Ầ Ử Ậ Ế Ộ Ầ Ạ TI P C N V X TRÍ BAN Đ U TR NG THÁI Đ NG KINH
ạ ồ ươ ầ TS. Ph m H ng Ph ng; BSCKI. Tr n Bá Biên
Ị
1.1. Đ NH NGHĨA
ạ ộ Tr ng thái đ ng kinh là :
ơ ộ ượ ủ ể ả ờ
C n đ ng kinh kéo dài trên 30 phút (đ
ổ c cho là kho ng th i gian đ đ gây ra t n
ươ ệ ầ ươ th ng h th n kinh trung ng ).
ố ế ữ ệ ơ ộ ơ ỉ ạ
Các c n đ ng kinh n i ti p nhau, gi a 2 c n b nh nhân không t nh l
i.
ườ ả ạ ạ ộ ậ ạ
Có ng
i mô t tr ng thái đ ng kinh là tình tr ng co gi t tái đi tái l i kéo dài quá 20
ề ậ ả ệ ắ ờ phút (Bleck), th m chí, nhi u tác gi ố còn rút ng n th i gian xu ng 10 phút khi b nh nhân có
ề ơ ặ ậ ỉ ạ ữ ơ 2 ho c nhi u c n co gi t mà không t nh l i gi a các c n (Loweinstain và Treiman).
ự ế ả ờ ườ ể ứ ầ ố Th c t 30 phút là kho ng th i gian quá dài, ng i th y thu c không th đ ng nhìn
ậ ả ắ ầ ừ ậ ề ể ả ệ b nh nhân co gi ơ ị ớ t 1020 phút mà ph i b t đ u đi u tr s m đ phòng ng a h u qu do c n
ự ế ử ậ ậ ợ ị ộ đ ng kinh gây ra. Do v y, đ nh nghĩa trên không th t thích h p cho x trí th c t lâm sàng.
ộ ố ậ ả ư ợ ơ ị Do v y, m t s tác gi đ a ra đ nh nghĩa phù h p cho lâm sàng h n:
ơ ậ
C n co gi
ặ ặ ằ t kéo dài trên ho c b ng 5 phút. Ho c
ặ ằ ơ ậ ụ ồ ữ ự ơ
Có trên ho c b ng 2 c n co gi
t mà gi a các c n không có s ph c h i hoàn toàn ý
th c.ứ
Ẩ
2. CH N ĐOÁN
ẩ ị
2.1. Ch n đoán xác đ nh
2.1.1.Lâm sàng
ể ệ ề ệ ạ ả ộ ớ Tr ng thái đ ng kinh bi u hi n trên lâm sàng v i nhi u b nh c nh
ể ạ ộ ậ ươ ự
Tr ng thái đ ng kinh toàn th co gi
t tăng tr ng l c (tonico clonique)
ể ố ế ụ ồ ứ ữ ơ ộ ơ
+ Các c n đ ng kinh toàn th n i ti p nhau, không ph c h i ý th c gi a các c n.
ỉ ể ằ ơ ộ ậ ẹ ở ặ ệ + Đôi khi c n đ ng kinh ch bi u hi n kín đáo trên lâm sàng b ng co gi t nh m t.
ể ỉ ể ệ ằ
+ Có th ch bi u hi n b ng hôn mê.
ứ ế ắ ặ ơ
C n v ng ý th c kéo dài ho c liên ti p
ườ ẫ ộ ể ệ ằ ạ
+ Th
ng bi u hi n b ng tình tr ng l n l n.
ậ ắ ể + Có th có co gi t kín đáo mi m t.
ẩ
+ EEG giúp ch n đoán.
ế ơ ứ ệ ễ ơ
+ Nguy c di ch ng trí tu vĩnh vi n n u c n kéo dài.
ạ ầ ộ ộ Tr ng thái đ ng kinh m t ph n (etat de mal partiels)
ề
+ Nhi u hình thái.
