Luận án Tiến sĩ Y học: Thực trạng thiếu dinh dưỡng, một số yếu tố liên quan và đề xuất giải pháp can thiệp ở trẻ em dưới 5 tuổi tại huyện Việt Yên

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đánh giá thực trạng thiếu dinh dưỡng của trẻ em tại cộng đồng luôn

luôn là một đòi hỏi thiết yếu của các hoạt động can thiệp dinh dưỡng, giúp

định hướng các hành động trong các giai đoạn tiếp theo [11], [43].

Trong vòng hai thập kỷ qua, xu hướng chuyển dịch theo chiều hướng

tích cực về phát triển cũng như tình trạng dinh dưỡng của trẻ em tại cộng

đồng ngày càng rõ rệt, đặc biệt ở các nước đang phát triển [12], [15].

Ở Việt Nam, từ những năm 80, các vấn đề dinh dưỡng đã được theo dõi

qua các cuộc điều tra toàn quốc và cho thấy tỷ lệ thiếu dinh dưỡng trẻ em mặc

dù có giảm đi so với trước đây nhưng vẫn ở mức đáng lo ngại. Suy dinh

dưỡng (SDD) là một trong các chỉ tiêu nhạy, đáng tin cậy phản ánh tình trạng

sức khỏe và phát triển ở trẻ em. Suy dinh dưỡng gắn liền với vấn đề sinh thái,

tình trạng phát triển kinh tế và mức độ nhận thức, hiểu biết và thực hành chăm

sóc sức khỏe. Suy dinh dưỡng ở trẻ em để lại những hậu quả nặng nề cả về

thể chất và tinh thần ở tuổi ấu thơ cũng như khi trưởng thành sau này [15],

[53].

Đánh giá thực trạng thiếu dinh dưỡng trẻ em giúp cung cấp các thông

tin chính xác và cập nhật về thực trạng thiếu dinh dưỡng trẻ em, đồng thời

định hướng các chính sách của các Bộ ngành có liên quan [12].

Trẻ em suy dinh dưỡng thường xuyên bị mắc bệnh và có thời gian bị

ốm kéo dài… Thiếu dinh dưỡng thúc đẩy quá trình mắc bệnh tật, đặc biệt là

bệnh sởi và một số bệnh ký sinh trùng. Tỷ lệ trẻ em tử vong do SDD đóng

góp tới: 61% trường hợp tử vong do bệnh tiêu chảy, 57% trường hợp tử vong

do bệnh sốt rét, 52% trường hợp tử vong do viêm phổi và 45% trường hợp tử

vong do bệnh sởi (Black 2005, Bryce 2007) [6], [9]. Ngược lại, suy dinh

dưỡng cũng là hậu quả của bệnh tật, như tiêu chảy, viêm đường hô hấp cấp

tính [45], [52].

Từ những năm đầu tiên của thập kỷ 90, các vấn đề về chăm sóc dinh

dưỡng và sức khỏe đã và đang ngày càng được Nhà nước quan tâm. Các

chương trình chăm sóc sức khỏe trẻ em như tiêm chủng mở rộng, các can

thiệp phòng chống suy dinh dưỡng và thiếu vi chất như phòng chống thiếu

vitamin A, thiếu sắt, thức ăn bổ sung, phát triển hệ sinh thái Vườn-Ao-

Chuồng (VAC), giáo dục dinh dưỡng, tẩy giun v.v... đã đóng góp một phần

quan trọng vào việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe cho các đối

tượng có nguy cơ cao như trẻ em và bà mẹ [43], [44].

Suy dinh dưỡng vẫn là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng nghiêm trọng,

đặc biệt ở các vùng nghèo, vùng khó khăn như tỉnh Bắc Giang...

Trên thực tế, Bắc Giang là một trong những tỉnh có tỷ lệ suy dinh dưỡng

cao. Qua đợt điều tra về tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi năm

2005 thì tỷ lệ suy dinh dưỡng của tỉnh là 25,7%. Bên cạnh những thành tựu về

kinh tế-xã hội cũng như công tác chăm sóc sức khoẻ, tỉnh Bắc Giang còn phải

đương đầu với nhiều khó khăn trở ngại, đặc biệt là tình trạng suy dinh dưỡng

trẻ em.

Để góp phần thiết thực xây dựng các giải pháp phòng chống SDD trẻ

em ở các vùng khó khăn trong giai đoạn tới, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

“Thực trạng thiếu dinh dưỡng, một số yếu tố liên quan và đề xuất giải pháp

can thiệp ở trẻ em dưới 5 tuổi tại huyện Việt Yên - Bắc Giang, 2006-2008”

nhằm đánh giá thực trạng thiếu dinh dưỡng trẻ em tại một huyện miền núi, mô

tả mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với khẩu phần ăn của trẻ và xác

định mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với khẩu phần ăn, nhiễm ký

sinh trùng đường ruột ở trẻ từ đó đề xuất các giải pháp thích hợp, góp phần

thực sự vào công cuộc phòng chống SDD trẻ em ở nước ta.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mô tả thực trạng thiếu dinh dưỡng, khẩu phần ăn của trẻ; nhiễm ký sinh

trùng đường ruột và một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ em.

2. Mô tả mối liên quan giữa thực trạng thiếu dinh dưỡng với khẩu phần

ăn, nhiễm ký sinh trùng đường ruột ở trẻ.

3. Đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng cộng đồng ở trẻ dưới 5 tuổi ở

huyện Việt Yên, tỉnh Bắc Giang.

GIẢ THUYẾT NGHIÊN CỨU

Khẩu phần ăn nghèo nàn gây ra tình trạng SDD cao và suy dinh

dưỡng và thiếu máu dinh dưỡng có liên quan với tình trạng nhiễm ký sinh

trùng đường ruột ở trẻ em dưới 5 tuổi.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Thực trạng thiếu dinh dưỡng trẻ em

Hậu quả tất yếu của tình trạng thiếu ăn là suy dinh dưỡng [39]. Tình

trạng thiếu ăn ảnh hưởng trước hết đến các đối tượng bị đe dọa nhất, đó là phụ

nữ có thai, phụ nữ đang cho con bú và trẻ em trước tuổi học đường. Điều đó

được thể hiện qua các số đo nhân trắc của cơ thể [101]. Trong điều kiện thực

địa người ta dựa chủ yếu vào các chỉ tiêu nhân trắc dinh dưỡng gồm cân nặng

theo tuổi, chiều cao theo tuổi, cân nặng theo chiều cao, vòng cánh tay để phân

lọai tình trạng suy dinh dưỡng [101], [121], [127].

Năm 1956, Gomez - một thầy thuốc người Mexico đã dựa vào cân nặng

theo tuổi để phân loại tình trạng dinh dưỡng trẻ em. Cách phân loại của

Gomez đã xác định cân nặng của đối tượng theo phần trăm so với cân nặng

chuẩn vào quần thể tham khảo Havard. Trong một thời gian dài, cách phân

loại này đã được sử dụng như là chỉ tiêu duy nhất phân loại suy dinh dưỡng ở

cộng đồng [22].

Năm 1966, Jelliffe - người đã có công đưa ra khái niệm suy dinh

dưỡng protein - năng lượng, tức là đã nhấn mạnh đến vai trò năng lượng ăn

vào đối với bệnh sinh suy dinh dưỡng - cũng đã đưa ra cách phân loại dựa

vào quần thể Havard. Sau đó còn có các đóng góp của các tác giả khác như

Welcome dựa vào triệu trứng lâm sàng bổ sung và của Waterlow đưa ra chỉ

tiêu chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao nhằm phân biệt suy dinh

dưỡng cấp tính mới xảy ra hay đã trường diễn [213], [214], [216]. Cách phân

loại của Waterlow dựa vào quần thể tham khảo NCHS. Mặc dù quần thể tham

khảo NCHS chưa thể được coi là lý tưởng nhưng để có được quần thể tham

khảo tốt không phải là dễ dàng [217]. Vào thời điểm thập kỷ những năm 70,

80 của thế kỷ XX, quần thể tham khảo NCHS đáp ứng được các tiêu chuẩn

cần thiết và được sử dụng rộng rãi trên thế giới nên rất thuận tiện cho việc so

sánh quốc tế [141]. Năm 1980, Tổ chức Y tế thế giới khuyến nghị cách phân

loại tình trạng dinh dưỡng theo các điểm ngưỡng dưới hai độ lệch chuẩn (-

2SD) so với quần thể NCHS. Đối với suy dinh dưỡng theo chỉ tiêu cân nặng

theo tuổi có 3 mức độ: suy dinh dưỡng độ 1 (vừa), suy dinh dưỡng độ 2

(nặng), suy dinh dưỡng độ 3 (rất nặng) theo các mức tương ứng là từ -2SD

đến -3SD, từ -3SD đến -4SD và dưới -4SD. Đối với suy dinh dưỡng chiều cao

theo tuổi (SDD kéo dài hoặc thuộc về quá khứ) thường lấy điểm ngưỡng dưới

-2SD (thể vừa) và -3SD (thể nặng) so với quần thể NCHS. Đối với SDD cân

nặng theo chiều cao (thiếu dinh dưỡng hiện tại) thường lấy điểm ngưỡng dưới

-2SD [141]. Những biến đổi về phát triển nhân trắc dinh dưỡng xảy ra trong

một vài thập kỷ qua đã cho thấy quần thể tham khảo này không còn thích hợp

cho việc theo dõi tình trạng dinh dưỡng của mọi nhóm dân tộc khác nhau

[161].

Đến năm 2005, nhận thấy quần thể NCHS chỉ gồm trẻ em Mỹ da trắng

không đủ tính đại diện cao nên Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã tiến hành xây

dựng Chuẩn WHO 2005 tập hợp số liệu của bảy quốc gia từ các châu lục khác

nhau theo mức đại diện dân số với điều kiện trẻ được nuôi dưỡng hoàn toàn

bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu và những trẻ này sống ở địa phương có độ cao

dưới 1.500 m so với mặt nước biển, đồng thời môi trường sống không có khói

thuốc lá và được nuôi dưỡng tốt. WHO sau đó đã khuyến nghị toàn thể các

nước thành viên sử dụng chuẩn WHO và Việt Nam cũng đã sử dụng chuẩn

này. Cách phân loại SDD tương tự như với chuẩn NCHS nhưng thay vì dùng

SD thì nay sử dụng Zscore-SD.

Người ta coi những trẻ sinh đủ tháng có cân nặng lúc đẻ dưới 2.500g là

những trẻ bị suy dinh dưỡng bào thai (SDDBT). Về nguyên nhân, thường do

trong thời gian mang thai, người mẹ không được ăn uống đầy đủ, làm việc và

nghỉ ngơi không hợp lý hoặc bị ốm đau bệnh tật. Thường các bà mẹ có mức

tăng cân ở cuối thai kì thấp, dưới 6kg, chắc chắn là bào thai đã bị SDD, khi

sinh ra cân nặng của trẻ sẽ rất thấp.

SDD bào thai là thể suy dinh dưỡng sớm nhất. Ở những trẻ này, các cơ

quan như da, cơ, xương, não, gan, thận... đều bị ảnh hưởng mà điều dễ nhận

thấy nhất là trẻ sinh ra nhẹ cân. Hậu quả của tình trạng này tuỳ thuộc vào giai

đoạn bào thai bị SDD, chế độ nuôi dưỡng trẻ sau khi chào đời. SDD xảy ra ở

3 tháng cuối của thai kì làm cho bộ não chậm phát triển, sau này trẻ sẽ kém

thông minh. Trẻ bị SDD bào thai khi chào đời dễ bị hạ thân nhiệt, hạ đường

máu gây rối loạn nhịp thở, hạ canxi máu gây co giật. Nếu được nuôi dưỡng

đúng, trẻ sẽ phát triển bình thường và đạt mức cân nặng như những trẻ khác

sau 2-3 tháng. Ngược lại, nuôi dưỡng không tốt, trẻ tiếp tục bị SDD, trẻ ốm

đau, quặt quẹo, còi cọc, chậm phát triển trí tuệ, kém thông minh. Theo Tổ

chức Y tế thế giới (WHO), có đến 1/3 số trẻ có cân nặng khi sinh dưới 2.500g

bị chết trong năm đầu đời.

Hình 1.1: Dinh dưỡng theo chu kì vòng đời

1.2. Xu hướng về tỷ lệ thiếu dinh dưỡng trên thế giới

Theo Tổ chức Y tế thế giới, hiện nay trên phạm vi toàn thế giới có

khoảng 165 triệu trẻ em dưới 5 tuổi - chủ yếu tập trung ở các nước đang phát

triển - bị suy dinh dưỡng [227], [12]. Đồng thời, người ta quan sát thấy hơn

một nửa số trường hợp tử vong trẻ em có liên quan đến suy dinh dưỡng. Bên

cạnh đó, những hậu quả ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất và tinh thần do

suy dinh dưỡng gây ra có ảnh hưởng lớn đến sự phát triển kinh tế, xã hội của

từng quốc gia [1].

Cũng theo tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới [227], hiện nay tỷ lệ suy

dinh dưỡng theo chỉ tiêu cân nặng theo tuổi ở trẻ em dưới 5 tuổi ở các nước

đang phát triển có xu hướng giảm đi. Từ năm 1975 đến 1995, tỷ lệ này giảm

từ 42,6% xuống còn 34,6%, từ năm 1995 đến năm 2010 tỷ lệ giảm xuống còn

khoảng 25%. Suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi giảm dần đi được quan sát

thấy ở tất cả các vùng trên thế giới. Mức giảm suy dinh dưỡng ở khu vực châu

Á mạnh hơn so với các vùng khác và có ý nghĩa rất quan trọng, bởi vì tỷ lệ trẻ

em suy dinh dưỡng cao nhất cùng với số lượng dân số tập trung đông nhất. Có

ít nhất 2/3 số trẻ em bị suy dinh dưỡng sống ở châu Á và dù tính theo chỉ tiêu

cân nặng theo tuổi hoặc cân nặng theo chiều cao thì một nửa số trẻ em suy

dinh dưỡng trên thế giới sống ở 8 nước Nam Á [73], [132], [157].

Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc suy dinh dưỡng theo chỉ tiêu cân nặng theo tuổi các

khu vực của các nước đang phát triển từ 1975-2010 [200].

Khu vực Năm 1975 Năm 1990 Năm 1995 Năm 2010

% Triệu % Triệu % Triệu % Triệu

Châu Phi 30,4 22,9 27,3 31,6 27,0 34,8 28,5 24,8

Châu Mỹ la tinh 15,6 7,5 11,5 6,4 10,8 6,0 8,0 5,4

Châu Á 47,8 164,6 154,6 40,0 158,6 24,0 88,3 41,3

Các nước chậm 42,6 195,6 34,6 199,8 33,6 105,9 35,8 193,4

phát triển

Tòan thế giới 34,6 198,6 - - 26,0 167,0 31,3 195,8

Mức giảm trong 5 năm về tỷ lệ SDD protein-năng % giảm trong 5

lượng ở các nước đang phát triển năm tới để đạt

mục tiêu

1975- 1980- 1985- 1990- 1995- 2010-2015

Giai đoạn 1980 1985 1990 1995 2010

Mức giảm (%) 5,2 6,2 5,5 3,4 3,2 4,3

1.3. Xu hướng của thực trạng SDD trẻ em ở Việt Nam.

Tỷ lệ SDD trẻ em Việt Nam dưới 5 tuổi qua các cuộc điều tra quốc gia

cho thấy [35], [42]:

Bảng 1.2. Tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi ở Việt Nam qua các

cuộc điều tra quốc gia [35], [42]

Thời gian SDD CN/T (%) SDD CC/T (%)

Thời kỳ 1981-1985 51,5 60,9

Năm 1994 44,9 46,9

Năm 2000 33,8 36,5

Năm 2010 17,5 29,3

Biểu đồ 1.2. Xu hướng thực trạng SDD của trẻ em ở Việt Nam

Qua các số liệu trên cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em Việt Nam

đang giảm đi.

Trong thời gian gần đây, cùng với những thành tựu bước đầu của một

nền kinh tế đang trên đà đổi mới và những nỗ lực của các chương trình dinh

dưỡng và sức khỏe, nhiều nghiên cứu cắt ngang tại các thời điểm khác nhau

cho thấy mức giảm khá nhanh về tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em, đặc biệt các

vùng thành phố và đồng bằng. Tuy vậy, suy dinh dưỡng protein - năng lượng

ở trẻ em vẫn còn là một thách thức quan trọng đối với sức khỏe cộng đồng và

phát triển ở nước ta. Từ sau năm 1990, tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em ở nước ta

đã giảm đi rõ rệt, tốc độ giảm nhanh đáng ghi nhận. Tuy nhiên, cho đến nay,

suy dinh dưỡng vẫn còn cao, đặc biệt là tỷ lệ thấp còi và sự chênh lệch về tỷ

lệ suy dinh dưỡng theo địa lý là rất đáng kể [39]. Bên cạnh đó, thiếu vitamin

A tiền lâm sàng, thiếu máu do thiếu sắt vẫn còn là thách thức dinh dưỡng lớn,

nhất là ở các vùng nghèo, vùng khó khăn [43], [44].

1.4. Nguyên nhân của suy dinh dưỡng trẻ em

Suy dinh dưỡng protein - năng lượng (PEM) là kết quả của một quá

trình thiếu hụt dinh dưỡng trong một thời gian dài dẫn đến thiếu hụt tổng

lượng calo kèm theo thiếu hụt protein [48], [49], [62], nhất là thiếu hụt các

axit amin thiết yếu. Quá trình đó vừa tác động đến sự tăng trưởng thể lực của

trẻ, vừa ảnh hưởng đến quá trình hoàn thiện các chức phận cấu tạo tế bào, mô

cũng như chức năng sinh lý khác của trẻ.

1.4.1. Suy dinh dưỡng protein năng lượng

Suy dinh dưỡng do thiếu protein năng lượng được coi là vấn đề dinh

dưỡng chủ yếu của các nước đang phát triển như châu Phi, châu Á, Nam Mỹ,

khu vực Trung Đông [95]. Trong đó, các nước thuộc châu Phi có tỷ lệ suy

dinh dưỡng cao nhất. Đó là những nước chịu ảnh hưởng nặng nề của chiến

tranh và thiên tai kéo dài, sản xuất đình trệ, nhất là sản xuất nông nghiệp kém

phát triển. Trình độ dân trí thấp và sinh đẻ thiếu kế hoạch là những nguyên

nhân tiềm tàng dẫn đến tỷ lệ suy dinh dưỡng protein năng lượng cao. Bảng

1.1 ở trên đã cho hình ảnh tổng quát về tỷ lệ mắc suy dinh dưỡng trẻ em theo

chỉ tiêu cân nặng theo tuổi theo khu vực được UNICEF và WHO thống kê

đến hết năm 2010.

1.4.2. Khẩu phần và chất lượng bữa ăn không đảm bảo

Đặc điểm sinh lý học và nhu cầu năng lượng của trẻ em trong độ tuổi

ăn bổ sung.

Lứa tuổi ăn bổ sung (hay còn gọi là ăn sam, ăn dặm...) là một giai đoạn

phát triển rất quan trọng của cơ thể. Về hình thức đây là giai đoạn chuyển tiếp

từ bú mẹ hoàn toàn đến cai sữa. Về mặt sinh lý học, lứa tuổi này đảm đương

những chức năng phát triển hệ thống căn bản như hệ miễn dịch, hệ thần kinh

[21]. Các cơ quan và tổ chức mô, não bộ, bộ xương, trí tuệ và thể lực, chức

năng sinh lý… ở trẻ em được hình thành chủ yếu trong thời gian đến 3 tuối

(Marberly G) [78]. Giải quyết tốt vấn đề dinh dưỡng ở lứa tuối này sẽ làm cho

trẻ tiếp tục phát triển bình thường như thời kỳ còn bú mẹ, tạo đà cho cả quá

trình phát triển về sau, góp phần giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em nói chung.

Theo bảng Nhu cầu năng lượng của Viện Dinh dưỡng khuyến nghị cho

người Việt Nam, trong đó có nêu rõ khẩu phần cho trẻ em thì nhất thiết cần

chú ý tỷ lệ hợp lý (tính bằng %) Protit/ Lipid/ Gluxit bước đầu là 12/18/70,

tiến tới 14/20/66 [10] (Bảng 1.3).

Bảng 1.3. Giá trị năng lượng và nhu cầu Protein khuyến nghị cho trẻ em

dưới 10 tuổi [10]

Tuổi Nhu cầu năng lượng (Kcal) Nhu cầu Protein (g) *

Dưới 6 tháng 620 21

Từ 6-12 tháng 820 23

Từ 1-3 tuổi 1300 28

Từ 4-6 tuổi 1600 36

Từ 7-9 tuổi 1800 40

*. Trong đó Protein động vật phải chiếm từ 25-30%.

Đối với nhu cầu chất khoáng và vitamin, tài liệu cũng đã tính toán và

đưa ra mức nhu cầu khuyến nghị như sau (Bảng 1.4).

Bảng 1.4. Nhu cầu chất khoáng và vitamin khuyến nghị cho trẻ em [11]:

Vitamin (mcg)

Chất khoáng (mcg)

Tuổi Can-xi Fe A B1 B2 PP C

Dưới 6 tháng 300 10 325 0,3 0,3 5 30

Từ 6-12 tháng 500 11 350 0,4 0,5 5,4 30

Từ 1-3 tuổi 500 6 400 0,8 0,8 9 35

Do ở nước ta, trẻ em chưa có tập quán (hoặc điều kiện) ăn sữa và các

loại thức ăn nhân tạo dành cho trẻ nhỏ, thực phẩm để đáp ứng nhu cầu dinh

dưỡng đối với trẻ ở lứa tuổi này, đặc biệt là trẻ ở nông thôn, chủ yếu là bột

gạo. Thực tế đó tạo nên mâu thuẫn lớn giữa nhu cầu và giải pháp, giữa một

bên là bộ máy tiêu hóa chưa hoàn chỉnh với một bên là nguồn thực phẩm

không giàu năng lượng.

Có thể lấy lứa tuổi 6-12 tháng là những trẻ đã quen ăn bột, có nhu cầu

năng lượng 820 Kcal/ngày làm đại diện cho nhóm trẻ ăn bột. Đây cũng là

nhóm trẻ vẫn tiếp tục bú mẹ và bắt đầu ăn sam để tiến tới độc lập với sữa mẹ.

Thử tính phần ăn sam cung cấp tương ứng 1/2 hoặc 2/3 nhu cầu nói trên, với

giá trị năng lượng của bột gạo khoảng 350 Kcal/100g, thì mỗi ngày trẻ phải

tiêu thụ từ 120 đến 170 gam bột khô. Với những trẻ không bú sữa mẹ thì phải

ăn đến 240 gam bột khô mỗi ngày mới đủ nhu cầu năng lượng. Quả là một

khẩu phần quá lớn đối với một đứa trẻ còn nhỏ. Đây cũng chính là một

nguyên nhân quan trọng và phổ biến gây ra tỷ lệ suy dinh dưỡng protein -

năng lượng cao ở lứa tuổi này.

Ngày nay, trong điều kiện nền kinh tế thị trường phát triển, hệ thống

nhà trẻ hoàn chỉnh ở giai đoạn phát triển kinh tế thị trường theo định hướng

xã hội chủ nghĩa thì không còn khó khăn cho hoạt động truyền thông giáo dục

dinh dưỡng, nhu cầu thức ăn chế biến sẵn càng trở nên bức xúc.

Việc giải đáp nhu cầu đó đòi hỏi những giải pháp cụ thể và phù hợp với

điều kiện kinh tế xã hội của từng đối tượng trong đó trẻ em nông thôn là một

đối tượng phổ biến.

Giải quyết nhu cầu năng lượng cho đối tượng này còn phải tính đến

tiềm năng sẵn có trên địa bàn và khả năng kinh tế của từng hộ gia đình, đó là

khả năng tự cung tự cấp từ mô hình VAC, mức thu nhập thấp của một bộ

phận quan trọng các gia đình nông thôn thuộc nhóm hộ đói nghèo (chiếm tỷ lệ

khoảng trên 30%).

1.4.3. An ninh lương thực hộ gia đình không đảm bảo

An ninh lương thực hộ gia đình không đảm bảo là yếu tố quan trọng

dẫn đến thiếu lương thực về số lượng và chất lượng - bao gồm thiếu năng

lượng, protein và vi chất dinh dưỡng [117], [94], [47].

Hiện nay, tỷ lệ hộ nghèo đói ở các vùng sâu, vùng xa và vùng khó khăn

còn cao. Đó chính là nguyên nhân tiềm tàng đe dọa tình trạng thiếu dinh

dưỡng cá thể. Ngoài ra mức độ ảnh hưởng của từng yếu tố phụ thuộc vào khả

năng tiếp cận thực phẩm ở từng hộ gia đình mà cụ thể là phụ thuộc rất nhiều

vào kiến thức dinh dưỡng của từng cá thể, từng gia đình và phong tục tập

quán kiêng khem của từng nhóm dân tộc.

Nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng ngay ở khu vực đồng bằng Bắc bộ và

Trung du cho thấy chưa xác lập được an ninh lương thực hộ gia đình. Tình

trạng thiếu ăn ở một số địa phương còn phổ biến: Vào lúc giáp hạt, năm 1996

có 97,2% số hộ gia đình ở tỉnh Quảng Bình thiếu ăn với số tháng thiếu ăn cao

nhất là 8 tháng/năm [17]. Tổng Điều tra Dinh dưỡng toàn quốc năm 2010 gần

đây cũng cho thấy vẫn còn từ 10-25% số hộ thiếu đói lương thực vào thời

điểm giáp hạt [26], [28].

Tình trạng mất an ninh thực phẩm theo mùa là một vấn đề rất đáng

quan tâm. Đây vẫn còn là một tồn tại khá phổ biến; ở những hộ nghèo, có

33% gia đình thiếu ăn trước thời vụ và 19% gia đình trong tình trạng thiếu ăn

sau thu hoạch [28].

1.4.4. Thực hành dinh dưỡng kém

Thực hành dinh dưỡng kém liên quan đến sự mất cân đối trong bữa ăn

và sự lựa chọn ưu tiên hợp lý cho đối tượng là trẻ em và người mẹ mang thai

[69], [80]. Ngay cả khi một hộ gia đình đảm bảo được an ninh lương thực vẫn

có thể thiếu lương thực thực phẩm đối với cá thể, nhất là các cá thể có nguy

cơ cao như trẻ em dưới 5 tuổi, phụ nữ mang thai… mà nguyên nhân chủ yếu

là do thực hành dinh dưỡng. Hai yếu tố nhạy cảm nhất trong thực hành dinh

dưỡng ở trẻ em là sữa mẹ và chế độ ăn bổ sung.

a) Vấn đề sữa mẹ:

Sữa mẹ là nguồn thức ăn tự nhiên của trẻ em. Ngoài việc cung cấp chất

dinh dưỡng hợp lý về số lượng, sữa mẹ được đảm bảo sự cân đối lý tưởng

giữa các chất dinh dưỡng và là nguồn cung cấp các chất globulin miễn dịch từ

thức ăn duy nhất của đứa trẻ (Hanson, Lars A.et.al) [64]. Hàm lượng và tỷ lệ

các chất dinh dưỡng trong sữa mẹ của phụ nữ Việt Nam tương đương với các

nước khác (Bùi Thị Nhu Thuận, [38]). Tuy nhiên, phần lớn trẻ em, đặc biệt là

ở các nước kém phát triển và đang phát triển, thời gian bú sữa mẹ chưa được

đảm bảo, nhất là thời gian bú sữa mẹ hoàn toàn (De Zoysa, I., M.Rea and

J.Martines, 1991)[54].

