Ứng dụng điện thế gợi thị giác trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh thị do chấn thương

ỨNG DỤNG ĐIỆN THẾ GỢI THỊ GIÁC TRONG CHẨN ĐOÁN<br /> BỆNH LÝ THẦN KINH THỊ DO CHẤN THƯƠNG<br /> Lê Minh Tuấn*, Nguyễn Lễ**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định giá trị chẩn đoán của VEP trong bệnh lý TKT do chấn thương.<br /> Phương pháp: Tiến hành đo VEP trên 24 bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng là có bệnh lý TKT do chấn<br /> thương. So sánh các giá trị đo được giữa hai mắt (mắt tổn thương và mắt còn lại).<br /> Kết quả: Trong 24 trường hợp đo VEP với chẩn đoán lâm sàng có bệnh lý TKT do chấn thương, có 9 trường hợp<br /> (37,5%) không có sóng đáp ứng, có 1 trường hợp (4,17%) VEP bình thường và 14 trường hợp (58,33%) VEP bất<br /> thường. Mắt bình thường có biên độ: 6,89 ± 4,75 μV, thời gian tiềm: 96,29 ± 5,02 ms. Mắt tổn thương có biên độ: 1,48<br /> ± 1,60 μV, thời gian tiềm: 113,18 ± 19,43 ms.<br /> Kết luận: Trong bệnh lý TKT do chấn thương, VEP có biên độ giảm và thời gian tiềm kéo dài, trong đó biên độ<br /> giảm là quan trọng hơn. VEP là một xét nghiệm cận lâm sàng cho giá trị chẩn đoán cao.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE USED OF VISUAL EVOKED POTENTIALS IN TRAUMATIC OPTIC NEUROPATHY<br /> Le Minh Tuan, Nguyen Le * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 140 – 143<br /> Purpose: to indicate the role of VEP in diagnostic of traumatic optic neuropathy(TON).<br /> Methods: Recording VEP for 24 patients with have TON in clinical. To bring into comparison the results from 2<br /> eyes (affected/ fellow eye).<br /> Result: in 24 patients recorded VEP, 9 cases (37.5%) were absent (unrecorded), 1 case (4.17%) was normal and<br /> 14 cases (58.33%) were abnormal. In the affected eye: amplitude is 1.48 ± 1.60 μV, latency is 113.18 ± 19.43 ms. In the<br /> contralateral eye: amplitude is 6.89 ± 4.75 μV, latency is 96.29 ± 5.02 ms.<br /> Conclusion: in traumatic optic neuropathy, VEP indicate the decrease of amplitude and delay of latency<br /> (amplitude decrease is signal).<br /> cứu trước đây thì có hiện tượng kéo dài thời<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> gian tiềm (Latency) và đặc biệt là giảm biên độ<br /> Bệnh lý TKT do chấn thương (Traumatic<br /> sóng (Amplitude)<br /> Optic Neuropathy) đã được biết đến từ rất lâu<br /> VEP là một kỹ thuật thăm dò chức năng<br /> và cho đến nay việc chẩn đoán chủ yếu vẫn<br /> TKT môt cách định lượng, không xâm lấn.<br /> dựa vào lâm sàng.<br /> Trên cơ sở này, chúng tôi muốn nghiên<br /> Ngày nay, sự tăng đột biến tai nạn giao<br /> cứu hiệu quả của việc đo VEP với hy vọng<br /> thông ở cộng đồng. Bệnh lý TKT do CT cũng<br /> củng cố thêm độ tin cậy cho việc chẩn đoán<br /> tăng theo trong thời gian gần đây.<br /> bệnh lý TKT do chấn thương.