Ngày nhận bài: 12-03-2025 / Ngày chấp nhận đăng bài: 04-04-2025 / Ngày đăng bài: 09-04-2025
*Tác giả liên hệ: Huỳnh Tấn Đạt. Khoa Y, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam. E-mail:
huynhtandat@ump.edu.vn
© 2025 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh.
50 https://www.tapchiyhoctphcm.vn
ISSN: 1859-1779
Nghiên cứu Y học
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh;28(4):50-58
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.04.07
So sánh tỉ lệ thiếu vitamin B12 ở bệnh nhân đái tháo đường
sử dụng metformin với dân số không sử dụng metformin
Huỳnh Tấn Đạt1,*, Nguyễn Thị Ngọc2
1Khoa Y, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
2Bệnh viện Vinmec Central Park Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
Tóm tắt
Mục tiêu: Y văn ghi nhận thiếu vitamin B12 có thể xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường sử dụng metformin liên quan đến liều
và thời gian sử dụng thuốc này, tuy nhiên thiếu vitamin B12 cũng có thể xảy ra trên dân số chung không sử dụng metformin.
Thông tin về thiếu vitamin B12 ở các đối tượng này còn thiếu ở Việt Nam. Nghiên cứu muốn so sánh tỉ lệ thiếu vitamin B12
và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường sử dụng metformin với dân số không sử dụng metformin.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả. Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 sử dụng metformin
trên 6 tháng và bệnh nhân không sử dụng metformin bao gồm những bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị bằng chế độ
ăn và bệnh nhân có bệnh nội khoa khác không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện Vinmec
Central Park được đưa vào nghiên cứu từ tháng 2 năm 2023 đến tháng 8 năm 2023, thu thập các dữ liệu để đánh giá tỉ lệ
thiếu vitamin B12 và so sánh kết quả giữa 2 nhóm.
Kết quả: Nghiên cứu có 160 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 sử dụng metformin trên 6 tháng và 85 bệnh nhân không sử
dụng metformin. Tỉ lệ thiếu vitamin B12 ở nhóm sử dụng metformin là 23,1% và nhóm không sử dụng metformin là 16,5%,
khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Trong nhóm đái tháo đường sử dụng metformin, thời gian trung vị sử dụng metformin
là 4 năm. Phân tích đơn biến: sử dụng lâu metformin (4 năm trở lên), liều metformin trên liều trung vị (> 1000 mg/ngày) và
kết hợp sử dụng lâu metformin với liều metformin trên liều trung vị có liên quan với thiếu vitamin B12 với OR lần lượt 3,91,
4,16 và 5,25 9 (p <0,01). Phân tích đa biến: liều metformin > 1000 mg/ngày có liên quan với thiếu vitamin B12 với OR=4,1
(p <0,01).
Kết luận: Bệnh nhân ĐTĐ sử dụng metformin trên 6 tháng có tỉ lệ thiếu vitamin B12 cao hơn nhóm không sử dụng metformin
nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Trong nhóm ĐTĐ sử dụng metformin, liều metformin > 1000 mg/ngày liên
quan có ý nghĩa đến thiếu vitamin B12 kết hợp với thời gian sử dụng metformin 4 năm trở lên làm tăng tỉ lệ thiếu vitamin B12.
Từ khóa: thiếu vitamin B12; liều meformin; sử dụng lâu metformin
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 4 * 2025
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.04.07 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 51
Abstract
COMPARISON OF VITAMIN B12 DEFICIENCY IN DIABETES PATIENTS
USING METFORMIN WITH METFORMIN-NON-INDICATED POPULATIONS
Huynh Tan Dat, Nguyen Thi Ngoc
Objective: Literature reports that vitamin B12 deficiency can occur in diabetic patients using metformin related to the
dose and duration of use of this drug, but vitamin B12 deficiency can also occur in the general population that are not
indicated metformin. Information about vitamin B12 deficiency among these subjects is insufficient in Vietnam. The study
aimed to compare the prevalence of vitamin B12 deficiency and related factors in diabetic patients using metformin with
the metformin-non-indicated population.
Methods: A cross-sectional study was applied. The inclusion criteria were patients with type 2 diabetes who were
indicated metformin for more than 6 months and patients who did not use metformin for outpatient treatment at Vinmec
Central Park hospital. Patients were included in the study from February 2023 to August 2023, dInput data were
analysed to evaluate the rate of vitamin B12 deficiency and to compare the results between the 2 groups.
