1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề:
Hiện nay, tỉ lệ bệnh dậy thì sớm (DTS) đang gia tăng. Tiếp cận
một trẻ DTS cần phân biệt được đây là dậy thì sớm trung ương, ngoại
biên hay một phần vì hướng xử trí hoàn toàn khác nhau. Để chẩn đoán
một trường hợp DTS trung ương cần chứng minh có sự tham gia của
trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục, nghĩa là có sự gia tăng của
LH trong máu. Tuy nhiên, ngưỡng LH nền và sau kích thích là bao
nhiêu để chẩn đoán dậy thì sớm trung ương cũng như việc có cần phải
lấy máu nhiều lần để làm nghiệm pháp kích thích không vẫn còn chưa
thống nhất qua các nghiên cứu trên thế giới. Vì vậy, chúng tôi thực
hiện nghiên cứu giá trị của nghiệm pháp kích thích Gonadotropin trong
chẩn đoán DTS trung ương với các mục tiêu như sau:
1. Mô tả các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh
nhi DTS tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 2010 - 2016.
2. Xác định tỉ lệ các nguyên nhân gây DTS.
3. Xác định giá trị chẩn đoán của LH, FSH và tỉ số LH/FSH nền trong
chẩn đoán DTS trung ương.
4. Xác định giá trị chẩn đoán của LH, FSH, tỉ số LH/FSH sau kích
thích bằng Dipherelin trong chẩn đoán DTS trung ương.
5. Xác định thời điểm tối ưu để lấy máu làm nghiệm pháp kích thích.
2. Tính cấp thiết của đề tài luận án: Tỉ lệ bệnh DTS đang gia tăng
tại Việt Nam, theo thống kê tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong 3 năm từ
2010-2013, có 351 trẻ nhập viện vì DTS, trong đó 80% là DTS trung
ương và tỉ lệ chẩn đoán bệnh gia tăng theo từng năm. Trẻ DTS có thể
chịu những hậu quả như giới hạn chiều cao khi trưởng thành, rối loạn
2
tâm lý, rối loạn hành vi ứng xử, dễ bị lạm dụng tình dục và có thai
sớm…Vì vậy, DTS cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời. Trên thế
giới, có một số công trình nghiên cứu về ngưỡng LH nền để chẩn đoán
DTS trung ương nhưng vẫn chưa thống nhất, có thể do sự khác biệt về
dân số nghiên cứu, phương pháp xét nghiệm, thời điểm lấy máu…Y
văn ghi nhận, nghiệm pháp kích thích bằng GnRH là tiêu chuẩn vàng
để chẩn đoán DTS trung ương. Tuy nhiên, hiện nay, nhiều nơi trên thế
giới không còn có GnRH để sử dụng. Vì vậy, người ta sử dụng đồng
vận của GnRH (aGnRH) để thay thế. Đã có một số công trình nghiên
cứu trên thế giới về giá trị của nghiệm pháp kích thích bằng aGnRH
trong chẩn đoán DTS trung ương. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu lại
rất khác nhau. Tại Việt Nam, bắt đầu thực hiện nghiệm pháp kích thích
bằng Dipherelin (Triptorelin, là một aGnRH) từ năm 2009. Tuy nhiên,
chưa có nghiên cứu về nghiệm pháp kích thích này. Do đó, chúng tôi
thực hiện đề tài này nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu giá trị của các xét
nghiệm gonadotropin nền và sau kích thích bằng aGnRH trong chẩn
đoán DTS trung ương là như thế nào?
3. Những đóng góp mới của luận án:
Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam về DTS có cỡ mẫu lớn,
với thiết kế nghiên cứu cắt ngang phù hợp với mục tiêu nghiên cứu.
Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ các nhóm nguyên nhân gây dậy thì sớm
trung ương, ngoại biên và một phần lần lượt là 86,3%, 4% và 9,6%.
Đa phần DTS trung ương là vô căn (87,7%). Nguyên nhân thực thể
thường gặp là vi u tuyến yên (33,3%), nang khe Rathke (22,1%), u
nghịch tạo (13,8%). Chỉ có 1,7% bệnh nhân có chỉ định can thiệp ngoại
khoa, hóa trị hoặc xạ trị. Tất cả các bệnh nhân này đều có triệu chứng
3
thần kinh. Yếu tố tiên đoán độc lập cho DTS trung ương có tổn thương
thực thể ở não là dưới 6 tuổi, nam giới. Như vậy nghiên cứu này ủng
hộ cho quan điểm không cần chụp MRI não thường quy ở trẻ nữ trên
6 tuổi. Đây là vấn đề còn bàn cãi trên thế giới.
Đây là công trình nghiên cứu mới tại Việt Nam xác định điểm cắt
LH nền và sau kích thích trong chẩn đoán DTS trung ương, góp phần
vào xây dựng lưu đồ chẩn đoán DTS. Điểm cắt LH nền là 0,1 mUI/ml
có độ nhạy, độ đặc hiện lần lượt là 90%, 70% và giá trị tiên đoán âm
là 100% nên có thể giúp tầm soát và loại trừ DTS trung ương. LH nền
≥ 2,71 mUI/ml có độ đặc hiệu là 100% và có giá trị tiên đoán dương
là 100% nên có thể giúp chẩn đoán xác định DTS trung ương. Như
vậy, có thể chẩn đoán ngay DTS trung ương mà không cần phải dựa vào
nghiệm pháp kích thích. Điều này có thể giúp ứng dụng tại phòng khám
hoặc các trung tâm không làm được nghiệm pháp kích thích.
Nghiên cứu đã tìm ra ngưỡng chẩn đoán DTS trung ương là LH
đỉnh ≥ 6,5 mUI/ml và LH 30 phút ≥ 5,74 mUI/ml. Giá trị chẩn đoán
của LH đỉnh và LH 30 phút là như nhau, do đó chỉ cần lấy máu 1 thời
điểm 30 phút sau kích thích để tiết kiệm chi phí và thời gian.
4. Bố cục luận án: Luận án có 147 trang: mở đầu 3 trang, tổng quan
tài liệu 40 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 14 trang, kết
quả nghiên cứu 31 trang, bàn luận 56 trang, kết luận và kiến nghị 3
trang. Luận án có 47 bảng, 4 sơ đồ, 16 biểu đồ, 3 hình và 176 tài liệu
tham khảo trong đó 16 tài liệu tiếng Việt, 160 tài liệu tiếng Anh, 57 tài
liệu mới trong 5 năm, chiếm 32,4% toàn bộ tài liệu tham khảo.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
4
1.1. Định nghĩa: DTS là sự xuất hiện các đặc tính sinh dục thứ phát
như vú, lông mu, lông nách, kinh nguyệt, phát triển tinh hoàn, dương
vật…trước 8 tuổi ở nữ và trước 9 tuổi ở nam.
