ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 BẰNG INSULIN HIỆU QUẢ & AN TOÀN
BS.CK2(Nội tiết) TRẦN QUỐC LUẬN Phó Giám đốc Trung Tâm Chẩn đoán Y Khoa Thành Phố Cần Thơ
Nội dung
• Phương thức & nguyên tắc điều trị
• Quản lý bệnh đái tháo đường típ 2
• Tối ưu hóa liệu pháp thuốc viên uống
• Khi liệu pháp thuốc uống thất bại…..
• Khởi đầu & điều trị tích cực với insulin
• Insulin trong thực hành lâm sàng
Đái tháo đường là bệnh lý tiến triển
• Diễn tiến bệnh đái tháo đường típ 2 được đặc trưng bởi
sự suy giảm chức năng tế bào ß và gia tăng sự đề kháng insulin 1
• Để đạt được, hoặc duy trì được mức HbA1c mục tiêu đòi
hỏi phải tăng cường điều trị theo thời gian 2-5
)
%
Lối sống
Lối sống + Các thuốc viên
Thuốc uống (+ incretin)
Khởi trị insulin + các thuốc viên
Điều trị tăng cường insulin
Tiền đái tháo đường
Đái tháo đường típ 2
( a t e B o à b ế t g n ă n c ứ h C
Tối ưu hóa điều trị và điều trị tăng cường
1. Fonseca VA. Br J Diab Vasc Dis 2008;8:S3; 2. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203; 3. Shimoda M, et al. Diabetologia 2011; 54:1098-1108; 4. Inzucchi et al. Diabetes Care 2012; Published online 19Apr2012; 5. IDF Treatment Algorithm. International Diabetes Federation 2011
Mục tiêu đối với kiểm soát đường huyết
IDF/BYT (3280)
PPG < 145 mg/dL (8.0 mmol/L)
FPG <110 mg/dL (6.0 mmol/L)
HbA1c <7.0% (9.6 mmol/L)
• Tất cả các mục tiêu đều quan trọng nhưng bất kỳ mục tiêu
nào giảm cũng có thể chấp nhận
• Mục tiêu kiểm soát ở người lớn tuổi ít nghiêm ngặt hơn
• Chú ý đến cân nặng và hạ đường huyết trong khi điều chỉnh
mục tiêu
• Cần kiểm soát đường huyết tốt
• Sẽ giảm thiểu sự phát triển và tiến triển của các biến chứng
vi mạch và biến chứng mạch máu lớn
American Diabetes Association Diabetes Care 2009;32 (Suppl 1):S13-S61 Nathan et al. ADA/EASD Consensus guideline. Diabetes Care 2009;32(1): 193-203 IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. 2011 IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes Federation 2005
Nguyên tắc điều trị theo từng bước - bệnh đái tháo đường típ 2
• Nguyên tắc nhấn mạnh đến
Guidelines
• Thay đổi lối sống • Metformin + thay đổi lối sống
• Cho thấy nhiều bệnh nhân có tăng đường huyết lâu dài
dẫn đến các biến chứng
• Bệnh đái tháo đường là bệnh tiến triển (khả năng sản
xuất insulin bị suy giảm) bởi vì tế bào ß bị suy giảm theo thời gian
Lingvay et al. Diabetes Care July 2012;35(7):1406-1412
• Vấn đề:
Chức năng tế bào ß có thể được bảo tồn sau 3.5 năm điều trị tích cực Kết quả nghiên cứu Southwestern UT
• 3.5 năm sau chẩn đoán chức năng tế bào beta sản xuất
insulin duy trì ổn định
• Sự sản xuất insulin duy trì
3 thuốc viên
• Điều trị tích cực hiệu quả tốt với sự tuân thủ tốt
hạ đường huyết (metformin, SU, TZD)
chức năng
3.5 năm điều trị
tế bào beta
Insulin + metformin (3 tháng)
bảo tồn
Insulin + metformin
Lingvay et al. Diabetes Care July 2012;35(7):1406-1412
Hướng dẫn điều trị theo IDF Cập nhật tháng 12/2011
Thay đổi lối sống
Thông thường
Điều trị thay thế
Sau đó, tại mỗi bước, nếu không đạt mục tiêu (HbA1C<7.0%)
Bước 1
Metformin
Sulfonylurea hoặc α-glucosidase
Bước 2
Or
Sulfonylurea
α-gluc or DPP-4 or TZD
Metformin (nếu chưa có bước 1)
Bước 3
GLP-1 agonist
or
or
Basal insulin or pre- mix insulin
α-gluc or DPP-4 or TZD
Bước 4
Insulin nền + insulin bữa ăn
Insulin nền hoặc insulin 2 pha (sau đó insulin nền + bữa ăn)
IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. 2011
THEO QUYẾT ĐỊNH 3280/QĐ.BYT (9/9/2011)
TRỊ LIỆU ĐƯỢC KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG
Thay đổi lối sống + METFORMIN + Insulin nền
Thay đổi lối sống + METFORMIN + Insulin tích cực
Chẩn đoán Thay đổi lối sống + METFORMIN
Thay đổi lối sống + METFORMIN + SU*
Bước 1
Bước 3
Bước 2
TRỊ LIỆU ĐƯỢC THẨM ĐỊNH ÍT TỐT HƠN
Thay đổi lối sống + METFORMIN +Pioglitazone
Thay đổi lối sống + METFORMIN+Pioglitazone+ Sulfonylurea*
Không hạ ĐH Phù/Suy tim Mất xương
Thay đổi lối sống + METFORMIN +đồng vận GLP-1
Không hạ ĐH Sụt cân Buồn nôn/nôn
Thay đổi lối sống + METFORMIN + Insulin nền
Nathan MD et al. Diabetes Care,31:1-11, 2008
Tóm tắt các khuyến cáo
• Thay đổi lối sống là lựa chọn đầu tiên
tháng nếu không đạt HbA1C mục tiêu: • Thuốc viên uống (vd. metformin)
• Tối ưu hóa thuốc viên uống (vd. add sulfonylurea)
• Thêm vào: Khởi trị insulin • Thêm vào: Thay thế insulin - GLP-1 hoặc thuốc viên khác
như: DPP4
• Thêm vào: Tối ưu hóa insulin (vd. thêm liều nhanh)
IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. 2011 ADA. Diabetes Care 35(S1):S11-63. 2012 Expert Opinion, BDI Advisory Group Jun 5-6, 2012
• Các liệu pháp – chuyển sang bước tiếp theo sau 3-6
Nội dung
• Phương thức & nguyên tắc điều trị
• Quản lý bệnh đái tháo đường típ 2
• Tối ưu hóa liệu pháp thuốc viên uống
• Khi liệu pháp thuốc uống thất bại…..
• Khởi đầu & điều trị tích cực với insulin
• Insulin trong thực hành lâm sàng
Các thuốc hạ đường huyết uống Cơ chế tác dụng
Freeman 2010. J Am Osteopath Assoc. 100(9):528-537
Hướng dẫn điều trị theo IDF Tối ưu hóa điều trị thuốc viên uống
Thông thường
Bước 1
Điều trị thay thế
Metformin
Sulfonylurea or α-glucosidase
T/gian: 3-6 tháng. nếu chưa đạt A1C mục tiêu
Bước 2
or
Sulfonylurea
Metformin (nếu chưa có bước 1)
α-gluc or DPP-4 or TZD
Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, đánh giá theo mức glucose huyết tương trung bình (Xem phụ lục 3: Mối liên quan giữa glucose huyết tương trung bình và HbA1c- Theo 3280/BYT)
IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. 2011 ADA. Diabetes Care 35(S1):S11-63. 2012
Tóm tắt
• OADs được chỉ định khi đường huyết mục tiêu không
• Bắt đầu với đơn trị liệu
• Kết hợp thêm thuốc viên khác khi chưa đạt đường huyết
mục tiêu nhưng không được cùng nhóm
IDF Diabetes Training Manual for Sub-Saharan Africa
đạt được bằng cách thay đổi lối sống
Thường thất bại chuyển điều trị nâng cao khi có yêu cầu
% bệnh nhân điều trị tích cực khi HbA1C >8%
)
%
Tại thời điểm khởi trị insulin, trung bình bệnh nhân có :
( n â h n h n ệ B
5 năm với HbA1c >8% (11.6 mmol/L)
10 năm với HbA1c >7% (9.6 mmol/L)
Brown et al. Diabetes Care 2004;75:1535-40
Không phải chỉ đơn trị liệu OAD mới thất bại, mà kể cả điều trị OAD kết hợp cuối cùng cũng thất bại
2220 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị với MET + SU
Cook et al. Diabetes Care 2005; 28:995-1000
Insulin hiệu quả nhất điều trị bệnh đái tháo đường
DPP-IV inhibitors
GLP-1 agonists
Sulfonylureas
Biguanides (metformin) Glinides
TZDs
Insulin
0.0
Các thuốc hạ đường huyết
0.5
)
1.5
1.5
1.0-1.5
0.5-1.0
0.8-1.0
0.5-1.0
%
1.0
≥2.5
1.5
2.0
i
( c 1 A b H m ả G
2.5
3.0
Hiệu quả đơn trị liệu
Adapted from Nathan DM. N Engl J Med. 2007;356:437-40 and Nathan et al. Diabetes Care. 2009;32:193-203
Tại sao sử dụng insulin?