Results: The study included 160 type-2 diabetes patients who used metformin for more than 6 months and 85 patients
who did not use metformin. The rate of vitamin B12 deficiency in the metformin-indicated group was 23.1% and in the
metformin-non-indicated group was 16.5%, the difference was not statistically significant. In the diabetic group using
metformin, the median duration of metformin use was 4 years. Univariate analysis showed that long-term use of
metformin (4 years or more), metformin doses above the median dose (> 1000 mg/day), and the combination of long-
term metformin use with metformin doses above the median dose were associated with vitamin B12 deficiency with OR
3.91, 4.16 and 5.25 respectively (p <0.01). Multivariate analysis confirmed that metformin dose > 1000 mg/day was
associated with vitamin B12 deficiency with OR=4.1 (p <0.01).
Conclusions: Diabetic patients using metformin for more than 6 months had a higher rate of vitamin B12 deficiency than
the metformin-non-indicated group, but the difference was not statistically significant. In the diabetic group using
metformin, metformin doses > 1000 mg/day were significantly associated with vitamin B12 deficiency, this dose
combined with metformin use for 4 years or more increased the rate of vitamin B12 deficiency.
Keywords: vitamin B12 deficiency; metformin dose; long-term metformin use
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỉ lệ bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 ngày càng tăng trên
thế giới, theo ước tính của Hiệp hội đái tháo đường thế giới
(IDF) năm 2021 trên dân số 20 – 79 tuổi là 10,5% đến năm
2045 tỉ lệ là 12,2% [1]. Ở Việt Nam, số liệu năm 2022 cho thấy
tỉ lệ đái tháo đường ở dân số 30 – 69 tuổi là 7,3% [2].
Metformin được khuyến cáo sử dụng đầu tay cho điều trị ĐTĐ
típ 2 do chi phí thấp, hiệu quả tốt trong kiểm soát đường huyết
và giảm biến chứng mạch máu nhỏ, các biến cố tim mạch và
tử vong [3]. Như vậy số lượng bệnh nhân ĐTĐ típ 2 sử dụng
metformin rất lớn. Tuy nhiên khi sử dụng metformin 1 số
nghiên cứu (NC) ghi nhận tăng tỉ lệ thiếu vitamin B12, tỉ lệ
này thay đổi từ 9,7% đến 48,9% tùy thuộc vào nhiều yếu trong
đó có chủng tộc, tuổi, chế độ ăn, điểm cắt chẩn đoán thiếu
vitamin B12, liều và thời gian sử dụng thuốc metformin [4-
10]. NC HOME trên dân số ĐTĐ điều trị bằng insulin cho
thêm metformin theo dõi trung bình 4,3 năm cho thấy
metformin kèm tăng tỉ lệ thiếu vitamin B12 so với giả dược
[4]. Cơ chế metformin gây thiếu vitamin B12 chưa hoàn toàn
biết rõ, có thể giải thích qua 1 số cơ chế: giảm tiết các yếu tố
nội tại (intrinsic factor: IF), ức chế tái hấp thu phức bộ vitamin
B12 – IF, thay đổi chuyển hóa và tái hấp thu muối mật, tương
tác gắn kết giữa phức bộ vitamin B12 – IF với thụ thể cubilin
[11,12]. Thiếu vitamin B12 kéo dài có thể gây thiếu máu hồng
cầu to (thường kết hợp với thiếu acid folic) và bệnh thần kinh
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 4* 2025
52 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.04.07
ngoại biên thường bỏ sót chẩn đoán ở bệnh nhân có biến
chứng thần kinh do ĐTĐ hoặc làm nặng thêm biến chứng này
[11]. Tuy nhiên, không phải NC nào cũng cho thấy metformin
gây thiếu vitamin B12. NC tổng quan hệ thống và phân tích
gộp chỉ có 10 trong 17 NC quan sát cho thấy nồng độ vitamin
B12 thấp hơn ở nhóm dùng metformin so với nhóm không sử
dụng metformin [8]. Một số NC ghi nhận tỉ lệ thiếu vitamin
B12 không khác biệt giữa bệnh nhân ĐTĐ sử dụng metformin
so với nhóm không sử dụng metformin [10,13-16]. NC ở Hà
Lan cho thấy dân số ĐTĐ không sử dụng metformin vẫn có tỉ
lệ thiếu vitamin B12 là 4,4% [9]. Ngoài ra dân số chung không
bị ĐTĐ vẫn có tỉ lệ thiếu vitamin B12 và tỉ lệ này tăng theo
tuổi. Dữ liệu ở Mỹ cho thấy tỉ lệ thiếu vitamin B12 (<148
pmol/L) khoảng 4,0% ở tuổi 40-59, khoảng 6,0% ở tuổi ≥ 70
và thiếu vitamin B12 ở mức giới hạn (148-221 pmol/L) chiếm
tỉ lệ cao hơn 14-16% ở tuổi 20-59, > 20% ở tuổi trên 60 [17].
