Ử Ậ Ệ Ế Ệ TI P C N VÀ X TRÍ B NH NHÂN PH N VẢ
ạ ồ ươ ầ TS. Ph m H ng Ph ng; BSCKI. Tr n Bá Biên
Ị
a.i.1. Đ NH NGHĨA
ậ ứ ừ ả ứ ị ứ ệ ể ệ ả ấ ộ Ph n v là m t ph n ng d ng, có th xu t hi n ngay l p t c t vài giây, vài phút
ờ ơ ể ế ớ ị ệ ả ế đ n vài gi sau khi c th ti p xúc v i d nguyên gây ra các b nh c nh lâm sàng khác nhau,
ế ử ể ẫ ọ có th nghiêm tr ng d n đ n t vong nhanh chóng.
ế ố ạ ị ơ ể ả ứ ị ứ ế ả D nguyên là y u t l khi ti p xúc có kh năng gây ph n ng d ng cho c th , bao
ế ố ứ ố ồ g m th c ăn, thu c và các y u t khác.
ứ ộ ặ ấ ủ ệ ệ ả ả ố ộ ộ ộ ệ ố S c ph n v là m c đ n ng nh t c a ph n v do đ t ng t giãn toàn b h th ng
ể ạ ắ ả ử ộ ế m ch và co th t ph qu n có th gây t vong trong vòng m t vài phút.
Ẩ a.i.2. CH N ĐOÁN
ẩ ị 2.1. Ch n đoán xác đ nh
ệ ượ ệ ẩ ả ẩ ố ộ B nh nhân đ c ch n đoán s c ph n v khi có m t trong ba tiêu chu n sau
ệ ấ ờ ở ứ ệ ế ấ ạ
2.1.1.Các tri u ch ng xu t hi n c p tính (trong vài phút đ n vài gi )
ặ da, niêm m c ho c
ứ ư ặ ỏ ưỡ ấ ả c hai (mày đay toàn thân, ng a ho c đ da, s ng môi, l ệ i,...) và ít nh t 1 trong 2 tri u
ứ ch ng sau
ư ượ ứ ệ ấ ả ở ả ỉ
(cid:0) Tri u ch ng hô h p (khó th , th rít, ran rít, gi m l u l ở
ng đ nh, gi m oxy máu...)
ả ủ ụ ụ ế ặ ậ ạ ể ế ệ ấ
(cid:0) T t huy t áp ho c có các h u qu c a t
t huy t áp (ng t, đ i ti u ti n không t ự
ch ...)ủ
ứ ệ ệ ế ấ ấ ờ
2.1.2.Ít nh t 2 trong 4 tri u ch ng sau xu t hi n trong vòng vài phút đ n vài gi
sau khi
ế ớ ị ti p xúc v i d nguyên.
ệ ở ể ặ ỏ ứ ư ạ ưỡ
(cid:0) Bi u hi n
da, niêm m ch (mày đay toàn thân, ng a ho c đ da, s ng môi, l i,...)
ư ượ ứ ệ ấ ả ở ả ỉ
(cid:0) Tri u ch ng hô h p (khó th , th rít, ran rít, gi m l u l ở
ng đ nh, gi m oxy máu...)
ả ủ ụ ụ ế ặ ậ ạ ể ế ệ ấ
(cid:0) T t huy t áp ho c có các h u qu c a t
t huy t áp (ng t, đ i ti u ti n không t ự
ch ...)ủ
ặ ừ ứ ệ ơ
(cid:0) Các tri u ch ng tiêu hóa kéo dài (đau qu n t ng c n, nôn,....)
ụ ế ệ ế ấ ờ ớ ị ế
2.1.3.T t huy t áp xu t hi n vài phút đ n vài gi
sau khi ti p xúc v i d nguyên mà ng ườ i
ị ứ ừ ị ệ b nh đã t ng b d ng
ặ ụ ẻ ả ấ ế ớ ổ
(cid:0) Tr em gi m ít nh t 30% HA tâm thu ho c t
t huy t áp tâm thu so v i tu i.
ườ ớ ế ế ả ị
(cid:0) Ng
ặ i l n huy t áp tâm thu < 90 mmHg ho c gi m 30% giá tr huy t áp tâm thu.
ệ ậ ầ
2.2. Các xét nghi m c n lâm sàng c n làm
ế ọ ệ
(cid:0) Xét nghi m huy t h c CTM.
ơ ả
(cid:0) Đông máu c b n.
ơ ả ườ ệ ả ồ ứ
(cid:0) Sinh hóa c b n đ
ng máu, đi n gi i đ , ure, creatinin, ch c năng gan.
