Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật rõ hậu môn hình móng ngựa

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

23
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật rõ hậu môn hình móng ngựa" trình bày mô tả đặc điểm lâm sàng, xác định giá trị của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn hình móng ngựa; Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn hình móng ngựa.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật rõ hậu môn hình móng ngựa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 BÙI SỸ TUẤN ANH NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RÕ HẬU MÔN HÌNH MÓNG NGỰA Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số : 62720125 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - 2021
CÔNG TRÌNH ĐƢỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Nguyễn Xuân Hùng 2. GS.TS. Trịnh Hồng Sơn Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: giờ ngày tháng năm 2021 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia. 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1. Bùi Sỹ Tuấn Anh, Nguyễn Xuân Hùng, Trịnh Hồng Sơn (2021), “Kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn hình móng ngựa”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, Tập 16 – Số đặc biệt tháng 4/2021, tr. 428 – 433. 2. Bùi Sỹ Tuấn Anh, Nguyễn Xuân Hùng, Trịnh Hồng Sơn (2021), “Nghiên cứu vai trò của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn hình móng ngựa tại Bệnh viện Việt Đức”, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 498 – số 1, tr. 141 - 143.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rò hậu môn (RHM) móng ngựa là một trong những thể rò phức tạp, hiếm gặp, chiếm khoảng 4,4% trong các trường hợp RHM. Sự ra đời của chụp cộng hưởng từ (CHT) đã làm tăng khả năng chẩn đoán và điều trị RHM. Các nghiên cứu cho thấy chụp CHT rất có giá trị khi xác định lỗ rò trong (với tỷ lệ phát hiện từ 90 – 97%), độ nhạy 95,5 – 96%, độ đặc hiệu 80%, đánh giá mức độ liên quan của đường rò với hệ thống cơ thắt (độ chính xác đạt 70 – 91%). Qua đó giúp định hướng chiến thuật điều trị trong các trường hợp rò hình móng ngựa, tránh làm tổn thương nhiều cơ thắt và giảm tỷ lệ tái phát. Sự kết hợp của CHT trước mổ và các kỹ thuật PT đã góp phần nâng cao hiệu quả điều trị RHM móng ngựa. Mặc dù vậy, do sự đa dạng trong đặc điểm tổn thương và các phương pháp điều trị, kết quả PT RHM móng ngựa ở các nghiên cứu trên thế giới vẫn dao động với tỷ lệ thành công từ 88 – 94,4%, tỷ lệ tái phát 2,2 – 21% Tại Việt Nam, chẩn đoán và điều trị RHM hình móng ngựa vẫn còn nhiều thách thức và chưa được thống nhất. Đã có nhiều nghiên cứu về RHM hình móng ngựa nhưng chưa có đề tài nào đánh giá đầy đủ giá trị của chụp CHT trong việc xác định RHM hình móng ngựa, liên quan đường rò với hệ thống cơ thắt qua đó định hướng và lựa chọn phương pháp PT để tăng tỷ lệ thành công và tránh biến chứng mất tự chủ HM. Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứ ch n n iều trị phẫu thuật rò hậu môn hình móng ngựa” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, xác định giá trị của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn hình móng ngựa. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn hình móng ngựa.
