TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 1 - 2020
73
3. S. Lanitis, P. P. Tekkis, G. Sgourakis và CS.
(2010), Comparison of skin-sparing mastectomy
versus non-skin-sparing mastectomy for breast
cancer: a meta-analysis of observational studies,
Ann Surg, 251(4), tr. 632-9.
4. T. Zhong, A. Antony và P. Cordeiro (2009),
Surgical outcomes and nipple projection using the
modified skate flap for nipple-areolar
reconstruction in a series of 422 implant
reconstructions, Ann Plast Surg, 62(5), tr. 591-5.
5. C. Tokin, A. Weiss, J. Wang-Rodriguez và CS.
(2012), Oncologic safety of skin-sparing and
nipple-sparing mastectomy: a discussion and
review of the literature, Int J Surg Oncol, 2012,
tr. 921821.
6. P. A. Woodworth, M. F. McBoyle, S. D. Helmer
và CS. (2000), Seroma formation after breast
cancer surgery: incidence and predicting factors, Am
Surg, 66(5), tr. 444-50; discussion 450-1.
7. A. L. Komorowski, V. Zanini, L. Regolo và CS.
(2006), Necrotic complications after nipple- and
areola-sparing mastectomy, World J Surg, 30(8),
tr. 1410-3.
8. S. E. Gabriel, J. E. Woods, W. M. O'Fallon và CS.
(1997), Complications leading to surgery after breast
implantation, N Engl J Med, 336(10), tr. 677-82.
U CƠ VÂN Ở TIM TRONG BỆNH U XƠ CỨNG CỦ Ở TRẺ EM
Trần Kiêm Hảo1, Nguyễn Thị Mỹ Linh1
TÓM TẮT20
Đặt vấn đề:
U cơ vân ở tim là loại u ở tim phổ
biến nhất ở trẻ em. Bệnh thường được chẩn đoán tình
cờ trước sinh hoặc sau sinh, đôi khi xuất hiện trong
thời kỳ sơ sinh với biểu hiện rối loạn huyết động hoặc
rối loạn nhịp tim nghiêm trọng mặc dù đa số các
trường hợp sơ sinh thường không có triệu chứng. Điển
hình của u cơ vân ở tim là có nhiều tổn thương và
thường tự thoái triển nhưng có mối liên quan phức tạp
với bệnh xơ cứng củ, một rối loạn đa hệ thống do đột
biến ở một trong hai gen TSC1 hoặc TSC2. Chẩn đoán
xơ cứng củ thường dựa trên lâm sàng và được xác
nhận chẩn đoán cuối cùng bằng xét nghiệm di truyền
tìm kiếm đột biến gen TSC.
Phương pháp:
Chúng tôi
báo cáo kinh nghiệm của chúng tôi về 3 trường hợp u
cơ vân ở tim được chẩn đoán từ tháng 01/2015 đến
tháng 12/2019, tập trung vào biểu hiện ở tim và kết
hợp với các dấu hiệu phức tạp của bệnh xơ cứng
củ. Chúng tôi đã tiến hành siêu âm tim ban đầu là
trên máy siêu âm Philips Sonos 2500 với đầu dò 7,5/5.
Chúng tôi đã khai thác tiền sử gia đình, các tổn
thương ở não, da, thận và võng mạc, phát hiện các
cơn động kinh và rối loạn tâm thần kinh.
Kết quả
: Khi
chẩn đoán chúng tôi phát hiện 5 khối u, chủ yếu nằm
khu trú ở vách liên thất, tâm thất phải và tâm thất
trái. Chỉ 1 trẻ với sự hiện diện của khối u này gây tắc
nghẽn đáng kể. Trong quá trình theo dõi, chúng tôi
quan sát thấy sự thoái triển của u cơ vân ở tim cả về
số lượng và kích thước trong tất cả 3 bệnh nhân. 1
bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim và dẫn đến Hội chứng
Wolf-Parkinson-White. Liên quan với bệnh xơ cứng củ,
chúng tôi đã chẩn đoán bệnh xơ cứng củ dựa trên lâm
sàng ở 3 trẻ.
