BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------------------
ĐẶNG TRẦN KHIÊM
TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CHU PHẪU VÀ KẾT
QUẢ SỚM SAU MỔ CÁC BỆNH GAN MẬT TỤY
Chuyên ngành: Ngoại Tổng quát
Mã số: 60 72 07
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Lưu Ngân Tâm
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2011
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
ĐẶNG TRẦN KHIÊM
MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA ..........................................................................................
LỜI CAM ĐOAN ...........................................................................................
DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT .........................................
DANH MỤC CÁC BẢNG ..............................................................................
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .........................................................................
DANH MỤC CÁC HÌNH ...............................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................... - 5 -
1.1 Tình hình nghiên cứu về dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện .......... - 5 -
1.2 Đại cương về suy dinh dưỡng ............................................................ - 8 -
1.3 Dinh dưỡng và kết quả điều trị ........................................................ - 14 -
1.4 Các phương pháp đánh giá dinh dưỡng lâm sàng ............................. - 17 -
1.5 Đánh giá tổng thể chủ quan (SGA: subjective global assessment) ... - 28 -
1.6 Đánh giá kết quả sớm sau mổ .......................................................... - 33 -
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... - 37 -
2.2 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................. - 37 -
2.3 Cỡ mẫu ........................................................................................... - 37 -
2.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ ................................... - 37 -
2.5 Phương tiện .................................................................................... - 38 -
2.6 Quy trình nghiên cứu ...................................................................... - 39 -
2.7 Phương pháp tiến hành ................................................................... - 40 -
2.8 Thu thập số liệu .............................................................................. - 40 -
2.9 Xử lý số liệu ................................................................................... - 41 -
2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ - 37 -
2.10 Phân tích số liệu ............................................................................ - 41 -
2.11 Vấn đề y đức ................................................................................. - 42 -
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................. - 43 -
3.1 Các đặc điểm lâm sàng ................................................................... - 43 -
3.2 Các biến cận lâm sàng .................................................................... - 48 -
3.3 Phân loại tình trạng dinh dưỡng ...................................................... - 48 -
3.4 Kết quả sau mổ ............................................................................... - 52 -
3.5 Liên quan giữa SGA và các biến khác ............................................ - 55 -
3.6 Liên quan giữa SGA và kết quả sau mổ .......................................... - 62 -
3.7 So sánh một số kết quả trước và sau mổ khác ................................. - 64 -
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ....................................................................... - 69 -
4.1 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu .......................................... - 69 -
4.2 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo SGA ...................................... - 72 -
4.3 Liên quan giữa phân loại SGA và một số đặc điểm lâm sàng .......... - 74 -
4.4 Xét nghiệm cận lâm sàng ................................................................. - 76 -
4.5 Kết quả sau mổ và SGA .................................................................. - 79 -
4.6 Các xét nghiệm sau mổ .................................................................... - 88 -
KẾT LUẬN .............................................................................................. - 90 -
1. Đặc điểm dinh dưỡng trước mổ ......................................................... - 90 -
3. Các kết quả sau mổ và SGA .............................................................. - 91 -
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...............................................................................
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU..............................................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN ..........................................................................
2. Một số đặc điểm dinh dưỡng sau mổ ................................................. - 91 -
DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT
ANAES : ............. Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé
Alb: ...................................................................................................Albumin
BIA: ........................................................... Bioelectrical Impedance Analysis
BMI: .................................................................................... Body Mass Index
CRP: ............................................................................... C – Reactive Protein
DD: ............................................................................................... Dinh dưỡng
cs: ....................................................................................................... cộng sự
IL: .................................................................................................. interleukin
KTC 95%: ...................................................................... Khoảng tin cậy 95%
MAC hay MAMC: ..................... Mid-Arm Circumference/ Mid-Arm Muscle
Circumference
MNA: ................................................................ Mini Nutritional Assessment
NRC: ............................................................... Nutritional Risk Classification
NRS: ........................................................................... Nutritional Risk Score
OMC: ......................................................................................... Ống mật chủ
PAB: ............................................................................................ Prealbumin
SGA : .............................................................. Subjective Global Assessment
STM: ............................................................................................. Sỏi túi mật
TSF: ..................................................................................... Triceps Skinfold
TH: ............................................................................................... Trường hợp
TPHCM: ................................................................... Thành phố Hồ Chí Minh
SDD: ..................................................................................... Suy dinh dưỡng
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1: Tỷ lệ suy dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện năm 2000 đến nay .... 7
Bảng 2: Phương pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng (NRS) .................... 18
Bảng 3: Đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan (SGA) ................................ 30
Bảng 4: Thang điểm đánh giá SGA ............................................................... 31
Bảng 5: Một số đặc điểm lâm sàng ................................................................ 43
Bảng 6: So sánh cân nặng 6 tháng trước và khi vào viện ............................... 44
Bảng 7: Tỷ lệ phân bố dân tộc ....................................................................... 45
Bảng 8: Tỷ lệ phân bố nghề nghiệp ............................................................... 46
Bảng 9: Tỷ lệ các loại bệnh ........................................................................... 46
Bảng 10: Tỷ lệ các loại phẫu thuật................................................................. 47
Bảng 11: Kết quả cận lâm sàng ..................................................................... 48
Bảng 12: Phân loại dinh dưỡng theo BMI ..................................................... 49
Bảng 13: Phân loại dinh dưỡng theo albumin trước mổ ................................. 50
Bảng 14: Phân loại dinh dưỡng theo prealbumin trước mổ ............................ 51
Bảng 15: Tình trạng cân nặng khi ra viện ...................................................... 52
Bảng 16: Tỷ lệ tử vong trong lúc nằm viện sau mổ........................................ 54
Bảng 18: So sánh liên quan giữa SGA và giới ............................................... 55
Bảng 19: So sánh liên quan giữa SGA và các nhóm tuổi ............................... 56
Bảng 20: So sánh liên quan giữa các nhóm BMI và SGA .............................. 57
Bảng 21: Liên quan giữa SGA và các loại bệnh............................................. 58
Bảng 22: Liên quan giữa phân nhóm albumin và SGA .................................. 59
Bảng 23: Liên quan giữa phân nhóm prealbumin và SGA ............................. 60
Bảng 17: Một số kết quả sau mổ.................................................................... 54
Bảng 24: Liên quan giữa SGA và giá trị trung bình albumin, prealbumin trước
mổ ................................................................................................................. 61
Bảng 26: Liên quan giữa SDD và xì rò .......................................................... 62
Bảng 27: Liên quan giữa SDD và nhiễm trùng vết mổ .................................. 63
Bảng 28: Liên quan giữa SDD và các biến chứng khác ................................. 64
Bảng 29: So sánh prealbumin trước và sau mổ .............................................. 64
Bảng 30: So sánh trị số CRP sau mổ giữa hai nhóm phẫu thuật ..................... 65
Bảng 31: So sánh cân nặng trước mổ và khi ra viện ...................................... 66
Bảng 32: BMI trước mổ và khi ra viện .......................................................... 66
Bảng 33: So sánh thời gian bắt đầu cho ăn và các nhóm phẫu thuật .............. 66
Bảng 34: So sánh thời gian cho ăn sau mổ với phân loại SDD ...................... 67
Bảng 35: Tỷ lệ các phân nhóm SGA.............................................................. 73
Bảng 36: Số đo kết hợp (RR/OR) tình trạng suy dinh dưỡng và biến chứng .. 83
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1: Phân bố tần số và tỷ lệ (%) các nhóm tuổi .................................... 44
Biểu đồ 2: Tỷ lệ nam – nữ ............................................................................. 45
Biểu đồ 3: Tỷ lệ các dân tộc .......................................................................... 45
Biểu đồ 4: Tỷ lệ phân bố nghề nghiệp ........................................................... 46
Biểu đồ 5: Tỷ lệ các loại bệnh ....................................................................... 47
Biểu đồ 6: Tỷ lệ các nhóm phẫu thuật ........................................................... 48
Biểu đồ 7: Tình trạng dinh dưỡng theo SGA (3 mức) .................................... 49
Biểu đồ 8: Tình trạng dinh dưỡng theo SGA (2 mức) .................................... 49
Biểu đồ 9: Tỷ lệ cân nặng theo BMI .............................................................. 50
Biểu đồ 10: Tỷ lệ phân nhóm albumin trước mổ............................................ 51
Biểu đồ 11: Tỷ lệ prealbumin trước mổ ......................................................... 51
Biểu đồ 12: Tỷ lệ có biến chứng sau mổ ........................................................ 52
Biểu đồ 13: Tỷ lệ xì rò sau mổ ...................................................................... 53
Biểu đồ 14: Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ........................................................... 53
Biểu đồ 15: Tỷ lệ các biến chứng khác sau mổ .............................................. 54
Biểu đồ 16: So sánh tỷ lệ % giới tính theo SGA ............................................ 56
Biểu đồ 18: So sánh tỷ lệ cân nặng theo BMI và các nhóm SGA ................... 58
Biểu đồ 19: So sánh tỷ lệ các loại bệnh với các nhóm SGA ........................... 59
Biểu đồ 20: So sánh tỷ lệ % albumin theo phân nhóm SGA .......................... 60
Biểu đồ 21: So sánh tỷ lệ % prealbumin giữa các nhóm SGA ....................... 61
Biểu đồ 22: Sự phân bố tần số của prealbumin theo nhóm trước và sau ........ 65
Biểu đồ 23: So sánh tỷ lệ cho ăn sớm sau mổ theo nhóm phẫu thuật ............. 67
Biểu đồ 17: So sánh tỷ lệ % các nhóm tuổi so với SGA ................................ 57
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1: Vòng xoắn bệnh lý của suy dinh dưỡng liên quan đến điều trị ....... 11
Hình 2: Suy dinh dưỡng và tiên lượng ........................................................ 16
Hình 3: Thước compa Lange ....................................................................... 22
Hình 4: Thước dây ...................................................................................... 22
Hình 5: Sơ đồ ảnh hưởng của đáp ứng viêm lên tình trạng DD .................... 27
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dinh dưỡng rất cần thiết với người bệnh. Nhiều nghiên cứu cho thấy
bệnh nhân nằm viện có vấn đề về dinh dưỡng (nghi ngờ suy dinh dưỡng
hoặc suy dinh dưỡng nặng) chiếm tỷ lệ từ 20 – 50% [6],[26],[63],[81],[89].
Suy dinh dưỡng làm gia tăng các biến chứng sau mổ[73] do đó kéo dài
thời gian nằm viện[68] và tăng chi phí điều trị[18]. Vấn đề dinh dưỡng ở
bệnh nhân nằm viện dù có nhiều tiến bộ nhưng vẫn còn chưa được quan
tâm thấu đáo[58].
Đối với bệnh nhân được phẫu thuật, dinh dưỡng càng đóng vai trò quan
trọng. Suy dinh dưỡng làm gia tăng các biến chứng phẫu thuật như: nhiễm
trùng vết mổ, bục xì miệng nối, chậm lành vết thương… . Bên cạnh đó,
suy dinh dưỡng còn liên quan đến các biến chứng khác như: viêm phổi,
nhiễm trùng huyết… [5],[27],[65],[76]. Ở bệnh nhân chấn thương, suy
dinh dưỡng cũng là yếu tố liên quan đến bệnh suất và tử suất, kéo dài thời
gian nằm viện[38].
Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu về dinh dưỡng. Tuy nhiên, đa phần
các nghiên cứu tập trung vào lĩnh vực dinh dưỡng trong cộng đồng, nhất là
dinh dưỡng ở trẻ em. Đã có những nghiên cứu về khẩu phần ăn, lượng sữa
tiêu thụ, suy dinh dưỡng trẻ em v.v… [1],[31],[48],[49],[62] . Trong khi
Trước năm 2000, chỉ có một nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của bệnh
nhân nằm viện tại Quảng Ngãi nhưng là do tác giả nước ngoài thực hiện,
công bố bằng tiếng Anh[77]. Năm 2006, có một nghiên cứu đánh giá tình
trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện thực hiện tại khoa tiêu hóa và nội
tiết bệnh viện Bạch Mai nhưng lại trong lĩnh vực nội khoa[6]. Về bệnh lý
ngoại khoa và dinh dưỡng hầu như chưa có nghiên cứu nào thực hiện
ngoại trừ nghiên cứu của Phạm Văn Năng[66] cũng trong năm 2006. Năm
- 1 -
đó, dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện hầu như không được đề cập đến.
2010, Nguyễn Thùy An thực hiện nghiên cứu về tình trạng nhiễm trùng vết
mổ và suy dinh dưỡng tại bệnh viện Chợ Rẫy[5]. Những nghiên cứu này
cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân tiền phẫu khá cao (55,7% theo
Phạm Văn Năng[66] , 56,7% theo Nguyễn Thùy An[5] ) và hầu như không
có xu hướng giảm qua nhiều năm[2],[5],[31],[66]. Ở những bệnh nhân có
vấn đề về dinh dưỡng, tỷ lệ biến chứng, thời gian nằm viện và chi phí
chăm sóc điều trị đều tăng. Điều này chứng tỏ việc đánh giá và điều trị
dinh dưỡng trước mổ vẫn còn là một vấn đề cấp thiết cần giải quyết.
Trên lâm sàng có nhiều cách để đánh giá tình trạng dinh dưỡng như:
dùng các chỉ số nhân trắc (BMI, bề dày lớp mỡ dưới da, vòng cánh tay),
thang điểm đánh giá (MNA, SGA, NRS, NRI) hay các xét nghiệm cận lâm
sàng (Albumin, Prealbumin, Transferrin, TLC)[26],[28],[40],[91]. Mỗi
phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng. Nhìn chung không có
phương pháp nào là hoàn hảo. Một trong những công cụ dễ áp dụng là
đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment:
SGA). Từ thập niên 80, SGA đã được Detsky và cs[28] xây dựng và phát
triển. Những nghiên cứu so sánh cho thấy SGA có hiệu quả trong đánh giá
tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật bụng. Nhiều nghiên cứu trên
Phạm Văn Năng và cs sử dụng bảng SGA để đánh giá dinh dưỡng tiền
phẫu trên bệnh nhân ở Cần Thơ và đồng bằng sông Cửu Long[66]. Tại
bệnh viện Chợ Rẫy, Lưu Ngân Tâm và cs[2] dùng bảng SGA để đánh giá
tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhập viện. Nghiên cứu gần đây nhất
là của Nguyễn Thùy An đánh giá liên quan của dinh dưỡng bằng SGA và
tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ[5]. Đây là một phương pháp đơn giản, rẻ tiền, dễ
sử dụng, dễ huấn luyện và có thể áp dụng đại trà trên lâm sàng với kết quả
- 2 -
thế giới đã chỉ ra công cụ này có giá trị và đáng tin cậy[28]. Ở Việt Nam,
đáng tin cậy. Đó là lý do phương pháp này cần được mở rộng sử dụng
trong thực tế lâm sàng.
Để góp phần vào việc sử dụng hiệu quả phương pháp đánh giá này,
chúng tôi thực hiện nghiên cứu để đánh giá tình trạng dinh dưỡng chu
phẫu cũng như tìm mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng chu phẫu và
- 3 -
kết quả sớm sau phẫu thuật các bệnh gan, mật, tụy.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành nhằm các mục tiêu sau:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng tiền phẫu của bệnh nhân bằng các
phương pháp đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan SGA (Subjective
Global Assessment), BMI, xét nghiệm albumin, prealbumin máu.
2. Đánh giá một số đặc điểm dinh dưỡng hậu phẫu của bệnh nhân bằng độ
sụt cân, BMI và các xét nghiệm prealbumin, CRP.
3. Xác định mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng tiền phẫu (theo
SGA) và kết quả sớm sau mổ của những bệnh nhân được thực hiện
- 4 -
những phẫu thuật về gan mật tụy.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tình hình nghiên cứu về dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện: 1.1.1 Trên thế giới:
Từ năm 1854, Florence Nightingale đã nhận thấy vai trò của dinh
dưỡng tốt đối với sự lành vết thương ở binh lính trong chiến tranh
Crimea[50],[57]. Tuy nhiên, cho mãi đến những thập niên cuối của thế kỷ
20 suy dinh dưỡng ở bệnh nhân vẫn còn là một vấn đề tồn tại. Trong một
nghiên cứu năm 1994 tại Dundee (Scotland), McWhirter và Pennington
báo cáo chỉ có 96/200 bệnh nhân nhập viện có suy dinh dưỡng được ghi
nhận[58]. Còn theo Cereda E và cs, chỉ 38,2% bệnh nhân nhập viện được
tính BMI, 13,6% được hỗ trợ dinh dưỡng và chỉ có 21,6% bệnh nhân được
theo dõi cân nặng thường quy[21].
Tùy theo phương pháp đánh giá của từng nghiên cứu, tỷ lệ suy dinh
dưỡng ở bệnh nhân nằm viện dao động từ 20 – 40%, cá biệt có nghiên cứu
tỷ lệ này còn hơn 50%[23],[43],[76].
Bauer J và cs (2002) sử dụng bảng điểm SGA (PG-SGA) đánh giá
bệnh nhân ung thư cho thấy 59% có vấn đề về dinh dưỡng và 17% có suy
dinh dưỡng nặng[15].
Năm 2001, Waitzberg và cs trong một khảo sát dinh dưỡng trên 4000
50,2%, trong đó tỷ lệ suy dinh dưỡng nặng là 11,2%[80]. Ở nước láng
giềng Argentina, Wyszynski và cs báo cáo tỷ lệ suy dinh dưỡng là 47% ở
bệnh nhân nằm viện[88].
Năm 2006, Pirlich M và cs thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm về
tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện tại Đức. Kết quả cho thấy
với phương pháp SGA, tỷ lệ suy dinh dưỡng được chẩn đoán là 27,4%.
- 5 -
bệnh nhân nằm viện ở Brazil cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng chung là
Nếu xét riêng từng chuyên khoa thì tỷ lệ suy dinh dưỡng cao nằm ở khoa
lão với 56,2%, khoa ung bướu là 37,6% và khoa tiêu hóa là 32,6%[68].
Năm 2008, trong một nghiên cứu so sánh giữa 300 bệnh nhân nhập
viện ở bệnh viện Bắc Kinh (Trung Quốc) và 200 bệnh nhân nhập bệnh
viện Baltimore (Maryland, Mỹ) sử dụng bảng đánh giá NRS (Nutritional
Risk Screening 2002) của nhóm tác giả Liang X, Nolan MT và cs tỷ lệ
bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng lần lượt là 39% và 51%[52].
Trên bệnh nhân phẫu thuật, tỷ lệ suy dinh dưỡng khi nhập viện là
46,5% theo Ocampo và cs (2008)[65]. Còn theo Rojratsirikul và cs, ở bệnh
nhi tuổi từ 2 tháng đến 16 tuổi được phẫu thuật, tỷ lệ suy dinh dưỡng là
35,9% (đánh giá bằng SGA) và 29,5% (theo xếp loại Gomez)[71].
Năm 2010, Garth AK và cs nghiên cứu trên 95 trường hợp phẫu thuật
đường tiêu hóa, đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho thấy tỷ lệ suy dinh
dưỡng mức độ trung bình là 32% còn mức độ nặng là 16% (tỷ lệ suy dinh
dưỡng chung là 48%)[36].
Theo Bistrian BR và cs, kết quả đánh giá suy dinh dưỡng bằng nhiều
phương pháp khác nhau có tính lặp lại ở các nghiên cứu khác nhau[17].
Trong nhiều trường hợp, việc phát hiện sớm suy dinh dưỡng ở bệnh nhân
biến chứng và thời gian nằm viện[79],[82].
nhập viện và can thiệp điều chỉnh sẽ cải thiện được kết quả điều trị, giảm
1.1.2 Việt Nam:
Ở Việt Nam trước đây, nghiên cứu dinh dưỡng chủ yếu tiến hành trên
cộng đồng, chú trọng mảng khảo sát khẩu phần ăn và dinh dưỡng ở trẻ
em[1],[31],[48],[49],[62]. Không có nhiều nghiên cứu về dinh dưỡng trên
bệnh nhân nằm viện. Trong vài thập niên chỉ có một nghiên cứu về tình
trạng dinh dưỡng tại bệnh viện Quảng Ngãi do tác giả Vennema và cs tiến
hành được xuất bản bằng tiếng Anh năm 1973[77]. Suốt một thời gian dài,
- 6 -
đây là vấn đề còn bỏ ngỏ dù thực tế cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh
nhân nằm viện ở Việt Nam rất cao (khoảng 50%[2]) nếu không muốn nói
là cao hơn ở những nghiên cứu tại các nước phát triển phương Tây.
Khoảng một thập niên trở lại đây bắt đầu xuất hiện vài nghiên cứu về
dinh dưỡng lâm sàng. Năm 2006, Phạm Thu Hương và cs công bố nghiên
cứu tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nhập viện khoa Nội tiết và Tiêu
hóa bệnh viện Bạch Mai bằng công cụ SGA. Kết quả cho thấy tỷ lệ suy
dinh dưỡng cho hai khoa lần lượt là 13,3% và 58%[6]. Trong cùng năm,
Phạm Văn Năng công bố tỷ lệ suy dinh dưỡng chung của bệnh nhân nhập
khoa ngoại bệnh viện Cần Thơ là 55,7%[66]. Năm 2009, tại bệnh viện
Chợ Rẫy, theo Lưu Ngân Tâm và cs, tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân
nhập viện là hơn 50% theo SGA và 2/3 số bệnh nhân nhập viện có nguy cơ
cao suy dinh dưỡng cần được hỗ trợ dinh dưỡng sớm[2]. Cũng tại bệnh
viện Chợ Rẫy, Nguyễn Thùy An (2010) báo cáo tỷ lệ suy dinh dưỡng ở
bệnh nhân khoa Gan – Mật – Tụy là 56,7%[5].
Bảng 1: tỷ lệ suy dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện
Tác giả Chuyên ngành Quốc gia – Năm thực hiện Cỡ mẫu (n) Tỷ lệ (%)
Waitzberg và cs
Brazil (2001)
Đa khoa
4000
50,2%
Wyszynski và cs Argentina (2003)
Đa khoa
1000
47%
Đa khoa
27,4%
Ung bướu
37,6 %
Pirlich và cs
Đức (2006)
1886
Lão khoa
56,2%
Tiêu hóa
32,6%
- 7 -
Bauer và cs Australia (2002) Ung bướu 71 76%
39% Trung Quốc (2008) Đa khoa 300
Liang và Nolan (so sánh) 51% Mỹ (2008) Đa khoa 200
46,5% Ocampo và cs Philippines (2008) Ngoại khoa 43
Thái Lan (2004) Ngoại nhi 78 Rojratsirikul và cs
35,9% (SGA); 29,5% (Gomez)
Nội tiết 155 13,3% Việt Nam (2006) Phạm Thu Hương và cs Tiêu hóa 153 58%
Việt Nam (2006) Ngoại khoa 438 55,7% Phạm Văn Năng và cs
Nguyễn Thùy An Việt Nam (2010) Ngoại khoa 104 56,7%
1.2 Đại cương về suy dinh dưỡng: 1.2.1 Định nghĩa:
- Theo Norman K và cs, suy dinh dưỡng là tình trạng mất cân bằng giữa
lượng thức ăn đưa vào và nhu cầu đòi hỏi gây ra sự thay đổi về chuyển
trạng dinh dưỡng trong đó sự thiếu hụt hay mất cân bằng năng lượng,
protein và những thành phần khác gây ra những hậu quả bất lợi có thể
đo lường được trên mô hoặc cơ thể[90].
- Theo ANAES, suy dinh dưỡng là tình trạng gây ra do sự mất cân bằng
giữa lượng thức ăn đưa vào và nhu cầu protein – năng lượng của cơ thể.
Sự mất cân bằng này dẫn đến sự mất mô, gây ra những tổn hại chức
năng. Sự mất mô này là không tự ý[91].
- 8 -
hóa, tổn hại về chức năng và mất khối lượng cơ thể; hoặc là một tình
- Theo Stratton và cs, suy dinh dưỡng là tình trạng trong đó sự suy giảm
quá mức hoặc mất cân bằng của protein, năng lượng hay của các thành
phần dinh dưỡng khác gây ra những tác động có hại đến tổ chức và
chức năng của cơ thể cũng như kết quả lâm sàng[75].
Như vậy, suy dinh dưỡng là do sự thiếu hụt các chất dinh dưỡng hoặc
do sự mất cân bằng các chất dinh dưỡng trong chế độ ăn uống. Suy dinh
dưỡng được định nghĩa là năng lượng cung cấp từ chế độ ăn uống dưới
mức tối thiểu nhằm duy trì sự cân bằng giữa năng lượng cung cấp thực tế
và năng lượng tiêu hao. Thuật ngữ suy dinh dưỡng được dùng để miêu tả
tình trạng không đủ khả năng để duy trì sự phát triển cơ thể, cân nặng và
các thành phần cơ thể hoặc để duy trì các hoạt động thể chất do sự thiếu
hụt thức ăn cả về số lượng và chất lượng.
Tuy nhiên, vẫn chưa có những tiêu chí được chấp nhận quốc tế để chẩn
đoán tình trạng suy dinh dưỡng nhằm có thể giải thích được một phần của
tỷ lệ suy dinh dưỡng trên diện rộng trong bệnh viện[90].
1.2.2 Nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện[90]:
1.2.2.1 Bệnh:
Ở các nước phát triển, nguyên nhân gây suy dinh dưỡng chủ yếu do
làm trầm trọng thêm tình trạng suy dinh dưỡng. Sự tác động đó bằng nhiều
cách. Đáp ứng với chấn thương, nhiễm trùng hay viêm có thể làm thay đổi
chuyển hóa, khẩu phần, sự hấp thu hoặc tiêu hóa các chất dinh dưỡng. Tắc
nghẽn cơ học đường tiêu hóa làm buồn nôn, ói, đau hoặc rối loạn tiêu hóa
dẫn đến giảm lượng thức ăn đưa vào. Tác động dị hóa của các hóa chất
trung gian như cytokine, glucocorticoid, catecholamine và sự thiếu hụt
của insulin growth factor-1 đến dinh dưỡng đang được nghiên cứu.
bệnh tật. Bất cứ rối loạn nào dù cấp hay mạn đều có nguy cơ gây ra hay
1.2.2.2 Tác dụng phụ liên quan đến thuốc:
- 9 -
Những thuốc như: hóa trị, dẫn xuất của morphine, kháng sinh, thuốc
giảm đau, thuốc an thần, digoxin, anti-histamine, captopril v.v..) có thể là
nguyên nhân gây chán ăn hoặc tác động đến việc tiêu hóa thức ăn. Yếu tố
kinh tế xã hội như thu nhập thấp, lo âu, trầm cảm cũng là một trong những
nguyên nhân góp phần làm gia tăng suy dinh dưỡng.
