TÁI PHÁT LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Ở BUỒNG TRỨNG
SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI BÓC NANG
TÓM TẮT
Mục tiêu: khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến sự tái phát LNMTC ở buồng
trứng sau phẫu thuật nội soi bóc nang.
Phương pháp: nghiên cứu bệnh-chứng. Tiến hành trên những bệnh nhân
đã phẫu thuật nội soi bóc nang LNMTC ở buồng trứng lần đầu, được thực hiện ở
bệnh viện Từ Dũ từ năm 2002 đến năm 2006. Nghiên cứu bao gồm 60 trường hợp
thuộc nhóm bệnh và 70 trường hợp thuộc nhóm chứng.
Kết quả: Kích thước nang lớn nhất càng lớn thì tỉ lệ tái phát càng cao (OR
= 1,82, 95% khoảng tin cậy = 1,34-2,49 và p= 0,00). Bệnh nhân có thai sau mổ
làm giảm thấp tỉ lệ tái phát bệnh (OR = 0,21, 95% khoảng tin cậy = 0,03-0,45 và p
= 0,021).
Kết luận: Kích thước nang lớn nhất ảnh hưởng khả năng tái phát bệnh.
Mang thai sau mổ là yếu tố tiên lượng tốt.
ABSTRACT
Objective: To survey risk factors that influence the recurrence of ovarian
endometrioma after laparoscopy exision.
Methods: Case-Control study. Eligible for the study were all women
observed the first laparoscopic ovarian endometrioma excision during the period
2002-2006, at Từ Dũ hospital. The study includes 60 cases and 70 controls.
Results: Diameter of the largest cyst is larger, the recurrence of
endometrioma rate is higher (OR = 1,82, 95% CI: 1,34-2,49 and p = 0,000). Post-
operative pregnancy was associated with lower recurrence of endometrioma rate
(OR = 0,21, 95% CI: 0,03-0,45 and p= 0,021).
Conclusion: The largest cyst is a significant factor that is associated with
higher recurrence of the disease. Post-operative pregnancy is a favourable
prognostic factor.
LNMTC là một trong những bệnh lý lành tính thường gặp trong phụ khoa
chiếm tỉ lệ từ 3-45%. Tổn thương ở buồng trứng dưới dạng nang LNMTC là một
trong ba biểu hiện thường gặp của bệnh lý này. Hiện nay, phẫu thuật là phương pháp
điều trị được lựa chọn nhiều nhất vì điều trị nội đơn thuần không đủ hiệu quả. Theo
nhiều nghiên cứu, phẫu thuật nội soi cải thiện khả năng có thai cũng như tỉ lệ tái phát
sau mổ tốt hơn mổ mở 4 ,6. Do đó, hiện nay phương pháp điều trị tốt nhất đối với nang
LNMTC ở buồng trứng là nội soi bóc nang.
Tái phát bệnh sau phẫu thuật nội soi bóc nang là một trong những vấn đề
đáng ngại nhất của việc điều trị 4. Nếu có những thông tin về các yếu tố liên quan
đến sự tái phát LNMTC ở buồng trứng như: thời điểm phẫu thuật, phương pháp
phẫu thuật, kế hoạch điều trị trước và sau phẫu thuật... thì chúng ta sẽ có kế hoạch
cụ thể trên những bệnh nhân có nguy cơ cao.
Tuy nhiên, trên thế giới chưa có nhiều nghiên cứu phân tích các yếu tố tác
động đến sự tái phát LNMTC sau nội soi bóc nang. Hầu hết các nghiên cứu đánh
giá sự ảnh hưởng của từng yếu tố như: hiệu quả điều trị nội trước hoặc sau phẫu
thuật 8,12, các phương pháp trong mổ nội soi LNMTC 9 , vị trí giải phẫu của
LNMTC 7. Và hiện nay, ở trong nước vẫn chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này.
