7.1: Truyền máu trong phẫu thuật
7.1.1: Truyền hồng cầu
Kiểm soát máu bệnh nhân nên bắt đầu trong chăm sóc ban đầu tại thời điểm chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật, làm việc chặt chẽ với phòng khám đánh giá trước khi phẫu thuật tại bệnh viện. Điều này có ba “ key strands”:
“Tối ưu hóa trước” phẫu thuật:
- Thiếu máu (và các vấn đề sức khỏe liên quan khác) nên được xác định và điều trị kịp thời trước khi phẫu thuật.
-Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, đặc biệt là những người dùng thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống tiểu cầu, cần phải được nhìn nhận
-Việc sử dụng các kỹ thuật " bảo tồn” máu ở những bệnh nhân riêng biệt nên được lên kế hoạch trước.
Giảm thiểu mất máu khi phẫu thuật
- Thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu nên được ngưng nếu an toàn để làm như vậy (thảo luận với bác sĩ lâm sàng chỉ định).
- Nên sử dụng các kỹ thuật phẫu thuật và gây mê tiết kiệm máu.
- Thuốc chống tiêu sợi huyết, chất làm kín mô và “quy trình cứu hộ tế bào trong phẫu thuật” (intraoperative cell salvage procedures) nên được sử dụng khi thích hợp.
Tránh truyền máu không cần thiết sau phẫu thuật
- Sử dụng hạn chế “transfusion triggers”, cân bằng sự an toàn và hiệu quả ở từng bệnh nhân.
- Giảm thiểu mất máu từ xét nghiệm máu.
- Sử dụng “cứu hộ tế bào hồng cầu sau phẫu thuật” và truyền lại khi thích hợp.
- Kê toa sắt và các chất kích thích sản xuất hồng cầu khi cần thiết.
7.1.1.1: Thiếu máu trước phẫu thuật
Bệnh nhân thiếu máu trước phẫu thuật ( Hb<130g/l ở nam trưởng thành và Hb<120g/l ở nữ trưởng thành) có nhiều khả năng được truyền máu và một số nghiên cứu hồi cứu đã chỉ ra rằng thiếu máu trước phẫu thuật là một yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Lý tưởng nhất là công thức máu toàn phần được kiểm tra ít nhất 6 tuần trước khi phẫu thuật theo kế hoạch để có thời gian xem xét, điều trị và giảm nguy cơ phải hủy ca phẫu thuật.
Thiếu sắt là thiếu máu phổ biến nhất được tìm thấy bằng sàng lọc trước phẫu thuật. Ở nam giới và phụ nữ sau mãn kinh, thiếu sắt có thể là một gợi ý của xuất huyết tiêu hóa do bệnh lý dạ dày hoặc ung thư và luôn luôn cần được xem xét. Tốc độ đáp ứng với sắt đường uống phụ thuộc vào thâm hụt Hb và sự hiện diện của mất máu tiếp diễn. Cần ít nhất 3 tháng điều trị sau khi hồi phục lượng Hb để bù lại kho dự trữ sắt trong cơ thể. Bệnh nhân không dung nạp sắt uống đủ liều có thể dung nạp liều thấp hơn, mặc dù đáp ứng chậm hơn. Sắt uống là không hiệu quả trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật vì tác dụng ức chế viêm trong sản xuất hồng cầu. Các chế phẩm sắt đường tĩnh mạch, hiện có tỷ lệ dị ứng rất thấp, có thể sử dụng ở những bệnh nhân không dung nạp sắt đường uống và cũng có thể cải thiện Hb khi dùng sau phẫu thuật. Các chất kích thích tạo hồng cầu (ESAs) như Erythropoietin tái tổ hợp không hiệu quả trong vấn đề này.
