TĂNG HUYẾT ÁP &
THAI NGHÉN
GS. TS. Huỳnh văn Minh Chủ tịch Phân Hội THA Việt nam Thành viên Hội Tăng HA thế giới ( ISH)
Mở đầu
triệu tử vong liên quan thai sản.
Theo WHO: hàng năm trên thế giới có 200 triệu phụ nữ có thai, 1/2
Nguyên nhân tử vong:15% liên quan đến THA, 20% liên quan đến các
bệnh tim mạch.
Các nước đang phát triển: chiếm 0.1% đến 4%. Tại bệnh viện đã
giảm từ 0.9% đến 0.3% (Uma, NK Gupta).
Việt nam (1992-theo Bộ Y tế): 220/100.000 trường hợp mẹ tử vong
khi sinh đẻ; 35% nguyên nhân tử vong do THA, và các bệnh tim
mạch.
Thay đổi sinh lý tim mạch khi có thai
• Cơ chế tăng hoạt tim mạch: – Nồng độ Estrogen tăng. – Gia tăng nồng độ renin-aldosterone. – Gia tăng chorionic somatomammotropin. – Gia tăng prolactin. + Thai nhi không cần các sự thay đổi này.
Huyết động học
1. Lưu lượng tim (Q)
- Từ tháng thứ 3- thứ 7: 30 - 40 - 50% so với trước khi có
thai. Q do Vs - TS tim (chỉ 10-15%)
- Từ tháng 8: Q hơi
2. Thể tích máu: có thể 50%. Trong đó:
- Thể tích huyết tương tăng ~ 40%
- Thể tích hồng cầu tăng ~ 20%
=> hiện tượng “thiếu máu sinh lý thai nghén”
- Thể tích dịch toàn bộ dần tới khi sinh chủ yếu do tăng tiết
Aldosterone giữ muối và nước
Cung lượng tim khi có thai
CHCB
Aldosterone
Tần số tim
Thể tích máu thể dịch
Tiêu thụ O2
Tốc độ TH
Lưu lượng tim (Q)
Lưu lượng máu TM về
A cơ tim
Sức cản ngoại biên
ST (ở BN bị bệnh tim sức dự trữ )
3. Tốc độ tuần hoàn
từ tháng thứ 3 - tháng 9
ít trước khi đẻ
(Manchester và Loube:3 tháng đầu -> 12,4 s, 3 tháng cuối ->10,2 s
4. Huyết áp: gần như không thay đổi - 3 tháng đầu không thay đổi
- 3 tháng tiếp nhẹ (HATT 5-10mmHg, HATTr không ) - 3 tháng cuối: trở lại BT như ban đầu, hoặc nhẹ 5-10mmHg
5. Tiêu thụ oxy
Thai --> CH cơ bản --> nhu cầu huyết động --> tiêu thụ O2
--> thông khí cả lúc nghỉ và gắng sức.
Thay đổi sinh lý tim mạch khi có thai
Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2173.
Thay đổi sinh lý tim mạch khi có thai
• Triệu chứng:
– Giảm khả năng chịu đựng / Mệt mõi – tăng trọng và
thiếu máu sinh lý.
– Khó thở khi nằm – áp lực của tử cung lên cơ hoành. – Hồi hộp – thường là nhịp nhanh xoang. – Xoàng / ngất – chèn ép TMCD, giảm cung lượng tim. – Khó thở – 76% phụ nữ vào tuần 34th.
• Khám thực thể: tăng thông khí, phù ngoại biên, mạch mao mạch, mõm thất phải đập, TTT, T3, ran hai đáy phổi, TM nổi cổ (sóng a nổi bật, sóng v).
• Có thể thay đổi tương tự trong bệnh tim sản.
Thay đổi sinh lý tim mạch khi có thai
• Tiếng tim thứ 3 chiếm đến 90%. • Thổi tâm thu tống máu – do tăng động máu • Các tiếng thổi trên sẽ chấm dứt vào tuần 1-2 hậu sản.
Cutforth R et al. Heart sounds and mumurs in pregnancy. Am Heart J. 1966;71:741-747.
Thay đổi huyết động thời kỳ sinh đẻ
Cơn co tử cung
Tần số tim
Máu TM về
Lưu lượng tim
1. Giai đoạn đầu: Phụ thuộc cường độ cơn co T.C. - Máu TM về tim - Nhịp tim - Q - HA
HA
TS tim
A cơ tim
Thay đổi huyết động tim mạch kỳ hậu sản
2. Sau sinh: Q ~ 20%, V tâm thu , nhịp tim nếu * ?! 3. Hậu sản: Vmáu , nước tiểu
Thông số Thay đổi Cụ thể
Thể tích Giảm Mất máu
Cung lượng tim Tăng
Tăng ngay 60-80% sau khi giảm nhanh, trở về trị số bình thường trong vài tuần.
Thể tích toàn thể Tăng
Tần số tim Giảm
Huyết áp Không đổi
Trở về TM toàn thể Tăng Mất sức cản của nhau thai
Tăng huyết áp thai nghén
Định nghĩa:
- THA: ≥ 140/90 mmHg
- THA nặng : ≥ 160/90 mmHg
- hoặc HATT ≥ 30 mmHg, HATTr ≥ 15 mmHg
Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam
Tiêu chuẩn quốc tế xác định THA khi mang thai
Hội THA Canada
TCYTTG (WHO)
Hội THA Hoa kỳ (AHA)
Hội THA Úc (ASSH)
Hiệp Hội Quốc tế THA (ISH)
Trường môn Sản phụ khoa Hoa kỳ (ACOG)
THA (mmHg)
HATTr ≥ 110
HATTr ≥ 110
HATTr ≥ 110 HATT ≥160
HATTr ≥ 110 HATT ≥160-180
HATTr ≥ 110 HoÆc HATT ≥160
HATTr ≥ 110 và/hoặc HATT ≥170
Protein niệu/ngà y
Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam
≥ 3 ≥ 2 - ≥ 3 ≥ 0,3 >5
Phân loại Tăng huyết áp 1) THA mạn tính (chronic hypertension): HA ≥ 140/90 mmHg có trước khi có thai hoặc trước 20 tuần thai kỳ.
