HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT - HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
394
SỬ DỤNG VẠT DA CÂN CẲNG CHÂN SAU TRONG CUỐNG NGOẠI VI
CHE PHỦ LỘ GÂN GÓT: CA LÂM SÀNG
Nguyễn Anh Tuấn1,2, Nguyễn Thành Phát1, Đường Hùng Mạnh1,
Nguyễn Thái Thùy Dương1, Trương Thị Tú Anh1, Vũ Hữu Thịnh1
TÓM TẮT48
Bệnh nhân nam, 47 tuổi, có bệnh đái tháo
đường, ghép thận (cách nhập viện 5 năm), thoái
hóa khớp háng phải, viêm gan siêu vi C. Bệnh
nhân bị tai nạn giao thông đứt kín gân gót chân
trái, bệnh nhân được mổ nối gân 1 tuần sau tai
nạn. 10 ngày sau mổ bệnh nhân có biểu hiện hoại
tử da vùng gân gót Achilles, nhiễm trùng và lộ
gân đã nối (4x4cm). Bệnh nhân được kiểm soát
đường huyết tốt, kháng sinh và mổ cắt lọc, đặt
hút áp lực âm nhiều lần. Bệnh nhân được mổ
xoay vạt da cân cẳng chân sau trong cuống ngoại
vi 2 tháng sau mổ nối gân. Sau 10 ngày cắt chỉ
(10 tuần sau mổ nối gân) vết thương lành tốt, gân
gót lộ được che phủ hoàn toàn. Vạt da cân cẳng
chân sau trong cuống ngoại vi có thể là một trong
các chọn lựa cho che phủ mất mô vùng gân gót.
Từ khóa: vạt cuống ngoại vi, che phủ lộ gân
gót.
SUMMARY
USING MEDIAL FASCIOCUTANEOUS
FLAP WITH DISTALLY BASED
PEDICLE TO COVER EXPOSED
ACHILLES TENDON: A CASE
REPORT
1Khoa Tạo hình - Thẩm mỹ, Bệnh viện Đại học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh
2Liên Chi Hội Điều trị vết thương Thành phố Hồ
Chí Minh
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Anh Tuấn
Email: anhtuan79@gmail.com
Ngày nhận bài: 27/6/2024
Ngày phản biện khoa học: 2/8/2024
Ngày duyệt bài: 5/8/2024
A 47-year-old man patient with medical
history: diabetes, kidney transplantation (5 years
ago), hepatitis C and arthrosis at right hip. After
trafic accident he was closed rupture of Achilles
tendon, he was repaired ruptured tendon one
week after accident, 10 days later, he has signs of
skin necrosis, infection and tendon exposed at
Achilles tendon (4x4cm). Two months in
coordinating blood sugar control, antibiotics,
debridement and doing Vacumm Asisted closer
many times, patient was used the medial
fasciocutaneous flap with distally based pedicle
to cover exposed Achilles tendon. 10 days after
flap rotation, the wound and exposed tendon
completely heal and covered (10 weeks after
tendon repaire). The medial fasciocutaneous flap
with distally based pedicle can be one of the
options to cover tissue defect at ankle.
Keywords: distally based pedicle flap,
covering exposed Achilles tendon.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Khuyết hổng mô mềm vùng 1/3 dưới
cẳng chân và cổ chân luôn là thách thức với
các phẫu thuật viên tạo hình, vì đây là vùng
máu nuôi kém, dưới lớp da và mô dưới da
mỏng là các cấu trúc giải phẫu: xương, khớp,
gân, mạch máu… khi có tổn thương, nhất là
chấn thương vì thế dễ hoại tử mô mềm gây lộ
các cấu trúc nêu trên, việc che phủ luôn gặp
khó khăn. Trên bệnh nhân (BN) có bệnh nền
tiểu đường nguy cơ hoại tử mô, chậm lành
vết thương (VT) càng tăng lên cao. Các BN
có ghép tạng, thường phải dùng các thuốc ức
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
395
chế miễn dịch đo đó sẽ làm giảm sức đề
kháng của cơ thể dẫn đến tăng khả năng
nhiễm trùng và chậm hoặc không lành VT
Đối với các BN có các VT ở vùng 1/3
dưới cẳng chân và cổ chân với các bệnh nền
làm tăng nguy cơ chậm lành VT, nhiễm
trùng thì chọn lựa dùng các vạt có máu nuôi
tốt luôn là chọn lựa hàng đầu.
