THỞ MÁY THÔNG KHÍ CƠ HỌC

Th(cid:1) máy (thông khí c(cid:2) h(cid:3)c) T(cid:4)ng quan v(cid:5) ch(cid:6) (cid:7)(cid:8)nh, tác d(cid:9)ng và bi(cid:10)n ch(cid:11)ng -----

TS.BS. (cid:1)(cid:2) Qu(cid:3)c Huy*

D pressure

Flow

Resistance =

D flow

volume

Pressure =

+ flow × resistance

compliance

Pressure

1. Khái ni(cid:12)m Th(cid:1) máy còn g(cid:2)i là thông khí c(cid:3) h(cid:2)c (TKCH) hay hô h(cid:4)p nhân t(cid:5)o b(cid:6)ng máy (cid:7)(cid:8)(cid:9)c s(cid:10) d(cid:11)ng khi thông khí t(cid:12) nhiên (TKTN) không (cid:7)(cid:13)m b(cid:13)o (cid:7)(cid:8)(cid:9)c ch(cid:14)c n(cid:15)ng c(cid:16)a mình, nh(cid:6)m cung c(cid:4)p m(cid:17)t s(cid:12) tr(cid:9) giúp nhân t(cid:5)o v(cid:18) thông khí và oxy hóa. TKCH v(cid:18) nguyên lý là s(cid:12) mô ph(cid:19)ng, b(cid:20)t ch(cid:8)(cid:21)c theo TKTN, c(cid:22)ng t(cid:5)o ra s(cid:12) chênh l(cid:23)ch v(cid:18) áp su(cid:4)t (AS) (cid:7)(cid:24) (cid:7)(cid:8)a khí vào ph(cid:25)i, ho(cid:26)c là t(cid:5)o m(cid:17)t AS trong ph(cid:27) nang th(cid:4)p h(cid:3)n AS khí quy(cid:24)n (thông khí AS âm) nh(cid:28) m(cid:17)t t(cid:25) h(cid:9)p “ph(cid:25)i thép”, hay “áo giáp” ; ho(cid:26)c là “th(cid:25)i” vào ph(cid:27) nang m(cid:17)t dòng khí v(cid:21)i AS d(cid:8)(cid:3)ng (thông khí AS d(cid:8)(cid:3)ng - TKCH quy (cid:8)(cid:21)c). TKCH AS d(cid:8)(cid:3)ng (cid:7)(cid:8)(cid:9)c chi ph(cid:29)i b(cid:1)i quy lu(cid:30)t chuy(cid:24)n (cid:7)(cid:17)ng c(cid:16)a dòng khí, quy lu(cid:30)t (cid:7)ó (cid:7)(cid:8)(cid:9)c hi(cid:24)u nh(cid:8) sau: áp su(cid:4)t (pressure) c(cid:31)n thi(cid:27)t (cid:7)(cid:24) th(cid:25)i m(cid:17)t dòng không khí vào ph(cid:25)i làm n(cid:1) ph(cid:25)i ph(cid:11) thu(cid:17)c vào th(cid:24) tích khí c(cid:31)n th(cid:25)i vào ph(cid:25)i (th(cid:24) tích l(cid:8)u thông - tidal volume), vào s(cid:14)c c(cid:13)n (resistance) c(cid:16)a (cid:7)(cid:8)(cid:28)ng th(cid:1) c(cid:13)n tr(cid:1) l(cid:5)i dòng khí (cid:7)ó, vào (cid:7)(cid:17) giãn n(cid:1) c(cid:16)a h(cid:23) th(cid:29)ng hô h(cid:4)p (compliance) và t(cid:29)c (cid:7)(cid:17) dòng khí th(cid:25)i vào ph(cid:25)i (Hình 1).

D volume

Compliance =

D pressure

Hình 1: Quy lu(cid:30)t chuy(cid:24)n (cid:7)(cid:17)ng c(cid:16)a dòng khí

Volume

M(cid:26)c dù th(cid:1) máy AS d(cid:8)(cid:3)ng làm n(cid:1) ph(cid:25)i giúp c(cid:13)i thi(cid:23)n s(cid:12) trao (cid:7)(cid:25)i khí (tác d(cid:11)ng có l(cid:9)i) nh(cid:8)ng th(cid:1) máy c(cid:22)ng có th(cid:24) gây ra nhi(cid:18)u (cid:13)nh h(cid:8)(cid:1)ng x(cid:4)u không ch (cid:7)(cid:29)i v(cid:21)i h(cid:23) th(cid:29)ng hô h(cid:4)p mà còn trên nh!ng các h(cid:23) th(cid:29)ng c(cid:3) quan khác c(cid:16)a c(cid:3) th(cid:24), th(cid:30)m chí bi(cid:27)n ch(cid:14)ng c(cid:16)a th(cid:1) máy có th(cid:24) gây ch(cid:27)t ng(cid:8)(cid:28)i. "(cid:24) s(cid:10) d(cid:11)ng (cid:7)úng TKCH (cid:7)òi h(cid:19)i ph(cid:13)i hi(cid:24)u rõ c(cid:13) tác d(cid:11)ng có l(cid:9)i c(cid:22)ng nh(cid:8) (cid:13)nh h(cid:8)(cid:1)ng b(cid:4)t l(cid:9)i và bi(cid:27)n ch(cid:14)ng cu(cid:13) TKCH. Trong bài vi(cid:27)t này ch (cid:7)(cid:18) c(cid:30)p (cid:7)(cid:27)n TKCH AS d(cid:8)(cid:3)ng xâm l(cid:4)n t(cid:14)c là TKCH qua (cid:29)ng n(cid:17)i khí qu(cid:13)n ho(cid:26)c canul m(cid:1) khí qu(cid:13)n. 2. S(cid:13) khác bi(cid:12)t so v(cid:14)i thông khí t(cid:13) nhiên # nh$p th(cid:1) t(cid:12) nhiên, AS trong l%ng ng(cid:12)c luôn âm tính trong su(cid:29)t chu kì hô h(cid:4)p. AS trong khoang màng ph(cid:25)i thay (cid:7)(cid:25)i t& kho(cid:13)ng – 5 cmH2O (cid:1) thì th(cid:1) ra (cid:7)(cid:27)n – 8 cmH2O (cid:1) thì hít vào. AS trong ph(cid:27) nang dao (cid:7)(cid:17)ng t& + 1 cmH2O (cid:1) thì th(cid:1) ra (cid:7)(cid:27)n – 1 cmH2O (cid:1) thì hít vào. S(cid:12) s(cid:11)t gi(cid:13)m AS khoang màng ph(cid:25)i t(cid:5)o thu(cid:30)n l(cid:9)i cho máu t’nh m(cid:5)ch tr(cid:1) v(cid:18) và (cid:7)(cid:25) (cid:7)(cid:31)y th(cid:4)t trái. AS xuyên ph(cid:25)i (transpulmonary) t(cid:5)o nên (cid:1) thì hít vào có th(cid:24) (cid:7)(cid:5)t (cid:7)(cid:27)n 35 cmH2O (AS xuyên ph(cid:25)i là s(cid:12) khác bi(cid:23)t gi!a AS trong ph(cid:27) nang v(cid:21)i AS khoang màng ph(cid:25)i). *B(cid:4)nh vi(cid:4)n C(cid:5)p C(cid:6)u Tr(cid:7)ng V(cid:7)(cid:8)ng.

1

AS trong l%ng ng(cid:12)c trong khi th(cid:1) máy AS d(cid:8)(cid:3)ng l(cid:5)i thay (cid:7)(cid:25)i ng(cid:8)(cid:9)c l(cid:5)i v(cid:21)i khi th(cid:1) t(cid:12) nhiên. AS trung bình trong l%ng ng(cid:12)c th(cid:8)(cid:28)ng d(cid:8)(cid:3)ng tính, nh(cid:4)t là khi s(cid:10) d(cid:11)ng PEEP (AS d(cid:8)(cid:3)ng cu(cid:29)i thì th(cid:1) ra). AS trong l%ng ng(cid:12)c t(cid:15)ng trong thì th(cid:1) vào và gi(cid:13)m trong thì th(cid:1) ra, nh(cid:8) v(cid:30)y máu t’nh m(cid:5)ch tr(cid:1) v(cid:18) s( nhi(cid:18)u nh(cid:4)t trong thì th(cid:1) ra và có th(cid:24) b$ sút gi(cid:13)m n(cid:27)u rút ng(cid:20)n th(cid:28)i gian th(cid:1) ra ho(cid:26)c t(cid:15)ng PEEP. Nhi(cid:18)u tác d(cid:11)ng có l(cid:9)i c(cid:22)ng nh(cid:8) (cid:13)nh h(cid:8)(cid:1)ng b(cid:4)t l(cid:9)i cu(cid:13) TKCH AS d(cid:8)(cid:3)ng có liên quan (cid:7)(cid:27)n AS trung bình trên (cid:7)(cid:8)(cid:28)ng th(cid:1) trong quá trình ti(cid:27)n hành TKCH. 3. M(cid:9)c (cid:7)ích và ch(cid:6) (cid:7)(cid:8)nh c(cid:15)a th(cid:1) máy

