TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
149
THAY HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC
BẰNG PHƯƠNG PHÁP LY TÂM: BÁO CÁO LOẠT CA
Vương Mỹ Dung1, Phan Thị Xuân1
TÓM TẮT22
Đặt vấn đề: Thay huyết tương là một kỹ
thuật lọc máu ngoài cơ thể với cơ chế loại bỏ các
chất gây bệnh có trong huyết tương, được chỉ
định điều trị cho nhiều bệnh lý khác nhau, đặc
biệt là các bệnh lý tự miễn, huyết học, thần kinh-
cơ. Có hai kỹ thuật dùng để phân tách huyết
tương là màng lọc và quay ly tâm. Thay huyết
tương bằng phương pháp ly tâm đã được tiến
hành từ rất lâu trên thế giới, nhưng ở Việt Nam
cho đến nay vẫn chưa được ứng dụng rộng rãi,
đặc biệt là trong môi trường hồi sức. Báo cáo này
nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của thay
huyết tương bằng phương pháp ly tâm trong thực
hành lâm sàng.
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn
của thay huyết tương bằng phương pháp ly tâm.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu
mô tả loạt ca bệnh, gồm tất cả bệnh nhân được
tiến hành thay huyết tương bằng phương pháp ly
tâm tại khoa Hồi sức tích cực – chống độc, Bệnh
viện Đa khoa Tâm Anh TP.HCM từ 01/11/2023
đến 15/03/2024.
Kết quả: Tổng cộng có 34 lượt thay huyết
tương bằng phương pháp ly tâm được tiến hành
trên 13 bệnh nhân trong khoảng thời gian nghiên
cứu. Chỉ định thay huyết tương ở các bệnh nhân
1Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TP.HCM
Chịu trách nhiệm chính: Vương Mỹ Dung
SĐT: 0982996647
Email: dungvm@tahospital.vn
Ngày nhận bài: 28/6/2024
Ngày phản biện khoa học: 21/7/2024
Ngày duyệt bài: 05/8/2024
này thuộc nhiều bệnh lý khác nhau: hội chứng
Guillain-Barré (chiếm 30,7%), suy gan cấp
(23,1%), sốc nhiễm khuẩn có biến chứng suy đa
tạng (23,1%), viêm tụy cấp tăng triglyceride máu
(7,7%). Thay huyết tương bằng phương pháp ly
tâm được dung nạp tốt và không ghi nhận biến
chứng đáng kể. Các bệnh nhân sau thay huyết
tương có sự cải thiện về triệu chứng lâm sàng rõ
rệt, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân bị hội chứng
Guillain-Barré. Chất chống đông citrate được sử
dụng cho hầu hết các bệnh nhân, ngoại trừ bệnh
nhân bị suy gan nặng, do đó cần theo dõi biến
chứng hạ canxi máu trong quá trình thay huyết
tương.
Kết luận: Nghiên cứu loạt ca bệnh này cho
thấy thay huyết tương bằng phương pháp ly tâm
là phương pháp thay huyết tương hiệu quả và an
toàn. Cần có thêm các nghiên cứu tiếp theo để so
sánh phương pháp thay huyết tương bằng màng
lọc và ly tâm, cũng như để xây dựng phác đồ
chuẩn cho việc sử dụng chống đông trong quá
trình thay huyết tương.
Từ khóa: thay huyết tương, thay huyết tương
bằng phương pháp ly tâm.
SUMMARY
CENTRIFUGAL THERAPEUTIC
PLASMA EXCHANGE IN THE
INTENSIVE CARE UNIT: CASE
SERIES REPORT
Background: Therapeutic plasma exchange
(TPE) is an extracorporeal blood purification
technique that removes pathogenic substances
from the plasma and is indicated for the
treatment of various diseases, especially
autoimmune, hematological, and neuromuscular
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN CỦA HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH - 2024
150
disorders. There are two techniques used for
plasma separation: membrane filtration (mTPE)
and centrifugation (cTPE). Centrifugal
therapeutic plasma exchange has been performed
for a long time worldwide, but in Vietnam it has
not been widely used, especially in the critical
care setting. This case series report aims to
evaluate the efficacy and safety of cTPE in
clinical practice.
Objective: Evaluating the efficacy and
safety of cTPE.
