BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ BÍCH LIÊN
HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU KÈM NHIỄM EPSTEIN-BARR VIRUS TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
NGÀNH: NHI KHOA
MÃ SỐ:
62720135
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2018
Công trình được hoàn thành tại:
Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. LÂM THỊ MỸ
2. PGS.TS. LÊ THỊ NGỌC DUNG
Phản biện 1: PGS. TS. NGUYỄN DUY THĂNG ...............................
.............................................................................................................
Phản biện 2: PGS. TS. TRẦN THỊ MỘNG HIỆP ...............................
.............................................................................................................
Phản biện 3: PGS. TS. CAO NGỌC NGA ..........................................
.............................................................................................................
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường
họp tại Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Vào lúc …………ngày …… tháng ……. năm 2018.
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp Thành phố Hồ Chí Minh
- Thư viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
1
1. GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1.1. Lý do và tính cần thiết của nghiên cứu
Hội chứng Thực Bào Máu (HCTBM) là một hội chứng hiếm
gặp, diễn tiến thường nguy kịch và tử vong cao ở trẻ em. Bệnh xảy ra
do đột biến gen hoặc thứ phát sau một số bệnh lý như nhiễm trùng,
ác tính hay tự miễn. Ở trẻ em, HCTBM liên quan đến nhiễm trùng là
thường gặp nhất, trong đó Epstein-Barr Virus (EBV) là tác nhân phổ
biến được y văn thế giới ghi nhận. Với phác đồ điều trị do Hội mô
bào Thế giới kiến nghị HLH-1994, HLH-2004 tử vong bệnh nhân
TBM kèm nhiễm EBV (TBM-EBV) đã được cải thiện nhiều, tuy vậy
nhiều công thức điều trị vẫn đang được nghiên cứu nhằm cải thiện
hơn nữa. Nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Nam ghi nhận TBM-EBV
chiếm tỉ lệ cao nhất trong số TBM trẻ em và tỉ lệ tử vong có thể đến
50%. Tuy vậy vẫn còn rất ít nghiên cứu tập trung vào nhóm bệnh
nhân này ở các trung tâm Việt Nam.
1.2. Mục tiêu nghiên cứu
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị
bệnh nhân TBM-EBV.
2. Xác định kết quả điều trị giai đoạn tấn công và giai đoạn
duy trì.
3. Xác định mối liên quan giữa tải lượng EBV và đáp ứng
điều trị 8 tuần.
4. Xác định các yếu tố tiên lượng tử vong sớm.
2
1.3. Những đóng góp mới của nghiên cứu về mặt lý luận và thực tiễn
Là nghiên cứu đầu tiên khảo sát mô hình 3 cytokine gồm
Interleukine- 6 (IL-6), Interleukin -10 (IL-10) và Interferron gamma
(IFN –γ) trước điều trị ở bệnh nhân TBM-EBV.
Nghiên cứu đầu tiên đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân TBM-
EBV dựa trên phác đồ Hội Mô bào thế giới HLH-2004 và bước đầu
sử dụng Rituximab có điều chỉnh theo thực tế Việt Nam.
Nghiên cứu TBM- EBV ở trẻ em có theo dõi động học tải lượng
EBV trước và sau điều trị dựa trên khảo sát EBV-DNA trong huyết
thanh và xác định có sự liên quan giữa tải lượng EBV với kết quả
điều trị 8 tuần đầu, đặc biệt ở thời điểm tuần 2 sau điều trị.
Nghiên cứu xác định hai yếu tố độc lập tiên lượng tử vong sớm
(8 tuần) là nồng độ Albumin và IL-10 trong máu, từ đó xây dựng
công thức tính xác suất sống còn 8 tuần cho bệnh nhân TBM-EBV.
1.4. Bố cục của luận án
Luận án có 136 trang: mở đầu 3 trang, tổng quan tài liệu 38
trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16 trang, kết quả nghiên
cứu 29 trang, bàn luận 47 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang. Luận
án có 42 bảng, 13 hình và 257 tài liệu tham khảo trong đó 21 tài liệu
tiếng Việt, 236 tài liệu tiếng Anh, 61 tài liệu mới trong 5 năm chiếm
23,7% toàn bộ tài liệu tham khảo.
3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.
2.1 EBV và nhiễm trùng EBV
EBV là thuộc họ virus Herpesviridae có khả năng gây nhiễm
trùng tiềm tàng suốt cuộc đời người bệnh sau khi xâm nhập.
Dịch tễ học: Nhiễm trùng EBV chiếm hơn 90% dân số loài
người và xảy ra sớm trong cuộc đời. Bệnh cảnh nhiễm trùng EBV rất
đa dạng có thể nhẹ, tự giới hạn nhưng cũng có thể rất nặng.
Chẩn đoán nhiễm trùng EBV: do xét nghiệm huyết thanh học có
nhiều hạn chế nên hiện nay chủ yếu dựa vào phản ứng khuếch đại
chuỗi gen (Real-time PCR) cho phép định lượng được số copies
EBV-DNA. Trong một số bệnh lý ác tính liên quan đến EBV, việc
đo và theo dõi tải lượng EBV được xem là cần thiết để tầm soát cũng
như theo dõi đáp ứng điều trị và tiên lượng bệnh. Tuy vậy, đối với
TBM-EBV, y văn chưa nhiều nghiên cứu về vấn đề này.
2.2 Hội chứng Thực bào máu
Thực bào máu (TBM) là một tình trạng rối loạn chức năng của
lympho T và đại thực bào trong đáp ứng miễn dịch dẫn tới cơn bão
cytokine gây tổn thương các cơ quan và nguy cơ tử vong.
