Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học: Một số thay đổi miễn dịch và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng uống Methotrexate kết hợp chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB-311NM)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------------------------------------- PHẠM DIỄM THÚY NGHIÊN CỨU MỘT SỐ THAY ĐỔI MIỄN DỊCH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN THÔNG THƯỜNG BẰNG UỐNG METHOTREXATE KẾT HỢP CHIẾU TIA CỰC TÍM DẢI HẸP (UVB-311NM)

Chuyên ngành: Da liễu Mã số: 62720152

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2020

Công trình được hoàn thành tại:

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Đặng Văn Em 2. PGS.TS. Lý Tuấn Khải

Phản biện:

1. 2. 3.

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108. Vào hồi giờ ngày tháng năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại:

1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh vảy nến là bệnh viêm mạn tính, gặp ở mọi lứa tuổi,

mọi giới, khắp mọi châu lục. Sinh bệnh học bệnh vảy nến vẫn

chưa sáng tỏ hoàn toàn, bệnh có cơ địa di truyền, có cơ chế tự

miễn với những rối loạn miễn dịch và được khởi động bởi một số

yếu tố như stress, chấn thương da, nhiễm khuẩn khu trú… Trong

bệnh vảy nến có nhiều cytokine tăng cao, đặc biệt là các cytokine

Th1/Th17. Chính các cytokine đóng vai trò duy trì bệnh vảy nến

mạn tính.

Chiến lược điều trị bao gồm giai đoạn tấn công và giai

đoạn duy trì, với các thuốc tại chỗ, toàn thân. Methotrexate

(MTX) đến nay vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh vảy

nến. Điều trị bệnh vảy nến bằng chiếu UVB-311nm có hiệu quả

làm sạch tổn thương nhanh, giảm nồng độ một số cytokine, thời

gian tái phát kéo dài, ít tác dụng không mong muốn. Tại Việt

Nam, đến nay chưa có công trình nào công bố kết quả định lượng

cytokine trước và sau điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng

MTX liều thấp kết hợp chiếu UVB-311nm. Do vậy, chúng tôi

thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số thay đổi miễn dịch và hiệu

quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng uống Methotrexate

kết hợp chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB-311nm)”.

1. Khảo sát một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng

bệnh vảy nến tại khoa Da liễu-Dị ứng BVTƯQĐ 108 từ 8/2015-

5/2018.

2. Xác định một số thay đổi miễn dịch trong máu (TCD4,

TCD8 và IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF- α, INF-γ) của

bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ vừa và nặng trước và

2

sau điều trị bằng uống Methotrexate kết hợp chiếu tia cực tím dải

hẹp (UVB-311nm).

3. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường

mức độ vừa và nặng bằng uống Methotrexate kết hợp chiếu tia

cực tím dải hẹp (UVB-311nm).

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Bệnh vảy nến thông thường (VNTT)

1.1.1. Dịch tễ học bệnh vảy nến

- Tỷ lệ mắc bệnh vảy nến: Bệnh vảy nến chiếm 2-3% dân

số thế giới. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc vảy nến chiếm 1,5% dân số và

tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108, tỷ lệ điều trị nội trú

chiếm 9,8%.

- Phân bố giới tính trong bệnh vảy nến: các tác giả nêu tỷ

lệ nam nữ như nhau.

- Tuổi trong bệnh vảy nến: gặp mọi lứa tuổi. Nhưng nhiều

nhất tuổi 30-39 và quanh 60 tuổi.

- Thể bệnh vảy nến: 2 thể bệnh vảy nến chính là vảy nến

thông thường, chiếm 80-85% và thể đặc biệt (vảy nến mụn mủ,

vảy nến đỏ da toàn thân và viêm khớp vảy nến), chiếm 10-15%.

1.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường

Lâm sàng: tổn thương cơ bản: đỏ và vảy sắp xếp thường

đối xứng hai bên cơ thể. Ngứa gặp 20-30% và tổn thương móng

30-50%. Các thể lâm sàng: mảng, đồng tiền, giọt hoặc thể hỗn

hợp.

3

Vảy nến tuýp I: tuổi khởi phát sớm (trước 40 tuổi), có cơ

địa di truyền, có mang HLA-Cw6 và HLA-DR7 và vảy nến tuýp

II: khởi phát bệnh muộn (sau 40 tuổi), không có cơ địa di truyền,

không liên quan với HLA-Cw6 và HLA-DR7.

Mức độ bệnh: 3 mức độ: Mức độ nhẹ PASI:<10; mức độ

vừa PASI:10-<20; mức độ nặng PASI≥20.

Mô bệnh học: tăng sừng, á sừng, tăng gai, vi áp xe Munro,

tăng nhú, thâm nhiễm tế bào viêm.

1.1.3. Sinh bệnh học bệnh vảy nến thông thường

Sinh bệnh học bệnh vảy nến liên quan đến ba yếu tố chính:

- Yếu tố di truyền: HLA-Cw6, HLA-DR7; gen vảy nến:

PSORS1: 6p21.3, PSORS2: 17q, PSORS3: 4q, PSORS4: 1q21,

PSORS5: 3q21, PSORS6: 19p, PSORS7: 1p, PSORS8:16q,

PSORS9: 4q31, PSORS10: 18p11, PSORS11: 5q31-q33 và

PSORS12: 20q13 và tiền sử gia đình (4-91%).

- Thay đổi miễn dịch: có nhiều tế bào tham gia đáp ứng

miễn dịch trong bệnh vảy nến: tế bào lympho T (vai trò TCD4,

TCD8, vai trò chủ chốt của Th1 và Th17…), tế bào đuôi gai, tế

bào Langerhans, tế bào bạch cầu đơn nhân, đa nhân, tế bào biểu

bì… Các tế bào Th1, Th17 được hoạt hóa sẽ sản xuất ra các

cytokine tương ứng như IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-12, IL-17, IL-

23, TNF-α, IFN-γ và các cytokine này tác động lên tế bào biểu bì

da làm tăng sinh lớp sừng và tăng sinh mạch máu của da và bệnh

vảy nến xuất hiện.

- Các yếu tố môi trường hay còn gọi là yếu tố khởi động

làm khởi phát bệnh hoặc làm bệnh nặng lên gồm chấn thương

tâm lý, nhiễm khuẩn khu trú, chấn thương thượng bì, vai trò một

số thuốc, vai trò rượu, thuốc lá, chế độ ăn, khí hậu, thời tiết…

4

1.1.4. Điều trị bệnh vảy nến thông thường

- Mục tiêu điều trị: làm sạch tổn thương, duy trì sự làm

sạch và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

- Chiến lược điều trị: giai đoạn tấn công và duy trì.

- Chiến lược dùng thuốc: đơn độc, kết hợp, luân chuyển và

kế tiếp.

