T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
335
TĂNG KALI GIẢ DO VẬN CHUYỂN MẪU XÉT NGHIỆM
BẰNG HỆ THỐNG KHÍ NÉN TỰ ĐỘNG TRÊN BỆNH NHÂN
BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY PH(+) CÓ TÌNH TRẠNG
TĂNG BẠCH CẦU CẤP CỨU: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
Nguyễn Đắc Quỳnh Anh1, Phạm Nguyễn Thùy Trang1,
Hoàng Nguyên Khanh1
TÓM TẮT39
Mục tiêu: Báo cáo một trường hợp tăng kali
máu giả do hệ thống vận chuyển ống khí nén.
Ca lâm sàng: Bệnh nhân nam, 41 tuổi được
chẩn đoán bạch cầu mạn dòng tủy Ph(+) từ năm
2019, nhập khoa cấp cứu vì đau ngực và mệt mỏi
hai ngày trước đó. Các xét nghiệm cho thấy nồng
độ kali trong huyết tương là 6,75 mmol/L và số
lượng bạch cầu tổng là 394 x 109/L, các thông số
điện giải khác và chức năng thận bình thường.
Điện tâm đồ không cho thấy những thay đổi
tương ứng với tình trạng tăng kali máu. Xử trí
cấp cứu cho tình trạng tăng kali máu đã được tiến
hành. Theo dõi giá trị kali huyết tương sau khi
điều trị cho thấy giá trị kali huyết tương vẫn tăng
đáng kể không phù hợp với biểu hiện lâm sàng
và thay đổi trên ECG, điều này dẫn tới nghi ngờ
tình trạng tăng kali máu giả và các mẫu tiếp theo
được vận chuyển đến phòng xét nghiệm bằng đi
bộ cho thấy nồng độ kali huyết tương bình
thường. Do đó đã chứng minh rằng tăng kali máu
giả là do sự li giải các tế bào bạch cầu trong quá
trình vận chuyển mẫu máu từ khoa cấp cứu đến
1Bệnh viện Truyền máu - Huyết học
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Đắc Quỳnh Anh
SĐT: 0986960869
Email: dacquynh6588@gmail.com
Ngày nhận bài: 30/7/2024
Ngày phản biện khoa học: 01/8/2024
Ngày duyệt bài: 04/9/2024
khoa xét nghiệm trong hệ thống ống khí nén vận
chuyển mẫu tự động.
Bàn luận: Tăng kali máu là một rối loạn
điện giải có khả năng gây tử vong cần được phân
biệt với tăng kali máu giả. Tăng kali máu giả
được định nghĩa là sự tăng giả nồng độ kali,
thường do chấn thương cơ học trong quá trình
tiêm tĩnh mạch lấy mẫu xét nghiệm dẫn đến tan
máu và giải phóng kali từ các thành phần tế bào
của máu. Ngoài ra, hệ thống vận chuyển bằng
ống khí nén nên được liệt kê trong y văn như một
nguyên nhân tiềm ẩn khác gây tăng kali máu giả,
đặc biệt ở những bệnh nhân có số lượng bạch cầu
cao.
Kết luận: Các bác sĩ lâm sàng nên nhận biết
hệ thống vận chuyển ống khí nén có khả năng
gây tăng kali máu giả bởi vì việc điều trị tình
trạng tăng kali máu ở những trường hợp này có
thể gây hại cho bệnh nhân.
Từ khóa: Tăng Kali máu giả, hệ thống vận
chuyển mẫu bằng khí nén, bệnh bạch cầu.
SUMMARY
A CASE REPORT:
PSEUDOHYPERKALEMIA DUE TO
PNEUMATIC TUBE TRANSPORT IN A
HYPER LEUKOCYTOSIS CHRONIC
MYELOID LEUKAEMIA PH(+)
PATIENT
Objective: To report a case of
pseudohyperkalemia due to a pneumatic tube
transport system.