Hơn nữa NC ở Ấn Độ cho thấy người không có bệnh lí có tỉ
lệ thiếu vitamin B12 rất cao: 47,5% ở người ăn chay trường,
20,4% ở người ăn bình thường và thậm chí người có thu nhập
cao cũng thiếu vitamin B12 từ 27,0-31,2% [18]. Có nhiều yếu
tố gây thiếu vitamin B12 ngoài sử dụng metformin: do cung
cấp không đủ trong khẩu phần ăn, kém hấp thu, bệnh lí đường
tiêu hóa, bệnh tự miễn (thiếu máu ác tính) và do một số thuốc
[17,19]. Như vậy thiếu vitamin B12 ở bệnh nhân ĐTĐ sử
dụng metformin có tỉ lệ khác nhau giữa các NC và có thể
không khác biệt với dân số không sử dụng metformin do thiếu
vitamin B12 ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố ngoài metformin.
Ở Việt Nam chúng tôi chưa ghi nhận NC công bố tỉ lệ thiếu
vitamin ở dân số ĐTĐ có sử dụng metformin và dân số chung
không sử dụng metformin. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu
này nhằm có số liệu tỉ lệ thiếu vitamin B12 ở 2 đối tượng này
và các yếu tố liên quan để có thông tin giúp ích cho theo dõi
tình trạng thiếu vitamin B12 ở bệnh nhân ĐTĐ sử dụng
metformin lâu ngày.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Dân số ĐTĐ típ 2 sử dụng metformin trên 6 tháng với liều
cố định và bệnh nhân không sử dụng metformin bao gồm
những bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị bằng chế độ
ăn và bệnh nhân có bệnh nội khoa khác không nằm trong tiêu
chuẩn loại trừ khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện
Vinmec Central Park được đưa vào nghiên cứu từ tháng 2
năm 2023 đến tháng 8 năm 2023.
2.1.1. Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh lí hoặc tình trạng bệnh có thể ảnh hưởng đến
hấp thu và chuyển hóa vitamin B12: bệnh nội khoa nặng
(nhiễm trùng nặng, bệnh mạch vành cấp, xơ gan, suy thận có
độ lọc cầu thận < 30 ml/phút, các ung thư, các bệnh về huyết
học), các bệnh về tiêu hóa (hội chứng kém hấp thu, hội chứng
đại tràng kích thích, viêm đại tràng mạn tính hoặc tiền sử cắt
dạ dày, đại tràng hay cắt tụy), tình trạng ảnh hưởng dinh
dưỡng (sụt 5% cân nặng trong 6 tháng gần đây, ăn thuần chay
nghiêm ngặt trong 3 tháng), nghiện rượu mạn tính với số
lượng trên 3 đơn vị rượu/ngày, sử dụng thuốc ức chế bơm
proton trên 1 năm và sử dụng các loại thuốc bổ có chứa
vitamin B12 trong 6 tháng liên tục hoặc phụ nữ mang thai.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả.
2.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu dựa vào công thức để xác định một tỷ lệ:
N = Z(
)
()
Trong đó: Z=1,96, α=0,1, p=0,22 (dựa vào tỉ lệ thiếu
vitamin B12 ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 trong NC ở Hàn Quốc
[5]) và d là độ chính xác mong muốn chọn 6,5% (d=0,065).
Cỡ mẫu tính theo công thức trên là 156 bệnh nhân. Thực tế
chúng tôi thu thập được 160 bệnh nhân.
Chúng tôi chọn nhóm không sử dụng metformin bao gồm
bệnh nhân ĐTĐ típ 2 chỉ điều trị bằng chế độ ăn, những bệnh
nhân không bị ĐTĐ khám bệnh nội khoa khác hoặc những
người đi khám sức khỏe tổng quát không có tiêu chuẩn loại
trừ với tỉ lệ 1:2 so với nhóm sử dụng metformin, chúng tôi
chọn được nhóm không sử dụng metformin là 85 bệnh nhân.
2.2.3. Phương pháp tiến hành
Bệnh nhân đồng ý tham gia NC và không có tiêu chuẩn
loại trừ được đưa vào NC. Bệnh nhân sẽ được hỏi bệnh,
khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng theo
mẫu NC để đánh giá tỉ lệ thiếu vitamin B12 và các yếu tố
liên quan như thời gian bị ĐTĐ, liều metfornin và thời gian
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 4 * 2025
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.04.07 https://www.tapchiyhoctphcm.vn
|
53
sử dụng metformin, so sánh tỉ lệ thiếu vitamin B12 giữa 2
nhóm ĐTĐ típ 2 có sử dụng metformin và nhóm không sử
dụng metformin.