3.1. M(cid:1)c (cid:2)ích hay tác d(cid:1)ng c(cid:3)a th(cid:4) máy M(cid:11)c (cid:7)ích ch(cid:16) y(cid:27)u c(cid:16)a th(cid:1) máy nh(cid:6)m cung c(cid:4)p s(cid:12) tr(cid:9) giúp nhân t(cid:5)o và t(cid:5)m th(cid:28)i v(cid:18) thông khí và oxy hóa máu. Ngoài ra th(cid:1) máy còn nh(cid:6)m ch(cid:16) (cid:7)(cid:17)ng ki(cid:24)m soát thông khí khi có nhu c(cid:31)u nh(cid:8) dùng thu(cid:29)c mê (cid:7)(cid:24) vô c(cid:13)m (trong gây mê toàn th(cid:24) qua n(cid:17)i khí qu(cid:13)n), thu(cid:29)c an th(cid:31)n gây ng(cid:16)…, làm gi(cid:13)m áp su(cid:4)t n(cid:17)i s(cid:2) ngay l(cid:30)p t(cid:14)c trong (cid:7)i(cid:18)u tr$ t(cid:11)t não do t(cid:15)ng áp n(cid:17)i s(cid:2), ho(cid:26)c cho phép làm th(cid:16) thu(cid:30)t nh(cid:8) n(cid:17)i soi khí ph(cid:27) qu(cid:13)n, hút r(cid:10)a ph(cid:27) qu(cid:13)n. Trong khi s(cid:12) tr(cid:9) giúp nhân t(cid:5)o và t(cid:5)m th(cid:28)i v(cid:18) thông khí t(cid:14)c là duy trì th(cid:19)a (cid:7)áng thông khí ph(cid:27) nang b(cid:6)ng cách b(cid:3)m (th(cid:25)i) khí m(cid:21)i vào ph(cid:25)i và t(cid:5)o (cid:7)i(cid:18)u ki(cid:23)n (cid:7)(cid:24) khí c(cid:22) th(cid:13)i ra môi tr(cid:8)(cid:28)ng qua (cid:7)ó s(cid:10)a ch!a ho(cid:26)c d(cid:12) phòng toan hô h(cid:4)p (do (cid:14) (cid:7)(cid:2)ng cacbonic – CO2). S(cid:12) tr(cid:9) giúp này còn làm gi(cid:13)m công th(cid:1) c(cid:16)a ng(cid:8)(cid:28)i b(cid:23)nh, giúp d(cid:12) phòng hay ph(cid:11)c h%i nhanh chóng m(cid:23)t m(cid:19)i c(cid:3) hô h(cid:4)p. Thì s(cid:12) tr(cid:9) giúp nhân t(cid:5)o và t(cid:5)m th(cid:28)i v(cid:18) oxy hóa máu l(cid:5)i (cid:7)(cid:8)(cid:9)c th(cid:12)c hi(cid:23)n b(cid:6)ng cách gia t(cid:15)ng n%ng (cid:7)(cid:17) oxy trong khí th(cid:1) vào (t(cid:15)ng FiO2) và/ho(cid:26)c làm n(cid:1) ph(cid:25)i (ch(cid:29)ng x)p ph(cid:27) nang), gi(cid:13)m shunt ph(cid:25)i ho(cid:26)c dùng công c(cid:11) làm t(cid:15)ng áp su(cid:4)t cu(cid:29)i k* th(cid:1) ra (PEEP) giúp cho t(cid:15)ng dung tích c(cid:26)n ch(cid:14)c n(cid:15)ng (t(cid:15)ng RFC) và t(cid:30)n d(cid:11)ng kéo dài th(cid:28)i gian trao (cid:7)(cid:25)i khí (c(cid:13) thì th(cid:1) vào và thì th(cid:1) ra). 3.2. Ch(cid:5) (cid:2)(cid:6)nh c(cid:3)a th(cid:4) máy: Th(cid:1) máy (thông khí c(cid:3) h(cid:2)c hay nhân t(cid:5)o) th(cid:8)(cid:28)ng (cid:7)(cid:8)(cid:9)c ch (cid:7)$nh khi c(cid:3) quan hô h(cid:4)p không (cid:7)(cid:13)m b(cid:13)o (cid:7)(cid:8)(cid:9)c ch(cid:14)c n(cid:15)ng c(cid:16)a mình (B(cid:13)ng1). B(cid:9)ng 1

TT Ch (cid:7)$nh c(cid:16)a thông khí c(cid:3) h(cid:2)c

1. Ng&ng th(cid:1).

2. Suy hô h(cid:4)p c(cid:4)p có t(cid:15)ng cacbonic.

3. Suy hô h(cid:4)p c(cid:4)p có gi(cid:13)m oxy máu.

4. Suy hô h(cid:4)p m(cid:5)n l(cid:23) thu(cid:17)c vào máy th(cid:1).

5. Ch(cid:16) (cid:7)(cid:17)ng ki(cid:24)m soát thông khí (gây mê, t(cid:15)ng ALNS…).

6. Gi(cid:13)m nhu c(cid:31)u tiêu th(cid:11) Oxy và gi(cid:13)m công th(cid:1) do m(cid:23)t c(cid:3) hô h(cid:4)p

7. C(cid:31)n (cid:25)n (cid:7)$nh thành ng(cid:12)c hay phòng và ch(cid:29)ng x)p ph(cid:25)i.

Trong c(cid:4)p c(cid:14)u h%i sinh tim ph(cid:25)i thì TKCH là m(cid:17)t ch (cid:7)$nh hi(cid:24)n nhiên cùng v(cid:21)i các (cid:7)(cid:17)ng tác h%i sinh khác. "(cid:29)i v(cid:21)i suy hô h(cid:4)p do suy b(cid:3)m c(cid:4)p, khi PaCO2 t(cid:15)ng cao (cid:7)(cid:16) (cid:7)(cid:24) gây ra toan hô h(cid:4)p c(cid:4)p m(cid:4)t bù (pH<7.30) c(cid:22)ng (cid:7)òi h(cid:19)i ph(cid:13)i TKCH. M(cid:26)c dù gi(cid:21)i h(cid:5)n chính xác c(cid:16)a pH và PaCO2 không (cid:7)(cid:8)(cid:9)c xác (cid:7)$nh rõ và quy(cid:27)t (cid:7)$nh th(cid:1) máy ph(cid:13)i c(cid:15)n c(cid:14) vào hoàn c(cid:13)nh c(cid:11) th(cid:24) c(cid:16)a m+i m(cid:17)t b(cid:23)nh nhân. TKCH còn (cid:7)(cid:8)(cid:9)c ch (cid:7)$nh trong tình tr(cid:5)ng (cid:7)e d(cid:2)a suy hô h(cid:4)p c(cid:4)p khi di,n bi(cid:27)n lâm sàng ti(cid:27)n tri(cid:24)n nhày càng n(cid:26)ng d(cid:31)n m(cid:26)c dù (cid:7)ã (cid:7)i(cid:18)u tr$ t(cid:29)i (cid:7)a, khi tình tr(cid:5)ng gi(cid:13)m oxy máu nghiêm tr(cid:2)ng m(cid:26)c dù (cid:7)ã s(cid:10) d(cid:11)ng oxy li(cid:23)u pháp qua thông khí t(cid:12) nhiên (th(cid:1) oxy) v(cid:21)i FiO2> 60% ho(cid:26)c CPAP ‡ 10 cmH2O thì TKCH c(cid:31)n (cid:7)(cid:8)(cid:9)c ch (cid:7)$nh, quy(cid:27)t (cid:7)$nh th(cid:1) máy lúc này có th(cid:24) không nh(cid:4)t thi(cid:27)t ph(cid:13)i có các b(cid:6)ng ch(cid:14)ng v(cid:18) khí máu (cid:7)(cid:17)ng m(cid:5)ch.

2

Ngoài nhóm ch (cid:7)$nh ch(cid:16) y(cid:27)u trong suy hô h(cid:4)p c(cid:4)p và m(cid:5)n, th(cid:1) máy còn (cid:7)(cid:8)(cid:9)c ch (cid:7)$nh ngay c(cid:13) khi không có suy hô h(cid:4)p. "ó là khi s(cid:10) d(cid:11)ng th(cid:1) máy nh(cid:8) là m(cid:17)t công c(cid:11) nh(cid:6)m ch(cid:16) (cid:7)(cid:17)ng ki(cid:24)m soát tình tr(cid:5)ng thông khí (trong gây mê, (cid:7)i(cid:18)u tr$ t(cid:15)ng áp n(cid:17)i s(cid:2), làm th(cid:16) thu(cid:30)t trong khí ph(cid:27) qu(cid:13)n ho(cid:26)c trong l%ng ng(cid:12)c …). "ó là các tình tr(cid:5)ng b(cid:23)nh lý có t(cid:15)ng nhu c(cid:31)u s(cid:10) d(cid:11)ng oxy (s(cid:29)c, tr(cid:11)y tim m(cid:5)ch, suy tim trái c(cid:4)p …), tình tr(cid:5)ng m(cid:23)t m(cid:19)i c(cid:3) hô h(cid:4)p (b(cid:23)nh th(cid:31)n kinh c(cid:3), n(cid:17)i ti(cid:27)t). Cu(cid:29)i cùng th(cid:1) máy còn (cid:7)(cid:8)(cid:9)c ch (cid:7)$nh cho m(cid:17)t s(cid:29) tình tr(cid:5)ng b(cid:23)nh lý thành ng(cid:12)c (m(cid:13)ng s(cid:8)(cid:28)n di (cid:7)(cid:17)ng) nh(cid:6)m (cid:25)n (cid:7)$nh thành ng(cid:12)c, h(cid:17)i ch(cid:14)ng ng(cid:8)ng th(cid:1) lúc ng(cid:16) (sleep apnea syndrome - SAS) và m(cid:17)t s(cid:29) b(cid:23)nh th(cid:31)n kinh c(cid:3) có nhi(cid:18)u nguy c(cid:3) x)p ph(cid:25)i do gi(cid:13)m thông khí ph(cid:27) nang.

