HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI NỘI KHOA THÀNH PHỐ HÀ NỘI
250
THÔNG BÁO MỘT TRƯỜNG HỢP: TẠO HÌNH NIỆU QUẢN PHẢI
BẰNG RUỘT THỪA TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN
Đào Quang Minh1, Nguyễn Văn Phước1, Phạm Văn Biên1
TÓM TẮT32
Tổn thương niệu quản xảy ra do hậu quả của
các thủ tục phẫu thuật, khối u, phóng xạ hoặc xơ
hóa. Việc quản lý các tổn thương này thường là
một thách thức. Các lựa chn phẫu thuật để điều
trị hẹp niệu quản trên đoạn dài còn hạn chế.
Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân nữ
41 tuổi hẹp niệu quản phải trên đoạn dài 5 cm do
khối u lớn trong ổ bụng xâm lấn niệu quản phải,
đã được chúng tôi phẫu thuật thay thế niệu quản
phải bằng ruột thừa. Bệnh nhân sau phẫu thuật ổn
định, không có tai biến, biến chứng hậu phẫu.
Từ khóa: Hẹp niệu quản phải, thay thế niệu
quản bằng ruột thừa.
SUMMARY
CASE ANNOUNCEMENT: RIGHT
URETERER REPLACEMENT BY
APPENDIX AT THANH NHAN
HOSPITAL
Ureteral damage occurs as a result of surgical
procedures, tumors, radiation, or fibrosis.
Management of these lesions is often
challenging. Surgical options to treat long-
segment upper ureteral strictures are limited. We
report a case of a 41-year-old female patient with
upper right ureteral stenosis 5 cm long due to a
large intra-abdominal tumor invading the right
ureter, and we surgically replaced the right ureter
with an appendix. The patient was stable after
1Khoa Ngoại Tổng Hợp, Bệnh viện Thanh Nhàn
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Văn Phước
Email: drphuocbvtn@gmail.com
Ngày nhận bài: 01/09/2024
Ngày phản biện khoa hc: 30/09/2024
Ngày duyệt bài: 04/11/2024
surgery, with no complications or post-operative
complications.
Keywords: Right ureteral stenosis,
replacement of ureter with appendix.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp niệu quản được đặc trưng bởi tình
trạng hẹp niệu quản gây ra tắc nghẽn chức
năng.1 Khi hệ thống dẫn lưu nước tiểu bị tắc
nghẽn dẫn đến nước tiểu bị ứ đng ở đường
tiết niệu trên và bể thận. Tình trạng này có
thể gây ra cơn đau quặn thận và có thể dẫn
đến nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc thậm
chí suy thận nếu không được điều trị.1,2
Những nguyên nhân phổ biến nhất của hẹp
niệu quản bao gồm: Những chấn thương niệu
quản do phẫu thuật, bệnh lý bẩm sinh, bệnh
lý ác tính, các khối u chèn ép hoặc xâm lấn
niệu quản.... Phẫu thuật tạo hình niệu quản
được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị
hẹp niệu quản. Đối với hẹp niệu quản trên
đoạn ngắn thường được tái tạo bằng phương
pháp phẫu thuật cắt bỏ đoạn niệu quản tổn
thương và làm miệng nối niệu quản – niệu
quản.2 Nếu hẹp niệu quản trên đoạn dài
chúng ta cần tìm vật liệu thay thế niệu quản
bị tổn thương. Dưới đây, chúng tôi báo cáo
một ca bệnh được thay thế đoạn niệu quản
phải bằng ruột thừa.