1.2. Dịch tễ học: Tỷ suất hiện mắc của DTS thay đổi tùy theo từng
nghiên cứu. Theo một nghiên cứu của Đan Mạch, tỷ suất hiện mắc của
DTS là 0,2%. Tỷ suất này tại Trung Quốc là 0,43%. Tại Mỹ, tỷ suất
mới mắc DTS là 0,01% đến 0,05% một năm. Tại Việt Nam, chưa có
số liệu về tỷ suất mới mắc và hiện mắc trong dân số.
1.3. Phân loại DTS:
1.3.1. DTS trung ương: DTS trung ương gây ra bởi sự trưởng thành
sớm của trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục đặc trưng bởi sự phát
triển tuần tự vú, lông sinh dục, kinh nguyệt ở bé gái, sự tăng kích thước
của tinh hoàn, dương vật và lông mu ở bé trai. Hơn 80% DTS trung
ương là không có nguyên nhân, hầu hết các trường hợp vô căn xảy ra ở
bé gái (95%), trong khi các bé trai DTS trung ương thường có bất thường
về hệ thần kinh trung ương.
1.3.2. DTS ngoại biên: Gây ra bởi sự tiết quá mức hormone sinh dục
(estrogen hoặc androgen), các hormone này có thể được tiết ra từ cơ
quan sinh dục, tuyến thượng thận, nguồn hormone sinh dục ngoại sinh,
hoặc từ các khối u tế bào mầm.
1.3.3. DTS một phần: DTS một phần là sự phát triển độc lập của tuyến
vú ở bé gái (tăng sinh tuyến vú đơn độc) hoặc sự phát triển các đặc điểm
giới tính nam đơn độc (như lông vùng mu và/ hoặc vùng nách, mụn trứng
cá và mùi cơ thể) ở cả bé trai và bé gái, là hậu quả của sự gia tăng sản
xuất androgen thượng thận (trưởng thành sớm tuyến thượng thận).
1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán DTS trung ương:
- Phát triển các đặc tính sinh dục thứ phát < 8 tuổi ở nữ và < 9 tuổi ở nam.
5
- Tuổi xương tiến triển.
- Estradiol tăng (ở nữ) và testosterone tăng (ở nam).
- Tử cung tăng kích thước.
- LH nền tăng.
- LH sau kích thích bằng GnRH > 5 - 8 mUI/ml.
Tuy nhiên nồng độ nội tiết tố sinh dục estradiol và testosterone
thường tăng không hằng định, giai đoạn sớm của dậy thì các nội tiết tố
sinh dục có thể không tăng. Do đó, tiêu chuẩn này có độ nhạy thấp và
không bắt buộc cho chẩn đoán DTS trung ương. Tương tự, tử cung tăng
kích thước cũng gặp ở giai đoạn muộn của dậy thì, giai đoạn sớm có
thể không có sự tăng kích thước tử cung. Tiêu chuẩn này có độ nhạy
không cao trong chẩn đoán DTS trung ương.
Ngưỡng LH nền bao nhiêu là tăng còn thay đổi rất nhiều tùy theo
các nghiên cứu khác nhau, dao động từ 0,2 – 1,1 mUI/ml.
Nghiệm pháp kích thích bằng GnRH được xem là tiêu chuẩn vàng
cho chẩn đoán DTS trung ương. Tuy nhiên, ngưỡng LH sau kích thích
để chẩn đoán DTS trung ương vẫn còn thay đổi, dao động từ 5 - 8
mUI/ml. Hơn nữa, hiện tại nhiều nơi trên thế giới không còn có GnRH
để làm nghiệm pháp. Vì vậy, người ta sử dụng aGnRH để thay thế, và
giá trị ngưỡng của của LH để chẩn đoán DTS cũng thay đổi rất khác
nhau trong chẩn đoán DTS trung ương.
Phần lớn các nghiên cứu khảo sát giá trị của nghiệm pháp kích
thích bằng aGnRH đều lấy tiêu chuẩn để chẩn đoán DTS trung ương
là có triệu chứng lâm sàng + tuổi xương tiến triển. Tác giả Robert L.
Rosenfield đưa thêm 1 tiêu chuẩn nữa để chẩn đoán DTS trung ương
là loại trừ các nguyên nhân gây DTS ngoại biên.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
6
2.1. Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang phân tích
2.2. Cỡ mẫu: các xét nghiệm LH, FSH, tỉ số LH/FSH nền và sau
kích thích cần độ nhạy tối thiểu là 80%, và độ đặc hiệu tối thiểu là
95%. Cỡ mẫu được tính theo công thức
(cid:1832)(cid:1842) + (cid:1846)(cid:1840) = = (cid:4666)Zα(cid:4667)(cid:2870)X Psp X (cid:4666)1 − Psp(cid:4667) w(cid:2870) (cid:4666)1,96(cid:4667)(cid:2870) X 0,95 X 0,05 (cid:4666)0,02(cid:4667)(cid:2870)
= 456
Với tỉ lệ hiện hành của bệnh là 0,2%. Số lượng cỡ mẫu để cho
một xét nghiệm có độ đặc hiệu 95% là: 456/(1-0,002) = 457 trường hợp.
Như vậy, chúng tôi chọn cỡ mẫu cho nghiên cứu là 457 trường hợp.
2.3. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán DTS
nhập bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 01/2010 đến tháng 12/2016.
2.3.1. Tiêu chí đưa vào:
Tất cả trẻ đã chẩn đoán DTS (phát triển một trong các đặc tính
sinh dục thứ phát vú, lông mu, lông nách, kinh nguyệt, mụn, tinh hoàn,
dương vật…) trước 8 tuổi ở trẻ nữ và trước 9 tuổi ở trẻ nam tại bệnh
viện Nhi Đồng 2 từ tháng 01/2010-12/2016.
2.3.2. Tiêu chí loại ra
Bệnh nhân được chẩn đoán tăng sinh thượng thận bẩm sinh và
suy giáp.
Bệnh án hồi cứu: hồ sơ bệnh án không thu thập đầy đủ các thông
tin theo bệnh án nghiên cứu (ngoại trừ xét nghiệm MRI não vì thiếu
xét nghiệm này không ảnh hưởng đến mục tiêu chính của nghiên cứu).