Các vạt da cân cuống ngoại vi vùng cẳng
chân với nền tảng máu nuôi là các mạch
xuyên (perforators), mạch máu vách da
(septocunanous blood vessels) với lưới mao
mạch phong phú trên cân là một trong các
lựa chọn tốt cho các che phủ tổn thương
khuyết hổng nhỏ và trung bình vùng cẳng
chân nói chung và đặc biệt vùng 1/3 dưới
cẳng chân và cổ chân nói riêng. Chúng tôi
báo cáo ca thành công dùng vạt da cân cẳng
chân sau trong cuống ngoại vi che phủ VT lộ
gân trên BN có nhiều yếu tố không thuận lợi
cho lành VT: vị trí, bệnh nền…
II. MÔ TẢ CA LÂM SÀNG
BN nam, 47 tuổi, sau tai nạn giao thông,
BN bị đứt kín gân Achille trái.
BN có tiền sử: tiểu đường đang điều trị,
ghép thận cách 5 năm, viêm gan siêu vi C và
khớp háng phải bị thoái hoá, hoại tử chỏm
xương đùi.
Một tuần sau tai nạn, BN nhập viện và
được nối gân và ghép gân (mác dài cùng
bên) đứt. 10 ngày sau mổ nối gân, tại vùng
vết mổ có biểu hiện nhiễm trùng, hoại tử da
và lộ đoạn gân được nối. BN đã được điều
trị: ổn định đường huyết, các thuốc sau ghép
thận, kháng sinh, mổ cắt lọc và chăm sóc VT
với hút áp lực âm (Vacuum Assisted Closure
- VAC) liên tục 2 tháng, VT không lành và
vẫn lộ vùng gân gót nối nên BN được chuyển
đến khoa Tạo hình - Thẩm mỹ (TH - TM)
điều trị.
Tại thời điểm nhập khoa TH - TM, BN
còn bất động cẳng - cổ chân bằng bột có mở
cửa sổ lộ VT khoảng 4 x 4cm, lộ gân gót, mô
hạt kém, bờ mép VT dày, chai cứng (Hình 2-
A). Da vùng cẳng chân khá tốt, mềm mại, có
các sẹo nhỏ vùng mặt ngoài cẳng chân (lấy
gân ghép). BN được chẩn đoán: VT khó lành
vùng gân gót , mất da, lộ gân gót đã nối trên
BN có tiểu đường, ghép thận, viêm gan siêu
vi C, hư khớp háng phải. Các cơ quan khác
(tim mạch, hô hấp…) chưa phát hiện bất
thường.
Hướng điều trị: lên chương trình mổ cắt
lọc, xoay vạt da cuống.
BN được làm các xét nghiệm máu: trong
giới hạn bình thường. Cấy dịch VT: âm tính
(BN đang dùng kháng sinh).
DSA cẳng chân trái: các mạch vùng cẳng
chân thông nối tốt, vùng VT có nhiều lưới
mao mạch phong phú. Đặc biệt vùng 1/3
dưới cẳng chân có nhiều nhánh xuyên lên da
hoà vào mạng mao mạch dưới da (Hình 1).