Method: This descriptive case series study
included all patients who underwent cTPE at the
Intensive Care Unit, Tam Anh General Hospital
in Ho Chi Minh City from November 1st, 2023 to
March 15th, 2024.
Results: A total of 34 cTPE sessions were
performed on 13 patients during the study period.
Indications for TPE in these patients included
various diseases: Guillain-Barré syndrome
(30,7%), acute liver failure (23,1%), septic shock
with multi-organ failure (23,1%), and
hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis
(7,7%). The cTPE was well-tolerated with no
significant adverse events. Most patients showed
clearly clinical improvement after procedures,
especially those with Guillain-Barré syndrome.
Citrate anticoagulant was used for most patients,
except for those with severe liver failure, hence
monitoring for hypocalcemia during cTPE
procedures was necessary.
Conclusion: Our findings suggest that cTPE
is a safe and effective modality for TPE. Further
studies are warranted to compare mTPE with
cTPE and to establish standardized protocols for
anticoagulation in TPE procedures.
Keywords: therapeutic plasma exchange,
centrifugal therapeutic plasma exchange
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Thay huyết tương (TPE - Therapeutic
Plasma Exchange) là một kỹ thuật lọc máu
ngoài cơ thể với cơ chế loại bỏ các chất gây
bệnh như tự kháng thể, lipoprotein, phức hợp
miễn dịch lưu hành ra khỏi huyết tương,
được chỉ định điều trị cho nhiều bệnh lý khác
nhau, đặc biệt là các bệnh lý tự miễn, huyết
học, thần kinh-cơ. Có hai kỹ thuật để phân
tách huyết tương là sử dụng màng lọc
(mTPE) và hệ thống quay ly tâm (cTPE).
Thay huyết tương bằng màng lọc được sử
dụng phổ biến hơn ở Nhật Bản và Đức, trong
khi thay huyết tương bằng phương pháp ly
tâm lại được ưa chuộng hơn ở Mỹ và các
quốc gia còn lại ở châu Âu [5].
Riêng tại Việt Nam, kỹ thuật thay huyết
tương đã được triển khai từ nhiều năm nay
và ứng dụng ngày càng rộng rãi trong lĩnh
vực hồi sức cấp cứu, chủ yếu là sử dụng
màng lọc, chưa có nhiều báo cáo nghiên cứu
về thay huyết tương bằng phương pháp ly
tâm. Tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc,
bệnh viện đa khoa Tâm Anh TP.HCM, đã có
tổng cộng 130 lượt thay huyết tương được
tiến hành trong năm 2023 và có xu hướng gia
tăng trong những tháng đầu năm 2024, phần
lớn sử dụng màng lọc và gần đây bắt đầu sử
dụng phương pháp ly tâm. Chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này nhằm bước đầu đánh
giá hiệu quả và tính an toàn của thay huyết
tương bằng phương pháp ly tâm trong thực
hành lâm sàng.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh
nhân > 18 tuổi được tiến hành thay huyết
tương bằng phương pháp ly tâm tại khoa Hồi
sức tích cực - chống độc, bệnh viện đa khoa
Tâm Anh TP.HCM từ 01/11/2023 đến
15/03/2024.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu.
2.2.2. Nội dung nghiên cứu: Mô tả đặc
điểm của nhóm bệnh nhân được thay huyết
tương bằng phương pháp ly tâm trong thời
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
151
gian nghiên cứu, đánh giá kết quả sau thay
huyết tương và độ an toàn của phương pháp
can thiệp này.
2.2.3. Tiêu chí đánh giá:
- Kết cục sau can thiệp điều trị ở nhóm
bệnh nhân mắc hội chứng Guillain-Barré.
- Sự thay đổi chỉ số bilirubin máu sau
thay huyết tương ở nhóm bệnh nhân suy
gan cấp.
- Sự thay đổi chỉ số triglyceride máu sau
thay huyết tương ở nhóm bệnh nhân viêm
tụy cấp tăng triglyceride.
- Các biến chứng ghi nhận được liên
quan quá trình thay huyết tương.
2.2.4. Quy trình thay huyết tương:
Thể tích huyết tương của bệnh nhân được
tính theo công thức:
V (ml) = 70 x cân nặng (kg) x (1 -
Hematocrit)
Bác sĩ điều trị chỉ định thể tích và loại
dịch thay thế (huyết tương tươi đông lạnh
hoặc albumin). Nếu dịch thay thế là albumin:
pha dung dịch albumin 20% với túi dịch
Duosol® (B.Braun) thành dung dịch albumin
5% với thể tích được chỉ định.
