THĂM KHÁM TIM M CHẠ
1. KHÁM TIM
Khám tim bao g m:ồ
− H i b nh s . ử ỏ ệ
− Nhìn: l ng ng c, vùng tim đ p và các m ch máu l n. ự ậ ạ ồ ớ
− S vùng tr c tim và các m ch máu. ờ ướ ạ
− Gõ: di n đ c c a tim. ệ ụ ủ
− Nghe: các nghe tim và các v trí khác c n thi t. ổ ầ ị ế
1.1. H i b nh ỏ ệ
ươ ờ ậ ng thu nh n t, giúp cho ch n đoán và đi u tr . M t s chú ý khi h i b nh s nh sau ộ ng pháp và có th i gian thích h p vì nh th th ị ư ế ườ ỏ ệ ợ ố ử ư ề ẩ ỉ ả ỏ ỉ c các k t qu t ả ố ế c đánh giá. C n ph i h i t m , có ph ầ đ ượ c n đ ầ ượ
1.1.1. Ti n s b nh lý ề ử ệ
− Cá nhân
− Nh ng thói quen: thu c lá, cà phê, trà... ữ ố
− Nguyên nhân b nh tim hay c đ a thích h p cho các bi n ch ng tim m ch: ơ ị ứ ệ ế ạ ợ
+ Th p tim c p, múa gi t, viêm h ng tái di n. ấ ấ ậ t, tinh h ng nhi ồ ệ ễ ọ
+ Giang mai, viêm c ng c t s ng dính kh p. ứ ộ ố ớ
+ H i ch ng nhi m trùng g i ý viêm n i tâm m c. ứ ễ ạ ộ ợ ộ
+ Đái tháo đ ườ ng, lao, r i lo n tuy n giáp. ạ ế ố
ệ ế ả ặ ở ệ ế t là loét d dày- tá tràng. Tai bi n ạ − Các b nh có nh h− ng đ n đi u tr : b nh tiêu hóa, đ c bi m ch não (ch ng đông). B nh th n, b nh gút (gout). ệ ị ệ ệ ề ậ ạ ố
− Gia đình:
+ Tăng huy t áp, suy m ch vành, đ t t . ộ ử ế ạ
+ Ti n s s n khoa m n u có b nh tim b m sinh. ẹ ế ề ử ả ệ ẩ
1.1.2. B nh s ệ ử
1
Là nh ng r i lo n mà b nh nhân ph i đi khám và đi u tr . V tim m ch c n chú ý: ị ề ữ ệ ề ạ ả ạ ầ ố
− H i ch ng g ng s c: ứ ứ ắ ộ
+ X y ra khi đi, lên c u thang, xúc đ ng. ả ầ ộ
+ Khó th , chú ý c nh ng khó th ch u đ ng đ c, ho kh c ra đ m b t h ng. ở ị ự ả ữ ở ượ ọ ồ ạ ờ
ủ ơ ự ự ụ ể ặ ắ ơ ặ + Các c n đau: đau ng c, tìm các đ c đi m c a c n đau th t ng c và đau b ng (đau qu n gan), đau chi d i (c n đau cách h i). ướ ơ ồ
+ S m t ý th c, đôi khi x y ra b t ng . ờ ự ấ ứ ả ấ
ể ả ứ ứ ệ ắ ắ ả + Xanh tím có th x y ra khi g ng s c hay gia tăng khi g ng s c, đôi khi b nh nhân ph i ng i ồ x m m i d ch u. ổ ớ ễ ị
− H i h p. ồ ộ
− Các bi u hi n v ph i: ể ệ ề ổ
+ Ho và tính ch t c a ho. ấ ủ
+ Khó th , ngoài g ng s c có th th ng xuyên hay k ch phát nh phù ph i hay hen tim. ể ườ ứ ắ ở ư ổ ị
+ Đau ki u đau c nh s n đ t ng t, gia tăng khi g ng s c. ể ạ ườ ứ ắ ộ ộ
+ Ho ra máu.
+ Viêm ph qu n tái di n. ế ễ ả
− Các bi u hi n g i ý t c m ch ngo i biên: ể ệ ắ ạ ạ ợ
+ Li t n a thân có thoái tri n ít nhi u. ệ ử ể ề
+ Đau b ng c p ấ ụ
+ Mù đ t ng t... ộ ộ
− Các d u hi u th c th khác. ự ệ ể ấ
1.2. Nhìn
Ng ng, ho c quan sát b nh nhân t i chân lên. ườ i khám đ ng c nh gi ứ ạ ườ ệ ặ d ừ ướ
ng m m tim đ p kho ng liên s ậ ở ả ỏ ệ ả ấ ơ n 4 bên trái, trên ỏ i và th t trái to sang bên trái. − M m tim: bình th ườ ườ ỏ ng đòn. Khi th t trái giãn to di n đ p c a m m tim to h n. Th t ph i to ng qua gi a x đ ậ ủ ươ ữ ườ mũi c, vì th t ph i to xu ng d bi u hi n qua các nh p đ p ố ị ể ấ ứ ậ ở ướ ệ ấ ả ấ
c tim: n u ng i b nh đã có tim to t ế ự ạ ế ườ ệ ừ ồ nh thì l ng ỏ − Bi n d ng c a l ng ng c và vùng tr ồ ng c có th b bi n d ng, nhô ra phía tr ướ c. ủ ể ị ế ự ạ ướ
2
ồ ự ế ạ ủ ẹ ể ộ ố ộ ớ ở ộ ệ ể ố ớ ạ − L ng ng c và c t s ng: gù, v o có th là nguyên nhân c a tâm ph m n tính, vì gây h n ch thông khí. Viêm c t s ng dính kh p có th là m t b nh liên quan t ạ i h van đ ng m ch ộ ế ch .ủ
1.3. Sờ
bên ph i b nh nhân. Ng ờ ố ở ả ệ ườ ằ ệ ầ ườ ặ ố ư ớ ớ ỏ ỏ ị n 4 bên trái, v trí c t gi a liên s n 4 v i đ liên s ng ộ ng và h i nghiêng sang trái. Bàn tay th y thu c áp lên vùng tr ậ ủ ữ ắ ở ơ ị ườ ớ ườ ệ ị ườ ườ ữ ậ ng đòn trái. i b nh n m ng a làm m t góc S vùng tr c tim: th y thu c ử ầ ướ ướ c chênh 300 so v i m t gi tim, ngón tay tr và ngón gi a xác đ nh v trí và di n đ p c a m m tim. Cũng nh v i nhìn, m m tim đ p bình th ữ ng gi a ỏ x ươ
ng, g p trong c ố ặ ườ ộ ệ ộ ậ ả ậ ộ ế ơ ạ ặ ệ ế ng có ng kính kho ng 1-2 cm, khi th t trái giãn di n đ p to h n và m m tim đ p xu ng d ấ ậ ơ ố ỏ ở ặ ậ ộ ề ạ ế th p sang trái, đ p m nh, d i vào lòng bàn tay lúc tâm thu. Có th s ậ ộ ủ ạ các c u trúc tim m ch, truy n t ữ ạ ấ ạ ở ổ ộ ở ặ ườ ủ ạ ữ ươ ộ ẹ ườ ấ ộ ng ở ỏ ặ ộ m m tim th ố ứ ứ ấ ườ ng Biên đ đ p tăng, khi tim bóp m nh, th tích máu t ng tăng h n bình th ạ ể i có h van đ ng m ch ch . Biên đ khó xác đ nh khi: ng giao c m, trong b nh Basedow, ị ủ ở ở ườ thành ng c dày, giãn ph nang, tràn d ch màng ngoài tim, ho c khi tim đ p y u. Di n đ p c a ậ ủ ị ự m m tim bình th ườ ỏ i ướ đ ệ ả ườ ng nách. Trong h n ng van đ ng m ch ch , n 4, ch ch sang trái, v phía đ ủ th p h n liên s ườ ấ ườ ơ ể ờ ng đ p m m tim th ạ ậ ở ấ ườ ỏ th y rung miu, m t bi u hi n qua xúc giác c a dòng máu xoáy m nh khi qua các bu ng tim ồ ể ấ ệ ộ i tay ra, ho c các m ch máu l n, gây ra nh ng xung đ ng ề ớ ộ ớ ặ van đ ng m ch ch trong rung miu tâm thu vùng m m tim hay g p trong h van hai lá, vùng ặ ủ ạ ỏ n 2 n 3 trái ho c gi a tim trong thông liên th t, liên s h p van đ ng m ch ch , vùng liên s ấ ườ ẹ ẹ ng th y trong h p trái trong h p van đ ng m ch ph i. Rung miu tâm tr ạ van hai lá; rung miu liên t c, m nh lên vào cu i tâm thu, g p trong còn ng đ ng m ch. Trong ạ ố ụ vùng c nh c trái và vùng mũi c, dùng 1 ho c 2 ngón giãn th t ph i, lúc tâm thu tim đ p rõ ặ ạ ở tay có th th y th t ph i đ p (d u hi u Hartzer). ệ ả ậ ấ ả ể ấ ổ ạ ậ ấ
1.4. Gõ
ị ự ạ ị c tim trên l ng ng c, xác đ nh tình tr ng giãn ph ng và sang bên ph i. Gõ t ặ ế ừ ồ ị ườ ả ỏ ố ị ườ ướ i, t ướ ừ t quá b ph i x ờ ứ ngoài vào trong: bình th ả ươ ệ ườ ộ ạ ụ ữ ệ Gõ tim giúp xác đ nh v trí tim, kích th ị ướ nang ho c tràn d ch màng ph i làm tim b đ y kh i v trí bình th ị ẩ ổ n 2 trái và ph i xu ng, t kho ng liên s ừ ả ả trên xu ng d ườ ng ng c, t c vào phía x ng nách tr đ ố ừ ứ ươ ườ ng c, và vùng đ c xa di n đ c c a tim bên ph i l ng ng c không v ệ ượ ụ ự ả ồ ụ ủ ỏ ơ ng đòn trái. Di n đ c c a tim khi gõ nh h n nh t bên trái không v ng gi a x t qua đ ươ ụ ủ ữ ượ ấ bóng tim trên X quang, vì bóng tim là hình chi u và di n đ c là do ti p xúc gi a n i t ng và ế ế thành ng c.ự
1.5. Nghe
ầ ọ ượ t c ch các hi n t ệ ượ ọ ế ể ng nghe và s hi u bi c t ượ ừ ồ c trong khám tim. Nghe tim đòi h i phân tích ng đó ế ơ ế ỏ ệ ượ ự ể Nghe tim là ph n quan tr ng không th thi u đ các hi n t ng âm h c thu nh n đ v m t sinh lý b nh cũng nh v t lý. ề ặ ậ ư ậ ệ