2 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Nghiên cứu trên 56 BN RHM hình móng ngựa được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2016 đến tháng 04/2019: - Chẩn đoán RHM hình móng ngựa: BN có lỗ rò ngoài chiếm 51,8%. Khoảng cách lỗ rò ngoài đến rìa hậu môn trung bình 2,6 cm. Chụp CHT có giá trị cao trong chẩn đoán RHM hình móng ngựa với tỷ lệ tìm thấy lỗ rò trong là 62,5%, độ nhạy và độ đặc hiệu là 100%. Tỷ lệ phù hợp chẩn đoán của CHT và phẫu thuật ở các thể rò gian cơ thắt, rò xuyên cơ thắt, rò trên cơ thắt và rò ngoài cơ thắt lần lượt là 93,3%, 91,7%, 84,6% và 16,7%. - Kết quả điều trị: Phương pháp phẫu thuật: 51,8% mở ngỏ đường rò kết hợp đặt dẫn lưu, 26,8% mở ngỏ hoàn toàn đường rò, 7,1% lấy bỏ toàn bộ đường rò, 14,3% mở ngỏ một phần đường rò kết hợp đặt seton và dẫn lưu. Biến chứng sớm 12,6%. Thời gian lành vết thương trung bình 10,2 tuần. Tỷ lệ tái phát 12,5%. Các yếu tố liên quan đến tái phát: Thời gian mắc bệnh dài, tiền sử phẫu thuật áp xe/ rò hậu môn, không tìm thấy lỗ rò trong, đường rò trên và ngoài cơ thắt. Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, 100% BN rất hài lòng với kết quả điều trị, không còn trường hợp nào tái phát hay mất tự chủ hậu môn. Những đóng góp trên có tính thiết thực, góp phần nhấn mạnh giá trị của CHT từ trong chẩn đoán và đánh giá tổn thương RHM hình móng ngựa. Qua đó định hướng lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp giúp giảm tỷ lệ tái phát và biến chứng sau phẫu thuật RHM phức tạp hình móng ngựa. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 118 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 32 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết quả nghiên cứu 27 trang, bàn luận 35 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. 2 công trình nghiên cứu, 37 bảng, 06 biểu đồ, 28 hình ảnh. 105 tài liệu tham khảo, trong đó 28 tài liệu tiếng Việt, 77 tài liệu tiếng nước ngoài.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu – Sinh lý vùng HM trực tràng 1.1.1. Giải phẫu 1.1.1.1. Hình thể và cấu tạo 1.1.1.2. Các hốc HM 1.1.1.3. Tuyến Hermann và Desfosses 1.1.1.4. Các đường giới hạn vùng HM trực tràng 1.1.1.5. Các khoang quanh HM trực tràng 1.1.1.6. Hệ thống c th t M trực tràng 1.1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của HM 1.1.2.1. Yếu tố c học 1.1.2.2. Yếu tố sinh lý 1.1.2.3. Yếu tố thần kinh 1.1.2.4. Yếu tố c th t 1.1.2.5. Yếu tố giải phẫu 1.2. RHM hình móng ngựa 1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh RHM hình móng ngựa là thể rò phức tạp, trong đó các đường rò xuất phát từ áp xe khoang sau HM sâu kéo dài vào hố ngồi trực tràng với các nhánh mở rộng một bên hoặc hai bên ống HM tạo thành đường rò hay áp xe hình móng ngựa. 90% áp xe, đường RHM hình móng ngựa nằm ở nửa sau ống HM, nhiều nhánh, liên quan đến hệ thống cơ thắt HM gây khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trị 1.2.2. Lâm sàng 1.2.2.1. Giai đoạn cấp tính (áp xe): Biểu hiện: Khối sưng, nóng, đỏ, đau cạnh HM hoặc lan ra cả vùng mông hay tầng sinh môn
