Luận án tiến sĩ Y học: Ứng dụng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐỨC THUẬN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU TÍCH

CUỐNG GLISSON THEO KỸ THUẬT TAKASAKI

TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TẾ BÀO GAN

Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa

Mã số: 62720125

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Nguyễn Hoàng Bắc

2. PGS.TS. Đỗ Đình Công

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả

nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa

từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận án

Nguyễn Đức Thuận

MỤC LỤC

Trang

Trang bìa

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt

Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các sơ đồ

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3

1.1. Các yếu tố nguy cơ ung thư tế bào gan ...................................................... 3

1.2. Chẩn đoán bệnh UTTBG hiện nay ............................................................. 3

1.3. Chẩn đoán giai đoạn UTTBG .................................................................... 6

1.4. Vấn đề cắt gan điều trị UTTBG ................................................................. 7

1.5. Điều trị UTTBG bằng phẫu thuật ............................................................ 10

1.6. Kết quả của cắt gan điều trị ung thư tế bào gan ....................................... 29

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 37

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 37

2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 41

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 65

3.1. Đặc điểm dân số mẫu ............................................................................... 65

3.2. Đặc điểm ung thư tế bào gan.................................................................... 69

3.3. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 71

3.4. Phân tích liên quan kỹ thuật mổ đối với các nhóm .................................. 77

3.5. Kết quả sớm sau mổ ................................................................................. 81

3.6. Thời gian sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh .............................. 84

3.7. Phân tích các yếu tố nguy cơ tái phát sau phẫu thuật .............................. 88

3.8. Phân tích vai trò cắt gan theo giải phẫu đối với UTTBG giai đoạn sớm

theo BCLC (BCLC A) .................................................................................... 91

3.9. Phân tích vai trò cắt gan theo giải phẫu đối với UTTBG giai đoạn trung

gian theo BCLC (BCLC B) ............................................................................. 94

Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 97

4.1. Đặc điểm dân số mẫu ............................................................................... 97

4.2. Đặc điểm UTTBG .................................................................................... 99

4.3. Kết quả trong mổ .................................................................................... 101

4.4. Biến chứng và tử vong ........................................................................... 105

4.5. Hồi phục sau mổ và thời gian nằm viện ................................................. 107

4.6. Liên quan giữa kiểm soát máu vào gan và kết quả trong mổ ................ 108

4.7. Vấn đề mở rộng chỉ định cắt gan trong điều trị UTTBG ....................... 113

4.8. Liên quan một số loại hình cắt gan đặc biệt với kỹ thuật mổ ................ 115

4.9. Kết quả sống còn .................................................................................... 118

4.10. Các yếu tố liên quan tái phát và sống còn ............................................ 120

KẾT LUẬN .................................................................................................. 128

KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 129

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1: Bệnh án nghiên cứu

2: Tường trình phẫu thuật

3: Bảng theo dõi sau mổ cắt gan

4: Bảng theo dõi tái khám cho bệnh nhân cắt gan điều trị ung thư tế bào

gan

5: Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia

nghiên cứu

Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AASLD : American Association for the Study of Liver Diseases

AFP : Alpha-feto-protein

AJCC : American Joint Committee on Cancer

ALT : Alanine Amino Transferase

APASL : Asian Paciﬁc Association for the Study of the Liver

BCLC : Barcelona Clinic Liver Cancer

BN Bệnh nhân :

BSA Body surface area :

BV ĐHYD : Bệnh viện Ðại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

CCLĐT : Chụp cắt lớp điện toán

: Cộng hưởng từ CHT

Cancer of the Liver Italian Program : CLIP

Thang điểm Child-Pugh : CP

EASL : European Association for the Study of the Liver

EROCT European Organisation for Research and Treatment of Cancer :

: FLR Future liver remnant

FNH Focal Nodula Hyperplasia

GĐ : Giai đoạn

HPT : Hạ phân thùy

ICG15 : Indocyanine green

IHPBA : International Hepato-Pancreato Biliary Association

LCSGJ : Liver Cancer Study Group of Japan

OR : Odds ratio

PS : Performance status

RFA : Radiofrequency ablation

SNV : Số nhập viện

TACE : Trans Arterial Chemo Embolization

TH : Trường hợp

TLV : Total liver volume

TMC : Tĩnh mạch cửa

UTTBG : Ung thư tế bào gan

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

American Association for the Study of

Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ

Liver Diseases (AASLD)

American Joint Committee on Cancer

Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ

(AJCC)

Asian Paciﬁc Association for the Study

Hiệp hội Nghiên cứu Gan Châu Á Thái

of the Liver (APASL)

Bình Dương

Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)

Trung tâm UTTBG Barcelona

Cancer of the Liver Italian Program

Chương trình UTTBG của Ý

(CLIP)

Computed Tomography Scan (CT scan)

X quang cắt lớp điện toán

European Association for the Study of

Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu

the Liver (EASL)

European Organisation for Research

Tổ chức nghiên cứu và điều trị Ung thư

and Treatment of Cancer (EORTC)

Châu Âu

Glissonian pedicle transection method

Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson ngã

for hepatic resection

sau trong cắt gan

Hepatocellular carcinoma (HCC)

Ung thư tế bào gan

International Hepato-Pancreato Biliary

Hiệp hội Gan-Mật-Tụy Quốc Tế

Association (IHPB)

Liver Cancer Study Group of Japan

Nhóm Nghiên cứu UTTBG Nhật Bản

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Hình ảnh cộng hưởng từ

Odds radio (OS)

Tỷ số chênh

Performance status (PS)

Chỉ số tổng trạng

Radiofrequency Ablation (RFA)

Hủy u bằng sóng vô tuyến

Stapler

Máy cắt đóng hay khâu nối

Microscopically margin-

Diện cắt sạch tế bào ung thư

negative resection (R0)

Trans Arterial Chemo Embolization

Bơm hóa chất và làm tắc động mạch nuôi

(TACE)

khối u

Transient Ascites

Báng bụng thoáng qua

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1. Giá trị của AFP trong chẩn đoán ung thư tế bào gan ...................... 3

Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn theo BCLC ........................................................ 6

Bảng 1.3. Phân loại chức năng gan theo Child-Pugh ..................................... 11

Bảng 1.4. Phân loại năng lực hoạt động bệnh nhân ........................................ 13

Bảng 2.1. Phân loại tình trạng sức khỏe của bệnh nhân ................................. 39

Bảng 2.2. Phân loại nguy cơ gây mê của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ .............. 40

Bảng 2.3. Phân loại biến chứng của Clavien-Dindo ....................................... 43

Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu.............................................. 65

Bảng 3.2. Phân bố giới trong nghiên cứu ........................................................ 66

Bảng 3.3. Phân bố BMI trong nghiên cứu ...................................................... 66

Bảng 3.4. Tình trạng viêm gan trong nghiên cứu ........................................... 66

Bảng 3.5. Chức năng gan theo Child-Pugh ..................................................... 67

Bảng 3.6. Tình trạng dãn tĩnh mạch thực quản ............................................... 67

Bảng 3.7. Số lượng tiểu cầu trong nghiên cứu ................................................ 67

Bảng 3.8. Lượng bilirubin toàn phần trong nghiên cứu .................................. 68

Bảng 3.9. Lượng AFP trong nghiên cứu ......................................................... 68

Bảng 3.10. Phân độ ASA trong nghiên cứu .................................................... 69

Bảng 3.11. Số lượng u trong nghiên cứu ........................................................ 69

Bảng 3.12. Kích thước u trong nghiên cứu ..................................................... 70

Bảng 3.13. Tình trạng vỏ bao u trong nghiên cứu .......................................... 70

Bảng 3.14. Vị trí u gần rốn gan ....................................................................... 71

Bảng 3.15. Giai đoạn BCLC trong nghiên cứu ............................................... 71

Bảng 3.16. Các phương tiện cắt gan ............................................................... 71

Bảng 3.17. Tỷ lệ thành công của kỹ thuật ....................................................... 72

Bảng 3.18. Số nhánh vào hạ phân thùy 4 ........................................................ 72

Bảng 3.19. Thời gian phẫu tích cuống Glisson để kiểm soát máu vào gan .... 73

Bảng 3.20. Tai biến trong khi phẫu tích cuống gan ........................................ 73

Bảng 3.21. Các loại cắt gan trong nghiên cứu ................................................ 74

Bảng 3.22. Phân tầng mức độ cắt gan khó ...................................................... 75

Bảng 3.23. Cắt gan theo giải phẫu và cắt gan không theo giải phẫu .............. 75

Bảng 3.24. Thời gian mổ và lượng máu mất trong mổ ................................... 75

Bảng 3.25. Thời gian mổ và máu mất ung thư tế bào gan giai đoạn

BCLC B........................................................................................... 76

Bảng 3.26. Lượng máu truyền trong mổ ......................................................... 76

Bảng 3.27. Khoảng cách từ u đến diện cắt ...................................................... 76

Bảng 3.28. Độ biệt hóa khối u......................................................................... 77

Bảng 3.29. Đặc điểm mô bệnh học diện cắt gan ............................................. 77

Bảng 3.30. U gần cuống gan và thời gian phẫu tích cuống gan phải-trái ....... 77

Bảng 3.31. U gần cuống gan và thời gian phẫu tích cuống gan trước-sau ..... 78

Bảng 3.32. Liên quan mức độ cắt gan và thời gian mổ .................................. 78

Bảng 3.33. Liên quan mức độ cắt gan và máu mất ......................................... 79

Bảng 3.34. Liên quan giữa cắt gan khó với thời gian cắt nhu mô, thời gian

mổ, máu mất và truyền máu ............................................................ 79

Bảng 3.35. Liên quan mức độ xơ gan đại thể và thời gian mổ ....................... 80