1.5.1. ng nghe ố
Dây ng nghe b ng cao su nên dài kho ng 30cm, đ ng kính 3-4mm, vách ằ ả ố ườ
3
ạ ể ừ c t ượ ố ề ố ố ầ ố ngoài vào, loa nghe lo i màng tr ng truy n đ ạ ổ t các ti ng có t n s th p nh rung tâm tr ế c t ượ ố ừ ủ ể ề ự ượ ạ ư c áp sát l ng ng c v a đ đ không có ch h , nh ng l ạ ố ớ ế ầ ố ấ i không đ ỗ ở i b nh tr thành m t lo i màng, nên cho qua c ạ ộ ườ ệ t các ti ng có ế ng, loa ư ổ ươ ng. Loa nghe ph i ả ươ c áp m nh quá, nh t ấ ả ữ ở đ dày đ ngăn các t p âm t ủ t n s cao nh T1 và T2, clic tâm thu, các ti ng th i có t n s cao nh th i tâm tr ư ầ không có màng truy n đ đ ồ ượ là đ i v i lo i không có màng, vì lúc đó da ng ạ các âm thanh có t n s cao. ầ ố
1.5.2. B nh nhân ệ
ả ở ư ế ượ ừ ồ ễ t ệ ầ ở i b nh, ng ườ ả c, ch y t ướ ệ ố B nh nhân Th y thu c hay ng i. M t s nghi m pháp có th đ ồ ch , dùng m t s thu c làm thay đ i v n m ch và nh p tim. c d dàng. Bu ng khám yên tĩnh. th tho i mái, c i áo v a đ đ nghe đ ủ ể th n m ng a, nghiêng trái i b nh có th ườ ử ể ở ư ế ằ ệ ệ ạ ạ i c s d ng: nín th , cúi xu ng phía tr ở ể ượ ử ụ ạ t phía bên ph i ng ố ở ố ộ ộ ố ổ ậ ỗ ố ị
1.5.3. Các nghe tim (hình 1.1) ổ
ồ ậ ữ ạ ở ể ổ i m nh nh t lên thành ng c t ng ấ ổ vùng s n s ươ ế ỏ ờ n 3 trái, d c b trái x ng c g i là Erb-Botkin. ng nghe rõ Trên l ng ng c có nh ng v trí nh n đ ự trong chu chuy n tim. Các là n i các sóng âm d i l ơ ộ ạ v trí m m tim liên s th ở ị ườ n 6, sát b trái x ba lá liên s tâm tr ườ i m nh nh t t o ra b i các van tim c sóng d i l ị ấ ạ ộ ạ ượ nghe không ph i là hình chi u lên thành ng c c a các van tim mà ự ủ ế ả ng ng. i bình các van tim t ườ ở ứ ươ ạ van ng đòn trái; ng qua gi a x ươ ữ ườ ổ ườ ng c. Trong b nh h van đ ng m ch ch , ti ng th i ổ ủ ạ ộ ứ ọ ờ ừ ự n 4-5 trái, đ ệ ở ươ ứ ọ van hai lá ụ ườ ở ng, ở ươ ổ
1.5.4. Trình t nghe ự
m m tim, sau đó chuy n d ch loa nghe vào vùng trong m m, ầ ổ ị van đ ng m ch ph i, r i chuy n sang ươ ng c t ứ ỏ ể ộ ồ van ba lá, r i ộ van đ ng ổ ồ ng đ , âm đ , âm s c, s thay ự ộ ạ ề ườ ổ ắ ộ ng tách ệ ượ ế ổ ị ọ ể ẽ ị ươ ế ng. Đ xác đ nh tâm thu hay tâm tr ng đ i chính xác, nh t là m ch c nh và tâm tr ạ ư ế ể ạ ng: ươ ươ ng ươ ươ ẩ ấ ả ố ớ ng v i lúc m ch chìm. Đ u tiên nghe ở ỏ ể i chuy n d c theo b trái x ờ ớ ổ ọ ể m i m ch ch , nghe, ta phân tích ti ng T1 và T2 v c ế ủ ở ỗ ổ ạ đ i ti ng theo hô h p, hi n t ấ ổ ế đôi n u có. N u có t p âm nh : ti ng th i, ti ng rung, ti ng c , ta s tìm v trí ạ ế ế c a ti ng đó trong chu chuy n tim: tâm thu, tâm tr ế ủ tâm thu t ng ng v i lúc m ch n y, t ớ ứ ứ ạ
van ĐMC ổ
van ĐMP ổ
Erb-Botkin ổ
van ba lá ổ
van hai lá ổ
4
ồ ị Hình 1.1. Các v trí nghe tim trên l ng ng c ự (Fundamental of Nursing, Ruth F. Craven and Constance J. Hirnle, 2000)
1.5.5. Trình t phân tích các ti ng tim ự ế
Sau khi nghe tim, ph i phân tích các ti ng tim theo trình t sau đây: ế ả ự
− Nh p tim: đ u hay không đ u, n u không đ u thì do hô h p hay do tim. ế ề ề ề ấ ị
ng, có th là sinh lý ho c b nh lý: − Các ti ng b t th ế ấ ườ ặ ệ ể
+ Ti ng tách đôi (T1, T2), ti ng clic, ti ng clac m . ở ế ế ế
sau đây: + Ti ng th i, ti ng rung, ti ng c . Phân tích theo trình t ế ế ế ổ ọ ự
* V trí trong chu chuy n tim: tâm thu, tâm tr ể ị ươ ng, hay liên t c ụ
* C ng đ : theo Freeman và Levine (1993), có 6 m c đ c a ti ng th i: ứ ộ ủ ế ườ ộ ổ
c. Đ 1: Ti ng th i nh , chú ý m i nghe đ ỏ ế ộ ổ ớ ượ
Đ 2: Nghe đ c ti ng th i ngay khi đ t ng nghe, nh ng c ộ ượ ặ ố ữ ế ổ ườ ng đ nh . ẹ ộ
Đ 3: Nghe rõ, nh ng s tay vào nghe không th y rung miu. ữ ờ ộ ổ ấ
Đ 4: Ti ng th i m nh, có rung miu. ế ạ ộ ổ
ộ ỏ ồ ự ữ ặ ố Đ 5: R t m nh, có rung miu. Nh ng khi đ t loa ng nghe tách kh i l ng ng c thì không ạ ấ nghe th y n a. ấ ữ
ộ ấ ỏ ồ ự ặ ố ẫ Đ 6: R t m nh, có rung miu và khi đ t loa ng nghe tách kh i l ng ng c vài milimet v n ạ còn nghe th y ti ng th i. ấ ế ổ
5
ộ ế ế ấ ở ổ ộ ng trong h van đ ng m ch ch có âm đ cao. * Âm đ : ti ng có âm đ cao hay th p. Trong h van hai lá, ti ng th i có âm đ th p, còn ti ng th i tâm tr ế ộ ấ ươ ủ ạ ộ ở ộ ổ
ắ ầ ố ắ ặ ộ ắ ạ ắ ở ư ơ ướ ấ ở ng h p h van c ph t trong h hai lá do th p tim, thông liên th t và nh ấ ợ * Âm s c: âm s c t o ra b i các sóng có t n s và biên đ khác nhau. Âm s c thô ráp g p trong ư c màng tim, âm s c nh h i n ọ ti ng gió rít trong m t s tr ế đ ng m ch ch do th p tim gây sa van đ ng m ch ch vào th t trái. ủ ộ ộ ố ườ ấ ụ ở ộ ủ ạ ạ ấ
ọ ướ ướ ế ổ ở ng đi c a dòng ủ m m tim ra nách và sau l ng trong h van hai lá, vì lu ng máu ồ ừ ỏ ủ trên và sau th t, ti ng th i tâm thu do h p van đ ng m ch ch ở ư ổ ẹ ế ấ ạ ộ
ng lan i trong h van đ ng m ch ch , ti ng th i tâm tr ạ ườ ổ ươ ủ ế ộ ổ ở n 3 trái xu ng m m tim. * H ng lan: ti ng c màng ngoài tim khu trú, còn các ti ng th i lan theo h ế máu xoáy đã t o ra nó: lan t ạ ph t t th t trái lên nhĩ trái, ụ ừ ấ liên s lan t ừ đ ng m ch c ; ng ộ ạ liên s t ườ ừ n 2 ph i lên ả c l ượ ạ ố ỏ
1.5.6. Các nghi m pháp đ c s d ng khi nghe tim ệ ượ ử ụ
i b nh ệ th ng ổ ư ế ườ ằ ể ế ỏ ế ặ ố ặ ng. ị ng, ho c th i tâm thu, trong t n th ươ ươ c, th ra r i nín th , nghe rõ ti ng th i tâm tr ở ố ng van hai lá. ổ ế ổ ướ ổ ở ươ ậ ậ ể ng máu v ượ ề ớ 1.5.6.1. Thay đ i t − N m nghiêng sang trái, đ t ng nghe m m tim và d ch ra phía ngoài đ nghe rõ ti ng T1, ti ng rung tâm tr − Ng i d y, cúi xu ng phía tr ồ ồ − Đ ng d y có th làm m t ti ng T3 sinh lý. ấ ế ứ cao hai chân, làm m t góc 450 v i m t gi − Gi ườ ặ ộ ơ tim ph i. tim ph i và rõ h n các ti ng th i xu t phát t ừ ả ng, làm tăng l ả ế ấ ơ ổ
ố ả ấ ơ ủ ấ ườ ạ ng th i gian t ng máu c a th t ph i dài h n c a th t trái và van ạ ừ ủ c hút v tim ph i nhi u h n do tăng áp l c âm tính trong ả ề ngo i vi ạ ổ ự ổ ơ ơ ơ ộ ề ộ ế ặ ở ổ ữ ệ ợ ổ ườ ượ ế ề ả ạ ổ ộ ở ng đ và tăng ở ườ ộ ệ ệ ấ 1.5.6.2. Thay đ i theo hô h p ấ ổ Bình th ủ ờ đ ng m ch ph i đóng mu n h n đ ng m ch ch . Khi ta hít vào, máu t ộ ổ ộ ộ đ màng ph i, cho nên van đ ng ượ m ch ph i càng đóng mu n h n và ta nghe th y ti ng T2 tách đôi. Khi th ra, ho c khi làm ấ ạ ấ ng h p ti ng th i xu t nghi m pháp Valsalva không th y rõ T2 tách đôi n a. Trong tr ấ phát do h van ba lá, h van đ ng m ch ph i..., khi hít vào do tăng l ng máu v tim ph i nên s tăng c ẽ âm đ ti ng th i đó (nghi m pháp Riveocarvalho hay là d u hi u Rivero- carvalho: trong ộ ế h van ba lá: ti ng th i tâm thu m nh lên khi hít vào). ở ổ ế ạ ổ