4 1.2.1.2. Giai đoạn rò: Áp xe tự vỡ hoặc được chích rạch không triệt để tạo đường rò chảy dịch thông từ ống HM ra da cạnh HM. 1.2.3. Cận lâm sàng 1.2.3.1. Chụp X Quang đường rò bằng thuốc cản quang 1.2.3.2. Siêu âm nội soi trực tràng (Endorectal Ultrasound) 1.2.3.3. Nghiên cứu về giá trị của chụp CHT trong chẩn đoán R M hình móng ngựa Những năm gần đây, sự ra đời của chụp CHT từ HM trực tràng đã làm tăng khả năng chẩn đoán và điều trị RHM hình móng ngựa. Các nghiên cứu cho thấy chụp CHT rất có giá trị khi xác định lỗ rò trong (với tỷ lệ phát hiện từ 90 – 97%), độ nhạy 95,5 – 96%, độ đặc hiệu 80%, đánh giá mức độ liên quan của đường rò với hệ thống cơ thắt (độ chính xác đạt 70 – 91%). Nghiên cứu của Hiệp hội PT HM Trực tràng của Mỹ năm 2005 thấy khả năng phát hiện đường rò của CHT với độ nhạy 95,5%, độ đặc hiệu 80%, độ chính xác là 94%. Hiện nay, CHT ngày càng được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán và đánh giá tổn các đường RHM hình móng ngựa. Qua đó giúp định hướng chiến thuật điều trị trong các trường hợp rò hình móng ngựa, tránh làm tổn thương nhiều cơ thắt và giảm tỷ lệ tái phát. 1.2.4. Phân loại RHM 1.2.4.1. Phân loại áp xe cạnh HM 1.2.4.2. Phân loại RHM * Phân loại theo Parks: Rò liên cơ thắt (loại I), rò xuyên cơ thắt (loại II), rò trên cơ thắt (loại III), rò ngoài cơ thắt (loại IV) Phân loại St James s theo MRI thành 5 độ: Độ 1(rò gian cơ thắt đơn giản), độ 2 (rò gian cơ thắt với ổ áp xe hoặc đường rò phụ), độ 3 (rò xuyên cơ thắt đơn giản), độ 4 (rò xuyên cơ thắt với ổ áp xe hoặc đường rò phụ lan lên hố ngồi trực tràng), độ 5 (rò trên và xuyên qua cơ nâng HM)
5 1.3. Điều trị RHM hình móng ngựa 1.3.1. Lịch s 1.3.2. PT điều trị RHM hình móng ngựa Nguyên tắc: Xác định và xử lý lỗ rò trong, mở ngỏ hoặc dẫn lưu tốt đường rò, đảm bảo chức năng cơ thắt HM. 1.3.2.1. Giai đoạn áp xe: Rạch tháo mủ, dẫn lưu ổ áp xe, thắt hoặc cắt đường rò (nếu tìm thấy lỗ rò trong thông với ống HM. 1.3.2.2. Giai đoạn R M - Mở ngỏ đường rò (fistulotomy, Lay - open): Rạch mở đường rò theo một chiều dọc từ lỗ rò ngoài đến lỗ rò trong. - Lấy c t toàn bộ đường rò (Fistulectomy): Tỷ lệ chữa khỏi cao với việc loại bỏ tất cả các tổn thương, tuy nhiên PT này vẫn còn được cân nhắc trong từng trường hợp do tỷ lệ mất tự chủ HM cao. - Đặt Seton: Với mục đích dẫn lưu dịch, mủ (drainage seton) hoặc cắt đường rò “dần dần” (cutting seton) để đường rò lành mà vẫn bảo tồn được chức năng cơ thắt. - Kỹ thuật anley và anley cải biên Kỹ thuật dẫn lưu khoang sau HM sâu, cắt đường rò chỉ được thực hiện ở nhánh chính và các nhánh bên được để lại để tự liền. Ngày nay, có một số sửa đổi trong quy trình của Hanley, trong đó sử dụng một dây cao su (seton) để cắt từ từ đường rò chính. - Chuyển vạt niêm mạc trực tràng: PT cắt bỏ một phần đường rò sau đó chuyển vạt để che lỗ rò trong. - Th t đường rò gian c th t (LIFT): Thắt và cắt đường rò tại khoang gian cơ thắt mà không phải cắt cơ thắt. - Kỹ thuật Video hỗ trợ điều trị RHM (VAAFT): Sử dụng ống soi được đưa vào đường rò qua lỗ ngoài, làm sạch và lấy bỏ các chất bẩn trong đường rò bằng kìm nội soi, sau đó đóng kín lỗ rò trong.
6 1.4. Nghiên cứu kết quả PT điều trị RHM hình móng ngựa 1.4.1. Thế giới Ngày nay, sự kết hợp của CHT đánh giá trước mổ cũng như sự phát triển của các phương pháp PT đã góp phần nâng cao hiệu quả điều trị RHM hình móng ngựa. Mặc dù vậy, do sự đa dạng trong đặc điểm tổn thương và các phương pháp điều trị, kết quả PT điều trị RHM hình móng ngựa ở các nghiên cứu trên thế giới vẫn còn dao động khá lớn với tỷ lệ thành công, tỷ lệ tái phát, rối loạn chức năng tự chủ HM sau mổ, … Koehler A với 42 BN RHM móng ngựa cho thấy, tỷ lệ thành công 88%, tái phát 12%. Falih N. PT 28 BN RHM móng ngựa bằng phương pháp Hayley cải tiến theo dõi sau 6 tháng cho kết quả: tỷ lệ tái phát 10,7%. Năm 2021, Asami Usui nghiên cứu 139 BN RHM hình móng ngựa được điều trị theo phương pháp lấy bỏ hoàn toàn đường rò hình móng ngựa thành 2 giai đoạn để hạn chế tối đa tổn thương cơ thắt, đảm