Kết luận:
U cơ vân ở tim là khối u có
tiên lượng thuận lợi vì bệnh thường không gây ra triệu
chứng và khối u thường thoái triển về số lượng và kích
thước. Tuy nhiên, do thường có mối liên quan phức
tạp với bệnh xơ cứng củ và các rối loạn thần kinh, tiên
1Trung tâm Nhi, Bệnh viện Trung ương Huế
Chịu trách nhiệm chính: Trần Kiêm Hảo
Email: trankiemhaobvh@yahoo.com
Ngày nhận bài: 3.2.2020
Ngày phản biện khoa học: 23.3.2020
Ngày duyệt bài: 27.3.2020
lượng có thể không thuận lợi.
Từ khóa:
U cơ vân ở tim, Bệnh xơ cứng củ, Động kinh
SUMMARY
RHABDOMYOMAS IN CHILDREN WITH
TUBEROUS SCLEROSIS COMPLEX
Background:
Rhabdomyomas are the most
common type of cardiac tumors in children.
Anatomically, they can be considered as hamartomas.
They are usually randomly diagnosed antenatally or
postnatally sometimes presenting in the neonatal
period with haemodynamic compromise or severe
arrhythmias although most neonatal cases remain
asymptomatic. Typically rhabdomyomas are multiple
lesions and usually regress spontaneously but are
often associated with tuberous sclerosis complex
(TSC), an autosomal dominant multisystem disorder
caused by mutations in either of the two genes, TSC1
or TSC2. Diagnosis of tuberous sclerosis is usually
made on clinical grounds and eventually confirmed by
a genetic test by searching for TSC genes mutations.
Methods:
We report our experience on 3 cases
affected with rhabdomyomas and diagnosed from
January 2015 to December 2019, focusing on the
cardiac outcome and on association with the signs of
tuberous sclerosis complex. We performed
echocardiography using initially a Philips Sonos 2500
with a 7,5/5 probe. We investigated the family history,
brain, skin, kidney and retinal lesions, development of
seizures, and neuropsychiatric disorders.
Results:
At
diagnosis we detected 5 masses localized in
interventricular septum, right ventricle and left
ventricle. During follow-up we observed a reduction of
rhabdomyomas in terms of both number and size in all
patients. One patient had an arrhythmia and led to
Wolf-Parkinson-White Syndrome. For all patients the
arrhythmia spontaneously totally disappeared or was
reduced gradually. With regarding to association with
tuberous sclerosis, we diagnosed tuberous sclerosis
clinically in 3 babies.
Conclusion:
Rhabdobyomas are
tumors with favorable prognosis because they
frequently do not cause symptoms and they often
regress in numbers and size. Nevertheless, due to
frequent association with tuberous sclerosis complex
and the resulting neurological impairment, the
vietnam medical journal n01 - APRIL - 2020
74
prognosis can result unfavorable.
Keywords:
Rhabdomyomas, Tuberous sclerosis
complex, Epilepsy
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
U cơ vân ở tim (Rhabdomyomas) là khối u cơ
tim thường gặp nhất ở trẻ em, sau đó là u xơ
(fibromas) (25% đến 30%) [1], [2] và ít gặp hơn
là u niêm mạc (myxoma), u mỡ (lipoma), u quái
(teratoma), u máu (hemangioma), u trung biểu
mô (mesothelioma) và Purkinje. Bệnh này
thường liên quan với bệnh xơ cứng củ. Đây là
một rối loạn di truyền trội trên nhiễm sắc thể
thường có thể ảnh hưởng đến mọi cơ quan của
cơ thể, phổ biến nhất là não, thận, tim và phổi.
Chúng tôi xin báo cáo kinh nghiệm của chúng tôi
liên quan đến 3 bệnh nhân có khối u cơ vân ở
tim, tập trung vào biểu hiện ở tim và mối liên
quan phức tạp với bệnh xơ cứng củ.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm
đánh giá đặc điểm lâm sàng và kết quả siêu âm
tim bệnh nhi u xơ cứng củ.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Từ 2015 đến 2019 tại Trung tâm Nhi khoa –
Bệnh viện Trung ương Huế, siêu âm tim đã được
thực hiện ở 3 bệnh nhân u xơ cứng củ với máy
Philips Sonos 2500 với đầu dò 7,5/5.