i b nh làm m t s đ ng tác t ỗ ế ệ ạ ứ ố ố ị i ch n u không có ch ng ch đ nh: đ ng lên, ng i xu ng, ỉ ể ồ ứ ắ i ch ... s làm tăng huy t áp và cung l tim trái tăng c 1.5.6.3. Thay đ i do g ng s c ứ ổ ắ Ng ườ ộ ố ộ ch y t ế ạ ạ th y các ti ng th i xu t phát t ừ ấ ẽ ổ ỗ ế ấ ng th t trái và nghe tim sau g ng s c có th ng đ và âm đ . ộ ượ ườ ấ ộ
1.5.6.4. Các nghi m pháp d ệ ượ ộ c đ ng h c ọ
ộ ố ứ ạ ạ ố ố ớ ả ươ ổ ổ ạ ổ ế ủ ố ạ ố ạ ẹ ư ổ ổ ố ế ạ ố Dùng m t s thu c làm thay đ i s c c n ngo i vi: methoxamin làm co m ch; trinitrin làm ng trong h van đ ng m ch ch , th i tâm thu trong giãn m ch. Đ i v i các ti ng th i tâm tr ạ ộ ở h van hai lá, các thu c gây co m ch làm m nh lên. Ng c l i các các thu c gây giãn m ch làm ở ượ ạ ạ m nh lên, các thu c co m ch làm y u đi các ti ng th i t ng máu nh th i tâm thu trong h p van ế ạ đ ng m ch ch . ủ ạ ộ
6
2. CÁC TI NG TIM Ế
2.1. Ti ng tim bình th ng ế ườ
Bình th ng nghe đ c hai ti ng tim đ i v i m t chu chuy n tim T1 và T2. ườ ượ ố ớ ế ể ộ
ứ ấ ế ầ ố ấ ộ ầ ờ − Ti ng th nh t (T1) T1: t n s th p do đó có âm đ tr m, th i gian: 0,10-0,12 giây, do đóng van hai lá và đóng van ba lá.
− Ti ng th hai (T2) ứ ế
ơ ắ ơ đáy tim, vùng liên s n hai ầ ố ạ ấ ở ườ ủ ạ ộ ổ T2: t n s cao h n T1 th i gian ng n h n 0,05-0,10 giây. T2 là do đóng van ờ đ ng m ch ch và đ ng m ch ph i, nghe rõ nh t ộ trái và ph i.ả
ầ ế ươ ế ứ ầ ầ ng ặ ở ườ i l n tu i. M t đi khi đ ng, do gi m l ấ i tr tu i và ít g p ề ượ ứ ổ ượ ấ c gi đ u th i kỳ tâm tr ng vào lúc đ y th t nhanh, đ n sau T2. ặ ở ẻ ổ ng máu v tim, còn T3 b nh lý ệ i thích do th t trái giãn căng đ t ng t ộ ộ ng, làm rung các c u trúc trong ấ ả ả ươ − Ti ng th ba T3: ti ng đ u tâm tr ế T3 nghe tr m, rõ m m tim. T3 sinh lý g p ở ỏ ng ườ ớ ấ không m t đi (ng a phi). T3 đ ự ấ khi có máu ào v ờ ề ở ầ th t: van, dây ch ng, c t c . ộ ơ ằ ấ
2.2. Ti ng T1 và T2 b t th ng ế ấ ườ
2.2.1. Thay đ i c a T1 v c ng đ ổ ủ ề ườ ộ
ng giao c m, tăng cung l ng đ : T1 m nh lên trong c ạ ộ ườ ả ượ ứ ng tim do g ng s c, ắ ng tuy n giáp, thi u máu. − Tăng c c ườ ườ ế ế
ườ ệ ộ ứ ộ ồ ơ ấ ủ ặ ự ẹ ế ặ ạ ộ ị − Gi m c ng đ : khi ch c năng th t trái gi m nhi u (nh i máu c tim di n r ng, suy tim ề ả ả n ng), khi có h p van đ ng m ch ch n ng, l ng ng c dày, giãn ph nang, tràn d ch màng ồ ngoài tim.
2.2.2. Thay đ i T2 v c ng đ ề ườ ổ ộ
ộ ườ ườ ế ở ng tim tăng, l ng đ : T2 ch m nh lên trong tăng huy t áp (nghe rõ ạ liên s ủ ượ ộ ủ ạ ng giao c m, cung l ượ ả ạ ự ấ ạ ổ ộ ổ n 2 và m m tim), − Tăng c ỏ ộ c ng máu qua đ ng m ch ch (Fallot 4, thân đ ng ườ m ch chung, teo đ ng m ch ph i có thông liên th t), T2 m nh lên trong tăng áp l c ph i do ạ nhi u nguyên nhân. ề
ả ườ ủ ẹ ả ộ ố ng đ : ch y u trong h p khít van đ ng m ch ch , s c, trong gi m cung ộ ễ ẹ ộ ạ ng tim. C ng đ T2 gi m trong h p van và h p ph u van ẹ ch ng Fallot. − T2 gi m c l ườ ượ đ ng m ch ph i, trong t ổ ộ ủ ế ả ứ ứ ạ
ủ ạ ổ ộ ế ặ − T2 tách đôi: khi van đ ng m ch ch và van đ ng m ch ph i đóng xa nhau quá 0,03 giây. Có ạ ộ th do sinh lý ho c b nh lý. Trên lâm sàng nghe đ c ti ng T2 tách đôi. T2 tách đôi sinh lý ượ th i tr , rõ khi hít vào. ng g p ng ệ ặ ở ườ ẻ ể ườ
7
ng khác 2.3. Các ti ng b t th ế ấ ườ
ữ ệ ấ ấ Các ti ng tim b t th ờ ườ Đ c đi m v âm h c: ng n, g n, t n s cao. G i là ti ng clic tâm thu. ầ ố ọ ng trong th i kỳ tâm thu: xu t hi n gi a T1 và T2. ọ ế ể ế ề ặ ắ ọ
ộ ế ụ ặ ộ ạ ạ ổ ộ ạ ụ ở ộ tim ph i nghe rõ i ti ng clic ủ ổ − Ti ng clic ph t: do thành đ ng m ch ch ho c đ ng m ch ph i giãn căng ủ đ t ng t khi máu đ c bóp lên đ ng m ch ạ đ u th i kỳ tâm thu, ho c do m van đ ng m ch ờ ộ ộ ượ ộ ặ ở ở ầ đáy và tim trái nghe r ph i, van đ ng m ch ch đã b x dày, b h p. Ti ng clic ph t ế ổ ị ơ ạ ỡ ở ị ẹ ộ m m tim, không thay đ i theo hô h p; ng van đ ng c l ở ổ ả ở ượ ạ ế ỏ m ch ph i và thay đ i theo hô h p, y u ho c m t đi khi hít vào. ấ ặ ấ ổ ạ ấ ế ổ
ở ệ ẹ ầ ấ ờ ươ ấ ở ọ ỏ ng vào kho ng ả ự vùng trong m m. Ti ng clac m là do áp l c ở ế ở ng x dính nh ng ch a c ng đ . Ti ng clac m van hai lá ư ứ ữ ế ổ ơ ở ơ − Clac m van hai lá: g p trong h p van hai lá, xu t hi n đ u th i kỳ tâm tr ặ 0,04-0,12 giây sau T2, nghe g n, đanh, rõ nh t nhĩ trái cao, làm m van hai lá v n ố đã có t n th ươ không thay đ i theo hô h p. ổ ấ
ở ng ba lá th ư ố ớ ở ơ ế ữ ươ ổ ườ ng ng van hai lá. Nh ng clac m van ba lá m nh lên khi hít vào sâu. − Clac m van ba lá: c ch phát sinh cũng nh đ i v i clac m van hai lá. ở van ba lá, nh ng d nh m v i clac m van hai lá, vì t n th Nghe rõ ớ ầ ở ổ kèm theo t n th ở ươ ổ ễ ữ ạ
ơ ự ặ ng h p t n th ợ ổ ự th t trái ho c th t ph i và do thay đ i đ t ng t th tích th t khi máu t ươ ổ ộ ng c tim n ng). Ti ng ng a phi có th xu t ấ ể ổ ề nhĩ đ v . ế ấ ừ ể ộ ườ ả − Ti ng ng a phi (trong tr ế hi n ệ ở ấ Ng a phi có t n s th p, nghe rõ ự ấ ấ ặ ố ầ ở ỏ m m tim ho c trong m m. ặ ỏ
ừ ế ế ạ ạ c gây ra có nh ng đ c đi m riêng. − Các ti ng do van nhân t o gây ra: tuỳ theo t ng lo i van, các ti ng tim đ ượ ữ ể ặ
ạ ế ế ẫ ặ ệ ạ ấ ỉ ng th nh tho ng xu t hi n T1 m nh, i 0,10 giây, khi đó van ỏ ệ ế ộ ướ ắ ườ ả i ngay sau khi v a m ra h t tâm nhĩ thu. − Ti ng đ i bác: xen l n ti ng T1 nh ho c bình th ả g n là ti ng đ i bác: đó là T1 xu t hi n sau m t kho ng PR ng n, d ạ ấ ọ nhĩ -th t đóng l ạ ấ ừ ế ở
ọ ế ủ ẵ ạ ế ế ể ề ạ ạ ợ ộ ấ − Ti ng c màng ngoài tim: do lá thành và lá t ng c a màng ngoài tim không còn nh n vì b viêm, phù, nhi u s i huy t, nên trong chu chuy n tim đã t o ra ti ng s t so t thô ráp, nh ư ị hai mi ng gi y ráp xát vào nhau. Đ c đi m: thô ráp và theo nh p tim. ế ể ặ ị
tim 2.4. Các ti ng th i ế ổ ở
ế ệ ể ấ ạ ổ ờ Ti ng th i xu t hi n khi có dòng máu xoáy m nh và th i gian di chuy n có xoáy m nh kéo dài ạ trên 0,15 giây.
