Thuốc chống trầm cảm
và thuốc chống động
kinh
(SKDS) - Đau mạn tính gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của
người bệnh và luôn là một thách thức trong thực hành lâm sàng. Những năm
gần đây, việc nghiên cứu về đau mạn tính đã đạt được nhiều thành tựu to
lớn, trong đó, đặc biệt là sự phát triển và áp dụng điều trị với các thuốc
chống trầm cảm và chống động kinh thế hệ mới.
Theo cơ chế, cảm giác đau ở con người được chia làm 3 nhóm là đau do cảm
nhận (gây ra do chấn thương hoặc viêm các mô tế bào trong cơ thể), đau do
nguồn gốc thần kinh và đau do yếu tố tâm lý. Đau do cảm nhận thường được
điều trị tốt với các thuốc có tác dụng chống viêm giảm đau, trong khi đó, đau
do yếu tố thần kinh thường đòi hỏi điều trị với những thuốc có tác động trên
các chất dẫn truyền thần kinh (như thuốc chống trầm cảm, chống động
kinh...) hoặc các dẫn xuất thuốc phiện trong những trường hợp đau nặng.
Hiệu quả giảm đau của các thuốc chống trầm cảm và chống động kinh có sự
khác biệt rõ rệt giữa các trường hợp đau do nguồn gốc thần kinh và đau do
các nguồn gốc khác.
Thuốc chống trầm cảm 3 vòng có tác dụng tốt với
chứng đau cột sống thắt lưng.
Thuốc chống trầm cảm
Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng như amitriptyline, nortriptyline và
desipramine trong điều trị đau mạn tính do nguồn gốc thần kinh và
những nguyên nhân khác đã được khẳng định qua nhiều nghiên cứu
khác nhau, trong đó, hiệu quả của amitriptyline và chất chuyển hóa của
nó, nortriptyline, được ghi nhận rõ rệt nhất. Khá nhiều bệnh lý đau
mạn tính không do nguyên nhân thần kinh, như chứng đau xơ cơ
(fibromyalgia) và đau cột sống thắt lưng, có đáp ứng tốt với các thuốc
chống trầm cảm 3 vòng.
Tác dụng giảm đau của các thuốc này rõ ràng độc lập với tác dụng
chống trầm cảm của chúng vì nhiều bệnh nhân đau nhưng không có
trầm cảm vẫn đáp ứng tốt với thuốc. Hiệu quả giảm đau của thuốc đạt
được ra ở liều thấp hơn so với liều điều trị chống trầm cảm thông
thường, ví dụ, với amitriptyline là 25-100mg hàng ngày. Các thuốc
chống trầm cảm khác không thuộc nhóm 3 vòng như bupropion,
venlafaxine, duloxetine cũng có tác dụng giảm đau ở các mức độ khác
nhau đối với các trường hợp đau do nguồn gốc thần kinh.
Thuốc chống động kinh
Đối với các thuốc chống động kinh thế hệ 1, carbamazepine có hiệu quả
khá rõ rệt trong điều trị đau thần kinh sinh ba, hiệu quả kém hơn đối
với đau thần kinh sau zona và bệnh lý thần kinh do tiểu đường. Trong
số các thuốc chống động kinh thế hệ hai, gabapentin là thuốc được ghi
nhận rõ rệt nhất về tính hiệu quả trong điều trị đau do nguồn gốc thần
kinh. Với liều cao, gabapentin được chứng minh là có tác dụng vượt trội
so với giả dược trong điều trị các trường hợp đau do tiểu đường và đau
sau zona, tuy nhiên, tác dụng này đã không được thể hiện với liều thông
thường của thuốc (900mg hàng ngày).
Đối với các hội chứng đau có một phần nguyên nhân thần kinh (như
đau kéo dài sau phẫu thuật), hiệu quả giảm đau của thuốc là không rõ
rệt. Pregabalin cũng là một thuốc chống động kinh thế hệ mới được
chứng minh là có hiệu quả đối với nhiều bệnh lý đau mạn tính như
chứng đau xơ cơ (fibromyalgia), chấn thương tủy sống, đau thần kinh
sau zona, bệnh lý thần kinh do tiểu đường. Pregabaline là thuốc chống
động kinh duy nhất có tác dụng đối với chứng đau xơ cơ. Lamotrigine
cũng có ít nhiều tác dụng trong điều trị đau thần kinh sinh ba, bệnh lý
thần kinh liên quan với HIV và đau sau đột quỵ. Thuốc này không hiệu
quả với các trường hợp đau nặng, dai dẳng và thường gây các phản ứng
phụ ngoài da.
Các nghiên cứu so sánh cho thấy, hiệu quả giảm đau đối với các trường
hợp đau do nguồn gốc thần kinh của các thuốc chống trầm cảm và
chống động kinh là tương đương nhau trên lâm sàng, tuy nhiên, chúng
khác nhau về mức độ an toàn và khả năng dung nạp thuốc. Theo ước
tính từ một nghiên cứu gần đây, cứ 2,6 trường hợp đau do nguồn gốc
thần kinh được điều trị với các thuốc chống trầm cảm 3 vòng thì có 1
trường hợp có đáp ứng rõ rệt, con số này với các thuốc ức chế tái hấp
thu serotonin chọn lọc (như fluoxetine, paroxetine), thuốc chống động
kinh thế hệ cũ (như phenytoin, carbamazepine) và gabapentin lần lượt
là 6,7; 2,5 và 4,1.
Do hiệu quả điều trị là tương đương giữa hai nhóm thuốc này nên sự
lựa chọn điều trị ban đầu cần dựa chủ yếu vào mức độ an toàn, chống
chỉ định và giá thành của thuốc cũng như các bệnh lý mắc kèm của
người bệnh. Ví dụ, các bệnh nhân có biểu hiện lo lắng, trầm cảm, mất
ngủ nên được lựa chọn điều trị với các thuốc chống trầm cảm 3 vòng.
Tuy nhiên, các bệnh nhân có bệnh tim mạch hoặc glôcôm góc đóng lại
không nên được điều trị với nhóm thuốc này. Ngay cả khi điều trị thành
công thì cũng chỉ giảm được 30-50% cảm giác đau, do đó, có thể phải
cân nhắc việc phối hợp thuốc điều trị.