bảo chức năng tự chủ HM sau mổ, kết quả cho thấy: Thời gian lành vết thương trung bình 13,4 tuần, theo dõi trung bình 25,1 tuần có 12 BN tái phát (9,1%), thời gian tái phát trung bình là 18,2 tuần, không BN nào mất tự chủ HM sau mổ. 1.4.2. Việt Nam Năm 2018, Nguyễn Ngọc Ánh nghiên cứu 40 BN RHM hình móng ngựa: thời gian liền sẹo: 11,25 tuần, có 1 BN mất tự chủ HM độ 2. Tái phát 17,5%. Phạm Thị Thanh Huyền gặp 5,1% biến chứng chảy máu sau mổ, 100% BN có sự kiểm soát tốt về chức năng tự chủ HM theo thang điểm CCIS, tái phát 5,5%
7 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu BN chẩn đoán xác định là RHM hình móng ngựa, được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, từ tháng 01/2016 đến tháng 04/2019 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - BN được chẩn đoán xác định RHM hình móng ngựa dựa vào tổn thương trong mổ - BN được chụp CHT HM trực tràng trước mổ - BN được điều trị PT tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức - BN đồng ý tham gia nghiên cứu, hồ sơ bệnh án đầy đủ theo chỉ tiêu nghiên cứu 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - BN RHM hình móng ngựa nhưng không được chụp CHT trước mổ hoặc không được PT tại Bệnh viện Việt Đức - BN áp xe, RHM thứ phát do các bệnh lý vùng HM trực tràng khác: áp xe tiền liệt tuyến, viêm xương chậu,... rò hậu môn do Crohn, lao; rò trực tràng âm đạo; RHM trên BN suy giảm miễn dịch, RHM thứ phát sau điều trị tia xạ tại chỗ, sau chấn thương. - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu, hồ sơ không đủ thông tin theo chỉ tiêu nghiên cứu hoặc thất lạc dữ liệu. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu - Nghiên cứu mô tả tiến cứu, có theo dõi dọc, không đối chứng - Lựa chọn mẫu thuận tiện 2.2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu 2.2.3. Quy trình chụp CHT chẩn đoán và PT điều trị RHM hình móng ngựa đƣợc thực hiện trong nghiên cứu
8 2.2.3.1. Quy trình chụp C T 2.2.3.2. Quy trình PT - Chuẩn bị BN, chuẩn bị dụng cụ và phương tiện PT - Vô cảm: Gây tê tủy sống. BN được đặt nằm ở tư thế sản khoa - Các bước tiến hành phẫu thuật + Đánh giá tổn thương, xác định lỗ ngoài, lỗ trong và hướng đi của đường rò, phân loại đường rò HM theo hệ thống cơ thắt + Xử lý đường rò: Có thể sử dụng 1 phương pháp đơn thuần hoặc phối hợp nhiều phương pháp. Bao gồm: Mở ngỏ toàn bộ đường rò một thì, lấy bỏ toàn bộ đường rò (Fistulectomy), Mở ngỏ đường rò, đặt dẫn lưu (Lay -open and put drainege), mở ngỏ một phần đường rò, đặt Seton kết hợp đặt dẫn lưu (Lay – open and put drainege and put seton). 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.4.1. Các chỉ tiêu phục vụ cho mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng, vai trò của chụp C T trong chẩn đoán R M hình móng ngựa a. Đặc điểm lâm sàng - Tuổi, giới tính, nghề nghiệp của BN - Tiền sử phẫu thuật áp xe/ rò hậu môn, tiền sử bệnh kết hợp, - Thời gian mắc bệnh, triệu chứng cơ năng - Khám lỗ rò ngoài: Số lượng, vị trí, khoảng cách tới rìa HM b. Giá trị của chụp CHT chẩn đoán RHM hình móng ngựa - Phân loại đường rò HM theo hệ thống cơ thắt (theo Park) - Tỷ lệ phù hợp chẩn đoán phân loại đường RHM qua chụp CHT và PT (%), tỷ lệ tìm thấy lỗ rò trong, số lượng, vị trí trên CHT - Tỷ lệ phù hợp, độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT khi xác định được lỗ rò trong (có hay không), so sánh với nhận định trong mổ. - Tỷ lệ phù hợp, độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT khi xác định vị trí cụ thể của lỗ rò trong, so sánh với nhận định trong mổ.