ế ố ủ ữ ộ ộ ị C ng đ và t n s c a ti ng th i liên quan đ n t c đ và chênh áp c a dòng máu gi a v trí tr ầ c và sau khi có hi n t ổ ng xoáy m nh. ố ủ ế ệ ượ ườ ướ ạ
i ta phân lo i các ti ng th i theo quan đi m c th b nh c a tr ng phái Pháp ườ ơ ể ệ ủ ể ế ạ ổ ườ c đây, ng Tr ướ c đi n th k XIX: ế ỷ ổ ể
ng các c u trúc van tim. − Ti ng th i do t n th ổ ế ổ ươ ấ
8
ế ạ ộ ổ ồ ổ ở − Ti ng th i do giãn các bu ng tim gây thay đ i ho t đ ng van (ví d : th i tâm thu do h van ổ hai lá c năng, h u qu c a suy th t trái gây giãn van hai lá và giãn bu ng tim). ả ủ ụ ồ ậ ấ ơ
− Ti ng th i không do thay đ i gi i ph u: thi u máu, c ng giao c m... ế ổ ổ ả ế ẫ ườ ả
ạ i ta phân lo i ti ng th i theo sinh lý b nh (Leatham 1953). Theo cách phân lo i ệ ổ Ngày nay, ng ạ ế ườ này, có các lo i ti ng th i sau đây: ạ ế ổ
− Ti ng th i t ng máu, còn g i là ti ng th i ph t đi. Ti ng th i t ng máu thu c lo i tâm thu. ổ ố ổ ố ụ ế ế ế ạ ọ ổ ộ
i có th là tâm thu, nh i. Ti ng th i ph t l ụ ạ ể ổ ổ ế ượ c, còn g i là th i ph t l ụ ạ ở ư ọ ổ ng nh trong h van đ ng m ch ch , h van đ ng m ch ph i, ủ ở ế ộ ổ ạ ươ ư ạ ộ ở − Ti ng th i trào ng trong h van hai lá và tâm tr h van ba lá. ở
2.4.1. Th i tâm thu ổ
ế ấ ổ ố ừ tim trái có nh ng đ c ặ ữ Các ti ng th i tâm thu t ng máu xu t phát t đi m sau: ể
ủ ữ ẹ ạ ấ ạ ổ ộ i ạ ổ ạ van đ ng m ch ộ − Trong h p van đ ng m ch ch : th i tâm thu m nh nh t gi a tâm thu t ch , có rung miu tâm thu, lan lên c và xu ng m m tim. ủ ổ ố ỏ
ạ ế ố ộ ng máu tăng t c đ tu n hoàn: thi u máu, c ộ ầ ượ ộ ể ủ ạ ở ủ ả ượ ụ ữ ộ ạ ế ế ể ẹ ạ ạ ổ ổ ng tuy n giáp, − Trong tình tr ng cung l ế ườ ủ phình đ ng m ch ch , tăng th tích máu bóp lên đ ng m ch ch trong h van đ ng m ch ch : ạ ộ ạ ng máu, tăng t c đ dòng tuy không có v t c n cho dòng máu ph t đi, nh ng do tăng cung l ố ậ máu, nên xoáy m nh khi di chuy n, t o ra ti ng th i. Ti ng th i có th nh ho c m nh, có ặ ể rung miu.
ế ấ ổ ố ừ tim ph i có nh ng đ c ặ ữ ả Các ti ng th i tâm thu t ng máu xu t phát t đi m sau: ể
ữ ạ ấ ộ ổ ổ ế ng có rung miu t − Trong h p van đ ng m ch ph i: ti ng th i tâm thu m nh nh t gi a tâm thu, nghe rõ nh t ấ i t ạ ạ ổ ạ van đ ng m ch ph i th ạ i ch . ỗ ẹ ộ ườ ổ
ữ ẹ ạ ạ ổ ổ ộ van đ ng − Trong h p các nhánh đ ng m ch ph i: th i tâm thu m nh gi a tâm thu vùng ổ m ch ph i, lan ra hai nách m t cách đ i x ng. ố ứ ộ ộ ạ ổ
ễ ế ạ ộ ổ ổ ở n 2-3 trái và do h p vùng ph u đ ng m ch ph i ch không ph i do thông liên th t. − H p vùng ph u đ ng m ch ph i và thông liên th t: trong Fallot 4, ti ng th i tâm thu rõ ẹ liên s ạ ườ ấ ổ ứ ẹ ễ ả ấ ộ
ổ ế ng máu qua đ ng m ch ph i: thi u máu, c ạ ườ t, ta th ườ ộ ổ ạ ộ ấ ủ ế ấ ổ ượ van ba lá tr thành h p t ở ỗ ẹ ươ c ti ng rung tâm tr ố ng ng n ng van ba lá, g i là rung do ọ ng đ i so v i l ươ ớ ượ ắ ở ổ ượ ế
ạ ng giáp tr ng, thông đ ng m ch − Tăng cung l ượ ộ van đ ng m ch ph i. Trong ng nghe th y th i tâm thu vùng -tĩnh m ch. Đ c bi ạ ổ ổ ệ ặ ạ thông liên nhĩ, kho ng cách T2 ch và T2 ph i không thay đ i theo hô h p. N u có shunt ổ ả l n, l nhĩ ng máu t ừ ớ trái sang nhĩ ph i l n, và l ả ớ máu đã tăng lên, ta có th nghe đ ể tăng l u l Các ti ng th i tâm thu do máu trào ng c có nh ng đ c đi m sau đây: ặ ng. ư ượ ổ ế ượ ữ ể
9
ở ẽ ượ i ho c có khi v ượ c ụ t quá T2 ch , âm ớ c lúc tâm thu, nên máu s ph t ng ủ ượ ấ ở ỏ ế ư ơ ướ ư ệ c ph t, rõ nh t ế ặ m m tim, lan theo vùng nách ra sau l ng. ế ổ ướ ụ ủ ự ấ th t lên nhĩ qua l ậ ổ ỗ ườ ở ợ ổ ế ầ ạ ữ ề ả ằ ườ ị ổ ấ ợ ở ự n 4-5 trái, sát b trái x ả ầ ươ ứ ế ờ ố ỏ ệ ả − Trong h van hai lá: do van hai lá không đóng kín đ tr l i nhĩ trái, ti ng th i b t đ u ngay sau khi T1, kéo dài t ổ ắ ầ ở ạ s c thô, nghe nh h i n ụ ắ − Trong h do sa van hai lá: xu t hi n ti ng clic gi a tâm thu, ti p theo là th i tâm thu: clic là ữ ấ ở do van hai lá b t vào nhĩ trái khi dây ch ng kéo căng d i tác d ng c a áp l c trong th t trái ằ van hai lá h . lúc tâm thu, th i tâm thu là do máu ph t t ở ụ ừ ấ ng h p van ba lá h c năng, nghĩa là van và các − Trong h van ba lá: trong ph n l n các tr ở ơ ớ dây ch ng thanh m nh, m m m i, nh ng vành van b giãn do th t ph i giãn to, ph bi n trong ả ấ ng h p tăng áp l c trong th t ph i. Ti ng th i tâm thu trong h van ba lá nghe rõ liên các tr ế ổ s ng c, y u d n đi khi d ch ng nghe v phía m m tim, ti ng th i ế ườ ị m nh lên khi hít vào và không nín th (d u hi u Rivero Carvalho). N u đã có suy tim ph i, gan ở ấ ạ to, tĩnh m ch c n i, ta có th th y gan và tĩnh m ch c đ p theo nh p tim. ề ế ị ể ấ ổ ổ ổ ậ ạ ạ
ng 2.4.2. Th i tâm tr ổ ươ
− H van đ ng m ch ch ộ ạ ở ủ
ổ ể ệ ng n u h ế ươ ế ầ ầ ỉ ươ ế ấ ạ ị ở ặ ố ự ả liên s ủ ổ ề ươ ườ ạ ộ ạ ng c xu ng t ườ ư ế ạ ọ ờ ố ớ ở ộ ng n u là h n ng. Trong h n ng và c p van đ ng m ch ch , ủ ở ặ ừ ấ ờ ủ ở i m m tim, êm d u xa xăm nh ti ng th hít vào. ỏ ề ể ệ ng trong th t tăng cao, c n máu t n 3 trái, c nh b ng nghe rõ ị ở ồ ở ươ ổ ứ ở ế ở ơ ở Ti ng th i xu t hi n ngay sau T2 ch , có th ch chi m m t ph n đ u tâm tr ế ủ ấ nh , và kéo dài toàn tâm tr ẹ ộ th t trái b suy nhanh chóng, nên áp l c cu i tâm tr ấ đ ng m ch ch đ v do h van đ ng m ch ch th ộ trái c d c theo b trái x ứ Mu n nghe rõ h n ti ng th i th ra này, ta đ b nh nhân ng i, nín th sau khi th ra, cúi v ố phía tr c.ướ
− H van đ ng m ch ph i ổ ộ ạ ở
