Sử dụng thuốc an thần – giảm đau, thuốc
giãn cơ cho bệnh nhân thở máy
ThS. Khổng Trọng Thắng
TS. Đỗ Quốc Huy
BV. Nhân Dân 115
của Bn bằng cách sử dụng thuốc an
thần- giảm đau có thể giúp: Những bệnh nhân nặng tại ICU thường
cần đựơc dùng thuốc an thần - giảm - Giảm tiêu thụ oxy và cải thiện
đau. Bệnh nhân thường bị kích thích và sự trao đổi khí ở Bn thở máy.
lo âu sau những yếu tố kích thích như : - Giảm thiểu những tổn thương tự
mất ngủ, bị bất động cơ thể bị kích gây ra ở những Bn kích thích,
thích quá mức, giảm đau không đầy đủ vật vã.
khi thầy thuốc thực hiện thủ thuật (đặt - Tạo giấc ngủ cho mục đích chẩn
catheter tĩnh mạch trung tâm, theo dõi đoán hoặc điều trị.
huyết động, dẫn lưu màng phổi, thay
Chính vì vậy sử dụng thuốc an thần - băng…). Làm giảm lo âu, kích thích
giảm đau là cần thiết cho Bn thở máy.
Thuốc có thời gian khởi phát
CChhỉỉ đđịịnnhh ddùùnngg tthhuuốốcc aann tthhầầnn -- ggiiảảmm
nhanh đđaauu
Thuốc an thần - giảm đau được dùng
Thời gian tác dụng ngắn, không
khi cần: tích lũy
Giảm thiểu chống máy
Thuốc dễ điều chỉnh liều tuỳ theo
đáp ứng Bn
Giảm khó thở trong suy hô hấp cấp
nặng :
Có thể đảo ngựoc, chấm dứt hiệu
quả an thần ngay lập tức Giảm thông khí phút
tránh tổn thương phổi do thở
Thuốc không gây dung nạp
máy
Thuốc không gây nghiện
Tránh auto-PEEP do thở Tuy nhiên, trong thực tế không có
nhanh tránh tụt HA thuốc an thần nào có đầy đủ cấc đặc
Giúp Bn dễ dung nạp ống NKQ
tính nêu trên.
Giảm đau do làm thủ thuật: thay
BBeennzzooddiiaazzeeppiinnee
Đặc điểm chung:
băng , đặt catheter TMTT...
TThhuuốốcc aann tthhầầnn Benzodiazepine đã được sử dụng kinh
Các thuốc an thần lý tưởng nên có
điển tại ICU từ lâu. Mặc dù nó có tính
an thần, giảm lo âu nhưng không có tác các đặc tính sau:
dụng giảm đau và thuốc còn có tác
dụng gây quên ngược chiều (quên
những sự việc xảy ra sau khi dùng - Diazepam gắn thụ thể
thuốc). Tuy các thuốc nhóm benzodiazepine ở vùng đồi thị, hạ
Benzodiazepine có thể gây hạ HA, nhịp đồi/của thần king trung ương, Tại đó
tim nhanh, ức chế hô hấp nhưng tỷ lệ nó làm tăng hiệu quả ức chế của -
này thường thấp hơn so với nhóm thuốc aminobutyric acid (GABA) và các
giảm đau gây ngủ (Narcotic Agents). chất trung gian dẫn truyền thần kinh
Các thuốc nhóm Benzodiazepine có khác tạo nên tác dụng an thần.
Dược động học:
mức độ tác dụng tương tự như nhau khi
dùng với liều lượng bằng nhau nên việc
Thuốc khởi phát tác dụng sau 2-3
lựa chọn thuốc tuỳ thuộc vào đặc tính phút tiêm tĩnh mạch. Thuốc đạt
Các thuốc nhóm Benzodiazepine
dược động học, dược lực học của các hiệu quả đỉnh sau 3-5 phút và thời thuốc. gian tác dụng kéo dài 4-6 giờ.
Khi thuốc vào cơ thể, Diazepam
Diazepam
thường dùng cho Bn thở máy sẽ được tái phân phối vào mô mỡ
Midazolam
và được chuyển hoá tại gan.