- Các thuốc điều trị:

+ Thuốc tại chỗ: tiêu sừng, bạt vảy (salicylic), corticoid

kem, mỡ…

+ Quang và quang hóa: PUVA, UVB và UVB dải hẹp

(UVB-311nm).

+ Thuốc toàn thân: thuốc không sinh học: Methotrexate

(ức chế phân bào và chống viêm), Cyclosporin A, vitamin A acid

(Soriatane) và thuốc sinh học (thuốc tác động vào các khâu đoạn

khác nhau trong cơ chế miễn dịch của bệnh vảy nến): ức chế

TNF-α (infliximab, adalinumab), ức chế IL-17A

(secukinumab)…

1.2. Vai trò TCD4, TCD8 và cytokine trong bệnh VNTT

Vai trò TCD4, TCD8 và các cytokine trong bệnh VNTT

được thể hiện qua 5 bước như sau:

- Sự hoạt hóa của tế bào trình diện kháng nguyên

(Langerhans): các kháng nguyên (KN) bên ngoài là yếu tố kích

hoạt như nhiễm khuẩn,… được các tế bào trình diện KN tại da

xử lý và di chuyển đến hạch bạch huyết lân cận gây hoạt hóa các

tế bào lympho T.

- Tương tác giữa tế bào trình diện KN (APC: Antigen-

Presenting Cell): với tế bào lympho T di chuyển vào vùng hạch

lân cận: ICAM-1 là phân tử kết dính các tế bào nhóm 1 trên bề

5

mặt tế bào APC sẽ tương tác với LFA-1 (Lymphocyte Function-

associated Antigen-1) trên tế bào T. Tiếp theo đó, KN đã gắn

MHC (Major Histocompatibility Complex - Phức hợp tương

thích mô chính) trên APC sẽ gắn vào thụ cảm thể và đồng thụ

cảm thể CD4/CD8 trên tế bào T sinh ra “tín hiệu 1”. Bên cạnh

đó, quá trình tương tác còn được tạo bởi sự gắn kết giữa các phân

tử CD28 và CD80, CD28 và CD86, CD40 và CD40L, LFA3 và

CD2 của 2 tế bào tạo ra “tín hiệu 2” và lympho T (TCD4, TCD8)

được hoạt hóa.

- Các tế bào lympho T hướng da sẽ di chuyển tại da:

lympho T hoạt hóa sẽ tạo ra nhiều cytokine (IL-12, TNF-α, IFN-

γ, IL-2…)

- Tái hoạt hóa tế bào lympho TCD4 và TCD8 tại trung bì

da và sản xuất các chất hóa học trung gian tế bào (IL-2, IL-8, IL-

10…): T nhớ sẽ bộc lộ CLA (Cutaneous Lympnocyte-associated

Antigen) ra bề mặt tế bào để gắn với e-selectin của tế bào nội mô

thành mạch cùng với sự gắn kết LFA-1 với ICAM-1 giúp cho các

tế bào T thoát khỏi thành mạch và di chuyển đến da. Ngoài ra,

các cytokine do tế bào biểu mô sừng tiết ra có vai trò lôi kéo các

tế bào T nhớ đi chính xác đến các vị trí viêm.

- Các chất này sẽ kích thích tăng sinh thượng bì, hình thành

tổn thương vảy nến: tại vùng da viêm, lympho T tiếp xúc với tế

bào trình diện KN sẽ được hoạt hóa lại và tiết ra các cytokine như

TNF-α, IFN-γ làm kích thích các tế bào biểu mô sừng phát triển,

quá sản, rối loạn biệt hóa gây ra triệu chứng lâm sàng vảy nến.

Cytokine là những polypeptid, trọng lượng phân tử thấp

(8-80kD) được các tế bào miễn dịch tạo ra để đáp ứng với các

kháng nguyên, vi sinh vật hoặc các kích thích không nhiễm trùng

6

khác. Chúng có khả năng điều chỉnh các phản ứng miễn dịch,

viêm và tương tác với hệ thống nội tiết và thần kinh.

Cytokine do các tế bào sản xuất (tế bào đuôi gai,

Langherhans, Th1, Th2, Th17, Th22, Th9...) gồm IL-1, IL-2, IL-

4, Il-6, IL-8, IL-9, IL-10, IL-12, IL-15, IL-17, IL-18, IL-22, IL-

23 và có sự liên quan chặt chẽ giữa các cytokine với các

adipokine. Đáp ứng qua trung gian cytokine, adipokine là một

quá trình phức tạp, có sự tham gia của nhiều thành phần, nhiều

khâu đoạn và đó là một đáp ứng bảo vệ tự nhiên của cơ thể, nhưng

khi sản xuất quá mức các cytokine, adipokine sẽ gây ra một loạt

các bệnh lý, trong đó có vảy nến.

1.3. UVB-311nm và Methotrexate trong điều trị bệnh vảy nến

thông thường

1.3.1. UVB-311nm trong điều trị bệnh vảy nến thông

thường

Ánh sáng cực tím (Ultraviolet: UV) có bước sóng từ 100

nm đến 400 nm. Dựa vào bước sóng của ánh sáng cực tím người

ta đã phân ra ba loại UVA, UVB và UVC (UVA: bước sóng từ

320-400 nm; UVB: bước sóng từ 290-<320 nm và UVC: bước

sóng <290 nm). UVB dải hẹp có bước sóng 311nm. Cơ chế hoạt

động chính xác của UVB-311nm chưa được biết hoàn toàn. Tuy

nhiên, một số tác dụng của UVB-311nm trong điều trị vảy nến

đến nay đã được xác định như ức chế tăng sinh tế bào biểu mô

sừng, tăng hoạt động chết theo chương trình (apoptosis) của tế

bào biểu mô sừng và tác động lên một số tế bào khác tại da

như tế bào lympho T xâm nhập vào thượng bì, tế bào sắc tố,

tế bào Langerhans.

7

UVB-311nm được chỉ định điều trị bệnh vảy nến thông

thường cho cả trẻ em và phụ nữ có thai. UVB-311nm được kết

hợp với các thuốc vảy nến tại chỗ hoặc toàn thân cũng như các

tác nhân sinh học.

1.3.2. Methotrexate trong điều trị bệnh vảy nến

Methotrexate (MTX) là thuốc điều trị bệnh vảy nến đầu

tiên (1955) được dùng bằng đường toàn thân có hiệu quả và ngày

nay vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng (gold standard) cho điều trị

toàn thân bệnh vảy nến. FDA đã chấp nhận MTX là thuốc điều

trị vảy nến từ 1972. Methotrexate có tác dụng ức chế phân bào

(giai đoạn S), chống viêm mạnh. Liều dùng 7,5-25mg/tuần.