III. KỸ THUẬT MỔ LẤY VẠT XOAY CHE VT LỘ
GÂN GÓT
BN được mổ cắt lọc và xoay vạt da cẳng
chân sau trong cuống ngoại vi: dài 18cm
(điểm xoay cách mắt cá trong 12cm), rộng
4cm, bờ trước vạt cách bờ sau xương chày
1cm (không lấy tĩnh mạch hiển), bờ sau vạt
cách đường sau giữa cẳng chân 1cm về phía
trong (không lấy thần kinh bì bắp chân). Dải
da giữ lại trên cuống rộng 2,5cm. Một đường
mở da từ đểm xoay cuống đến mép trên VT
rộng khoảng 3cm để chứa cuống da (Hình 2-
B). Sau mổ bất động nẹp bột mặt trước cổ
chân. VT và gân gót được che phủ hoàn toàn.
Sau 10 ngày VT lành tốt, cắt hết chỉ. Hình 2-
C kết quả sau 2 tuần.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT - HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
396
Hình 1: DSA mạch mu 1/3 dưới cẳng chân và cổ chân có nhiều mạch xuyên.
Vòng tròn đỏ là vị trí VT
Hình 2: A. VT lộ gân Achille trước mổ; B. Vạt da cân cẳng chân sau trong
kèm đảo da cuống ngoại vi sau bóc tách, chuẩn bị xoay; C. Kết quả sau 2 tuần
A
B
C
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
397
IV. BÀN LUẬN
VT vùng 1/3 dưới cắng chân và cổ chân
là vùng có cấu trúc giải phẫu ít mô đệm, da
căng đi sát gân, xương, các VT khó khâu
đóng trực tiếp. Sau chấn thương trực tiếp,
phẫu thuật máu nuôi cũng dễ bị tổn thương là
một trong các yếu tố gây khó lành VT. Vùng
khớp cổ chân di động nhiều nên sau mổ cần
bất động vết mổ, bất động khớp cổ chân kể
cả với các vết thương thông thường. BN của
chúng tôi cũng đã được bất động bột và nẹp
bột trong suốt giai đoạn điều trị nối gân và
điều trị vết thương là một trong các yếu tố
thuận lợi cho lành gân nối và VT, tuy nhiên
do đặc điểm giải phẫu, thương tổn nên VT
không lành kéo dài.
BN trong trường hợp này có nhiều bệnh
nền, đặc biệt là tiểu đường, các mạch máu
thường bị xơ vữa (atherosclerosis) làm giảm
máu nuôi tại vết thương là một trong các yếu
tố gây chậm liền VT. BN đã có ghép thận (có
thể là biến chứng của tiểu đường?) cách chấn
thương 5 năm nên có dùng thuốc chống thải
ghép cũng là bất lợi cho sức đề kháng của cơ
thể chống nhiễm trùng… nhìn chung, BN
này có các yếu tố không thuận lợi cho lành
thương.
Các vạt da tự do hay cuống nuôi tại chỗ
có nhiều ưu điểm nên thường là chọn lựa
hàng đầu cho các VT có nhiều yếu tố bất lợi
cho lành VT. Ưu điểm của các vạt là có máu
nuôi tốt nên không những có thể tự sống tốt
trong môi trường không thuận lợi: vùng máu
nuôi kém, trên nền gân, xương, khớp, bệnh
lý mạch máu… mà còn làm nhiệm vụ mang
máu nuôi(chứa dinh dưỡng, oxy, kháng
sinh…) đến vùng tổn thương giúp mau lành
VT. Mạch máu nuôi tốt là một trong các tiêu
chuẩn đầu tiên khi chọn vạt che phủ, do vậy
chúng tôi luôn thực hiện các khảo sát hình
ảnh học về máu nuôi vùng sẽ cho vạt, trong
trường hợp này là hình ảnh DSA cẳng chân
(Hình 1), rất may là vùng cẳng chân còn khá
nhiều các mạch xuyên, mao mạch trong mô
dưới da, đây là cơ sở quan trọng cho chúng
tôi chọn lựa vạt cuống ngoại vi cẳng cân sau
trong.