Bảng 3.36. Liên quan giữa cắt gan giải phẫu với thời gian cắt nhu mô, thời

gian mổ, máu mất và truyền máu .................................................... 80

Bảng 3.37. Sự hồi phục sau mổ ....................................................................... 81

Bảng 3.38. Diễn tiến chức năng gan sau mổ 1 tuần ........................................ 81

Bảng 3.39. So sánh thay đổi chức năng gan sau mổ 1 tuần ............................ 82

Bảng 3.40. Biến chứng sau mổ ....................................................................... 82

Bảng 3.41. Tử vong sau mổ ............................................................................ 82

Bảng 3.42. Biến chứng ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC B ...................... 83

Bảng 3.43. Phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo .................................... 83

Bảng 3.44. Các yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tái phát phân tích đơn biến ............... 89

Bảng 3.45. Các yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tái phát phân tích đa biến ................. 89

Bảng 3.46. Yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ sống còn toàn bộ sau phân tích đơn biến

......................................................................................................... 90

Bảng 3.47. Yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ sống còn toàn bộ sau phân tích đa biến .. 90

Bảng 3.48. Đặc điểm của hai nhóm cắt gan theo giải phẫu và không theo

giải phẫu đối với ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC A ............... 91

Bảng 3.49. Tỷ lệ cắt gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu đối với ung

thư tế bào gan giai đoạn BCLC B ................................................... 94

Bảng 3.50. Đặc điểm của hai nhóm cắt gan theo giải phẫu và không theo giải

phẫu đối với UTTBG giai đoạn BCLC B ................................... 94

Bảng 4.1. Lượng máu truyền, biến chứng và tử vong của một số nghiên cứu

trong và ngoài nước ...................................................................... 102

Bảng 4.2. Số ngày nằm viện, tỷ lệ biến chứng và tử vong của một số nghiên

cứu trong và ngoài nước. .............................................................. 107

Bảng 4.3. Kết quả sống còn theo một số nghiên cứu trong và ngoài nước. . 120

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Trang

Sơ đồ 1.1. Chẩn đoán ung thư tế bào gan theo Hiệp hội Bệnh gan Hoa Kỳ... 5

Sơ đồ 1.2. Hướng dẫn điều trị ung thư tế bào gan của APASL năm 2010 .... 8

Sơ đồ 1.3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào gan của Bộ Y tế

Việt Nam. ........................................................................................ 9

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1. Thời gian sống còn không bệnh của bệnh nhân ...................... 84

Biểu đồ 3.2. Thời gian sống còn không bệnh của giai đoạn BCLC B .......... 85

Biểu đồ 3.3. Thời gian sống còn toàn bộ của bệnh nhân ............................. 86

Biểu đồ 3.4. Thời gian sống còn toàn bộ giai đoạn BCLC B ....................... 86

Biểu đồ 3.5. So sánh thời gian sống không bệnh giữa giai đoạn BCLC

A và B ........................................................................................... 87

Biểu đồ 3.6. So sánh thời gian sống toàn bộ giữa giai đoạn BCLC A và

BCLC B......................................................................................... 88

Biểu đồ 3.7. Thời gian sống còn không bệnh giữa cắt gan theo giải phẫu và

không theo giải phẫu đối với ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC

A .................................................................................................... 92

Biểu đồ 3.8. Thời gian sống còn toàn bộ giữa cắt gan theo giải phẫu và

không theo giải phẫu đối với ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC

A .................................................................................................... 93

Biểu đồ 3.9. Thời gian sống còn không bệnh giữa cắt gan theo giải phẫu và

không theo giải phẫu ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC B ....... 95

Biểu đồ 3.10. Thời gian sống còn toàn bộ giữa cắt gan theo giải phẫu và

không theo giải phẫu ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC B ....... 96

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1. Kiểm soát cuống Glisson trong bao, động mạch gan và tĩnh mạch

cửa của nửa bên gan được thắt riêng biệt ..................................... 17

Hình 1.2. Kỹ thuật cắt gan giải phẫu theo Takasaki ..................................... 18

Hình 1.3. Phẫu tích để kiểm soát ba cuống Glisson tại rốn gan ................... 21

Hình 1.4. Ranh giới phân thùy gan ............................................................... 21

Hình 1.5. Cắt phân thùy trước ....................................................................... 21

Hình 1.6. Đơn vị hình nón trong hạ phân thùy 5 .......................................... 22

Hình 1.7. Kỹ thuật treo gan trong cắt gan phải theo ngã trước ..................... 22

Hình 1.8. Cắt gan phải theo ngã trước .......................................................... 23

Hình 1.9. Cắt gan hạ phân thùy 5 theo giải phẫu .......................................... 29

Hình 2.1. Đường mở bụng ............................................................................ 45

Hình 2.2. Kiểm soát cuống Glisson phải-trái và cuống Glisson phân thùy

trước-sau ....................................................................................... 46

Hình 2.3. Kiểm soát các cuống Glisson để xác định ranh giới giải phẫu ..... 47

Hình 2.4. Khâu cột toàn bộ các nhánh nhỏ quanh cuống Glisson ................ 47

Hình 2.5. Kiểm soát tĩnh mạch gan phải và kiểm soát tĩnh mạch gan trái ... 48

Hình 2.6. Ranh giới giải phẫu gan phải-trái .................................................. 50

Hình 2.7. Cắt lần lượt cuống Glisson phân thùy trước-sau .......................... 50

Hình 2.8. Thủ thuật treo gan ......................................................................... 51

Hình 2.9. Cắt gan phải ngã trước kết hợp treo gan ....................................... 51

Hình 2.10. Kiểm soát máu vào gan trái ......................................................... 51

Hình 2.11. Tĩnh mạch gan giữa ở diện cắt gan ............................................. 51

Hình 2.12. Xác định diện cắt gan .................................................................. 52

Hình 2.13. Cắt tận gốc cuống Glisson phân thùy trước ................................ 52

Hình 2.14. Cắt nhu mô theo ranh giới giải phẫu ........................................... 53

Hình 2.15. TM gan phải ở diện cắt ............................................................... 53

Hình 2.16. Cắt nhu mô cắt hạ phân thùy 4,5,8 .............................................. 54

Hình 2.17. Cắt cuống Glisson phân thùy trước tận gốc ................................ 54

Hình 2.18. U nằm giữa ranh giới hạ phân thùy 5,6 ....................................... 55

Hình 2.19. Cuống Glisson hạ phân thùy 5,6 sau cắt ..................................... 55

Hình 2.20. U nằm ranh giới hạ phân thùy 7,8 ............................................... 55

Hình 2.21. Cắt gan hạ phân thùy 7,8 ............................................................. 55

Hình 2.22. Cắt gan hạ phân thùy 5,6,7 .......................................................... 56

Hình 2.23. Cắt gan hạ phân thùy 6,7,8 .......................................................... 56

Hình 2.24. Ranh giới hạ phân thùy 5 ............................................................ 57

Hình 2.25. Kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 5 ............................................. 57

Hình 2.26. Xác định diện cắt hạ phân thùy 6 ................................................ 57

Hình 2.27. Cuống Glisson hạ phân thùy 6 .................................................... 57

Hình 2.28. Cắt gan hạ phân thùy 8 ................................................................ 58

Hình 2.29. Ranh giới giải phẫu hạ phân thùy 2,3 ......................................... 59

Hình 2.30. Thắt cuống Glisson gan trái ........................................................ 60

Hình 2.31. Diện cắt gan hạ phân thùy 4 ........................................................ 60

Hình 2.32. Kiểm soát cuống gan thùy đuôi................................................... 61

Hình 2.33. Diện cắt thùy đuôi ....................................................................... 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ có mật độ cao nhiễm virus viêm gan

B và C. Do đó, tình trạng viêm gan mạn, xơ gan và ung thư tế bào gan

(UTTBG) rất phổ biến. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2008

[22], UTTBG là loại bệnh ác tính có tần suất mới mắc cao nhất và là nguyên

nhân hàng đầu gây tử vong trong các loại ung thư ở Việt Nam.

Trong điều kiện phát triển của y học hiện đại, có nhiều phương pháp

điều trị UTTBG, từ các phương pháp điều trị triệt căn như hủy u bằng sóng

cao tần, ghép gan, cắt gan, đến các phương pháp điều trị giảm nhẹ như làm

tắc mạch nuôi khối u bằng hóa chất, liệu pháp nhắm trúng đích. Trong đó, cắt

gan là phương pháp điều trị triệt để được áp dụng rất phổ biến.

Không giống như những loại phẫu thuật khác, chỉ định cắt gan cần cân

nhắc dựa trên giai đoạn của UTTBG bao gồm chức năng gan, tình trạng khối u

và thể trạng của người bệnh. Chọn lựa bệnh nhân kỹ lưỡng sẽ hạn chế tai biến

biến chứng và tử vong, mang lại tiên lượng sống còn tối ưu cho người bệnh.

UTTBG có tỷ lệ tái phát sau mổ khá cao. Tìm hiểu về cơ chế di căn, tái

phát của UTTBG để có chiến lược, phẫu thuật điều trị hợp lý nhằm hạn chế

tái phát cho người bệnh [80].

Trong thời gian gần đây, có một số đổi mới trong vấn đề chọn lựa bệnh

nhân (BN), cải tiến kỹ thuật mổ giúp hạn chế tai biến biến chứng, giảm bớt

tình trạng tái phát, mang lại tiên lượng sống tối ưu nhất cho bệnh nhân

UTTBG. Trong đó, kiểm soát cuống gan chọn lọc và cắt gan theo giải phẫu

được xem là kỹ thuật tiêu chuẩn trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan [98].