2.2.1 Phân loại:
TBM được chia thành hai thể: 1/Thể nguyên phát hay còn gọi là
thể gia đình (primary HLH, familial HLH) do có liên quan đến đột
biến gen; 2/Thể thứ phát không liên quan đột biến gen, xảy ra sau
một số tác nhân như nhiễm trùng, tự miễn, ác tính.
2.2.2 Sinh bệnh học:
Các tế bào miễn dịch tham gia vào sinh bệnh học của TBM gồm
đại thực bào (tế bào trình diện kháng nguyên), tế bào giết tự nhiên
4
(NK), lympho T gây độc (CTLs). Do có sự khiếm khuyết chức năng
gây độc tế bào của NK, CTLs, dẫn đến trình diện kháng nguyên liên
tục, gây đáp ứng viêm mất kiểm soát dẫn đến cơn bão cytokine làm
tổn thương đa cơ quan trong bệnh cảnh TBM. Các cytokine tiền
viêm (IFN-γ, TNF-α, IL-6, IL-8, IL-12, IL-18) và kháng viêm (IL-
10) tăng cao trong máu.
2.2.3 Dịch tễ:
TBM có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào, đa số là ở trẻ em < 15 tuổi.
TBM ở trẻ em thường gặp nhất là sau nhiễm trùng, trong đó hàng
đầu là sau nhiễm EBV.
2.2.4 Chẩn đoán: Theo phác đồ HLH-2004
1. Chẩn đoán sinh học phân tử cho thấy có đột biến liên quan phù
hợp với TBM. Hoặc:
2. Khi bệnh nhân có ít nhất 5/8 tiêu chuẩn: Sốt cao ≥ 38,50C; Lách to; Giảm ≥ 2/3 dòng tế bào máu: Hb < 9g/dL (Hb < 10g/dL nếu trẻ < 4 tuần tuổi), bạch cầu hạt < 1.0 x 109/L, tiểu cầu < 100 x 109/L); Tăng Triglyceride (≥ 3mmol/L) hoặc giảm fibrinogen (≤ 1,5g/L); Mô học: có hiện tượng thực bào trong tủy, hạch,
lách, gan. Không có hình ảnh ác tính; Tế bào giết tự nhiên (NK)
giảm hoạt lực; Ferritin ≥500µg/L; CD25 hòa tan ≥ 2400U/mL
2.2.5 Điều trị
Đối với TBM thể gia đình, phác đồ hóa trị liệu HLH-94/2004
bao gồm giai đoạn tấn công 8 tuần đầu, giai đoạn duy trì từ tuần 9-40
và củng cố sau tuần 40 với mục đích ức chế phản ứng viêm đe dọa
gây tử vong trong khi chờ đợi ghép tủy.
5
Đối với TBM thể thứ phát, về nguyên tắc, cần thiết phải điều trị
bệnh nền. Trường hợp nhẹ có thể tự hồi phục sau điều trị bệnh nền,
không cần hóa trị. Trường hợp nặng, nguy kịch, phác đồ HLH-
94/2004 cũng được Hội Mô bào thế giới đề nghị áp dụng.
2.3 Thực bào máu kèm nhiễm EBV (TBM-EBV):
Sinh bệnh học: cơ chế EBV liên quan đến TBM thứ phát theo
nhiều tác giả do EBV nhiễm trùng “lạc chỗ” vào tế bào T, NK và có
vai trò của kháng nguyên màng tiềm tàng (LMP1) của EBV trong
các tế bào T nhiễm trùng.
Điều trị TBM-EBV: Theo Imashuku, cần phân nhóm nguy cơ để
quyết định điều trị. Trường hợp nặng hoặc diễn tiến xấu, cần điều trị
sớm với phác đồ có Etoposide. Nghiên cứu của Imashuku và cộng sự
đã cho thấy nguy cơ tử vong tăng gấp 14 lần nếu không dùng
Etoposide sớm trong vòng 4 tuần đầu. Gần đây một số tác giả ủng hộ
việc sử dụng Rituximab (là một kháng thể đơn dòng kháng CD20 tế
bào Lympho B) trước khi chỉ định ghép tế bào gốc cho các trường
hợp TBM-EBV thất bại với phác đồ HLH-94/2004.
2.4 Tổng quan các công trình nghiên cứu TBM-EBV
2.4.1 Tình hình nghiên cứu quốc tế
Dịch tễ: TBM-EBV chiếm tỉ lệ cao ở các nước châu Á. Ở Nhật,
tác giả Ishii ghi nhận TBM-EBV chiếm tỉ lệ 40% trong tổng số TBM
ở cả trẻ em và người lớn, theo Kogawa K. tỉ lệ mới mắc là 25 ca mỗi
năm. Ở Hàn Quốc TBM-EBV có tỉ lệ 42%. Các nước Phương Tây và
Hoa Kỳ có tỉ lệ TBM-EBV thấp. Về tuổi, 90% TBM-EBV xảy ra ở
trẻ <18 tuổi, chủ yếu gặp ở trẻ < 3 tuổi.
6
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Ngoài các biểu hiện tương
tự như TBM, ghi nhận nồng độ cytokine/máu và tải lượng EBV ở
bệnh nhân TBM-EBV như sau:
• Nồng độ cytokine/máu: Tăng các cytokine máu xuất hiện từ giai đoạn sớm nên có thể giúp chẩn đoán bệnh sớm. Theo Imashuku, so
với bệnh nhân TBM không liên quan EBV, bệnh nhân TBM-EBV
có nồng độ cytokine cao hơn đáng kể. Trung Quốc nghiên cứu cho
thấy mô hình tăng 3 cytokine như IFN-γ, IL-10, IL-6 có thể giúp
phân biệt TBM, TBM-EBV với các bệnh lý khác như Tăng bạch
cầu đơn nhân nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết hay Kawasaki.