Vùng cẳng chân sau với cuống ngoại vi
có thể chọn che phủ vùng gót hay cổ chân là
cẳng chân sau trong, cẳng chân sau, cẳng
chân sau ngoài, vạt thần kinh bì bắp chân
(vạt Sural, nằm gần như trùng trên giới hạn
vạt cẳng chân sau nhưng nhỏ hơn và nguồn
máu nuôi là mạch máu theo thần kinh bì bắp
chân). Các vạt da cân cuống ngoại vi vùng
cẳng chân sau được xếp loại vạt da cân (và
gọi tên) dựa trên nguồn mạch nuôi: mạch
xuyên (perforator) hay các mạch máu vách
da( septocutanous vessel) và mạng mao
mạch vùng dưới da, ngoại trừ vạt Sural dựa
trên mạch máu nuôi đi theo thần kinh Sural,
có các nhánh nối vùng quanh cổ chân và các
thông nối thấp nhất khoảng 3 khoát ngón tay
trên mắt cá ngoài. Trường hợp BN này,
chúng tôi chọn vạt cẳng chân sau trong vì
vùng trong cẳng chân sau trong gần như còn
nguyên vẹn, khác với bên ngoài có thể bị tổn
thương khi lấy gân mác dài để ghép nối gân
gót đứt. Một lý do nữa là nếu lấy vạt cẳng
chân sau trong, khi BN nằm ngửa cuống vạt
cũng ít có khả năng bị chèn ép hơn so với vạt
cẳng chân sau trong (cẳng chân hơi xoay
ngoài). Với các vạt cuống ngoại vi cẳng
chân, khi che phủ phía xa, chúng tôi thường
chọn cách xoay quanh gốc cuống ngay cả khi
góc xoay đến 1800 không dùng cách lật
ngược (turn over) như một số tác giả thường
dùng Fong.8 Với cách xoay quanh gốc
cuống, vùng xoay này có thể sẽ hơi nhô cao
không đẹp về mặt thẩm mỹ nhưng tránh
được tình trạng gập cuống và cũng không
cần da ghép thêm.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT - HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
398
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tuan A. Nguyen, Manh Hung Duong,
Thinh Huu Vu, and Duong Thai Thuy
Nguyen. Using Medial Fasciocutaneous Flap
to Reconstruct Tissue Defect at Achilles
Tendon Area. Plast Reconstr Surg Glob.
2021;9(9): e3824. doi: 10.1097/GOX.
0000000000003824.
2. Tuan Anh Nguyen. Soft tissue coverage at
the resource-challenged facility. Clin Orthop
Relat Res. 2008;466(10):2451-2456. doi:
10.1007/s11999-008-0386-1.
3. Terry Swanson, Karen Ousey, Emily
Haesler, et al. Wound infection in clinical
practice. International Consensus update
2016, Internationl wound infection institute.
4. Harikrisna K. R. Nail, Khong Yik Chew,
Youngjoon Jun, et al. Diabetic foot ulcer
care in the Asia-Pacific region. International
Consensus update 2022, Internationl wound
infection institute.
5. Carriquiry C, Aparecida Costa M,
Vasconez LO. An anatomic study of the
septocutaneous vessels of the leg. Plast
Reconstr Surg. 1985;76(3):354-363.
6. Masquelet AC, Gilbert A. An Atlas of
Flaps in Limb Reconstruction. Philadelphia,
Pa.: J.B. Lippincott; 1995.
7. Saulo S M, Antônio C C, Robert M.
Reconstruction of the lower limb with
fasciocutaneous flap of the distal pedicle-
modified technique of monteiro, series of 15
cases. Rev Bras Ortop. 2020;55(6):736-741.
8. Fong EP, Papini RPG, McKiernan MV. et
al. Reconstruction of an Achilles tendon skin
defect using a local fascial flap. Plast Surg.
1997; 20:266-269.