Bảng 1.5. Tình hình bú sữa mẹ ở các khu vực trên thế giới và Việt Nam

(Viện Dinh dưỡng) [93]

Năm Tỷ lệ nuôi con Tỷ lệ nuôi con

bằng sữa mẹ bằng sữa mẹ hoàn

toàn 6 tháng đầu

2009 87,3% 22,4% Chung các nước

đang phát triển –

Trong đó:

2009 89,7% Châu Á 29,6 %

2009 96,2 % Châu Phi 32,7%

Khu vực cận Sahara 2009 27,3%

–châu Phi

Khu vực Nam Á 2009 87,4 % 22,1%

Một số quốc gia:

81,5 % 2009 Brunei 28,1%

88,7 % 2008 Indonesia 17,8 %

96,8 % 2009 Nhật Bản 46,7 %

92 % 2005 Singapore 49,6%

93,5% 2009 19,6 % Việt Nam

(Số liệu giám sát

dinh dưỡng của

Viện Dinh dưỡng -

Bộ Y tế)

Rõ ràng tình hình nuôi con bằng sữa mẹ là vấn đề đang quan tâm vì có

ảnh hưởng trực tiếp đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ, trong khi tỷ lệ nuôi con

bằng sữa mẹ hoàn toàn ở nước ta vẫn còn quá thấp.

b) Vấn đề số bữa ăn và chất lượng ăn bổ sung:

Chất lượng chế độ ăn bổ sung liên quan đến số bữa ăn và dạng thức ăn

được sử dụng. Các dạng thức ăn phổ biến ở nông thôn hiện nay là bột gạo,

cháo, cơm nhai.

+ Về số lượng bữa ăn, chế độ chăm sóc ưu tiên không được chú trọng dẫn

đến số bữa ăn không đảm bảo và không đúng bữa đang còn tồn tại phổ

biến. Hiện nay ở nông thôn, hệ thống nhà trẻ không còn nên việc chăm

sóc trẻ được ủy thác cho người già hoặc trẻ vị thành niên. Những người

này hầu như hoàn toàn không có kiến thức dinh dưỡng. Chính vì với

chế độ chăm sóc như vậy nên dạng thức ăn được sử dụng cũng rất tùy

tiện. Có một bộ phận lớn (45%) trẻ dưới 8 tháng tuổi được cho ăn bằng

cháo nấu một lần ăn cả ngày. Đây là dạng thức ăn rất nghèo năng lượng

nhưng lại rất phổ biến ở nông thôn [34]. Nghiên cứu tại tỉnh Bắc Giang

của Viện Dinh dưỡng cho thấy chỉ có 52% trẻ được ăn bột gạo, còn lại

là ăn cháo hoặc cơm nhai [39].

+ Về chất lượng bữa ăn, tập quán nuôi dạy trẻ tùy tiện vẫn còn tồn tại khá

phổ biến ở nhiều vùng miền và có ảnh hưởng quan trọng đến tỷ lệ suy

dinh dưỡng chung trong cộng đồng. Ngày nay, trình độ dân trí đã thay

đổi đáng kể so với những thập niên trước, nhiều tập quán xấu đã được

loại trừ nhưng vấn đề cân đối bữa ăn cũng đang là tồn tại khá phổ biến.

+ Tần suất sử dụng thức ăn giầu năng lượng và giữ vai trò sinh học quan

trọng không cao; Số liệu giám sát tại tỉnh Bắc Giang của Viện Dinh

dưỡng cho thấy có 28,6% không sử dụng protein động vật; 24,2%

không sử dụng dầu mỡ; 22,5% không sử dụng rau xanh [24], [37].

+ Tập quán ăn kiêng, nguyên nhân đầu tiên là các bà mẹ không dám cho

trẻ nhỏ ăn thêm dầu mỡ, rau xanh vẫn còn tồn tại. Bên cạnh đó, bà mẹ

không có thời gian để chế biến cẩn thận từng bữa ăn cho trẻ. Nguyên

nhân thứ ba là do nghèo đói, không có tiền để mua thực phẩm thường

xuyên cho trẻ.

1.4.5. Trình độ văn hóa thấp và thiếu kiến thức dinh dưỡng gây ảnh hưởng

quan trọng đến chất lượng nuôi trẻ

Nhiều tập quán ăn uống không có lợi như ăn kiêng (kiêng dầu mỡ, cá,

rau xanh…) còn duy trì; không biết tận dụng nguồn thức ăn giầu dinh dưỡng

sẵn có như đậu, vừng, lạc…bán trứng gà, hoa quả để mua thực phẩm chế biến

sẵn; không cho ăn đủ bữa, không thực hành bữa ăn cân đối…

1.4.6. Thiếu vitamin và khoáng chất

Bên cạnh suy dinh dưỡng do thiếu Protein và năng lượng, khoa học

ngày nay đã thừa nhận kết quả tăng trưởng nghèo nàn ở trẻ em còn có thể do

mất cân đối các yếu tố vi lượng (như sắt, kẽm, iod- Mendoza, 1996 [82]),

vitamin (như thiếu vitamin A) hoặc một số axit béo thiết yếu và một số loại

khoáng chất khác (UNICEF, 1998), [12], [78], [73], [62].

Vi chất dinh dưỡng cần thiết cho mọi lứa tuổi, song nó ảnh hưởng rõ rệt

trên những cơ thể đang phát triển nhanh như phụ nữ mang thai, trẻ sơ sinh và

trẻ còn bú. Hầu hết các vitamin (nhóm B, vitamin A, vitamin C...) được hấp

thu chủ yếu qua thức ăn. Chỉ có vitamin D được tổng hợp ở da dưới ánh nắng

mặt trời trực tiếp.

Từ nhiều năm trước đây, người ta đã nhận thấy vai trò của các vi chất

dinh dưỡng và càng ngày người ta lại càng tập trung nghiên cứu về mối liên

quan giữa thiếu vi chất dinh dưỡng đối với tình trạng suy dinh dưỡng. Do đó,

nhiều nghiên cứu tập trung vào việc xác định xem thiếu vi chất dinh dưỡng

loại nào cản trở quá trình phát triển và quan trọng hơn là cần xác định suy

dinh dưỡng xảy ra do thiếu một hay thiếu nhiều vi chất dinh dưỡng xảy ra

đồng thời.

Theo Engle, mô hình nguyên nhân SDD của Quỹ nhi đồng Liên hợp

quốc (UNICEF) đã được phổ biến khá rộng rãi hoặc mô hình gần đây về

Chăm sóc Ban đầu - Care Initiative đều tập trung vào vai trò chăm sóc dinh

dưỡng sức khoẻ bà mẹ trẻ em. Trong các mô hình trên người ta không rút ra

được các yếu tố nguyên nhân của tình trạng suy dinh dưỡng [63], [64].

1.4.7. Vai trò của bệnh tật

Bệnh tật được coi là một trong hai nguyên nhân trực tiếp gây suy dinh

dưỡng ở trẻ em. Năm 1995, ở các nước đang phát triển có 55% trẻ em tử vong

do các bệnh nhiễm trùng có liên quan đến suy dinh dưỡng, dẫn đầu là bệnh

nhiểm khuẩn hô hấp cấp tính - ARI (19%), tiêu chảy (19%), sởi (7%)

(C.Murray,1996) [83], [55] (UNICEF, 1995).

1.4.8. Dịch vụ y tế, nước sạch và vệ sinh môi trường liên quan đến bệnh tật.

Một yếu tố quan trọng của nền y tế tốt là dịch vụ y tế phải đa dạng và

chất lượng tốt. Các điểm cung cấp dịch vụ phải gần với khu dân cư. Theo

đánh giá của UNDP, có tới 30-50% dân cư ở 35 quốc gia nghèo nhất không

được cung cấp dịch vụ y tế. Nước sạch và vệ sinh môi trường là những yếu tố

liên quan đến các bệnh truyền nhiễm (UNDP, 1997 [100]). Năm 2000, chỉ có

khoảng 3,2 tỷ người được cung cấp nước sạch và vệ sinh môi trường. Ở nông

thôn, chỉ có khoảng 18% dân cư được cung cấp nước sạch [101].

Từ năm 1990, Chiến lược dinh dưỡng của UNICEF đã phát triển quan

niệm về cấu trúc của nguyên nhân gây rối loạn dinh dưỡng theo những

nguyên lý trên. Sự phân tích đó đã được ứng dụng ở mức độ quốc gia, vùng

và phân vùng để trợ giúp cho các kế hoạch hành động cải thiện dinh dưỡng

đạt hiệu quả. Nó phục vụ cho việc lượng giá và phân tích những nguyên nhân

của vấn đề dinh dưỡng và hỗ trợ lựa chọn những vấn đề thích đáng nhất các

hoạt động phòng, chống suy dinh dưỡng.

Tình trạng dinh dưỡng trẻ em

Khẩu phần của trẻ em

Tình trạng sức khỏe của trẻ em

Nguyên nhân trực tiếp

An ninh LTTP hộ gia đình

Chăm sóc bà mẹ và trẻ em

Môi trường sức khỏe &và dịch vụ y tế

Nguồn lực cho chăm sóc

Nguồn lực cho sức khỏe

- Cung cấp nước

Nguồn lực cho an ninh lương thực thực phẩm - Sản xuất lương

sạch

- Kiểm soát nguồn lực và tự quyết của người chăm sóc trẻ

thực, thực phẩm

- Vệ sinh đầy đủ - Có chăm sóc y

tế - An

toàn môi

trường

- Tình trạng sức khỏe thể chất và tinh thần của người chăm sóc trẻ

- Thu nhập - Quà

- Kiến thức và niềm tin của người chăm sóc

Cấu trúc chính trị-xã hội và kinh tế

Môi trường văn hoá - xã hội

Nguyên nhân cơ bản

Các nguồn tiềm năng: môi trường, công nghệ, con người

Nguồn: IFPRI: Overcoming Child Malnutrition in Developing Countries: Past achievements and future choices; 2/2000, trang 5

Đ Ó I N G H È O N G U Y Ê N N H Â N T I Ề M T À N G

Mô hHình 1.23. Mô hình nguyên nhân SDD của UNICEF

Đối với nước ta, mức giảm SDD không đồng đều giữa các vùng. Các

vùng tập trung dân cư đông hiện nay tỷ lệ SDD còn cao: Đồng bằng sông

Hồng 14,6%; Bắc Trung bộ và duyên hải miền Trung 19,8%; Đồng bằng sông

Cửu long 16,8% (Nguồn: Viện Dinh dưỡng - Tình hình dinh dưỡng Việt Nam

năm 2009-2010, tháng 4/2011). Cơ sở hạ tầng đảm bảo cho việc thực hiện có

hiệu quả các hoạt động chăm sóc trẻ em và bà mẹ không đồng đều và khó có

thể có những tiến bộ nhanh trong một thời gian ngắn. Bên cạnh đó, những

thách thức không nhỏ về tăng trưởng kinh tế trong 5 năm tới đã và đang đặt ra

đồng thời khả năng có thể có những diễn biến bất lợi về thời tiết, thiên tai.

Tóm lại: Nghèo đói chính là nguyên nhân cơ bản của suy dinh dưỡng

và mối quan hệ giữa nghèo đói và suy dinh dưỡng giống như một vòng tròn

luẩn quẩn. Tình trạng dinh dưỡng vừa là nguyên nhân vừa là kết quả của các

cơ hội tìm kiếm thu nhập. Bên cạnh nghèo đói, các yếu tố khác cũng quan

trọng. Những yếu tố này bao gồm chế độ ăn không cân đối, khẩu phần ăn

thiếu về số lượng và mất cân đối về chất lượng, thực hành chế biến thực phẩm

kém, mất an toàn thực phẩm và dinh dưỡng, không có hoặc thiếu khả năng

tiếp cận nước sạch, điều kiện vệ sinh kém và dịch vụ chăm sóc sức khoẻ

không đầy đủ. Suy dinh dưỡng trẻ em còn chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố

quan trọng khác, đặc biệt là những yếu tố liên quan đến việc sử dụng nguồn

lực trong hộ gia đình như thời gian và kiến thức của người chịu trách nhiệm

chính trong việc chăm sóc trẻ - thường là người mẹ.

1.4.9. Tình trạng nhiễm giun và tình trạng dinh dưỡng

Nhiễm ký sinh trùng đường ruột như giun đũa, giun tóc, giun móc là

một vấn đề sức khỏe cộng đồng ở các nước đang phát triển do điều kiện vệ

sinh môi trường không đảm bảo. Nhiễm giun là nguyên nhân làm cho trẻ chán

ăn, giảm hấp thu các chất dinh dưỡng, thiếu máu, và gây ảnh hưởng đến tình

trạng dinh dưỡng của trẻ. Nhiễm ký sinh trùng đường ruột với cường độ cao

và trong một thời gian dài có thể gây suy dinh dưỡng như thấp còi và nhẹ cân,

và ở những trường hợp nặng có thể gây tử vong (Stoltzfus, và CS, 1997;

Hadidjaja, và CS, 1998; World Bank, 2003).

Theo một số nhà nghiên cứu cho rằng trẻ em bị nhiễm giun là một

trong các nguyên nhân gây suy dinh dưỡng trẻ em, phòng chống nhiễm giun

tốt sẽ góp phần phòng chống suy dinh dưỡng cho trẻ trong nhà trường cũng

như tại cộng đồng ngày một tốt hơn làm giảm tỉ lệ suy dinh dưỡng đến năm

2020 còn dưới 12,5%, trong nhà trường giảm 2 đến 3% so với đầu năm.

a. Tình hình nhiễm giun trên thế giới:

Hiện nay bệnh giun vẫn còn phổ biến ở nhiều nước trên thế giới, nhất

là các nước ở các vùng nhiệt đới như Châu Phi, Châu Á và một số nước Châu

Âu. Ở Việt Nam, bệnh giun lưu hành khá cao.

Trên thế giới có khoảng 1,4 tỷ người đang bị nhiễm giun, trong đó trẻ

em dưới 5 tuổi là 69,5%, các nước phát triển tỷ lệ nhiễm giun ở trẻ em dưới 5

tuổi là 10%, các nước đang phát triển có nơi lên đến 90%. Ở Châu Phi trẻ em

bị nhiễm giun 93,7%, Trung Quốc có số người bị nhiễm giun là 358 triệu trẻ

em dưới 5 tuổi chiếm tỷ lệ 37,8%, Ấn Độ với số người bị nhiễm giun là gần

319 triệu, trẻ em dưới 5 tuổi là 42,1% (theo Thống kê của Tổ chức Y tế thế

giới, 1995).