• Tải lượng EBV: Theo Teramura và nhiều tác giả khác, tải lượng EBV trong máu được xem là một yếu tố tiên lượng tử vong và theo dõi đáp ứng điều trị. Imashuku cho rằng EBV cao dai dẳng (> 104 copies/mL) là yếu tố ảnh hưởng quyết định điều trị. Tuy nhiên y
văn chưa ghi nhận nhiều nghiên cứu về thay đổi tải lượng EBV
trong quá trình điều trị.
Các phác đồ điều trị và kết quả đáp ứng:
Nhiều nghiên cứu cho thấy phác đồ có chứa Etoposide như
HLH-94, 2004 có vai trò quyết định hiệu quả điều trị TBM-EBV,
làm tăng khả năng cứu sống đáng kể. Imashuku theo dõi 17 bệnh
nhân TBM-EBV điều trị phác đồ HLH-94 trong 5 năm có 53% bệnh
nhân gần như lui bệnh hoàn toàn.
Phối hợp Rituximab và HLH-2004 cho đến nay y văn ghi nhận
chủ yếu là nghiên cứu của Chellapandian và cộng sự ở Mỹ trên 42
trường hợp TBM-EBV cho kết quả đáp ứng tốt 42%.
Tiên lượng
7
Một số yếu tố cho thấy có vai trò tiên lượng đáp ứng điều trị hay
tử vong ở bệnh nhân TBM-EBV như sau:
Về tải lượng EBV, theo Teramura T., những trường hợp lui bệnh hoàn toàn tải lượng EBV đều giảm dưới mức phát hiện (1 x103) trong khi những ca điều trị duy trì tải lượng EBV cao kéo dài. Theo
Chellapandian, bệnh nhân tải lượng EBV ≤1,500 copies/ml có khả
năng cứu sống cao hơn.
Về vai trò tiên lượng của cytokine, theo Imashuku bệnh nhân tử
vong nhanh thường có cytokine tăng cao quá mức như IFN-γ >
100U/mL, sCD25 >10.000U/mL. Nghiên cứu tại Trung Quốc cho
thấy bệnh nhân TBM-EBV có đồng thời 3 yếu tố Albumin
≤27,75g/L, LDH ≥3707,5 U/L và IL-10 ≥456 pg/mL tăng nguy cơ tử
vong sớm (30 ngày) gấp 33 lần.
Một vài ghi nhận khác như: Albumin <20 g/L, Bilirubin>1,8
mg/mL, Ferritin/máu >20.300µg/mL, bạch cầu <3.000/µL tại thời
điểm nhập viện là những yếu tố tiên lượng tử vong.
2.4.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
Tại Việt Nam, những ca TBM đầu tiên được báo cáo ở trẻ em từ
năm 2000, tử vong TBM giai đoạn này là 62%. Các nghiên cứu cho
thấy, tương tự như các tác giả châu Á khác, TBM-EBV là thể bệnh
thường gặp hơn cả ở trẻ em với tỉ lệ chiếm hơn 50% ca TBM nói
chung. Về kết quả điều trị, gần đây cho thấy có sự cải thiện dần, hiện
nay tử vong sớm (8 tuần) khoảng 26% - 37% tại BVNĐ1. Theo một
số tác giả, không có sự khác biệt về tử vong giữa nhóm bệnh nhân
TBM có nhiễm hay không nhiễm EBV. Mặc dù TBM-EBV chiếm đa
số các trường hợp TBM tại Việt Nam nhưng cho đến nay rất ít
nghiên cứu riêng nhóm bệnh nhân này.
8
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.
3.1 Thiết kế nghiên cứu Mô tả tiến cứu hàng loạt ca
3.2 Cỡ mẫu Lấy trọn ca từ tháng 2/2012 đến tháng 12/2016
3.3 Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân < 16 tuổi chẩn đoán lần đầu TBM- EBV từ 2/2012 - 12/2016 và điều trị tại khoa Sốt xuất
huyết- Huyết học BVNĐ1 đến tháng 6/2017.
Tiêu chuẩn chọn bệnh: Khi bệnh nhân có đủ ba tiêu chuẩn:
1/ Chẩn đoán TBM lần đầu: khi có ít nhất 5/6 triệu chứng
theo phác đồ HLH-2004.
2/ Chẩn đoán nhiễm EBV: RT-PCR EBV-DNA (+) thực hiện
tại Trung tâm Medic Hòa Hảo TPHCM.
3/ Tuân thủ điều trị, tái khám theo phác đồ
Tiêu chuẩn loại trừ: TBM liên quan bệnh ác tính; TBM liên quan
đến bệnh tự miễn; Không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không
tuân thủ điều trị và bỏ tái khám trong giai đoạn tấn công 8 tuần.
3.4 Quy trình thực hiện nghiên cứu
Bước 1: Tất cả bệnh nhân nhập viện lần đầu đủ tiêu chuẩn chẩn
đoán TBM được thực hiện xét nghiệm RT- PCR EBV, nếu
kết quả (+) sẽ được chọn vào nghiên cứu, tham vấn thân
nhân bệnh nhân và bệnh nhân lấy phiếu đồng thuận.
Bước 2: Thu thập thông tin về tần số bệnh, dân số học, lâm sàng,
cận lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán và ngay trước điều trị
hóa miễn dịch (mục tiêu 1).
