386
THẮT ĐỘNG MẠCH GAN
ĐIỀU TRỊ UNG THƢ GAN HOẶC CHẢY MÁU ĐƢỜNG MẬT
I. ĐỊNH NGHĨA
Là phẫu thuật thắt động mạch gan riêng vào nuôi khối u gan hoặc vùng đang có
sự lưu thông giữa đường mật hạ phân thùy hoặc có thể có sự thông thương giữa
động mạch và đường mật ở cấp độ nhỏ hơn nữa trong các tiểu phân thùy gan gây
chảy máu đường mật do sỏi, viêm nhiễm đường mật. Vì gan được cấp máu bởi rất
nhiều nguồn khác nhau nên sự tái lập lưu thông bởi các nhánh bên sau khi thắt nếu
hiệu quả của thắt động mạch gan riêng nhiều khi không có hiệu quả như mong
muốn.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Ung thƣ gan đã đƣợc chẩn đoán bằng mô bệnh học hoặc tế bào + CT + FP
không còn chỉ định mổ cắt gan do:
- Khối u gan quá lớn (>10cm)
- Ung thư gan nhiều ổ mà tổ chức gan lành chưa bị xơ (Child Fough A, B)
- Người bệnh lựa chọn không muốn cắt gan
2. Chảy máu đƣờng mật do: sỏi, giun đường mật gây viêm nhiễm áp xe đường
mật mà bơm rửa đường mật không có kết quả và chảy máu động mạch.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Xơ gan mất bù (Child - Pough C)
- Rối loạn chức năng đông máu
- ASA 3-4
- Chảy máu đường mật trên người bệnh có hội chứng gan - thận
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện
Phẫu thuật viên gan mật, tiêu hóa, bác sỹ phụ mổ, dụng cụ viên, bác sỹ gây mê
hồi sức, bác sỹ phụ gây mê hồi sức.
2. Phƣơng tiện
- Buồng mổ vô trùng
- Dụng cụ đại phẫu
387
- Chỉ lin, Perlon thông thường và chỉ Vicryl 6.0 (đề phòng tổn thương tĩnh mạch
gánh)
3. Ngƣời bệnh
- Người bệnh được bác sỹ phẫu thuật viên khám xét và giải thích kỹ các tai biến,
biến chứng có thể gặp và lợi ích của cuộc mổ. Bác sỹ gây mê hồi sức khám
trước khi mổ kiểm tra các xét nghiệm cần thiết cho cuộc mổ (Trong trường hợp
chảy máu đường mật xảy ra khi đang mổ lấy sỏi, giun trong gan mà bơm rửa
đường mật không có hiệu quả, nên tranh thủ trao đổi với người nhà về các nguy
cơ khi thắt động mạch gan)
- Người bệnh ký giấy cam kết mổ, trường hợp chảy máu đường mật cấp cứu
người nhà người bệnh ký giấy này.
- Thụt tháo, vệ sinh tối trước ngày mổ.
4. Hồ sơ bệnh án: được bác sĩ gây mê kiểm tra đầy đủ các xét nghiệm, có chữ ký
thông qua mổ và giấy cam đoan mổ.
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
- Bác sỹ gây mê hồi sức kiểm tra bệnh án lần cuối, đối chiếu tên người bệnh
trước khi gây mê.
- Kiểm tra người bệnh trước khi gây mê
- Người bệnh nằm ngửa, 2 tay ngang vuông góc với thân để truyền dịch, đo HA,
SP02 MÊ NKQ đặt dây dịch vị, sonde tiểu, phụ 1 đứng đối diện, phụ 2 đứng
bên trái phẫu thuật viên. Dụng cụ viên đứng cùng bên phụ 1. Bàn dụng cụ để
trên 2 đùi người bệnh.
- Sát trùng vùng mổ bằng Betadin10 .
1. Thì 1: Mở bụng, thăm dò
- Mở bùng đường trắng giữa trên rốn từ mũi ức đến trên rốn, bọc mép vết mổ kỹ
càng.