Nhiễm giun đường ruột rất phổ biến ở trẻ em tại các nước đang phát

triển, đặc biệt là các nước trong vùng nhiệt đới do khí hậu nóng ẩm, tập quán

ăn uống, vệ sinh thân thể, vệ sinh môi trường kém.

Việt Nam nằm trong vùng nhiệt đới, điều kiện khí hậu, tập quán sinh

hoạt cũng như vệ sinh môi trường rất thuận lợi cho sự phát triển và lây nhiễm

giun. Người dân chưa có thói quen rửa tay trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh

chiếm tỉ lệ trên 82%, người dân còn dùng phân tươi để bón rau nên tỉ lệ nhiễm

giun ở trẻ em rất cao khoảng 80% (đặc biệt trẻ em vùng nông thôn). Tỉ lệ

nhiễm giun ở trẻ em khác nhau tuỳ từng vùng, từng khu vực, tuỳ theo điều

kiện phát triển kinh tế của xã hội. Ở các nước phát triển, tỉ lệ nhiễm giun ở trẻ

em dưới 5 tuổi là 10%, trong khi đó ở các nước đang phát triển thì tỷ lệ này có

nơi lên đến trên 90% .

b. Tình hình nhiễm giun ở Việt Nam

Theo số liệu của Bệnh viện Nhi Trung ương, trẻ em dưới 2 tuổi bị

nhiễm giun rất thấp 17,6%, trẻ em từ 2 đến 5 tuổi tỉ lệ nhiễm giun đũa là

84,5%, giun kim 52,3%, giun móc 9,2%. Trong thực tế trẻ em tuổi mầm non

bị nhiễm giun sẽ biếng ăn, mất ngủ, thiếu máu, suy dinh dưỡng. Các nhà

nghiên cứu đã cho thấy các biến chứng của bệnh giun như sau: viêm hoại tử

ruột non, tiêu đàm máu, tiêu chảy cấp và mạn, xuất huyết tiêu hoá, giun chui

ống mật, nhiễm trùng đường tiểu…làm ảnh hưởng đến tình trạng suy dinh

dưỡng trẻ em, sức khoẻ và sự phát triển về thể lực và phát triển trí tuệ của trẻ.

Theo số liệu điều tra gần đây của Viện Sốt rét, Ký sinh trùng và Côn

trùng Trung ương, bệnh giun truyền qua đất ở nước ta vẫn còn khá phổ biến.

Tỷ lệ nhiễm giun đũa là 33,9 triệu người (chiếm khoảng 44,4%); giun tóc là

17,6 triệu người (chiếm khoảng 23,1%) và 21,8 triệu người nhiễm giun móc

(28,6%).

Tỷ lệ nhiễm giun truyền qua đất phân bố rộng rãi trên cả nước, với các

tỷ lệ nhiễm khác nhau. Ở miền Bắc, nhiễm giun đũa từ 50-95%, giun tóc là

28-89%, giun móc từ 3-67%; Ở miền Trung tỷ lệ nhiễm giun đũa, giun tóc,

giun móc tương ứng là 12,5-70,5%, 12,7-47% và 36,7-69%; nhưng ở miền

Nam tỷ lệ nhiễm giun đũa, giun tóc, giun móc tương ứng là 10-60%, 0,5-1,7%

và 47-68%.

Bên cạnh đó, tỷ lệ nhiễm giun ở học sinh tiểu học đã giảm nhưng tỷ lệ

tái nhiễm tương đối cao. Chẳng hạn, tại tỉnh Thừa Thiên Huế, tỷ lệ nhiễm

giun trước khi can thiệp là 70%, sau can thiệp 2 tuần là hơn 24% và sau 6

tháng thì đã gần như trở lại với tỷ lệ ban đầu.

Tỷ lệ nhiễm giun tại các tỉnh như Yên Bái, Sơn La, Thanh Hóa…đều

ở mức trên 50%. Tại Hà Nội, tỷ lệ này cũng lên đến gần 20%.

c. Mối liên quan giữa nhiễm giun và tình trạng thiếu máu

Trẻ em dưới 60 tháng tuổi bị thiếu máu có nhiều nguyên nhân, trong

đó nhiễm giun đường ruột là một nguyên nhân cần được quan tâm. Nhiễm

giun gây nên chán ăn, hấp thu kém, tiêu hóa kém, viêm mạn tính ống tiêu hóa,

cạnh tranh sử dụng và làm tăng mất các chất dinh dưỡng: protein, lipid,

vitamin A... Lâu dài, giun làm thiếu máu. Thiếu máu nặng sẽ ảnh hưởng đến

quá trình phát triển cả về thể chất và sự phát triển tinh thần của trẻ [24], [37].

Với phụ nữ trưởng thành và phụ nữ ở độ tuổi sinh sản, nhiễm giun ảnh

hưởng tới thời kỳ mang thai, gây thiếu máu ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe

của con cái họ, có thể gây đẻ non, trẻ thiếu cân, tử vong mẹ và tử vong sơ

sinh. Trẻ bị nhiễm giun sẽ bị rối loạn tiêu hóa, cản trở quá trình hấp thu chất

dinh dưỡng. Lâu ngày có thể khiến trẻ bị thiếu máu, sức đề kháng kém, dễ

mắc các bệnh nhiễm khuẩn.

Thiếu máu là một trong những vấn đề mang ý nghĩa sức khỏe cộng

đồng phổ biến nhất ở các nước đang phát triển. Các đối tượng có nguy cơ bị

thiếu máu cao nhất là trẻ em và phụ nữ có thai. Thiếu máu gây ảnh hưởng đến

sự phát triển trí tuệ, sự tăng trưởng, nó làm giảm khả năng họat động thể lực

và tăng nguy cơ mắc bệnh (Nestel và Davidsson, 2002). Thiếu máu có thể do

nguyên nhân như: thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh nhiễm trùng và do mất

máu. Thiếu sắt là nguyên nhân chính của gần 50% các trường hợp thiếu máu

(Staubli, và CS, 2001). Thiếu một số các vi chất dinh dưỡng khác như vitamin

A, một số vitamin nhóm B (B6, B12, riboflavin, và acid folic) cũng có thể gây

thiếu máu (Allen, 2002). Nguy cơ thiếu máu cũng tăng ở những đối tượng

mắc các bệnh ký sinh trùng như sốt rét, ký sinh trùng đường ruột (Brooker, và

CS, 1999).

Nhiễm giun là nguyên nhân quan trọng gây thiếu máu (Stoltzfus, và

CS, 1997). Nhiễm ký sinh trùng đường ruột là bệnh thường gặp ở trẻ em tại

các nước đang phát triển. Một nghiên cứu triển vọng trên trẻ em ở Bangladesh

cho thấy tiêu chảy ảnh hưởng đến sự phát triển chiều cao và tăng cân, mặc dù

nhiễm khuẩn hô hấp không gây ảnh hưởng tương tự (Torres AM, và CS,

2000).

1.5. Các số đo nhân trắc trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Nhân trắc học dinh dưỡng là đo các kích thước và cấu trúc cơ thể để

đánh giá tình trạng dinh dưỡng (TTDD). Phương pháp nhân trắc học có

những ưu điểm là đơn giản, an toàn và có thể điều tra trên một mẫu lớn. Trang

thiết bị không đắt, dễ vận chuyển. Có thể khai thác đánh giá được các dấu

hiệu về TTDD trong quá khứ và xác định được mức độ suy dinh dưỡng. Tuy

nhiên phương pháp nhân trắc học cũng có một nhược điểm như: không đánh

giá được sự thay đổi về TTDD trong giai đoạn ngắn hoặc không nhạy để xác

định các thiếu hụt dinh dưỡng đặc hiệu.

Quá trình phát triển là kết quả tổng hợp của các yếu tố di truyền và môi

trường bên ngoài, trong đó yếu tố dinh dưỡng có vai trò rất quan trọng. Nhiều

nghiên cứu gần đây cho thấy dinh dưỡng hầu như giữ vai trò chi phối chính

trong sự phát triển của trẻ em, ít nhất đến 5 tuổi. Vì vậy, thu thập các kích

thước nhân trắc là rất quan trọng trong các cuộc điều tra dinh dưỡng. Có thể

chia ra nhóm kích thước nhân trắc sau đây:

a) Khối lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng.

b) Các kích thước về độ dài, đặc hiệu là chiều dài nằm, chiều cao đứng.

c) Cấu trúc cơ thể và các dự trữ về năng lượng và protein, thông qua

các mô mềm bề mặt: Lớp mỡ dưới da và cơ...

Một số kích thước sau đây thường được dùng trong các cuộc điều tra dinh

dưỡng tại cộng đồng hiện nay:

Tuổi Kích thước

Từ 0 đến 1 tuổi Cân nặng

Chiều dài nằm

Từ 1 đến dưới 5 tuổi Cân nặng

Chiều dài nằm (dưới 24 tháng)

Chiều cao đứng (từ 24 tháng trở lên)

Đo bề dày nếp gấp da

Vòng cánh tay

1.5.1. Các số đo nhân trắc

a) Cân nặng: là số đo thường dùng nhất. Cân phải được đặt ở vị trí ổn định

và bằng phẳng, chỉnh cân về vị trí cân bằng ở số 0. Hàng ngày phải kiểm tra

cân 2 lần bằng cách dùng quả cân chuẩn (hoặc vật tương đương, ví dụ một

can nước 5 kg) để kiểm soát độ chính xác và độ nhạy của cân. Kiểm tra thăng

bằng của cân.

Nên cân vào buổi sáng, khi đối tượng mới ngủ dậy, sau khi đã đi đại,

tiểu tiện và chưa ăn uống gì. Hoặc cân vào những giờ thống nhất trong những

điều kiện tương tự (trước bữa ăn, trước giờ lao động). Với người lớn: nam

giới khi cân chỉ mặc quần đùi, cởi trần, không đi giày dép, nữ giới mặc quần

áo gọn nhất và phải trừ bớt cân nặng trung bình của quần áo khi tính kết quả.

Với trẻ em: mặc quần áo tối thiểu, mùa đông thì cởi áo khoác, áo len và trừ

cân nặng của quần áo. Trường hợp trẻ quấy khóc, khó thực hiện thì có thể

cân mẹ của trẻ rồi cân mẹ bế cả con, sau đó trừ ngay để lấy cân nặng thực

tế của trẻ.

Đối tượng đứng giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìn thẳng, trọng

lượng dồn đều vào hai chân. Kết quả cân được ghi theo đơn vị kilogam (kg)

với 1 số lẻ (0,0 kg) hoặc 2 số lẻ (0,00 kg) tùy theo loại cân có độ nhạy 10g

hoặc 100g.

b) Chiều cao

Đo chiều dài nằm: là kỹ thuật được thực hiện khi trẻ dưới 24 tháng

tuổi. Để thước nằm trên mặt phẳng nằm ngang. Đặt trẻ nằm ngửa, người phụ

đo giữ đầu trẻ, để mắt trẻ nhìn thẳng lên trần nhà. Mảnh gỗ chỉ số 0 của thước

áp sát đỉnh đầu. Người đo ấn thẳng đầu gối và đưa mảnh gỗ di động áp sát

gót, khi gót chân sát mặt phẳng nằm ngang và bàn chân thẳng đứng thì đọc

kết quả. Kết quả được ghi theo đơn vị cm với 1 số lẻ (0,0cm).

Đo chiều cao đứng: đối với trẻ từ 24 tháng tuổi trở lên và người lớn.

Đối tượng bỏ guốc dép, đi chân không, đứng quay lưng vào thước đo. Lưu ý

cố định thước đo theo chiều thẳng đứng. Gót chân, mông, vai và đầu theo một

đường thẳng áp sát vào thước đo đứng, mắt nhìn thẳng ra phía trước theo

đường thẳng nằm ngang, hai tay bỏ thõng theo hai bên mình. Dùng ê-ke hoặc

mảnh gỗ có góc vuông áp sát một cạnh vào đỉnh đầu đối tượng và một cạnh

vào thước đo. Kết quả được ghi theo đơn vị xen-ti-met (cm) với 1 số lẻ

(0,0cm).

c) Đo chu vi vòng cánh tay (MUAC):

Sự phát triển kém hoặc suy mòn các cơ là những biểu hiện chính của

suy dinh dưỡng thiếu protein - năng lượng, nhất là trẻ bé. Ở người lớn và

người trưởng thành, khối lượng cơ lại tỷ lệ với sự tăng vận động của một

nhóm cơ nào đó. Trong thực hành dinh dưỡng, đánh giá khối lượng cơ thường

được thông qua vòng đo trực tiếp các chi.

Vòng đo thường dùng nhất là vòng đo cánh tay trái, tư thế bỏ thõng tự

nhiên. Dùng thước mềm, không chun giãn với độ chính xác 0,1cm. Vòng đo

đi qua điểm giữa cánh tay tính từ mỏm cùng xương vai đến mỏm trên lồi cầu

xương cánh tay. Xác định điểm giữa cánh tay, trước hết cần xác định mỏm

cùng vai, sau đó gập khủyu tay vuông góc, xác định mỏm trên lồi cầu xương

cánh tay. Đặt vị trí số 0 của thước đo vào mỏm cùng xương vai, kéo thẳng

thước đo đến mỏm trên lồi cầu xương cánh tay, đánh dấu điểm giữa cánh tay.