1.2.2.3 Tuổi:
Ở những bệnh nhân già, những yếu tố khác như sa sút trí tuệ, bất động,
chán ăn hay răng yếu có thể làm trầm trọng thêm tình hình. Những lý do
suy dinh dưỡng tiến triển khi bệnh do đa yếu tố, nhưng sự giảm lượng ăn
vào, tăng nhu cầu protein – năng lượng, sụt cân tăng kèm với tình trạng
viêm có thể là trung tâm của vấn đề.
1.2.2.4 Các nguyên nhân khác:
Suy dinh dưỡng thường gặp ở bệnh nhân già, bệnh nhân có bệnh lý ác
tính, bệnh nặng như suy tim, suy gan, suy thận mạn, HIV/AIDS, COPD,
viêm.
Tình trạng dinh dưỡng có thể trầm trọng hơn do những thói quen xấu ở
bệnh viện. Nhiều nghiên cứu chỉ ra bằng chứng là bệnh nhân nội trú
thường được chăm sóc dinh dưỡng ít hơn mức cần thiết do đội ngũ nhân
chỉ 38,8% bệnh nhân nằm viện được đánh giá dinh dưỡng, và chỉ khoảng
15% được cân đo thường xuyên[88]. Trầm cảm, sa sút trí tuệ và thiếu sự
trợ giúp dinh dưỡng làm giảm lượng thức ăn đưa vào.
- 10 -
viên thiếu nhận thức và huấn luyện về dinh dưỡng. Theo Wyszynski và cs,
Biếng ăn
Đói
Kém hấp thu
Bệnh mãn
tính
Ung thư
AIDS
COPD
Biếng ăn
Đáp ứng viêm
Stress chuyển hóa
Kém hấp thu
Bệnh cấp tính
Nhiễm trùng
Nhiễm trùng
Chấn thương
Thay đổi chức năng ruột
Chậm lành vết thương
Bỏng
Giảm chức năng cơ
Chảy máu
Hình 1: Vòng xoắn bệnh lý của suy dinh dưỡng liên quan đến điều
trị[90]
1.2.3 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng lên các chức năng cơ thể:
Đói ảnh hưởng đến cả chức năng và cấu trúc các cơ quan trong cơ thể
như tim, gan mất khoảng 30% trọng lượng thông thường, lách, thận, tụy
cũng bị tác động. Điều này giải thích tại sao bệnh nhân suy dinh dưỡng có
nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật cao.
1.2.3.1 Chức năng tâm thần[7]:
- 11 -
Đói làm tăng chán nản, trầm cảm, tình trạng này giảm khi được hỗ trợ
dinh dưỡng đầy đủ.
1.2.3.2 Chức năng cơ[7]:
Sau một vài ngày nhịn đói chức năng cơ bị giảm, sau đó giảm nặng hơn
khi khối cơ bị mất. Ngược lại, chức năng này cải thiện khoảng 10-20% sau
một ngày đầu nuôi ăn lại nhờ tác động lên chức năng tế bào, sau một vài
tuần chức năng cơ sẽ hồi phục bình thường.
1.2.3.3 Chức năng tim mạch và thận[7]:
Sự mất cơ tim làm giảm hiệu suất của tim, chậm nhịp tim, hạ huyết áp.
Thể tích cơ tim bị giảm tỉ lệ thuận với sự giảm thể trọng. Khối cơ tim bị
giảm giải thích nguyên nhân cho 40% thể tích tim bị giảm, 60% thể tích
còn lại là do giảm thể tích tâm thất. Các bệnh nhân bị suy nhược nặng có
thể tiến triển thành suy tuần hoàn ngoại vi. Sự đáp ứng với vận động bị suy
yếu. Thiếu hụt chất đặc hiệu, ví dụ vitamin B1 có thể gây suy tim và sự rối
loạn khoáng chất cũng như điện giải có thể gây ra chứng loạn nhịp tim.
Dòng huyết tương ở thận và tốc độ lọc tiểu cầu thận có thể bị giảm. Khả
năng bài tiết muối và nước cũng bị giảm đáng kể có thể làm tăng nước
trong khoang ngoại bào dẫn đến phù.
Đạm giảm trên 20% sẽ ảnh hưởng đến chức năng và cấu trúc cơ hô hấp,
do giảm khối cơ hoành, thông khí tối đa và sức cơ hô hấp. Bệnh nhân suy
dinh dưỡng có tình trạng giảm O2 lúc hít vào và tăng CO2 máu, thay đổi
kiểu hô hấp gây khó khăn trong việc cai máy thở sau phẫu thuật. Thường
gặp viêm phổi ở những bệnh nhân này và hậu quả là giảm thông khí,
không thể ho hiệu quả, giảm sức đề kháng.
1.2.3.4 Chức năng hô hấp[7]:
1.2.3.5 Ống tiêu hóa[7]:
- 12 -
Sự hiện diện của thức ăn trong lòng ruột là yếu tố kích thích sự hồi
phục tế bào ruột non, ruột già. Sự hấp thu chất béo, dissacharide và
glucose bị giảm ở những cơ thể bị suy kiệt nặng. Đồng thời, cũng có giảm
bài tiết acid dạ dày, men tụy, mật góp phần làm nặng thêm tình trạng kém
hấp thu. Chính những thay đổi này mà những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng
nặng thường bị tiêu chảy, làm nặng thêm tình trạng suy dinh dưỡng. Thay
đổi vi khuẩn đường ruột hay nhiễm trùng ở ruột có thể làm nặng thêm tình
trạng kém hấp thu và tiêu chảy. Tất cả những thay đổi của hệ thống tiêu
hóa có liên quan đến suy dinh dưỡng và làm giảm chức năng rào cản của
ruột đặc biệt trong giai đoạn cấp.
1.2.3.6 Điều hòa thân nhiệt[7]:
Sự sụt cân nghiêm trọng làm giảm đáp ứng sinh nhiệt với lạnh và đói
làm giảm các đáp ứng co mạch. Chính vì vậy, đói và sụt cân dẫn đến giảm thân nhiệt. Khi nhiệt độ giảm chỉ khoảng 1-2 oC có thể gây suy yếu chức
năng nhận thức, rối loạn, yếu cơ, gây tổn thương đặc biệt ở người già.
Trong điều kiện đói thì phản ứng sốt bị mất thậm chí bệnh nhân không sốt
ngay khi nhiễm trùng nặng.
1.2.3.7 Hệ thống miễn dịch[7]:
Sự gia giảm ban đầu trong hệ thống miễn dịch ghi nhận trong tình trạng
đói gồm tế bào lympho T và hệ bổ thể, xuất hiện giảm tế bào lympho ở
tuyến ức và teo tuyến ức. Trong trường hợp giảm albumin máu cũng dẫn
đến giảm chuyển hóa cytokine, giảm chuyển hóa interleukin và đặc biệt
giảm kích hoạt Interleukin – I. Khả năng thực bào, hóa ứng động và tiêu
hủy vi trùng trong nội bào bị suy yếu là do giảm hệ bổ thể.
Suy dinh dưỡng làm giảm miễn dịch tế bào, giảm khả năng đề kháng.
1.2.3.8 Lành vết thương[7],[74]:
- 13 -
Lành vết thương phụ thuộc vào tình trạng dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng
do thiếu năng lượng và đạm thường gặp ở những bệnh nhân nặng hay kéo
dài khả năng lành vết thương. Thiếu protein ảnh hưởng đến sự hình thành
mao mạch mới, tăng sinh tế bào sợi, sản xuất proteoglycan và tổng hợp
collagen. Do đó, cung cấp protein là cần thiết cho sự lành vết thương.
1.3 Dinh dưỡng và kết quả điều trị:
Dinh dưỡng ảnh hưởng nhiều tới kết quả điều trị. Nhiều nghiên cứu cho
thấy suy dinh dưỡng làm gia tăng biến chứng sau mổ (nhiễm trùng, xì rò
miệng nối, áp xe…), kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và
tăng tỉ lệ tử vong[56]. Detsky và cs dùng cụm từ “biến chứng liên quan
đến dinh dưỡng” (nutrition-related complications) để chỉ những biến
chứng của phẫu thuật bụng trên nhóm có suy dinh dưỡng[27].
1.3.1 Gia tăng kết quả bất lợi (adverse events):
Suy dinh dưỡng tác động đến sự hồi phục sau những bệnh lý, phẫu
thuật hay chấn thương. Sự lành vết thương bị tổn hại ở bệnh nhân suy dinh
dưỡng. Những nghiên cứu chỉ ra rằng pha viêm sẽ kéo dài hơn, sự tăng
trưởng của nguyên bào sợi, của sự tổng hợp collagen tân sinh mạch đều bị
giảm. Tình trạng cung cấp dinh dưỡng trước mổ có ảnh hưởng lớn đến sự
Suy dinh dưỡng còn làm suy yếu sức cơ do đó làm giảm chức năng các
cơ hô hấp nên tăng khả năng thở máy sau mổ. Suy dinh dưỡng còn là yếu
tố tiên lượng tình trạng nặng của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. Do đó
suy dinh dưỡng có liên quan đến thời gian nằm ICU và thở máy. Các biến
chứng nặng như suy thận cấp, viêm phổi, suy hô hấp và nhiễm trùng cũng
liên quan đến dinh dưỡng.
Theo Shirodkar M và Mohandas K M, suy dinh dưỡng làm gia tăng
biến chứng sau mổ ở bệnh nhân phẫu thuật bệnh lý ung thư[73].
- 14 -
lành vết thương hơn là việc mất đạm và mỡ tuyệt đối[74].
Sungurtekin và cs cũng báo cáo sự gia tăng đáng kể các biến chứng ở
nhóm suy dinh dưỡng[76]. Trong nghiên cứu tại New Zealand, Windsor và
cs chứng minh nhóm bệnh nhân có sụt cân hơn 10% và có các dấu hiệu rối
loạn chức năng rõ có nhiều biến chứng sau mổ hơn các nhóm khác
(p<0,05)[87].
Tại Việt Nam, Phạm Văn Năng và cs báo cáo biến chứng sau mổ ở
nhóm suy dinh dưỡng nặng (33,6%) cao hơn hẳn so với nhóm còn lại[66].
1.3.2 Kéo dài thời gian nằm viện:
Do có nhiều biến chứng, nhóm bệnh nhân suy dinh dưỡng phải nằm
viện dài ngày hơn. Các nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện tăng từ 40
– 70% ở nhóm bệnh nhân có suy dinh dưỡng. Đặc biệt ở nhóm suy dinh
dưỡng nặng, sự khác biệt về thời gian nằm viện có ý nghĩa thống kê[5].
Theo Pirlich và cs trong nghiên cứu trên 1886 bệnh nhân nội trú, suy dinh
dưỡng làm tăng thời gian nằm viện lên 43% (p<0,001)[68]. Nghiên cứu
của Pichard C và cs (2004), của Correia và cs (2003) cũng cho kết quả
tương tự[24],[67],[73]. Ở bệnh nhân chấn thương, Goiburu và cs cũng
khẳng định suy dinh dưỡng làm tăng thời gian nằm viện[38].
1.3.3 Giảm chất lượng cuộc sống và tăng tử vong:
lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư[64]. Gupta và cs nghiên cứu tiên
lượng ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng tiến triển, nhóm dinh dưỡng tốt
có thời gian sống còn dài hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,0013), kết quả
tương tự cho nhóm ung thư buồng trứng (p<0,0003)[41],[42]. Tỷ lệ tử
vong ở nhóm suy dinh dưỡng là 44% so với 18% của nhóm không suy
dinh dưỡng (p< 0,001)trong nghiên cứu của Cederholm và cs[20].
Theo Nourissat và cs, suy dinh dưỡng làm ảnh hưởng xấu đến chất
1.3.4 Tăng chi phí điều trị:
- 15 -
Tại Mỹ, Braunschweig C và cs chứng minh ở bệnh nhân nằm viện hơn
7 ngày, những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng (bất kể tình trạng dinh dưỡng
lúc vào viện) có chi phí điều trị cao hơn có ý nghĩa thống kê, tỷ lệ biến
chứng cũng tăng hơn so với nhóm dinh dưỡng tốt[18]. Cũng tại Mỹ, theo
nghiên cứu của Weinsier (1979) thời gian nằm viện của nhóm suy dinh
dưỡng dài gấp đôi nhóm không suy dinh dưỡng[84]. Correia và cộng sự
báo cáo chi phí điều trị và chăm sóc cho những bệnh nhân suy dinh dưỡng
cao hơn từ 60% đến 300% những bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng
tốt[24].
Suy dinh dưỡng
Tỉ lệ tử vong ↑ Sự lành vết thương ↓
Nhiễm trùng ↑
Sự hồi phục ↓
Thời gian nằm viện ↑
Chất lượng sống ↓
Chi phí điều trị ↑
Hình 2: Suy dinh dưỡng và tiên lượng[90]
- 16 -
Biến chứng ↑ Chi phí điều trị↑ ↑
Tại Việt Nam cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về suy dinh dưỡng
với chi phí điều trị.
1.4 Các phương pháp đánh giá dinh dưỡng lâm sàng[5],[26]:
Cho đến nay những nghiên cứu về cách đánh giá dinh dưỡng vẫn còn
đang tiếp diễn. Do có nhiều định nghĩa về dinh dưỡng nên cũng có nhiều
phương pháp đánh giá khác nhau. Phương pháp đánh giá truyền thống bao
gồm: đánh giá chế độ ăn, hỏi bệnh sử bệnh tật và cân nặng, đo chiều cao
và cân nặng. Cần bổ sung thêm xét nghiệm protein huyết thanh, đo các chỉ
số nhân trắc, hiệu quả miễn dịch và đo sức cơ vào đánh giá tổng thể. Đánh
giá dinh dưỡng bằng một công cụ đơn lẻ thường ít chính xác. Cần phải
đánh giá tổng thể kết hợp nhiều yếu tố thành dạng “hệ thống cho điểm
tổng hợp” mới tăng được độ nhạy và độ đặc hiệu.
Một số phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng hiện nay:
Hiện nay, ngoài một số phương pháp đánh giá dinh dưỡng đơn lẻ đã áp
dụng từ lâu như: hỏi tiền sử cân nặng, đo BMI, còn có các phương pháp
đánh giá tình trạng dinh dưỡng được gọi là “Hệ thống tính điểm lâm sàng”
(Clinical Scoring Systems) như tổng thể theo chủ quan - SGA (Subjective
Global Assessment), phương pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng -
thiểu – MNA (Mini Nutritional Assessment). Ngoài ra còn có phương
pháp nhân trắc (Anthropometric assessment), đo các thành phần của cơ thể
- BIA (Bioelectrical impedance analysis), xét nghiệm sinh hóa (Albumin,
prealbumin, transferrin), các test đánh giá về chức năng cơ thể (miễn dịch,
sức cơ, thận, gan…).
NRS (Nutrition Risk Screening), phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối
1.4.1 Phương pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng NRS (Nutrition
Risk Screening):
- 17 -
Phương pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng (NRS) được phát triển
từ năm 1992 dành để đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhập
viện. NRS bao gồm nhiều biến số như độ mất cân, BMI, lượng ăn vào hay
stress sinh lý. Phương pháp này được tiến hành lúc nhập viện và đánh giá
lại hằng tuần. Không có sự khác biệt nhiều về kết quả đánh giá của nhà
dinh dưỡng và điều dưỡng trên cùng một bệnh nhân. Phương pháp NRS đã
được chấp nhận như là tiêu chuẩn đánh giá dinh dưỡng quốc gia tại Liên
hiệp Vương quốc Anh[26]. Mọi trường hợp có điểm lớn hơn hay bằng 3
đều cần lên kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng. Tuy nhiên, phương pháp này
vẫn còn tương đối phức tạp khi ứng dụng vào lâm sàng.
Bảng 2: Phương pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng (NRS)[5]
Có Không Bước 1: Kiểm tra ban đầu
BMI < 20.5 1
Bệnh nhân bị sụt cân trong vòng 3 tháng gần đây 2
Bệnh nhân có giảm khẩu phần ăn trong tuần qua 3
Bệnh nhân mắc bệnh nặng 4
Nếu trả lời có ở bất kỳ cu h ỏi nào thì tiếp tục thực hiện bước 2
Nếu trả lời khng v ới tất cả các các cu h ỏi bệnh nhn s ẽ được tầm
soát lại hàng tuần
Bước 2: Kiểm tra tổng quát
Suy dinh dưỡng
Không 0 điểm Dinh dưỡng bình thường
Nhẹ
1 điểm Sụt cân > 5% trong 3 tháng
Hay lượng thức ăn đưa vào cơ thể < 50-70% nhu cầu bình
thường trong tuần trước
- 18 -
Vừa 2 điểm Sụt cân > 5% trong 2 tháng
Hay lượng thức ăn đưa vào cơ thể < 25-50% nhu cầu bình
thường trong tuần trước
Hay BMI từ 18.5-20.5 kèm giảm tổng trạng chung
Nặng 3 điểm Sụt cân > 5% trong 1 tháng (> 15% trong 3 tháng)
Hay lượng thức ăn đưa vào cơ thể < 0-25% nhu cầu bình
thường trong tuần trước
Hay BMI < 18.5 kèm giảm tổng trạng chung
Stress chuyển hóa theo độ nặng của bệnh
Không 0 điểm Nhu cầu dinh dưỡng bình thường
Nhẹ 1 điểm Gãy xương đùi; bệnh mãn tính kể cả có biến chứng cấp:
xơ gan, COPD, chạy thận, tiểu đường, ung thư
Vừa 2 điểm Đại phẫu vùng bụng, đột quỵ, viêm phổi nặng, ung thư
máu
Nặng 3 điểm Chấn thương đầu, ghép tủy xương, bệnh nhân thuộc khoa
săn sóc đặc biệt
Tuổi nếu tuổi # 70 cộng 1 điểm vào tổng số điểm
Điểm # 3: bệnh nhân có nguy cơ về dinh dưỡng, bắt đầu kế hoạch
Điểm < 3: Tầm soát bệnh nhân lại hàng tuần
chăm sóc dinh dưỡng
1.4.2 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu (MNA):
Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu là một công cụ nhanh và tin
cậy để lượng giá tình trạng dinh dưỡng ở người lớn tuổi. Nó bao gồm
khoảng 18 mục và mất khoảng 15 phút để hoàn thành. Việc đánh giá bao
gồm một cuộc lượng giá về sức khỏe, khả năng di chuyển, khẩu phần ăn,
nhân trắc học và tự đánh giá chủ quan. Những nghiên cứu về MNA chỉ ra
- 19 -
rằng đây là một công cụ chính xác khi có hai chuyên gia dinh dưỡng cùng
khám. Một nghiên cứu khác xác định MNA là phương pháp đánh giá tình
trạng dinh dưỡng chính xác như chuyên gia dinh dưỡng kết hợp với các dấu
ấn sinh học. Nếu điểm MNA lớn hơn 24 thì không có nguy cơ về dinh
dưỡng, trong khi điểm từ 17 – 23 là có nguy cơ suy dinh dưỡng còn nếu
điểm dưới 17 là có suy dinh dưỡng rõ ràng.
1.4.3 Các phương pháp nhân trắc[8],[26]:
Những phép đo nhân trắc là những phép đo khoa học đo lường cơ thể
người. Năng lượng tích trữ trong cơ thể có thể ước lượng bằng đo lường
từng phần cơ thể. Phương pháp nhân trắc ước lượng lượng mỡ và protein
dự trữ trong cơ thể bằng cách sử dụng hai dụng cụ là thước dây và thước
đo compa Lange®. Những chỉ số thu được được so với các giá trị tham
khảo “bình thường” và tiếp đó so tại các thời điểm khác nhau trên cùng
một bệnh nhân. Một hạn chế của phương pháp này là nó phụ thuộc vào giá
trị tham khảo theo tuổi, giới, chủng tộc. Hơn nữa, khối lượng cơ còn tùy
thuộc vào việc vận động thể lực, cho nên những bệnh nhân nằm tại giường
có thể bị giảm khối cơ mà không liên quan đến sự giảm dự trữ protein cơ
thể. Đo lường không chính xác lượng mỡ và protein cơ thể thường gặp ở
gan, thận thường có gia tăng lượng nước trong cơ thể và phù rõ rệt. Hơn
nữa, có sự sai lệch rõ ràng trong phép đo giữa các bác sĩ khác nhau trên
cùng một bệnh nhân. Đo bề dày nếp gấp da cơ tam đầu bằng thước compa
Lange là một cách đánh giá gián tiếp dự trữ mỡ cơ thể. Dự trữ mỡ này có
thể tiến hành theo thời gian để ước lượng quá trình mất cân mạn tính. Đo
chu vi của điểm giữa cánh tay bằng thước dây cũng được xem là cách đánh
giá gián tiếp dự trữ protein cơ thể. Chu vi vòng cánh tay nhỏ nhất tương
hợp với sự sống còn[26].
- 20 -
một số dân số bệnh nhân. Ví dụ, những bệnh nhân bệnh nặng hoặc có bệnh
1.4.3.1 Chỉ số khối cơ thể-BMI (Body Mass Index):
Công thức này luôn luôn được mô tả dưới dạng thể trọng theo chiều
cao và cho phép so sánh cho cả hai giới tính và hầu hết các nhóm tuổi dựa vào một giới hạn tiêu chuẩn nhất định (BMI = cân nặng (kg)/ chiều cao2 (m2)).
Có nhiều quan niệm khác nhau về giới hạn giữa tình trạng dinh dưỡng
bình thường và suy dinh dưỡng, tuy nhiên, giới hạn được chấp nhận ở hầu hết các nước là BMI từ 18,5 đến 20 kg/m2. Theo một nghiên cứu ở Anh, có khoảng 5% dân số thiếu cân (BMI< 20 kg/m2)[33], nghiên cứu ở một số nước châu Âu khác cho kết quả tương tự. Dù dùng BMI < 20 kg/m2 là tiêu
chuẩn thiếu cân nhưng những người “không thiếu cân” cũng có thể suy
dinh dưỡng khi sụt cân không chủ định (sụt cân từ 10% cân nặng trở lên
trong 3-6 tháng). Cũng vậy, người có cân nặng ổn định với BMI < 20 kg/m2 đặc biệt là ở người trẻ vẫn có thể khỏe mạnh bình thường.
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phân loại chỉ số BMI theo
Những giá trị BMI dưới 20 thường có liên quan đến tỉ lệ tử vong và
hiệu quả điều trị. Đối với người cao tuổi thì mức giới hạn tăng lên, do đó,
một giá trị BMI dưới 22 cũng báo hiệu sự suy dinh dưỡng. đối với bệnh
nhân nằm viện chỉ số này không còn chính xác ở những trường hợp mất
nước hay phù, báng bụng.
WHO (1995)[86], tiêu chuẩn này phù hợp với người châu Á. - Béo phì: > 30 kg/m2 - Thừa cân: 25- 30 kg/m2 - Bình thường: 18,5- < 25 kg/m2 - Suy dinh dưỡng: < 18,5 kg/m2 - Suy dinh dưỡng nặng: < 16 kg/m2
1.4.3.2 Trọng lượng cơ thể:
- 21 -
Đây là thông số được sử dụng thường xuyên nhất trong thực hành lâm
sàng. Thể trọng là một thông số quan trọng để tính toán tốc độ chuyển hóa,
nhu cầu dinh dưỡng và liều lượng thuốc. Một sự sụt cân không chủ ý trong
3 tháng từ nhẹ < 5kg đến nặng >10kg là một ước số có giá trị phản ánh
tình trạng dinh dưỡng[3]. Tuy nhiên, nếu như có sự sụt cân diễn ra trong 1
năm nhưng có sự tăng cân trong thời gian gần thì cũng không phản ánh
được sự suy dinh dưỡng.
Hình 3: Thước compa Lange[26] Hình 4:Thước dây[26]
1.4.3.3 Chu vi giữa cánh tay (MAC), độ dày nếp gấp da vùng tam đầu
MAC (Mid-Arm Circumference) được đo bằng một thước dây tại điểm
giữa mỏm cùng vai và mỏm khuỷu. Phương pháp đo này rất dễ thực hiện
và có sai số nhỏ. MAC cũng là một phép đo rất tốt thay thế cho thể trọng
khi không đo được trong lượng cơ thể. Chỉ số đo thấp có liên quan mật
thiết đến tình trạng bệnh, tỷ lệ tử vong và đáp ứng với hỗ trợ dinh dưỡng.
Dĩ nhiên phương pháp này đo tổng số mô, xương, cơ, dịch và mỡ. Tuy
nhiên khi kết hợp với phép đo độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu (TSF:
Triceps Skinfold) thì có thể ghi nhận được mối tương quan của khối cơ và
- 22 -
(TSF):
khối mỡ. Đáng tiếc là phép đo độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu bằng
dụng cụ caliper đòi hỏi phải có một kỹ thuật nhất định và vì thế người thực
hiện có thể gây sai số đến 20%. Do đó, đây chỉ là một công cụ để nghiên
cứu sơ bộ[8].
1.4.4 Đo thành phần cơ thể BIA (Bioelectrical Impedance Analysis):
Là phương pháp không xâm lấn để xác định thành phần cơ thể. Nó dựa
trên sự đề kháng của khối mỡ tự do để cho một dòng điện cao tầng, xoay
chiều, biên độ thấp. Phương pháp này không đắt, dễ làm và có thể lặp lại
được.
BIA được công nhận có giá trị ở cả hai trường hợp cân nặng dưới nước
và đồng vị pha loãng, hai tiêu chuẩn vàng để xác định thành phần cơ thể.
Một trở ngại của BIA là tình trạng bình thường giả tạo lượng nước trong
cơ thể. Vì vậy trường hợp phù hoặc mất nước, kết quả này không chính
xác[26].
1.4.5. Protein huyết thanh:
Protein huyết thanh như albumin, prealbumin, transferrin, ferritin và
retinol gắn protein tất cả đều được dùng như các chỉ dấu về dinh dưỡng.