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.4. Cách thức tiến hành nghiên cứu
2.4.1. Đối với bệnh nhân tiền cứu
7
Bước 1: Tất cả các bệnh nhân nhập viện để chẩn đoán DTS đều
được bác sĩ hỏi bệnh sử và khám lâm sàng
Bước 2: Bác sĩ sẽ giải thích về việc tham gia nghiên cứu, nếu bệnh
nhân đồng ý sẽ ký vào phiếu đồng thuận.
Bước 3: Tất cả các bệnh nhân sẽ được làm các xét nghiệm sau:
Chụp X Quang bàn tay trái thẳng để xác định tuổi xương (Atlas
tuổi xương của Greulich và Pyle).
Siêu âm bụng để đo kích thước tử cung và buồng trứng, xác định
xem có nang hoặc u buồng trứng hay không? Khảo sát tuyến thượng
thận hay u bất thường vùng bụng.
Siêu âm bìu (nam) đo thể tích tinh hoàn, tìm u tinh hoàn.
Xét nghiệm FSH, LH, estradiol (nữ), hCG, TSH, estradiol (nữ) hoặc
testosterone (nam) hoặc cả estradiol và testosterone (DTS dị giới).
Xét nghiệm 17 - OH Progesterone cho tất cả các bệnh nhân nam
và nữ có biểu hiện nam hóa như mụn, mọc lông mu, lông nách, phì đại
âm vật, rậm lông…để loại trừ DTS ngoại biên do tăng sinh thượng
thận bẩm sinh.
Nghiệm pháp kích thích Gonadotropin bằng aGnRH:
Cách thức tiến hành nghiệm pháp
Thuốc sử dụng: Dipherelin (Triptorelin) (hãng IPSEN: Pháp) 100
µg (tiêm dưới da) cho tất cả mọi lứa tuổi. Bệnh nhân được lấy máu
vào các thời điểm trước khi tiêm thuốc (LH, FSH, testosterone ở nữ
và estradiol ở nam) và sau khi tiêm thuốc 30, 60 và 120 phút (LH,
FSH). Các mẫu máu được gửi đến phòng xét nghiệm của khoa sinh
hóa bệnh viện Nhi Đồng 2 cùng lúc sau khi hoàn tất nghiệm pháp.
Phương pháp xét nghiệm là miễn dịch hóa phát quang (IMCA), máy
xét nghiệm là máy miễn dịch i2000 (Abbott).
8
Bước 4: nếu kết quả xét nghiệm tầm soát ban đầu bệnh nhân gợi
ý các nguyên nhân sẽ làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán:
- Nếu hCG máu tăng, sẽ làm thêm các xét nghiệm hình ảnh học (siêu
âm, chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ) để tìm u tế bào mầm.
- Nếu TSH tăng, xét nghiệm thêm FT4 để chẩn đoán suy giáp.
- Nếu 17 –OH Progosterone tăng, sẽ xét nghiệm thêm Cortisol
máu, ion đồ, renin, aldosterone, renine máu để chẩn đoán tăng sinh
thượng thận bẩm sinh.
- Nếu lâm sàng bệnh nhân có dát cà phê sữa cần tìm thêm
nang buồng trứng, chụp XQ xương dài để tìm dấu hiệu loạn sản sợi
xương và các xét nghiệm khác như FT4, TSH, Cortisol máu để tìm dấu
hiệu cường năng các tuyến nội tiết khác.
- Nếu siêu âm bụng phát hiện có u hoặc nang buồng trứng, hoặc
u thượng thận sẽ làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh khác
như chụp cắt lớp điện toán hoặc chụp cộng hưởng từ và các dấu ấn
sinh học để hỗ trợ chẩn đoán xác định tính chất u, nang.
Bước 5: sau khi có đầy đủ kết quả xét nghiệm, phối hợp với lâm
sàng sẽ chẩn đoán xác định và phân loại bệnh nhân thành 3 nhóm DTS
1 phần, trung ương hay ngoại biên.
Tiêu chuẩn chẩn đoán DTS 1 phần
- Chỉ phát triển 1 đặc tính sinh dục phụ: vú phát triển hoặc lông mu,
lông nách hoặc kinh nguyệt trước 8 tuổi ở nữ và trước 9 tuổi ở nam.
- Không tăng tốc độ phát triển chiều cao.
- Tuổi xương - tuổi thật < 1 tuổi.
- Estradiol < 25 pg/ml (nữ), testosteron < 1 nmol/L (nam)
Tiêu chuẩn chẩn đoán DTS ngoại biên
9
- Phát triển các đặc tính sinh dục phụ trước 8 tuổi ở nữ, hoặc
trước 9 tuổi ở nam.
- Xác định được các nguyên nhân cụ thể như: tiếp xúc với
hormone sinh dục ngoại sinh, tăng sinh thượng thận bẩm sinh, u tuyến
thượng thận, u buồng trứng, nang buồng trứng, u tinh hoàn, hội chứng
hội chứng Mc Cune Albright, u tế bào mầm.
Tiêu chuẩn chẩn đoán DTS trung ương (phương pháp loại trừ)
- Phát triển các đặc tính sinh dục phụ trước 8 tuổi ở nữ hoặc
trước 9 tuổi ở nam.
- Tuổi xương – tuổi thật ≥ 1 tuổi (loại trừ DTS một phần)
- Đã loại trừ tất cả các nguyên nhân gây DTS ngoại biên (tiếp xúc
hormone sinh dục ngoại sinh, tăng sinh thượng thận bẩm sinh, nang
buồng trứng, u buồng trứng (nữ), hội chứng Mc Cune Albright, u tuyến
thượng thận, u tế bào mầm, u tinh hoàn ở nam).