Duỗi thẳng cánh tay của đối tượng, vòng thước đo quanh điểm giữa cánh tay,

mặt số của thước đo hướng lên trên, áp sát thước đo vào cánh tay của đối

tượng, đảm bảo sao cho thước đo có độ căng vừa phải không quá chặt, hoặc

quá lỏng, đọc kết quả chính xác đến 0,1cm.

d) Nếp gấp da (Bề dày lớp mỡ dưới da):

Người ta thường chọn nơi đo ở những chỗ có nhiều mỡ nhất như mặt

sau cánh tay, mạng sườn trên mào chậu, góc dưới xương vai, cạnh rốn… Chỗ

đo hay dùng nhất ở mặt sau cánh tay hay còn gọi là nếp gấp da trên cơ tam

đầu: đo ở tay trái, tư thế thõng tự nhiên, véo da ở mặt điểm giữa sau cánh tay

cho sát tới lớp cân cơ nông và dùng compa đặc hiệu đo ở bề dày của lớp da

véo lên. Như vậy, kết quả đo được bằng hai lần bề dày lớp da và lớp mỡ dưới

da vùng đó. Kết quả được đọc với đơn vị mi-li-met (mm). Khi đo, bề mặt của

compa song song với trục cánh tay.

Khi đo nếp gấp da dưới xương vai, người kỹ thuật viên cần lần theo cột

sống để xác định bờ xương vai và góc dưới. Ở người béo, nên quặt tay nhẹ ra

phía sau sẽ xác định dễ dàng hơn.

Loại compa hay sử dụng nhất là loại compa Harpenden, hai đầu compa là hai mặt phẳng, tiết diện 1cm2. Có một áp lực kế gắn vào compa, đảm bảo

khi compa kẹp vào da bao giờ cũng có một áp lực không đổi khoảng 10 – 20g/mm2.

e) Vòng bụng, vòng thắt lưng, vòng mông:

Đối tượng đứng thẳng, tư thế thoải mái, tay buông thõng, thở bình

thường, đo lúc đói. Vòng bụng thường đo qua rốn, thước đo ở trên mặt phẳng

ngang. Vòng thắt lưng là vòng bé nhất ở bụng đi qua điểm giữa bờ dưới

xương sườn và đỉnh mào chậu trên mặt phẳng nằm ngang. Vòng mông là

vòng lớn nhất đi qua mông. Đối tượng ở tư thế trên, mặc quần lót, vòng đo ở

mặt phẳng nằm ngang. Đo ở mức chính xác 0,1cm. Người ta tính tỷ số vòng

thắt lưng và vòng mông để đánh giá mức phân bố tổ chức mỡ dưới da và mỡ

trong ổ bụng, tỷ số này tăng theo tuổi và tình trạng thừa cân.

1.5.2. Nhận định kết quả

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em từ sơ sinh đến dưới 60 tháng

tuổi:

Hiện nay, người ta nhận định tình trạng dinh dưỡng trẻ em chủ yếu dựa

vào 3 chỉ tiêu: cân nặng/tuổi (CN/T), chiều cao/tuổi (CC/T), và cân

nặng/chiều cao (CN/CC).

Muốn nhận định các kết quả về nhân trắc, cần phải chọn một quần thể

tham chiếu (reference population) để so sánh. Không nên coi quần thể tham

chiếu là chuẩn (standard) nghĩa là mục tiêu mong muốn, mà chỉ là cơ sở đưa

ra các nhận định thuận tiện cho các so sánh trong nước và quốc tế. Do nhận

thấy ở trẻ em dưới 5 tuổi được nuôi dưỡng hợp lý và điều kiện sống hợp vệ

sinh thì khả năng lớn không khác nhau theo chủng tộc, Tổ chức Y tế thế giới

năm 1985 đã chọn Quần thể tham khảo NCHS của Hoa Kỳ làm quần thể tham

chiếu để so sánh đánh giá TTDD của trẻ em. Từ 1997, Tổ chức Y tế thế giới

(WHO) đã xây dựng một quần thể tham chiếu mới với các số liệu được tổng

hợp từ các châu lục khác nhau. Tiêu chuẩn mới này của WHO đã được áp

dụng ở Việt Nam từ năm 2006.

Người ta sử dụng các giới hạn ‘ngưỡng’ (cut - off point) theo các cách

như sau :

- Theo phân bố thống kê, thường lấy -2SD của số trung bình làm giới

hạn ngưỡng. Từ đó người ta tính được tỷ lệ ở dưới hoặc trên các ngưỡng đó.

- Theo độ lệch chuẩn (Zscore hay SDscore):

Kích thước đo được - Số trung bình của quần thể

tham chiếu

Zscore hay SDscore =

Độ lệch chuẩn của quần thể tham chiếu

Cách biểu hiện theo tỷ lệ % dưới giới hạn ngưỡng cho một kết luận

tổng quát nhưng để so sánh hiệu quả các can thiệp thì cách so sánh số trung

bình (± SD) hoặc số trung bình của Zscore tỏ ra thích hợp hơn.

- Theo Xentin : Nhiều khi người ta sắp xếp các kích thước nhân trắc

theo xentin so với quần thể tham chiếu. Ở mốc 3 xentin (nghĩa là có 3% số trẻ

dưới mốc này) gần tương đương với -2SD (chính xác là -1,881SD), nên dưới

mốc này có thể xếp vào loại thiếu dinh dưỡng. Thường các bảng xentin lấy

mốc 3 và 97 xentin để phân loại tình trạng dinh dưỡng.

Khi áp dụng các chỉ tiêu nhân trắc để nhận định tình trạng dinh dưỡng,

cần chú ý rằng chỉ tiêu thích hợp nhất để đánh giá tình trạng dinh dưỡng cấp

tính là cân nặng theo chiều cao, do đó nên sử dụng trong các đánh giá nhanh

sau thiên tai, các can thiệp ngắn hạn. Chiều cao theo tuổi lại là chỉ tiêu thích

hợp nhất để đánh giá tác động dài hạn, nghĩa là để theo dõi ảnh hưởng của các

thay đổi về điều kiện kinh tế xã hội.

Chỉ tiêu cân nặng theo tuổi là một chỉ tiêu chung không mang giá trị

đặc hiệu như hai chỉ tiêu trên. Người ta không phủ nhận giá trị tương đối của

nó, nhưng trong các cuộc điều tra dinh dưỡng, việc thu thập cả cân nặng,

chiều cao và tuổi là cần thiết để tính ra các chỉ tiêu trên. Đồng thời, bên cạnh

tính các tỷ lệ dưới một ‘ngưỡng’ nào đó, nên tính số trung bình (hoặc trung

bình Zscore) cùng với độ lệch chuẩn để các nhận định được toàn diện hơn,

nhất là khi có ý định so sánh.

Cân nặng theo tuổi: đây là chỉ tiêu được sử dụng phổ biến nhất. Cân

nặng của trẻ được so sánh với cân nặng của trẻ cùng tuổi, cùng giới của chuẩn

WHO, lấy điểm ngưỡng dưới 2Zscores được coi là SDD thể thiếu cân. Cụ thể

thang phân loại TTDD như sau:

Từ dưới -2 Zscores đến -3 Zscores: Suy dinh dưỡng vừa (độ I)

Từ dưới -3 Zscores đến -4 Zscores: Suy dinh dưỡng nặng (độ II)

Từ dưới -4 Zscores: Suy dinh dưỡng rất nặng (độ III)

Từ -2 Zscores đến +2 Zscores: Bình thường

Trên +2 Zscores: Thừa cân. Đây là ngưỡng để sàng lọc. Còn để xác

định béo phì cần phải đo bề dày lớp mỡ dưới da và sử dụng chỉ

tiêu cân nặng theo chiều cao

Phân loại TTDD bằng chỉ tiêu cân nặng theo tuổi có nhược điểm là

không phân biệt được suy dinh dưỡng cấp hay mạn tính.

Chiều cao theo tuổi: Chiều cao của trẻ được so sánh với trẻ cùng tuổi,

cùng giới của chuẩn WHO. Thang phân loại như sau:

Từ -2 Zscores trở lên: Bình thường

Từ dưới -2 Zscores đến -3 Zscores: Suy dinh dưỡng độ I (thấp còi

độ I)

Dưới -3 Zscores: Suy dinh dưỡng độ II (thấp còi độ II)

Chỉ tiêu chiều cao/tuổi thấp (dưới -2Zscores) phản ánh tình trạng thiếu

dinh dưỡng kéo dài hoặc SDD trong quá khứ làm đứa trẻ bị SDD thể thấp còi

(thấp hơn so với chiều cao có thể đạt được của trẻ cùng tuổi cùng giới).

Cân nặng theo chiều cao: Cân nặng/chiều cao thấp so với điểm

ngưỡng là dưới -2 Zscores theo chuẩn WHO phản ánh SDD ở thời điểm hiện

tại, mới xảy ra làm đứa trẻ ngừng lên cân hay tụt cân bị SDD thể gầy còm

(SDD cấp tính). Các điểm ngưỡng giống 2 chỉ tiêu trên:

Từ -2 Zscores đến dưới +2 Zscores: Bình thường

Từ dưới -2 Zscores đến -3 Zscores: Suy dinh dưỡng cấp vừa (gầy

còm độ I)

Dưới -3 Zscores: Suy dinh dưỡng cấp nặng (gầy còm độ II)

Trên +2 Zscores là trẻ có biểu hiện thừa cân. Để chẩn đoán béo phì

ở nhóm tuổi này cần kết hợp với đo dự trữ mỡ.

Khi cả hai chỉ tiêu chiều cao/tuổi và cân nặng/chiều cao đều thấp hơn

điểm ngưỡng (-2 Zscores) đề nghị thì đứa trẻ đó bị SDD thể phối hợp (mạn

tính và cấp tính), vừa gầy còm vừa thấp còi.

MUAC: theo khuyến nghị của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2006, chủ

yếu dùng để làm sàng lọc tìm SDD cấp tính trên cộng đồng vì phương pháp

đơn giản và có chung một điểm ngưỡng mà không phụ thuộc vào tuổi của trẻ.

Trẻ được coi là suy dinh dưỡng cấp tính nặng khi MUAC <11,5cm (tương

đương < -3 Zscores Cân nặng/chiều cao với quần thể tham khảo của WHO).

Trẻ được coi là suy dinh dưỡng cấp tính vừa khi MUAC ≥11,5cm - <12,5cm

(tương đương ≥-3 Zscores -< -2 Zscores cân nặng/chiều cao với chuẩn của

WHO).

1.6. Các can thiệp dinh dưỡng tại cộng đồng

1.6.1. Những nguyên tắc cơ bản của xây dựng chương trình can thiệp

dinh dưỡng cộng đồng

Hỗ trợ và khuyến khích tham gia của cộng đồng và xã hội

Cộng đồng tham gia tích cực vào chương trình can thiệp sẽ tăng cường

khả năng tự giải quyết vấn đề về dinh dưỡng và sức khoẻ khác còn tồn tại

trong cộng đồng. Quá trình đó còn đảm bảo cho chương trình áp dụng những

biện pháp, những kỹ thuật phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội của cộng đồng

và tạo điều kiện để người dân ở nhóm có nguy cơ tiếp cận được với dịch vụ

và hoạt động của chương trình can thiệp.

Lồng ghép chương trình can thiệp dinh dưỡng với phát triển cộng đồng

Đã có nhiều bằng chứng chỉ ra suy dinh dưỡng gây ra bởi nhiều nguyên

nhân và các nguyên nhân đó phối hợp với nhau như thiếu thực phẩm, thiếu

kiến thức chăm sóc dinh dưỡng và sức khoẻ, thiếu dịch vụ chăm sóc y tế, và

giáo dục, sản xuất nông nghiệp kém, vệ sinh môi trường, phụ nữ lao động

nặng và thu nhập thấp.

Chính vì vậy những chương trình can thiệp dinh dưỡng thành công cần

phải có sự tham gia của nhiều ngành. Các chương trình can thiệp dinh dưỡng

không chỉ tập trung vào giải quyết tình trạng thiếu dinh dưỡng ở phụ nữ mà

cùng với nó phải giải quyết cả lao động, việc làm và chăm sóc y tế cho đối

tượng này. Chính vì vậy những chương trình can thiệp theo hướng lồng ghép

ở nhiều nước đã có những thành công nhất định.

1.6.2. Các bước tiến hành xây dựng chương trình can thiệp dinh dưỡng

Xác định những vấn đề dinh dưỡng và những yếu tố liên quan

Cần mô tả được hoàn cảnh thực tế và các điều kiện và các yếu tố liên

quan với vấn đề dinh dưỡng. Phân tích từ những nguyên nhân trực tiếp của

vấn đề dinh dưỡng và sau đó lần lượt tới những nguyên nhân tiếp theo để xây

dựng mô hình nguyên nhân. Từ đó tìm ra mối tương tác giữa các yếu tố, tìm

ra những cụm nguyên nhân dẫn đến tình trạng các vấn đề dinh dưỡng ở cộng

đồng.

Xây dựng mục tiêu của chương trình can thiệp dinh dưỡng

Mục tiêu của chương trình dinh dưỡng là kết quả cần đạt được để cải

thiện vấn đề dinh dưỡng trong từng giai đoạn hoạt động. Dựa trên vấn đề còn

tồn tại và tình hình thực tế của địa phương, cũng như căn cứ vào những hiểu

biết về giá thành hiệu quả của các chương trình can thiệp... mà người lập kế

hoạch có thể đưa ra mục tiêu chương trình can thiệp.

Lựa chọn các can thiệp dinh dưỡng

Những vấn đề dinh dưỡng được xác định rõ ràng, những mục tiêu được

đưa ra chính xác và các biện pháp can thiệp được phân tích cân nhắc đầy đủ

để xây dựng chương trình can thiệp hiệu quả cao nhất.

Những quyết định cần cân nhắc những điểm sau:

- Xem xét những thay đổi nào có thể xảy ra khi tiến hành can thiệp.

- Lựa chọn những thay đổi.

- Những kết quả nào có thể đạt được trong thời gian trước mắt, thời gian trung

hạn và thời gian lâu dài.

Để lựa chọn biện pháp can thiệp thích hợp thì những tiêu chuẩn sau đây

cần được xem xét và cân nhắc:

Tính hợp lý: chúng ta cần cân nhắc biện pháp can thiệp đã hợp lý với

vấn đề dinh dưỡng của cộng đồng không, có thích hợp với mức độ của vấn

đề, với sự cấp bách của tình hình, có thích hợp với các điều kiện của cộng

đồng kể cả điều kiện quản lý chương trình, trình độ của người dân.