Bệnh tim mạch Bệnh võng mạc Bệnh thần kinh Bệnh thận
• Giảm các biến chứng bệnh đái tháo đường:
Khi tế bào beta của tuyến tụy suy giảm và không còn bài tiết insulin Insulin giảm glucose hiệu quả nhất
• Lựa chọn hiệu quả điều trị
Insulin có lợi ích lâu dài
• Insulin giảm nguy cơ im mạch bệnh đái tháo đường1
50% bệnh nhân đái tháo đường đã có biến chứng tại thời điểm chẩn đoán 2
Nhồi máu cơ tim
-14% nguy cơ
Biến chứng mạch máu nhỏ
-37% nguy cơ
Mỗi % HbA1c giảm 3
Tử vong liên quan đến đái tháo đường
-21% nguy cơ
HbA1c -1%
1. Holman, et al. NEJM 2008;359:1577–89 2. UKPDS 6. Diabetes Res 1990;13(1):1-11 3. Stratton, et al. BMJ 2000;321(7258):405-12
Hướng dẫn điều trị theo IDF Khởi đầu điều trị insulin
Thay đổi lối sống
Thông thường
Điều trị thay thế
Sau đó, tại mỗi bước, nếu không đạt mục tiêu (HbA1C<7.0%)
Bước 1
Metformin
Sulfonylurea hoặc α-glucosidase
Bước 2
Or
Sulfonylurea
α-gluc or DPP-4 or TZD
Metformin (nếu chưa có bước 1)
Bước 3
GLP-1 agonist
or
or
Basal insulin or pre- mix insulin
α-gluc or DPP-4 or TZD
Bước 4
Insulin nền + insulin bữa ăn
Insulin nền hoặc insulin 2 pha (sau đó insulin nền + bữa ăn)
IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. 2011
Hướng dẫn điều trị theo IDF Khởi đầu điều trị insulin
Thông thường
Điều trị thay thế
T/gian: 3-6 tháng. nếu chưa đạt A1C mục tiêu
Bước 3
GLP-1 agonist
or
or
Basal insulin or pre- mix insulin
α-gluc or DPP-4 or TZD
IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. 2011 ADA. Diabetes Care 35(S1):S11-63. 2012
Theo QĐ 3280/BYT
• Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng người
• Khoảng một phần ba số người bệnh đái tháo đường týp 2
bệnh mà quyết định phương pháp điều trị
buộc phải sử dụng insulin để duy trì lượng glucose máu ổn định. Tỷ lệ này sẽ ngày càng tăng do thời gian mắc bệnh ngày càng được kéo dài
• Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ
glucose máu bằng đường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những lưu ý đặc biệt về tình trạng người bệnh khi điều trị bệnh đái tháo đường.
• Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao gồm mức glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, đặc biệt là mức HbA1c – được đo từ 3 đến 6 tháng/lần.
Theo QĐ 3280/BYT
• Mục tiêu điều trị phải nhanh chóng đưa lượng glucose
máu về mức quản lý tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1C về khoảng từ 6,5 đến 7,0% trong vòng 3 tháng. Không áp dụng phương pháp điều trị bậc thang mà dùng thuốc phối hợp sớm. Cụ thể
• Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói trên 13,0 mmol/l có thể chỉ định hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp.
• Nếu HbA1C trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên
15,0 mmol/l có thể xét chỉ định dùng ngay insulin.