Không dùng cho phụ nữ có thai, cho con bú, nghiện rượu, bệnh

gan, HIV, bệnh ác tính khác và không dùng cho trẻ <12 tuổi.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

260 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh vảy nến,

điều trị nội trú tại khoa Da liễu-Dị ứng, BVTƯQĐ 108 từ 8/2015-

5/2018.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán: Dựa vào lâm sàng là chủ yếu:

+ Lâm sàng: Vảy nến thông thường (vảy nến thể giọt, thể

đồng tiền và thể mảng) và vảy nến thể đặc biệt (vảy nến đỏ da

toàn thân, vảy nến thể mủ, viêm khớp vảy nến).

+ Mô bệnh học: Tăng sừng, á sừng, tăng gai, áp xe Munro,

tăng nhú, thâm nhiễm tế bào viêm. Chỉ làm mô bệnh học đối với

những bệnh nhân điều trị lần đầu, nghi ngờ chẩn đoán xác định.

8

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Mục tiêu 1: Tất cả bệnh nhân chẩn đoán xác định vảy nến và bệnh

nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu.

Mục tiêu 2: Xác định một số thay đổi miễn dịch (TCD4, TCD8

và cytokine)

- Nhóm nghiên cứu (NNC): 35 bệnh nhân VNTT mức độ

vừa, nặng thuộc nhóm nghiên cứu của mục tiêu 3: bệnh nhân

VNTT ≥16 tuổi, không dùng thuốc toàn thân ít nhất 1 tháng,

không có chống chỉ định uống Methotrexate (có thai, đang cho

con bú, có bệnh gan, thận) và không chống chỉ định chiếu UVB-

311nm (có bệnh mẫn cảm ánh sáng), thực hiện đúng qui trình

điều trị và đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Nhóm người khỏe (NNK): 35 người cùng tuổi, giới và

không có bệnh tự miễn, nhiễm trùng.

Mục tiêu 3: Đánh giá hiệu quả điều trị

- NNC: bệnh nhân VNTT mức độ vừa và nặng, ≥16 tuổi,

không dùng thuốc toàn thân ít nhất 1 tháng, không có chống chỉ

định chiếu UVB-311nm (bệnh nhân có mẫn cảm ánh sáng, bệnh

lupus ban đỏ hệ thống…) và không có chống chỉ định dùng

Methotrexate (có thai, cho con bú, có bệnh gan, thận).

- NĐC: bệnh nhân VNTT mức độ vừa và nặng, ≥16 tuổi,

không dùng thuốc toàn thân ít nhất 1 tháng, không có chống chỉ

định dùng Methotrexate (có thai, cho con bú, có bệnh gan, thận).

- Tiêu chuẩn loại trừ:

Mục tiêu 1: bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu.

Mục tiêu 2:

9

- NNC: có chống chỉ định chiếu UVB-311nm hoặc

Methotrexate, không thực hiện đúng qui trình điều trị hoặc bệnh

nhân không đồng ý nghiên cứu.

- NNK: có bệnh tự miễn, bệnh gan, thận, nhiễm trùng,

HIV, ung thư các loại.

Mục tiêu 3:

- NNC: các thể vảy nến khác, VNTT dưới 16 tuổi, bệnh

nhân có chống chỉ định chiếu UVB-311nm hoặc dùng

Methotrexate.

- NĐC: các thể vảy nến khác, VNTT dưới 16 tuổi, có dùng

Methotrexate, bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu.

2.2. Vật liệu nghiên cứu

- Buồng chiếu UVB-311nm: bộ dàn đèn UVB-311nm do

công ty Daavlin-Mỹ sản xuất năm 2011.

- Methotrexate (MTX): thuốc Methotrexate 2,5 mg.

- Bộ kit và hóa chất xét nghiệm 7 cytokine (IL2, IL4, IL6,

IL8, IL10, TNF-α, IFN-γ) do hãng Bio-Rad (Mỹ) sản xuất. Bộ

kit xét nghiệm IL-17 do hãng Sigma (Mỹ) sản xuất.

- Vật liệu khác: kem Physiogel 250 ml do công ty Stiefel-

UK sản xuất tại Thái Lan.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Tiến cứu, mô tả cắt ngang để khảo sát một số

yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng.

- Mục tiêu 2: Tiến cứu, mô tả cắt ngang có đối chứng so

sánh (người khỏe) để xác định thay đổi miễn dịch trước và sau

điều trị.

10

- Mục tiêu 3: Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên

có đối chứng so sánh để đánh giá hiệu quả điều trị bệnh VNTT

bằng uống MTX liều thấp kết hợp chiếu UVB-311nm.

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

- Mục tiêu 1: chọn mẫu thuận tiện. 260 bệnh nhân vảy nến

điều trị nội trú.

- Mục tiêu 2: tính theo công thức của WHO, NNC 35 bệnh

nhân và NNK (35 người).

- Mục tiêu 3: tính cỡ mẫu theo công thức thử nghiệm lâm

sàng 2 nhóm bằng nhau gồm NNC (35 bệnh nhân) và NĐC (35

bệnh nhân) chọn mẫu chẵn lẻ và tương đồng về tuổi, giới, mức

độ bệnh.

2.3.3. Các bước tiến hành

2.3.3.1. Khảo sát yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng bệnh vảy

nến

Tiếp nhận bệnh nhân vảy nến, khám lâm sàng, thu thập số

liệu theo các chỉ tiêu bệnh án nghiên cứu.

2.3.3.2. Nghiên cứu thay đổi miễn dịch

- Nhóm nghiên cứu (NNC):

+ Chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn: 35 bệnh nhân VNTT mức

độ vừa, nặng.

+ Lấy máu xét nghiệm lần 1 (trước điều trị): TCD4, TCD8,

IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ và xét nghiệm

HC, BC, TC, AST, ALT, ure, creatinin. Trong đó, xét nghiệm

ngay TCD4, TCD8 và máu thường qui trong 3 giờ đầu, còn các

cytokine IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ lấy huyết thanh để tủ lạnh -800C liên tục cho đến khi đi làm xét nghiệm.

11

+ Tiến hành điều trị nội trú: uống MTX 7,5 mg/tuần +

chiếu UVB-311nm trong 4 tuần.

+ Lấy máu xét nghiệm lần 2 (sau điều trị): TCD4, TCD8,

IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ và HC, BC,

TC, AST, ALT, ure, creatinin.

- Nhóm người khỏe (NNK): 35 người khỏe chọn trong khám

bệnh hàng ngày có cùng tuổi, giới với nhóm nghiên cứu. Lấy máu

1 lần để xét nghiệm IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α,

IFN-γ.

2.3.3.3. Hiệu quả điều trị bệnh VNTT bằng uống MTX liều 7,5

mg/tuần kết hợp chiếu UVB-311nm

- 70 bệnh nhân VNTT mức độ vừa và nặng đủ tiêu chuẩn vào

điều trị được chia làm 2 nhóm.