Tính đặc hiệu: can thiệp dinh dưỡng cần đặc hiệu. Đặc hiệu cho vấn đề

dinh dưỡng và đối tượng can thiệp nhằm đạt được kết quả cao nhất. Những

giải pháp can thiệp trực tiếp, ví dụ như bổ sung viên nang vitamin A, bổ sung

thực phẩm cho trẻ, hoặc các chương trình phòng chống bệnh tật thường là

những giải pháp đặc hiệu ảnh hưởng tới tình trạng dinh dưỡng của trẻ, tuy

nhiên nếu chỉ triển khai đơn thuần chương trình bổ sung, tính duy trì và bền

vững có thể lại không cao. Những giải pháp can thiệp về kinh tế, môi trường,

văn hoá xã hội thường ít đặc hiệu hơn. Tuỳ từng trường hợp cụ thể của địa

phương, theo từng giai đoạn của can thiệp mà lựa chọn giải pháp thích hợp

nhất.

Tính khả thi: để có thể đảm bảo tính khả thi của chương trình can thiệp,

cần phân tích, đánh giá cụ thể tình hình thực tế về nguồn nhân lực, vật lực

cũng như điều kiện kinh tế, xã hội, tập quán và địa lý của địa bàn định can

thiệp. Những giải pháp có tính khả thi cao sẽ được ưu tiên lựa chọn.

Dễ chọn đối tượng: một dự án can thiệp muốn thành công thì đối tượng

phải dễ tiếp cận về mặt địa lý, dễ chọn được đúng đối tượng và có khả năng

tiếp xúc được đối tượng.

Sự quan tâm, tham gia và chấp nhận của cộng đồng: để đảm bảo sự

thành công của chương trình can thiệp, vấn đề can thiệp cần phải được

cộng đồng quan tâm, cộng đồng tham gia trong khâu phân tích tình hình,

lựa chọn giải pháp can thiệp, triển khai, quản lý, theo dõi giám sát và đánh

giá hoạt động của chương trình can thiệp. Những giải pháp can thiệp được

cộng đồng chấp nhận thì có tính ưu tiên cao hơn.

Tính bền vững: tính bền vững phản ánh khả năng địa phương tự duy trì

hoạt động của chương trình khi dự án đã kết thúc, người dân tiếp tục tự giác

duy trì những hành vi có lợi cho sức khoẻ... Một chương trình có thể duy trì

được lâu dài thường chỉ khi năng lực của cán bộ địa phương tham gia chương

trình được nâng cao, cần có sự cam kết của địa phương và cần có sự tham gia

của người dân.

Dễ đánh giá: khi thực hiện chương trình can thiệp dinh dưỡng cần cân

nhắc cả điều kiện theo dõi, giám sát, đánh giá, đảm bảo chương trình thực

hiện đúng mục tiêu.

Giá thành: nếu các chương trình can thiệp có cùng hiệu lực, chương

trình nào có giá thành thấp hơn thì thường được ưu tiên hơn.

1.6.3. Các chương trình can thiệp dinh dưỡng

Những can thiệp về thực phẩm

Mục tiêu của chương trình can thiệp thực phẩm nhằm đảm bảo cho mọi

đối tượng có được chế độ dinh dưỡng đủ về số lượng và chất lượng, để người

dân có sức khoẻ tốt. Các chương trình can thiệp nhằm đảm bảo an ninh thực

phẩm với mong muốn đảm bảo cho mọi người dân có sẵn lương thực thực

phẩm ở mọi nơi và mọi thời điểm. Chính vì vậy mà những yếu tố ảnh hưởng

của thực phẩm liên quan với chính sách thực phẩm, đến tiêu thụ, sức mua của

người tiêu dùng.

Những can thiệp về dinh dưỡng

Bổ sung các chất dinh dưỡng

Các chất dinh dưỡng được sản xuất dưới dạng thuốc, sử dụng trong

các chương trình ngắn hạn, nhằm bổ sung cho những đối tượng có nguy cơ

bị thiếu hụt cao và thường ở những nơi mà tình trạng thiếu vi chất dinh

dưỡng ở tỷ lệ cao, có ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng. Biện pháp này nhằm cải

thiện nhanh tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng ở cộng đồng đối với những

nhóm đối tượng có nguy cơ được xác định rõ.

Những chương trình bổ sung các chất dinh dưỡng đã được thực hiện là

bổ sung viên nang vitamin A, viên nang iod, viên sắt, vitamin K... ở nước ta,

chương trình bổ sung viên nang vitamin A liều cao cho trẻ nhỏ, phụ nữ ngay

sau sinh, bổ sung viên sắt cho phụ nữ có thai đã thu được những thành công

khả quan.

Chương trình thức ăn bổ sung

Chương trình thức ăn bổ sung thường cung cấp hay hỗ trợ bữa ăn hoặc

thực phẩm với giá thấp hay miễn phí cho các nhóm đối tượng có nguy cơ cao

với các mục tiêu sau: Để cải thiện tốc độ phát triển, tình trạng dinh dưỡng và

sức khoẻ nói chung; Để tăng sức đề kháng với nhiễm trùng cho nhóm có nguy

cơ cao, đặc biệt là ở các hộ gia đình có thu nhập thấp.

Chương trình dinh dưỡng tập trung vào các đối tượng trẻ em trước tuổi

đến trường, phụ nữ có thai, bà mẹ cho con bú, những người có nguy cơ cao bị

thiếu dinh dưỡng. Các đối tượng này nhận thức ăn bổ sung trong giai đoạn

nhất định và giáo dục dinh dưỡng trong thời điểm đó đóng vai trò rất quan

trọng.

Chương trình thức ăn bổ sung thường được đưa vào bữa ăn trưa hay

bữa ăn giữa ca hay bữa ăn thường xuyên. Các chương trình này chú ý tới

những khu vực bị thiên tai, mất mùa và cả những khu vực công nghiệp mà

người công nhân ít việc hoặc thất nghiệp.

Thực phẩm sử dụng trong chương trình bổ sung dinh dưỡng có thể là

có nguồn gốc từ địa phương thường được cộng đồng chấp nhận và nguồn thực

phẩm tiếp tục được sử dụng ngay cả khi chương trình kết thúc hoặc mang từ

nơi khác đến hoặc các thực phẩm nhập khẩu có thể rất nhiều loại từ sữa gầy,

các loại bột mì, gạo, bột đậu... Điều thuận lợi là các thực phẩm nhập khẩu có

giá trị dinh dưỡng cao nhưng chương trình sẽ có thể tạo nên sự phụ thuộc của

cộng đồng vào nguồn thực phẩm không sẵn có và ảnh hưởng tới tính duy trì

bền vững của chương trình.

Chương trình thức ăn bổ sung thường được lồng ghép với những hoạt

động của trạm y tế, trường học, các tổ chức phụ nữ và luôn khuyến khích

tham gia của cha mẹ, các thành viên cộng đồng tham gia vào việc chuẩn bị

bữa ăn bổ sung cho trẻ. Nơi thực hiện đảm bảo yêu cầu chuẩn bị thức ăn sạch,

thuận tiện và tổ chức được việc giáo dục sức khoẻ.

Chương trình phục hồi dinh dưỡng

Chương trình phục hồi suy dinh dưỡng nhằm cải thiện tình trạng dinh

dưỡng của trẻ và cung cấp cho bà mẹ và những người nuôi dưỡng trẻ kiến

thức kỹ năng cần thiết để duy trì và cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ ở

hộ gia đình. Trước đây việc điều trị và phục hồi dinh dưỡng cho trẻ thường ở

bệnh viện, ngày nay việc đó chỉ thực hiện khi thấy thật cần thiết đối với trẻ

ốm nặng, còn phần lớn là ở hộ gia đình hiệu quả cao hơn để tránh lây nhiễm

chéo cho trẻ.

Tăng cường các chất dinh dưỡng vào thực phẩm

Tăng cường các chất vào thực phẩm là đưa thêm các chất dinh dưỡng,

nhằm duy trì hay cải thiện chất lượng thực phẩm. Tăng cường các chất dinh

dưỡng vào thực phẩm có một vị trí quan trọng trong chiến lược phòng chống

thiếu vi chất dinh dưỡng như thiếu iod, vitamin A, sắt... Biện pháp tăng cường

các chất dinh dưỡng có những ưu điểm về giá thành thấp và có sự tham gia

của người tiêu dùng trong quá trình theo dõi và kiểm soát.

Tăng cường các chất dinh dưỡng đã thành công như chương trình tăng

cường iod vào muối. Một số chương trình tăng cường vitamin A vào một số

thực phẩm như margarin, sữa, đường, mì chính cũng đã có những thử nghiệm

ở một số nước. Sắt cũng đã được tăng cường vào các loại bột, bánh qui và mì

sợi. Hiện nay đang có những nghiên cứu hiệu quả của việc tăng cường sắt vào

đường, nước chấm đã có những hiệu quả đáng khuyến khích.

Một số vitamin như thiamin, riboflavin, niacin được bổ sung vào bột,

một số chất dinh dưỡng khác như vitamin D, vitamin C, calci cũng thường

được đưa vào bột, các loại bánh hoặc dầu, nước quả tuy nhiên phần lớn các

biện pháp tăng cường các chất dinh dưỡng này dẫn đến giá thành sản phẩm

đắt hơn.

Các chương trình giáo dục dinh dưỡng

Giáo dục dinh dưỡng có vai trò quan trọng trong tất cả các loại biện

pháp can thiệp nhằm cải thiện tình trạng dinh dưỡng ở mọi lứa tuổi ở bất kì

cộng đồng nào. Áp dụng các tiến bộ khoa học dinh dưỡng diễn ra hàng ngày

trong cuộc sống của người dân, nó liên quan đến điều kiện kinh tế, xã hội và

các giá trị văn hoá của thực phẩm, cũng như quan niệm của người dân về lựa

chọn thực phẩm để có sức khoẻ tốt.

Đối với giáo dục dinh dưỡng cộng đồng nhằm thay đổi các hành vi liên

quan đến dinh dưỡng, tạo lập hành vi mới, người cán bộ dinh dưỡng cần lưu ý

việc khuyến khích cộng đồng thay đổi các tập tục chưa hợp lý. Để làm được

điều đó phải chuyển tải những thông tin mới về dinh dưỡng, tạo ra được động

lực thúc đẩy cộng đồng thay đổi các tập quán dinh dưỡng chưa hợp lý. Quá

trình giáo dục tập trung vào bảo vệ và tạo nên tình trạng dinh dưỡng tốt hơn

và tập trung vào các hoạt động chăm sóc dinh dưỡng. Giáo dục dinh dưỡng là

quá trình liên tục theo chu kỳ vòng đời với việc bổ sung liên tục những hiểu

biết mới.

Lồng ghép can thiệp dinh dưỡng với các chương trình y tế

Các chương trình lồng ghép tập trung những cố gắng phối hợp những

chương trình can thiệp dinh dưỡng với các chương trình y tế, nước sạch, vệ

sinh môi trường và kế hoạch hoá gia đình.

Lồng ghép can thiệp dinh dưỡng với các chương trình y tế nhằm cung

cấp được dịch vụ chăm sóc sức khoẻ toàn diện có hiệu quả cao hơn. Lồng

ghép các hoạt động của các chương trình y tế với can thiệp dinh dưỡng là một

trong những nguyên lý của chăm sóc sức khoẻ ban đầu.

Phối hợp chương trình can thiệp dinh dưỡng với các hoạt động của các

chương trình phúc lợi khác sẽ làm tăng sức mạnh của chương trình can thiệp

dinh dưỡng đồng thời sẽ nâng hiệu quả của các chương trình phúc lợi.

Lồng ghép được thể hiện ở mục tiêu và sự phối hợp ở từng hoạt động

đồng thời với chương trình y tế, chăm sóc sức khoẻ ban đầu, nước sạch và vệ

sinh môi trường. Từ những phối hợp đó sẽ tạo ra được những động lực cho cả

cộng đồng chăm sóc sức khoẻ và dinh dưỡng cho các đối tượng có nguy cơ

cao thiếu dinh dưỡng. Kết quả phối hợp sẽ thể hiện trong việc cải thiện tình

trạng dinh dưỡng như sử dụng nước sạch sẽ giảm nguy cơ nhiễm bệnh đường

tiêu hoá và nhiễm trùng. Tác động phối hợp với chương trình dân số và chăm

sóc phụ nữ cũng mang lại nhiều điều kiện thuận lợi trong khi thực hiện can

thiệp dinh dưỡng, cải thiện tình trạng thiếu dinh dưỡng ở phụ nữ như vấn đề

thiếu năng lượng trường diễn, thiếu máu thiếu vi chất.

Ở nước ta đã có những chương trình can thiệp dinh dưỡng thành công,

nhất là dự án thức ăn bổ sung 1984 - 1989 cho bà mẹ và trẻ em suy dinh

dưỡng với các thực phẩm như gạo, đường, dầu ăn cho các tỉnh thường xuyên

bị bão lụt đe doạ. Tiếp theo là dự án can thiệp bổ sung thực phẩm phối hợp

với chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em, các chương trình can thiệp phòng chống

thiếu vitamin A và bệnh khô mắt đã được quốc tế đánh giá cao, đã làm giảm

tỷ lệ thiếu vitamin A thể lâm sàng xuống dưới ngưỡng vấn đề sức khoẻ cộng

đồng của Tổ chức Y tế thế giới. Các chương trình giáo dục dinh dưỡng cũng

được triển khai khá hiệu quả, các chương trình VAC tăng nguồn thực phẩm,

chương trình phòng chống thiếu máu, phòng chống suy dinh dưỡng đã và

đang phát huy hiệu quả của nó. Các chương trình can thiệp dinh dưỡng ở

nước ta đã rút ra được những kinh nghiệm giúp cho việc xây dựng chiến lược

dinh dưỡng quốc gia trong giai đoạn tới 2001-2010, một chiến lược tổng hợp,

lồng ghép để cải thiện tình trạng dinh dưỡng của nhân dân ta.