Mặc dù y văn sử dụng LH nền và LH sau kích thích là 1 trong
những tiêu chuẩn của DTS trung ương. Nhưng do mục tiêu nghiên cứu
của chúng tôi là nhằm xác định giá trị của các xét nghiệm này trong
chẩn đoán DTS trung ương, do đó chúng tôi không đưa LH nền và sau
kích thích vào để chẩn đoán DTS trung ương mà chẩn đoán bằng
“phương pháp loại trừ”. Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều
được làm xét nghiệm để tầm soát các nguyên nhân gây DTS ngoại
biên. Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, tuổi xương lớn hơn so với
tuổi thật từ một tuổi trở lên (loại trừ DTS một phần) và đã loại trừ các
nguyên nhân gây DTS ngoại biên, sẽ được chẩn đoán là DTS trung
ương. Chúng tôi đã loại những trường hợp có cả DTS trung ương và
ngoại biên là tăng sinh thượng thận bẩm sinh ra khỏi nghiên cứu để
xác định chắc chắn các trường hợp là DTS trung ương sau khi đã loại
10
trừ các nguyên nhân gây DTS ngoại biên và một phần. Dựa vào các
tiêu chuẩn chẩn đoán nêu trên chúng tôi sẽ phân loại được 2 nhóm
DTS trung và không phải DTS trung ương. Và sẽ so sánh với các xét
nghiệm gonadotropin nền và sau kích thích để tính giá trị của các xét
nghiệm này trong chẩn đoán DTS trung ương.
Bước 6: Nếu là DTS trung ương, chụp MRI tuyến yên để xác định
các nguyên nhân thực thể.
2.4.2. Đối với bệnh nhân hồi cứu
Các dữ liệu được ghi nhận dựa theo bệnh án nghiên cứu. Bệnh án
này được dựa vào hồ sơ nhập viện, hồ sơ tái khám. Nếu bệnh nhân
không làm đầy đủ các xét nghiệm hoặc không ghi nhận các thông tin
về lâm sàng giống như bệnh án nghiên cứu sẽ bị loại ra khỏi lô nghiên
cứu.
Các bệnh nhân hồi cứu khi được điều trị và tái khám ngoại trú
cũng sẽ được giải thích về thông tin nghiên cứu và ký vào phiếu đồng
thuận tham gia nghiên cứu.
2.5. Thu thập các biến số: các biến số về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm
sàng, chẩn đoán theo bệnh án mẫu.
2.6. Phân tích thống kê: Số liệu thống kê được xử lý bằng phần mềm
Stata 14.0. Biến số định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỉ lệ
%. Biến số định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình và
độ lệch chuẩn hoặc trung vị (khoảng tứ vị). Tương quan giữa các biến
số được khảo sát bằng phép kiểm chi bình phương, phép kiểm Fisher
chính xác, phép kiểm t-student, phép kiểm phi tham số Kruskal Wallis,
phép kiểm Anova một chiều, p < 0,05 có ý nghĩa thống kê. Phân tích
đồ thị đường cong ROC cho giá trị của các xét nghiệm LH, FSH và tỉ
số LH/FSH nền và sau kích thích bằng GnRH để chẩn đoán DTS trung ương.
11
2.7. Vấn đề y đức: Đề cương nghiên cứu được xem xét và duyệt qua
hội đồng Y đức của trường và bệnh viện. Nghiên cứu đã được thực hiện
đúng theo các qui định về đạo đức khi tiến hành nghiên cứu y sinh.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng
Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi ghi nhận được 584 trường
hợp thỏa tiêu chí đưa vào lô nghiên cứu. Trong đó có 504 trường hợp
DTS trung ương (86,3%), 24 trường hợp DTS ngoại biên (4%) và 56
trường hợp DTS một phần (9,6%).
Tuổi trung bình: 7,3 ± 1,7 tuổi (nữ: 7,3 ± 0,7 tuổi, nam: 6,0 ± 1,2 tuổi)
Tỉ số nữ : nam = 72 : 1
Đặc điểm lâm sàng:
Ở nữ: vú to là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất ở cả 3 nhóm
dậy thì (tỉ lệ vú to ở nhóm DTS trung ương, ngoại biên và 1 phần lần
lượt là 100%, 100% và 73,2%), thời gian trung bình từ lúc có triệu
chứng vú to đến lúc khám bệnh là 9,3 ± 8,7 tháng.
Ở nam: các bệnh nhân thường đến khám khi có nhiều triệu chứng
lâm sàng như dương vật lớn, tinh hoàn lớn, có lông mu, lông nách,
phát triển cơ bắp, nổi mụn... Thời gian trung bình từ lúc bắt đầu có
triệu chứng tinh hoàn lớn đến lúc khám bệnh là 5,8 ± 3,3 tháng.
BMI trung bình của nhóm DTS trung ương, ngoại biên và một
phần lần lượt là: 18 ± 2,5; 15,1 ± 2,1; 17,3 ± 3.0.
Tỉ lệ thừa cân, béo phì ở nhóm DTS trung ương, ngoại biên, một
phần lần lượt là 52,4%, 16,7% và 37,5%.
Tỉ lệ các giai đoạn dậy thì ở nhóm DTS trung ương: Tanner II
(54%), Tanner III (39%), Tanner IV (7%)
Đặc điểm cận lâm sàng:
12
Bảng 3.1: Đặc điểm cận lâm sàng ở các nhóm dậy thì sớm
Phân loại DTS
Triệu chứng Trung ương Ngoại biên Một phần P
(n = 504) (n = 24) (n = 56)
(TB ± ĐLC) (TB ± ĐLC)
Tuổi xương (TX) 9,9 ± 1,9 5,0 ± 2,6 6,2 ± 2,5 < 0,001a
TX - tuổi thật 2,3 ± 1,2 0,2 ± 1,7 0,3 ± 0,6 < 0,001a
LH nền 1,6 ± 2,1 0,1 ± 0,2 0,2 ± 0,4 < 0,001a
FSH nền 3,7 ± 2,0 0,2 ± 0,5 2,2 ± 1,4 < 0,001a
LH/FSH nền 0,4 ± 0,6 0,7 ± 1,6 0,1 ± 0,3 < 0,001a
dAP tử cung lớn/
tuổi / siêu âm (nữ) ( 382 (76,9) 22 (95,7) 15 (26,8) < 0,001
N(%))
Estradiol nền (≥ 10
pg/ml) (N(%)) 373 (75) 22 (95,7) 20 (35,7) < 0,001
Estradiol nền ≥ 25 245 (65,7) 21 (95,4) 0 (0) < 0,001 pg/ml (N(%))
Estradiol nền 39,4 ± 27,7 101,1 ± 59,2 15,8 ± 5,2 < 0,001a
Testosterone nền 8,2 ± 3,1 4,3 - 0,28 a (nam) (nmol/L)
3.2 Nguyên nhân của DTS
Nguyên nhân DTS trung ương
Tỉ lệ bệnh nhân được chụp MRI não là 49,2% (291 trường hợp),
tỉ lệ DTS trung ương vô căn: 87,7% và có nguyên nhân thực thể:
12,3%. Ba nhóm nguyên nhân thực thể thường gặp nhất là vi u tuyến yên
(33,3%), nang khe Rathke (22,1%) và u nghịch tạo vùng hạ đồi (13,8%).