• Bên cạnh việc điều chỉnh lượng glucose máu phải đồng
thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp…
Chỉ định Insulin
• Bệnh nhân có các tiêu chuẩn sau yêu cầu điều trị
• Các triệu chứng của tăng đường huyết
• Đa niệu, khát, nhiễm nấm, đau thần kinh, loét chân/nhiễm
trùng và nhiễm trùng
• Sự hiện diện của các biến chứng
• Nhiễm trùng hệ thống, nhiễm trùng huyết, nhồi máu cơ
tim cấp, cơn đau thắt ngực không ổn định, đái tháo đường nhiễm ceton acid • Dự kiến phẩu thuật • Trị số cao lúc chẩn đoán
• FPG >250 mg/dL, PPG >300 mg/dL, HbA1C >9% (13.5
mmol/L)
• Kiểm soát đường huyết không đạt yêu cầu với liều tối ưu
của 2-3 loại thuốc viên uống
RCN 2006. Starting Insulin Treatment in Adults with T2DM Das et al. JAPI 2009 http://www.japi.org/february_2009/premix_insulin.html
insulin:
Các chọn lựa liệu pháp insulin
• Insulin nền
• Một lần hoặc hai lần/ngày, insulin tác dụng trung bình
hoặc tác dụng kéo dài
• Insulin pha trộn sẵn (2 pha)
• Một lần, hai lần hoặc ba lần/ngày
• Insulin tác dụng nhanh
• Insulin liên quan bữa ăn
• Kết hợp (vd. nền-nhanh)
Các yếu tố xem xét khi lựa chọn loại insulin
• Nên ưu tiên chọn insulin kiểm soát cả đường
• Nên chọn insulin dễ dàng khi khởi trị
huyết đói và đường huyết sau ăn
• Nếu cần, có thể dễ dàng tối ưu hóa điều trị và
điều trị tích cực
• Phác đồ nên dễ dàng quản lý để giảm nguy cơ hạ
đường huyết
• Bệnh nhân được tham gia vào quản lý bệnh
Consensus from the Buddy Doctor Initiative Pan African advisory board;Nairobi; Jun 2012
đái tháo đường của họ
Để bình thường hóa HbA1c cả FPG và PPG phải giảm
Hầu hết insulin khởi trị khi HbA1c >8.5%
100
PPG
30%
FPG
40%
80
45%
50%
70%
60
40
70%
60%
55%
50%
20
c 1 A b H o à v p ó g g n ó đ %
30%
0
<7.3
7.3–8.4
9.3–10.2
>10.2
8.5–9.2 HbA1c (%)
Adapted from Monnier L et al. Diabetes Care 2003;26:881–5
Nguy cơ liên quan tăng đường huyết sau ăn
Bệnh võng mạc2
Bệnh tim mạch1
Giảm tưới máu
cơ tim3
Tăng đường huyết
Tăng tỉ lệ tử vong6
sau ăn liên quan với …
Suy giảm chức năng
Tăng nguy cơ
ung thư5
nhận thức (Tuổi già)4
1. Cavalot F et al. J Clin Endocrn Metab 2006; 91:813–819 2. Shiraiwa T et al. Diabetes Care 2005;28:2806-2807 3. Scognamiglio R et al. Circulation 2005; 112(2):179-184 4. Abbatecola AM et al. Neurology 2006; 67(2):235-240 5. Stattin P et al. Diabetes Care 2007; 30:561-567 6. Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577–83
Khuyến cáo theo IDF mới đối với kiểm soát đường huyết sau ăn
• Tăng đường huyết sau ăn gây hại và cần được điều trị
Đo đường huyết 1-2 giờ sau bữa ăn
Mục tiêu ĐH sau bữa ăn= 9.0 mmol/l (162 mg/dl)
Tự theo dõi ĐH nên được cân nhắc
IDF 2011 Guideline of Post-meal Glucose in Diabetes
• Các khuyến cáo & mục tiêu:
Tóm tắt
• Insulin là thuốc hạ đường huyết hiệu quả nhất
• IDF/ Bộ Y tế khuyến cáo khởi trị insulin nếu kiểm soát đường huyết không đạt được bằng thay đổi lối sống và liệu pháp thuốc viên uống
• Bệnh nhân quan tâm đối với:
• Tính phức tạp của phác đồ • Sợ tiêm chích
• Nguyên tắc điều trị hiện nay:
• Insulin nền • Insulin pha trộn (2 pha) • Insulin tác dụng nhanh • Insulin nền-nhanh
Das et al. JAPI 2009 http://www.japi.org/february_2009/premix_insulin.html
• Lựa chọn liệu pháp insulin phụ thuộc vào:
Nội dung
• Quản lý bệnh đái tháo đường típ 2 • Phương thức & nguyên tắc điều trị • Tối ưu hóa liệu pháp thuốc viên uống
• Khi liệu pháp thuốc viên uống thất bại…..