Vì thế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu đánh giá tái phát LNMTC ở
buồng trứng sau phẫu thuật nội soi bóc nang để khảo sát các yếu tố tác động đến
sự tái phát.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu bệnh-chứng trên các đối tượng là những bệnh nhân được phẫu
thuật nội soi bóc nang LNMTC ở buồng trứng lần đầu, có xác định bằng kết quả
giải phẫu bệnh lý, tại bệnh viện Từ Dũ từ năm 2002 đến 2006. Nhóm bệnh là
những bệnh nhân được phẫu thuật lần 2 vì nang LNMTC ở buồng trứng có kết quả
giải phẫu bệnh lý. Nhóm chứng là những người phẫu thuật cùng thời điểm với
nhóm bệnh, được mời trở lại tái khám và thỏa mãn các tiêu chuẩn không tái phát
LNMTC: (1) không tái phát triệu chứng đau vùng chậu, (2) không dấu hiệu
LNMTC khi khám lâm sàng, (3) siêu âm không phát hiện nang ở buồng trứng.
Bảng câu hỏi bao gồm các đặc điểm trước và sau phẫu thuật: chu kỳ kinh
nguyệt, có thai, các triệu chứng cơ năng và thực thể, điều trị nội khoa, phân độ
AFS, thời gian và phương pháp phẫu thuật. Bảng câu hỏi được phỏng vấn trên
nhóm bệnh và nhóm chứng bởi 2 bác sĩ hoàn toàn không biết gì về mục đích
nghiên cứu, thực hiện tại bệnh viện Từ Dũ.
Kết quả nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 11.05. Tần suất (%)
và trị số trung bình (hay trung vị) được tính tùy theo biến số phân loại hay liên tục.
Các yếu tố ảnh hưởng đến tái phát LNMTC được đánh giá bằng phân tích hồi qui
đa biến số để khống chế các yếu tố gây nhiễu.
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 1/2006 đến tháng 11/2006, nghiên cứu trên các bệnh
nhân đã được phẫu thuật lần 1 vì LNMTC ở buồng trứng tại bệnh viện Từ Dũ, chúng
tôi thu thập được 130 trường hợp bao gồm 60 trường hợp tái phát LNMTC và 70
trường hợp không tái phát. Đặc điểm của dân số nghiên cứu được trình bày trong
bảng 1.
Bảng 1: Đặc điểm của dân số nghiên cứu
Tỉ số Bệnh Chứng P chênh (%) n=60 (%) n=70 (KTC=95%)
Tuổi TB 35,48 34,16 0,167* 1,55
(năm) (0,82- TV 35,50 33
Tỉ số Bệnh Chứng P chênh (%) n=60 (%) n=70 (KTC=95%)
2,92)* ĐLC 4,3 6,4
46 40
1 bên 0,96 (66,7) (65,7)
Vị trí 0,909 (0,48-
20 24 1,99) 2 bên
(33,3) (34,3)
Kích TB 70,12 55,76 1,98
thước nang TV 71 56 0,000# (1,48- lớn nhất
2,64)# ĐLC 16,1 13,1 (mm)
Thời 1 1 năm gian theo dõi (1,7)
10 16
2 năm 1
(16,7) (22,9)
3 năm 22 17 0,156 2,07
Tỉ số Bệnh Chứng P chênh (%) n=60 (%) n=70 (KTC=95%)
(36,7) (24,3) (0,75-
5,7)
1,14 22 32
0,975 4 năm (0,44- (36,7) (45,7) 2,97)
1,6
5 năm 5(8,3) 5(7,1) 0,529 (0,37-
6,96)
50 63
Có 0,56 (83,3) (90) Điều 0,261 (0,2- trị sau mổ 10 7 1,56) Không
(16,7) (10)
5 18
AFS 2 1
(8,3) (25,7)
Tỉ số Bệnh Chứng P chênh (%) n=60 (%) n=70 (KTC=95%)
3,97 43 39
3 0,009 (1,35- (71,7) (55,7)
11,71)
3,32 12 13
4 0,057 (0,94- (20) (18,6)
11,76)
6 22
có 0,24 Có (10) (31,4)
thai sau phẫu 0,003 (0,09-
54 48 thuật 0,68) không
(90) (68,6)
7 8
Có 1,02 Điều (11,7) (11,4)
0,966 trị nội trước (0,35-
53 62 phẫu thuật 3,01) Không
(88,3) (88,6)
Tỉ số Bệnh Chứng P chênh (%) n=60 (%) n=70 (KTC=95%)
45 40
Có 2,25 Thống (75) (57,1)
kinh trước 0,033 (1,06-
15 30 mổ 4,77) Không
(25) (42,9)
39 8
Có 14,39 (65) (11,4) Thống 0,000 (5,81- kinh sau mổ 21 62 35,67) Không
(35) (88,6)
Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi trung bình trong nhóm bệnh (36
± 4,3 tuổi) và nhóm chứng (34 ± 6,4 tuổi). Các yếu tố: tuổi, nang LNMTC ở 1
hoặc 2 bên, điều trị nội trước mổ, điều trị nội sau mổ, thời gian theo dõi sau mổ
không ảnh hưởng đến sự tái phát LNMTC. Trong khi đó, các yếu tố làm tăng tỉ
lệ tái phát bệnh là: kích thước nang lớn nhất lớn (OR = 1,98 với 95% KTC =
1,48-2,64 p=0,000), phân độ bệnh theo AFS cao, đau vùng chậu nhiều trước (OR
= 2,25 với 95% KTC = 1,06-4,77 p=0,000) và sau mổ (OR = 14,39 với 95%
KTC = 5,81-35,57 p=0,000). Có thai sau phẫu thuật làm giảm thấp khả năng tái
phát (OR = 0,24 với 95% KTC = 0,09-0,68 và p= 0,003).