9 2.2.4.2. Các chỉ tiêu phục vụ cho mục tiêu 2: Đánh giá kết quả PT điều trị R M hình móng ngựa a. Kết quả trong mổ - Phương pháp tìm lỗ rò trong, số lượng, vị trí lỗ rò trong - Phân loại đường RHM theo Parks - Phương pháp xử lý đường rò, liên quan giữa phương pháp PT và phân loại đường rò theo Parks. - Thời gian PT b. Kết quả sớm - Thời gian đau và đánh giá mức độ đau sau mổ, biến chứng sớm - Đánh giá tình trạng rối loạn tự chủ HM theo thang điểm Parks tại thời điểm ra viện. c. Kết quả xa: Tái khám BN vào các thời điểm sau mổ 1 tháng, 6 tháng, 1 năm và thời điểm kết thúc nghiên cứu (tháng 12/2020). Ghi nhận các chỉ tiêu nghiên cứu: - Tỷ lệ BN được theo dõi xa/ mất liên lạc theo từng thời điểm - Thời gian theo dõi xa, thời gian liền vết thương - Đánh giá tình trạng rối loạn tự chủ HM theo thang điểm Parks tại các thời điểm tái khám. - Tái phát: Thời điểm tái phát sau mổ, đặc điểm tổn thương tái phát: Rò/ áp xe, liên quan với hệ thống cơ thắt và đường rò nguyên phát, phương pháp xử lý tổn thương tái phát, các yếu tố liên quan đến RHM tái phát (tuổi, thời gian mắc bệnh, tiền sử phẫu thuật áp xe/ rò hậu môn, phân loại đường rò, số lượng lỗ rò trong, phương pháp phẫu thuật đã thực hiện) - Đánh giá mức độ hài lòng của BN 2.2.5. Phƣơng pháp x lý số liệu - Các số liệu được xử lí bằng phần mềm SPSS 20.0. 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu
10 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng, giá trị của chụp CHT trong chẩn đoán RHM hình móng ngựa 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng - Tuổi trung bình của BN là 38,3 ± 11,3 tuổi (16 – 65) - BN nam chiếm đa số với 89,3% - Tiền sử PT điều trị áp xe/ RHM: 53,6% BN đã từng PT, trong đó 5 BN (8,9%) đã được PT từ 3 lần trở lên. - Bệnh kèm theo: 30,4% trĩ, 3,6% BN đái tháo đường. - Thời gian mắc bệnh: trung bình là 4,1 ± 6 tháng. 78,6% BN mắc bệnh dưới 6 tháng - Triệu chứng cơ năng: 64,3% BN có triệu chứng sưng đau vùng HM và 41,1% chảy dịch, mủ cạnh HM - Khám lâm sàng vùng HM trực tràng + 48,2% BN không phát hiện lỗ rò ngoài + 33,9% BN có 2 lỗ rò ngoài và 5,4% BN có ≥ 3 lỗ + Khoảng cách từ lỗ rò ngoài đến rìa HM là 2,6 ± 0,9 cm 3.1.2. Giá trị của CHT chẩn đoán RHM hình móng ngựa 3.1.2.1. Đánh giá đường R M Bảng 3.1. Phân loại đường RHM trên CHT theo Parks Phân loại đƣờng RHM trên Số BN Tỷ lệ (%) CHT theo Parks (n = 56) RHM gian cơ thắt 28 50,0 RHM xuyên cơ thắt 11 19,6 RHM trên cơ thắt 11 19,6 RHM ngoài cơ thắt 6 10,8 Nhận xét: Rò gian cơ thắt chiếm đa số với tỷ lệ 50%
11 Bảng 3.2. Độ chính xác của chẩn đoán phân loại đường rò theo CHT Phân loại đƣờng rò CHT Trong mổ Độ chính xác (%) RHM gian cơ thắt 28 30 93,3% RHM xuyên cơ thắt 11 12 91,7% RHM trên cơ thắt 11 13 84,6% RHM ngoài cơ thắt 6 1 16,7% Nhận xét: Độ chính xác của CHT so với đánh giá trong mổ của đường rò gian cơ thắt là cao nhất với 93,3%. 