Có nhiều kỹ thuật kiểm soát máu vào gan và cắt gan theo giải phẫu như

phẫu tích trong bao Glisson để thắt riêng động mạch gan và tĩnh mạch cửa

của nửa bên gan (kỹ thuật Lortat Jacob) [47], kẹp nửa bên cuống gan mà

không cần mở bao Glisson [56], mở nhu mô gan từ ngã trước để tìm thắt các

cuống Glisson (kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng hay còn gọi là phẫu

tích cuống Glisson ngã trước), phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật

Takasaki [98]…

Phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki được mô tả đầu tiên

bởi Takasaki 1986 [83] tại Nhật Bản và Lanois 1992 ở Tây Âu. Đây là kỹ

thuật đơn giản, an toàn giúp nhận định rõ ràng ranh giới các phân thùy gan để

cắt gan hoàn toàn theo cấu trúc giải phẫu. Với nhiều ưu điểm so với các kỹ

thuật mổ khác, hiện nay phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki được

áp dụng rộng rãi trong cắt gan.

Tuy nhiên, hiệu quả của kiểm soát chọn lọc cuống gan và cắt gan theo

giải phẫu đối với kết quả sống còn sau cắt gan còn nhiều bàn cãi chưa thống

nhất [77], [99].

Các nghiên cứu tại Việt Nam trước đây đa phần là kỹ thuật cắt gan theo

Lortat Jacob [47] hoặc Tôn Thất Tùng [7].

Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu "Ứng dụng phẫu tích

cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư tế bào

gan" nhằm đánh giá kết quả của kỹ thuật cắt gan này trong điều trị ung thư tế

bào gan với các mục tiêu cụ thể như sau:

1. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật thông qua:

- Tỷ lệ thành công của kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson ngã sau.

- Tỷ lệ tai biến, biến chứng của phẫu thuật và tử vong trong và sau

mổ.

2. Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật thông qua:

- Xác định thời gian sống còn không bệnh và thời gian sống còn toàn

bộ trong thời gian nghiên cứu.

- Phân tích các yếu tố liên quan đối với tái phát và sống còn sau mổ.

Chƣơng 1. TỔNG QUAN

1.1. Các yếu tố nguy cơ ung thƣ tế bào gan

Ung thư tế bào gan là bệnh ác tính nguyên phát hay gặp nhất ở gan,

chiếm tỷ lệ khoảng 80%. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế Giới

(Globocan 2012), tại Việt Nam, UTTBG có xuất độ cao nhất và là nguyên

nhân tử vong do ung thư đứng đầu ở nam giới. Ở nữ giới, UTTBG xếp vị trí

thường gặp thứ 3 nhưng là nguyên nhân gây tử vong thứ 2 sau ung thư phổi.

Khoảng 80-90% UTTBG xuất hiện trên nền gan viêm mạn tính xơ hóa do

siêu vi. Các yếu tố nguy cơ khác ít gặp hơn như xơ gan do rượu, viêm gan do

độc chất, viêm gan tự miễn…

Tại Việt Nam, hầu hết các BN nhập viện trong giai đoạn trễ, khi khối

UTTBG đã phát triển khá to nên tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cao dẫn đến tỷ lệ

sống còn rất thấp. Chỉ có 20-40% bệnh nhân UTTBG lúc chẩn đoán có thể mổ

được. Tầm soát, chẩn đoán sớm UTTBG và lựa chọn phương pháp điều trị

thích hợp góp phần cải thiện tiên lượng bệnh.

1.2. Chẩn đoán bệnh UTTBG hiện nay

1.2.1. Vai trò của các chất chỉ điểm ung thƣ trong máu

Anpha Feto Protein (AFP): theo APASL (2010), với khối u nhỏ hơn

5cm, độ nhạy, độ đặc hiệu và tỷ số khả dĩ dương của AFP như sau:

Bảng 1.1. Giá trị AFP trong chẩn đoán UTTBG.

Giá trị AFP (ng/ml) Độ nhạy Độ đặc hiệu Tỷ số khả dĩ dương

20 49% - 71% 49% - 86% 1,28 - 4,03%

200 04% - 31% 76% - 100% 1,13 - 54,25%

“Nguồn: Bruix 2011” [19]

Do đó, hiện nay Các Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan trên thế giới của

Nhật, Mỹ, châu Âu và Châu Á cùng khuyến cáo nên xem giá trị AFP

200ng/ml, là ngưỡng gợi ý cao chẩn đoán UTTBG. Các khuyến cáo cũng

nhấn mạnh, AFP cao có vai trò gợi ý chẩn đoán và tiên lượng bệnh xấu nhưng

không mang ý nghĩa chẩn đoán xác định UTTBG [19],[93].

Chẩn đoán UTTBG hiện nay chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh và

sinh thiết [71].

1.2.2. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm

Trong nhiều phác đồ hướng dẫn của nghiên cứu về UTTBG trên thế

giới [19],[93],[36] siêu âm là phương tiện cận lâm sàng có vai trò quan trọng

nhất trong việc tầm soát phát hiện ung thư. Siêu âm là phương tiện chẩn đoán

ít xâm hại, phổ biến, ít tốn kém, dễ dàng thực hiện cho mọi BN. Siêu âm chẩn

đoán UTTBG có độ nhạy thay đổi từ 65-80%, độ đặc hiệu hơn 90% [19],[71].

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại (CCLĐT hay CHT)

Trên phim CCLĐT hay CHT, UTTBG điển hình thể hiện hình ảnh tăng

bắt thuốc cản quang hay cản từ trong thì động mạch và thải thuốc trong thì

tĩnh mạch hay thì muộn.

Theo khuyến cáo của Các Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan trên thế giới,

khi hình ảnh khối u gan trên hình CCLĐT có cản quang hoặc CHT biểu hiện

tính chất điển hình của UTTBG thì có thể chẩn đoán xác định UTTBG mà

không cần sinh thiết [19],[93].

1.2.3. Vai trò của sinh thiết gan

Sinh thiết gan để xác định bản chất giải phẫu bệnh khối u là tiêu chuẩn

vàng để chẩn đoán bệnh ung thư. Tuy nhiên đối với UTTBG, khả năng sinh

thiết còn phụ thuộc vào vị trí, kích thước khối u, đặc biệt trong những tình

huống chẩn đoán sớm, sinh thiết gan cho các khối u nhỏ hơn 2cm, không phải

lúc nào cũng thực hiện được.

Ngày nay, do sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh

hiện đại, sinh thiết gan chỉ được chỉ định khi sang thương ở gan không có các

tính chất hình ảnh điển hình và kích thước lớn hơn 1 cm [19].

1.2.4. Phác đồ chẩn đoán UTTBG

Mặc dù chẩn đoán UTTBG dựa theo nguyên tắc chung như trên nhưng

hiện nay có rất nhiều phác đồ hướng dẫn chẩn đoán bệnh này trên thế giới.

Hai phác đồ được sử dụng nhiều nhất hiện nay là của Hiệp hội nghiên cứu

bệnh gan Hoa Kỳ (2010) và gần đây hơn là của Châu Âu (2012) [19].

U GAN

< 1 cm

> 1 cm

Siêu âm lại sau 3 tháng

CCLĐT động học đa lớp cắt 4 thì / CHT động học có chất tương phản

Ổn định

U phát triển/thay đổi thuộc tính

Bắt thuốc thì động mạch VÀ thải thuốc thì tĩnh mạch hay thì muộn

Khảo sát tùy thuộc kích thước

Không

Có

Phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác (Cắt lớp điện toán hoặc CHT)

Sinh thiết

HCC

Bắt thuốc thì động mạch VÀ thải thuốc thì tĩnh mạch hay thì muộn

Không

Có

Sơ đồ 1.1. Chẩn đoán UTTBG theo Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ.

“Nguồn: Bruix 2011” [19]

Các phác đồ hướng dẫn trên cùng dựa trên nguyên tắc chung để chẩn

đoán UTTBG nhưng có những biến đổi để phù hợp hơn với tình hình dịch tễ,

đặc điểm BN và điều kiện y tế tại mỗi địa phương.

1.3. Chẩn đoán giai đoạn UTTBG

Chẩn đoán GĐ cần căn cứ vào nhiều yếu tố: tình trạng khối u, chức

năng gan và thể trạng của BN.

Thế giới có rất nhiều bảng phân loại đánh giá giai đoạn UTTBG. Tuy

nhiên bảng phân loại UTTBG của Hội UTTBG Tây Ban Nha (BCLC) có

khuynh hướng được sử dụng phổ biến nhất. Đây là bảng phân loại giai đoạn

UTTBG mang nhiều ưu điểm, được các nước Âu Mỹ sử dụng và ngày càng

được áp dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia trên thế giới.

Giai đoạn BCLC

Đặc điểm u

Chức năng gan

Áp lực TMC bình thường

Đơn độc ≤ 5cm

Bilirubin máu bình thường

Tăng áp lực TMC

Đơn độc ≤ 5cm

Bilirubin máu bình thường

A: Sớm

Áp lực TMC bình thường

Đơn độc ≤ 5cm

Tăng bilirubin máu

Số u ≤ 3 và u < 3cm

Child-Pugh A-B

B: Trung gian

Số u > 3 hay u ≥ 3cm Child-Pugh A-B

C: Tiến triển

1-2

Child-Pugh A-B

Xâm lấn mạch máu hoặc di căn ngoài gan

D: Cuối

3-4

Child-Pugh C

U bất kỳ số lượng và kích thước.

Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn BCLC.