- Xét nghiệm trước điều trị (lần 1): như mục tiêu 2

+ NNC: TCD4, TCD8, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-

17, TNF-α, IFN-γ, HC, BC, TC, AST, ALT, ure, creatinin.

+ NĐC: không xét nghiệm cytokine và TCD4, TCD8.

- Tiến hành điều trị cho 2 nhóm theo qui trình: 4 tuần nội trú.

- Xét nghiệm lần 2 sau 4 tuần điều trị nội trú của cả NNC và NĐC

theo các chỉ số như lần 1.

Qui trình điều trị:

- NNC: uống MTX + chiếu UVB-311nm + kem Physiogel x 4

tuần nội trú.

+ Uống MTX: 7,5mg/tuần (3 viên/tuần), uống 1 lần vào

một ngày cố định trong tuần.

+ Chiếu UVB-311nm: Liều chiếu khởi đầu 500 mJ/cm²,

tăng sau mỗi lần chiếu 100 mJ/cm² cho đủ 2500 mJ/cm² lần chiếu

12

cuối cùng (khoảng cách chiếu máy đã có định sẵn). Chiếu 1

lần/ngày x 5 ngày đầu tuần/tuần.

+ Physiogel bôi 1 lần/ngày tối.

- NĐC: Uống MTX (liều, cách dùng và thời gian điều trị như

NNC) và bôi kem Physiogel 1 lần/ngày tối. Không chiếu UVB-

311nm.

Đánh giá kết quả của 2 nhóm:

- Kết quả điều trị trên lâm sàng sau 2 tuần, 3 tuần, 4 tuần

nội trú bằng PASI (PASI giảm sau điều trị).

- Đánh giá tác dụng phụ sau 4 tuần: lâm sàng (ban đỏ,

ngứa...) và xét nghiệm HC, BC, TC, ure, creatinin, AST, ALT.

- Tái phát sau 1, 2 và 3 tháng sau khi kết thúc điều trị.

2.3.4. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

2.3.4.1. Xét ghiệm cytokine IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17,

TNF-α, IFN-γ

Mỗi bệnh nhân lấy 3 ml máu tĩnh mạch ly tâm tách huyết thanh ở 4oC, tốc độ 4.000 vòng/phút trong 30 phút rồi chia đều vào 2 ống eppendof loại 1,5 ml và bảo quản liên tục ở -80oC cho đến khi xét nghiệm. Cytokine được phát hiện bằng phản ứng

miễn dịch huỳnh quang kiểu sandwich trên bề mặt của các vi hạt

nhựa. Được thực hiện trên hệ thống Bio-Plex và phần mềm điều

khiển đi kèm do hãng Bio-Rad chế tạo. Tiến hành tại Trung tâm

nghiên cứu Y Dược học - Học viện Quân Y.

2.3.4.2. Kỹ thuật đếm TCD4, TCD8

Mỗi bệnh nhân lấy 2 ml máu tĩnh mạch được chống đông

bằng EDTA gửi đến phòng xét nghiệm trong vòng 1 giờ đầu (kể

từ khi lấy máu) đếm số lượng và tỷ lệ tế bào TCD4, TCD8 bằng

kỹ thuật phân tích tế bào dòng chảy (flow cytometry) trên hệ

13

thống FACS Callibur (BD-Hoa Kỳ). Kỹ thuật được thực hiện tại

Trung tâm xét nghiệm, BVTƯQĐ108.

2.3.5. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị

2.3.5.1. Xác định mức độ bệnh

Đánh giá mức độ bệnh theo PASI (Psoriasis Area and

Severity Index). Mức độ nhẹ PASI<10, mức độ vừa PASI 10-

<20, mức độ nặng PASI≥20.

2.3.5.2. Đánh giá tái phát

Tái phát khi PASI ≥ 25% so với ban đầu.

2.3.6. Xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm SPSS 18 với các test thống kê thường

dùng trong y học.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy

nến

3.1.1. Một số yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân mắc vảy nến theo nhóm tuổi

(n=260)

Nhóm tuổi n %

<29 23 8,8

30 - 39 39 15,0

40 – 49 54 20,8

50 – 59 72 27,7

60 – 69 46 17,7

≥ 70 26 10,0

14

260 100

50,4±15,1 (18-89) Tổng X ± SD

Nhận xét: Nhóm tuổi từ 50-59 chiếm cao nhất 27,7%.

Bảng 3.4. Một số yếu tố khởi động gặp trong bệnh vảy nến

(n=260)

Yếu tố khởi động Số lượt %

Stress 115 44,2

Chấn thương da (vết xước, chấn thương) 27 10,4

Nhiễm khuẩn (xoang, mũi, họng) 17 6,5

Thuốc (kháng sinh, giảm đau) 22 8,5

Thức ăn (thịt chó, gà, hải sản) bia, rượu 79 30,4

Nhận xét: Stress chiếm cao nhất 44,2%; tiếp theo là thức ăn, đồ

uống (bia, rượu) 30,4%; chấn thương da 10,4% và ít nhất là

nhiễm khuẩn khu trú 6,5%.

3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến

Bảng 3.5. Các thể lâm sàng của bệnh vảy nến (n=260)

Thể lâm sàng n %

Vảy nến thông thường 218 83,9

Viêm khớp vảy nến 17 6,5

Vảy nến đỏ da toàn thân 16 6,1

Vảy nến mụn mủ 9 3,5

Tổng 260 100

Nhận xét: Vảy nến thông thường chiếm tỷ lệ cao nhất 83,9%.

3.2. Thay đổi miễn dịch trong máu của bệnh nhân VNTT mức

độ vừa, nặng

3.2.1. Kết quả TCD4, TCD8 máu ngoại vi của bệnh nhân

VNTT

15

Bảng 3.7. Kết quả số lượng TCD4, TCD8 trong máu bệnh nhân

VNTT (n=35)

Trước điều trị Sau điều trị TCD p

TCD4 (tb/µl) <0,001

TCD8 (tb/µl) (X±SD) 682,3 ± 266,2 611,9 ± 365,6 (X±SD) 511,4 ± 196,7 419,7 ± 191,0 <0,001

Nhận xét: Số lượng TCD4 và TCD8 sau điều trị đều giảm có ý nghĩa

thống kê, đều với p<0,001.