7.1.1.2: Truyền hồng cầu trong phẫu thuật
Các yếu tố lâm sàng, cũng như mức độ thiếu máu, phải luôn được xem xét khi đưa ra quyết định truyền máu. Nồng độ Hb trong máu ngoại vi chỉ cung cấp thông tin hạn chế về việc cung cấp oxy tới các cơ quan quan trọng. Kinh nghiệm từ các bệnh nhân phẫu thuật từ chối truyền hồng cầu, như nhân chứng Jehovan, cho thấy những người khỏe mạnh có thể đạt được kết quả thành công với nồng độ Hb thấp tới 50 g / L (Hct # 15%) với sự chăm sóc hỗ trợ tốt. Nồng độ "an toàn" của Hb có khả năng cao hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh tim hoặc phổi, những người ít có khả năng bù đắp thiếu máu.
Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng truyền hồng cầu là một yếu tốt dự báo có ý nghĩa về tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật tim, mặc dù ý nghĩa của nó trong các phẫu thuật khác không rõ ràng. Các thử nghiệm ngẫu nhiên về truyền hồng cầu ở các bệnh nhân phẫu thuật huyết động ổn định cho rằng không có lợi ích nào cho các "chính sách truyền máu tự do" về tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện hoặc vận động sau phẫu thuật. Giảm tới 40% phơi nhiễm với truyền máu của người hiến khi "ngưỡng truyền máu hạn chế" được sử dụng. Hầu hết các chuyên gia hiện nay đồng ý rằng:
- Truyền máu nên được xem xét nếu Hb dưới 80 g / L
- Nếu Hb dưới 70 g / L truyền máu thường được chỉ định
- Quyết định truyền máu phải dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (ngưỡng cao hơn có thể phù hợp trong từng trường hợp riêng lẻ).
Các chỉ định truyền máu tương tự như vậy được áp dụng cho bệnh nhân mắc bệnh tim mạch không triệu chứng. Nhiều bác sĩ lâm sàng khuyên sử dụng ngưỡng Hb cao hơn ở những bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính, nhưng bằng chứng cho điều này là hạn chế và một tổng quan hệ thống gần đây thực sự cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân truyền máu. Hướng dẫn của Hiệp hội Ngân hàng máu Mỹ (AABB), xuất bản năm 2012
(http://www.aabb.org/resource), nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xem xét các triệu chứng và dự kiến mất máu phẫu thuật cũng như nồng độ Hb trong việc đưa ra quyết định truyền máu. Các khuyến nghị của AABB về truyền hồng cầu sau phẫu thuật như sau:
- Tuân thủ chiến lược truyền máu hạn chế
- Cân nhắc truyền áu nếu Hb 80g/l hoặc ít hơn
- Truyền máu nếu có triệu chứng thiếu máu - đau ngực, hạ huyết áp thế đứng hoặc nhịp tim nhanh không đáp ứng với hồi sức truyền dịch, hoặc suy tim sung huyết.
- Các ngưỡng tương tự có thể áp dụng một cách an toàn với các bệnh nhân mắc bệnh tim mạch ổn định
Bệnh nhân không chảy nhiều máu nên được truyền một đơn vị hồng cầu và đánh giá lại trước khi tiếp tục truyền máu thêm.
7.1.1.3: Tuổi của các tế bào hồng cầu có ảnh hưởng đến kết quả sau phẫu thuật không?
Các nghiên cứu quan sát hồi cứu đã gợi ý rằng việc truyền các tế bào hồng cầu được lưu trữ "cũ hơn" có thể liên quan đến tử lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim và cardiopulmonary bypass. Điều này gây tranh cãi vì các yếu tố gây nhiễu và kết quả mẫu thuẫn từ các nghiên cứu khác. Các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn đang được tiến hành để trả lời câu hỏi quan trọng này. Trừ khi hoặc cho đến khi có bằng chứng thử nghiệ tiềm năng về lợi ích, việc lựa chọn cụ thể các tế bào hồng cầu không được khuyến nghị.