“Nguồn: Llovet” [50]

1.4. Vấn đề cắt gan điều trị UTTBG

 Chọn lựa phương pháp điều trị UTTBG

Chọn lựa chiến lược, chỉ định điều trị cho bệnh nhân UTTBG tùy thuộc

vào tình trạng khối u, chức năng gan, tình trạng thể chất của BN. Không chỉ

vậy, điều kiện trang thiết bị của cơ sở điều trị, khả năng- kinh nghiệm của bác

sĩ cũng quyết định rất nhiều vào phương hướng điều trị cho bệnh viện. Hiện

nay trên thế giới có nhiều phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG. Tất cả các

phác đồ đều theo nguyên tắc chung, tuy nhiên cũng có những sự biến đổi khác

nhau để phù hợp với tình hình thực tiễn.

1.4.1. Phác đồ điều trị của Hội UTTBG Barcelona (BCLC)

Đây là bảng phân loại giai đoạn bệnh UTTBG, cũng là phác đồ hướng

dẫn điều trị UTTBG được nhiều nước ở Châu Âu [93] và Mỹ [19] áp dụng.

Các phương pháp điều trị được khuyến cáo như sau:

- Đối với bệnh nhân GĐ rất sớm (0): hướng điều trị có thể phẫu thuật

hay hủy khối u bằng sóng vô tuyến

- Đối với GĐ sớm (A): hướng điều trị có thể cắt gan, ghép gan hay

RFA.

- Đối với GĐ trung gian (B): hướng điều trị cho bệnh nhân GĐ này là

TACE, với tỷ lệ sống còn 3 năm có thể đạt đến 50%.

- Đối với GĐ tiến triển (C): phương pháp điều trị chủ yếu là nâng đỡ

thể trạng.

1.4.2. Phác đồ điều trị của Hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình

Dƣơng (APASL)

UTTBG nếu chưa di căn ngoài gan, chưa huyết khối tĩnh mạch cửa,

phẫu thuật là phương pháp điều trị được chọn lựa nếu còn có thể cắt bỏ trọn

phần gan mang khối u. Với các khối u nhỏ hơn 3 cm, RFA hay các phương

pháp hủy khối u tại chỗ là phương pháp có thể chọn lựa thay thế.

Trong những TH không thể cắt gan được, tùy vào kích thước, số lượng

khối u, chức năng gan, các phương pháp điều trị khác như hủy khối u tại chỗ,

ghép gan hay TACE được chỉ định trong từng trường hợp cụ thể.

UNG THƢ TẾ BÀO GAN

Khối u khu trú tại gan TMC nhánh chính còn nguyên vẹn

Di căn ngoài gan Thuyên tắc TMC nhánh chính

Có thể cắt gan

Child A / B

Child C

Không

Có

Sorafenib hay Liệu pháp toàn thân

Cắt gan/ RFA (u < 3 cm)

Khối u đơn độc ≤ 5 cm ≤ 3 u ≤ 3 cm Chưa xâm lấn tĩnh mạch

Khối u > 5 cm > 3 u Xâm lấn tĩnh mạch gan hay TMC

Child C

Child A / B

Child C

Child B

Child A

Hủy u tại chỗ

Ghép gan

Điều trị nâng đỡ

TACE

Sơ đồ 1.2. Hướng dẫn điều trị UTTBG.

“Nguồn: Bruix 2011” [19]

1.4.3. Phác đồ chẩn đoán và điều trị carcinôm tế bào gan của Bộ Y tế Việt

Nam (2012)

Khối u gan

Hình ảnh CT scan / MRI điển hình

Hình ảnh CT scan/MRI không điển hình hoặc AFP không tăng

Theo dõi mỗi 2 tháng

AFP ≥ 400 ng/ml

Sinh thiết khối u gan

AFP tăng nhưng < 400 ng/ml Có nhiễm HBV hay HCV

(-) Sinh thiết lại

(+)

(-)

(+)

UNG THƢ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT

Khối u bất kể kích thước Huyết khối TMC N1,M1

Khối u không cắt được Không có di căn Không có TALTMC

Khối u cắt được Không có di căn Không có TALTMC

≤ 3 u, ≤ 3 cm 1 u ≤ 5 cm

≤ 3 u, ≤ 3cm 1 u ≤ 5 cm

Bất kể kích thước PST 0-1

Nhiều u rải rác trong gan PST 0-2 Child A/B

Child B

Child C

Child A,B

PST > 2 Child C

PST 1-2 Child A/B

Child B Dễ tiếp cận Có bệnh lý đi kèm*

GĐ cuối

Cắt gan

Sorafenib

TACE (Nút mạch hoá chất)

RFA (đốt sóng cao tần)

Xem xét khả năng ghép gan

Điều trị triệu chứng

* Bệnh lý đi kèm có nguy cơ cao khi phẫu thuật

Sơ đồ 1.3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị carcinôm tế bào gan của Bộ Y tế Việt Nam.

"Nguồn: Bộ Y Tế Việt Nam, 2012” [1]

1.5. Điều trị UTTBG bằng phẫu thuật

1.5.1. Chỉ định điều trị và chọn lựa bệnh nhân

Đánh giá chính xác giai đoạn UTTBG trước mổ, chỉ định điều trị hợp

lý giúp hạn chế biến chứng, tử vong và cải thiện thời gian sống còn cho bệnh

nhân UTTBG.

Các tiêu chuẩn đánh giá giai đọan UTTBG trước mổ nhằm chọn lựa

BN phẫu thuật bao gồm: đặc điểm của khối u, chức năng gan và tình trạng

sức khỏe chung của BN.

Đánh giá đặc điểm của khối u

Các đặc điểm của khối u cần đánh giá trước mổ bao gồm kích thước u

(<3 cm, 3-5 cm, > 5 cm), vị trí u, có hoặc không có vỏ bao, số lượng khối u

(một u hay nhiều u), tình trạng xâm lấn tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan.

Đánh giá chức năng gan

Đa số bệnh nhân UTTBG có xơ gan do viêm gan siêu vi, do đó bệnh

nhân UTTBG cần được đánh giá đầy đủ chức năng gan trước mổ để lựa chọn

mức độ cắt gan nhằm hạn chế biến chứng và tử vong.

Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan trước mổ gồm có:

Thang điểm Child-Pugh (CP)

Thang điểm Child-Pugh gồm 5 thông số Albumin/ máu, Bilirubin/ máu,

INR, bệnh não gan và báng bụng.

Bảng 1.3. Phân loại chức năng gan theo CP.

Điểm

Lâm sàng và sinh hóa

1

2

3

> 3,5

2,8 - 3,5

< 2,8

Albumin (g/dl)

< 2

2 - 3

> 3

Bilirubin (mg/dl)

> 60

40 - 60

< 40

Prothrombin %

<1,7

1,7 - 2,3

> 2,3

Prothrombin INR

Không

Trung bình

Nặng

Bệnh não gan

Không

Trung bình

Nặng

Báng bụng

5-6 điểm: A, 7-9 điểm: B, 10-15 điểm: C.

“Nguồn: Bruix 2011” [19]

Các nước Tây Âu thường sử dụng thang điểm Child-Pugh (CP) để đánh

giá chức năng gan trước mổ. Thông thường chỉ định mổ cắt gan an toàn đối

với BN có CP A. Tuy nhiên, CP không đánh giá đầy đủ chức năng gan và

nguy cơ phẫu thuật trước mổ bệnh nhân UTTBG.

Bilirubin trên 2 mg/dl được xem là chống chỉ định cắt gan. Bilirubin từ

1-2 mg/dl cần lựa chọn BN cẩn thận và chỉ định cắt gan hạn chế.

Mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa khi áp lực tĩnh mạch cửa trên 10mmHg

(bình thường từ 5-8 mmHg). Tăng áp lực tĩnh mạch cửa không điều trị sẽ dẫn

đến nhiều biến chứng nguy hiểm sau mổ như vỡ tĩnh mạch thực quản, báng

bụng kéo dài và suy gan. BN có các dấu hiệu của tăng áp lực tĩnh mạch cửa

như lách to, tuần hoàn bàng hệ, dãn tĩnh mạch thực quản độ II-III, tiểu cầu dưới 100.000/mm3 thường là chống chỉ định phẫu thuật.

Xét nghiệm đánh giá độ thanh lọc ICG

Một số xét nghiệm giúp đánh giá chính xác và khách quan hơn chức

năng gan thường được nhiều tác giả ở Châu Á sử dụng như: xét nghiệm đánh

giá độ thanh lọc ICG, đánh giá khả năng bài tiết galastose, khả năng bài tiết

aminopyrine. Trong đó ICG là xét nghiệm được chấp nhận và sử dụng rộng

rãi nhất.

Các trung tâm ở Tây Âu thường dùng thang điểm CP và áp lực tĩnh

mạch cửa để đánh giá chức năng gan, trong khi đó các phẫu thuật viên Châu

Á thường sử dụng xét nghiệm ICG. Tỷ lệ biến chứng sau mổ thường không

khác biệt, nhưng các nghiên cứu của Châu Á cho thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn

và tiên lượng sống còn tốt hơn.

Đánh giá thể tích phần gan dự kiến còn lại sau cắt gan

Chụp CT scan giúp đánh giá thể tích phần gan dự kiến còn lại sau cắt

gan (FLR). Phương pháp này cho kết quả rất chính xác và được áp dụng rộng

rãi. Thể tích gan toàn bộ (TLV) được tính toán dựa trên chỉ số diện tích da bề

mặt cơ thể (BSA). Tỉ số FLR/TLV được gọi là thể tích gan chuẩn còn lại là

bao nhiêu % của thể tích gan toàn bộ sau cắt gan.

Cho đến nay, công thức tính toán này được dùng phổ biến trong cắt gan

và ghép gan [81].