4. (cid:16)nh h(cid:17)(cid:1)ng c(cid:15)a th(cid:1) máy (cid:7)(cid:18)i v(cid:14)i h(cid:12) th(cid:18)ng hô h(cid:19)p

4.1. T(cid:4)n th(cid:17)(cid:2)ng (cid:7)(cid:17)(cid:20)ng th(cid:1): là m(cid:17)t bi(cid:27)n ch(cid:14)ng hay g(cid:26)p khi ti(cid:27)n hành th(cid:1) máy do ph(cid:13)i thi(cid:27)t l(cid:30)p (cid:7)(cid:8)(cid:28)ng th(cid:1) nhân t(cid:5)o thay th(cid:27) cho (cid:7)(cid:8)(cid:28)ng th(cid:1) t(cid:12) nhiên ((cid:7)(cid:26)t (cid:29)ng n(cid:17)i khí qu(cid:13)n, m(cid:1) khí qu(cid:13)n …) nên có th(cid:24) gây ra nh!ng bi(cid:27)n ch(cid:14)ng nh(cid:8) phù thanh qu(cid:13)n, t(cid:25)n th(cid:8)(cid:3)ng niêm m(cid:5)c khí qu(cid:13)n, m(cid:4)t ch(cid:14)c n(cid:15)ng làm -m c(cid:16)a (cid:7)(cid:8)(cid:28)ng hô h(cid:4)p trên, (cid:7)(cid:26)t nh(cid:31)m vào th(cid:12)c qu(cid:13)n, tu(cid:17)t (cid:29)ng ra ngoài hay vào sâu, t(cid:20)c (cid:29)ng, loét m(cid:22)i - mi(cid:23)ng, khí - ph(cid:27) qu(cid:13)n và m(cid:5)ch máu. "(cid:24) phòng ng&a các bi(cid:27)n ch(cid:14)ng này m(cid:17)t m(cid:26)t c(cid:31)n nâng cao k. n(cid:15)ng thi(cid:27)t l(cid:30)p (cid:7)(cid:8)(cid:28)ng th(cid:1) m(cid:26)t khác c(cid:31)n ch(cid:15)m sóc tích c(cid:12)c b(cid:23)nh nhân th(cid:1) máy nh(cid:8) c(cid:29) (cid:7)$nh (cid:29)ng (cid:7)úng ph(cid:8)(cid:3)ng pháp, ki(cid:24)m tra áp su(cid:4)t bóng chèn, hút (cid:7)(cid:28)m khi có d(cid:4)u hi(cid:23)u ùn t(cid:20)c, rút (cid:29)ng càng s(cid:21)m càng t(cid:29)t…

0 mmHg

450 mmHg

100%

70%

70%

70%

85%

50%

Hình 2: Hi(cid:23)u (cid:14)ng Shunt – n(cid:29)i t(cid:20)t

50%

4.2. SHUNT (n(cid:29)i t(cid:20)t) là thu(cid:30)t ng! (cid:7)(cid:24) ch hi(cid:23)n t(cid:8)(cid:9)ng dòng máu (cid:7)i t& tim ph(cid:13)i (cid:7)(cid:27)n tim trái mà không (cid:7)(cid:8)(cid:9)c trao (cid:7)(cid:25)i khí, nên s( gây ra gi(cid:13)m oxy máu. Shunt có th(cid:24) (cid:7)(cid:8)(cid:9)c chia thành hai lo(cid:5)i shunt mao m(cid:5)ch và shunt gi(cid:13)i ph/u. Shunt mao m(cid:5)ch xu(cid:4)t hi(cid:23)n khi dòng máu mao m(cid:5)ch ph(cid:25)i (cid:7)i qua ph(cid:27) nang không (cid:7)(cid:8)(cid:9)c thông khí (x)p ph(cid:25)i, viêm ph(cid:25)i, phù ph(cid:25)i, ARDS…). Shunt gi(cid:13)i ph/u g(cid:26)p trong b(cid:23)nh tim b-m sinh, dòng máu (cid:7)i t& tim ph(cid:13)i (cid:7)(cid:27)n tim trái hoàn toàn không qua ph(cid:25)i. Shunt toàn b(cid:17) là t(cid:25)ng c(cid:16)a shunt mao m(cid:5)ch và shunt gi(cid:13)i ph/u. TKCH làm gi(cid:13)m shunt mao m(cid:5)ch và c(cid:13)i thi(cid:23)n oxy hóa máu (cid:7)(cid:17)ng m(cid:5)ch n(cid:27)u nh(cid:8) AS thì th(cid:1) vào l(cid:21)n h(cid:3)n AS t(cid:21)i h(cid:5)n m(cid:1) (critical opening presure) làm m(cid:1) ra các ph(cid:27) nang (cid:7)ang b$ x)p và AS thì th(cid:1) ra l(cid:21)n h(cid:3)n AS t(cid:21)i h(cid:5)n (cid:7)óng s( phòng ch(cid:29)ng (cid:7)(cid:8)(cid:9)c x)p ph(cid:27) nang, c(cid:13)i thi(cid:23)n (cid:7)(cid:17) giãn n(cid:1) c(cid:16)a ph(cid:27) nang. TKCH còn có th(cid:24) làm gi(cid:13)m hi(cid:23)u (cid:14)ng gi(cid:29)ng shunt (cid:1) nh!ng vùng ph(cid:25)i (cid:7)(cid:8)(cid:9)c thông khí kém (VA/Q<0.8) do c(cid:13)i thi(cid:23)n s(cid:12) phân ph(cid:29)i khí . TKCH ng(cid:8)(cid:9)c l(cid:5)i có th(cid:24) làm t(cid:15)ng shunt gi(cid:13)i ph/u, làm n(cid:26)ng thêm tình tr(cid:5)ng gi(cid:13)m oxy máu do làm t(cid:15)ng AS trong ph(cid:27) nang, d/n t(cid:21)i t(cid:15)ng s(cid:14)c c(cid:13)n m(cid:5)ch máu ph(cid:25)i, làm gi(cid:13)m dòng máu qua ph(cid:25)i, t(cid:15)ng dòng shunt, vì v(cid:30)y nên gi! cho AS trung bình (cid:7)(cid:8)(cid:28)ng th(cid:1) luôn th(cid:4)p nh(cid:4)t có th(cid:24) (cid:7)(cid:8)(cid:9)c n(cid:27)u BN có s0n shunt gi(cid:13)i ph/u ph(cid:13)i – trái.

4.3. Thông khí (TK): là s(cid:12) di chuy(cid:24)n cu(cid:13) khí (cid:7)i vào và (cid:7)i ra kh(cid:19)i ph(cid:25)i. Th(cid:24) tích khí l(cid:8)u thông (tidal volume) là l(cid:8)(cid:9)ng khí (cid:7)(cid:8)(cid:9)c th(cid:1) trong m(cid:17)t l(cid:31)n th(cid:1). Thông khí phút (minute ventilation - VE) là th(cid:24) tích khí (cid:7)(cid:8)(cid:9)c th(cid:1) trong m(cid:17)t phút và là tích s(cid:29) c(cid:16)a th(cid:24) tích khí l(cid:8)u thông v(cid:21)i t(cid:31)n s(cid:29) th(cid:1) m+i phút ( VE = VT . f). TK có th(cid:24) (cid:7)(cid:8)(cid:9)c chia thành TK kho(cid:13)ng ch(cid:27)t