3.2.2. Kết quả định lượng các cytokine huyết thanh bệnh

nhân VNTT

3.2.2.2. Kết quả định lượng cytokine trước điều trị

Bảng 3.13. So sánh nồng độ cytokine trước điều trị của 2 nhóm

NNC(n=35) NNK(n=35) Cytokine p (X±SD) (X±SD)

IL-2 (pg/ml) 86,259 ± 70,50 5,000 ± 0,000 <0,001

IL-4 (pg/ml) 8,041 ± 9,646 3,829 ± 5,541 <0,01

IL-6 (pg/ml) 16,687 ± 79,244 3,084 ± 6,413 >0,05

IL-8 (pg/ml) 53,024 ± 228,239 25,264 ± 66,821 <0,05

IL-10 (pg/ml) 1,984 ± 2,113 1,000 ± 0,000 <0,05

IL-17 (pg/ml) 1,798 ± 2,062 2,000 ± 0,000 <0,001

TNF-α(pg/ml) 3,438 ± 11,090 1,715 ± 1,371 >0,05

INF-γ (pg/ml) 8,311 ± 3,214 9,099 ± 2,894 >0,05

Nhận xét: Nồng độ IL-2, IL-4, IL-8, IL-10 NNC cao hơn NNK

có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.16. So sánh nồng độ các cytokine giữa các mức độ bệnh

của NNC

16

Mức độ nặng Mức độ vừa Cytokine (n=12) (n=23) p (pg/ml) X±SD X±SD

IL-2 (pg/ml) 102,509 ± 66,116 77,780 ± 72,645 >0,05

IL-4 (pg/ml) 14,022 ± 13,416 4,920 ± 4,908 <0,05

IL-6 (pg/ml) 45,597 ± 134,231 1,603 ± 1,432 <0,01

IL-8 (pg/ml) 130,570 ± 387,571 12,565 ± 20,254 >0,05

IL-10 (pg/ml) 1,490 ± 1,230 2,241 ± 2,437 >0,05

IL-17 (pg/ml) 2,699 ± 3,228 1,327 ± 0,828 >0,05

TNF-α (pg/ml) 7,036 ± 18,934 1,561 ± 0,274 >0,05

INF-γ (pg/ml) 8,977 ± 3,743 7,963 ± 2,931 >0,05

Nhận xét: Nồng độ IL-4, IL-6 mức độ nặng cao hơn mức độ vừa

có ý nghĩa thống kê, với p<0,05 và p<0,01.

3.2.2.3. Kết quả định lượng cytokine sau điều trị

Bảng 3.20. So sánh nồng độ cytokine sau điều trị của 2 nhóm

Cytokine NNC (n=35) NNK(n=35) p

IL-2 (pg/ml) 97,332 ± 77,427 5,000 ± 0,000 <0,001

IL-4 (pg/ml) 4,641 ± 6,592 3,829 ± 5,541 >0,05

IL-6 (pg/ml) 11,843 ± 59,241 3,084 ± 6,413 >0,05

IL-8 (pg/ml) 30,472 ± 56,832 25,264 ± 66,821 <0,05

IL-10 (pg/ml) 1,897 ± 1,771 1,000 ± 0,000 <0,001

IL-17 (pg/ml) 1,543 ± 0,779 2,000 ± 0,000 <0,01

TNF-α (pg/ml) 2,496 ± 5,874 1,715 ± 1,371 >0,05

INF-γ (pg/ml) 7,881 ± 2,934 9,099 ± 2,894 >0,05

Nhận xét: Sau điều trị IL-2, IL-8, IL-10 tăng hơn NNK có ý nghĩa

thống kê.

17

Bảng 3.21. So sánh nồng độ cytokine trước-sau điều trị của

NNC

Cytokine Trước điều trị Sau điều trị p

IL-2 (pg/ml) 86,259 ± 70,50 97,332 ± 77,427 >0,05

IL-4 (pg/ml) 8,041 ± 9,646 4,641 ± 6,592 >0,05

IL-6 (pg/ml) 16,687 ± 79,244 11,843 ± 59,241 >0,05

IL-8 (pg/ml) 53,024 ± 228,239 30,472 ± 56,832 >0,05

IL-10 (pg/ml) 1,984 ± 2,113 1,897 ± 1,771 >0,05

IL-17 (pg/ml) 1,798 ± 2,062 1,543 ± 0,779 >0,05

3,438 ± 11,090 2,496 ± 5,874 >0,05

TNF- α (pg/ml) INF-γ (pg/ml) 8,311 ± 3,214 7,881 ± 2,934 >0,05

Nhận xét: Các cytokine trước và sau điều trị không có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê, đều với p>0,05.

3.3. Kết quả điều trị bệnh VNTT bằng uống Methotrexate kết

hợp chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB-311nm)

3.3.4. So sánh kết quả điều trị của 2 nhóm

3.3.4.1. So sánh kết quả lâm sàng

Bảng 3.35. So sánh chỉ số PASI trước và sau điều trị

Trước ĐT Sau ĐT Chỉ số Nhóm n (X±SD) (X±SD) hiệu quả (%)

NNC 17,4 ± 5,2 5,4 ± 2,7 69,0 35

NĐC 16,6 ± 4,6 7,3 ± 2,9 56,0 35

p (Mann-Whitney test) >0,05 <0,01 <0,001

Nhận xét : NNC (PASI giảm 69,0%) tốt hơn NĐC (PASI giảm

57,0%) có ý nghĩa thống kê, với p<0,01.

3.3.4.2. So sánh kết quả tác dụng không mong muốn của 2

nhóm

18

Bảng 3.36. So sánh tác dụng không mong muốn trên lâm sàng

của 2 nhóm

Triệu NNC NĐC p chứng

Buồn nôn 2 (5,7%) 3 (8,6%) >0,05

Đau đầu 1 (2,9%) 3 (8,6%) >0,05

Đỏ da 2 (5,7%) 0 (0%) >0,05

Ngứa 2 (5,7%) 0 >0,05

Nhận xét: Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của 2 nhóm

là tương đương nhau, đều với p>0,05.

3.3.4.3. So sánh tỷ lệ tái phát của 2 nhóm

Bảng 3.39. So sánh tỷ lệ tái phát của 2 nhóm sau 3 tháng

Nhóm Không hoạt động Tái phát p (χ2 test)

NNC 23 (65,7%) 12 (34,3%) <0,01 NĐC 10 (28,6%) 25 (71,4%)

Nhận xét: Tái phát sau 3 tháng của NĐC nhiều hơn NNC có ý

nghĩa thống kê, với p<0,05.

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy

nến

4.1.1. Một số yếu tố liên quan

Bệnh nhân vảy nến độ tuổi từ 50-59, chiếm 27,7%; 40-49

chiếm 20,8%; 60-69 chiếm 17,7%; 30-39 chiếm 15%; 70 tuổi trở

lên chiếm 9,6% và thấp nhất tuổi dưới 29 chiếm 8,8%. Tuổi trung

19

bình là 50,4±15,1 (Bảng 3.1). Kết quả chúng tôi tương đương với

Nguyễn Lan Hương.