ạ
(cid:0) Khí máu đ ng m ch. ộ
ệ
(cid:0) Đi n tâm đ . ồ
ẩ ứ ộ 2.3. Ch n đoán m c đ
ệ ượ ả ứ ộ ư Ph n v đ c phân thành 4 m c đ nh sau
ứ ộ ể ặ ệ ả ấ ầ ự (L uư ý m c đ ph n v có th n ng lên r t nhanh và không theo tu n t )
ứ ệ ộ ỉ ư
Đ I (Nh )
ẹ Ch có các tri u ch ng da, t ổ ứ ướ ch c d ạ i da và niêm m c nh mày đay,
ứ ạ ng a, phù m ch.
ộ ừ ệ ở ể ặ Đ II (N ng) có t 2 bi u hi n ề ơ nhi u c quan
ệ ấ
(cid:0) Mày đay, phù m ch xu t hi n nhanh. ạ
ả ướ ự ế ở
(cid:0) Khó th nhanh nông, t c ng c, khàn ti ng, ch y n ứ
c mũi.
ụ ả ỉ
(cid:0) Đau b ng, nôn, a ch y.
ư ụ ế ặ ặ ạ ị ị
(cid:0) Huy t áp ch a t
t ho c tăng, nh p tim nhanh ho c lo n nh p.
ộ ị ệ ở ể ứ ộ ặ ề ơ ư ớ ơ
Đ III (Nguy k ch)
bi u hi n nhi u c quan v i m c đ n ng h n nh sau
ở ế ườ ả ả
(cid:0) Đ ng th ti ng rít thanh qu n, phù thanh qu n.
ạ ở ở ố ị
(cid:0) Th th nhanh, khò khè, tím tái, r i lo n nh p th . ở
ứ ạ ố ậ ố
(cid:0) R i lo n ý th c v t vã, hôn mê, co gi ậ
ạ ơ t, r i lo n c tròn.
ỏ ụ ầ ạ ố
(cid:0) Tu n hoàn s c, m ch nhanh nh , t
ế t huy t áp.
ầ ộ ừ ừ ể ệ ấ ầ ừ Đ IV (Ng ng tu n hoàn) Bi u hi n ng ng hô h p, ng ng tu n hoàn.
ẩ ệ 2.4. Ch n đoán phân bi t
ườ ợ ố ể ễ ả ẩ ố ố ố
Các tr
ng h p s c s c tim, s c gi m th tích, s c nhi m khu n.
ế ạ Tai bi n m ch máu não.
ườ ấ ả ả ơ ở
Các nguyên nhân đ
ế ng hô h p COPD, c n hen ph qu n, khó th thanh qu n (do
ị ậ d v t, viêm).
ệ Các b nh lý ở da mày đay, phù m ch.ạ
ộ ế ơ ạ ườ ứ ệ ạ
Các b nh lý n i ti
ộ t c n bão giáp tr ng, h i ch ng carcinoid, h đ ng máu.
ộ ộ ượ
Các ng đ c r
u, opiat, histamin.
Ị Ề 3. ĐI U TR
3.1 Nguyên t c ắ
ấ ả ườ ả ượ ệ ợ ử ệ ẩ ấ ớ ị
T t c tr
ả ng h p ph n v ph i đ ờ c phát hi n s m, x trí kh n c p, k p th i
ụ ấ ngay t i chạ ỗ và theo dõi liên t c ít nh t trong vòng 24 gi ờ .
ề ưỡ ậ ộ ỹ ế
Bác sĩ, đi u d
ng, h sinh viên, k thu t viên, nhân viên y t ả ử khác ph i x trí ban
ả ệ ầ ấ ứ đ u c p c u ph n v .
ố ế ế ứ ầ ố ọ ườ ệ ị
Adrenalin là thu c thi
t y u, quan tr ng hàng đ u c u s ng ng ả i b nh b ph n
ả ượ ệ ừ ộ ở ắ ẩ ả v ,ệ ph i đ c tiêm b p ngay khi ch n đoán ph n v t đ II tr lên.
ẹ ộ ị ứ ử ư ệ ể ể ả ặ ặ ị
3.2. X trí ph n v nh (đ I) d ng nh ng có th chuy n thành n ng ho c nguy k ch
ử ụ ặ ặ ố ố
S d ng thu c methylprednisolon ho c diphenhydramin u ng ho c tiêm tùy tình
ạ ườ ệ tr ng ng i b nh.
ế ụ ấ ờ ể ử ờ ị
Ti p t c theo dõi ít nh t 24 gi
đ x trí k p th i.
