BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN ĐÌNH CHƯƠNG
NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH MŨI Ở BỆNH NHÂN
ĐÃ MỔ KHE HỞ MÔI MỘT BÊN BẰNG VẠT SỤN DA
VÀ MẢNH GHÉP SỤN VÁCH NGĂN
Ngành: TAI – MŨI - HỌNG
Mã số: 9720155
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Thành phố Hồ Chí Minh, Năm 2022
Công trình được hoàn thành tại:
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Trần Thiết Sơn
TS. Nguyễn Thị Kiều Thơ
Phản biện 1: ......................................................
Phản biện 2: ......................................................
Phản biện 3: ......................................................
Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng đánh giá luận án cấp
trường họp tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
vào hồi …… giờ …… ngày …… tháng …… năm……
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp Thành phố Hồ Chí Minh
- Thư viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
Khe hở môi và vòm miệng (KHM-VM) là dị tật bẩm sinh
thường gặp ở vùng hàm mặt, có tần suất 1-2/1000 trẻ sinh ra. Tuy phẫu
thuật tạo hình KHM đã được thực hiện từ rất lâu, việc tạo hình biến
dạng mũi ở những bệnh nhân này vẫn luôn là vấn đề nan giải và chưa
được giải quyết triệt để. Để đạt hiệu quả mong muốn, quá trình tạo
hình mũi được thực hiện cùng lúc với thời điểm tạo hình KHM một
bên đối với các biến dạng mũi nguyên phát và tiếp tục sau đó đối với
các biến dạng mũi thứ phát ngay sau dậy thì. Bên cạnh những khiếm
khuyết về mặt thẩm mỹ, bệnh nhân có KHM một bên còn bị ảnh hưởng
về mặt chức năng mũi. Phẫu thuật tạo hình biến dạng mũi thứ phát
thường sử dụng phối hợp các kỹ thuật chỉnh hình thẩm mỹ mũi tiêu
chuẩn kết hợp với các kỹ thuật đặc biệt dành riêng cho biến dạng mũi
do dị tật KHM nhằm mục tiêu chính là tạo sự cân xứng cánh mũi, đỉnh
mũi, trong đó việc tạo khung nâng đỡ mũi vững chắc là rất cần thiết.
Việc đánh giá đặc điểm biến dạng, đưa ra phương pháp tạo hình mô
mềm, chuyển vị sụn cánh mũi và tạo khung nâng đỡ đầu mũi vững
chắc từ chính mảnh ghép vách ngăn được thu hoạch khi chỉnh hình
vách ngăn mang lại hiệu quả như thế nào về thẩm mỹ, chức năng cho
bệnh nhân đã phẫu thuật tạo hình KHM một bên; chính vì vậy, chúng
tôi tiến hành “Nghiên cứu tạo hình mũi ở bệnh nhân đã mổ khe hở môi
một bên bằng vạt sụn da và mảnh ghép sụn vách ngăn”.
Mục tiêu nghiên cứu
1. Khảo sát đặc điểm một số cấu trúc giải phẫu của mũi, hình
thái, chức năng thở ở bệnh nhân đã mổ KHM một bên bẩm sinh.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình mũi ở bệnh nhân đã mổ
KHM 1 bên bẩm sinh bằng vạt sụn da kết hợp mảnh ghép sụn vách ngăn.
2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu 36 trường hợp biến dạng mũi thứ phát trên bệnh
nhân đã mổ KHM một bên bẩm sinh với phương pháp nghiên cứu tiến
cứu mô tả lâm sàng hàng loạt ca, có can thiệp lâm sàng không đối chứng.
Những đóng góp mới của nghiên cứu về mặt lý luận và thực tiễn
- Nghiên cứu giúp xác định một số cấu trúc giải phẫu của mũi,
hình thái mũi và chức năng thở ở bệnh nhân đã mổ KHM một bên.
- Đề xuất một số cải tiến về mặt kỹ thuật phương pháp chỉnh hình
vách ngăn, vạt sụn da, mảnh ghép vách ngăn trong phẫu thuật.
- Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình biến dạng mũi ở bệnh nhân
đã mổ KHM một bên bằng vạt sụn da và mảnh ghép vách ngăn.
Bố cục của luận án
Luận án 134 trang, gồm: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu
36 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28 trang, kết quả 31
trang, bàn luận 34 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Có 40
bảng, 13 biểu đồ, 1 sơ đồ, 68 hình và 122 tài liệu tham khảo (12 tiếng
Việt, 110 tiếng nước ngoài).
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu - sinh lý mũi
Mũi được tạo nên bởi các tiểu đơn vị mũi có tính đối xứng hai
bên và kết hợp hài hòa với các đơn vị mặt kế cận gồm tháp mũi, 2 cạnh
bên mũi, đầu mũi (vùng trên đỉnh mũi, 2 điểm đỉnh mũi, vùng dưới
đỉnh mũi), tam giác mô mềm, cánh mũi và tiểu trụ. Cấu trúc bên ngoài
của mũi bao gồm: tháp mũi, đầu mũi. Vùng đầu mũi được xác định bắt
đầu từ 2/5 đến 1/3 dưới của mũi, bao gồm các tiểu đơn vị đầu mũi.
Đầu mũi được tạo nên từ các cấu trúc khung xương (xương hàm trên,
gai mũi), khung sụn (2 sụn cánh mũi bên dưới và phần đuôi vách
ngăn), da và mô mềm che phủ.
3
Cấu trúc vùng tháp mũi bao gồm: phần sụn và phần xương. Phần
xương tháp mũi được cấu tạo chính bởi hai xương chính mũi, gai mũi
xương trán và mỏm trán của xương hàm trên. Phần sụn của tháp mũi
được cấu tạo bởi phần sụn của vách ngăn và sụn cánh mũi bên trên tạo
thành van mũi ngoài và van mũi trong có vai trò quan trọng trong việc
kiểm soát lưu lượng khí đi qua. Sụn vách ngăn, mảnh thẳng đứng của
xương sàng và xương lá mía tạo thành vách ngăn mũi. Phần trước dưới
(phần đuôi) của sụn vách ngăn tạo nên khung nâng đỡ chính giữa cho
đầu mũi. Vùng mỏng hơn ở dưới phần đuôi gọi là vách ngăn màng
được tạo nên bởi sự liên kết của niêm mạc vách ngăn 2 bên trước khi
kết nối với tiểu trụ. Phần đuôi vách ngăn được đính với trụ trong thông
qua vách ngăn màng bởi các dây chằng. Khi phần đuôi vách ngăn bị
tổn thương do chấn thương hay bệnh lý, khung nâng đỡ đầu mũi bị
suy yếu dẫn đến sụp đầu mũi, phá cấu trúc đầu mũi và co kéo tiểu trụ.
Vẹo phần đuôi vách ngăn bên nào sẽ gây bít và nghẹt mũi bên đó.