Tất cả bệnh nhân đều được thay huyết
tương qua catheter lọc máu 12Fr hai nòng đặt
vào tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch
đùi, tốc độ dòng rút máu (Qb) cài đặt trong
khoảng 60 - 70 ml/phút, sử dụng máy
COM.TEC® (Fresenius Kabi), chất chống
đông citrate (ACD-A: Acid-Citrate-Dextrose
Formula A) với liều dùng được cài đặt trên
máy theo tỷ lệ ACD-A : Máu = 1:17, ngoại
trừ bệnh nhân suy gan cấp không dùng chống
đông.
Điện giải bổ sung:
- Calci chloride 10% 5ml: 1 ống cho mỗi
1000ml dịch thay thế là albumin 5%; 2,5 ống
cho mỗi 1000ml dịch thay thế là huyết tương
tươi đông lạnh.
- Magne sulfate 15% 10ml: 1 ống truyền
tĩnh mạch chậm sau thay huyết tương.
2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu: Số liệu
được thu thập theo hồ sơ bệnh án, nhập bằng
excel và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS
20.0.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 13 bệnh nhân được thay huyết tương
bằng phương pháp ly tâm trong khoảng thời
gian nghiên cứu, với tổng lượt thay huyết
tương là 34 lượt.
3.1. Đặc điểm bệnh nhân
Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân
là 63,4 ± 15,1; trong đó có 9 bệnh nhân nam
(69%) và 4 bệnh nhân nữ (31%).
3.2. Chỉ định thay huyết tương
Bảng 1: Các chỉ định thay huyết tương trong nhóm nghiên cứu
Chỉ định
Số bệnh nhân (Tỷ lệ)
Hội chứng Guillain-Barré
4 (30,7%)
Suy gan cấp
3 (23,1%)
Sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa tạng
3 (23,1%)
Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)
2 (15,4%)
Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu
1 (7,7%)
Bệnh cảnh được chỉ định thay huyết tương nhiều nhất là hội chứng Guillain-Barré, tiếp
theo là suy gan cấp và sốc nhiễm khuẩn có biến chứng suy đa tạng.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN CỦA HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH - 2024
152
3.3. Đặc điểm các cuộc thay huyết tương
- Số lần thay huyết tương trên mỗi bệnh nhân:
Bảng 2: Số lần thay huyết tương
Số lần thay huyết tương
Số bệnh nhân (Tỷ lệ)
1 lần
6 (46%)
3 lần
3 (23%)
4 lần
1 (8%)
5 lần
3 (23%)
Đa số bệnh nhân được thay huyết tương 1
lần, trong đó chủ yếu là các bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn có biến chứng suy đa cơ quan,
DIC và 1 bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng
triglyceride.
Các bệnh nhân được thay huyết tương 4
đến 5 lần chủ yếu thuộc nhóm bệnh nhân
Guillain-Barré với tần suất thay huyết tương
cách mỗi ngày.
- Loại dịch thay thế được sử dụng:
Dung dịch Albumin 5% được sử dụng
nhiều nhất (chiếm 59%) và cho tất cả các
bệnh nhân mắc hội chứng Guillain-Barré.
- Thể tích dịch thay thế:
Biểu đồ 1: Thể tích dịch thay thế cho mỗi lượt thay huyết tương
Đa số các lần thay huyết tương sử dụng thể tích dịch thay thế là 1,5 lần thể tích huyết
tương bệnh nhân, chiếm 20,6%. Thay huyết tương thể tích cao (bằng ít nhất 15% cân nặng lý
tưởng của bệnh nhân) được áp dụng chủ yếu trên các bệnh nhân suy gan cấp, chiếm 8,23%.
3.4. Kết cục điều trị:
Bảng 3: Kết cục của các bệnh nhân sau đợt điều trị
Sống xuất viện
9 (69,2%)
Tử vong hoặc bệnh nặng xin về
4 (30,8%)
Có 4 bệnh nhân tử vong tại bệnh viện hoặc gia đình xin đưa về tử vong tại nhà, đều là
những trường hợp nhập viện với bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn sau đó diễn tiến suy đa tạng,
điều trị kết hợp với lọc máu liên tục (CRRT).