Trong khoảng 30 năm qua, đã có hơn 20.000 báo cáo về albumin. Một
thành phần ngoại mạch. Lượng albumin huyết thanh đại diện cho cả chức
năng tổng hợp albumin của gan và sự dị hóa hay mất albumin. Nồng độ
albumin và các protein huyết thanh khác bị tác động bởi tình trạng nước
toàn bộ trong cơ thể bệnh nhân, chức năng gan và suy thận[16]. Mặc dù
được xem như chỉ dấu dinh dưỡng đáng tin cậy, protein huyết thanh được
xem như chỉ dấu của tình trạng sức khỏe toàn bộ của bệnh nhân hơn là một
chỉ dấu dinh dưỡng thật sự[26].
phần ba của albumin được duy trì trong nội mạch và hai phần ba là trong
1.4.5.1. Albumin:
- 23 -
Là một protein có trọng lượng phân tử 69.000 nhỏ hơn globulin; có vai
trò quan trọng trong việc điều hòa cân bằng thẩm thấu giữa máu và các tổ
chức xung quanh. Albumin được tổng hợp ở nhu mô gan từ các acid amin
ngoại lai hoặc sản sinh trong cơ thể[4].
Albumin huyết thanh là một thông số có giá trị trong việc tiên lượng
nguy cơ tử vong do bệnh như các bệnh tim mạch, suy thận mạn[32]. Trong
một nghiên cứu năm 1997, Goldwasser và Feldman báo cáo tỷ lệ tử vong
gia tăng từ 24% đến 56% cho mỗi 2,5 g/L albumin huyết thanh sụt
giảm[39]. Theo James Gibbs và cộng sự, một nghiên cứu với 54215 bệnh
nhân phẫu thuật lớn cho thấy albumin huyết thanh càng giảm thì tỉ lệ tử
vong và biến chứng sau mổ càng tăng. Albumin huyết thanh là yếu tố có
khả năng tiên lượng biến chứng sau phẫu thuật tốt hơn so với các yếu tố
khác[37]. Tuy nhiên, albumin huyết thanh không phải là một thông số tốt
để phản ánh tình trạng suy dinh dưỡng vì nó là chỉ tố ít nhạy cảm hơn so
với việc khám lâm sàng và hỏi bệnh sử[16],[26]. Thiếu đạm khi albumin
huyết thanh từ 3.0g/dl đến 3,5g/dl rất có ý nghĩa về mặt lâm sàng.
Albumin dưới 2,5g/dl xảy ra trong hầu hết các trường hợp nhiễm trùng.
Thời gian bán hủy của albumin từ 18-20 ngày, vì vậy các ảnh hưởng
Albumin giảm trong giai đoạn cấp sau chấn thương hay trong bệnh lý nặng
vì khi đó gan ưu tiên tổng hợp các protein phản ứng pha cấp như CRP (C-
reactive protein) thay cho tổng hợp protein. Đồng thời, vì được tổng hợp ở
gan nên albumin giảm trong trường hợp suy gan hay do nồng độ albumin
định lượng trong huyết thanh nên giá trị phụ thuộc vào tình trạng phân bố
dịch trong cơ thể[3]. Các nghiên cứu cho thấy albumin huyết thanh thấp là
yếu tố tiên lượng gia tăng tử suất và bệnh suất. Tuy nhiên khi nồng độ
albumin huyết thanh thấp cần tìm và giải quyết các nguyên nhân gây bệnh
- 24 -
của chuyển hóa lên nồng độ albumin cần thời gian lâu hơn. Nồng độ
hơn là truyền bổ sung albumin vì chính tình trạng bệnh nặng là nguyên
nhân gây giảm tổng hợp và thất thoát albumin máu[32],[37]. Thực tế theo
Tạ Thị Tuyết Mai và cs, hơn 90% chỉ định truyền albumin là do hạ
albumin máu ở bệnh nhân bệnh nặng, đây là một chỉ định không phù
hợp[10].
Giá trị Albumin huyết thanh:
- Bình thường: albumin > 3,5 g/dl
- Suy dinh dưỡng vừa: 3- <3,5 g/dl
- Suy dinh dưỡng nặng: < 3 g/dl
1.4.5.2. Prealbumin:
Còn có tên gọi khác là Transthyretin, trọng lượng phân tử 54.980, được
tổng hợp chủ yếu ở gan[16]. Đây là một protein dạng tetramer
unglycosylate có chức năng chính là chuyên chở hormone tuyến giáp và
retinol[44]. Là protein có thời gian bán hủy ngắn, là thông số có giá trị
trong sự thay đổi của tình trạng dinh dưỡng. Với thời gian bán hủy là 2
ngày, prealbumin là thông số ít bị tác động nhất khi có sự thay đổi phân bố
nước trong cơ thể và là thông số thay đổi sớm nhất trong việc theo dõi hỗ
trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân[3],[30],[72]. Lượng tổng hợp prealbumin sẽ
tổng hợp sẽ tăng đến mức nền khi bổ sung chế độ ăn đầy đủ trong 2 ngày.
Ở trẻ em bị suy dinh dưỡng nặng, chỉ cần cung cấp chế độ ăn đầy đủ,
prealbumin máu sẽ trở về mức bình thường trong vòng 8 ngày[16]. Vì vậy,
ở những bệnh nhân bệnh nặng, nguy cơ cao nên thử prealbumin máu 2 lần
một tuần để đánh giá tình trạng sa sút về dinh dưỡng, tình trạng cải thiện
của bệnh nhân[16].
Phân độ prealbumin huyết thanh:
- Bình thường: prealbumin > 20 mg/dl
- 25 -
giảm khi bệnh nhân ăn ít hơn 60% lượng protein trong vòng 14 ngày và sự
- Suy dinh dưỡng vừa: prealbumin 10 - 20 mg/dl
- Suy dinh dưỡng nặng: prealbumin < 10 mg/dl
Ở bệnh nhân chạy thân nhân tạo, prealbumin thấp liên quan đến tử suất
và tình trạng nhiễm trùng, nó là yếu tố độc lập với albumin huyết thanh và
các chỉ tố khác[22]. Ở bệnh nhân xơ gan mất bù, cùng với MELD score,
prealbumin là yếu tố tiên lượng bệnh. Lượng prealbumin máu > 70 mg/L
cho tiên lượng 6 tháng và 1 năm tốt hơn[53]. Trên bệnh nhân phẫu thuật có
rò tiêu hóa, trong khi transferrin huyết thanh có liên quan đến sự lành rò thì
prealbumin lại liên quan đến tỷ lệ tử vong của bệnh[46].
Tóm lại, prealbumin là một xét nghiệm dễ thực hiện và đáng tin cậy để
đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng đặc biệt là ở những cơ sở điều trị không
áp dụng được các quy trình đánh giá dinh dưỡng phức tạp khác[30].
1.4.5.3 C-reactive protein (CRP):
CRP là một protein phản ứng không đặc hiệu trong giai đoạn viêm cấp,
được phát hiện vào năm 1930 bởi Tillet và Francis trong huyết thanh bệnh
nhân mắc bệnh viêm phổi[4]. Nó là một mảnh polysaccharide có nguồn
gốc từ vi khuẩn Streptococcus pneumonia với tên gọi ban đầu là “Fraction
C”. CRP được sản xuất chủ yếu bởi tế bào gan với sự điều hòa của các
monocyte hay lymphocyte[78]. Thời gian bán hủy của CRP tương đối
ngắn khoảng 19 giờ[47].
Ở người bình thường, CRP chỉ xuất hiện dạng vết trong huyết tương
với lượng khoảng 0,8 ng/mL. Nồng độ CRP sẽ gia tăng rất nhanh khi có
nhiễm trùng, chấn thương, hoại tử mô hay các dạng đáp ứng viêm khác và
có thể đạt mức 300 ng/mL trong vòng 48 giờ của pha viêm cấp. Nồng độ
CRP cũng giảm nhanh đến 50% mỗi ngày khi tình trạng viêm được giải
quyết[78]. CRP cũng gia tăng kéo dài vô hạn định trong các trường hợp
- 26 -
cytokine đặc biện là IL-6. Ngoài ra nó còn được sản xuất ở neuron,
viêm mạn. Tuy vậy, có một số trường hợp CRP không tăng như trong
Lupus đỏ hệ thống, các bệnh hệ tạo keo, viêm loét đại tràng, bệnh bạch cầu
mặc dù vẫn có tình trạng hủy hoại mô xảy ra[47],[78].
CRP bắt đầu được chú ý nhiều vào thập niên 1990s khi các nghiên cứu
cho thấy có sự liên quan giữa CRP với chuyển hóa lipid máu và bệnh
mạch vành[45],[47],[59]. CRP cũng là yếu tố tiên lượng sống còn ở những
bệnh nhân thực hiện thẩm phân phúc mạc[14]. Một số tác giả coi CRP là
một yếu tố độc lập có liên quan tới tình trạng dinh dưỡng và kết quả điều
trị[34],[35],[59].
Bình thường CRP không có trong huyết tương[4]. Trên thực tế, giá trị
ngưỡng trên của CRP là 10 ng/mL.
ĐÁP ỨNG TRONG PHA CẤP
Giải phóng các chất trung gian
Cytokines
Hormone
TNF-α
IL-1β
IL-6
· Protein pha cấp · Tổng hợp protein
· Catecholamines · Cotisol · Glucagon · ADHD · Aldosterone · Growth hormone
· Chán ăn · Phân hủy protein · Protein pha cấp · Ly giải mỡ · Đề kháng Insulin
· Tân tạo Glucose · Phân hủy protein · Tổng hợp protein · Tiêu hao năng lượng · Hoạt động của LPL · Thanh thải VLDL · Insulin · Glucagon
Dị hóa
Tình trạng bệnh nặng
SUY DINH DƯỠNG
- 27 -
Hình 5: Sơ đồ ảnh hưởng của đáp ứng viêm lên tình trạng DD[69]
1.5 Đánh giá tổng thể chủ quan (SGA: subjective global assessment): 1.5.1 Lịch sử:
Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan SGA (subjective
global assessment) là phương pháp đánh giá dinh dưỡng dựa trên hỏi bệnh
sử và khám lâm sàng. Phương pháp này ban đầu được dùng để đánh giá dự
hậu ở bệnh nhân phẫu thuật. Năm 1984, Detsky và cs đã chuẩn hóa nó như
là một công cụ để đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật. Năm
1987, ông công bố nghiên cứu sử dụng SGA như là công cụ dự báo biến
chứng nhiễm trùng liên quan dinh dưỡng trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu
hóa[27],[29]. Cũng trong cùng năm, ông viết một bài báo mô tả đặc điểm,
cách thức sử dụng SGA như là một công cụ đánh giá dinh dưỡng lâm sàng
hiệu quả có thể huấn luyện cho nhiều đối tượng sử dụng (bác sĩ, nội trú,
điều dưỡng)[28]. Từ đó, SGA đã được biến đổi, cải biên bởi nhiều nhà
nghiên cứu nhằm làm cho nó trở nên hữu dụng ở những nhóm bệnh nhân
khác nhau[27],[28],[41],[42],[73]. Năm 2002, Bauer và cs sử dụng bảng
SGA cải biên (PG-SGA) để đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư với
giá trị tương đương phương pháp SGA nguyên thủy[15]. Việc đánh giá giá
trị của những phiên bản SGA cải biên khác nhau vẫn chưa được thực hiện
thấu đáo. Vì vậy thiết lập những phiên bản SGA có giá trị và đáng tin cậy
nghiên cứu và nhà lâm sàng sử dụng đúng công cụ này[66].
Tại Việt Nam, trong những năm gần đây cũng đã có vài nghiên cứu sử
dụng đến SGA. Năm 2006, Phạm Thu Hương và cs đã nghiên cứu tình
trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân khoa nội tiết và tiêu hóa của bệnh viện Bạch
Mai trong đó có sử dụng bảng đánh giá theo SGA[6]. Trong cùng năm,
Phạm Văn Năng và cs sử dụng SGA để đánh giá tình trạng dinh dưỡng
tiền phẫu tại bệnh viện Cần Thơ, đây cũng là một phần trong luận án tiến
- 28 -
ở những nhóm bệnh nhân khác nhau là điều nên làm để giúp các nhà
sỹ y học của tác giả[66]. Năm 2009, tại bệnh viện Chợ Rẫy, Lưu Ngân
Tâm và cs tìm hiểu tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nhập viện với hai
công cụ là tầm soát nguy cơ dinh dưỡng (NRS: Nutritional risk screening)
và SGA[2]. Năm 2010, Nguyễn Thùy An hoàn thành luận văn thạc sỹ điều
dưỡng với đề tài đánh giá dinh dưỡng tiền phẫu bằng bảng SGA và ảnh
hưởng tới biến chứng nhiễm trùng sau mổ[5].
1.5.2 Mô tả SGA:
SGA là một phương pháp dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng bao
gồm 2 phần: triệu chứng và thăm khám lâm sàng
Triệu chứng:
Chủ yếu là đánh giá sự thay đổi cân nặng của cơ thể, đặc biệt sụt cân
trong vòng 6 tháng gần đây, khả năng ăn uống, các triệu chứng ở đường
tiêu hóa, khả năng sinh hoạt của người bệnh
Sụt cân là điểm quan trọng trong thang điểm SGA được phân thành
<5%, 5-10%, > 10% trọng lượng cơ thể so với 6 tháng trước. Đánh giá
khả năng ăn uống của người bệnh: có thay đổi chế độ ăn hay không? Thức
ăn đặc gần như bình thường, thức ăn lỏng nhiều năng lượng, bệnh nhân
không ăn được. Đánh giá các triệu chứng của đường tiêu hóa (kéo dài 2
người bệnh: bình thường, đi lại kém, nằm tại giường. Cuối cùng là phân
loại stress chuyển hóa theo độ nặng của bệnh.
tuần): nôn, ói, biếng ăn, tiêu chảy. Đánh giá khả năng đi lại, sinh hoạt của
Khám lâm sàng
Đánh giá các dấu hiệu mất lớp mỡ dưới da (cơ tam đầu, ngực), tao cơ
delta, cơ tứ đầu đùi, phù chân, báng bụng.
Phân loại: từ những triệu chứng và dấu chứng, tình trạng dinh dưỡng được
chia làm 3 mức độ:
- 29 -
- SGA-A (dinh dưỡng tốt): cân nặng ổn định hoặc tăng cân cách đây không
lâu, mất lớp mỡ dưới da ít hay không có dấu chứng suy dinh dưỡng khi
thăm khám lâm sàng
- SGA-B (Suy dinh dưỡng nhẹ hoặc vừa hay nghi ngờ có Suy dinh dưỡng):
mất cân >5% 2 tuần trước đồng thời ăn ít, mất lớp mỡ dưới da
- SGA-C (Suy dinh dưỡng nặng): dấu chứng suy dinh dưỡng rõ rệt: mất
lớp mỡ dưới da, teo cơ ngoại vi, phù, sụt cân kéo dài >10% cân nặng so
với 6 tháng trước đó và các triệu chứng như ăn kém, biến ăn, chỉ ăn được
thức ăn sệt, lỏng
Bảng 3: Đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan (SGA)[6]
A. Phần bệnh sử
1. Thay đổi cân nặng
Mất cân so với 6 tháng trước đây: …………kg, ………..%
Thay đổi cân nặng trong 2 tuần: □ Tăng □ Không đổi □ Giảm cân
2. Thay đổi ăn uống
□ Không thay đổi
□ Thay đổi: thời gian……..(tuần)
□ Lỏng □ Sệt □ Ít năng lượng □ Nhịn hoàn toàn
3. Triệu chứng đường tiêu hóa (có trên 2 tuần):
□ Không □ Buồn nôn □ Nôn □ Tiêu chảy □ Biếng ăn
4. Khả năng sinh hoạt hằng ngày
□ Không thay đổi
□ Thay đổi: thời gian……..(tuần)
Loại: □ Hạn chế sinh hoạt □ Đi lại yếu □ Nằm hoàn toàn trên giường
Loại thức ăn:
B. Thăm khám lâm sàng
- 30 -
o Mất lớp mỡ dưới da: ……..
o Teo cơ: ………
o Phù chân: ……..
o Báng bụng: ……..
Bình thường: 0 ; nhẹ: 1 ; vừa: 2 ; nặng: 3
C. Phân loại
□ SGA-A: tình trạng dinh dưỡng tốt.
□ SGA-B: suy dinh dưỡng hay nghi ngờ suy dinh dưỡng.
□ SGA-C: suy dinh dưỡng nặng
Một trong những nhược điểm của phương pháp SGA là tính chủ quan
của nó. Để hạn chế tính chủ quan khi phân loại, tác giả Phạm Thu Hương
(Viện dinh dưỡng quốc gia) sử dụng cách tính điểm để phân loại như bảng
sau:
Bảng 4: Thang điểm đánh giá SGA[6]
Đánh giá SGA (điền vào một ô)
A. □ Dinh dưỡng tốt B. □ Suy DD nhẹ - TB C. □ Suy DD nặng
1. Giảm cân trong 6
Không
Từ 5 – 10 %
Trên 10 %
tháng
2.
Thay đổi chế độ ăn Không
Cháo đặc/ dịch đủ
Dịch năng lượng
năng lượng
thấp
3.
Triệu chứng dạ dày –
Không
Chán ăn
Buồn nôn, nôn
ruột
4. Giảm chức năng
Bình
Giảm vừa
Liệt giường
thường
- 31 -
2 1 0
5. Stress chuyển hóa Không Vừa Nặng
6. Khám lâm sàng Bình Giảm lớp mỡ dưới Phù, cổ trướng
thường da, giảm khối cơ
C B Đánh giá mức SGA A
(0 – 3) (4 – 8) (9 – 12)
SDD nặng Nghi ngờ SDD Dinh
dưỡng tốt
1.5.3 Giá trị ứng dụng của SGA trong đánh giá dinh dưỡng ở bệnh
nhân phẫu thuật:
Theo nhiều nghiên cứu của Destky và cộng sự, SGA là phương pháp
đáng tin cậy, rất có giá trị trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh
nhân ngoại khoa[27],[28]. Phương pháp SGA có khả năng tiên lượng biến
chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật bụng. Tại Thái Lan, Rojratsirikul và cs
báo cáo suy dinh dưỡng theo đánh giá bằng SGA có liên quan đến sự gia
tăng nguy cơ nhiễm trùng sau mổ ở bệnh nhi[71]. Đồng thời, phương pháp
này được xem như “ tiêu chuẩn vàng” trong việc phát triển các phương
pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng khác như PG-SGA[15].
Manoj K. Maloo và R. Armour Forse cho rằng SGA có giá trị hơn các
quan giữa tình trạng dinh dưỡng với biến chứng phẫu thuật đối với những
bệnh nhân phẫu thuật bụng. Đây là phương pháp dễ dàng huấn luyện cho
nhân viên y tế (bác sĩ, điều dưỡng…) và có tính lặp lại[55]. Kết quả của
Phạm Văn Năng và cs hay của Phạm Thu Hương và cs cho thấy SGA là
một phương pháp có thể áp dụng dễ dàng trên lâm sàng trong các bệnh
viện Việt Nam[6],[66].
- 32 -
phương pháp khác trong việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng và mối tương
1.6 Đánh giá kết quả sớm sau mổ:
1.6.1 Thời gian bắt đầu cho ăn đường tiêu hóa (miệng, ống thông dạ
dày, thông hỗng tràng):
Phẫu thuật gây ra tình trạng tổn thương đến cơ thể để mang lại lợi ích
điều trị. Phẫu thuật gây ra nhiều đáp ứng làm thay đổi chuyển hóa theo
khuynh hướng dị hóa. Phẫu thuật cũng gây ra tình trạng kháng insulin một
phần đến hoàn toàn, gây ra thay đổi chuyển hóa glucose với dấu hiệu gần
giống bệnh đái tháo đường. Có những thay đổi nhỏ ngay cả sau phẫu thuật
nhỏ, nhưng có sự đảo lộn chuyển hóa ở nhóm đại phẫu[9]. Một số bệnh
nhân phẫu thuật bị suy dinh dưỡng. Những bệnh nhân này có nguy cơ tử
vong, biến chứng cao hơn, thời gian nằm viện kéo dài hơn và khả năng
phục hồi chậm hơn. Vì vậy, bệnh nhân cần được đánh giá tình trạng dinh
dưỡng trước mổ, nếu có suy dinh dưỡng phải hỗ trợ dinh dưỡng chu
phẫu[7].
Không có bằng chứng khoa học nào ủng hộ việc cho bệnh nhân nhịn ăn
sau mổ. Hầu hết bệnh nhân có thể bắt đầu ăn trong vòng vài giờ sau mổ.
Theo Lewis SJ và cs, cho ăn sớm sau mổ giúp làm giảm biến chứng sau
mổ và thời gian nằm viện[51]. Nó cũng không làm tăng thêm những kết
quả bất lợi sau mổ[11]. Cho ăn sớm cũng giúp làm giảm tử suất ở những
tác giả khẳng định cho ăn sớm sau mổ an toàn và mang lại nhiều lợi
ích[54]. Đa số các tác giả đều đồng thuận cho ăn đường tiêu hóa nên được
thực hiện trong vòng 48 giờ sau mổ, tối ưu nhất là trong vòng 24
giờ[13],[51],[54]. Theo Moser và cs (2010), trên những bệnh nhân chăm
sóc đặc biệt (ICU) thì cho ăn qua đường tiêu hóa trong vòng 24 giờ là chìa
khóa của vấn đề[61]
- 33 -
bệnh nhân mắc bệnh nặng[61]. Trong nghiên cứu của Malhotra A và cs,
Tóm lại, hầu hết bệnh nhân sau mổ có thể ăn trở lại bình thường tức thì
hay ở giai đoạn sớm sau mổ. Nhiều yếu tố gây trì hoãn việc chuyển về ăn
bình thường có thể bỏ đi bằng cách thay đổi vài thói quen cổ điển không
cần thiết hay thậm chí là có hại. Việc chờ tới khi bệnh nhân trung tiện
được hoặc có nhu động ruột mới cho ăn đường miệng không có bằng
chứng khoa học nào ủng hộ. Cho ăn và đi lại sớm là vũ khí tốt nhất nhằm
giúp bệnh nhân hậu phẫu mau chóng phục hồi chức năng bình thường, hạn
chế tối đa biến chứng và mau xuất viện[9].
1.6.2 Các biến chứng:
Hiện nay, theo Merril T. Dayton, biến chứng sau mổ tiêu tốn hàng triệu
USD tại Mỹ và ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân. Có rất nhiều biến chứng sau mổ, Merril T. Dayton chia thành nhiều
nhóm: nhóm biến chứng vết mổ, nhóm biến chứng điều hòa thân nhiệt,
nhóm biến chứng hô hấp, nhóm biến chứng tim mạch, nhóm biến chứng
tiêu hóa [Error! Reference source not found.].
Nhiều tác giả cho rằng trong số những biến chứng đó có một số biến
chứng liên quan đến tình trạng dinh dưỡng trước mổ của bệnh nhân như:
nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, xì, rò miệng nối[36],[70],[71],[76],[82].
sau mổ, có thể sớm hoặc muộn hơn.
- Năm 1992, CDC định nghĩa NTVM là nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật
trong tất cả các loại nhiễm trùng hậu phẫu. Những nhà nghiên cứu đã sử
dụng định nghĩa này một cách rộng rãi nhằm đưa ra những cải tiến trong
điều trị [Error! Reference source not found.].
v Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng nông tại vị trí phẫu thuật[56],[60]:
- 34 -
1.6.2.1 Biến chứng nhiễm trùng vết mổ: thường xảy ra vào ngày thứ 5,6
- Xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật và nhiễm trùng chỉ liên quan
tới da hoặc mô dưới da tại vị trí vết mổ và có kèm theo tối thiểu một tiêu
chuẩn sau:
- Chảy mủ dẫn lưu từ vết mổ, có hay không có bằng chứng xét nghiệm.
- Có ít nhất một trong những tiêu chuẩn nhiễm trùng: sưng, nóng, đỏ, đau
- Bất cứ mủ chảy ra từ vị trí gần vết mổ (không chỉ xung quanh chỗ khâu)
với viêm mô xung quanh, có hoặc không có kết quả cấy vi khuẩn dương
tính nên được coi là nhiễm trùng vết mổ. Một số trường hợp là hoại tử vô
khuẩn nhưng sẽ rất nguy hại nếu bỏ qua nhiễm trùng thật sự. Nhiễm
trùng vết mổ nông cần được chẩn đoán sớm sau mổ với thăm khám lâm
sàng và cấy dịch vết mổ (nếu có). Dấu hiệu sớm thường là sưng (cứng,
nề), đỏ , đau tăng lên. Đau vết mổ tăng lên thường là dầu hiệu dễ bị bỏ
v Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng sâu tại vị trí phẫu thuật:
qua, đặc biệt khi kết quả vi khuẩn học âm tính.
- Xảy ra 30 ngày sau phẫu thuật
- Liên quan đến tiến trình phẫu thuật
- Liên quan đến mô liên kết và cơ
- Có mủ chảy ra từ vết thương
sốt (>38oC), đau vết mổ
- Vết thương sâu, hở da, bệnh nhân có ít nhất một trong các triệu chứng
1.6.2.2 Biến chứng xì, rò miệng nối: viêm phúc mạc toàn thể, rò mật, rò
tụy hay rò tiêu hóa. Chẩn đoán xì rò dựa vào các đặc điểm sau:
- Có dấu hiệu viêm phúc mạc sau mổ
- Rò dịch qua ống dẫn lưu, chẩn đoán bằng lâm sàng hoặc qua xét
nghiệm dịch rò
- Được chẩn đoán bởi phẫu thuật viên
- 35 -
1.6.2.3 Các biến chứng khác (viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, loét giường...).
Chẩn đoán các biến chứng này dựa vào các chẩn đoán của phẫu thuật viên
và bác sĩ điều trị hậu phẫu.
1.6.3 Tử vong:
Ghi nhận những trường hợp tử vong từ lúc mổ xong tới khi bệnh nhân ra
- 36 -
viện hoặc cho đến ngày nằm viện hậu phẫu thứ 30.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu tiền cứu, phân tích loạt ca.
2.2 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu:
Bệnh nhân được phẫu thuật chương trình các bệnh về gan, lách, mật,
tụy.
Thời gian: Lấy mẫu trong 5 tháng, từ 02/01/2011 đến 10/06/2011
Địa điểm: tại khoa Ngoại Gan mật tụy (4B3), BV Chợ Rẫy.