9
Bước 3: Tiến hành điều trị hóa miễn dịch theo phác đồ HLH-2004
(phụ lục 3) ± Rituximab giai đoạn 8 tuần và giai đoạn từ
tuần 9 đến sau 40 tuần (mục tiêu 1).
Bước 4: Sau tấn công 8 tuần, xác định kết quả điều trị: tỉ lệ đáp ứng
hoàn toàn, tỉ lệ đáp ứng một phần và tỉ lệ tử vong sớm.
Tiếp tục theo dõi và điều trị giai đoạn duy trì đến khi kết
thúc nghiên cứu, xác định kết quả điều trị sau cùng gồm: tỉ
lệ tái hoạt (reactive disease), tỉ lệ lui bệnh hoàn toàn
(completed resolution), tỉ lệ bệnh dai dẳng (persistence), tỉ
lệ tử vong, đòng thời xác định thời gian theo dõi các nhóm
(mục tiêu 2).
Bước 5: So sánh tải lượng EBV ở ba nhóm đáp ứng điều trị tại thời
điểm trước và sau điều trị tuần 1, 2, 4, 8. Xác định mối liên
quan giữa tải lượng EBV và đáp ứng điều trị 8 tuần (mục
tiêu 3).
Bước 6: Phân tích các yếu tố dịch tễ, thời gian, lâm sàng, cận lâm
sàng giữa hai nhóm sống và tử vong sớm, xác định các yếu
tố tiên lượng tử vong sớm (mục tiêu 4).
3.5 Biến số nghiên cứu
- Biến kết cục điều trị:
• Kết quả điều trị giai đoạn tấn công (8 tuần): tỉ lệ đáp ứng
hoàn toàn, tỉ lệ đáp ứng một phần, tỉ lệ tử vong
• Kết quả điều trị khi kết thúc nghiên cứu: tỉ lệ tái hoạt, tỉ lệ lui
bệnh hoàn toàn, tỉ lệ bệnh dai dẵng, tỉ lệ tử vong.
- Nhóm biến số về đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng.
10
3.6 Thu thập và xử lý số liệu
Thu thập số liệu dựa vào: bảng thu thập mẫu soạn sẵn, hồ sơ
- bệnh án, hồ sơ theo dõi tái khám và liên lạc thân nhân bệnh nhân khi
tái khám định kỳ.
- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0
Phân tích số liệu: Biến số định tính: mô tả bằng tần số, tỉ lệ,
- kiểm định bằng phép kiểm chi bình phương (χ2) hay Fisher’s exact
(F). Biến số định lượng: được mô tả bằng trung bình, độ lệch chuẩn,
kiểm định bằng phép kiểm t (nếu phân phối chuẩn), hoặc trung vị,
khoảng tứ phân vị và sử dụng phép kiểm Wilcoxon-Mann-Whitney
U (nếu phân phối không chuẩn). So sánh giữa ba nhóm bằng phép
kiểm ANOVA (nếu phân phối chuẩn) hoặc Kruskal Wallis (nếu phân
phối không chuẩn). Phân tích yếu tố tiên lượng tử vong bằng hồi quy
logistic. Sự khác biệt có ý nghĩa khi p < 0,05.
3.7 Vấn đề y đức
Đề cương nghiên cứu được xem xét và duyệt qua hội đồng đạo
đức BVNĐ1. Nghiên cứu đã được thực hiện đúng theo các qui định
về đạo đức khi tiến hành nghiên cứu y sinh.
11
4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị
- Dịch tễ: Tỉ lệ TBM-EBV chiếm 49% (89/181), trong đó có 84
ca thỏa điều kiện được đưa vào nghiên cứu.
- Đặc điểm dân số học: Tuổi trung vị là 26,9 tháng, đỉnh cao là 1- 3 tuổi (57,2%). Giới nữ chiếm ưu thế (1,33). Tình trạng dinh
dưỡng bình thường chiếm 89,3%. 2 ca Suy giảm miễn dịch bẩm
sinh: 1 ca Suy giảm miễn dịch thể phối hợp nặng (SCID) và 1 ca
hội chứng Chédiak- Higashi.
- Đặc điểm lâm sàng: Tất cả bệnh nhân nhập viện đều có sốt cao kéo dài và gan to, lách to (86,9%), vàng da 1/3 bệnh nhân. Các
triệu chứng khác nặng ít gặp như xuất huyết tiêu hóa (17,9%),
biểu hiện thần kinh (7,1%), phù (7,1%), phát ban (8,3%).
- Đặc điểm cận lâm sàng:
• Xét nghiệm huyết học và tủy đồ:
Bảng 3.4 Tỉ lệ bất thường huyết học và tủy đồ (n=84)
Cận lâm sàng Số ca (%)
Giảm ≥2/3 dòng tế bào máu 63 (75)
Giảm BC 68 (81)
Giảm TC 61 (72,6)
Giảm BC hạt 60 (71,4)
Giảm Hb 45 (53,6)
Giảm Fibrinogen 43 (51,2)
aPTT kéo dài 23 (27,4)
Hình ảnh TBM (+)/ tủy xương 82 (97,6)
12
Cận lâm sàng Số ca (%)
Tủy giảm sản nhẹ 36 (42,9)
Mật độ tủy trung bình 33 (39,3)
Tủy nghèo tế bào 15 (17,9)
Ghi nhận có 75% bệnh nhân giảm ≥ 2/3 dòng tế bào máu, đặc
biệt là giảm BC, BC hạt và TC (lần lượt là 81%, 71,4% và 72,6%),
thiếu máu ít gặp hơn (53,6%), hơn 1/2 bệnh nhân có giảm
Fibrinogen. Tủy đồ: hình ảnh thực bào máu (+) 97,6% ở lần xét
nghiệm tủy đồ đầu tiên. Trung vị các xét nghiệm như bảng 3.5.