<br /> Điện thế gợi thị giác (Visual Evoked<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> Potentials - VEP) được ghi lại từ sóng đáp ứng<br /> của vỏ não đối với kích thích ánh sáng của<br /> 24 bệnh nhân được chẩn đoán là có bệnh lý<br /> TKT. Trong bệnh lý TKT chấn thương, hình<br /> TKT do chấn thương, được nhập viện và điều<br /> dạng sóng sẽ bị biến đổi, theo các nhà nghiên<br /> trị tại khoa Mắt và Ngoại Chấn Thương BV<br /> * Bộ môn Mắt, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh<br /> ** Khoa Mắt, BV. Đà Nẵng<br /> <br /> Chợ Rẫy từ ngày 01/6/2006 đến 31/5/2007.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có<br /> phân tích.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> 3 tiêu chuẩn chính<br /> - Tiền sử chấn thương vùng đầu mặt<br /> - Thị lực giảm<br /> - Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> - Những bệnh lý mắt đã có từ trước.<br /> - Những nguyên nhân gây tổn hại đường<br /> đồng tử hướng tâm:<br /> + Chấn thương võng mạc nặng.<br /> + Xuất huyết dịch kính nặng.<br /> - Những trường hợp thị lực thấp sau chấn<br /> thương không liên quan đến TKT: Chấn thương<br /> nhãn cầu hở, chấn thương TTT. Bong võng mạc,<br /> rách hắc mạc, xuất huyết dịch kính …<br /> - Những BN không hợp tác đo VEP.<br /> <br /> Cách tiến hành nghiên cứu<br /> - Khai thác bệnh: Tiền sử, bệnh sử chấn<br /> thương, tác nhân gây bệnh, thời gian bị<br /> thương, thời gian xuất hiện những triệu chứng<br /> ở mắt.<br /> - Đo thị lực.<br /> - Khám phản xạ đồng tử trực tiếp, gián tiếp.<br /> - Khám sinh hiển vi phát hiện các tổn<br /> thương bán phần trước.<br /> - Soi đáy mắt.<br /> - Đo VEP:<br /> + Giải thích cho BN hiểu cách đo và<br /> hợp tác tốt.<br /> + Nhập tên, tuổi, giới, chẩn đoán vào máy.<br /> + Cho BN ngồi cách màn hình 1 mét,<br /> nhìn thẳng vào giữa màn hình, tư thế thỏa<br /> mái, thở đều, không gồng cơ.<br /> + Đặt điện cực:<br /> * Điện cực nối đất: tai phải<br /> * Điện cực đối chiếu: giữa trán (Fz)<br /> <br /> * Điện cực hoạt động: gồm 3 điện cực:<br /> điện cực giữa trên ụ chẩm 5cm (Oz), điện cực<br /> trái (O1) và phải (O2)trên đường ngang cách<br /> điện cực giữa 5cm.<br /> (Các điện cực được mắc theo sơ đồ 10 - 20<br /> của hiệp hội chẩn đoán điện quốc tế)<br /> + Đo từng mắt riêng bằng cách che mắt<br /> còn lại.<br /> + Đo mỗi mắt 2 lần, mỗi lần 2 phút,<br /> máy sẽ tự động cho kết quả trung bình về biên<br /> độ và thời gian tiềm.<br /> + Lưu và in kết quả.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong khoảng thời gian từ tháng 5/2006<br /> đến tháng 5/2007, với đề tài “ứng dụng điện<br /> thế gợi thị giác trong chẩn đoán bệnh lý TKT<br /> do chấn thương”, chúng tôi đã khảo sát trên 24<br /> bệnh nhân với chẩn đoán bệnh lý TKT do chấn<br /> thương và tiến hành đo VEP cho những bệnh<br /> nhân này. Kết quả như sau:<br /> <br /> Các giá trị biên độ và thời gian tiềm P100<br /> của VEP<br /> Trên mắt bình thường<br /> - Biên độ: 6,89 ± 4,75 μV<br /> - Thời gian tiềm: 96,29 ± 5,02 ms<br /> Trên mắt tổn thương:<br /> - Biên độ: 1,48 ± 1,60 μV<br /> - Thời gian tiềm: 113,18 ± 19,43 ms<br /> Ở mắt có bệnh lý TKT do chấn thương,<br /> biên độ giảm rất nhiều so với mắt bình thường<br /> Tỉ lệ biên độ trung bình của mắt tổn<br /> thương so với mắt bình thường là 0,30 ± 0,48.