Sụn cánh mũi bên dưới (SCMBD) 2 bên là thành phần quan
trọng nhất tạo khung và quyết định hình dạng cho đầu mũi. SCMBD
được chia thành 3 phần: trụ trong, vùng gian trụ và trụ ngoài. Trụ trong
2 bên kết hợp phần trước dưới của sụn vách ngăn tạo nên tiểu trụ. Tại
chỗ nối giữa vùng gian trụ và trụ ngoài có phần trước nhất tạo nên độ
nhô của mũi gọi là điểm định hình mũi. Sự thay đổi khác nhau của
SCMBD sẽ ảnh hưởng nhiều đến đầu mũi và cánh mũi.
Về mặt sinh lý, mũi có các chức năng chính sau: hô hấp; ngửi,
cộng hưởng âm và tạo âm sắc của giọng nói, giọng hát; làm ấm, làm
ẩm và làm sạch không khí đi vào mũi, bảo vệ cơ thể.
1.2. Biến dạng mũi trong khe hở môi một bên
Theo thuyết “các nụ mặt”, ở tháng thứ hai của thai kỳ, bất kỳ
nguyên nhân nào gây sự không hợp nhất các nụ mặt hoặc phát triển
4
không hoàn chỉnh của nụ mặt ở bất kỳ vị trí nào đều có thể dẫn đến
khe hở ở môi và vòm miệng. Dựa vào vị trí lỗ răng cửa, Kernahan đã
phân loại KHM-VM thành khe hở tiên phát, khe hở thứ phát hoặc khe
hở toàn bộ. KHM có thể xảy ra một hoặc hai bên môi ở mức độ đơn
giản (KHM màng), không toàn bộ hoặc toàn bộ.
Biến dạng mũi nguyên phát do dị tật KHM được định nghĩa là
những biến dạng mũi gây ra do dị tật KHM. Delaire, Joos và Friedburg
đã mô tả giải phẫu cơ vòng miệng khi bị mất liên tục trong dị tật KHM
một bên toàn bộ. Các thớ cơ bên lành bám vào chân tiểu trụ, gai mũi
và phần trước dưới vách ngăn trong khi phần cơ vòng miệng bên KHM
bám vào chân cánh mũi. Sự mất cân bằng lực co kéo giữa hai bên gây
nên lệch tiểu trụ, phần trước dưới của vách ngăn sang bên lành, lệch
chân cánh mũi ra sau ngoài và xuống dưới.
Biến dạng mũi thứ phát được định nghĩa là những biến dạng vẫn
còn tồn lại do những phẫu thuật trước đó, được xác định theo công
thức: Biến dạng mũi thứ phát = [biến dạng mũi nguyên phát còn lại]
+ [liên quan phẫu thuật trước đó] + [ liên quan đến phát triển]
Biến dạng mũi trong dị tật KHM không chỉ biến dạng của mô
mềm mà còn do khung xương nâng đỡ bên dưới. Khung xương này
ảnh hưởng trực tiếp lên mô mềm phía trên tạo ra biến dạng mũi. Trong
dị tật KHM không toàn bộ thì khuyết bờ hố lê gây nên di lệch chỗ bám
của các sụn vừng và kéo trụ ngoài SCMBD cũng như kéo mũi xuống
dưới. Trong những trường hợp KHM toàn bộ thì biến dạng này nặng
hơn với khe hở xương ở mỏm xương ổ răng và kéo dài vòm miệng.
Biến dạng xương này chia xương hàm trên thành hai phần: phần nhỏ
ở ngoài (xương hàm trên bên phía KHM) và phần lớn ở trong (xương
hàm trên phía bên lành) dẫn đến lệch cấu trúc kiềng ba chân của mũi
sang phía bên KHM; rãnh mũi khẩu cái, xương lá mía không còn nằm
5
chính giữa mà bị vẹo dọc theo phần trong gây vẹo vách ngăn mũi. Biến
dạng này gây tắc nghẽn đường thở cũng như biến dạng đỉnh mũi. Biến
dạng mô mềm thường gặp bao gồm da ở đầu mũi bên bệnh bị dẹt, mô
sợi mỡ bất thường ở vùng gian vòm, gờ cánh mũi ở bên KHM, thiếu
lớp lót tiền đình bên KHM so với bên lành, nếp tiền đình cánh mũi. Ở
bệnh nhân trưởng thành thì thường thấy thiếu lớp lót tiền đình mặc dù
khung sụn không bị thiếu lúc sinh ra. Do kết hợp giữa sẹo phẫu thuật
trước đây và bất thường vị trí ngày càng nặng hơn của khung nâng đỡ
bên dưới làm giới hạn phát triển mô mềm tại thời điểm mũi phát triển
đầy đủ. Thiếu lớp da tiền đình có thể chia làm 2 loại: hướng ngang và
hướng dọc. Nghẹt đường thở ở mũi thường chiếm khoảng 60% bệnh
nhân biến dạng mũi do dị tật KHM. Khám mũi thường ghi nhận lệch
vách ngăn, mào vách ngăn, phì đại cuốn dưới, nếp gấp tiền đình mũi,
hẹp van mũi ngoài hay trong
1.3. Các phương pháp tạo hình biến dạng mũi sau phẫu thuật khe hở
môi một bên
Sau khi khung xương trưởng thành, phẫu thuật tạo hình mũi-
KHM có thể sử dụng bằng cách kết hợp bất kỳ các kỹ thuật cơ bản
trong phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mũi kết hợp các phương pháp phù
hợp, để giải quyết các vấn đề về hình dạng và chức năng mũi bao gồm:
- Đường thở ở mũi: chỉnh hình vách ngăn và van mũi
- 2/3 trên của mũi: chỉnh hình gù sống mũi, đục xương mũi
- 1/3 dưới của mũi: (1) tạo khung sụn nâng đỡ vững chắc vùng đầu
mũi bằng mảnh ghép mở rộng đuôi vách ngăn, mảnh ghép thanh chống
tiểu trụ, …; (2) tạo sự cân đối đầu mũi và đáy mũi bằng vạt trượt sụn
da SCMBD, nếu chưa đủ cân xứng có thể sử dụng thêm mảnh ghép
nâng đỡ SCMBD, mảnh ghép đầu mũi, mảnh ghép rìa cánh mũi; khâu
gian sụn nhằm khâu treo và cố định SCMBD vào SCMBT.
6
1.3.1. Thời điểm phẫu thuật
Thời điểm chỉnh hình mũi ở những trẻ KHM tùy thuộc vào: mức
độ biến dạng, khả năng lành sẹo và những ảnh hưởng của phẫu thuật
lên sự phát triển của mũi. Đa số phẫu thuật viên đều cho rằng phẫu
thuật chỉnh hình mũi nên thực hiện theo 2 giai đoạn. Giai đoạn đầu
chỉnh hình mũi vào lúc chỉnh hình KHM (chỉnh hình biến dạng mũi
nguyên phát) và giai đoạn sau được thực hiện khi bệnh nhân đã phát
triển sọ - mặt tương đối hoàn chỉnh. Phẫu thuật chỉnh hình mũi toàn
bộ được thực hiện sau khi phát triển mũi đầy đủ, thường được thực
hiện từ 14 tuổi.