Bảng 3.5 Các chỉ số xét nghiệm huyết học (n=84)
Cận lâm sàng Trung vị (IQR)
BC (/µL) 2.415 (1.237,5 – 4.312,5)
BC hạt (/µL) 625 (337,5-1.110)
8,8 (7,7 – 10,1)
Hb (g/dL) TC (x 103/µL) 62 (32,75-103,5)
Fibrinogen (g/L) (n=83) 1,5 (0,9 – 2,5)
aPTT (giây) (n=83) 33,2 (30,8-39,9)
• Xét nghiệm sinh hóa, miễn dịch:
Tăng Ferritin (98,8%), Triglyceride (91,7%) và men gan tăng
AST > ALT (97,6%) với giá trị trung vị như bảng 3.7, 3.8.
13
Bảng 3.7 Chỉ số các xét nghiệm sinh hóa (n=84)
Cận lâm sàng Trung vị (IQR)
Ferritine (µg/L) 10.740,7 (2.518,6 -13.573,1)
Triglycerid (mmol/L) 6,2 (4,6- 9,2)
ALT(U/L) 204 (88,5- 357,8)
AST(U/L) 489,6 (150,3 – 822,2)
12,6 (2,3-40,1) Bilirubin trực tiếp (μmol/L) (n=83)
12,8 (6,6-32,3) Bilirubin gián tiếp (μmol/L) (n=83)
Albumine/máu (g/dL) (n=67) 2,8 ( 2,5 – 3,1)
LDH (U/L) (n=83) 1.917,1 (906,8-3.601)
CRP (mg/L) (n=81) 19,4 (8,6-55,2)
Na+ máu (μmol/L) (n=81) 130,1 (127,3-133)
Creatinin (μmol/L) 37,2 (32,3 – 44,8)
Ferritin tăng rất cao với trung vị là 10.740µg/L. Giá trị trung vị,
tứ phân vị 25th các xét nghiệm như men gan, Bilirubin, LDH,
Albumin cho thấy phần lớn bệnh nhân có tình trạng tổn thương gan.
Bảng 3.8 Nồng độ INF- , IL-6 và IL-10 trong máu (n=50)
Cận lâm sàng Trung vị (IQR) 𝛾
2.095 (286-4.123,3) Interferron- pg/mL)
205 (56,1 – 760,8)
IL-10 (pg/mL) 𝜸 ( IL-6 (pg/mL) 26,7 (9,4-71,6)
Nồng độ các cytokine đo được như bảng 3.8, trong đó có 5/50
14
(10%) INF- tăng 12.500, 7/50 ca (14%) IL-10 tăng
ngưỡng 1.000 pg/ml. 𝛾 ≥ ngưỡng ≥
Nhiễm trùng phối hợp: chiếm 21,4%, trong đó 11 ca đồng
• Xét nghiệm vi sinh: Tải lượng EBV-DNA trước điều trị: trung vị 2,2 x 106 copies/ml (93.943,8 – 25.256.250), 86,9% ca có EBV >104.
nhiễm CMV (19,3%), 6 ca nhiễm trùng huyết (7,1%) với tác
nhân là vi trùng thường gặp trong nhiễm trùng bệnh viện.
- Đặc điểm điều trị
• Hóa miễn dịch trị liệu theo HLH-2004:
Bảng 3.13 Điều trị hóa miễn dịch giai đoạn 8 tuần (n=84)
Điều trị
P*
ĐƯHT Số ca (%)
ĐƯMP Số ca (%)
TVS Số ca (%)
Tổng cộng Số ca (%)
IVIG 0,516
33 (80,5) 17 (85) 21 (91,3) 71 (84,5)
Dexamethasone 1
41 (100) 20 (100) 23 (100) 84 (100)
Etoposide 0,161
30 (73,2) 18 (90) 15 (65,2) 63 (75)
CSA 0,683
19 (46,3) 11 (55) 13 (56,5) 43 (51,2)
MTX 0,016
3 (7,3) 6 (30) 1 (4,3) 10 (11,9)
- Phối hợp Rituximab 2 (25) 5 (62,5) 1 (12,5) 8 (9,5)
15
Ghi chú: *: kiểm định chi bình phương. ĐƯHT: Đáp ứng hoàn toàn,
ĐƯMP: Đáp ứng một phần, TVS: Tử vong sớm
Có 76 bệnh nhân được điều trị phác đồ HLH-2004 và 8 bệnh
nhân điều trị HLH-2004 + Rituximab ở giai đoạn 8 tuần. 100% bệnh
nhân khởi đầu bằng điều trị Dexamethasone và 84,5% bệnh nhân
được hỗ trợ miễn dịch với IVIG. Tỉ lệ bệnh nhân chỉ định Etoposide
là 75% và CSA là 51,2%. Tỉ lệ sử dụng các thuốc không khác biệt có
ý nghĩa thống kê giữa ba nhóm đáp ứng điều trị.
• Điều trị phối hợp Rituximab:
- Có 8 bệnh nhân được điều trị phối hợp Rituximab trong giai đoạn tấn công 8 tuần do không đáp ứng với phác đồ HLH-2004 và tải lượng EBV cao kéo dài (>104). Số liều Rituximab sử dụng từ 1-3 liều (5/8 ca), tối đa là 4 liều (3/8 ca). Ngoài ra, có 3 bệnh
nhân chỉ định Rituximab giai đoạn sau do tái hoạt (2 ca) hay do
tải lượng EBV tăng cao đe dọa tái hoạt (1 ca).