7.1.2: Vấn đề chảy máu ở bệnh nhân phẫu thuật
Bệnh nhân chảy máu bất thường, đặc biệt là sau khi nhổ răng hoặc phẫu thuật, hoặc có tiền sử gia đình về các vấn đề chảy máu, nên được xem xét trước khi phẫu thuật bất cứ khi nào có thể. Bệnh nhân bị rối loạn chảy áu bẩm sinh đã biết hoặc nghi ngờ nên được quản lý kết hợp với một trung tâm chăm sóc bệnh tan máu (http://www.ukhcdo.org/HaemophiliaCentres/a-c.htm). Hầu hết các thủ tục xâm lấn có thể được thực hiện một cách an toàn với số lượng tiểu cầu trên 50x10^9/L hoặc INR <2.0
7.1.2.1: Số lượng tiểu cầu thấp
Hướng dẫn về ngưỡng truyền tiểu cầu ở bệnh nhân phẫu thuật giảm tiểu cầu và bệnh nhân trải qua các thủ thuật xâm lấn chủ yếu dựa trên ý kiến chuyên gia và kinh nghiệm lâm sàng.
Bệnh nhân bị suy giảm chức năng đông máu ( ví dụ bệnh gan, thuốc chống đông đường uống) hoặc đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu ví dụ như aspirin hay clopidogel, có nguy cơ cao chảy máu khi phẫu thuật và nên tìm lời khuyên chuyên khoa nếu phẫu thuật không thể bị trì hoãn. Thời gian chảy máu mẫu không phải là một xét nghiệm sàng lọc hữu ích cho nguy cơ chảy máu phẫu thuật.
Consensus guidelines ( hướng dẫn đồng thuận) thường được sử dụng cho bệnh nhân giảm tiểu cầu cần được phẫu thuật được tóm tắt trong Bảng 7.1. Khí điều trị được chỉ định, một liều điều trị dành cho người lớn ( adult therapeutic dose ATD) của tiểu cầu nên được truyền ngay trước khi làm thủ thuật và kiểm tra số lượng sau truyền máu ( 10 phút sau khi truyền máu cho một kết quả đáng tin cậy)
Bảng 7.1 Ngưỡng truyền tiểu cầu trong phẫu thuật và thủ thuật xâm lấn
Tình huống Ngưỡng truyền máu hoặc mục tiêu
50×109/L Phẫu thuật xâm lấn nhiều ( bao gồm cả post-cardiopulmonary
bypass)
100×109/L Phẫu thuật thần kinh hoặc phẫu thuật mắt sau (posterior eye
surgery)
Chọc dò thắt lưng 50 × 109 / L Ngăn ngừa chảy máu liên quan đến thủ tục xâm lấn
Ống thông tĩnh mạch trung tâm 50 × 109 / L
Sinh thiết gan, thận hoặc xuyên sọ 50 × 109 / L
Nội soi tiêu hóa với sinh thiết 50 × 109 / L
50×109/L Gây tê tủy sống
80×109/L Gây tê ngoài màng cứng
Tủy đồ và sinh thiết thận có thể được thực hiện ở những bệnh nhân bị giảm tiểu cầu nặng mà không cần hỗ trợ tiểu cầu nếu "áp lực tại chỗ đầy đủ " (adequate local pressure is applied)
7.1.2.2: Bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống tiểu cầu
Nhiều bệnh nhân lớn tuổi được lên kế hoạch phẫu thuật đang sử dụng thuốc chống đông đường uống hoặc thuốc chống tiểu cầu. Quyết định tạm thời ngừng thuốc hoặc giảm liều phải cân nhắc giữa nguy cơ chảy máu phẫu thuật so với chỉ định chống đông máu và được đưa ra phối hợp với chuyên gia kê đơn (xem Hướng dẫn của Ủy ban Tiêu chuẩn Huyết học Anh (BCSH) năm 2012 về Quản lý Chảy máu ở bệnh nhân dùng thuốc chống huyết khối (http://www.bcshguferences.com).