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
336
Case Summary: A 41-year-old male was
diagnosed with Chronic Myeloid Leukaemia
Ph(+) (CML Ph (+)) in 2019 and presented to the
emergency medicine department with chest pain
and fatigue the previous 2 days. Laboratory
studies revealed a potassium value of 6.75
mmol/L and a white blood cell count of 394 x
109/L, with otherwise normal electrolytes and
renal function. A 12-lead electrocardiogram was
normal, with no changes suggestive of
hyperkalaemia. Emergent treatment for
hyperkalaemia was instituted. Repeat plasma
potassium values obtained after treatment for the
hyperkalemia remained significantly elevated.
Pseudohyperkalaemia was suspected, and further
samples transported to the laboratory by foot
showed normal plasma potassium levels. It was
subsequently demonstrated that the
pseudohyperkalemia was due to the lysis of
leukaemic white cells during the transport of
blood samples from the ward to the laboratory
within the pneumatic tube system.
Discussion: Hyperkalemia is a potentially
fatal electrolyte abnormality that must be
differentiated from pseudohyperkalemia.
Pseudohyperkalemia is defined as a spurious
elevation of potassium levels usually due to
mechanical trauma during venipuncture resulting
in hemolysis and release of potassium from the
cellular elements of blood. Pneumatic tube
transport systems should be listed in the
scientific literature as another potential cause of
pseudohyperkalemia, especially in patients with
high WBC.
Conclusion: Clinicians should be aware of
pneumatic tube transport systems potentially
causing pseudohyperkalemia, because regular
treatments for hyperkalemia for this problem
may cause patient harm.
Keywords: Pseudohyperkalemia; pneumatic
tube; leukemia.
I. GIỚI THIỆU
Bệnh nhân mắc các bệnh lý huyết học ác
tính nếu không được điều trị sẽ dẫn đến tình
trạng tăng sản xuất bạch cầu quá mức gây ra
tình trạng tăng bạch cầu cấp cứu. Tăng bạch
cầu cấp cứu làm tăng nguy cơ tắc mạch ảnh
hưởng hệ hô hấp hoặc hệ thần kinh trung
ương cùng với các rối loạn chuyển hóa đi
kèm với quá trình ly giải khối u là nguyên
nhân gây tử vong sớm cho bệnh nhân. Do đó
theo dõi sát hội chứng ly giải giúp kiểm soát
nồng độ kali trong máu trong giới hạn bình
thường từ đó giảm thiểu nguy cơ tử vong cho
bệnh nhân. Tuy nhiên trong quá trình theo
dõi nồng độ kali trong máu cần chú ý tình
trạng tăng kali máu giả. Việc không xác định
được tăng kali máu giả và điều trị không
thích hợp ngược lại có thể dẫn đến hạ kali
máu nghiêm trọng - có khả năng đe dọa tính
mạng cho bệnh nhân. Tăng kali máu giả
được định nghĩa là sự tăng nồng độ kali trong
huyết thanh/huyết tương trong phòng xét
nghiệm không tương ứng với nồng độ kali
thực sự trong cơ thể. Tăng kali máu giả là
một trong những lỗi xét nghiệm phổ biến
nhất xảy ra trong phòng xét nghiệm và tình
trạng này không cần điều trị [5]. Phân biệt
tăng kali máu thực sự và tăng kali máu giả ở
những bệnh nhân này là điều cần thiết để
bệnh nhân có thể được theo dõi điều trị thích
hợp. Chúng tôi trình bày một trường hợp
tăng kali máu giả do hệ thống vận chuyển
ống khí nén ở một bệnh nhân bạch cầu mạn
dòng tủy Ph(+) có tình trạng tăng bạch cầu
cấp cứu tại thời điểm nhập viện. Mục tiêu
của chúng tôi khi báo cáo trường hợp này là
cảnh báo về khả năng hệ thống vận chuyển
ống khí nén có thể gây ra tình trạng tăng kali
máu giả ở bệnh nhân có số lượng bạch cầu
tăng cao quá mức để tránh điều trị không cần
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
337
thiết gây hạ kali máu có thể gây hại cho bệnh
nhân.
II. CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 41 tuổi, được chẩn đoán
bệnh bạch cầu mạn dòng tủy Ph(+) từ năm
2019, được điều trị bằng thuốc ức chế
tyrosine kinase (Imatinib) với liều 400
mg/ngày tại bệnh viện Truyền máu Huyết
học, đạt đáp ứng huyết học. Đến tháng 9 năm
2020, bệnh nhân được theo dõi đánh giá đáp
ứng điều trị, khảo sát RT-PCR xác định tồn
dư tổ hợp gen major BCR/ABL là 27%,
không phát hiện đột biến kháng Imatinib
trong vùng ATP. Bệnh nhân được tăng liều
điều trị Imatinib lên 600 mg /ngày, nhưng
sau đó từ tháng 12 năm 2020 bệnh nhân tự
bỏ điều trị, không theo dõi bệnh ngoại trú.
Đến tháng 2 năm 2024 cách nhập viện 2
ngày, bệnh nhân thấy mệt nhiều và đau ngực,
đi khám xét nghiệm cho thấy tình trạng tăng
bạch cầu quá mức với số lượng bạch cầu
tổng 394 x 109/L, bệnh nhân được nhập khoa
cấp cứu để theo dõi điều trị. Khám lâm sàng
bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn,
niêm hồng nhạt, không xuất huyết, lách to độ
III, các cơ quan khác không ghi nhận bất
thường. Xét nghiệm tổng phân tích máu toàn
phần cho thấy tình trạng bạch cầu tăng rất
cao với số lượng WBC là 394 x 109/L với
nhiều dạng bạch cầu chưa trưởng thành trong
máu ngoại vi; kali huyết tương là 6,75
mmol/L, chức năng thận trong giới hạn bình
thường (Creatinin 91 umol/L). Điện tâm đồ
12 chuyển đạo (ECG) không cho thấy những
thay đổi liên quan đến tăng kali máu như
đỉnh sóng T hoặc mở rộng phức hợp QRS
(Hình 1).
Hình 1. ECG: Trục nhịp xoang bình thường, sóng Q ở chuyển đạo dưới,
không có thay đổi đáng kể đối với tăng kali máu
Bệnh nhân được chẩn đoán CML Ph(+),
có tình trạng tăng bạch cầu cấp cứu, theo dõi
hội chứng ly giải, được xử trí đa truyền, kiềm
hóa, chiết tách bạch cầu, Hydroxyurea để hạ
bạch cầu, kiểm soát hội chứng li giải. 3 giờ
sau đó bệnh nhân được kiểm tra lại công thức
máu, điện giải đồ. Kết quả cho thấy số lượng
bạch cầu tổng giảm xuống 220 x 109/L, tuy
nhiên nồng độ Kali trong máu lại tăng lên
10,92 mmol/L. Khám lâm sàng bệnh nhân
không ghi nhận bất thường về tim mạch,
cũng như các cơ quan khác. Bệnh nhân được
đo lại ECG để theo dõi tình trạng tim mạch
và ECG cho thấy không thay đổi so với hình
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
338
1. Bác sĩ lâm sàng nghi ngờ rằng bệnh nhân
này có thể bị tăng kali máu giả, khoa xét
nghiệm xác nhận mẫu xét nghiệm không có
tình trạng tán huyết và mẫu được xử lý chạy
mẫu ngay khi nhận mẫu, do đó trên lâm sàng
nghi ngờ tình trạng tăng Kali huyết tương giả
có thể do vận chuyển bằng hệ thống ống khí
nén gây vỡ bạch cầu trên bệnh nhân có tình
trạng tăng bạch cầu cao. Để xác nhận sự nghi
ngờ này, 2 mẫu máu thu thập cùng một lúc
đã được gửi đi phân tích bằng 2 phương thức
vận chuyển khác nhau. Mẫu A được gửi qua
hệ thống vận chuyển ống khí nén như cũ và
mẫu B được hộ lí đi bộ vận chuyển đến khoa
xét nghiệm. Mẫu A cho thấy lượng kali vẫn
là 10 mmol/L trong khi đó mẫu B cho thấy
lượng kali trong giới hạn bình thường là 4,05
mmol/L. Những mẫu máu xét nghiệm của
bệnh nhân sau đó được vận chuyển đi bộ cho
thấy nồng độ Kali dao động khoảng 2,85-
3,19 mmol/L với số lượng bạch cầu tổng
100-150 x 109/L (Bảng 1). Chúng tôi xác
định rằng tình trạng tăng bạch cầu quá mức
và chấn thương cơ học do vận chuyển bằng
ống khí nén là nguyên nhân rất có thể gây ra
giả tăng kali máu trên bệnh nhân này.