2.3 Cỡ mẫu:
= 192,5 trường hợp. Lấy mẫu 193 trường hợp trở lên
thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh.
Với:
Z 1-α: với = 5% giá trị lấy từ phân phối chuẩn là 1,96
p: trị số mong muốn của tỉ lệ suy dinh dưỡng là 56,7% (dựa trên tỉ lệ
trong nghiên cứu của Nguyễn Thùy An tiến hành cũng tại khoa Gan
mật tụy)[5]
d: độ chính xác (hay là sai số cho phép) là 7%.
2.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ:
2.4.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Những bệnh nhân được mổ chương trình các bệnh về gan, lách, mật và
tụy. Các phẫu thuật được xếp loại là lớn hay nhỏ dựa vào định nghĩa.
- Phẫu thuật lớn trong ổ bụng được định nghĩa là một phẫu thuật cần phải
vô cảm toàn thân hoặc vô cảm vùng (như tê tủy sống) và có mở vào
khoang phúc mạc ngoại trừ các trường hợp sửa chữa thoát vị bẹn, đùi hay
- 37 -
thoát vị thành bụng có chiều dài dưới 4 cm[19].
- Một định nghĩa khác: phẫu thuật trong ổ bụng được gọi là lớn là bất cứ
phẫu thuật nào có đường mở bụng từ 5 cm trở lên[66].
- Các phẫu thuật nội soi ổ bụng dù đường vào phúc mạc nhỏ nhưng tác
động lớn trên các tạng cũng được coi là các phẫu thuật lớn như các phẫu
thuật: cắt đại tràng nội soi, cắt dạ dày nội soi, cắt gan – lách nội soi, phẫu
thuật Whipple nội soi…
- Căn cứ vào những định nghĩa nêu trên chúng tôi tiến hành chọn bệnh như
sau:
Những phẫu thuật gan mật tụy được xếp vào loại phẫu thuật lớn (nhóm
đại phẫu) thường gặp là: cắt khối tá tụy (phẫu thuật Whipple), cắt u
đường mật rốn gan (u Klatskin), cắt tụy (đầu, thân, đuôi tụy) ± cắt lách,
cắt gan (cắt gan phải, cắt gan trái, cắt gan phân thùy/hạ phân thùy),
khoét u Vater, cắt nang ống mật chủ, phẫu thuật lấy sỏi đường mật có
làm mật da, lấy sỏi tụy…
Những phẫu thuật được xếp vào nhóm không phải phẫu thuật lớn (nhóm
trung phẫu) như: cắt túi mật, lấy sỏi đường mật dẫn lưu ống Kehr, cắt
lách, cắt chỏm nang gan và các phẫu thuật tạm bợ như sinh thiết u, nối
tắt mật – ruột vị – tràng.
- Bệnh nhân được mổ cấp cứu như: viêm phúc mạc, tắc ruột, viêm
ruột thừa…
- Bệnh nhân được phẫu thuật các bệnh lý ngoài ổ bụng.
- Bệnh nhân bị sa sút trí tuệ, rối loạn tâm thần, bệnh nhân sau tai biến
mạch máu não, bệnh nhân điếc - câm.
- Bệnh nhân không hợp tác trả lời câu hỏi hoặc không đồng ý tham
gia nghiên cứu.
2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
2.5 Phương tiện:
- 38 -
- Bảng thu thập số liệu.
- Bảng đánh giá SGA theo mẫu.
- Cân và đo chiều cao bệnh nhân với cân hiệu ZT-120 HTSM có
thước đo đi kèm của Nhật Bản.
● Huấn luyện: trước khi tiến hành nghiên cứu, chúng tôi được huấn
2.6 Quy trình nghiên cứu:
luyện về phương pháp đánh giá dinh dưỡng theo SGA dưới sự hướng
dẫn của chuyên gia dinh dưỡng lâm sàng (TS Lưu Ngân Tâm), thực
hành cùng với người đã được tập huấn và thực hiện phương pháp này
trước đây (Ths điều dưỡng Nguyễn Thùy An).
● Bệnh nhân được khám và đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng
phương pháp đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan (SGA) từ 1 – 2
ngày trước khi mổ theo mẫu đã thiết kế và phương pháp đã được huấn
luyện (có video đi kèm). Chúng tôi áp dụng phương pháp đánh giá
SGA theo nguyên bản mà Detsky (1987) đã phát triển, tuy nhiên có
điều chỉnh cho linh hoạt hơn: với trường hợp nằm giáp biên giữa 2
nhóm A và B hoặc B và C, chúng tôi sử dụng cách tính điểm như của
Phạm Thu Hương và cs (2006)[6],[28].
● Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân với thước đo hiệu ZT-120 của
● Lấy kết quả Albumin máu và prealbumin máu trong xét nghiệm trước
mổ.
● Dựa vào chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật phân loại bệnh nhân sẽ
được thực hiện các phẫu thuật gan mật tụy thành hai nhóm: trung phẫu
và đại phẫu như tiêu chuẩn đã nêu.
Nhật Bản và tính chỉ số BMI.
vào ngày thứ 3 hoặc 4 sau mổ. Ghi nhận lại ngày bệnh nhân được chỉ
- 39 -
● Theo dõi dinh dưỡng sau mổ: xét nghiệm prealbumin và CRP máu
định cho ăn đường tiêu hóa. Bệnh nhân được cân trước khi xuất viện 1
● Kết quả sớm sau mổ được theo dõi và ghi nhận kể từ sau khi mổ cho
ngày và tính chỉ số BMI khi ra viện.
đến lúc bệnh nhân xuất viện, tử vong hoặc đến ngày 30 sau mổ (nếu
● Kết quả sớm được thể hiện qua các biến thu thập:
bệnh nhân còn nằm viện).
- Biến chứng sau mổ được thu thập và phân loại thành 3 nhóm: xì rò
sau mổ, nhiễm trùng vết mổ và các kết quả bất lợi khác (adverse
events). Nếu trên bệnh nhân có nhiều biến chứng thì chọn biến
chứng trầm trọng nhất.
- Các kết quả bất lợi khác: chuyển lại ICU, mổ lại, đổi kháng sinh,
nuôi ăn tĩnh mạch dài ngày hơn bình thường.
- Thời gian nằm viện sau mổ: tính từ ngày mổ tới khi xuất viện, đơn
vị tính theo ngày.
- Tử vong trong lúc nằm viện hậu phẫu trong vòng 30 ngày sau mổ.
2.7 Phương pháp tiến hành:
- Để xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng chung của bệnh nhân phẫu thuật
chương trình các bệnh gan mật tụy, chúng tôi chọn và đánh giá dinh
dưỡng tất cả bệnh nhân trước mổ đủ thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh theo
- Để tìm mối liên quan giữa dinh dưỡng trước mổ và kết quả sau mổ,
chúng tôi sử dụng phương pháp thống kê phân tầng dựa vào nhóm
phẫu thuật là trung phẫu hay đại phẫu nhằm loại trừ yếu tố gây
nhiễu là mức độ nặng nhẹ của phẫu thuật ảnh hưởng lên các kết quả
sau mổ.
quy trình đã được huấn luyện.
2.8 Thu thập số liệu:
- 40 -
- Lấy số liệu sơ cấp: từ hỏi bệnh, khám bệnh nhân và thông tin trong
bệnh án.
- Thu thập dữ kiện dựa vào bảng đánh giá SGA chuẩn và mẫu bệnh
án nghiên cứu.
2.9 Xử lý số liệu:
Số liệu được xử lý bằng phần mềm EpiData và Stata 10.0.
2.10 Phân tích số liệu: 2.10.1 Các biến số:
- Biến số độc lập: tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp, BMI, SGA-A, SGA-
B, SGA-C, albumin huyết thanh, prealbumin huyết thanh trước/sau mổ,
CRP huyết thanh sau mổ.
- Biến số phụ thuộc: nhiễm trùng vết mổ, xì rò sau mổ, các kết quả bất
lợi khác, số ngày nằm viện, tử vong sau mổ, thời gian bắt đầu cho ăn
đường tiêu hóa, BMI ra viện, mức độ sụt cân.
2.10.2 Các kiểm định:
Phép kiểm chi bình phương được sử dụng để phân tích liên quan giữa
tình trạng dinh dưỡng với biến chứng sau mổ theo phương pháp SGA,
albumin, prealbumin huyết thanh. Phép kiểm ANOVA được sử dụng để so
prealbumin huyết thanh, thời gian nằm viện, thời gian bắt đầu cho ăn ở các
nhóm tình trạng dinh dưỡng theo SGA (SGA-A, SGA-B, SGA-C), nhóm
có biến chứng và không biến chứng sau mổ.
Khoảng tin cậy là 95% được sử dụng trong khi phân tích và giá trị p <
0.05 được xem như có ý nghĩa thống kê.
- 41 -
sánh giá trị trung bình của các biến liên tục: albumin huyết thanh,
2.11 Vấn đề y đức: Đây là nghiên cứu quan sát, không xâm hại bệnh nhân. Nghiên cứu đã
được thông qua về mặt khoa học và y đức bởi Hội đồng xét duyệt đề
cương – Bộ môn Ngoại Đại học Y dược TPHCM và Hội đồng xét duyệt đề
- 42 -
cương cấp cơ sở - Bệnh viện Chợ Rẫy.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu từ 02/01/2011 đến 10/06/2011, chúng tôi đã
đánh giá dinh dưỡng và xét nghiệm trước mổ được 216 trường hợp. Tuy
nhiên do mất mẫu trong quá trình theo dõi (bệnh nhân xin về, không có số
điện thoại liên lạc), chúng tôi chỉ theo dõi sau mổ được trọn vẹn 209
trường hợp đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu.
3.1 Các đặc điểm lâm sàng: 3.1.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI:
Bảng 5: Một số đặc điểm lâm sàng
Biến số Số TH Nhỏ nhất Lớn nhất
209 209 209 Trung bình ± Độ lệch chuẩn 49,6 ± 15,7 1,57 ± 0,07 49,02 ± 8,70 16 1,37 31 91 1,72 77
206 53,61 ± 8,68 36 80
Tuổi Chiều cao Cân nặng Cân nặng 6 tháng trước BMI BMI ra viện 209 188 20,08 ± 3,14 19,06 ± 3,19 13,15 12,57 33,78 30,61
- 43 -
Trong tổng số 209 bệnh nhân quan sát, độ tuổi trung bình là 49,6 ± 15,7 tuổi. Chiều cao trung bình của bệnh nhân cho cả hai giới là 1,57 ± 0,07 mét, người thấp nhất là 1,37 mét cao nhất là 1,72 mét. Cân nặng trung bình khoảng gần 50 kilogram, nặng nhất là 77 kg, nhẹ nhất là 31 kg. Cân nặng của bệnh nhân 6 tháng trước nhập viện cao hơn khoảng 53 – 54 kg. BMI quan sát chung cho các nhóm khi vào viện là 20,09 ± 3,14, còn khi ra viện BMI chỉ còn 19,06 ± 3,19.
55
60
)
42
50
%
( ệ
l
32
40
26.3
29
27
20.1
30
15.3
13.9
12.9
Tần số
13
20
6.2
4.8
10
Tỷ lệ (%)
0.5
ỷ T / ố s n ầ T
10
1
0
25 – 34 35 – 44 45 – 54 55 – 64 65 – 74 75 – 84 85 – 95
Dưới 25
Nhóm tuổi
Biểu đồ 1: phân bố tần số và tỷ lệ (%) các nhóm tuổi
Bảng 6: So sánh cân nặng 6 tháng trước và khi vào viện
Cân nặng (kg) Số TH Nhỏ nhất Lớn nhất
209 Trung bình ± độ lệch chuẩn 49,02 ± 8,70 31 77
206 53,61 ± 8,68 36 80 Cân nặng Cân nặng 6 tháng trước
p < 0,0001
Cân nặng trước nhập viện 6 tháng và sau nhập viện có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Cân nặng trung bình 6 tháng trước nhập viện cao hơn hẳn khi nhập viện (53,61 so với 49,02).
3.1.2 Giới:
Trong 209 bệnh nhân quan sát được có 95 nam chiếm 45,5% của mẫu,
- 44 -
nữ có 114 người chiếm 54,5%.
45%
55%
Nam Nữ
Biểu đồ 2: tỷ lệ nam – nữ
3.1.3 Dân tộc:
Bảng 7: tỷ lệ phân bố dân tộc
Dân tộc Kinh Hoa Khmer Chăm Khác Tổng Số TH 193 5 3 2 6 209 Tỷ lệ (%) 92,3 2,4 1,4 1,0 2,9 100
2%2%1%3%
Kinh
Hoa
Khmer
Chăm
92%
Khác
Có nhiều dân tộc trong mẫu quan sát. Tuy nhiên chiếm lượng áp đảo (92,3%) vẫn là người Kinh. Một số dân tộc khác cũng gặp là Hoa (2,4%), Khmer (1,4%), Chăm (1,0%). Còn lại là các dân tộc ít người khác như Thái, Nùng, Banar v.v..
- 45 -
Biểu đồ 3: tỷ lệ các dân tộc
3.1.4 Nghề nghiệp:
Bảng 8: tỷ lệ phân bố nghề nghiệp
Nghề nghiệp
Nông dân Công nhân viên Công nhân – làm thuê Ngư dân Buôn bán Khác Tổng Số TH 78 18 31 3 12 67 209 Tỷ lệ (%) 37,3 8,6 14,8 1,4 5,7 32,1 100
Nông dân
32%
37%
Công nhân viên
Công nhân – làm thuê
6%
Ngư dân
9%
15%
Buôn bán
Khác
1%
Về nghề nghiệp, chiếm đa số là làm nông (37,3%). Một số nghề cũng hay gặp là công nhân làm thuê (14,8%). Các nghề còn lại là: Công nhân viên chức (8,6%), Ngư dân (1,4%), buôn bán (5,7%). Công việc thuộc nhóm khác cũng phổ biến là nội trợ hoặc không làm việc.
Biểu đồ 4: tỷ lệ phân bố nghề nghiệp
3.1.5 Đặc điểm phân loại bệnh:
Bảng 9: tỷ lệ các loại bệnh
- 46 -
Loại bệnh Gan Lách Mật Tụy Tổng Số TH 5 17 126 61 209 Tỷ lệ (%) 2,4 8,1 60,3 29,2 100
3%
8%
29%
Gan
Lách
Mật
60%
Tụy
Trong phân loại bệnh, chiếm áp đảo là số bệnh về đường mật có 126 trường hợp (60,3%). Nhóm thứ hai cũng phổ biến là nhóm bệnh về tụy chiếm 61 trường hợp (29,2%). Bệnh gan và lách ít người hơn, lần lượt là 2,4% và 8,1%.
Biểu đồ 5: tỷ lệ các loại bệnh
3.1.6 Nhóm phẫu thuật:
Bảng 10: tỷ lệ các loại phẫu thuật
Nhóm phẫu thuật
Đại phẫu Trung phẫu/tạm bợ Tổng Số TH 67 142 209 Tỷ lệ (%) 32,1 67,9 100
- 47 -
Theo phân loại nhóm phẫu thuật đã quy ước trong tiêu chuẩn chọn bệnh, nhóm đại phẫu có 67 trường hợp chiếm 32,1% còn lại đa số là nhóm trung phẫu hoặc phẫu thuật tạm bợ có 142 trường hợp chiếm 67,9%.
32%
Nhóm trung phẫu
68%
Nhóm đại phẫu
Biểu đồ 6: tỷ lệ các nhóm phẫu thuật
3.2 Các biến cận lâm sàng:
Bảng 11: Kết quả cận lâm sàng
Biến số Số TH Nhỏ nhất Lớn nhất
207 Trung bình ± độ lệch chuẩn 4,16 ± 0,72 1,70 7,00
202 20,86 ± 7,98 3,10 58,40
184 13,03 ± 4,79 3,00 32,30
Albumin (g/dL) Prealbumin trước mổ (mg/dL) Prealbumin sau mổ (mg/dL) CRP (ng/mL) 185 126,01 ± 76,54 2,50 556,00
Các xét nghiệm cận lâm sàng: giá trị trung bình albumin máu khoảng 4,16 g/dL trong đó thấp nhất là 1,7 g/dL và cao nhất là 7,0 g/dL. Về xét nghiệm prealbumin máu: giá trị trước mổ trung bình là 20,86 mg/dL còn sau mổ giá trị trung bình là 13,03 mg/dL. CRP sau mổ vào khoảng 126 ng/mL.
3.3 Phân loại tình trạng dinh dưỡng: 3.3.1 Theo SGA:
- 48 -
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp Subjective Global Assessment (SGA), kết quả: loại A (dinh dưỡng tốt) có 98 trường hợp chiếm 46,9%, loại B (nghi ngờ suy dinh dưỡng/suy dinh dưỡng nhẹ) có 87 trường hợp chiếm 41,6%, còn lại là loại C (suy dinh dưỡng nặng) có 24 trường hợp chiếm 11,5%.
11%
47%
SGA A
SGA B
42%
SGA C
Biểu đồ 7: tình trạng dinh dưỡng theo SGA (3 mức)
47%
Dinh dưỡng tốt (SGA A)
53%
Dinh dưỡng kém (SGA B và C)
Phân loại tình trạng dinh dưỡng thì nhóm dinh dưỡng tốt (SGA A) chiếm 46,9%, còn nhóm dinh dưỡng kém (gồm loại SGA B và C) chiếm 53,1%.
Biểu đồ 8: tình trạng dinh dưỡng theo SGA (2 mức)
3.3.2 Phân loại theo BMI:
Bảng 12: phân loại dinh dưỡng theo BMI
- 49 -
Phân loại BMI Thiếu cân (SDD) Bình thường Thừa cân Béo phì Tổng Tỷ lệ (%) 35,9 56,9 6,2 1,0 100 Số TH 75 119 13 2 209
1%
6%
36%
Thiếu cân (SDD)
Bình thường
57%
Thừa cân
Béo phì
Đánh giá dinh dưỡng dựa theo chỉ số khối cơ thể (BMI): nhóm thiếu cân (suy dinh dưỡng, BMI < 18,5) có 75 trường hợp chiếm 35,9%, nhóm bình thường (BMI từ 18,5 – dưới 25) có 119 trường hợp chiếm 56,9%, nhóm thừa cân (BMI từ 25 – dưới 30) có 13 trường hợp chiếm 6,2%, còn lại có 2 trường hợp béo phì (BMI > 30) chiếm 1% tổng số mẫu quan sát.
Biểu đồ 9: tỷ lệ cân nặng theo BMI
3.3.3 Theo albumin và prealbumin trước mổ:
Bảng 13: phân loại dinh dưỡng theo albumin trước mổ
Phân loại Albumin thấp (< 3g/dL) Albumin trung bình (3 – 3,5 g/dL) Albumin cao (> 3,5 g/dL) Tổng Số TH 13 24 170 207 Tỷ lệ (%) 6,3 11,6 82,1 100
- 50 -
Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo trị số albumin: nhóm có albumin thấp (< 3g/dL) có 13 trường hợp chiếm 6,3%, nhóm trung bình (3 – 3,5 g/dL) có 24 trường hợp chiếm 11,6%, còn lại là albumin cao (> 3,5 g/dL).
6%
12%
Albumin thấp (< 3g/dL)
Albumin trung bình (3 – 3,5 g/dL)
82%
Albumin cao (> 3,5 g/dL)
Biểu đồ 10: tỷ lệ phân nhóm albumin trước mổ
Bảng 14: phân loại dinh dưỡng theo prealbumin trước mổ
Phân loại
Prealbumin < 10 mg/dL Prealbumin từ 10 – 20 mg/dL Prealbumin > 20 mg/dL Tổng Số TH 11 91 100 202 Tỷ lệ(%) 5,5 45,0 49,5 100
5%
Prealbumin < 10 mg/dL
50%
45%
Prealbumin từ 10 – 20 mg/dL
Prealbumin > 20 mg/dL
Phân loại dinh dưỡng theo trị số prealbumin: nhóm suy dinh dưỡng nặng (prealbumin < 10 mg/dL) có 11 trường hợp chiếm 5,5%, nhóm suy dinh dưỡng vừa (từ 10 – 20 mg/dL) có 91 trường hợp chiếm 45,0%, còn lại là nhóm không suy dinh dưỡng (> 20 mg/dL) có 100 trường hợp chiếm gần 50%.
- 51 -
Biểu đồ 11: tỷ lệ prealbumin trước mổ
3.4 Kết quả sau mổ: 3.4.1 Tình trạng cân nặng khi ra viện:
Bảng 15: tình trạng cân nặng khi ra viện
Tình trạng cân nặng
Số TH 10 179 6 209 Tỷ lệ (%) 5,1 91,8 3,1 100 Tăng cân Sụt cân Không đổi Tổng
Có 179 trường hợp sụt cân khi ra viện (chiếm 91,8%). Số tăng cân là 10
chiếm 5,1%, còn lại có 6 trường hợp cân nặng không đổi chiếm 3,1%.
3.4.2 Biến chứng:
23%
Không
Có
77%
Trong tổng số 209 trường hợp phẫu thuật, có 49 trường hợp có biến chứng sau mổ chiếm 23,4%, 160 trường hợp cho kết quả tốt chiếm 76,6%.
Biểu đồ 12: tỷ lệ có biến chứng sau mổ
3.4.3 Các loại biến chứng:
- 52 -
- Về biến chứng xì rò sau mổ, có 15 trường hợp chiếm 7,2%.
7%
Không
Có
93%
Biểu đồ 13: tỷ lệ xì rò sau mổ
15%
Không
Có
85%
- Nhiễm trùng vết mổ có 32 trường hợp chiếm 15,3%.
Biểu đồ 14: tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ
- 53 -
- Ngoài ra nhóm biến chứng khác như chảy máu sau mổ, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, chảy máu, viêm tụy cấp, loét da… có 10 trường hợp chiếm 4,8%.
5%
Không
Có
95%
Biểu đồ 15: tỷ lệ các biến chứng khác sau mổ
3.4.4 Tử vong sau mổ (trong thời gian nằm viện hậu phẫu):
Bảng 16: tỷ lệ tử vong trong lúc nằm viện sau mổ
Tử vong Có Không Tổng Số TH 1 208 209 Tỷ lệ (%) 0,5 99,5 100
Trong số 209 trường hợp có 1 trường hợp tử vong sau mổ chiếm 0,5%.
Đây là một trường hợp cắt lách trên bệnh nhân lymphoma.
3.4.5 Một số kết quả khác sau mổ:
Bảng 17: Một số kết quả sau mổ
Nhỏ nhất Lớn nhất Biến số Số lượng Trung bình ± độ lệch chuẩn
209 9,9 ± 5,7 2 54
209 2,2 ± 1,5 1 8
184 13,03 ± 4,79 3,00 32,30
185 126,01 ± 76,54 2,50 556,00
- 54 -
Thời gian nằm viện hậu phẫu Thời gian bắt đầu cho ăn miệng Prealbumin sau mổ (mg/dL) CRP (ng/mL)
Thời gian nằm viện hậu phẫu (tính từ ngày thứ nhất sau mổ đến khi xuất viện) trung bình chung là 9,9 ± 5,7 ngày. Nằm lâu nhất là 54 ngày và nằm ít nhất là 2 ngày. Thời gian bắt đầu cho ăn đường tiêu hóa sau mổ là khoảng 2,2 ngày. Ăn sớm nhất vào ngày thứ nhất sau mổ và ăn muộn nhất vào ngày thứ 8.
Về xét nghiệm sau mổ, prealbumin trung bình là 13,03 mg/dL. Còn
CRP thử sau mổ 3 – 4 ngày trung bình khoảng 126 ng/mL.
3.5 Liên quan giữa SGA và các biến khác:
3.5.1 Liên quan giữa SGA và giới:
Bảng 18: so sánh liên quan giữa SGA và giới
Giới Tổng A Đánh giá SGA (%) B C
Nữ Nam Tổng 62 (63,3) 36 (36,7) 98 (100) 38 (43,7) 49 (56,3) 87 (100) 14 (41,7) 10 (58,3) 24 (100) 114 (54,6) 95 (45,4) 209 (100)
p = 0,026
- 55 -
Trong nhóm SGA A tỷ lệ nữ chiếm đa số (63,3%) trong khi ở nhóm SGA B và C tỷ lệ này giảm dần lần lượt là 43,7% và 41,7%. Ngược lại, tỷ lệ nam trong 3 nhóm SGA A, B, C lần lượt là 36,7%, 56,3% và 58,3%. Sự khác biệt về tỷ lệ SGA ở nam và nữ khác nhau có ý nghĩa thống kê (p = 0,026).
70
63.3
58.3
56.3
60
50
43.7
41.7
Giới
)
36.7
%
40
( ệ
l
Nữ
30
ỷ T
Nam
20
10
0
SGA A
SGA B
SGA C
Phân nhóm SGA
Biểu đồ 16: so sánh tỷ lệ % giới tính theo SGA
3.5.2 Liên quan giữa các nhóm tuổi và SGA
Bảng 19: so sánh liên quan giữa SGA và các nhóm tuổi
Tuổi Tổng
Dưới 60 Trên 60 Tổng A 79 (80,6) 19 (19,4) 98 (100) C 13 (54,2) 11 (45,8) 24 (100) 153 (73,2) 56 (26,8) 209 (100)
Đánh giá SGA (%) B 61 (70,1) 26 (29,9) 87 (100) p = 0,022
- 56 -
Ở nhóm SGA A, tuổi dưới 60 chiếm đa số (80,6%) trong khi ở nhóm SGA B và C tỷ lệ này giảm dần lần lượt là 70,1% và 54,2%. Ngược lại tỷ lệ trên 60 tuổi trong các phân nhóm SGA A, B, và C tăng dần lần lượt là 19,4%, 29,9% và 45,8%. Sự khác biệt giữa các nhóm này là có ý nghĩa thống kê (p = 0,022).
