Tài liệu thông tin đến các bạn về truyền hồng cầu, vấn đề chảy máu ở bệnh nhân phẫu thuật, quản lý phẫu thuật cho bệnh nhân sử dụng heparin (chỉ hướng dẫn chung, xem Tóm tắt Đặc điểm Sản phẩm cho LMWH cụ thể).
AMBIENT/
Chủ đề:
Nội dung Text: Truyền máu trong phẫu thuật
- 7.1: Truyền máu trong phẫu thuật
7.1.1: Truyền hồng cầu
Kiểm soát máu bệnh nhân nên bắt đầu trong chăm sóc ban đầu tại thời điểm chuẩn bị cho cuộc phẫu
thuật, làm việc chặt chẽ với phòng khám đánh giá trước khi phẫu thuật tại bệnh viện. Điều này có ba
“ key strands”:
“Tối ưu hóa trước” phẫu thuật:
- Thiếu máu (và các vấn đề sức khỏe liên quan khác) nên được xác định và điều trị kịp thời trước khi
phẫu thuật.
-Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, đặc biệt là những người dùng thuốc chống đông máu hoặc thuốc
chống tiểu cầu, cần phải được nhìn nhận
-Việc sử dụng các kỹ thuật " bảo tồn” máu ở những bệnh nhân riêng biệt nên được lên kế hoạch trước.
Giảm thiểu mất máu khi phẫu thuật
- Thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu nên được ngưng nếu an toàn để làm như vậy (thảo luận với bác sĩ
lâm sàng chỉ định).
- Nên sử dụng các kỹ thuật phẫu thuật và gây mê tiết kiệm máu.
- Thuốc chống tiêu sợi huyết, chất làm kín mô và “quy trình cứu hộ tế bào trong phẫu thuật”
(intraoperative cell salvage procedures) nên được sử dụng khi thích hợp.
Tránh truyền máu không cần thiết sau phẫu thuật
- Sử dụng hạn chế “transfusion triggers”, cân bằng sự an toàn và hiệu quả ở từng bệnh nhân.
- Giảm thiểu mất máu từ xét nghiệm máu.
- Sử dụng “cứu hộ tế bào hồng cầu sau phẫu thuật” và truyền lại khi thích hợp.
- Kê toa sắt và các chất kích thích sản xuất hồng cầu khi cần thiết.
7.1.1.1: Thiếu máu trước phẫu thuật
Bệnh nhân thiếu máu trước phẫu thuật ( Hb
- Thiếu sắt là thiếu máu phổ biến nhất được tìm thấy bằng sàng lọc trước phẫu thuật. Ở nam giới và phụ
nữ sau mãn kinh, thiếu sắt có thể là một gợi ý của xuất huyết tiêu hóa do bệnh lý dạ dày hoặc ung thư và
luôn luôn cần được xem xét. Tốc độ đáp ứng với sắt đường uống phụ thuộc vào thâm hụt Hb và sự hiện
diện của mất máu tiếp diễn. Cần ít nhất 3 tháng điều trị sau khi hồi phục lượng Hb để bù lại kho dự trữ
sắt trong cơ thể. Bệnh nhân không dung nạp sắt uống đủ liều có thể dung nạp liều thấp hơn, mặc dù đáp
ứng chậm hơn. Sắt uống là không hiệu quả trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật vì tác dụng ức chế viêm
trong sản xuất hồng cầu. Các chế phẩm sắt đường tĩnh mạch, hiện có tỷ lệ dị ứng rất thấp, có thể sử
dụng ở những bệnh nhân không dung nạp sắt đường uống và cũng có thể cải thiện Hb khi dùng sau
phẫu thuật. Các chất kích thích tạo hồng cầu (ESAs) như Erythropoietin tái tổ hợp không hiệu quả trong
vấn đề này.
7.1.1.2: Truyền hồng cầu trong phẫu thuật
Các yếu tố lâm sàng, cũng như mức độ thiếu máu, phải luôn được xem xét khi đưa ra quyết định truyền
máu. Nồng độ Hb trong máu ngoại vi chỉ cung cấp thông tin hạn chế về việc cung cấp oxy tới các cơ
quan quan trọng. Kinh nghiệm từ các bệnh nhân phẫu thuật từ chối truyền hồng cầu, như nhân chứng
Jehovan, cho thấy những người khỏe mạnh có thể đạt được kết quả thành công với nồng độ Hb thấp tới
50 g / L (Hct # 15%) với sự chăm sóc hỗ trợ tốt. Nồng độ "an toàn" của Hb có khả năng cao hơn ở những
bệnh nhân mắc bệnh tim hoặc phổi, những người ít có khả năng bù đắp thiếu máu.
Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng truyền hồng cầu là một yếu tốt dự báo có ý nghĩa về tỷ lệ tử vong sau
phẫu thuật tim, mặc dù ý nghĩa của nó trong các phẫu thuật khác không rõ ràng. Các thử nghiệm ngẫu
nhiên về truyền hồng cầu ở các bệnh nhân phẫu thuật huyết động ổn định cho rằng không có lợi ích nào
cho các "chính sách truyền máu tự do" về tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện hoặc vận động sau phẫu
thuật. Giảm tới 40% phơi nhiễm với truyền máu của người hiến khi "ngưỡng truyền máu hạn chế" được
sử dụng. Hầu hết các chuyên gia hiện nay đồng ý rằng:
- Truyền máu nên được xem xét nếu Hb dưới 80 g / L
- Nếu Hb dưới 70 g / L truyền máu thường được chỉ định
- Quyết định truyền máu phải dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (ngưỡng cao hơn có thể phù
hợp trong từng trường hợp riêng lẻ).
Các chỉ định truyền máu tương tự như vậy được áp dụng cho bệnh nhân mắc bệnh tim mạch không triệu
chứng. Nhiều bác sĩ lâm sàng khuyên sử dụng ngưỡng Hb cao hơn ở những bệnh nhân mắc hội chứng
mạch vành cấp tính, nhưng bằng chứng cho điều này là hạn chế và một tổng quan hệ thống gần đây
thực sự cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân truyền máu. Hướng dẫn của Hiệp hội Ngân
hàng máu Mỹ (AABB), xuất bản năm 2012
(http://www.aabb.org/resource), nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xem xét các triệu chứng và dự kiến
mất máu phẫu thuật cũng như nồng độ Hb trong việc đưa ra quyết định truyền máu. Các khuyến nghị
của AABB về truyền hồng cầu sau phẫu thuật như sau:
- Tuân thủ chiến lược truyền máu hạn chế
- Cân nhắc truyền áu nếu Hb 80g/l hoặc ít hơn
- - Truyền máu nếu có triệu chứng thiếu máu - đau ngực, hạ huyết áp thế đứng hoặc nhịp tim nhanh không
đáp ứng với hồi sức truyền dịch, hoặc suy tim sung huyết.
- Các ngưỡng tương tự có thể áp dụng một cách an toàn với các bệnh nhân mắc bệnh tim mạch ổn định
Bệnh nhân không chảy nhiều máu nên được truyền một đơn vị hồng cầu và đánh giá lại trước khi tiếp tục
truyền máu thêm.
7.1.1.3: Tuổi của các tế bào hồng cầu có ảnh hưởng đến kết quả sau phẫu thuật không?
Các nghiên cứu quan sát hồi cứu đã gợi ý rằng việc truyền các tế bào hồng cầu được lưu trữ "cũ hơn" có
thể liên quan đến tử lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim và cardiopulmonary
bypass. Điều này gây tranh cãi vì các yếu tố gây nhiễu và kết quả mẫu thuẫn từ các nghiên cứu khác.
Các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn đang được tiến hành để trả lời câu hỏi quan trọng này. Trừ khi hoặc cho
đến khi có bằng chứng thử nghiệ tiềm năng về lợi ích, việc lựa chọn cụ thể các tế bào hồng cầu không
được khuyến nghị.
7.1.2: Vấn đề chảy máu ở bệnh nhân phẫu thuật
Bệnh nhân chảy máu bất thường, đặc biệt là sau khi nhổ răng hoặc phẫu thuật, hoặc có tiền sử gia đình
về các vấn đề chảy máu, nên được xem xét trước khi phẫu thuật bất cứ khi nào có thể. Bệnh nhân bị rối
loạn chảy áu bẩm sinh đã biết hoặc nghi ngờ nên được quản lý kết hợp với một trung tâm chăm sóc
bệnh tan máu (http://www.ukhcdo.org/HaemophiliaCentres/a-c.htm). Hầu hết các thủ tục xâm lấn có thể
được thực hiện một cách an toàn với số lượng tiểu cầu trên 50x10^9/L hoặc INR
- Bảng 7.1 Ngưỡng truyền tiểu cầu trong phẫu thuật và thủ thuật xâm lấn
Tình huống Ngưỡng truyền máu hoặc mục tiêu
Phẫu thuật xâm lấn nhiều ( bao gồm cả post-cardiopulmonary 50×109/L
bypass)
Phẫu thuật thần kinh hoặc phẫu thuật mắt sau (posterior eye 100×109/L
surgery)
Chọc dò thắt lưng 50 × 109 / L
Ngăn ngừa chảy máu liên quan đến thủ tục xâm lấn
Ống thông tĩnh mạch trung tâm 50 × 109 / L
Sinh thiết gan, thận hoặc xuyên sọ 50 × 109 / L
Nội soi tiêu hóa với sinh thiết 50 × 109 / L
Gây tê tủy sống 50×109/L
Gây tê ngoài màng cứng 80×109/L
Tủy đồ và sinh thiết thận có thể được thực hiện ở những bệnh nhân bị giảm tiểu cầu nặng mà không cần
hỗ trợ tiểu cầu nếu "áp lực tại chỗ đầy đủ " (adequate local pressure is applied)
7.1.2.2: Bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống tiểu cầu
Nhiều bệnh nhân lớn tuổi được lên kế hoạch phẫu thuật đang sử dụng thuốc chống đông đường uống
hoặc thuốc chống tiểu cầu. Quyết định tạm thời ngừng thuốc hoặc giảm liều phải cân nhắc giữa nguy cơ
chảy máu phẫu thuật so với chỉ định chống đông máu và được đưa ra phối hợp với chuyên gia kê đơn
(xem Hướng dẫn của Ủy ban Tiêu chuẩn Huyết học Anh (BCSH) năm 2012 về Quản lý Chảy máu ở bệnh
nhân dùng thuốc chống huyết khối (http://www.bcshguferences.com).