Bảng 1. Mô tả thời gian, phương thức lấy mẫu và nồng độ kali tương ứng
Thời gian
Cách vận chuyển mẫu
Số lượng bạch cầu
tổng (x 109/L)
Nồng độ Kali trong
huyết tương (mmol/L)
12:34
Hệ thống khí nén tự động
394
6,75
15:40
Hệ thống khí nén tự động
220
10,92
16:00
Hệ thống khí nén tự động-Mẫu A
210
10
Đi bộ-Mẫu B
210
4,05
18:12
Đi bộ
150
3,35
21:00
Đi bộ
130
2,85
23:00
Đi bộ
100
3,19
III. BÀN LUẬN
Tăng kali máu là một vấn đề lâm sàng có
khả năng đe dọa tính mạng mà các bác sĩ
thường gặp phải trong quá trình theo dõi
bệnh nhân, đặc biệt là ở bệnh nhân ung thư
máu có tình trạng bạch cầu cao nguy cơ dẫn
đến hội chứng ly giải tế bào u phóng thích
kali từ trong tế bào ra. Tăng kali máu giả là
khi nồng độ kali trong huyết tương tăng
trong xét nghiệm so với nồng độ kali huyết
tương thực sự trong cơ thể.
Tình trạng tăng Kali giả trong xét nghiệm
được mô tả lần đầu tiên bởi Hartmann và
Mellinoff vào năm 1955 [6]. Tăng kali máu
giả đã được báo cáo trong các bối cảnh lâm
sàng như tan máu trong ống nghiệm do chấn
thương cơ học khi tiêm tĩnh mạch lấy mẫu,
tăng tiểu cầu quá mức và/hoặc tăng bạch cầu;
tăng kali máu mang tính chất gia đình. Trước
đây thường sử dụng ống đựng mẫu không
chứa chất chống đông để lấy huyết thanh
thực hiện xét nghiệm sinh hóa, do quá trình
hoạt hóa tiểu cầu diễn ra gây phóng thích
kali, nên mẫu xét nghiệm trong ống huyết
thanh thường cho giá trị kali cao hơn ống
đựng mẫu chứa chất chống đông Heparin là
0,4 mmol/L. Trong trường hợp này chúng tôi
sử dụng ống đựng mẫu chứa Heparin nên
tăng Kali máu giả do hoạt hóa tiểu cầu không
phải là nguyên nhân trong trường hợp của
chúng tôi, và phòng xét nghiệm xác nhận
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
339
mẫu xét nghiệm không có tình trạng tán
huyết.
Lây nhiễm kali trong mẫu máu là nguyên
nhân tiềm ẩn gây tăng kali máu giả. Chất gây
nhiễm phổ biến nhất là muối kali của
ethylenediaminetetraaceticaxit (K+EDTA)
[11], đây là một chất chống đông máu có
trong các ống dùng để thu thập máu dành cho
xét nghiệm huyết học. Để đảm bảo không lây
nhiễm Kali từ K+EDTA trong ống thu thập
mẫu xét nghiệm huyết học chúng tôi thực
hiện đúng trình tự lấy mẫu khuyến cáo: (1)
ống nuôi cấy; (2) ống natri citrate; (3) ống
huyết thanh; (4) ống heparin; (5) ống EDTA
và lấy mẫu ống nào mở nắp ống đó, không
mở nắp cùng lúc tất cả các ống đựng mẫu xét
nghiệm [3].