Những sản phẩm chuyển hoá có
Lorazepam
hoạt tính của nó sẽ được đào thải
qua thận với thời gian bán huỷ là DDiiaazzeeppaamm
Cơ chế tác dụng:
45 giờ.Dùng thuốc theo đường
tiêm bắp ít được dùng vì sinh khả
dụng thấp, không dự đoán được Tiêm tĩnh mạch chậm: 2 - 10 mg, có
Chỉ định:
sự hấp thu của thuốc. thể lập lại mỗi 3 - 4 giờ nếu cần
LLoorraazzeeppaamm
Diazepam được dùng để an thần,
Cơ chế tác dụng
gây quên giảm lo âu và stress
Lorazepam tác động lên receptor
không mong muốn. benzodiazepine của hệ thống thần
Diazepam còn được dùng để
king trung ương, làm GABA tăng
chống co giật, thư giãn cơ (muscle gắn kết với các thụ thể GABA dẫn
relaxation), chuyển nhịp tim, nội đén làm tăng hoạt tính ức chế các
soi, điều trị hội chứng cai rượu, sợ trục tế bào thần kinh gây tác
cai thuốc. dụng an thần gây ngủ, chống co
Tác dụng không mong muốn
giật.
Diazepam có thể gây lơ mơ, lú lẫn
Dược động học
phụ thuộc vào liều lượng.
Hạ HA, nhịp tim chậm, ngừng
Lorazepam tan nhiều trong lipid,
tim, ức chế hô hấp, ngừng thở có gắn kết nhiều với protein.
thể xảy ra khi tiêm tĩnh mạch
Có thể dùng thuốc tiêm tĩnh mạch
nhanh, đặc biệt ở Bn lớn tuổi. hoặc tiêm bắp. Khi tiêm tĩnh
Liều lượng
mạch thuốc sẽ có tác dụng sau 1-
5 phút và đặt nồng độ đỉnh sau 60
- 90 phút. Thời gian tác dụng có Cần thận trọng giảm liều ở Bn suy
thể kéo dài 6 - 10 giờ. gan, suy thận.
75% lượng thuốc sẽ được chuyển
Tác dụng không mong muốn:
hoá ở gan và thải trừ qua thận.
ức chế tim mạch, hạ HA, nhịp
Chỉ định:
Thời gian thải trừ 12 - 20 giờ. chậm, ngừng tim.
ức chế hô hấp thường xảy ra khi
Lorazepam được dùng để điều trị
Lorazepam được tiêm tĩnh mạch,
lo âu có hoặc không đi kèm với đặc biệt là hay xảy ra ở người lớn
trầm cảm, stress và mất ngủ. tuổi.
Lorazepam còn được dùng tiền
Thận trọng quá liều: BN suy gan,
mê cũng như để điều trị trạng thái suy thận.
Liều lượng:
động kinh. MMiiddaazzoollaamm
Midazolam có hiệu quả an thần mạnh
Liều thông thường dùng tiêm tĩnh
gấp 2 - 3 lần Diazepam.
Dược động học:
mạch hoặc tiêm bắp: 0,04 mg/kg
Liều tối đa: 2 mg đối với tiêm tĩnh
Thuốc khởi phát nhanh 1- 2 phút
mạch và 4 mg đối với tiêm bắp. sau khi tiêm tĩnh mạch.
Liều lượng nên thay đổi tuỳ từng BN Midazolam đạt nồng độ đỉnh rất
để hạn chế những hiệu quả không nhanh chóng sau 3 -5 phút.Thời
mong muốn do quá liều. gian tác dụng 0,5 - 2 giờ.
Midazolam chuyển hoá ở gan
0,5 - 10 àg/kg/phút
Tác dụng không mong muốn
(liên hợp với acid glucuronic),
thuốc thải trừ qua thận. Thời gian
Midazolam có thể gây ức chế hô
bán huỷ của thuốc có thể kéo dài hấp hoặc ngưng thở đặc biệt là ở
Chỉ định:
đến 22 giờ ở Bn suy gan. Bn lớn tuổi.