Cắt gan lớn được xem là an toàn khi chức năng gan tốt và thể tích gan

còn lại đủ để tránh suy gan sau mổ. Nhìn chung FLR tối thiểu đối với gan

hoàn toàn bình thường là 30%, đối với BN xơ gan hoặc có viêm gan FLR tối

thiểu phải đạt khoảng 40% [76], [81]. Nếu thể tích gan dự kiến còn lại sau cắt

gan (FLR) không đủ, kỹ thuật thuyên tắc tĩnh mạch cửa phải (PVE) có thể

giúp gan trái phì đại sau 2 tuần để xét cắt gan phải an toàn.

Đánh giá tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân

Thang điểm phân loại năng lực hoạt động BN thường được sử dụng để

đánh giá tình trạng sức khỏe chung của BN khi lựa chọn cắt gan. Thang điểm

này cũng được sử dụng trong đánh giá giai đoạn UTTBG theo BCLC.

Bảng 1.4. Phân loại năng lực hoạt động BN.

Có 5 mức độ đánh giá như sau:

PS Tình trạng thể chất

0 Hoạt động đầy đủ, cuộc sống bình thường, không có triệu chứng

1 Một ít triệu chứng, có thể hoạt động thể lực nhẹ, đi lại bình thường

Có khả năng tự chăm sóc bản thân nhưng không thể hoạt động thể lực 2 nặng, nằm tại giường < 50% thời gian

Tự chăm sóc bản thân bị giới hạn, nằm tại giường > 50% thời gian 3

Không thể tự chăm sóc bản thân, nằm tại giường hoàn toàn 4

“Nguồn: Bruix 2011” [19]

Lựa chọn chỉ định phẫu thuật điều trị UTTBG

Chỉ định hay tiêu chuẩn chọn BN cho điều trị cắt gan trên thế giới hiện

nay rất thay đổi. Ngay trong phác đồ hướng dẫu điều trị UTTBG của các nước

châu Âu - Mỹ và Châu Á cũng có phần khác nhau.

Các nước Âu Mỹ có khuynh hướng sử dụng phác đồ hướng dẫn của

BCLC, chỉ định điều trị ghép gan và TACE chiếm ưu thế, chỉ định phẫu thuật

tương đối bị giới hạn, chỉ bao gồm các khối u đơn độc kích thước không quá

5cm [19],[93].

Trong khi đó, Châu Á có khuynh hướng mở rộng chỉ định điều trị cho

nhóm phẫu thuật và hủy u bằng sóng cao tần (RFA). Các trường hợp khối u

còn khu trú tại gan, chưa có huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh chính, còn khả

năng cắt bỏ khối u là có chỉ định cắt gan.

Đối với thực tiễn Việt Nam, phần lớn UTTBG phát hiện trễ, bệnh ở GĐ

muộn, phương pháp điều trị ghép gan chưa phổ biến nên phác đồ hướng dẫn

điều trị của hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương có phần

phù hợp hơn.

Vấn đề mở rộng chỉ định cắt gan trong điều trị UTTBG

Hiện nay, cắt gan được xem là các phương pháp điều trị triệt để mang

lại hiệu quả lâu dài tốt nhất. Tuy nhiên đa phần bệnh nhân đến muộn khi bệnh

đã ở giai đoạn tiến triển với u to, chức năng gan kém, di căn trong gan với

huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc xâm lấn ngoài gan.

Theo phác đồ hướng dẫn của BCLC, chỉ định điều trị ghép gan và

TACE chiếm ưu thế, chỉ định phẫu thuật tương đối bị giới hạn, chỉ bao gồm

các khối u đơn độc ≤ 5cm.

Cho đến nay, cùng với sự phát triển vượt bật của kỹ thuật mổ và hồi

sức sau mổ, cắt gan ngày càng trở nên an toàn và hiệu quả với tỷ lệ tai biến và

biến chứng thấp. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng dù có tiên lượng kém hơn

nhưng các trường hợp BN có nhiều khối u, khối u có kích thước lớn, u đa ổ, u

gan tái phát, hay đã có tình trạng xâm lấn tĩnh mạch lớn trong gan, phẫu thuật

vẫn là cách điều trị tốt nhất nhằm kéo dài thời gian sống cho người bệnh [71].

 Ung thư tế bào gan kích thước > 5cm

Khoảng 50% bệnh nhân UTTBG đến bệnh viện ở giai đoạn bệnh tiến

triển. Các khối u gan > 5cm thường phát triển rất nhanh với hàm lượng AFP

cao, nguy cơ vỡ u, có nhân vệ tinh và dễ xâm lấn mạch máu gây di căn trong

gan. Khối u to thường gây khó khăn trong khi di động gan và kiểm soát các

nhánh tĩnh mạch gan. Tuy nhiên, nhiều báo cáo cho thấy cắt gan đối với u gan

> 5 cm tỏ ra an toàn và hiệu quả. Vì vậy đối với UTTBG > 5cm thông thường

không còn chỉ định ghép gan, và nếu còn mổ được thì cắt gan là điều trị được

lựa chọn hàng đầu [43].

 Ung thư tế bào gan đa ổ

Ung thư tế bào gan đa ổ có thể có nguồn gốc từ một khối u ban đầu

phát triển đến giai đoạn bệnh tiến triển và di căn nhiều ổ trong gan hoặc nhiều

khối u gan phát triển cùng một lúc riêng biệt trên nền gan bệnh lý. UTTBG đa

ổ do di căn thường có tiên lượng bệnh xấu hơn hẳn so với UTTBG đa ổ

không do di căn trong gan. Theo phác đồ BCLC khi số lượng u vượt quá 3 u

hoặc có một u lớn hơn 3 cm thường không có chỉ định mổ.

Cắt gan đối với UTTBG đa ổ thường là cắt gan lớn do đó thể tích gan

còn lại là rất quan trọng để tránh suy gan sau mổ. Kết quả một nghiên cứu

[82] trên 380 bệnh nhân UTTBG giai đoạn trung gian (u đa ổ, u> 5cm) cho

thấy tử vong là 2,4% và tỷ lệ bệnh nhân sống 5 năm sau mổ là 39%. Trong số

78 bệnh nhân UTTBG đa ổ hai thùy, Liu và cộng sự [48] cho thấy bệnh nhân

cắt gan có tiên lượng sống còn tốt hơn so với bệnh nhân được điều trị bằng

phương pháp không phẫu thuật. Vì vậy, tác giả cho rằng khi còn mổ được nên

chỉ định cắt gan trọn khối, cắt bỏ các khối u ở 2 thùy gan riêng biệt hoặc cắt

gan kèm với điều trị tại chỗ các khối u cho các trường hợp ung thư tế bào gan

đa ổ 2 thùy gan.

Do đó chỉ định cắt gan ngày càng được mở rộng trong phác đồ điều trị

trên thế giới như: phác đồ điều trị UTTBG của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan

Châu Á Thái Bình Dương, phác đồ điều trị UUTBG của Hiệp hội Ung thư

gan Nhật Bản, phác đồ điều trị UUTBG của Bộ Y tế Việt Nam năm 2012.

1.5.2. Kỹ thuật cắt gan

1.5.3. Nguyên tắc chung

Nguyên tắc khi cắt gan điều trị UTTBG đó là đảm bảo an toàn về mặt

ung thư và bảo tồn chức năng gan sau mổ.

Phẫu thuật cắt bỏ phần gan mang khối ung thư với mặt cắt gan an toàn

về mặt ung thư học: khoảng cách ngắn nhất từ khối u đến mặt cắt phải trên

hoặc bằng 1 cm. Đối với cắt gan theo giải phẫu, phẫu thuật bao gồm lấy bỏ

tận gốc các nhánh mạch máu cung cấp cho phần gan đó để hạn chế tái phát.

Bảo tồn chức năng gan: phần gan còn lại phải đảm bảo chức năng đầy đủ,

tránh suy gan cấp sau phẫu thuật do thiếu thể tích gan khi phần gan cắt bỏ lớn.

Hai nguyên tắc trên đôi khi khó có thể bảo đảm trên một BN. Nếu

muốn đảm bảo triệt để về mặt ung thư học thì phần gan cắt đi quá lớn, phần

gan còn lại không đảm bảo đủ chức năng gan và ngược lại, muốn bảo tồn

chức năng gan thì phẫu thuật không triệt để về mặt ung thư học dẫn đến dễ tái

phát sau phẫu thuật. Do đó, việc lựa chọn BN phẫu thuật hết sức quan trọng.

1.5.4. Các kỹ thuật cắt gan và tên gọi

 Cắt gan có kế hoạch và không có kế hoạch

Từ thời kỳ đầu của cắt gan, chưa có nhiều hiểu biết tường tận về sự

phân chia ranh giới giải phẫu của các phân thùy và hạ phân thùy gan theo

phân bố mạch máu và đường mật. Người ta cắt bỏ một phần gan mà hoàn toàn

không theo sự phân chia giải phẫu của gan. Phẫu thuật viên cắt nhu mô đi qua

ranh giới của các phân thùy gan một cách ngẫu nhiên mà không có định

hướng từ trước mổ. Phẫu thuật này thường dễ xảy ra tai biến, biến chứng và

không đảm bảo về mặt ung thư học. Các tác giả gọi đây là cắt gan không có

kế hoạch.