1.3.2. Các kỹ thuật sử dụng vạt tại chỗ
1.3.2.1. Vạt lớp lót tiền đình – da
Do kết hợp giữa sẹo phẫu thuật trước đây và vị trí khung nâng
đỡ bên dưới bất thường ngày càng nặng hơn làm mô mềm hạn chế
phát triển tại thời điểm trưởng thành. Kỹ thuật xử lý thiếu lớp da tiền
đình có thể chia làm 2 loại: hướng ngang như kĩ thuật Vissarionov và
hướng dọc như kĩ thuật Tajima. Có thể sử dụng các kỹ thuật khác để
tăng lớp lót như ghép da dày toàn bộ, mảnh ghép phức hợp da sụn
vành tai vào khuyết thành ngoài mũi sau khi chuyển vị trụ ngoài
SCMBD vào trong, phương pháp chỉnh hình nếp tiền đình hình chữ Z.
1.3.2.2. Vạt phức hợp sụn da
Vì bệnh nhân KHM có nhiều bất thường về cấu trúc giải phẫu
mũi nên việc quyết định lựa chọn mô mềm hay sụn cánh mũi để
chuyển vị luôn là vấn đề được các chuyên gia cân nhắc cẩn thận trước
khi tiến hành phẫu thuật. Hiện nay có 2 kỹ thuật được ứng dụng khá
phổ biến là di chuyển SCMBD từ trong ra ngoài hoặc di chuyển
SCMBD từ ngoài vào trong
1.3.3. Các kỹ thuật chỉnh sửa khung nâng đỡ
7
Hình dạng và sự chắc chắn của đầu mũi được quyết định bởi
khung nâng đỡ bên dưới. D. Shamouellian và B. Wong ghi nhận sự
liên kết giữa SCMBD với phần trước dưới vách ngăn và SCMBT
chiếm 9,1% khả năng chịu lực của toàn bộ vùng mũi. Kế hoạch của
một phẫu thuật tạo hình đầu mũi thường chia thành nhiều giai đoạn:
cố định chắc chắn khung nâng đỡ để tạo sự hợp nhất của SCMBD hai
bên; tái tạo vị trí vùng đỉnh mũi phù hợp (định hình độ nhô, độ xoay
đầu mũi); tái tạo vòm cung cánh mũi giữa thuỳ đỉnh mũi và thuỳ cánh
mũi; tạo dựng đường viền mũi và những chi tiết khác. Trong đó để tạo
vị trí đỉnh mũi đầu tiên phải tạo độ vững khung nâng đỡ phần đáy của
vùng đầu mũi. Để thiết lập vị trí đỉnh mũi và tạo độ vững cho đáy mũi,
phẫu thuật viên thường sử dụng các mảnh ghép cấu trúc mũi
(MGKDVN hoặc MGTCTT), kỹ thuật nối ghép mộng, hoặc kết hợp
cả hai phương pháp. Với những bệnh nhân có da vùng đầu mũi dày,
sụn yếu, đỉnh mũi thấp, và đỉnh mũi thường có xu hướng xoay lên trên
sau phẫu thuật như ở bệnh nhân Châu Á, D. Toriumi cho rằng cần thiết
phải sử dụng các mảnh ghép cấu trúc (MGKDVN) tạo khung nâng đỡ
vững chắc nhằm kháng lại lực căng da trong quá trình lành thương và
hạn chế sự xoay quá lên trên của đỉnh mũi.
1.3.4. Các chất liệu ghép tự thân, nhân tạo ở mũi
Các vật liệu để gia cố và tái cấu trúc khung nâng đỡ của mũi có
thể sử dụng từ vật liệu tự thân (sụn vách ngăn, sụn sườn, sụn vành tai,
phần xương vách ngăn, xương) hoặc bằng các vật liệu tổng hợp
(Porous high-density polyethylene- Medpor, Polydioxanone plates).
Trong đó, xương vùng mặt là xương được cốt hóa màng sẽ duy trì thể
tích khi ghép xương nhiều hơn đáng kể so với các xương được cốt hóa
sụn do lớp vỏ dày và lớp xương xốp mỏng. Gurkan và cộng sự ghi
nhận rằng ghép xương trong phẫu thuật mũi là những mảnh ghép đáng
8
tin cậy và có thể sử dụng thay thế các mảnh ghép sụn. Yang và cộng
sự cũng ghi nhận không gặp các biến chứng vẹo mũi hoặc biến dạng
mũi khi sử dụng kết hợp sụn vách ngăn và mảnh thẳng đứng xương
sàng trong chỉnh hình mũi ngắn. Sazgar và cộng sự sử dụng mảnh ghép
sụn xương vách ngăn trong những trường hợp bị thiếu vật liệu tạo
khung nâng đỡ đầu mũi, đặc biệt là những bệnh nhân đã từng chỉnh
hình mũi cấu trúc trước đó.
1.3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình mũi
Kết quả phẫu thuật liên quan đến hình dạng mũi rất khó để đánh
giá không chỉ vì biến dạng phức tạp, không có phương pháp đánh giá
nào thật sự tin cậy để đánh giá chính xác hiệu quả phẫu thuật tạo hình
mũi. Các phương pháp đo thông số hình thái bao gồm: đo trực tiếp
trên lâm sàng, đo trên hình ảnh hai chiều hoặc ba chiều, lấy mẫu dấu
hàm hoặc khuôn mặt, hoặc kết hợp nhiều phương pháp. Gần đây,
phương pháp đánh giá bằng hình ảnh ba chiều được xem là một
phương tiện có nhiều triển vọng.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: theo phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô
tả lâm sàng hàng loạt ca, có can thiệp lâm sàng không đối chứng.
Đối tượng nghiên cứu: 36 bệnh nhân đã được phẫu thuật KHM-
VM một bên nhưng vẫn còn biến dạng mũi.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu: từ tháng 10/2018 đến tháng
4/2022 tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Tiêu chuẩn chọn mẫu: bệnh nhân trên 14 tuổi, bị biến dạng mũi
(vẹo sống mũi, vẹo tiểu trụ, đầu mũi có 2 đỉnh, sụp vòm cánh mũi, gờ
cánh mũi, bất cân xứng chân cánh mũi và khuyết nền mũi, vẹo vách
ngăn), đã được phẫu thuật KHM-VM một bên; có khả năng theo dõi
tái khám sau phẫu thuật; bệnh nhân và/hoặc người bảo hộ đồng ý tham
9
gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: can thiệp phẫu thuật vùng mũi
môi trong vòng 6 tháng, có dấu hiệu nhiễm trùng, viêm tấy vùng mũi,
có các bệnh lý nội khoa, ngoại khoa chống chỉ định phẫu thuật.
