Thị lực sau điều trị bằng quang đông võng mạc đái tháo đường tăng sinh với laser yag 532nm theo dõi sau 2 năm

THỊ LỰC SAU ĐIỀU TRỊ BẰNG QUANG ĐÔNG VÕNG MẠC ĐÁI THÁO<br /> ĐƯỜNG TĂNG SINH VỚI LASER YAG 532NM THEO DÕI SAU 2 NĂM<br /> Võ Thị Hoàng Lan*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định hiệu quả của Laser 532nm về phương diện thị lực sau khi điều trị bệnh lý võng mạc đái tháo<br /> đường tăng sinh bằng quang đông toàn võng mạc sau 2 năm.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng, tiến cứu, có đối chứng trên 96 ĐTĐ típ 2 có<br /> BLVMĐTĐ ở giai đoạn tăng sinh. Nhóm điều trị gồm 48 bn có 91 mắt được điều trị bằng quang đông toàn võng mạc<br /> tại phòng laser Bệnh Viện Mắt tpHCM. Nhóm theo dõi gồm 48 bệnh nhân với 96 mắt ở giai đoạn tăng sinh được theo<br /> dõi tại Bệnh Viện ĐHY Dược 2. Giai đoạn BLVMĐTĐ được đánh giá bằng khám lâm sàng và CMHQ. Dữ liệu được<br /> phân tích bằng phần mềm SPSS 13.0<br /> Kết quả: Sau điều trị 12th, TL trung bình cuả nhóm theo dõi là 1.09; trong khi đó TL trung bình cuả nhóm<br /> QĐTVM là 0,7 (p = 0,001). Sau điều trị 24th, TL trung bình cuả nhóm theo dõi là 1,11; trong khi đó TL trung bình<br /> cuả nhóm QĐTVM là 0,651 (p = 0,000). Tình trạng mất TL trầm trọng là 26,4% ở nhóm theo dõi và 7,69% ở nhóm<br /> điều trị (p = 0,000) sau 2 năm. Xét ở nhóm có TL tốt (≤0,3) tỉ lệ bảo tồn được TL hoặc tăng là 70% sau 12th và 85%<br /> sau 24th.<br /> Kết luận: Thời gian mắc bệnh ĐTĐ có mối tương quan với độ trầm trọng cuả BLVMĐTĐ. TL khi vào nghiên<br /> cứu có ảnh hưởng đến TL sau khi điều trị. Quang đông toàn VM bằng laser 532 giúp bảo tồn thi lực ở những bệnh<br /> nhân có BLVMĐTĐ đạt 92,31% sau 2 năm theo dõi.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE VISUAL OUTCOMES OF PANRETINAL-PHOTOCOAGULATION IN PROLIFERATIVE<br /> DIABETIC RETINOPATHY WITH LASER YAG 532nm AT 2-YEAR FOLLOW-UP<br /> Vo Thi Hoang Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 144 – 150<br /> Objective: The visual outcomes of panretinal photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy at 2 year follow up.<br /> Method: Prospective-controlled clinical - trial in sample of 96 diabetic patients who’ve got proliferative diabetic<br /> retinopathy (PDR). The PRP group has 91 eyes of 48 patients who were treated by panretinal photocoagulation in<br /> Laser department in Eye Hospital of HCMC. The controlled group has 96 eyes of 48 patients who have been followedup in University’s Medical Center No2. Diabetic retinopathy were evaluated in clinical examination and FFA. Data is<br /> analyzed by SPSS 13.0.<br /> Result: After 12months, the mean VA were 1.09 for the controlled and 0.7 for the PRP (p=0.001). After 24<br /> months, the mean VA were 1.11 for the controlled and 0.651 for the PRP (p=0.000). The severe vision loss happened in<br /> 26.4% for the controlled and in 7.69% for the PRP (p=0.000) at 2- year follow-up. In good vision group (VA≤0.3), the<br /> preserved vision were 70% at 1 year and 85% at 2 - year follow-up.<br /> Conclusion: The duration of diabetes has the correlation with the severity of Diabetic Retinopathy. Visual acuity<br /> at baseline affects to post-treatment VA. Laser photocoagulation may preserve the vision in diabetic patients in 92.31%<br /> at 2-year follow-up.