ở ươ ườ ệ ấ ả ổ ng nghe rõ r t g n tai, và lan d c theo b trái x liên s ờ ọ ố ổ ề ở ộ ổ ẹ ạ ấ ậ ạ ổ ộ n 2 trái, xu t hi n ngay sau T2 ph i, c m giác ti ng ế Ti ng th i tâm tr ế ổ ể ng c xu ng trong m m tim, hít vào sâu có th th i ứ ỏ ổ ở ấ ầ ươ ng máu đ v tim ph i. H van đ ng m ch làm tăng c ạ ng đ ti ng th i, vì đã làm tăng l ượ ộ ế ả ổ ườ ặ ph i v i áp l c đ ng m ch ph i th p: sau ph u thu t tách van đ ng m ch ph i h p, ho c ẫ ộ ổ ớ ự ph u thu t s a hoàn ậ ử ẫ
ng do máu t ừ ươ nhĩ đ v th t ổ ề ấ
ể ạ ư ế ề ở ỏ ươ ế ả ỏ ể ng x y ra sau T2. Ti ng rung tâm tr m m tim, nghe nh ti ng vê dùi tr ng, không đ u, thô và có th m nh, ố ng x y ra sau T2, sau ti ng ế ả ng gi m ế ươ ươ ả ổ ườ ng đ r i tăng c ộ ồ ế ộ ở ủ ế ế ể ẹ van hai lá b h p nên t o ra dòng xoáy t ị ẹ ừ ạ nhĩ xu ng th t, làm rung các ấ ố ng đi c a dòng xoáy. ỗ ườ ủ ấ
van hai lá lúc tâm tr ầ ng gây c n tr dòng máu t ở ươ ả ế nhĩ xu ng th t, t o ra ấ ạ ố ừ ệ th c a b nh ng nh trong h p van hai lá. Ti ng rung này thay đ i theo t ư ế ủ ổ ư ẹ ế ướ c. ng máu t ở ắ ừ ư ượ ề ữ nhĩ xu ng th t. ố ng h p có nhi u máu ào v nhĩ trái ho c ph i nh : h van hai lá n ng, còn ặ ư ở ấ ả ề ặ ợ ng đ ng m ch, thông liên th t. 2.4.3. Rung tâm tr − Trong b nh h p van hai lá ẹ ệ Rung tâm tr ng rõ ươ bi u hi n b ng rung miu khi s vùng m m tim. Ti ng rung tâm tr ờ ệ ằ clac m van hai lá, khác v i ti ng th i tâm tr ớ ế ở ng d n c ầ ườ đ , âm đ , tr thành ti ng th i ti n tâm thu, k t thúc b i ti ng T1 c a chu ở ổ ề ộ chuy n sau. Ti ng rung tâm tr ng trong h p hai lá, c th là dính hai mép van ụ ể ươ ế hai lá, do máu đi qua l các c u trúc tim trên đ − U nh y nhĩ trái ầ U nh y sa vào gi a l ữ ỗ ti ng rung tâm tr ươ nhân và không có clac m van hai lá đi tr ng ng n do tăng l u l − Rung tâm tr ươ Trong nh ng tr ườ ố ạ ấ ộ
10
trong m m tim, hít vào sâu ti ng rung tâm tr ng nghe rõ ng m nh h n lên. ế ở ỏ ươ ạ ơ
− H p van ba lá ẹ Rung tâm tr ươ − U nh y nhĩ ph i ả ầ ít g p h n u nh y nhĩ trái. Tri u ch ng lâm sàng nh trong h p van ba lá. ơ ư ứ ẹ ệ ầ ặ
2.4.4. Th i liên t c: ổ ụ
ề ữ ụ ạ ấ ố ng kèm theo rung miu. ổ ạ ế n 1-2 trái, th ườ ườ v trí liên s n 3 trái. − G p trong còn ng đ ng m ch: ti ng th i liên t c m nh nh t v gi a và cu i tâm thu, đ u ầ ặ ố tâm tr ng, rõ nh t ấ ở ươ − Rò ch -ph i: th i liên t c nghe rõ ổ ổ ủ ộ liên s ụ ở ị ườ
ộ ổ ạ ấ ệ ổ ụ ộ ồ ạ ự ừ ộ ấ ủ ố ẹ đ ng m ch ch n i v i h th ng đ ng m ch ph i trong ớ ệ ố ấ hai bên l ng ng c và rõ nh t ở
t b m sinh gây th i liên t c ồ ế ậ ụ ở ẩ ổ ấ ạ ữ ặ ỡ ứ ấ ữ ế ậ ủ ệ ứ ệ ạ ặ ộ i xoang Valsalva, xoang có th phình to và th ng, gây suy tim do tăng gánh tâm tr ủ ể ủ
i đòn, rõ nh t ụ ở ướ ổ tĩnh m ch: th i liên t c ệ n n c ho c vùng d ặ ặ t ấ ở ư ế ấ ạ ổ ề ấ ố ổ − Đ ng m ch bàng h xu t phát t ạ b nh teo đ ng m ch có thông liên th t: th i liên t c nh , nghe ạ ộ ệ sau l ng. ư ở − Rò đ ng m ch vành vào các bu ng tim ph i: do khuy t t ả ộ th p, vùng gi a tim, trong m m ho c mũi c. ỏ t c a mô thu c l p lá gi a vùng − V túi phình xoang Valsalva vào nhĩ th t: do khuy t t ộ ớ xoang Valsalva, van đ ng m ch ch , nên khi g p đi u ki n gây b nh: g ng s c, nhi m ễ ắ ề khu n t ươ ng ẩ ạ trong th t.ấ ồ − Th i liên t c th ng i, ụ ở ề ổ ổ đ ng, m t đi khi quay c v bên đ i di n v i ti ng th i, ho c khi ta l y ngón tay n vào tĩnh ớ ế ấ ứ m ch c nh ngoài, phía trên v trí có ti ng th i. ổ ả ạ ế ị
3. KHÁM Đ NG M CH Ộ Ạ
3.1. B t m ch ắ ạ
3.1.1. Phân tích k t quế ả
− Đ ng kính đ ng m ch to hay nh ộ ườ ạ ỏ
− Đ c ng hay m m c a đ ng m ch ề ủ ộ ộ ứ ạ
− Biên đ đ p c a m ch ộ ậ ủ ạ
− T n s đ p ầ ố ậ
− Nh p đ có đ u hay không? ề ộ ị
3.1.2. K t quế ả
ẹ ặ ấ ắ ạ ạ i n i b t m ch. Các nguyên ạ ắ ơ − M ch y u ho c m t m ch: do t c, h p, phía trên hay ngay t ạ nhân th ế ng g p gây m ch y u ho c m t m ch: ế ườ ấ ạ ặ ặ ạ
+ Viêm t c đ ng m ch. ắ ộ ạ
+ Viêm toàn b các l p c a đ ng m ch (b nh Takaysu). ớ ủ ộ ệ ạ ộ
+ H p eo đ ng m ch ch : m ch chi d ạ ủ ẹ ạ ộ ướ ế i y u, m ch chi trên m nh, huy t ế ạ ạ
11
áp chi d i th p, chi trên cao. ướ ấ
ng g p trong h van đ ng m ch ch : m ch n y m nh chìm sâu, và ạ ủ ạ ẩ − M ch n y m nh: th ở ẩ huy t áp tâm thu cao so v i huy t áp tâm tr ươ ườ ớ ạ ế ặ ế ạ ạ ng th p (m ch Corrigan). ạ ộ ấ
ặ ạ ấ ấ ạ ề ợ ượ ế ạ ớ c nh ng nhát bóp y u c a tim không truy n đ ế ủ ườ ể ượ ấ ạ c chính xác, vì b t ắ ạ i m ch c t ượ ớ ề − M ch không đ u: ngo i tâm thu ho c nhĩ, rung nhĩ, bloc nhĩ -th t c p 2. ạ Trong tr ng h p m ch không đ u, nghe tim m i giúp đ m m ch đ ề m ch có th không th y đ ữ ngo i vi. ạ
ạ ẽ ộ ữ ế ạ ạ ả ộ ị ị − M ch cách: m t nh p m ch rõ xen k m t nh p m ch y u và kho ng cách gi a các nhát bóp tim v n đ u nhau, ti ng tim không khác nhau gi a các nhát bóp. ữ ế ề ẫ
ế ề ộ ớ ơ ơ C ch : có th do c tim bóp xen k m t nhát có nhi u v i m t nhát có ít nhóm c tham gia, ơ g p trong m t s tr ặ ng h p viêm c tim, b nh c tim tiên phát ho c th phát. ơ ể ộ ố ườ ẽ ộ ơ ứ ệ ặ ợ
+ M ch ngh ch lý: m ch y u đi khi hít vào, rõ h n khi th ra. ế ạ ạ ơ ở ị
ng, khi hít vào, do tăng áp l c âm tính trong l ng ng c, máu đ ồ ườ ượ ự ề ở ơ ế ả ờ ớ ạ ế ơ ự ồ ị ượ ở ề ả ế ả ng máu gi m ở ạ ạ ổ ệ ằ ự ớ ị ị ỉ ự ậ ế ả ơ ị ng tr thành quá m c và xu t hi n m ch ngh ch lý Kussmaul. ồ ề ng sinh lý bình th c hút v tim C ch : bình th ơ i v i khi th ra, đ ng th i v i khi hít vào, do ph nang giãn căng h n ph i nhi u h n, ng c l ế ượ ạ ớ ơ ề ư ậ v tim trái ít h n khi th ra: nh v y, vách ph nang b ép và tr nên máu tĩnh m ch ph i ở ổ ở tim trái, k t qu là khi hít vào, ng máu v tim ph i tăng lên s bù vào l l ả ế ẽ ả ề ượ i 10mmHg), m ch ngo i vi y u đi không rõ r t. Trong huy t áp gi m không đáng k (d ể ướ ế ặ màng ngoài tim cao b ng ho c tràn d ch ngoài màng tim v i l ng d ch l n, áp l c trong ớ ượ t áp l c trong bu ng tim, khi hít vào, các bu ng tim bên ph i giãn ra ch làm cho các bu ng v ồ ả ồ ượ tim trái nh n máu v khó khăn h n, vì toàn b kh i c tim b d ch chèn ép. K t qu là: hi n ệ ị ộ t ượ ố ấ ơ ệ ườ ứ ạ ở ị