3.1.2.2. Đánh giá lỗ rò trong - Tỷ lệ phát hiện lỗ rò trong trên CHT trước mổ từ là 62,5%. - Độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị chẩn đoán của CHT khi phát hiện lỗ rò trong so với đánh giá khi PT đạt 100%. - Giá trị của CHT khi xác định vị trí lỗ rò trong so với khi PT: Độ nhạy đạt 100%, độ đặc hiệu 0%, Giá trị dự đoán dương tính 85,7% 3.2. Kết quả PT điều trị RHM hình móng ngựa 3.2.1. Kết quả trong mổ - Đánh giá tổn thương + 35 BN tìm thấy lỗ rò trong khi PT, chiếm 62,5%. + 35/ 35 trường hợp (100%) tìm thấy 01 lỗ rò trong + Cách xác định lỗ rò trong chủ yếu là phối hợp dùng que thăm và oxy già, chiếm 57,1%. 78,2% lỗ rò trong được tìm thấy ở vị trí 6 giờ Bảng 3.3. Phân loại đường RHM theo Parks Phân loại đƣờng rò Số BN (n = 56) Tỷ lệ (%) Rò gian cơ thắt 30 53,6 Rò xuyên cơ thắt 12 21,4 Rò trên cơ thắt 13 23,2 Rò ngoài cơ thắt 1 1,8 Nhận xét: Đường rò gian cơ thắt chiếm đa số với 53,6%
12 Bảng 3.4. Phư ng pháp PT Số BN Phƣơng pháp PT Tỷ lệ (%) (n = 56) Mở ngỏ hoàn toàn đường rò 15 26,8 Lấy bỏ toàn bộ đường rò 4 7,1 Mở ngỏ một phần đường rò + đặt 29 51,8 dẫn lưu Mở ngỏ một phần đường rò 8 14,3 + đặt seton, dẫn lưu Nhận xét: 51,8% BN được mở ngỏ đường rò kết hợp với đặt dẫn lưu, 26,8% mở ngỏ hoàn toàn đường rò - Rò gian cơ thắt được điều trị chủ yếu bằng phương pháp mở ngỏ một phần đường rò + đặt dẫn lưu chiếm tỷ lệ 51,8% và mở ngỏ hoàn toàn chiếm 26,8%. - Các trường hợp rò trên cơ thắt và ngoài cơ thắt đều được mở ngỏ một phần đường rò kết hợp với dẫn lưu. 7/13 đường rò trên cơ thắt (53,9%) được mở ngỏ một phần, kết hợp đặt seton và dẫn lưu - Thời gian PT trung bình là 55,3 ± 16,2 phút (30 - 120 phút) 3.2.2. Kết quả sớm 3.2.2.1. Thời gian và tình trạng đau sau mổ theo thang điểm VAS - Thời gian đau sau mổ trung bình 4,2 ± 1,7 ngày (2 - 6 ngày) - Mức độ đau theo thang điểm VAS giảm dần từ ngày thứ nhất đến ngày thứ 3. Đến ngày thứ 3 sau mổ, 53,6% BN đau ở mức độ vừa, 35,7% đau rất nhẹ, không BN nào đau nhiều
13 3.2.2.2. Biến chứng Bảng 3.5. Biến chứng Biến chứng Số BN (n = 56) Tỷ lệ (%) Chảy máu phải đặt meche cầm máu 2 3,6 Tiểu tiện khó 1 1,8 Bí tiểu phải đặt thông tiểu 4 7,2 Tổng số 7 12,6 Nhận xét: 12,6% Bn có biến chứng sớm sau mổ. 3.2.2.3. Đánh giá tình trạng tự chủ HM tại thời điểm ra viện 35,7% BN không có rối loạn tự chủ HM, 57,1% rối loạn tự chủ độ I (không chủ động kìm giữ được hơi nhưng vẫn giữ được phân lỏng và rắn) và 7,2% rối loạn tự chủ độ II 3.2.3. Kết quả xa - Thời gian theo dõi xa trung bình là 34,8 ± 12,6 tháng (20 - 48) - Thời gian lành vết thương trung bình là 10,2 ± 3,7 tuần (5 – 20) - Nhóm BN được PT mở ngỏ hoàn toàn kết hợp đặt seton và dẫn lưu đường rò có thời gian lành vết thương dài nhất với trung bình 13,6 ± 4,5 tuần (p < 0,05) - Chức năng cơ thắt HM được cải thiện dần tại các thời điểm theo dõi. Tỷ lệ tự chủ HM bình thường (độ 0) tăng dần theo các mốc thời gian từ 1 – 12 tháng lần lượt là 60,7%, 85,7% và 92,9%. - Rò hậu môn tái phát và các yếu tố liên quan + Có 7/56 BN tái phát sau mổ, chiếm 12,5%. Đa số tổn thương tái phát là áp xe tại vị trí lỗ rò nguyên phát (5/7 trường hợp), được PT mở ngỏ, làm sạch ổ áp xe + Không có sự khác biệt về độ tuổi trung bình của nhóm tái phát và không tái phát (p = 0,15 > 0,05).