7.1.2.3: Warfarin
Hướng dẫn BCSH hiện tại về Chống đông đường uống với Warfarin (http://www.bcshguferences.com)
cung cấp thảo luận chi tiết về điều trị phẫu thuật. Các thủ thuật nha khoa nhỏ, chọc hút khớp, phẫu thuật
đục thủy tinh thể và các thủ thuật nội soi tiêu hóa (bao gồm cả sinh thiết) có thể được thực hiện một cách
an toàn trên warfarin nếu chỉ số INR nằm trong phạm vi điều trị. Điều trị phẫu thuật phức tạp hơn nên
được hướng dẫn bởi các local protocols và tư vấn huyết học chuyên khoa. Các tùy chọn điều trị được
tóm tắt trong Bảng 7.2.
- Bảng 7.2 Quản lý phẫu thuật của thuốc chống đông máu warfarin (được điều chỉnh bởi Hướng
dẫn BCSH về Chống đông đường uống với Warfarin - phiên bản thứ 4, 2011, với sự cho phép)
Nguy cơ xuất huyết trung bình / cao, nguy cơ Ngừng warfarin 5 ngày trước phẫu thuật.
huyết khối thấp (ví dụ rung nhĩ đơn độc) Kiểm tra INR vào ngày trước khi phẫu thuật:
• Nếu INR
- hoạt tái tổ hợp yếu tố VII (rFVIIa, NovoSeven™), phức hợp prothrombin cô đặc (PCC) và kích hoạt PCC
(FEIBA™) đã được sử dụng như một phương pháp điều trị cuối cùng trong chảy máu không kiểm soát
được nhưng có thể làm tăng nguy cơ huyết khối.
7.1.4: Heparin
Heparin không phân đoạn (UFHs) có thời gian bán hủy trong huyết tương ngắn, nhưng điều này tăng lên
khi có rối loạn chức năng thận. Chúng có thể được quản lý bằng cách tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da
và liều điều trị thường được điều chỉnh bằng cách so sánh thời gian thromboplastin từng phần được kích
hoạt với huyết tương "pooled" bình thường (tỷ lệ APTT). Tác dụng chống đông máu có thể được đảo
ngược nhanh chóng bằng cách tiêm protamine sulphate (1 mg đảo ngược 80–100 units of UFH, liều
khuyến cáo tối đa 50 mg). Protamine có thể gây ra phản ứng dị ứng nghiêm trọng và, trong hầu hết các
tình huống, chỉ cần ngừng sử dụng UFH là tất cả những gì cần thiết.
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) có thời gian bán hủy dài hơn, khoảng 3 đến 4 giờ, tăng đáng
kể trong rối loạn chức năng thận. Thời gian tác dụng chống đông máu phụ thuộc vào LMWH cụ thể và chỉ
có thể đảo ngược một phần bởi protamine. LMWH có tác dụng chống đông máu nhắm mục tiêu nhiều
hơn (chủ yếu là anti-Xa) so với UFH, có thể làm giảm nguy cơ chảy máu, và giảm nguy cơ giảm tiểu cầu
do heparin (HIT) và giảm loãng xương. Quản lý là bằng cách tiêm dưới da một hoặc hai lần mỗi ngày.
Chúng có thể được quy định trong một liều cố định hoặc liên quan đến trọng lượng mà không cần theo
dõi trong nhiều tình huống lâm sàng và thuận tiện cho việc tự quản lý. Do đó, LMWH đã thay thế phần
lớn UFH cho nhiều chỉ định thông thường, bao gồm cả điều trị dự phòng huyết khối để phẫu thuật. Điều
trị phẫu thuật cho bệnh nhân sử dụng heparin được tóm tắt trong Bảng 7.3.