Sau điều trị Rituximab như bảng 3.15 cho thấy: trung vị nhiều -
xét nghiệm lui về bình thường như Hb, Tiểu cầu, Fibrinogen,
Triglyceride, AST, ALT. Tải lượng EBV cải thiện đáng kể, 50%
bệnh nhân có xét nghiệm RT-PCR (-). Trung vị Ferritin tuy
chưa giảm dưới ngưỡng chẩn đoán nhưng cho thấy giảm rõ
(trước điều trị 3.640,5 μg/l, sau điều trị 684,3 μg/l).
- Kết quả điều trị HLH-2004 + Rituximab (bảng 3.12): 62,5% bệnh nhân đáp ứng một phần, đáp ứng hoàn toàn 25% và tử
vong là 12,5% (nhóm không phối hợp Rituximab tử vong 29%
(22/76).
16
Bảng 3.16 Thay đổi xét nghiệm trước và sau điều trị Rituximab (n=8)
Đặc điểm cận lâm sàng Trước điều trị Rituximab Trung vị (IQR) Sau hoàn tất Rituximab Trung vị (IQR)
BC (/µL) 1.250 (265 – 2.618) 3.275 (580 – 5.983)
BC hạt (/µL) 130 (55 – 904) 1.210 (25 – 2.513)
9,3 (7,8 – 10,8) 10,2 (7,3 – 11,4)
76 (28 – 169) 185 (30 – 355) Hb (g/dL) TC(x103/µL)
Fibrinogen (g/L) 1,26 (0,94 – 3,24) 4,12 (2,5 – 4,7)
Ferritin (μg/L) 3.640,5(950,8 – 11.639,6) 684,3 (220,3 – 2.747,2)
4,45 (3,13 – 8,1) 2,1 (1,6 – 3,6) Triglyceride (mmol/L)
AST (U/L) 187,3 (43,2 – 1.145,6) 52,5 (28,1 – 159,5)
ALT (U/L) 294,2 (35,3 – 660,3) 46 (25,9 – 138,3)
Albumin (g/L) 3,6 (2,7 – 4,1)
LDH (U/L) 1214,4 (421,6 – 2.387,5) 341,1 (254,3 – 402)
881 (319 – 134.210,5) 0 (0 – 35)
EBV-DNA (x103copies/mL)
• Điều trị hỗ trợ:
Tỉ lệ bệnh nhân phải can thiệp truyền máu và các µsản phẩm
của máu khá nhiều (46,4%) trong đó 38% bù hồng cầu lắng, 43%
truyền tiểu cầu đậm đặc, huyết tương tươi đông lạnh hay kết tủa lạnh.
Tất cả bệnh nhân được dùng ít nhất 2 loại kháng sinh và có đến
53/84 (63%) trường hợp phải đổi kháng sinh, trong đó 30% dùng từ
4 loại kháng sinh trở lên.
17
4.2 Kết quả điều trị giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì
Hình 3.2 Sơ đồ kết quả điều trị
Bảng 3.18 Thời gian theo dõi các nhóm đáp ứng (n=84)
Thời gian theo dõi (tuần)
Nhóm đáp ứng điều trị Số ca (%) Trung vị (IQR) Min-Max
Tổng số bệnh nhân 84 24 (4-49) 1-205
Tử vong sớm 23 (27,4) 2 (1-3) 1-4
Tái hoạt 15 (24,6) 17 (11-38) 9-128
Bệnh dai dẳng 3(3,6) 128 22-174
Tử vong sau cùng 35 (41,7) 3(1-11) 1-49
Lui bệnh hoàn toàn 46 (54,8) 43 (31-98) 9-205
18
4.2.1 Kết quả điều trị giai đoạn tấn công:
Theo hình 3.2, kết quả điều trị giai đoạn tấn công 8 tuần như
sau: đáp ứng hoàn toàn 41 ca (48,8%), đáp ứng một phần 20 ca
(23,8%), tử vong sớm 23 ca (27,4%). Nhóm tử vong sớm có thời
gian sống trung vị là 2 tuần (1-3), đa số tổn thương ít nhất từ 3 cơ
quan trở lên (82,5%), thường gặp là gan (91,3%), phổi (86,9%) và
rối loạn đông máu (78,2%), nhiễm trùng huyết đi kèm chiếm 30,4%.
4.2.2 Kết quả điều trị giai đoạn duy trì:
Có 61 ca được theo dõi giai đoạn từ tuần 9 đến sau 40 tuần:
- Nhóm đáp ứng hoàn toàn (41 ca): 34 ca tiếp tục lui bệnh hoàn
toàn và ngưng thuốc theo dõi, có 7 ca sau đó ca tái hoạt.
- Nhóm đáp ứng một phần (20 ca): 10 ca sau điều trị duy trì đạt được sự lui bệnh hoàn toàn, 2 ca vẫn còn điều trị duy trì ở thời
điểm kết thúc theo dõi, 8 ca tái hoạt trở lại và sau đó tử vong.
- Nhóm tái hoạt: chiếm tỉ lệ 24,6% (15/61). 80% tái hoạt sau đó
tử vong, 2 ca lui bệnh hoàn toàn và 1 ca bệnh dai dẳng.
Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, kết quả điều trị như sau (hình -
3.2 và bảng 3.17) :
Lui bệnh hoàn toàn: 54,7% (46/84), thời gian theo dõi trung vị -
là 43 tuần (ngắn nhất 9 tuần, dài nhất 205 tuần).
