƣơng (mg/L)

Trong đó: Hệ số thanh thải (Cl) là khái niệm quan trọng khi thiết kế một cách dùng thuốc hợp lý, lâu dài: duy trì nồng độ thuốc trong huyết tƣơng ở trạng thái ổn định (Css - concentration steady state) đạt đƣợc khi tốc độ thải trừ bằng với tốc độ hấp thu. Liều duy trì đƣợc tình trạng ổn định đƣợc tính theo công thức:

D =

Trong đó: D: Liều duy trì Cl: Hệ số thanh thải t: Khoảng cách giữa các liều F: Sinh khả dụng (Là tỷ lệ thuốc vào vòng tuần hoàn ở dạng còn

hoạt tính so với liều dùng, nếu dùng thuốc qua đƣờng tĩnh mạch, F = 1)

Nếu thuốc đƣợc truyền tĩnh mạch thì tốc độ truyền để duy trì nồng độ

ổn định (Vss) sẽ là:

Vss = Cl Css

Nhƣng thực tế cho thấy nếu chỉ phối hợp một cách đơn giản giữa một

liều đầu tiên và sau đó duy trì truyền liên tục với tốc độ không đổi thì vẫn

không đủ để duy trì nồng độ thuốc ổn định, ít nhất là trong khoảng thời gian

bằng 5 lần thời gian bán huỷ [113] (Hình 1.1a). Do vậy, dù có truyền liên tục

với liều không đổi thì cũng không thể duy trì huyết động và hô hấp ổn định

[93], [116], [131]. Khi sử dụng cách tiêm truyền theo kiểu bậc thang kết quả

đo nồng độ thuốc trong các tình huống thực tế cũng không ổn định theo thời

gian [105] (Hình 1.1b).

Qua nghiên cứu, một số tác giả đã đề xuất các mô hình dƣợc động học

khác nhau, trong đó các mô hình khoang đƣợc công nhận nhiều nhất [48],

[79]. Các mô hình này sử dụng khái niệm về các khoang khi mô tả sự biến đổi

nồng độ thuốc ở trong cơ thể. Các khoang này không phải là thành phần giải

phẫu thực thể nào của cơ thể, mà chỉ có giá trị tính toán lý thuyết. Chúng

đƣợc xây dựng để xác định sự di chuyển của thuốc theo thuật toán và cho biết

thuốc đƣợc phân bố vào các tổ chức khác nhau trong cơ thể theo các tốc độ

khác nhau. Các hệ số dùng để mô tả tốc độ của các quá trình phân bố riêng

biệt đƣợc gọi là hệ số phân bố. Hầu hết các thuốc mê tĩnh mạch và opioid có

sự thay đổi nồng độ trong huyết tƣơng theo dạng hai hoặc ba biến thiên sau

khi tiêm truyền. Vì thế, để tính toán nồng độ thuốc và liều chính xác, xây

dựng một mô hình dƣợc động học nhiều khoang với các thuốc này là cần

thiết.

Khi nồng độ thuốc giảm đi, có các quá trình biến thiên riêng biệt xảy ra

không chỉ bởi sự phân bố thuốc vào các vùng khác nhau của cơ thể mà còn

bởi sự đào thải thuốc. Sử dụng các thông số dƣợc động học của mỗi thuốc mê

tĩnh mạch để chọn liều lƣợng và tốc độ tiêm truyền sao cho đạt đƣợc và duy

trì nồng độ trong huyết tƣơng ổn định (concentration steady state - Css) là có

T ố c đ ộ t r u y ề n (

l / h )

Thời gian (phút)

T ố c đ ộ t r u y ề n (

l / h )

Thời gian (phút)

T ố c đ ộ t r u y ề n (

l / h )

Thời gian (phút)

thể tính toán đƣợc.

a, Tiêm liều 2mg/kg rồi duy trì truyền liên tục 100ml/h.

b, Truyền lúc đầu tốc độ 50ml/h, sau đó giảm xuống 25ml/h và tăng trở lại 50ml/h.

c, TCI: nồng độ đầu tiên là 3µg/ml, giảm xuống 2µg/ml và tăng trở lại 3µg/ml.

Hình 1.1. Nồng độ propofol trong huyết tương và đích [105].

Thực tế cho thấy phần lớn các thuốc mê tĩnh mạch có quá trình phân

bố, thải trừ là không tuyến tính và biến đổi của nồng độ thuốc theo thời gian

đƣợc tính toán theo phƣơng trình có hàm số mũ vô cùng phức tạp. Trong đó

mỗi hàm số mũ miêu tả một pha của quá trình động học (hấp thu, phân bố và

thải trừ). Nhờ các phân tích toán học, ngƣời ta thấy dƣợc động học của các

thuốc mê tĩnh mạch khi đƣợc mô tả theo mô hình 3 khoang là thích hợp nhất

[18], [29], [36], [103].

Mô hình 3 khoang điển hình cho rằng sau khi tiêm, trƣớc tiên thuốc vào

khoang trung tâm. Tiếp theo, thuốc đƣợc phân bố vào 2 khoang khác (Hình

1.2). Quá trình phân bố vào khoang thứ 2 là giai đoạn phân bố nhanh vì đó là

phân bố vào các tổ chức đƣợc tƣới máu nhiều. Quá trình phân bố vào khoang

thứ 3 chính là giai đoạn phân bố chậm vì đó là phân bố vào các tổ chức đƣợc

tƣới máu kém hơn. Các hệ số phân bố (k12, k21, k13, k31, k10 và keo) đƣợc mô tả

chính là tỷ lệ dịch chuyển của thuốc giữa khoang trung tâm và các khoang

khác cũng nhƣ tỷ lệ đào thải của thuốc (thƣờng là tính từ khoang trung tâm).

Nhƣng mô hình dƣợc động học cũng chỉ là phép tính để mô tả cách biến đổi

của nồng độ trong huyết tƣơng quan sát đƣợc của một thuốc nhất định chứ

không áp dụng cho tất cả các loại thuốc. Hay nói cách khác mỗi thuốc có một

mô hình dƣợc động học riêng biệt.

Để đánh giá sự chính xác của mô hình dƣợc động học, ngƣời ta thƣờng

sử dụng ngay nó để tính toán hoặc ƣớc lƣợng các nồng độ huyết tƣơng mong

muốn sau khi cho thuốc rồi so sánh với kết quả định lƣợng nồng độ thuốc thực

tế trong máu. Nếu có sự tƣơng quan chặt chẽ giữa nồng độ ƣớc tính và nồng độ

thực tế có nghĩa là mô hình đó là chính xác. Nhƣng ngay cả với một mô hình

dƣợc động học đƣợc coi là chính xác cũng chỉ mang tính tƣơng đối, bởi trong

thực tế luôn luôn có một mức độ thay đổi về dƣợc động học giữa các cá thể.

Hạn chế khác của mô hình này là công nhận có sự hoà tan ngay lập tức của

thuốc trong các khoang sau khi tiêm. Nhƣ vậy, các mô hình này không thể

đƣợc sử dụng để mô tả sự hấp thu của phổi hoặc trong các tình huống mà sự tái

tuần hoàn thuốc gây nên các đợt thay đổi nồng độ thuốc thứ phát. Thực tế thì

một lƣợng của thuốc đƣợc đƣa vào tĩnh mạch không bao giờ đạt mức cân bằng

ngay lập tức. Những mô hình này là tĩnh và không tƣơng thích với các quá

trình mà trong đó có sự biến đổi liên tục và còn phụ thuộc các yếu tố khác, nhƣ

tính gắn của thuốc vào protein, mất máu hoặc pha loãng máu, mà đó chính là

các đặc trƣng của tình trạng động ở ngƣời bệnh riêng biệt.

Một điều rõ ràng là nếu không ứng dụng công nghệ vi xử lý giúp tính

toán thì chúng ta khó có thể sử dụng các mô hình này trong thực tế lâm sàng.

Sử dụng các thông số dƣợc động học và các phƣơng trình nhƣ đã nêu trên đây

để tính toán tốc độ truyền để duy trì nồng độ thuốc ổn định trong thực hành

gây mê trở nên rất phức tạp và rất khó vận dụng trên lâm sàng cho các bác sĩ

Tiêm truyền tĩnh mạch

Khoang tác dụng

gây mê [134]. Đơn giản là vì họ không phải là những nhà toán học.

Khoang trung tâm

Khoang thứ 2

Khoang thứ 3

Thải trừ

Hình 1.2: Mô hình dược động học ba khoang

với các hệ số k12, k21, k13, k31, k10 và keo [19]

1.2.1.2. Sự chính xác của các mô hình dược động học

Thuật toán và các tính toán trong kiểm soát nồng độ đích dựa trên các

mô hình dƣợc động học. Nhƣng các mô hình này không bao giờ phù hợp với

một cá thể riêng biệt. Vì thế nồng độ thuốc đƣợc định lƣợng trong máu động

mạch của bệnh nhân luôn có sự khác biệt với nồng độ tính toán. Mức độ khác

biệt này đƣợc gọi là “sai số hiệu suất” (Performance Error - PE), và có thể

dùng để so sánh sự chính xác giữa các mô hình dƣợc động học. Trong tình

huống này, thuật ngữ “bias” hay “sai số ƣớc đoán trung bình” (Median

Prediction Error - MDPE) dùng để mô tả mức độ chênh cao hay thấp của giá

trị ƣớc đoán tính theo tỷ lệ %, trong khi thuật ngữ “precision” hay “sai số hiệu

suất trung bình tuyệt đối” (Median Absolute Performance Error - MDAPE)

dùng để chỉ sự phân tán của các phép đo trên từng cá thể quanh đƣờng ƣớc

lƣợng chuẩn. Ví dụ, MDAPE là 20% có nghĩa là một nửa giá trị tiên đoán

trong nằm trong giới hạn 20% hoặc gần hơn giá trị thực, còn một nửa còn lại

nằm ngoài giới hạn này. Độ lệch khỏi đƣờng ƣớc lƣợng chuẩn là một thông số

của sai số toàn thể của mô hình dƣợc động học. MDPE thay đổi từ 3 - 20%,

còn MDAPE thay đổi từ 15 - 30%. Sự khác nhau giữa các mô hình dƣợc động

học là vì chúng phụ thuộc nhiều yếu tố, nhƣ là khoảng thời gian giữa các lần

lấy mẫu, vị trí lấy mẫu máu, chất lƣợng phân tích và các yếu tố liên quan tới

cộng đồng [19], [40].

Mô hình dƣợc động học của Marsh cũng đã đƣợc thử nghiệm lâm sàng

trên nhiều nhóm bệnh nhân khác nhau. Giá trị sai số hiệu suất của propofol

trong các nghiên cứu này dao động từ -7% đến 16%, thậm chí trong một

nhóm còn lên tới 21%. Các kết quả này quan sát đƣợc trong lúc tiêm truyền,

nhƣng khi đã dừng truyền thì lại giảm từ 30% xuống 11% trong nghiên cứu

của Davidson và cộng sự [40]. Điều này gợi ý rằng còn có tác động gì đó ảnh

hƣởng tới quá trình tiêm truyền, góp phần tạo nên sự hòa trộn không lý tƣởng

của thuốc trong khoang trung tâm. Đó cũng là nguyên nhân dẫn tới một số

tranh cãi về kiểm soát nồng độ đích.

1.2.1.3. Thời gian bán hủy nhạy cảm theo tình huống (Context Sensitive

) t

ú h p (

g n ố u h

h n

ì t

o e h

m ả c y ạ h n y ủ h

n á b

n a g

ờ h T

Thời gian tiêm truyền (giờ)

Half Time – CSHT)

Hình 1.3: Thời gian bán hủy nhạy cảm theo tình huống của một số thuốc [54]

Nếu chỉ căn cứ vào thời gian bán hủy của thuốc đƣợc mô tả bởi các mô

hình dƣợc động học nhiều khoang thì vẫn chƣa đủ để xác định chính xác thời

gian bao lâu nồng độ thuốc sẽ giảm tới một mức nhất định sau khi ngừng

truyền. Sau khi tiêm một liều bolus, sự giảm nồng độ thuốc phụ thuộc vào quá

trình phân bố cũng nhƣ phụ thuộc vào nửa thời gian đào thải của thuốc. Điều

đó cũng đúng khi thuốc đƣợc truyền tĩnh mạch. Ngoài ra sau khi truyền thì

một điều cũng tƣơng đối quan trọng đó là quá trình phân bố và đào thải thuốc

còn phụ thuộc vào khoang, thời gian truyền thuốc.

Các nhà khoa học đã phát triển các phƣơng pháp mới để định lƣợng

nồng độ thuốc giảm đi theo thời gian sau khi truyền, CSHT chính là một trong

những phƣơng pháp đó, đƣợc mô tả bởi Hughes và cộng sự năm 1992 [54].

Thời gian bán hủy nhạy cảm theo tình huống đƣợc định nghĩa là thời

gian để nồng độ thuốc trong huyết tƣơng giảm đi 50% sau khi ngừng truyền

thuốc. Nó không chỉ là một con số đơn giản mà là tập hợp các giá trị phản ánh

sự tăng của thời gian bán hủy với thời gian tiêm truyền tới khi các khoang

hoặc mô cơ thể đạt đƣợc sự cân bằng. CSHT tăng theo thời gian. Hình 1.3 cho

thấy fentanyl có CSHT tăng cao nhất theo thời gian, nhƣng giá trị này dƣờng

nhƣ không thay đổi với remifentanil. Chính vì thế dùng fentanyl kéo dài sẽ

gây tích lũy và khiến BN lâu tỉnh.

Các thuốc có CSHT ngắn đƣợc coi là phù hợp để dùng TIVA vì nó sẽ

gắn liền với sự hồi tỉnh nhanh sau gây mê. Tuy nhiên trong thực tế CSHT lại

chƣa phải là chỉ số tiên lƣợng hồi tỉnh hoàn toàn chính xác. Lý do chính là

thời gian để cho bệnh nhân hồi tỉnh sau một cuộc mê lại không chỉ liên quan

với giảm nồng độ thuốc trong huyết tƣơng đến một mức nhất định, mà còn

phải kể đến sự tƣơng tác thuốc khi sử dụng phối hợp, đặc điểm lâm sàng của

chính bệnh nhân đó. Nhƣng giá trị của nó là giúp bác sĩ gây mê tiên lƣợng

thời điểm thức tỉnh của bệnh nhân trên lâm sàng.

1.2.1.4. Sự cân bằng tác dụng đích (Effect Site Equilibration)

Trong thực tế, luôn tồn tại một khoảng thời gian chênh lệch hay chậm

trễ khi so sánh việc đạt đến một đậm độ thuốc trong huyết tƣơng đặc hiệu với

việc quan sát thấy các đáp ứng lâm sàng tƣơng đƣơng. Lý do chính là vị trí

tác dụng của các thuốc an thần hoặc gây ngủ không phải là ở huyết tƣơng mà

là ở não. Thuốc phải di chuyển từ huyết tƣơng vào tới vị trí tác dụng ở não

hoặc tác dụng đích trƣớc khi thấy đƣợc các đáp ứng trên lâm sàng. Có một

mối liên hệ về toán học hay tƣơng quan tạm thời giữa đậm độ thuốc trong

huyết tƣơng và đáp ứng trên lâm sàng quan sát đƣợc. Thời gian cần thiết để đạt sự cân bằng đó đƣợc mô tả là hệ số phân bố (keo). Thời gian để đạt sự cân bằng với vị trí tác dụng (đích) là khác nhau với các thuốc khác nhau và các

yếu tố nhƣ các đặc tính vật lý của thuốc và các đặc tính gắn vào các thụ thể

(receptor) có thể làm chậm quá trình giữa nồng độ thuốc trong huyết tƣơng

đạt đƣợc và các hiệu quả lâm sàng quan sát thấy.

Khoang tác dụng và hệ số phân bố (keo) đƣợc gộp vào mô hình ba khoang để cho phép ƣớc tính các thay đổi nồng độ tác dụng ở đích theo thời

gian. Do vậy, thời gian sụt giảm tác dụng ở đích (Effect Site Decrement Time:

ESDT) có thể đƣợc sử dụng để tiên lƣợng sự hồi tỉnh. Đó chính là thời gian

từ khi ngừng thuốc tới khi nồng độ thuốc tác dụng ở đích giảm đến một tỷ lệ

phần trăm nhất định mà ở đó có thể thấy sự hồi tỉnh trên lâm sàng.

1.2.2. Lƣợc sử phát triển kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng độ đích

Ý tƣởng kết hợp những phƣơng trình toán học và mô hình dƣợc động

học của thuốc nhằm đạt đƣợc mục đích ổn định nồng độ trong máu cho các

thuốc tiêm tĩnh mạch đã hình thành từ năm 1968.

Năm 1992, Kenny và White đã phát triển một hệ thống di động điều

khiển bằng máy tính cho phép các nhà gây mê có thể tính nồng độ propofol ở

bất kỳ thời điểm nào [64]. Hệ thống này gồm có thiết bị cầm tay nối với bơm

tiêm điện Ohmeda 9000 qua cổng kết nối RS-232 với máy tính. Phần mềm

điều khiển là Diprifusor gồm mô hình dƣợc động học và thuật toán điều khiển

tốc độ tiêm truyền.

Năm 1996, Diprifusor là thiết bị có tính thƣơng mại đầu tiên dành riêng

cho propofol với kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích đƣợc đƣa vào sử dụng trên

lâm sàng [19].

Ban đầu thiết bị này chỉ có thể cài đặt kiểm soát nồng độ thuốc trong

huyết tƣơng. Về sau nhờ những hiểu biết sâu sắc hơn về dƣợc động học của

thuốc và các thuật toán tích hợp, thiết bị cho phép điều khiển nồng độ thuốc ở

cơ quan đích (effect-site concentration).

Đã có nhiều thuật ngữ mô tả về kỹ thuật này, ví dụ nhƣ:

 CATIA: Computer Assisted Total Intravenous Anaesthesia.

 TIAC: Titration Intravenous Agents by Computer.

 CACI: Computer Assisted Continuous Infusion.

 CCIP: Computer Controlled Infusion Pump.

Ngày nay, thuật ngữ TCI (Target Controlled Infusion) do Kenny và

cộng sự [64] đề xuất đƣợc sử dụng thống nhất để mô tả kỹ thuật kiểm soát

liên tục nồng độ thuốc mê tĩnh mạch trong huyết tƣơng hay cơ quan đích.

Mỗi hệ thống TCI bao gồm một bộ vi xử lý đƣợc lập trình dựa trên mô

hình dƣợc động học của thuốc để điều khiển tự động một bơm tiêm điện.

Thay thế cho việc cài đặt tốc độ tiêm truyền với giá trị mg/kg/h hoặc ml/h trên

các bơm tiêm điện thông thƣờng, các bác sĩ gây mê nhập vào các số liệu của

bệnh nhân, bao gồm:

- Cân nặng, chiều cao, tuổi, giới.

- Nồng độ thuốc cần đạt trong máu hoặc não (tính bằng g/ml).

Hệ thống hoạt động nhƣ sau: dựa trên khoảng điều trị an toàn của

thuốc, đáp ứng của bệnh nhân, và nồng độ thuốc dự đoán tại một thời điểm,

bác sĩ quyết định lựa chọn nồng độ đích của thuốc mê. Máy có khả năng tự

tính toán để điều khiển bơm tiêm truyền số lƣợng thuốc với tốc độ thích hợp

liên tục theo thời gian thực để đạt đƣợc và duy trì nồng độ đích theo mức

mong muốn của bác sĩ.

Kỹ thuật TCI đã và đang đƣợc nghiên cứu sử dụng cho các thuốc mê

tĩnh mạch nhƣ: propofol, fentanyl [46], [110], remifentanil [82], alfentanil

[24], sufentanil [93] , midazolam [137] và ketamin [52].

Trong thực hành lâm sàng, sử dụng propofol để khởi mê và duy trì mê

bằng cách tiêm truyền có kiểm soát nồng độ đích ngày càng thông dụng [108].

Có 4 hệ thống TCI thông dụng đang đƣợc sử dụng trong thực hành gây mê:

• Graseby 3500 TCI

• Alaris IVAC TCI

• Fresenius Vial Master TCI

• Terumo TE-372 TCI

Điều đặc biệt là trong các hệ thống này, bơm tiêm thuỷ tinh có chứa

thuốc mê propofol đƣợc hệ thống nhận dạng một cách tự động về nồng độ và

nguồn gốc sản phẩm qua một chíp điện tử. Điều này cho phép giảm thiểu sự

sai sót về liều lƣợng thuốc nhƣng lại gia tăng sự tốn kém và gây cản trở sự

phổ biến của hệ thống này trong thực hành gây mê [105].

Hiện tại đã có một số hệ thống TCI mở, không chứa bộ nhận diện thuốc

cùng bơm tiêm nhƣ các hệ thống trên. Chúng chỉ gồm một bộ vi xử lý nhƣng

cho phép lập trình theo nhiều mô hình dƣợc động học của nhiều loại thuốc

cũng nhƣ sử dụng đƣợc nhiều cỡ bơm tiêm khác nhau. Lợi thế của các hệ

thống này là giá thành rẻ hơn và cho phép sử dụng nhiều dạng propofol để

gây mê kiểm soát nồng độ đích. Hệ thống TCI-I mà chúng tôi sử dụng trong

nghiên cứu này là một trong số đó.

Trong tƣơng lai, kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích có thể đƣợc sử dụng để:

 Giảm đau sau mổ có kiểm soát.

 An thần bệnh nhân tự kiểm soát. Liều khởi đầu với propofol là 1

µg/ml, sau đó bệnh nhân sẽ nhấn nút để tăng nồng độ thêm 0,2 µg/ml mỗi

lần. Khoảng cách mỗi lần tăng liều tối thiểu là 2 phút và nồng độ tối đa có

thể đạt là 3 µg/ml. Mỗi khi không có yêu cầu từ bệnh nhân trong thời gian

lớn hơn 6 phút, hệ thống tự động giảm nồng độ 0,2 µg/ml mỗi lần.

 Gây mê chu trình kín: Đây là hệ thống kết hợp thiết bị theo dõi liên tục

độ mê và thiết bị kiểm soát nồng độ đích. Đã có một số sản phẩm thƣơng

mại theo dõi độ mê theo thời gian thực dựa trên điện não đồ nhƣ

Bispectral Index (BIS), Auditory Evoked Potential Index (AEP), hay

ENTROPY... Các thiết bị này sử dụng các thuật toán để phân tích những

thay đổi của điện não trong quá trình gây mê và cho ra những giá trị biểu

thị độ sâu của mê, máy tính căn cứ vào thông tin đó điều khiển bơm tiêm

duy trì độ mê thích hợp theo yêu cầu của ngƣời gây mê [40].

1.2.3. Ƣu điểm của TCI

Sự tiện lợi của gây mê tĩnh mạch với kỹ thuật TCI cho các thuốc mê

tĩnh mạch đã đƣợc một số tác giả so sánh giống nhƣ bình bốc hơi với các

thuốc mê thể khí [19], [40], [105], [134].

 Dễ dàng điều chỉnh:

Với hệ thống TCI, các bác sĩ gây mê dễ dàng cài đặt từ đầu giá trị nồng

độ thuốc trong máu cần đạt đƣợc đơn giản nhƣ cài đặt tỷ lệ phần trăm thuốc

mê thể khí trong thành phần khí thở vào trên bình bốc hơi. Nồng độ thuốc lựa

chọn sẽ đạt và đƣợc duy trì một cách tự động mà không cần thêm bất cứ can

thiệp nào của bác sĩ. Nồng độ này đƣợc quyết định sau khi bác sĩ gây mê

thăm khám và đánh giá bệnh nhân. Nồng độ đích chọn đầu tiên dựa vào tuổi,

xếp loại ASA, thuốc tiền mê và giảm đau kết hợp trƣớc đó. Thiết bị TCI

không đủ thông minh để làm thay công việc quan trọng có ý nghĩa quyết định

này. Kỹ thuật TCI giúp kiểm soát chính xác hơn độ mê của bệnh nhân bằng

cách điều chỉnh nồng độ đích, điều này đƣợc các bác sĩ thực hiện rất dễ dàng.

Hệ thống TCI cho phép các bác sĩ gây mê tăng nồng độ đích từ

0,1g/ml đến nồng độ lớn hơn, ví dụ nhƣ 1/ml bất cứ thời điểm nào. Tăng

nồng độ khi có kích thích hoặc trƣớc một thì can thiệp có khả năng gây kích

thích nhiều. Ngƣợc lại, cần giảm nồng độ đích khi đã mê quá sâu hoặc nguyên

nhân gây kích thích đã giảm bớt.

 Dễ dàng kiểm soát độ mê theo yêu cầu:

Thay đổi nồng độ đích mới sẽ cho ta độ mê mới tƣơng xứng. Nó cũng cho

phép chúng ta nhanh chóng đạt độ mê cần thiết trƣớc các thủ thuật gây kích thích

(ví dụ nhƣ: đặt nội khí quản hay mask thanh quản, rạch da...). Kiểm soát tốt nồng

độ thuốc trong máu cho phép cải thiện huyết động, ổn định hô hấp, tránh đƣợc

ngừng thở và giảm huyết áp. TCI cho phép duy trì mê thật sự ổn định. Đồng thời

nhanh chóng giảm độ mê trong thì phẫu thuật ít kích thích hoặc cuối cuộc mổ.

 Hiển thị nồng độ thuốc trong máu:

Hệ thống cho phép hiển thị giá trị nồng độ thuốc ƣớc tính trong huyết

tƣơng hoặc cơ quan đích.

 Hiển thị thời gian ước tính bệnh nhân sẽ tỉnh:

Một số hệ thống còn cho phép hiển thị thời gian ƣớc tính kể từ thời

điểm dừng tiêm truyền cho tới khi đạt đƣợc nồng độ thuốc thấp hơn nhất định

trong máu hoặc cơ quan đích. Thông thƣờng nồng độ thuốc khi BN tỉnh lại

tƣơng đƣơng với nồng độ thuốc làm BN mất ý thức. Vì vậy cho phép ƣớc

đoán thời điểm kết thúc tiến trình gây mê. Bác sĩ gây mê căn cứ vào đó để cho

thuốc nhằm điều chỉnh tối ƣu hóa quá trình hồi tỉnh của bệnh nhân.

 Bù lại thuốc khi quá trình tiêm truyền bị gián đoạn và giảm thời gian

tính toán

Khi quá trình tiêm truyền bị gián đoạn, ví dụ nhƣ phải thay bơm tiêm

hoặc ngừng truyền do bị tắc, hệ thống vẫn tiếp tục tính toán cho đến khi bơm

tiêm hoạt động trở lại, tốc độ tiêm sẽ tự động điều chỉnh để bù trừ đến và duy

trì nồng độ thuốc đã chọn.

Sẽ không mất thời gian tính toán tốc độ tiêm khi sử dụng hệ thống TCI.

Bác sĩ gây mê chỉ cần chọn nồng độ đích của thuốc trong máu, hệ thống sẽ tự

động tính toán và điều khiển tốc độ của bơm tiêm liên tục sao cho đạt đƣợc và

duy trì nồng độ thuốc đã đặt ra. Nhƣ vậy TCI cho phép bác sĩ gây mê có

nhiều thời gian hơn để theo dõi bệnh nhân. TCI giúp tránh sử dụng sai liều,

đôi khi vẫn xảy ra khi dùng bơm tiêm điện thông thƣờng.

1.2.4. Ứng dụng lâm sàng

Loại phẫu thuật và chỉ định

Kỹ thuật TCI đƣợc sử dụng cho cả các can thiệp rất ngắn (nội soi tiêu

hoá) hoặc rất dài (tới vài giờ nhƣ các phẫu thuật thần kinh và tim mạch) [25],

[43], [72], [107]. Kỹ thuật TCI không làm thay đổi chỉ định sử dụng propofol.

TCI không thích hợp để khởi mê cho những bệnh nhân có dạ dày đầy bởi vì

tốc độ tiêm tối đa có giới hạn. Nó đƣợc khuyến khích trong trƣờng hợp đặt

NKQ khó, an thần trong tê vùng và tiền mê [92]. TCI duy trì mê ổn định hơn,

ít thay đổi huyết động, ít thức tỉnh không mong muốn hơn là cho từng liều

bolus nhắc lại. Thông khí hỗ trợ dễ dàng và ít nhu cầu thuốc an thần hơn [89].

Kỹ thuật TCI với các opioid cũng cho thấy ít tăng trƣơng lực cơ, giảm

huyết áp, loạn nhịp hơn so cách dùng thông thƣờng và hồi phục tự thở nhanh

hơn [17], [20].

Tuổi và cân nặng là những yếu tố cần quan tâm khi điều chỉnh nồng độ

đích. Những yếu tố khác ít đƣợc nghiên cứu hơn.

Trên người cao tuổi

Dƣợc động học của thuốc biến đổi theo tuổi, đó là giảm thể tích khoang

trung tâm, giảm chỉ số khối và cân bằng chuyển hóa. Tốc độ tiêm truyền phải

giảm theo tuổi. Nhƣng chỉ số keo lại không thay đổi theo tuổi. Hiện nay, vẫn còn

có các tranh luận về xác định nồng độ đích theo tuổi [15], [26]. Với các opioid,

sự nhậy cảm với tuổi đều tăng với cả dƣợc động học và dƣợc lực học [18].

Hiện nay, phần mềm điều khiển của Diprifusor vẫn chƣa tích hợp giá

trị tuổi làm cơ sở để giảm liều khi khởi mê, duy trì mê, hay xác định nồng độ

thức tỉnh ở ngƣời già. Lợi ích chính của Diprifusor trong các trƣờng hợp này

là cho phép khởi mê chậm dễ dàng hơn (ví dụ 50mg/phút để giảm thiểu quá

liều ở khoang tác dụng).

Trẻ em

Có một số nghiên cứu sử dụng gây mê kiểm soát nồng độ đích ở trẻ em.

Đó là các mô hình dƣợc động học cho propofol và alfentanil [51], [60], [78].

Trong các mô hình này thể tích phân bố và tốc độ chuyển hóa đƣợc điều

chỉnh theo cân nặng nhiều hơn. Thông số cài đặt tƣơng tự nhƣ một ngƣời lớn

béo phì. Tốc độ tiêm và nồng độ đích để có tác dụng tƣơng đƣơng ở trẻ em

dƣờng nhƣ là cao hơn ngƣời lớn.

Cân nặng

Trong lâm sàng sử dụng các thuốc mê tĩnh mạch đƣợc điều chỉnh theo

trọng lƣợng cơ thể. Thông số dƣợc động học cài đặt cho Diprifusor cũng điều

chỉnh theo cân nặng cho khoang trung tâm (Vd = 0,228L/kg). Nhƣng cũng có

các thông số dƣợc động học khác liên quan tới trọng lƣợng cơ thể và mối liên

hệ giữa cân nặng và lƣợng thuốc sử dụng phức tạp hơn chứ không chỉ là một

liên quan tuyến tính. Điều chỉnh thuốc theo khối lƣợng cơ (LBM - lean body

mass) đƣợc cho là phù hợp với propofol, thiopentotal, methohexital và các

thuốc giãn cơ. Tỷ lệ phần trăm của LBM không liên quan tuyến tính tới cân

nặng mà phụ thuộc chiều cao và giới tính.

Schuttler và Ihmsen sau nghiên cứu trên số lƣợng bệnh nhân lớn

(n=270) với khoảng cân nặng rộng (12-100kg), nhận thấy rằng cân nặng có

liên quan tới thải trừ, chuyển hóa giữa các khoang, thể tích khoang trung tâm,

khoang ngoại vi. Tuổi trên 60 thể tích khoang trung tâm giảm, ngƣợc lại ở trẻ

em giá trị này tăng theo trọng lƣợng cơ thể [103].

Kiểm soát nồng độ đích với các thuốc khác Kỹ thuật này cũng đƣợc sử dụng cho các thuốc khác nhƣ midazolam,

ketamin và các thuốc opioid với mục đích an thần, giảm đau sau mổ. Kinh

nghiệm sử dụng các thuốc này không nhiều nhƣ propofol. Kiểm soát nồng độ

đích với các thuốc này đang trong quá trình nghiên cứu thêm.