Bảng 7.3 Quản lý phẫu thuật cho bệnh nhân sử dụng heparin (chỉ hướng dẫn chung, xem Tóm tắt
Đặc điểm Sản phẩm cho LMWH cụ thể)
Heparin không phân đoạn Ngừng truyền 6 giờ trước khi phẫu thuật để đảo ngược hoàn toàn (lâu hơn nếu
rối loạn chức năng thận)
Heparin trọng lượng phân Liều dự phòng: dừng 12 giờ trước khi phẫu thuật
tử thấp Liều điều trị: dừng 24 giờ trước khi phẫu thuật
7.1.5: Thuốc chống tiểu cầu
Aspirin và clopidogrel làm suy giảm chức năng của tiểu cầu được tạo ra trong quá trình sử dụng thuốc và
tác dụng kháng tiểu cầu mất khoảng 5 ngày để biến mất (khác nhau giữa các cá nhân). Phân tích chức
năng tiểu cầu hoặc lập bản đồ tiểu cầu, nếu có, có thể cung cấp thông tin hữu ích lâm sàng về hoạt động
kháng tiểu cầu còn sót lại. Phẫu thuật khẩn cấp không nên trì hoãn ở những bệnh nhân dùng các thuốc
này. Nhiều hướng dẫn quốc tế khuyến cáo clopidogrel đã dừng 3 đến 5 ngày trước khi phẫu thuật vì
nguy cơ chảy máu quanh phẫu thuật nhưng sự cân bằng của rủi ro và lợi ích phụ thuộc vào chỉ định điều
trị bằng clopidogrel. Aspirin có thể được dừng lại tại thời điểm phẫu thuật trong phẫu thuật tim và tiếp tục
trong nhiều thủ tục phẫu thuật ngoại trừ trong phẫu thuật thần kinh hoặc phẫu thuật ở mắt trong.
- Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) tạo ra rối loạn chức năng tiểu cầu có thể đảo ngược và có thời
gian tác dụng ngắn. Hầu hết các hướng dẫn cho thấy họ dừng lại ít nhất 2 ngày trước khi phẫu thuật liên
quan đến nguy cơ chảy máu đáng kể. Các nghiên cứu trong phẫu thuật chỉnh hình (chủ yếu là thay khớp
háng) cho thấy tăng yêu cầu mất máu và truyền máu ở những người tiếp tục điều trị NSAID cho đến thời
điểm phẫu thuật. Thời gian tối ưu để ngừng sử dụng NSAID trước khi phẫu thuật chỉnh hình là không
chắc chắn. Một số hướng dẫn đã đề xuất một khoảng thời gian 2 tuần nhưng thừa nhận cơ sở bằng
chứng cho điều này là chưa chắc chắn.
Thuốc ức chế thụ thể bề mặt tiểu cầu GPIIb / IIIa có thể được sử dụng ở những bệnh nhân mắc hội
chứng mạch vành cấp tính. Abciximab ức chế chức năng tiểu cầu trong 12 đến 24 giờ sau khi dùng trong
khi eptifibatide và tirofibam có thời gian bán hủy ngắn từ 1,5 đến 2,5 giờ. Phẫu thuật xâm lấn nên được
trì hoãn trong 12 giờ-24 giờ nếu có thể. Tác dụng của thuốc có thể hồi phục một phần khi truyền tiểu cầu.
7.1.6: Các tác nhân tiêu sợi huyết toàn thân
‘Clot-busting’ drugs có thể sử dụng trong nhồi máu cơ tim cấp tính, đột quỵ thiếu máu cấp tính hoặc
thuyên tắc phổi. Streptokinase có thời gian bán hủy thay đổi, tùy thuộc vào sự hiện diện của kháng thể
anti-streptococcal , nhưng có thể làm giảm nồng độ fibrinogen và kháng plasmin trong vài ngày. Với chất
kích hoạt plasminogen mô tái tổ hợp (ví dụ: alteplase), nồng độ fibrinogen chỉ giảm một chút, thường trở
lại bình thường trong vòng 24 giờ. Điều trị xuất huyết do các thuốc này, hoặc chuẩn bị cho phẫu thuật
cấp cứu, có thể bao gồm các thuốc chống tiêu sợi huyết (axit tranexamic hoặc aprotinin - xem Chương
6), truyền FFP và cryoprecipitate hoặc fibrinogen cô đặc (không được cấp phép cho chỉ định này) nếu
fibrinogen huyết tương
- Xem thêm tại: https://www.transfusionguidelines.org/
Dương Quang Long - Dịch từ:
https://www.transfusionguidelines.org/transfusion-handbook/7-effective-transfusion-in-surgery-and-
critical-care/7-1-transfusion-in-surgery
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
