Thrombocytopenia
(Thiếu Phiến Huyết Nhỏ)
Đây dĩ nhiên cũng là một chuyện rất dài trong hematology, nhưng bây
giờ chỉ nói đến, một cách thực tiễn:
(1) ý nghiã cuả thrombocytopenia trên trại bệnh hay tại phòng khám
bệnh
(2) sau đó mới nói tới thiếu phiến huyết nhỏ (thrombocytopenia) trong
bnhân hiện đang chữa bằng chemotherapy.
(1) Thiếu phiến huyết nhỏ: các vấn đề nên lưu ý hàng ngày:
Sau đây, chỉ là tóm lược những kinh nghiệm thực tiễn cho nên không
nêu các tham khảo trong literature về máụ. Những tham khảo này ở đâu
cũng tìm thấy được, nêu ra bằng thừa . Nhưng điểm quan trọng nhất: đây là
những kinh nghiệm, và kiến thức trong nhiều năm. Lắm khi để trả lời một
câu hỏi thôi, phải tốn rất nhiều thì giờ lùng kiếm. Xin cho một thí dụ: chẳng
hạn, khi được trại bệnh báo cáo là serum Potassium của bnhân rất cao, đến
mức nguy hiểm. Ai cũng rõ là nếu Potassium lên quá cao hay xuống quá
thấp, thì có thể đưa đế arrhythmia, rồi tim ngưng đập... Một y sĩ mới vào nội
trú có lẽ đã hoảng sợ với báo cáo đó, nhưng đối với một y sĩ đã đọc rộng và
có kinh nghiệm - sau khi đã nghe qua chuyện, xét hồ sơ thuốc, khám bnhân,
nhìn EKG...thì ông hay bà ta sẽ "chỉ" cho: "Bảo laboratory làm lại test này
ngay đi, có lẽ hemolyzed - tán máu- thôi, cho nên lab đo sai". Và quả nhiên,
lấy máu lại, không bị hemolyzed, serum Potassium "normal".
Lượng platelet trong máu, thường nhớ thuộc lòng ở xứ này là 150-350
/mm3 (nói tắt 150 nghìn - 350 nghìn platelet/mm3 máu), nhưng cũng có
những con số khác đáng nhớ: duới 50 nghìn/mm3 thì có thể bị chảy máu vì
trauma ("traumatic bleeding"), và đến dưới 15 nghìn /mm3 thì có thể tự
nhiên chảy máu (nontraumatic, hoặc "spontaneous bleeding"). Vì thế dưới
15 nghìn là mức emergency (có literature dùng dưới 20 nghìn, thay vì dưới
15 nghìn), và phải tìm cách giải thích tức thì tại sao platelet lại xuống thấp,
và có khi phải truyền platelet (trừ truờng hợp ITP - IMMUNE
Thrombocytopenic Purpura (literature cổ xưa, trước 1980 chẳng hạn, gọi là
IDIOPATHIC Thrombocytopenic Purpura), platelet có thể xuống rất thấp -
single digit: 2,3 (tức là nói tắt 2 nghìn, 3 nghìn/mm3: trong ITP thì
management về chảy máu hơi khác: có nghĩa là truyền platelet có khi không
hiệu quả lắm - vì pletelet bị chết ngay sau khi truyền - dù rằng lắm lúc khẩn
cấp qúa, vẫn phải truyền) . Và đa số các hematologists đều phải lấy tủy
xương tức thì (để đi tìm megakaryocytes: tế bào mẹ của platelet trong tủy
xương, và xem các tb máu mẹ khác), trước khi quyết định chưã trị.
Nói tóm lại: 150-350 (nghìn) /mm3: bình thuờng; dưới 50 nghìn
/mm3: bắt đầu lo; dưới 15 nghìn: không ngồi yên được nữa.
Khi một loại tb máu ngoại biên xuống thấp (ta đang nói platelet
xuống, nhưng áp dụng cho cả tb máu trắng và đỏ): thì phải xét xem có phải
TÂT CẢ các tb máu đều xuống, hay chỉ có platelet xuống mà thôi, (còn các
tb kia đều bình thường?). Nếu tất cả đều xuống (pancytopenic) thì chắc phải
có một nguyên cớ nào suppressed toàn tủy xuơng: và việc lấy tủy trở thành
một emergencỵ. Và rồi dĩ nhiên, cũng như mọi chuyện, phải xét danh sách
thuốc bnhân đang và đã dùng.