Có thể phối hợp một số thuốc bằng kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích với

nhau trong cùng một thời điểm để mang lại kết quả tốt nhất. Hệ thống “tất cả

trong một” cho phép tính toán hiệp đồng dƣợc động học và tính toán thời

điểm thức tỉnh một cách chính xác nhất.

Bất lợi của kiểm soát nồng độ đích Thuật toán trong Diprifusor cho phép hiển thị nồng độ tác dụng, hiển

thị nồng độ thực khi khởi mê, duy trì và khi thức tỉnh. Thuật toán cũng cho

phép kiểm soát nồng độ, khởi mê nhanh hơn và trong lúc duy trì mê làm tăng

độ mê nhanh hơn. Hạn chế của việc kiểm soát nồng độ khoang đích là nồng

độ trong máu động mạch tăng cao khi cần đạt mức đích cao hơn. Điều này có

thể gây ảnh hƣởng xấu tới tuần hoàn và hô hấp. Hiện tƣợng này không gây

hậu quả nghiêm trọng ở những bệnh nhân trẻ, nhƣng cần thận trọng ở những

bệnh nhân cao tuổi và vẫn còn phải nghiên cứu thêm.

Giảm đau sau mổ với kiểm soát nồng độ đích Giảm đau sau mổ với kiểm soát nồng độ đích đã đƣợc áp dụng cho

alfentanil và remifentanil. Lợi ích lớn nhất của phƣơng pháp này so với PCA

morphin là thời gian tác dụng và hồi phục nhanh, kiểm soát đau nhanh chóng

và chính xác [19], [105].

Gây mê kiểm soát nồng độ đích đƣợc cho là kỹ thuật có giá trị nhất với

các thuốc mê tĩnh mạch để duy trì nồng độ ổn định giúp cải thiện chất lƣợng

gây mê. Ngày nay, các bác sĩ gây mê đã có một công cụ thuận tiện trợ giúp để

sử dụng các thuốc mê tĩnh mạch. Điểm bất lợi chính là sự khác nhau giữa các

bệnh nhân và thiếu hụt hệ thống kiểm soát nồng độ đích cho các opioid.

Trong tƣơng lai, gây mê có kiểm soát nồng độ đích sẽ tiếp tục đƣợc nghiên

cứu để hoàn thiện hơn.

1.2.5. Nghiên cứu so sánh TCI với hình thức gây mê tĩnh mạch khác

1.2.5.1. Ở nước ngoài

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu sự khác biệt của kỹ

thuật gây mê kiểm soát nồng độ đích của propofol so với các kỹ thuật không

kiểm soát nồng độ đích. Phần lớn những nghiên cứu sử dụng kỹ thuật kiểm

soát nồng độ đích cho propofol là sử dụng mô hình dƣợc động học của Marsh

hoặc Schnider, cài đặt nồng độ thuốc trong huyết tƣơng để so sánh với các

công thức truyền liều chỉnh tay.

Tới năm 2008, đã có 1340 báo cáo nghiên cứu về kiểm soát nồng độ

đích đƣợc đăng tải trên các hệ thống nhƣ PUBMED, MEDLINE, EMBASE,

CENTRAL, CINAHL… Trong số đó có 16 công trình nghiên cứu so sánh

giữa gây mê kiểm soát nồng độ đích bằng propofol sử dụng mô hình dƣợc

động học của Marsh với tiêm truyền chỉnh tay thì có tới 15 công trình là cài

đặt theo nồng độ thuốc trong huyết tƣơng (plasma concentration) [69]. Nhƣng

Triem JG., tác giả duy nhất cài đặt nồng độ thuốc trong não trong các nghiên

cứu nói trên lại sử dụng kỹ thuật TCI tối ƣu (optimated – target –controlled -

infusion – OTCI) trong nghiên cứu. Với kỹ thuật này khi khởi mê propofol

đƣợc tiêm với tốc độ 800ml/h cho tới khi bệnh nhân mất ý thức rồi mới bắt

đầu kiểm soát theo nồng độ đích [123].

Trên những bệnh nhân mổ phụ khoa ngoại trú tự thở, liều và tỷ lệ

ngừng thở khi gây mê ở nhóm TCI giảm hơn, nhƣng huyết động, tỷ lệ bệnh

nhân cử động và thời gian thức tỉnh nhƣ nhau so với nhóm khởi mê thông

thƣờng. Rusell và cộng sự nhận thấy tỷ lệ cử động nhiều hơn ở nhóm bệnh

nhân đƣợc gây mê theo kiểu chỉnh tay so với kiểm soát nồng độ đích (26,1%

so với 11,8%) [100].

Hunt-Smith và cộng sự lại thấy rằng chất lƣợng gây mê và khả năng dễ

sử dụng là tƣơng đƣơng giữa nhóm TCI và nhóm MCI, tuy nhiên HATB thấp

hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm TCI trong 30 phút đầu gây mê, không thấy

sự khác biệt về sự cử động trong mổ và thời gian thức tỉnh [55].

Servin F. và cộng sự nghiên cứu trên 562 bệnh nhân mổ lớn có chuẩn bị

kéo dài từ 6 - 560 phút, tuổi từ 12 – 85 cho thấy thời gian thức tỉnh dài hơn ở

nhóm TCI so với nhóm MCI (15,4 phút so với 13,8 phút), đồng thời ít cử

động và điểm chất lƣợng gây mê cũng cao hơn ở bệnh nhân nhóm TCI [107].

Nhƣng Małgorzata W. và cs nghiên cứu so sánh gây mê propfol giữa kiểm

soát nồng độ đích và không kiểm soát nồng độ đích theo mô hình Schnider thì

không thấy có sự khác biệt [77].

Nhìn chung là các nghiên cứu lâm sàng đều cho thấy TCI là một kỹ

thuật an toàn và hiệu quả. Thời gian khởi mê dài hơn nhƣng liều thấp hơn.

Duy trì mê ổn định ở những bệnh nhân không liệt và tự thở, thời gian thức

tỉnh là tƣơng đƣơng giữa hai nhóm.

1.2.5.2. Tại Việt Nam

Các nghiên cứu vê gây mê kiểm soát nồng độ đích ở Việt Nam đƣợc

công bố từ năm 2010.

Ngô Văn Chấn và cộng sự (2010) nghiên cứu gây mê kiểm soát nồng

độ đích trên các BN nội soi lồng ngực cho kết luận: kỹ thuật cho phép khởi mê

nhanh, đặt nội phế quản êm dịu, duy trì mê ổn định, kiểm soát tốt độ sâu gây mê,

dự đoán đƣợc thời gian hồi tỉnh, chất lƣợng hồi tỉnh cao, ít tai biến và biến chứng

trong và sau mổ [4].

Cùng năm 2010, Châu Thị Mỹ An và cộng sự nghiên cứu gây mê tĩnh

mạch bằng propofol kiểm soát nồng độ đích huyết tƣơng có thể áp dụng tốt

cho phẫu thuật vùng bụng với nồng độ tƣơng đối thấp (1,5 – 5,2 μg/ml) và

chất lƣợng gây mê tốt. Tác giả kết luận gây mê tĩnh mạch bằng propofol có

kiểm soát nồng độ đích có liều khởi mê thấp hơn, mất ý thức nhanh hơn, khởi

mê êm dịu, thay đổi huyết động ít hơn, đặt NKQ tốt hơn, ít cử động trong mổ

hơn, ít điều chỉnh liều trong mổ, thời gian hồi tỉnh ngắn và êm dịu hơn so với

nhóm không kiểm soát nồng độ đích [1].

Năm 2010, Đặng Văn Chính và cộng sự nghiên cứu sử dụng TCI tại

Bệnh viện Thanh nhàn cho kết luận: “Liều Diprivan khi khởi mê trung bình

5,95 ± 0,77ml. Thời gian tiêm Diprivan khi khởi mê 111,97 ± 4,2 giây. Tổng

liều Diprivan dùng trong ca mổ trung bình 43,97±14,6 ml. Thời gian hồi tỉnh

trung bình 13,6±2,5 phút. Trong mổ mạch và huyết áp ổn định” [5].

Năm 2011, Hoàng Văn Bách và cộng sự nghiên cứu khởi mê bằng

propofol kiểm soát nồng độ đích có hƣớng dẫn của ENTROPY. Kết quả cho

thấy nồng độ đích não 4 µg/ml cho phép khởi mê tốt và an toàn, mức mê liên

quan chặt chẽ với ENTROPY [2]. Nhóm tác giả này cũng nghiên cứu so sánh

gây mê hô hấp bằng servofluran với gây mê tĩnh mạch bằng propofol truyền

kiểm soát nông độ đích dƣới sự điều khiển của điện não số hóa ENTROPY,

và kết luận: “Gây mê tĩnh mạch propofol_TCI có thời gian khởi mê nhanh

hơn và ít bị ho, nôn và buồn nôn hơn so với nhóm gây mê hô hấp nhƣng có

thời gian thoát mê và rút NKQ chậm hơn nhóm gây mê hô hấp” [3].

Những báo cáo so sánh giữa gây mê kiểm soát nồng độ đích và các

hình thức khác chƣa có nhiều. 1.3. THUỐC MÊ TĨNH MẠCH PROPOFOL

1.3.1. Sơ lƣợc lịch sử

Propofol là một hợp chất có mã số ICI 35868, lần đầu tiên đƣợc thử

nghiệm trên chuột vào ngày 23/5/1973 [47], [59]. Năm 1977, Brian Kay lần

đầu tiên tiêm cho ngƣời tình nguyện [59]. Đến năm 1982, thuốc đƣợc điều

chế ở dạng dung dịch mới, có ba chất hoà tan, dạng lipid thể sữa trên nền tảng

dầu đỗ tƣơng. Thuốc dạng sữa này đƣợc sử dụng lần đầu tiên trên ngƣời vào

tháng 7 năm 1983 bởi bác sĩ Nigel Kay ở Oxford.

Các nghiên cứu về sau cho thấy propofol là một thuốc mê tĩnh mạch có

tác dụng nhanh và tỉnh cũng nhanh, ngay cả khi dùng thuốc kéo dài [29]. Sau

này có dạng thuốc propofol lipuro 1% có tác dụng giảm đau tại chỗ tiêm [12]

hoặc đƣợc bổ xung chất EDTA có khả năng giảm nguy cơ nhiễm khuẩn [59].

1.3.2. Tính chất lý hoá

Propofol (Diprivan) là hợp chất phenol, diisopropyl 2,6 – phenol, có

cấu trúc vòng.

Công thức hoá học:

(CH3)HC CH(CH3)2

Hình 1.4: Công thức hóa học của propofol

Ở nhiệt độ thƣờng, propofol là dung dịch không mầu hoặc vàng rơm.

Trọng lƣợng phân tử 178d, rất ít hoà tan trong nƣớc, nhƣng tan tốt trong mỡ

với tỉ lệ dầu/nƣớc là 40,4. Chất hoà tan là lipid dạng sữa trên nền tảng dầu đỗ

tƣơng. Diprivan đƣợc bào chế dƣới dạng nhũ dịch 1% gồm dầu đỗ tƣơng

10%, 1,2% các phosphatid trứng và 2,25% glycerol. Hỗn hợp nhũ dịch này có

dạng sữa. Propofol có pH là 6 đến 8,5 và pKa là 11.

1.3.3. Dƣợc động học

Propofol là thuốc tan trong mỡ nên thuốc phân bố nhanh từ máu vào

não và các mô ngoại vi. Trong pha phân bố đầu tiên, propofol phân phối tới

các cơ quan giàu mạch máu, sau đó tới các cơ quan ít mạch máu hơn và cuối

cùng là các mô mỡ. Propofol gắn với protein huyết tƣơng là 96% - 99% ở

ngƣời khoẻ mạnh. Mức độ gắn không thay đổi trong ngay cả trong trƣờng hợp

suy gan [108].

Propofol chuyển hóa rất nhanh trong máu. Tỷ lệ propofol đƣợc ghi lại

không quá 39% sau 10 phút, 14% sau 60 phút và 5% sau 6 giờ. Theo dõi propofol có gắn chất đánh dấu C14 tiêm cho ngƣời tình nguyện khoẻ mạnh,

88% thuốc đƣợc tìm thấy ở nƣớc tiểu trong khoảng 5 ngày dƣới dạng chuyển

hoá [112]. Thuốc chuyển hoá chủ yếu tại gan. Các nghiên cứu không thấy sự

thay đổi ở gan tổn thƣơng so với ngƣời bình thƣờng. Chất chuyển hoá chủ yếu

là glucuronid và sulfo kết hợp. Khoảng 90% liều sử dụng đƣợc thải trừ qua

đƣờng nƣớc tiểu dƣới dạng chuyển hoá. Chỉ có 0,3% ở dạng không chuyển

hoá và ở phân là 2%. Chuyển hoá ở mật không đáng kể.

Độ thanh thải của propofol tăng cao trên những ngƣời khoẻ mạnh.

Thuốc dễ dàng qua rau thai và tỷ lệ nồng độ giữa con và mẹ trung bình

là 0,7 (0,5 - 0,8). Mặt khác, tỷ lệ nồng độ máu động mạch và tĩnh mạch rốn

xấp xỉ 1 trong thời điểm sinh.

1.3.3.1. Liên quan giữa nồng độ thuốc và tác dụng lâm sàng

Khi tiêm liều duy nhất, nồng độ thuốc trong máu lúc tỉnh là 1,1  0,2

g/ml. Nếu truyền liên tục với tốc độ không đổi, nồng độ thuốc trong máu

tăng lên nhanh chóng rồi chậm dần, nồng độ thuốc trong máu lúc mở mắt là

0,75 g/ml đến 2,2 g/ml. Khi bệnh nhân định hƣớng đúng bản thân thì nồng

độ trong máu là 0,6 g/ml. Liều cần thiết để làm mất phản xạ mi mắt là 2,07

g/ml, gây ngủ là 3,4 g/ml ở 50% số bệnh nhân.

Trong mổ, nếu không kết hợp các thuốc dòng họ morphin thì liều cần

thiết để làm mất các phản xạ khi đặt nội khí quản là 5-7 g/ml. Khi mổ chỉnh

hình liều sử dụng thấp hơn để mổ bụng. Khi đóng bụng cần liều thấp hơn khi

rạch da. Liều này còn phụ thuộc vào thuốc tiền mê, thuốc mê phối hợp và thể

trạng bệnh nhân.

Nghiên cứu của Casati và cộng sự [30] cho thấy nồng độ thuốc trong

huyết tƣơng có tƣơng quan chặt chẽ với chỉ số OAS/S với hệ số tƣơng quan r =

0,76. Cụ thể là: nồng độ để giảm đáp ứng với gọi tên là 1,3 µg/ml (1,0 - 1,8

µg/ml), đáp ứng khi gọi to và nhắc lại tên là 1,7 µg/ml (1,2-2,2 µg/ml), đáp ứng

khi lay mạnh là 2,0 µg/ml (1,6 – 2,6 µg/ml), đáp ứng khi véo cơ thang là 2,4

µg/ml (1,8 – 3,0 µg/ml), không còn đáp ứng khi véo cơ thang là 2,8 µg/ml (2,0 –

3,6 µg/ml).

1.3.3.2. Các mô hình dược động học của propofol

Định lƣợng propofol trong máu bằng phƣơng pháp sắc ký lỏng [109]

các nhà khoa học đã tìm ra mối tƣơng quan biến đổi nồng độ thuốc với thời

gian. Nhờ mối tƣơng quan này ngƣời ta mới xây dựng nên các mô hình toán

học về dƣợc động học.

Gần đây, chúng ta có thể định lƣợng nhanh nồng độ propofol trong máu

toàn thể trong thời gian 5 phút nhờ một thiết bị có tên là Sphere polerus [73].

Dƣợc động học của propofol đã đƣợc mô tả theo mô hình 3 khoang và

đƣờng biểu diễn của nồng độ thuốc trong máu có thể phân tích thành 3 pha. Đã

có một số mô hình dƣợc động học của propofol đƣợc đƣa ra làm cơ sở cho ứng

dụng kỹ thuật tiêm truyền kiểm soát bằng máy tính. Đó là mô hình của các tác

giả Marsh [78], Schnider [104], của Tackley [122], Gepts [44], Shafer [109],

Kirkpatrick [66]. Mỗi mô hình có các thông số dƣợc động học khác nhau.

Sau nhiều thử nghiệm trên lâm sàng, mô hình của Marsh [78] đã đƣợc chọn để tích hợp trong thiết bị Diprifusor, bản thƣơng mại đầu tiên sử dụng

kỹ thuậtkiểm soát nồng độ đích cho thuốc mê tĩnh mạchpropofol.

Nghiên cứu sử dụng propofol theo kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích có

theo dõi độ mê BIS, Barakat A.R. và cộng sự [23] có nhận xét rằng mối quan

hệ giữa điểm an thần và BIS có tƣơng quan chặt chẽ trong mô hình của Marsh

hơn là mô hình dƣợc động học của Schnider. Nhƣng mô hình của Marsh có

nhƣợc điểm là không chính xác trên những bệnh nhân béo phì, vì mô hình này

có dựa trên thông số BMI [48].

Bảng 1.1. Các thông số dược động học trong mô hình của Marsh [105]

Thông số Giá trị

V1: Khoang trung tâm 0,228 L/kg

V2: Khoang thứ hai 0,463 L/kg

2,893 L/kg

0,119

0,112

0,042

0,055

0,0033

0,26 V3: Khoang thứ ba k10 (phút-1) k12 (phút-1) k13 (phút-1) k21 (phút-1) k31 (phút-1) keo (phút-1)

TTPE (phút) 4,5

Mô hình của Schnider đƣợc đƣa ra dựa trên nghiên cứu 24 ngƣời tình

nguyện đƣợc truyền propofol lần lƣợt 25, 50, 100 hoặc 200 µg/kg/phút với

thời gian trên 60 phút. Trong mô hình này, V1 có giá trị không đổi là 4,27L

cho tất cả các bệnh nhân, V2 và Cl2 tăng nếu tuổi< 53, và giảm nếu tuổi> 53.

Đây là sự khác biệt lớn nhất giữa mô hình của Marsh và Schnider [14]. Cl1

liên quan tới cân nặng, chiều cao và chỉ số khối lƣợng nạc (LBM), tăng nếu

nhƣ LBM < 59 kg, và giảm nếu LBM > 59 kg.

Trong đó LBM đƣợc tính theo công thức của James:

Nam: LBM =1,1 x cân nặng – 128 x (cân nặng/ chiều cao)2 Nữ: LBM =1,07 x cân nặng – 148 x (cân nặng/ chiều cao)2

Schuttler và cộng sự cũng sử dụng một mô hình dƣợc động học ba

khoang, nhƣng trong đó tuổi và cân nặng là những yếu tố đồng biến và kết

luận rằng điều chỉnh thông số dƣợc động học tùy theo cá thể làm tăng sự

chuẩn xác cho kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích [103].

1.3.4. Dƣợc lực học

1.3.4.1. Tác dụng trên thần kinh trung ương

Propofol chủ yếu gây ngủ, làm mất tri giác rất nhanh và ngắn, song

song với tốc độ tiêm. Tỉnh rất nhanh và chất lƣợng tốt, 4 phút sau khi tiêm

nhắc lại, 20 phút sau khi truyền liên tục.

Sau khi tiêm tĩnh mạch 2mg/kg và tiếp theo truyền liên tục tĩnh mạch 150

µg/kg/phút, thuốc làm giảm áp lực trong sọ, giảm lƣu lƣợng máu não và áp lực

tƣới máu não. Tuy nhiên vẫn duy trì đƣợc sự điều chỉnh tự động lƣu lƣợng máu

não theo sự thay đổi của huyết áp động mạch và đáp ứng vận mạch khi thay đổi

áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch (PaCO2). Propofol làm giảm áp

lực dịch não tuỷ và áp lực nội nhãn. Với liều an thần propofol có tác dụng kích

thích trên điện não, đặc biệt là sóng beta, nhƣng với liều gây mê làm tăng hoạt

động của các sóng chậm delta. Ức chế mạnh điện não xảy ra khi dùng liều cao.

Propofol hầu nhƣ không có tác dụng giảm đau. Adrian W.G. và cộng sự gây

nhồi máu não ở chuột rồi truyền propofol trong 4 giờ sau đó đã làm giảm kích

thƣớc nhồi máu não so với nhóm dùng nhũ tƣơng lipid. Tác dụng này có hiệu

quả khi propofol đƣợc truyền ngay hoặc 1 giờ sau nhồi máu [15].

1.3.4.2. Tác dụng trên hệ tim mạch

Trên ngƣời, khởi mê bằng propofol liều 2mg/kg luôn gây ra giảm huyết

áp động mạch trung bình vào khoảng 20-30% [34], [35], [83]. Việc gây giảm

huyết áp động mạch nặng khi truyền propofol là do thuốc vừa có tác dụng ức

chế co bóp cơ tim, vừa tác dụng trực tiếp trên trƣơng lực mạch máu cả động

và tĩnh mạch. Giảm huyết áp tâm thu lớn hơn huyết áp tâm trƣơng. Sự phục

hồi lại của huyết áp động mạch phụ thuộc theo từng cá thể và theo tuổi. Dƣới

60 tuổi, huyết áp động mạch giảm dƣới 20 mmHg trong 58% số trƣờng hợp

và trên 40 mmHg trong 4%. Trên 60 tuổi giảm 20 mmHg trong 20% và 40

mmHg với 39% tổng số ca bệnh. Do vậy, sau 60 tuổi phải giảm liều thuốc.

Propofol gây giảm huyết áp khi khởi mê nhƣng không xatr ra khi tiêm nhắc lại.

Hug CC và cộng sự [53] nghiên cứu trên 25 000 bệnh nhân cho thấy 15,7%

huyết áp giảm dƣới 90 mmHg, 77% xảy ra 10 phút sau khởi mê.

Nhịp tim có xu thế giảm khi sử dụng propofol mặc dù thuốc không làm

thay đổi tính nhạy cảm của các ổ cảm thụ với phản xạ áp lực, vẫn gây ra một

sự điều chỉnh lại phản xạ áp lực dẫn đến giảm nhịp tim so với tần số tƣơng

ứng với mức huyết áp động mạch ở ngƣời tỉnh. Đôi khi gây ra nhịp chậm

xoang trên ngƣời lớn tuổi. Cũng theo Hug CC. và cộng sự, nhịp tim < 50

lần/phút xuất hiện khoảng 4,8% trong vòng 10 phút sau khởi mê. Thuốc gây

ức chế cơ tim vừa phải. Giảm sức cản thành mạch ngoại vi, thƣờng giảm từ 6

đến 20%. Giảm vừa phải lƣu lƣợng tim, giảm lƣu lƣợng mạch vành và tiêu

thụ oxy cơ tim giảm. Không có bằng chứng về thiếu máu cục bộ cơ tim trong

mổ đƣợc chỉ ra trên điện tâm đồ và catheter động mạch phổi [67], [94], [126].

Propofol ít làm ảnh hƣởng tới huyết động trong thủ thuật đặt ống nội khí

quản cũng nhƣ sự nhạy cảm của bệnh mạch vành. Propofol cũng làm giảm đáp

ứng tăng huyết áp trong các trƣờng hợp đặt nội khí quản, mask thanh quản, nội

soi phế quản, nếu có phối hợp với nhóm opioid thì có tác dụng tốt hơn. Trên

thực tế, tác dụng giãn mạch và hậu quả của nó sẽ rõ rệt ở ngƣời thiếu khối lƣợng

tuần hoàn, ngƣời già, ngƣời suy thận hoặc suy chức năng thất trái, cho nên phải

tránh sử dụng thuốc trên bệnh nhân thiếu thể tích tuần hoàn.

Trong nghiên cứu thực nghiệm gây mô hình nhồi máu cơ tim trên chó,

Murry và cộng sự chỉ ra rằng propofol có tác dụng làm giảm diện tích nhồi

máu, giảm rối loạn chức năng cơ tim sau nhồi máu, giảm rối loạn nhịp tim

[86]. Propofol làm tăng khả năng chịu đựng nhồi máu cơ tim ở chuột có số

năm tuổi trung bình chủ yếu bằng cách ức chế peroxyt hóa lipid đồng thời có

tác dụng bảo vệ tim chuột khi bị gây thiếu máu-tái tƣới máu [135]. Sử dụng

propofol trong quá trình chạy tim phổi nhân tạo cũng đã đƣợc chứng minh là

có tác dụng bảo vệ cơ tim khỏi tổn thƣơng thiếu máu trên mô hình thực

nghiệm. Vì vậy, propofol có thể là một biện pháp hỗ trợ hữu ích cho các

phƣơng thức làm ngừng tim cũng nhƣ trở thành thuốc gây mê thích hợp cho

phẫu thuật tim [71].

1.3.4.3. Tác dụng trên hô hấp

Propofol gây ức chế hô hấp, làm giảm tần số thở và thể tích khí lƣu

thông [95]. Ngừng thở xảy ra trung bình trong 50% số trƣờng hợp (tỷ lệ dao

động 25% đến 100%). Thời gian ngừng thở trên 30 giây sau khởi mê đƣợc ghi

nhận từ 13% đến 83% số bệnh nhân [49], [50], [90]. Ngừng thở thƣờng gặp

hơn khi khởi mê có kết hợp với thuốc họ morphin và suy thở cũng kéo dài

hơn. Ngừng thở do propofol gặp nhiều hơn so với một số thuốc mê toàn thân

khác (methohexital, thiopental).

So sánh với thiopental liều 4mg/kg, propofol liều 2,5 mg/kg gây ức chế

hô hấp kéo dài hơn và có thể còn dai dẳng ngay cả khi có vẻ đã hồi tỉnh hoàn

toàn. Trong một nghiên cứu cho thấy: propofol ngừng thở trên 45 giây trong

40% trƣờng hợp. Ngƣợc lại, với thiopental là 15%. Propofol còn làm giảm Vt

kéo dài.

Thuốc không có tác dụng trên trƣơng lực phế quản và không làm co

thắt phế quản do ít giải phóng histamin, đồng thời làm giảm tính kích thích

của thanh quản. Việc đặt mask thanh quản cũng dễ dàng hơn. Propofol cho

phép đặt ống nội khí quản mà không cần thuốc giãn cơ.

Propofol không làm ảnh hƣởng tới phản xạ co mạch máu phổi do thiếu

oxy nhƣng làm giảm trƣơng lực mạch máu phổi và mạch máu chung của cơ

thể. Propofol làm giảm tổn thƣơng phổi cấp trong nhiễm nội độc tố trong máu

[136] và làm giảm tổn thƣơng tế bào nội mô, giảm tách enzyme chuyển

angiotensin khỏi màng bào tƣơng và giảm phù phổi [128].

1.3.4.4. Các tác dụng khác

- Có thể gây đau chỗ tiêm, đặc biệt khi tiêm nhanh và vào các tĩnh

mạch nhỏ. Khi tiêm fentanyl trƣớc, cảm giác đau giảm đi 2 đến 3 lần. Phối

hợp với xylocain 0,1 mg/kg, làm giảm đáng kể tỷ lệ đau nơi tiêm. Hiện nay đã

có sản phẩm propofol lipuro 1% có tác dụng hạn chế đau tại chỗ tiêm.

- Tác dụng giải phóng histamin rất yếu.

- Propofol không độc đối với gan, không gây tăng ure và creatinin máu,

không gây ra rối loạn đông máu hoặc rối loạn tiêu sợi huyết.

- Giảm tổng hợp cortisol không đáng kể, kém thiopental, đặc biệt kém

hơn hẳn etomidat.

- Theo Inada và cộng sự [56] propofol làm giảm những đáp ứng miễn

dịch có hại do stress phẫu thuật tốt hơn isoflurane, có thể thích hợp hơn ở

những bệnh nhân có bất thƣờng tế bào lympho.

- Propfol không gây sốt cao ác tính.

- Propofol không làm thay đổi lƣu thông ruột, làm giảm tổn thƣơng

niêm mạc ruột trong thử nghiệm nhồi máu ruột-tái tƣới máu ở chuột [65].

Theo Sebel và cộng sự thuốc có tác dụng chống nôn và buồn nôn. Rất hiếm

gặp các biến chứng nhƣ nấc, tăng trƣơng lực cơ và run rẩy [106]. Propofol ít

gây run sau mổ hơn so với thiopental [32].

Năm 2006, Corbett và cộng sự báo cáo về hội chứng PRIS (propofol

infusion syndrome). Đây là một phản ứng có hại của thuốc liên quan tới dùng

propofol liều cao (> 4 mg/kg/h hoặc > 67 μg/kg/phút) và kéo dài trên 48 giờ.

Hội chứng gồm có: rối loạn chuyển hóa acid nặng, tiêu cơ vân, tăng kali máu,

tăng lipid máu, suy thận, gan to, và trụy tim mạch... Vấn đề này đang đƣợc

nghiên cứu thêm [37].

1.3.5. Sử dụng lâm sàng

Propofol đƣợc sử dụng rộng rãi trong nhiều phẫu thuật khác nhau: phẫu

thuật thần kinh, sản khoa, tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu và gây mê ngoại trú...

1.3.5.1. Chỉ định

1, Gây mê cho bệnh nhân ngoại trú.

2, Khởi mê và duy trì mê trong các phẫu thuật.

3, An thần trong gây tê vùng: tê tuỷ sống, tê ngoài màng cứng, tê tại

chỗ, đám rối thần kinh... (chú ý cần phải giảm liều).

4, An thần trong hồi sức.

1.3.5.2. Chống chỉ định

 Tuyệt đối:

- Thiếu phƣơng tiện hồi sức

 Tương đối:

- Động kinh chƣa ổn định.

- Phụ nữ có thai, trẻ em dƣới 3 tuổi.

- Thận trọng với những bệnh nhân có rối loạn lipid vì propofol là dung

dịch lipid tự nhiên.

1.3.5.3. Liều lượng

Sau tiêm tĩnh mạch: thời gian chờ tác dụng 30-40 giây, thời gian tác

dụng 5-10 phút.

 Gây mê:

Liều khởi mê:

Ngƣời lớn: 2 – 2,5 mg/kg tĩnh mạch (trong 30 giây).

Trẻ em: 2,5 – 3 mg/kg tĩnh mạch (trong 20 - 30 giây)

Liều duy trì:

Sau khởi mê, thông thƣờng propofol đƣợc truyền liên tục bằng bơm

tiêm điện để duy trì mê. Ngƣời lớn: liều 4 - 12 giờ mg/kg/giờ. Trẻ em: 9 - 15

mg/kg/giờ, và giảm dần theo thời gian. Nếu không có bơm tiêm điện có thể

tiêm từng liều 25-50mg nhắc lại mỗi khi cần, nhƣng cách cho thuốc nhƣ vậy

khó đảm bảo sự ổn định trong mổ và không đƣợc khuyến cáo sử dụng thƣờng

quy. Cần giảm liều với những BN ≥ 55 tuổi.

Một số công thức truyền liều chỉnh tay cho propofol đã đƣợc áp dụng

nhƣ sau:

- Sau liều khởi mê, duy trì tốc độ 100-200μg/kg/phút theo yêu cầu và

đáp ứng với các kích thích trong phẫu thuật [98].

- Gill và cộng sự [100] truyền tốc độ 600 ml/h để khởi mê, sau đó duy

trì truyền liên tục tốc độ không đổi 6 mg/kg/h hoặc truyền theo kiểu bậc thang

10 mg/kg/h trong 10 phút, 8 mg/kg/h trong 10 phút tiếp theo, sau đó là 6

mg/kg/h. Trong quá trình duy trì mê có thể bổ xung mỗi lần 20 mg propofol

để đạt độ mê cần thiết.

Với kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích khuyến cáo nhƣ sau [19]:

Bệnh nhân < 55 tuổi, ASA I-II, nồng độ đích khởi mê 4-8 µg/ml. Nếu

đƣợc tiền mê: 4µg/ml, không tiền mê: 6µg/ml. Thời gian khởi mê từ 60 -120

giây. Liều thấp hơn ở những bệnh nhân > 55 tuổi và tình trạng ASA III-IV.