• Insulin trong thực hành lâm sàng
• Khởi trị & điều trị tích cực với insulin
Lựa chọn đúng insulin
HbA1c <8.5%
Bắt đầu với insulin nền 1 lần/ngày
HbA1c ≥8.5%
Bắt đầu với insulin 2 pha 1 lần/ngày
Expert Opinion, BDI Advisory Group Jun 5-6, 2012 Das et al. JAPI 2009 http://www.japi.org/february_2009/premix_insulin.html
Theo Bộ Y tế
• Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu mức HbA1C trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l.
• Người bệnh đái tháo đường nhưng đang mắc một bệnh cấp tính khác; ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…
• Người bệnh đái tháo đường suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ glucose máu; người bệnh có tổn thương gan…
thai kỳ.
• Người đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường
• Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc
viên không hiệu quả; người bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu…
4 bước khởi đầu điều trị với insulin
insulin phù hợp?
Bước 1
Bước 2 Các rào cản về sinh lý và tâm lý đối với
điều trị là gì?
Bước 3 Lối sống của mỗi cá nhân và sự cam kết tự
quản lý là gì?
Bước 4 Hổ trợ những gì cần thiết để thưc hiện
thành công phác đồ lựa chọn?
Insulin nền (1 lần/ngày)
• Khoảng thời gian chính xác phụ thuộc vào insulin • Insulin analogues có thể cung cấp suốt 24 giờ • Chế phẩm human insulin trung gian có tác dụng ~ 8 giờ và có
đỉnh tác dụng rõ rệt
n
i l
n o i t c a
u s n I
Time
Tiêm insulin
Human insulin nền Insulin analogue nền
Schematic representation
Liều lượng theo thời gian – insulin nền Đối với liều 1 lần/ngày
Xét nghiệm ĐH
vào buổi sáng
Liều insulin lúc ngủ
Das et al. JAPI 2009 http://www.japi.org/february_2009/premix_insulin.html
Chuẩn độ liều insulin nền Meneghini và cộng sự (3-0-3) – cách chỉnh liều
Chuẩn độ liều dựa vào trị số trung bình của ĐH trong 3 ngày trước khi chuẩn độ
Pre-prandial blood glucose value
Basal insulin dose adjustment
mmol/L
Units
mg/dL
< 4.4
< 80
-3
4.4-6.1
80-110
No adjustment
> 6.1
> 110
+3
Bất kỳ cơn hạ đường huyết nào nên được xem xét trước khi chuẩn độ
Meneghini L et al. DOM 2007;9:902-13
Chuẩn độ liều insulin Unnikrishnan và cộng sự - Phương pháp chuẩn độ liều
Chuẩn độ liều dựa vào trị số Đh thấp nhất của bất kỳ 3 ngày trước khi chuẩn độ
Pre-prandial blood glucose value
Premix insulin dose adjustment
mmol/L
Units
mg/dL
< 4.4
-2
< 80
4.4-6.1
No adjustment
80-110
6.2-7.8
+2
111-140
>7.8
+4
>140
Bất kỳ cơn hạ đường huyết nào nên xem xét trước khi chuẩn độ liều
Unnikrishnan et al. IJCP 2009: 63(11):1571-7, Expert Opinion, BDI Advisory Group Jun 5-6, 2012
Chuẩn độ insulin nền Thủ thuật khi điều chỉnh liều
• Ban đầu, liều insulin có thể cần điều chỉnh để đạt được mức
đường huyết phù hợp