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
2 𝑛𝑛 = 𝑍𝑍1−𝛼𝛼/2
𝑝𝑝(1−𝑝𝑝) 2 𝑑𝑑 Phương pháp và công cụ đo lường: bộ dụng cụ phẫu thuật mũi,
máy nội soi tai mũi họng Karl Storz, máy chụp hình ảnh ba chiều
Planmeca Promax Proface, máy đo mũi bằng sóng âm Eccovision,
dụng cụ đo đạc, đơn vị đo là mm.
Quy trình nghiên cứu: chuẩn bị bệnh nhân trước mổ. Khám đánh
giá vùng môi trên và vùng mũi (chụp hình và đo đạc thông số hình thái
mũi trên lâm sàng và hình ảnh ba chiều; đánh giá chức năng thông khí
mũi, mức độ hài lòng theo thang điểm ROE). Tiến hành phẫu thuật:
gây tê tại chỗ tăng cường, rạch da ngang tiểu trụ hình chữ V ngược kết
hợp rạch da hình chữ U ngược, chỉnh hình chữ Z để bộc lộ toàn bộ sụn
cánh mũi và sống mũi; đo kích thước SCMBD và bóc tách vạt sụn da
có thể kèm theo vạt da sẹo môi; chỉnh hình vách ngăn và phẫu thuật
lấy mảnh ghép phức hợp sụn xương vách ngăn; mảnh ghép thu hoạch
được thiết kế dưới dạng mảnh ghép kéo dài vách ngăn và mảnh ghép
mở rộng vách ngăn; trượt vạt sụn da khâu vào mảnh ghép cấu trúc để
tạo sự cân đối vòm cánh mũi 2 bên; phẫu thuật lấy mảnh ghép từ sụn
vành tai để tái định dạng rõ và nâng đỡ vùng đầu mũi; tạo hình sẹo
môi, chân cánh mũi. Chăm sóc hậu phẫu: theo phác đồ của bệnh viện.
Tái khám sau 1 tháng, 6-12 tháng và dài hơn nữa.
Các biến số nghiên cứu: đặc điểm chung: tuổi, giới tính, phân
loại KHM, vị trí KHM, bệnh lý bẩm sinh khác đi kèm, tiền căn gia
đình bị KHM. Đặc điểm môi trên: viền bờ môi liên tục, chênh lệch
chiều cao da môi. Đặc điểm biến dạng hình thái mũi: vẹo sống mũi,
10
sự cân xứng của vùng đầu mũi – cánh mũi (chiều cao và chiều dài
điểm định hình mũi, chiều ngang cánh mũi, chiều cao và chiều rộng
tiểu trụ, chiều cao và chiều rộng lỗ mũi), hình dáng đường viền mũi
(chiều cao mũi, chiều dài mũi, chiều ngang mũi, tỉ số Goode, góc mũi
môi), gờ cánh mũi, nếp tiền đình cánh mũi, sụn cánh mũi bị oằn vào
trong tiền đình, khuyết nền cánh mũi; góc lệch tiểu trụ; vẹo vách ngăn;
phì đại cuốn mũi dưới. Đặc điểm chức năng thở: đo mũi bằng sóng âm
(thể tích hốc mũi, diện tích mặt cắt ngang tại vùng 1, vùng 2 và vùng 3);
tự đánh giá nghẹt mũi theo thang điểm NOSE. Phẫu thuật điều trị: kích
thước và hình dạng SCMBD, kích thước và diện tích mảnh ghép vách
ngăn, các phương pháp phẫu thuật phối hợp khác, thời gian theo dõi,
biến chứng. Kết quả phẫu thuật: cải thiện hình thái mũi, cải thiện chức
năng thở, mức độ hài lòng của bệnh nhân theo thang điểm ROE, kết
quả chung: nhóm tốt, nhóm khá, nhóm trung bình.
Thu thập số liệu: số liệu ghi vào phiếu bệnh án theo dõi phẫu
thuật mũi. Phương pháp phân tích dữ liệu: các số liệu nhập và xử lý
bằng phần mềm thống kê SPSS 25.0; có sử dụng kiểm định thống kê.
Đạo đức trong nghiên cứu: đề tài đã thông qua Hội đồng chuyên
môn xét tuyển đề cương nghiên cứu sinh của Đại Học Y Dược TP. Hồ
Chí Minh và Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của Bệnh
viện Nhân Dân Gia Định.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung: 36 trường hợp có độ tuổi trung bình là 22,9
tuổi (trong khoảng 15 đến 41); giới nam là 16, nữ là 20; KHM bên trái
là 32, bên phải là 4; khe hở ngang qua lỗ cửa với KHM và KHVM là
22 ca, khe hở phía trước lỗ cửa là 14 ca.
Đặc điểm lâm sàng:
11
Bảng 3.3. Biến dạng môi trên
Vùng môi trên Số ca Tỉ lệ (%)
Không liên tục 24 66,7%
Đường viền môi Liên tục 12 33,3%
Tổng số 36 100%
Ngắn 23 63,9%
Dài 10 27,8% Chiều cao da môi Cân đối 3 8,3%
Tổng số 36 100%
Bảng 3.4. Biến dạng tháp mũi theo loại KHM-VM
Vẹo sống KHM đơn KHM+cung răng KHM + VM
mũi thuần (n=4) (n=10) (n=22)
Có 3 8 20
Không 1 2 2
Qua nội soi, ghi nhận vẹo vách ngăn dạng kết hợp chiếm tỉ lệ
cao nhất 33/36 ca (91,6%). Dạng vẹo ở ngang đầu cuốn giữa, dạng
mào vách ngăn một bên ở trong hốc mũi và dạng mào vách ngăn một
bên kèm rãnh dọc xương khẩu cái bên còn lại đều chiếm tỉ lệ 2,8%.