Khi bnhân đang chảy máu , thì ngoài việc nhìn platelet còn phải nhìn
hai yếu tố khác nữa: sự toàn vẹn (integrity) của mạch máu và các yếu tố
đông máu (coagulation factors) và làm các thử nghiệm để xem xét sự toàn
vẹn của thác đông máu (coagulation cascade) theo lối bên trong (intrinsic
pathway) và bên ngoài (extrinsic pathway): tức là các tests Prothrombin time
(PT) và Partial Thromboplastin Time (PTT). Lắm khi tại Intensive Care
Unit, vấn đề trở nên rắc rối hơn: Platelet xuống, Protime kéo dài
(prolonged), PTT cũng kéo dài (prolonged): mấy trường hợp này thường đã
khá nguy kịch: và hematologists sẽ đi tìm DIC (Disseminated Intravascular
Coagulation). Việc định bệnh và chữa trị DIC hoàn toàn ra ngoài tầm cuả bài
này.
Trên đây là những điểm quan trọng nên nhớ (ở Mỹ gọi là "pearls" -
những viên ngọc trên trại bệnh).
NTM
Bài vừa gửi đi nói tổng quát về thiếu phiến huyết nhỏ
(thrombocytopenia), bây giờ nói về thrombocytopenia ở những bnhân
đang chữa bằng chemotherapy.
Một cách nói trong oncology hematology về ung thư, là chia ung thư
ra hai nhóm: (1) solid tumors (2) leukemias.
Nhóm solid tumors tức là ung thư phổi, vú, prostate, thận, hòn dái,
buồng trứng, tử cung, ung thư tb sắc tố đen (melanoma), etc… Ung thư não
thì cũng trong nhóm solid tumors đấy nhưng đặc tính hơi khác, cho nên nói
đến solid tumors thì người ta hay "quên" não đi, nhưng chỉ nhớ đến những
ung thư nói trên thôị. Nói thế, vì các ung thư khác có thể "chạy" lên não, chứ
ung thư ở não không "chạy" đi chỗ khác, và ta cũng biết là các chất
chemotherapy cho vào tĩnh mạch thường không thể lên não được vì blood
brain barrier (một màng chắn sinh học - biologic - chứ không phải một màng
chắn cơ thể hoặc vật lý - anatomic or physical). (Note: đây là môt màng chắn
biologic (có lẽ ở tầm mức sinh học tế bào) khiến chemotherapy không thể
"thấm" vào mô ở não được, chính vì thế các chất chemotherapy có thể "giết"
được solid tumors ở ngoài não, chứ những chất đó không có hiệu quả với
ung thư trong não).
Còn nhóm leukemias thì chia ra làm nhiều thứ, tùy nguồn gốc của nó -
Riêng ung thư máu dính líu đến platelet thì thường gọi là "essential
thrombocythemia" (chả ai gọi là "thromboleukemia" cả, dù có muốn viết thế
thì cũng không ai cãi đuợc, vì chính ung thư tế bào máu đỏ gọi là
erythroleukemia - chữ erythroleukemia rõ ràng là lằng nhằng: erythro- : đỏ ;
leuko- trắng), nhưng đã quen miệng rồi, không bỏ được, vả lại
erythroleukemia cực kỳ hiếm). Cho nên các ung thư máu đều gọi là
"leukemia" ráo trọi ... Chứ thật ra đúng theo từ ngữ, leukemia chỉ để ám chỉ
các ung thư máu thuộc dòng giống (lineages) neutrophils, lymphocytes,
monocytes, etc…
Vậy xin nhắc lại: "essential thrombocythemia" có nghĩa là một ung
thư (neoplastic process), tức là một "malignant process", chứ không còn là
"benign" nữa... Thường Essential thrombocytopenia tiến rất chậm, và có thể
chữa "từ từ" được ...Còn chữ Thrombocytosis để chỉ bất cứ một tiến trình
nào làm tăng platelet lên, dù rằng thường có ý nghiã "lành" (benign) hay vì
phản ứng (reactive thrombocytosis - như khi thiếu sắt nặng). Nhưng trong
giai đoạn đầu của Essential thrombocythemia, thì lắm khi rất khó biết lành
hay dữ, chỉ có thời gian rồi sẽ biết; ngay cả flow cytometry rồi có khi vẫn
lầm...
Tại sao phải nói (1) solid tumors (2) leukemias. Bởi vì trong cả hai
loại bnhân này, khi cho họ chemotherapy, mà nếu họ bị thrombocytopenia
thì phải nghĩ khác nhau, vì cơ chế khác nhau, và ý nghĩa cũng khác nhau -
đưa tới hành động cũng phải khác nhau.