Cho đến năm 1954, Claude Couinaud [47] ở Paris dựa trên sự phân

chia của tĩnh mạch cửa và đường mật trong gan đã mô tả sự phân chia các

phân thùy gan bao gồm 8 hạ phân thùy. Phân chia giải phẫu gan theo cách này

là tiền đề chính cho kỹ thuật cắt gan về sau. Tại Việt Nam, vào năm 1962,

Tôn Thất Tùng [47] đã mô tả kỹ thuật cắt gan theo giải phẫu dựa vào kỹ thuật

phẫu tích cuống Glisson trong gan. Cắt gan được thực hiện dựa vào các rãnh

gan để phẫu tích tìm thắt các cuống Glisson trong gan qua nhu mô. Tác giả

gọi đây là cắt gan có kế hoạch. Cắt gan có kế hoạch được thực hiện dựa trên

hiểu biết rõ ràng về cấu trúc giải phẫu của gan. Trước mổ, phẫu thuật viên có

kế hoạch cắt bỏ các phân thùy và hạ phân thùy gan dự kiến một cách rõ ràng,

cũng như kỹ thuật kiểm soát chảy máu trong mổ. Hiện nay, cắt gan có kế

hoạch là phẫu thuật tiêu chuẩn điều trị UTTBG.

 Cắt gan bằng cách tiếp cận (phẫu tích) trong bao Glisson và ngoài bao

Glisson

Tiếp cận trong bao Glisson

Với kỹ thuật này, phẫu thuật viên phẫu tích cuống gan để mở bao

Glisson kiểm soát các thành phần riêng biệt (động mạch gan và tĩnh mạch

cửa) của gan phải hoặc gan trái. Thắt tạm động mạch gan và tĩnh mạch cửa

của nửa bên gan giúp xác định ranh giới giải phẫu của gan phải và gan trái

Hình 1.1. Kiểm soát các thành phần cuống Glisson trong bao

(đường Rex Cantlie) và khống chế máu vào nửa gan trong khi cắt nhu mô.

“Nguồn: Lehmann 2011” [47]

Tiếp cận ngoài bao Glisson:

Tiếp cận ngoài bao Glisson ngã trước qua nhu mô là kỹ thuật cắt gan

theo giải phẫu của Tôn Thất Tùng [7]. Với kỹ thuật này, cuống gan được thắt

toàn bộ tạm thời từng đợt bằng kỹ thuật Pringle. Nhu mô gan được cắt mở

theo các rãnh gan vào tìm thắt các cuống Glisson trong nhu mô của phân thùy

hay hạ phân thùy gan. Như vậy các cuống Glisson được thắt và cắt chọn lọc

sau khi cắt nhu mô.

Tiếp cận ngoài bao Glisson ngã sau là kỹ thuật cắt gan theo giải phẫu

của Takasaki. Với kỹ thuật này, phẫu thuật viên có thể phẫu tích riêng biệt ba

cuống Glisson của phân thùy phải, phân thùy giữa và phân thùy trái ngay tại

rốn gan. Kỹ thuật này cho phép khống chế chọn lọc máu vào gan trước khi cắt

nhu mô.

Với các ưu điểm của kỹ thuật như: thực hiện một cách dễ dàng nhanh

chóng, an toàn và triệt để về mặt ung thư học. Hiện nay, cắt gan giải phẫu

theo kiểu tiếp cận ngoài bao Glisson ngã sau được xem là phẫu thuật tiêu

chuẩn trong điều trị UTTBG.

Hình 1.2. Cắt gan giải phẫu theo Takasaki.

“Nguồn: Takasaki [83]”

Một số tên kỹ thuật cắt gan hay đƣợc nhắc đến

 Cắt gan theo phương pháp Lortat Jacob

Vào năm 1952, Lortat Jacob [47] đã mô tả kỹ thuật cắt gan phải theo

giải phẫu đầu tiên trên thế giới. Với kỹ thuật này, động mạch gan phải và tĩnh

mạch cửa phải được phẫu tích và kiểm soát trong bao Glisson ngoài gan. Thắt

các nhánh mạch máu này giúp xác định mặt phằng cắt nhu mô.

Kiểm soát các mạch máu vào gan theo kỹ thuật phẫu tích trong bao

Glisson của Lortat Jacob đã được ứng dụng rộng rãi cho đến ngày nay. Kỹ

thuật này cũng được ứng dụng trong kiểu cắt gan theo Henry Bismuth.

 Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng

Tác giả đã mô tả kỹ thuật cắt gan theo giải phẫu dựa trên những hiểu

biết rõ ràng về sự phân chia ranh giới các phân thùy và hạ phân thùy gan.

Cuống gan được thắt tạm thời bằng thủ thuật Pringle, dựa vào các mốc giải

phẫu của các tĩnh mạch gan (tác gải gọi là các rãnh gan), phẫu thuật viên cắt

nhu mô gan để bộc lộ các cuống Glisson trong gan. Kẹp và cắt các cuống

Glisson này để thực hiện cắt gan theo giải phẫu.

Kỹ thuật này còn được gọi tên là kỹ thuật cắt gan có kế hoạch theo giải

phẫu hay phương pháp cắt gan Châu Á.

 Cắt gan theo phương pháp Henry Bismuth

Cắt gan kiểu Henry Bismuth [47] là phương pháp cắt gan kết hợp hai

kỹ thuật: kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson trong bao theo Lortat Jacob và kỹ

thuật tiếp cận cuống Glisson qua nhu mô theo Tôn Thất Tùng.

Với kỹ thuật này, cuống Glisson sẽ được phẫu tích trong bao để thắt

động mạch gan và tĩnh mạch cửa của nửa gan giúp hạn chế máu vào gan. Tiếp

theo, phẫu thuật viên cắt nhu mô gan theo các rãnh gan vào tìm thắt các cuống

Glisson trong gan để thực hiện cắt gan theo giải phẫu.

 Cắt gan theo phương pháp Takasaki

Giải phẫu gan và phân chia cuống Glisson theo Takasaki:

Được mô tả đầu tiên bởi Takasaki 1986 [83] tại Nhật Bản và Lanois

1992 ở Tây Âu. Đây là kỹ thuật đơn giản, an toàn giúp nhận định rõ ràng ranh

giới các phân thùy gan để cắt gan hoàn toàn theo cấu trúc giải phẫu.

Takasaki đã mô tả giải phẫu ứng dụng dựa trên cấu trúc của các cuống

Glisson tại rốn gan. Theo Takasaki gan được chia thành 3 phân thùy và thùy

đuôi. 3 phân thùy gan bao gồm phân thùy phải (tương ứng phân thùy sau theo

Tôn Thất Tùng), phân thùy giữa (tương ứng phân thùy trước theo Tôn Thất

Tùng) và phân thùy trái (tương ứng phân thùy giữa và phân thùy bên theo Tôn

Thất Tùng). Mỗi phân thùy gan chiếm 30% thể tích gan và thùy đuôi chiếm

10% thể tích gan.

Tại cuống gan đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa là ba thành

phần riêng biệt khi đến nơi tiếp giáp với nhu mô gan (gọi là Hilar plate tạm

dịch là mặt phẳng rốn gan) thì được bao Glisson bao bọc cả ba thành phần

này thành cuống Glisson vững chắc đi vào nhu mô gan.

Các biến đổi giải phẫu thường chỉ xảy ra bên dưới mặt phẳng rốn gan,

bên trên mặt phẳng rốn gan cuống Glisson chính phân chia hằng định cho

cuống Glisson phân thùy sau, phân thùy giữa và phân thùy trái.

Phân chia cuống Glisson- các nhánh chính, nhánh thứ cấp, các nhánh

ngoại vi và đơn vị hình nón:

Theo Takasaki luôn phẫu tích chọn lọc được ba nhánh Glisson của

phân thùy trái - giữa - phải tại rốn gan. Các nhánh này được gọi là các nhánh

chính. Khi đi vào nhu mô các nhánh Glisson này bao gồm cả ba thành phần

được bao bọc vững chắc không thể tách rời. Trong gan các nhánh chính tiếp

tục phân chia thành các nhánh thứ cấp cho các hạ phân thùy gan. Các nhánh

thứ cấp tiếp tục phân chia nhỏ dần thành các nhánh tận ở ngoại vi. Các nhánh

tận của cuống Glisson cho một vùng nhu mô gan nhỏ tương ứng có dạng hình

nón. Vì vậy đơn vị này được Takasaki gọi là cone unit. Mỗi hạ phân thùy gan

thường có từ 6-8 đơn vị hình nón. Trong cắt gan giới hạn, có thể cắt bỏ một

hay nhiều đơn vị hình nón của hạ phân thùy tương ứng.

Phẫu tích tại rốn gan luôn luôn bộc lộ được ba cuống Glisson chính

tương ứng với gan trái, phân thùy trước và phân thùy sau. Thắt các cuống

Glisson này giúp nhận biết ranh giới rõ ràng các phân thùy gan do sự thay đổi

màu sắc trên bề mặt gan vì thiếu máu nhu mô.

Như vậy các cuống Glisson được kiểm soát trước khi cắt nhu mô theo

ngã sau do đó kỹ thuật này còn có tên gọi là kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson

ngoài bao ngã sau trong cắt gan theo giải phẫu.

Hình 1.3. Phẫu tích để kiểm soát ba cuống Glisson tại rốn gan.

“Nguồn Takasaki [83]”

Hình 1.4. Ranh giới phân thùy gan Hình 1.5. Cắt phân thùy trước

Nguồn Takasaki [83]

Các ưu điểm của phương pháp cắt gan theo kiểu Takasaki:

Thuận lợi về mặt kỹ thuật: Kiểm soát máu vào gan chọn lọc và triệt

để. Nhận biết một cách chính xác và rõ ràng ranh giới phân chia các phân

thùy gan, hạn chế chảy máu khi cắt nhu mô.

Bảo tồn chức năng gan: Tránh thiếu máu tối đa phần gan để lại. Giúp

để lại phần gan dự kiến bảo tồn tương đối chính xác, hạn chế suy gan.

Triệt để về phƣơng diện ung thƣ học: Cắt gan theo đúng giải phẫu

lấy trọn phân thùy hay hạ phân thùy mang u và các di căn theo tĩnh mạch cửa

giúp hạn chế tái phát.