 An thần hoàn toàn

100 - 200 g/kg/phút

 An thần trong hồi sức

1 - 2 mg/kg/giờ, bơm tiêm điện

Cần giảm liều trong các bệnh nhân có suy gan, suy thận và cao tuổi.

Thận trọng trên những bệnh nhân suy thở, suy tim và những bệnh nhân thiếu

thể tích tuần hoàn. Giảm liều khi phối hợp với các thuốc họ morphin.

GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT BỤNG

1.4.

1.4.1. Tiền mê

Tiền mê trong phẫu thuật bụng có ý nghĩa rất lớn, giúp cho bệnh nhân

đỡ lo lắng, hồi hộp trƣớc phẫu thuật, giảm tiết dịch vị, giảm các phản xạ bất

lợi và giảm bớt tác dụng phụ của thuốc gây mê.

Lựa chọn thuốc tiền mê: không nên dùng morphin vì giảm nhu động

ruột, tăng áp lực ổ bụng, gây nôn và co thắt cơ trơn thanh, khí phế quản.

Các thuốc hủy phó giao cảm nhƣ atropine, scopolamin đóng vai trò

quan trọng. Đề phòng nôn có thể dùng chlopromazin, phenergan, primperan.

1.4.2. Khởi mê

Khởi mê bằng một thuốc ngủ có tác dụng nhanh với thuốc giãn cơ khử

cực hay không khử cực. Đặt NKQ hay mask thanh quản để bảo đảm đƣờng

thở và duy trì thông khí điều khiển. Nếu mổ kéo dài cần theo dõi liên tục các

khí trong máu và đo EtCO2.

1.4.3. Duy trì mê

- Duy trì mê bằng các thuốc mê tĩnh mạch hoặc hô hấp tùy điều kiện.

Không nên dùng N2O nồng độ cao khi mổ tắc ruột cao vì nó làm căng và

trƣớng khí trong lòng ruột (nên dùng nồng độ < 60%).

- Giảm đau tốt, ức chế các phản xạ thần kinh thực vật để tránh các biến

đổi về tuần hoàn, hô hấp, nhất là các phản xạ phó giao cảm. Cắt phản xạ thần

kinh phế vị (dây X): Dùng atropine, giảm bài tiết dịch tiêu hoá.

- Bảo đảm giãn cơ tốt để thăm dò, bộc lộ các tạng, nhất là các tạng ở

sâu nhƣ mặt trên gan, lách, thực quản, tuyến tiền liệt. Điều chỉnh độ giãn cơ

căn cứ vào mornitor TOF là tốt nhất.

- Tránh trào ngƣợc dịch dạ dày: Trƣờng hợp mổ theo chƣơng trình, dặn

bệnh nhân nhịn ăn uống đủ thời gian, đặt sonde dạ dày hút dịch, dùng các

thuốc ức chế tiết acid làm tăng độ pH của dịch dạ dày. Khi mổ cấp cứu cần

lựa chọn kỹ thuật đặt NKQ với dạ dày đầy…

- Điều chỉnh nƣớc - điện giải: Bù lại lƣợng nƣớc mất do bốc hơi, chảy

dịch tiêu hoá, tắc ruột… Bổ xung điện giải theo nhu cầu hàng ngày và điều

chỉnh theo kết quả xét nghiệm.

- Ƣớc lƣợng, bù máu mất: Rất khó ƣớc lƣợng máu mất một cách chính

xác. Dự trù máu nếu cần thiết. Áp dụng kỹ thuật truyền máu tự thân có

chƣơng trình hoặc pha loãng máu đẳng thể tích nếu thấy cần thiết.

- Tránh co thắt các cơ trơn đƣờng tiêu hoá, tiết niệu: Cắt các phản xạ

bằng thuốc tiền mê, sử dụng thuốc hợp lý, mê đủ sâu, giãn cơ đầy đủ.

- Chống nhiễm khuẩn: Dự phòng kháng sinh, điều trị nhiễm khuẩn đặc

hiệu theo kháng sinh đồ.

- Cắt phản xạ thần kinh phế vị (dây X): dùng atropin, giảm tiết dịch tiêu

hóa.

- Chống mất nhiệt, đặc biệt mùa rét. Mất nhiệt là do mổ lâu, bộc lộ

bụng rộng trong điều kiện nhiệt độ phòng, truyền nhiều máu, dịch. Để chống

mất nhiệt cần sƣởi ấm máu, dịch trƣớc truyền, ủ ấm hoặc sƣởi cho bệnh nhân.

- Tƣ thế đặc biệt: Các chỗ tỳ đè dễ gây thiếu máu, tổn thƣơng thần

kinh. Ví dụ, khi nằm nghiêng dễ gây tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay,

cần cố định và đặt đệm chống tì đè.

Chƣơng 2

2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu đƣợc tiến hành trên bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật mở

vùng bụng theo kế hoạch, đƣợc gây mê bằng thuốc mê tĩnh mạch propofol kết

hợp với các thuốc giảm đau, giãn cơ, có đặt nội khí quản và thông khí nhân

tạo tại Bệnh viện 354, từ tháng 10 năm 2007 đến tháng 10 năm 2011.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các BN đƣợc phẫu thuật mổ mở vùng bụng gồm: cắt đoạn dạ dày, cắt

đại tràng, sỏi đƣờng mật trong và ngoài gan.

- Tuổi từ 16 - 65.

- Sức khoẻ trƣớc mổ xếp loại ASA I – II, theo tiêu chuẩn Hội Gây mê

Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists).

- BN hoặc ngƣời thân ký bản cam kết hoàn toàn tự nguyện tham gia

nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Tình trạng trƣớc mổ ASA III trở lên.

- Phẫu thuật nội soi ổ bụng.

- Các BN có bệnh tim mạch nhƣ tim bẩm sinh, bệnh van tim. Các bệnh

mạch vành có biểu hiện thiếu máu cơ tim trên lâm sàng và điện tâm đồ. Các

bệnh rối loạn dẫn truyền thần kinh tim nhƣ block nhĩ thất, suy nút xoang,

ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thu nhĩ v.v.

- Các BN mắc các bệnh hô hấp cấp tính hay mạn tính gây ảnh hƣởng

đến chức năng hô hấp nhƣ hen phế quản, viêm phế quản mạn, giãn phế quản,

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), tâm phế mạn...

- Các BN tăng huyết áp có mức huyết áp tâm thu > 160 mmHg và chƣa

đƣợc điều trị nội khoa hệ thống.

- Các BN có tăng áp lực nội sọ, tăng nhãn áp.

- Tiền sử dị ứng với propofol.

- Tiền sử bệnh tâm thần hay nghiện rƣợu.

- Dƣ cân và béo phì (chỉ số khối BMI > 25).

2.1.3. Tiêu chuẩn đƣa ra khỏi nghiên cứu

- Các BN đặt NKQ khó.

- Các BN trong mổ có chảy máu nhiều gây thay đổi huyết động mạnh,

phải truyền ≥ 250 ml máu hoặc các sản phẩm từ máu.

- Các BN có biến chứng do gây mê hoặc phẫu thuật và diễn biến nặng

trong mổ, cần phải hồi sức tích cực sau mổ.

- Thời gian mổ < 60 phút.

- Bệnh nhân hoặc ngƣời thân của họ xin rút ra khỏi nghiên cứu.

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

- Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, có đối chứng.

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu nghiên cứu đƣợc tính theo công thức:

n =

p(1-p) d2 Trong đó:

n: Số đối tƣợng cần nghiên cứu

p: Kết quả của nghiên cứu trƣớc.

d: Sai số tuyệt đối, ƣớc tính là 10%.

Z1- /2 = 1,96 (tra bảng tính sẵn với độ tin cậy 95%)

Nghiên cứu của Tzaba [124] khi khởi mê kiểm soát nồng độ đích với

liều propofol đầu tiên 4 µg/ml có kết hợp tiền mê bằng midazolam tỷ lệ đặt

NKQ tốt là 87%, nên chọn p = 0,87.

0,87(1-0,87) n = 1,962 = 44 = 44 0,12

Thay các giá trị vào ta có:

Nhƣ vậy, mỗi nhóm nghiên cứu cần có tối thiểu 44 BN.

Các BN đƣợc chia thành hai nhóm:

- Nhóm 1: sử dụng propofol có kiểm soát nồng độ đích (n = 65).

- Nhóm 2: sử dụng propofol không kiểm soát nồng độ đích (n = 65).

2.2.3. Các tiêu chí nghiên cứu

2.2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật

- Tuổi, giới, chiều cao và cân nặng, BMI.

- Tỷ lệ các loại phẫu thuật.

- Thời gian phẫu thuật, thời gian mê.

- Thuốc dùng phối hợp, lƣợng dịch truyền trong mổ.

2.2.3.2. So sánh hiệu quả gây mê giữa hai phương pháp (Mục tiêu 1)

 Xác định và so sánh các chỉ tiêu về thời gian:

- Thời gian mất ý thức

- Thời gian đủ điều kiện đặt NKQ

- Thời gian tỉnh

- Thời gian đủ điều kiện rút NKQ

- Thời gian lƣu hồi tỉnh

- Thời gian tỉnh ƣớc tính trên máy của nhóm kiểm soát nồng độ đích

 Xác định và so sánh lượng propofol tiêu thụ của hai nhóm

- Tổng liều propofol khởi mê (đơn vị tính: mg)

- Liều khởi mê trung bình (đơn vị tính: mg/kg)

- Tổng lƣợng propofol tiêu thụ (tính bằng mg)

- Lƣợng propofol sử dụng trung bình (đơn vị tính: mg/kg/h).

 Đánh giá khả năng duy trì mê của hai nhóm

- Điểm PRST tại một số thời điểm nghiên cứu.

- Tần suất xuất hiện dấu hiệu tỉnh trong mổ (PRST ≥ 3).

- Tần suất điều chỉnh tăng hoặc giảm độ mê (Đơn vị tính lần/giờ) dựa

vào mức mê của Ausems và cộng sự.

 Các tác dụng không mong muốn

- Gồm có buồn nôn, nôn, rét run, ảo giác...

 Đánh giá nhớ, biết trong mổ

- Dựa vào hỏi cảm giác chủ quan của bệnh nhân sau gây mê: có nhớ,

biết hay ngủ mơ trong mổ hay không?

2.2.3.3. So sánh sự thay đổi huyết động và hô hấp (mục tiêu 2)

 Ảnh hưởng huyết động:

- Đánh giá và so sánh sự thay đổi nhịp tim, HATB tại một số thời điểm

nghiên cứu.

- So sánh số BN có giảm HATB, nhịp chậm sau khởi mê giữa hai

nhóm.

- So sánh mức thay đổi HATB nhiều nhất đƣợc ghi nhận trong quá

trình mê, gồm cả tăng nhiều nhất, giảm nhiều nhất tính theo phần trăm so với

HATB nền.

 Ảnh hưởng hô hấp:

- So sánh tỷ lệ BN ho, co thắt thanh quản, thay đổi SpO2.

Các số liệu trong nghiên cứu đƣợc lấy tại một số thời điểm nhƣ sau:

+ T0: Trƣớc khởi mê

+ T1: Trƣớc đặt NKQ

+ T2: Sau đặt NKQ 2 phút.

+ T3: Trƣớc rạch da

+ T4: Sau rạch da

+ T5: Trƣớc đóng da

+ T6: Khi BN tỉnh, hồi phục phản xạ mi mắt.

+ T7: Trƣớc rút NKQ

+ T8: Sau rút NKQ 2 phút

2.2.3.4. Xác định nồng độ đích (Ce – effect-site concentration) của propofol

(mục tiêu 3)

Xác định nồng độ đích của propofol ở các bệnh nhân của nhóm 1:

- Khi BN mất ý thức

- Khi đủ điều kiện đặt NKQ

- Khi mở mắt và định hƣớng đúng (nhớ chính xác tuổi, nơi ở)

- Nồng độ đích duy trì mê cao nhất và thấp nhất.

2.2.4. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

2.2.4.1. Định nghĩa

- Thời gian mất ý thức: tính từ khi bắt đầu truyền propofol tới khi BN

mất ý thức đƣợc xác định bằng mất tiếp xúc với lời nói (đơn vị tính: giây)

- Thời gian đủ điều kiện đặt NKQ: tính từ khi tiêm thuốc tới khi đủ các

điều kiện đặt NKQ (đơn vị tính: giây).

- Thời gian tỉnh: tính từ khi dừng thuốc mê propofol tới khi BN có thể

mở mắt theo lệnh (đơn vị tính: phút).

- Thời gian rút NKQ: tính từ khi dừng thuốc tới khi đủ điều kiện rút

NKQ (đơn vị tính: phút)

- Thời gian lƣu hồi tỉnh: tính từ khi rút NKQ cho tới khi đạt từ 10/14

điểm theo thang điểm Aldrete sửa đổi (đơn vị tính: phút)

- Nhịp tim chậm: Gọi là nhịp tim chậm nếu giảm 20% so với nhịp cơ

bản trƣớc mổ của BN. Trong trƣờng hợp nhịp tim < 50 nhịp/phút tại bất cứ

thời điểm nào sẽ đƣợc điều chỉnh tăng bằng atropin 0,25 mg tiêm tĩnh mạch

chậm. Tiêm nhắc lại sau 2 phút nếu chƣa đạt hiệu quả mong muốn.

- Giảm HATB: Gọi là giảm HATB khi giảm > 20% so với HATB nền

của BN. Nếu HATB giảm > 30% thì sử dụng ephedrin với liều 5mg/lần, tiêm

tĩnh mạch chậm để nâng huyết áp. Tiêm nhắc lại sau 2 phút nếu chƣa đạt hiệu

quả mong muốn.

- Cách tính mức tăng hoặc giảm HATB lớn nhất nhƣ sau:

–

(đơn vị tính: %)

x 100% ΔHATB tăng =

x 100% Δ HATB giảm =

- Tƣơng tự nhƣ vậy, chúng tôi so sánh mức thay đổi nhịp tim nhiều

nhất đƣợc ghi nhận trong quá trình mê, gồm cả tăng nhiều nhất, giảm nhiều

nhất tính theo phần trăm so với nhịp cơ bản trƣớc mê.

Cách tính nhƣ sau:

(đơn vị tính: %)

x 100% Δ Nhịp tim tăng =

x 100% Δ Nhịp tim giảm =

2.2.4.2. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

 Tiêu chuẩn phân loại sức khỏe:

Theo phân loại của Hiệp hội các nhà gây mê Mỹ (American Society of

Anesthesiologists):

ASA 1: Bệnh nhân khỏe mạnh bình thƣờng.

ASA 2: Bệnh nhân có bệnh toàn thân nhẹ.

ASA 3: Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng.

ASA 4: Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng đe dọa tính mạng.

ASA 5: Bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch sẽ tử vong nếu không

phẫu thuật.

ASA 6: Bệnh nhân mất não mà các cơ quan đƣợc lấy với mục đích

hiến, tặng.

 Đánh giá mức độ an thần:

Theo thang điểm OAA/S sửa đổi (Modified Observer‟s Assessment of

Alertness/Sedation Scale- MOAA/S) [22]

Bảng 2.1. Thang điểm OAA/S sửa đổi

Điểm Sự đáp ứng

Đáp ứng dễ dàng khi gọi tên với giọng bình thƣờng 5

Đáp ứng thờ ơ khi gọi tên với giọng bình thƣờng 4

Chỉ đáp ứng khi tên đƣợc gọi to hoặc nhắc lại 3

Chỉ đáp ứng sau khi vỗ hoặc lay gọi 2

Chỉ đáp ứng với đau sau khi véo cơ bậc thang 1

Không đáp ứng khi véo cơ thang 0

 Đánh giá độ mê theo Ausems và cộng sự [21]:

Bảng 2.2. Mức độ mê trên lâm sàng theo Ausems

Mê chƣa đủ sâu Mê quá sâu

- HATB tăng hơn 15 mmHg so với mức cơ bản. - HATB < 60 mmHg.

- Nhịp tim > 90 nhịp/phút mà không có thiếu - Nhịp tim < 50 lần/phút

thể tích tuần hoàn.

- Chảy mồ hôi hoặc nƣớc mắt.

- Cử động hoặc nuốt.

 Tiêu chuẩn tỉnh trong mổ lâm sàng:

Dựa vào bảng điểm PRST (Blood pressure, Heart rate, Sweating,

Tears) của Evans [61].

Bảng 2.3. Bảng dấu hiệu lâm sàng PRST

Dấu hiệu lâm sàng Tình trạng Điểm

< HA nền + 15 0 HAĐMTB (mmHg) < HA nền + 30 1 (Blood pressure) > HA nền + 30 2

< Nhịp cơ sở + 15 0 Nhịp tim (Lần/phút) < Nhịp cơ sở + 30 1 (Heart Rate) > Nhịp cơ sở + 30 2

Không có 0 Mồ hôi Da ẩm 1 (Sweating) Nhìn thấy giọt mồ hôi 2

Không có khi mở mắt 0 Nƣớc mắt Nhiều nƣớc mắt khi mở 1 (Tears) Nƣớc mắt chảy khi nhắm 2

Đánh giá điểm PRTS cứ 5 phút/lần. Khi PRST ≥ 3 đƣợc coi là tỉnh.

 Tiêu chuẩn rời phòng hồi tỉnh

Dựa vào thang điểm Aldrete sửa đổi [132]

Bảng 2.4. Thang điểm Aldrete sửa đổi

Dấu hiệu Mức độ Điểm

Cả 4 chi 2 Cử động Chỉ 2 chi 1 (Tự làm theo lệnh) Không cử động 0

Thở sâu, có thể ho khạc 2

Hô hấp Thở nông, khó thở 1

Ngừng thở 0

20 mmHg 2 Huyết áp động mạch

20 - 50mmHg 1 (So sánh chênh lệch với

0 trƣớc mổ)  50mmHg

Tỉnh 2

Ý thức Tỉnh khi gọi 1

Không đáp ứng 0

>90% khi thở không khí phòng 2

Tình trạng về bão hoà oxy Cần phải thở oxy qua mũi 1

<90% mặc dù có oxy qua mũi 0

Không đau, hoặc đau nhẹ. 2

Đau sau mổ Đau ở mức độ trung bình. 1

Đau nhiều dai dẳng 0

Không nôn, không buồn nôn 2 Mức độ nôn và buồn nôn Nôn thoáng qua hoặc nôn khan 1 sau mổ Nôn và buồn nôn dai dẳng. 0

Điều kiện để chuyển bệnh nhân khỏi hồi tỉnh là đạt từ 10-14 điểm.

 Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS:

Sử dụng thang đo độ đau Visual Analogue Scale (VAS) [26] để đánh giá

mức độ đau sau mổ. Tổng số điểm 10, nếu kết quả trên thƣớc VAS cho biết:

+ < 3 điểm : Không đau.

+ 3 - 7 điểm : Đau mức độ trung bình.

+ > 7 điểm : Đau nhiều.

 Đánh giá nhớ, biết trong mổ

Bằng một số câu hỏi của Abouleish và Taylor (Sửa đổi các câu hỏi của

Brice và cộng sự) [13], [28].

1, Ông (bà) nhớ điều gì trong mổ không?

2, Ông (bà) có ngủ mơ trong mổ không?

2.2.5. Phƣơng tiện nghiên cứu

- Hệ thống TCI-I ( Hãng Veryak, Trung Quốc): có khả năng giúp gây

mê kiểm soát nồng độ đích với propofol, sử dụng phần mềm điều khiển với

mô hình dƣợc động học của Marsh. Hệ thống này có thể sử dụng với các bơm

tiêm dung tích khác nhau, không có chíp nhận dạng nguồn gốc và nồng độ

thuốc. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng loại bơm tiêm dung tích

20ml, phù hợp với dạng trình bày thông dụng của thuốc propofol sẵn có trên

thị trƣờng Việt Nam. Nối máy với nguồn điện hoặc sử dụng pin sạc kèm theo

máy.

- Bơm tiêm điện Terumo, kiểu TE-331 (Nhật Bản). Sử dụng nguồn điện

ngoài hoặc pin sạc kèm theo máy. Sử dụng bơm tiêm chứa thuốc cùng loại

với hệ thống TCI-I nhƣ trên.

- Máy gây mê Fabius GS (Hãng Drager - Đức) (Ảnh 2.3): có sử dụng

sodalime để hấp thu CO2, thay soda mới nếu trên 2/3 số lƣợng đã đổi màu.

Nối máy với nguồn điện xoay chiều 220V, nguồn oxy và khí nén. Bật máy để

chạy chƣơng trình tự kiểm tra, sau đó hiệu chuẩn cảm biến dòng (flow sensor)

và cảm biến oxy (oxygen sensor), kiểm tra độ rò rỉ (leak test), nếu <

150ml/phút là đạt yêu cầu.

- Máy đo độ giãn cơ TOF-GUARD (Ảnh 2.4). Kiểm tra nguồn điện,

các điện cực.

- Máy theo dõi bệnh nhân Life Scope I cho phép đo các thông số: nhịp

tim, huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu, huyết áp trung bình, nhiệt độ, SpO2,

PEtCO2 (Ảnh 2.5).

- Ống nội khí quản các cỡ, đèn soi thanh quản, mask, ambu…

- Thang điểm nhìn (visual anlogue scale) gọi tắt là thƣớc VAS.

- Thuốc chủ yếu:

Propofol (Diprivan) 1%, ống 20 ml – 200mg (AstraZeneca)

Fentanyl 0,5 mg, ống 10 ml (Ba Lan)

Esmeron 50mg, ống 5 ml (Organon - MDS)

Midazolam 5mg, ống 1ml.

Và các thuốc hồi sức, dịch truyền cần thiết khác.

Ảnh 2.1: Hệ thống TCI-I.

(Ảnh chụp tại Bệnh viện 354, tháng 1 năm 2010)

Ảnh 2.2. Bơm tiêm điện Terumo TE – 331

(Ảnh chụp tại Bệnh viện 354, tháng 1 năm 2010)

Ảnh 2.3: Máy gây mê Fabius GS

(Ảnh chụp tại Bệnh viện 354, tháng 1 năm 2010)

Ảnh 2.4: Máy đo độ giãn cơ TOF - GUARD

(Ảnh chụp tại Bệnh viện 354, tháng 1 năm 2010)

Ảnh 2.5: Máy theo dõi Life scope I

(Ảnh chụp tại Bệnh viện 354, tháng 1 năm 2010)

2.2.6. Quy trình nghiên cứu

2.2.6.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Khám những BN có chỉ định mổ vùng bụng theo kế hoạch vào ngày

trƣớc mổ: đo chiều cao, cân nặng, đánh giá tình trạng chung của BN.

- Kiểm tra kết quả các xét nghiệm máu, chức năng tim mạch, chức năng

gan, chức năng thận.

- Giải thích kỹ cho bệnh nhân, ngƣời thân về phƣơng pháp gây mê.

Bệnh nhân hoặc ngƣời thân ký giấy tự nguyện tham gia nghiên cứu.

- Hƣớng dẫn BN sử dụng thang đo độ đau và các câu hỏi sẽ đƣợc

phỏng vấn sau mổ.

- Loại những BN không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.

- Dùng thuốc an thần vào buổi tối cho những BN quá lo lắng:

Seduxen 5 mg x 1 viên, uống lúc 21 giờ.

2.2.6.2. Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng mổ

- Lập một đƣờng truyền tĩnh mạch ngoại vi bằng kim luồn cỡ 18G -

20G, truyền tĩnh mạch bằng dung dịch ringer lactat với liều từ 8 đến 10

ml/kg/giờ x số giờ nhịn trƣớc mổ.

- Lập một đƣờng truyền khác dành riêng cho propofol, khác bên hoặc

xa với đƣờng truyền thứ nhất sao cho khoảng chết tối thiểu để hạn chế ảnh

hƣởng tới sự phân bố của thuốc [134].

- Lắp đặt monitor để theo dõi các thông số điện tim (ECG), độ bão hòa

oxy máu ngoại vi (SpO2), áp lực CO2 cuối thì thở ra (PetCO2), huyết áp tâm

thu, tâm trƣơng và huyết áp trung bình (HATB). Cài đặt chế độ đo huyết áp tự

động 5 phút/lần.

- Lắp đặt mornitor TOF-GUARD theo dõi độ giãn cơ của cơ khép ngón

tay cái.

- Cho BN thở oxy 2-3 lít/phút qua mask.

2.2.6.3. Trình tự tiến hành

 Tiền mê:

Midazolam 0,05 mg/kg

Fentanyl 2μg/kg

(Tiêm tĩnh mạch chậm, nhƣ nhau ở cả hai nhóm)

 Khởi mê:

 Nhóm 1:

+ Khởi động và chọn chế độ kiểm soát nồng độ đích là não (effect-site

TCI) trên hệ thống TCI-I. Bác sĩ hoặc kỹ thuật viên gây mê nhập các dữ liệu

chiều cao (cm), cân nặng (kg), tuổi (năm) của BN và chọn cài đặt nồng độ

propofol đích não (Ce) ban đầu là 4 g/ml. Ngƣỡng thức tỉnh đƣợc đặt ở mức

1,00 g/ml. Xác nhận các thông số để máy tự tính toán và bắt đầu truyền

propofol. Kiểm tra phản xạ mi mắt của BN liên tục để xác định thời điểm mất

phản xạ mi mắt và ghi lại nồng độ đích não hiển thị trên thiết bị TCI tại thời

điểm này. Tiếp tục truyền cho tới khi điểm an thần sửa đổi MOAAS = 0 thì

kết thúc quá trình khởi mê và điều chỉnh hệ thống TCI duy trì nồng độ đích ở

mức vừa xác định. Trƣờng hợp nếu Ce đã đạt mức 4 g/ml mà điểm MOAAS

vẫn còn ≥ 1 thì tăng nồng độ đích từng mức 0,5 g/ml mỗi 2 phút cho đến

khi đạt yêu cầu.

Điểm MOAAS = 0 đƣợc xác định khi BN không còn đáp ứng với test

véo cơ thang. Test véo cơ thang đƣợc tiến hành nhƣ sau: véo cả chiều dày của

cơ thang và giữ trong thời gian từ 1 đến 2 giây. Không đáp ứng khi véo cơ

thang đƣợc định nghĩa là không có đáp ứng cử động của ngón chân hoặc cử

động của cơ thể [102].

+ Khi bệnh nhân mất phản xạ mi mắt, bắt đầu tiêm giãn cơ esmeron với

liều 0,6 mg/kg, úp mask bóp bóng với oxy 100%. Theo dõi chỉ số TOF.

Trƣờng hợp sau tiêm esmeron ít nhất 2 phút mà chỉ số TOF ≥ 2 thì tiêm bổ

xung 10 - 15 mg.

+ Khi điểm MOAAS = 0 đồng thời chỉ số TOF ≤ 1 đáp ứng thì tiến

hành đặt ống NKQ (đã đƣợc chọn trƣớc, có kích cỡ phù hợp với BN). Sau đó,

bơm bóng chèn và cố định ống NKQ. Nối ống NKQ với máy mê kèm thở qua

phin lọc khuẩn, duy trì thở máy kiểu kiểm soát thể tích (IPPV), vòng kín lƣu

lƣợng thấp (low-flow), tổng lƣợng khí bù (total flow) = 1L/phút, tỷ lệ oxy khí

thở vào (FiO2) = 50%, tần số (f) = 12 - 14 nhịp/phút, thể tích khí lƣu thông

(Vt) = 8-10ml/kg, điều chỉnh các thông số để duy trì áp lực đƣờng thở trong

khoảng 12-15cmH2O và PetCO2 trong khoảng 32-35 mmHg [2], [9].

 Nhóm 2

+ Truyền propofol tĩnh mạch ở chế độ bơm tiêm điện thƣờng với tốc

độ 600 ml/h cho tới khi điểm an thần MOAAS = 0. Thời điểm bệnh nhân mất

phản xạ mi mắt thì bắt đầu tiêm giãn cơ esmeron với liều 0,6 mg/kg, úp mask

bóp bóng với oxy 100%. Theo dõi chỉ số TOF. Trƣờng hợp sau tiêm esmeron

ít nhất 2 phút mà chỉ số TOF ≥ 2 thì tiêm bổ xung 10 -15 mg esmeron.

+ Nếu điểm MOAAS = 0, đồng thời chỉ số TOF ≤ 1 đáp ứng thì tiến

hành đặt NKQ. Bơm bóng chèn và cố định ống. Nối NKQ với máy thở qua

phin lọc khuẩn, duy trì thở máy kiểu kiểm soát thể tích (IPPV), các thông số

 Duy trì mê:

máy thở cài đặt giống nhƣ nhóm 1.

Điều chỉnh thuốc mê theo diễn biến lâm sàng của BN. Đánh giá mức

mê theo phân loại của Ausems và cộng sự [21]: gồm mê chƣa đủ sâu và mê

quá sâu. Sử dụng bảng điểm PRTS của Evans [61] để phát hiện tỉnh trong mổ.

Cứ 5 phút đánh giá PRST một lần, nếu giá trị PRST ≥ 3 đƣợc coi là tỉnh trên

lâm sàng. Mục tiêu duy trì mê là đảm bảo PRTS ≤ 2.

 Với propofol

 Nhóm 1:

Sau khi đặt NKQ, đo HATB, nhịp tim, đánh giá điểm PRST, cứ 5 phút

một lần để đánh giá độ mê. Nếu điểm PRST ≤ 2, huyết động ổn định thì

không cần điều chỉnh độ mê. Nếu mê quá sâu hoặc mê nông, có các dấu hiệu

của tỉnh trong mổ (điểm PRST ≥ 3) thì cần điều chỉnh độ mê. Nếu tỉnh hoặc

mê nông thì điều chỉnh tăng, nếu mê quá sâu thì phải điều chỉnh giảm độ mê.

Mỗi lần điều chỉnh nồng độ đích từng mức 0,2 µg/ml. Có thể chủ động điều

chỉnh tăng nồng độ trƣớc các thì phẫu thuật có can thiệp mạnh, ngƣợc lại

giảm nồng độ khi kích thích đã giảm bớt. Ví dụ: tăng độ mê trƣớc thì cắt cực

trên dạ dày, nếu mê nông dễ gây nấc do kích thích cơ hoành. Hoặc là giảm độ

mê trƣớc khi đóng cân cơ thành bụng. Sau 5 phút duy trì ở nồng độ đích mới,

mà vẫn chƣa đạt hiệu quả mong muốn thì tiếp tục điều chỉnh nhƣ trên cho đến

khi đạt yêu cầu.

 Nhóm 2:

Cũng dựa vào mức mê, điểm PRST nhƣ nhóm 1 để đánh giá và điều

chỉnh độ mê. Ngay sau khởi mê và đặt NKQ, chuyển sang truyền duy trì với

liều 6mg/kg/h, tiếp theo điều chỉnh tốc độ truyền propofol từ 4-12 mg/kg/h

[98] theo đáp ứng lâm sàng của BN và diễn biến của phẫu thuật.

 Với các thuốc phối hợp

- Fentanyl: liều 1,0 đến 2,0 g/kg, theo diễn biến lâm sàng của bệnh

nhân, hoặc 20-30 phút nhắc lại một lần.

- Esmeron: điều chỉnh dựa vào chỉ số trên mornitor TOF-GUARD, tiêm

nhắc lại 10-15mg mỗi lần, để duy trì dƣới 2 đáp ứng với kích thích chuỗi 4.

 Thoát mê:

- Ngừng bổ sung fentanyl và esmeron trƣớc kết thúc mổ khoảng 20

phút.

- Ngừng truyền propofol khi bắt đầu đóng da.

- Giải giãn cơ khi đủ các điều kiện sau: TOF có ≥ 2 đáp ứng và hồi

phục ở T1 là 25%. Sử dụng thuốc neostigmin liều 40 - 50 µg/kg, kết hợp với

atropin 15µg/kg [10].

- Rút nội khí quản khi điểm an thần MOAAS ≥ 4, thực hiện đúng theo

lệnh, tự thở 12 - 25 lần phút, SpO2 ≥ 95% với FiO2 ≤ 40%, có phản xạ ho

nuốt, chỉ số TOF ≥ 0,9 (đo ở cơ khép ngón tay cái).