U cơ vân ở tim được xác định ở 3 trường
hợp. Đặc điểm lâm sàng của các lần thăm khám
trẻ sau sinh được ghi nhận từ bệnh án nhi khoa
và hình ảnh siêu âm tim được xem xét trên cơ sở
dữ liệu máy tính. Dữ liệu bao gồm tuổi chẩn
đoán, triệu chứng lâm sàng, kết quả khám thực
thể (tím tái, tiếng thổi ở tim, rối loạn nhịp tim,
suy tim), điện tâm đồ (ECG), kết quả siêu âm
tim ban đầu và cuối cùng (số lượng khối u cơ
tim, vị trí, dấu hiệu tắc nghẽn dòng chảy xuôi
hoặc dòng chảy phụt ngược, rối loạn chức năng
cơ tim), kết quả (thoái triển một phần hoặc toàn
bộ, khối u còn sót lại) và thời gian theo dõi.
Chúng tôi đã đánh giá các tổn thương não và
sự tiến triển của các biểu hiện thần kinh và da,
và cuối cùng là các dấu hiệu ở thận và
mắt. Chẩn đoán u xơ cứng củ dựa trên các tiêu
chuẩn lâm sàng được đưa ra năm 1998 bởi Hiệp
hội bệnh xơ cứng củ Hoa Kỳ [3].
Theo dõi bao gồm xem lại các trường hợp lâm
sàng cũng như hồ sơ bệnh án: sau khi chẩn
đoán, tất cả trẻ đều được theo dõi các dấu hiệu
tim mạch ít nhất 18 tháng với ECG, siêu âm tim
Doppler màu mỗi sáu tháng. Về u xơ cứng củ,
dưới sự theo dõi của bác sĩ thần kinh nhi khoa,
chúng tôi đã tiến hành kiểm tra da và nhãn
khoa, siêu âm ổ bụng, đánh giá sự xuất hiện của
cơn động kinh, cộng hưởng từ não, nhằm làm
nổi bật các tổn thương điển hình của bệnh xơ
cứng củ, và đánh giá sự chậm phát triển trí tuệ,
chậm phát triển tâm thần hoặc rối loạn hành vi
và ngôn ngữ.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Khi chẩn đoán, chúng tôi đã phát hiện 5 khối
u: 1 khối ở tâm nhĩ phải, 1 ở tâm thất trái, 1 gần
các van, 1 ở bên phải phễu, 1 ở vách liên thất.
Cả 3 trường hợp xuất hiện cơn động kinh (hội
chứng West), 2 trường hợp có tiếng thổi ở tim.
Trong 2 bệnh nhân, chúng tôi đã phát hiện ra 2
khối u được xác định là u cơ vân ở tim, 1 bệnh
nhân có một khối u cơ tim duy nhất.
Bảng 1. Biểu hiện lâm sàng – lần khám tim mạch đầu tiên
Trường
hợp
Tuổi chẩn
đoán
Dấu hiệu lâm sàng
khi khám lần đầu
Điện tâm đồ
Siêu âm tim
chẩn đoán
Phẫu thuật
tim
1
7 tháng
Rối loạn nhịp tim
Ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm
thu thất. Hội chứng WPW
1 khối u cơ
vân ở tim
Không
2
11 tháng
Tiếng thổi ở tim
Bình thường
2 khối u cơ
vân ở tim
Không
3
9 tháng
Tiếng thổi ở tim
QRS mở rộng
2 khối u cơ
vân ở tim
Không
Trong quá trình theo dõi, chúng tôi đã quan
sát thấy sự thuyên giảm các khối u cơ về cả số
lượng và kích thước ở tất cả bệnh nhân.
Mối liên quan với bệnh xơ cứng củ (Bảng 2 ),
chúng tôi đã chẩn đoán bệnh xơ cứng củ dựa
vào lâm sàng. Tiền sử gia đình của 3 bệnh nhi
không phát hiện bệnh lý liên quan.