ệ ứ ặ ấ ứ ồ ử ả ộ ị
3.3. Phác đ x trí c p c u ph n v m c n ng và nguy k ch (đ II, III)
ệ ộ ể ả ậ ả ộ ộ ẩ ể Ph n v đ II có th nhanh chóng chuy n sang đ III, đ IV. Vì v y, ph i kh n
ươ ử ễ ế ệ ồ ờ tr ng, x trí đ ng th i theo di n bi n b nh
ặ ị ừ ế ế ớ ố
(cid:0) Ng ng ngay ti p xúc v i thu c ho c d nguyên (n u có).
ụ ề ặ ướ
(cid:0) Tiêm ho c truy n adrenalin (theo m c 3 d
i đây).
ườ ệ ằ ạ ỗ ầ ế ấ
(cid:0) Cho ng
i b nh n m t i ch , đ u th p, nghiêng trái n u có nôn.
ở ườ ớ ẻ
(cid:0) Th ô xy ng
ặ ạ ở i l n 610 lít/phút, tr em 24 lít/phút qua m t n h .
ệ ở ứ ể ạ ấ
(cid:0) Đánh giá tình tr ng hô h p, tu n hoàn, ý th c và các bi u hi n ầ
ạ ủ da, niêm m c c a
ườ ệ ng i b nh.
ự ừ ế ấ ầ ồ
+ Ép tim ngoài l ng ng c và bóp bóng (n u ng ng hô h p, tu n hoàn).
ả ấ ứ ặ ộ ế ả ặ ả ở ở
+ Đ t n i khí qu n ho c m khí qu n c p c u (n u khó th thanh qu n).
ế ậ ườ ề ề ớ ườ
(cid:0) Thi
t l p đ ạ ng truy n adrenalin tĩnh m ch v i dây truy n thông th ư ng nh ng
ộ ườ ặ ặ ạ ỡ ề ặ kim tiêm to (c 14 ho c 16G) ho c đ t catheter tĩnh m ch và m t đ ạ ng truy n tĩnh m ch
ứ ụ ể ề ị ướ th hai đ truy n d ch nhanh (theo m c 3 d i đây).
ệ ậ ấ ẩ ộ ớ ồ ộ ớ
(cid:0) H i ý v i các đ ng nghi p, t p trung x lý, báo cáo c p trên, h i ch n v i bác sĩ ử
ấ ứ ồ ứ ị ứ ế ặ chuyên khoa c p c u, h i s c và/ho c chuyên khoa d ng (n u có).
ồ ử ụ ề ị
3.4. Phác đ s d ng adrenalin và truy n d ch
ụ ổ ị ố ườ ớ ẻ M c tiêu nâng và duy trì n đ nh HA t ủ i đa c a ng i l n lên ≥ 90 mmHg, tr em ≥
ư ở ở ấ ệ ề ệ ề ấ ấ 70 mmHg và không còn các d u hi u v hô h p nh th rít, khó th ; d u hi u v tiêu hóa
ử ỉ ư ả nh nôn m a, a ch y.
ắ ố ố 3.3.1. Thu c adrenalin 1mg = 1ml = 1 ng, tiêm b p
ẻ ơ ẻ ặ ươ ươ ố
Tr s sinh ho c tr < 10kg 0,2ml (t
ng đ ng 1/5 ng).
ẻ ả ươ ươ ố
Tr kho ng 10 kg 0,25ml (t
ng đ ng 1/4 ng).
ẻ ả ươ ươ ố
Tr kho ng 20 kg 0,3ml (t
ng đ ng 1/3 ng).
ẻ ươ ươ ố
Tr > 30kg 0,5ml (t
ng đ ng 1/2 ng).
ườ ớ ươ ươ ố
Ng
i l n 0,51 ml (t ng đ ng 1/21 ng).
ầ ế 3.3.2. Theo dõi huy t áp 35 phút/l n.
ắ ạ ư ụ ề ế ế ầ ỗ 3.3.3 Tiêm nh c l i adrenalin li u nh m c 3.1 m i 35 phút/l n cho đ n khi huy t áp và
ạ ổ ị m ch n đ nh.