• Tham khảo hướng dẫn nhà sản xuất insulin đối với liều khởi
đầu và cách chỉnh liều
• Yêu cầu bệnh nhân kiểm soát đường huyết của họ thường
xuyên trong vài tuần đầu tiên
• Bằng điện thoại
• Đến khám
Insulin pha trộn (2 pha) (Một lần, hai lần, hoặc ba lần/ngày)
Human insulin 2 pha
Insulin analogue 2 pha
Tiêm insulin 2 pha
Tiêm insulin 2 pha
Bao gồm:
•
Insulin nền Insulin tác dụng ngắn
n
i l
u s n
• Phác đồ có thể: • 2 lần/ngày với bữa tối và
i
bữa ăn sáng (hình) • 1 lần/ngày với bữa ăn
nhiều nhất cũng có thể nếu bệnh nhân cần làm quen với liều
g n ụ d c á T
• 3 lần/ngày, với mỗi bữa
ăn
Bữa ăn sáng
Bữa ăn trưa
Bữa ăn tối
Schematic representation of twice-daily injections
Liều lượng theo thời gian – Insulin 2 pha Đối với liều 1 lần/ngày
Nếu ĐH ban đêm
cao hơn
Liều insulin với bữa ăn sáng chính
Nếu ĐH buổi sáng
cao hơn
Liều insulin với bữa ăn chiều chính
Das et al. JAPI 2009 http://www.japi.org/february_2009/premix_insulin.html
Tối ưu hóa liệu pháp insulin pha trộn sẵn Điều chỉnh liều
Điều chỉnh liều
Chuẩn độ ít nhất một lần, nhưng không quá hai lần, mỗi tuần
Điều chỉnh human insulin không có nhiều hơn 4 U mỗi tuần ở người lớn
Điều chỉnh insulin analogue không quá 6 U mỗi tuần ở người lớn
Chuẩn độ chậm để tránh hạ đường huyết: 2-4 đơn vị cho một liều
IDF Diabetes Training Manual for Sub-Saharan Africa
Giảm HbA1c với insulin pha trộn (2 pha) thường vượt trội hơn so với insulin nền
Roach et al. 2006
Malone et al. 2004
Malone et al. 2005
Kazda et al. 2006
Raskin et al. 2005
Kann et al. 2006
Christiansen et al. 2003
0
-0.3
-0.4
-0.6
-0.7
-1.0
-1.1
-0.9
-1.0
-1.5
-1.2
-1.3
-1
-1.7
) D S (
p<0.001
p<0.001
-2.4
-2
p=0.002
p<0.002
-2.8
-3
p<0.01
Nền
% C 1 A n i e g n a h C
-4
2 Pha
Nếu FPG đạt mục tiêu, nhưng HbA1c không đạt, chuyển nền sang pha trộn
-5
Kazda et al used TID dosing. All other premixed dosing was BID
Expert Opinion, BDI Advisory Group Jun 5-6, 2012 Adapted from: Garber AJ. Diabetes Obes Metab 2009;11 (Suppl 5):14-18
Chiến lược điều trị tích cực Sử dụng nsulin nền (1 lần/ngày)
Insulin 2 pha 1 lần/ngày
Insulin nền 1 lần/ngày
IDF Diabetes Training Manual for Sub-Saharan Africa Unnikrishnan et al. IJCP 2009: 63(11):1571-7
Chiến lược điều trị tích cực Sử dụng insulin pha trộn (1 lần/ngày)
insulin pha trộn 2 lần/ngày
Insulin pha trộn 1 lần/ngày
Unnikrishnan et al. IJCP 2009: 63(11):1571-7
Chiến lược điều trị tích cực Sử dụng insulin pha trộn (2 lần/ngày)
Tham khảo các chuyên gia
Insulin pha trộn 2 lần/ngày
Unnikrishnan et al. IJCP 2009: 63(11):1571-7, Expert Opinion, BDI Advisory Group Jun 5-6, 2012
Nội dung
• Quản lý bệnh đái tháo đường típ 2 • Phương thức & nguyên tắc điều trị • Tối ưu hóa liệu pháp thuốc viên uống
• khi liệu pháp thuốc viên uống thất bại…..