Hình 1.6. Đơn vị hình nón hạ phân thùy 5.

“Nguồn: Takasaki 2007” [83]

Một số kỹ thuật khác trong cắt gan:

 Kỹ thuật treo gan (hanging maneuver)

Kỹ thuật này được Belghiti [18] mô tả đầu tiên năm 2001 và nhanh

chóng được áp dụng rộng rãi trong kỹ thuật cắt gan phải.

Hình 1.7. Kỹ thuật treo gan trong cắt gan phải theo ngã trước.

“Nguồn: Takasaki 2007” [83]

Mặt phẳng vô mạch giữa mặt sau gan và tĩnh mạch chủ dưới được phẫu

tích mù bằng Kelly đầu tù bắt đầu từ phía dưới gan đến khoảng giữa chỗ đổ

vào tĩnh mạch chủ của tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa. Luồn một

sợi dây qua mặt phẳng này treo gan về phía trước giúp kiểm soát mặt trước

tĩnh mạch chủ. Khi kết hợp với kỹ thuật cắt gan theo ngã trước, kỹ thuật này

rất hữu ích khi cắt gan phải đối với các khối u to mà không cần di động gan.

 Kỹ thuật cắt gan ngã trước

Trong khi cắt gan phải điều trị UTTBG, di động hoàn toàn gan phải và

kiểm soát tĩnh mạch gan phải trước khi cắt nhu mô được xem là kỹ thuật mổ

kinh điển giúp hạn chế mất máu. Tuy nhiên kỹ thuật này thường gặp khó khăn

khi cắt gan phải đối với các khối u to do u thường xâm lấn các cấu trúc lân

cận làm hạn chế di động gan, nguy cơ vỡ u và di căn trong mổ, chảy máu do

rách các nhánh tĩnh mạch gan phụ, thiếu máu nhu mô gan trái do xoắn vặn

cuống gan quá mức. Do đó, vào năm 1992 Ozawa [72] đã mô tả kỹ thuật cắt

gan theo ngã trước trong cắt gan phải do u to, khi kết hợp với kỹ thuật treo

gan (hanging). Kỹ thuật cắt gan theo ngã trước có nhiều ưu điểm vượt trội

như: rút ngắn thời gian mổ, giảm nguy cơ di căn trong gan, tối ưu tưới máu

phần gan bảo tồn, ít mất máu. Hiện nay kỹ thuật cắt gan theo ngã trước kết

hợp treo gan là phẫu thuật tiêu chuẩn trong cắt gan phải điều trị UTTBG có

kích thước lớn.

Hình 1.8. Cắt gan phải theo ngã trước.

“Nguồn: Takasaki 2007” [83]

1.5.5. Kiểm soát máu vào và ra khỏi gan trong cắt gan

Các kỹ thuật kiểm soát máu vào gan:

 Kẹp toàn bộ cuống gan

Pringle là người đầu tiên đã mô tả kỹ thuật kẹp tạm thời toàn bộ cuống

gan để hạn chế chảy máu khi cắt gan [75]. Đây là kỹ thuật rất an toàn và đươc

áp dụng rộng rãi trong cắt gan. Người ta thường kẹp toàn bộ cuống gan ngắt

quãng để hạn chế tổn thương gan và ảnh hưởng huyết động.

Toàn bộ cuống gan được thắt bằng kỹ thuật luồn dây qua dây chằng

gan tá tràng. Khi không còn sờ thấy mạch đập của động mạch gan sau kẹp

chứng tỏ đã kiểm soát cuống gan hoàn toàn. Khi có biến đổi giải phẫu động

mạch gan trái xuất phát từ động mạch vị trái, cần kẹp luôn nhánh này để đảm

bảo kiểm soát máu vào gan hiệu quả. Trong khi thực hiện thủ thuật lưu ý

tránh làm tổn thương tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới. Có thể kẹp toàn bộ

cuống gan liên tục hoặc ngắt quãng.

Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy kẹp toàn bộ cuống gan ngắt

quãng giúp hạn chế tổn thương nhu mô mà không gây mất máu nhiều hơn so

với kẹp toàn bộ cuống gan liên tục [18].

Có thể hoàn tất việc cắt nhu mô một cách nhanh chóng khi kẹp toàn bộ

cuống gan liên tục so với kẹp cuống gan ngắt quãng. Tuy nhiên kẹp cuống

gan ngắt quãng giúp hạn chế tổn thương gan do thiếu máu kéo dài, thường

được áp dụng khi có xơ gan.

Một số tác giả cho rằng có thể cắt nhu mô mà không cần kẹp cuống

gan. Kỹ thuật này thường được áp dụng trong khi lấy mảnh ghép để ghép gan

từ người cho sống [35].

 Thắt nửa cuống gan và thắt chọn lọc cuống phân thùy gan

Thắt nửa cuống gan ngắt quãng khi cắt gan giúp xác định ranh giới của

gan phải -gan trái, tránh thiếu máu phần gan còn lại, giảm sung huyết lách và

ảnh hưởng huyết động [56].

Người ta có thể kiểm soát nửa cuống gan bằng hai kỹ thuật: trong bao

và ngoài bao Glisson.

Kiểm soát nửa cuống gan bằng phẫu tích trong bao Glisson

Cắt túi mật, phẫu tích từ bên phải và phía sau cuống gan, bộc lộ tĩnh

mạch cửa chính và ngã ba tĩnh mạch cửa. Lưu ý các biến đổi giải phẫu của

động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên. Luồn dây

tĩnh mạch cửa phải và động mạch gan phải. Tương tự phẫu tích bên trái cuống

gan để luồn dây tĩnh mạch cửa trái và động mạch gan trái. Tránh tuyệt đối

không phẫu tích vào đường mật vì có thể gây tổn thương hoặc thiếu máu nuôi

động mạch của đường mật. Kẹp các cuống mạch sẽ thấy rõ ranh giới của gan

phải-gan trái.

Kiểm soát nửa cuống gan bằng phẫu tích ngoài bao Glisson

Cắt túi mật để bộc lộ cuống gan. nâng mặt dưới hạ phân thùy 4 để xác

định vi trí ngã ba cuống gan. Kẹp tạm một nửa bên cuống Glisson mà không

cần phẫu tích giúp xác định ranh giới gan phải-gan trái. Ưu điểm của kỹ thuật

này là an toàn, thực hiện nhanh chóng, đơn giản. Vì không phẫu tích vào

cuống gan giúp hạn chế báng bụng sau mổ và tổn thương các thành phần

cuống gan.

Kiểm soát chọn lọc cuống phân thùy gan

Takasaki [98] đã phát triển kỹ thuật kiểm soát các cuống Glisson ngã

sau được ứng dụng rất hiệu quả trong cắt gan. Cho đến nay, kỹ thuật này được

nhiều phẫu thuật viên gan mật ứng dụng trong cắt gan.

Cắt gan an toàn với kỹ phẫu tích mạch máu ra và vào gan

Phẫu tích để sẵn sàng kiểm soát các mạch máu ra và vào gan được xem

như một thì mổ bắt buột trong cắt gan khó. Trong trường hợp khối u nằm sát

hoặc xâm lấn vào tĩnh mạch gan-tĩnh mạch chủ. Các biến chứng chảy máu

nguy hiểm hoặc thuyên tắc khí có thể xảy ra tức thì. Thắt ngay các mạch máu

lớn ra và vào gan giúp cầm máu nhanh chóng, giảm thời gian cắt nhu mô và

hạn chế thiếu máu gan.

Trong thì cắt nhu mô, khi cần phẫu tích sát tĩnh mạch gan, thắt tạm thời

tĩnh mạch gan tương ứng giúp dự phòng thuyên tắc khí nếu có rách thành bên

tĩnh mạch gan.

Tóm lại mỗi một kỹ thuật kiểm soát máu vào và ra khỏi gan đóng một

vai trò nhất định tùy theo cắt gan lớn hay nhỏ, tùy theo vị trí khối u, chức

năng gan, tình trạng tim mạch của bệnh nhân và kinh nghiệm phẫu thuật viên.

Hiểu biết tường tận về khả năng kiểm soát chảy máu, ảnh hưởng huyết

động cũng như các giới hạn của từng kỹ thuật giúp phẫu thuật viên lựa chọn

kế hoạch mổ phù hợp cho từng bệnh nhân.

Kiểm soát máu vào và ra khỏi gan giúp hạn chế mất máu và truyền

máu. Trước khi mổ phẫu thuật viên nên thảo luận cùng bác sĩ gây mê về chiến

lược mổ và các nguy cơ có thể xảy ra. Bác sĩ gây mê cần theo dõi huyết động

liên tục để kịp thời điều chỉnh nhằm hạn chế tai biến chảy máu nguy hiểm

hoặc thuyên tắc khí.

Các công trình nghiên cứu đều cho thấy kỹ thuật loại trừ toàn bộ máu

vào và ra khỏi gan là kỹ thuật nguy hiểm phức tạp và không giúp giảm mất

máu hơn so với kẹp cuống gan. Chỉ định hạn chế khi u nằm gần hoặc xâm lấn

tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch chủ. Khi u to xâm lấn cơ hoành, kỹ thuật treo

gan và cắt gan ngã trước tỏ ra rất an toàn và hiệu quả.

Tương lai, các nghiên cứu về tác động của tổn thương gan do thiếu máu

và tái tưới máu hứa hẹn sẽ phát triễn thêm các kỹ thuật kiểm soát chọn lọc

mới. Thắt tĩnh mạch chủ dưới gan để hạn chế mất máu là kỹ thuật đơn giản,

an toàn và hiệu quả nên được áp dụng thường quy trong cắt gan.