3

(VD) và TK ph(cid:27) nang (VA). Thông khí phút b(cid:6)ng t(cid:25)ng cu(cid:13) TK ph(cid:27) nang v(cid:21)i TK kho(cid:13)ng ch(cid:27)t (VE = VD + VA). TK ph(cid:27) nang là th(cid:24) tích khí tham d(cid:12) vào trao (cid:7)(cid:25)i khí, TK kho(cid:13)ng ch(cid:27)t là ph(cid:31)n khí không tham d(cid:12) trao (cid:7)(cid:25)i khí, c(cid:22)ng có nghiã là có thông khí nh(cid:8)ng không có t(cid:8)(cid:21)i máu. Trong TKCH TK kho(cid:13)ng ch(cid:27)t toàn b(cid:17) bao g%m kho(cid:13)ng ch(cid:27)t gi(cid:13)i ph/u (th(cid:24) tích cu(cid:13) (cid:7)(cid:8)(cid:28)ng d/n khí c(cid:16)a c(cid:3) th(cid:24) – (cid:1) ng(cid:8)(cid:28)i l(cid:21)n bình th(cid:8)(cid:28)ng kho(cid:13)ng 150ml), kho(cid:13)ng ch(cid:27)t ph(cid:27) nang (th(cid:24) tích c(cid:16)a các ph(cid:27) nang (cid:7)(cid:8)(cid:9)c TK nh(cid:8)ng không (cid:7)(cid:8)(cid:9)c t(cid:8)(cid:21)i máu) và kho(cid:13)ng ch(cid:27)t c(cid:3) h(cid:2)c (th(cid:24) tích khí t%n trong h(cid:23) th(cid:29)ng (cid:29)ng c(cid:16)a máy th(cid:1) và ph(cid:31)n phát sinh thêm c(cid:16)a kho(cid:13)ng ch(cid:27)t gi(cid:13)i ph/u), trong (cid:7)ó kho(cid:13)ng ch(cid:27)t gi(cid:13)i ph/u luôn c(cid:29) (cid:7)$nh, kho(cid:13)ng ch(cid:27)t ph(cid:27) nang th(cid:8)(cid:28)ng có xu h(cid:8)(cid:21)ng t(cid:15)ng lên khi có r(cid:29)i lo(cid:5)n huy(cid:27)t (cid:7)(cid:17)ng ho(cid:26)c b(cid:23)nh lí m(cid:5)ch máu ph(cid:25)i, kho(cid:13)ng ch(cid:27)t c(cid:3) h(cid:2)c th(cid:8)(cid:28)ng không (cid:7)(cid:8)(cid:9)c tính (cid:7)(cid:27)n khi cài (cid:7)(cid:26)t các thông s(cid:29). M(cid:14)c (cid:7)(cid:17) TK (cid:7)òi h(cid:19)i ph(cid:11) thu(cid:17)c vào PaCO2 mong mu(cid:29)n, TK ph(cid:27) nang, l(cid:8)(cid:9)ng CO2 s(cid:13)n sinh do chuy(cid:24)n hóa t(cid:27) bào (VCO2). Khi có gia t(cid:15)ng VCO2 (s(cid:29)t, nhi,m khu-n…), hay gia t(cid:15)ng kho(cid:13)ng ch(cid:27)t (cid:7)òi h(cid:19)i ph(cid:13)i t(cid:15)ng TK phút (VE) tho(cid:13) (cid:7)áng n(cid:27)u không s( xu(cid:4)t hi(cid:23)n t(cid:15)ng PaCO2 (hypercapnia). TKCH có th(cid:24) gây nên giãn ph(cid:27) nang quá m(cid:14)c (overdistension) khi có b/y khí (air trapping) và auto PEEP làm t(cid:15)ng kho(cid:13)ng ch(cid:27)t ph(cid:27) nang; TKCH c(cid:22)ng có th(cid:24) gây nên giãn (cid:7)(cid:8)(cid:28)ng th(cid:1) làm gia t(cid:15)ng kho(cid:13)ng ch(cid:27)t gi(cid:13)i ph/u. T(cid:21)ng thông khí làm gi(cid:13)m th(cid:4)p PaCO2 và t(cid:15)ng pH. "i(cid:18)u này có th(cid:24) là m(cid:11)c tiêu c(cid:16)a (cid:7)i(cid:18)u tr$ khi có t(cid:15)ng áp n(cid:17)i s(cid:2), nh(cid:8)ng trong các tr(cid:8)(cid:28)ng h(cid:9)p khác thì (cid:7)ó l(cid:5)i là (cid:7)i(cid:18)u c(cid:31)n tránh, vì có th(cid:24) gây h(cid:30)u qu(cid:13) làm t(cid:25)n th(cid:8)(cid:3)ng ph(cid:27) nang (do c(cid:15)ng giãn qúa m(cid:14)c), ho(cid:26)c làm gi(cid:13)m cung l(cid:8)(cid:9)ng tim (do t(cid:15)ng AS trong l%ng ng(cid:12)c) hay th(cid:30)m chí gây ki(cid:18)m hô h(cid:4)p có th(cid:24) làm gi(cid:13)m kali máu, gi(cid:13)m calcium, gi(cid:13)m tách oxy ra kh(cid:19)i hemoglobin…, có th(cid:24) th(cid:4)y rõ khi ti(cid:27)n hành TKCH cho BN b$ nhi,m toan hô h(cid:4)p mãn tính còn bù, n(cid:27)u (cid:7)(cid:8)a PaCO2 v(cid:18) bình th(cid:8)(cid:28)ng. Gi(cid:22)m thông khí làm t(cid:15)ng PaCO2 và gi(cid:13)m th(cid:4)p pH. Ngày nay tình tr(cid:5)ng “(cid:8)u thán” (hypercapnia) trong khi th(cid:1) máy (cid:7)ã (cid:7)(cid:8)(cid:9)c ghi nh(cid:30)n rõ ràng r(cid:6)ng có th(cid:24) không gây ra nh!ng t(cid:25)n h(cid:5)i b(cid:6)ng vi(cid:23)c c(cid:29) g(cid:20)ng t(cid:15)ng thông khí (cid:7)(cid:24) (cid:7)(cid:8)a PaCO2 v(cid:18) bình th(cid:8)(cid:28)ng, tình tr(cid:5)ng “(cid:8)u thán cho phép” (permissive hypercapnia) th(cid:8)(cid:28)ng (cid:7)(cid:8)(cid:9)c coi là m(cid:11)c tiêu c(cid:31)n duy trì khi TKCH (cid:7)i(cid:18)u tr$ suy hô h(cid:4)p c(cid:4)p cho các BN có t(cid:25)n th(cid:8)(cid:3)ng ph(cid:25)i (ARDS, COPD), b(cid:6)ng cách ch(cid:4)p nh(cid:30)n PaCO2 < 100 mmHg nh(cid:8)ng gi! cho pH ‡ 7.20 và AS bình nguyên cu(cid:29)i thì th(cid:1) vào (PPlateau) £ 35 cmH2O v(cid:21)i m(cid:11)c (cid:7)ích làm gi(cid:13)m nguy c(cid:3) TKCH gây t(cid:25)n th(cid:8)(cid:3)ng ph(cid:25)i.

4.4. X(cid:23)p ph(cid:4)i: là m(cid:17)t bi(cid:27)n ch(cid:14)ng th(cid:8)(cid:28)ng g(cid:26)p c(cid:16)a TKCH, có th(cid:24) do th(cid:24) tích l(cid:8)u thông th(cid:4)p ho(cid:26)c nút (cid:7)(cid:28)m làm t(cid:20)c ngh(n (cid:7)(cid:8)(cid:28)ng th(cid:1). S(cid:10) d(cid:11)ng PEEP nh(cid:6)m duy trì th(cid:24) tích ph(cid:25)i, s(cid:10) d(cid:11)ng các k’ thu(cid:30)t làm s(cid:5)ch ch(cid:4)t ti(cid:27)t (hút (cid:7)(cid:28)m, v+ rung li(cid:23)u pháp, n(cid:17)i soi hút ph(cid:27) qu(cid:13)n…) và tránh dùng FiO2 cao (>60%) kéo dài có th(cid:24) phòng x)p ph(cid:25)i có hi(cid:23)u qu(cid:13).