ắ ượ ế ế ượ ệ ấ ấ ạ 3.3.4. N u m ch không b t đ c và huy t áp không đo đ c, các d u hi u hô h p và tiêu
ơ ừ ư ụ ặ ầ ắ ặ ầ ả hóa n ng lên sau 23 l n tiêm b p nh m c 3.1 ho c có nguy c ng ng tu n hoàn ph i
ế ườ ề ạ ạ ậ ị
(cid:0) N u ch a có đ ư
ng truy n tĩnh m ch Tiêm tĩnh m ch ch m dung d ch adrenalin
ố ớ ướ ấ ề 1/10.000 (1 ng adrenalin 1mg pha v i 9ml n c c t = pha loãng 1/10). Li u adrenalin tiêm
ấ ứ ệ ề ạ ậ ả ạ ỉ ằ tĩnh m ch ch m trong c p c u ph n v ch b ng 1/10 li u adrenalin tiêm tĩnh m ch trong
ừ ề ầ ấ ứ c p c u ng ng tu n hoàn. Li u dùng
ườ ớ ị
+ Ng
i l n 0,51 ml (dung d ch pha loãng 1/10.000=50100µg) tiêm trong 13 phút,
ế ầ ặ ầ ư ể ế ế ể ạ sau 3 phút có th tiêm ti p l n 2 ho c l n 3 n u m ch và huy t áp ch a lên. Chuy n ngay
ụ ề ế ậ ượ ườ ề ạ sang truy n tĩnh m ch liên t c khi đã thi t l p đ c đ ng truy n.
ẻ ạ ậ ụ + Tr em Không áp d ng tiêm tĩnh m ch ch m.
ế ườ ụ ề ề ạ ạ
(cid:0) N u đã có đ
ng truy n tĩnh m ch, truy n tĩnh m ch liên t c adrenalin (pha
ớ ị ườ ệ ứ ớ adrenalin v i dung d ch natriclorid 0,9%) cho ng i b nh kém đáp ng v i adrenalin tiêm
ượ ắ ầ ủ ị ứ ề ề ề ằ ỉ ắ b p và đã đ c truy n đ d ch. B t đ u b ng li u 0,1 µg/kg/phút, c 35 phút đi u ch nh
ứ ủ ề ườ ệ li u adrenalin tùy theo đáp ng c a ng i b nh.
ờ ớ ụ ệ ề ạ ồ
(cid:0) Đ ng th i v i vi c dùng adrenalin truy n tĩnh m ch liên t c, truy n nhanh dung ề
ở ườ ớ ở ẻ ị d ch natriclorid 0,9% 1.000 ml2.000 ml ng i l n, 1020ml/kg trong 1020 phút tr em
ắ ạ ế ầ ế ể có th nh c l i n u c n thi t.
ườ ề ế ạ ổ ị
(cid:0) Khi đã có đ
ớ ề ng truy n tĩnh m ch adrenalin v i li u duy trì huy t áp n đ nh thì có
ể ế ạ ờ ầ ờ th theo dõi m ch và huy t áp 1 gi ế /l n đ n 24 gi .
ử ế 3.4. X trí ti p theo
ể ử ụ ỗ ợ ứ ấ ầ ầ ấ ộ ộ 3.4.1. H tr hô h p, tu n hoàn Tùy m c đ suy tu n hoàn, hô h p có th s d ng m t
ệ ặ ho c các bi n pháp sau đây
ặ ạ ườ ớ ở ẻ
(cid:0) Thở oxy qua m t n 610 lít/phút cho ng
i l n, 24 lít/phút tr em,
(cid:0) Bóp bóng AMBU có oxy,
ặ ố ế ả ạ ộ ở
(cid:0) Đ t ng n i khí qu n thông khí nhân t o có ô xy n u th rít tăng lên không đáp ng ứ
ớ v i adrenalin,
ạ ọ ế ả ở ặ ượ ộ ả
(cid:0) M khí qu n n u có phù thanh mônh h ng không đ t đ
c n i khí qu n,
ề ạ ậ ờ ặ
(cid:0) Truy n tĩnh m ch ch m aminophyllin
1mg/kg/gi ho c salbutamol 0,1 µg/kg/phút
ặ ố ề ấ ặ ơ ị ho c terbutalin 0,1 µg/kg/phút (t ệ t nh t là qua b m tiêm đi n ho c máy truy n d ch),
ặ ạ ế ể ặ ằ
(cid:0) Có th thay th aminophyllin b ng salbutamol 5mg khí dung qua m t n ho c x t ị
ườ ớ ẻ ầ ầ ầ ọ h ng salbutamol 100µg ng i l n 24 nhát/l n, tr em 2 nhát/l n, 46 l n trong ngày.
ượ ủ ị ụ ế ề ế 3.4.2. N u không nâng đ c huy t áp theo m c tiêu sau khi đã truy n đ d ch và adrenalin,
ế ươ ề ị ặ ấ ỳ ị có thể truy n thêm dung d ch keo (huy t t ng, albumin ho c b t k dung d ch cao phân t ử
ẵ nào s n có).