ơ ậ ố ế ữ ế ậ ớ ộ ơ
+ C n co gi
t n i ti p nhau v i thi u sót v n đ ng gi a các c n
ạ ờ ố
+ R i lo n l
i nói kéo dài
ẫ ộ ạ + Tình tr ng l n l n
ẩ
+ EEG giúp ch n đoán
ơ ổ ươ ụ ồ
+ Nguy c có các t n th
ng não không h i ph c.
ệ ạ ậ ế ạ ầ ộ Trên lâm sàng, bên c nh vi c nh n bi t tình tr ng đ ng kinh, c n chú ý tìm nguyên
ả ủ ệ ậ ạ ộ nhân và phát hi n các h u qu c a tình tr ng đ ng kinh
ươ ươ ậ ọ ớ ươ ậ ạ ụ ấ Ch n th ấ ng ch n th ng s não, tr t kh p vai, gãy x ng, đ ng d p t ng;.
ấ ứ ọ ố ế ấ ặ ả ổ ạ R i lo n hô h p đ ng, viêm ph i do s c, gi m thông khí ph nang, toan hô h p.
ế ộ ạ ố
R i lo n huy t đ ng.
ể
Toan chuy n hoá.
ố ệ ấ ướ ơ ạ R i lo n thân nhi t, m t n c, tiêu c vân.
ậ 2.1.2. C n lâm sàng
ệ ồ Đi n não đ
ạ ơ ộ ơ ộ ị ị Giúp xác đ nh đ ng kinh, lo i c n và v trí c n đ ng kinh
ệ ồ ườ ạ ừ ượ ộ ẫ Tuy nhiên đi n não đ bình th ng thì v n không lo i tr đ c đ ng kinh. Và ng ượ c
ườ ườ ấ ườ ệ ờ ơ ạ l i 1015% ng i bình th ng có b t th ồ ng đi n não đ không bao gi lên c n.
ủ ộ ệ ư Các xét nghi m tìm nguyên nhân c a đ ng kinh nh
ụ ọ ọ ọ
+ Ch p phim s não, CT s não, MRI s não.
ứ ệ ệ
+ Xét nghi m công th c máu, đông máu, sinh hóa máu (đi n gi
ả ồ ườ i đ , đ ng máu,
ủ ủ ư ệ ề ị ị creatinine, GOT, GPT, CK), d ch não t y, xét nghi m xác đ nh toan ki m c a máu nh khí
ạ ộ máu đ ng m ch.
ẩ ệ
2.2. Ch n đoán phân bi
t
ơ ườ ướ ườ ư ắ ắ
C n Hysterie th
ả ng x y ra tr c đông ng ấ i, m t nh m nh ng không kín, nh p
ắ ưỡ ệ ặ ổ ể ắ nháy. B nh nhân không hôn mê, s c m t không thay đ i. không c n l ầ i, không ti u d m,
ớ ữ ệ ơ ồ ườ ả sau c n nh nh ng gì đã x y ra. Đi n não đ bình th ng.
ụ ạ ồ ậ ỉ
H glucose máu đói b ng, c n cào, co gi
ề t, hôn mê. T nh nhanh khi tiêm truy n
ư ươ ạ glucose u tr ng tĩnh m ch.
ể ầ ạ ạ ộ ờ ộ ộ ố ỵ ả Thi u năng tu n hoàn não đ t qu não t m th i. đ t ng t nói khó, r i lo n c m
ế ệ ử ườ ậ giác, y u li t n a ng ơ i, lên c n co gi t.
ấ ơ ướ ườ ế ặ ạ
C n ng t tr
ấ c ng t th ng chóng m t, h huy t áp.
ố ậ ở ẻ ơ ậ
S t cao co gi
tr em Là c n co gi t ả ộ t không ph i đ ng kinh.
Ị Ề 3. ĐI U TR
ụ 3.1. M c tiêu
ế ộ ồ ứ ơ ả ứ ả ả ấ ố ể Đ m b o ch c năng s ng c b n (h i s c chung) hô h p, huy t đ ng, toan chuy n
ệ ơ ứ ấ ươ hoá, thân nhi t, s c u các ch n th ng.
ắ ơ ậ ạ ộ ệ ắ C t ngay các c n co gi t (c t ho t đ ng xung đi n).
ệ ắ ượ ơ ậ ể ọ ơ ố ờ ố Vi c c t đ c c n co gi ố t quan tr ng h n là t n th i gian đi tìm thu c gì đ ch ng
ậ co gi ệ t cho b nh nhân.
ắ ơ ử 3.2. X trí c t c n co gi ậ t
ị ủ ụ ề ạ ắ ộ ơ ộ ơ ộ M c tiêu đi u tr c a tình tr ng đ ng kinh là c t ngay c n đ ng kinh vì c n đ ng
ứ ế ề ệ ầ ả ứ kinh càng kéo dài thì các bi n ch ng th n kinh càng nhi u và b nh nhân càng gi m đáp ng
ứ ấ ầ ố ố ộ ố ố ộ ố ớ v i thu c ch ng đ ng kinh do đó cho thu c ch ng đ ng kinh là c p c u, c n cho thu c
ẩ ạ ộ ngay sau khi ch n đoán tình tr ng đ ng kinh.
Hành động
Thời gian (phút) 0 - 5
- Xác nhận chẩn đoán - ABCs, O2 - Đặt đường truyền ngoại biên - Lắp máy theo dõi điện tâm đồ, SpO2 - Lấy máu làm xét nghiệm sinh hóa, CK, kali, magie, canxi,
Phospho nếu có thể - Khí máu - Nồng độ thuốc chống động kinh trong máu. - Sàng lọc độc chất máu, niệu.
6 - 10
- Thiamin 100mg TM - Glucose 20% nếu chưa loại trừ được hạ đường máu - Lorazepam 4mg TM trong 2 phút. Sau 5 phút, nếu tiếp tục co giật,
lặp lại liều Lorazepam thứ 2.
- Nếu không thiết lập được đường truyền ngoại vi, tiêm Diazepam
TM hoặc Midazolam xịt mũi.
10 - 20
- Nếu tiếp tục co giật, cho Fosphenytoin 20mg/kg TM tốc độ
150mg/ phút.
- Theo dõi chặt HA và điện tâm đồ liên tục. - Nếu không có Fosphenytoin, có thể dùng Valproate. Bước này có thể bỏ qua nếu bệnh nhân đã dùng Midazolam hoặc
Propofol trước đó.
20 - 60
Nếu co giật tiếp diễn, cho một trong các thuốc sau (thường phải yêu cầu đặt NKQ, trừ dùng Valproate) Truyền Midazolam liên tục TM, liều tấn công 0,2mg/ kg; lặp lại 0,2mg/kg-0,4mg/kg mỗi 5 phút cho đến khi hết co giật. Liều tấn công tối đa là 2mg/ kg. tốc độ truyền TM liên tục khởi đầu là 0,1mg/kg/h. Liều truyền TM liên tục giao động từ 0,05mg/kg/h – 2,9mg/kg/h điều chỉnh theo điện não đồ hoặc lâm sàng. Nếu tiếp tục co giật, cho thêm hoặc chuyển sang dùng Propofol hoặc Pentobarbital.
Hoặc Truyền TM liên tục propofol liều tấn công 1-2mg/kg; lặp lại 1- 2mg/kg bolus mỗi 3-5 phút cho đến khi hết co giật. Liều tấn công tối đa là 10mg/kg. Tốc độ truyền TM khởi đầu là 2mg/kg/h. Liều truyền TM liên tục thay đổi từ 1-15mg/kg/h theo điện não đồ hoặc lâm sàng. Tránh sử dụng
propofol liều quá 5mg/kg trong nhiều ngày liên tiếp vì tác dụng phụ của propofol. Kiểm tra CPK, triglyceride, thăng bằng kiềm toan chặt chẽ.
Hoặc Valproate TM liều 30-40mg/kg trong 10 phút. Nếu tiếp tục co giật, cho thêm 20mg/kg TM trong 5 phút. Nếu tiếp tục co giật, chuyển hoặc cho thêm Midazolam hoặc Propofol truyền TM liên tục.
Hoặc Phenobarbital TM 20mg/kg tốc độ 50-100mg/ 1 phút. Nếu tiếp tục co giật, thêm hoặc chuyển sang Midazolam, Propofol hoặc Pentobarbital.
> 60
Truyền TM liên tục Pentobarbital liều tấn công 5mg/kg tốc độ tối đa là 50mg/phút; lặp lại 5mg/kg bolus cho đến khi hết co giật. Tốc độ truyền TM liên tục khởi đầu là 1mg/kg/h. liều truyền TM liên tục giao động từ 0,5mg/kg/h-10mg/kg/h, chỉnh liều theo LS và EEC. Khi truyền TM liên tục, cần theo dõi EEG liên tục.
(Thiopental hay được sử dụng ở Việt Nam, tuy nhiên, khi truyền
Thiopental liên tục cần kiểm soát hô hấp tốt)
ố ố ộ 3.3. Các thu c ch ng đ ng kinh
Benzodiazepin diazepam (Valium), lorazepam (TEMESTA), midazolam (Hypnovel),
clorazepam (Rivotril).
ụ ạ
+ Tác d ng nhanh và m nh.
ọ ự ị ầ ượ ư ề ố
+ Đ c ch n l a nh là thu c đi u tr đ u tay.
ụ ế ấ ụ ế ụ ứ + Tác d ng ph c ch hô h p, t t huy t áp, hôn mê.
ố ượ ấ ể ề ề ạ ộ ị
(cid:0) Diazepam thu c đ
c dùng nhi u nh t đ đi u tr tình tr ng đ ng kinh vì
ố ầ ậ ứ ư ạ ố
Phân b thu c g n nh ngay l p t c vào trong não sau khi tiêm tĩnh m ch.
ả ắ ơ ớ ầ ể ủ ệ ế ạ ộ
Hi u qu c t c n nhanh, v i h u h t các th c a tình tr ng đ ng kinh.
ả ươ ệ ươ
(cid:0) Cloaepam hi u qu t
ng đ ng diazepam.
(cid:0) Phenytoin (Dyhydan, Dilantin)
ệ ả ặ ệ ớ ơ ộ
Hi u qu (60 80%) đ c bi
ụ ộ t v i c n đ ng kinh c c b .
ụ ứ ụ ầ ậ ế ầ Tác d ng ph c ch tu n hoàn c n tiêm ch m
ệ ề ấ ạ ẫ ố ỉ ị ở ố Ch ng ch đ nh b nh tim m t bù, r i lo n d n truy n. Không nên dùng ng ườ i
ệ ạ già, b nh m ch vành.
Bacbituric
+ Phenobarbital
ụ ụ ệ ấ ả
(cid:0) R t hi u qu , tiêm TM tác d ng sau 5 phút và tác d ng kéo dài.
ế ầ ố ợ ơ ứ ớ
(cid:0) Nguy c c ch th n kinh (tăng lên khi ph i h p v i Benzodiazepam).
+ Thiopental
ả ượ ụ ệ ề ạ
(cid:0) Tác d ng nhanh, hi u qu ; đ
c dùng nhi u t i các khoa HSCC;
ế ầ ỵ ạ ơ ứ ừ ở ổ ươ
(cid:0) Nguy c c ch th n kinh, ng ng th , tru m ch, t n th
ng gan;
ề ấ
(cid:0) Li u dùng t n công 35mg/kg sau đó 50mg/phút, duy trì 15mg/kg/gi
ờ .
ộ ố ố
M t s thu c khác
ệ ườ
+ Valproate (depakine) ít kinh nghi m dùng đ
ng TM.
ủ ế ả ậ ề ờ
+ MgSO4 ch y u dùng trong s n gi
t; 24g/5 phút TM sau đó truy n 1g/gi trong 24
gi .ờ
ụ ệ ề ả
+ Lidocain TM ít dùng (hi u qu thoáng qua, td ph nhi u).
ơ ớ ụ ạ ố ộ ố
+ Thu c gây mê Propofol áp d ng cho tình tr ng đ ng kinh tr v i thu c.
ủ ế ể ả ố ơ ố ộ ố ố + Thu c giãn c không ph i là thu c ch ng đ ng kinh ch y u dùng đ kh ng ch ế
ả ủ ơ ậ ậ các h u qu c a c n gi t.
ồ ứ ệ 3.4. Các bi n pháp h i s c chung
ả ả ấ 3.4.1. Đ m b o hô h p
ệ ườ ặ ả ở ờ
Đ t NKQ (b o v đ
ng th , hút đ m).
ở Th máy.
ạ ộ
Theo dõi SpO2 ( > 95% ) và khí máu đ ng m ch.
ế ộ ả ả 3.4.2. Đ m b o huy t đ ng
ế ị
Theo dõi nh p tim và huy t áp.
ề ề ả ặ ạ ố ị ự ả Nên đ t catheter tĩnh m ch trung tâm đ m b o truy n d ch, truy n thu c, đo áp l c
ạ tĩnh m ch trung tâm.
ế ụ ố ậ ụ ể ề ế ả ả ạ ồ ỉ
N u t
t huy t áp b i ph th tích, thu c v n m ch, đ m b o thông khí, đi u ch nh
ặ ể toan chuy n hoá n ng.
ể 3.4.3. Toan chuy n hoá
ạ ộ
Theo dõi khí máu đ ng m ch.
ẽ ự ề ể ể ố ỉ ượ ậ
Đa s toan chuy n hoá s t
đi u ch nh sau khi đã ki m soát đ c co gi t.
ấ ặ
NaHCO3 khi toan r t n ng pH < 7,0.
ể ế ợ ề ấ ỉ ạ
Có th k t h p toan hô h p, chú ý đi u ch nh l
i thông khí.
3.4.4. Tăng thân nhi tệ
ườ ặ ậ ặ ơ ổ ươ
Th
ả ng g p do b n thân co gi t gây ra, nguy c gây n ng thêm t n th ầ ng th n
ươ kinh trung ng.
ầ ạ ệ ườ ạ ạ ạ
C n nhanh chóng h thân nhi
t < 390C ch m l nh ( khăn l nh, chăn l nh ), thông
ặ ỗ gió, Prodafalgan ho c aspegic 0,5g/ m i 4 gi ờ .
3.4.5. Phù não
ầ ằ
N m đ u cao.
Manitol, Solumedrol 40mg IVD /6 8 gi
.ờ
ế ơ ố ậ
Kh ng ch c n gi
t.
ề ề ơ ị ị ợ ể 3.4.6. Phòng và đi u tr tiêu c vân Truy n d ch + l i ti u (manitol).
ấ ươ ấ ươ ọ ươ 3.4.7. Chú ý s c u ng kèm theo ch n th ng s não, gãy x ng... ơ ứ các ch n th
Ả Ệ TÀI LI U THAM KH O
ự ậ ộ ọ ồ ứ ấ ứ 1. Vũ Văn Đính và C ng s “H i s c c p c u toàn t p”, NXB Y h c 2015.
ồ ứ ấ ứ ế ậ ồ ọ
2. H i s c c p c u ti p c n theo phác đ . NXB Y h c 2015.
ế ậ ầ ọ ử 3. The Lancet – Ti p c n và x trí trong th n kinh h c, 2015.
ự ấ ứ ấ ả ồ ọ
4. “Phác đ cho bác sĩ tr c c p c u” – Nhà xu t b n y h c 2020.
5. Status epilepticus adult treatment protocol, Columbia University Comprehensive
Epilepsy Center 2006.