4.5. Viêm ph(cid:4)i liên quan (cid:7)(cid:10)n th(cid:1) máy: là m(cid:17)t th(cid:24) hay g(cid:26)p nh(cid:4)t c(cid:16)a viêm ph(cid:25)i nhi,m khu-n b(cid:23)nh vi(cid:23)n; th(cid:8)(cid:28)ng xu(cid:4)t hi(cid:23)n (cid:1) BN th(cid:1) máy v(cid:21)i t l(cid:23) m(cid:20)c m(cid:21)i (incidence) 10 (cid:7)(cid:27)n 20 tr(cid:8)(cid:28)ng h(cid:9)p trên 1000 ngày th(cid:1) máy. Viêm ph(cid:25)i liên quan (cid:7)(cid:27)n th(cid:1) máy th(cid:8)(cid:28)ng do vi khu-n gr (–). Trong nhi(cid:18)u n(cid:15)m, ng(cid:8)(cid:28)i ta th(cid:8)(cid:28)ng tin r(cid:6)ng viêm ph(cid:25)i liên quan (cid:7)(cid:27)n th(cid:1) máy là do nhi,m khu-n t& máy th(cid:1). Hi(cid:23)n nay các nghiên c(cid:14)u (cid:7)(cid:18)u ghi nh(cid:30)n r(cid:6)ng vi khu-n gây nên viêm ph(cid:25)i liên quan th(cid:1) máy th(cid:8)(cid:28)ng có ngu%n g(cid:29)c t& h(cid:31)u h(cid:2)ng và (cid:7)(cid:8)(cid:28)ng tiêu hoá c(cid:16)a chính BN. D(cid:5) dày và h(cid:31)u h(cid:2)ng (cid:7)(cid:8)(cid:9)c coi là n(cid:3)i tích t(cid:11) vi khu-n gr(–) r%i “(cid:7)$nh c(cid:8) – t(cid:15)ng sinh” (colonize) (cid:1) (cid:7)(cid:8)(cid:28)ng hô h(cid:4)p d(cid:8)(cid:21)i do hít (aspiration và inhalation) xu(cid:29)ng qua xung quanh (cid:29)ng n(cid:17)i khí qu(cid:13)n. H(cid:23) th(cid:29)ng (cid:29)ng d/n khí c(cid:16)a máy th(cid:1) th(cid:8)(cid:28)ng ch(cid:14)a d$ch ng(cid:8)ng t(cid:11) (cid:7)ã b$ nhi,m b-n. Vi khu-n hi(cid:23)n di(cid:23)n (cid:1) d$ch ng(cid:8)ng t(cid:11) này h(cid:31)u nh(cid:8) luôn có ngu%n g(cid:29)c t& BN. D$ch ng(cid:8)ng t(cid:11) này có th(cid:24) là ngu%n lây nhi,m cho nhân viên y t(cid:27) và c(cid:31)n (cid:7)(cid:8)(cid:9)c x(cid:10) lí nh(cid:8) là m(cid:17)t ch(cid:4)t th(cid:13)i nhi,m b-n. M(cid:26)c dù tr(cid:8)(cid:21)c (cid:7)ây vi(cid:23)c th(cid:8)(cid:28)ng xuyên thay (cid:29)ng d/n cu(cid:13) máy th(cid:1) (cid:7)(cid:8)(cid:9)c tin t(cid:8)(cid:1)ng là c(cid:31)n thi(cid:27)t (cid:7)(cid:24) phòng ng&a viêm ph(cid:25)i liên quan (cid:7)(cid:27)n máy th(cid:1), nh(cid:8)ng hi(cid:23)n nay ng(cid:8)(cid:28)i ta nh(cid:30)n th(cid:4)y r(cid:6)ng máy th(cid:1) (cid:7)óng vai trò t(cid:8)(cid:3)ng (cid:7)(cid:29)i ít quan tr(cid:2)ng trong vi(cid:23)c gây ra viêm ph(cid:25)i (cid:1) BN th(cid:1) máy. Các k’ thu(cid:30)t phòng ng&a vi khu-n t(cid:15)ng sinh (colonization) (cid:1) d(cid:5) dày có th(cid:24) có ích cho vi(cid:23)c phòng ch(cid:29)ng viêm ph(cid:25)i liên quan (cid:7)(cid:27)n th(cid:1) máy. M(cid:26)c dù v(cid:4)n (cid:7)(cid:18) này còn (cid:7)ang (cid:7)(cid:8)(cid:9)c tranh lu(cid:30)n nh(cid:8)ng nhi(cid:18)u nghiên c(cid:14)u (cid:7)(cid:8)a ra b(cid:6)ng ch(cid:14)ng r(cid:6)ng vi(cid:23)c (cid:7)i(cid:18)u tr$ d(cid:12) phòng loét d(cid:5) dày do stress b(cid:6)ng các thu(cid:29)c duy trì (cid:7)(cid:8)(cid:9)c tính acid c(cid:16)a d$ch v$ (ví d(cid:11) nh(cid:8) sucralfate) có th(cid:24) làm gi(cid:13)m nguy c(cid:3) viêm ph(cid:25)i h(cid:3)n là các

4

thu(cid:29)c antacids, antihistamine2 hay antiproton H+…. Vi(cid:23)c (cid:7)i(cid:18)u tr$ kh(cid:10) khu-n ch(cid:2)n l(cid:2)c cho (cid:29)ng tiêu hoá c(cid:22)ng (cid:7)ã (cid:7)(cid:8)(cid:9)c (cid:7)(cid:18) ngh$, nh(cid:8)ng hi(cid:23)u q(cid:16)a không cao nên không (cid:7)(cid:8)(cid:9)c ch(cid:4)p nh(cid:30)n r(cid:17)ng rãi.

(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:10)(cid:11)(cid:8)(cid:6)(cid:12)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:13)(cid:14)(cid:12)(cid:8)(cid:15)(cid:16)(cid:17)(cid:1)(cid:1)

(cid:18)(cid:23)

(cid:1)(cid:10)(cid:22)(cid:1) (cid:23)(cid:24)(cid:17)(cid:10)(cid:1) (cid:9)(cid:10)(cid:25)(cid:3)(cid:1)(cid:1)

(cid:18)(cid:2)(cid:3)

(cid:27)(cid:10)(cid:25)(cid:3)(cid:8)(cid:28)(cid:29)(cid:6)(cid:10)(cid:8)(cid:23)(cid:10)(cid:30)(cid:19)(cid:6)(cid:7)(cid:1)(cid:1)

(cid:18)(cid:23)(cid:26)(cid:12)(cid:9)(cid:1)(cid:1)

(cid:20)(cid:21)(cid:4)(cid:1)(cid:1)

(cid:1)(cid:3)

(cid:1)(cid:2)(cid:1)

(cid:1)(cid:10)(cid:19)(cid:3)(cid:8)(cid:7)(cid:3)(cid:12)(cid:6)(cid:1)(cid:1)

Hình 3: BN không th(cid:1) ra h(cid:27)t l(cid:8)(cid:9)ng khí m(cid:21)i v&a th(cid:1) vào và b/y khí

4.6. T(cid:4)n th(cid:17)(cid:2)ng ph(cid:4)i do th(cid:1) máy (Ventilator-Induced Lung Injury – VILI) bao g%m:

Hình 4: barotrauma gây v2 ph(cid:27) nang, tràn khí MP, d(cid:8)(cid:21)i da…

1 Auto-PEEP: M(cid:26)c dù (cid:7)(cid:8)(cid:9)c phát hi(cid:23)n t& khá lâu nh(cid:8)ng ch h(cid:3)n m(cid:8)(cid:28)i n(cid:15)m tr(cid:1) l(cid:5)i (cid:7)ây, auto- PEEP (áp l(cid:12)c d(cid:8)(cid:3)ng cu(cid:29)i thì th(cid:1) ra t(cid:12) phát) m(cid:21)i (cid:7)(cid:8)(cid:9)c ghi nh(cid:30)n nh(cid:8) là m(cid:17)t hi(cid:23)n t(cid:8)(cid:9)ng th(cid:8)(cid:28)ng th(cid:4)y (cid:1) BN (cid:7)ang (cid:7)(cid:8)(cid:9)c th(cid:1) máy (cid:7)(cid:26)c bi(cid:23)t là th(cid:1) máy (cid:7)i(cid:18)u tr$ BPMTTN. Auto-PEEP hay còn g(cid:2)i là intrinsic-PEEP (PEEP n(cid:17)i t(cid:5)i), occult-PEEP (PEEP ng(cid:31)m), inadvertent-PEEP (PEEP không ch(cid:16) (cid:7)ích), endogenous-PEEP (PEEP n(cid:17)i sinh), internal-PEEP (PEEP bên trong) rõ ràng là m(cid:17)t hi(cid:23)n t(cid:8)(cid:9)ng b(cid:4)t th(cid:8)(cid:28)ng, m(cid:17)t áp l(cid:12)c d(cid:8)(cid:3)ng trong ph(cid:27) nang xu(cid:4)t hi(cid:23)n vào cu(cid:29)i thì th(cid:1) ra do m(cid:17)t s(cid:29) y(cid:27)u t(cid:29) b(cid:23)nh sinh có s0n ho(cid:26)c có th(cid:24) do thu(cid:29)c vô th(cid:31)y tình (cid:7)em l(cid:5)i (khí b$ b/y l(cid:5)i trong l%ng ng(cid:12)c, c(cid:15)ng ph(cid:27) nang quá m(cid:14)c, b(cid:23)nh nhân không th(cid:1) ra h(cid:27)t l(cid:8)(cid:9)ng khí m(cid:21)i v&a th(cid:1) vào – hình 3). t(cid:8)(cid:9)ng Hi(cid:23)n auto- PEEP xu(cid:4)t hi(cid:23)n trên (cid:7)ang th(cid:1) máy cùng v(cid:21)i hàng lo(cid:5)t tác h(cid:5)i mà nó gây ra (t(cid:25)n th(cid:8)(cid:3)ng ph(cid:25)i do áp l(cid:12)c, t(cid:15)ng công th(cid:1), gi(cid:13)m cung l(cid:8)(cid:9)ng tim, t(cid:15)ng áp n(cid:17)i s(cid:2), …) là m(cid:17)t thách th(cid:14)c th(cid:12)c s(cid:12), (cid:7)ã và (cid:7)ang thu hút s(cid:12) chú ý c(cid:16)a các nhà khoa h(cid:2)c. Nh!ng hi(cid:24)u bi(cid:27)t v(cid:18) auto-PEEP ngày càng (cid:7)(cid:8)(cid:9)c m(cid:1) r(cid:17)ng c(cid:13) v(cid:18) c(cid:3) ch(cid:27) hình thành, tác h(cid:5)i, ph(cid:8)(cid:3)ng pháp (cid:7)o l(cid:8)(cid:28)ng và theo dõi, bi(cid:23)n pháp phòng ng&a c(cid:22)ng nh(cid:8) x(cid:10) trí. 1 T(cid:4)n th(cid:17)(cid:2)ng ph(cid:4)i do áp l(cid:13)c hay t(cid:25)n th(cid:8)(cid:3)ng khí áp (barotrauma) là t(cid:25)n th(cid:8)(cid:3)ng ph(cid:25)i do giãn