Khi dùng phối hợp với nhóm
Midazolam được dùng để an thần, giảm đau (Narcotic agents),
tạo trang thái quên, dẫn mê và điều Midazolam có thể gây ức chế cơ
trị chống co giật. Benzodiazepine đã tim và hạ HA ở những Bn có
trở thành thuốc an thần được chọn giảm thể tích tương đối.
Liều lượng:
lựa trong ICU. NNhhóómm tthhuuốốcc ggiiảảmm đđaauu ggââyy nnggủủ
Các thuốc giảm đau gây ngủ gồm các
Midazolam có thể dùng tiêm bắp
thuốc: Morphine, fentanyl, sulfentanyl,
hoặc tiêm tĩnh mạch với liều: 0,1- alfentanyl.
2,5 mg/kg MMoorrpphhiinnee
Midazolam cũng có thể tiêm ngắt
Morphine là một thuốc chủ vận tác
quãng với liều: 2,5 - 5 mg mỗi 2- động lên Opioid receptor trên hệ thống
3 giờ. thần kinh trung ương làm giảm đau.
Liều truyền TM liên tục:
Dược động học:
1- 20 mg/ giờ hoặc
Morphine khởi phát tác dụng sau
số trường hợp khác như nhồi máu
1-2 phút tiêm tĩnh mạch, đạt hiệu cơ tim, phù phổi cấp do tim.
Liều lượng:
quả đỉnh sau 30 phút. Thời gian tác
dụng kéo dài 2- 3 giờ.
Liều khởi đầu tiêm tĩnh mạch: 3-5
Morphine được chuyển hoá ở gan,
mg, có thể lập lại mỗi 2-3 giờ. Để
tại đây morphine sẽ liên hợp với duy trì có thể truyền tĩnh mạch
acid glucuronic, cuối cùng liên tục với liều: 0,03- 0,15
morphine được thải trừ qua thận. mg/kg/giờ (hoặc 1- 10 mg/giờ).
Thời gian bán huỷ : 1,5 giờ (người
Cần giảm liều ở BN suy thận, suy
Chỉ định:
Tác động không mong muốn:
trẻ); 4-5 giờ (người lớn tuổi). gan, suy tim.
Morphine được sử dụng rộng rãi
Morphine có thể gây ức chế hô
trong điều trị đau ở mức độ vừa hấp do tấc động trực tiếp lên trung
đến nặng. Có thể dùng morphine tâm hô hấp ở hành não, làm giảm
theo nhiều đường khác nhau như đáp ứng với sự kích thích của
tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, ngoài CO2. Ức chế hô hấp phụ thuộc
màng cứng. vào liều lượng morphine và có thể
Morphine còn rất hữu dụng trong
xảy ra ngay sau khi tiêm tĩnh
việc an thần cho Bn đau. Ngoài mạch.Ức chế hô hấp có thể điều
ra morphine còn dùng trong một
trị bằng Naloxon 0,4 - 2 mg tiêm Histamin. Nó có thể làm tác nhịp
bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. tim do tác động hủy đối giao cảm.
Với liều điều trị , morphine ít làm
Khi quá liều, Meperidine có thể
thay đổi hệ thống tim mạch. Khi gây ức chế hô hấp.
Liều lượng:
liều cao, morphine có thể gây
nhịp chậm xoang, giãn tĩnh mạch.
Liều khởi đầu tiêm tĩnh mạch: 25-
Morphine còn gây co cơ vòng 50 mg có thể lập lại sau mỗi 2-3
Oddi, táo bón. giờ nếu cần.
MMeeppeerriiddiinnee
Tiêm bắp: khởi đầu 50-200 mg,
Dược động học:
có thể lập lại sau mỗi 2-3 giờ.
Meperidine có tác dụng giảm đau
FFeennttaannyyll
chỉ bằng 1/10 so với
Fentanyl, opioid tổng hợp có tính
morphine.Thời gian khởi phát tác tan trong lipid cao, qua hàng rào
dụng, thời gian tác dụng ngắn hơn máu não dễ dàng. Fentanyl có tính
(2 - 4 giờ). giảm đau mạnh gấp 75-125 lần so
Meperidine được chuyển hoá ở
với morphine.
gan. Thời gian thải trừ 3- 4 giờ.