<br /> Ở mắt có bệnh lý TKT do chấn thương, thời<br /> gian tiềm kéo dài hơn so với mắt bình thường.<br /> Khoảng thời gian kéo dài trung bình của<br /> mắt tổn thương so với mắt bình thường là<br /> 16,89 ± 18,8 ms.<br /> Có sự tương quan giữa VEP và thị lực, trong<br /> đó biên độ VEP giảm đi đôi với thị lực giảm.<br /> Độ nhạy, độ đặc hiệu<br /> <br /> Biên độ có độ nhạy là 95,83%, độ đặc hiệu<br /> là 62,5%, thời gian tiềm có độ nhạy là 80%, độ<br /> đặc hiệu là 60%.<br /> <br /> Giá trị VEP trong chẩn đoán<br /> Là một xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao:<br /> giá trị test (+) là 95,83%, giá trị test (-) là 62,5%.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Vai trò của VEP như một kỹ thuật hổ trợ<br /> chẩn đoán trong những trường hợp nghi ngờ<br /> tổn thương TKT sau chấn thương sọ mặt đã<br /> được biết đến cách đây đã lâu (từ năm 1973),<br /> nhưng những kỹ thuật trước đây không đem<br /> lại hiệu quả và không thực tiễn để ứng dụng.<br /> Gần đây, với những kỹ thuật tiến bộ để tạo ra<br /> những kích thích mẫu và không mẫu (flash<br /> VEP), việc đo VEP trở nên dễ dàng và chính<br /> xác hơn, và được ứng dụng rộng rãi hơn.<br /> Do VEP bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố,<br /> như những thông số kích thích và bệnh nhân,<br /> kỹ thuật ghi thích hợp và sự phân tích kết quả<br /> chính xác đòi hỏi phải được tập huấn và có<br /> kiến thức sâu về lĩnh vực này.<br /> Nếu được ứng dụng linh hoạt, VEP sẽ<br /> nhanh chóng cho biết những tổn thương TKT<br /> sau chấn thương sọ mặt. VEP có thể tác động<br /> trong việc chỉ định sự can thiệp điều trị nhanh<br /> chóng cần thiết.<br /> Bệnh lý TKT do chấn thương biểu hiện trên<br /> VEP với hai đặc điểm chính là giảm biên độ và<br /> kéo dài thời gian tiềm. Trong đó:<br /> - Biên độ VEP bên mắt tổn thương giảm<br /> còn 0,30 ± 0,48 lần so với bên mắt còn lại.<br /> <br /> trong bệnh lý TKT do chấn thương. Độ nhạy<br /> của biên độ rất cao (95,83%), cho thấy khả<br /> năng phát hiện bệnh của test VEP trong bệnh<br /> lý TKT do chấn thương là rất cao.<br /> VEP là một kỹ thuật thăm dò chức năng<br /> thần kinh không xâm lấn, không phức tạp,<br /> tương đối dễ thực hiện và cho kết quả chính<br /> xác. Do đó có thể ứng dụng VEP trong chẩn<br /> đoán bệnh lý TKT do chấn thương khi trên<br /> lâm sàng còn lập lờ.<br /> Những trường hợp không khám được dấu<br /> khiếm khuyết đồng tử hướng tâm như tổn<br /> thương dây III kèm theo, tổn thương TKT hai<br /> bên, mắt còn lại có bệnh lý…chúng ta không<br /> thể dựa vào lâm sàng để chẩn đoán được. Lúc<br /> này chỉ có VEP là yếu tố quyết định chẩn đoán<br /> bệnh lý TKT do chấn thương.