bình quá m(cid:14)c ph(cid:27) nang, có th(cid:24) d/n (cid:7)(cid:27)n tràn khí mô k( ph(cid:25)i, tràn khí trung th(cid:4)t, tràn khí d(cid:8)(cid:21)i da và nh(cid:4)t là tràn khí màng ph(cid:25)i (cid:7)e d(cid:2)a tính m(cid:5)ng (hình 4). Giãn ph(cid:27) nang quá m(cid:14)c h(cid:31)u nh(cid:8) luôn có liên quan (cid:7)(cid:27)n AS (cid:7) nh c(cid:16)a ph(cid:27) nang cao nên c(cid:31)n gi! cho AS (cid:7) nh ph(cid:27) nang không v(cid:8)(cid:9)t qúa 35cmH2O (AS nguyên (cid:7)(cid:8)(cid:28)ng th(cid:1) cu(cid:29)i thì th(cid:1) vào – Pplat).

1 T(cid:4)n th(cid:17)(cid:2)ng ph(cid:4)i do Oxy: th(cid:1) Oxy (cid:1) m(cid:14)c cao trong th(cid:28)i gian kéo dài t& lâu (cid:7)ã (cid:7)(cid:8)(cid:9)c bi(cid:27)t là có th(cid:24) gây (cid:7)(cid:17)c. Gi(cid:21)i h(cid:5)n th(cid:8)(cid:28)ng (cid:7)(cid:8)(cid:9)c khuy(cid:27)n cáo nên tránh là FiO2 > 60 %, nh(cid:4)t là kéo dài > 48h. Tác h(cid:5)i có th(cid:24) bao g%m hai nhóm: (1) r(cid:29)i lo(cid:5)n các ho(cid:5)t (cid:7)(cid:17)ng sinh lí và (2) t(cid:25)n th(cid:8)(cid:3)ng t(cid:27) bào do các g(cid:29)c t(cid:12) do. Các r(cid:29)i lo(cid:5)n liên quan (cid:7)(cid:27)n n%ng (cid:7)(cid:17) oxy cao th(cid:24) hi(cid:23)n c(cid:13) (cid:1) ph(cid:25)i và ngoài ph(cid:25)i, t(cid:5)i ph(cid:25)i và b(cid:17) máy hô h(cid:4)p là (cid:14)c ch(cid:27) trung tâm hô h(cid:4)p, làm r(cid:29)i lo(cid:5)n phân ph(cid:29)i khí, giãn m(cid:5)ch ph(cid:25)i, x)p ph(cid:25)i…; (cid:13)nh h(cid:8)(cid:1)ng ngoài ph(cid:25)i g%m (cid:14)c ch(cid:27) t(cid:5)o h%ng c(cid:31)u, co m(cid:5)ch, làm gi(cid:13)m cung l(cid:8)(cid:9)ng tim…(nh!ng (cid:13)nh h(cid:8)(cid:1)ng này th(cid:8)(cid:28)ng ít có ý nghiã trên lâm sàng). S(cid:10) d(cid:11)ng oxy n%ng (cid:7)(cid:17) cao và kéo dài còn có th(cid:24) gây (cid:7)(cid:17)c t(cid:27) bào do các g(cid:29)c t(cid:12) do (free radicals).

5

1 T(cid:4)n th(cid:17)(cid:2)ng ph(cid:4)i do th(cid:24) tích (Volutrauma): t(cid:25)n th(cid:8)(cid:3)ng ph(cid:25)i xu(cid:4)t hi(cid:23)n th(cid:14) phát do th(cid:1) máy làm c(cid:15)ng giãn quá m(cid:14)c, c(cid:11)c b(cid:17) c(cid:16)a ph(cid:27) nang d/n (cid:7)(cid:27)n phát tri(cid:24)n phù ph(cid:25)i, t(cid:25)n th(cid:8)(cid:3)ng lan t(cid:19)a ph(cid:27) nang do t(cid:15)ng tính th(cid:4)m c(cid:16)a bi(cid:24)u mô ph(cid:27) nang và mao m(cid:5)ch, tích t(cid:11) b(cid:5)ch c(cid:31)u (cid:7)a nhân và protein, gi(cid:13)m s(cid:13)n xu(cid:4)t Surfactant, làm gi(cid:13)m (cid:7)(cid:17) giãn n(cid:1) c(cid:16)a Ph(cid:25)i. Y(cid:27)u t(cid:29) gây t(cid:25)n th(cid:8)(cid:3)ng không ph(cid:13)i là áp su(cid:4)t trên (cid:7)(cid:8)(cid:28)ng th(cid:1) mà là th(cid:24) tích khí b(cid:3)m vào ph(cid:25)i cu(cid:29)i k* th(cid:1) vào.

1 T(cid:4)n th(cid:17)(cid:2)ng ph(cid:4)i do x(cid:23)p (Atelectrauma): t(cid:25)n th(cid:8)(cid:3)ng ph(cid:25)i xu(cid:4)t hi(cid:23)n th(cid:14) phát do th(cid:1) máy làm cho vùng ph(cid:25)i (cid:7)ang b$ x)p, n(cid:1) ra r%i b$ x)p l(cid:5)i (x)p/n(cid:1) ph(cid:27) nang có chu k*).

1 T(cid:4)n th(cid:17)(cid:2)ng sinh h(cid:3)c (Biotrauma): các t(cid:25)n th(cid:8)(cid:3)ng xu(cid:4)t hi(cid:23)n th(cid:14) phát c(cid:16)a ph(cid:25)i c(cid:22)ng nh(cid:8) các t(cid:5)ng khác khi ti(cid:27)n hành th(cid:1) máy có liên quan (cid:7)(cid:27)n s(cid:12) phóng thích các ch(cid:4)t trung gian gây viêm t& các t(cid:27) bào trong ph(cid:25)i.(cid:1)T(cid:25)n th(cid:8)(cid:3)ng sinh h(cid:2)c có th(cid:24) còn nguy hi(cid:24)m h(cid:3)n c(cid:13) t(cid:25)n th(cid:8)(cid:3)ng do áp l(cid:12)c, vì các ch(cid:4)t trung gian gây viêm (cid:7)(cid:8)(cid:9)c phóng thích ào (cid:5)t vào trong máu s( gây t(cid:25)n th(cid:8)(cid:3)ng (cid:7)a ph(cid:16) t(cid:5)ng (hình 5).

Hình 5: t(cid:25)n th(cid:8)(cid:3)ng sinh h(cid:2)c

Hình 6: auto-PEEP làm gi(cid:13)m cung l(cid:8)(cid:9)ng tim

5. (cid:7)nh h(cid:8)(cid:4)ng c(cid:3)a th(cid:4) máy (cid:2)(cid:9)i v(cid:10)i các c(cid:11) quan khác