80.6
70.1
54.2
)
Nhóm tuổi
45.8
%
( ệ
l
Dưới 60
29.9
ỷ T
19.4
Trên 60
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
SGA A
SGA B
SGA C
Phân nhóm SGA
Biểu đồ 17: so sánh tỷ lệ % các nhóm tuổi so với SGA
3.5.3 Liên quan giữa phân nhóm theo BMI và SGA:
Bảng 20: so sánh liên quan giữa các nhóm BMI và SGA
Phân nhóm BMI Tổng A Đánh giá SGA (%) B C
Thiếu cân Bình thường Thừa cân Béo phì Tổng 10 (10,2) 77 (78,6) 10 (10,2) 1 (1,0) 98 (100) 19 (79,2) 4 (16,7) 1 (4,2) 0 (0,0) 24 (100) 75 (35,9) 119 (56,9) 13 (6,2) 2 (1,0) 209 (100)
46 (52,9) 38 (43,7) 2 (2,3) 1 (1,1) 87 (100) p < 0,0001
- 57 -
Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI: ở nhóm SGA A chỉ có 10,2% thiếu cân, 78,6% cân nặng bình thường, 10,2% thừa cân và không ai béo phì. Ngược lại ở nhóm SGA B và C tỷ lệ thiếu cân lần lượt là 52,9% và 79,2% trong khi tỷ lệ cân nặng bình thường giảm từ 43,7% còn 16,7%. Sự khác biệt về SGA giữa các nhóm BMI là có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001).
79.2
78.6
80
70
52.9
60
Phân loại theo BMI
)
43.7
50
%
Thiếu cân
( ệ
l
40
Bình thường
ỷ T
30
Thừa cân
16.7
20
10.2
10.2
Béo phì
4.2
10
2.3
1.1
1
0
0
SGA A
SGA B
SGA C
Phân nhóm SGA
Biểu đồ 18: so sánh tỷ lệ cân nặng theo BMI và các nhóm SGA
3.5.4 Liên quan giữa phân loại bệnh và SGA:
Bảng 21: liên quan giữa SGA và các loại bệnh
Loại bệnh Tổng Đánh giá SGA (%) B A
4 (4,1) 10 (10,2) 68 (69,4) 16 (16,3) 98 (100) 0 (0,0) 4 (4,6) 49 (56,3) 34 (39,1) 87 (100) C 1 (4,2) 3 (12,5) 9 (37,5) 11 (45,8) 24 (100) 5 (2,4) 17 (8,1) 126 (60,3) 61 (29,2) 209 (100) Gan Lách Mật Tụy Tổng
p = 0,002
- 58 -
Thống kê mối liên hệ giữa phân loại SGA và các nhóm bệnh gan, lách, mật và tụy, chúng tôi nhận thấy sự khác biệt về tỷ lệ % các bệnh giữa các nhóm SGA A, B, C khác nhau có ý nghĩa thống kê (p = 0,002).
69.4
70
56.3
60
Loại bệnh
45.8
50
)
39.1
37.5
%
Gan
40
( ệ
l
Lách
30
ỷ T
16.3
Mật
20
12.5
10.2
Tụy
4.6
4.2
4.1
10
0
0
SGA A
SGA B
SGA C
Phân nhóm SGA
Biểu đồ 19: so sánh tỷ lệ các loại bệnh với các nhóm SGA
3.5.5 Liên quan giữa phân nhóm albumin và SGA:
Bảng 22: liên quan giữa phân nhóm albumin và SGA
Tổng (%) C
Phân nhóm Albumin (g/dL) < 3 3 – 3,5 > 3,5 Tổng A 1 (1,0) 3 (3,1) 93 (95,9) 97 (100) 5 (20,8) 5 (20,8) 14 (58,4) 24 (100) 13 (6,3) 17 (8,2) 177 (85,5) 207 (100)
Đánh giá SGA (%) B 7 (8,1) 9 (10,5) 70 (81,4) 86 (100) p < 0,0001
- 59 -
Theo bảng so sánh phân nhóm SGA và phân nhóm albumin máu, ở nhóm SGA A chỉ có 1% có abumin <3 g/dL trong khi ở nhóm SGA B, C lần lượt là 8,1% và 20,8%. Tỷ lệ albumin trung bình (từ 3 – 3,5 g/dL) ở 3 nhóm SGA A, B, C lần lượt tăng dần là: 3,1%, 10,5% và 20,8%. Ngược lại với albumin < 3,5 g/dL tỷ lệ ở nhóm SGA A là 95,9% trong khi ở nhóm B và C tỷ lể chỉ lần lượt là 81,4 và 58,4%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001).
95.9
81.4
58.4
Nhóm albumin (g/dL)
)
%
( ệ
< 3
l
ỷ T
3 – 3,5
20.8
20.8
> 3,5
10.5
8.1
3.1
1
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
SGA A
SGA B
SGA C
Phân nhóm SGA
Biểu đồ 20: so sánh tỷ lệ % albumin theo phân nhóm SGA
3.5.6 Liên quan phân nhóm prealbumin và SGA:
Bảng 23: liên quan giữa phân nhóm prealbumin và SGA
Đánh giá SGA (%)
Tổng (%) A B C
Phân nhóm Prealbumin (mg/dL) < 10 10 – 20 > 20 Tổng 3 (3,1) 33 (35,4) 60 (61,5) 96 (100) 3 (13,1) 13 (56,5) 7 (30,4) 23 (100) 11 (5,5) 90 (45,0) 101 (49,5) 202 (100)
5 (6,0) 44 (53,0) 34 (41,0) 83 (100) p = 0,012
- 60 -
Ở nhóm SGA A chỉ có 3,1% có prealbumin dưới 10 mg/dL trong khi ở nhóm SGA B, C tỷ lệ này lần lượt là 6,0% và 13,1%. Tỷ lệ prealbumin từ 10 – 20 mg/dL của 3 nhóm SGA A, B, C cũng tăng dần lần lượt là 35,4%, 53,0% và 56,5%. Ngược lại với prealbumin >20 mg/dL ở nhóm SGA A chiếm tới 61,5% trong khi giảm dần ở nhóm SGA B, C lần lượt là 41,0% và 30,4%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,012).
70
61.5
56.5
60
53
50
Phân nhóm prealbumin (mg/dL)
41
)
35.4
%
40
30.4
( ệ
< 10
l
30
ỷ T
10 – 20
20
13.1
> 20
6
10
3.1
0
SGA A
SGA B
SGA C
Phân nhóm SGA
Biểu đồ 21: so sánh tỷ lệ % prealbumin giữa các nhóm SGA
3.5.7 Liên quan giá trị albumin, prealbumin trước mổ và SGA:
Bảng 24: liên quan giữa SGA và giá trị trung bình albumin, prealbumin
trước mổ
Xét nghiệm Chung A Đánh giá SGA B C
4,36 ± 0,53 4,06 ± 0,72 3,72 ± 1,03 4,16 ± 0,72 Albumin (g/dL)
p < 0,0001 (ANOVA)
22,93 ± 8,21 19,27 ± 6,13 17,98 ± 10,70 20,86 ± 7,98
Prealbumin trước mổ (mg/dL)
p = 0,001 (ANOVA)
- 61 -
So sánh trị số trung bình xét nghiệm albumin máu giữa 3 nhóm bệnh nhân SGA, nhóm SGA A có chỉ số trung bình là 4,36 g/dL, SGA B là 4,06 g/dL và nhóm SGA C là 3,72 g/dL. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). Ở xét nghiệm prealbumin máu, nhóm SGA A có chỉ số trung bình là 22,93 mg/dL, nhóm SGA B là 19,27 mg/dL và SGA C là 17,98 mg/dL. Sự khác biệt cũng có ý nghĩa thống kê (p = 0,001).
3.6 Liên quan giữa SGA và kết quả sau mổ: 3.6.1 SGA và thời gian nằm viện hậu phẫu:
Bảng 25: liên quan giữa SGA và thời gian nằm viện hậu phẫu
Đánh giá SGA Chung
C A B
Thời gian nằm viện hậu phẫu (ngày) Nhóm trung phẫu 10 ± 6 9 ± 4 8 ± 4 9 ± 5
p = 0,089 (ANOVA)
Nhóm đại phẫu 10 ± 4 14 ± 9 15 ± 7 12 ± 7
p < 0,0001(ANOVA)
So sánh thời gian nằm viện hậu phẫu (thời gian từ ngày thứ 1 sau mổ đến khi bệnh nhân xuất viện) giữa 3 nhóm bệnh nhân theo phân loại nặng nhẹ của mức độ phẫu thuật: ở nhóm trung phẫu SGA A nằm viện trung bình 8 ngày, SGA B là 9 ngày và SGA C là 10 ngày, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,089). Tuy nhiên ở nhóm đại phẫu, SGA A nằm viện trung bình 10 ngày, SGA B là 14 ngày và SGA C là 15 ngày. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001).
3.6.2 Suy dinh dưỡng và xì rò:
Bảng 26: Liên quan giữa SDD và xì rò
Biến số
Nhóm Chung Nhóm trung phẫu Nhóm đại phẫu
p = 0,0303 RR 3.5 Không có 2,9
KTC 95% 1,0 – 12,2 Không có 0,7 – 9,5
p = 0,0255 (Mantel – Haenszel)
- 62 -
Có xì rò Không xì rò Tổng Nguy cơ xì rò (%) Dinh dưỡng kém 12 99 111 12/111 (10,8%) Dinh dưỡng tốt 3 95 98 3/98 (3,1%)
Về mối liên hệ giữa tình trạng dinh dưỡng và nguy cơ xì rò sau mổ (có xét đến ảnh hưởng của loại phẫu thuật nặng nhẹ) sự khác biệt về nguy cơ giữa hai nhóm dinh dưỡng là có ý nghĩa thống kê (p = 0,0303).
Ở đây số đo kết hợp chung RR = 3,5 là không chính xác bởi hai lý do:
- Thứ nhất, với biến chứng xì rò, nhóm trung phẫu không có trường hợp
nào.
- Thứ hai, nó bị gây nhiễu bởi loại phẫu thuật lớn hay nhỏ (Thống kê phân tầng Mantel-Haenszel có p = 0,0255 nên sự khác biệt giữa 2 nhóm phẫu thuật là có ý nghĩa thống kê).
Xét riêng nhóm đại phẫu, những bệnh nhân có suy dinh dưỡng sẽ có
nguy cơ bị xì rò sau mổ cao gấp 2,9 lần so với nhóm dinh dưỡng tốt.
3.6.3 Suy dinh dưỡng và nhiễm trùng vết mổ:
Bảng 27: Liên quan giữa SDD và nhiễm trùng vết mổ
Biến số
Có nhiễm trùng vết mổ Không nhiễm trùng vết mổ Tổng Nguy cơ nhiễm trùng (%) Dinh dưỡng kém 23 88 111 23/111 (20,7%) Dinh dưỡng tốt 9 89 98 9/98 (9,2%)
p = 0,0208
p = 0,3641 (Mantel – Haenszel)
Về mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, sự khác biệt về nguy cơ nhiễm trùng giữa hai nhóm dinh dưỡng là có ý nghĩa thống kê (p = 0,0208).
Ở nhóm trung phẫu, những bệnh nhân suy dinh dưỡng có nguy cơ bị nhiễm trùng vết mổ cao gấp 1,8 lần so với nhóm dinh dưỡng tốt; còn ở nhóm đại phẫu tỷ số nguy cơ này là 3,9 lần. Nếu tính chung cho hai nhóm
- 63 -
Nhóm Chung Nhóm trung phẫu Nhóm đại phẫu RR 2,3 1,8 3,9 KTC 95% 1,1 – 4,6 0,8 – 4,2 0,9 – 16,6
thì bệnh nhân suy dinh dưỡng được phẫu thuật sẽ có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ nhiều gấp 2,3 lần bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt.
3.6.4 Suy dinh dưỡng và các biến chứng khác:
Bảng 28: liên quan giữa SDD và các biến chứng khác
Dinh dưỡng kém Dinh dưỡng tốt
Biến số Có biến chứng khác Không có biến chứng khác Tổng Nguy cơ có biến chứng khác 5 106 111 5/111 (4,5%) 5 93 98 5/98 (5,1%)
p = 0,8399
Nhóm RR thô Nhóm trung phẫu Nhóm đại phẫu RR 0,9 0,67 1,7 KTC 95% 0,3 – 3,0 0,2 – 2,9 0,2 – 18,1
p = 0,5036 (Mantel - Haenszel)
Với các biến chứng khác, sự khác biệt về nguy cơ xảy ra biến chứng giữa 2 nhóm dinh dưỡng tốt và dinh dưỡng kém không có ý nghĩa thống kê (p = 0,8399) và phân loại phẫu thuật cũng không gây ảnh hưởng đến các biến chứng này (p = 0,5036).
3.7 So sánh một số kết quả trước và sau mổ khác: 3.7.1 Prealbumin trước và sau mổ:
Tần số (n)
KTC 95%
Prealbumin (mg/dL) Trước mổ Sau mổ
202 184
Trung bình ± độ lệch chuẩn 20,86 ± 7,98 13,03 ± 4,80
19,75 – 21,97 12,33 – 13,73
p < 0,0001
Prealbumin trước mổ trung bình khoảng 21 mg/dL trong khi sau mổ là
Bảng 29: so sánh prealbumin trước và sau mổ
- 64 -
13 mg/dL. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001).
140
120
116
100
90
80
75
Tần số trước mổ
g n ợ ư
60
l
51
ố S
Tần số sau mổ
40
23
20
16
11
1
0
0 0
3 0
0 – 10
10 – 20 20 – 30 30 – 40 40 – 50 50 – 60
-20
Phân nhóm prealbumin (mg/dL)
Biểu đồ 22: sự phân bố tần số của prealbumin theo nhóm trước và sau
mổ.
3.7.2 Giá trị CRP sau mổ:
Bảng 30: so sánh trị số CRP sau mổ giữa hai nhóm phẫu thuật
CRP (ng/mL) Tần số (n) Trung bình ± độ KTC 95%
Nhóm trung phẫu Nhóm đại phẫu 122 63 111,94 – 136,11 106,66 – 153,07 lệch chuẩn 124,02 ± 67,44 129,87 ± 82,13
p = 0,6570
Về định lượng CRP sau mổ 3 – 4 ngày, ở 2 nhóm trung phẫu và đại phẫu chỉ số CRP trung bình lần lượt là 124,02 ng/mL và 129,87 ng/mL. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,6570). Tuy nhiên giá trị này đều tăng cao hơn hẳn so với giá trị ngưỡng trên của CRP là 10 ng/mL (p < 0,05).
3.7.3 Cân nặng trước mổ và khi ra viện:
Xét về cân nặng trước khi mổ và khi xuất viện, ở nhóm trung phẫu cân nặng trước mổ trung bình là 48,68 kg, ra viện là 46,23 kg, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0324). Ở nhóm đại phẫu cân nặng trước mổ là 49,78
- 65 -
còn ra viện là 46,86, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,0263). Vậy dù là mổ nặng hay nhẹ, ra viện đều có sụt cân so với lúc nhập viện.
Bảng 31: so sánh cân nặng trước mổ và khi ra viện
Cân nặng trung bình Nhóm
Nhóm trung phẫu Khi ra viện N = 130 46,23 ± 9,16
Nhóm đại phẫu N = 58 46,86 ± 7,16
Trước mổ N = 142 48,68 ± 9,30 p = 0,0324 N = 67 49,78 ± 7,30 p < 0,0263
3.7.4 BMI trước khi mổ và khi ra viện:
Bảng 32: BMI trước mổ và khi ra viện
Biến số Số TH Nhỏ nhất Lớn nhất
BMI BMI ra viện 209 188 13,15 12,57 33,78 30,61
Trung bình ± độ lệch chuẩn 20,08 ± 3,14 19,06 ± 3,19 p = 0,0014
So sánh BMI lúc trước mổ và khi ra viện cho thấy lần lượt là 20,08 và
19,06, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0014).
3.7.5 Thời gian bắt đầu cho ăn và phân loại phẫu thuật:
Bảng 33: so sánh thời gian bắt đầu cho ăn và các nhóm phẫu thuật
Tổng (%)
Nhóm trung phẫu (%)
Nhóm đại phẫu (%)
116 (81,7)
Thời gian bắt đầu cho ăn Cho ăn sớm Không cho ăn sớm 26 (18,3) 142 (100) Tổng
23 (34,3) 44 (65,7) 67 (100)
139 (66,5) 70 (33,5) 209 (100)
p < 0,0001
- 66 -
81.7
65.7
So sánh việc cho ăn sớm và nhóm phẫu thuật cho thấy ở nhóm trung phẫu có 81,7% số bệnh nhân được cho ăn sớm trong khi ở nhóm đại phẫu chỉ có 34,3% cho ăn sớm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001).
)
%
( ệ
l
34.3
Cho ăn sớm
ỷ T
Không cho ăn sớm
18.3
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Nhóm đại phẫu
Nhóm trung phẫu
Phân nhóm phẫu thuật
Biểu đồ 23: so sánh tỷ lệ cho ăn sớm sau mổ theo nhóm phẫu thuật
3.7.6 Suy dinh dưỡng và thời gian bắt đầu cho ăn sau mổ:
Bảng 34: so sánh thời gian cho ăn sau mổ với phân loại SDD
Biến số Không cho ăn sớm Cho ăn sớm Tổng Nguy cơ không cho ăn sớm Dinh dưỡng kém 48 63 111 48/111 (43,2%) Dinh dưỡng tốt 22 76 98 22/98 (22,4%)
p = 0,0015
Nhóm RR thô Nhóm trung phẫu Nhóm đại phẫu RR 1,9 4,9 1,2 KTC 95% 1,3 – 2,9 1,8 – 13,5 0,9 – 1,8
p = 0,0004 (Mantel-Haenszel)
- 67 -
Về mối liên hệ giữa tình trạng dinh dưỡng trước mổ với việc cho ăn sớm sau mổ, sự khác biệt về cho ăn giữa hai nhóm dinh dưỡng có ý nghĩa thống kê (p = 0,0015). Mối liên hệ này bị ảnh hưởng bởi loại phẫu thuật là
- 68 -
nặng hay nhẹ (Thống kê Mantel-Haenszel p = 0,0004, sự khác biệt giữa các nhóm phẫu thuật có ý nghĩa thống kê). Xét riêng từng nhóm ta thấy: ở nhóm trung phẫu những người dinh dưỡng kém có nguy cơ bị cho ăn trễ nhiều hơn 4,9 lần so với người có dinh dưỡng tốt trong khi ở nhóm đại phẫu nguy cơ này chỉ là 1,2 lần.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu: 4.1.1 Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI:
Xét về đặc điểm dân số nghiên cứu, nghiên cứu của chúng tôi có nhiều
điểm tương đồng với nghiên cứu của Lưu Ngân Tâm và cs (năm 2009) và
của Nguyễn Thùy An (năm 2010). Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu
là 49,6 còn của Nguyễn Thùy An là 53,7. Chiều cao trung bình trong
nghiên cứu của chúng tôi là 1,57 m so với 1,59 của Lưu Ngân Tâm và 1,56
m của Nguyễn Thùy An[2],[5]. Cân nặng trung bình cũng gần tương
đương (49,02 so với 49,05 kg của Nguyễn Thùy An)[5]. Sự tương đồng
này là do chúng tôi và các tác giả Nguyễn Thùy An và Lưu Ngân Tâm
cùng tiến hành nghiên cứu tại một bệnh viện (bệnh viện Chợ Rẫy), nhóm
dân số chọn mẫu tương tự chỉ khác nhau về thời điểm và quy mô nghiên
cứu. Mẫu của chúng tôi là 209 gần gấp đôi của Nguyễn Thùy An (n = 104)
trong khi mẫu của Lưu Ngân Tâm là 710 trường hợp nhưng bao gồm nhiều
chuyên khoa, số bệnh nhân ngoại tổng quát chỉ là 18 trường hợp. So sánh
với một nghiên cứu khác của Phạm Thu Hương và cs tiến hành ở bệnh
viện Bạch Mai - Hà Nội, độ tuổi trung bình cũng dao động từ 46 đến 53
tuổi; chiều cao dao động từ 1,51 m – 1,64 m; cân nặng vào khoảng 45 kg –
Về chỉ số BMI trung bình của nghiên cứu chúng tôi là 20,08, của
Nguyễn Thùy An là 20,32[5]. Kết quả này cũng gần giống của Lưu Ngân
Tâm (2009) là 20,83. Tác giả Phạm Thu Hương và cs báo cáo BMI theo
nam và nữ là 20,4 và 21,4 (ở khoa nội tiết), 20,4 và 19,5 (ở khoa tiêu
hóa)[6]. Kết quả này cũng không có khác biệt nhiều. Sơ bộ nhận xét, tình
trạng thể chất của bệnh nhân nằm viện ở Việt Nam gần như nhau.
- 69 -
55 kg không có khác biệt nhiều so với chúng tôi[6].
Về tình trạng cân nặng 6 tháng trước khi vào viện và hiện nay, chúng
tôi nhận thấy có sự khác biệt rõ (53,61 kg so với 49,02 kg), có ý nghĩa
thống kê (p < 0,0001). Rõ ràng là trong vòng 6 tháng bệnh nhân có hiện
tượng sụt cân vì người bệnh đa phần đều để ý đến sự sụt cân của mình và
nhớ khá chính xác con số cân nặng 6 tháng trước. Một số bệnh nhân không
nhớ rõ cân nặng nhưng có thể thấy được sự gầy mòn đi rõ rệt của mình.
Về phân bố giới tính, tỷ lệ nam chiếm 45% nữ chiếm 55%, nữ nhiều
hơn nam tương tự như nghiên cứu của Phạm Thu Hương và cs[6]. Tỷ lệ
này không quá chênh lệch.
4.1.2 Dân tộc – nghề nghiệp:
Trong số khoảng 8 dân tộc gặp trong mẫu nghiên cứu, người Kinh
chiếm đa số tuyệt đối 92% tương tự như trong cộng đồng. Một số dân tộc
cũng hay gặp là: Hoa, Khmer, Chăm.
Về nghề nghiệp, nhóm nghề thường gặp là nông dân (37,3%), công
nhân làm thuê (14,8%) và nhóm khác (buôn bán, nội trợ…) (32,1%). Số
lượng bệnh nhân lao động trí óc không nhiều. Nhìn chung điều kiện kinh
tế và vệ sinh sức khỏe của bệnh nhân không cao.
4.1.3 Phân loại bệnh:
4 nhóm bệnh về: gan, lách, mật, tụy. Trong đó đa số là bệnh về đường mật
(túi mật, đường mật chính) chiếm 60,3%, tiếp theo là nhóm bệnh về tụy
(29,2%), nhóm bệnh lách chiếm 8,1% trong khi gan chỉ chiếm 2,4%. Kết
quả này gần giống với báo cáo của Nguyễn Thùy An: 65,4% bệnh mật,
24% bệnh tụy và 10, 6% bệnh gan (tác giả không thu thập các bệnh
lách)[5]. Kết quả này cho thấy, phân bố bệnh tật của khoa Gan mật tụy
không có nhiều thay đổi qua 2 năm 2010 và 2011.
Vì mẫu nghiên cứu thực hiện tại khoa Ngoại Gan mật tụy, chúng tôi có
4.1.4 Phân nhóm phẫu thuật:
- 70 -
Phân nhóm phẫu thuật là một khó khăn cho chúng tôi vì hiện có nhiều
quan điểm về phân độ nặng nhẹ, lớn nhỏ của phẫu thuật và cũng chưa có
một quy định nào thống nhất[19],[66]. Tối ưu nhất khi phân nhóm là chọn
những bệnh nhân được làm cùng loại phẫu thuật vào một nhóm và sẽ có
nhiều nhóm. Nhưng làm như vậy thì việc chọn mẫu sẽ rất khó khăn để
chọn được bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu (do phải bắt cặp bệnh
nhân). Để thuận lợi cho việc nghiên cứu, chúng tôi xếp các loại phẫu thuật
vào hai nhóm: trung phẫu và đại phẫu theo tiêu chí đã nêu (xem Chương
2). Về những bệnh nhân được mổ nội soi, sau khi khảo sát lại số liệu
chúng tôi nhận thấy đa số các trường hợp đều nằm trong nhóm trung phẫu
theo kiểu phân nhóm của chúng tôi (cắt túi mật, cắt chỏm nang gan, cắt
lách, mở OMC), chỉ có một số ít trường hợp đại phẫu dùng phẫu thuật nội
soi (cắt nang OMC, cắt thân đuôi tụy), không có trường hợp siêu phẫu nào
(phẫu thuật Whipple, cắt u Klaskin, cắt gan…). Chúng tôi tạm chấp nhận
cách phân loại này vì phù hợp với thực tế năng lực nghiên cứu của mình
dù rằng khả năng gây nhiễu do khác nhau về loại phẫu thuật không được
loại bỏ hoàn toàn.
Kết quả là chúng tôi có 32,1% số trường hợp đại phẫu, còn lại 67,9% là
tới gần 63% là đại phẫu[66]. Sự khác biệt này có thể là do định nghĩa về
đại phẫu khác nhau. Theo định nghĩa của Phạm Văn Năng, nhóm đại phẫu
tương đối rộng gồm nhiều loại phẫu thuật miễn là đường mổ dài hơn
5cm[66]. Theo chúng tôi, cách phân loại này chưa phản ánh hết mức độ
nặng nhẹ của từng loại phẫu thuật vì chỉ căn cứ trên đường mở bụng mà
không đề cập đến sự tác động lên những mô trong khoang bụng khi
mổ.Trong khi đó dù có thiết kế nghiên cứu tương tự chúng tôi, tác giả
Nguyễn Thùy An không phân nhóm phẫu thuật.
- 71 -
trung phẫu. Tỷ lệ này ngược với nghiên cứu của Phạm Văn Năng và cs có
4.2 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo SGA:
SGA là phương pháp đánh giá nhanh tình trạng dinh dưỡng. Đây là
phương pháp có độ nhạy, độ đặc hiệu cao trong đánh giá tình trạng dinh
dưỡng ở bệnh nhân ngoại khoa[28]. Đặc biệt, phương pháp SGA cũng là
phương pháp có giá trị trong tiên lượng biến chứng nhiễm trùng sau
mổ[27]. Phương pháp SGA tập trung vào tình trạng sụt cân nhanh của
người bệnh, tình trạng mất lớp mỡ dưới da, mức độ teo cơ cùng với những
triệu chứng đường tiêu hóa[28].
Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi có 46,9% bệnh nhân có SGA A,
41,6% có SGA B và 11,5% có SGA C. Kết quả của Nguyễn Thùy An cho
3 nhóm lần lượt là: 43,3%, 25%, 31,7%. Về nhóm SGA A, tỷ lệ gần tương
đương trong khi nhóm SGA B của chúng tôi chiếm tỷ lệ cao hơn. Nhóm
SGA C của Nguyễn Thùy An chiếm tới 31,7% cao hơn chúng tôi nhiều
(11,5%)[5]. Sự khác biệt này có thể phân nào do đánh giá chủ quan cũng
như tình trạng dinh dưỡng khác nhau của bệnh nhân mỗi thời điểm. So
sánh với một số tác giả khác chúng tôi nhận thấy: nhóm SGA A chiếm tỷ
lệ đa số, tỷ lệ giảm dần ở nhóm SGA B và C. Kết quả của chúng tôi cũng
nằm trong xu hướng này. Chỉ có kết quả của Bauer và cs có sự khác biệt,
nhóm SGA B chiếm ưu thế. Sự khác biệt này có thể do phương pháp đánh
SGA cải biên (PG-SGA: Patient Generated – Subjective Global
Assessment) là loại bảng thiết kế chi tiết có tính điểm để bệnh nhân có thể
tự điền thông tin vào. Theo tác giả, bảng này có ưu thế hơn trong đánh giá
dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư vì bệnh nhân tự điền sẽ mất ít thời gian
hơn, bổ sung được nhiều triệu chứng lâm sàng hơn. Ngoài ra hệ thống tính
điểm giúp sàng lọc bệnh nhân có vấn đề về dinh dưỡng dễ dàng hơn[15].
- 72 -
giá của chúng tôi và Bauer khác nhau. Tác giả Bauer dùng bảng phân loại
Mặt khác nếu xét chung tình trạng suy dinh dưỡng (SGA B và C), tỷ lệ
này rất cao chiếm từ 40 – 50% tổng số bệnh nhân. Chỉ có nghiên cứu của
Detsky (1987) tỷ lệ SDD là 31%[5],[15],[28],[66],[73]. Điều đó cho thấy
sau khoảng 2 thập niên, tỷ lệ suy dinh dưỡng trên lâm sàng vẫn không
giảm đi mà còn có xu hướng tăng, trái ngược hẳn với tỷ lệ suy dinh dưỡng
trên cộng đồng ngày càng giảm khi tình trạng dinh dưỡng cộng đồng ngày
một cải thiện[1]. Trong đó nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ suy dinh dưỡng
chung (SGA B và C) là 53,1% cao hơn gần 20% so với đánh giá bằng
BMI. Kết quả của Nguyễn Thùy An đánh giá bằng SGA, tỷ lệ suy dinh
dưỡng cao gấp đôi so với dùng BMI[5]. Có thể thấy phương pháp đánh giá
bằng SGA có khả năng tầm soát các đối tượng suy dinh dưỡng tốt hơn, vì
nó có thể phân loại sớm ngay khi bệnh nhân có vấn đề về dinh dưỡng mà
chưa có sự thay đổi nhiều về cân nặng.
Bảng 35: tỷ lệ các phân nhóm SGA
Phân loại SGA (%) Suy dinh dưỡng Tác giả (% SGA B và C) A B C
Detsky (1987) 69 21 10 31
Shirodkar (2005) 57,1 36,8 6,0 42,8
Bauer (2002) 24 59 17 76
Lưu Ngân Tâm (2009)
57,6
25,5
16,9
42,4
Nguyễn Thùy An (2010)
43,3
25
31,7
56,7
Chúng tôi (2011)
46,9
41,6
11,5
53,1
Về phương pháp, ngoài tác giả Bauer dùng bảng PG-SGA đã nói trên,
các tác giả khác (Phạm Văn Năng, Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thùy An)
dùng bảng SGA nguyên bản đã được Detsky và cs phát triển (1987)[28].
- 73 -
Phạm Văn Năng (2006) 44,3 28,8 26,9 55,7
Riêng chúng tôi cũng áp dụng nguyên bản này nhưng sử dụng linh hoạt
hơn: trong trường hợp gặp phải những bệnh nhân nằm giáp biên ở các mức
độ A và B hoặc B và C chúng tôi giải quyết bằng cách áp dụng bảng điểm
theo kiểu của Phạm Thu Hương và cs đề xuất (xem Chương 1)[6]. Với
những trường hợp đã rõ ràng thì việc có tính điểm hay nhận định chủ quan
hầu như không khác nhau.
Tóm lại, phương pháp SGA hiệu quả hơn trong việc tầm soát những đối
tượng có nguy cơ hoặc có suy dinh dưỡng thật sự so với chỉ sử dụng cân
nặng đơn thuần hay chỉ số BMI. Kết quả tương tự ở nhiều nghiên cứu khác
nhau đặc biệt là nghiên cứu của Lưu Ngân Tâm (chuyên gia dinh dưỡng),
Phạm Văn Năng (phẫu thuật viên tiêu hóa), Nguyễn Thùy An (điều dưỡng
lâm sàng) và chúng tôi (bác sĩ nội trú) cho thấy nó đáng tin cậy, dễ huấn
luyện, dễ áp dụng và có tính lặp lại mặc dù bản chất là “chủ quan”. Điều
này đã từng được Detsky khẳng định trong nghiên cứu so sánh của mình
năm 1987[28].
4.3 Liên quan giữa phân loại SGA và một số đặc điểm lâm sàng: 4.3.1 Tuổi, giới và SGA:
So sánh mối liên quan giữa các nhóm tuổi trên và dưới 60 với phân
(p = 0,022). Nhóm dưới 60 tuổi có tình trạng dinh dưỡng tốt (SGA A)
nhiều hơn nhóm trên 60 tuổi (80,6% so với 19,4%). Người càng lớn tuổi
có vẻ tình trạng dinh dưỡng càng xấu. Kết quả này tương tự như trong
nghiên cứu của Nguyễn Thùy An (2010).
So sánh tỷ lệ nam/ nữ với SGA, chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê (p = 0,026). Nhóm nữ có tỷ lệ SGA A cao hơn so với
nhóm nam.
nhóm SGA, chúng tôi thấy có sự khác biệt về phân loại SGA ở hai nhóm
4.3.2 Phân loại theo BMI và SGA:
- 74 -
Dựa theo chuẩn BMI của châu Á, tỷ lệ SDD của chúng tôi khá cao
(35,9%), cao hơn tỷ lệ trong nghiên cứu của Lưu Ngân Tâm (24,5%) và
Nguyễn Thùy An (25,8%). Tuy nhiên tỷ lệ này vẫn thấp hơn kết quả của
Shirodkar (41,4%). Lý do có thể Shirodkar chỉ nghiên cứu nhóm bệnh
nhân ung thư trong khi kết quả của chúng tôi và những tác giả khác bao
gồm cả bệnh lành và ác tính. Trên bệnh nhân ác tính, tình trạng suy kiệt
thường xảy ra hơn.
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI là phương pháp rất
đơn giản, dễ thực hiện. BMI dưới 16 được xem là suy dinh dưỡng nặng, có
nguy cơ tử vong cao. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân nằm viện đặc biệt bệnh
nhân có bệnh lý gan mật tụy chỉ số này không còn chính xác trong những
trường hợp mất nước, phù, báng bụng, hoặc khi bệnh nhân có tình trạng
sụt cân không chủ ý trên 10% trọng lượng cơ thể trong một thời gian nhất
định nhưng chỉ số BMI vẫn trong giới hạn bình thường. Điều này hay gặp
ở những bệnh nhân trước đó có thừa cân hoặc béo phì[3].
So sánh liên quan giữa phân loại SGA và BMI, chúng tôi nhận thấy
nhóm SGA A chỉ có 10% thiếu cân, gần 79% cân nặng bình thường;
ngược lại ở nhóm SGA B và C tỷ lệ thiếu cân tăng dần lần lượt là 52,9%
cũng tương tự kết quả của Nguyễn Thùy An. Giữa phân loại SGA và BMI
có mối liên hệ khá chặt chẽ, bệnh nhân suy dinh dưỡng càng nhiều (SGA
B, C) thì BMI càng giảm, tỷ lệ BMI thấp càng cao.
và 79,2%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). Kết quả này
4.3.3 Phân loại bệnh và SGA:
Tìm mối liên quan giữa các loại bệnh và SGA, chúng tôi thấy có sự
khác biệt (p = 0,002). Ở nhóm bệnh về mật, tỷ lệ dinh dưỡng tốt SGA A
cao (69,4%) trong khi nhóm bệnh tụy tỷ lệ dinh dưỡng kém SGA B, C cao
- 75 -
( lần lượt là 39,1% và 45,8%). Kết quả này giống với nghiên cứu của
Nguyễn Thùy An, nhóm bệnh tụy là nhóm có tỷ lệ dinh dưỡng kém cao
nhất (32% SGA B và 44% SGA C), nhóm bệnh gan có tỷ lệ dinh dưỡng tốt
cao hơn. Hai nhóm bệnh gan và lách của chúng tôi số lượng ít nên không
thấy rõ xu hướng. Sự khác nhau về đặc điểm dinh dưỡng của các nhóm
bệnh có thể giải thích là do: đa số các bệnh của tụy là u tụy ác tính (K đầu
tụy, K thân – đuôi tụy…) hoặc sỏi tụy/viêm tụy mạn, những bệnh này
thường gây suy mòn nhiều; ngược lại nhóm bệnh đường mật đa số là bệnh
lành tính (sỏi mật) nên tình trạng dinh dưỡng tốt hơn.
4.4. Xét nghiệm cận lâm sàng: 4.4.1 Albumin, prealbumin trước mổ :
Albumin máu trung bình của chúng tôi là 4,16 g/dL, prealbumin trước
mổ của chúng tôi là 20,86 mg/dL. Albumin và prealbumin máu trong
nghiên cứu của Nguyễn Thùy An lần lượt là 4,61 g/dL và 22,41 mg/dL[5].
Nồng độ hai loại protein máu của chúng tôi hơi thấp hơn so với kết quả
của của Nguyễn Thùy An. Ở nghiên cứu của Lưu Ngân Tâm, chỉ số
albumin máu dao động trong khoảng từ 3,8 – 4,2 g/dL tùy vào tình trạng
dinh dưỡng theo SGA (tác giả không nêu trị số albumin trung bình chung
Ngược lại, kết quả albumin và prealbumin máu của chúng tôi cao hơn
xét nghiệm trong nghiên cứu của Devoto và cs (2006) :albumin và
prealbumin trung bình lần lượt là 3,1 g/L và 16 mg/dL[30]. Sự khác nhau
này có thể do tình trạng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi và
Devoto khác nhau. Devoto chọn 108 bệnh nhân có tình trạng khá nặng
gồm: nội tổng quát, thần kinh, phục hồi chức năng hay phải chăm sóc dài
ngày, chúng tôi chọn mẫu gồm nhiều loại bệnh ngoại gan mật tụy có cả
nặng và nhẹ.
- 76 -
cho mẫu nghiên cứu).
Khi phân nhóm dinh dưỡng theo nồng độ albumin, chúng tôi nhận thấy
số bệnh nhân có albumin máu < 3,5 g/dL chiếm 17,9% (trong đó albumin
máu < 3 g/dL là 6,3%) gần giống kết quả của Nguyễn Thùy An (18,2%)[5]
và Putwatana (18,9%)[70]. Tỷ lệ này thấp hơn kết quả trong nghiên cứu
của Al Hudiathy và cs (1996): nhóm bệnh nhân không phẫu thuật tiêu hóa
albumin máu < 3,5 g/dL chiếm 31% còn nhóm phẫu thuật tiêu hóa là
36%[12]. Kết quả này cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có albumin máu thấp khá
ít, đa số bệnh nhân (hơn 80%) có albumin trong giới hạn bình thường. Tuy
nhiên nếu chỉ căn cứ vào chỉ số albumin này mà cho rằng tỷ lệ bệnh nhân
suy dinh dưỡng thấp là không chính xác. Vì thời gian bán hủy của albumin
khoảng 21 ngày, thời gian để tổng hợp cũng khá dài trong khi trong mẫu
nghiên cứu có những trường hợp bệnh nhân bệnh cấp tính (sỏi ống mật
chủ, viêm túi mật cấp, áp xe lách…), tổng trạng trước đó lại tốt cho nên
ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sinh tổng hợp albumin chưa thay đổi
nhiều. Tuy nhiên, nếu dựa vào phương pháp đánh giá bằng SGA hoặc
prealbumin (protein có thời gian bán hủy ngắn hơn) chúng tôi vẫn đánh
giá được tình trạng suy dinh dưỡng hiện tại. Điều đó cho thấy albumin
không phải là một xét nghiệm nhạy để phát hiện tình trạng suy dinh dưỡng
hơn[16].
Khi phân nhóm dinh dưỡng theo prealbumin máu, số bệnh nhân có
prealbumin máu < 20 mg/dL chiếm 50,5% hơi thấp hơn kết quả của các
tác giả khác: Nguyễn Thùy An là 55,7%, Devoto G và cs (2006) tỷ lệ
prealbumin < 17 mg/dL là 59%[5],[30]. Đặt hai kết quả albumin và
prealbumin cạnh nhau có thể thấy prealbumin nhạy hơn hẳn trong đánh giá
tình trạng dinh dưỡng. Prealbumin có thời gian bán hủy ngắn (2 ngày) lại
không bị ảnh hưởng bởi lượng nước trong cơ thể nên nó phản ánh chính
- 77 -
trên lâm sàng, nó phù hợp để đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể
xác tình trạng dinh dưỡng hiện tại của bệnh nhân. Xét nghiệm này không
những thích hợp để đánh giá bước đầu mà còn là công cụ để theo dõi tình
trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện. Tuy nhiên, hiện nay không
phải phòng xét nghiệm nào cũng thực hiện được xét nghiệm này. Vì vậy
không như albumin, prealbumin huyết thanh vẫn chưa được xem như một
xét nghiệm thường quy trước phẫu thuật. Trong khoảng 2 - 3 năm trở lại
đây, bệnh viện Chợ Rẫy đã có thể thực hiện xét nghiệm này. Tuy nhiên giá
thành vẫn còn khá đắt (gấp 10 lần) so với xét nghiệm albumin huyết thanh.
4.4.2 Liên quan giữa albumin, prealbumin máu và SGA:
Albumin:
Khi so sánh nồng độ albumin trung bình giữa 3 nhóm SGA, kết quả có
sự khác biệt: phân loại SGA xấu dần (SGA B,C) thì albumin máu trung
bình cũng thấp dần (4,06 g/dL so với 3,72 g/dL) (p < 0,0001). Kết quả gần
giống với kết quả của Lưu Ngân Tâm (2009) và Nguyễn Thùy An (2010).
Tuy nhiên, ở cả nghiên cứu của chúng tôi và của Nguyễn Thùy An, sự
khác biệt về albumin máu trung bình giữa 2 nhóm SGA A và B không
nhiều (4,36 g/dL so với 4,06 g/dL của chúng tôi; 4,72 g/dL so với 5,43
g/dL của Nguyễn Thùy An). Điều này cho thấy, khi bệnh nhân bắt đầu có
Nếu so sánh các nhóm albumin với phân loại SGA, những bệnh nhân
có dinh dưỡng tốt (SGA A) thì tỷ lệ albumin máu > 3,5 g/dL cũng cao hơn
so với nhóm cùng loại ở bệnh nhân suy dinh dưỡng (SGA B hay C) (p <
0,0001). Nhưng dù có sự khác nhau như vậy thì trong từng nhóm SGA số
bệnh nhân có albumin máu > 3,5 g/dL vẫn cao hơn hẳn nhóm < 3,5 g/dL.
Ngay cả ở nhóm SGA C, tỷ lệ albumin > 3,5 g/dL cũng là 58,4%. Vì vậy
có thể nói khi tình trạng dinh dưỡng tốt thì albumin máu cao nhưng khi
- 78 -
vấn đề về dinh dưỡng thì vẫn chưa ảnh hưởng đến nồng độ albumin máu.
albumin máu cao chưa hẳn là tình trạng dinh dưỡng hiện tại đang tốt. Có
thể nói đây là mối liên hệ một chiều.
Prealbumin:
Kết quả của chúng tôi, nồng độ prealbumin máu trung bình trước mổ
giữa 3 nhóm SGA có sự khác biệt rõ ràng: giảm lần lượt 22,93 mg/dL,
19,27 mg/dL và 17,98 mg/dL (p = 0,001). Trong kết quả của Nguyễn Thùy
An, sự khác biệt này càng lớn hơn: lần lượt là 27,39 mg/dL, 21,89 mg/dL
và 16,03 mg/dL[5]. Mặt khác, nếu so sánh SGA với từng nhóm
prealbumin chúng tôi thấy rằng tình trạng dinh dưỡng càng xấu thì tỷ lệ
prealbumin cao (> 20 mg/dL) càng giảm còn nhóm prealbumin thấp (10 –
20 mg/dL) và rất thấp (< 10mg/dL) càng tăng. Rõ ràng có sự phù hợp
giữa việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo SGA và prealbumin
huyết thanh. Sự phù hợp này cũng được thể hiện trong nghiên cứu của
Devoto và cs. Với 108 bệnh nhân, tác giả có 44% bệnh nhân suy dinh
dưỡng mức độ vừa, 17% bệnh nhân suy dinh dưỡng mức độ nặng (đánh
giá theo phương pháp SGA), 44% bệnh nhân suy dinh dưỡng mức độ vừa,
16% bệnh nhân suy dinh dưỡng mức độ nặng (đánh giá theo prealbumin
huyết thanh)[30].
phương pháp nào là hoàn hảo. Việc kết hợp phương pháp SGA với các xét
nghiệm như albumin, prealbumin máu để đánh giá dinh dưỡng của người
bệnh là cần thiết.
Tóm lại, mỗi xét nghiệm đều có ưu và nhược điểm của nó, không có
4.5 Kết quả sau mổ và SGA: 4.5.1 Cân nặng:
Sau khi mổ, đa phần bệnh nhân đều có sụt cân khi ra viện. Kết quả của
chúng tôi có đến 176/209 trường hợp sụt cân, chiếm hơn 91%; chỉ có 10
trường hợp tăng cân sau mổ, số còn lại cân nặng giữ nguyên. Số ít này rơi
- 79 -
vào những trường hợp phẫu thuật tương đối nhẹ nhàng (cắt túi mật, cắt
nang gan, lấy sỏi OMC lần đầu). So sánh cân nặng trước mổ và khi ra viện
ở cả hai nhóm trung phẫu và đại phẫu cho thấy: Nhóm trung phẫu: cân
nặng trước mổ trung bình gần 49 kg ra viện còn khoảng 46 kg; ở nhóm đại
phẫu trước mổ cân nặng trung bình khoảng 50 kg nhưng khi ra viện chỉ
còn xấp xỉ 46 kg. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,0263). Nếu
xét về chỉ số BMI, trước mổ là 20,08 ± 3,14 sau mổ còn 19,06 ± 3,19, khác
biệt này cũng có ý nghĩa (p = 0,0014). Như vậy, loại trừ gây nhiễu do độ
nặng của phẫu thuật, điều đáng lưu ý là sau mổ tình trạng dinh dưỡng của
bệnh nhân thường tiến triển theo hướng xấu đi. Tình trạng sa sút về dinh
dưỡng sau mổ có thể do nhiều yếu tố góp phần mà để tìm được nguyên
nhân cần có những nghiên cứu quy mô và chi tiết hơn để khảo sát tình
trạng điều trị sau mổ.
4.5.2 Biến chứng và tử vong:
Có 49 trường hợp có biến chứng sau mổ (chiếm 23,4% tổng số bệnh
nhân phẫu thuật). Trong đó có 15 trường hợp xì rò, 32 trường hợp nhiễm
trùng vết mổ và 10 trường hợp có các biến chứng khác (viêm phổi, viêm
tụy cấp, loét da…). Một số bệnh nhân có nhiều hơn hai biến chứng khi
nhiễm trùng vết mổ và viêm phổi… Cá biệt có trường hợp bệnh nhân bị xì
miệng nối mật - ruột, tụy – ruột phải mổ lại, sau đó vừa có nhiễm trùng vết
mổ vừa có viêm phổi. Với những trường hợp này, theo quy ước đã nêu
(Chương 2), chúng tôi chỉ chọn biến chứng nặng nhất là viêm phúc mạc do
xì miệng nối. Có một trường hợp tử vong trong thời gian nằm viện hậu
phẫu là một bệnh nhân cắt lách do lymphoma hậu phẫu biến chứng viêm
phổi, suy hô hấp. Ngoài ra còn một trường hợp u đầu tụy mổ nối tắt bị xì
miệng nối mật – ruột gây viêm phúc mạc; bệnh diễn tiến nặng thân nhân
- 80 -
điều trị hậu phẫu như vừa bị xì rò vừa có nhiễm trùng vết mổ hoặc vừa
xin xuất viện, chúng tôi không theo dõi thêm được. Tỷ lệ tử vong trong
nghiên cứu là 0,5%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ này cũng không
có ý nghĩa nhiều do mẫu của chúng tôi không lớn (209 TH), hơn nữa
chúng tôi không theo dõi được tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ do mất
liên lạc với một số bệnh nhân nặng xin về.
Nghiên cứu riêng từng nhóm biến chứng: xì rò, nhiễm trùng vết mổ và
các biến chứng khác với SGA, chúng tôi chia tình trạng dinh dưỡng thành
2 nhóm: nhóm dinh dưỡng tốt (SGA A), nhóm dinh dưỡng kém (SGA B
và C). Sở dĩ chúng tôi chia làm 2 nhóm chứ không để 3 nhóm là vì lý do
sau: (1) Để tính nguy cơ tương đối RR (2) Cỡ mẫu không cho phép chia
quá nhỏ (đây là hạn chế của nghiên cứu). Cách chia nhóm này cũng là để
loại trừ yếu tố gây nhiễu do loại phẫu thuật nặng hay nhẹ. Kết quả là:
SGA và xì rò:
Trong 15 trường hợp bị xì – rò sau mổ, có 12 bệnh nhân có tình trạng
dinh dưỡng kém trong khi chỉ có 3 người dinh dưỡng tốt. Sự khác biệt
giữa 2 nhóm này có ý nghĩa thống kê (p = 0,0303). Loại trừ yếu tố gây
nhiễu là loại phẫu thuật nặng hay nhẹ, chúng tôi tính được số đo kết hợp
RR = 2,9 ở nhóm đại phẫu. Riêng nhóm trung phẫu do không có trường
bệnh nhân đại phẫu những người có dinh dưỡng kém có nguy cơ bị xì rò
cao gấp 2,9 lần so với người có dinh dưỡng tốt. Kết quả này rất có ý nghĩa
vì các điều kiện để một miệng nối tiêu hóa lành tốt ngoài yếu tố kỹ thuật,
điều kiện môi trường trong ổ bụng thì tình trạng dinh dưỡng phải đầy đủ
để cung cấp nguyên liệu làm lành vết thương.
SGA và nhiễm trùng vết mổ:
Trong 32 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, nhóm dinh dưỡng kém có 23
bệnh nhân, dinh dưỡng tốt có 9 bệnh nhân. Khác biệt có ý nghĩa thống kê
- 81 -
hợp xì rò nào nên không tính được RR về mặt thống kê. Như vậy, trên
(p = 0,0208). Phân tích phân tầng theo loại phẫu thuật, ở nhóm trung phẫu
những bệnh nhân dinh dưỡng kém có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao gấp
1,8 lần nhóm có dinh dưỡng tốt. Ở nhóm đại phẫu, nguy cơ nhiễm trùng
vết mổ của nhóm dinh dưỡng kém gấp 3,9 lần. Tính chung cả hai nhóm
phẫu thuật, bệnh nhân suy dinh dưỡng có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao
gấp 2,3 lần bệnh nhân bình thường. Bệnh nhân dinh dưỡng kém khả năng
miễn dịch và đề kháng với mầm bệnh giảm đi nên nguy cơ nhiễm trùng
cao hơn.
SGA và các biến chứng khác:
Trong 10 trường hợp có biến chứng khác, nhóm dinh dưỡng kém và
dinh dưỡng tốt mỗi bên có 5 trường hợp. Sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê (p = 8399). Số đo kết hợp RR = 0,9 thể hiện điều này. Các biến
chứng hay gặp là: viêm phổi, viêm tụy cấp, báng bụng, loét da…
Trong các nghiên cứu của nước ngoài, các tác giả không công bố riêng
tác động của SGA và từng loại biến chứng như chúng tôi. Sungurtekin và
cs sử dụng biến chung là biến chứng sau mổ để tìm mối liên quan với tình
trạng dinh dưỡng. Các biến chứng đó bao gồm: nhiễm trùng vết mổ, áp xe
trong ổ bụng, viêm phổi, xẹp phổi, nhiễm trùng huyết…[76]. Các biến
biến “các kết quả bất lợi” (adverse events) dùng chung cho biến dự
hậu[70],[73]. Kết quả cho thấy nhóm suy dinh dưỡng (dù theo phương
pháp nào) cũng có nguy cơ xảy ra biến chứng cao gấp 3 – 5 lần so với
nhóm có tình trạng dinh dưỡng tốt.
Ở Việt Nam, Nguyễn Thùy An báo cáo có 17/104 (16,3%) bệnh nhân
có biến chứng xì rò sau mổ, tỉ lệ xảy ra biến chứng ở nhóm có tình trạng
suy dinh dưỡng nặng (SGA-C) tăng cao gấp 3,5 lần so với nhóm bệnh
nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt (SGA-A) (p=0,006)[5]. Phạm Văn Năng
- 82 -
chứng tương tự cũng được Putwatana sử dụng. Còn Shirodkar thì sử dụng
và cs (2006) báo cáo tỷ lệ biến chứng (xì rò và nhiễm trùng vết mổ) ở
nhóm SGA C là 33,6% so với nhóm SGA A (6%) (tính ra RR = 5,6)[66].
Kết quả này cao hơn so với kết quả của chúng tôi trong từng nhóm biến
chứng xì rò và nhiễm trùng vết mổ. Nguyên nhân có thể do mẫu của chúng
tôi nhỏ hơn lại khảo sát riêng từng loại biến chứng, chia nhỏ loại phẫu
thuật nên kết quả không đại diện bằng. Nhưng dù kết quả khác nhau ít
nhiều, ý nghĩa vẫn không đổi: khi có suy dinh dưỡng thì nguy cơ biến
chứng sau mổ tăng lên rõ rệt. Vì thế, khi bệnh nhân có vấn đề về dinh
dưỡng cần phải điều trị hỗ trợ dinh dưỡng trước khi phẫu thuật. Theo
khuyến nghị của Hội dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu (ESPEN, 2006), đối
với bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng SGA-C nên được hoãn mổ để hỗ
trợ dinh dưỡng ít nhất 10-14 ngày trước phẫu thuật[83].