Kết quả chấn thương tâm lý trong bệnh vảy nến của chúng

tôi tại bảng 3.4 là 44,2%, phù hợp với kết quả của Đặng Văn Em,

Nguyễn Bá Hùng. Theo Rousset và cộng sự-2018, chấn thương

tâm lý ở bệnh nhân vảy nến 31-88%. Theo Zeng và cộng sự-2017,

chấn thương tâm lý chiếm 10-62%.

Kết quả tại bảng 3.4 cho thấy, chấn thương da đóng vai trò

là yếu tố khởi động bệnh chiếm 10,4%. Kết quả của chúng tôi

phù hợp với kết quả của Nguyễn Lan Hương-2014 (chấn thương

da 9,24%), Nguyễn Bá Hùng-2015 (hiện tượng Koebner gặp

11%).

Nhiễm khuẩn xoang, mũi, họng là yếu tố khởi động bệnh

chiếm tỷ lệ 6,5%. Cho đến nay, có nhiều nghiên cứu khẳng định

vai trò nhiễm khuẩn là một yếu tố rất được quan tâm trong cơ chế

bệnh sinh bệnh vảy nến, đặc biệt những bệnh nhân trẻ tuổi, vảy

nến thể chấm giọt. Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, đôi khi

quanh hậu môn, đặc biệt là liên cầu có thể làm khởi phát, đi kèm

một vảy nến thể giọt hoặc làm nặng một vảy nến có sẵn. Kết quả

tại bảng 3.4 cho thấy một số thuốc chiếm 8,1%. Theo Đặng Văn

Em và cộng sự-1999, có 37,2% bệnh nhân có tác động của thuốc,

trong đó bao gồm K-Cort, DDS, Ampicillin, thuốc đông y… Kết

quả chúng tôi thấp hơn rõ rệt.

Thức ăn, đồ uống (rượu, bia) tác động đến bệnh vảy nến

chiếm 6,5% (Bảng 3.4). Về vai trò của chế độ ăn trong bệnh vảy

nến đã được nhiều tác giả đề cập. Một chế độ ăn phù hợp có thể

như là một giải pháp điều trị phụ trợ, trái lại một số thức ăn có

thể liên quan đến tái vượng bệnh.

20

4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến

Kết quả của chúng tôi tại bảng 3.5 cho thấy vảy nến thông

thường là thể hay gặp nhất chiếm 83,9%, viêm khớp vảy nến

6,5%, vảy nến đỏ da toàn thân 6,1% và vảy nến mụn mủ 3,5%.

Tỷ lệ vảy nến thông thường theo Nguyễn Lan Hương và

cộng sự 2014 là 85,9%; Nguyễn Bá Hùng-2015 là 84,4% và Phan

Huy Thục-2015 là 84,5%. Như vậy, kết quả của chúng tôi phù

hợp với kết quả của các tác giả trên, đều với p>0,05.

4.2. Kết quả xét nghiệm miễn dịch trong máu bệnh nhân

VNTT mức độ vừa và nặng của nhóm nghiên cứu (NNC)

4.2.1. Kết quả TCD4, TCD8 máu ngoại vi bệnh nhân VNTT

của NNC

- Kết quả xác định số lượng TCD4, TCD8: Kết quả tại

bảng 3.7 cho thấy: TCD4 sau điều trị (511,4±196,7 tb/µl) đã giảm

có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị (682,3±266,2 tb/µl), với

p<0,001. TCD8 sau điều trị (419,7±191,0 tb/µl) đã giảm so với

trước điều trị (611,9±365,6 tb/µl) có ý nghĩa thống kê, với

p<0,001. Theo Đặng Văn Em-1998, trên 30 bệnh nhân VNTT, số

lượng TCD4, TCD8 và TCD3 chưa điều trị tăng hơn so với nhóm

người khỏe, với p<0,001. So sánh số lượng TCD4 và TCD8 trước

điều trị của chúng tôi và Đặng Văn Em là tương đương nhau, đều

với p>0,05. Theo Carrascosa và cộng sự-2007, sau điều trị bằng

UVB-311nm thì tổng số tế bào TCD4, TCD8 và TCD3 đều giảm

trung bình 86%, 85% và 86,6% ở biểu bì và 70%, 62% và 70,3%

ở hạ bì theo thứ tự. Theo Chiricozzi và cộng sự-2018, trong da

cũng như trong máu của bệnh nhân vảy nến số lượng tế bào T cả

TCD4 và TCD8 đều tăng và dựa trên quá trình sản xuất cytokine

21

của chúng, nhiều tập hợp tế bào lympho TCD4 (Th) đã được xác

định trong thâm nhiễm tế bào: Th1, Th17, Th9, Th22.

4.2.2. Kết quả định lượng cytokine huyết thanh bệnh nhân

VNTT của NNC

4.2.2.2. Kết quả định lượng cytokine trước điều trị

- So sánh nồng độ các cytokine trước điều trị của NNC

và NNK: Kết quả tại bảng 3.13 cho thấy nồng độ IL-2, IL-4, IL-

8, IL-10 trước điều trị của NNC cao hơn NNK, với p<0,001;

p<0,01; p<0,05; p<0,05 theo thứ tự còn IL-6, TNF-α, IFN-γ đều

tương đương NNK, đều với p>0,05. Riêng IL-17 sau điều trị tăng

hơn trước điều trị, với p<0,001.

Theo Phan Huy Thục và cộng sự-2015, trên 52 bệnh nhân

VNTT vừa và nặng được điều trị bằng Methotrexate đạt PASI-

75 so sánh với 44 người khỏe cùng tuổi và giới tính được định

lượng IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, IL-23, TNF-α và IFN-

γ cho thấy tất cả cytokine của nhóm VNTT trước điều trị đều cao

hơn nhóm người khỏe có ý nghĩa thống kê, đều với p<0,001.

Theo Michalak-Stoma và cộng sự-2013, định lượng IL-6, IL-12,

IL-20, IL17, IL-22, IL-23 trên 60 bệnh nhân vảy nến và 30 người

khỏe cho thấy nồng độ IL-6, IL-20, IL-22 trong huyết thanh bệnh

nhân VNTT đều cao hơn nhóm chứng và liên quan với mức độ

nặng của bệnh (PASI). Theo Fan Bai và cộng sự-2017, nồng độ

của TNF-α, IFN-γ, IL-2, IL-6, IL-8, IL-18, IL-22, chemerin,

lipocalin-2, resistin, E-selectin, fibrinogen, và C3 trong huyết

thanh đều tăng cao hơn nhóm chứng, IL-10 giảm hơn nhóm

chứng còn IL-17, IL-12, IL-23 không thay đổi so với nhóm

chứng. Theo Trần Nguyên Ánh Tú và cộng sự-2018, nồng độ IL-

17 và hsCRP trong huyết thanh bệnh nhân VNTT đều tăng.