Dùng phương pháp phân tích hồi quy đa biến số, 5 biến số được chọn lọc để
phân tích trong bảng 2.
Bảng 2: Các yếu tố liên quan tái phát LNMTC (sử dụng phân tích hồi quy
đa biến số)
Yếu tố Tỉ 95% P
số chênh khoảng tin
cậy
Tuổi * 1,28 0,63- 0,477
2,66
Kích thước 1,82 1,34- 0,000
nang lớn nhất # 2,49
AFS(II/III) 2,31 0,68- 0,177
7,79
AFS(II/IV) 1,29 0,29- 0,736
5,59
Mang thai 0,21 0,03- 0,023
sau mổ 0,45
Nhận xét: Chúng tôi thấy rằng yếu tố làm tăng tỉ lệ tái phát bệnh là kích
thước nang lớn nhất (OR = 1,82 với 95% KTC =1,34-2,49 và p=0,000). Các yếu tố
không ảnh hưởng tới tỉ lệ tái phát là: tuổi (OR = 1,28 với 95% KTC = 0,63-2,66 và
p=0,477), phân độ AFS độ II/ III (OR = 2,31 với 95% KTC = 0,68-7,79 và
p=0,177), phân độ AFS độ II/ IV (OR = 1,29 với 95% KTC=0,29-5,59 và
p=0,736). Tỉ lệ mang thai sau mổ làm giảm khả năng tái phát bệnh (OR = 0,21 với
95% KTC = 0,03-0,45 và p=0,023).
BÀN LUẬN
Nhiều nghiên cứu trước đây đánh giá tái phát LNMTC sau phẫu thuật nội soi sử
dụng 1 trong những tiêu chuẩn: (1) phẫu thuật lại4,13,1, (2) tái phát đau4,1, (3) tái phát
nang buồng trứng trên siêu âm ≥ 2 cm4,6,11. Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng
tiêu chuẩn: phẫu thuật lại và có kết quả giải phẫu bệnh là nang LNMTC ở buồng trứng.
Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận tuổi trung bình của nhóm bệnh (36 ±
4,3) và không ảnh hưởng đến khả năng tái phát bệnh, phù hợp với nhiều nghiên
cứu trước đó 4 ,11 . Trong nghiên cứu trên 311 bệnh nhân ở Ý, Fabio P và cộng sự
nhận thấy khuynh hướng tái phát ở bệnh nhân > 30 tuổi cao gấp 3 lần so với nhóm
từ 20-30 tuổi. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê 6 (p > 0,05).
Kích thước nang lớn nhất càng lớn thì khả năng tái phát bệnh càng cao (OR
= 1,82 khoảng tin cậy 95% = 1,34-2,49 và p= 0,000), phù hợp với các nghiên cứu
trước đây 4,11,14 . Trong nghiên cứu của K.Koga và cộng sự 10 , kích thước nang lớn
nhất trung bình 5,2 ± 1,9 cm còn của chúng tôi là 6,0 ± 1,6 cm.
Bệnh nhân có thai sau phẫu thuật thì tỉ lệ tái phát thấp hơn, điều này có
nghĩa thai kì là yếu tố bảo vệ, hạn chế tái phát bệnh. Các nghiên cứu trước đó cũng
đã chứng minh điều này 4 ,10,11 .