13
Chỉ có 5/36 trường hợp (13,8%) là có chỉ định can thiệp, chiếm tỉ lệ
1,7% trong tất cả các trường hợp DTS. Triệu chứng thần kinh gặp
trong tất cả 5 trường hợp này.
Bảng 3.2: Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố liên quan đến
DTS trung ương có nguyên nhân thực thể ở não
Đặc điểm mẫu OR KTC 95% p
Giới
Nữ 1
Nam 5,57 1,03 - 30,18 0,046
Nhóm tuổi
< 2 1
≥ 2 – 6 0,66 0,12 - 3,61 0,63
≥ 6 0,13 0,01 - 0,64 0,012
LH nền 1,14 0,99 - 1,3 0,052
Nhận xét: 3 yếu tố tiên đoán độc lập là giới nam, <6 tuổi và LH tăng
Nguyên nhân DTS ngoại biên: Ở nữ: 22/23 (95,7%) là nang
buồng trứng, 1/23 (4,3%) là hội chứng Mc Cune Albright. Ở nam: chỉ
có 1 trường hợp DTS ngoại biên do u mầm tiết hCG ở não.
3.3. Giá trị của các xét nghiệm FSH, LH, LH/FSH nền trong chẩn
đoán DTS trung ương
Bảng 3.3: Xét nghiệm nền ở 2 nhóm có và không phải DTS trung ương
DTS trung ương Các xét nghiệm Có (n = 504) Không (n = 80)
LH nền 1,6 ± 2,1 0,2 ± 0,4
FSH nền 3,7 ± 2,0 1,6 ± 1,5
LH/FSH nền 0,4 ± 0,6 0,3 ± 1,0
14
Bảng 3.4: Giá trị chẩn đoán của LH, FSH và tỉ số LH/FSH nền
Log Độ Độ đặc Xét nghiệm AUC p likelihood nhạy hiệu
LH nền -170,9 100 0 0,8875
FSH nền -179,9 98,4 28,8 0,8298 0,04
LH/FSH nền -231,6 100 0 0,7593
Nhận xét: LH nền có giá trị cao nhất trong chẩn đoán DTS trung ương
Bảng 3.5: Độ nhạy, độ đặc hiệu, LR+, LR- của LH nền
Nồng độ LH nền Độ nhạy Độ đặc hiệu LR+ LR-
(mUI/ml)
≥ 0,1 90% 70% 3 0,14
≥ 0,2 80% 81% 4,2 0,35
≥ 0,3 55% 95% 6,5 0,3
0,8 ≥ 2,71 19,4% 100% Vô cực
Nhận xét: p = 0,2%. Giá trị tiên đoán âm của LH ≤ 0,1 mUI/ml
là 100%, giá trị tiên đoán dương của LH ≥ 2,71 mUI/ml là 100%.
3.4. Giá trị của nghiệm pháp kích thích bằng aGnRH trong chẩn
đoán DTS trung ương
Bảng 3.6: So sánh giá trị của LH, FSH và tỉ số LH/FSH đỉnh sau kích
thích trong chẩn đoán DTS trung ương
Log Độ Độ đặc Xét nghiệm AUC Giá trị p likelihood nhạy hiệu
LH đỉnh - 108,3 95,8 60,0 0,9533
FSH đỉnh -223,1 100 0 0,6382 <0,001
98,6 LH/FSH đỉnh -159,9 27,5 0,9072
15
Nhận xét: LH đỉnh có giá trị cao nhất trong chẩn đoán DTS trung
ương. LH đỉnh ≥ 6,5 mUI/ml có độ nhạy 85,1%, độ đặc hiệu 95%,
LR+: 17 và LR- :0,16, giá trị tiên đoán dương và âm là 100%. LH/FSH
đỉnh ≥ 1,2 có độ nhạy 70%, đặc hiệu 95%, LR+: 14 và LR-: 0,31.
Bảng 3.7: So sánh giá trị của LH vào các thời điểm 30, 60, 120 phút
Log Độ Độ đặc LH AUC p likelihood nhạy hiệu
30 phút - 107,2 94,8 62,5 0,9525
60 phút -109,0 95,8 61,3 0,9517 0,37
120 phút -114,6 95,6 56,3 0,9467
Nhận xét: Giá trị chẩn đoán của LH 3 thời điểm là như nhau
Bảng 3.8: So sánh giá trị của FSH vào các thời điểm 30, 60, 120 phút
Log Độ Độ đặc FSH AUC p likelihood nhạy hiệu
30 phút -209,9 100 0 0,7145
60 phút -214,9 100 0 0,6816 <0,001
120 phút -223,9 100 0 0,6334
Nhận xét: Giá trị chẩn đoán của FSH thời điểm 30 phút là tốt nhất
Bảng 3.9: So sánh giá trị của LH/FSH vào thời điểm 30, 60, 120 phút
Log Độ Độ đặc LH/FSH AUC P likelihood nhạy hiệu
30 phút -147,8 96,2 36,3 0,9109
60 phút -155,7 98,2 35,0 0,9097 0,0497
120 phút -170,2 99,6 5,0 0,8979
Nhận xét: Giá trị chẩn đoán của LH/FSH 30 phút là tốt nhất
Vì vậy, chọn 30 phút là thời điểm lấy máu tốt nhất
16
Bảng 3.10: So sánh giá trị của LH, FSH và LH/FSH thời điểm 30 phút
Log Độ Độ đặc AUC p likelihood nhạy hiệu
94,8 LH 30 phút - 107,2 62,5 0,9525
100 FSH 30 phút -209,9 0 0,7145 < 0,001
96,2 LH/FSH 30 phút -147,8 36,3 0,9109
Nhận xét: LH 30 phút có giá trị tốt nhất trong chẩn đoán DTS
trung ương. LH 30 phút ≥ 5,74 mUI/ml có độ nhạy 82,3%, độ đặc hiệu
100% và giá trị tiên đoán dương 100% và giá trị tiên đoán âm 100%.