II. BÁO CÁO CA BỆNH
Bệnh nhân nữ 41 tuổi có tiền sử Phẫu
thuật u sarcoma trong ổ bụng tại Bệnh viện
K2 vào tháng 4/ 2019. Bệnh nhân kể cách 1
tháng vào viện bệnh nhân xuất hiện đau hố
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
251
thắt lưng phải và tự sở thấy khối cứng chắc
vùng hạ vị. Khám lâm sàng Bệnh nhân tỉnh,
tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng. Hạch ngoại
biên không sờ thấy, BMI 20,4 Kg/m², mạch
80 lần/ phút, huyết áp 120/70mmHg. Bụng
mềm, sẹo mổ cũ đường trằng giữa trên và
dưới rốn. Sờ thấy 1 khối cứng chắc vùng hạ
vị, kích thước khoảng 15x20cm, khối u vùng
hố chậu phải kích thước 5 x 5 cm ấn tức, di
động hạn chế. Công thức máu: Bạch cầu
14.63 G/L, Hồng cầu 3,89 T/L, Tiểu cầu 550
G/L. Hgb 95 g/L, Hct 30,8%. Sinh hóa: men
gan, thận, điện giải đồ: bình thường. Chất chỉ
điểm u: CEA(Carcinoembryonic Antigene):
1,80ng/ml, CA19-9: 14,63U/ml, CA 72-4
(Cancer Antigene): 0,76U/ml, AFP (Alpha-
fetoprotein): 2,38 ng/ml. Nội soi dạ dày, đại
tràng: Không thấy bất thường. Siêu âm ổ
bụng cho thấy hình ảnh vùng hạ vị khảo sát
thấy khối tăng âm không đồng nhất, kích
thước lớn choán chỗ, đè đầy các tạng. khối
tính chất tương tự vùng hố chậu phải xâm lấn
niệu quản phải gây giãn đài bể thận và niệu
quản phải. Bệnh nhân được chỉ định chụp
CLVT ổ bụng có thuốc thấy hình ảnh: Nằm
trong ổ bụng có vài khối tỷ trng hỗn hợp
bao gồm phần đặc ngấm thuốc sau tiêm, và
phần hoại tử trong khối, khối lớn nhất nằm
dưới rốn kích thước 176x115xmm. Khối
vùng hố chậu phải kích thước 56 x 50 mm
xâm lấn niệu quản phải. Khối gây đè đẩy
nhưng không làm giãn các quai ruột lân cận.
Các khối này nhận nguốn cấp máu từ các
nhánh nhỏ của động mạch mạc treo tràng
trên. Mạc treo có vài hạch ngấm thuốc đều
sau tiêm, hạch lớn đường kính 11mm. Thận
phải không to, nhu mô dày và ngấm thuốc
bình thường. Đài bể thận giãn đường kính
trước sau bể thận 32mm, không thấy sỏi.
Niệu quản: đoạn 2/3 trên giãn ĐK 8mm, đến
đoạn khối u vùng mạn sườn phải (sát chỗ bắt
chéo của bó mạch chậu) thì thuôn nhỏ, không
thấy sỏi
Hình 1: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có thuốc cản quang
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI NỘI KHOA THÀNH PHỐ HÀ NỘI
252
Sau đó bệnh phân được chỉ định phẫu thuật vào ổ bụng thấy: Khối u thành sau phúc mạc
vùng hạ vị kích thước 150 x 170mm, u khá di động, mật độ không đồng nhất. Hố chậu phải
có khối nhỏ hơn tính chất tương tự kích thước 40 x 50mm xâm lấn niệu quản phải trên đoạn
dài 50mm, niệu quản phải đoạn trên u giãn rộng ( Đường kính 10mm ).
Hình 2: Khối u xâm lấn, ôm quanh niệu quản phải
Hình 3: Tổn thương niệu quản trên đoạn dài
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
253
Ekip tiến hành cắt khối u vùng hạ vị,
kiểm tra khối u vùng hố chậu phải thấy u
xâm lấn niệu quản phải trên đoạn dài
100mm, đầu trên cách đài bể thận 100mm,
đầu dưới cách bang quang 70mm. Tiến hành
cắt toàn bộ khối u và đoạn niệu quản bị xâm
lấn, tái tạo lại đoạn niệu quản phải bằng ruột
thừa. Sau mổ bệnh nhân tiến triển ổn định,
không có tai biến, biến chứng sau phẫu thuật.
Sau 20 ngày được tái khám và rút ống thông
JJ.
Hình 4: Đoạn niệu quản phải được thay thế bằng ruột thừa
III. BÀN LUẬN
Tổn thương niệu quản xảy ra do hậu quả
của các thủ tục phẫu thuật, khối u, phóng xạ
hoặc xơ hóa. Việc quản lý các tổn thương
này thường là một thách thức. Các lựa chn
phẫu thuật để điều trị hẹp niệu quản trên
đoạn dài còn hạn chế. Thay thế niệu quản
bằng hồi tràng là một kỹ thuật đã cho thấy
nhiều ưu điểm.2,3 Tuy nhiên, các biến chứng
có thể xảy ra bao gồm chất nhầy trong nước
tiểu, nhiễm trùng đường tiết niệu, hấp thụ
nước tiểu và mất cân bằng điện giải. Do đó,
việc thay thế niệu quản bằng ruột thừa đã
được thông báo.4 Can thiệp vào ruột thừa đã
được mô tả như một phương pháp thay thế
để khắc phục những nhược điểm trên.