ế ế ặ ằ ỷ ế 3.2. Đo huy t ápế Trên lâm sàng, đo huy t áp b ng máy thu ngân ho c dùng huy t áp k đ ng h . ồ ồ
ố ạ c s cao h n th c t ố ế ấ ế ế ế ố ượ ự ế ộ ố c đo huy t áp, n u băng cu n h p quá, s huy t áp đo đ ố ấ ố ấ ậ . B ph n ượ ẽ c 1/2 vòng c a chi. Băng cu n ph i đ c áp ả ượ ủ i băng cu n cách n p g p khu u kho ng 2,5 cm và loa ng nghe ố ả ỷ ế
ồ ệ ặ ằ ể ở ứ ả ớ ự ế ố ớ ơ ả ầ ươ ứ ắ ầ ị ệ ằ ữ ố ướ ả ạ ậ ạ v trí có băng cu n. ố ậ ở ị t i b nh có th bi ể ế ờ ạ ườ i băng cu n n a. Đo huy t áp b ng ằ ế ậ ạ ủ ế ự ậ ố ẹ ế ế ẹ ạ Máy đo huy t áp: băng cu n có b r ng băng ít nh t 40% chu vi đo n chi ề ộ đ ẹ ơ ượ ch a h i c a băng cu n ít nh t ph i cu n đ ả ố ứ ơ ủ v a khít đo n chi, b d ờ ướ ạ ừ i băng cu n. đ t sát b d ố ờ ướ ặ ở Ti n hành đo huy t áp: ế ế ơ ngang m c v i tim, h i − Đ i v i chi trên: b nh nhân ng i ho c n m tho i mái, cánh tay đ g p. B m nhanh cho huy t áp lên cao trên huy t áp tâm thu d đoán kho ng 20-30 mmHg, sau ế ả ấ đó x d n cho áp l c xu ng, v i t c ớ ố ố ự ng ng v i lúc m ch đ không quá 3 mmHg/giây. Huy t áp tâm thu t ớ ế ộ i b nh cũng có c m giác có nh p đ p quay b t đ u đ p và khi đó ng ệ ậ ả ườ ng không th y đ c b ng cách s m ch, nh ng ng Huy t áp tâm tr ế ượ ấ ươ c khi b t đ u không còn c m giác m ch đ p d đ ượ ữ ắ ầ ng pháp này d a vào ti ng đ p Korotkoff. Có 5 giai đo n c a ti ng đ p Korotkoff. ph ế ươ + Giai đo n 1: ti ng đ p đ u tiên, nh , khi th h i d n xu ng. ả ơ ầ ế ầ + Giai đo n 2: ti ng th i nh , thay th ti ng đ p nh . ế ẹ ậ + Giai đo n 3: ti ng th i m nh h n. ơ ế + Giai đo n 4: ti ng th i và đ p y u đi. ế ế ậ ổ ổ ổ ạ ạ ạ ạ ậ
12
ạ ấ ế ạ ế ế i b nh n m s p, băng cu n c a máy ộ ườ ng: giai đo n 5. ủ ươ ấ ạ ố ệ i b ằ ố ướ ờ ả ặ ố ư ố ớ ắ i băng cu n ngay phía trên m t ế ẳ ạ ố ặ ờ ố ơ ở ộ ườ ế ạ ặ ạ đ ng m ch đùi cao h n ở ộ ng t c ng chân t ng t ạ đ ng m ch cánh tay. Huy t áp ự ở ộ ờ ướ ắ đ ng m ch cánh tay kho ng 20 ự ả ươ ở ẳ ươ ươ ế ế ng. + Giai đo n 5: m t ti ng đ p. ậ K t qu : huy t áp tâm thu: giai đo n 1, huy t áp tâm tr ế ả − Đ i v i chi d i (đ ng m ch đùi): ng ạ ố ớ ướ đo huy t áp ph i r ng b n, kho ng 20 cm, loa ng nghe đ t trên h khoeo chân, d ả ả ộ ế ti n hành đo huy t áp cũng nh đ i v i chi trên. i c a băng cu n. Trình t d ự ế ố ướ ủ − Đ ng m ch chày sau: băng cu n đ t quanh c ng chân, b d ố ộ cá chân, loa ng nghe đ t trên đ ng m ch chày sau (b trong m t cá). ộ Bình th ng huy t áp tâm thu đo mmHg và huy t áp tâm tr đ ng m ch cánh tay v con s tâm thu và tâm tr ề ở ộ ng t ố ạ ươ ạ
13
3.3. Khám đ ng m ch ch ộ ạ ủ
ỉ ờ ượ ườ ệ ả ế ợ ạ ạ ụ ớ ộ ộ ắ ớ ủ ụ ạ ộ i b nh không béo quá và c đ ng m ch ch b ng khi ng Trên lâm sàng, ta ch s đ ủ ụ ng b ng. Khám đ ng m ch ch ph i k t h p lâm sàng v i X quang, ch p không có tr ụ ủ ướ đ ng m ch, siêu âm và ch p c t l p vi tính. Lâm sàng c a phình đ ng m ch ch b ng ủ ụ ộ có các đ c đi m sau: ạ ặ ể
ễ ng h p là do v a x đ ng m ch ch , sau đó nhi m ơ ộ ữ ủ ạ − Nguyên nhân: ph n l n các tr khu n, r i lo n dinh d ườ ng vách đ ng m ch. ộ ầ ớ ưỡ ợ ạ ẩ ạ ố
mũi c t ộ ứ ớ ố ấ ấ ạ ở ị ể ỡ ạ ố ậ ụ ế ệ ộ ố ổ i r n, n đau và n m nh có th v . Nghe − M t kh i đ p theo nh p tim, ậ trên kh i đ p có ti ng th i tâm thu. Các xét nghi m: X quang, ch p đ ng m ch, c t l p ắ ớ đi n toán và siêu âm giúp ch n đoán. ệ ẩ
ườ ữ ủ ế ạ ả ộ ứ ế ế ả ạ ộ t là có phình đ ng m ch ch , nh ng n u đã có c m giác đau − ít khi ng b ng, đau vùng th t l ng, thì ph i nghĩ đ n bi n ch ng n t phình đ ng m ch ch , ủ ụ ứ bi n ch ng ph bi n nh t. ế i b nh bi ế ệ ắ ư ấ ổ ế ứ
3.4. Khám đ ng m ch các chi ạ ộ
3.4.1. Viêm t c đ ng m ch chi d ắ ộ ạ i ướ
− H i b nh: ỏ ệ
ồ ở i khi ho t đ ng, đi l ạ ộ ướ ế ạ ỉ ệ ng t chi d ộ ộ ế ứ
i nh th i và h t đau khi ngh ng i. ơ b chu t rút, không lan. Có th đánh giá m c đ ti n tri n ể ể i đã gây ra ề ố ư ế ạ ộ ạ ằ ữ ạ ớ + Đau cách h i: xu t hi n đau ấ Đau vùng b p chân t ự ị ươ ắ c a h p đ ng m ch chi d ộ ủ ẹ đau cách h i b ng cách h i v m i liên quan gi a đau v i ho t đ ng, đi l ồ nào, th i đi m theo dõi b nh. ướ ỏ ệ ở ờ ể
ằ ườ ệ ằ ả ng là v đêm khi ng ườ ể ỡ ố ồ i b nh n m du i chân, khi đó ph i ng i ắ ng đ đ đau. Đây là giai đo n n ng c a b nh viêm t c ặ ề ườ ủ ệ ỗ ạ i. + Đau khi n m: th d y, cho chân thõng xu ng gi ậ đ ng m ch chi d ạ ộ ướ
− Khám:
ắ ẹ ắ ạ ạ ạ ộ + B t m ch: b t m ch các chi đ i x ng m ch quay, đ ng m ch cánh tay, b n, mu chân, ạ m t cá trong, khoeo chân. Tìm hi u đ đ p và so sánh hai bên. ố ứ ể ộ ậ ắ
ớ ỉ ể ấ ở i giai đo n đau liên t c các chi khi ngh ng i, ơ ụ ạ ấ đo n chi có tri u ch ng đau, da l nh h n, tái, khô, r ng lông, loét, nh t ạ ứ ụ ạ ạ ơ + Quan sát da: khi có viêm t c đ ng m ch t ta có th th y là ắ ộ ệ các ngón tay và gan bàn chân. ở
ệ ố ạ ộ ướ ươ ạ ạ ổ ộ ơ ộ ạ ộ ả ủ ữ ộ ữ ộ ộ + Khám các đ ng m ch m t cách có h th ng: viêm t c đ ng m ch chi d là do v a x đ ng m ch, cho nên ta không th lo i b kh năng t n th ạ ạ ở khám các bi u hi n b nh lý liên quan t ắ ể ạ ỏ ạ ộ i các đ ng m ch. i nhi u khi ề ơ ữ ng do x v a các đ ng m ch khác n a: đ ng m ch vành, đ ng m ch ch , đ ng m ch c nh, h i và ỏ ả ộ ệ ể ệ ạ ớ
ệ ệ ạ ạ ộ ộ ệ c coi là c n thi − Xét nghi m: siêu âm đ ng m ch, ch p đ ng m ch, là nh ng xét nghi m hi n nay đ ượ ữ ụ t, vì tác d ng giúp ch n đoán v trí viêm t c. ẩ ụ ế ắ ầ ị
