THỦNG DẠ DÀY HAY TÁ TRÀNG
I. TỔNG QUÁT:
Thủng dạ dày hay tá tràng là một biến chứng nặng của loét dạ dày, tá
tràng, hay đôi khi là một ung thư dạ dày. Và thuật ngữ thủng dạ dày-tá
tràng vẫn thường dùng không bao gồm các vết thương làm thủng, hay
chấn thương làm vỡ rách dạ dày..
Thủng dạ dày là một bệnh có suất độ cao chiếm tỷ lệ 7 - 17,4%. Xét về
giới thì nam nhiều hơn nữ, và thường liên quan đến công việc lao động trí
óc (công việc dễ bị stress).
* Nguyên nhân:
Loét thường gặp nhất.
Ung thư.
Chấn thương
II. CHẨN ĐOÁN:
Thủng dạ dày là một bệnh nguy hiểm nếu không kịp thời chẩn đoán và xử
trí sẽ dẫn đến bệnh nhân tử vong.
Trong hầu hết thủng dạ dày chẩn đoán không khó, với lâm sàng có thể
chẩn đoán xác định ngay trong lần khám đầu tiên với các triệu chứng-dấu
hiệu sau:
1. Đau bụng:
Dữ dội, đột ngột, và thường bệnh nhân nhớ chính xác thời điểm
xảy ra cơn đau. Triệu chứng cơ năng đau bụng khi được khảo sát
thì có các tỉ lệ sau:
Đau đột ngột 100%.
Đau lan khắp bụng 90,43%.
Đau ½ bụng phải 9.56%.Bụng gồng cứng và ấn rất đau.
2. Nhìn: bệnh nhân nằm im, bụng không di động theo nhịp thở, nếu bệnh
nhân vạm vỡ thì nhìn rõ thớ cơ nổi lên.
3. Sờ:
Bụng cứng như gỗ gặp trong 89,56% trường hợp TDD (thủng dạ dày thì
bụng gồng cứng ở mức độ cao nhất trong tất cả cấp cứu khác trong ổ
bụng). Ở những bệnh nhân cao tuổi, các cơ thành bụng nhão nên dấu hiệu
bụng cứng như gỗ có thể không có, hoặc trên những bệnh nhân nghiện
ma túy.
Mất vùng đục trứơc gan: 83.47%. Dấu hiệu này dễ nhầm lẫn với bụng
chướng do tình trạng liệt ruột khi bệnh nhân tới trễ.
4. Tiền căn đau bụng: 70-80%
Trường hợp thủng do loét có thời gian đau vùng trên rốn từ vài năm và
đau có chu kỳ hoặc không. Trong số này BN đã được chẩn đoán qua X-
quang hoặc nội soi hoặc có những bệnh nhân đang nằm điều trị loét dạ
dày–tá tràng tại bệnh viện. Do đó, hơn 30% thủng dạ dày–tá tràng có thể
là biểu hiện đầu tiên của bệnh.
5. X-quang thấy liềm hơi dưới cơ hoành:1 bên hoặc 2 bên: 89.56%
trường hợp. Trong những trường hợp khó chẩn đoán (bụng gồng cứng
không nhiều), khi chụp x-quang có hơn 80% trường hợp thấy có liềm hơi
dưới cơ hoành. Khi không có liềm hơi dưới cơ hoành không được loại trừ
chẩn đoán thủng dạ dày–tá tràng.
Ngoài X-quang, thì siêu âm bụng cũng có giá trị trong chẩn đoán gián
tiếp: 82.60% trong đó có hơi tự do hoặc dịch ổ bụng, hoặc cả hai.
III. CHẨN ĐOÁN THỂ BỆNH THỦNG DẠ DÀY-TÁ TRÀNG:
Những triệu chứng và dấu hiệu trên là những triệu chứng và dấu hiệu của
thủng dạ dày tá tràng khi lỗ thủng mở tự do vào khoang bụng. Bên cạnh
thể lâm sàng thường gặp còn có những thể bệnh khó chuẩn đoán và dễ
dẫn đến sai lầm.
1. Lầm lẫn với viêm ruột thừa hay viêm phúc mạc ruột thừa:
Lâm sàng: lúc đầu bệnh nhân đau thượng vị là lúc thủng dạ dày nhưng lỗ
thủng nhỏ, dạ dày có ít dịch và thức ăn nên dịch qua lỗ thủng chạy dưới
gan theo rảnh đại tràng -thành bụng bên phải, xuống hố chậu phải, tập
trung tại đó nên hiện tại BN đau hố chậu phải và khám thấy đề kháng hố
chậu phải, điểm Mc Buney (+) nên chẩn đoán lầm là viêm phúc mạc ruột
thừa.
2. Thủng bít:
Chỉ xảy ra lỗ thủng nhỏ, mô xung quanh mềm mại, dạ dày trống rỗng
trước thủng. Ngay sau khi thủng, lỗ thủng được các tạng lân cận đến bít
lại.
Lâm sàng: cơn đau ban đầu dịu dần, bụng cũng bớt gồng dần rồi trở lại
bình thường. Nếu chụp X-quang không sửa soạn thấy liềm hơi nhỏ dưới
cơ hoành.
3. ổ loét mặt sau dạ dày:
Khi thủng, dịch và thức ăn trong dạ dày chảy vào hậu cung mạc nối, đọng
lại ở đây và tạo nên 1 ápxe. Loại này tổ thương rất ít gặp.
4. Thủng kèm với hẹp môn vị:
Là trường hợp có tiên lượng xấu vì khi môn vị hẹp và dạ dày bị thủng,
dịch và thức ăn sẽ tràn trong ổ bụng, và cộng thêm vài tháng gần đây tổng
trạng xấu do ít ăn uống, thiếu dinh dưỡng, mất nước do ói nhiều trong hẹp
môn vị.
Xác định hẹp bằng hỏi lâm sàng trước khi mổ và trong khi mổ quan sát
thấy tính chất dịch ở trong khoang bụng, cộng thêm bằng hai đầu ngón
tay sờ nắn thử đẩy hơi và nước trong dạ dày xuống tá tràng.
5. Thủng kèm với chảy máu:
Gặp ở ổ loét đối nhau, ổ loét đang thời kỳ chảy máu cấp tính có thể kèm
theo thủng.
IV. ĐIỀU TRỊ:
Chỉ định và nguyên tắc:
Thủng dạ dày-tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa. Mọi lỗ thủng ở dạ dày
hay tá tràng đều được phải mổ và phải mổ cấp cứu càng sớm càng tốt.
Trước khi mổ bệnh nhân phải được chuẩn bị tốt.
Chuẩn bị trước mổ:
Dùng thuốc giảm đau khi chẩn đoán xác định thủng dạ dày-tá tràng. Vì
cơn đau do thủng dạ dày-tá tràng rất đau và được một số tác giả miêu tả
như “ dao đâm” nên cần dùng thuốc giảm đau ngay khi đã chẩn đoán và
có chỉ định mổ.
Hút dạ dày: Hút để dạ dày trống, giảm lượng dịch trong dạ dày tràn vào ổ
bụng, đồng thời là một động tác bắt buộc cho mọi cuộc mổ xẻ có gây mê,
trách dịch tràn vào khí quản gây biến chứng nặng và có thể đưa đến tử
vong.
Hồi sức,bù nước điện giải: cho những bệnh nhân đến muộn, đã nhiều
ngày đau không ăn uống, tổng trạng kém, hoặc những bệnh nhân hẹp môn
vị có tình trạng mất nước do nôn ói nhiều. Trong những trường hợp huyết
áp thấp, bồi hoàn nước và điện giải là động tác bắt buộc để nâng huyết áp.
Kháng sinh trước mổ là cần thiết trong thủng dạ dày đã có viêm phúc
mạc.
V. CÁC NGUYÊN TÁC PHẨU THUẬT:
Có 2 phương pháp chính:
1. Mổ triệt căn: gồm
Cắt dạ dày cấp cứu có hoặc không kèm cắt dây TK X có/không dẫn lưu.
Cắt TK X kèm khâu lỗ thủng có hoặc không dẫn lưu.
2. Mổ khâu loét thủng có/không dẫn lưu.
còn phần các thủ thuật thì mình xin hẹn lại tuần sau, để mình post, vì cái
bảng thủ thuật của mình không chuyển qua unicode được mong các bạn
thông cảm. ^_^
This post has been edited by thanhluan82: 04 November 2006 - 07:16
AM
0
#2 2tuoi
Start Member
Group: Members
Posts: 7
Joined: 28-September 06
Posted 30 October 2006 - 10:33 PM
1. Chẩn đoán thủng dạ dày - tá tràng:
đau bụng dữ dội đột ngột.
co cứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc
có tiền sử DD-TT
mất vùng đục trước gan
X-quang thấy liềm hơi dưới hoành
Siêu âm bụng có dịch và hơi tự do trong ổ bụng.
2. Chẩn Đoán Phân Biệt Và Thể Bệnh:
viêm ruột thừa hay viêm phúc mạc ruột thừa:
o chụp x-quang bụng đứng không sửa soạn, nếu không thấy
liềm hơi dưới doành thì bơm hơi vào dạ dày rồi chụp x-
quang.
o Khai thác lại bệnh sử chú ý đến triệu chứng đau đột ngột dữ
dội ở thượng vị rồi giảm, với tiền sử DD-TT, dùng thuốc
nonsteroids trước đó, gợi ý một thủng dạ dày.
thủng một tạng khác trong ổ bụng:
o
tìm nguyên nhân thủng khác như thương hàn, thủng đại tràng
không do chấn thương …
o
trong từng bệnh cảnh ta có thể loại trừ, nhưng thường thủng
tạng khác thường không co cứng thành bụng mạnh như trong
thủng DD-TT.
thấm mật phúc mạc và viêm phúc mạc mật:
o bệnh nhân cũng có đau bụng dữ dội và liên tục nhưng không
có co cứng thành bụng mạnh như trong thủng DD-TT mà
biểu hiện phản ứng thành bụng hay cảm ứng phúc mạc.
o Kết mạc mắt vàng, da vàng, có những đợt đau sốt và có tiền
căn sỏi đường mật, cận lâm sàng có bilirubine tăng cao trong
máu, siêu âm bụng có thể giúp ích chẩn đoán.
Viêm tụy cấp:
o Cơn đau dữ dội kiến bệnh nhân rên la, khác với BN thủng
dd-tt là nằm yên, có phản ứng thành bụng chứ không co
cứng như gỗ trong thủng, điểm mayo-robson đau chói, nếu
viêm tụy nặng có thể kèm theo sốc và những đốm xuất huyết
dưới da.
o CLS amylase máu, nước tiểu tăng cao, siêu âm bụng cũng
như CT-scan giúp ích trong chẩn đoán.