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4<br /> <br /> 5<br /> <br /> 6<br /> <br /> - Thời gian tiềm bên mắt tổn thương kéo dài<br /> hơn khoảng 16,89 ± 18,8 ms so với mắt còn lại.<br /> <br /> 7<br /> <br /> Biên độ có độ nhạy là 95,83%, độ đặc hiệu<br /> là 62,5%<br /> <br /> 8<br /> <br /> Thời gian tiềm có độ nhạy là 80%, độ đặc<br /> hiệu là 60%<br /> <br /> 9<br /> <br /> Sự giảm biên độ trong bệnh lý TKT do<br /> chấn thương biểu hiện rõ ràng hơn, phản ánh<br /> tình trạng tổn thương sợi trục. Do đó có thể<br /> nói biên độ là đại lượng đặc trưng của VEP<br /> <br /> 10<br /> <br /> Adachi E. et al (2002). Pattern visual evoked potentials in<br /> traumatic optic neuropathy. Ophthalmologica; 216: 415 419.<br /> Agarwal A., Mahapatra A.K. (1999). Visual outcome in<br /> optic nerve injury patients without initial light perception.<br /> Original Article; 47(4): 233 - 236.<br /> Bernadette H.W., Bradley C.R., John A.G., Anita L., Neil<br /> R.M., Nicholas I., Paul N.M., Baltimore (2001). Traumatic<br /> Optic Neuropathy: A Review of 61 Patients. Plastic And<br /> Reconstructive Surgery; 107(7).<br /> Carta A., Ferrigno L., Salvo M., Biachi-Marzoli S., Aboschi,<br /> Carta F. (2003). Visual Prognosis After Indirect Traumatic<br /> Optic Neuropathy. Journal of Neurology Neurosurgery<br /> and Psychiatry; 74: 246 - 248.<br /> Cerovski et al (2001). The role of visual evoked potentials<br /> in the diagnosis of optic nerve injury as a result of mild<br /> head trauma. Coll. Antropol. 25 Suppl. 47 - 55.<br /> Cornelius C.P., Altenmiller E., Ehrenfeld M. (1996). The<br /> use of flash visual evoked potentials in the early diagnosis<br /> of suspected optic nerve lesions due to craniofacial<br /> trauma. Journal of Cranio-Maxilofacial Surgery; 24: 1 - 11.<br /> Di Russo F., Spinelli D. (1999). Electrophysiological<br /> evidence for an early attentional mechanism in visual<br /> processing in humans. Vision research; 39(18): 2975 - 2985.<br /> Đặng Xuân Mai (2006). Khảo sát sự biến đổi của điện thế<br /> gợi thị giác trong bệnh lý đầu thần kinh thị. Luận văn bác<br /> sỹ nội trú, Đại học Y dược TPHCM.<br /> Farrell D.F., Leeman S., Ojemann G. (2007). Study of the<br /> Human Visual Cortex: Direct Cortical Evoked Potentials<br /> and Stimulation. American Clinical Neurophysiology<br /> Society; 24(1): 1 - 10.<br /> Fishman G.A.et al. (2001). Electrophysiologic Testing in<br /> disorders of the retina, optic nerve, and visual pathway.<br /> The Foundation Of The American Academy Of<br /> Opthalmology.<br /> <br /> 11<br /> 12<br /> 13<br /> 14<br /> 15<br /> <br /> 16<br /> <br /> 17<br /> <br /> 18<br /> <br /> 19<br /> <br /> 20<br /> <br /> 21<br /> <br /> 22<br /> <br /> 23<br /> <br /> 24<br /> <br /> 25<br /> <br /> 26<br /> <br /> 27<br /> <br /> 28<br /> <br /> 29<br /> <br /> Gastone G.C., Neal S.P. Visual Evoked Potentials and<br /> Electroretinograms. Ovid.<br /> Gigantelli J.W. (2005). Traumatic optic neuropathy.<br /> Emedicine, Octerber 18.