Trong số 33 trường hợp có vẹo kết hợp các loại:
Bảng 3.9. Vẹo vách ngăn kết hợp
Vẹo vách ngăn Phân loại Mladina Số ca (n=33) Tỉ lệ
Loại 1 13 39,4% Vẹo phần trước,
đầu cuốn dưới Loại 2 20 60,6%
Loại 3 20 60,6%
Loại 4 0 0 Vẹo trong hốc mũi Loại 5 10 30,3%
Loại 6 3 9,1%
12
Bảng 3.10. Gai mũi trước
Gai mũi trước bị lệch Số ca (n=36) Tỉ lệ (%)
Có 36 100%
Không 0 0%
Bảng 3.11. Phì đại cuốn mũi dưới
Phì đại cuốn mũi Số ca (n=36) Tỉ lệ (%)
Độ I 14 38,9%
Độ II 16 44,4%
Độ III 6 16,7%
Bảng 3.16. Tương quan kích thước SCMBD
giữa bên lành và bên bệnh
Kích thước SCMBD Chênh Giá Bên lành Bên KHM hai bên (n=36) (mm) lệch trị p
Chiều dài trụ trong 15,1 ± 2,5 14,0 ± 2,2 1,1 0,001
Chiều dài trụ ngoài 16,5 ± 2,2 17,3 ± 2,1 -0,9 0,017
Chiều rộng trụ trong 4,2 ± 0,8 4,3 ± 0,8 -0,1 0,361
Chiều rộng trụ ngoài 9,4 ± 1,3 9,7 ± 1,4 -0,3 0,002
Tổng chiều dài sụn 31,6 ± 3,1 31,3 ± 3,0 0,2 0,181 cánh mũi
Bảng 3.17. Độ chênh điểm đỉnh mũi của SCMBD
Trung Nhỏ Lớn Chênh lệch điểm đỉnh mũi (mm) bình nhất nhất
Chênh lệch độ nhô 2,7 ± 0,9 1,5 5,0 điểm định hình mũi 2 bên
Chênh lệch điểm định hình mũi 2 3,0 ± 1,0 1,0 6,0 bên theo hướng trên dưới
13
554,9
37,8
40
29,8
30
21,9
312,4
18,3
20
10
600 500 400 300 200 100 0
0
Chiều dài Chiều rộng Diện tích
Mảnh ghép phức hợp vách ngăn Phần sụn vách ngăn
Biểu đồ 3.11. Kích thước mảnh ghép phức hợp vách ngăn và phần
sụn vách ngăn
40
30
36 36
20
10
0
Rạch da chữ U ngược
Vạt chữ Z tiền đình mũi
Vạt sụn da kèm da môi
Mảnh ghép hình khiên
Mảnh ghép chặn lùi
Mảnh ghép trụ ngoài SCMBD
24 15 14 12
Biểu đồ 3.12. Phối hợp các kỹ thuật phẫu thuật khác
Bảng 3.19. Biến chứng
Số ca (n=36) Tỉ lệ Biến chứng
Tụ máu 0
Chảy dịch não tuỷ 0
Nhiễm trùng 1 2,8%
Liền thương kỳ hai 1 2,8%
Hoại tử niêm mạc 0
Bảng 3.20. Thời gian theo dõi
Thời gian Trung bình Ngắn nhất Dài nhất
8 32 (Tháng) 16,8
14
Bảng 3.26. Cải thiện hình dáng, đường viền mũi
Trước Sau Chênh Thông số hình thái Giá trị p mổ mổ lệch
Chiều cao đỉnh mũi 16,9 18,5 1,6 <0,001
Chiều dài đỉnh mũi 37,6 39,2 1,6 <0,001
Chiều ngang mũi 43,4 41,8 1,6 <0,001
Tỉ số Goode 0,49 0,52 0,03 0.003
2,8 0,003 Góc mũi trán 145,2 142,4
Góc mũi môi 83,4 92,2 8,8 <0,001
Góc lệch tiểu trụ 12,3 2,0 10,3 <0,001
Bảng 3.27. Thay đổi hình dáng mũi khi chồng hình ảnh ba chiều
trước và sau mổ
Thay đổi khi chồng hình ảnh ba chiều Trung bình
Thay đổi chung ở vùng đầu mũi (mm) 3,3 ± 1,6
Mức tăng lớn nhất vùng cánh mũi bên KHM (mm) 3,8 ± 1,6
Bảng 3.29. Hệ số bất đối xứng trước và sau mổ
Hệ số bất đối xứng Trước Sau Chênh Giá trị p
Chiều cao điểm đỉnh mũi 0% 29% <0,001 29%
Chiều dài điểm đỉnh mũi 0% 8% <0,001 8%
Chiều rộng cánh mũi 5% 13% <0,001 18%
Chiều cao tiểu trụ 9% 26% <0,001 35%
Chiều rộng tiểu trụ 10% 23% <0,001 33%
Chiều cao lỗ mũi 14% 12% <0,001 26%
Chiều rộng lỗ mũi 10% 13% <0,001 23%
15
Bảng 3.33. Đo mũi bằng sóng âm trước và sau phẫu thuật
Trước và sau phẫu DTMCN1 DTMCN2 DTMCN3 Thể tích
thuật (n=36) (cm2) (cm2) (cm2) (cm3)
Trước mổ 0,26 0,66 0,96 3,75
Sau mổ 0,49 1,22 1,81 6,16 Bên
KHM Chênh lệch 0,23 0,56 0,85 2,41
Giá trị p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Trước mổ 0,45 0,94 1,36 5,16
Sau mổ 0,49 1,17 1,62 5,99 Bên
lành Chênh lệch 0,04 0,23 0,26 0,83
Giá trị p 0,23 0,01 0,04 0,02
Bảng 3.1. Mức độ nghẹt mũi theo thang điểm NOSE theo nhóm
KHM-VM
Thang điểm KHM đơn KHM+ cung KHM + Giá trị
NOSE thuần (n=4) răng (n=10) VM (n=22) p
Trước mổ 0,75 ± 0,96 3,9 ± 3,54 5,77 ± 4,29 0,03
Sau mổ 0 1,2 ± 1,69 2,64 ± 2,19 0,02
Giá trị p 0,18 0,02 0,001
Bảng 3.35. Mức độ nghẹt mũi theo thang điểm NOSE
Thang điểm NOSE Trước mổ Sau mổ Giá trị p
Nghẹt mũi 1,22 ± 0,90 0,56 ± 0,73
Tắc mũi 0,81 ± 0,89 0,22 ± 0,54
Khó thở bằng mũi 0,72 ± 0,97 0,25 ± 0,44
Rối loạn khi ngủ 0,78 ± 1,10 0,31 ± 0,52
Khó thở khi gắng sức 1,17 ± 0,97 0,61 ± 0,73
Tổng điểm 4,69 ± 4,13 1,94 ± 2,12 <0,001
16
Bảng 3.2. Mức độ hài lòng thang điểm ROE theo nhóm KHM-VM
Thang điểm KHM đơn KHM+ cung KHM + VM Giá trị
ROE thuần (n=4) răng (n=10) (n=22) p
Trước mổ 7,5 ± 4,04 11,5 ± 2,22 8,64 ± 4,0 0,03
Sau mổ 22,5 ± 1,29 19,20 ± 2,66 19,23 ± 3,02 0,06
Giá trị p 0,07 0,005 < 0,001
Bảng 3.37. Mức độ hài lòng của bệnh nhân theo thang điểm ROE
Thang điểm ROE Trước mổ Sau mổ Giá trị p
Hình dáng mũi 1,19 ± 1,37 3,44 ± 0,84
Thở dễ bằng mũi 2,42 ± 1,08 2,97 ± 1,06
Đánh giá của người thân 1,14 ± 1,15 3,19 ± 0,89
Ảnh hưởng cuộc sống xã hội 1,22 ± 1,17 3,19 ± 0,75
Mong đợi hình dáng đẹp 3,17 ± 1,34 3,58 ± 0,60
Mong muốn cải thiện hình 0,17 ± 0,51 3,19 ± 0,67 dáng, chức năng
Tổng điểm 9,31 ± 3,79 19,58 ± 2,92 <0,001
Tổng điểm (thang điểm 100) 38,77 ± 15,77 81,60 ± 12,17 <0,001
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm biến dạng mũi trên bệnh nhân đã mổ khe hở môi một
bên bẩm sinh
Khi so sánh thông số hình thái và các chỉ số thẩm mỹ của các
trường hợp bị KHM một bên với đặc điểm của người Việt Nam trưởng
thành của tác giả Phan Ngọc Toàn và Nguyễn Thành Nhân, chúng tôi
ghi nhận đỉnh mũi ở bệnh nhân KHM-VM một bên thấp và ngắn hơn,
vùng đầu mũi xệ hơn với góc mũi môi nhọn hơn. Theo Alex M. Rokni,
17
tỉ lệ sống mũi thẳng chỉ chiếm 36%, bất cân xứng vòm cánh mũi chiếm
tỉ lệ 86%, bất cân xứng chân cánh mũi chiếm tỉ lệ 80%, bất cân xứng
nền cánh mũi chiếm tỉ lệ 68%. Iman Bugaighis ghi nhận trong dị tật
KHM-VM một bên, vùng mũi môi bị mất cân xứng nhiều nhất so với
các cấu trúc khác của khuôn mặt. KWF Wong khảo sát biến dạng mũi
thứ phát ở người châu Á trưởng thành bị KHM-VM một bên trên hình
ảnh ba chiều ghi nhận có sự bất cân xứng vùng đầu mũi với trung bình
chiều rộng cánh mũi bên KHM dài hơn so với bên lành; trung bình
chiều cao tiểu trụ bên KHM thấp hơn bên lành. Đồng thời, chiều cao
điểm đỉnh mũi bên KHM bị di lệch và thấp hơn so với bên lành.