22

4.2.2.3. Kết quả định lượng các cytokine sau điều trị

Kết quả của chúng tôi tại bảng 3.20 cho thấy nồng độ IL-

2, IL-8, IL-10 sau điều trị đều cao hơn nhóm người khỏe có ý

nghĩa thống kê, với p<0,001; p<0,05; p<0,001 theo thứ tự. Nồng

độ IL-4, IL-6, TNF-α, INF-γ đều tương đương với nhóm người

khỏe, đều với p>0,05. Riêng nồng độ IL-17 giảm hơn nhóm

người khỏe, với p<0,001. Kết quả tại bảng 3.21 của chúng tôi cho

thấy 35 bệnh nhân VNTT điều trị nội trú 4 tuần bằng uống

Methotrexate liều thấp (7,5mg/tuần) và chiếu UVB-311nm (5

lần/tuần) và thì nồng độ IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17,

TNF-α, IFN-γ trước và sau điều trị thay đổi chưa có ý nghĩa thống

kê, đều với p>0,05. Điều này nói lên mặc dù lâm sàng bệnh vảy

nến có thể tiến triển tốt nhưng chưa giảm các cytokine là một yếu

tố duy trì sự mạn tính của bệnh vảy nến nói chung và bệnh vảy

nến thông thường nói riêng.

Theo Phan Huy Thục-2015, sau điều trị chỉ có IL-17, TNF-

α, IFN-γ giảm hơn so với trước điều trị có ý nghĩa thống kê, với

p<0,05; còn IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-23 sau điều trị

không giảm so với trước điều trị, với p>0,05. Như vậy, kết quả

của chúng tôi không phù hợp với kết quả của Phan Huy Thục. Lý

giải kết quả này trong nghiên cứu của chúng tôi uống MTX liều

thấp (7,5mg/tuần) kết hợp chiếu UVB-311nm sau 4 tuần nội trú

là lấy máu xét nghiệm lần 2 (không lấy mốc là PASI-75) còn

nghiên cứu của Phan Huy Thục là uống MTX liều 15 mg/tuần

cho đến khi đạt PASI-75 mới lấy máu xét nghiệm định lượng các

cytokine nên kết quả định lượng các cytokine sau điều trị sẽ khác

nhau. Theo Musi và cộng sự-1997, so sánh nồng độ TNF-α của

37 bệnh nhân vảy nến và 30 người khỏe cho thấy TNF-α trước

23

điều trị của nhóm bệnh nhân vảy nến tăng cao hơn nhóm chứng

và sau điều trị 4 tuần giảm cả TNF-α và PASI có ý nghĩa thống

kê, với p<0,001. Kết quả của chúng tôi không phù hợp cới Musi

và cộng sự-1997, sau điều trị TNF-α có giảm nhưng chưa có ý

nghĩa thống kê, với p>0,05.

4.3. Kết quả điều trị bệnh VNTT mức độ vừa và nặng bằng

uống Methotrexate kết hợp chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB-

311nm)

4.3.4. So sánh kết quả điều trị của 2 nhóm

4.3.4.1. So sánh kết quả trên lâm sàng

Kết quả của chúng tôi sau 4 tuần điều trị nội trú của 2

nhóm tại bảng 3.35 cho thấy NNC đã giảm PASI từ 17,4±5,2 còn

5,4±2,7 (giảm PASI 69%) tốt hơn NĐC có PASI từ 16,6±4,6 còn

7,3±2,9 (giảm PASI 56%), với p<0,01. Trong đó, kết quả tốt

(28,6%) và khá (68,8%) của NNC cũng tốt hơn kết quả tốt

(2,8%), khá (71,4%) của NĐC có ý nghĩa thống kê, với p<0,001

(Biểu đồ 3.16).

Theo Khadka và cộng sự-2015, với 39 bệnh nhân vảy nến

mảng (nhóm A) PASI trung bình 16,02±3,51 được điều trị bằng

chiếu UVB-311nm 3 lần/tuần kết hợp uống MTX liều 0,4

mg/kg/tuần (tối đa 25 mg/tuần) so sánh với 40 bệnh nhân vảy nến

mảng (nhóm B) có PASI trung bình 14,44±2,8 chỉ dùng MTX

đơn thuần liều như nhóm A. Kết quả cho thấy sau điều trị, tỉ lệ

đạt PASI-75 của 2 nhóm là tương nhau, với p>0,05 (nhóm A 89%

và nhóm B 85%). Nhưng liều tích lũy MTX của nhóm B

(140,75±60,5 mg) nhiều hơn nhóm A (56,5±12,5 mg). Như vậy,

kết quả đạt PASI-75 của Khadka và cộng sự-2015 (89% và 85%)

cao hơn kết quả PASI-75 của chúng tôi (69% và 57,5%). Lý do

24

có kết quả này do nghiên cứu của Khadka và cộng sự-2015 dùng

liều MTX (0,4 mg/kg/tuần) cao hơn chúng tôi (7,5 mg/tuần). So

sánh kết quả 2 nhóm thì kết quả NNC (MTX + UVB-311nm) của

chúng tôi cao hơn NĐC (MTX đơn thuần) còn của Khadka và

cộng sự cho kết quả 2 nhóm tương đương nhau. Lý do có kết quả

không phù hợp này có thể do nghiên cứu ở hai địa dư khác nhau

nên bệnh nhân chịu tác động của các yếu tố môi trường khác

nhau.

4.3.4.2. So sánh tác dụng không mong muốn của 2 nhóm

Kết quả của chúng tôi tại bảng 3.36 cho thấy tác dụng

không mong muốn của nhóm NNC (buồn nôn 5,7%; đau đầu

2,9%; đỏ da 5,7%; ngứa 5,7%) và NĐC (buồn nôn 8,6%; đau đầu

8,6%) tương đương nhau, với p>0,05. Các tác dụng không mong

muốn này chỉ xảy ra trong tuần đầu và đều không phải ngừng

điều trị.

Khadka và cộng sự-2015, nhóm A (MTX 0,4 mg/kg/tuần

+ UVB-311nm) và nhóm B (MTX 0,4 mg/kg/tuần) sau 12 tuần

điều trị có tác dụng không mong muốn của nhóm A (đỏ da 25,8%;

nứt da 6,4%; mụn mủ 3,2%; ngứa 22,5%; yếu cơ 22,5%; viêm

gan 9,6%), nhóm B (đỏ da 21,1%; nứt da 3%; mụn mủ 1,5%;

ngứa 22,7%; yếu cơ 19,6%; viêm gan 7,5%). Như vậy, kết quả

tác dụng không mong muốn của Khadka và cộng sự cả 2 nhóm

nhiều và cao hơn kết quả chúng tôi. Nguyên nhân có kết quả

không tương đồng này có lẽ do Khadka và cộng sự dùng liều

MTX cao hơn chúng tôi.