Các nguyên nhân khác gây tăng kali máu
giả ngoài những nguyên nhân được đề cập ở
trên bao gồm nắm chặt tay trong quá trình
phẫu thuật lấy máu, có thể dẫn đến giá trị
kali tăng nhẹ [4]. Đặt mẫu trên đá hoặc xử lý
mẫu chậm trễ có thể dẫn đến thiếu nhiên liệu
trao đổi chất gây ra hiện tượng tăng kali máu
giả, nồng độ kali tăng dần theo thời gian
[10]. Mẫu bệnh phẩm của chúng tôi đã được
thu thập đúng cách, bảo quản nhiệt độ phòng
và không có sự chậm trễ trong quá trình vận
chuyển, xử lý mẫu.
Một nghiên cứu về 4 bệnh nhân mắc
bệnh bạch cầu mạn dòng lympho có số lượng
bạch cầu lớn hơn 200 K/uL được báo cáo
gây ra tình trạng tăng kali máu giả do sử
dụng ống chân không, có thể trực tiếp ly giải
bạch cầu giải phóng kali [2]. Tuy nhiên,
nghiên cứu bệnh-chứng của Kellerman và
cộng sự cho thấy không có sự khác biệt về
nồng độ kali trong huyết tương khi việc lấy
máu tĩnh mạch được thực hiện bằng ống tiêm
chân không so với ống tiêm, miễn là phương
pháp vận chuyển mẫu đến phòng thí nghiệm
là tương tự nhau [8]. Trong trường hợp của
chúng tôi, phương pháp hút chân không
không được sử dụng để thu thập mẫu máu,
nhưng chỉ vận chuyển bằng hệ thống ống khí
nén đã khiến lượng kali tăng lên rõ rệt.
Một nguyên nhân khác gây tăng kali máu
giả là bệnh lí di truyền hiếm gặp được gọi là
tăng kali máu giả mang tính chất gia đình.
Bệnh này là một rối loạn di truyền gen trội
trên nhiễm sắc thể thường (16q23-ter) [7].
Tình trạng tăng kali giả trong bệnh lí này
được đặc trưng bởi sự phóng thích kali từ
hồng cầu, và phụ thuộc vào nhiệt độ, tình
trạng này là do tính thấm kali của màng hồng
cầu cao bất thường thông qua bơm Na+ K+ -
ATPase hoặc hệ thống đồng vận chuyển
Na+K+Cl- hoặc khuếch tán thụ động; tình
trạng này không liên quan đến số lượng bạch
cầu trong cơ thể và không liên quan đến
phương thức vận chuyển mẫu.
Nghiên cứu bệnh chứng của Kellerman
và cộng sự [8] và các báo cáo liên quan
trường hợp các tình trạng tăng Kali máu giả
với tình trạng bạch cầu cao được vận chuyển
qua hệ thống khí nén đã được ghi nhận trong
y văn [1]. Báo cáo ca lâm sàng của chúng tôi
chỉ ra rằng hệ thống vận chuyển ống khí nén
đã góp phần làm tăng đáng kể kết quả kali
liên tiếp nhau khi vận chuyển mẫu bằng hệ
thống tự động trên bệnh nhân có tình trạng
tăng bạch cầu. Có vẻ như các kết quả tăng
kali giả khi sử dụng hệ thống vận chuyển ống
khí nén đặc biệt có khả năng xảy ra ở những
bệnh nhân số lượng bạch cầu cao. Các
nghiên cứu trước đây kiểm tra tác động của
hệ thống vận chuyển ống khí nén đối với sự
gia tăng giá trị kali huyết thanh ở những
bệnh nhân có số lượng bạch cầu bình thường
cho thấy không có bằng chứng nào về việc
tăng kali có ý nghĩa lâm sàng [9]. Trong báo