ố 3.4.3. Thu c khác
ở ườ ớ ố ở ẻ ặ
(cid:0) Methylprednisolon 12mg/kg
i l n, t ng i đa 50mg tr em ho c hydrocortison
ở ườ ớ ố ở ẻ ắ ở ể 200mg ng i l n, t i đa 100mg ạ tr em, tiêm tĩnh m ch (có th tiêm b p ế tuy n c ơ
s ).ở
ư ặ ắ ạ ườ ớ
(cid:0) Kháng histamin H1 nh diphenhydramin tiêm b p ho c tĩnh m ch ng
i l n 25
ẻ 50mg và tr em 1025mg.
ư ở ườ ớ
(cid:0) Kháng histamin H2 nh ranitidin
ng i l n 50mg, ở ẻ tr em 1mg/kg pha trong
ạ 20ml Dextrose 5% tiêm tĩnh m ch trong 5 phút.
ườ ợ ụ ế ậ ị
(cid:0) Glucagon s d ng trong các tr ử ụ
ng h p t ứ t huy t áp và nh p ch m không đáp ng
ề ẻ ớ v i adrenalin. Li u dùng ng ạ ườ ớ 15mg tiêm tĩnh m ch trong 5 phút, tr em 2030 i l n µg/kg,
ề ạ ứ i đaố t 1mg, sau đó duy trì truy n tĩnh m ch 515 ả µg/phút tùy theo đáp ng lâm sàng. B o
ườ ườ ả đ m đ ng th t ở ốt vì glucagon th ng gây nôn.
ố ậ ố ợ ể
(cid:0) Có th ph i h p thêm các thu c v n m ch khác dopamin, dobutamin, noradrenalin ạ
ề ạ ườ ệ ặ ượ ủ ị ề truy n tĩnh m ch khi ng ố i b nh có s c n ng đã đ c truy n đ d ch và adrenalin mà
ế huy t áp không lên.
3.4.4. Theo dõi
ế ấ ạ ạ ở ị
(cid:0) Trong giai đo n c p theo dõi m ch, huy t áp, nh p th , SpO
2 và tri giác 35
ầ ổ ị ế phút/l n cho đ n khi n đ nh.
ạ ổ ế ạ ở ị ị
(cid:0) Trong giai đo n n đ nh theo dõi m ch, huy t áp, nh p th , SpO
2 và tri giác m i 1ỗ
ờ ấ ờ ế 2 gi trong ít nh t 24 gi ti p theo.
ấ ả ườ ệ ệ ầ ượ ở ơ ở
(cid:0) T t c các ng
ả i b nh ph n v c n đ c theo dõi ữ ệ ệ c s khám b nh, ch a b nh
ấ ờ ế ổ ị ệ ế đ n ít nh t 24 gi sau khi huy t áp đã n đ nh và đ ả ề phòng ph n v pha 2.
ấ ứ ấ ứ ừ ừ ự ế ế ầ
(cid:0) Ng ng c p c u n u sau khi c p c u ng ng tu n hoàn tích c c không k t qu . ả
Ả Ệ TÀI LI U THAM KH O
ự ậ ọ ộ ồ ứ ấ ứ 1. Vũ Văn Đính và C ng s “H i s c c p c u toàn t p”, NXB Y h c 2015.
ồ ứ ấ ứ ế ậ ồ ọ
2. H i s c c p c u ti p c n theo phác đ . NXB Y h c 2015.
ư ướ ử ẫ ẩ
3. Thông t
ả ệ 51/2017/TT BYT – H ng d n phòng, ch n đoán và x trí ph n v .
ườ ự ặ ệ 4. Các xét nghi m hóa sinh th ng g p trong th c hành lâm sàng năm 2013.
ự ấ ứ ấ ả ồ ọ
5. “Phác đ cho bác sĩ tr c c p c u” – Nhà xu t b n y h c 2020.
6. Lieberman P et al (2015) Anaphylaxis – A practice parameter update. Ann Allergy
Asthma Immunol 115 (2015) 341384.
7. Myths, facts and controversies in the diagnosis and management of anaphylaxis. Arch Dis Child. 2019; 104: 8390. 8. 2015 update of the evidence base: World Allergy Organization anaphylaxis
guidelines. World Allergy Organ J. 2015; 8: 32
9. Anaphylaxis in pediatric patients: early recognition and treatment are critical for best
outcomes. Pediatr Emerg Med Pract. 2019; 16: 124