- Thăm dò:
+ Với ung thư gan nhìn xem khối u to, đường kính? ở đâu? Mấy ổ? Phần gan
còn lại có xơ không? Mức độ: mặt gan mất bóng, kiểu đầu định hạt cau. Nếu
các ổ ung thư ở gan phải nên thắt động mạch gan phải, ở gan trái nên thắt
động mạch gan trái, nếu cả hai gan phải và trái thắt động mạch gan riêng.
+ Với chảy máu đường mật: Sau khi mở OMC lấy sỏi, bơm rửa kiểm tra xem
máu chảy từ ống gan phải thắt động mạch phải, nếu chảy từ ống gan trái thì
thắt động mạch gan trái, nếu không xác định được thắt động mạch gan riêng.
2. Thì 2:
388
2.1. Thắt động mạch gan riêng
Mở phúc mạc trước cuống gan từ bờ trên tá tràng đến ngã 3 đường mật, phẫu
tích, vén OMC và OCC sang phải ngang mức mặt sau bờ trái OMC là động mạch
gan riêng. Ngón 2,3 tay trái luồn sau cuống gan trong khe Winslow nâng cuống
gan lên. Dùng ngón cái lăn trên cuống gan trên các ngón 2,3 thấy động mạch gan
riêng dùng kìm phẫu thuật tách động mạch ra khỏi tổ chức xung quanh. Dùng
Disector móc động mạch gan đoạn giữa mà phía dưới là nhánh động mạch môn vị,
phía là ngã ba động mạch gan phải và trái .
Dùng Disector mạch máu luồn chỉ thắt động mạch gan riêng. Sau khi thắt phần
ngoại vi của động mạch sẽ xẹp và không đập nữa. Phục hồi phúc mạc cuống gan.
Với chảy máu đường mật làm tiếp các thì bơm rửa, lấy sỏi…như mổ sỏi mật trong
gan, phẫu thuật thắt động mạch gan riêng cơ bản đã hoàn thành. Kiểm tra, cầm
máu, không nên đặt dẫn lưu thường quy với ung thư gan. Chỉ đặt dẫn lưu khi nghi
ngờ máu chảy cho chảy máu đường mật
2.2. Thắt động mạch gan phải hoặc động mạch gan trái
Phẫu tích như thắt động mạch gan riêng, phẫu tích OMC và OCC ra khỏi cuống
gan và kéo sang phải ra trước bộc lộ ngã 3 động mạch gan. Phẫu tích động mạch
gan phải (nếu thắt động mạch gan phải) hoặc động mạch gan trái (nếu thắt động
mạch gan trái) ra khỏi tổ chức xung quanh. Lưu ý phía sau là tĩnh mạch gánh.
Luồn chỉ với Disector ôm quanh các động mạnh định thắt. Thắt chặt chỉ (không
nên cắt đôi động mạch giữa 2 mối chỉ vì động tác nguy hiểm hơn và không cần
thiết ngay cả với động mạch gan riêng)
Với chảy máu đường mật trong gan dẫn lưu là bắt bộc
3. Thì 3: Kiểm tra cầm máu bơm rửa ổ bụng đặt dẫn lưu (với chảy máu đường mật
bắt buộc đặt dẫn lưu dưới gan, dẫn lưu Kehr) đếm gạc, meche… lau bụng, đóng
kín bụng 2 lớp.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi
- Ngoài việc theo d i sau mổ như các trường hợp mổ đại phẫu khác cần theo d i
định lượng men gan sau mổ 12, 24, 48 và 72 giờ.
- Định lượng Bilimbin trực tiếp, gián tiếp đánh giá chức năng gan.
- Xét nghiệm chức năng đông máu (Prothrombin, Fibrinnogen).
2. Xử trí tai biến
- Nếu chức năng gan suy giảm cần tăng cường truyền thêm Glucose, vitamin K,
C…
389
- Ghi chú: Với các trung tâm lớn nếu có thể làm tắc mạch hóa dầu (TOCE) thì
người bệnh ung thư gan 1 ổ lớn hoặc 2 ổ ≥ 6cm cần được làm TOCE thay vì cắt
động mạch gan
- Kháng sinh: Với ung thư gan kháng sinh dự phòng
- Chảy máu đường mật: kháng sinh nhưng dùng trong sỏi mật