Công hưởng từ não được thực hiện ở 3 trẻ và
cho thấy các tổn thương đặc trưng của bệnh xơ
cứng củ: khối u hình củ ở vỏ não, các nốt ở
màng nội tủy và chất trắng di chuyển xuyên tâm
(dải thần kinh đệm). Thường có hai hoặc nhiều
tổn thương cùng tồn tại ở cùng một bệnh nhân.
Cả 3 trẻ đều có hội chứng West, trong đó 2
trẻ đáp ứng điều trị với vigabatrin (Sabril®), 1
trẻ gần như kháng trị.
Liên quan đến các tổn thương ở da, chúng tôi
nhận thấy các vết giảm sắc tố da ở tất cả 3 bệnh
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 1 - 2020
75
nhân bị xơ cứng củ, u xơ mạch ở mặt gặp ở 2 trẻ.
Liên quan đến biểu hiện của các cơ quan khác, chúng tôi đã phát hiện bệnh u võng mạc ở 2 trẻ, u
mỡ-cơ-mạch (angiomyolipoma) ở thận ở 1 trẻ.
Bảng 2. Khám lâm sàng tổng quát - liên quan đến tim, não, da, mắt và thận
Trường
hợp
Dấu hiệu thần
kinh
Tổn thương da
Khác
1
Hội chứng West
Vết giảm sắc tố ở da
U xơ mạch
(Angiofibroma) ở mặt
Hamartoma ở võng mạc
Angiomyolipoma (u
mỡ-cơ-mạch) ở thận
2
Hội chứng West
Chậm phát triển
tâm thần
Vết giảm sắc tố ở da
U xơ mạch
(Angiofibroma) ở mặt
Không
3
Hội chứng West
Vết giảm sắc tố ở da
Hamartoma võng
mạc
IV. BÀN LUẬN
Các khối u ở tim cực kỳ hiếm gặp ở trẻ em
(0,027 đến 0,17%). Hơn một nửa số khối u tim ở
trẻ em được chẩn đoán trong vòng mười hai
tháng đầu và được chẩn đoán cả trong giai đoạn
trước khi sinh và sau khi sinh. Đa số các khối u
tim nguyên phát ở trẻ em là lành tính, chỉ có
khoảng 10% là ác tính.
U cơ vân ở tim là khối u ở tim phổ biến nhất ở
trẻ em (45%). Siêu âm tim được coi là công cụ
chẩn đoán chính để đánh giá khối u tim ở trẻ
em. U cơ vân ở tim biểu hiện trên siêu âm dưới
dạng khối tròn, đồng nhất, tăng âm, khối u trong
thành hoặc buồng tim, đôi khi nhiều, chủ yếu
khu trú trong tâm thất nhưng có thể được tìm
thấy ở tâm nhĩ hoặc tĩnh mạch chủ và có thể dẫn
đến tắc nghẽn van tim. Bệnh thường không có
triệu chứng nhưng cũng có thể gây rối loạn nhịp
nhĩ hoặc thất, rối loạn chức năng nút xoang,
block tim và tiền kích thích. Phẫu thuật cắt bỏ
thường không được đặt ra trừ khi xuất hiện các
rối loạn nhịp tim nặng, tắc nghẽn van hoặc suy
tim sung huyết. Trong mọi trường hợp, các khối
u thường khó loại bỏ hoàn toàn, vì khối u thường
nằm sâu trong cơ tim.
Hình 1. U cơ vân ở tim trong tâm thất trái.
U cơ vân ở tim trong các bệnh tim bẩm sinh
là một vấn đề được các nhà nghiên cứu quan
tâm đặc biệt do sự thoái triển tự phát của các
khối u xảy ra ở hơn một nửa trường hợp.
Jozwiak và cộng sự đã báo cáo rằng sự thoái lui
một phần của u cơ vân ở tim ở tim đã được ghi
nhận trong 50% trường hợp và thoái triển hoàn
toàn trong 18%, những khối u này đã được báo
cáo là phát triển hoặc xuất hiện ở 4% bệnh nhân
bị xơ cứng củ [4]. Smith và cộng sự có báo cáo
tương tự: tỷ lệ thoái triển 60% ở bệnh nhân xơ
cứng củ trước tuổi trưởng thành và 18% bệnh
nhân xơ cứng củ ở tuổi trưởng thành [5].