Bảng 36: Số đo kết hợp (RR/OR) tình trạng suy dinh dưỡng và biến chứng
Phương RR/OR (KTC 95%)
Tác giả pháp p
Biến chứng chung(*) Nhiễm trùng vết mổ/ Xì rò(**) đánh giá
Sungurtekin SGA B 3,3 (1,3 – 8,5) 0,013
(2004) (n=100) SGA C 4,4 (1,3 – 15,0) 0,018
NRC
2,9 (1,6 – 5,3)
< 0,001
(n=430)
Shirodkar (2005)
SGA B
2,9 (1,3 – 6,7)
(n=294)
SGA C 5,3 (1,4 – 20,5)
Phạm Văn Năng
SGA C
5,6
(2006) (n=274)
Putwatana (2005)
SGA C
3,5
0,006
(2010) (n=104)
- 83 -
Nguyễn Thùy An
Chúng tôi (2011) SGA (B 2,3 (1,1 – 4,6) 0,0208
(n=209) và C) 2,9 (0,9 – 9,5) 0,0303
(*): Gồm các biến chứng như: nhiễm trùng vết mổ, áp xe trong ổ bụng, viêm
phổi, nhiễm trùng huyết…
(**): RR tính riêng từng nhóm biến chứng.
4.5.3 Thời gian nằm viện:
Điểm qua những nghiên cứu về mối liên quan giữa tình trạng dinh
dưỡng và thời gian nằm viện chúng tôi tổng kết được một số kết quả sau:
• Theo Weinsier và cs (1979), thời gian nằm viện của nhóm không và có
suy dinh dưỡng lần lượt là 12 và 20 ngày (p < 0,01)[85].
• Theo Cederholm và cs (1995), tại khoa lão bệnh nhân không suy dinh
dưỡng nằm viện trung bình 18 ngày còn có suy dinh dưỡng là 43 ngày (p <
0,01)[20].
• Theo Correira và Campos (2003) nghiên cứu tại Mỹ Latin với 9348 bệnh
nhân, thời gian nằm viện trung bình 16,7 ngày ở bệnh nhân suy dinh
dưỡng so với 10,1 ngày ở bệnh nhân không suy dinh dưỡng (p<0.01)[25].
• Theo Sungurtekin và cs (2004), thời gian nằm viện của nhóm dinh dưỡng
tốt (SGA A) là 13 và của nhóm suy dinh dưỡng (SGA B) là 22,2. Sự khác
• Theo Shirodkar và cs (2005), số trung vị của thời gian nằm viện hậu phẫu
của 3 nhóm SGA A, B và C lần lượt là: 5, 7 và 10 ngày. Sự khác biệt này
có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001)[73].
•Theo Pirlich và cs (2006), thời gian nằm viện trung bình của 3 nhóm SGA
A, B và C lần lượt là 11, 15 và 17 ngày (p < 0,001)[68].
• Nguyễn Thùy An (2010) đánh giá thời gian nằm viện toàn bộ của bệnh
nhân trung bình là 16,36 ngày. So sánh thời gian nằm viện ở 3 nhóm SGA,
tác giả kết luận thời gian nằm viện ở 3 nhóm khác nhau có ý nghĩa thống
- 84 -
biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
kê (p < 0,001). Nhóm bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng có thời gian nằm
viện gấp 2 lần nhóm dinh dưỡng tốt[5]. Trong nghiên cứu của mình,
Nguyễn Thùy An đánh giá chung thời gian nằm viện trước và sau mổ. Tác
giả cũng không phân loại phẫu thuật. Vì vậy dù kết quả có ý nghĩa thống
kê nhưng thực tế kết quả này có thể bị ảnh hưởng bởi 2 yếu tố gây nhiễu
là: (1) thời gian nằm viện trước mổ và (2) mức độ nặng nhẹ của phẫu
thuật.
Có một thực tế là thời gian nằm viện trước mổ của bệnh nhân tại bệnh
viện Chợ Rẫy có thể bị kéo dài do một số lý do khách quan lẫn chủ quan
không liên quan đến tình trạng bệnh như: chờ xét nghiệm tiền phẫu, lên
lịch mổ... Vì vậy, chúng tôi chỉ tính thời gian nằm viện hậu phẫu vì nó
phản ánh chính xác hơn ảnh hưởng của dinh dưỡng lên diễn tiến điều trị.
Ngoài ra, thời gian nằm viện hậu phẫu còn tùy thuộc vào tính chất cuộc
mổ là nặng hay nhẹ cho nên chúng tôi tính riêng thời gian nằm viện hậu
phẫu cho từng nhóm phẫu thuật trung phẫu hay đại phẫu. Kết quả là, trong
nghiên cứu của chúng tôi, thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình là 9,9
ngày, nằm lâu nhất là 54 ngày, mau nhất là xuất viện sau mổ 2 ngày.
Trường hợp nằm viện dài nhất là một bệnh nhân có chẩn đoán K bóng
lại, mổ lần thứ 3 do chảy máu tụy. Bệnh nhân này khi xuất viện vẫn còn rò
tụy. Trường hợp ngắn nhất là một trường hợp cắt túi mật nội soi.
Ở nhóm trung phẫu sự khác biệt về thời gian nằm viện giữa 3 nhóm
SGA (A: 8, B: 9, C: 10) không có ý nghĩa thống kê (p = 0,089). Nhưng ở
nhóm đại phẫu, sự khác biệt này (SGA A: 10, B: 14, C: 15) có ý nghĩa
thống kê (p < 0,0001). Về mặt ý nghĩa, kết quả của chúng tôi phù hợp với
kết quả của những tác giả đi trước cả trong và ngoài nước. Các tác giả này
đều kết luận suy dinh dưỡng là một trong những yếu tố kéo dài thời gian
- 85 -
Vater được làm phẫu thuật Whipple, sau đó xì miệng nối tụy ruột phải mổ
nằm viện. Riêng trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả này còn cho thấy
ở những phẫu thuật tương đối nhẹ nhàng, mức độ ảnh hưởng của dinh
dưỡng lên thời gian nằm viện không nhiều trong khi với những trường hợp
mổ lớn, tình trạng dinh dưỡng có liên quan chặt chẽ tới việc bệnh nhân
nằm viện lâu hay mau.
Thời gian nằm viện kéo dài cùng với gia tăng các biến chứng sau mổ
làm cho kết quả điều trị kém đi, bệnh nhân lâu hồi phục và đôi khi còn để
lại di chứng kéo dài như rò tiêu hóa, chậm lành vết thương. Xét về mặt
kinh tế nó làm tăng chi phí điều trị, làm tăng gánh nặng cho gia đình bệnh
nhân và cho xã hội. Thời gian nằm viện kéo dài cũng là một nguyên nhân
góp phần vào tình trạng quá tải ở các bệnh viện mà bệnh viện Chợ Rẫy là
một ví dụ điển hình. Vì vậy, áp dụng tầm soát dinh dưỡng cho bệnh nhân
vào viện nói chung và bệnh nhân trước phẫu thuật nói riêng để tìm biện
pháp can thiệp sẽ giúp cải thiện kết quả điều trị góp phần làm giảm biến
chứng, giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị. Tuy nhiên, chọn lựa
phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng phù hợp, đáng tin cậy, ít tốn
kém, hạn chế xâm lấn và dễ huấn luyện để có thể thực hiện được bởi cả
bác sĩ lẫn điều dưỡng cũng không kém phần quan trọng. Phương pháp
yêu cầu trên.
đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo SGA gần như đáp ứng được những
4.5.4 Thời gian bắt đầu cho ăn:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trung bình bắt đầu cho ăn
đường tiêu hóa là 2,2; cho ăn sớm nhất vào ngày hậu phẫu 1 và chậm nhất
là vào ngày thứ 8 sau mổ. Những trường hợp cho ăn sớm nhất là sau mổ
cắt túi mật, trường hợp cho ăn chậm nhất là sau mổ lần 2 do xì miệng nối
tụy ruột trong phẫu thuật Whipple.
- 86 -
Dựa vào nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước (Andersen,
Maholtra, Moser, Lewis và Lưu Ngân Tâm), chúng tôi chọn thời gian bắt
đầu cho ăn trong vòng 48 giờ sau mổ (tức là hậu phẫu ngày thứ 2) làm
mốc để đánh giá việc cho ăn là sớm hay không. Theo đó có 139 trường
hợp (66,5%) được cho ăn sớm. Nếu so sánh thời gian bắt đầu cho ăn và
loại phẫu thuật, chúng tôi thấy rằng ở nhóm trung phẫu có tới hơn 80%
được cho ăn sớm trong khi tỷ lệ đó ở nhóm đại phẫu chỉ là 34,3%, khác
biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). Điều này cho thấy quan niệm
nhịn ăn lâu sau các cuộc mổ lớn vẫn còn phổ biến dù rằng không có cơ sở
khoa học nào chứng minh nó tốt hơn ăn sớm.
Khi xem xét mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và việc cho ăn
sớm sau mổ, chúng tôi thấy sự khác biệt về thời điểm cho ăn giữa hai
nhóm có tình trạng dinh dưỡng tốt và kém khác nhau có ý nghĩa thống kê
(p = 0,0015). Mối liên quan này bị ảnh hưởng bởi loại phẫu thuật nặng hay
nhẹ. Ở nhóm trung phẫu người có dinh dưỡng kém có nguy cơ bị cho ăn
muộn gấp 4,9 lần người có dinh dưỡng tốt trong khi nguy cơ này ở nhóm
đại phẫu chỉ là 1,2 lần. Điều này thể hiện một thực tế rất tiêu cực là trong
khi những người bị SDD cần được nuôi dưỡng sớm thì lại bị cho ăn muộn
dinh dưỡng lại là một yếu tố cản trở việc cho ăn sớm cho bệnh nhân. Việc
trì hoãn này có thể do người bệnh không dung nạp được bằng đường tiêu
hóa (do chán ăn, buồn nôn, đau bụng…) và cả do quan niệm không đúng
của một số bác sĩ điều trị. Để tìm được nguyên do cụ thể, cần phải tiến
hành nghiên cứu chi tiết hơn. Rất tiếc do khả năng còn hạn chế, chúng tôi
không thiết kế nội dung này vào nghiên cứu.
- 87 -
hơn những người có tình trạng dinh dưỡng khá. Rõ ràng trên thực tế, suy
4.6. Các xét nghiệm sau mổ:
Để đánh giá một số đặc điểm dinh dưỡng sau mổ, chúng tôi còn thực
hiện xét nghiệm prealbumin và CRP máu vào ngày hậu phẫu thứ 3 hoặc 4.
Chúng tôi chọn hậu phẫu 3 hoặc 4 vì các xét nghiệm này thường thay đổi
sau 48 giờ.
Kết quả cho thấy nồng độ prealbumin trung bình sau mổ là 13,03
mg/dL. So với kết quả thử trước mổ là 20,86 mg/dL, sự khác biệt giữa hai
chỉ số có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). Prealbumin sau mổ giảm rõ rệt so
với trước mổ. Prealbumin có thời gian bán hủy ngắn và sụt giảm ngay khi
có thiếu hụt cung cấp protein – năng lượng.
Nồng độ CRP sau mổ trung bình là 126,01 ng/mL. Nếu so với ngưỡng
trên của giá trị bình thường (10 ng/mL) rõ ràng có sự gia tăng khá lớn.
Theo Avram MM và cs (2005) trên bệnh nhân thẩm phân phúc mạc, CRP
máu > 15 ng/mL có tỷ lệ sống còn xấu hơn hẳn so với nhóm CRP < 15
ng/mL, CRP cao có liên quan đến nhiễm trùng và viêm[14]. Theo Menon
và cs (2003), CRP máu > 60 ng/mL có liên quan đến nồng độ albumin máu
thấp[59]. Theo Gariballa và cs (2006), CRP máu cao (> 10 ng/mL) liên
quan có ý nghĩa với nồng độ albumin, transferin, ascorbic acid và
hemoglobin máu thấp, nó cũng liên quan đến tình trạng cung cấp thiếu
viêm đang xảy ra vừa thể hiện tình trạng sa sút về dinh dưỡng. So sánh giá
trị CRP trung bình giữa hai nhóm trung phẫu và đại phẫu, sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê (p 0,657).
Tóm lại, với việc tăng dị hóa sau mổ, prealbumin sau mổ giảm và CRP
máu tăng cao, tình trạng dinh dưỡng trong những ngày đầu sau mổ của
bệnh nhân có sự sa sút rõ rệt. Loại trừ nguyên nhân bệnh tật và tác động
của cuộc mổ, tình trạng dinh dưỡng xấu đi liên liên quan đến thái độ điều
- 88 -
năng lượng[35]. Có thể thấy CRP máu tăng vừa biểu hiện cho quá trình
trị. Bệnh nhân đã không được hỗ trợ dinh dưỡng đúng và kịp thời ngay
những ngày đầu mà tình trạng trì hoãn cho ăn sớm là một ví dụ. Như các
tác giả nước ngoài đã khẳng định, prealbumin và CRP là 2 xét nghiệm rất
tốt để theo dõi dinh dưỡng sau mổ[47],[72]. Tuy nhiên, chúng tôi chỉ thực
hiện 2 xét nghiệm này 1 lần sau mổ nên không đánh giá được toàn cảnh
tình hình thay đổi về dinh dưỡng của bệnh nhân trong quá trình điều trị
- 89 -
hậu phẫu. Đó là một hạn chế của nghiên cứu của chúng tôi.
KẾT LUẬN
Qua kết quả nghiên cứu và bàn luận, chúng tôi rút ra một số kết luận
sau:
1. Đặc điểm dinh dưỡng trước mổ:
- Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo phương pháp SGA (B và C) là: 53,1%
- Tỷ lệ thiếu cân/suy dinh dưỡng đánh giá theo BMI (< 18,5) là: 35,9%
- BMI trung bình khi vào viện là: 20,08 ± 3,14
- Hầu hết bệnh nhân có sụt cân trong vòng 6 tháng trước nhập viện
- Albumin huyết thanh trước mổ trung bình là: 4,16 ± 0,72 g/dL
- Tỷ lệ bệnh nhân có albumin huyết thanh < 3,5 g/dL là: 17,9%
- Prealbumin huyết thanh trước mổ trung bình là: 20,86 ± 7,98 mg/dL
- Tỷ lệ bệnh nhân có prealbumin huyết thanh < 20 mg/dL là: 50,5%
- Phân loại dinh dưỡng theo SGA, bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng
tốt (SGA A) thì có albumin máu cao, tuy nhiên ở nhóm SGA C cũng có
hơn 50% bệnh nhân có albumin > 3,5 g/dL. Với prealbumin, tình trạng
dinh dưỡng tốt thì prealbumin máu cao và ngược lại dinh dưỡng kém thì
prealbumin máu thấp.
Tỉ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật theo đánh giá
bằng phương pháp SGA cao hơn so với chỉ số BMI. Sự phù hợp giữa đánh
đồng thời kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đối phù hợp với các
nghiên cứu trong và ngoài nước khác cho thấy phương pháp SGA đáng tin
cậy để đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân trước phẫu thuật. Đây là
một phương pháp rẻ tiền, huấn luyện dễ dàng, bác sĩ và điều dưỡng đều có
thể thực hiện được nên rất khả thi trong thực tế lâm sàng.
- 90 -
giá chủ quan (SGA) và khách quan (xét nghiệm prealbumin huyết thanh)
2. Một số đặc điểm dinh dưỡng sau mổ:
- Thời gian bắt đầu cho ăn đường miệng trung bình là 2,2 ± 1,5 ngày.
Nhóm trung phẫu có xu hướng cho ăn sớm hơn nhóm đại phẫu (p <
0,0001). Bệnh nhân có suy dinh dưỡng có nguy cơ bị trì hoãn cho ăn sớm
cao gấp 4,9 lần ở nhóm trung phẫu và 1,2 lần ở nhóm đại phẫu so với
nhóm dinh dưỡng tốt.
- Cân nặng khi ra viện thấp hơn trước khi mổ, 98,1% bệnh nhân có sụt
cân. BMI trước mổ 20,08 còn BMI ra viện 19,06 khác nhau có ý nghĩa
thống kê (p 0,0014).
- Prealbumin trung bình sau mổ là 13,03 ± 4,80 mg/dL sụt giảm rõ rệt
so với prealbumin trước mổ 20,86 ± 7,98 mg/dL (p < 0,0001).
- CRP sau mổ trung bình là 126,01 ± 76,54 ng/mL, giữa 2 nhóm trung
phẫu và đại phẫu nồng độ CRP khác biệt không có ý nghĩa (p = 0,6570).
3. Các kết quả sau mổ và SGA:
- Có 49 trường hợp có biến chứng chiếm 23,4%, trong đó: 15 trường
hợp xì rò (7,2%); 32 trường hợp nhiễm trùng vết mổ (15,3%) và 10 trường
hợp biến chứng khác (4,8%). Một số trường hợp có hơn 2 biến chứng đi
kèm.
- Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình 9,9 ± 5,7 ngày, ngắn nhất là 2
ngày dài nhất 54 ngày. Ở nhóm trung phẫu sự khác biệt về thời gian nằm
viện giữa nhóm suy dinh dưỡng và dinh dưỡng tốt không có ý nghĩa thống
kê (p = 0,089). Ở nhóm đại phẫu thời gian nằm viện khác nhau giữa các
nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001).
- Những bệnh nhân đại phẫu có suy dinh dưỡng (theo SGA) có nguy cơ
xì rò cao gấp 2,9 lần nhóm có dinh dưỡng tốt. Bệnh nhân dinh dưỡng kém
- 91 -
- Có 1 trường hợp tử vong chiếm 0,5%.
có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao gấp 3,9 lần ở nhóm đại phẫu và 1,8 lần
- 92 -
ở nhóm trung phẫu so với người có dinh dưỡng tốt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt:
1. Lê Thị Hợp, Lê Danh Tuyên, Trần Thành Đô, Nguyễn Hồng Trường,
Nguyễn Chí Tâm, Nguyễn Xuân Ninh, et al. (2011). Tình hình dinh dưỡng
Việt Nam năm 2009 - 2010. Viện dinh dưỡng quốc gia - Unicef, Hà Nội.
2. Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa (2009), "Tình trạng dinh dưỡng
bệnh nhân lúc nhập viện tại bệnh viện Chợ Rẫy ". Tạp chí Y học, Đại học Y
Dược TP.HCM, 13: 305-312.
3. Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa (2010), Những vấn đề dinh
dưỡng lâm sàng. Nxb Y học, Thành phố Hồ Chí Minh: 11-17.
4. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương. (2005). Protein C phản ứng. In
Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng (12 ed., pp. 871 - 872). NXB Y học, Hà
Nội.
5. Nguyễn Thùy An. (2010). Tình trạng dinh dưỡng và biến chứng nhiễm
trùng sau phẫu thuật trong bệnh lý gan mật tụy. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ
điều dưỡng. Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, TP Hồ Chí Minh.
6. Phạm Thu Hương, Nghiêm Nguyệt Thu, Trần Châu Nguyên, Nguyễn
trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhập viện khoa Tiêu hóa và Nội tiết tại Bệnh
viện Bạch Mai.
7. Sobotka L, Allison SP, Fuerst P, Meier R, Pertkiewicz M, Soeters PB.
(2004). Ảnh hưởng của dinh dưỡng lên các chức năng sinh lý (Lưu Ngân
Tâm, Nguyễn thị Quỳnh Hoa, Trans.). In Những vấn đề cơ bản trong dinh
dưỡng lâm sàng (3 ed., Vol. 1, pp. 499). Galen, Prague, Czech Republic.
8. Sobotka L, Allison SP, Fuerst P, Meier R, Pertkiewicz M, Soeters PB.
(2004). Các kỹ thuật sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng (Lưu Ngân
Bích Ngọc, Thái Thị Thu Cúc, Nguyễn Thị Phương Thảo, et al. (2006). Tình
Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa, Trans.). In Những vấn đề cơ bản trong dinh
dưỡng lâm sàng (Vol. 1, pp. 14 - 15). Galen, Prague, Czech Republic.
9. Sobotka L, Allison SP, Fuerst P, Meier R, Pertkiewicz M, Soeters PB.
(2004 ). Dinh dưỡng chu phẫu. In Những vấn đề cơ bản trong dinh dưỡng lâm
sàng (3 ed., pp. 296 - 302). NXB Y học, TP Hồ Chí Minh.
10. Tạ Thị Tuyết Mai. (2008). Sự phù hợp của y lệnh sử dụng Albumin tại
Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam. Sinh hoạt
chuyên đề. BV Nhân dân Gia Định, TP Hồ Chí Minh, from
http://www.bvndgiadinh.org.vn/hoat-dong-khoa-hoc/sinh-hoat-chuyen-
de/438-su-phu-hop-cua-y-lenh-su-dung-albumin-.html?showall=1
11. Vũ Trường Nhân, Trương Anh Mậu, Trần Vĩnh Hậu. (2007). Đánh giá
hiệu quả của cho ăn sớm qua đường miệng sau cắt nối ruột ở trẻ em. BV Nhi
đồng 2, TP Hồ Chí Minh, from
www.nhidong1.net/.../49Cho_an_som_qua_duong_mieng_BS_Vu_Truong...
Tiếng Anh:
12. Al-Hudiathy AM, Lewis NM (1996), "Serum albumin and age are
16(11-12): 1891 - 1990.
13. Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. (2009). Early enteral nutrition
within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for
postoperative complications, Cochrane Database of Systematic Reviews John
Wiley & Sons, Ltd.
14. Avram MM, Fein PA, Paluch MM, Schloth T, Chattopadhyay J (2005),
"Association Between C-Reactive Protein and Clinical Outcomes
in
Peritoneal Dialysis Patients". Advances in Peritoneal Dialysis, 21: 154 - 158.
predictors of length of hospital stay in surgical patients ". Nutrition Research,
15. Bauer J, Capra S, Ferguson M (2002), "Use of the scored Patient-
Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment
tool in patients with cancer". European Journal of Clinical nutrition, 56: 779-
785.
16. Beck FK, Rosenthal TC (2002), "Prealbumin: A Marker for Nutritional
Evaluation". American Family Physician, 65: 1575-1578.
17. Bistrian B R, Blackburn G L, Vitale J, Cochran D, Naylor J (1976),
"Prevalence of Malnutrition in General Medical Patients". JAMA, 235
(15): 1567-1570.
18. Braunschweig C, Gomez S, Sheean P M (2000), "Impact of Declines in
Nutritional Status on Outcomes in Adult Patients Hospitalized for More Than
7 days ". Journal of the American Dietetic Association, 100(11): 1316-1322.
19. Buzby G P, Knox L S, Crosby L O, Eisenberg J M, Haakenson C M,
McNeal G E, et al. (1988), "Study protocol: a randomized clinical trial of total
parenteral nutrition in malnourished surgical patients". American Society for
Clinical Nutrition, 47: 366-381.
20. Cederholm T, Jägren C, Hellström K (1995), "Outcome of protein-
energy malnutrition in elderly medical patients". The American Journal of
21. Cereda E, Lucchin L, Pedrolli C, D'Amicis A, Gentile M G, Battistini N
C, et al. (2010), "Nutritional care routines in Italy: results from the PIMAI
(Project: Iatrogenic MAlnutrition in Italy) study". European Journal of
Clinical Nutrition, 64: 894-898.
22. Chertow GM, Goldstein-Fuchs DJ, Lazarus JM, Kaysen G (2005),
"Prealbumin, mortality, and cause-specific hospitalization in hemodialysis
patients". Kidney International, 68: 2794 - 2800.
Medicine, 98(1): 67-74.
23. Cohendy R, Gros T, Arnaud-Battandier F, Tran G, Plaze J M, Eledjam
J J (1999), "Preoperative nutritional evaluation of elderly patients: the Mini
Nutritional Assessment as a practical tool ". Clinical Nutrition 18(6): 345-348
24. Correia T D, Campos A C L (2003), "Prevalence of hospital
malnutrition in Latin America: The multicenter ELAN study". Nutrition,
19(10): 823-825.
25. Correia TD, Campos ACL (2003), "Prevalence of hospital malnutrition
in Latin America: The multicenter ELAN study". Nutrition, 19(10): 823-825.
26. DeLegge M H. (2008). Nutritional assessment. In Nutrition and
Gastrointestinal Diseases
(Vol. 1, pp. 334). Humana Press Inc., Totowa, New Jersey.
27. Detsky A S, Baker J P, O'Rourke K, Johnston N, Whitwell J,
Mendelson R A, et al. (1987), "Predicting nutrition-associated complications
for patients undergoing gastrointestinal surgery". Journal of Parenteral
Enteral Nutrition 11(5): 440-446.
28. Detsky A S, McLaughlin J R, Baker J P, Johnston N, Whittaker S,
Mendelson R A, et al. (1987), "What is Subjective Global Assessment of
Nutritional Status?". Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 11(1): 8-13.
Jeejeebhoy KN (1984), "Evaluating the accuracy of nutritional assessment
techniques applied to hospitalized patients: methodology and comparisons".
JPEN J Parenter Enteral Nutr, 8(2): 153-159.
30. Devoto G, Gallo F, Marchello C, Racchi O, Garbarini R, Bonassi S, et
al. (2006), "Prealbumin serum concentrations as a useful tool in the
assessment of malnutrition in hospitalized patients". Clin Chem, 52(12):
2177-2179.
29. Detsky AS, Baker JP, Mendelson RA, Wolman SL, Wesson DE,
31. Do Thi Kim Lien, Bui Thi Nhung, Nguyen Cong Khan, Le Thi Hop,
Nguyen Thi Quynh Nga, Nguyen Tri Hung, et al. (2009), "Impact of milk
consumption on performance and health of primary school children in rural
Vietnam ". Asian Pacific Journal of Clinical Nutrition 18(3): 326-334.
32. Don BR, Kaysen G (2004), "Poor nutritional status and inflammation:
Serum Albumin: Relationship to Inflammation and Nutrition". Seminars in
Dialysis, 17(6): 432–437.
33. Elia M (2000), "Guidelines for detection and management of
malnutrition. Malnutrition Advisory Group (MAG), Standing Committee of
BAPEN. Maidenhead". Bristish Association for Parenteral and Enteral
Nutrition.