2.2.4. Biến số nghiên cứu
Chẩn đoán thiếu vitamin B12: nồng độ vitamin B12 < 300
pg/mL và acid folic bình thường (≥ 4ng/mL). Thiếu vitamin
B12 chia làm 2 mức: thiếu tuyệt đối vitamin B12 khi nồng độ
< 200 pg/mL, thiếu tương đối vitamin B12 khi nồng độ 200-
300 mg/dL.
Thiếu máu: hemoglobin < 13g/dL ở nam và < 12,0 g/dL ở nữ.
Thiếu máu hồng cầu to khi có thiếu máu và MCV > 100 fL.
2.2.5. Xử lý và phân tích dữ liệu
Các số liệu được sử lí bằng phần mềm thống kê SPSS 25.
Biến định lượng được được trình bày dưới dạng trung bình
± độ lệch chuẩn, biến phân phối không chuẩn trình bày trung
vị (tứ phân vị 25th – 75th).
Biến định tính được trình bày dưới dạng tần suất và tỉ lệ %.
Sử dụng phép kiểm T, Chi bình phương, Fisher exact hoặc
Mann-Whithney tùy thuộc đặc điểm của các biến số.
Mô hình tuyến tính hồi qui đa biến giữa thiếu vitamin B12
với thời gian và liều lượng sử dụng metformin.
Hồi qui logistic đa biến liên quan đến thiếu vitamin B12.
Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p <0,05.
3. KẾT QUẢ
Nhóm không sử dụng metformin bao gồm 8 trường hợp
(9,4%) bệnh ĐTĐ típ 2 điều trị bằng chế độ ăn và 77 trường
hợp (90,6%) không ĐTĐ (bệnh nội khoa khác hoặc khám sức
khỏe tổng quát): không có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa
2 nhóm về giới, tuổi, nghề nghiệp, BMI, nồng độ trung bình
vitamin B12 (530,4 ± 304,9 pg/mL ở nhóm ĐTĐ không sử
dụng metformin và 491,8 ± 204,6 pg/mL ở nhóm không bị
ĐTĐ với p=0,63), acid folic, hemoglobin, MCV. Chỉ có
đường huyết và HbA1c nhóm ĐTĐ cao hơn nhóm không
ĐTĐ với p <0,01.
Nồng độ vitamin B12 ở nhóm sử dụng metformin thấp hơn
nhóm không sử dụng metformin nhưng khác biệt không có ý
nghĩa thống kê.
Có 13 trường hợp thiếu máu hồng cầu to (MCV > 100 fL)
trong đó chỉ có 1 trường hợp thiếu vitamin B12 xảy ra ở nhóm
ĐTĐ sử dụng metformin.
Tỉ lệ thiếu vitamin B12 ở nhóm ĐTĐ sử dụng metformin là
23,1% và ở nhóm không sử dụng metformin là 16,5% và khác
biệt không có ý nghĩa thống kê (Bảng 2).
Bảng 1. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm sử dụng metformin (n=160) và nhóm không sử dụng metformin (n=85)
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Nhóm ĐTĐ sử dụng metformin
(n=160)
Nhóm không sử dụng metformin
(n=85) p
Tuổi 56,2 12,2 50,1 16,5 <0,001
Giới (nam)* 90 (56,3) 40 (47,1) 0,21
Nghề nghiệp* Thương gia 118 (73,8) 63 (74,1) 0,47
Nghỉ hưu 42 (26,3) 22 (25,9)
BMI (kg/m2) 24,6 3,4 23,9 4,5 0,22
Hemoglobin (g/dL) 13,5 ± 3,6 13,2 ± 3,5 0,49
Thiếu máu* 22 (13,8) 13 (15,3) 0,89
MCV (fL) 82,9 ± 21,2 82,4 ± 22,2 0,87
Vitamin B12 (pg/mL) 461,2 ± 269,8 495,4 ± 213,8 0,31
Acid folic (µmol/mL) 10,9 ± 6,7 7,2 ± 6,8 <0,001
Acid folic < 4 µmo/L* 33 (20,6) 35 (41,2) 0,001
Đường huyết đói (mmol/L) 7,8 ± 2,7 5,9 ± 2,2 <0,001