Trong dị tật KHM-VM một bên, vách ngăn bị vẹo theo cả 3 mặt
phẳng và bị lệch rất phức tạp gồm lệch gai mũi, vẹo phần trước vách
ngăn về phía bên lành và vẹo phần sau vách ngăn về phía bên KHM.
Vẹo phía trước có liên quan đến vẹo ở xương lá mía gây hẹp đường
thở trước, phần vẹo tối đa ở sau vách ngăn thường nằm trong vòng 1,5
cm tính từ gai mũi sau, chiếm khoảng 74,4% độ vẹo tối đa đường thở
hốc mũi, vùng này thường không được chỉnh hình đối với các phương
pháp chỉnh hình vách ngăn phần sụn kinh điển. Jiang và cộng sự cũng
ghi nhận phần vẹo nhiều nhất thường nằm ngang mức cuốn mũi dưới.
Do đó Friel, Massie, Tomohisa Nagasao và Jiang đều khuyến cáo
chỉnh hình cả phần xương vách ngăn đối với bệnh nhân bị KHM 1 bên.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã chỉnh hình vách ngăn tất cả các
trường hợp. Phần đuôi vách ngăn được chỉnh về lại đường giữa nhằm
tạo lại sự cân đối phần nền của 1/3 mũi dưới cũng như giảm hẹp đường
thở. Bằng cách tận dụng phần xương bị vẹo phía sau liên kết với phần
sụn vách ngăn phía trước, sau khi chừa ít nhất 10mm bề rộng phần chữ
L chống đỡ cấu trúc mũi, chúng tôi đã gia tăng được kích thước và
diện tích của mảnh ghép vách ngăn. Với mảnh ghép sụn- xương vách
18
ngăn được gia tăng diện tích, chúng tôi đã thiết kế mảnh ghép thành 2
phần: MGKDVN được đặt ở bên phía KHM và MGMRVN được đặt
ở phía bên lành.
Đo mũi bằng sóng âm là phương pháp khách quan để đánh giá
thông thoáng đường thở mũi ở bệnh nhân biến dạng mũi do KHM 1
bên. Kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của IEK
Trindade, thể tích hốc mũi và diện tích mặt cắt ngang các vùng bên
KHM thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với bên lành. Tổng điểm tự
đánh giá nghẹt mũi theo thang điểm NOSE của bệnh nhân trong
nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 4,69 ± 4,13. Triệu chứng nghẹt
mũi có điểm trung bình cao nhất là 1,22 ± 0,90. Kết quả này khá tương
đồng với nghiên cứu của R.S. Zhang và Sobol.
4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình mũi ở bệnh nhân đã mổ KHM
một bên bẩm sinh bằng vạt sụn da kết hợp mảnh ghép sụn vách ngăn
4.2.1. Đặc điểm phẫu thuật
Chúng tôi đã ghi nhận chiều dài trụ trong SCMBD bên KHM
thấp hơn bên lành và trụ ngoài của SCMBD bên KHM dài hơn bên
lành (khác biệt có ý nghĩa thống kê). Tuy nhiên, không có sự chênh
lệch đáng kể về tổng chiều dài của sụn cánh mũi giữa bên lành và bên
bệnh (p=0,181). Do biến dạng cả về sụn và mô mềm bao phủ xung
quanh nên chúng tôi lựa chọn phương pháp tiếp cận là chuyển vị vạt
phức hợp sụn và da khi tái tạo lại cấu trúc đầu mũi. Trong nghiên cứu
này, chúng tôi sử dụng vạt sụn da với cuống mạch ở thành ngoài mũi
nhằm cung cấp lớp lót bên trong theo hướng ngang. Vạt da kèm theo
trụ trong SCMBD có hoặc không có kèm theo sẹo KHM được trượt
vào trong hốc mũi dọc theo đường viền của SCMBD. Kỹ thuật này có
thể được kết hợp với đường rạch chữ U ngược để cung cấp thêm lớp
lót bên trong theo hướng dọc. Michael B. Lewis nhận thấy vạt sụn sẽ
19
tự động bung vào vị trí phù hợp theo đường rạch, dễ dàng tạo hình cân
đối hình dạng lỗ mũi giữa hai bên bằng cách khâu liên kết phần gian
trụ SCMBD 2 bên vào MGKDVN/MGTCTT hoặc khâu kéo SCMBD
vào SCMBT đối bên. Ngoài ra, đối với các trường hợp có thêm nếp
tiền đình cánh mũi, có thể kết hợp thêm đường rạch chỉnh hình chữ Z
(Z- plasty) tại thành ngoài cánh mũi nhằm chuyển hướng nếp căng và
làm giảm sức căng niêm mạc tiền đình thành ngoài cánh mũi, đồng
thời gia cố thêm trụ ngoài SCMBD (mảnh ghép, khâu SCMBD vào
SCMBT).
Trong nghiên cứu chúng tôi tạo hình cả 4 cấu trúc: vách ngăn,
trụ ngoài, tiểu đơn vị cánh mũi (da và lớp lót) và van mũi nhằm giải
quyết cả thiếu mô mềm mũi lẫn hẹp van mũi ngoài kèm bất thường
SCMBD.