Fentanyl không gây phóng thích
Tác dụng không mong muốn:
Histamine và ít gây hạ HA, ức chế
Meperidine có thể gây ức chế trực
cơ tim.
tiếp cơ tim và phóng thích
Dược động học:
khó thông khí và suy hô hấp có thể xảy
ra sau dùng fentanyl và cần dùng
Fentanyl có thời gian khởi phát
naloxon để điều trị. tác dụng nhanh (< 30s). Thời gian
tác dụng ngắn (90 phút). Thời
gian bán huỷ: 180 - 220 phút.
Khởi đầu, Fentanyl sẽ được tái
SSuullffeennttaannyyll
Dược động học:
phân phối vào mô mỡ, cuối cùng
sẽ được chuyển hoá ở gan và đào
Sulfentanyl có ái tính cao với thụ
thải qua thận.
thể opioid và có khả năng giảm
Khi Fentanyl được dùng truyền
đau mạnh gấp 5 lần fentanyl.
liên tục hay tiêm ngắt quãng lập
Sulfentanyl tan nhiều trong mỡ,
lại, thời gian giảm đau cũng như
cho phép ngấm qua hàng rào máu sự ức chế hô hấp có thể kéo dài.
Liều lượng:
não nhanh chóng và tạo hiệu quả
giảm đau.
Liều tiêm tĩnh mạch khởi đầu: 2- 3
Sulfentanyl có 1/2 thời gian thải
àg/kg trong 3 - 5 phút. Liều truyền tĩnh trừ :150 phút.
mạch duy trì : 50 - 200 àg/giờ.
Sulfentanyl khi vào cơ thể sẽ
Tác dụng không mong muốn:
nhanh chóng được chuyển hoá ở
Ức chế hô hấp là một trong những biến gan, đào thải qua nước tiểu và
chứng sau khi dùng fentanyl. Cứng cơ, phân.
Liều lượng:
đào thải qua thận. Thời gian bán
huỷ của alfentanyl là 30 phút.
Sulfentanyl tiêm tĩnh mạch với
liều 0,1- 0,4 àg/kg có thể giảm
Khi truyền alfentanyl tĩnh mạch
đau trong thời gian kéo dài và ít bị liên tục không gây hiệu ứng tích
ức chế hô hấp hơn so với fentanyl. luỹ tích luỹ đáng kể.
Truyền tĩnh mạch liên tục: 50-200
Alfentanyl không gây phóng thích
àg/ giờ. histamine do đó không gây hạ HA và
Tác động không mong muốn:
không ức chế cơ tim. Alfentanyl có thể dùng
cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn Sulfentanyl có thể gây nhịp chậm, giảm
Liều lượng:
tính, hen phế quản. cung lượng tim và ức chế hô hấp muộn.
AAllffeennttaannyyll
Khởi đầu tiêm tĩnh mạch: 10-15
Dược động học:
àg/kg trong 3-5 phút. Có thể lập
Alfentanyl, một thuốc giảm đau
lại mỗi 30 phút (nếu cần). Để duy
tan nhiều trong lipid, có thời gian trì, truyền tĩnh mạch liên tục: 25-
khởi phát nhanh, thời gian tác 150 àg/kg/giờ.
dụng ngắn hơn fentanyl. Thời
Giảm lều với Bn suy gan, suy thận.
gian khởi phát của Alfentanyl sau
TThheeoo ddõõii ssửử ddụụnngg tthhuuốốcc aann tthhầầnn khi tiêm tĩnh mạch là 1 -2 phút.