CHƯƠNG 2

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành theo giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Nghiên cứu cắt ngang mô tả

- Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp dựa vào cộng đồng có đối

chứng

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng tham gia nghiên cứu cắt ngang

- Trẻ em dưới 5 tuổi (từ 0 - 59 tháng tuổi).

- Chủ hộ gia đình và cha mẹ của trẻ.

- Đang sống tại 03 xã nói trên thuộc địa bàn nghiên cứu.

- Gia đình tự nguyện đồng ý cho trẻ tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng tham gia nghiên cứu can thiệp

- Trẻ em từ 24 - 59 tháng tuổi tại thời điểm điều tra ban đầu.

- Đang sống tại 03 xã thuộc địa bàn nghiên cứu.

- Gia đình tự nguyện đồng ý cho trẻ tham gia nghiên cứu can thiệp và

tuân thủ các hoạt động can thiệp.

Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng tham gia nghiên cứu can thiệp:

- Trẻ bị thiếu máu nặng (Hb < 70g/L).

- Trẻ mắc các dị tật bẩm sinh như sứt môi, hở hàm ếch, rối loạn tâm

thần, vận động…

- Trẻ mắc các bệnh mãn tính hoặc nhiễm trùng nặng.

2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu:

- Nghiên cứu được tiến hành tại 03 xã (Bích Sơn, Nghĩa Trung và Vân

Trung) thuộc huyện Việt Yên, tỉnh Bắc Giang.

- Thời gian: 03 năm, bắt đầu từ năm 2006 đến năm 2008

Giới thiệu chung về địa bàn huyện Việt Yên, tỉnh Bắc Giang

Hình 2.1. Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại huyện Việt Yên - Tỉnh Bắc Giang. Việt

Yên là một huyện thuộc tỉnh Bắc Giang (tỉnh Hà Bắc cũ), phía Nam giáp tỉnh

Bắc Ninh, phía Tây giáp huyện Hiệp Hòa, phía Đông giáp huyện Yên Dũng,

phía Bắc giáp huyện Tân Yên và thành phố Bắc Giang. Huyện Việt Yên có

diện tích 170,2 km2, dân số gồm 158.324 người với mật độ dân số 930

người/km2. Tốc độ phát triển kinh tế GDP của huyện là 53%. Tại huyện Việt

Yên, thu nhập bình quân đầu người/năm 2010 là 12 triệu đồng/người/năm.

2.3. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả, có phân tích các biến số thông qua

điều tra cộng đồng: mô tả dịch tễ bệnh SDD ở trẻ em dưới 5 tuổi, theo địa

điểm và thời gian, xét nghiệm máu và xét nghiệm nhiễm giun.

Cuộc điều tra tiến hành tại cấp hộ gia đình bao gồm phỏng vấn chủ hộ

gia đình, bố mẹ của trẻ em dưới 5 tuổi trong hộ gia đình và đo nhân trắc dinh

dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi và bố mẹ của trẻ. Đồng thời, xét nghiệm máu và xét

nghiệm nhiễm giun trẻ em được nghiên cứu.

Nghiên cứu can thiệp: nghiên cứu thử nghiệm can thiệp tại cộng

đồng có nhóm đối chứng và đánh giá trước, sau can thiệp.

Sau khi tiến hành nghiên cứu cắt ngang đánh giá tình trạng dinh dưỡng, chúng

tôi tiến hành một nghiên cứu can thiệp dựa vào kết quả điều tra cắt ngang để

lựa chọn nhóm nghiên cứu và nhóm chứng với các đặc điểm tương đồng về

tình trạng dinh dưỡng, tình trạng thiếu máu và nhiễm giun.

2.4. Cỡ mẫu:

2.4.1. Cỡ mẫu nghiên cứu cắt ngang

* Cỡ mẫu điều tra tình trạng dinh dưỡng, thiếu máu, nhiễm ký sinh trùng

đường ruột:

Số lượng trẻ em cần điều tra cho mỗi nghiên cứu về tình trạng dinh

dưỡng, thiếu máu, nhiễm ký sinh trùng đường ruột ở một tỉnh tính theo công

thức sau [1]: n = Z2 * p * (1-p)/ e2

Trong đó:

n: Số trẻ em cần điều tra

Z: Độ tin cậy đòi hỏi là 95%; Z=1,96

p: Tỷ lệ trẻ bệnh (tỷ lệ trẻ SDD; thiếu máu; hoặc nhiễm KST đường

ruột)

e: Sai số cho phép, chọn ngưỡng 5%.

Kết quả tính số trẻ em cần điều tra cho mỗi nội dung nghiên cứu ở mỗi

điểm nghiên cứu theo bảng 2.6.

Bảng 2.1. Nội dung nghiên cứu xác định các yếu tố ảnh hưởng đến chậm

tăng trưởng trong nghiên cứu.

Nội dung điều tra

Tài liệu tham khảo

Cỡ mẫu tối

Cỡ mẫu

thiểu

/điểm nghiên

cứu

Tình trạng dinh dưỡng

SDD cân nặng theo tuổi TTDD TE Việt 377 400

Nam năm 2010

SDD chiều cao theo tuổi TTDDTE Việt 308 400

Nam năm 2010

SDD cân nặng/chiều cao TTDDTE Việt 308 400

Nam năm 2010

Tình trạng thiếu máu Hà Huy Khôi và 100 100

CS, năm 2006

Lê Nguyễn Bảo 100 100 Tình trạng nhiễm ký sinh

Khanh và CS, năm trùng đường ruột:

2001

* Cỡ mẫu điều tra khẩu phần cá thể:

Áp dụng công thức:

t2 * 2 * N

n = --------------------

e2 * N + t2 * 2

Trong đó:

n: cỡ mẫu

t : phân vị chuẩn (thường = 2 ở xác xuất 0,954)

: độ lệch chuẩn của năng lượng ước tính 300 Kcal

e: sai số cho phép (chọn e = 100 Kcal)

N: tổng số trẻ của trường (khoảng 600 trẻ/trường)

Số trẻ cần điều tra khẩu phần cá thể của một điểm nghiên cứu là: 58

Số trẻ cần điều tra khẩu phần của ba điểm nghiên cứu là: 174.

Tiến trình lấy mẫu

Lựa chọn 3 xã tham gia vào điều tra, vậy tổng số trẻ cần điều tra tại 3

điểm nghiên cứu như sau:

 Mẫu điều tra tình trạng dinh dưỡng: 1.200 trẻ

 Điều tra tình trạng thiếu máu: 300 trẻ

 Điều tra tình trạng nhiễm ký sinh trùng đường ruột: 300 trẻ

 Điều tra khẩu phần: 174 trẻ

Chọn xã: Chọn ngẫu nhiên 3 xã thuộc huyện Việt Yên, tỉnh Bắc

Giang. Chính quyền địa phương và nhà trường ủng hộ việc thực hiện nghiên

cứu. Không có các chương trình phòng chống thiếu máu và tẩy giun cho trẻ

em.

Chọn đối tượng: áp dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống

dựa trên nền mẫu là danh sách tòan bộ trẻ em dưới 5 tuổi tại xã.

Tại mỗi xã, lập danh sách trẻ dưới 5 tuổi. Từ danh sách này chọn mẫu

hệ thống lấy 400 trẻ cho điều tra tình trạng dinh dưỡng. Trong số 400 trẻ này,

chọn mẫu hệ thống lấy 100 trẻ cho điều tra thiếu máu và nhiễm ký sinh trùng

đường ruột và 58 trẻ cho điều tra khẩu phần.

2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu can thiệp:

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc kiểm định sự khác nhau

2s2 (d1-d2)2

giữa 2 trung bình quan sát trước và sau can thiệp [10]

Trong đó:

+ s: độ lệch chuẩn về hàm lượng Hb huyết thanh trước và sau can

thiệp. Trong nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng năm 2009 thì s = 7,3 g/L [17].

+ α: Mức ý nghĩa thống kê, là xác suất phạm phải sai lầm loại 1, chọn

α:= 0,05, ứng với độ tin cậy là 95%.

+ β: xác suất của việc phạm phải sai lầm loại 2, chọn β = 0,1.

+ Z(α , β ) = 10,5 (tra bảng ứng với α = 0,05 và β = 0,1).

+ d1 -d2: sự chênh lệch về hàm lượng Hb huyết thanh trung bình

giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng, theo nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng

thì d1 - d2: = 4 g/L [17].

Như vậy, cỡ mẫu cần thiết cho mỗi nhóm là 70 trẻ nhóm 2 - 5 tuổi.

Dự phòng 20% bỏ cuộc, ta có cỡ mẫu nghiên cứu là 84 trẻ cho mỗi nhóm.

Chọn mẫu và phân nhóm nghiên cứu can thiệp:

Sau khi tiến hành nghiên cứu cắt ngang đánh giá tình trạng dinh dưỡng

theo các nội dung và các chỉ số đánh giá theo bảng 2.1 ở trên, chúng tôi tiến

hành một nghiên cứu can thiệp. Trình tự các bước chọn mẫu và phân nhóm

nghiên cứu can thiệp như sau:

Chọn đối tượng vào nghiên cứu can thiệp: dựa vào kết quả điều tra cắt

ngang tại 3 xã để lựa chọn trẻ em vào các nhóm nghiên cứu và nhóm chứng.

Mỗi nhóm chọn 84 trẻ 24-59 tháng đáp ứng đủ các tiêu chí lựa chọn trẻ vào

nghiên cứu với các đặc điểm tương đồng về điều kiện kinh tế, mức sống, tình

trạng dinh dưỡng, tình trạng thiếu máu và nhiễm giun.

Phân nhóm nghiên cứu: Việc phân nhóm nghiên cứu dựa trên đơn vị

xã. Nghiên cứu được chia làm 2 nhóm:

- Nhóm chứng: Trẻ tham gia nghiên cứu được ăn bổ sung sữa đặc

có đường.

- Nhóm nghiên cứu: Trẻ tham gia nghiên cứu được ăn bổ sung sữa

có bổ sung vi chất dinh dưỡng và tẩy giun.

Trước khi can thiệp, các đối tượng trong diện lựa chọn được thông báo

về mục đích, yêu cầu, nội dung và giải thích các thắc mắc để tự nguyện tham

gia. Tất cả các trường hợp thiếu máu nặng (Hb < 70g/dl) trong cuộc điều tra

đều được cho uống viên sắt theo phác đồ điều trị của Bộ Y tế và sau đó loại ra

khỏi nhóm nghiên cứu. Các trường hợp thiếu máu nặng trong 6 tháng nghiên

cứu cũng được điều trị và loại ra khỏi nhóm nghiên cứu đồng thời thông báo

y tế cơ sở theo dõi tiếp.

Hai nhóm trẻ nghiên cứu và đối chứng được uống sữa hàng ngày 200

ml, nhóm nghiên cứu (NNC) sữa được tăng cường 4,1 mg sắt, 450 IU vitamin

A và 4,6 mg kẽm cùng một số vi chất khác như vitamin nhóm B, vitamin C

và tẩy giun định kỳ 6 tháng/lần có giám sát. Đây là liều bổ sung hàng ngày

nằm trong mức quy định của Bộ Y tế. Nhóm chứng (NC) được sử dụng 200

ml sữa bò thông thường, không được bổ sung sắt, và các vi chất khác. Liều

lượng và thời gian dùng giống như ở nhóm can thiệp. Ngoài ra, cả nhóm can

thiệp và nhóm chứng đều được sử dụng các dịch vụ y tế khác sẵn có ở địa

phương (như uống vitamin A, khám chữa bệnh bình thường…) và duy trì chế

độ ăn hằng ngày bình thường.

Thời gian can thiệp là 6 tháng. Hoạt động can thiệp được tiến hành theo

phương pháp “mù đơn”.

Tổ chức nghiên cứu can thiệp

Tập huấn cho điều tra viên: Các điều tra viên được tập huấn về mục

đích nghiên cứu, các chỉ số, số liệu thu thập tại thời điểm điều tra ban đầu và

điều tra đánh giá.

Lựa chọn cộng tác viên tham gia nghiên cứu: Tại mỗi thôn, chọn các

cộng tác viên (nhiệt tình và có trách nhiệm) tham gia nghiên cứu. Mỗi cộng

tác viên sẽ phụ trách theo dõi 15 trẻ trong thôn. Cộng tác viên sẽ được tập

huấn về cách phân phối, theo dõi uống sữa, ghi chép sổ theo dõi phân phát và

uống sữa hàng tuần. Cộng tác viên tham gia nghiên cứu can thiệp sẽ phát sữa

hàng tuần cho trẻ em trong nhóm can thiệp, hướng dẫn người nuôi trẻ cho trẻ

uống sữa và ghi chép tình hình sử dụng sữa theo biểu mẫu đã được thiết kế

sẵn hàng tuần trong 6 tháng can thiệp. Cộng tác viên sẽ đến thăm hộ gia đình

hàng tuần theo dõi và ghi chép tình hình sử dụng sữa vào sổ theo dõi. Cộng

tác viên sẽ hướng dẫn cha mẹ/ người nuôi dưỡng trẻ cho trẻ uống sữa theo

hướng dẫn và sữa chỉ được sử dụng cho trẻ uống. Cộng tác viên sẽ tư vấn

cho cha mẹ hoặc người nuôi dưỡng trẻ đến trạm y tế nếu trẻ bị tiêu chảy, sốt

hoặc nhiễm khuẩn hô hấp…

Cấp phát và theo dõi uống sữa:

Sữa được cung cấp xuống xã 2 tháng một lần và được giữ tại trạm y tế

xã. Hàng tuần cộng tác viên sẽ đến trạm y tế để nhận sữa phát cho trẻ. Trẻ sẽ

được phát sữa vào một ngày nhất định trong tuần với số lượng 7 hộp. Mỗi

ngày, trẻ sẽ được uống một hộp vào một giờ nhất định.

Cộng tác viên trực tiếp phát sữa cho trẻ 1 tuần một lần theo danh sách

quy định thuộc diện quản lý.