7.1.2.3: Warfarin
Hướng dẫn BCSH hiện tại về Chống đông đường uống với Warfarin (http://www.bcshguferences.com) cung cấp thảo luận chi tiết về điều trị phẫu thuật. Các thủ thuật nha khoa nhỏ, chọc hút khớp, phẫu thuật đục thủy tinh thể và các thủ thuật nội soi tiêu hóa (bao gồm cả sinh thiết) có thể được thực hiện một cách an toàn trên warfarin nếu chỉ số INR nằm trong phạm vi điều trị. Điều trị phẫu thuật phức tạp hơn nên được hướng dẫn bởi các local protocols và tư vấn huyết học chuyên khoa. Các tùy chọn điều trị được tóm tắt trong Bảng 7.2.
Bảng 7.2 Quản lý phẫu thuật của thuốc chống đông máu warfarin (được điều chỉnh bởi Hướng dẫn BCSH về Chống đông đường uống với Warfarin - phiên bản thứ 4, 2011, với sự cho phép)
Nguy cơ xuất huyết trung bình / cao, nguy cơ Ngừng warfarin 5 ngày trước phẫu thuật.
huyết khối thấp (ví dụ rung nhĩ đơn độc) Kiểm tra INR vào ngày trước khi phẫu thuật:
INR 1.5 or cao hơn, tiêm tĩnh mạch vitamin K 1–3 mg • Nếu INR <1.5, tiến hành •
Sử dụng lại liều duy trì warfarin vào buổi tối của phẫu thuật
nếu cầm máu được bảo đảm.
Trung bình / nguy cơ xuất huyết phẫu thuật Ngưng warfarin 5 ngày trước phẫu thuật và đưa ra " liệu pháp
cao, nguy cơ huyết khối cao (ví dụ: van tim cơ bắc cầu" ( ‘bridging therapy’ ) với heparin trọng lượng phân tử
học - đặc biệt là hở van hai lá, huyết khối tĩnh thấp ( low molecular weight heparin (LMWH)) theo hướng dẫn
mạch trong vòng 3 tháng qua) của BCSH
Liều cuối của LMWH 24 giờ trước phẫu thuật
Sử dụng lại LMWH khi cầm máu an toàn ( ít nhất 48 giờ trong
phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao)
Sử dụng lại liều duy trì của warfarin khi có thể uống và tiếp tục
LMWH cho đến khi chỉ số INR trong phạm vi điều trị.
Phẫu thuật bán khẩn cấp (trong vòng 6 giờ 12 Ngừng warfarin và cho vitamin K tiêm tĩnh mạch 1–3 mg.
Hiệu chỉnh đáng kể INR trong vòng 6 giờ-8 giờ. giờ)
Emergency surgery or life-threatening Ngừng warfarin
bleeding Sử dụng 25-50 IU/kg bốn yếu tố Phức hợp prothrombin cô đặc
( prothrombin complex concentrate (PCC)) và 5mg vitamin K
tiêm tĩnh mạch
( Huyết tương tươi đông lạnh tạo ra sự đảo ngược chống đông
máu dưới mức tối ưu và chỉ nên sử dụng nếu không có PCC)
7.1.3: Thuốc chống đông đường uống mới
Trong những năm gần đây, một số loại thuốc chống đông đường uống mới đã được cấp phép. Chúng bao gồm các chất ức chế thrombin uống trực tiếp, chẳng hạn như dabigatran, và các chất ức chế yếu tố Xa uống trực tiếp, chẳng hạn như Rivaroxaban và apixaban. Những loại thuốc này không có thuốc giải độc đặc hiệu. Thời gian bán hủy của chúng tương đối ngắn nhưng có thể kéo dài ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận. Bất cứ khi nào có thể, nên ngừng điều trị ít nhất 24 giờ trước khi phẫu thuật, lâu hơn nếu chức năng thận bị suy yếu (xem Tóm tắt Đặc điểm Sản phẩm cho từng loại thuốc).
Điều trị chảy máu do việc dừng thuốc, sử dụng áp lực tại chỗ và các thuốc chống tiêu sợi huyết như axit tranexamic. Huyết tương tương đông lạnh (FFP) không làm giảm chảy máu do các loại thuốc này. Kích
hoạt tái tổ hợp yếu tố VII (rFVIIa, NovoSeven™), phức hợp prothrombin cô đặc (PCC) và kích hoạt PCC (FEIBA™) đã được sử dụng như một phương pháp điều trị cuối cùng trong chảy máu không kiểm soát được nhưng có thể làm tăng nguy cơ huyết khối.