Bảng 3.11: So sánh giá trị chẩn đoán của LH 30 phút và LH đỉnh
Log Độ đặc Tỉ số LH/FSH Độ nhạy AUC p likelihood hiệu
- 107,2 94,8 62,5 0,9525 LH 30 phút 0,91 - 108,3 95,8 60,0 0,9533 LH đỉnh
Nhận xét: Giá trị chẩn đoán của LH 30 phút và LH đỉnh là như nhau
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm dân số chung:
Tương tự y văn, nhóm bệnh nhân DTS trung ương trong nghiên
cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ cao nhất (86,3%), sau đó đến DTS một
phần (9,6%) và DTS ngoại biên (4%). Tuy nhiên, nghiên cứu của
chúng tôi thực hiện trong nội viện nên có thể không phản ánh chính
xác tỉ lệ các nhóm nguyên nhân DTS trong cộng đồng. Tuổi trung bình
của bệnh nhân DTS trong nghiên cứu của chúng tôi là 7,3 ± 1,7 tuổi.
Tuổi dậy thì trung bình ở nam thấp hơn ở nữ. Lứa tuổi này gần với
ngưỡng tuổi chẩn đoán DTS. Điều này có thể là do phần lớn các bệnh
nhân trong nghiên cứu là DTS trung ương và là nữ nên tuổi khởi phát
17
dậy thì gần với tuổi dậy thì sinh lý. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
cũng tương tự nghiên cứu của tác giả Preamrudee tại Thái Lan, tuổi
trung vị ở nhóm DTS trung ương là 7,9 (6,0–10,4) tuổi.
Tương tự y văn, đa số trẻ DTS trong nghiên cứu của chúng tôi là
nữ, chiếm tỉ lệ 98,6%. Tác giả Somchit Jaruratanasirikul nghiên cứu
trên 307 bệnh nhân, tỉ lệ nữ và nam lần lượt là 95,1% và 4,9%.
Vú to là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất trong tất cả các
nhóm DTS. Điều này là do vú được xem là triệu chứng sớm và dễ phát
hiện. Tỉ lệ thừa cân, béo phì ở nhóm DTS trung ương cũng cao hơn
nhóm còn lại. Điều này được lý giải là do thừa cân, béo phì là một yếu
tố nguy cơ của DTS trung ương.
Ở nhóm DTS trung ương, chênh lệch tuổi xương – tuổi thật trong
nghiên cứu của chúng tôi là 2,3 ± 1,2 tuổi, tương tự Nguyễn Phương
Khanh, hiệu số tuổi xương – tuổi thật ở nữ là 2 ± 1,2 tuổi, còn ở nam
là 3,6 ± 3,3 tuổi. Nghiên cứu của chúng tôi phần lớn các bệnh nhân là
nữ và giai đoạn dậy thì cũng tương tự tác giả Nguyễn Phương Khanh
nên hiệu số tuổi xương – tuổi thật của 2 nghiên cứu tương tự nhau.
Ngược lại, theo nghiên cứu của tác giả Bùi Phương Thảo, hiệu số tuổi
xương – tuổi thật là 3,1 ± l,6 năm [12], lớn hơn nhiều so với nghiên
cứu của chúng tôi. Điều này có thể là do giai đoạn dậy thì trong nghiên
cứu của tác giả Bùi Phương Thảo giai đoạn dậy thì cao hơn trong
nghiên cứu của chúng tôi.
Tỉ lệ phát hiện được nồng độ estradiol trong máu ở các nhóm DTS
trung ương, ngoại biên và một phần lần lượt là 75%, 95,7% và 35,7%.
Tuy nhiên, tỉ lệ các bệnh nhân có nồng độ estradiol trên ngưỡng dậy
thì (≥ 25 pg/ml) đối với nhóm DTS trung ương, ngoại biên và một
phần lần lượt là 65,7%; 95,4% và 0%. Như vậy, hầu hết các bệnh nhân
18
DTS ngoại biên đều phát hiện được nồng độ estradiol trên ngưỡng dậy
thì và nồng độ estrogen trung bình trong máu rất cao. Theo tác giả
Rosenfield R, nếu nồng độ estradiol trên 75 pg/ml thì rất gợi ý đến
DTS ngoại biên. Còn ở nhóm DTS 1 phần có 35,7% bệnh nhân phát
hiện được nồng độ estradiol trong máu nhưng không có bệnh nhân nào
có nồng độ estradiol trên ngưỡng dậy thì ( ≥ 25pg/ml). Điều này là do
ở các bệnh nhân DTS một phần có sự tăng nhẹ nồng độ estradiol,
nhưng chưa tới mức trên ngưỡng dậy thì. Theo tác giả Brook và Carel,
nồng độ estradiol từ 10-25 pg/ml không giúp phân biệt các bệnh nhân
ở DTS một phần hay DTS trung ương ở giai đoạn sớm Ngược lại, ở
nhóm DTS trung ương, 75% bệnh nhân phát hiện được nồng độ
estradiol trong máu và chỉ có 65,7% bệnh nhân có nồng độ estradiol ở
trên ngưỡng dậy thì. Điều này là do trong giai đoạn sớm của dậy thì,
nồng độ estradiol tăng không hằng định. Định lượng estradiol một thời
điểm có thể không phát hiện được nồng độ estradiol trong máu hoặc
nồng độ phát hiện được nhưng ở ngưỡng tiền dậy thì.
4.2. Nguyên nhân của DTS
Ở nhóm DTS trung ương: tương tự y văn, tỉ lệ DTS trung ương vô
căn trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm đa số. Tương tự, tỉ lệ DTS
trung ương vô căn và có nguyên nhân thực thể trong nghiên cứu của
Mogensen lần lượt là 85,2% và 14,8%. 3 nguyên nhân thực thể ở não
chiếm tỉ lệ cao nhất là vi u tuyến yên, nang khe Rathke, u nghịch tạo. Đây
đều là những nguyên nhân gây DTS được y văn ghi nhận. 3 yếu tố tiên
đoán độc lập cho DTS trung ương có nguyên nhân thực thể ở não là nam,
dưới 6 tuổi và nồng độ LH tăng. Các bất thường thực thể cần phải can
thiệp trong nghiên cứu chúng tôi chỉ chiếm 1,7% và đều có triệu chứng
thần kinh. Do đó, nghiên cứu chúng tôi ủng hộ cho quan điểm không cần
19
chụp MRI não thường quy cho trẻ nữ DTS trung ương trên 6 tuổi. Theo
Paul B. Kaplowitz, khi tổng hợp các nghiên cứu từ năm 1994 về tần
suất bất thường nội sọ ở trẻ nữ DTS cho thấy rằng các bất thường
chiếm tần suất 8-15%, trong đó tỉ lệ những bất thường cần phải can
thiệp ở trẻ 6-8 tuổi là rất nhỏ, chiếm khoảng 0-2%, do đó, MRI tuyến
yên không cần thiết phải thực hiện thường quy.