5.1. (cid:25)(cid:18)i v(cid:14)i tim: 3nh h(cid:8)(cid:1)ng cu(cid:13) TKCH AS d(cid:8)(cid:3)ng (cid:7)(cid:29)i v(cid:21)i tim ch(cid:16) y(cid:27)u theo hai h(cid:8)(cid:21)ng: (1) t(cid:15)ng AS trong l%ng ng(cid:12)c làm gi(cid:13)m tu(cid:31)n hoàn tr(cid:1) v(cid:18) c(cid:16)a t’nh m(cid:5)ch; (2) t(cid:15)ng s(cid:14)c c(cid:13)n c(cid:16)a m(cid:5)ch máu ph(cid:25)i làm gi(cid:13)m (cid:7)(cid:25) (cid:7)(cid:31)y th(cid:4)t trái và t(cid:15)ng h(cid:30)u t(cid:13)i th(cid:4)t ph(cid:13)i (hình 6). M(cid:14)c (cid:7)(cid:17) (cid:13)nh h(cid:8)(cid:1)ng l(cid:5)i tu* thu(cid:17)c vào m(cid:17)t s(cid:29) y(cid:27)u t(cid:29) b(cid:23)nh sinh c(cid:16)a h(cid:23) th(cid:29)ng tim m(cid:5)ch và ph(cid:25)i v(cid:29)n có c(cid:16)a BN. TKCH AS d(cid:8)(cid:3)ng nh(cid:4)t là khi có s(cid:10) d(cid:11)ng PEEP có th(cid:24) làm n(cid:26)ng thêm tình tr(cid:5)ng tim m(cid:5)ch c(cid:16)a BN có gi(cid:13)m kh(cid:29)i l(cid:8)(cid:9)ng máu l(cid:8)u hành ho(cid:26)c BN có b(cid:23)nh tim b-m sinh v(cid:21)i shunt ph(cid:13)i-trái nh(cid:8)ng l(cid:5)i có th(cid:24) làm c(cid:13)i thi(cid:23)n nhanh chóng và hi(cid:23)u q(cid:16)a (cid:7)(cid:29)i v(cid:21)i BN có r(cid:29)i lo(cid:5)n ch(cid:14)c n(cid:15)ng th(cid:4)t trái v(cid:21)i gia t(cid:15)ng ti(cid:18)n t(cid:13)i nh(cid:8): trong nh%i máu c(cid:3) tim c(cid:4)p có suy tim trái n(cid:26)ng hay phù ph(cid:25)i, TKCH v(cid:21)i PEEP t(cid:29)i (cid:8)u s( (cid:7)(cid:13)o ng(cid:8)(cid:9)c tình tr(cid:5)ng gi(cid:13)m oxy máu, gi(cid:13)m công hô h(cid:4)p, và gi(cid:13)m nhu c(cid:31)u tiêu th(cid:11) oxy cu(cid:13) c(cid:3) tim. 3nh h(cid:8)(cid:1)ng có h(cid:5)i cu(cid:13) TKCH AS d(cid:8)(cid:3)ng s( (cid:7)(cid:8)(cid:9)c gi(cid:13)m thi(cid:24)u b(cid:6)ng vi(cid:23)c s(cid:10) d(cid:11)ng AS trung bình trên (cid:7)(cid:8)(cid:28)ng th(cid:1) (MAP) th(cid:4)p nh(cid:4)t có th(cid:24) (cid:7)(cid:8)(cid:9)c. Khi có nhu c(cid:31)u MAP cao thì vi(cid:23)c (cid:7)(cid:25) (cid:7)(cid:31)y th(cid:24) tích tu(cid:31)n hoàn và s(cid:10) d(cid:11)ng thu(cid:29)c v(cid:30)n m(cid:5)ch là c(cid:31)n thi(cid:27)t nh(cid:6)m duy trì cung l(cid:8)(cid:9)ng tim và huy(cid:27)t áp (cid:7)(cid:17)ng m(cid:5)ch.

5.2. (cid:25)(cid:18)i v(cid:14)i th(cid:26)n kinh: (cid:1) BN b$ t(cid:25)n th(cid:8)(cid:3)ng s(cid:2) não và tai bi(cid:27)n tu(cid:31)n hoàn não, TKCH AS d(cid:8)(cid:3)ng làm t(cid:15)ng áp n(cid:17)i s(cid:2), có th(cid:24) do có liên quan (cid:7)(cid:27)n tác d(cid:11)ng gi(cid:13)m tu(cid:31)n hoàn tr(cid:1) v(cid:18) d/n (cid:7)(cid:27)n t(cid:15)ng th(cid:24) tích máu và AS trong h(cid:17)p s(cid:2). N(cid:27)u AS trung bình (cid:7)(cid:8)(cid:28)ng th(cid:1) (MAP) cao (cid:7)(cid:8)(cid:9)c s(cid:10) d(cid:11)ng thì AS t(cid:8)(cid:21)i máu não (cerebral perfusion presure – CPP) có th(cid:24) b$ (cid:13)nh h(cid:8)(cid:1)ng nghiêm tr(cid:2)ng do huy(cid:27)t áp (cid:7)(cid:17)ng m(cid:5)ch b$ gi(cid:13)m th(cid:4)p, AS n(cid:17)i s(cid:2) t(cid:15)ng cao. M(cid:26)t khác t(cid:15)ng thông khí ch(cid:16) (cid:7)(cid:17)ng

6

gi! PaCO2 # 30 – 35mmHg, PaO2# 90 – 110mmHg là m(cid:11)c tiêu cu(cid:13) TKCH (cid:7)i(cid:18)u tr$ t(cid:15)ng áp n(cid:17)i s(cid:2) trong t(cid:25)n th(cid:8)(cid:3)ng s(cid:2) não và tai bi(cid:27)n m(cid:5)ch não. "(cid:24) gi(cid:13)m tác h(cid:5)i cu(cid:13) TKCH (cid:7)(cid:29)i v(cid:21)i nh!ng BN này c(cid:31)n chú ý s(cid:10) d(cid:11)ng MAP và (cid:7)(cid:26)c bi(cid:23)t là PEEP th(cid:4)p nh(cid:4)t có th(cid:24) (cid:7)(cid:8)(cid:9)c. Tuy nhiên n(cid:27)u c(cid:31)n thi(cid:27)t dùng PEEP (cid:7)(cid:24) duy trì PaO2 > 60 mmHg, nh(cid:4)t là trong b(cid:23)nh c(cid:13)nh phù ph(cid:25)i do th(cid:31)n kinh thì PEEP là m(cid:17)t l(cid:12)a ch(cid:2)n b(cid:20)t bu(cid:17)c, c(cid:31)n tìm cách khác ph(cid:29)i h(cid:9)p làm gi(cid:13)m áp su(cid:4)t n(cid:17)i s(cid:2).

5.3. (cid:25)(cid:18)i v(cid:14)i th(cid:27)n: l(cid:8)(cid:9)ng n(cid:8)(cid:21)c ti(cid:24)u có th(cid:24) gi(cid:13)m khi cho BN th(cid:1) máy, (cid:7)i(cid:18)u này m(cid:17)t ph(cid:31)n có liên quan (cid:7)(cid:27)n gi(cid:13)m l(cid:8)u l(cid:8)(cid:9)ng t(cid:8)(cid:21)i máu th(cid:30)n do gi(cid:13)m cung l(cid:8)(cid:9)ng tim và c(cid:22)ng có th(cid:24) liên quan (cid:7)(cid:27)n t(cid:15)ng ADH (anti-diuretic hormon), gi(cid:13)m atrial natriuretic peptide (ANP). Qúa t(cid:13)i d$ch c(cid:22)ng th(cid:8)(cid:28)ng xu(cid:4)t hi(cid:23)n khi th(cid:1) máy do gi(cid:13)m l(cid:8)(cid:9)ng n(cid:8)(cid:21)c ti(cid:24)u, truy(cid:18)n d$ch qúa nhi(cid:18)u và gi(cid:13)m m(cid:4)t n(cid:8)(cid:21)c qua (cid:7)(cid:8)(cid:28)ng hô h(cid:4)p (khí th(cid:1) vào (cid:7)ã (cid:7)(cid:8)(cid:9)c làm (cid:4)m và -m).

5.4. (cid:25)(cid:18)i v(cid:14)i d(cid:28) dày và v(cid:19)n (cid:7)(cid:5) dinh d(cid:17)(cid:29)ng: BN th(cid:1) máy có th(cid:24) xu(cid:4)t hi(cid:23)n giãn d(cid:5) dày c(cid:4)p (ch(cid:8)(cid:21)ng b(cid:11)ng) do thoát khí qua xung quanh bóng chèn c(cid:16)a (cid:29)ng n(cid:17)i khí qu(cid:13)n ho(cid:26)c nu(cid:29)t h(cid:3)i, (cid:7)ôi khi c(cid:31)n thi(cid:27)t ph(cid:13)i gi(cid:13)m áp d(cid:5) dày b(cid:6)ng (cid:29)ng thông d(cid:5) dày. Loét d(cid:5) dày do Stress và xu(cid:4)t huy(cid:27)t tiêu hoá c(cid:22)ng khá th(cid:8)(cid:28)ng g(cid:26)p trên BN th(cid:1) máy (cid:7)i(cid:18)u này có liên quan (cid:7)(cid:27)n c(cid:3) ch(cid:27) gi(cid:13)m t(cid:8)(cid:21)i máu niêm m(cid:5)c d(cid:5) dày (cid:1) BN có b(cid:23)nh n(cid:26)ng. "i(cid:18)u tr$ d(cid:12) phòng nên (cid:7)(cid:8)(cid:9)c th(cid:12)c hi(cid:23)n th(cid:8)(cid:28)ng qui. Thu(cid:29)c duy trì (cid:7)(cid:17) axít d(cid:5) dày có l( có ích (cid:7)(cid:24) ng(cid:15)n ng&a viêm ph(cid:25)i do th(cid:1) máy. Dinh d(cid:8)2ng không thích h(cid:9)p là v(cid:4)n (cid:7)(cid:18) (cid:1) BN th(cid:1) máy. Dinh d(cid:8)2ng kém ho(cid:26)c quá m(cid:14)c (cid:7)(cid:18)u có h(cid:5)i. Dinh d(cid:8)2ng kém có th(cid:24) gây gia t(cid:15)ng qúa trình d$ hoá t(cid:5)i c(cid:3) hô h(cid:4)p, làm t(cid:15)ng nguy c(cid:3) viêm ph(cid:25)i và phù ph(cid:25)i. Dinh d(cid:8)2ng quá m(cid:14)c nh(cid:4)t là dinh d(cid:8)2ng v(cid:21)i nhi(cid:18)u carbohydrate làm t(cid:15)ng t(cid:29)c (cid:7)(cid:17) chuy(cid:24)n hóa, t(cid:15)ng s(cid:13)n sinh C02 và d/n (cid:7)(cid:27)n t(cid:15)ng nhu c(cid:31)u thông khí; (cid:7)ó là (cid:7)i(cid:18)u c(cid:31)n tránh, (cid:7)(cid:26)c bi(cid:23)t khi cai máy th(cid:1). Nhu c(cid:31)u n(cid:15)ng l(cid:8)(cid:9)ng c(cid:31)n ph(cid:13)i (cid:7)(cid:8)(cid:9)c tính (cid:7)(cid:29)i v(cid:21)i BN th(cid:1) máy.