4.2.2. Cải thiện về hình dạng mũi
Sau mổ, đỉnh mũi đã được hợp nhất, cao và dài hơn, không còn
sự chênh lệch giữa chiều cao và chiều dài của 2 đỉnh mũi như trước
mổ. Chiều rộng cánh mũi – lỗ mũi, chiều rộng tiểu trụ hai bên cũng
cân xứng, không còn sự chênh lệch (p > 0,05). Tuy nhiên, chiều cao
tiểu trụ và chiều cao lỗ mũi giữa bên lành và bên KHM vẫn còn chênh
(p < 0,05), tiểu trụ sau mổ đã thẳng hơn, trước mổ trục tiểu trụ vẹo
12,3 độ - sau mổ chỉ còn 2 độ. Mũi cũng trở nên gọn hơn với chiều
ngang mũi trung bình nhỏ hơn 1,6 mm. Andreas Kehrer ghi nhận khi
không chỉnh hình vách ngăn, bệnh nhân không hài lòng kết quả sau
phẫu thuật do còn nghiêng tiểu trụ và vách ngăn - vẹo sống mũi, nên
sau đó đối với các trường hợp vẹo nặng, tác giả thực hiện chỉnh hình
vách ngăn.
Trong nghiên cứu này, vùng được tăng độ nhô nhiều nhất là
vùng cánh mũi bên KHM tăng 3,8 ± 1,6 mm, còn vùng đầu mũi tăng
20
3,3 ± 1,6 mm. Kết quả của chúng tôi tương tự với tác giả T. K. Dixon
và D. Toriumi, độ nhô tăng nhiều nhất là 3,26m ở cánh mũi bên KHM.
Do trụ trong và vùng gian vòm của SCMBD bên KHM trong
phức hợp vạt trượt sụn da đã được nâng lên cho cân bằng với bên bình
thường và SCMBD 2 bên được khâu đính vào mảnh ghép cấu trúc
khung đã được tạo dựng trước, HSBĐX chiều cao- chiều dài điểm đỉnh
mũi sau mổ không còn, chiều rộng lỗ mũi- chiều rộng tiểu trụ và chiều
rộng cánh mũi chênh lệch không đáng kể, chiều cao tiểu trụ và lỗ mũi
còn chênh nhẹ nhưng HSBĐX đã cải thiện lần lượt là 26% và 12%.
4.2.3. Hiệu quả về chức năng thở của mũi
Sau phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn- mũi, chúng tôi ghi nhận
các trung bình DTMCN ở vùng van mũi, đầu cuốn mũi dưới và đuôi
cuốn mũi dưới và thể tích hốc mũi bên KHM tăng có ý nghĩa thống kê
so với trước khi phẫu thuật. Sau phẫu thuật thì các trị số trung bình
giữa bên KHM và bên lành không còn khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Điều này chứng tỏ rằng phẫu thuật đã chỉnh hình các cấu trúc biến
dạng mũi đặc trưng của dị tật KHM 1 bên. Trong nghiên cứu này,
phương pháp phẫu thuật đã chỉnh các biến dạng mũi đặc trưng thường
thấy như vẹo phần trước và phần sau của vách ngăn, chỉnh hình sụp
SCMBD và chỉnh lại cấu trúc đầu mũi do đó có thể chỉnh hình hẹp van
mũi ngoài và van mũi trong. Trong đó, chỉnh hình vách ngăn cả phần
trước và phần xương phía sau giúp giải quyết hẹp đường thở phía trước
cũng như các luồng không khí qua mũi. Kết quả của chúng tôi khá
tương đồng với kết quả của IEK Trindade
Kết quả nghiên cứu ghi nhân bệnh nhân tự đánh giá tình trạng
nghẹt mũi sau phẫu thuật theo thang điểm NOSE trung bình là 1,94 ±
2,12. Kết quả kiểm định T bắt cặp ghi nhận khác biệt trung bình tổng
điểm theo thang điểm NOSE trước và sau phẫu thuật có ý nghĩa thống
21
kê (p < 0,001). Lei Zhang và N. Chaithanyaa cũng ghi nhận hiệu quả
của chỉnh hình phần trước vách ngăn cũng như việc giải quyết biến
dạng phức hợp vùng đỉnh mũi- lỗ mũi- tiểu trụ tạo sự cân xứng đầu
mũi bệnh nhân cải thiện triệu chứng nghẹt mũi qua thang điểm NOSE
4.2.4. Hiệu quả về chất lượng cuộc sống
Chúng tôi đã ghi nhận mức độ hài lòng sau mổ theo thang điểm
ROE trung bình là 81,60 ± 12,17. Kiểm định T bắt cặp cho thấy sự
khác biệt mức độ hài lòng của bệnh nhân giữa trước mổ và sau mổ có
ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Miriam Byrne ghi nhận có điểm trung
bình sau phẫu thuật theo thang điểm ROE là 76,1. Greet Hens ghi nhận
kết quả tương tự trên 38 bệnh nhân tạo hình biến dạng mũi thứ phát,
có sự cải thiện thang điểm ROE (từ 39,3 tăng thành 73,1). Trong đó,
thang điểm về hình dáng thẩm mỹ tăng từ 3,6 thành 7,9 cao hơn cải
thiện về chức năng mũi, khả năng thở tăng từ 4,9 thành 6,8.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 36 trường hợp biến dạng mũi thứ phát trên bên
nhân đã mổ khe hở môi một bên chúng tôi rút ra những kết luận sau:
Đặc điểm một số cấu trúc giải phẫu của mũi, hình thái, chức
năng thở ở bệnh nhân đã mổ khe hở môi một bên bẩm sinh:
Tuổi trung bình là 22,9 tuổi, nam: nữ = 4:5, trong đó đa số là
khe hở môi bên trái với 32/36 ca và khe hở môi kèm khe hở vòm miệng
là 22/36 ca.
- Đặc điểm mũi ngoài: Tất cả các ca đều bất cân xứng vùng đầu
mũi giữa bên KHM và bên lành, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
các kích thước chiều cao điểm đỉnh mũi, chiều dài điểm đỉnh mũi,
chiều rộng cánh mũi, chiều cao tiểu trụ, chiều rộng tiểu trụ, chiều cao
lỗ mũi, chiều rộng lỗ mũi; tiểu trụ bị vẹo sang bên KHM; Tỉ số Goode
trung bình là 0,49 ± 0,06. Góc mũi trán, góc mũi môi trung bình lần
22
lượt là 145,2 ± 7,5 độ, 83,4 ± 10,7 độ.
- Đặc điểm trong mũi: 33/36 ca vách ngăn ờ dạng vẹo kết hợp
với vẹo vùng van mũi và vẹo sâu trong hốc mũi; trong vẹo vùng van
mũi: 20/33 ca loại 2, 13/33 ca loại 1; vẹo sâu trong hốc mũi: 20/33 ca
loại 3, 10/33 ca ca loại 5, 3/33 ca loại 6. Tất cả gai mũi trước bị di lệch.