<br /> Keith H.C. (1989). Principles of evoked potentials. Evoked<br /> Potentials in Clinical Medicine.<br /> Kenneth D.S., Robert A.G. (2005). Traumatic optic<br /> neuropathy, a critical update. Medscape; 6(1).<br /> Leonard A.L., Roy W.B., Micheal P.J., Stuart S. The<br /> Treatment of Traumatic Optic Neuropathy. The<br /> International Optic Nerve Trauma Study Group.<br /> Lê Minh Thông, Vũ Anh Lê (1998). Tổn thương thị thần<br /> kinh sau chấn thương sọ mặt. Kỷ Yếu Công Trình Nghiên<br /> Cứu Khoa Học Nghành Mắt, Hội Y Dược Học TPHCM,<br /> Hội Nhãn Khoa TPHCM.<br /> Lê Tự Quốc Tuấn (2006). Vai trò của điện thế gợi thị giác<br /> phương thức màn hình đảo trong chẩn đoán bệnh lý thần<br /> kinh thị do chấn thương, Báo cáo NCKH tại hội nghị chẩn<br /> đoán điện lâm sàng toàn thế giới lần thứ 28 tại Scottland<br /> tháng 9/2006.<br /> Mahapatra A.K., Bhatia R. (1989). Predictive value of<br /> visual evoked potentials in unilateral optic nerve injury.<br /> Surg neurol.; 31(5): 339 - 342.<br /> Mahapatra A.K. (1991). Visual evoked potentials in optic<br /> nerve injury. Does it merit to be mention?. Acta neurochir<br /> (Wien); 112(1-2): 47 - 49.<br /> Mark D.H., Bryan S.S. Flash visual evoked potentials<br /> predict visual outcome in traumatic optic neuropathy.<br /> Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery; 20(5): 342<br /> - 346.<br /> Negishi C., Takasho M., Fujimoto N., Tsuyama Y., AdachiUsami E. (2001). Visual evoked potentials in relation to<br /> visual acuity in macular disease. Acta Ophthalmologica<br /> Scandinavica.<br /> Phạm Thanh Dũng (2004). Nghiên cứu hiệu quả Corticoid<br /> liều cao trong bệnh lý thị thần kinh do chấn thương. Luận<br /> Văn Tốt Nghiệp Thạc Sỹ Y Khoa, Đại học Y dược TPHCM.<br /> Rinalduzzi S., Brusa A., Jones S.J. (2001). Variation of<br /> visual evoked potential delay to stimulation of central,<br /> nasal, and temporal regions of the macula in optic neuritis.<br /> J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry; 70: 28 - 35.<br /> Sarno S. et al (2000). Electrophysiological correlates of<br /> visual impairments after traumatic brain injury. Vision<br /> Research, Volume 40.<br /> Shizhao X. et al (2001): Pattern visual evoked potential in<br /> the diagnosis of functional visual loss, opthalmology,<br /> volume 108.<br /> Tạ Thị Kim Vân (2005). Khảo sát chiều dày lớp sợi thần<br /> kinh võng mạc trong bệnh lý thị thần kinh chấn thương<br /> bằng OCT. Luận văn thạc sỹ y khoa, Đại học Y dược<br /> TPHCM.<br /> Tobimatsu S. et al (2006). Studies of human visual<br /> pathophysiology with visual evoked potentials. Clinical<br /> neurophysiology.<br /> Vagefi, Reza M., Stuart R. (2005). Traumatic Optic<br /> Neuropathy. Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Volume<br /> 4(14): 1 – 7.<br /> Walsh P., Kane N.; Butler S. (2005). The Clinical Role Of<br /> Evoked Potentials. Neurology In Practice, Volume 76,<br /> Supplement II. BMJ Publishing Group Ltd: ii16 - ii22.<br /> <br />