- Theo dõi BN 5 phút/lần cho tới khi đạt tối thiểu 10/14 điểm theo

thang Aldrete sửa đổi để chuyển buồng bệnh điều trị.

Nhóm 1

Propofol đích: 4 μg/ml. Khi mất phản xạ mi mắt: esmeron 0,6 mg/kg. Đặt NKQ khi MOAAS = 0. TOF ≤ 1

Đánh giá độ mê, PRST Huyết áp

Tần số mạch

Duy trì

PRST ≤ 2 Huyết động ổn định

Đạt

Tăng NĐ đích 0,2

μg/ml mỗi 5 phút

PRST ≥ 3

HA > HA nền + 15

Giảm NĐ đích 0,2

M > M nền + 15

μg/ml mỗi 5 phút

Mê quá sâu

HA < HA nền - 15

M < M nền - 15

Không đạt

Sơ đồ 2.1. Quy trình duy trì mê của nhóm 1

Nhóm 2

Truyền propofol 600 ml/h Khi mất phản xạ mi mắt: esmeron 0,6 mg/kg. Đặt NKQ khi MOAAS = 0, TOF ≤ 1 đáp ứng

Đánh giá PRST Huyết áp Tần số mạch

Duy trì

PRST ≤ 2 Huyết động ổn định

Đạt

Tăng tốc độ truyền

PRST ≥ 3

HA > HA nền + 15

Giảm tốc độ truyền

M > M nền + 15

Mê quá sâu

HA < HA nền - 15

M < M nền - 15

Không đạt

Sơ đồ 2.2. Quy trình duy trì mê của nhóm 2

2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu

Quá trình nghiên cứu tuân thủ theo các quy định trong Quy chế hoạt

động của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học ban hành kèm theo

quyết định số 5129/2002/QĐ - YT ngày 19/12/2002 của Bộ trƣởng Bộ Y tế.

Những khía cạnh đạo đức chính liên quan đến quyền lợi của đối tƣợng

nghiên cứu nhƣ sau:

Lợi ích và nguy cơ đối với đối tượng nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân có đủ các điều kiện theo tiêu

chuẩn lựa chọn sẽ đƣợc tiến hành gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol

có kiểm soát hay không kiểm soát nồng độ đích, kết hợp với thuốc giãn cơ,

giảm đau, có đặt nội khí quản thông khí nhân tạo. Propofol là một thuốc mê

tĩnh mạch có nhiều ƣu điểm và đã đƣợc sử dụng rộng rãi trong và ngoài nƣớc.

Phƣơng pháp gây mê kiểm soát nồng độ đích với propofol ngày càng đƣợc áp

dụng rộng rãi trong thực hành gây mê do hiệu quả và an toàn.

Cam kết chấp thuận tình nguyện tham gia nghiên cứu:

Bệnh nhân chỉ đƣợc thu nhận vào nghiên cứu khi đã ký cam kết vào

Bản chấp thuận tình nguyện tham gia nghiên cứu. Tùy từng trƣờng hợp cụ

thể, việc cam kết sẽ do bệnh nhân hoặc ngƣời nhà bệnh nhân thực hiện.

Những bệnh nhân đƣợc lựa chọn theo các tiêu chuẩn của đối tƣợng nghiên

cứu sẽ đƣợc thông báo về mục tiêu nghiên cứu, những lợi ích và nguy cơ khi

tham gia nghiên cứu, quyền lợi và trách nhiệm của bệnh nhân nghiên cứu

cũng nhƣ trách nhiệm của nghiên cứu viên. Khi bệnh nhân hoặc ngƣời thân

của bệnh nhân hiểu rõ những nội dung trên đây và ký vào cam kết tình

nguyện sẽ đƣợc thu nhận vào nghiên cứu. Bệnh nhân nghiên cứu hoặc ngƣời

thân của họ có quyền từ chối tham gia hoặc rút lui ra khỏi nghiên cứu mà

không bị phân biệt đối xử.

Sự bảo mật thông tin

Những thông tin cá nhân của bệnh nhân thu thập đƣợc từ quá trình

nghiên cứu đƣợc đảm bảo bí mật và chỉ phục vụ riêng cho nghiên cứu này.

Tên và các thông tin cá nhân của bệnh nhân không đƣợc công bố trong kết

quả nghiên cứu đƣợc đăng tải trên tạp chí khoa học, bài báo cáo Hội nghị

khoa học...

2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU

Kết quả số liệu nghiên cứu đƣợc xử lý trên máy vi tính theo chƣơng

trình SPSS 16.0.

Kết quả các biến định lƣợng đƣợc trình bày dạng ̅ ± SD, (trung bình ±

độ lệch chuẩn) và Min – Max (tối đa - tối thiểu).

Sử dụng test-t để kiểm định sự khác biệt của hai nhóm với biến định

lƣợng.

Sử dụng test-t ghép cặp để so sánh sự khác biệt trung bình của biến

định lƣợng trong hai thời điểm khác nhau của một nhóm.

Sử dụng one sample t-test để so sánh một số trung bình với giá trị một

mẫu cho trƣớc.

Sử dụng test χ2 (khi bình phƣơng) để kiểm định mối liên quan của các

biến định tính.

Ngƣỡng có ý nghĩa thống kê đƣợc chọn với độ tin cậy 95%, sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

Chƣơng 3

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol trên 130 BN,

gồm 65 BN ở nhóm 1 (có kiểm soát nồng độ đích) và 65 BN ở nhóm 2

(không kiểm soát nồng độ đích), các kết quả thu đƣợc nhƣ sau:

3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ PHẪU THUẬT

3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân

Bảng 3.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI

Nhóm 1 Nhóm 2 p (n= 65) (n= 65)

53,03 ± 10,10 52,05 ± 10,18 ̅ ± SD > 0,05 Tuổi (năm)

25 - 65 Min – Max 20 – 65

161,37 ± 6,65 162,25 ± 6,17 ̅ ± SD Chiều cao > 0,05 (cm) 148 - 176 Min – Max 149 – 176

51,75 ± 6,38 51,46 ± 5,96 ̅ ± SD > 0,05 Cân nặng (kg)

41 - 66 Min – Max 42 – 68

19,70 ± 1,32 19,59 ± 1,64 ̅ ± SD > 0,05 BMI (kg/m2)

Min – Max 16,46 – 23,04 15,62 – 22,95

Nhận xét:

- Các giá trị tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI trung bình giữa hai nhóm

khác nhau không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05. Nhƣ vậy, có sự tƣơng

đồng về các đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu.

Bảng 3.2. Giới

Nhóm 1 Nhóm 2 p Giới (n = 65) (n = 65)

36 (55,4 %) 37 (56,9 %) Nam > 0,05 29 (44,6 %) 28 (43,1 %) Nữ

Nhận xét:

- Tỷ lệ nam và nữ giữa hai nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý

nghĩa thống kê, với p > 0,05. Tuy nhiên, xét riêng trong mỗi nhóm, tỷ lệ bệnh

nhân nam nhiều hơn nữ.

3.1.2. Đặc điểm phẫu thuật

Bảng 3.3. Loại phẫu thuật

Nhóm 1 Nhóm 2 Loại phẫu thuật p (n = 65) (n = 65)

Phẫu thuật dạ dày 24 (36,9 %) 22 (33,9 %)

Phẫu thuật gan mật 15 (23,1 %) 19 (29,2 %) > 0,05 Phẫu thuật đại tràng 18 (27,7 %) 19 (29,2 %)

Phẫu thuật tá tụy 8 (12,3 %) 5 (7,7 %)

Nhận xét:

- Tỷ lệ các loại phẫu thuật bụng trong hai nhóm khác nhau không có ý

nghĩa thống kê, với p > 0,05. Trong nghiên cứu này, phẫu thuật dạ dày chiếm

tỷ lệ cao nhất ở cả hai nhóm, sau đó là các phẫu thuật đại tràng và gan mật.

Bảng 3.4. Thời gian phẫu thuật và thời gian mê

Nhóm Nhóm 1 Nhóm 2 p Thời gian (n = 65) (n= 65)

127, 00 ± 31,57 130,85 ± 38,63 ̅ ± SD Thời gian phẫu > 0,05 thuật (phút) Min - Max 65 - 195 65 - 230

Thời gian mê 151,03 ± 35,80 154,89 ± 42,58 ̅ ± SD > 0,05 (phút) Min - Max 78 - 231 77 - 267

Nhận xét:

- Thời gian phẫu thuật và thời gian mê của các phẫu thuật vùng bụng

thƣờng kéo dài do tính chất phức tạp của bệnh lý và kỹ thuật điều trị.

-Thời gian phẫu thuật trung bình và thời gian mê của hai nhóm khác

nhau không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

Bảng 3.5.Thuốc phối hợp, lượng dịch truyền trong mổ

Thuốc, dịch truyền Nhóm 1 Nhóm 2 p trong mổ (n = 65) (n= 65)

516,77 ± 123,92 542,80 ± 147,31 ̅ ± SD Fentanyl (µg) > 0,05 Min - Max 250 - 870 250 - 850

103,69 ± 20,94 109,00 ± 21,90 ̅ ± SD Esmeron > 0,05 (mg) Min - Max 60 -160 65 - 170

1402 ± 346 1435 ± 429 ̅ ± SD Dịch truyền > 0,05 trong mổ (ml) Min - Max 750 - 2300 580 - 2380

Nhận xét:

- Liều lƣợng các thuốc giãn cơ, giảm đau phối hợp và dịch truyền trung

bình trong mổ giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê, với p >

0,05.

Bảng 3.6. Thuốc giải giãn cơ

Nhóm 1 Nhóm 2 Thuốc p (n = 65) (n= 65)

Số BN cần giải giãn cơ 44 (67,6%) 50 (76,9%) > 0,05

2,30 ± 0,26 2,25 ± 0,23 ̅ ± SD Neostigmin > 0,05 (mg) Min - Max 1,89 – 3,00 1,8 – 2,5

0,76 ± 0,08 0,78 ± 0,08 Atropin ̅ ± SD

> 0,05 (mg) Min - Max 0,63 – 1,02 0,62 – 0,99

Nhận xét:

- Tỷ lệ bệnh nhân cần giải giãn cơ khi hồi tỉnh là tƣơng đƣơng giữa hai

nhóm, với p > 0,05.

- Lƣợng neostigmin, atropin trung bình đã sử dụng để giải giãn cơ ở hai

nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

3.2. HIỆU QUẢ CỦA GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH

3.2.1. Các chỉ tiêu về thời gian

Bảng 3.7.Chỉ tiêu thời gian trong giai đoạn khởi mê

Nhóm Nhóm 1 Nhóm 2 p Thời gian (n = 65) (n= 65)

53,06 ± 4,83 47,20 ± 7,76 ̅ ± SD Mất ý thức (giây) < 0,001 Min- Max 46 - 68 34 - 60

p < 0,001

Thời gian đặt NKQ

Thời gian đủ điều kiện đặt NKQ

p < 0,001

Thời gian mất ý thức

(giây)

100

150

200

Nhóm 1

Nhóm 2

Đủ điều kiện đặt 157,38 ± 3,27 131,38 ± 7,83 ̅ ± SD < 0,001 Min- Max 152 - 166 118 - 145 NKQ (giây)

Biểu đồ 3.1. Chỉ tiêu thời gian trong giai đoạn khởi mê

Nhận xét:

- Khi khởi mê bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích thì thời gian

mất ý thức và thời gian đặt NKQ dài hơn so với khởi mê không kiểm soát

nồng độ đích, với p < 0,001.

Bảng 3.8. Chỉ tiêu thời gian trong giai đoạn hồi tỉnh

Nhóm Nhóm 1 Nhóm 2 p Thời gian (n = 65) (n= 65)

17,35 ± 6,37 19,92 ± 4,68 ̅ ± SD Thời gian tỉnh < 0,05 (phút) Min – Max 6 – 33 11 - 34

24,02 ± 6,15 26,32 ± 5,17 ̅ ± SD Đủ điều kiện rút < 0,05 NKQ (phút) Min – Max 13 - 39 17 - 42

p <0,001

Thời gian đạt 10 điểm Aldrette

p<0,05

Thời gian đủ điều kiện rút NKQ Thời gian rút NKQ

p<0,05

Thời gian tỉnh

Nhóm 1

Nhóm 2

30,03 ± 6,61 33,22 ± 5,62 ̅ ± SD Thời gian đạt từ < 0,001 10 điểm Aldrete Min – Max 18 – 46 23 - 50

Biểu đồ 3.2. Chỉ tiêu thời gian trong giai đoạn hồi tỉnh

Nhận xét:

- Mặc dù khi khởi mê, thời gian mất ý thức, thời gian đặt NKQ dài hơn,

nhƣng thời gian tỉnh, thời gian rút NKQ trong giai đoạn hồi tỉnh của nhóm

kiểm soát nồng độ đích đều ngắn hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ

đích có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05.

- Thời gian đạt từ 10/14 điểm Aldrete của nhóm có kiểm soát nồng độ

đích cũng ngắn hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích, với p <

0,001.

Bảng 3.9. Thời gian tỉnh và thời gian tỉnh ước tính trên máy của nhóm 1

Thời gian tỉnh Thời gian tỉnh ƣớc tính p

trên máy (phút) (phút)

17,35 ± 6,37 16,67 ± 3,23 ̅ ± SD > 0,05 Min - Max 6 – 33 10 - 24

Nhận xét:

Sự khác biệt giữa thời gian tỉnh và thời gian tỉnh ƣớc tính trên máy của

nhóm 1 không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05. Nhƣ vậy, máy đã dự báo khá

chính xác thời điểm BN sẽ tỉnh trở lại sau khi ngừng truyền thuốc mê.

3.2.2. Tiêu thụ propofol

Bảng 3.10. Tiêu thụ propofol

Nhóm 1 Nhóm 2 Tiêu thụ propofol p (n = 65) (n= 65)

72,46 ± 8,57 113,08 ± 13,03 ̅ ± SD Tổng liều khởi mê < 0,001 (mg) Min - Max 58,74 – 95,99 90 - 142

1,40 ± 0,00 2,18 ± 0,08 ̅ ± SD Liều khởi mê < 0,001 trung bình (mg/kg) Min - Max 1,37 – 1,41 1,58 – 2,40

1167 ± 303 1039 ± 297 ̅ ± SD Tổng liều sử dụng < 0,05 (mg) Min - Max 520 - 1960 460 - 1850

9,04 ± 0,29 7,28 ± 0,38 ̅ ± SD Liều trung bình < 0,001 (mg/kg/h) Min - Max 8,78 – 11,38 6,95 – 9,00

Nhận xét:

- Trong giai đoạn khởi mê: tổng liều và liều propofol khởi mê trung

bình của nhóm có kiểm soát nồng độ đích thấp hơn nhóm không kiểm soát

nồng độ đích, với p < 0,001.

- Ngƣợc lại, tổng liều sử dụng (mg) của nhóm có kiểm soát nồng độ

đích cao hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích có ý nghĩa thống kê,

với p < 0,05. Và liều trung bình tính theo (mg/kg/h) của nhóm có kiểm soát

nồng độ đích cao hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích có ý nghĩa

thống kê, với p < 0,001.

3.2.3. Khả năng duy trì mê

3.2.3.1. Điều chỉnh độ mê trong mổ

Bảng 3.11. Điểm PRST tại một số thời điểm

Nhóm 1 Nhóm 2 Thời điểm p (n = 65) (n= 65)

T1 0,11 ± 0,35 0,09 ± 0,29 > 0,05

T2 0,51 ± 0,83 0,46 ± 0,70 > 0,05

T3 0,49 ± 0,85 0,66 ± 0,96 > 0,05

T4 0,75 ± 1,07 0,58 ± 0,95 > 0,05

Nhóm 1

T5 0,58 ± 0,90 0,66 ± 0,94 > 0,05

i

T S R P m ể Đ

Nhóm 2

Thời điểm

Biểu đồ 3.3. Điểm PRST tại một số thời điểm

Nhận xét:

- Tại các thời điểm lựa chọn trong nghiên cứu, điểm PRST đều < 3 ở cả

hai nhóm cho thấy khả năng duy trì mê tốt của propofol. Sự khác biệt giữa hai

nhóm không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

Bảng 3.12. Dấu hiệu tỉnh trong mổ (khi PRST ≥ 3)

Nhóm 1 Nhóm 2 PRST ≥ 3 trong mổ p (n = 65) (n = 65)

Có (Số BN, %) 6 (9,2 %) 16 (24,6 %) < 0,05 Không (Số BN, %) 59 (90,8 %) 49 (75,4 %)

Nhận xét:

Tỷ lệ BN đƣợc ghi nhận có dấu hiệu tỉnh ở một số thời điểm trong mổ

của nhóm không kiểm soát nồng độ đích cao hơn nhóm có kiểm soát nồng độ

đích có ý nghĩa thống kê với, p < 0,05.

Bảng 3.13. Số lần phải điều chỉnh tăng độ mê trong mổ

Nhóm 1 Nhóm 2 p Khoảng thời gian (n = 65) (n = 65)

65 Số BN 65 Trong giờ đầu < 0,001 (lần) 1,06 ± 0,76 0,34 ± 0,50 ̅ ± SD

65 Số BN 65 Trong giờ thứ 2 < 0,05 (lần) 1,31 ± 0,66 1,62 ± 0,82 ̅ ± SD

53 Số BN 42 Trong giờ thứ 3 < 0,001 (lần) 0,64 ± 0,53 1,42 ± 0,60 ̅ ± SD

Nhận xét:

- Cần điều chỉnh tăng độ mê khi BN mê quá sâu. Số lần cần điều chỉnh

tăng độ mê của nhóm không kiểm soát nồng độ đích trong giờ đầu ít hơn so

với nhóm có kiểm soát nồng độ đích, có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Ngƣợc lại, trong các giờ thứ 2 và thứ 3 số lần điều chỉnh tăng độ mê của

nhóm 2 nhiều hơn nhóm 1 có ý nghĩa thống kê, với p lần lƣợt < 0,05 và <

0,001.

- Việc điều chỉnh tăng độ mê trong giờ thứ 3 so với giờ thứ 2 có xu

hƣớng giảm ở cả hai nhóm.

Bảng 3.14. Số lần phải điều chỉnh giảm độ mê trong mổ

Nhóm 1 Nhóm 2 p Khoảng thời gian (n = 65) (n = 65)

65 Trong giờ đầu Số BN 65 < 0,001 (lần) 2,25 ± 0,84 3,03 ± 0,90 ̅ ± SD

65 Trong giờ thứ 2 Số BN 65 < 0,001 (lần) 0,95± 0,69 1,71 ± 0,89 ̅ ± SD

53 Trong giờ thứ 3 Số BN 42 < 0,001 (lần) 0,93 ± 0,55 1,55 ± 0,69 ̅ ± SD

Nhận xét:

- Trong quá trình duy trì mê, nhóm không kiểm soát nồng độ đích cần

điều chỉnh giảm độ mê nhiều hơn so với nhóm có kiểm soát nồng độ đích, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0,001.

- Số lần cần chỉnh giảm độ mê trong mổ cũng có xu hƣớng giảm dần

theo thời gian ở cả hai nhóm.

3.2.3.2. Nhớ, biết trong mổ

Ở cả hai nhóm, kết quả phỏng vấn tại thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật

không có BN nào đau, nhớ, biết hay ngủ mơ trong mổ.

3.2.3.3. Mức độ đau tại thời điểm sau rút NKQ

Bảng 3.15. Mức độ đau tại thời điểm sau rút NKQ

Nhóm 1 Nhóm 2 Giá trị VAS p (n = 65) (n= 65)

3,72 ± 0,83 3,68 ± 0,83 ̅ ± SD > 0,05 Min – Max 2 - 5 2 - 5

Nhận xét:

- Giá trị VAS trung bình sau rút NKQ ở cả hai nhóm cho thấy các BN

chỉ chịu đau nhẹ hoặc vừa. Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa

thống kê với p > 0,05.

3.2.4. Các tác dụng không mong muốn

Bảng 3.16. Các tác dụng không mong muốn

Nhóm 1 Nhóm 2 Các tác dụng phụ p (n = 65) (n = 65)

Buồn nôn (Số BN, %) 5 (7,7 %) 6 (9,2 %)

Nôn (Số BN, %) 3 (4,6 %) 5 (7,7 %) > 0,05

Rét run (Số BN, %) 1 (1,5 %) 2 (3,0 %)

Ảo giác 0 0

Suy hô hấp sau mổ 0 0

Nhận xét:

- Các tác dụng phụ thƣờng gặp là buồn nôn, nôn, rét run nhƣng với tỷ lệ

thấp và không có sự khác biệt giữa hai nhóm, với p > 0,05.

- Không gặp ảo giác và suy hô hấp sau mổ ở bất cứ BN nào trong cả hai

nhóm nghiên cứu.

3.3. ẢNH HƢỞNG HUYẾT ĐỘNG VÀ HÔ HẤP CỦA GÂY MÊ KIỂM

SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH

3.3.1. Ảnh hƣởng huyết động

3.3.1.1. Thay đổi nhịp tim

Bảng 3.17.Thay đổi nhịp tim khi khởi mê

Nhịp tim Nhóm 1 Nhóm 2 p Thời

điểm (lần/phút) (n = 65) (n= 65) (t-test)

68,48 ± 6,61(1) 69,60 ± 6,84(4) ̅ ± SD T0 > 0,05 Min- Max 55 - 82 57 - 84

56,34 ± 4,82(2) 51,89 ± 4,88(5) ̅ ± SD T1 < 0,001 Min- Max 46 - 68 41 - 66

63,69 ± 5,55(3) 60,28 ± 4,12(6) ̅ ± SD T2 < 0,05 Min- Max 51 - 78 49 - 80

p (pair-test) p(1,2),(2,3),(1,3) < 0,001 p(4,5),(5,6),(4,6) < 0,001

Nhận xét:

- Ở cả hai nhóm, nhịp tim sau khởi mê đều giảm so với trƣớc khởi mê,

với p < 0,001 (pair-test). Nhƣng nhóm có kiểm soát nồng độ đích có mức

giảm nhịp tim ít hơn nhóm không kiểm soát nồng độ đích, với p < 0,001 (t-

test).

- Sau đặt NKQ, nhịp tim cả hai nhóm đều có xu hƣớng tăng so với thời

điểm trƣớc đặt NKQ. Nhƣng nhịp tim của nhóm không kiểm soát nồng độ

đích vẫn thấp hơn so với nhóm có kiểm soát nồng độ đích, với p < 0,05.

Bảng 3.18. Tỷ lệ BN có nhịp chậm khi khởi mê

Nhóm 1 Nhóm 2 Dấu hiệu p (n = 65) (n= 65)

Có chậm nhịp tim (Số BN, %) 21 (32,3 %) 45 (69,2 %) < 0,001 Không chậm nhịp tim (Số BN, %) 44 (67,7 %) 20 (30,8 %)

Nhận xét:

Tỷ lệ BN có nhịp tim chậm khi khởi mê của nhóm có kiểm soát nồng

độ đích ít hơn nhóm không kiểm soát nồng độ đích , có ý nghĩa thống kê với

p < 0,001.

Bảng 3.19. Nhịp tim trong giai đoạn duy trì mê

Thời Nhịp tim Nhóm 1 Nhóm 2 p điểm (lần/phút) (n = 65) (n= 65)

66,42 ± 6,49 (1) 67,48 ± 6,67 (4) ̅ ± SD T3 > 0,05 Min- Max 53 - 79 55 - 81

69,31 ± 6,17 (2) 69,42 ± 6,20 (5) ̅ ± SD T4 > 0,05 Min- Max 56 - 85 55 - 87

70,80 ± 6,61 (3) 71,57 ± 7,05 (6) ̅ ± SD T5 > 0,05 Min- Max 56 - 85 55 - 91

p (pair-test) p(1,2),(2,3),(1,3) < 0,001 p(4,5),(5,6),(4,6) < 0,001

Nhận xét:

- Sự khác biệt về nhịp tim giữa hai nhóm tại các thời điểm T3, T4, T5

trong giai đoạn duy trì mê không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

- Nhịp tim có xu hƣớng tăng dần trong giai đoạn duy trì mê ở cả hai

nhóm, với p < 0,001.

Bảng 3.20. Nhịp tim trong giai đoạn hồi tỉnh

Nhịp tim Nhóm 1 Nhóm 2 Thời

p điểm (lần/phút) (n= 65) (n= 65)

76,29 ± 7,13 (1) 77,94 ±7,63 (4) ̅ ± SD T6 > 0,05 Min- Max 60 - 95 59 - 97

82,12 ± 6,39 (2) 84,62 ± 8,23 (5) ̅ ± SD T7 > 0,05 Min- Max 70 - 96 64 - 106

85,32 ± 7,07 (3) 87,15 ± 8,42 (6) ̅ ± SD T8 > 0,05 Min - Max 71 - 99 66 - 109

p (pair-test) p(1,2),(2,3),(1,3) < 0,001 p(4,5),(5,6),(4,6) < 0,001

Nhận xét:

- Nhịp tim ở các thời điểm T6, T7 ,T8 của cả hai nhóm khác nhau

không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

- Nhịp tim của cả hai nhóm đều có xu hƣớng tăng dần về cuối cuộc mổ,

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

3.3.1.2. Thay đổi HATB

Bảng 3.21.Thay đổi HATB khi khởi mê

HATB Nhóm 1 Nhóm 2 p Thời

điểm (mmHg) (n = 65) (n= 65) (t-test)

81,51 ± 6,44 (1) 83,05 ± 6,41 (4) ̅ ± SD T0 > 0,05 Min- Max 69 - 94 73 - 97

75,18 ± 6,12 (2) 66,46 ± 5,77 (5) ̅ ± SD T1 < 0,001 Min- Max 62 - 88 55 - 80

78,83 ± 6,48 (3) 69,83 ± 6,07 (6) ̅ ± SD T2 < 0,001 Min- Max 65 - 93 58 -84

p (pair-test) p(1,2),(2,3),(1,3) < 0,001 p(4,5),(5,6),(4,6) < 0,001

Nhận xét:

- Sau khởi mê HATB đều giảm ở cả hai nhóm, với p < 0,001. Nhƣng

HATB của nhóm có kiểm soát nồng độ đích giảm ít hơn so với nhóm không

kiểm soát nồng độ đích, với p < 0,001.

- Sau khi đặt NKQ, HATB của hai nhóm đều tăng, nhƣng HATB của

nhóm không kiểm soát nồng độ đích vẫn ở mức thấp hơn nhóm có kiểm soát

nồng độ đích, với p < 0,001.

Bảng 3.22. Số bệnh nhân có giảm HATB khi khởi mê

Nhóm 1 Nhóm 2 p Dấu hiệu (n = 65) (n= 65)

Có giảm HATB (Số BN, %) 23 (35,4 %) 43 (66,2 %)

< 0,05 Không giảm HATB (Số BN, 42 (64,6 %) 22 (33,8 %)

33,8

64,6

Không tụt HATB Không giảm HATB

Có giảm HATB

Có tụt HATB

66,2

35,4

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Nhóm 1

Nhóm 2

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân có giảm HATB khi khởi mê

Nhận xét:

Tỷ lệ BN có giảm HATB khi khởi mê ở nhóm không kiểm soát nồng

độ đích nhiều hơn nhóm có kiểm soát nồng độ đích, với p < 0,05.

Bảng 3.23. HATB trong giai đoạn duy trì mê

HATB Nhóm 1 Nhóm 2 Thời p điểm (mmHg) (n = 65) (n= 65)

77,37 ± 6,21 (1) 79,23 ± 5,46 (4) ̅ ± SD T3 > 0,05 Min- Max 64 - 91 68 - 93

75,94 ± 6,03 (2) 77,82 ± 5,44 (5) ̅ ± SD T4 > 0,05 Min- Max 62 - 89 67 - 92

76,55 ± 6,29(3) 78,32 ± 5,47(6) ̅ ± SD T5 > 0,05 Min- Max 63 - 90 69 - 95

p (pair-test) p(1,2),(2,3),(1,3) < 0,001 p(4,5)(5,6),(4,6) < 0,001

Nhận xét:

- Sự khác biệt về giá trị HATB giữa hai nhóm tại các thời điểm T3,

T4, T5 trong giai đoạn duy trì mê không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

- Trong giai đoạn duy trì mê ở cả hai nhóm, HATB có xu hƣớng

giảm ở thời điểm T4, sau đó tăng nhẹ ở thời điểm T5, với p < 0,001.

Bảng 3.24. HATB trong giai đoạn hồi tỉnh

HATB Nhóm 1 Nhóm 2 Thời p điểm (mmHg) (n = 65) (n= 65)

86,34 ± 7,02 87,88 ± 6,16 ̅ ± SD T6 > 0,05 Min- Max 71 - 102 75 - 104

89,32 ±7,36 87,42 ± 6,59 ̅ ± SD T7 > 0,05 Min- Max 73 - 106 74 - 104

82,65 ± 6,60 80,80 ± 5,92 ̅ ± SD T8 > 0,05 Min- Max 68 - 97 69 - 96

p (pair-test) p(1,2),(2,3),(1,3) < 0,001 p(4,5),(5,6),(4,6) < 0,001

Nhận xét:

- HATB của cả hai nhóm khác nhau không cóý nghĩa thống kê ở các

thời điểm T6, T7,T8 trong giai đoạn hồi tỉnh, với p > 0,05.

- HATB có xu hƣớng giảm nhẹ về cuối cuộc mổ ở cả hai nhóm, với p

< 0,001.

Bảng 3.25. Mức thay đổi HATB lớn nhất

Nhóm 1 Nhóm 2

Mức thay đổi HATB nhiều nhất

p (n = 65) (n= 65)

< 10% (Số BN, %) 36 (55,4 %) 8 (12,3 %)

10 – 20 % (Số BN, %) 28 (43,1 %) 46 (70,8 %) < 0,001

> 20% (Số BN, %) 1 (1,5 %) 11 (16,9 %)

1,5

100%

16,9

43,1

80%

> 20%

60%

10 - 20%

70,8

<10%

40%

55,4

20%

12,3

Nhóm 1

Nhóm 2

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các mức thay đổi HATB

Nhận xét:

- Ở nhóm có kiểm soát nồng độ đích, tỷ lệ thay đổi HATB lớn nhất so

với HA nền ở mức < 10% chiếm tỷ lệ cao 55,4%. Trong khi nhóm không

kiểm soát nồng độ đích chỉ là 12,3%, tức là HATB của nhóm 1 đƣợc duy trì

ổn định hơn so với nhóm 2. Tỷ lệ BN có mức thay đổi HATB lớn nhất > 10%

so với nền của nhóm 2 cao hơn nhóm 1.

- Nhƣ vậy nhóm 1 có huyết áp trong bình ổn định hơn nhóm 2, có ý

Nhóm 1

Nhóm 2

nghĩa thống kê với p < 0,001.

Biểu đồ 3.6. HATB tại một số thời điểm

Nhóm 1

Nhóm 2

Biểu đồ 3.7. Tần số mạch tại một số thời điểm

Nhận xét:

Sự khác biệt về thay đổi huyết động giữa hai nhóm chủ yếu xảy ra

trong giai đoạn khởi mê. Tại thời điểm T1 cả hai nhóm đều có M và HATB

thấp nhấp, nhƣng nhóm không kiểm soát nồng độ đích thấp hơn nhóm có

kiểm soát nồng độ đích.

3.3.2. Ảnh hƣởng hô hấp

Bảng 3.26. Ảnh hưởng hô hấp

Nhóm 1 Nhóm 2 Dấu hiệu p (n = 65) (n= 65)

Ngừng thở (Số BN, %) 24(36,9 %) 29 (44,6 %) > 0,05

Ho (Số BN, %) 6(9,23 %) 8(12,3 %) > 0,05

Ƣỡn cổ, rƣớn (Số BN, %) 5 (7,69 %) 4(6,15 %) > 0,05

99,29 ± 0,70 99,23 ± 0,74 > 0,05 SpO2 sau đặt NKQ (%)

Co thắt thanh quản 0 0

Nhận xét:

- Các phản xạ ho, ƣỡn cổ hay rƣớn có tỷ lệ khác nhau không có ý nghĩa

thống kê giữa hai nhóm, với p > 0,05.