Tử vong: 41,7% (35/84), thời gian sống còn trung vị là 3 tuần -
(ngắn nhất 1 tuần, dài nhất 49 tuần).
- Bnh dai dẳng: 3,6% (3/84), thời gian theo dõi trung vị là 128 tuần (ngắn nhất 22 tuần, dài nhất 174 tuần); 1 ca sau tái hoạt
nhiều lần chẩn đoán Lymphoma tế bào T và chuyển viện.
19
4.3 Xác định mối liên quan giữa tải lượng EBV và đáp ứng điều
trị 8 tuần
Bảng 3.24 So sánh tải lượng EBV giữa 3 nhóm đáp ứng 8 tuần (n=84)
p**
Tuần Điều trị
Nhóm ĐƯHT (n= 41) Trung vị (IQR)
Nhóm ĐƯMP (n= 20) Trung vị (IQR)
Nhóm TV (n= 23) Trung vị (IQR)
0,306 Trước điều trị 1.060 (51,95-29.050) 1.984,8 (88,8-14.182) 4.597,5 (1.010 -31.940)
0,083 Tuần 1
16,3 (0,4 – 333,1) 55,2 (0,13 – 467,1) 364,4 (68,3 – 2.076,6)
0,028 Tuần 2
1,89 (0 – 46,4) 12,28 (0 – 359,6) 54,3 (11,4 – 2.920)
NA 0,052 Tuần 4
0 (0-0) 1,56 (0 – 16,8)
NA 0,084 Tuần 8
0 (0 - 5,3) 6,22 (0,39 -132,3)
Ghi chú: **: kiểm định Kruskal Wallis
Ghi nhận từ bảng 3.23: Ở tất cả các thời điểm đo tải lượng
EBV-DNA, giá trị trung vị và tứ phân vị 25th, 75th của ba nhóm đều
cho thấy tải lượng virus nhóm đáp ứng hoàn toàn luôn thấp nhất, kế
đến là nhóm đáp ứng một phần, cao nhất là nhóm tử vong. Trong quá
trình 8 tuần điều trị: tải lượng virus ở cả 3 nhóm đều có chiều hướng
giảm dần, tuy nhiên tải lượng virus ở nhóm đáp ứng hoàn toàn có xu
hướng giảm nhanh và nhiều hơn cả. Tại thời điểm tuần thứ 2 sau
điều trị, ghi nhận sự khác biệt trung vị tải lượng EBV ở 3 nhóm có ý
nghĩa thống kê (p = 0,028).
20
4.4 Xác định yếu tố tiên lượng tử vong sớm (8 tuần)
Phân tích đơn biến cho thấy các biến sau đây có liên quan tử
vong (khác biệt có ý nghĩa thống kê): thời gian từ lúc khởi phát bệnh
đến khi nhập viện, triệu chứng thần kinh, xuất huyết tiêu hóa, viêm
phổi trên Xquang, bạch cầu, Albumin máu, Na máu, AST, LDH,
CRP, Tủy nghèo tế bào, IL-6 và IL-10.
Phân tích hồi quy Logistic đa biến cho thấy 2 yếu tố độc lập có
ý nghĩa tiên lượng tử vong 8 tuần là: nồng độ IL-10 trong máu và
nồng độ Albumin trong máu (như bảng 3.25).
Bảng 3.26 Phân tích hồi quy Logistic đa biến tiên lượng tử vong sớm
Yếu tố Hệ số OR KTC 95% P
Intercept -4,9149 0,0073 0,0000 – 2,9811 0,1088
IL-10 (pg/mL) -0,0036 0,9964 0,9935 – 0,9993 0,0158
Albumin (g/dL) 3,0213 20,5184 1,5684 – 268,4272 0,0213
Mô hình hồi quy Logistic đa biến được biểu diễn bằng công
thức sau:
p= e-Z /(1+e-Z)
Với Z= - 4,9149 - 0,0036 × IL-10 (pg/mL) + 3,0213 × Albumin (g/dL) (p là xác suất sống còn của bệnh nhân sau 8 tuần điều trị tấn công).
21
5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu mô tả tiến cứu 84 bệnh nhân TBM-EBV tại
BVNĐ1 từ tháng 02/2012 – 6/2017 chúng tôi rút ra những kết luận
như sau:
1.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị:
- Về dịch tễ: TBM-EBV chiếm tỉ lệ cao (49%), lứa tuổi thường
gặp nhất là 1-3 tuổi.
- Về lâm sàng và cận lâm sàng: bệnh nhân TBM-EBV có những
đặc điểm cần lưu ý sau: • Giảm bạch cầu hạt (71,4%), giảm tiểu cầu (72,6%), hiện tượng thực bào trong tủy xương (97%); Ferritin máu tăng rất
cao với trung vị 10.740,7 μg/L.
• Tải lượng EBV/huyết thanh tăng cao: tỉ lệ EBV > 104 chiếm 87%, trung vị là 2,2 x 106 copies/mL (93.943,8 – 25.256.250).
• Mô hình tăng 3 cytokine máu như sau: IFN-γ tăng rất cao (trung vị 2095 pg/mL), IL-10 tăng cao (trung vị 205 pg/mL)
và IL-6 tăng nhẹ (trung vị 26,73 pg/mL).
• Tổn thương gan thường gặp với các dấu hiệu như gan to (100%), vàng da (35,7%), tăng cao men gan (AST> ALT),
tăng LDH (1.917 U/L) và giảm Albumin máu (2,79 g/dL).