14 Bảng 3.6. Liên quan tái phát và thời gian m c bệnh Thời gian mắc bệnh (tháng) Nhóm BN Số BN Trung bình Ít nhất Lâu nhất Không tái phát 49 4,05 ± 5,18 0,07 6 Tái phát 7 7,16 ± 8,07 4 24 p = 0,008 Nhận xét: Thời gian mắc bệnh trước khi PT ở nhóm tái phát (7,16 ± 8,07 tháng) dài hơn nhóm không tái phát (4,05 ± 5,18) (p < 0,05) - Tỷ lệ tái phát ở nhóm BN đã từng có tiền sử PT áp xe/ RHM (20,0%) cao hơn những BN chưa từng PT (3,8%) (p = 0,0001 < 0,05) - Tỷ lệ tái phát ở nhóm BN không tìm thấy lỗ rò trong (23,8%) cao hơn so với những BN có 1 lỗ rò trong (5,7%) (p = 0,004 < 0,05) Bảng 3.7. Liên quan tái phát và phân loại đường rò nguyên phát Phân loại đƣờng Nhóm BN Tổng rò nguyên phát Không tái phát Tái phát Rò gian cơ thắt 30 0 30 (n = 30) (100%) (0%) (100%) Rò xuyên cơ thắt 11 1 12 (n = 12) (91,7%) (8,3%) (100%) Rò trên cơ thắt 8 5 13 (n = 13) (61,5%) (38,5%) (100%) Rò ngoài cơ thắt 0 1 1 (n = 1) (0%) (100%) (100%) Tổng 49 7 56 (n = 56) (87,5%) (12,5%) (100%) p = 0,031 Nhận xét: Mức ý nghĩa quan sát được p < 0,05 Có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát giữa các nhóm BN với phân loại đường rò nguyên phát
15 khác nhau. Tỷ lệ tái phát ở nhóm rò ngoài cơ thắt, trên cơ thắt và xuyên cơ thắt là 100%, 38,5% và 8,3%. - Mức ý nghĩa quan sát được p = 0,089 > 0,05 Không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát giữa các nhóm BN được áp dụng phương pháp PT khác nhau. - Tại các thời điểm tái khám, đa phần BN hài lòng với kết quả điều trị, chiếm tỷ lệ lần lượt 60,7%, 78,6%, 89,3% và 100%. CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng, giá trị của chụp CHT trong chẩn đoán RHM hình móng ngựa 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 4.1.1.1. Tuổi, giới Kết quả nghiên cứu thấy tuổi trung bình của BN là 38,3 ± 11,3 (16 - 65 tuổi), nam giới chiếm 89,3%. Tương tự các nghiên cứu về RHM hình móng ngựa khác, tuổi trung bình của BN khoảng 35 – 50,3 tuổi, BN nam giới hiếm đa số từ 59,9 – 82,7% 4.1.1.2. Nghề nghiệp Đối tượng BN của chúng tôi chủ yếu là công nhân và lao động tự do, chiếm tỷ lệ tương ứng 30,4% và 26,7%. Tương tự tác giả khác. 4.1.1.2. Tiền s phẫu thuật áp xe, RHM Kết quả nghiên cứu thấy: 53,6% BN có tiền sử PT áp xe/ RHM, trong đó có 30,4% PT 1 lần; 14,3% PT 2 lần và 8,9% PT từ 3 lần trở lên, trung bình là 1,1 ± 1,8 lần, ít nhất là 0, nhiều nhất là 5 lần. Tương tự các nghiên cứu khác về RHM hình móng ngựa với tỷ lệ BN có tiền sử PT áp xe/ rò hậu môn từ 27,1 – 91% Chúng tôi có cùng nhận định với các tác giả: Các BN có tiền sử