Mục tiêu: là nhằm điều chỉnh liều
Thuốc được chuyển hoá ở gan,
lượng thuốc an thần cho phù hợp
với nhu cầu dùng thuốc an thần CChhọọnn llựựaa tthhuuốốcc aann tthhầầnn cchhoo BBnn tthhởở
cũng như chức năng các tạng của mmááyy
Bn. Chọn lựa các thuốc an thần tuỳ theo
Một cách lý tưởng là dùng thuốc an mục đích điều trị
thần sao cho vừa đạt được sự yên tĩnh ,
Midazolam : được chọn để điều trị
thư giãn cho Bn nhưng vừa dễ dàng có lo âu cho những Bn nặng ngắn
Công cụ theo dõi: thang điểm
thể đánh thức được Bn. hạn
Lorazepam: điều trị cho nhũng Bn
Ramsay cải tiến. Nên dùng thuốc lo âu kéo dài.
an thần sao cho Bn đạt đến mức 3
Morphine: được dùng để giảm
của thang điểm Ramsay. đau cho BN có huyết động ổn
định. Thang điểm Ramsay cải tiến
Fentanyl: giảm đau cho Bn có
1. Kích thích, lo âu
huyết động không ổn định. 2. Yên tĩnh, hợp tác, có khả năng
Phân loại thuốc giãn cơ theo cơ
TThhuuốốcc ggiiããnn ccơơ định hướng.
3. Đáp ứng với ngôn ngữ lời nói
chế tác động: 4. Đáp ứng với lay gọi
- Giãn cơ khử cực: Succinylcholine 5. Không thể đánh giá (liệt)
- Giãn cơ không khử cực: Atracrium,
Pancuronium, Vercuronium
Phân loại theo thời gian tác động
sợi thần kinh không thể đáp ứng với
những kích thích khác nữa. - Giãn cơ ngắn: 10 - 20 phút
Succinylcholine ức chế thần kinh cơ - Giãn cơ tác dụng trung bình: 40 - 60
bằng hai sự kiện. Sự khử cực ban đầu phút
của đầu tận cùng dây thần kinh tạo nên - Giãn cơ dài: 90 - 180 phút
Cơ chế tác dụng thuốc giãn cơ:
điện thế hoạt động, gây rung cơ. Duy
trì tiếp tục sự khử cực vượt quá ngưỡng
Thuốc giãn cơ không khử cực: làm bất hoạt kênh Na+, vì vậy không
Những thuốc giãn cơ không khử cực ức thể tạo ra điện thế hoạt động của cơ
(phase I). Với sự hiện diện tiếp tục của chế sự kích thích của Acetylcholine ở
đầu tận cùng thần kinh bằng cách ức succinylcholine, màng tế bào tái cực,
sự bất hoạt của kênh Na+ phục hồi và chế cạnh tranh có hồi phục gắn kết vào
thụ thể của Acetylcholine. Hiệu quả sự kích thích của màng được khôi
phục.Tuy nhiên, block thần kinh cơ vẫn giãn cơ không khử cực có thể hồi phục
khi dùng các thuốc kháng tiếp diễn do làm mất khả năng “cảm
acetylcholinesterase. nhận “ của thụ thể acetylcholine.
Thuốc giãn cơ khử cực:
Succinylcholine, tạo ra tác dụng ức chế
thần kinh cơ bằng việc kích thích quá
mức (overstimulation) thụ thể của
acetylcholine, vì vậy đầu tận cùng của
phát sau 3-5 phút. Thời gian tác
Liều lượng:
dụng 45- 60 phút.
Tiêm tĩnh mạch bolus: 0,1 mg/kg.
Liều duy trì: 0,05-0,1mg/kg/giờ.
Tác dụng không mong muốn:
Pancuronium có thể gây phóng
Đặc điểm dược động học
PPaannccuurroonniiuumm thích histamine.
Khi dùng liều cao, Pancuronium
Pancuronium là thuốc giãn cơ
gây hủy đối giao cảm và kích
được sử dụng chính tại ICU. thích giao cảm gây nhịp tim
Pancuronium là thuốc giãn cơ nhanh, tăng HA.
không khử cực tác dụng kéo dài,
Pancuronium có thể gây liệt cơ
tan nhiều trong mỡ và được bài kéo dài nếu dùng liều cao ở Bn
tiết chủ yếu qua thận. Thời gian suy gan, suy thận.
bán huỷ 90 - 160 phút.