Phần lớn nguyên nhân của DTS ngoại biên trong nghiên cứu
chúng tôi là do nang buồng trứng. Y văn cũng ghi nhận nang buồng
trứng là nguyên nhân thường gặp nhất gây DTS ngoại biên.
4.3. Giá trị của LH, FSH và tỉ số LH/FSH nền trong chẩn đoán
DTS trung ương
Diện tích dưới đường cong ROC (AUC) của LH, FSH và tỉ số
LH/FSH nền lần lượt là 0,8875; 0,8298; 0,7593. Sự khác biệt này có
ý nghĩa thống kê. Điều này cho thấy LH nền có giá trị tốt hơn FSH
nền và tỉ số LH/FSH nền trong chẩn đoán DTS trung ương. Tuy nhiên,
tùy thuộc vào việc chọn ngưỡng chẩn đoán mà LH nền có độ nhạy và
độ đặc hiệu khác nhau. Nếu chọn LH nền ≥ 0,1 mUI/ml, chẩn đoán
DTS trung ương có độ nhạy là 90% và độ đặc hiệu là 70%. Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Resende
khi thực hiện nghiên cứu tại Brazil, tác giả chọn ngưỡng tiền dậy thì
của LH là 0,1 mUI/ml (phương pháp xét nghiệm cũng là miễn dịch
hóa phát quang như nghiên cứu của chúng tôi), xét nghiệm có độ nhạy
100% trong chẩn đoán DTS trung ương ở trẻ nam, nhưng chỉ có độ
nhạy 90% trong chẩn đoán DTS trung ương ở trẻ nữ. Nghiên cứu của
chúng tôi, mặc dù làm trên dân số cả nam và nữ nhưng phần lớn bệnh
nhân là nữ, vì vậy cũng có kết quả tương tự. Trong một nghiên cứu
khác, cũng sử dụng phương pháp miễn dịch hóa phát quang để xét
20
nghiệm LH, ngưỡng LH ≥ 0,1 mUI/ml có độ nhạy 94% và độ đặc hiệu
là 88% trong chẩn đoán DTS trung ương. Giá trị tiên đoán âm của LH
< 0,1 mUI/ml trong nghiên cứu chúng tôi là 100% do đó có thể giúp
loại trừ DTS trung ương. Điều này rất hữu ích tại các phòng khám khi
làm các xét nghiệm ban đầu chẩn đoán DTS hoặc ở các tuyến cơ sở,
nơi không thể thực hiện nghiệm pháp kích thích. LH ≥ 2,71 mUI/ml
có độ đặc hiệu 100% và giá trị tiên đoán dương 100%, do đó có thể
giúp chẩn đoán xác định DTS trung ương mà không cần làm nghiệm
pháp kích thích. Như vậy, chỉ trong những trường hợp LH nằm trong
khoảng từ 0,1 mUI/ml đến dưới 2,71 mUI/ml mới cần phải thực hiện
nghiệm pháp kích thích. Điều này giúp tiết kiệm chi phí cũng như thời gian.
4.4. Giá trị của LH, FSH và tỉ số LH/FSH đỉnh sau kích thích trong
chẩn đoán DTS trung ương.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, LH đỉnh có giá trị chẩn đoán cao
nhất với AUC là 0,95, kế đến là tỉ số LH/FSH đỉnh (AUC: 0,9) và cuối
cùng FSH có giá trị chẩn đoán kém (AUC: 0,64). Tương tự chúng tôi,
tác giả Carretto F. cũng cho thấy LH có giá trị rất tốt cho chẩn đoán
DTS trung ương với AUC là 0,96. Theo y văn, LH đỉnh có giá trị cao
nhất, tỉ số LH/FSH đỉnh là một tiêu chuẩn chẩn đoán hỗ trợ và FSH
không có giá trị nhiều trong chẩn đoán DTS trung ương. Vì vậy, hiện
nay, hầu hết các nghiên cứu đều tập trung vào tìm ngưỡng chẩn đoán
của LH sau kích thích mà ít đề cập đến FSH. LH đỉnh là 6,5 mUI/ml
để chẩn đoán DTS trung ương có độ nhạy, độ đặc hiệu, chỉ số LR+ và
LR- lần lượt là 85,1 %, 95%, 17 và 0,16. Giá trị tiên đoán dương và
âm đều là 100%. Kết quả này cũng phù hợp với đa số các kết quả của
các nghiên cứu trên thế giới, ngưỡng LH đỉnh trong nghiệm pháp kích
21
thích bằng aGnRH để chẩn đoán DTS trung ương dao động trong
khoảng 5-8 mUI/ml. Tại Thái Lan, GnRH không còn có trên thị trường
vào năm 2004, nên người ta sử dụng aGnRH để làm nghiệm pháp kích
thích để chẩn đoán DTS. Thuốc được sử dụng là Dipherelin liều
100mcg tiêm dưới da. Các mẫu máu được lấy vào thời điểm 30, 60,
90 và 120 phút sau khi tiêm Dipherelin để thử FSH và LH bằng
phương pháp miễn dịch hóa phát quang. Cách thức xét nghiệm và
phương pháp định lượng Gonadotropin tương tự như nghiên cứu của
chúng tôi. Theo nghiên cứu này, điểm cắt LH là 6 mUI/mL giúp chẩn
đoán DTS trung ương với độ nhạy là 89,1% và độ đặc hiệu là 91,3%.
Một nghiên cứu của tác giả Carretto F. tại Tây Ban Nha thực hiện năm
2011, sử dụng Leuprolide để làm nghiệm pháp kích thích, kết quả
nghiên cứu cho thấy LH có giá trị rất tốt cho chẩn đoán DTS trung
ương với AUC là 0,96, tương tự như nghiên cứu của chúng tôi (0,95).
Tuy nhiên, ngưỡng chẩn đoán tác giả chọn trong nghiên cứu này là LH
≥ 5,5 mUI/ml có độ nhạy là 93% và độ đặc hiệu là 100%. Sự khác biệt
này có thể là do dân số nghiên cứu và thuốc thực hiện nghiệm pháp
khác nhau mặc dù cùng là đồng vận của aGnRH.