- Không xảy ra tình trạng thiếu oxy, co thắt thanh quản trong giai đoạn

khởi mê ở cả hai nhóm.

3.4. CÁC GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ ĐÍCH

Bảng 3.27. Nồng độ propofol tại một số thời điểm của nhóm 1

Thời điểm

Mất ý thức (µg/ml)

Khi đặt NKQ (µg/ml) Giá trị Ce 1,57 ± 0,18 1,2 – 2,0 3,59 ± 0,47 2,66 – 4,80

Mở mắt (µg/ml)

3,59

1,57

Nồng độ đích

1,01

(g/ml)

0,74

Mất ý thức

Đặt NKQ

Mở mắt

Định hướng đúng

Định hƣớng đúng (µg/ml) ̅ ± SD Min – Max ̅ ± SD Min – Max ̅ ± SD Min – Max ̅ ± SD Min – Max 1,01 ± 0,18 0,60 – 1,45 0,74 ± 0,18 0,38 – 1,18

Biểu đồ 3.8. Nồng độ propofol tại một số thời điểm của nhóm 1

Nhận xét:

Nồng độ propofol khi BN mở mắt thấp hơn nồng độ khi mất ý thức, với

p < 0,001. Nồng độ propofol khi định hƣớng đúng thấp hơn nồng độ khi mở

mắt, với p < 0,05.

Bảng 3.28. Nồng độ Ce duy trì mê

Giá trị Ce

3,11 ± 0,36 ̅ ± SD

Duy trì thấp nhất (µg/ml) 2,4 – 4,0 Min –Max

4,04 ± 0,48 ̅ ± SD Duy trì cao nhất (µg/ml) 3,2 – 5,2 Min –Max

Nhận xét:

- Nồng độ propofol duy trì mê trung bình của nhóm nhóm có kiểm soát

nồng độ đích từ 3,11 đến 4,04 µg/ml.

- Giá trị nồng độ đích để duy trì mê của nhóm 1 dao động trong khoảng

từ 2,4 – 5,2 µg/ml.

Chƣơng 4

4. BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ PHẪU THUẬT

4.1.1. Tuổi

Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân đƣợc lựa chọn tuổi

trung bình của nhóm 1 là 53,03 ± 10,10; của nhóm 2 là 52,05 ± 10,18. Sự

khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

Mặc dù propofol có thể đƣợc chỉ định sử dụng cho nhiều lứa tuổi khác

nhau, nhƣng gây mê bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích theo mô hình

dƣợc động học của Marsh chỉ phù hợp với các bệnh nhân có tuổi trên 15. Đó

là vì mô hình dƣợc động học này không thích hợp với với các BN có tuổi <

15. Với trẻ em, mô hình dƣợc động học của Kataria [113] hoặc Paedifusor

[133] đƣợc cho là chính xác hơn. Nhƣng vấn đề này hiện nay vẫn đang còn

phải nghiên cứu thêm.

Chúng tôi cũng không lựa chọn vào nghiên cứu những BN trên 65 tuổi,

vì nhóm tuổi này có những đặc điểm sinh lý và bệnh lý khác biệt, mặc dù kỹ

thuật gây mê kiểm soát nồng độ đích vẫn có thể áp dụng trên các BN cao tuổi

[75]. Trên những BN cao tuổi, để giảm các ảnh hƣởng bất lợi của thuốc, nhất

là đối với tim mạch, một số nhà nghiên cứu khuyên nên khởi mê chậm, đó là

cài đặt nồng độ đích trong huyết tƣơng và dò liều từng bƣớc từ thấp lên cao.

Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện cài đặt nồng độ đích trong não và không

dò liều từ thấp lên cao, vì vậy thời gian khởi mê sẽ nhanh hơn.

Servin và cộng sự [107] trong nghiên cứu năm 1998 đã đƣa ra công

thức tính liều gây mất ý thức của propofol liên quan tới tuổi nhƣ sau:

CT (µg/ml) = 7,18 – 0,03 × tuổi với hệ số tƣơng quan r = 0,32.

4.1.2. Chiều cao, cân nặng

Kết quả nghiên cứu cho thấy chiều cao và cân nặng trung bình giữa hai

nhóm không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

Chúng tôi đã không chọn vào nghiên cứu những BN dƣ cân và béo phì

(có BMI > 25, theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới). Những bệnh nhân

này không phù hợp với mô hình dƣợc động học của Marsh, mà phải sử dụng

mô hình của Schnider khi gây mê kiểm soát nồng độ đích với propofol, vì

trong các công thức tính toán có tính đến chỉ số khối lƣợng cơ (LBM) [14].

4.1.3. Giới

Theo kết quả nghiên cứu tỷ lệ nam và nữ giữa hai nhóm khác nhau

không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05. Tuy nhiên trong mỗi nhóm tỷ lệ nam

nhiều hơn nữ.

Trong kỹ thuật gây mê bằng propofol kiểm soát nồng độ đích có sử

dụng mô hình dƣợc động học của Marsh, yếu tố giới không đƣợc đề cập tới

trong các công thức tính toán. Điều này khác hẳn với mô hình dƣợc động học

của Schnider, yếu tố giới đƣợc tính đến trong các thuật toán để kiểm soát

nồng độ thông qua việc tính chỉ số LBM [14].

4.1.4. Tình trạng sức khỏe theo ASA của các BN nghiên cứu

Do lần đầu tiến hành nghiên cứu ứng dụng một kỹ thuật gây mê mới,

không có kinh nghiệm về gây mê kiểm soát nồng độ đích nên chúng tôi chỉ

lựa chọn các BN có phân loại sức khỏe trƣớc mổ là ASAI-II.

Các nghiên cứu trên trên thế giới đã cho thấy gây mê kiểm soát nồng độ

đích có thể áp dụng ở nhiều nhóm BN và có nhiều ƣu điểm trên những BN có

ASA cao, tình trạng nặng và có các bệnh lý phối hợp [19], [105], [134].

4.1.5. Đặc điểm phẫu thuật

Kết quả thống kê cho thấy tỷ lệ các loại phẫu thuật giữa hai nhóm khác

nhau không có ý nghĩa, với p > 0,05. Nghiên cứu gây mê cho các bệnh nhân

phẫu thuật mở vùng bụng, vì đây là phẫu thuật khá phổ biến. Các phẫu thuật

gồm có: phẫu thuật cắt dạ dày, phẫu thuật gan mật, phẫu thuật tá tuỵ, phẫu

thuật đại tràng… Các phẫu thuật này có thời gian đủ dài và các thì phẫu thuật

có yêu cầu khác nhau đủ để đánh giá hiệu quả của một phƣơng pháp gây mê.

4.1.6. Các thuốc sử dụng phối hợp

4.1.6.1. Fentanyl

Kết quả nghiên cứu cho thấy lƣợng fentanyl sử dụng trung bình ở hai

nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Sử dụng fentanyl phối hợp propofol trong mổ là cần thiết vì propofol ở

liều điều trị ít có tác dụng giảm đau. Fentanyl là thuốc thuộc nhóm opioid

đƣợc sử dụng thông dụng nhất trên lâm sàng với mục đích giảm đau và cho

phép giảm liều sử dụng của propofol [38], [57], [119]. Tuy nhiên, sử dụng

fentanyl kết hợp propofol để gây mê lại kéo dài thời gian hồi tỉnh và tăng tỷ lệ

buồn nôn, nôn sau mổ [119].

Theo nghiên cứu của Iwakiri H. và cộng sự [57] trên những BN phẫu

thuật nội soi sản khoa, nồng độ đích của propofol khi BN tỉnh phụ thuộc vào

nồng độ đích của fentanyl. Tác giả gợi ý là nồng độ đích fentanyl duy trì tối

ƣu từ 1,4 đến 2,0 ng/ml là đủ để đảm bảo cho BN không đau nhƣng cũng

không bị suy hô hấp trong quá trình hồi tỉnh.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, fentanyl không đƣợc sử dụng theo

phƣơng pháp kiểm soát nồng độ đích, mà tiêm nhắc lại theo diễn biến lâm

sàng của bệnh nhân. Tuy nhiên, cũng có tác giả lại cho rằng fentanyl là thuốc

có thời gian bán hủy dài, vì vậy không thực sự thích hợp khi sử dụng với kỹ

thuật kiểm soát nồng độ đích [105]. Với các thuốc trong họ morphin thì

remifentanil là thuốc thích hợp nhất để sử dụng gây mê kiểm soát nồng độ

đích [82].

4.1.6.2. Esmeron

Kết quả nghiên cứu cho thấy lƣợng esmeron sử dụng trung bình ở hai

nhóm khác nhau giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

Trong suốt quá trình gây mê, chúng tôi theo dõi mức độ giãn cơ bằng

mornitor TOF-GUARD và điều chỉnh duy trì ở mức dƣới 2 đáp ứng. Điều này

tạo điều kiện thuận lợi cho các thuật can thiệp trong phẫu thuật bụng vốn đòi

hỏi mức độ giãn cơ sâu, đồng thời có tác dụng duy trì huyết động ổn định.

Esmeron là thuốc giãn cơ không có tƣơng tác với propofol vì vậy không ảnh

hƣởng tới tác dụng của thuốc này trong quá trình sử dụng [10].

4.1.6.3. Neostigmin

Kết quả nghiên cứu cho thấy có 46 BN (67,6 %) ở nhóm 1, 50 BN

(76,9 %) ở nhóm 2 phải giải giãn cơ, chủ yếu gặp ở những BN có thời gian

mê kéo dài.

Liều neostigmin trung bình của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa

thống kê, với p > 0,05.

Sử dụng thuốc giải giãn cơ là cần thiết để đảm bảo giảm thiểu nguy cơ

suy hô hấp do tồn dƣ thuốc giãn cơ sau mổ. Chúng tôi đã sử dụng neostigmin

liều tối ƣu 40-50µg/kg cho những BN phải giải giãn cơ [10].

Trong hai nhóm nghiên cứu không gặp trƣờng hợp nào tái giãn cơ sau

mổ.

4.1.6.4. Dịch truyền

Kết quả nghiên cứu cho thấy lƣợng dịch truyền đƣợc sử dụng trong mổ

của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Dịch truyền trong mổ là dịch tinh thể theo nhu cầu cơ thể, để bù lại lƣợng

dịch do BN đã phải nhịn ăn trƣớc mổ, dịch bay hơi qua vết mổ trong thời gian

gây mê…Cả hai nhóm không sử dụng các dịch cao phân tử, truyền máu hay

các sản phẩm từ máu. Trong nghiên cứu này chúng tôi đã loại ra những BN

trong mổ có biến chứng chảy máu nhiều, làm thay đổi huyết động, gây nhiễu

khi đánh giá độ mê lâm sàng.

HIỆU QUẢ CỦA GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH

4.2.

4.2.1. Các chỉ tiêu về thời gian

4.2.1.1. Thời gian gây mất ý thức

Sử dụng propofol cho phép khởi mê êm, nhanh chóng, tin cậy, và thời

gian khởi mê phụ thuộc vào tốc độ tiêm [19]. Gillies và cộng sự khởi mê bằng

propofol trên những BN đã đƣợc tiền mê bằng 20 mg temazepam với liều cố

định 2,5 mg/kg đã xác định thời gian khởi mê chỉ là 30,8 giây khi tiêm trong

thời gian 20 giây, nhƣng thời gian khởi mê lên tới 58,4 giây khi tiêm cũng

lƣợng thuốc trên trong thời gian 80 giây [45].

Thời gian gây mất ý thức đƣợc tính từ khi tiêm thuốc tới khi BN mất

đáp ứng với lời nói hoặc phản xạ mi mắt. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi

cho thấy thời gian để mất ý thức của bệnh nhân nhóm 1 dài hơn so với nhóm

2 có nghĩa thống kê. Nguyên nhân có sự khác nhau này có lẽ là do khác biệt

về liều propofol trung bình khi khởi mê.

Tốc độ truyền ban đầu khi khởi mê trong nghiên cứu này ở nhóm 1 là

600 ml/h, tốc độ mặc định của hệ thống TCI_I khi sử dụng bơm tiêm loại thể

tích 20 ml. Russell và cộng sự trong nghiên cứu năm 1995 thấy thời gian khởi

mê ở nhóm kiểm soát nồng độ đích là ngắn hơn (55 ± 10,8 giây) so với nhóm

không kiểm soát nồng độ đích (75 ± 18,8 giây) [100]. Kết quả này khác với

chúng tôi, vì các tác giả đã cài đặt nồng độ propofol ở mức 7,5 µg/ml và tốc

độ truyền ban đầu của bơm tiêm là 1200 ml/h, còn ở nhóm không kiểm soát

nồng độ đích tốc độ tiêm cùng ở mức 600 ml/h.

Năm 1997, kết quả nghiên cứu của Struys và cộng sự cho thấy: thời

gian khởi mê ở nhóm kiểm soát nồng độ đích 4 µg/ml là 78 giây, nhóm

không kiểm soát nồng độ đích với tốc độ tiêm 1200 ml/h thì thời gian khởi

mê là 51 giây, còn với tốc độ tiêm 600 ml/h thời gian này là 62 giây [118].

Nhƣ vậy, muốn khởi mê nhanh chúng ta phải lựa chọn tốc độ tiêm thuốc

ban đầu lớn hơn.

Trong một nghiên cứu đa trung tâm tiến hành trên 562 bệnh nhân đƣợc

công bố năm 1998, Servin cũng có nhận xét tƣơng tự với kết quả thời gian

khởi mê là 71 ± 54 giây ở nhóm TCI so với 61 ± 31 giây ở nhóm không kiểm

soát nồng độ đích, với p < 0,05 [107].

Thời gian khởi mê khi sử dụng kỹ thuật TCI còn phụ thuộc vào nồng

độ đích cài đặt, tuổi và thuốc tiền mê phối hợp.

Năm 2000, Olmos và cộng sự đã nghiên cứu ảnh hƣởng kết hợp của

tuổi và thuốc tiền mê tới thời gian khởi mê khi dùng propofol kiểm soát

nồng độ đích 5 µg/ml, kết quả là nhóm cao tuổi có thời gian khởi mê ngắn

hơn. Nhóm 20 - 39 tuổi: 142,1 ± 48,7 giây, nhóm 40 - 59 tuổi: 137,5 ± 45,1

giây, nhóm trên 59 tuổi: 106 ± 39,5 giây. Thời gian khởi mê ở nhóm không

tiền mê: 155,8 ± 38,1 giây, nhóm chỉ tiền mê với fentanyl: 135,3 ± 46,4

giây, trong khi nhóm tiền mê phối hợp midazolam và fentanyl là 94,4 ± 34

giây [91].

Thời gian khởi mê bằng propofol kiểm soát nồng độ đích đƣợc cài đặt

từ 4 – 6 µg/ml trong nghiên cứu của Watson và cộng sự là 67 ± 20 giây trên

những BN đã đƣợc tiền mê bằng 10 mg morphin trƣớc khởi mê 2 - 3 phút

[130].

Với nồng độ đích khởi đầu 5 µg/ml, thời gian khởi mê trong nghiên

cứu của Laszlo và cộng sự là 83,2 ± 19,3 giây nếu cài đặt nồng độ trong máu,

và 57,4 ± 11,2 giây nếu cài đặt nồng độ đích trong não, khác nhau có ý nghĩa

thống kê, p = 0,0019 [68].

Trong nghiên cứu của Châu Thị Mỹ An và cộng sự, thời gian mất ý

thức ở nhóm kiểm soát nồng độ đích huyết tƣơng ngắn hơn nhóm không kiểm

soát nồng độ đích (75,5 ± 47,5 so với 89,1 ± 36,9 giây) [1].

Nghiên cứu gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích cho phẫu thuật nội

soi lồng ngực, Ngô Văn Chấn và cộng sự thấy thời gian mất tri giác và phản xạ trung bình là 82 ± 22 giây [4].

Nghiên cứu của Hoàng Văn Bách và cộng sự năm 2011, khởi mê bằng

propofol_TCI nồng độ đích trong huyết tƣơng 4 µg/ml trên các BN đã đƣợc

tiền mê bằng midazolam cho kết quả thời gian khởi mê là 112,7 ± 32,6 giây

[2]. Thời gian này dài hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, có lẽ là do nhóm

tác giả đã tiêm fentanyl sau propofol (khi BN đã đạt điểm MOAAS ≤ 1),

muộn hơn so với chúng tôi và nghiên cứu đã tiến hành trên những BN trẻ hơn,

có tuổi trung bình chỉ là 49,19 ± 18,9 (năm). Đồng thời, nguyên nhân nữa là

các tác giả đã cài đặt kiểm soát nồng độ đích huyết tƣơng nên thời gian khởi

mê lâu hơn so với nhóm cài đặt nồng độ đích não [68].

Mặc dù trong nghiên cứu này, ở nhóm không kiểm soát nồng độ đích

tốc độ truyền ban đầu cũng là 600m/h, nhƣng tại sao thời gian khởi mê của

nhóm này lại ngắn hơn? Chúng tôi nhận thấy thời gian truyền với tốc độ này

trên hệ thống TCI không kéo dài suốt quá trình khởi mê, khác với nhóm

không kiểm soát nồng độ đích. Chính vì vậy tổng lƣợng thuốc khi khởi mê

của nhóm 2 cao hơn và tất yếu dẫn tới nồng độ thuốc trong máu ở nhóm này

sẽ cao hơn giúp propofol khuếch tán vào não nhanh hơn do đó thời gian khởi

mê ngắn hơn. Tuy nhiên, nồng độ của thuốc cao hơn sẽ gây ảnh hƣởng huyết

động và hô hấp nhiều hơn. Thực tế bác sĩ gây mê không thể xác định chính

xác thời điểm cần phải thay đổi tốc độ truyền theo biến thiên dƣợc động học

của thuốc, và chỉ có hệ thống TCI mới có thể đảm nhận đƣợc công việc này.

Đó là điểm khác biệt cơ bản giữa kiểm soát nồng độ đích với không kiểm soát

nồng độ đích.

4.2.1.2. Thời gian đủ điều kiện đặt NKQ

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian đủ điều kiện đặt

NKQ của nhóm có kiểm soát nồng độ đích dài hơn nhóm không kiểm soát

nồng độ đích. Điều này là hệ quả tất yếu do thời gian khởi mê nhóm 1 dài hơn

nhóm 2 theo phân tích ở trên.

Sử dụng propofol đơn thuần để khởi mê cũng có thể đặt đƣợc NKQ cho

BN [10]. Với liều propofol 2,5 mg/kg để khởi mê, không kết hợp với thuốc

giãn cơ chỉ có 20% BN đủ điều kiện để đặt NKQ. Khi kết hợp với fentanyl

mà không có thuốc giãn cơ thì tỷ lệ đặt NKQ thất bại là 17% [127]. Vì thế,

thông thƣờng khởi mê bằng propofol phải kết hợp với thuốc giảm đau và giãn

cơ để đặt NKQ.

Kích thích do đặt NKQ thƣờng là mạnh nhất nên đòi hỏi phải mê đủ

sâu để tránh những phản xạ tim mạch bất lợi và ảnh hƣởng nhiều tới huyết

động. Trong nghiên cứu này điều kiện để đặt NKQ là điểm MOAAS = 0,

đồng thời chỉ số TOF từ 1 đáp ứng trở xuống. Chúng tôi thấy ở cả hai nhóm

nghiên cứu việc đặt NKQ đã đƣợc tiến hành thuận lợi.

4.2.1.3. Thời gian tỉnh

Thời gian tỉnh đƣợc tính từ khi ngừng tiêm thuốc tới khi BN phục hồi

phản xạ mi mắt và mở mắt theo lệnh. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi

thời gian tỉnh của nhóm có kiểm soát nồng độ đích ngắn hơn nhóm không

kiểm soát nồng độ đích có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05.

Theo nghiên cứu lý thuyết, khi truyền liên tục propofol với tốc độ

không đổi, nồng độ thuốc trong máu không đƣợc duy trì thực sự ổn định mà

có xu hƣớng tăng dần và dẫn tới mê sâu hơn [105]. Với kỹ thuật kiểm soát

nồng độ đích, nồng độ thuốc tại cơ quan đích đƣợc duy trì ổn định trong khi

tốc độ truyền đƣợc thay đổi liên tục. Vì thế thời gian tỉnh của nhóm có kiểm

soát nồng độ đích ngắn hơn nhóm không kiểm soát nồng độ đích. Đây là một

ƣu thế của gây mê kiểm soát nồng độ đích.

Thời gian hồi tỉnh phụ thuộc thời gian mê, thời gian mê càng dài thì

quá trình hồi phục càng chậm. Nguyên nhân là vì thời gian bán hủy nhạy cảm

theo tình huống tăng dần theo thời gian.

Thời gian hồi tỉnh còn phụ thuộc vào thuốc phối hợp trong mổ. Nghiên

cứu của chúng tôi sử dụng kết hợp fentanyl, là thuốc có tác dụng hiệp đồng

cộng với propofol, nên khi gây mê có thời gian kéo dài > 90 phút, fentanyl đã

bị tích luỹ dẫn đến kéo dài thời gian bán hủy nhạy cảm theo tình huống làm

gia tăng thời gian tỉnh của BN [54]. Phẫu thuật vùng bụng thƣờng có thời gian

kéo dài và phải mê sâu, bởi vậy nên thời gian hồi phục cũng kéo dài tƣơng

ứng.

Năm 2010, nghiên cứu của Coskun và cộng sự cho thấy kết hợp

fentanyl liều đầu tiên 3µg/kg, rồi duy trì 0,03 µg/kg/phút với nồng độ đích

propofol trung bình để duy trì mê là 4,0 µg/ml (điều chỉnh duy trì mê để giá

trị BIS = 50 ± 10) rồi để hồi tỉnh thì thời gian mở mắt là 6,7 phút, thời gian rút

NKQ là 7,3 phút và thời gian định hƣớng đúng là 7,6 phút [38].

Sylvie và cộng sự so sánh gây mê toàn thể kiểm soát nồng độ đích và

không kiểm soát nồng độ đích cho thủ thuật soi thanh quản hoặc phế quản

thấy rằng thời gian tỉnh ở nhóm kiểm soát nồng độ đích là 4,6 ± 2,0 phút ngắn

hơn so với 6,8 ± 0,5 phút của nhóm không kiểm soát nồng độ đích [121]. So

với chúng tôi, thời gian tỉnh trong nghiên cứu này ngắn hơn. Có thể do thời

gian gây mê trong nghiên cứu nói trên ngắn (lần lƣợt là 23 ± 9 phút và 19 ± 7

phút), đồng thời thuốc phối hợp là alfentanil hoặc remifentanil, là những

thuốc cũng có thời gian bán huỷ ngắn nên BN tỉnh nhanh hơn.

Tác giả Châu Thị Mỹ An nghiên cứu gây mê bằng propofol cho thấy

khả năng tỉnh sớm hơn ở nhóm kiểm soát nồng độ đích huyết tƣơng so với

nhóm không kiểm soát nồng độ đích (14,0 ± 9,8 phút so với 24,5 ± 16,6 phút)

[1]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu này: thời

gian tỉnh của nhóm gây mê có kiểm soát nồng độ đích ngắn hơn so với nhóm

không kiểm soát nồng độ đích.

Nghiên cứu của Servin cho kết quả thời gian mở mắt và thời gian định

hƣớng đúng (có thể nhớ đƣợc ngày sinh) từ khi dừng thuốc ở nhóm có kiểm

soát nồng độ đích dài hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích, lần

lƣợt là 15,4 ± 10,7 phút so với 13,8 ± 10,2 phút với (p < 0,05), và 25,9 ±

22,1 phút so với 22,3 ± 16,7 phút, với p < 0,05 [107]. Nhƣng trong nghiên

cứu này tác giả đã sử dụng cách tiêm từng liều cách quãng để duy trì mê ở

nhóm không kiểm soát nồng độ đích nên dẫn đến sự khác biệt đã nêu trên.

4.2.1.4. Thời gian đủ điều kiện rút NKQ

Thời gian đủ điều kiện rút NKQ đƣợc tính từ lúc ngừng sử dụng thuốc

cho tới khi đủ các điều kiện rút NKQ. Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian

đủ điều kiện rút NKQ ở nhóm có kiểm soát nồng độ đích ngắn hơn so với

nhóm không kiểm soát nồng độ đích, với p < 0,05. Điều này cũng dễ hiểu vì

thời gian đủ điều kiện rút NKQ phụ thuộc thời gian tỉnh. Thời gian đủ điều

kiện rút NKQ trong nghiên cứu của chúng tôi ít bị ảnh hƣởng do tồn dƣ giãn

cơ vì đã chủ động giải giãn cơ bằng neostigmine và atropin cuối cuộc mổ, khi

BN có từ 2 đáp ứng trở lên với kích thích chuỗi 4 với máy theo dõi độ giãn cơ

TOF - GUARD.

Năm 2000, Watson và Shah sử dụng propofol gây mê có kiểm soát

nồng độ đích trên các BN phẫu thuật cột sống thấy thời gian tỉnh là 11,5 ± 5,3

phút, thời gian rút NKQ là 13,2 ± 6,5 phút [130]. Cùng năm, Picard và cộng

sự nghiên cứu gây mê bằng propofol cho trẻ em thấy thời gian rút NKQ là 15

phút (8 - 27 phút), dài hơn so với gây mê bằng sevofluran chỉ là 14 phút (9 -

25 phút) [96].

Theo nghiên cứu của Mayer và cộng sự năm 2008, thời gian rút NKQ

của nhóm TCI cũng ngắn hơn nhóm MCI, lần lƣợt là 9,6 ± 2,1 phút so với

15,7 ± 9,6 phút, p= 0,011 [80].

Nhƣ vậy, gây mê bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích có thể cho

phép rút NKQ sớm hơn không kiểm soát nồng độ đích. Về nhận định này,

nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả trên.

4.2.1.5. Thời gian đạt từ 10/14 thang điểm Aldrete

Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian đạt từ 10 điểm Aldrete ở nhóm

có kiểm soát nồng độ đích là 30,03 ± 6,61 phút, nhóm không kiểm soát nồng

độ đích là 33,22 ± 5,62 phút, khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Nhƣ

vậy thời gian lƣu hồi tỉnh của nhóm 2 dài hơn nhóm 1.

Nghiên cứu gây mê bằng propofol kiểm soát nồng độ đích trên các

bệnh nhân phẫu thuật tai mũi họng, Mahli A. và cộng sự [76] cho thấy cho

thấy thời gian đạt 10 điểm Aldrete là 15 phút.

Nghiên cứu của Breslin và cộng sự [27] cho thấy thời gian đạt trên 9/10

điểm Aldrete ở hai nhóm TCI và MCI tƣơng đƣơng nhau, lần lƣợt là 18 ± 6

phút và 18 ± 8 phút. Tác giả cho rằng nguyên nhân là vì lƣợng propofol tiêu

thụ tính từ thời điểm 30 phút sau khởi mê cho đến cuối cuộc mổ của hai nhóm

là tƣơng đƣơng. Nghiên cứu này đã đƣợc thực hiện trên các BN khỏe mạnh có

thời gian phẫu thuật trung bình chỉ là 78 phút, ngắn hơn so với chúng tôi.

4.2.1.6. Thời gian tỉnh ước tính trên máy của nhóm 1

Trong giai đoạn hồi tỉnh, nồng độ thuốc mê tại cơ quan đích sẽ giảm

dần. Khi nồng độ thuốc giảm tới ngang mức nồng độ đã khiến bệnh nhân mất

ý thức trong giai đoạn khởi mê, thì bệnh nhân có thể tỉnh tỉnh lại. Hệ thống

TCI có khả năng tính toán và hiển thị cho biết thời gian để nồng độ đích sẽ trở

về một giá trị đặt trƣớc nào đó. Thông thƣờng, nếu gây mê bằng propofol liều

duy nhất ở các BN khoẻ mạnh, không đƣợc tiền mê trƣớc đó, nồng độ tại não

khi bệnh nhân tỉnh lại nằm trong khoảng 1-1,5 µg/ml [19]. Nhờ vậy, khi sử

dụng kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng độ đích chúng ta có thể ƣớc đoán tƣơng

đối chính xác thời điểm bệnh nhân sẽ tỉnh. Do đó, ngƣời gây mê có thể căn cứ

vào thời gian tỉnh ƣớc tính trên máy để điều chỉnh quá trình hồi tỉnh một cách

khoa học và chủ động, cụ thể hơn là dừng truyền thuốc tại thời điểm thích hợp

tránh cho BN thức tỉnh quá sớm hoặc tỉnh chậm sau gây mê. Đây là một ƣu

điểm lớn của kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng độ đích.

Theo kết quả nghiên cứu, sự khác biệt giữa thời gian tỉnh và thời gian

tỉnh ƣớc tính trên máy của nhóm kiểm soát nồng độ đích không có ý nghĩa

thống kê, với p > 0,05. Điều này có nghĩa là trong nghiên cứu này, hệ thống

TCI-I đã dự báo khá chính xác thời gian bệnh nhân sẽ tỉnh lại sau gây mê.

Mức nồng độ thuốc mà chúng tôi cài đặt cho máy để ƣớc tính thời gian thức

tỉnh trong nghiên cứu này là 1 µg/ml, gần bằng nồng độ thuốc khi trung bình

khi BN có thể mở mắt: 1,01 ± 0,18 µg/ml (Bảng 3.27).

Năm 2010, Naser và cộng sự nghiên cứu gây mê bằng propofol kiểm

soát nồng độ đích trên các BN phẫu thuật thần kinh cho thấy thời gian tỉnh

ƣớc tính là 8,33 ± 2,92 phút, thời gian mở mắt là 8,76 ± 2,81 phút [88].

Thời gian tỉnh và thời gian tỉnh ƣớc tính của nhóm 1 trong nghiên cứu

của chúng tôi lần lƣợt là 17,35 ± 6,37 phút và 16, 67 ± 3,23 phút, dài hơn so

với kết quả nêu trên. Theo chúng tôi sự khác biệt là do nghiên cứu của Naser

có tổng thời gian phẫu thuật ngắn hơn (81,67 ± 19,63 phút so với 127, 00 ±

31,57 phút), đồng thời tác giả sử dụng gây mê propofol kết hợp với

remifentanil, một thuốc có thời gian bán hủy ngắn và hầu nhƣ không tích lũy.

4.2.2. Tiêu thụ propofol

4.2.2.1. Tiêu thụ propofol khi khởi mê

Năm 1999, những nghiên cứu đa trung tâm ở Châu Âu đã đƣa ra

khuyến cáo rằng nồng độ đích trong huyết tƣơng để khởi mê cho propofol là

từ 4 - 8 µg/ml cho những bệnh nhân dƣới 55 tuổi và xếp loại sức khỏe ASA I-

II, chƣa đƣợc tiền mê. Lựa chọn nồng độ đích khi khởi mê còn phụ thuộc chủ

yếu vào các yếu tố sau: tuổi, tình trạng ASA trƣớc mê, thuốc tiền mê đã sử

dụng… Tuổi càng cao, tình trạng ASA càng cao nồng độ đích cần thiết để đạt

hiệu quả càng giảm [19].

Năm 2011, nghiên cứu về khởi mê propofol kiểm soát nồng độ đích có

theo dõi bằng điện não số hoá ENTROPY, nhóm tác giả Hoàng Văn Bách,

Nguyễn Quốc Kính và Công Quyết Thắng cũng đã cài đặt propofol nồng độ

đích huyết tƣơng 4 µg/ml cho phép khởi mê đầy đủ, an toàn và nhận xét rằng

nồng độ propofol_Ce có tƣơng quan chặt chẽ với ENTROPY [1].