Bảng 4: Sự thay đổi chỉ số bilirubin toàn phần sau TPE
Chỉ số
n
Sau TPE
p
Bilirubin toàn phần (µmol/L)
5
121,8 ± 48,5
0,032
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
153
Trong nhóm bệnh nhân suy gan cấp với
các lần xét nghiệm chỉ số bilirubin toàn
phần trước và sau thay huyết tương thu thập
được, ghi nhận chỉ số bilirubin toàn phần
giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) sau
thay huyết tương.
Trong nhóm 4 bệnh nhân mắc hội chứng
Guillain-Barré, chẩn đoán được xác định dựa
trên thăm khám lâm sàng của bác sĩ chuyên
khoa nội thần kinh và kết quả đo điện cơ.
Trước khi xuất viện tất cả bệnh nhân đều
được đo điện cơ. Tại thời điểm xuất viện, có
3 bệnh nhân cải thiện triệu chứng lâm sàng
và thể hiện trên kết quả đo điện cơ. 1 bệnh
nhân còn lại được ghi nhận cải thiện triệu
chứng lâm sàng sau xuất viện 3 tuần.
Một trường hợp bệnh nhân viêm tụy cấp
tăng triglyceride có kết quả xét nghiệm
triglyceride máu ban đầu là 30,5 mmol/L, sau
thay huyết tương là 3,6 mmol/L. Bệnh nhân
này sau đó được tiếp tục điều trị nội khoa,
xuất viện ổn.
3.5. Biến chứng liên quan quá trình
thay huyết tương:
Không ghi nhận các biến chứng như: tắc
hệ thống quay ly tâm, dị ứng, sốc phản vệ, hạ
kali máu, hạ canxi máu.
IV. BÀN LUẬN
4.1. Hiệu quả của thay huyết tương:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm
bệnh được chỉ định thay huyết tương nhiều
nhất là hội chứng Guillain-Barré, tiếp theo là
suy gan cấp và sốc nhiễm khuẩn biến chứng
suy đa tạng. Theo hướng dẫn của Hiệp hội
phân tách máu Hoa Kỳ (ASFA) năm 2023,
thay huyết tương được khuyến cáo mức độ
mạnh (Category I, Grade 1A) trong điều trị
hội chứng Guillain-Barré và suy gan cấp,
nhưng mức độ khuyến cáo thấp (Category
III, Grade 2A) đối với bệnh cảnh sốc nhiễm
khuẩn biến chứng suy đa tạng hoặc DIC [8].
Tất cả bệnh nhân mắc hội chứng
Guillain-Barré trong nghiên cứu này đều có
sự cải thiện về triệu chứng lâm sàng (cải
thiện sức cơ theo đánh giá lâm sàng của bác
sĩ chuyên khoa Nội thần kinh) sau khi kết
thúc 5 lượt thay huyết tương cách nhau mỗi
ngày, với thể tích dịch thay thế 1,5V, thực hiện
theo khuyến cáo của ASFA [8]. Trong một
báo cáo của tác giả Nguyễn Hữu Công (2013)
cũng ghi nhận 83,3% bệnh nhân Guillain-
Barré có đáp ứng điều trị với thay huyết
tương, thể tích dịch thay thế là 1-1,5V [1].
Trong nhóm bệnh nhân suy gan cấp với
đa số lần là thay huyết tương thể tích cao, chỉ
số bilirubin toàn phần sau thay huyết tương
giảm có ý nghĩa thống kê, tương tự kết quả
nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đăng Đức
[3]. Đối với bệnh cảnh suy gan cấp, ASFA
cũng đưa ra khuyến cáo thay huyết tương thể
tích cao, với tần suất thực hiện mỗi ngày
trong 3 ngày liên tiếp [8].
Đối với bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn biến
chứng suy đa tạng, hầu hết bệnh nhân trong
nhóm nghiên cứu chỉ được thay huyết tương
1 lần và đều có kết cục tử vong. Xét về chỉ
định, chúng tôi tiến hành thay huyết tương
trên những bệnh nhân này như một liệu
pháp cứu vãn. Hiện nay vẫn chưa có nhiều
bằng chứng rõ rệt về vai trò của thay huyết
tương trong việc cải thiện tỷ lệ sống sót ở