34. Ford ES, Mokdad AH, Liu S (2005), "Healthy Eating Index and C-
reactive protein concentration: findings from the National Health and
Nutrition Examination Survey III, 1988–1994". European Journal of Clinical
Nutrition 59: 278 - 283.
35. Gariballa S, Forster S (2006), "Effects of acute-phase response on
nutritional status and clinical outcome of hospitalized patients". Nutrition,
22(7-8): 750 - 757.
status, nutrition practices and post-operative complications in patients with
gastrointestinal cancer". Journal of human nutrition and dietetics, 23(4): 393 -
401.
37. Gibbs J, Cull W, Henderson W, Daley J, Hur K, SF, K. (1999),
"Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality and
morbidity: results from the National VA Surgical Risk Study". Arch Surg,
135(1): 36 - 42.
36. Garth AK, Newsome CM, Simmance N, Crowe TC (2010), "Nutritional
38. Goiburu M E, Jure Goiburu M M, Bianco H, Ruiz Díaz J, Alderete F,
Palacios M C, et al. (2006), "The impact of malnutrition on morbidity,
mortality and length of hospital stay in trauma patients". Nutrición
Hospitalaria, 21(5): 604-610.
39. Goldwasser P, Feldman J (1997), "Association of serum albumin and
mortality risk". Journal of Clinical Epidemiology, 50(6): 693-703.
40. Guigoz Y (2006), "The Mini Nutritional Assessment (MNA®) Review
of the literature - What does it tell us?". The Journal of Nutrition, 10: 466-
487.
41. Gupta D, Lammersfeld C A, Vashi P G, Burrows J, Lis C G, Grutsch J
F (2005), "Prognostic significance of Subjective Global Assessment (SGA) in
advanced colorectal cancer". European Journal of Clinical Nutrition, 59: 35-
40.
42. Gupta D, Lammersfeld C A, Vashi P G, Dahlk S L, Lis C G (2008),
"Can subjective global assessment of nutritional status predict survival in
ovarian cancer?". Journal of Ovarian research, 1: 1-7.
43. Hill G L, Blackett R L, Pickford I, Burkinshaw L, Young G A, Warren
J V, et al. (1977), "Malnutrition in surgical patients. An unrecognised
44. Ingenbleek Y, Young V (1994), "Transthyretin (prealbumin) in health
and disease: nutritional implications". Annu Rev Nutr, 14: 495 - 533.
45. Kushner I, Rzewnicki D, Samols D (2006), "What does minor elevation
of C-reactive protein signify?". American Journal of Medicine, 119(2): 17 -
28.
46. Kuvshinoff BW, Brodish RJ, McFadden DW, Fischer JE (1993),
"Serum Transferrin as a Prognostic Indicator of Spontaneous Closure and
problem.". Lancet, 26(1): 689-692.
Mortality in Gastrointestinal Cutaneous Fistulas". Annals of Surgery, 217(6):
615 - 623.
47. Le Banh (2006), "Serum Proteins as Markers of Nutrition: What Are
We Treating?". Practical Gastroenterology: 46-64.
48. Le Ngoc Dien, Nguyen Minh Thang, Bentley M E, (2004), "Food
consumption patterns in the economic transition in Vietnam
". Asian Pacific Journal of Clinical Nutrition 13(1): 40-47.
49. Le Tran Ngoan, Nguyen Cong Khan, Le Bach Mai, Nguyen Thi Thanh
Huong, Nguyen Thi Thu, Nguyen Thi Lua, et al. (2008), "Development of a
Semi-quantitative Food Frequency Questionnaire for Dietary Studies - Focus
on Vitamin C Intake". Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 9: 427-
432.
50. Lewi PJ. (2006). Speaking of Graphics: An Essay on Graphicacy in
Science, Technology and Business (pp. 6 - 9).
51. Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S (2001), "Early enteral
feeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systematic
review and meta-analysis of controlled trials". BMJ, 323: 1 - 5.
52. Liang X, Jiang ZM, Nolan MT, Efron DT, Kondrup J, Haupt E (2008),
Beijing and Baltimore teaching hospitals". Nutrition, 24: 969 - 976.
53. Liu F, Cai LY, Zhong L, Chen C, Xu F, Zhao ZX, et al. (2010), "Model
for end-stage liver disease combined with serum prealbumin to predict the
prognosis of patients with decompensated liver cirrhosis". Journal of
Digestive Diseases, 11: 352 - 357.
54. Malhotra A, Mathur AK, Gupta S (2004), "Early enteral nutrition after
surgical treatment of gut perforations: A prospective randomised study". J
Postgrad Med, 50(2): 102 - 106.
"Comparative survey on nutritional risk and nutritional support between
55. Maloo M K, Foorse R A. (2001). Perioperative nutritional support In
Clinical nutrition: parenteral nutrition (pp. 172-176). W.B.Sauders,
Philadelphia.
56. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR (1999),
"Guideline for prevention of surgical site infection". Infection control and
hospital epidemiology, 20(4): 247 - 278.
57. McDonald L (2010), "Florence Nightingale A Hundred Years On: Who
She Was and What She Was Not". Women's History Review, 19(5): 721 - 740.
58. McWhirter J P, Pennington C R (1994), "Incidence and recognition of
malnutrition in hospital ". BMJ, 308: 945-948.
59. Menon V, Wang X, Greene T, Beck GJ, Kusek JW, Marcovina SM, et
al. (2003), "Relationship Between C-Reactive Protein, Albumin, and
Cardiovascular Disease in PatientsWith Chronic Kidney Disease". American
Journal of Kidney Diseases, 42(1): 44 - 52.
60. Merril TD. (2004). Wound complications. In Courtney MT, Beauchamp
RD, Evers BM, Mattox KL (Eds.), Sabiston: Textbook of Surgery (17th ed.,
Vol. 1, pp. 297-233). Elsevier Saunders, Philadelphia, Pennsylvania.
61. Moser J, Keneday MS (2010), "Early Enteral Nutrition Reduces
62. Nguyen Minh Thang, Popkin B M, (2003), "In an era of economic
growth, is inequity holding back reductions in child malnutrition in Vietnam?
". Asian Pacific Journal of Clinical Nutrition 12(4): 405-410.
63. Nightingale J M D, Walsh N, Bullock M E, Wicks A C (1996), "Three
simple methods of detecting malnutrition on medical wards". JOURNAL OF
THE ROYAL SOCIETY OF MEDICINE, 89: 144-148.
Mortality in the Critically Ill". American Journal of Nursing, 110(1): 19.
64. Nourissat A, Vasson M P, Merrouche Y, Bouteloup C, Goutte M, Mille
D, et al. (2008), "Relationship between nutritional status and quality of life in
patients with cancer". EUROPEAN JOURNAL OF CANCER, 44: 1238-1242.
65. Ocampo R B, Carmase C M, Kadatuan Y, Torillo M R (2008),
"Predicting Post-operative Complications Based on Surgical Nutritional Risk
Level using the SNRAF in Colon Cancer Patients: A Chinese General
Hospital & Medical Center Experience". Philippine Journal of Surgical
Specialties, 63(4): 147-153.
66. Pham Van Nang, Cox-Reijven P L M, Greve J W, Soeters P B (2006),
"Application of subjective global assessment as a screening tool for
malnutrition in surgical patients in Vietnam". Clinical Nutrition (2006), 25:
102-108.
67. Pichard C, Kyle U G, Morabia A, Perrier A, Vermeulen B, Unger P
(2004), "Nutritional assessment: lean body mass depletion at hospital
admission is associated with an increased length of stay". American Journal
of Clinical Nutrition, 79(613–618).
68. Pirlich M, Schutz T, Norman K, Gastell S, Lubke H J, Bischoff S C, et
al. (2006), "The German hospital malnutrition study". Clinical Nutrition, 25:
69. Prins A (2010), "Nutritional assessment of the critically ill patient".
South African Journal of Clinical Nutrition, 23(1): 11 - 18.
70. Putwatana P, Reodecha P, Sirapo-ngam Y, Lertsithichai P,
Sumboonnanonda K (2004), "Nutrition screening tools and the prediction of
postoperative infectious and wound complications: comparison of methods in
presence of risk adjustment". Nutrition, 21: 691 - 697.
71. Rojratsirikul C, Sangkhathat S, Patrapinyokul S (2004), "Application of
Subjective Global Assessment as a Screening Tool for Malnutrition in
563-572.
Pediatric Surgical Patients". Journal of Medical Association Thai 87(8): 939-
946.
72. Shenkin A (2006), "Serum Prealbumin: Is It a Marker of Nutritional
Status or of Risk of Malnutrition?". Clinical Chemistry, 52: 2177 - 2179.
73. Shirodkar M, Mohandas KM (2005), "Subjective global assessment: a
simple and reliable screening tool for malnutrition among Indians". Indian
Journal of Gastroenterology 24: 246-250.
74. Sobotka L. (2007). Nutrition and Wound healing : Wound healing –
basic principles, Prague.
75. Stratton R J, Green C J, Elia M (2003), "Diseases related malnutrition:
an evidence based approach to treatment". CABI, Oxfordshire.
76. Sungurtekin H, Sungurtekin U, Balci C, Zencir M, Erdem E (2004),
"The Influence of Nutritional Status on Complications after Major
Intraabdominal Surgery ". Journal of the American College of Nutrition,
23(3): 227-232.
77. Vennema A (1973), "Malnutrition as seen at the provincial hospital of
Quang Ngai, South Vietnam —1965 to 1971". J Trop Pediatr Environ Child
Health, 19(4): 388-395.
Scintigraphic Studies of Radioiodinated Human C-reactive Protein in Health
and Disease". J Clin Invest, 91: 1351 - 1357.
79. Visvanathan R, Newbury J W, Chapman I (2004), "Malnutrition in
older people Screening and management strategies
". Australian Family Physician, 33(10): 799-805.
80. Waitzberg D L, Caiaffa W T, Correia M I T D (2001), "The Brazilian
national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. ". Nutrition, 17:
573.
78. Vigushin DM, Pepys MB, Hawkins PN (1993), "Metabolic and
81. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI (2001), "The Brazilian national
survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. ". Nutrition, 17: 573.
82. Ward N (2003), "Nutrition support to patients undergoing
gastrointestinal surgery". Nutrition Journal 2: 18.
83. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters
P, et al. (2006), "ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including
Organ Transplantatio". Clinical Nutrition, 25(2): 224 - 244.
84. Weinsier R L, Hunker E M, Krumdieck C L, CE, B. (1979), "Hospital
malnutrition. A prospective evaluation of general medical patients during the
course of hospitalization". American Journal of Clinical Nutrition, 32: 418-
426.
85. Weinsier RL, Hunker EM, Krumdieck CL, Butterworth CE (1979),
"Hospital malnutrition. A prospective evaluation of general medical patients
during the course of hospitalization". American Journal of Clinical Nutrition,
32: 418-426.
86. WHO Expert Committee. (1995). The Use and Interpretation of
Anthropometry - Report of a WHO Expert Committee WHO - OMS.
87. Windsor J A, Hill G L (1989), "Weight Loss with Physiologic
290-296.
88. Wyszynski D F, Perman M, Crivelli A (2003), "Prevalence of hospital
malnutrition in Argentina: Preliminary result of population-based study.".
Nutrition 19(2): 115-119.
89. Wyszynski DF, Perman M, Crivelli A (2003), "Prevalence of hospital
malnutrition in Argentina: Preliminary result of population-based study.".
Nutrition 19(2): 115-119.
Impairment. A basic indicator of surgical risk". Annals of Surgery, 207(3):
90. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M (2008), "Prognostic impact
of disease-related malnutrition". Clinical Nutrition 27: 5-15.
Tiếng Pháp:
91. Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES).
Service des recommandations professionnelles. (2003). Les outils
anthropométriques. In Évaluation diagnostique de la dénutrition protéino-
énergétique des adultes hospitalisés
(pp. 42-47). ANAES, Saint-Denis La Plaine, Paris.
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Ngày viết:
Số giường:
Daân toäc:………………………..
Ngaøy xuaát vieän:…………………………..
Số TT: Hoï vaø teân beänh nhaân:……………………………………………………………Tuổi: Giôùi: Nam □ Nöõ □ Ngheà nghieäp:………………… Ñòa chæ:………………………………………………………… Ñieän thoaïi:…………... Ngaøy vaøo vieän:……………………. Soá nhaäp vieän:…………………….. Lyù do vaøo vieän: I.
Caân naëng: kg BMI:
Ñaùnh giaù tröôùc moå: Chieàu cao: cm
Phaàn 1: Tieàn söû beänh 1. Thay ñoåi caân naëng:
Caân naëng 6 thaùng tröôùc (kg): A. Toaøn boä caân naëng thay ñoåi 6 thaùng qua:…………….(kg) B. % thay ñoåi: □ Döôùi 5% □ Töø 5 -10% □ Treân 10%
□ Khoâng thay ñoåi □ Coù thay ñoåi
□ Tieâu chaûy
□ Noân □ Chaùn aên □ Khoâng trieäu chöùng
2. Löôïng aên vaøo (so vôùi bình thöôøng): A. Söï thay ñoåi: B. Trong voøng:…………….tuaàn qua C. Thay ñoåi sang cheá ñoä aên: □ Cheá ñoä aên chaùo ñaëc □ Cheá ñoä aên dòch ñuû naêng löôïng □ Cheá ñoä aên dòch coù naêng löôïng thaáp □ Ñoùi 3. Caùc trieäu chöùng cuûa beänh daï daøy – ruoät (keùo daøi treân 2 tuaàn): □ Khoâng coù □ Buoàn noân 4. Giaûm chöùc naêng: ● Khoâng giaûm chöùc naêng □ ● Giaûm chöùc naêng trong ……… tuaàn Kieåu giaûm chöùc naêng:
□ Laøm vieäc giaûm □ Vaãn ñi laïi ñöôïc □ Naèm lieät giöôøng
□ Khoâng coù stress □ Stress nheï □ Stress vöøa □ Stress naëng
□ Maát lôùp môõ döôùi da (beà daøy lôùp môõ döôùi da cô tam ñaàu) □ Giaûm khoái cô (voøng cô caùnh tay) □ Phuø maét caù chaân □ Coå tröôùng □ Teo cô maát môõ caùc vuøng khaùc □ Bình thöôøng
B. □ Suy DD nheï - TB C. □ Suy DD naëng
5. Beänh vaø lieân quan cuûa beänh ñoái vôùi nhu caàu dinh döôõng: - Chaån ñoaùn chính: ● Nhu caàu chuyeån hoùa: Phaàn 2: Khaùm laâm saøng Phaàn 3: Ñaùnh giaù SGA (ñieàn vaøo moät oâ) A. □ Dinh döôõng toát
2
1
0
khoâng
Töø 5 – 10 %
Treân 10 %
1.
Giaûm caân trong 6 thaùng
2.
Thay ñoåi cheá ñoä aên
khoâng
Chaùo ñaëc/ dòch ñuû naêng löôïng
Dòch naêng löôïng thaáp
3.
khoâng
Chaùn aên
Buoàn noân, noân
Trieäu chöùng daï daøy – ruoät
Giaûm vöøa
Lieät giöôøng
4.
Giaûm chöùc naêng
Bình thöôøng
5.
Stress chuyeån hoùa
Khoâng
Vöøa
Naëng
6.
Khaùm laâm saøng
Bình thöôøng
Phuø, coå tröôùng
Giaûm lôùp môõ döôùi da, giaûm khoái cô
Ñaùnh giaù möùc SGA
B (4 – 8) Nghi ngôø SDD
C (0 – 3) SDD naëng
A (9 – 12) Dinh döôõng toát
Soá löôïng lympho baøo (G/L):
Phaàn 4: Xeùt nghieäm tröôùc moå: Albumin maùu (g/dL): Prealbumin maùu (mg/dL):
Thoâng tin sau moå:
Ngaøy moå:
PTV:
Suït caân: BMI: CRP HP3:
II. Chaån ñoaùn tröôùc moå: Chaån ñoaùn sau moå: Phöông phaùp phaãu thuaät: Thôøi gian moå: Keát quaû sau moå: Thôøi gian baét ñaàu aên ñöôøng mieäng: Thôøi gian baét ñaàu aên ñöôøng mieäng hoaøn toaøn: Caân naëng khi ra vieän: Prealbumin HP3: 1. Bieán chöùng: Coù: □ Khoâng: □
Neáu coù: Naëng: □
____________________________________________
Nheï : □
____________________________________________ 2. Caùch xöû trí:
Ñieàu trò noäi: _____________________________________________________ Moå laïi: _____________________________________________________ Chuyeån ICU: _____________________________________________________
3. Keát quaû:
_____________________________________________________
4. Keát quaû baát lôïi khaùc:
__________________________________________________
5. Thôøi gian naèm vieän haäu phaãu (ngaøy): 6. Tình traïng xuaát vieän: 7. Töû vong: coù □
khoâng □
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
STT Họ tên Năm sinh Giới Số nhập viện
1 Châu Thị Ngọc M. 2 Vũ Văn H. Tô Văn Đ. 3 Lê Văn Đ. 4 5 Phan Hoàng N. 6 Huỳnh Thanh P. 7 Vũ Thị T. 8 Huỳnh Thị L. 9 Nguyễn T. 10 Phạm Thị H. 11 La Bạc T. 12 Nguyễn Thành X. 13 A S. 14 Phan Thị H. 15 Võ T. 16 Phan Văn H. 17 Nguyễn Công X. 18 Nguyễn Nhật T. 19 Châu Văn T. 20 Trần Thị Thu A. 21 Nguyễn Thị H. 22 Phạm Thị L. 23 Trần D. 24 Nguyễn Đình P. 25 Lê Thị Đ. 26 Nguyễn Thanh T. 27 Nguyễn Thị B. 28 Ngô Chí D. 29 Bùi Phước H. 30 Nguyễn Thị P. 31 Vũ Thị L. 32 Nguyễn Hữu D. 33 Bùi Thị D. 34 Nguyễn Hoàng S. 35 Vũ Thị V. 36 Vũ Thị C. 37 Thềm Thị S. 1986 1947 1970 1955 1980 1968 1958 1941 1974 1989 1934 1954 1989 1958 1940 1981 1941 1963 1964 1966 1986 1963 1982 1950 1941 1952 1954 1948 1957 1960 1964 1965 1976 1987 1961 1949 1972 Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ 24695 21138 23229 16103 25368 18144 26420 20670 20504 25503 25513 27487 20272 26686 27355 27826 24471 27299 22427 12634 23304 25536 28167 24780 26719 22813 20507 15822 13060 18202 17512 21639 19911 18776 20354 14241 18669
38 Bùi Thị D. 39 Nguyễn Văn N. 40 Nguyễn Huệ B. 41 Nguyễn Văn T. 42 Nguyễn Đức V. 43 Nguyễn Kỳ Q. 44 Đinh Văn T. 45 Phạm Thị Y. 46 Lê Thị Thanh L. 47 Lê Văn B. 48 Nguyễn Thị S. 49 Dương Văn N. 50 Nguyễn Thị B. 51 Tiền Thị C. 52 Trần C. 53 Phạm Thị C. 54 Bùi Khắc H. 55 Ty D. 56 Trần Thị L. 57 Nguyễn Đình T. 58 Ngô Thị Thùy T. 59 Vũ Đình C. 60 Lý Thị P. 61 Lê Quý T. 62 Nguyễn Văn T. 63 Nguyễn Quang T. 64 Bùi Quang N. 65 Trần Văn H. 66 Lê Văn T. 67 Vũ Trung N. 68 Trần Thị Kim P. 69 Nguyễn Nhựt Quỳnh A. 70 Nguyễn Văn L. 71 Bế Thị N. 72 Trần Thị H. 73 Nguyễn Văn S. 74 Nguyễn Thị C. 75 Lâm Thị H. 76 Trần Thị Diễm K. 77 Phạm Đắc S. 1973 1983 1952 1956 1954 1945 1974 1976 1965 1954 1966 1934 1949 1936 1931 1955 1975 1937 1954 1979 1980 1930 1981 1944 1984 1962 1979 1958 1968 1933 1967 1985 1947 1973 1937 1967 1928 1944 1985 1951 Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam 20411 21529 20496 22455 23234 113601 110458 110433 728 929 106555 111151 2654 1366 111636 2508 3603 2300 595 3140 1102 4233 1869 3304 1738 3680 177 4934 5418 5874 5580 5033 5756 9990 10233 9912 10391 38706 43465 44102
78 Đặng Chương L. 79 Nguyễn Thị Xuân H. 80 Danh H. 81 Trần Thị Kim P. 82 Phan Thị Ngọc T. 83 Nguyễn Thanh T. 84 Lê Long Đ. 85 Phạm Văn L. 86 Phạm Đình S. 87 Võ Viết N. 88 Nguyễn Thị Q. 89 Nguyễn Thị Ngọc T. 90 Lê Quang D. 91 Nguyễn Thị Kim H. 92 Vũ Q. 93 Trần Thị L. 94 Nguyễn Thị T. 95 Công Thị V. 96 Đỗ Văn X. 97 Nguyễn Quốc T. 98 Trần Thị D. 99 Nguyễn Thanh D. 100 Trần Thị C. 101 Nguyễn Văn Đ. 102 Chu Thị T. 103 Võ S. 104 Y G. 105 Lam Gia C. 106 Nguyễn Thị T. 107 Nguyễn Thị A. 108 Trương Văn G. 109 Đỗ Thị B. 110 Nguyễn Thị T. 111 Lâm Thị K. 112 Võ Thị D. 113 Trần Vòng M. 114 Lê Thị Huệ T. 115 Dương Cẩm T. 116 Nguyễn Đình H. 117 Thạch Thị Sa M. 1951 1959 1987 1960 1960 1981 1957 1976 1945 1966 1943 1982 1939 1963 1952 1978 1957 1951 1953 1960 1977 1962 1975 1951 1965 1978 1984 1963 1974 1939 1938 1945 1976 1970 1943 1963 1980 1987 1957 1966 Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ 41760 41491 41168 37381 43052 44087 41435 44166 41165 36182 45030 18142 17514 16019 19433 17192 16431 13394 10388 20160 12739 15838 16684 17516 16225 14171 38793 40936 41286 37037 40939 39085 39795 39193 35894 34425 42298 37102 40305 35722
118 Trần Thị N. 119 Dương Phi M. 120 Cổ Thiên M. 121 Trần Thị V. 122 Phạm Văn C. 123 Lê Đình T. 124 Nguyễn Thị K. 125 Nguyễn Văn Q. 126 Vũ Châu P. 127 Nguyễn Văn V. 128 Mai Văn T. 129 Phạm Thị R. 130 Hồ Thị Thanh H. 131 Trần Thị L. 132 Quách Thị P. 133 Nông Thị O. 134 Trần Hữu M. 135 Nguyễn Thị X. 136 Trần Văn X. 137 Trần Kim B. 138 Lê Thị L. 139 Võ Thị C. 140 Lê Thị Thanh T. 141 Văn Tấn L. 142 Nguyễn Ngọc T. 143 Đỗ Minh B. 144 Phạm Ngọc Anh T. 145 Nguyễn Thị X. 146 Huỳnh Thị T. 147 Nguyễn Thị T. 148 Hồ Thị X. 149 Nguyễn Ngọc N. 150 Nguyễn Thị C. 151 Cao Thị T. 152 Lê Thị Bích H. 153 Võ H. 154 Huỳnh Thị Thu H. 155 Nguyễn Văn T. 156 Nguyễn Thị P. 157 Nguyễn Thị Huệ T. 1941 1971 1958 1981 1936 1973 1947 1965 1953 1986 1958 1982 1993 1952 1970 1978 1950 1957 1951 1979 1964 1964 1987 1944 1953 1961 1968 1949 1954 1945 1957 1958 1947 1973 1977 1957 1964 1962 1963 1988 Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ 34520 34398 31937 35879 35779 42413 39825 39166 43778 42478 40749 42422 45523 41502 40092 42188 33649 35150 32370 32134 34202 32914 33347 24957 31602 33322 32360 17822 29008 29256 29632 24507 31899 25225 29129 22425 24976 27190 26932 30701
158 Nguyễn Minh C. 159 Trần Văn B. 160 Trần Văn K. 161 Huỳnh Hữu D. 162 H'miap N. 163 Nguyễn Thị Thúy H. 164 Phạm Thị H. 165 Phạm Hùng S. 166 Tạ Thị H. 167 Nguyễn S. 168 Nguyễn Thị R. 169 Đỗ Thị Thùy H. 170 Hà Trang Tuấn V. 171 Nguyễn Thanh L. 172 Trần Thị H. 173 Từ Út N. 174 Nguyễn Thế H. 175 Phùng Thị N. 176 Nguyễn Kim X. 177 Nguyễn Văn T. 178 Nguyễn Thị Phương U. 179 Huỳnh K. 180 Nguyễn Thị K. 181 Phạm Thị H. 182 Đinh Văn Đ. 183 Phan C. 184 Hoàng Lữ Triệu L. 185 Châu Văn T. 186 Trần Ngọc S. 187 Trần Thị Hương L. 188 Nguyễn Thị V. 189 Ngô Thị T. 190 Võ Thị Huỳnh T. 191 Nguyễn Văn M. 192 Trương Thị T. 193 Lê Mỹ A. 194 Hoàng Thị L. 195 Nông Thị Thúy D. 196 Trần Thị N. 197 Lê Thị R. 1966 1940 1948 1953 1961 1991 1992 1955 1973 1959 1920 1980 1969 1974 1953 1990 1958 1938 1953 1971 1974 1936 1933 1955 1949 1946 1989 1964 1957 1963 1942 1958 1978 1971 1948 1980 1970 1995 1940 1942 Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ 33320 29257 32246 17928 33659 36337 31414 37401 38390 15150 14856 9591 11107 17277 16462 17487 15663 17625 17622 11410 13818 14774 10764 11203 10780 10798 12764 9700 8738 12675 11012 14670 15574 14668 13665 17241 14673 10858 12651 12482
198 Hoàng Thị M. 199 Đồng Thị Hồng T. 200 Đoàn Thị P. 201 Trương Xiếu M. 202 Nguyễn Thị C. 203 Trần Thị C. 204 Mã Lương B. 205 Tô Thị T. 206 Lê Biên T. 207 Trần Thị L. 208 Nguyễn Thị T. 209 Lâm Thị Bạch T. 1959 1956 1970 1946 1959 1974 1940 1957 1962 1965 1953 1953 Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ 10565 8958 13061 13064 12937 11761 15479 12317 12583 10394 14037 13670
Xác nhận của phòng KHTH