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã phối hợp midazolam và fentanyl để

tiền mê cho tất cả các bệnh nhân. Vì chƣa có nhiều kinh nghiệm trong gây mê

kiểm soát nồng độ đích, chúng tôi chọn nồng độ đích trong não đầu tiên là 4

µg/ml, mức thấp nhất trong khuyến cáo trên để khởi mê cho các bệnh nhân ở

nhóm 1. Trong quá trình khởi mê, mỗi BN có đáp ứng khác nhau, bởi vậy

phải điều chỉnh cho phù hợp với từng cá thể. Về lý thuyết, để chọn liều thích

hợp với từng cá thể phải khởi mê theo từng bƣớc, có nghĩa là cài đặt nồng độ

đích ban đầu ở mức thấp sau đó nâng dần từng bƣớc để dò liều. Với những

BN còn trẻ, sức khỏe tốt có thể cài đặt liều cố định, ví dụ nhƣ 4, 6 hoặc

8μg/ml để khởi mê, nhƣng với nhƣng BN cao tuổi, có bệnh lý tim mạch kết

hợp thì nên sử dụng phƣơng pháp dò liều từ thấp lên cao [107].

Trong nghiên cứu này, quá trình khởi mê kết thúc khi điểm an thần

MOAAS = 0. Ở nhóm 1, mặc dù cài đặt nồng độ đích ở mức 4 μg/ml, nhƣng

căn cứ vào đáp ứng của mỗi BN lại phải có những điều chỉnh phù hợp. Nhƣ

đã trình bày trong phần phƣơng pháp nghiên cứu, nếu điểm MOAAS = 0 ở

nồng độ đích thấp hơn mức 4 μg/ml thì cần duy trì mê ở nồng độ vừa xác

định. Ngƣợc lại, khi nồng độ đích đã đạt mức cài đặt 4 μg/ml mà điểm

MOAAS vẫn > 0 thì cần điều chỉnh nâng từng bƣớc nồng độ đích cho tới khi

điểm MOAAS = 0 theo yêu cầu. Giá trị nồng độ đích của nhóm 1 sau đây sẽ

đƣợc trình bày trong mục 4.4.

Theo kết quả nghiên cứu, nhóm 1 tiêu thụ trung bình 72,46 ± 8,57 mg,

còn ở nhóm 2 tiêu thụ trung bình 113,08 ± 13,04 mg propofol để khởi mê.

Nhƣ vậy trong giai đoạn khởi mê, nhóm 2 tiêu thụ thuốc nhiều hơn nhóm 1,

với p < 0,001.

Sử dụng thuốc tiền mê phối hợp cho phép giảm nồng độ đích khi khởi

mê. Tzabar Y. và cộng sự nhận thấy cùng cài đặt nồng độ propofol ở mức 3

µg/ml nhƣng hiệu quả gây mê là khác nhau giữa các nhóm bệnh nhân nhận

liều midazolam tiền mê khác nhau: chỉ có 45% BN ở nhóm không sử dụng

midazolam, trong khi có 70%, 85% và 95% BN ở các nhóm nhận lần lƣợt 1

hoặc 2 hoặc 4 mg midazolam là đƣợc khởi mê đầy đủ [124].

Kết hợp với fentanyl cũng góp phần giảm liều propofol khi khởi mê.

Liều fentanyl 2 µg/kg tiêm tĩnh mạch trƣớc khởi mê 5 phút cho phép giảm tới

19% nồng độ đích có khả năng làm mất ý thức của propofol [91]. Khi nồng

độ fentanyl trong huyết tƣơng là 3ng/ml cho phép giảm 17% liều Cp50 gây

mất đáp ứng với lời nói của propofol [63].

Cài đặt liều 4 µg/ml khi dùng propofol khởi mê cho phẫu thuật ngoại

trú, Struys và cộng sự nhận thấy chỉ 38% bệnh nhân ở nhóm không đƣợc tiền

mê, 87% bệnh nhân ở nhóm tiền mê diazepam và 93% bệnh nhân ở nhóm tiền

mê cả diazepam và alfentanil đạt hiệu quả khởi mê đầy đủ.Và các tác giả

khuyến cáo nên dùng propofol với liều đầu 6 µg/ml để khởi mê trên những

BN không đƣợc tiền mê [117].

Với liều propofol 5 µg/ml và đƣợc tiền mê temazepam trƣớc đó,

Chaudhri S. và cộng sự khởi mê thành công cho 90% bệnh nhân [31].

Mặc dù cũng phối hợp với remifentanil để khởi mê, nhƣng Naser Y. và

cộng sự lại chọn nồng độ đích propofol trong huyết tƣơng khởi mê để đặt nội

khí quản là 7 µg/ml và nhận thấy rằng ít tăng HATB và nhịp tim sau đặt nội

khí quản hơn so với nhóm sử dụng liều 2 mg/kg để khởi mê theo cách thông

thƣờng, lƣợng propofol để khởi mê ở nhóm TCI nhiều hơn nhóm MCI.

Trong nghiên cứu này, tác giả sử dụng đồng thời cả hai thuốc propofol và

fentanyl khi khởi mê mà không dùng tiền mê trƣớc [87]. So với kết quả của

chúng tôi liều khởi mê của nghiên cứu này là rất cao, phải chăng đáp ứng với

thuốc còn thay đổi theo vùng địa lý và chủng tộc? Vấn đề này đang cần đƣợc

nghiên cứu thêm [39].

Nghiên cứu của chúng tôi là cài đặt nồng độ đích trong não ngay từ đầu

cho các BN nhóm 1. Sự khác nhau khi khởi mê giữa cài đặt nồng độ đích

huyết tƣơng hay não thực sự chỉ diễn ra trong quá trình khởi mê. Nguyên

nhân của hiện tƣợng này là do khi khởi mê có cài đặt nồng độ trong não thì ở

giai đoạn đầu nồng độ thuốc trong huyết tƣơng tăng nhanh và vƣợt qua mức

cài đặt sau đó mới giảm dần tới mức mong muốn và duy trì cân bằng với nồng

độ thuốc trong não, chính điều nàyđã gây ra việc ảnh hƣởng tới huyết động

nhiều hơn [14].

Ở nhóm 2 với liều khởi mê 2,18 ± 0,08 mg/kg là cao hơn có ý nghĩa so

với nhóm 1 khi liều khởi mê trung bình quy đổi ra là 1,4 ± 0,00 mg/kg, với p

< 0,001.

Một số tác giả trên thế giới đã so sánh khởi mê kiểm soát nồng độ đích

với không kiểm soát nồng độ đích cũng cho nhận xét tƣơng tự.

Năm 1998, Servin trong một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy liều mất

ý thức ở nhóm kiểm soát nồng độ đích thấp hơn nhóm chỉnh tay 1,69 ± 0,50

mg/kg so với 2,31 ± 0,75 mg/kg, p < 0,001. Tác giả cũng kết luận rằng nồng

độ đích làm BN mất ý thức giảm khi tuổi và xếp loại theo ASA tăng [107].

Nghiên cứu của Liu và cộng sự [74] chỉ ra khi khởi mê bằng propofol

kiểm soát nồng độ đích có hƣớng dẫn của BIS đơn thuần, duy trì ở mức 50 thì

lƣợng thuốc tiêu thụ là 1,8 ± 0,6 mg/kg, nếu có hƣớng dẫn bởi BIS chu trình

kín thì lƣợng thuốc tiêu thụ chỉ là 1,4 ± 0,5 mg/kg.

Liều khởi mê trong nghiên cứu của Struys và cộng sự là 1,31 mg/kg ở

nhóm kiểm soát nồng độ đích, 2,74 mg/kg và 1,71 mg/kg ở nhóm không kiểm

soát nồng độ đích với tốc độ tiêm lần lƣợt là 1200 và 600 ml/h [118].

4.2.2.2. Tổng liều propofol sử dụng trong mổ

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tổng số lƣợng propofol và

liều trung bình ở nhóm 1 và nhóm 2 lần lƣợt là 1160 ± 300 mg và 9,04 ± 0,29

mg/kg/h, 1040 ± 308 mg và 7,17 ± 0,07 mg/kg/h. Nhƣ vậy, nhóm 1 đã tiêu

thụ propofol nhiều hơn so với nhóm 2, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05. Mặc

dù tổng lƣợng thuốc tiêu thụ ở nhóm 1 nhiều hơn so với nhóm 2 nhƣng điều

đó không thể so sánh với tính ổn định trong gây mê mà chúng tôi sẽ phân tích

sau đây. Đó chính là nâng cao chất lƣợng quá trình gây mê, đảm bảo an toàn

cho BN hạn chế tối đa sự tỉnh lại trong mổ, là nguyên nhân gây ra những ấn

tƣợng xấu sau gây mê.

Mazzarella B. và cộng sự [81] trong nghiên cứu năm 1999 nhận thấy

liều khởi mê propofol thấp hơn (1,4 so với 1,9 mg/kg), nhƣng tốc độ truyền

duy trì lại cao hơn (10,2 so với 8,8 mg/kg/h) ở nhóm kiểm soát nồng độ đích

so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích. Rusell D. và cộng sự cũng cho

nhận xét tƣơng tự [100].

Hutton P. và Kenny G. năm 1995, cũng đã đƣa ra kết quả tiêu thụ

propofol ở nhóm kiểm soát nồng độ đích trung bình là 13,2 mg/kg/h nhiều

hơn nhóm không kiểm soát nồng độ đích là 8,2 mg/kg/h (trích dẫn [19]).

Năm 2004, Breslin và cộng sự trong nghiên cứu so sánh tƣơng tự

nhƣng có hƣớng dẫn theo dõi độ mê BIS đã cho kết quả nhóm kiểm soát nồng

độ đích sử dụng trung bình 9,9 mg/kg/h, trong khi nhóm không kiểm soát

nồng độ đích thấp hơn, chỉ là 8,1 mg/kg/h, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p

< 0,001. Tác giả cũng nhận thấy tiêu thụ propofol trong nhóm TCI chủ yếu

cao hơn nhóm MCI trong 30 phút đầu tiên, còn thời gian sau đó thì tƣơng

đƣơng nhau [27].

Kết quả của chúng tôi cũng tƣơng tự với các tác giả trên.

Năm 2006, Triem và cộng sự dùng kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích tối

ƣu (OTCI – Optimated target controlled infusion) so sánh với không kiểm

soát nồng độ đích lại cho kết quả ngƣợc lại. Đó là nhóm kiểm soát nồng độ

đích tiêu thụ lƣợng propofol ít hơn nhóm còn lại: 816 ± 114 mg so với 915 ±

205 mg [123]. Khác biệt là do khi khởi mê ở nhóm kiểm soát nồng độ đích tối

ƣu, tác giả đã truyền với tốc độ 800ml/h cho đến khi mất ý thức, hệ thống tự

tính toán nồng độ tại thời điểm đó và tăng thêm 1 - 2 µg/ml để duy trì mê với

BIS ở mức 40 – 50.

4.2.3. Khả năng duy trì mê

4.2.3.1. Điều chỉnh độ mê trong mổ

Hiện nay, phần lớn các cơ sở y tế tại Việt Nam chƣa có các phƣơng tiện

theo dõi độ mê dựa vào phân tích các dữ liệu khách quan nhƣ BIS,

ENTROPY... Do đó khi điều chỉnh độ mê vẫn phải căn cứ vào đáp ứng lâm

sàng của BN và yêu cầu của từng giai đoạn trong quá trình phẫu thuật. Trong

quá trình phẫu thuật các kích thích có cƣờng độ khác nhau và thay đổi theo

giai đoạn của phẫu thuật. Kích thích đƣợc coi là mạnh nhất khi đặt NKQ, rạch

da… Trong phẫu thuật bụng, các can thiệp sâu tới các tạng ở tầng trên mạc

treo đại tràng ngang cũng gây nên những kích thích mạnh. Để duy trì độ mê

ổn định, ngƣời gây mê phải nắm chắc diễn biến của phẫu thuật và chủ động

điều chỉnh mê sâu hơn trƣớc khi có các kích thích mạnh xảy ra, hoặc có thể

giảm độ mê trƣớc khi vào giai đoạn phẫu thuật có ít kích thích hơn. Điều này

sẽ góp phần làm giảm lƣợng thuốc sử dụng cho BN.

Mục tiêu duy trì mê là điều chỉnh sao cho điểm PRST ≤ 2 và không để

BN bị mê quá sâu. Điều khiển độ mê bằng kiểm soát nồng độ đích tƣơng đối

dễ sử dụng. Khi sử dụng gây mê kiểm soát nồng độ đích các bác sĩ ít có kinh

nghiệm cũng có thể nhanh chóng làm quen để sử dụng thành thạo và ƣa thích

kỹ thuật này [100]. Kiểm soát nồng độ đích chỉ giúp bác sĩ dễ dàng kiểm soát

độ mê chứ không quyết định đƣợc mức mê của BN.

Ở nhóm 1 điều chỉnh độ mê thực hiện dễ dàng bằng cách thay đổi tăng

hoặc giảm nồng độ đích từng mức 0,2 µg/ml, màn hình trên hệ thống cho biết

thời điểm đạt đƣợc nồng độ đích mong muốn mới. Trong hai phút tiếp theo,

ngƣời gây mê đánh giá sự thay đổi mức mê lâm sàng của BN để quyết định có

cần tiếp tục điều chỉnh không. Cứ nhƣ vậy sẽ tìm đƣợc mức mê phù hợp với

từng giai đoạn phẫu thuật. Nồng độ propofol tại đích sẽ đƣợc duy trì ổn định

100

cho tới lần điều chỉnh tiếp theo. Hệ thống TCI cho phép ngƣời gây mê điều

chỉnh nồng độ từng mức tối thiểu 0,1 µg/ml cho nên việc điều chỉnh độ mê rất

linh hoạt và chủ động. Trong thực hành lâm sàng điều chỉnh độ mê không thất

thiết phải thay đổi từng mức 0,2 µg/ml nhƣ trong nghiên cứu này mà có thể

điều chỉnh nhiều hơn tùy tình huống cụ thể nhằm nhanh chóng đạt mức mê

mới theo yêu cầu.

Số lần điều chỉnh tăng độ mê của nhóm 2 trong giờ đầu ít hơn so với

nhóm 1, nhƣng số lần cần điều chỉnh giảm độ mê lại nhiều hơn. Điều này

chứng tỏ khi khởi mê, các bệnh nhân nhóm 2 có mức mê sâu hơn. Theo chúng

tôi nguyên nhân là bởi liều lƣợng thuốc mê khác nhau nhƣ đã phân tích ở mục

4.2.2.1. Trong các giờ tiếp theo, số lần điều chỉnh độ mê (bao gồm cả tăng và

giảm độ mê) của nhóm 2 luôn cao hơn so với nhóm 1, đồng nghĩa với việc độ

mê đƣợc duy trì ổn định hơn ở nhóm có kiểm soát nồng độ đích.

Nghiên cứu hồi cứu của Leslie và cộng sự [69] qua 20 công trình thử

nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh kiểm soát nồng độ đích (TCI) và không

kiểm soát nồng độ đích (MCI) cho thấy đều có kết luận sự can thiệp trong quá

trình gây mê ít hơn ở nhóm TCI.

Năm 2008, nghiên cứu của Mayer và cộng sự trên các BN phẫu thuật

bụng cho thấy: có cải thiện rõ ràng độ ổn định khi gây mê khi so sánh giữa hai

nhóm kiểm soát nồng độ đích và không kiểm soát nồng độ đích qua số lần

phải điều chỉnh tốc độ tiêm truyền trong mổ. Nhóm có kiểm soát nồng độ đích

là 0,43 ± 0,44 lần/giờ/một bệnh nhân, ít hơn so với nhóm không kiểm soát

nồng độ đích 1,31 ± 0,78 lần/giờ/một bệnh nhân, p = 0,003 [80].

Năm 2008, Sreevastava và cộng sự nhận xét chất lƣợng gây mê đánh

giá theo bảng điểm của Evans tốt hơn ở nhóm có kiểm soát nồng độ đích,

đồng thời huyết động ổn định hơn và cũng cần can thiệp điều chỉnh trong thời

gian duy trì mê ít hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích [115].

Nghiên cứu so sánh gây mê trên các BN cao tuổi của Li và cộng sự [70]

năm 2011, cho thấy kiểm soát nồng độ đích có số lần điều chỉnh bơm tiêm ít

101

hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích 5,8 ± 2,1 lần so với 7,8 ± 3,7

lần, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01.

Trên các BN phẫu thuật thần kinh, Esposito I. và cộng sự nhận thấy ở

nhóm duy trì mê kiểm soát nồng độ đích cần điều chỉnh độ mê ít hơn so với

nhóm không kiểm soát nồng độ đích (11 so với 2 lần, p = 0,046) [42].

Để đánh giá độ mê lâm sàng chúng tôi dựa vào bảng điểm PRST của

Evans và mức mê lâm sàng của Ausems. Khi điểm PRTS ≥ 3 đƣợc coi là tỉnh

trong mổ. Đây là các phƣơng pháp đánh giá mức độ mê một cách chủ quan,

dựa vào các đáp ứng với các kích thích phẫu thuật của bệnh nhân trong quá

trình gây mê. Mặc dù không phản ánh đầy đủ đƣợc độ sâu của mê trên lâm

sàng nhƣ các phƣơng tiện theo dõi khác sử dụng và phân tích các dữ liệu

khách quan nhƣ BIS, ENTROPY… nhƣng theo chúng tôi thang điểm PRTS,

phân loại mức mê của Ausems vẫn còn hữu dụng trên lâm sàng vì hiện nay

các phƣơng tiện theo dõi độ mê hiện đại nêu trên thƣờng có giá thành khá cao,

chƣa phải là các phƣơng tiện trang bị tiêu chuẩn cho các khoa Gây mê Hồi

sức ở hầu hết các bệnh viện tại Việt Nam. Chúng tôi sử dụng bảng điểm này

làm một cơ sở cho quyết định điều chỉnh độ mê bằng cách điều chỉnh thuốc.

Theo kết quả Bảng 3.12 số bệnh nhân có dấu hiệu tỉnh trong mổ gặp ở nhóm

không kiểm soát nồng độ đích nhiều hơn nhóm có kiểm soát nồng độ đích.

Đây là một bằng chứng nữa cho thấy duy trì mê của nhóm 1 ổn định hơn

nhóm 2.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy thay đổi điểm PRST chủ

yếu do biến động nhịp tim và huyết áp trong mổ, còn giá trị điểm mồ hôi và

nƣớc mắt ít thay đổi hơn. Bởi vậy, các thay đổi về nhịp tim và huyết áp có ý

nghĩa lớn trong tính điểm PRST, đánh giá và điều chỉnh độ mê. Thực tế lâm

sàng chúng tôi nhận thấy thay đổi của nhịp tim đƣợc nhận biết nhanh hơn so

với những thay đổi về huyết áp. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng

phƣơng pháp đo huyết áp không xâm nhập và cài đặt đo tự động 5 phút/lần.

Cho nên thay đổi về điểm PRST trƣớc tiên là do thay đổi về nhịp tim. Điểm

102

PRST tăng có nghĩa là BN có xu hƣớng tỉnh, và cần phải điều chỉnh độ mê.

Nếu nhƣ nhịp tim tăng > 15 nhịp/phút (mà không phải do nguyên nhân khác

nhƣ mất máu trong mổ), điểm PRST tăng 1 điểm, trƣớc tiên chúng tôi tiêm bổ

sung giảm đau fentanyl. Sau đó điểm PRST vẫn tiếp tục tăng thì điều chỉnh

tăng nồng độ đích ở nhóm 1, tăng tốc độ truyền của propofol ở nhóm 2 theo

quy trình nghiên cứu. Nhƣ vậy chúng ta sẽ chủ động duy trì mê thích hợp với

diễn biến của phẫu thuật. Không nên chờ đợi BN tỉnh mới điều chỉnh độ mê.

Ở cả hai nhóm, chúng tôi nhận thấy, trong giờ đầu phải điều chỉnh độ

mê nhiều hơn các giờ sau, đó là giai đoạn thăm dò đáp ứng của BN với các

kích thích của phẫu thuật và thuốc mê. Từ đó dò tìm đƣợc nồng độ hoặc liều

lƣợng thích hợp nhất để duy trì mê trong thời gian tiếp theo.

Với cách cho thuốc nhƣ ở nhóm không kiểm soát nồng độ đích, nồng

độ thuốc trong máu không duy trì đƣợc ở mức hằng định. Đó là yếu tố quan

trọng khiến huyết động của bệnh nhân không đƣợc duy trì ổn định.

Còn ở nhóm kiểm soát nồng độ đích, chúng ta dễ dàng duy trì nồng độ

thuốc ở mức mong muốn. Theo chúng tôi, việc dễ dàng điều chỉnh của hệ

thống TCI cũng làm cho các bác sĩ gây mê dễ dàng duy trì mức mê ổn định

hơn trong quá trình duy trì mê so với cách chỉnh tay, phụ thuộc hoàn toàn thói

quen và kinh nghiệm của họ.

4.2.3.2. Chất lượng thức tỉnh sau gây mê

Kết quả nghiên cứu cho thấy các tác dụng phụ gặp với tỷ lệ thấp, không

có sự khác biệt giữa hai nhóm. Sau mổ ý thức của các BN trong cả hai nhóm

hồi phục tốt và sáng sủa, không xuất hiện ảo giác.

Mặc dù thực tế thì propofol là một thuốc có tác dụng chống nôn tốt

[98]. Tuy nhiên vẫn có BN buồn nôn và nôn nhƣng với tỷ lệ thấp. Nguyên

nhân gây buồn nôn và nôn theo chúng tôi có lẽ là do dùng kết hợp với thuốc

fentanyl hoặc BN bị kích thích vùng hầu họng bởi ống thông dạ dày khi đã

tỉnh lại sau mổ.

103

Trong cả hai nhóm nghiên cứu không có BN nào nhớ, biết hay có ngủ

mơ trong quá trình gây mê phẫu thuật. Cho dù trong quá trình gây mê có một

số thời điểm ghi nhận đƣợc điểm PRST ≥ 3, gặp ở cả hai nhóm, nhƣng thang

điểm này không thực sự phản ánh trung thực độ mê của BN, vì nó bị ảnh

hƣởng bởi một số yếu tố kết hợp khác [61].

4.2.3.3. Mức độ đau tại thời điểm sau rút NKQ

Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ đau của các BN sau rút NKQ ở

mức độ trung bình, đây là mức đau mà bệnh nhân có thể chịu đựng đƣợc. Sự

khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê. Hiệu quả

giảm đau là do tác dụng của fentanyl. Do propofol hầu nhƣ không có tác dụng

giảm đau ở liều điều trị, nên để gây mê phẫu thuật cần phối hợp với fentanyl

hoặc các thuốc nhóm opioid khác. Giảm đau đầy đủ góp phần quan trọng để

duy trì huyết động ổn định.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, fentanyl đƣợc sử dụng nhƣ sau: liều

1,0 đến 2,0 g/kg, theo diễn biến lâm sàng của bệnh nhân, cứ 20-30 phút nhắc

lại một lần. Những BN có điểm VAS ≥ 5 chúng tôi bổ sung thuốc giảm đau

nhóm NSAID, cụ thể là perfalgan 1g/100ml truyền tĩnh mạch trong 15 phút.

4.3. ẢNH HƢỞNG HUYẾT ĐỘNG VÀ HÔ HẤP CỦA GÂY MÊ KIỂM

SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH

4.3.1. Thay đổi huyết động

4.3.1.1. Giai đoạn khởi mê

Khi khởi mê bằng propofol thƣờng có giảm nhịp tim và huyết áp. Mức

độ giảm phụ thuộc vào liều lƣợng, tốc độ tiêm propofol và tình trạng của bệnh

nhân. Nguyên nhân của hiện tƣợng này là do propofol có tác dụng ức chế cơ

104

tim. Với liều khởi mê trung bình 2 – 2,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch trực tiếp, mức

độ giảm nhịp tim và huyết áp trung bình khoảng 20 – 30% [10].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sau khi khởi mê nhịp tim và

HATB của cả hai nhóm đều giảm, rồi tăng lên sau đặt NKQ, nhƣng nhịp tim

và HATB của nhóm 2 giảm nhiều hơn ở các thời điểm T1 và T2 so với nhóm

1(với p < 0,001). Đồng thời, số BN có nhịp tim chậm sau khởi mê (giảm

trên 20% so với trƣớc khởi mê) ở nhóm 2 cũng nhiều hơn nhóm 1, 46 BN

(70,8%) so với 21 BN (30,9%), khác nhau có ý nghĩa thống kê. Hơn nữa,

trong nhóm 1 có 23 BN (35,4%), nhóm 2 có tổng số 43 BN (66,2%) giảm

HATB sau khởi mê. Nhƣ vậy, tỷ lệ BN có giảm HATB sau khởi mê ở nhóm 2

nhiều hơn nhóm 1, với p < 0,001.

Nguyên nhân ở đây là do liên quan tới lƣợng thuốc propofol đƣợc sử

dụng để khởi mê khác nhau giữa hai nhóm mà chúng tôi đã đề cập ở mục 0.

Liu Shao-hua và cộng sự cũng sử dụng propofol liều 4 µg/ml khởi mê

cho các bệnh nhân có tuổi từ 60 – 80, ASA 1-3, và nhận xét rằng khởi mê

theo từng bƣớc phù hợp hơn vì huyết động ổn định hơn. Tác giả đã đặt nồng

độ ban đầu là 2 µg/ml, sau đó nâng thêm 1 µg/ml mỗi lần, cho đến khi đạt 4

µg/ml [75].

Năm 2006, Naser Yeganeh và cộng sự nhận xét rằng giảm HATB gặp

nhiều hơn ở nhóm MCI trong khởi mê và đặt NKQ so với nhóm TCI, nhƣng

tăng HATB và nhịp nhanh lại gặp nhiều hơn ở nhóm MCI sau đặt NKQ. Mặc

dù trong nghiên cứu tác giả đặt nồng độ đích ban đầu ở nhóm TCI cao hơn

chúng tôi: 7 µg/ml, còn nhóm MCI dùng liều bolus 2mg/kg, nhƣng cũng cho

kết quả tƣơng tự [87].

105

Nhƣ vậy, có thể kết luận là huyết động trong giai đoạn khởi mê của

nhóm có kiểm soát nồng độ đích ổn định hơn so với nhóm không kiểm soát

nồng độ đích.

Sự ổn định huyết động khi khởi mê là rất có lợi, nhất là với các bệnh

nhân cao tuổi, tình trạng nặng hoặc có bệnh lý tim mạch phối hợp. Trên

những bệnh nhân này, khi sử dụng propofol để khởi mê nên cài đặt kiểm soát

nồng độ thuốc trong huyết tƣơng (plasma TCI) liều đầu tiên ở mức thấp rồi

tăng dần theo từng bƣớc để dò liều để đảm bảo huyết động ổn định hơn.

4.3.1.2. Giai đoạn duy trì mê

Duy trì huyết động ổn định là một yêu cầu rất quan trọng trong thực hành

gây mê. Nếu gây mê nông, các kích thích do phẫu thuật sẽ gây tăng nhịp tim

và tăng huyết áp, làm tăng tiết mồ hôi và nƣớc mắt. Ngƣợc lại, khi gây mê sâu

nhịp tim và HATB sẽ giảm do bị ức chế. Huyết động ổn định phản ánh chất

lƣợng cuộc mê tốt, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình gây mê và

giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục sau phẫu thuật. Duy trì đƣợc huyết

động ổn định trong quá trình gây mê là một nghệ thuật, đòi hỏi kiến thức và

kinh nghiệm của bác sỹ gây mê. Bên cạnh đó, mục tiêu của việc phát triển các

thuốc gây mê, phƣơng tiện giúp gây mê hay các kỹ thuật gây mê mới đều là

để duy trì mê ổn định hơn, nhằm nâng cao chất lƣợng cuộc mê. Propofol và

kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng độ đích ra đời cũng không nằm ngoài mục

đích đó.

Theo kết quả nghiên cứu, nhịp tim ở các thời điểm T3, T4, T5 trong

giai đoạn duy trì mê khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm.

Tƣơng tự, kết quả cũng cho thấy HATB của cả hai nhóm khác nhau không có

ý nghĩa thống kê ở các thời điểm T3, T4 và T5.

106

Nhƣng nếu chỉ so sánh giá trị HATB tại một số thời điểm nhất định thì

không phản ánh đầy đủ diễn biến thay đổi HATB trong giai đoạn này. Bởi

vậy, chúng tôi đã so sánh tỷ lệ BN có thay đổi HATB lớn nhất ở các mức <

10%, từ 10 – 20% và > 20% so với HATB nền trƣớc mê.

Các kết quả nghiên cứu cho thấy số BN có thay đổi HATB lớn nhất ở

mức > 20% của nhóm 1 ít hơn so với nhóm 2, có ý nghĩa thống kê, với p <

0,001. Ngƣợc lại, cũng trong nhóm 1, tỷ lệ BN có mức thay đổi HATB lớn

nhất chỉ < 10% là nhiều hơn so với nhóm 2. Tƣơng tự, tỷ lệ BN có thay đổi

HATB lớn nhất ở mức 10 - 20% ở nhóm 1 cũng thấp hơn so với nhóm 2.

Nhƣ vậy, qua các kết quả trên chúng tôi thấy khả năng ổn định huyết

động trong giai đoạn duy trì mê của nhóm có kiểm soát nồng độ đích tốt hơn

nhóm không kiểm soát nồng độ đích. Điều đó có đƣợc vì nồng độ thuốc tại cơ

quan đích ở nhóm 1 luôn là hằng định trong khoảng thời gian giữa hai lần

điều chỉnh của bác sĩ gây mê. Mỗi lần điều chỉnh nồng độ đích là mỗi lần

bệnh nhân đƣợc đƣa đến một mức độ mê nhất định và đƣợc duy trì ổn định

liên tục cho đến khi có sự điều chỉnh tiếp theo. Theo một số nghiên cứu, ngay

khi sử dụng bơm tiêm điện truyền thuốc với tốc độ cố định thì nồng độ thuốc

trong huyết tƣơng cũng không phải là một hằng số [105]. Cách sử dụng TCI

cho các thuốc mê tĩnh mạch cũng giống nhƣ sử dụng bình bốc hơi với các

thuốc mê thể khí: nghệ thuật “dò liều”. Khi cần tăng độ mê, chúng ta tăng

nồng độ đích dễ dàng bằng các nút điều chỉnh trên máy. Hệ thống TCI sẽ tự

động tính toán tốc độ và thời gian tiêm truyền để có hiệu quả nhanh nhất đƣa

nồng độ thuốc đến mức cao hơn, có nghĩa là đƣa BN đến mức mê sâu hơn.

Ngƣợc lại, nếu cần giảm mức mê, ta giảm nồng độ đích, máy sẽ tự động dừng

truyền cho tới khi nồng độ thuốc xuống thấp tới mức đạt hiệu quả mê mong

107

muốn và cũng tự động duy trì nồng độ thuốc ở mức này. Công việc của bác sĩ

gây mê chỉ là đánh giá hiệu quả lâm sàng mà không phải mất thời gian tính

toán liều lƣợng thuốc bù thêm. Rõ ràng rằng cách cho thuốc nhƣ thế khoa học

hơn sử dụng theo các cách thông thƣờng khác.

Năm 1999, Mazzarella và cộng sự [81] qua nghiên cứu 160 BN đã chỉ

ra rằng gây mê kiểm soát nồng độ đích hiệu quả, an toàn và dễ chấp nhận hơn

so với nhóm kiểm soát bằng tay.

Trong một số báo cáo sử dụng propofol duy trì mê trên những BN khoẻ

mạnh, thay đổi HATB ở nhóm kiểm soát nồng độ đích từ 12 – 26%, trong khi

ở nhóm không kiểm soát nồng độ đích từ 16 - 28%. Sự khác biệt này còn lặp

lại với nhóm BN trên 55 tuổi. Trong nghiên cứu này, các tác giả cũng thấy

rằng tiền mê bằng các thuốc nhóm benzodiazepine không ảnh hƣởng tới huyết

động [19], [100], [117].

Trên các BN phẫu thuật thần kinh, Esposito I. và cộng sự nhận thấy ở

nhóm duy trì mê kiểm soát nồng độ đích có huyết động ổn định hơn nhóm

không kiểm soát nồng độ đích [42].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nhận định trên.

4.3.1.3. Giai đoạn hồi tỉnh

Kết quả nghiên cứu cho thấy ở các thời điểm T6, T7, T8 mạch và

HATB ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê, p < 0,05.