• Khởi trị & điều trị tích cực với insulin • Insulin trong thực hành lâm sàng
Một vài số liệu thống kê
Đái tháo đường típ 1: 4 mũi tiêm/ngày trong 50 năm ~ 73,000 mũi tiêm
Đái tháo đường típ 2: 2 mũi tiêm/ngày trong 10 năm ~ 7300 mũi tiêm
đo đường huyết: 1–4 xét nghiệm mỗi ngày ~ 3600–7300 mũi kim
Thế hệ mới bút tiêm chứa sẵn insulin
• Bao gồm hộp được chứa sẵn insulin đựng bên trong hộp • Nạp insulin vào
• không yêu cầu bệnh nhân nạp vào
• Dễ dàng sử dụng
• có thể mang theo, độ bền cao, & gọn nhẹ • bệnh nhân gặp khó khăn trong việc xử lý các hộp
insulin trong bút có thể tái sử dụng
• bệnh nhân có lịch trình bận rộn • điều trị thời gian ngắn = đái tháo đường thai kỳ, hậu
phẩu
• Dễ dàng xử lý
• làm bằng chất nhựa không gây ô nhiễm • phân hủy trong tự nhiên khi bị thiêu hủy công nghiệp • có thể chôn lấp an toàn
Vị trí vùng tiêm
•
•
Vị trí vùng tiêm nên luân phiên
Khuyến cáo vị trí vùng tiêm mô dưới da của: Bụng • • Đùi • Mông
Kỹ thuật tiêm
Có 4 bước
1. Đâm kim ~90º 2. Ấn nút để tiêm insulin 3. Giữ kim tiêm tại chỗ tiêm và đếm đến số 7 4. Lấy kim ra
Cách “véo da” khi tiêm đúng
Nếu cần, véo da khi tiêm: • Véo da giữa ngón cái và 2
Correct
ngón tay • Đâm kim vào • Giữ nếp da • Tiêm insulin • Giữ nguyên vị trí kim tiêm tại chỗ tiêm đếm đến số 7
Incorrect Needle
insertion
• Buông nếp véo da ra • Rút kim ra
http://www.bddiabetes.com/us/pdf/injection_techniques_bd_pen_needles.pdf, 2005 Royal College of Nursing. http://www.rcn.org.uk/publications/pdf/ Starting%20insulin%20in%20adults%20with%20type%202%20diabetes.pdf, 2005
Bảo quản insulin
yêu cầu bảo quản insulin khác nhau tùy theo sản phẩm. Hướng dẫn chung như dưới đây; nên cần tùy loại Insulin cụ thể để có hướng dẫn cụ thể
Bảo quản
Thông tin thêm
Bút tiêm insulin đang sử dụng
Hộp đựng Insulin có thể giúp giữ insulin mát trong thời tiết nóng
Nhiệt độ phòng (tối đa khoảng 25ºC) trong 4–6 tuần
Insulin dự trữ
Giữ trong tủ lạnh, khoảng 4–8ºC. Không để ngăn đá
• Nên lấy insuln ra khỏi tủ lạnh ít nhất 30 phút trước khi tiêm • Luôn kiểm hạn dùng trước khi
tiêm
Insulin nên để xa trẻ em
Royal College of Nursing. http://www.rcn.org.uk/publications/pdf/ Starting%20insulin%20in%20adults%20with%20type%202%20diabetes.pdf, 2005
Giá thành và chi phí điều trị
Đơn giá
•
Giá Thuốc
Thành tiền chi phí trung bình một ngày
5460đ/v
10.920đ/ngày
Gliazide MR 60mg
Glimepirid 4mg
6.880đ/v
13.760đ/ ngày
4.073đ/v
8.146đ/v
Metformine 1000mg
Insulin
255đ/UI (255.000đ/lọ)
5100đ/ngày (20UI/ ngày)
Kết luận
• Điều trị đái tháo đường phải dựa vào từng cá thể và xem
tình trạng đáp ứng mà điều chỉnh cho phù hợp
• Điều trị các yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm để giảm
• Lựa chọn thuốc phù hợp cho từng người bệnh sao cho: chi phí thấp nhất, hiệu quả nhất nhằm giảm gánh nặng cho gia đình và cho xã hội
biến chứng và tỉ lệ tử vong cho người bệnh
• Mỗi đơn vị căn cứ qui định của Bộ Y tế, Sở Y tế và BHXH trình Hội đồng Khoa học Công nghệ xây dựng phác đồ điều trị cho đơn vị của mình cho phù hợp
CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA QUÍ ĐẠI BiỂU !