14
ộ ộ ạ ộ ộ ượ c s thay đ i ượ ự ạ c dùng đ đánh giá biên đ c a ộ ủ ề ố ộ ứ ả m ch v t c đ , s c c n ể ổ ở ạ Đo đ dao đ ng đ ng m ch là m t xét nghi m cũng đ ệ đ ng m ch. Siêu âm Doppler giúp đánh giá đ ộ c a dòng máu và m ch máu. ủ ạ
3.4.2. Thi u máu c p chi d ế ấ i ướ
ắ ữ ộ ạ ộ ộ ộ ụ ở ẳ bàn chân, c ng T c nhánh l n c a đ ng m ch: b t đ u đ t ng t, đau d d i, liên t c ớ ủ ắ ầ chân và có th lan đ n đùi. ể ế
ạ ở ấ ấ ạ ộ chi, m t ph n x ấ ả ạ − Khám: c ng chân l nh, tê bì và b t đ ng. M t m ch gân x chi đó. ẳ ng ở ươ
ả ộ các đ ng m ch l n làm t c các nhánh đ ng m ch nh ặ ữ ơ ngón chân. − T c nhánh đ ng m ch ạ ở ầ ắ v ra t ớ ỡ đ u chi: do các m ng cholesterol ho c v a x vôi hoá ạ ỏ ở ừ ắ ạ ộ ộ
− Tri u ch ng: ứ ệ
+ Đau d d i ữ ộ ở ngón chân, đ đau khi đ t thõng chân xu ng th p. ặ ấ ỡ ố
ng này ể ấ ể ấ ệ ượ c b trong và ngoài c a bàn chân, gót chân, c b p c ng chân. + Ngón chân nh t là gan bàn chân, chuy n sang màu đ tím, có th th y hi n t ở ả ờ ỏ ơ ắ ẳ ủ
+ M ch mu chân và m t cá trong v n còn, ph n x gân x ng còn. ạ ẫ ắ ả ạ ươ
− Nguyên nhân c a thi u máu c p chi d i: ủ ế ấ ướ
tim trái: b nh van hai lá, nh i máu c tim, viêm ắ ừ ấ ạ ệ ồ ơ + T c m ch do c c máu đông xu t phát t n i m c sùi loét, b nh tim giãn, u nh y nhĩ - th t trái. ộ ụ ệ ấ ầ ạ
+ T c m ch do t n th ng đ ng m ch: v a x đ ng m ch. ạ ắ ổ ươ ữ ơ ộ ạ ạ ộ
+ Ch n th ấ ươ ng đ ng m ch: thông tim m ch, ph u thu t đ ng m ch. ạ ậ ộ ẫ ạ ạ ộ
tim ụ ệ ể ồ ừ + Trong b nh tim b m sinh có thông lu ng máu ph i -trái, có th có c c máu đông t ph i sang trái và gây t c đ ng m ch c a h th ng đ i tu n hoàn. ủ ệ ố ạ ẩ ắ ộ ả ạ ầ ả
TĨNH M CH VÀ CÁCH KHÁM 4. CÁC B NH LÝ Ệ Ở Ạ
ạ
ở ệ ả ằ ể ẫ ậ ỏ t là ủ ứ ầ ộ ư ẹ ạ ư ễ ặ ẩ ượ 4.1. T c tĩnh m ch ắ ng g p trong: Th ặ ườ − Ph u thu t: đ c bi vùng ti u khung, và các ph u thu t đòi h i ph i n m lâu. ặ ậ ẫ − Ch a đ : tháng th 3 c a thai nghén và tu n th 2 sau đ . ử ẻ ẻ ứ − Các b nh n i khoa: ệ + Các b nh van tim nh h p hai lá, b nh c tim giãn, suy m ch vành có suy tim, ung th ơ ệ ệ i già. t là ng các lo i, các b nh nhi m khu n, đ c bi ở ườ ệ ệ + M t s thu c: hormon th ng th n, thu c tránh thai. ố ố + Các th thu t đ t các ng thông, đ t các đi n c c vào tĩnh m ch. ậ ặ ạ ộ ố ủ ệ ự ậ ặ ạ ố
4.2. Viêm t c tĩnh m ch ắ ạ
Lâm sàng:
15
− Bi u hi n viêm t c tĩnh m ch th ng m t chi. ệ ể ạ ắ ườ ở ộ
b p chân, có khi đùi, đau t nhiên và tăng lên khi v n đ ng chi, ệ ở ắ ở ự ậ ộ − B nh nhân kêu đau g p bàn chân. ấ
− Có s ng nóng đ t ỏ ạ ư i ch . ỗ
− Tĩnh m ch nông giãn, n i lên rõ, có th th y mu bàn chân. ể ấ ở ạ ổ
− S t kho ng 38-38,50C, m ch tăng d n, ng i m t m i, ra nhi u m hôi. ạ ầ ả ố ườ ề ệ ỏ ồ
ệ ể ệ ấ i ho c tĩnh m ch ch ắ i tĩnh m ch ch d ạ ớ ủ ướ ố ặ ướ c. ủ ể ể ạ ắ ạ ớ − Khi b nh đã toàn phát, phù chân rõ r t, phù tr ng, n lõm ít, kh p g i có th có n Viêm t c tĩnh m ch có th phát tri n lên cao, t trên, có th nông ho c sâu: ể ở ặ
+ Tĩnh m ch ch u đùi: phù t ậ ạ ừ đùi tr xu ng. ở ố
ậ ậ ạ ặ ậ + Tĩnh m ch ch u: phù m t bên b ph n sinh d c. Thăm dò h u môn ho c âm đ o ạ ộ th y đau. Ngoài ra có đái r t, bu t, bí đái, đau qu n và mót r n, có khi tr ng b ng. ụ ụ ặ ộ ắ ướ ặ ấ ố
i: phù c hai chi d ả ướ i, vùng th t l ng, b ph n sinh d c ngoài, tĩnh ậ ắ ư ụ ộ + Tĩnh m ch ch d ủ ướ ạ m ch vùng thành b ng n i rõ. ụ ạ ổ
ạ ặ ố ườ ặ ng là do đ t ng thông tĩnh m ch ho c do kh i u chèn ép. Phù ạ n a trên ạ ố ệ ổ ủ ườ ở ử + Tĩnh m ch ch trên: th m t n a trên ng ặ ng i, phù c , mi m t, hay có nh c đ u khi cúi xu ng. i ho c toàn b (phù áo khoác). Tĩnh m ch bàng h n i rõ ắ ộ ứ ầ ộ ử ườ ổ ố
+ Tĩnh m ch nông: tĩnh m ch n i rõ, ngo n ngoèo, ạ ạ ằ ổ d ở ướ i da, hay loét và v . ỡ
− Xét nghi m:ệ
ẩ c t c đ dòng máu tĩnh m ch, ch n ượ ố ạ ạ ộ + Siêu âm Doppler tĩnh m ch: giúp đánh giá đ đoán xác đ nh t c tĩnh m ch, v trí t c, m c đ t c và tình tr ng m ch bàng h . ệ ứ ộ ắ ạ ắ ạ ắ ạ ị ị
ượ ệ ằ ạ ị t tĩnh m ch n u có và c có m t c a các c c máu đông di đ ng n u có. + Ch p tĩnh m ch b ng ch t c n quang xác đ nh b nh đ ụ c d t đ ượ ị ậ c rõ ràng, bi t ế ế ộ ấ ả ả ặ ủ ụ ế ạ
ắ ế ụ ể ẳ ắ ạ ứ ữ ạ ị ắ ẳ ỏ ứ ế da: da s m màu, do s c t ng ỏ ở ưỡ ệ ạ ạ ạ ố − Di ch ng viêm t c tĩnh m ch: viêm t c tĩnh m ch có th kh i h n n u c c máu đông tan đi, nh ng n u tĩnh m ch b t c h n thì khó tránh kh i di ch ng: phù kéo dài, phù nh ẹ ạ chi, có tĩnh m ch bàng h , có r i lo n dinh d ắ ố ồ h ng ở c u đ l ầ i và có th có loét chi. ể ể ạ
4.3. Giãn tĩnh m ch chi d ạ i ướ
ể ị ướ ạ ở ổ ng vách tĩnh m ch, các tĩnh m ch ươ ạ i có th b giãn. Các van t ự ạ ượ ị ồ ị ở ạ chi d chim c tr v , làm giãn tĩnh m ch; áp l c trong ở ề ế ươ ả ạ Do t n th ổ c a tĩnh m ch b h , nên máu b d n ng ủ tĩnh m ch tăng cao có th gây thoát qu n huy t t ể phù, thoát h ng c u gây xu t huy t và sau đó là tình tr ng r i lo n dinh d ng. ng và ạ ưỡ ế ầ ấ ạ ố ồ
16
ng m ch gây giãn, t ở ư ế ứ ạ sâu. Khi đã có t n th ổ đ i không gi ữ ượ ướ ặ ươ c cho máu kh i d n xu ng, khác v i tr ớ ườ th đ ng ho c khi ho t ạ ợ ng h p ố ỏ ồ ạ ơ ng. Giãn tĩnh m ch ở đ ng, các c chi d ộ bình th ườ
ng là: n ng chân, h n ch ơ ườ ặ ạ ế − Lâm sàng: các tri u ch ng c năng kín đáo, c m giác th đi l i. Khi khám đ ệ ng đi c a tĩnh m ch, ta có th th y: ạ ườ ả ể ấ ứ ủ ạ
+ Giãn tĩnh m ch hi n trong, rõ m t trong chi, t tam giác Scarpa tr xu ng. ể ạ ở ặ ừ ở ố
ng rõ m t ngoài và sau chi. + Giãn tĩnh m ch hi n ngoài, th ạ ể ườ ở ặ
ng đi b t th ng: m t bên đùi và ạ ườ ấ ườ ặ + Đôi khi có giãn tĩnh m ch theo đ c ng chân. ẳ