16 PT áp xe/ RHM, lần này tái phát thường là những tổn thương phức tạp, sẹo mổ cũ gây biến dạng HM, gây khó khăn khi khám lâm sàng, chẩn đoán và phẫu thuật điều trị. 4.1.1.3. Bệnh lý kèm theo Các bệnh lý kèm theo của nhóm BN trong nghiên cứu bao gồm: 30,4% trĩ, 5,4% polyp HM trực tràng và 3,6% đái tháo đường type II. Tương tự các tác giả khác. 4.1.1.4. Thời gian m c bệnh Thời gian mắc bệnh trung bình của BN trong nghiên cứu là 4,1 ± 6,0 tháng (3 ngày - 24 tháng). Tương tự nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hùng, Inceoglu R. và Browder L.K. 4.1.1.5. Triệu chứng c năng Trong nghiên cứu BN có biểu hiện sưng đau vùng HM, chiếm tỷ lệ 64,3%. Triệu chứng chảy dịch, chảy mủ cạnh HM gặp với 41,1%; HM bị đau rát, có kèm theo ngứa 17,9%. Tùy thuộc vào giai đoạn bệnh mà triệu chứng khi vào viện của BN có thể khác nhau. 4.1.1.6. Khám lâm sàng vùng M trực tràng Nghiên cứu của chúng tôi có 51,8% BN khám lâm sàng phát hiện có lỗ rò ngoài, trong đó gặp 1 đến 2 lỗ rò là 46,4%, có 3 trường hợp từ 3 lỗ rò ngoài trở lên (5,4%), nhiều nhất là 6 lỗ rò ngoài. Khoảng cách từ lỗ rò ngoài đến rìa HM: 2,6 ± 0,9 (cm), gần nhất là 1cm, xa nhất là 4 cm. 48,2% BN không phát hiện lỗ rò ngoài qua khám lâm sàng. Tương tự Koeler A với 42 BN RHM hình móng ngựa: 52,4% BN có lỗ rò ngoài, 47,6% không có lỗ rò ngoài, Nguyễn Ngọc Ánh: 67,5% BN có lỗ rò ngoài cạnh HM, 32,5% không có lỗ rò ngoài 4.1.2. Giá trị của CHT chẩn đoán RHM hình móng ngựa 4.1.2.1. Đường R M Kết quả chụp CHT đường rò trong nghiên cứu của chúng tôi: rò gian cơ thắt chiếm tỷ lệ 50%; rò xuyên cơ thắt 19,6%; rò trên cơ thắt
17 19,6% và rò ngoài cơ thắt 10,8%. Độ chính xác của CHT so với đánh giá trong mổ của đường rò gian cơ thắt là cao nhất với 93,3%, rò xuyên cơ thắt 91,7%, rò trên cơ thắt 84,6%, độ chính xác của CHT khi chẩn đoán đường rò ngoài cơ thắt là thấp nhất (16,7%) Nghiên cứu của Rosa G. CHT thấy đường rò gian cơ thắt 38,7%, đường rò xuyên cơ thắt 52,6%, đường rò trên cơ thắt là 2,6%, đường rò ngoài cơ thắt 4%. Theo Singh K, khả năng phát hiện đường rò của CHT với độ nhạy 95,5%, độ đặc hiệu 80%, độ chính xác là 94%. 4.1.2.2. Đánh giá lỗ rò trong Kết quả nghiên cứu thấy: chụp CHT phát hiện được 35 BN có lỗ rò trong, chiếm tỷ lệ 62,5%. Tương tự tỷ lệ tìm thấy lỗ rò trong trên CHT của Nguyễn Ngọc Ánh 67,5%. Theo Buchanan G.N., khả năng phát hiện lỗ rò trong dựa vào khám lâm sàng là 78%, siêu âm nội soi 91% và chụp CHT là 97%. Nghiên cứu cho thấy: 35 trường hợp có lỗ rò trong được phát hiện qua chụp CHT thì khi so sánh với kết quả PT cũng cho kết quả tương ứng. Như vậy, chụp CHT có thể phát hiện lỗ rò trong với độ nhạy và độ đặc hiệu là 100%, giá trị dự đoán dương tính 85,7%. Tương tự Singh K chụp CHT có độ nhạy 87,5%, độ đặc hiệu là 95,2%, giá trị chẩn đoán dương tính là 77,8% và giá trị chẩn đoán âm tính là 97,6% trong việc phát hiện chính xác vị trí lỗ rò trong. 4.2. Kết quả PT điều trị RHM hình móng ngựa 4.2.1. Kết quả trong mổ 4.2.1.1. Đánh giá lỗ rò trong Việc xác định chính xác vị trí của lỗ rò trong là đặc biệt quan trọng giúp đánh giá toàn bộ tổn thương đường rò trước khi bắt đầu PT. Kết quả nghiên cứu cho thấy, 62,5% BN tìm thấy lỗ rò trong khi PT và 37,5% không tìm thấy. Cách xác định lỗ rò trong chủ yếu là phối hợp dùng que thăm và oxy già, chiếm 57,1%, 2 BN (5,7%) chỉ