Theo kinh nghiệm của chúng tôi, chúng tôi
nhận thấy sự thoái triển của u cơ vân trong tim
trong tất cả các trường hợp với giảm số lượng và
kích thước, với sự giảm tất cả khối u, được xác
nhận gián tiếp thông qua các quan sát mô học
nhận thấy rằng các tổn thương này thoái triển.
Theo kinh nghiệm của chúng tôi, u cơ vân ở
tim có liên quan đến bệnh xơ cứng củ trong một
số trường hợp chiếm tỷ lệ cao và chúng tôi
không ghi nhận được tiền sử gia đình có bệnh xơ
cứng củ. Dữ liệu của chúng tôi chủ yếu phù hợp
với các tài liệu trong đó u cơ vân ở tim là yếu tố
dự báo mạnh mẽ của u xơ cứng củ cả khi được
chẩn đoán trước nhưng đặc biệt là khi được chẩn
đoán sau sinh.
Người ta báo cáo rằng 60-80% trẻ em mắc
bệnh xơ cứng củ có các khối u cơ tim, trong khi
những khối u này chỉ có thể được tìm thấy ở
khoảng 20% người lớn bị xơ cứng củ [6].
Chẩn đoán u xơ cứng củ được dựa vào lâm
sàng. Một thang điểm lâm sàng đã được phát
triển nhằm phân chia các tiêu chí chẩn đoán cho
u xơ cứng củ thành các đặc điểm chính và phụ.
Một hoặc nhiều khối u cơ vân ở tim ở tim được
xem là dấu hiệu điển hình chính.
Tuy nhiên, biểu hiện và mức độ nghiêm trọng
của bệnh cho thấy sự khác biệt đáng kể trong,
cũng như giữa các gia đình. Tam chứng chẩn
đoán cổ điển là co giật, chậm phát triển tâm
thần và u xơ mạch (angiofibromas) ở mặt xảy ra
ở ít hơn một nửa số bệnh nhân [3].
vietnam medical journal n01 - APRIL - 2020
76
Biểu hiện thần kinh là phổ biến nhất; 90%
những người mắc bệnh bị co giật và  ∼  30% đến
40% bị chậm phát triển tâm thần hoặc tự kỷ [7].
Các dấu hiệu khác của bệnh xơ cứng củ bao
gồm các tổn thương ở da, chẳng hạn như u xơ
mạch, các mảng da nhám và các tế bào bị giảm
sắc tố, các tổn thương ở não, như các củ ở vỏ
não / dưới vỏ não, các nốt ở màng nội tủy, u sao
bào khổng lồ ở màng nội tủy, chất trắng di
chuyển xuyên tâm (dải thần kinh đệm) cũng như
u mỡ-cơ-mạch ở thận và gan, u xơ thần kinh
đệm ở võng mạc và u nang ở nhiều trị trí khác
nhau, bao gồm gan, thận và tuyến tụy [8].
Dữ liệu của chúng tôi cho thấy rằng nếu tiên
lượng của u cơ vân ở tim thường tốt, thì cũng
phù hợp với các trường hợp liên quan đến bệnh
xơ cứng củ, tiên lượng chung có thể trở nên xấu
hơn khi khởi phát cơn động kinh hoặc tổn
thương ở các cơ quan khác khởi phát sau đó.
V. KẾT LUẬN
Mặc dù không có hướng dẫn đồng thuận ,
nhưng việc theo dõi tình trạng tim mạch phải
được thực hiện đối với tất cả bệnh nhân xơ cứng
củ có u cơ vân ở tim, với kiểm tra siêu âm tim
mỗi 6 tháng và theo dõi Holter hàng năm, ngay
cả khi hầu hết bệnh nhân thường không có triệu
chứng tim mạch. Mặc dù tiên lượng thường tốt
với bệnh nhân mắc bệnh u cơ vân ở tim, nhưng
nên sàng lọc bệnh này (bằng siêu âm tim) ở
bệnh nhân bị xơ cứng củ.