Thời gian theo dõi không liên quan đến sự tái phát. Điều này không phù
hợp với các nghiên cứu trước đây 4,6 . Theo Novak′s, tỉ lệ tái phát khoảng 5%-
20% mỗi năm, tỉ lệ cộng dồn sau 5 năm có thể là 40%. Sự khác biệt này do cỡ mẫu
trong mỗi nhóm của nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn và thời gian theo dõi
ngắn.
Điều trị nội sau mổ không ảnh hưởng tới sự tái phát, tương tự với những
nghiên cứu trước đó 3,5,7 . Hầu hết các nghiên cứu này có thời gian điều trị dưới 1
năm: điều trị 3 tháng bằng thuốc đồng vận GnRH 11 hoặc Danazol 3 hoặc 6 tháng
thuốc ngừa thai liều thấp 14 sau phẫu thuật nội soi không ngăn ngừa tái phát bệnh.
Morgante G và cộng sự 13 thực hiện thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng trên
bệnh nhân sau mổ nội soi LNMTC, điều trị bằng thuốc đồng vận GnRH trong 6
tháng, sau đó tiếp tục Danazol 100mg/ngày trong 6 tháng. Phác đồ trên cho thấy
có hiệu quả giảm tái phát đau vùng chậu ở nhóm bệnh nhân thuộc phân độ AFS
III-IV mà không có hoặc có rất ít tác dụng phụ trên rối loạn chuyển hóa. Theo
Trần Đình Khiêm 15, việc điều trị nội sau phẫu thuật phải kéo dài hàng năm mới có
hiệu quả vì những lần tái phát bệnh có thể cách xa nhau. Vì thế, để có hiệu quả
trong việc ngăn ngừa tái phát bệnh thì việc điều trị nội sau phẫu thuật co lẽ nên
kéo dài trên 1 năm 10. Để đánh giá hiệu quả của việc điều trị này cần có thêm
nhiều nghiên cứu, chẳng hạn như các thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng.
Sử dụng phương pháp phân tích đơn biến cho yếu tố phân độ bệnh theo
AFS, chúng tôi thấy khả năng tái phát bệnh của những bệnh nhân độ III gấp 4 lần
(p = 0,009) và độ IV gấp 3 lần ( p = 0.057) so với độ II, kết quả này phù hợp với
một số nghiên cứu khác 4,6,11 . Tuy nhiên, khi đưa 2 yếu tố này cùng 3 yếu tố bao
gồm tuổi, kích thước nang lớn nhất, mang thai sau phẫu thuật vào phương pháp
phân tích hồi quy đa biến thì sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p =
0,177 và p = 0,736). Sự khác biệt này có thể: (1) cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ, (2)
phân độ đánh giá bệnh theo AFS thường không được thực hiện đầy đủ trong tường
trình phẫu thuật .
Vị trí nang (ở một hoặc hai bên buồng trứng) và việc điều trị nội trước phẫu
thuật không làm thay đổi khả năng tái phát, điều này cũng phù hợp với nhiều
nghiên cứu 4,5 . Trong nghiên cứu của K.Koga và cộng sự thực hiện trên 224 bệnh
nhân 10 thì việc điều trị nội trước phẫu thuật làm tăng tỉ lệ tái phát bệnh (OR =
2.32, 95% KTC = 1,32 - 4,38 và P < 0,01). Nghiên cứu này cho rằng: (1) điều trị
nội trước phẫu thuật sẽ làm che lấp các tổn thương LNMTC, từ đó dễ dàng bỏ sót
những tổn thương trong quá trình phẫu thuật, (2) điều trị bằng nội tiết làm thay đổi
đặc điểm gen của tổn thương LNMTC.
KẾT LUẬN
Tái phát LNMTC buồng trứng sau phẫu thuật nội soi bóc nang vẫn còn chiếm
tỉ lệ cao. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự tái phát này. Trong nghiên cứu của chúng
tôi tìm thấy có 2 mối liên quan:
- Kích thước nang LNMTC ở buồng trứng càng lớn thì tỉ lệ tái phát càng
cao.
- Mang thai sau phẫu thuật là yếu tố bảo vệ, làm giảm thấp nguy cơ tái phát
bệnh.