2) THA do thai nghén (Gestational hypertension): THA vào nửa sau, hoặc sau 20 tuần của thai kỳ, thường trở lại bình thường 6-7 tuần sau sinh.
3) Tiền sản giật (Pre-elampsia): THA + Phù + Protein
niệu (>0,3g).
Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam
Các xét nghiệm nên làm
- Protein niệu ≥ 2g/24h : cần theo dõi sát, ≥ 3g/24h tiền
sản giật nặng.
- Tiểu cầu nếu < 100.000/lít : nguy cơ tiền sản giật
- SGOT, SGPT, LDH nếu cao: diễn biến nặng (H/C HELLP:
huyết tán, men gan, giảm tiểu cầu)
- Creatinin, axit Uric => tiên lượng nặng
- Hemoglobin, hematocrit: đánh giá sự cô đặc máu.
Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam
Xử trí THA nặng thai nghén theo khuyến cáo thế giới
Thuốc hạ huyết áp theo AJOG 2000
5 mg IV or 10 mg IM. Repeat at 20 min intervals pending response. Repeat prn when controlled (usually 3 hrs). Max dose 20 mg IV or 30 mg IM.
Hydralazine
Labetalol
20 mg IV bolus initially, then 40, 80, 80 mg every 10 minutes for max 220 mg. Caution with asthma, CHF.
Nifedipine 10 mg po. Repeat in 30 min if necessary.
Sodium Nitroprusside
National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. AJOG 2000;183:S1-S22.
HTN unresponsive to other drugs or hypertensive encephalopathy. 0.25 µg/kg/min to max 5 µg/kg/min. Fetal cyanide toxicity if used > 4 hrs.
Thuốc xử dụng khi ≥180/110
Drug Starting dose Max dose
Hydrazaline
5-10 mg IV q 20 min
30 mg
Acute treatment
Labetalol 20-40 mg IV q 5-10 min 220 mg
Nifedipine 10-20 mg po q 30 min 50 mg
Methyldopa
250 mg bid
4 g/d
Long-term treatment
Labetalol 100 mg bid 2400 mg/d
Thiazide diuretic
12.5 mg bid
50 mg/d
Nifedipine 10 mg bid 120 mg/d
Chỉ định điều trị THA theo ESC/ESH 2011
Chỉ định điều trị THA theo ESC/ESH 2011
Chỉ định điều trị THA theo ESC/ESH 2011
Khuyến cáo điều trị thuốc HA khi có thai theo Hội THA JSH Nhật bản 2014
Chống chỉ định thuốc HA khi có thai theo KC Hội THA Đài loan 2015
Thuốc điều trị THA
- MethylDopa (Aldomet)
- Chẹn beta giao cảm (Atenolol, Metoprolol)
chẹn bêta + alpha giao cảm (Labetalol): Dùng
cuối thai kỳ không ảnh hưởng cân nặng thai nhi
- Chẹn Calci (Nifedipin): có thể gây tụt HA khi
phối hợp với Magnesium sulfat
Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam
- Giãn mạch Hydralazine: thường sử dụng đường TM để
điều trị cơn THA cấp
- Lợi tiểu: Đối với các sản phụ bị THA trước khi có thai
không dùng khi nhiễm độc thai nghén.
- Aspirin: có thể dùng liều thấp < 75mg/ngày phòng tiền
sản giật
- Không nên sử dụng:Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 Angiotensin II dể gây dị tật và tử vong thai nhi.
Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
Khuyến cáo điều trị THA ở phụ nữ theo Việt nam
(VSH/VNHA 2014)
Các tình huống lâm sàng
Khuyến cáo
• Được khuyến cáo điều trị thuốc
THA nặng ở phụ nữ có thai (HATT >160 mmHg hoặc HATTr >110 mmHg)
• Xem xét điều trị thuốc
-Tăng HA thường xuyên ≥150/95 mmHg ở phụ nữ có thai. - HA ≥140/90 mmHg hiện diện trong chu kỳ thai, tỏn thương cơ quan, hoặc có triệu chứng
• Xem xét cho aspirin liều thấp từ 12
Nguy cơ cao tiền sản giật
tuần trở đi cho đến lúc sinh
• Với ít nguy cơ xuất huyết tiêu hóa
• Thuốc chẹn hệ RAS (ƯCMC/CTTA)
Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản
không khuyến cáo
Methyldopa, labetolol, nifedipine
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
• Được xem thuốc ưu tiên thai kỳ • Đối với tiền sản giật: labetalol tiêm TM hoặc truyền nitroprusside
Powered by
KẾT LUẬN
• Bệnh tim sản là thách thức lớn cho các nhà sản khoa và tim mạch do tỉ lệ tử vong cao. • THA thai nghén là một trong vấn đề quan
tâm.
• Các nhóm thuốc tác dụng thần kinh TW, chẹn bêta và chẹn canxi được ưu tiên xử dụng theo các khuyến cáo./.
Cám ơn quí Đại biểu & hẹn gặp tại HỘI NGHỊ Tim mạch Miền Trung -Tây nguyên Đà lạt, 4 & 5 tháng 12 / 2015 . Website: hntmmttn.vn