Trong thời gian 6 tháng, cộng tác viên sẽ đến thăm hộ gia đình 2 tuần

một lần, ghi chép vào sổ theo dõi tình hình uống sữa của trẻ.

Các bà mẹ được hướng dẫn cho trẻ uống sữa hàng ngày vào thời gian

nhất định trong ngày.

Giám sát triển khai nghiên cứu can thiệp: Nghiên cứu sinh chịu trách

nhiệm giám sát quá trình triển khai can thiệp cùng sự hỗ trợ của cán bộ Viện

Vệ sinh Dịch tễ trung ương có kinh nghiệm trong triển khai các nghiên cứu

can thiệp tại cộng đồng. Hoạt động giám sát triển khai nghiên cứu can thiệp

tại cộng đồng được thực hiện thường xuyên, liên tục hàng tuần trong tháng

đầu triển khai và sau đó là mỗi tháng một lần. Giám sát viên sẽ họp với cộng

tác viên và kiểm tra việc ghi chép phân phối sữa và theo dõi sử dụng sản

phẩm. Giám sát viên cùng cộng tác viên giải quyết các khó khăn vướng mắc

trong quá trình triển khai. Mỗi đợt giám sát, giám sát viên và cộng tác viên sẽ

đi thăm 5 hộ gia đình, phỏng vấn cha mẹ hoặc người nuôi dưỡng trẻ và kiểm

tra lại các thông tin đã được ghi chép trong sổ theo dõi. Nếu thông tin không

khớp trong sổ theo dõi, giám sát viên và cộng tác viên sẽ thảo luận và điều

chỉnh thông tin theo thực tế.

Điều tra ban đầu và điều tra đánh giá: Toàn bộ trẻ em tham gia nghiên

cứu can thiệp sẽ được điều tra để thu thập thông tin chung về nhân khẩu học,

đánh giá tình trạng dinh dưỡng, định lượng nồng độ Hb máu, ferritin trong

huyết thanh tại địa bàn nghiên cứu. Điều tra sẽ được tiến hành tại thời điểm

ban đầu trước khi bắt đầu can thiệp và điều tra đánh giá tại thời điểm kết thúc

can thiệp.

2.5. Các kỹ thuật thu thập số liệu và một số tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số

A. Điều tra cắt ngang: Áp dụng phối hợp các phương pháp định tính và định

lượng.

2.5.1. Phỏng vấn chủ hộ và bà mẹ tại hộ gia đình dựa vào bộ câu hỏi thiết

kế sẵn:

Để thu thập về các chỉ số về điều kiện sống, nhân khẩu, diện tích, thu

nhập cũng như thông tin về chăm sóc dinh dưỡng bà mẹ và trẻ em, quá trình

mang thai, tiền sử dinh dưỡng, bệnh tật theo như bảng 2.1.

Số liệu được thu thập thông qua phỏng vấn tại gia đình, chủ yếu là

phỏng vấn bà mẹ. Nghiên cứu đảm bảo an toàn cho các thành viên tham gia

và được Khoa Đào tạo Sau đại học - Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương thông

qua. Phiếu điều tra gồm 3 nhóm biến chính, cụ thể gồm: a) các biến về kinh tế

xã hội như năm đi học của bố mẹ, bố có ở nhà và có việc làm không, tình

trạng việc làm của chủ hộ và thu nhập gia đình theo đầu người; b) các biến về

môi trường trực tiếp tác động đến trẻ bao gồm nhà ở (nguyên vật liệu và tình

trạng nhà ở) và các biến về gia đình như cỡ hộ gia đình, người nuôi dưỡng trẻ

chính, tuổi của mẹ khi sinh trẻ, thứ tự sinh, sinh đôi sinh ba, khoảng cách

sinh; và c) các biến về cá nhân trẻ như tuổi, giới, tình trạng sức khoẻ lúc sinh

(cân nặng sơ sinh và tuổi thai) và thời gian nằm viện trong năm tuổi đầu tiên

và năm tuổi thứ hai của trẻ.

Chiều cao và chiều dài của trẻ được đo theo đúng hướng dẫn của

WHO, trẻ thấp còi là trẻ có chỉ số chiều cao theo tuổi nhỏ hơn -2 Zscore theo

quần thể tham khảo NCHS [185]. Nghiên cứu sử dụng hồi quy logistic không

điều kiện để ước lượng tỉ suất chênh cho thấp còi. Các biến được chọn dựa

vào mô hình lý thuyết trình bày ở trên. Mô hình này nhấn mạnh tầm quan

trọng ở cấp xã hội, các biến ở cấp thấp hơn dần dần được đưa vào mô hình.

Mô hình đầu tiên phân tích ảnh hưởng của các biến kinh tế xã hội và không có

các biến ở cấp thấp hơn. Những biến có liên quan đến thấp còi (p < 0,01)

được giữ lại trong các mô hình tiếp theo. Mô hình thứ hai bao gồm các biến

về môi trường liên quan trực tiếp đến trẻ, cố định các biến kinh tế ở mô hình

đầu tiên. Những biến môi trường không có liên quan đến thấp còi (p ≥ 0,10)

không được đưa vào mô hình tiếp theo. Mô hình thứ ba đưa thêm các biến về

cá nhân trẻ, cố định các biến kinh tế xã hội và môi trường nói trên. Những

biến về cá nhân trẻ không liên quan đến thấp còi bị loại ra khỏi mô hình cuối

cùng.

Trong mô hình thứ 3, giới tính và tuổi là các biến đại diện ảnh hưởng

đến tăng trưởng của trẻ bởi vì những biến này không chịu ảnh hưởng của các

biến xã hội và môi trường.

2.5.2. Kỹ thuật điều tra khẩu phần ăn của trẻ em bằng phương pháp tường

thuật 24 giờ qua

Các thông tin thu thập bao gồm:

- Số bữa ăn trong ngày, có phân biệt bữa chính, bữa phụ và phân phối

bữa ăn.

- Số lượng các thực phẩm (kể cả đồ uống) được đối tượng tiêu thụ

trong khoảng thời gian 24 giờ qua.

- Sử dụng cách hỏi ghi tất cả các thực phẩm (kể cả đồ uống) được tiêu

thụ trong 24 giờ kể từ thời điểm phỏng vấn trở về trước.

a) Điều tra khẩu phần:

Đánh giá mức tiêu thụ lương thực - thực phẩm: Áp dụng phương pháp

hỏi ghi ngày hôm qua kết hợp cân kiểm tra. Ngày điều tra là các ngày trong

tuần kể cả những ngày mà bữa ăn có thể được cải thiện hơn bình thường (Chủ

Nhật, ngày nghỉ...). Các ngày ăn uống đặc biệt như ma chay, cưới xin, lễ hội

không điều tra. Người điều tra hỏi, cân lại và ghi toàn bộ các lương thực thực

phẩm (bao gồm các bữa ăn ở tại gia đình và ngoài gia đình) mà trẻ sử dụng

một cách chính xác theo 6 khoảng thời gian trong ngày như sau:

- Bữa sáng (Bữa 1) : Từ khi thức dây đến ăn xong bữa sáng.

- Bữa thêm (Bữa 2): Từ sau bữa sáng đến trước bữa trưa.

- Bữa trưa (Bữa 3): Bữa ăn chính, giữa của ngày.

- Bữa thêm (Bữa 4): Từ sau bữa trưa đến trước khi ăn bữa tối.

- Bữa tối (Bữa 5): Bữa ăn chính, vào buổi tối .

- Bữa thêm (Bữa 6): Từ sau bữa tối đến trước khi thức dậy của

ngày hôm sau.

Kết quả tính ra mức tiêu thụ lương thực thực phẩm, giá trị dinh dưỡng

của khẩu phần cho bình quân đầu người/ngày bằng cách dùng “Bảng thành

phần dinh dưỡng thực phẩm Việt Nam năm 2007”. Từ đó đánh giá được mức

đáp ứng nhu cầu theo nhu cầu khuyến nghị cho người Việt Nam của Viện

Dinh dưỡng.

Điều tra viên giải thích kỹ mục đích điều tra cho đối tượng để tránh

thay đổi cách ăn thường ngày cũng như nói không chính xác về bữa ăn ngày

hôm qua của trẻ.

Điều tra khẩu phần của đối tượng bằng phương pháp nhớ lại 24 giờ qua Các

thông tin thu thập bao gồm:

- Số bữa ăn trong ngày, có phân biệt bữa chính, bữa phụ và phân phối

bữa ăn.

- Số lượng các thực phẩm (kể cả đồ uống) được đối tượng tiêu thụ

trong khoảng thời gian 24 giờ qua.

- Sử dụng cách hỏi ghi tất cả các thực phẩm (kể cả đồ uống) được tiêu

thụ trong 24 giờ kể từ thời điểm phỏng vấn trở về trước.

- Ghi chép các hoạt động của đối tượng trong 24 giờ qua.

b) Chỉ tiêu đánh giá khẩu phần trẻ dưới 5 tuổi bao gồm :

- Năng lượng trung bình của trẻ.

- Các giá trị dinh dưỡng của khẩu phần.

- Cân đối khẩu phần.

- Tính phù hợp của khẩu phần cho trẻ ăn bổ sung so với khuyến cáo của

WHO.

2.5.3. Điều tra nhân trắc:

Các thông tin về nhân trắc học được thu thập bằng cách tính tuổi của

trẻ, cân, đo trẻ và ghi vào phiếu điều tra thực trạng dinh dưỡng của trẻ tại thời

điểm nghiên cứu.

- Cách tính tuổi: Tuổi của trẻ được tính bằng cách lấy ngày tháng điều

tra trừ đi ngày tháng năm sinh của trẻ, và phân loại theo WHO 1995 [4]. Ví

dụ trẻ dưới 5 tuổi được tính từ ngày trẻ được sinh ra cho tới 59 tháng 29 ngày.

- Xác định cân nặng: Dùng cân điện tử AND (độ chính xác 100g). Cân

được kiểm tra và chỉnh trước khi sử dụng. Sau đó cứ cân được khoảng 10 trẻ

lại kiểm tra và chỉnh cân một lần. Trẻ mặc quần áo mỏng, bỏ guốc dép và

ngồi hoặc nằm cân đối, đúng trọng tâm của cân. Ngay khi cân ổn định, đọc và

ghi số đo của cân với đơn vị là kg và một số lẻ sau dấu phẩy, ví dụ: 10,5 kg.

- Xác định chiều cao: Dùng thước Microtoise để đo chiều dài nằm của

trẻ (với trẻ dưới 24 tháng tuổi) và chiều cao đứng (với trẻ trên 24 tháng tuổi).

Trẻ nằm thẳng hoặc đứng thẳng, mắt nhìn thẳng, đỉnh đầu chạm vào vị trí 0

cm. Toàn thân trẻ đảm bảo 5 điểm chạm lên bề mặt thước: chẩm, xương bả

vai, mông, bắp chân và gót chân. Kết quả được ghi với đơn vị là xen-ti-mét

(cm) và một số lẻ sau dấu phẩy, ví dụ 70,5 cm.

+ Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số nhân trắc dinh dưỡng:

Sử dụng các số đo nhân trắc như tháng tuổi, cân nặng, chiều cao của trẻ

và phân loại theo WHO 2005[4] với các chỉ số: cân nặng theo tuổi (CN/T),

chiều cao theo tuổi (CC/T) và cân nặng theo chiều cao (CN/CC). Hiện nay,

người ta nhận định tình trạng dinh dưỡng trẻ em chủ yếu dựa vào 3 chỉ tiêu:

cân nặng/tuổi (CN/T), chiều cao/tuổi (CC/T), và cân nặng/chiều cao

(CN/CC).

Muốn nhận định các kết quả về nhân trắc, cần phải chọn một quần thể

tham chiếu( reference population) để so sánh. Không nên coi quần thể tham

chiếu là chuẩn (standard) nghĩa là mục tiêu mong muốn , mà chỉ là cơ sở đưa

ra các nhận định thuận tiện cho các so sánh trong nước và quốc tế. Do nhận

thấy ở trẻ em dưới 5 tuổi được nuôi dưỡng hợp lý và điều kiện sống hợp vệ

sinh thì khả năng lớn không khác nhau theo chủng tộc, Tổ chức Y tế thế giới

năm 1985 đã chọn Quần thể tham khảo NCHS của Hoa Kỳ làm quần thể tham

chiếu để so sánh đánh giá TTDD của trẻ em. Từ năm 1997, Tổ chức Y tế thế

giới (WHO) đã xây dựng một quần thể tham chiếu mới với các số liệu được

tổng hợp từ các châu lục khác nhau. Tiêu chuẩn mới này của WHO đã được

áp dụng ở Việt Nam từ năm 2006.

+ Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ em dựa vào các chỉ số nhân

trắc:

 Chỉ số cân nặng theo tuổi (CN/T): Sử dụng chỉ tiêu cân nặng so với tuổi

và quần thể tham khảo WHO 2005 [4] để đánh giá:

- Bình thường: CN/T từ -2 Zscores đến +2 Zscores

- SDD (thể nhẹ cân), CN/T<-2 Zscores; trong đó:

+ SDD độ 1: từ -2 đến -3 Zscores

+ SDD độ 2: từ -3 đến -4 Zscores

+ SDD độ 3: <-4 Zscores

 Chỉ số chiều cao theo tuổi (CC/T): Sử dụng chỉ tiêu chiều cao so với

tuổi (CC/T) và quần thể tham khảo WHO 2005 [4] để đánh giá:

- Bình thường: CC/T từ -2 Zscores đến +2 Zscores.

- SDD (thể thấp còi), CC/T<-2 Zscores; trong đó:

+ SDD độ 1: từ <-2 đến -3 Zscores

+ SDD độ 2: <-3 Zscores

 Chỉ số cân nặng theo chiều cao (CN/CC): Sử dụng chỉ tiêu cân nặng so

với chiều cao (CN/CC) và quần thể tham khảo WHO 2005 [4] để đánh

giá:

- Thừa cân: CN/CC> +2 Zscores

- Bình thường: CN/CC từ -2 Zscores đến +2 Zscores

- SDD (thể gầy còm), CN/CC<-2 Zscores