<br /> <br /> * Bộ môn Mắt, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Theo Tổ chức Y Tế thế giới, năm 2002 có<br /> 124 triệu người bị giảm thị lực và 37 triệu<br /> người mù(16) Theo Aiello, năm 2005(5) có 4%<br /> dân số toàn cầu mắc bệnh đái tháo đường<br /> (ĐTĐ), khoảng một nửa cuả số bệnh nhân<br /> ĐTĐ có bệnh lý võng mạc ĐTĐ (BLVMĐTĐ)<br /> và đây là nguyên nhân hàng đầu gây mất thị<br /> lực ở độ tuổi lao động tại các nước phát triển.<br /> BLVMĐTĐ tăng sinh sẽ tiến triển ở 60% bệnh<br /> nhân ĐTĐ nếu không được can thiệp đúng<br /> lúc. 30% bệnh nhân ĐTĐ bị giảm thị lực sâu<br /> sắc hay mù do phù hoàng điểm, xuất huyết thể<br /> kính, bong VM, glôcôm tân mạch. Nhiều<br /> nghiên cứu về BLVMĐTĐ(6,12) cho thấy quang<br /> đông toàn võng mạc (QĐTVM) bằng laser<br /> Xenon, laser Argon xanh lam-xanh lục làm<br /> giảm từ 50% đến 60% nguy cơ mù do các biến<br /> chứng cuả BLVMĐTĐ tăng sinh. Gần đây,<br /> laser YAG gấp đôi tần số dần dần thay thế<br /> laser Argon trong kỹ thuật QĐVM do hiệu qủa<br /> điều trị tương tự, cấu hình gọn nhẹ, tiêu tốn<br /> điện năng ít hơn(11).<br /> Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh khá<br /> phổ biến tại những nước phát triển và đang<br /> ngày càng trở nên phổ biến tại những nước<br /> đang phát triển theo đà tăng trưởng kinh tế và<br /> sự thay đổi nếp sống(9,14). Tại Việt Nam qua<br /> những điều tra gần đây cho thấy tỉ lệ bệnh<br /> tăng lên rõ rệt(1,2,3,4).<br /> Một trong những biến chứng gây giảm thị<br /> lực và mù loà của bệnh ĐTĐ là bệnh lý võng<br /> mạc ĐTĐ (BLVMĐTĐ). Người ta ước lượng<br /> sau 15 năm mắc bệnh ĐTĐ thì có 2% bệnh<br /> nhân bị mù và 10% bị khiếm thị(18). Để điều trị<br /> BLVMĐTĐ, ngoài việc phải điều trị tốt bệnh<br /> ĐTĐ để hạn chế tiến triển của BLVMĐTĐ, chỉ<br /> có một phương pháp điều trị tại mắt dễ áp<br /> dụng và có hiệu quả cao là quang đông VM<br /> bằng laser (6,13,15). Phương pháp này đã được áp<br /> dụng phổ biến từ lâu tại những nước phát<br /> triển, những nghiên cứu tại các quốc gia này<br /> cho thấy tỉ lệ thành công là 90%(17). Ở Việt<br /> Nam, phương pháp này chỉ mới được áp dụng<br /> <br /> từ vài năm.Do đó chúng tôi cố gắng đánh giá<br /> hiệu quả cuả phương pháp này về phương<br /> diện thị lực trong điều kiện tại nước ta với<br /> những mục tiêu sau:<br /> <br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Đánh giá hiệu quả của điều trị QĐTVM<br /> bằng laser YAG 532nm về phương diện thị lực<br /> trên bệnh nhân có BLVMĐTĐ tăng sinh tại<br /> bệnh viện Mắt TP HCM từ 6/2003 –6/2005.<br /> <br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> Xác định<br /> - Đặc điểm nhóm nghiên cứu<br /> - Tình trạng BLVMĐTĐ tăng sinh trong<br /> nghiên cứu và mối tương quan giữa các giai<br /> đoạn cuả BLVMĐTĐ theo nhóm tuổi bệnh.<br /> - Tình trạng thị lực của 2 nhóm trong thời<br /> gian nghiên cứu.<br /> - Tình trạng giảm thị lực trầm trọng cuả 2<br /> nhóm trong thời gian nghiên cứu.<br /> - Tình trạng thị lực cuả nhóm điều trị:<br /> + Thị lực logMAR ≤0.3 (# 5/10 TL thập phân).<br /> + Thị lực logMAR >0.3 (≤ 4 /10 TL thập phân).<br /> + Tình trạng giảm TL 2 dòng sau QĐTVM<br /> – so sánh với nhóm chứng.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Bằng phương pháp nghiên cứu thử nghiệm<br /> lâm sàng, tiến cứu, có đối chứng trên các bệnh<br /> nhân được chẩn đoán có bệnh BLVMĐTĐ giai<br /> tăng sinh tạỉi phòng laser bệnh viện Mắt TP<br /> HCM và bệnh viện ĐH Y Dược 2 từ 6/2003 –<br /> 6/2005.<br /> Theo công thức tính cỡ mẫu:<br /> <br /> Theo DRS (8), theo dõi sau 24 tháng ở nhóm<br /> theo dõi có 26,2% giảm TL trầm trọng=> p1=0,262<br /> Trong khi đó, ở nhóm điều trị có 8,5% giảm<br /> TL trầm trọng => p2 = 0,085.