- Về điều trị, 75% bệnh nhân có chỉ định Etoposide. Ngoài ra, 11 trường hợp (13%) được phối hợp thêm Rituximab do có tải lượng EBV cao kéo dài (>104) và kém đáp ứng điều trị hoặc khi tái hoạt.
22
1.2 Kết quả điều trị
- Với phác đồ HLH-2004 ± Rituximab, sau 8 tuần điều trị kết quả ghi nhận: 49% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn, 24% đáp ứng một
phần, tử vong sớm 27%.
8 ca phối hợp Rituximab giai đoạn tấn công bước đầu cho thấy
-
có cải thiện với tỉ lệ tử vong là 12,5% (so với nhóm không điều
trị Rituximab là 29%).
- Giai đoạn điều trị duy trì 24,6% tái hoạt, 80% sau đó tử vong.
- Với thời gian theo dõi trung vị là 24 tuần (4-49 tuần), kết quả điều trị như sau: tỉ lệ lui bệnh hoàn toàn 54,7%, bệnh dai dẳng
3,6%, tử vong 41,7%.
1.3 Mối liên quan giữa tải lượng EBV-DNA và đáp ứng điều trị 8
tuần
- Tại các thời điểm đo tải lượng EBV, số copies virus ở nhóm tử vong luôn cao nhất, kế đến là nhóm đáp ứng một phần và thấp
nhất là nhóm đáp ứng hoàn toàn.
Sau điều trị 2 tuần, tải lượng EBV ở 3 nhóm đáp ứng có sự khác
-
biệt có ý nghĩa thống kê. Nhóm đáp ứng hoàn toàn số copies EBV-DNA giảm thấp (trung vị 1,89 x 103 copies/mL), ngoài ra 25% trường hợp đáp ứng (hoàn toàn và một phần) tải lượng
virus xuống dưới ngưỡng phát hiện, trong khi nhóm tử vong tải lượng EBV còn cao (trung vị 54,3 x 103 copies/mL).
1.4 Yếu tố tiên lượng tử vong sớm (8 tuần):
Phân tích đơn biến cho thấy các biến sau đây có liên quan tử
-
vong sớm: thời gian từ khởi phát bệnh đến nhập viện, triệu
chứng thần kinh, xuất huyết tiêu hóa, viêm phổi trên XQ, giảm
23
số lượng bạch cầu, giảm Albumin máu, giảm Na máu, tăng
AST, LDH, CRP, tủy giảm sản, tăng IL-6 và IL-10.
Phân tích hồi quy Logistic đa biến có 2 yếu tố độc lập có ý
-
nghĩa tiên lượng cho tử vong sớm: nồng độ IL-10 trong máu
(OR=0,9964 và p=0,0158) và nồng độ Albumin trong máu
(OR=20,5 và p=0,02).
- Công thức tính p (xác suất sống còn của bệnh nhi trong 8 tuần
đầu) như sau:
− 4,9149 − 0,0036 × IL−10 + 3,0213 × Albumin
e − 4,9149 − 0,0036 × IL−10 + 3,0213 × Albumin
+ 1
e
p =
(với IL-10 đơn vị là pg/mL, Albumin đơn vị là g/dL).
24
KIẾN NGHỊ
- Về chẩn đoán, đề xuất tiến hành nghiên cứu mô hình cytokine máu trong chẩn đoán TBM-EBV (gồm 3 cytokine là IFN-γ, IL-6
và IL-10) nhằm xác định ngưỡng chẩn đoán TBM-EBV cùng
với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên
đoán âm của các cytokine này.
- Về điều trị, những bệnh nhân TBM-EBV diễn tiến nặng, không đáp ứng với hóa trị liệu phác đồ HLH-2004 có thể cân nhắc phối
hợp thêm Rituximab.
- Đa số các trường hợp TBM-EBV tái hoạt là tử vong do đó nên tầm soát đột biến gen cho các bệnh nhân này để xác định cơ địa
TBM thể gia đình.
- Trong theo dõi đáp ứng điều trị, nên đo tải lượng EBV-DNA tại thời điểm tuần thứ 2 sau điều trị, nếu tải lượng virus còn cao
bệnh nhân có khả năng đáp ứng kém cần lựa chọn liệu pháp
điều trị tích cực hơn.
- Về tiên lượng, đề xuất nghiên cứu công thức tính xác suất sống còn 8 tuần dựa vào nồng độ IL-10 và Albumin máu để kiểm tra
mức độ tin cậy của công thức.
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Lê Bích Liên, Lâm Thị Mỹ, Trần Cao Dung, Nguyễn Minh
Tuấn, Nguyễn Hoàng Mai Anh, Trần Ngọc Kim Anh, Phan
Nguyễn Liên Anh, Lương Xuân Khánh, Lương Thúy Vân, Cao
Trần Thu Cúc (2016) “Báo cáo loạt ca Hội chứng thực bào máu
có nhiễm Epstein-Barr virus điều trị Rituximab phối hợp phác
đồ HLH-2004”, Tạp chí Y học Tp. Hồ Chí Minh, Phụ bản tập
20, số 4, tr.24-32.
2. Lê Bích Liên, Lâm Thị Mỹ, Trần Cao Dung, Nguyễn Minh
Tuấn, Trần Ngọc Kim Anh, Phan Nguyễn Liên Anh, Lương
Xuân Khánh, Lương Thúy Vân, Cao Trần Thu Cúc, Mã Phương
Hạnh (2017) “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều
trị 8 tuần bệnh nhi Hội chứng thực bào máu có nhiễm Epstein-
Barr virus tại Bệnh viện Nhi đồng 1”, Tạp chí Y học Tp. Hồ Chí
Minh, Phụ bản tập 21, số 4, tr.31-39.