Thrombocytopenia trong khi chữa bằng chemotherapy cho những
solid tumors: thường là chính vì chemotherapy cuả mình đang dùng, hay vì
tủy xương đã quá kiệt quệ vì chemotherapy qúa lâu dài: thuờng thì thấy
leukopenia trước đã - leukopenia có thể xảy ra ngay với chu kỳ đầu tiên cuả
chemotherapy - tức là ngày 7-ngày 15 (nadir count) cuả ngay chu kỳ đầu
tiên - và những chu kỳ sau đó)... rồi thường thì sau đó (vài tháng nữa) mới
bắt đầu thấy thiếu máu đỏ (anemia) - và rồi sau đó nưã mới thấy
thrombocytopenia: tốn có khi 6 th'ang một năm mới thấy (ngoại trừ các
thuốc như nitrosureas: độc tức thì vào platelet ở tuần thứ 6 - 8). Vì thế nếu
thấy thombocytopenia "không đúng lúc" ở solid tumors thì phải nghi ngờ có
cái gì sai hỏng - Ngay cả khi ung thư solid tumors đã xâm nhập vào tủy,
cũng ít khi thấy thrombocytopenia.
Còn trong những bnhân với leukemia hay myelodysplasia mà trong
khi cho chemotherapy mà thấy thrombocytopenia, thì thường có ý nghiã như
sau
(1) chính chemotherapy đã gây ra biến chứng, và thrombocytopenia
này xảy ra ngay tức thì, chứ chả cần phải chờ đến vài tháng - nếu thế, những
chu kỳ sau phải giảm liều chemotherapy, (2) có gì sai hỏng ngay chính ở
bệnh trạng nguyên thủy: tức là ung thư máu hay myelodysplasia nay đã
chống lại (uncontrollable by) chemotherapy: trường hợp đó thì chỉ có môt.
cách: lấy lại tủy xương, gửi đi flow cytometry và cytogenetics thì mới rõ
được...
Đó là nói chung chung về thrombocytopenias trong trường hợp chữa
solid tumors và leukemias, myelodysplasia...Dĩ nhiên những bnhân này cũng
có những cơ chế khác khiến cho bị thiếu phiến huyết (thrombocytopenia)
như những bnhân không bị ung thư (hypersplenism chẳng hạn ) -
(hypersplenism là một diagnosis có khi rất khó xác quyết).
Xin lỗi đã phải trả lời dài dòng, vì vấn đề rất phức tạp - cho nên rất
"sợ" phải trả lời những câu hỏi cá biệt về medicine qua thư từ, vì tốn rất
nhiều thì giờ để giải thích (và rồi lắm khi vẫn trật - vì không đủ dữ kiện để
xét đóan), mà mỗi case môt. khác. Mà viết ngăn hơn thì rất dễ bị hiểu lầm.
Tốt nhất là bnhân nên hỏi thẳng hematologist/oncologist của mình, và
nếu cần thì 2nd, 3rd opinions (note 1).
NTM
(note 1) tôi có bnhân đi hỏi 5 ý kiến cuả 5 hematologists khác nhau -
kể cả hematologist thứ nhì là một giáo sư trưởng khu Máu ở một teaching
hospital ở Boston. Ông này là cháu ruột gọi bnhân bằng dì, nhưng bà dì này
vẫn không tin, đi hỏi thêm 3 hematologists sau đó nữa: cả 5 hematologists
đều đồng ý với nhau về diagnosis (có lẽ chính vì thế mà bà bnhân không tin,
bà ấy muốn nghe một ý kiến hoàn toàn khác chăng !!!).
Ngược lại hiện nay tôi đang có vài bnhân, mà expert opinions hơi
khác nhau (không ai rõ xác quyết là bệnh gì), nhưng phải chữa, không chờ
đợi được. Có 2 bnhân, mà ý kiến lúc đầu hoàn toàn khác hẳn nhau...
Chắc chắn các y sĩ đều có kinh nghiệm tương tự như trên.
Note: đây là môt màng chắn biologic (có lẽ ở tầm mức sinh học tế
bào) khiến chemotherapy không thể "thấm" vào mô ở não được, chính vì thế
các chất chemotherapy có thể "giết" được solid tumors ở ngoài não, chứ
những chất đó không có hiệu quả với ung thư trong não.