Khi gần về cuối cuộc mổ, ngừng cho thêm thuốc, nồng độ thuốc sẽ

giảm dần ở cả hai nhóm do quá trình thải trừ. Nồng độ thuốc mê trong máu,

trong não sẽ giảm dần, nên BN cũng dần tỉnh lại, bởi vậy các kích thích lại

gây tăng nhịp tim và HATB. Vì thế, nhịp tim và HATB thời điểm T7 tăng

hơn so với thời điểm T6 do BN bắt đầu có cảm giác đau hoặc bị kích thích do

108

còn ống NKQ. Trong giai đoạn này bác sĩ gây mê cần giải quyết hài hòa giữa

khả năng tỉnh sớm của BN và ảnh hƣởng bất lợi của đau kết hợp kích thích do

ống NKQ gây nên. Trong nghiên cứu này, chúng tôi rút NKQ ngay khi đạt đủ

các điều kiện để giảm thiểu sự ảnh hƣởng huyết động của tác nhân này. Nhịp

tim của cả hai nhóm tăng nhẹ có thể là do chúng tôi đã dùng atropin nâng lên

mức > 90 lần/phút khi giải giãn cơ.

Những thay đổi huyết động trong quá trình hồi tỉnh của hai nhóm BN

trong nghiên cứu của chúng tôi thể hiện qua các kết quả đã trình bày là ở

trong mức an toàn cho phép với BN.

Nhƣ vậy, mặc dù không có đƣợc các phƣơng tiện theo dõi độ mê hiện

đại, nhƣng quy trình đã đƣợc áp dụng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng

vẫn cho phép duy trì huyết động ổn định. Đồng nghĩa với nó là chất lƣợng

gây mê ổn định. Bởi vì, theo chúng tôi, thay đổi điểm số PRST chủ yếu là do

thay đổi giá trị HATB và nhịp tim, còn giá trị điểm mồ hôi và nƣớc mắt ít

thay đổi hơn, nhƣ đã phân tích ở trang 102.

4.3.2. Ảnh hƣởng hô hấp

Khi khởi mê bằng propofol ảnh hƣởng tới hô hấp thƣờng là giảm tần số

thở và ngừng thở, nhất là trên những bệnh nhân đã đƣợc tiền mê với các thuốc

thuộc nhóm opioid. Vì vậy, bệnh nhân cần đƣợc thở oxy 100% trong giai

đoạn này. Nếu chỉ sử dụng mê tĩnh mạch đơn thuần và để bệnh nhân tự thở thì

việc theo dõi hô hấp phải rất cẩn trọng nhằm phát hiện sớm nguy cơ, các dấu

hiệu suy hô hấp và xử lý kịp thời.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở cả hai nhóm, đều gặp hiện tƣợng

ngừng thở trong khi khởi mê, nhóm không kiểm soát nồng độ đích gặp nhiều

hơn nhóm có kiểm soát nồng độ đích.

109

Khi bệnh nhân đã mất ý thức thì tiêm giãn cơ và tiến hành thông khí

nhân tạo một cách chủ động, nên chúng tôi không ghi nhận giảm SpO2 tới

mức dƣới 90% ở bất cứ bệnh nhân nào. Khi đặt nội khí quản, chúng tôi không

ghi nhận trƣờng hợp nào bị co thắt thanh quản ở cả hai nhóm nghiên cứu,

thanh môn mở tốt, thủ thuật đặt NKQ đƣợc thực hiện dễ dàng.

Triệu chứng ho chỉ gặp khi tiêm fentanyl trƣớc khởi mê. Cả hai nhóm

nghiên cứu không gặp triệu chứng này trong và sau đặt NKQ.

Một số BN có phản xạ ƣỡn cổ hoặc rƣớn ngƣời khi đặt NKQ: có 5 BN

ở nhóm 1 và 4 BN ở nhóm 2. Những BN này thƣờng có phản ứng tăng nhịp

tim và HATB sau đó và gợi ý là liều khởi mê chƣa đủ. Với những BN này

chúng tôi đã điều chỉnh tăng nồng độ đích với nhóm 1, sử dụng liều bổ sung

với nhóm 2, để đƣa điểm PRTS ≤ 2.

Nhƣ vậy, ảnh hƣởng bất lợi trên hô hấp của cả hai phƣơng thức gây mê

tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol là không đáng ngại và hoàn toàn kiểm soát

đƣợc một cách chủ động.

Năm 2002, Passot và cộng sự, khi nghiên cứu so sánh kiểm soát nồng

độ đích và chỉnh tay trên những BN soi thanh quản và phế quản cho thấy: tỷ

lệ còn cử động khi đặt máy soi ít hơn ở nhóm kiểm soát nồng độ đích so với

nhóm chỉnh tay (14,8% so với 44,4%), ổn định huyết động hơn: giá trị thay

đổi HATB lớn nhất ít hơn (chỉ là 10% so với 20%), tỷ lệ ngừng thở cũng thấp

hơn [121]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng tự của tác giả này.

4.4. CÁC GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ ĐÍCH

4.4.1. Nồng độ đích khi khởi mê của propofol

Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm 1, nồng độ đích não trung

bình của propofol để gây mất ý thức là 1,57 ± 0,18 µg/ml, khi đặt nội khí

110

quản là 3,59 ± 0,47 µg/ml. Căn cứ vào giá trị các nồng độ này khi khởi mê

của mỗi bệnh nhân, bác sỹ gây mê có thể định hƣớng khoảng nồng độ duy trì

mê cho bệnh nhân ấy trong giai đoạn sau. Nếu liều gây mất ý thức càng cao

thì mức duy trì mê cũng càng cao. Đồng thời, trên hệ thống TCI nếu ta đặt

trƣớc nồng độ thức tỉnh gần giá trị nồng độ gây mất ý thức, máy sẽ tự tính cho

chúng ta thời gian thức tỉnh một cách tƣơng đối chính xác.

Áp dụng thực tế lâm sàng, khi gây mê kiểm soát nồng độ đích những

bệnh nhân thỏa mãn các điều kiện tƣơng tự tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu

này, ta có thể chọn nồng độ thức tỉnh gán cho máy là 1,5 µg/ml. Hệ thống sẽ

tự tính toán đƣợc khoảng thời gian kể từ khi ngừng tiêm truyền đến khi nồng

độ thuốc giảm đến ngƣỡng 1,5 µg/ml, đó chính là thời gian tỉnh ƣớc đoán.

Nhƣ vậy, hệ thống TCI giúp bác sĩ gây mê ƣớc đoán thời điểm bệnh nhân tỉnh

chính xác hơn.

Trên nhóm ngƣời tình nguyện khoẻ mạnh, không đƣợc tiền mê, nồng

độ propofol để mất ý thức trong nghiên cứu của Iwakiri và cộng sự là 2,0 ±

0,9 µg/ml [58]. Có sự khác biệt với nghiên cứu trên có lẽ do những bệnh nhân

của chúng tôi đã đƣợc tiền mê phối hợp midazolam và fentanyl trƣớc khi khởi

mê.

Struys và cộng sự, nghiên cứu gây mê ngoại trú kiểm soát nồng độ đích

bằng propofol trên 45 BN nữ, so sánh giữa 3 nhóm: không tiền mê, tiền mê

midazolam và tiền mê midazolam kết hợp alfentanil cho kết quả không có sự

khác nhau về thời gian hồi tỉnh và thời gian định hƣớng đúng giữa các nhóm

[117]. Có lẽ nghiên cứu của tác giả có thời gian phẫu thuật ngắn hơn và

alfentanil cũng là thuốc có thời gian bán hủy ngắn.

111

Nghiên cứu của Puri và cộng sự cho thấy nồng độ đích não khi BN mất

ý thức là 2,3 – 2,8 μg/ml, và khi điểm MOAAS = 0 (có khả năng đặt NKQ)

trong khoảng 4-5 µg/ml [97]. Còn nghiên cứu của Alexandre và cộng sự cho

thấy khi nồng độ đích của propofol là 3,9 ± 1,4 µg/ml cho phép đặt NKQ tốt

[16].

So với các nghiên cứu trên, nồng độ đích để đặt NKQ của chúng tôi

thấp hơn, đó là vì các tác giả trên không sử dụng thuốc tiền mê kết hợp.

Nghiên cứu của Liu trên bệnh nhân cao tuổi có kết hợp remifentanil

nồng độ đích 4 ng/ml, nồng độ đích propofol thích hợp để đặt nội khí quản là

2,8 ± 0,3 µg/ml [75].

Khởi mê là một giai đoạn vô cùng quan trọng trong quá trình tiến hành

gây mê. Bác sĩ gây mê thƣờng khó xác định chính xác ngay liều khởi mê tối

ƣu cho từng bệnh nhân cụ thể. Thông thƣờng, liều khởi mê đƣợc lựa chọn

theo khuyến cáo dựa trên các nghiên cứu trƣớc đó và kinh nghiệm riêng của

từng bác sĩ. Ngƣời ta khuyên nên dò liều từng bƣớc trong giai đoạn này, đặc

biệt là trên những bệnh nhân cao tuổi hoặc tình trạng nặng trƣớc mổ [69],

[134]. Có nghĩa là chọn nồng độ đích khởi đầu ở giá trị thấp, sau đó tăng dần

từng mức cho tới khi đạt đƣợc tác dụng theo yêu cầu. Tuy nhiên, thời gian

khởi mê theo cách này kéo dài hơn [105].

Sự đáp ứng của mỗi bệnh nhân trong từng hoàn cảnh lại khác nhau và

các đáp ứng trong khi khởi mê có ý nghĩa định hƣớng cho cả quá trình duy trì

mê sau này.

4.4.2. Nồng độ đích duy trì mê của propofol

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ đích propofol để duy trì mê

dao động trong khoảng 2,4 – 5,2 µg/ml. Nồng độ duy trì mê thấp nhất trung

112

bình là 3,11 ± 0,36 µg/ml, nồng độ duy trì mê cao nhất trung bình là 4,04 ±

0,48 µg/ml. Để duy trì mê, nồng độ đích đƣợc thay đổi tuỳ theo diễn biến lâm

sàng của bệnh nhân và từng giai đoạn phẫu thuật. Ví dụ điều chỉnh lên mức

cao hơn trƣớc khi rạch da, khi can thiệp phẫu thuật sát cơ hoành, khi có dấu

hiệu tỉnh trong mổ...

Các nghiên cứu ở Châu Âu cho thấy nồng độ duy trì mê của propofol

trên các BN ASA I-II là 3,5 – 5,3 µg/ml, các BN có bệnh tim mạch 2,8-3,4

µg/ml, còn với các BN trên 55 tuổi là 3,5 µg/ml [19]. Vuyk và cộng sự sử

dụng fentanyl kết hợp trong gây mê thì nồng độ propofol dao động trong

khoảng 3,4 - 5,4 µg/ml (trích dẫn [134]). Nồng độ duy trì mê trung bình của

nhóm BN tuổi từ 41- 55 trong nghiên cứu của Swinhoe và cộng sự [120] là

4,3 ± 0,7 µg/ml.

Năm 2006, nghiên cứu của Ryll và cộng sự cho thấy nồng độ propofol

để duy trì mê là 3,2 ± 0,6 µg/ml với BIS ở mức trung bình 31 [101].

Năm 2010, Coskun và cộng sự khi nghiên cứu điều chỉnh độ mê dựa

vào BIS, duy trì từ 40 - 60, nồng độ đích trung bình của propofol có kết hợp

fentanyl trong nghiên cứu là 4 µg/ml [38]. Nhƣ vậy, kết quả nghiên cứu của

chúng tôi tƣơng tự với các tác giả trên.

Mặc dù đã có một số nghiên cứu đề cập tới chủng tộc ảnh hƣởng tới

dƣợc động học của propofol nhƣng kết quả chƣa đƣợc rõ ràng [39]. Theo

chúng tôi nồng độ đích của propofol để duy trì mê trên ngƣời Việt Nam cũng

tƣơng tự với các nghiên cứu ở nƣớc ngoài.

4.4.3. Nồng độ đích khi thức tỉnh của propofol

Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ đích khi BN mở mắt là 1,01 ±

0,17 µg/ml. Nhƣ vậy, nồng độ đích propofol khi mở mắt nhỏ hơn nồng độ khi

113

mất ý thức. Theo chúng tôi nguyên nhân của hiện tƣợng này có hai nguyên

nhân. Một là, do đã sử dụng thuốc fentanyl, thuốc có tác dụng hiệp đồng cộng

với propofol trong gây mê [10], [57]. Hai là, thời gian phẫu thuật trong nghiên

cứu dài làm thuốc tăng khả năng tích lũy, tăng thời gian bán thải nhạy cảm

theo tình huống, đã làm tăng tác dụng của propofol.

Nghiên cứu của Iwakiri và cộng sự cho thấy nồng độ propofol khi bệnh

nhân tỉnh lại là 1,8 ± 0,7 µg/ml. Chênh lệch nồng độ propofol khi bệnh nhân

tỉnh so với nồng độ khi mất ý thức trung bình của từng cá thể là 0,17 ± 0,32

µg/ml, trong đó có tới 95% nằm trong khoảng từ 0,09 – 0,25 µg/ml [58].

Nồng độ gây mất ý thức có giá trị tiên đoán nồng độ khi BN thức tỉnh.

Ngƣời gây mê có thể căn cứ vào thời gian thức tỉnh đƣợc hiển thị trên máy và

nồng độ đích thực tế so với nồng độ gây mất để tiên đoán khá chính xác thời

điểm bệnh nhân tỉnh lại sau khi ngƣng tiêm truyền. Đây thực sự là một bƣớc

tiến lớn trong gây mê tĩnh mạch. Tuy nhiên, thời gian thức tỉnh còn phụ thuộc

vào các thuốc sử dụng phối hợp và tình trạng của bệnh nhân [19], [69], [105].

Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ đích gây mất ý thức có ý nghĩa

quan trọng trong định hƣớng quá trình gây mê sau này. Có nghĩa là khi khởi

mê, bệnh nhân mất ý thức ở nồng độ càng cao thì nồng độ để duy trì mê,

nồng độ khi thức tỉnh càng cao. Đây là thông tin quý giá giúp ngƣời gây mê

lựa chọn khoảng nồng độ duy trì mê và điều khiển cuộc mê kết thúc một cách

nhẹ nhàng và khoa học nhất.

114

KẾT LUẬN

Nghiên cứu so sánh gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol trên

130 BN phẫu thuật bụng tại Bệnh viện 354 trong thời gian từ 10/2007 đến

10/2011, giữa nhóm kiểm soát nồng độ đích (65 BN) với nhóm không kiểm

soát nồng độ đích (65 BN), chúng tôi rút ra các kết luận sau:

1. Hiệu quả gây mê

- Thời gian mất ý thức và thời gian đặt NKQ của nhóm kiểm soát nồng

độ đích dài hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích, với p < 0,001.

Thời gian tỉnh, thời gian rút NKQ của nhóm kiểm soát nồng độ đích ngắn hơn

so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích, với p < 0,05. Thời gian đạt từ

10/14 thang điểm Aldrete sửa đổi của nhóm kiểm soát nồng độ đích ngắn hơn

so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích, với p < 0,001.

- Liều propofol khởi mê ở nhóm có kiểm soát nồng độ đích thấp hơn

nhóm không kiểm soát nồng độ đích (1,4 ± 0,00 mg/kg so với 2,18 ± 0,08

mg/kg, với p < 0,001); tiêu thụ propofol trung bình cho gây mê phẫu thuật của

nhóm kiểm soát nồng độ đích nhiều hơn nhóm không kiểm soát nồng độ đích

(9,04 ± 0,29 mg/kg/giờ so với 7,28 ± 0,38 mg/kg/giờ, với p < 0,05).

- Nhóm kiểm soát nồng độ đích duy trì mê ổn định hơn, cần điều chỉnh

độ mê trong mổ và tỷ lệ bệnh nhân tỉnh trong mổ ít hơn so với nhóm không

kiểm soát nồng độ đích.

- Hai nhóm có chất lƣợng thức tỉnh sau gây mê tốt, tác dụng phụ thấp.

2. Ảnh hƣởng huyết động và hô hấp

- Nhóm kiểm soát nồng độ đích có huyết động ổn định hơn so với

nhóm không kiểm soát nồng độ đích, nhất là trong giai đoạn khởi mê:

115

+ Nhóm không kiểm soát nồng độ đích có số bệnh nhân nhịp chậm

khi khởi mê nhiều hơn nhóm có kiểm soát nồng độ đích, p < 0,001.

+ Tỷ lệ BN có giảm HATB khi khởi mê ở nhóm không kiểm soát

nồng độ đích nhiều hơn nhóm có kiểm soát nồng độ đích, với p < 0,05.

+ Mức thay đổi HATB lớn nhất của nhóm không kiểm soát nồng độ

đích nhiều hơn nhóm kiểm soát nồng độ đích.

- Không gặp suy hô hấp sau mổ ở cả hai nhóm nghiên cứu.

3. Các giá trị nồng độ đích trong gây mê của propofol

Nồng độ propofol của nhóm có kiểm soát nồng độ đích tại một số thời

điểm nhƣ sau:

+ Nồng độ làm mất ý thức: 1,57 ± 0,18 µg/ml

+ Nồng độ đặt NKQ: 3,59 ± 0,47 µg/ml

+ Nồng độ mở mắt: 1,01 ± 0,17 µg/ml

+ Nồng độ khi định hƣớng đúng: 0,7 ± 0,16 µg/ml

+ Nồng độ duy trì mê trong khoảng: 2,4 – 5,2 µg/ml

+ Nồng độ duy trì mê thấp nhất: 3,11 ± 0,36 µg/ml

+ Nồng độ duy trì mê cao nhất: 4,04 ± 0,48 µg/ml

116

KIẾN NGHỊ

Kỹ thuật gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol kiểm soát nồng độ

đích cho phép duy trì độ mê và huyết động ổn định, an toàn, ít tác dụng phụ,

vì vậy nên trang bị máy và áp dụng rộng rãi kỹ thuật này tại các cơ sở y tế

trong nƣớc.

DANH MỤC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

LIÊN QUAN TỚI LUẬN ÁN ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ

1. Nguyễn Quốc Khánh, Nguyễn Quốc Tuấn (2009), “So sánh hiệu quả gây

mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol có kiểm soát và không kiểm soát

nồng độ đích”,Tạp chí Y Dược lâm sàng 108,4(4), tr.121-125.

2. Nguyễn Quốc Khánh (2010), “Khởi mê bằng propofol: kiểm soát nồng độ

đích não hay huyết tƣơng?”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 5(6), tr. 80-84.

3. Nguyễn Quốc Khánh (2013), “Đánh giá sự thay đổi huyết động khi gây

mê tĩnh mạch bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích và không kiểm

soát nồng độ đích”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 8(3), tr. 110-114.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Châu Thị Mỹ An, Nguyễn Ngọc Anh, Nguyễn Văn Chừng (2010),

“Nghiên cứu hiệu quả gây mê tĩnh mạch toàn diện bằng propofol kiểm

soát nồng độ đích trong phẫu thuật bụng”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ

Chí Minh, tập 14(1), tr. 204-210.

2. Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Công Quyết Thắng (2011), “Khởi

mê tĩnh mạch bằng kỹ thuật propofol_TCI kết hợp theo dõi độ mê bằng

ENTROPY”, Tạp chí Y học thực hành, số 5, tr. 11-13.

3. Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Công Quyết Thắng (2011), “So

sánh gây mê hô hấp bằng servofluran với gây mê tĩnh mạch bằng

propofol truyền kiểm soát nông độ đích dƣới sự điều khiển của điện não

số hóa ENTROPY”, Tạp chí Y học thực hành, số 5, tr. 139-141.

4. Ngô Văn Chấn, Phan Tôn Ngọc Vũ, Nguyễn Văn Chừng (2010), “Sử

dụng gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích (TCI) trong phẫu thuật

nội soi lồng ngực”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, số 14 (1), tr.

199-203.

5. Đặng Văn Chính, Đinh Bạch Lan (2010), “Kết quả ban đầu gây mê có

kiểm soát nồng độ đích (TCI) tại Bệnh viện Thanh Nhàn”, Tạp chí

Thông tin Y Dược online, số 9.

(http://tcol.cimsi.org.vn/index.php/TCTTYD/article/view/223)

6. Lê Nhị Hà (2002), Ảnh hưởng của propofol lên nhãn áp trong gây mê

cho phẫu thuật nhãn khoa, Luận văn thạc sĩ, Trƣờng Đại học Y Hà Nội.

7. Nguyễn Thị Kim Bích Liên (2002), “Gây mê toàn thân bằng đƣờng tĩnh

mạch”, Bài giảng Gây mê Hồi sức tập 1, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.

605- 610.

8. Tào Ngọc Sơn (2006), Đánh giá tác dụng an thần bằng propofol do bệnh

nhân tự điều khiển trong thủ thuật nội soi đại tràng, Luận văn thạc sĩ,

Trƣờng Đại học Y Hà Nội.

9. Đoàn Bá Thả (1999), “Thông khí nhân tạo”, Bài giảng Gây mê Hồi sức

sau đại học, Học viện Quân y, tr. 120-137.

10. Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2002), “Dƣợc động

học của các thuốc mê tĩnh mạch”, Thuốc sử dụng trong gây mê, Nhà

xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 56-67.

11. Phan Lạc Tiến (2007), Đánh giá tác dụng của propofol trong thông khí

nhân tạo xâm nhập tại khoa Điều trị tích cực, Luận văn thạc sỹ, Trƣờng

Đại học Y Hà Nội.

12.

Nguyễn Hữu Trƣờng, Chu Mạnh Khoa, Phạm Thanh (2007), “Đánh giá

cảm giác đau tại chỗ tiêm khi khởi mê của Propofol – Lipuro 1%”, Y học

thực hành, số 577+578, tr. 119-122.

Tiếng Anh

13. Abouleish E., Taylor F. H. (1976), “Effect of morphine-diazepam on

signs of anesthesia, awareness and dreams of patients under N2O for

cesarian section”, Anesth. Analg., 55, pp.702-706,

14. Absalom A. R., Mani V., De Smet T., Struys M. M. R. F. (2009),

“Pharmacokinetic models for propofol-defining and illuminating the

devil in the detail”, British Journal of Anaesthesia, 103, pp. 26-37.

15. Adrian W. G., Nestor A. B., John X. W., David F. C. (2002), “Propofol

anesthesia compared to awake reduces infarct size in rats”,

Anesthesiology, 96, pp. 1183–90.

16.

Alexandre L. V. B., Jean-Louis B. (2009), “A comparison of propofol

and remifentanil Target-Controlled infusions to facilitate fiberoptic

nasotracheal intubation”, Anesth. Analg., 108, pp. 852-857.

17. Alvis J. M., Reves J. G., Govier A. V., Menkhaus P. G., Henling C. E.,

Spain J. A., Bradley E. (1985), “Computer-assisted continuous infusions

of fentanyl during Cardiac Anesthesia: Comparison with a manual

method”, Anesthesiology, 63, pp. 41-9.

18. Anderson K., Kenny G. N. C. (2002), “Total intravenous anaesthesia

(TIVA) I: Pharmacokinetic principles and methods of delivery”, Bulletin

16, The Royal College of Anaesthetists, pp. 776-780.

19. AstraZeneca (1999), Target Controlled Infusion (TCI) in anaesthetic

practice. (www.astrazeneca.no/pdf/dipmon99.pdf).

20. Ausems M. E., Stanski D. R., Hug C. C. (1985), “An evaluation of the

accuracy of pharmacokinetic data for the computer assisted infusion of

alfentanil”, British Journal of Anaesthesia, 57, pp. 1217-25.

21. Auserns M. E., Jaap V., Hug C. C. (1988), “Comparison of a Computer-

assisted infusion versus intermittent bolus administration of alfentanil as

a supplement to Nitrous Oxide for lower abdominal surgery”,

Anesthesiology, 68(6), pp. 851-86.

22. Balci C., Kahraman F., Sivaci R. G.(2009), “Comparison of ENTROPY

and Bispectral Index during propofol and fentanyl sedation in monitored

anaesthesia care”, J. Int. Med. Res., 37(5): pp. 1336-42.

23. Barakat A. R, Schwab M. (2007), “Effect site concentration during

propofol TCI sedation: a comparison of sedation score with two

pharmacokinetic models”, Anaesthesia, 62, pp. 661-6.

24. Barvais L. C. F., D‟Hollander A., Coussaert E. (1993), “Predictive

accuracy of continuous alfentanil infusion in volunteers: variability of

different pharmacokinetic sets”, Anesthesia and Analgesia, 77, pp. 801-

810.

25. Barvais L. R. I., Glen J. (1996), “Administration of propofol by target-

controlled infusion in patients undergoing coronary artery surgery”,

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia,10, pp.877-883.

26. Bodian C. A., Freedman G., Hossain S., Eisenkraft J. B., Beilin Y.,

(2001), “The visual analog scale for pain: clinical significance in

postoperative patients”, Anesthesiology, 95 (6), pp. 1356-61.

27. Breslin D. S., Mirakhur R. K., Reid J. E., Kyle A. (2004), “Manual

versus target-controlled infusions of propofol”, Anaesthesia, 59, pp.

1059–1063.

28. Brice D. D., Hetherington R. R., Utting J.E. (1970), “A simple study of

awareness and dreaming during anaesthesia”, British Journal of

Anaesthesia, 42, pp.535-542.

29. Bryson H. M., Faulds D. (1995), “Propofol: An update of its use in

anaesthesia and conscious sedation”, Drugs, 50, pp. 513-559.

30. Casati A., Fanelli G., Casaletti E., Colnaghi E., Cedrati V., Torri G.

(1999), “Clinical assessment of target-controlled infusion of propofol

during monitored anesthesia care”, Canadian Journal of Anesthesia, 46,

pp. 235-239.

31. Chaudhri S., White M., Kenny G. N. (1992), “Induction of anaesthesia

with propofol using a target-controlled infusion system”, Anaesthesia,

47, pp. 551-553.

32. Cheong K. F., Chen F.G., Yau G. H.(1998), “Postanaesthetic shivering a

comparison of thiopentone and propofol”, Ann. Acad. Med. Singapore,

27(5), pp. 279-32.

33.

Chernik D. A., Laine H., Hendler J., Silver J. M., Davidson A. B.,

Schwam E. M., Siegel J. L. (1990), “Validity and reliability of the

Observer‟s Assessment of Alertness/Sedation Scale: study with

intravenous midazolam”, J. Clin. Psychopharmacol, 10, pp. 244-251.

34. Claeys M. A., Camu F. (1988), “Haemodynamic changes during

anaesthesia induced and maintained with propofol”, Br. J. Anaesth., 60,

pp. 3-9.

35. Coates D. P., Speline K. R., Monk C. R., Norley I. (1985), “Propofol

(Diprivan) by intravenous infusion with nitrous oxide: Dose requirements

and haemodynamic effects”, Postgrad. Med. J., 61, pp. 76-79.

36. Coetzee J. F. G, Wium C. A., Boshoff L. (1995), “Pharmacokinetic

model selection for target controlled infusions of propofol. Assessment

of three parameter sets”, Anesthesiology, 82, pp. 1328-45.

37.

Corbett S. M., Moore J., Rebuck J. A., Rogers F. B., Greene C. M.

(2006), “Survival of propofol infusion syndrome in a head-injured

patient”, Critical Care Medicine,34(9), pp. 2479-83.

38. Coskun D., Celebi H., Karaca G., Karabiyik L.(2010), “Remifentanil

versus fentanyl compared in a target-controlled infusion of propofol

anesthesia: quality of anesthesia and recovery profile”, Journal of

Anesthesia, 24(3), pp. 373-9.

39. Dahaba A., Zhong T., Lu H., Bornemann H., Liebmann M., Wilfinger

G., Reibnegger G., Metzler H. (2011), “Geographic differences in the

target-controlled infusion estimated concentration of propofol: bispectral

index response curves”, Canadian Journal of Anesthesia, 58, pp. 364-70.

40. Davidson J. A., Macleod A., Howie J. C., White M., Kenny G. N.(1993),

“Effective concentration 50 for propofol with and without 67% nitrous

oxide”, Acta Anaesthesiol Scand., 37(5), pp. 458-64.

41. Egan T. D.(2003), “Target - Controlled drug delivery: Progress toward

an intravenous “Vaporizer” and automated anesthetic administration”,

Anesthesiology, 99(5), pp.1214-9.

42. Esposito I., Maucione G., Esposito M., Maresca L., Aronne F., Gargano

F., Scafuro M. (2011), “Target controlled infusion– tiva vs manual –tiva

in neurosurgery”, special issues 1 (16 poster) in 5th International

Meeting - Dialogues on anaesthesia and intensive care.

43. Fanti L., Agostoni M., Casati A., Guslandi M., Giollo P., Torri G,

Alberto T. P. (2004), “Target-controlled propofol infusion during

monitored anesthesia in patients undergoing ERCP”, Gastrointestinal

endoscopy, 60 (3), pp. 361-6.

44.

Gepts E. C. F., Cockshott I. D., Douglas E. J. (1987), “Disposition of

propofol administered as constant rate infusions in humans”, Anesth.

Analg., 66 (12), pp. 1256-63.

45. Gillies G. W. A., Lees N. W. (1989), “The effects of speed of injection

on induction with propofol A comparison with etomidate”, Anaesthesia,

44 (5), pp. 386-8.

46. Glass P., Jacobs J., Smith L et al. (1990), “Pharmacokinetic model-

driven infusion of fentanyl: assessment of accuracy”, Anesthesiology, 73

(6), pp. 1082-90.

47. Glen J. B, (1980), “Animal studies of the anaesthetic activity of ICI

35868”, Br. J. Anaesth., 52 (8), pp. 731–42.

48. Glen J. B, Servin F. (2009), “Evaluation of the predictive performance of

four pharmacokinetic models for propofol”, British Journal of

Anaesthesia, 102 (5), pp. 626-32.

49. Gold M. I., Abraham E. C., Herrington C. (1987), “A controlled

investigation of propofol, thiopentone and methohexitone”, Canadian

Journal of Anaesthesia, 34 (5), pp. 478-83.

50. Goodman N. W., Black A. M. S., Carter J. A. (1987), “Some ventilatory

effects of propofol as sole anaesthetic agent”, British Journal of

Anaesthesia, 59 (12), pp. 1497-503.

51. Goresky G. K. G., Sabourin M., Sale J., Strunin L. (1987), “The

pharmacokinetics of alfentanil in children”, Anesthesiology, 67 (5), pp.

654-9.

52. Gray C., Swinhoe C., Myint Y., Mason D. (1999), “Target-controlled

infusion of ketamine as analgesia for TIVA with propofol”, Canadian

Journal of Anaesthesia, 46(10), pp. 957-61.

53. Hug C. C. J, McLeskey C. H., Nahrwold M. L.(1993), “Hemodynamic

effects of propofol: data from over 25,000 patients”, Anesth. Analg., 77

(4 Suppl.), pp. 21-9.

54. Hughes M. A. G. P., Jacobs J. R. (1992), “Context-sensitive half-time in

multicompartment pharmacokinetic models for intravenous anesthetic

drugs”, Anesthesiology, 76 (3), pp. 334-41.

55. Hunt-Smith J. D. A., Leslie K., Kluger M., Gunn K., Warwick N.

(1999), “Safety and efficacy of target controlled infusion (Diprifusor) vs

manually controlled infusion of propofol for anaesthesia”, Anaesth

Intensive Care, 27 (3), pp. 260-4.

56. Inada T., Yamanouchi Y., Jomura S., Sakamoto S., Takahashi M.,

Kambara T., Shingu K. (2004), “Effect of propofol and isoflurane

anaesthesia on the immune response to surgery”, Anaesthesia, 59 (10),

pp. 954–9.

57. Iwakiri H., Nagata O., Matsukawa T., Ozaki M., Sessler D. I. (2003),

“Effect-site concentration of propofol for recovery of consciousness is

virtually independent of fentanyl effect-site concentration”, Anesthesia

& Analgesia, 96 (6), pp. 1651-5.