Về mối liên quan giữa bệnh u cơ vân ở tim và
bệnh xơ cứng củ, chúng ta cần hiểu rằng mặc dù
sự tiến triển ở tim thường thuận lợi ở bệnh nhân
mắc bệnh u cơ vân ở tim, nhưng tiên lượng về
mặt thần kinh ở bệnh nhân xơ cứng củ có biểu
hiện bệnh u cơ vân ở tim không liên quan đến số
lượng hoặc kích thước của u cơ vân ở tim.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Stratemann S, Dzurik T, Fish F, Parra D. Left
ventricular cardiac fibroma in a child presenting
with ventricular tachycardia. Pediatr Cardiol. 2008;
29: 223–226.
2. Burke A, Virmani R. Pediatric heart
tumours. Cardiovasc Pathol. 2008;17:193–198.
3. Roach ES, Gomez MR, Northrup H. Tuberous
sclerosis complex consensus conference: revised
clinical diagnostic criteria. J Child Neurol. 1998;
13(12): 624–628.
4. Jóźwiak S, Kotulska K, Kasprzyk-Obara J,
Domańska-Pakieła D, Tomyn-Drabik M,
Roberts P, Kwiatkowski DJ. Clinical and
genotype studies of cardiac tumors in 154 patients
with tuberous sclerosis complex. Pediatrics. 2006;
118: 1146–1151.
5. Smith HC, Watson GH, Patel RG, Super M.
Cardiac rhabdomyomata in tuberous sclerosis: their
course and diagnostic value. Arch Dis Child. 1989;
64: 196–200.
6. Benyounes N, Fohlen M, Devys JM, Delalande
O, Moures JM, Cohen A. Cardiac rhabdomyomas
in tuberous sclerosis patients: a case report and
review of the literature. Arch Cardiovasc Dis. 2012;
105 (8-9): 442–445.
7. Orlova KA, Crino PB. The tuberous sclerosis
complex. Ann N Y Acad Sci. 2010;1184:87–105.
8. Grajkowska W, Kotulska K, Jurkiewicz E.
Matyja: Brain lesions in tuberous sclerosis
complex. Review Folia Neuropathol. 2010; 48(3):
139 – 149.
ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KIẾN THỨC VỀ HEN PHẾ QUẢN
CỦA NGƯỜI TRỰC TIẾP CHĂM SÓC TRẺ DƯỚI 5 TUỔI
Nguyễn Tuyết Xương*, Phạm Thế Hiền**
TÓM TẮT21
Đặt vấn đề: Bệnh hen phế quản hiện nay có tỷ lệ
mắc và tử vong cao. Mục tiêu: Xác định các yếu tố
liên quan đến kiến thức của người trực tiếp chăm sóc
trẻ về bệnh hen phế quản ở trẻ em dưới 5 tuổi tại
Bệnh viện Sản – Nhi Trà Vinh. Phương pháp: Cắt
ngang phân tích. Kết quả: Các yếu tố liên quan đến
kiến thức của người trực tiếp chăm sóc trẻ bị hen phế
*Bệnh viện Nhi Trung Ương
**Bệnh viện Lê Lợi
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Tuyết Xương
Email: nguyenxuongnhp@yahoo.com
Ngày nhận bài: 4.2.2020
Ngày phản biện khoa học: 23.3.2020
Ngày duyệt bài: 27.3.2020
quản: nghề nghiệp với p < 0,001 (KTC 95% từ 1,13
đến 2,81), trình độ học vấn với p < 0,001 (KTC 95%
từ 0,68 đến 2,37), nơi cư trú với p < 0,001 (KTC 95%
từ 0,40 đến 0,76), nguồn cung cấp thông tin về bệnh
HPQ với p = 0,030 (KTC 95% từ 0,91 đến 1,72). Kết
luận: Có mối liên quan giữa nghề nghiệp, trình độ học
vấn, nơi cư trú và nguồn cung cấp thông tin về bệnh
HPQ với kiến thức của NTTCST về bệnh HPQ ở trẻ em
dưới 5 tuổi tại BV Sản – Nhi Trà Vinh.
Từ khóa:
Hen phế quản, kiến thức, yếu tố liên quan.
SUMMARY
EVALUATE RELATED FACTORS TO THE
KNOWLEDGE ABOUT ASTHMA OF
UNDERSTANDING THE DIRECT CARE
PROVIDER UNDER 5 YEARS OLD