5.5. (cid:25)(cid:18)i v(cid:14)i gan: AS d(cid:8)(cid:3)ng cu(cid:29)i thì th(cid:1) ra làm gi(cid:13)m l(cid:8)u l(cid:8)(cid:9)ng máu t’nh m(cid:5)ch c(cid:10)a. Tuy nhiên, m(cid:14)c (cid:7)(cid:17) (cid:13)nh h(cid:8)(cid:1)ng trên ch(cid:14)c n(cid:15)ng gan ch(cid:8)a (cid:7)(cid:8)(cid:9)c bi(cid:27)t rõ.

6. Ch(cid:18)ng máy th(cid:1): ch(cid:29)ng máy có th(cid:24) do thi(cid:27)u s(cid:12) (cid:7)%ng b(cid:17) gi!a n+ l(cid:12)c th(cid:1) c(cid:16)a BN và máy th(cid:1). "i(cid:18)u này có th(cid:24) do (cid:7)(cid:17) nh(cid:5)y trigger kém, cài (cid:7)(cid:26)t t(cid:29)c (cid:7)(cid:17) dòng th(cid:4)p, VT không thích h(cid:9)p, ho(cid:26)c ph(cid:8)(cid:3)ng th(cid:14)c TKCH không thích h(cid:9)p. S(cid:12) không (cid:7)%ng b(cid:17) này c(cid:22)ng có th(cid:24) do auto PEEP. N(cid:27)u sau khi (cid:7)i(cid:18)u ch nh các thông s(cid:29) cài (cid:7)(cid:26)t thích h(cid:9)p, v/n còn ch(cid:29)ng máy thì vi(cid:23)c s(cid:10) d(cid:11)ng thu(cid:29)c an th(cid:31)n, dãn c(cid:3) là c(cid:31)n thi(cid:27)t. Quan sát BN, (cid:7)ánh giá AS và d(cid:5)ng sóng c(cid:16)a dòng khí có th(cid:24) phát hi(cid:23)n s(cid:21)m tình tr(cid:5)ng ch(cid:29)ng máy.

7. Tr(cid:9)c tr(cid:30)c c(cid:15)a máy th(cid:1): trong khi TKCH có th(cid:24) x(cid:13)y ra m(cid:17)t s(cid:29) tr(cid:11)c tr(cid:26)c: tu(cid:17)t máy, h(cid:1) thoát khí, m(cid:4)t (cid:7)i(cid:23)n, m(cid:4)t AS khí. Do (cid:7)ó h(cid:23) th(cid:29)ng máy th(cid:1) ph(cid:13)i d(cid:8)(cid:9)c theo dõi th(cid:8)(cid:28)ng xuyên (cid:7)(cid:24) x(cid:10) trí k$p th(cid:28)i.

CÁC (cid:25)I(cid:31)M C N NH!

1 TKCH có th(cid:24) c(cid:11)u s(cid:18)ng BN nh(cid:17)ng c"ng có th(cid:24) gây h(cid:28)i, th(cid:27)m chí làm t# vong cho BN. 1 Nhi(cid:5)u tác d(cid:9)ng có l$i và có h(cid:28)i c(cid:15)a TKCH là do AS d(cid:17)(cid:2)ng trong l%ng ng(cid:13)c. 1 TKCH AS d(cid:17)(cid:2)ng th(cid:17)(cid:20)ng giúp c(cid:22)i thi(cid:12)n PaO2 và PaCO2, gi(cid:22)m công th(cid:1) nh(cid:17)ng nh(cid:17)ng có th(cid:24) làm t(cid:21)ng shunt và kho(cid:22)ng ch(cid:10)t, x(cid:23)p ph(cid:4)i, t(cid:4)n th(cid:17)(cid:2)ng áp l(cid:13)c, auto-PEEP, viêm ph(cid:4)i, gi(cid:22)m ho(cid:30)c t(cid:21)ng thông khí và ng& (cid:7)&c oxy.

1 TKCH có th(cid:24) gây t(cid:4)n th(cid:17)(cid:2)ng ph(cid:4)i qua c(cid:2) ch(cid:10) c(cid:2) h(cid:3)c (t(cid:4)n th(cid:17)(cid:2)ng áp l(cid:13)c), nh(cid:17)ng c"ng có th(cid:24) gây t(cid:4)n th(cid:17)(cid:2)ng ph(cid:4)i và toàn thân qua c(cid:2) ch(cid:10) sinh h(cid:3)c (t(cid:4)n th(cid:17)(cid:2)ng sinh h(cid:3)c – phóng thích các ch(cid:19)t trung gian gây viêm).

1 TKCH AS d(cid:17)(cid:2)ng có th(cid:24) làm c(cid:22)i thi(cid:12)n nhanh chóng và hi(cid:12)u q(cid:15)a (cid:7)(cid:18)i v(cid:14)i BN có r(cid:18)i lo(cid:28)n ch(cid:11)c n(cid:21)ng th(cid:19)t trái v(cid:14)i gia t(cid:21)ng ti(cid:5)n t(cid:22)i nh(cid:17) trong nh%i máu c(cid:2) tim c(cid:19)p có suy tim trái n(cid:30)ng hay phù ph(cid:4)i, nh(cid:17)ng c"ng có th(cid:24) gây nh’ng (cid:22)nh h(cid:17)(cid:1)ng b(cid:19)t l$i (cid:7)(cid:18)i v(cid:14)i tim, th(cid:27)n, dinh d(cid:17)(cid:29)ng, th(cid:26)n kinh, gan và (cid:7)(cid:17)(cid:20)ng th(cid:1).

1 Khi xu(cid:19)t hi(cid:12)n ch(cid:18)ng máy c(cid:26)n thi(cid:10)t ph(cid:22)i (cid:7)i(cid:5)u ch(cid:6)nh máy th(cid:1) thích h$p và/ho(cid:30)c s# d(cid:9)ng thu(cid:18)c an th(cid:26)n.

7

Tài li(cid:12)u tham kh(cid:22)o chính:

1. AACP consensus conference (1993). Mechanical ventilation, Chest; 104: 1833 -1859. 2. Bhan U, Hyzy RC (2008). Conventional mechanical ventilation. UpToDate ® V 16.1. 3. Brunner JX, David JT (1993). Computerized ventilation monitoring. Respiratory care 38 (1):110- 124.

4. Colice GL (2006). Historical perspective on the development of mechanical ventilation. In Tobin MJ, eds. Principles and pratice of mechanical ventilation. Seconde Edition, Mc Graw Hill, Inc, 1 – 36.

5. Epstein SK (2006). Complication association with mechanical ventilation. In Tobin MJ, eds. Principles and pratice of mechanical ventilation. Seconde Edition, Mc Graw Hill, Inc, 877 – 902. 6. Hess DR, Kacmarek RM (2002). Principles of mechanical ventilation. Essentials of mechanical ventilation, Mc Graw Hill, 1: 1 - 121.

7. Jubran A, Tobin MJ (2008). Management of the difficult-to-wean patient. UpToDate ® V 16.1. 8. Kenneth LK, Robert CH (2008). Physiologic and pathophysiologic consequences of positive pressure ventilation. UpToDate ® V 16.1.

9. Laghi F, Tobin MJ (2006). Indication for mechanical ventilation. In Tobin MJ, eds. Principles and pratice of mechanical ventilation. Seconde Edition, Mc Graw Hill, Inc, 129 – 162.

10. MacIntyre NR (2001). Mechanical ventilation strategies for obstructive airway disease. Mechanical ventilation, W.B.Sauders Company: 340-347.

11. Marini JJ (1998). Mechanical ventilation: Physiological considerations and new ventilatory techniques. In Fishman's pulmonary diseases and disorders; McGraw- Hill, 2;177: 2709- 2726.

12. Marini JJ (1998). Pulmonary mechanics in critical care. In cardiopulmonary critical care editted by Dantzker DR, Scharf SM, Saunders W.B, Inc , C 10; 223-234.

13. Rossi A, Ranieri VM (1994). Positive end expiratory pressure, In Tobin MJ, eds. Principles and pratice of mechanical ventilation. Mc Graw Hill, Inc, 259 - 304.

14. Slutsky AS (2008). Inflammatory mechanisms of lung injury during mechanical ventilation. UpToDate ® V 16.1.

15. V(cid:22) V(cid:15)n "ính, Nguy,n Th$ D(cid:11) (1995). Nguyên lý và th(cid:12)c hành thông khí nhân t(cid:5)o, NXB y h(cid:2)c, Hà n(cid:17)i: 1 – 139.

8