58. Iwakiri H., Nishihara N., Nagata O., Matsukawa T., Ozaki M., Sessler

D.I. (2005), “Individual effect-site concentrations of propofol are similar

at loss of consciousness and at awakening”, Anesthesia & Analgesia, 100

(1), pp. 107-10.

59. Jansson J. R., Fukada T., Ozaki M., Kimura S. (2006), “Propofol EDTA

and reduced incidence of infection”. Anaesthesia and Intensive Care, 34

(3), pp. 362-8.

60.

Kataria B. K., Ved S. A., Nicodemus H. F., Hoy G. R., Lea D., Dubois

M. Y., Mandema J. W., Shafer S. L. (1994), “The pharmacokinetics of

propofol in children using three different data analysis approaches”,

Anesthesiology, 80 (1), pp. 104-22.

61. Kaul H. L., Neerja B. (2002), “Monitoring depth of anaesthesia”, Indian

J. Anaesth., 46 (4), pp. 323-32.

62. Kazama T., Ikeda K., Morita K., Kikura M., Doi M., Ikeda T., Kurita T.,

Nakajima Y. (1999), “Comparison of the effect-site keoof propofol for

blood pressure and EEG Bispectral Index in Elderly and Younger

patients”, Anesthesiology, 90 (6), pp. 1517-27.

63. Kazama T., Ikeda K., Morita K. (1997), “Reduction by fentanyl of the

Cp50 values of propofol and hemodynamic responses to various noxious

stimuli”, Anesthesiology, 87 (2), pp. 213-27.

64.

Kenny G., White M. (1992), “A portable target controlled propofol

infusion system”, International Journal of Clinical Monitoring and

Computing, 9 (3), pp. 179-82.

65. Ke-Xuan Liu, Timo R., Wei H., Fang W., Zhengyuan X. (2007),

“Propofol attenuates intestinal mucosa injury induced by intestinal

ischemia-reperfusion in the rat”, Canadian Journal of Anaesthesia, 54

(5), pp. 366–74.

66. Kirkpatrick T., Cocktshoot I. D., Douglas E. J., Nimmo W. S. (1988)

“Pharmacokinetics of propofol (Diprivan) in elderly patients”, Br. J.

Anaesth., 60 (2), pp. 146-50.

67. Larsen R., Rathgeber J., Bagdahn A., Lange H., Rieke H. (1988),

“Effects of propofol on cardiovascular dynamics and coronary blood

flow in geriatric patients. A comparision with etomidate”, Anaesthesia,

43 (Suppl. 1), pp. 25-31.

68.

Laszlo H., Nick E. M. (2001), “Effect site targeted propofol infusion in

clinical practice: Comparison to Diprifusor”, The Internet Journal of

Anesthesiology, 5 (3).

69. Leslie K. C. O., Hargrove J. (2008), “Target-controlled infusion versus

manually-controlled infusion of propofol for general anaesthesia or

sedation in adults”, Cochrane Database of Systematic Reviews, 3, John

Wiley & Sons, Ltd,.

70. Li M., Xu C., Wang X. D., Zhang L. P., Guo X. Y. (2011), “A

comparison of target controlled versus manually controlled infusion of

propofol in elderly patients”, Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 91 (9), pp. 600-3.

71. Lim K. H., Halestrap A. P., Angelini G. D., Suleiman M. S. (2005),

“Propofol is cardioprotective in a clinically relevant model of

normothermic blood cardioplegic arrest and cardiopulmonary bypass”,

Exp. Biol. Med., 230 (6), pp. 13-20.

72. Lim T. A., Gin T., Tam Y. H., Aun C. S., Short T. G. (1997),

“Computer-controlled infusion of propofol for long neurosurgical

procedures”, Journal of Neurosurgical Anesthesiology, 9 (3), pp. 242-9.

73. Liu B., Pettigrew D. M., Bates S., Laitenberger P. G., Troughton G.

(2012), “Performance evaluation of a whole blood propofol analyser”,

Journal of Clinical Monitoring and Computing, 26 (1), pp. 29-36.

74. Liu N., Chazot T., Genty A., Landais A., Restoux A., McGee K., Lalo P.

A., Trillat B., Barvais L., Fischler M. (2006), “Titration of propofol for

anesthetic induction and maintenance guided by the Bispectral Index:

Closed-loop versus manual control: A Prospective, Randomized,

Multicenter Study”, Anesthesiology, 104 (4), pp. 686-95.

75.

Liu Shao-hua W. W., Ding Guan-nan, Ke Jing-dong, Hong Fang-xiao,

Tien Ming (2009), “Relationship between depth of anesthesia and effect-

site concentration of propofol during induction with the target-controlled

infusion technique in elderly patients”, Chinese Medical Journal, 122

(8), pp. 935-40.

76. Mahli A., Coskun D., Karaca G.I., Akcali D.T., Karabiyik L.,

Karadenizli Y. (2011), “Target-controlled infusion of remifentanil with

propofol or desflurane under bispectral index guidance: quality of

anesthesia and recovery profile”, J. Res. Med. Sci., 16 (5), pp. 611-20.

77. Malgorzata W., Zbigniew K., Marta R., Seweryn N., Paweł S. (2012),

“Comparison of target controlled infusion and total intravenous

anaesthesia with propofol and remifentanil for lumbar

microdiscectomy”, Anaesthesiology Intensive Therapy, 44 (3), pp. 138-

144.

78. Marsh B., White M., Morton N., Kenny G. (1991), “Pharmacokinetic

model driven infusion of propofol in children”, British Journal of

Anaesthesia, 67 (1), pp. 41-8.

79. Masui K., Upton R. N., Doufas A. G., Coetzee J. F., Kazama T., Mortier

E. P., Struys M. M. (2010), “The performance of compartmental and

physiologically based recirculatory pharmacokinetic models for

propofol: A comparison using bolus, continuous, and target-controlled

infusion data”, Anesthesia & Analgesia, 111, pp. 368-79.

80. Mayer J., Boldt J., Triem J. G., Schellhaa A., Mengistu A. M., Suttner S.

(2008), “Individual titration of propofol plasma target improves

anaesthetic stability in patients undergoing major abdominal surgery: a

comparison with manually controlled infusion”, European Journal of

Anaesthesiology, 25 (9), pp. 741-7.

81. Mazzarella B., Melloni C., Montanini S., Novelli G. P., Peduto V. A.,

Santandrea E., Vincenti E., Zattoni J. (1999), “Comparison of manual

infusion of propofol and target-controlled infusion: effectiveness, safety

and acceptability”, Minerva Anestesiol., 65 (10), pp.701-9.

82. Minto C. F., Schnider T. W., Egan T. D., Youngs E., Lemmens H. J.,

Gambus P. L., Billard V., Hoke J. F., Moore K. H., Hermann D. J., Muir

K. T., Mandema J. W., Shafer S. L. (1997), “Influence of age and gender

on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. I.

Model development”, Anesthesiology, 86 (1), pp. 10-23.

83. Monk C. K., Coates D. P., Prys-Robert C., Turtle M. J., Spelina K.

(1987), “Haemodynamic effects of a prolonged infusion of propofol as a

supplement to nitrous oxide anaesthesia”, Br. J. Anaesth., 59 (8), pp.

954-60.

84. Morcos W. E. (1985), “The induction of anaesthesia with propofol

(Dprivan) compared in normal and renal failure patients”, Postgrad.

Med. J., 61, pp. 62-3.

85. Murat I., Billard V., Vernois J., Zaouter M., Marsol P., Souron R.,

Farinotti R. (1996), “Pharmacokinetics of propofol after a single dose in

children aged 1-3 years with minor burns”, Anesthesiology, 84 (3), pp.

526-32.

86. Murry C. E., Jennings R. B., Reimer K. A. (1986), “Preconditioning

with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium”,

Circulation, 74 (5), pp. 1124 – 36.

87. Naser Y., Bahman R. (2006), “A bispectral index guided comparison of

target-controlled versus manuallycontrolled infusion of propofol and

remifentanil for attenuation of pressor response to laryngoscopy and

tracheal intubation in non cardiac surgery”, Journal of Research in

Medical Sciences, 11 (5), pp. 302-8.

88. Naser Y., Bahman R., Mitra Y., Afshin A. (2010), “Target-controlled

infusion anesthesia with propofol and remifentanil compared with

manually controlled infusion anesthesia in mastoidectomy surgeries”.

Middle East J. Anaesthesiol., 20 (6), pp. 785-793.

89. Newson C., Joshi G. P., Victory R., White P. F. (1995), “Comparison of

propofol administration techniques for sedation during monitored

anesthesia care”, Anesthesia & Analgesia, 81, pp. 486-91.

90. O‟Toole D. P., Milligan K., Howe J. P., McCollum J. S, Dundee J. W.

(1987), “A comparison of propofol and methohexitone as induction agents

for day case isoflurane anaesthesia”, Anaesthesia,42 (4), pp. 373-6.

91. Olmos M., Ballester J. A., Vidarte M. A., Elizalde J. L., Escobar A.

(2000), “The combined effect of age and premedication on the propofol

requirements for induction by target-controlled infusion”, Anesthesia &

Analgesia, 90 (5), pp. 1157-61.

92. Palmer J. H. M., Ball D. R. (2000), “Comparison of propofol

administration techniques awake tracheal intubation with the intubating

laryngeal mask in a patient with diffuse idiopathic skeletal hyperostosis”,

Anaesthesia, 55, pp. 70-4.

93. Pandin P., Cantraine F, Ewalenko P. (2000), “Predictive accuracy of

target-controlled propofol and sufentanil coinfusion in long-lasting

surgery”, Anesthesiology, 93 (3), pp. 653-61.

94. Patrick M. R, Blair I. J., Feneck R. O., Sebel P. S. (1985), “A

comparison of the haemodynamic effects of propofol (Diprivan) and

thiopentone in patients with coronary artery disease”, Postgrad. Med. J.,

61, pp. 23-7.

95. Peter S., Jane D. L. (1989), “Propofol a new intrevenous anesthetic”,

Anesthesiology, 71 (2), pp. 260-77.

96. Picard V., Dumont L., Pellegrini M. (2000), “Quality of recovery in

children: sevoflurane versus propofol”, Acta Anaesthesiol Scand., 44, pp.

307-10.

97. Puri G. D., Mathew P. J., Sethu M. J., Hegde H. V., Fiehn A. (2011),

“Bi-spectral index, ENTROPY and predicted plasma propofol

concentrations with target controlled infusions in Indian patients”,

Journal of Clinical Monitoring and Computing, 25 (5), pp. 309-14.

98. Reves J. G., Peter S. A. G., David A. L., Matthew D. M, Ricardo M. R.

(2010), “Intravenous Anesthetics”, 7 ed. Miller’s Anesthesia, Churchill

Livingstone, New York, pp. 719-768.

99. Rigouzzo A., Servin F., Constant I. (2010), “Pharmacokinetic -

Pharmacodynamic modeling of propofol in children”, Anesthesiology,

113, pp. 343-52.

100. Russell D., Wilkes M. P., Hunter S. C., Glen J. B., Hutton P., Kenny G.

N. (1995), “Manual compared with target-controlled infusion of

propofol”, British Journal of Anaesthesia, 75, pp. 562-6.

101. Ryll C., Herold K., Baars J., Rehberg B. (2006), “Comparison of a target

controlled infusion system and manual infusion of propofol in routine

anesthesia care”, European Journal of Anaesthesiology, A-116, pp. 23-29.

102. Sarla H., Kiranpreet K., Kamal N. R., Anil K. T., Kirti K. (2012),

“Trapezius squeeze test as an indicator for depth of anesthesia for

laryngeal mask airway insertion in children”, J. Anaesthesiol. Clin.

Pharmacol., 28 (1), pp. 28-31.

103. Schuttler J., Ihmsen H. (2000), “Population pharmacokinetics of

propofol”, Anesthesiology, 92 (3), pp. 727–38.

104. Schnider T. W., Minto C. F., Shafer S. L., Gambus P. L., Andresen C.,

Goodale D. B., Youngs E. J. (1999), “The influence of age on propofol

pharmacodynamics”, Anesthesiology, 90 (6), pp. 1502-16.

105. Schraag S. (2001), “Theoretical basis of target controlled anaesthesia:

history, concept and clinical perspectives”, Best Practice & Research

Clinical Anaesthesiology, 15 (1), pp. 1-17.

106. Sebel P. S. B, Andrew G. T., Mohamed M. R., Ira J. P., Roger E. G.,

Tong J. D., Karen B. (2004), “The incidence of awareness during

anesthesia: A multicenter United States study”, Anesthesia & Analgesia,

99, pp. 833-9.

107. Servin F. (1998), “TCI compared with manually controlled infusion of

propofol: a multicentre study”, Anaesthesia, 53 (Suppl. 1), pp. 82-6.

108. Servin F., Farinotti R., Haberer J. P., Winckler C., Desmont J. M. (1990)

“Propofol pharmacokinetics in patients with cirrhosis”, Br. J. Anaesth.,

65 (2), pp. 177-83.

109. Shafer A. D. V., Shafer S. L., White P. F. (1988), “Pharmacokinetics and

pharmacodynamics of propofol infusions during general anesthesia”,

Anesthesiology, 69 (3), pp. 348-56.

110. Shafer S. L., Vuyx J., Aziz N., Scott J. (1990), “Pharmacokinetics of

fentanyl administered by computer-controlled infusion pump”,

Anesthesiology, 73 (6), pp. 1091-102.

111. Shelley B., Sutcliffe N. (2010), “Total intravenous anaesthesia”,

Anaesthesia & Intensive Care Medicine,11, pp. 44-6.

112.

Simons P. J, Cockshott I., Douglas E. J., Gordon E. A., Hopkins K.,

Rowland M. (1998), “Disposition in male volunteers of a subanaesthetic

intravenous dose of an oil in water emultion of 14C-propofol”,

Xenobiotica, 18 (4), pp. 429-40.

113. Sivasubramaniam S. (2007), “Target controlled infusions in anaesthetic

practice”, Anaesthesia tutorial of the week 75, pp. 1-10.

114. Smith C. M. A., Jhaveri R., Wilkinson M., Goodman D., Smith L. R.,

Canada A. T., Glass P. S. (1994), “The interaction of fentanyl on the

Cp50 of propofol for loss of consciousness and skin incision”,

Anesthesiology, 81 (4), pp. 820-8.

115. Sreevastava D. K., Upadhyaya K. K., et al. (2008), “Automated target

controlled infusion systems: The future of total intravenous anaesthesia”,

MJAFI, 64 (3), pp. 261-262.

116.

Stokes D. N., Hutton P. (1991), “Rate-dependent induction phenomena

with propofol: implications for therelative potency of intravenous

anesthetics”, Anesthesia and Analgesia, 72 (5), pp. 578-83.

117. Struys M., Versichelen L., Rolly G. (1998), “Influence of pre-anaesthetic

medication on target propofol concentration using a „Diprifusor‟ TCI

system during ambulatory surgery”, Anaesthesia, 53 (Suppl. 1), pp. 68-

71.

118. Struys M., Versichelen L., Thas O., Herregods L., Rolly G. (1997),

“Comparison of computer-controlled administration of propofol with

two manually controlled infusion techniques”, Anaesthesia, 52 (1), pp.

41-50.

119. Sukhani R., Vazquez J., Pappas A. L., Frey K., Aasen M., Slogoff S.

(1996), “Recovery after propofol with and without intraoperative

fentanyl in patients undergoing ambulatory gynecologic laparoscopy”,

Anesthesia and Analgesia, 83 (3), pp. 975-81.

120. Swinhoe C. F., Peacock J. E., Glen J. B., Reilly C. S. (1998),

“Evaluation of the predictive performance of a „Diprifusor‟ TCI system”,

Anaesthesia, 53 (Suppl. 1), pp. 61-7.

121. Sylvie P., Jean P., Jean-Michel P., Christian A., Serge M. (2002),

“Target controlled versus manually-controlled Infusion of propofol for

direct laryngoscopy and bronchoscopy”, Anesth Analg, 94, pp. 1212-16.

122. Tackley R. M., Lewis G., Prys-Roberts C., Boaden R.W., Dixon J,

Harvey J. T. (1989), “Computer controlled infusion of propofol”, Br. J.

Anaesth., 62 (1), pp. 46-53.

123. Triem J. G., Boldt J., Piper S. N. (2006), “Comparison of a propofol-

based anesthesia regimen using optimated-target-controlled-infusion

(OTCI) and manually-controlled infusion (MCI) technique”, Anasthesiol

Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 41 (3), pp. 150-5.

124. Tzabar Y., Brydon C., Gillies G.W.(1996), “Induction of anaesthesia

with midazolam and a target-controlled propofol infusion”, Anaesthesia,

51 (6), pp. 536-8.

125. Vaithinadan M., Neil S. M. (2010), “Overview of total intravenous

anesthesia in children”, Pediatric Anesthesia, 20, pp. 211-22.

126. Vermeyen K. M., Erpels F. A., Janssen L. A., Beeckman C. P.,

Hanegreefs G. H. (1987), “Propofol-fentanyl anaesthesia for coronary

bypass surgery in patients with good left venticular funtion”, Br. J.

Anaesth., 59 (9), pp. 1115-20.

127. Volkan H. (2012), “Tracheal intubation without use of muscle relaxants:

Comparison of remifentanil and alfentanil”, Anesth Pain, 1 (3), pp. 210-

211.

128. Votta-Velis. E. G., Minshall R. D., Visintine D. J., Castellon M.,

Balyasnikova I. V. (2007), “Propofol attenuates endotoxin-induced

endothelial cell injury, angiotensin-converting enzyme shedding, and

lung edema”, Anesth. Analg., 105 (5), pp. 1363-70.

129. Vuyk J., Frank H. M., Anton G. L., Bum A. A, Vletter J. G. B. (1995),

“Performance of computer-controlled infusion of propofol: An

evaluation of five pharmacokinetic parameter sets”, Anesth Analg., 81,

pp. 1275-82.

130. Watson K. R., Shah M. V. (2000), “Clinical comparison of “single

agent” anaesthesia with sevoflurane versus target controlled infusion of

propofol”, British Journal of Anaesthesia, 85 (4), pp. 541-6.

131. White P. (1983), “Use of continuous infusion versus intermittent bolus

administration of fentanyl or ketamine during outpatient anesthesia”,

Anesthesiology, 59 (4), pp. 294-300.

132. White P. F., Dajun S. (1999), “New criteria for fast-tracking after

outpatient anesthesia: A comparison with the modified Aldrete‟s scoring

system”, Anesthesia & Analgesia, 88 (5), pp. 1069-72.

133. Wilson G. (2010), “Target controlled infusion anaesthesia in children”,

S. Afr. J. Anaesthesiol. Analg., 16 (1), pp. 124-6.

134. Xavier V., Marc L. (2001), “Induction and maintenance of intravenous

anaesthesia using target-controlled infusion systems”, Best Practice &

Research Clinical Anaesthesiology, 15 (1), pp. 19-33.

135. Xia Z., Godin D. V., Ansley D. M. (2003), “Propofol enhances ischemic

tolerance of middle-aged rat hearts: effects on 15-F–isoprostane

formation and tissue antioxidant capacity”, Cardiovasc Res., 59 (1), pp.

113-21.

136. Yumiko T. M., Katsuya M. M., Kahoru N. M., Hidefumi O. M. (2007),

“Attenuation of acute lung injury with propofol in endotoxemia”, Anesth.

Analg., 100, pp. 810-6.

137. Zomorodi K., Donner A., Somma J., Barr J., Sladen R., Ramsay J.,

Geller E., Shafer S. L. (1998), “Population pharmacokinetics of

midazolam administered by target-controlled infusion for sedation

following coronary artery bypass grafting”, Anesthesiology, 9, pp. 1418-

29.

Phụ lục 1

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

STT Họ và tên Tuổi Ngày mổ Số BA lƣu trữ

1 Nguyễn Thị R. 55 04.10.2007 658

2 Tạ Thị V. 64 08.10.2007 652

3 Bùi Ngọc B. 64 13.10.2007 723

4 Vũ Văn A. 54 24.10.2007 765

5 Trần Thị L. 59 29.10.2007 749

6 Nguyễn Thị T. 56 03.12.2007 849

7 Nguyễn Văn T. 59 10.12.2007 865

8 Trần Đoan H. 60 13.12.2007 943

9 Nguyễn Văn C. 46 14.12.2007 969

10 Trần Văn M. 58 25.12.2007 999

11 Bùi Khoa T. 24 03.01.2008 39

12 Nguyễn Thị B. 49 09.06.2008 354

13 Phạm Văn T. 52 11.06.2008 454

14 Nguyễn Thị M. 37 17.06.2008 430

15 Phan Văn T. 53 18.06.2008 424

16 Vũ Mai N. 49 20.06.2008 438

17 Lƣu Thị H. 54 22.06.2008 324

18 Vũ Xuân L. 48 25.06.2008 529

19 Nguyễn Thị M. 52 25.06.2008 369

20 Trần Thị V. 32 25.06.2008 593

21 Hoàng Văn N. 59 25.06.2008 376

22 Vũ Phƣơng C. 63 25.06.2008 644

23 Trần Khắc H. 61 06.07.2008 610

STT Họ và tên Tuổi Ngày mổ Số BA lƣu trữ

24 Bùi Quang H. 62 09.07.2008 635

25 Nguyễn Thị Mai L. 38 16.07.2008 907

26 Bùi Thị L. 64 22.07.2008 435

60 03.09.2008 556 27 Đặng Thị N.

28 Nguyễn Thị T. 56 23.09.2008 755

29 Lê Đình C. 20 03.10.2008 495

30 Mai Thanh N. 41 13.10.2008 534

31 Phạm Thị B. 60 16.10.2008 818

32 Lê Văn Đ. 65 17.10.2008 832

33 Thái Văn H. 64 19.10.2008 790

34 Lê Qúy Q. 31 20.10.2008 582

35 Ngô Thị Kim T. 47 12.12.2008 620

36 Nguyễn Cao T. 60 18.12.2008 629

37 Nguyễn Khắc S. 45 24.12.2008 631

38 Nguyễn Thị L. 49 31.12.2008 617

39 Vũ Thị X. 63 01.01.2009 30

40 Cù Đức H. 35 06.01.2009 37

41 Lê Thị Xuân M. 47 07.01.2009 17

42 Nguyễn Xuân T. 58 14.01.2009 75

43 Nguyễn Thị N. 52 04.02.2009 72

44 Nguyễn Hồng P. 45 11.02.2009 99

45 Bùi Văn K. 51 12.02.2009 113

46 Đinh Thị S. 60 18.03.2009 150

47 Thân Thị T. 62 26.03.2009 167

48 Nguyễn Thị T. 59 29.03.2009 172

STT Họ và tên Tuổi Ngày mổ Số BA lƣu trữ

49 Lê Nhật H. 40 31.03.2009 50

50 Nguyễn Thị H. 62 01.04.2009 39

51 Pham Thị Kim C. 63 17.04.2009 111

52 Đoàn Thị Đ. 51 06.05.2009 81

53 Nguyễn Ngọc S. 51 08.05.2009 109

54 Lê Trƣờng V. 46 21.05.2009 71

55 Nguyễn Đăng D. 54 22.05.2009 78

56 Đỗ Xuân T. 48 01.06.2009 229

57 Đoàn Văn T. 57 12.06.2009 267

58 Ngô Vi Q. 60 19.06.2009 142

59 Nguyễn Tuấn H. 60 19.06.2009 314

60 Lê Thị L. 60 24.06.2009 307

61 Nguyễn Văn C. 63 27.06.2009 188

62 Nguyễn Văn T. 50 30.06.2009 250

63 Đinh Thị Kim L. 47 01.07.2009 193

64 Nguyễn Thị Đ. 58 09.07.2009 307

65 Phạm Gia T. 58 18.07.2009 69

66 Vũ Thị M. 53 20.07.2009 94

67 Vũ Kim T. 47 04.08.2009 108

68 Bùi Thị Th. 64 04.08.2009 317

69 Nhữ Thị X. 59 04.08.2009 368

70 Trần Thị Thúy N. 53 21.08.2009 426

71 Đào Thị Đ. 54 21.08.2009 482

72 Bùi Đức M. 62 25.08.2009 592

73 Trần Thị M. 65 28.08.2009 599

STT Họ và tên Tuổi Ngày mổ Số BA lƣu trữ

74 Bùi Hảo Th. 57 09.09.2009 692

75 Phạm Thị C. 38 10.09.2009 703

76 Nguyễn Văn L. 43 14.09.2009 746

77 Vũ Xuân M. 63 14.09.2009 753

78 Bùi Thế M. 57 14.09.2009 759

79 Phạm Văn T. 60 17.09.2009 775

80 Lê Thị T. 65 19.09.2009 796

81 Lƣơng Văn Ng. 64 29.09.2009 834

82 Nguyễn Thị D. 50 26.10.2009 866

83 Nguyễn Thị V. 61 28.10.2009 883

84 Cù Thị Th. 47 28.10.2009 894

85 Nguyễn Văn Th. 61 05.11.2009 909

86 Nguyễn Ngọc Q. 50 09.11.2009 919

87 Nguyễn Hồng V. 51 10.11.2009 926

88 Nguyễn Đức H. 39 10.12.2009 938

89 Đặng Văn P. 54 08.01.2010 003

90 Hoàng Thị T. 25 12.01.2010 015

91 Đổng Thanh N. 42 03.02.2010 78

92 Nguyễn Thị T. 58 05.02.2010 90

93 Nguyễn Hoàng M. 57 07.02.2010 103

94 Đặng Việt H. 49 09.02.2010 118

95 Nguyễn Thị M. 53 11.03.2010 204

96 Nguyễn Thị T. 35 19.03.2010 218

97 Đinh Thị T. 55 20.03.2010 239

98 Nguyễn Văn Ch. 56 29.03.2010 248

STT Họ và tên Tuổi Ngày mổ Số BA lƣu trữ

99 Nguyễn Thị H. 49 08.04.2010 28

100 Phạm Công Đ. 65 29.04.2010 96

101 Nguyễn Thị H. 64 14.05.2010 98

102 Phạm Quang Đ. 42 24.05.2010 43

103 Bùi Quang L. 59 25.05.2010 191

104 Phạm Tr. 50 21.08.2010 210

105 Nguyễn Song H. 47 13.10.2010 218

106 Phạm văn T. 50 09.02.2011 260

107 Vũ Thị H. 63 08.02.2011 265

108 Phùng Thị Th. 62 22.02.2011 282

109 Nguyễn Văn Đ. 63 16.05.2011 294

110 Lƣơng Thị Th. 45 26.05.2011 297

111 Nguyễn Kim B. 43 28.06.2011 317

112 Nguyễn Xuân H. 48 30.06.2011 318

113 Nguyễn Thị H. 42 25.07.2011 330

114 Hoàng Quyết T. 27 26.07.2011 364

115 Lê Văn C. 58 28.07.2011 451

116 Nguyễn Huy L. 40 11.08.2011 476

117 Nguyễn Hoài T. 29 15.08.2011 489

118 Vũ Thế D. 48 24.08.2011 501

119 Hoàng Thị Th. 65 28.08.2011 507

120 Nguyễn Thị B. 58 29.08.2011 509

121 Dƣơng Văn S. 46 03.09.2011 548

122 Đà Ngọc G. 64 05.09.2011 560

123 Nguyễn Thị H. 33 05.09.2011 573

STT Họ và tên Tuổi Ngày mổ Số BA lƣu trữ

124 Phạm Thị Thanh Ng. 07.09.2011 672 53

125 Nguyễn Anh D. 07.09.2011 839 63

126 Vũ Thế D. 07.09.2011 876 48

127 Đào Ngọc G. 08.09.2011 886 64

128 Vũ Xuân T. 16.09.2011 895 60

129 Phạm Văn T. 06.10.2011 901 59

130 Hoàng Thị T. 08.10.2011 905 25

XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN 354

Phụ lục 2

PHIẾU NGHIÊN CỨU

- Tên đề tài:“So sánh tác dụng của hai phương pháp gây mê tĩnh mạch hoàn

toàn bằng Propofol có và không điều khiển theo nồng độ đích”.

- NCS: BS Nguyễn Quốc Khánh.

1. Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật:

Họ tên bệnh nhân:...........................................................................................

Số bệnh án vào viện:.......................................................................................

Số bệnh án lƣu trữ:..........................................................................................

Ngày vào viện:......./......./20.............................................................................

Ngày mổ:......./......./20......................................................................................

Tuổi......................... Giới: 1, Nam 2, Nữ

Chiều cao:….....cm Cân nặng:…....kg.

Xếp loại ASA: 1, ASA I 2, ASA II

Chẩn đoán:........................................................................................................

Phƣơng pháp mổ:...............................................................................................

Nhóm nghiên cứu: 1, Nhóm 1 2, Nhóm 2

- Thời gian mổ (phút)…………………………………………………………

- Thời gian mê (phút)…………………………………………………………

2. Thuốc phối hợp:

1, Fentanyl(µg):…. .. 2,Esmeron (mg):……3, Dịch truyền (ml):………

4, Neostigmine (mg):………………… ........5, Atropin (mg):…………...

3. Hiệu quả gây mê

3.1. Các chỉ tiêu về thời gian

- Thời gian mất ý thức (giây):…………………………………………………

- Thời gian đặt NKQ (phút):…………………………………………………

- Thời gian tỉnh (phút):.......................................................................................

- Thời gian rút NKQ (phút):………………………………………………....

- Thời gian đạt từ 10/14 điểm Alderete sửa đổi (phút):……………………...

- Thời gian tỉnh ƣớc tính trên máy: (phút):……………………………………

3.2. Lượng propofol tiêu thụ

1, Tổng liều khởi mê (mg)……….

2, Liều khởi mê trung bình (mg/kg)……….

3, Tổng lƣợng sử dụng (mg):………

4, Liều sử dụng trung bình: (mg/kg)……….

3.3. Khả năng duy trì mê

Điểm PRST.

Thời điểm T1 T2 T3 T4 T5

Điểm PRST

- Số lần tỉnh trong mổ (PRTS ≥ 3): .....

Điều chỉnh độ mê:

Giờ thứ 1 Giờ thứ 2 Giờ thứ 3 Giờ thứ 4

Số lần chỉnh tăng độ mê

Số lần chỉnh giảm độ mê

- VAS khi tỉnh: …..điểm

- Đau trong mổ: 1, Có 2, Không.

- Biết, nhớ trong mổ: 1, Có 2, Không.

3.4. Tác dụng không mong muốn

1) Ho 1, Có 2, Không

2) Buồn nôn 1, Có 2, Không

3) Nôn 1, Có 2, Không

4) Co thắt thanh quản 1, Có 2, Không

5) Ảo giác 1, Có 2, Không

6) Rét run 1, Có 2, Không

4. Ảnh hƣởng huyết động và hô hấp

- Nhịp tim, HATB, SpO2 tại các thời điểm

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8

TS tim

HATB

(mmHg)

SpO2

+ Nhịp chậm: 1, Có 2, Không.

+ Thay đổi nhịp tim lớn nhất trong mổ: 1, < 10% 2, 10-20% 3, > 20%.

+ Thay đổi HATB lớn nhất trong mổ: 1, < 10% 2, 10-20% 3, > 20%.

5. Nồng độ đích Ce.

Giá trị Kết quả

Ce mất ý thức (µg/ml)

Ce đặt NKQ

Ce mở mắt (µg/ml)

Ce định hƣớng đúng (µg/ml)

Ce duy trì mê thấp nhất (µg/ml)

Ce duy trì mê cao nhất (µg/ml)

Hà nội, ngày .... tháng .... năm 20.....

Luận án Tiến sĩ Y học: So sánh tác dụng của hai phương pháp gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng Propofol có và không kiểm soát nồng độ đích

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

SO SÁNH TÁC DỤNG CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP

GÂY MÊ TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN BẰNG PROPOFOL

CÓ VÀ KHÔNG KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

SO SÁNH TÁC DỤNG CỦA HAI PHƢƠNG PHÁP

GÂY MÊ TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN BẰNG PROPOFOL

CÓ VÀ KHÔNG KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Trang

1.4.

2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

n =

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

i

T S R P m ể Đ

Thời điểm

Mức thay đổi HATB nhiều nhất

4.2.

Phụ lục 1

Phụ lục 2

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok