TI P C N V X TRÍ Ế Ậ Ầ Ử BAN ĐU TR NG THÁI ĐNG KINHẦ Ạ Ộ
TS. Ph m H ng Ph ng; BSCKI. ạ ồ ươ Tr n Bá Biênầ
1.1. ĐNH NGHĨA Ị
Tr ng thái đng kinh làạ ộ :
-C n đng kinh kéo dài trên 30 phút (đc cho là kho ng th i gian đ đ gây ra t nơ ộ ượ ả ờ ủ ể ổ
th ng h th n kinh trung ng ).ươ ệ ầ ươ
-Các c n đng kinh n i ti p nhau, gi a 2 c n b nh nhân không t nh l i.ơ ộ ố ế ữ ơ ệ ỉ ạ
-Có ng i mô t tr ng thái đng kinh là tình tr ng co gi t tái đi tái l i kéo dài quá 20ườ ả ạ ộ ạ ậ ạ
phút (Bleck), th m chí, nhi u tác gi còn rút ng n th i gian xu ng 10 phút khi b nh nhân cóậ ề ả ắ ờ ố ệ
2 ho c nhi u c n co gi t mà không t nh l i gi a các c n (Loweinstain và Treiman).ặ ề ơ ậ ỉ ạ ữ ơ
Th c t 30 phút là kho ng th i gian quá dài, ng i th y thu c không th đng nhìnự ế ả ờ ườ ầ ố ể ứ
b nh nhân co gi t 10-20 phút mà ph i b t đu đi u tr s m đ phòng ng a h u qu do c nệ ậ ả ắ ầ ề ị ớ ể ừ ậ ả ơ
đng kinh gây ra. Do v y, đnh nghĩa trên không th t thích h p cho x trí th c t lâm sàng.ộ ậ ị ậ ợ ử ự ế
Do v y, m t s tác gi đa ra đnh nghĩa phù h p cho lâm sàng h n:ậ ộ ố ả ư ị ợ ơ
-C n co gi t kéo dài trên ho c b ng 5 phút. Ho cơ ậ ặ ằ ặ
-Có trên ho c b ng 2 c n co gi t mà gi a các c n không có s ph c h i hoàn toàn ýặ ằ ơ ậ ữ ơ ự ụ ồ
th c.ứ
2. CH N ĐOÁN Ẩ
2.1. Ch n đoán xác đnh ẩ ị
2.1.1.Lâm sàng
Tr ng thái đng kinh bi u hi n trên lâm sàng v i nhi u b nh c nh ạ ộ ể ệ ớ ề ệ ả
-Tr ng thái đng kinh toàn th co gi t - tăng tr ng l c (tonico - clonique) ạ ộ ể ậ ươ ự
+Các c n đng kinh toàn th n i ti p nhau, không ph c h i ý th c gi a các c n.ơ ộ ể ố ế ụ ồ ứ ữ ơ
+Đôi khi c n đng kinh ch bi u hi n kín đáo trên lâm sàng b ng co gi t nh m t.ơ ộ ỉ ể ệ ằ ậ ẹ ở ặ
+Có th ch bi u hi n b ng hôn mê.ể ỉ ể ệ ằ
-C n v ng ý th c kéo dài ho c liên ti p ơ ắ ứ ặ ế
+Th ng bi u hi n b ng tình tr ng l n l n.ườ ể ệ ằ ạ ẫ ộ
+Có th có co gi t kín đáo mi m t.ể ậ ắ
+EEG giúp ch n đoán.ẩ
+Nguy c di ch ng trí tu vĩnh vi n n u c n kéo dài.ơ ứ ệ ễ ế ơ
-Tr ng thái đng kinh m t ph n (etat de mal partiels)ạ ộ ộ ầ
+Nhi u hình thái.ề
+C n co gi t n i ti p nhau v i thi u sót v n đng gi a các c nơ ậ ố ế ớ ế ậ ộ ữ ơ
+R i lo n l i nói kéo dàiố ạ ờ
+Tình tr ng l n l nạ ẫ ộ
+EEG giúp ch n đoánẩ
+Nguy c có các t n th ng não không h i ph c.ơ ổ ươ ồ ụ
Trên lâm sàng, bên c nh vi c nh n bi t tình tr ng đng kinh, c n chú ý tìm nguyênạ ệ ậ ế ạ ộ ầ
nhân và phát hi n các h u qu c a tình tr ng đng kinh ệ ậ ả ủ ạ ộ
-Ch n th ng ch n th ng s não, tr t kh p vai, gãy x ng, đng d p t ng;.ấ ươ ấ ươ ọ ậ ớ ươ ụ ậ ạ
-R i lo n hô h p đng, viêm ph i do s c, gi m thông khí ph nang, toan hô h p.ố ạ ấ ứ ọ ổ ặ ả ế ấ
-R i lo n huy t đng.ố ạ ế ộ
-Toan chuy n hoá.ể
-R i lo n thân nhi t, m t n c, tiêu c vân.ố ạ ệ ấ ướ ơ
2.1.2. C n lâm sàngậ
-Đi n não đ ệ ồ
Giúp xác đnh đng kinh, lo i c n và v trí c n đng kinhị ộ ạ ơ ị ơ ộ
Tuy nhiên đi n não đ bình th ng thì v n không lo i tr đc đng kinh. Và ng cệ ồ ườ ẫ ạ ừ ượ ộ ượ
l i 10-15% ng i bình th ng có b t th ng đi n não đ không bao gi lên c n.ạ ườ ườ ấ ườ ệ ồ ờ ơ
-Các xét nghi m tìm nguyên nhân c a đng kinh nh ệ ủ ộ ư
+Ch p phim s não, CT s não, MRI s não.ụ ọ ọ ọ
+Xét nghi m công th c máu, đông máu, sinh hóa máu (đi n gi i đ, đng máu,ệ ứ ệ ả ồ ườ
creatinine, GOT, GPT, CK), d ch não t y, xét nghi m xác đnh toan ki m c a máu nh khíị ủ ệ ị ề ủ ư
máu đng m ch.ộ ạ
2.2. Ch n đoán phân bi t ẩ ệ
-C n Hysterie th ng x y ra tr c đông ng i, m t nh m nh ng không kín, nh pơ ườ ả ướ ườ ắ ắ ư ấ
nháy. B nh nhân không hôn mê, s c m t không thay đi. không c n l i, không ti u d m,ệ ắ ặ ổ ắ ưỡ ể ầ
sau c n nh nh ng gì đã x y ra. Đi n não đ bình th ng.ơ ớ ữ ả ệ ồ ườ
-H glucose máu đói b ng, c n cào, co gi t, hôn mê. T nh nhanh khi tiêm truy nạ ụ ồ ậ ỉ ề
glucose u tr ng tĩnh m ch.ư ươ ạ
-Thi u năng tu n hoàn não đt qu não t m th i. đt ng t nói khó, r i lo n c mể ầ ộ ỵ ạ ờ ộ ộ ố ạ ả
giác, y u li t n a ng i, lên c n co gi t.ế ệ ử ườ ơ ậ
-C n ng t tr c ng t th ng chóng m t, h huy t áp.ơ ấ ướ ấ ườ ặ ạ ế
-S t cao co gi t tr em Là c n co gi t không ph i đng kinh.ố ậ ở ẻ ơ ậ ả ộ
3. ĐI U TR Ề Ị
3.1. M c tiêu ụ
Đm b o ch c năng s ng c b n (h i s c chung) hô h p, huy t đng, toan chuy nả ả ứ ố ơ ả ồ ứ ấ ế ộ ể
hoá, thân nhi t, s c u các ch n th ng.ệ ơ ứ ấ ươ
C t ngay các c n co gi t (c t ho t đng xung đi n).ắ ơ ậ ắ ạ ộ ệ
Vi c c t đc c n co gi t quan tr ng h n là t n th i gian đi tìm thu c gì đ ch ngệ ắ ượ ơ ậ ọ ơ ố ờ ố ể ố
co gi t cho b nh nhân.ậ ệ
3.2. X trí c t c n co gi tử ắ ơ ậ
M c tiêu đi u tr c a tình tr ng đng kinh là c t ngay c n đng kinh vì c n đngụ ề ị ủ ạ ộ ắ ơ ộ ơ ộ
kinh càng kéo dài thì các bi n ch ng th n kinh càng nhi u và b nh nhân càng gi m đáp ngế ứ ầ ề ệ ả ứ
v i thu c ch ng đng kinh do đó cho thu c ch ng đng kinh là c p c u, c n cho thu cớ ố ố ộ ố ố ộ ấ ứ ầ ố
ngay sau khi ch n đoán tình tr ng đng kinh.ẩ ạ ộ
Thời
gian (phút)
Hành động
0 - 5 - Xác nhận chẩn đoán
- ABCs, O2
- Đặt đường truyền ngoại biên
- Lắp máy theo dõi điện tâm đồ, SpO2
- Lấy máu làm xét nghiệm sinh hóa, CK, kali, magie, canxi,
Phospho nếu có thể
- Khí máu
- Nồng độ thuốc chống động kinh trong máu.
- Sàng lọc độc chất máu, niệu.
6 - 10 - Thiamin 100mg TM
- Glucose 20% nếu chưa loại trừ được hạ đường máu
- Lorazepam 4mg TM trong 2 phút. Sau 5 phút, nếu tiếp tục co giật,
lặp lại liều Lorazepam thứ 2.
- Nếu không thiết lập được đường truyền ngoại vi, tiêm Diazepam
TM hoặc Midazolam xịt mũi.
10 - 20 - Nếu tiếp tục co giật, cho Fosphenytoin 20mg/kg TM tốc độ
150mg/ phút.
- Theo dõi chặt HA và điện tâm đồ liên tục.
- Nếu không có Fosphenytoin, có thể dùng Valproate.
Bước này có thể bỏ qua nếu bệnh nhân đã dùng Midazolam hoặc
Propofol trước đó.
20 - 60 Nếu co giật tiếp diễn, cho một trong các thuốc sau (thường phải
yêu cầu đặt NKQ, trừ dùng Valproate) Truyền Midazolam liên tục TM,
liều tấn công 0,2mg/ kg; lặp lại 0,2mg/kg-0,4mg/kg mỗi 5 phút cho đến
khi hết co giật. Liều tấn công tối đa là 2mg/ kg. tốc độ truyền TM liên tục
khởi đầu là 0,1mg/kg/h. Liều truyền TM liên tục giao động từ 0,05mg/kg/h
– 2,9mg/kg/h điều chỉnh theo điện não đồ hoặc lâm sàng. Nếu tiếp tục co
giật, cho thêm hoặc chuyển sang dùng Propofol hoặc Pentobarbital.
Hoặc
Truyền TM liên tục propofol liều tấn công 1-2mg/kg; lặp lại 1-
2mg/kg bolus mỗi 3-5 phút cho đến khi hết co giật. Liều tấn công tối đa là
10mg/kg. Tốc độ truyền TM khởi đầu là 2mg/kg/h. Liều truyền TM liên tục
thay đổi từ 1-15mg/kg/h theo điện não đồ hoặc lâm sàng. Tránh sử dụng
propofol liều quá 5mg/kg trong nhiều ngày liên tiếp vì tác dụng phụ của
propofol. Kiểm tra CPK, triglyceride, thăng bằng kiềm toan chặt chẽ.
Hoặc
Valproate TM liều 30-40mg/kg trong 10 phút. Nếu tiếp tục co giật,
cho thêm 20mg/kg TM trong 5 phút. Nếu tiếp tục co giật, chuyển hoặc
cho thêm Midazolam hoặc Propofol truyền TM liên tục.
Hoặc
Phenobarbital TM 20mg/kg tốc độ 50-100mg/ 1 phút. Nếu tiếp tục
co giật, thêm hoặc chuyển sang Midazolam, Propofol hoặc Pentobarbital.
> 60 Truyền TM liên tục Pentobarbital liều tấn công 5mg/kg tốc độ tối đa
là 50mg/phút; lặp lại 5mg/kg bolus cho đến khi hết co giật. Tốc độ truyền
TM liên tục khởi đầu là 1mg/kg/h. liều truyền TM liên tục giao động từ
0,5mg/kg/h-10mg/kg/h, chỉnh liều theo LS và EEC. Khi truyền TM liên
tục, cần theo dõi EEG liên tục.
(Thiopental hay được sử dụng ở Việt Nam, tuy nhiên, khi truyền
Thiopental liên tục cần kiểm soát hô hấp tốt)
3.3. Các thu c ch ng đng kinh ố ố ộ
-Benzodiazepin diazepam (Valium), lorazepam (TEMESTA), midazolam (Hypnovel),
clorazepam (Rivotril).
+Tác d ng nhanh và m nh.ụ ạ
+Đc ch n l a nh là thu c đi u tr đu tay.ượ ọ ự ư ố ề ị ầ
+Tác d ng ph c ch hô h p, t t huy t áp, hôn mê.ụ ụ ứ ế ấ ụ ế
Diazepam thu c đc dùng nhi u nh t đ đi u tr tình tr ng đng kinh vì ố ượ ề ấ ể ề ị ạ ộ
Phân b thu c g n nh ngay l p t c vào trong não sau khi tiêm tĩnh m ch.ố ố ầ ư ậ ứ ạ
Hi u qu c t c n nhanh, v i h u h t các th c a tình tr ng đng kinh.ệ ả ắ ơ ớ ầ ế ể ủ ạ ộ
Cloaepam hi u qu t ng đng diazepam.ệ ả ươ ươ
Phenytoin (Dyhydan, Dilantin)
Hi u qu (60 - 80%) đc bi t v i c n đng kinh c c b .ệ ả ặ ệ ớ ơ ộ ụ ộ
Tác d ng ph c ch tu n hoàn c n tiêm ch mụ ụ ứ ế ầ ầ ậ
Ch ng ch đnh b nh tim m t bù, r i lo n d n truy n. Không nên dùng ng iố ỉ ị ệ ấ ố ạ ẫ ề ở ườ
già, b nh m ch vành.ệ ạ
-Bacbituric
+Phenobarbital
R t hi u qu , tiêm TM tác d ng sau 5 phút và tác d ng kéo dài.ấ ệ ả ụ ụ
Nguy c c ch th n kinh (tăng lên khi ph i h p v i Benzodiazepam).ơ ứ ế ầ ố ợ ớ
+Thiopental
Tác d ng nhanh, hi u qu ; đc dùng nhi u t i các khoa HSCC;ụ ệ ả ượ ề ạ
Nguy c c ch th n kinh, ng ng th , tru m ch, t n th ng gan;ơ ứ ế ầ ừ ở ỵ ạ ổ ươ
Li u dùng t n công 3-5mg/kg sau đó 50mg/phút, duy trì 1-5mg/kg/gi .ề ấ ờ
-M t s thu c khác ộ ố ố
+Valproate (depakine) ít kinh nghi m dùng đng TM.ệ ườ
+MgSO4 ch y u dùng trong s n gi t; 2-4g/5 phút TM sau đó truy n 1g/gi trong 24ủ ế ả ậ ề ờ
gi .ờ
+Lidocain TM ít dùng (hi u qu thoáng qua, td ph nhi u).ệ ả ụ ề
+Thu c gây mê Propofol áp d ng cho tình tr ng đng kinh tr v i thu c.ố ụ ạ ộ ơ ớ ố
+Thu c giãn c không ph i là thu c ch ng đng kinh ch y u dùng đ kh ng chố ơ ả ố ố ộ ủ ế ể ố ế
các h u qu c a c n gi t.ậ ả ủ ơ ậ
3.4. Các bi n pháp h i s c chungệ ồ ứ
3.4.1. Đm b o hô h pả ả ấ
-Đt NKQ (b o v đng th , hút đm).ặ ả ệ ườ ở ờ
-Th máy.ở
-Theo dõi SpO2 ( > 95% ) và khí máu đng m ch.ộ ạ
3.4.2. Đm b o huy t đngả ả ế ộ
-Theo dõi nh p tim và huy t áp.ị ế
-Nên đt catheter tĩnh m ch trung tâm đm b o truy n d ch, truy n thu c, đo áp l cặ ạ ả ả ề ị ề ố ự
tĩnh m ch trung tâm.ạ
-N u t t huy t áp b i ph th tích, thu c v n m ch, đm b o thông khí, đi u ch nhế ụ ế ồ ụ ể ố ậ ạ ả ả ề ỉ
toan chuy n hoá n ng.ể ặ
3.4.3. Toan chuy n hoáể
-Theo dõi khí máu đng m ch.ộ ạ
-Đa s toan chuy n hoá s t đi u ch nh sau khi đã ki m soát đc co gi t.ố ể ẽ ự ề ỉ ể ượ ậ
-NaHCO3 khi toan r t n ng pH < 7,0.ấ ặ
-Có th k t h p toan hô h p, chú ý đi u ch nh l i thông khí.ể ế ợ ấ ề ỉ ạ
3.4.4. Tăng thân nhi tệ
-Th ng g p do b n thân co gi t gây ra, nguy c gây n ng thêm t n th ng th nườ ặ ả ậ ơ ặ ổ ươ ầ
kinh trung ng.ươ
-C n nhanh chóng h thân nhi t < 390C ch m l nh ( khăn l nh, chăn l nh ), thôngầ ạ ệ ườ ạ ạ ạ
gió, Prodafalgan ho c aspegic 0,5g/ m i 4 gi .ặ ỗ ờ
3.4.5. Phù não
-N m đu cao.ằ ầ