Phì đại cuốn mũi dưới: độ II chiếm đa số (44,4%), kế đến là độ I
(38,9%), độ III (16,7%). Tất cả đều có gờ cánh mũi; 80,6% sụn cánh
mũi oằn vào tiền đình mũi; 75% nếp tiền đình cánh mũi
Đặc điểm phẫu thuật tạo hình mũi ở bệnh nhân đã mổ khe
hở môi một bên bẩm sinh bằng vạt sụn da kết hợp mảnh ghép sụn
vách ngăn:
* Đặc điểm phẫu thuật:
- SCMBD có tổng chiều dài bên KHM và bên lành không khác
biệt (31,3 ± 3,0 mm, 31,6 ± 3,1mm), chiều dài trụ trong SCMBD bên
KHM ngắn hơn bên lành (14,0 ± 2,2 mm, 15,1 ± 2,5 mm). Điểm định
hình đỉnh mũi của SCMBD bên KHM di lệch ra sau và xuống dưới so
với bên lành lần lượt là 2,7 ± 0,9 mm, 3,0 ± 1,0 mm.
- Chiều dài, chiều rộng, diện tích của mảnh ghép phức hợp vách
ngăn lần lượt là 37,8 mm, 21,9 mm, 554 mm2.
- Tất cả đều sử dụng mảnh ghép kéo dài vách ngăn kết hợp mảnh
ghép mở rộng vách ngăn, mảnh ghép hình khiên và 33,3% phối hợp
với mảnh ghép chặn lùi, 66,7% mảnh ghép trụ ngoài SCMBD. Tất cả
sử dụng rạch da ngang tiểu trụ kết hợp với chỉnh hình chữ Z thành
ngoài hốc mũi trên toàn bộ số ca, 41,7% kết hợp rạch da chữ U ngược.
* Kết quả phẫu thuật
- Đặc điểm hình thái mũi: Cải thiện hình dáng mũi: độ nhô đỉnh
mũi với tỉ số Goode cao hơn là 0,03, góc mũi trán trung bình giảm 2,8
độ, góc mũi môi tăng 8,8 độ, góc lệch tiểu trụ giảm 10,3 độ. Khi chồng
23
hình ảnh ba chiều trước và sau mổ, vùng cánh mũi bên KHM tăng lớn
nhất là 3,8 ± 1,6 mm, vùng đầu mũi tăng 3,3 ± 1,6 mm. Cải thiện sự
bất cân xứng đầu mũi: thể hiện sau mổ đều giảm hệ số bất đối xứng
của các kích thước như chiều cao, chiều dài điểm đỉnh mũi là 29%,
8%; chiều rộng cánh mũi là 13%; chiều cao, chiều rộng tiểu trụ là 26%,
23%; chiều cao, chiều rộng lỗ mũi là 12%, 13%.
- Chức năng thở: Đo mũi bằng sóng âm: trung bình DTMCN
vùng 1, vùng 2, vùng 3 và thể tích hốc mũi bên KHM sau mổ tăng có
ý nghĩa thống kê. Trung bình DTMCN vùng 2, vùng 3 bên lành sau
mổ tăng có ý nghĩa thống kê. Sau mổ, không có sự khác biệt trung
bình DTMCN vùng 1, vùng 2, vùng 3 và thể tích hốc mũi giữa bên
KHM và bên lành. Tình trạng nghẹt mũi sau mổ theo thang điểm
NOSE trung bình là 1,94 ± 2,12.
- Mức độ hài lòng của bệnh nhân theo thang điểm ROE (thang
điểm 100) sau mổ là 81,60 ± 12,17, trong khi trước mổ là 38,77 ± 15,77.
KIẾN NGHỊ
1. Yếu tố liên quan dị tật mũi môi bẩm sinh và các yếu tố liên quan
phẫu thuật sau mổ tạo hình môi- vòm miệng có thể còn tiến triển, nên
đây cũng là hạn chế của các phương pháp phẫu thuật tạo hình mũi thứ
phát trên những bệnh nhân này cho đến thời điểm hiện tại. Do vậy cần
phải đánh giá biến dạng mũi thứ phát do khe hở môi một bên bằng các
đặc điểm hình thái, chức năng thở, chất lượng cuộc sống.
2. Trong trường hợp mũi sẹo khe hở môi, vách ngăn thường vẹo phức
tạp, gai vách ngăn vẹo bên lành gây biến dạng cả về hình thái lẫn chức
năng thì mảnh ghép kéo dài sụn vách ngăn được xem nguồn vật liệu
tự thân có giá trị trong tạo hình mũi. Tuy nhiên khi lấy và sử dụng
mảnh ghép để làm vững khung nâng đỡ cần lưu ý chừa lại phần sụn ở
bờ trước trên và bờ trước dưới đủ để duy trì khung sụn nâng đỡ mũi,
24
đồng thời chỉnh hình lại gai mũi trước và đưa bờ tự do phía trước vách
ngăn về lại đường giữa bằng các mảnh ghép cấu trúc kéo dài và mở
rộng vách ngăn nhằm chỉnh khung nâng đỡ của mũi về lại đường giữa
và khâu tái tạo theo đúng vị trí giải phẫu giúp tăng độ nhô mũi cũng
như góc mũi môi.
3. Tổng chiều dài của SCMBD bên KHM và bên lành như nhau, chiều
dài trụ trong KHM hơi ngắn hơn bên lành. Vì thiếu lớp lót niêm mạc
hình thái đầu mũi bị biến dạng, điểm định hình đầu mũi bên KHM bị
di lệch xuống dưới và nằm thấp hơn so với bên lành, trụ ngoài thì bị
di lệch ra sau, xuống dưới và ra ngoài. Do đó vòm SCMBD bên KHM
thấp hơn bên lành. Phẫu thuật viên có thể sử dụng vạt trượt sụn da theo
nghiên cứu của chúng tôi để tạo sự ổn định khi chuyển phần gian trụ
của SCMBD lên đúng vị trí cân xứng so với bên lành. Do vẫn bảo tồn
tốt hệ thống mạch máu nuôi sụn và cung cấp lớp lót đến các vùng mà
hầu hết các bệnh nhân biến dạng mũi thứ phát bị thiếu hụt: dọc theo
tiểu trụ và ở vòm cánh mũi. Đặc biệt cần lưu ý khi tạo vạt phải giải
phóng vạt phức hợp này ra khỏi các liên kết xung quanh, niêm mạc
vách ngăn và SCMBT để vạt sụn có thể chuyển vị dễ dàng mà không
có sức căng và tự động bung vào vị trí phù hợp theo đường rạch, dễ
dàng tạo hình cân đối hình dạng lỗ mũi giữa hai bên bằng cách khâu
liên kết phần gian trụ SCMBD 2 bên vào MGKDVN/MGTCTT.
DANH MỤC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Nguyễn Đình Chương, Nguyễn Thị Kiều Thơ, Trần Minh Trường,
Trần Thiết Sơn (2021), “Đặc điểm vùng đầu mũi trên bệnh nhân đã
mổ khe hở môi một bên”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh,
25(3), trang 171-176.
2. Chuong Dinh Nguyen, Tho Thi-Kieu Nguyen, Son Thiet Tran,
Annette S. McDevitt, John M. Hodges (2022), “Bony
Cartilaginous Graft in Unilateral Cleft Lip Rhinoplasty”, Journal
of Craniofacial Surgery.