<br /> P*=(p1+p2)/2=0,347/2=0,1735 => 1-p*=0,8265<br /> p1 - p2 = 0,177 => (0,177)2 = 0,03132<br /> α = 5% (sai lầm loại 1) => Z(1 - α/2) = Z(0.975) = 1.96<br /> <br /> β = 10% (sai lầm loại 2) => 1 - β = 0,9 (năng<br /> lực của test)<br /> Z(1 - β) = Z(0.9) = 1,28<br /> N=(1,96x0,53+1,28x0,52)2/(0,03129) = 90,578<br /> Như vậy mỗi nhóm có ít nhất 91 mắt.<br /> Tiêu chuẩn đánh giá thị lực sau điều trị<br /> được gọi là thành công: khi không có giảm thị<br /> lực trầm trọng*.<br /> * Theo nghiên cứu DRS, giảm TL trầm trọng<br /> đựơc định nghĩa là TL 10<br /> 17<br /> 12<br /> 11<br /> 8<br /> 15<br /> 17<br /> 1<br /> 7<br /> 8<br /> 26<br /> 34<br /> 36<br /> 0,299<br /> <br /> P = 0,000<br /> <br /> P = 0,002<br /> <br /> Chúng tôi nhận thấy thời gian mắc bệnh<br /> càng lâu càng có nguy cơ bị BLVMĐTĐ tăng<br /> sinh càng nặng (phép kiểm chính xác Fisher p<br /> < 0,01). Tuy nhiên hệ số tương quan thấp, có<br /> thể là do có nhiều yếu tố toàn thân tác động<br /> đến sự tiến triển cuả BLVMĐTĐ.<br /> Bảng 4. Tình hình TL trong nghiên cứu.<br /> <br /> 0,089<br /> <br /> 0,74<br /> <br /> N<br /> tdõi 96<br /> TL vào<br /> nghiên cứu QĐTVM 91<br /> tdõi 84<br /> TL sau 12<br /> tháng<br /> QĐTVM 85<br /> tdõi 68<br /> TL sau 24<br /> tháng<br /> QĐTVM 73<br /> <br /> Mean<br /> 0,790<br /> 0,712<br /> 1,09<br /> 0,787<br /> 1,11<br /> 0,651<br /> <br /> Min<br /> 0,15<br /> 0,15<br /> 0,20<br /> 0,10<br /> 0,20<br /> 0,10<br /> <br /> Max<br /> F<br /> Sig<br /> 2,00 1,434 0,233<br /> 2,00<br /> 3,00 11,551 0,001<br /> 3,00<br /> 3,50 21,359 0,000<br /> 3,50<br /> <br /> 4<br /> 95<br /> <br /> 3<br /> <br /> 0,203<br /> <br /> Số lượng mắt tham gia nghiên cứu<br /> <br /> 95<br /> <br /> 2<br /> <br /> 4<br /> 6<br /> <br /> 6<br /> <br /> 4<br /> 6<br /> 53<br /> <br /> 1<br /> <br /> thi luc vao nc<br /> <br /> 0<br /> <br /> thi luc sau 12 thang<br /> -1<br /> <br /> thi luc sau 24 thang<br /> <br /> N=<br /> <br /> Nhóm theo dõi<br /> 96<br /> 84<br /> 68<br /> 12<br /> 25<br /> <br /> 4<br /> <br /> 180<br /> <br /> 95<br /> 144<br /> <br /> 68<br /> <br /> Bảng 2: Số mắt tham gia nghiên cứu<br /> No<br /> Sau 12 tháng<br /> Sau 24 tháng<br /> Sau 36 tháng<br /> Thời gian theo dõi<br /> <br /> Tuổi bệnh của<br /> nhóm điều trị<br /> (năm)<br /> ≤ 5 6 - 10 >10<br /> 16<br /> 4<br /> 2<br /> 10<br /> 9<br /> 17<br /> 10<br /> 9<br /> 17<br /> 33<br /> 22<br /> 36<br /> 0,389<br /> <br /> Tình hình TL trong thời gian nghiên cứu<br /> <br /> Như vậy, khi vào nghiên cứu 2 nhóm<br /> không khác biệt có ý nghiã thống kê.<br /> <br /> Nhóm QĐTVM<br /> 91<br /> 85<br /> 73<br /> 24<br /> 26<br /> <br /> Nhóm theo dõi<br /> <br /> Tình trạng BLVMĐTĐ tăng sinh khi vào<br /> nghiên cứu và mối tương quan giữa các giai<br /> đoạn cuả BLVMĐTĐụ theo nhóm tuổi bệnh<br /> <br /> p<br /> <br /> Thời gian bị ĐTĐ đến khi vào<br /> nghiên cứu (năm)<br /> Độ lệch chuẩn<br /> Tối đa<br /> Tối thiểu<br /> Giới tính: nam/nữ<br /> Huyết áp<br /> <br /> Nhóm QĐTVM<br /> trung bình (tháng)<br /> <br /> 68<br /> <br /> tdoi<br /> <br /> 68<br /> <br /> 73<br /> <br /> 73<br /> <br /> 73<br /> <br /> PRP<br /> <br /> GROUP<br /> <br /> Biểu đồ 1: Phân bố TL cuả 2 nhóm trong thời gian<br /> nghiên cứu<br /> Từ kết quả trên, chúng tôi nhận thấy TL<br /> trung bình cuả 2 nhóm khi vào nghiên cứu<br /> <br /> không khác biệt có ý nghĩa thống kê (phân tích<br /> phương sai ANOVA, p >0,05).<br /> Sau khi điều trị 12 tháng trở đi, sự khác<br /> biệt này có ý nghĩa thống kê (p