7.1.4: Heparin
Heparin không phân đoạn (UFHs) có thời gian bán hủy trong huyết tương ngắn, nhưng điều này tăng lên khi có rối loạn chức năng thận. Chúng có thể được quản lý bằng cách tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da và liều điều trị thường được điều chỉnh bằng cách so sánh thời gian thromboplastin từng phần được kích hoạt với huyết tương "pooled" bình thường (tỷ lệ APTT). Tác dụng chống đông máu có thể được đảo ngược nhanh chóng bằng cách tiêm protamine sulphate (1 mg đảo ngược 80–100 units of UFH, liều khuyến cáo tối đa 50 mg). Protamine có thể gây ra phản ứng dị ứng nghiêm trọng và, trong hầu hết các tình huống, chỉ cần ngừng sử dụng UFH là tất cả những gì cần thiết.
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) có thời gian bán hủy dài hơn, khoảng 3 đến 4 giờ, tăng đáng kể trong rối loạn chức năng thận. Thời gian tác dụng chống đông máu phụ thuộc vào LMWH cụ thể và chỉ có thể đảo ngược một phần bởi protamine. LMWH có tác dụng chống đông máu nhắm mục tiêu nhiều hơn (chủ yếu là anti-Xa) so với UFH, có thể làm giảm nguy cơ chảy máu, và giảm nguy cơ giảm tiểu cầu do heparin (HIT) và giảm loãng xương. Quản lý là bằng cách tiêm dưới da một hoặc hai lần mỗi ngày. Chúng có thể được quy định trong một liều cố định hoặc liên quan đến trọng lượng mà không cần theo dõi trong nhiều tình huống lâm sàng và thuận tiện cho việc tự quản lý. Do đó, LMWH đã thay thế phần lớn UFH cho nhiều chỉ định thông thường, bao gồm cả điều trị dự phòng huyết khối để phẫu thuật. Điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân sử dụng heparin được tóm tắt trong Bảng 7.3.
Bảng 7.3 Quản lý phẫu thuật cho bệnh nhân sử dụng heparin (chỉ hướng dẫn chung, xem Tóm tắt Đặc điểm Sản phẩm cho LMWH cụ thể)
Heparin không phân đoạn Ngừng truyền 6 giờ trước khi phẫu thuật để đảo ngược hoàn toàn (lâu hơn nếu
rối loạn chức năng thận)
Heparin trọng lượng phân Liều dự phòng: dừng 12 giờ trước khi phẫu thuật
Liều điều trị: dừng 24 giờ trước khi phẫu thuật tử thấp
7.1.5: Thuốc chống tiểu cầu
Aspirin và clopidogrel làm suy giảm chức năng của tiểu cầu được tạo ra trong quá trình sử dụng thuốc và tác dụng kháng tiểu cầu mất khoảng 5 ngày để biến mất (khác nhau giữa các cá nhân). Phân tích chức năng tiểu cầu hoặc lập bản đồ tiểu cầu, nếu có, có thể cung cấp thông tin hữu ích lâm sàng về hoạt động kháng tiểu cầu còn sót lại. Phẫu thuật khẩn cấp không nên trì hoãn ở những bệnh nhân dùng các thuốc này. Nhiều hướng dẫn quốc tế khuyến cáo clopidogrel đã dừng 3 đến 5 ngày trước khi phẫu thuật vì nguy cơ chảy máu quanh phẫu thuật nhưng sự cân bằng của rủi ro và lợi ích phụ thuộc vào chỉ định điều trị bằng clopidogrel. Aspirin có thể được dừng lại tại thời điểm phẫu thuật trong phẫu thuật tim và tiếp tục trong nhiều thủ tục phẫu thuật ngoại trừ trong phẫu thuật thần kinh hoặc phẫu thuật ở mắt trong.
Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) tạo ra rối loạn chức năng tiểu cầu có thể đảo ngược và có thời gian tác dụng ngắn. Hầu hết các hướng dẫn cho thấy họ dừng lại ít nhất 2 ngày trước khi phẫu thuật liên quan đến nguy cơ chảy máu đáng kể. Các nghiên cứu trong phẫu thuật chỉnh hình (chủ yếu là thay khớp háng) cho thấy tăng yêu cầu mất máu và truyền máu ở những người tiếp tục điều trị NSAID cho đến thời điểm phẫu thuật. Thời gian tối ưu để ngừng sử dụng NSAID trước khi phẫu thuật chỉnh hình là không chắc chắn. Một số hướng dẫn đã đề xuất một khoảng thời gian 2 tuần nhưng thừa nhận cơ sở bằng chứng cho điều này là chưa chắc chắn.
Thuốc ức chế thụ thể bề mặt tiểu cầu GPIIb / IIIa có thể được sử dụng ở những bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính. Abciximab ức chế chức năng tiểu cầu trong 12 đến 24 giờ sau khi dùng trong khi eptifibatide và tirofibam có thời gian bán hủy ngắn từ 1,5 đến 2,5 giờ. Phẫu thuật xâm lấn nên được trì hoãn trong 12 giờ-24 giờ nếu có thể. Tác dụng của thuốc có thể hồi phục một phần khi truyền tiểu cầu.
7.1.6: Các tác nhân tiêu sợi huyết toàn thân
‘Clot-busting’ drugs có thể sử dụng trong nhồi máu cơ tim cấp tính, đột quỵ thiếu máu cấp tính hoặc thuyên tắc phổi. Streptokinase có thời gian bán hủy thay đổi, tùy thuộc vào sự hiện diện của kháng thể anti-streptococcal , nhưng có thể làm giảm nồng độ fibrinogen và kháng plasmin trong vài ngày. Với chất kích hoạt plasminogen mô tái tổ hợp (ví dụ: alteplase), nồng độ fibrinogen chỉ giảm một chút, thường trở lại bình thường trong vòng 24 giờ. Điều trị xuất huyết do các thuốc này, hoặc chuẩn bị cho phẫu thuật cấp cứu, có thể bao gồm các thuốc chống tiêu sợi huyết (axit tranexamic hoặc aprotinin - xem Chương 6), truyền FFP và cryoprecipitate hoặc fibrinogen cô đặc (không được cấp phép cho chỉ định này) nếu fibrinogen huyết tương <1 g / L.
7.1.7: Cardiopulmonary bypass
Cardiopulmonary bypass (CPB) gây giảm tiểu cầu và rối loạn chức năng tiểu cầu, có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết. Truyền tiểu cầu dự phòng ( hoặc các chế phẩm máu khác) không có lợi nhưng các chống thuốc tiêu sợi huyết, như aprotinin và axit tranexamic, có thể làm giảm mất máu. Thromboelastography (TEG) hoặc rotational thromboelastometry (ROTEM), thường được thực hiện trong phòng mổ, có thể hữu ích trong việc hướng dẫn điều trị khi chảy máu quá mức.
7.1.8: Ghép gan
Yêu cầu truyền máu cho ghép đã đã giảm đáng kể, nhưng hỗ trợ truyền máu vẫn có thể rất cần thiết. Các vấn đề bao gồm rối loạn đông máu trước phẫu thuật do bệnh gan, phẫu thuật khó khăn với nguy cơ mất máu cao và rối loạn đông máu trong phẫu thuật và tăng phân hủy trước khi gan ghép bắt đầu hoạt động. Red cell salvage trong phẫu thuật có hiệu quả trong việc giảm truyền máu của người hiến và TEG thường được sử dụng để truyền máu thành phần trực tiếp với FFP và tiểu cầu. Điều trị chống tiêu sợ huyết bằng axit tranexamic hoặc aprotinin có thể có lợi trong các trường hợp riêng lẻ.