+ Th ng hay giãn đ i x ng hai chi. ườ ố ứ ở
− Khi s đ ờ ườ ng tĩnh m ch giãn: ạ
ị ẹ ệ ệ ượ ướ ạ ặ ặ ế ạ ơ chim c a tĩnh m ch). + Hi n t ng tĩnh m ch giãn b x p do làm nghi m pháp Schwartz: bàn tay ạ i chi ch n không cho máu tĩnh m ch tr v tim, bàn tay đ t phía trên ép m nh đ t phía d ở ề ạ ặ đ t ng t lên bó tĩnh m ch giãn: n u có giãn tĩnh m ch, bó tĩnh m ch giãn căng h n (d u ấ ộ ộ ạ hi u h van t ở ệ ạ ủ ạ ổ
ượ ệ ẩ i ộ ướ ở ư ế ằ ấ ng tĩnh m ch đ y máu ng t ắ ở ở ố ể + Hi n t ệ ạ các v trí chi d bu c dây th t ị Sau đó, đ b nh nhân đ ng d y và c i dây th t: n u b suy l ứ ậ trên xu ng d thì các tĩnh m ch b giãn s làm đ y r t nhanh t ẽ c dòng: nghi m pháp Brodie Trendeleburg: v trí cao nh t nghĩa là g c chi. ở ị van tĩnh m ch hi n trong ị ạ i. ố ượ th n m, ắ ế ừ ể ệ ạ ỗ ướ ầ ấ ị
ng h van t ở ắ ạ ổ − Xét nghi m:ệ + Siêu âm Doppler tĩnh m ch: tìm hi n t + Ch p tĩnh m ch: ch ch p khi ta mu n xác đ nh là có t c tĩnh m ch sâu không. chim, t c tĩnh m ch. ắ ệ ượ ố ạ ỉ ụ ạ ở ụ ạ ị
ạ ộ 4.4. Phình đ ng - tĩnh m ch Có th g p, chú ý vùng b n. ẹ ể ặ
ạ i da, loét chân. 4.5. R i lo n tu n hoàn tĩnh m ch ầ V i bi u hi n m n tính: phù, viêm mô d ạ ạ ệ ố ể ớ ướ
5. CÁC TRI U CH NG R I LO N V N M CH Đ U CHI Ạ Ở Ầ Ứ Ố Ạ Ậ Ệ
ạ ậ ể da, d ứ ộ ng th c th ự ạ ở ầ vách các m ch máu ở ạ ổ đ u chi có th là bi u hi n c năng, ho c là do t n ệ ơ ể ờ i da. Các bi u hi n có th t m th i, ệ ể ặ ể ạ ướ Các h i ch ng r i lo n v n m ch ố th ể ở nh ng cũng có khi kéo dài. ươ ữ
ộ ơ ố ệ ạ ậ ạ ng Raynaud là m t c n r i lo n v n m ch x y ra khi b nh nhân ả các ngón chân, mũi các ngón tay và bàn tay, đôi khi c ng Raynaud ệ ượ ể ệ ở ế ự ớ ễ ợ ể ơ ơ i: các đ u ngón tay, đ c bi ạ c máu t ả ở sau đây: ắ ầ ề ặ ượ ả ạ ả ớ 5.1. Hi n t ệ ượ i ta coi hi n t Ng ườ ti p xúc v i l nh, bi u hi n ớ ạ ế ng này di n bi n theo 3 giai đo n v i trình t và tai. Hi n t ệ ượ − Giai đo n tr ng nh t: do co th t ti u đ ng m ch và co th t c tr n ti n mao ắ ắ ạ qu n, nên m ng l ệ t ậ ướ là hai đ t xa, tr ng nh t, l nh và tê bì. ố ạ ộ i mao qu n không nh n đ ợ ạ ắ
17
i các mao tr vì không có l c đ y máu t ạ ạ ể ự ẩ ị ứ ệ ả ứ ộ ở ạ ả ể ề ầ ỏ ả
ệ ệ ừ ổ hai chi. ấ tu i tr . B nh nhân ẻ ệ ể ứ ứ ệ ở ạ ng hai chi th n ng, có th có r i lo n dinh d ng. ở ể ầ ở ể ặ ưỡ ạ ố
m t chi, ho c hai chi cùng bên ạ ử ừ ể ỉ ở ộ ố ứ ặ ng do các nguyên nhân sau: xa do v a x đ ng m ch, ho c do viêm, do l p qu n. ạ ặ ấ ả ự ạ ể ấ ồ ế ươ ổ
cao hai tay cho t ớ ợ ộ ố ầ ượ ỏ ừ ườ ệ ộ ể ồ ị ị ở ạ ướ ể ạ ộ ở ỏ
ụ ệ ề − Giai đo n xanh tím: do các ti u tĩnh m ch b ạ qu n, nên các đ u ngón xanh tím, đau t c. − Giai đo n đ : do m các c tr n ti n mao qu n và giãn các ti u đ ng m ch, máu ào v ề ạ ơ ơ i mao qu n, các đ u ngón tr nên nóng đ . m ng l ạ ướ ỏ ở ầ ng Raynaud có th đ i x ng Hi n t ở ể ố ứ ệ ượ Trong b nh Raynaud, 80% là ph n xu t hi n tri u ch ng t ụ ữ ệ th ng có r i lo n th n kinh th c v t, nh c đ u. Bi u hi n ự ậ ầ ố ườ 4 ngón tay, tr ngón cái. đ i x ng, th ừ ườ ố ứ t ng ph n. Ngón tay x c ng, ho i t ầ ơ ứ ng Raynaud có th không đ i x ng, ch Hi n t ệ ượ ng i: th ườ ườ + T c m t đ ng m ch ạ ở ộ ộ ắ ữ ơ ộ ố + Chèn ép bó m ch th n kinh trong h i ch ng chèn ép rãnh l ng ng c - cánh tay: r i ứ ộ ầ lo n v n m ch kèm theo tê bì, đau chi trên. Có th th y huy t áp bên t n th ấ ng th p ạ ậ ạ h n bên lành. ơ Nghi m pháp Allen d i khi hai bàn tay nh t đi ng tính: b nh nhân gi ươ ệ ơ ệ ạ (kho ng 1-2 phút) r i h xu ng, sau đó th y thu c dùng ngón tay ép vào đ ng m ch ồ ạ ố ầ ả t b t ng ngón tay ra kh i t ng quay và đ ng m ch trên c tay ng ỏ ừ i b nh: khi l n l ổ ạ i không đ xác đ nh v trí m ch đ ng m ch b ép, quan xem các ngón tay có h ng tr l ạ ạ ị ộ ố ố i đòn b i m m ngang đ t s ng bên nào t c. Nguyên nhân có th là chèn ép đ ng m ch d ắ c quá dài. ổ + B nh ngh nghi p: s d ng lâu ngày m t d ng c gây rung nhi u. ệ + Ch n th ấ ng sau tai n n ho c ph u thu t n i khác trên c th . ơ ể ộ ụ ậ ơ ử ụ ạ ề ươ ặ ẫ
5.2. H i ch ng đ , nóng, đau đ u chi ỏ ứ ầ ộ
ượ ứ ệ ề ệ ộ ơ ể ị ế ả ậ ể bàn chân h n bàn tay và n ng lên khi chân buông thõng, b nh gi m đi ấ ở ng Raynaud do: giãn ti u ể ớ ệ t ệ ả ặ t đ th p, khi dùng thu c aspirin. c l Ng ượ ạ ớ đ ng m ch, h u ti u đ ng m ch và mao qu n, x y ra do c th b ti p xúc v i nhi ạ ộ đ cao, hay th y ộ khi c th ti p xúc v i nhi ơ ể ế i hoàn toàn v tri u ch ng v i hi n t ạ ả ơ ệ ộ ấ ố ớ
ứ ạ ậ ạ ườ ng di n ễ 5.3. Các h i ch ng r i lo n v n m ch tr ố ộ 5.3.1. Tím đ u chi ầ
ầ ạ ặ ở ụ ữ ng l c, làm cho máu tĩnh m ch ph n có r i lo n th n kinh th c v t. ả ạ ể ự ậ ự ố ộ ố ạ ả l ứ ạ ố ạ ạ i trong các trong ở i. ơ ơ ạ ả ể ấ ớ ồ − Hay g p − Nguyên nhân do tĩnh m ch gi m tr ươ ti u tĩnh m ch, các mao qu n và các m ch n i đ ng m ch -tĩnh m ch, các n i này ạ ạ tình tr ng m , do ti u đ ng m ch cu i và c tr n ti n mao qu n co l ạ ề ố ộ ở − Các đ u ngón nh t là ng xuyên tím, l nh, nh p m hôi. ạ ườ ở − Các n i t ng đ u bình th ng khi khám. ạ tay, th ườ ầ ộ ạ ề
5.3.2. M ng xanh tím ả
v i tím đ u chi xu t hi n ư ầ ng xanh tím nh đã mô t ạ ẻ ấ ấ ở ậ ầ ố ặ i da: th ng g p ườ i (c ng chân, bàn ẳ ở ư t ớ ạ d ệ ở ướ chi d ướ ế ệ ặ − Hi n t ệ ượ ả ớ có r i lo n th n kinh th c v t, và hay th y ph n tr ở ụ ữ ự chân), có khi c chi trên (bàn tay, c ng tay). B nh n ng lên khi ti p xúc v i l nh và ẳ ả th thõng chân. ế
ệ ấ ắ ạ ộ − Nguyên nhân có th do b nh ch t t o keo, t c đ ng m ch do tăng cholesterol ạ ể huy t thanh, m t s thu c đi u tr b nh Parkinson. ố ộ ố ị ệ ế ề