Pancuronium có thể dùng đường
Đặc điểm dược động học:
AAttrraaccuurriiuumm tĩnh mạch. Tác dụng giãn cơ khởi
Atracurium, thuốc giãn cơ không
Khi tiêm atracurium cần tiêm chậm bởi
khử cực có thời gian tác dụng vì khi tiêm tĩnh mạch nhanh với liều
trung bình. ở Bn suy thận, suy gan lớn, thuốc có thể phóng thích histamin
không kéo dài thời gian đào thải và hạ HA.
thuốc. VVeeccuurroonniiuumm
Thuốc có thể dùng đường tiêm
Đặc điểm dược động học:
tĩnh mạch với liều bolus 0,5
Thuốc giãn cơ không khử cực có
mg/kg. Thuốc bắt đầu có tác dụng thời gian tác dụng trung bình. Bởi
sau 1,5 - 2 phút. Thời gian tác vì vecuronium không có tác dụng
Liều lượng:
dụng 20 - 60 phút đối giao cảm, không phóng thích
histamine nên việc dùng nó tạo
Tiêm tĩnh mạch bolus: 0,5 mg/kg - để nên sự ổn định tim mạch đáng kể.
duy trì, truyền tĩnh mạch 0,05 - 0,1 Thuốc được chuyển hoá và đào
Tác dụng không mong muốn:
mg/kg/giờ. thải
Chủ yếu ở gan. 15 -25% được bài
phút, hiệu quả đỉnh xuất hiện sau
tiết qua thận. 3 - 5 phút. Thời gian tác dụng kéo
dài 25 - 30 phút.
Thuốc có thể tiêm tĩnh mạch ở
Liều lượng:
người lớn với liều 0,1 mg/kg.
Thuốc bắt đầu tác dụng sau 2-3
Tiêm tĩnh mạch, người lớn: 0,1
Thuốc giãn cơ có thời gian khởi
mg/kg. Liều duy trì 0,05- phát tác dụng từ nhanh đến trung
0,1mg/kg/giờ. Truyền tĩnh mạch bình phụ thuộc vào liều:
được khuyến cáo dùng để tạo hiệu Rocuronium 0,6 mg/kg, sau
quả giãn cơ kéo dài ở những Bn 2 phút điều kiện giãn cơ tốt
tim mạch không ổn định. Nên nhất để đặt NKQ cho hầu hết
dùng liều thấp ở Bn suy gan, suy Bn.
thận. Với Bn suy tim không cần Thời gian tác dụng của
điều chỉnh liều. Rocuronium ở liều này cũng
ở Bn có chức năng gan, thận bình
gần bằng thời gian tác dụng
thường, sự phục hồi chức năng của các giãn cơ co thời gian tác
của cơ sẽ nhanh chóng ngay sau dụng trung bình.
khi ngưng vencuronium cho dù có
Rocuronium được thải trừ qua
dùng liều cao. Tuy nhiên, với Bn gan. ở Bn xơ gan thời gian đào
suy gan, suy thận hiệu quả rất thải tăng gấp đôi so với người có
khác và thời gian tác dụng của chức năng gan bình thường.
Liều lượng:
thuốc có thể kéo dài không dự đoán
được.
Tiêm tĩnh mạch: 0,1 àg/kg
RRooccuurroonniiuumm
Liều duy trì: 0,5 - 10 àg/kg/phút
Đặc điểm dược động học:
máy thở không phù hợp với Bn. Sau TThhựựcc hhàànnhh llựựaa cchhọọnn tthhuuốốcc
đó có thể thử tăng liều thuốc an thần Tất cả Bn hỗ trợ thông khí xâm nhập
giảm đau nếu các bước trên không cần an thần. Tuy nhiên, hầu hết Bn
có hiệu quả. chỉ cần dùng Bezodiazepine là đủ.
Với những Bn có đau cần dùng thêm Thông thường hầu hết Bn không cần
nhóm giảm đau Narcotic. dùng thuốc giãn cơ. Chỉ dùng thuốc
giãn cơ ở Bn đã thực hiện 2 bước Khi BN chống máy, trước hết cần
trên mà không có kết quả và những loại trừ các nguyên nhân gây chống
hoạt động của Bn có thể gây rối loạn máy khác liên quan đến đường hô
sự trao đổi khí, rối loạn huyết động. hấp (tắc ống nội khí quản, ống mở
khí quản...), do máy thở, do cài đặt