Như vậy, uống Methotrexate kết hợp chiếu tia cực tím dải

hẹp (UVB-311nm) có hiệu quả điều trị tốt và tác dụng không

25

mong muốn ít hơn và giảm được liều tích lũy của MTX hơn dùng

MTX đơn thuần.

4.3.4.3. So sánh tái phát của 2 nhóm

Kết quả tại bảng 3.39 cho thấy tỷ lệ tái phát sau 3 tháng

của NNC thấp hơn NĐC, đều với p<0,05. Khadka và cộng sự-

2015 theo dõi 33 bệnh nhân vảy nến (nhóm A) điều trị bằng MTX

(0,4 mg/kg/tuần) + UVB-311nm trong 12 tuần và 33 bệnh nhân

vảy nến (nhóm B) chỉ dùng MTX (0,4 mg/kg/tuần) trong 12 tuần.

Kết quả cho thấy nhóm B (21%) tỷ lệ tái phát cao hơn nhóm A

(11%). Kết quả của chúng tôi có tỷ lệ tái phát của cả 2 nhóm đều

cao hơn kết quả Khadka và cộng sự, với p<0,05. Nguyên nhân

do chúng tôi dùng liều MTX thấp 7,5 mg/tuần trong khi Khadka

và cộng sự dùng liều 0,4 mg/kg/tuần nên hiệu quả đạt PASI-75

của Khadka và cộng sự sau 12 tuần đã cao hơn chúng tôi nên sau

đó tái phát sẽ ít hơn.

KẾT LUẬN

1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến

1.1. Một số yếu tố liên quan

- Tuổi từ 50-59 chiếm 27,7%. Tuổi khởi phát bệnh dưới 40

tuổi chiếm 68,1%. Tuổi bệnh từ 5-10 năm chiếm 47,3%. Nam

giới chiếm 86,9%. Tiền sử gia đình gặp 19,6%.

- Bệnh gặp mùa đông 45,8%; chấn thương tâm lý 44,2%;

thức ăn đồ uống 30,4%; chấn thương da 10,4%; nhiễm khuẩn khu

trú 6,5%.

- Bệnh kết hợp gặp 55,8%. Trong đó, rối loạn chuyển hóa

lipid chiếm 39,2%; tăng huyết áp 18,9%; đái tháo đường 8,5%.

26

1.2. Đặc điểm lâm sàng

- Tổn thương khởi phát da đầu chiếm 84,2%. Tổn thương

móng 76,7%; nếp gấp 17,3%.

- Vảy nến thông thường chiếm 83,9%; viêm khớp vảy nến

6,5%; vảy nến đỏ da toàn thân 6,1% và vảy nến mụn mủ 3,5%.

- Mức độ vừa chiếm 49,6%; nặng 26,9% và nhẹ 23,5%.

2. Kết quả xét nghiệm miễn dịch trước và sau điều trị bằng

uống Methotrexate kết hợp chiếu UVB-311nm

2.1. Định lượng TCD4, TCD8

- Số lượng TCD4 sau điều trị (511,4±196,7 tb/µl) đã giảm

hơn trước điều trị (682,3±266,2 tb/µl) và TCD8 sau điều trị

(419,7±191,0 tb/µl) cũng giảm hơn so với trước điều trị

(611,9±365,6 tb/µl). Sau điều trị số lượng TCD4, TCD8 ở nam

giới đều giảm còn nữ giới chưa giảm rõ.

- Không có mối liên quan giữa số lượng TCD4, TCD8 với

mức độ bệnh.

2.2. Định lượng cytokine trước và sau điều trị bằng uống

Methotrexate kết hợp chiếu UVB-311nm

- Trước điều trị: nồng độ IL-2, IL-4, IL-8, IL-10 cao hơn

nhóm người khỏe, và IL-4, IL-6 có tương quan với mức độ bệnh,

TNF-γ có tương quan với thời gian bị bệnh. Riêng IL-17 mức độ

vừa giảm hơn nhóm người khỏe.

- Sau điều trị: Tất cả các cytokine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8,

IL-10, IL-17, TNF-α, TFN-γ) chưa giảm so với trước điều trị ở

cả mức độ vừa và nặng.

3. Kết quả điều trị bệnh VNTT bằng uống Methotrexate kết

hợp chiếu UVB-311nm

27

- Kết quả lâm sàng: NNC có PASI từ 17,4±5,2 giảm còn

5,4±2,7 (giảm 69%) đã tốt hơn NĐC có PASI từ 16,6±4,6 giảm

còn 7,3±2,9 (giảm 56%). Có sự tương quan giữa kết quả điều trị

với mức độ bệnh ở NNC, nhưng không tương quan với tuổi bệnh,

tuổi đời ở cả 2 nhóm.

- Tác dụng không mong muốn: Kết quả HC, BC, TC, AST,

ALT, ure, creatinin trước và sau điều trị của 2 nhóm đều trong

giới hạn bình thường. Các triệu chứng buồn nôn, đau đầu của 2

nhóm tương đương còn đỏ da, ngứa chỉ gặp trong NNC. Các triệu

chứng này chỉ gặp tuần đầu và giảm dần.

- Theo dõi tái phát: sau 3 tháng điều trị tỉ lệ tái phát của

NNC (34,3%) thấp hơn NĐC (71,4%).

KIẾN NGHỊ

- Cần có nghiên cứu nồng độ các cytokine của những bệnh

nhân VNTT đạt PASI-100 để đánh giá sự thay đổi cytokine với

lâm sàng và mức độ tái phát.

- Uống MTX kết hợp chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB-

311nm) là phương pháp điều trị bệnh VNTT có hiệu quả, nên

được áp dụng trên lâm sàng tại các cơ sở điều trị.

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

1. Phạm Diễm Thúy, Đặng Văn Em (2018), “Nghiên cứu một số

yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến điều trị tại

khoa Da liễu – Dị ứng, bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ

năm 2015 đến tháng 5/2018”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108,

13(5), tr. 14 - 20.

2. Phạm Diễm Thúy, Đặng Văn Em, Lý Tuấn Khải (2018),

“Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng

chiếu UVB-311nm kết hợp uống methotrexate liều thấp”, Tạp

chí Y Dược lâm sàng 108, 13(9), tr. 302-306.

3. Phạm Diễm Thúy, Đặng Văn Em, Lý Tuấn Khải (2019),

“Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ một số cytokine trước và sau

điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng chiếu UVB-311nm kết

hợp uống methotrexate liều thấp”, Tạp chí Y Dược lâm sàng

108, 14(3), tr. 131 - 134.

4. Phạm Diễm Thúy, Đặng Văn Em, Lý Tuấn Khải (2019),

“Nghiên cứu số lượng TCD4, TCD8 trong máu bệnh nhân vảy

nến thông thường được điều trị bằng chiếu UVB-311nm kết hợp

methotrexate liều thấp”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 14(2), tr.

92-95.