4.5. Thời điểm tối ưu để lấy máu làm nghiệm pháp kích thích
Khi so sánh giữa các thời điểm 30, 60 và 120 phút sau kích thích,
nghiên cứu chúng tôi cho thấy AUC của LH 30, 60 và 120 phút không
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Trong khi đó, AUC của tỉ số
LH/FSH và FSH vào thời điểm 30 phút cao hơn so với các thời điểm
còn lại. Do đó, chúng tôi chọn thời điểm 30 phút là thời điểm tốt nhất
để lấy máu. LH 30 phút ≥ 5,74 mUI/ml có độ nhạy, độ đặc hiệu lần
lượt là 82,3%, 100% với diện tích dưới đường cong là 0,91, giá trị tiên
22
đoán dương và âm đều là 100%. Diện tích dưới đường cong ROC của
LH 30 phút và LH đỉnh không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Vì
vậy, có thể chọn 1 thời điểm 30 phút để lấy máu thay vì phải lấy máu
nhiều thời điểm như phác đồ ban đầu. Điều này có thể giúp tiết kiệm
chi phí và giảm thiểu thời gian theo dõi, hạn chế sự lấy máu nhiều lần
dẫn đến căng thẳng cho bệnh nhân và thân nhân. Kết quả nghiên cứu của
chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Christopher P. Houk,
khi sử dụng aGnRH để làm nghiệm pháp kích thích, LH vào thời điểm
sau 30 phút sau khi tiêm thuốc là đủ để chẩn đoán DTS trung ương.
KẾT LUẬN
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12 năm
2016 trên 584 bệnh nhân DTS, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng:
Tuổi trung bình: 7,3 ± 1,7 tuổi, nữ chiếm đa số: 98,6%. Ở nữ, vú
to là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất. Tỉ lệ thừa cân, béo phì cao
nhất ở nhóm DTS trung ương (52,4%).
Tuổi xương và hiệu số tuổi xương – tuổi thật ở nhóm DTS trung
ương lớn hơn so với các nhóm còn lại. Nồng độ LH, FSH trung bình
cao nhất ở nhóm DTS trung ương, thấp hơn ở nhóm DTS một phần và
thấp nhất ở nhóm DTS ngoại biên. Nồng độ estradiol trung bình cao
nhất ở nhóm DTS ngoại biên và thấp nhất ở nhóm DTS một phần. Tỉ
lệ phát hiện được nồng độ estradiol trên ngưỡng dậy thì ở nhóm DTS
trung ương, ngoại biên và một phần lần lượt là 65,7%, 95,4%, 0%.
Nồng độ estradiol tăng dần theo giai đoạn dậy thì.
2. Nguyên nhân DTS
Tỉ lệ DTS trung ương, ngoại biên và một phần lần lượt là 86,3%,
4% và 9,6%. Đa phần DTS trung ương là vô căn (87,7%). Nguyên
23
nhân thực thể thường gặp là vi u tuyến yên (33,3%), nang khe Rathke
(22,1%), u nghịch tạo (13,8%). Chỉ có 1,7% bệnh nhân có chỉ định can
thiệp ngoại khoa, hóa trị hoặc xạ trị. Tất cả các bệnh nhân này đều có
triệu chứng thần kinh. 3 yếu tố tiên đoán độc lập cho DTS trung ương
có nguyên nhân thực thể là giới tính (nam) và tuổi (<6 tuổi) và nồng
độ LH nền. 95,7% trường hợp DTS ngoại biên là do nang buồng trứng
2. Giá trị của LH, FSH, tỉ số LH/FSH nền trong chẩn đoán DTS
trung ương
LH nền có giá trị nhất trong chẩn đoán DTS trung ương với AUC
là 0,8875. LH nền ≥ 0,1 mUI/ml có độ nhạy, độ đặc hiệu lần lượt là
90%, 70%. Giá trị tiên đoán âm là 100% nên có thể giúp loại trừ DTS trung
ương. LH nền ≥ 2,71 mUI/ml có độ đặc hiệu là 100% và có giá trị tiên đoán
dương là 100% nên có thể giúp chẩn đoán xác định DTS trung ương.
3. Giá trị của nghiệm pháp kích thích bằng aGnRH trong
chẩn đoán DTS trung ương
LH đỉnh có giá trị cao nhất, sau đó đến tỉ số LH/FSH đỉnh. FSH
có giá trị kém nhất trong chẩn đoán DTS trung ương. LH đỉnh ≥ 6,5
mUI/ml có độ nhạy 85,1%, độ đặc hiệu 95%, LR+: 17 và LR- :0,16, giá
trị tiên đoán dương và âm là 100%. Tỉ số LH/FSH đỉnh ≥ 1,2 có độ nhạy
70%, đặc hiệu 95%, LR+: 14 và LR-: 0,31.
4. Thời điểm tối ưu để lấy máu làm nghiệm pháp kích thích
30 phút là thời điểm tốt nhất để lấy máu. LH 30 phút có giá trị chẩn
đoán cao nhất. LH 30 phút ≥ 5,74 mUI/ml có độ nhạy 82,3%, độ đặc
hiệu 100% và giá trị tiên đoán dương 100% và giá trị tiên đoán âm
100%. Giá trị chẩn đoán của LH đỉnh và LH 30 phút là như nhau.
24
KIẾN NGHỊ
1. Không cần chụp MRI não thường quy cho trẻ nữ DTS trung ương
> 6 tuổi, chỉ cần chụp khi trẻ có triệu chứng lâm sàng gợi ý như tiền
căn bệnh lý thần kinh trung ương hoặc trẻ có triệu chứng thần kinh.
2. LH nền LH ≥ 2,71 mUI/ml giúp chẩn đoán xác định DTS trung
ương và LH < 0,1 mUI/ml giúp loại trừ DTS trung ương.
3. Nghiệm pháp kích thích chỉ cần lấy máu thời điểm 30 phút.
4. Chúng tôi rút ra được lưu đồ chẩn đoán DTS
Triệu chứng lâm sàng DTS
1 đặc tính sinh dục thứ phát và không tăng tốc độ phát triển chiều cao, và tuổi xương – tuổi thật < 1, và LH < 0,1 mUI/ml
Có Không
LH < 0,1 mUI/ml LH ≥ 2,71 mUI/ml DTS một phần 0,1 ≤ LH < 2,71 mUI/ml
NP kích thích bằng aGnRH
Theo dõi mỗi 3 tháng
LH 30 < 5,74 mUI/ml
LH 30 ≥ 5,74 mUI/ml
DTS trung ương DTS ngoại biên
Sơ đồ 4.1: Lưu đồ chẩn đoán DTS