HbA1c (%) 7,5 ± 1,9 6,0 ± 2,1 <0,001
Creatinin (µmol/L) 74,2 ± 24,7 74,2 ± 23,8 0,98
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 4* 2025
54 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.04.07
Bảng 2. So sánh tỉ lệ thiếu vitamin B12 giữa nhóm ĐTĐ sử dụng metformin (n=160) và nhóm không sử dụng metformin (n=85)
Vitamin B12 (pmol/L) Nhóm ĐTĐ sử dụng metformin n
(%)
Nhóm không sử dụng metformin
n(%) Tổng cộng n(%) p
< 200 13 (8,1) 5 (5,9) 18 (7,3)
0,
474*
200 - 300 24 (15,0) 9 (10,6) 33 (13,5)
>300 123 (76,9) 71 (83,5) 194 (79,2)
Tổng cộng 160 (100,0) 85 (100,0) 245 (100,0)
*Chi-square
Bảng 3. So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm thiếu vitamin B12 và không thiếu vitamin B12 ở bệnh nhân ĐTĐ sử
dụng metformin trên 6 tháng (n=160)
Đặc điểm Nhóm thiếu vitamin B12
(n=37)
Nhóm không thiếu
vitamin B12 (n=123) Tổng cộng (n=160) p
Tuổi 59,8 ± 13,9 55,5 ± 11,8 56,2 ± 12,2 0,13
Giới (nam) (n,%) 18 (48,6) 72 (58,5) 90 (56,3) 0,45
BMI (kg/m2) 24,1 ± 2,1 24,7 ± 3,6 24,6 3,4 0,29
Thời gian bị ĐTĐ (năm)* 6,0 (5,0-10,0) 3,5 (1,3-6,3) 4,8 (2,0-8,2) <0,01
Thời gian dùng metformin(tháng)* 60,0 (48,0-120,0) 36 (12,0-60,0) 48,0 (13,5-84,0) <0,01
Liều metformin (mg)* 1500 (1000-2000) 1000 (1000-1000) 1000 (1000-1500) <0,01
Hb (g/dL) 13,7 ± 2,8 13,5 ± 3,8 13,5 ± 3,6 0,74
MCV (fL) 85,6 ± 16,1 82,1 ± 22,5 82,9 ± 21,2 0,37
HbA1c (%) 7,9 ± 1,5 7,4 ± 2,1 7,5 ± 1,9 0,16
Đường huyết đói (mmol/L) 7,9 ± 2,1 7,8 ± 2,8 7,8 ± 2,7 0,84
Vitamin B12 (pg/ml) 191,4 ± 111,1 542,5 ± 249,9 461,2 ± 269,8 <0,01
Acid folic (µmol/ml) 13,8 ± 4,6 12,8 ± 3,9 13,0 ± 4,0 0,31
Trung bình ± độ lệch chuẩn; * trung vị và khoảng tứ phân vị
Bảng 4. Phân tích hồi qui đơn biến đơn biến và đa biến các yếu tố liên quan với thiếu vitamin B12
Phân tích hồi qui đơn biến Phân tích hồi qui đa biến
Các biến số OR (95% KTC) p Các biến số OR (95% KTC) p
Tuổi 1,03 (0,99-1,07) 0,91 Mô hình 1
Giới 0,87 (0,38-1,96) 0,73 Thời gian bị ĐTĐ 1,07 (0,91-1,62) 0,39
BMI 0,95 (0,84-1,08) 0,44 Thời gian dùng
metformin 1,01 (0,85-1,20) 0,88
Thời gian bị ĐTĐ 1,12 (1,03-1,19) <0,01
Thời gian dùng metformin 1,01 (1,00-1,02) 0,05 Liều metformin 1,002 (1,001-1,003) <0,01
Liều metformin 1,002 (1,001-1,002) <0,01 Hemoglobin 0,71 (0,51-0,99) 0,04
Liều metformin>liều trung vị 4,16 (1,78-9,70) <0,01 Mô hình 2
Sử dụng lâu metformin 3,91 (1,61-9,1) <0,01
Sử dụng lâu metformin + liều
metformin > liều trung vị 5,25 (2,11-13,15) <0,01 Thời gian bị ĐTĐ 1,05 (0,96-1,14) 0,27
Hemoglobin 0,74 (0,55-0,99) 0,04 Sử dụng lâu
metformin 2,24 (0,69-7,30) 0,18
MCV 0,97 (0,92-1,03) 0,37
HbA1c 1,17 (0,93-1,46) 0,18 Liều metformin >
liều trung vị 4,1 (1,62-10,36) <0,01
Đường huyết đói 1,04 (0,90-1,20) 0,58
Acid folic 1,06 (0,96-1,17) 0,25 Hemoglobin 0,77 (0,56-1,07) 0,11