Niệu quản là một cấu trúc hình ống có
đường kính tương tự như ruột thừa. Lớp cơ
niệu quản có hướng xoắn ốc. Ngược lại với
lớp cơ ruột, không có đám rối hạch, chẳng
hạn như đám rối Auerbach hoặc Meissner,
ngăn cách các lớp cơ với nhau. Chúng tôi tin
rằng có nhiều lợi thế khi sử dụng ruột thừa
làm vật thay thế niệu quản phải so với thay
thế hồi tràng hoặc tự ghép thận. Về mặt kỹ
thuật, việc ghép ruột thừa dễ dàng và có thể
dễ dàng di động ruột thừa bằng nguồn cung
cấp máu của nó. Việc ghép ruột thừa giúp
vận chuyển nước tiểu một cách thỏa đáng và
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI NỘI KHOA THÀNH PHỐ HÀ NỘI
254
ngăn ngừa trào ngược. Một lợi thế khác so
với ghép hồi tràng là diện tích bề mặt nhỏ
của nó dẫn đến sự hấp thụ nước tiểu không
đáng kể. Lòng ruột thừa có kích thước tương
ứng với lòng niệu quản và cho phép thực
hiện miệng nối thông an toàn với niệu quản
gần hoặc xa. Vị trí của ruột thừa tạo điều
kiện cho việc di động và thay thế niệu quản
trên, giữa hoặc dưới.5,6
Theo tác giả Boris Komyakov và cộng sự
(2020), nghiên cứu hồi cứu 29 bệnh nhân cho
thấy ruột thừa có thể thay thế bất kì phần nào
của niệu quản phải và phần chậu của niệu
quản trái.² Một số điều kiện quyết định sự
thành công của phẫu thuật: độ rộng của góc
hồi – manh tràng, ruột thừa và mạc treo ruột
thừa đủ dài để thực hiện phẫu thuật, để
miệng nối không bị hẹp thì nên cắt bỏ phần
đuôi ruột thừa khoảng 2-3 cm.² Chúng tôi
cũng biết rằng, ruột thừa có van Gerlach, van
này sẽ giúp ngăn chặn dòng chảy của các
chất từ trong lòng của manh tràng vào ruột
thừa. Khi được thay thế đoạn niệu quản, van
này sẽ có tác dụng chống trào ngược.
IV. KẾT LUẬN
Phẫu thuật thay thế niệu quản bằng ruột
thừa trong bệnh lý hẹp niệu quản phúc tạp là
một phương án khả thi, an toàn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Richter F, Stock Ja, Hanna Mk. The
appendix as right ureteral substitute in
children. Journal of Urology [Internet]. 2000
Jun 1 [cited 2024 Nov 17];163(6):1908–12.
Available from: https://doi.org/10.1016/
S0022-5347(05)67595-7
2. Komyakov B, Ochelenko V, Guliev B,
Shevnin M. Ureteral substitution with
appendix. Int J Urol. 2020 Aug;27(8):663-
669. doi: 10.1111/iju.14268. Epub 2020 May
31. PMID: 32476202.
3. Amer-Mestre M, Tubau V, Guldris-
García R, Rossello JB, Ayala EP.
Laparoscopic onlay-flap ureteroplasty using
cecal appendix. Int Braz J Urol. 2024 Jan-
Feb;50(1): 108-109. doi: 10.1590/S1677-
5538.IBJU. 2023.0595. PMID: 38166229;
PMCID: PMC10947650.
4. Bilotta A, Wiegand LR, Heinsimer KR.
Ureteral reconstruction for complex
strictures: a review of the current literature.
Int Urol Nephrol. 2021 Nov;53(11):2211-
2219. doi: 10.1007/s11255-021-02985-6.
Epub 2021 Sep 15. PMID: 34524628.
5. Drain A, Jun MS, Zhao LC. Robotic
Ureteral Reconstruction. Urol Clin North
Am. 2021 Feb;48(1):91-101. doi: 10.1016/
j.ucl.2020.09.001. Epub 2020 Nov 5. PMID:
33218597.
6. Xu H, Yang C, Zeng S, Cao Z, Yang Y, Ye
J, Hu Z, Xiao Y, Zhang X, Wang W.
Robotic-assisted laparoscopic modified
ureteroplasty using lingual mucosa grafts or
appendiceal flaps for the management of
complex ureteral strictures: a retrospective
cohort study. BMC Surg. 2024 Oct 10;24(1):
300. doi: 10.1186/s12893-024-02601-1.
PMID: 39385157; PMCID: PMC11466026.