1.5.6. Cắt gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu điều trị UTTBG

Định nghĩa:

 Cắt gan theo giải phẫu

Cắt gan theo giải phẫu là cắt gan dựa trên sự phân chia giải phẫu các

phân thùy gan theo phân bố cuống Glisson để cắt tại gốc của cuống Glisson

(trong đó có TMC, động mạch gan và đường mật) và toàn bộ nhu mô gan

tương ứng được chi phối bởi cuống Glisson đó. Phẫu thuật giúp lấy bỏ tất cả

những nốt di căn có thể có trong cùng đơn vị chi phối của nhánh TMC tương

ứng. Đây là cơ sở lý thuyết mà nhiều tác giả cho rằng cắt gan theo giải phẫu

giúp giảm tỷ lệ tái phát sau mổ so với cắt gan không theo giải phẫu.

 Cắt gan không theo giải phẫu

Cắt gan không theo giải phẫu là phẫu thuật cắt bỏ một phần gan chứa

khối u và nhu mô gan quanh u tối thiểu 1 cm mà không dựa trên sự phân chia

giải phẫu của các phân thùy gan. Khi chức năng gan không tốt, cần thiết bảo

tồn tối đa nhu mô gan lành để tránh suy gan sau mổ, người ta thường sử dụng

kỹ thuật cắt gan không theo giải phẫu (hay còn gọi là cắt gan không điển

hình).

Kỹ thuật cắt gan theo giải phẫu:

Cắt gan theo giải phẫu một cách hiệu quả nhất phụ thuộc vào việc xác

định chính xác ranh giới giải phẫu giữa các phân thùy, hạ phân thùy gan và

kiểm soát tốt lượng máu vào phân thùy gan dự định cắt bỏ đồng thời hạn chế

tối đa thiếu máu nhu mô gan để lại.

 Các kỹ thuật xác định ranh giới phân chia phân thùy gan trong cắt gan

theo giải phẫu bao gồm:

- Xác định ranh giới phân thùy, hạ phân thùy gan dựa vào ước lượng

một cách tương đối các mốc giải phẫu ở bề mặt gan [7].

- Siêu âm trong mổ có hoặc không có sử dụng chất tương phản để xác

định đường đi của TM cửa và TM gan [32]. Phương pháp này còn giúp xác

định các nhân vệ tinh, phân biệt với các nốt xơ, đánh giá liên quan của u và

các mạch máu trong gan, giúp PTV nắm rõ giải phẫu của gan trong mổ. Tuy

nhiên kỹ thuật đòi hỏi kinh nghiệm về siêu âm gan trong mổ.

- Bơm chất màu vào tĩnh mạch cửa trong mổ.

Dưới hướng dẫn siêu âm chọc xuyên gan vào các nhánh tĩnh mạch cửa

và tắc bằng bóng hoặc bơm chất nhuộm màu [59] để xác định ranh giới của

các phân thùy gan. Hạn chế của kỹ thuật này là khó chọc chính xác vào các

nhánh TM cửa rất nhỏ trong gan và khi chọc không đúng bơm chất màu lan

rộng không xác định rõ được ranh giới các phân thùy gan.

- Xác định ranh giới giải phẫu giữa gan phải-gan trái, có thể áp dụng

một trong hai cách sau:

Phẫu tích cuống gan trong bao để thắt riêng động mạch gan và tĩnh

mạch cửa của nửa gan giúp xác định ranh giới của gan phải-gan trái.

Kẹp nửa cuống Glisson của gan phải hoặc gan trái giúp xác định ranh

giới giải phẫu gan phải-gan trái. Ưu điểm của kỹ thuật là tránh thương tổn do

biến đổi giải phẫu ở cuống gan, tuy nhiên kỹ thuật cũng chỉ giúp xác định

ranh giới giữa gan phải và gan trái mà không giúp xác định ranh giới giữa các

phân thùy gan.

- Phẫu tích chọn lọc cuống Glisson ngã sau (Kiểu Takasaki) [83]

Kỹ thuật này giúp nhận định rõ ràng ranh giới các phân thùy gan để cắt

gan hoàn toàn theo cấu trúc giải phẫu. Với nhiều ưu điểm, hiện nay kỹ thuật

này được nhiều phẫu thuật viên ứng dụng trong cắt gan.

Hình 1.9. Cắt gan HPT 5 theo giải phẫu

“Nguồn: Takasaki 2007” [83]

1.6. Kết quả của cắt gan điều trị ung thƣ tế bào gan

1.6.1. Biến chứng và tử vong

Sự tiến bộ về gây mê, kỹ thuật mổ và hồi sức giúp giảm tỷ lệ biến

chứng và tử vong sau mổ. Một nghiên cứu lớn đa trung tâm được tiến hành

vào năm 1970 bởi Foster và Berman cho thấy tỷ lệ tử vong sau cắt gan lớn là

21% và 58% đối với BN xơ gan [29]. Hiện nay tỷ lệ tử vong khoảng 5% thậm

chí không tử vong tại một số trung tâm lớn trên thế giới [55],[89].

Tỷ lệ biến chứng thay đổi từ 25-50% [28],[92]. Các biến chứng thường

xảy ra khi cắt gan lớn trên BN có xơ gan. Các biến chứng hay gặp liên quan

đến phẫu thuật bao gồm tràn dịch màng phổi phải, áp xe dưới hoành, rò mật,

chảy máu, báng bụng kéo dài và suy gan. Mất nhiều máu và truyền máu làm

tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng [57],[80]. Nghiên cứu hồi cứu các trường

hợp cắt gan lớn điều trị UTTBG, phân tích đa biến cho thấy thủ thuật Pringle

và truyền máu là yếu tố nguy cơ xảy ra biến chứng đối với BN có bệnh nội

khoa kèm theo. Truyền máu là yếu tố liên quan độc lập với tử vong sau mổ

[92]. Biến chứng báng bụng thường xảy ra khi thực hiện thủ thuật Pringle kéo

dài hơn 80 phút.

Biến chứng suy gan là nguyên nhân chính gây tử vong sau cắt gan. Suy

gan có liên quan mật thiết với chức năng gan trước mổ, mức độ cắt gan và thể

tích gan còn lại sau mổ (FLR). Thuyên tắc tĩnh mạch cửa phải (PVE) giúp

tăng sinh gan trái để đạt được thể tích gan còn lại an toàn sau mổ đối với các

trường hợp thiếu thể tích gan0

1.6.2. Kết quả cắt gan về phƣơng diện ung thƣ

Kết quả sống còn:

Cắt gan là phương pháp điều trị chọn lựa mang ý nghĩa triệt để cho

những bệnh nhân UTTBG có khối u còn khả năng cắt bỏ, chức năng gan bảo

tồn tốt, với kết quả sống 5 năm từ 60 đến 80% [49].

Tiên lượng của bệnh nhân sau điều trị tùy thuộc vào tình trạng khối u

và GĐ bệnh. Với các trường hợp khối u nhỏ hơn 5 cm, thời gian sống còn 5

năm đạt khoảng 70%.

Ở các bệnh nhân UTTBG tế bào gan kèm xơ gan, cắt gan mang đến tỷ

lệ sống còn sau mổ 5 năm khoảng 60%, tỷ lệ tử vong chu phẫu khoảng 2-3%,

nhu cầu truyền máu dưới 10% [49].

Ở bệnh nhân không xơ gan, cắt gan lớn có thể thực hiện được với nguy

cơ biến chứng thấp và kết quả sống còn tương đối tốt, khoảng 30-50% sau 5

năm [71].

Tình trạng tái phát sau mổ và các yếu tố liên quan tái phát

BN cắt gan điều trị UTTBG tế bào gan, tỷ lệ tái phát sau mổ khá cao,

khoảng 50-80% trong thời gian 5 năm sau mổ. Mặc dù đã có nhiều nghiên

cứu phương pháp điều trị hỗ trợ nhằm hạn chế tái phát sau mổ cắt gan điều trị

UTTBG nhưng đến nay vẫn chưa có biện pháp nào hiệu quả có thể làm giảm

tình trạng tái phát UTTBG [19],[71].

Các yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ UTTBG bao gồm: yếu tố khối u,

yếu tố BN và yếu tố phẫu thuật.

Yếu tố khối u

Đặc điểm nổi bật của khối UTTBG là xâm lấn mạch máu, xâm lấn

mạch máu trên vi thể là yếu tố tiên lượng rất quan trọng đối với sự tái phát

sau mổ [79].

Đa số các tác giả đều cho rằng di căn theo đường tĩnh mạch cửa là cơ

chế quan trọng nhất của tái phát trong gan [79]. U gan > 5 cm thường xâm lấn

mạch máu và dễ di căn trong gan. Đa số các nghiên cứu nhận thấy rằng kích

thước khối u > 5 cm làm tăng tỷ lệ tái phát sau mổ [43]. Tuy nhiên một số ít

các nghiên cứu không thấy mối liên quan có ý nghĩa của kích thước u và tái

phát sau mổ [79],[70].

Mức độ liên quan giữa vỏ bao u, độ biệt hóa mô học và tái phát sau mổ

còn chưa rõ ràng. Nhiều nghiên cứu cho thấy ở những u có vỏ bao rõ, tỷ lệ tái

phát sau mổ thấp hơn. Ngược lại một số nghiên cứu cho rằng vỏ bao u không

liên quan đến tái phát sau mổ [79].

Liên quan giữa độ biệt hóa của khối u và tái phát sau mổ còn nhiều bàn

cãi. Các nghiên cứu cho thấy khối u có độ biệt hóa kém dễ tái phát, dễ xâm

lấn mạch máu và di căn trong gan [10],[90].

Tuy nhiên trong hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng mức độ biệt hóa

của u không liên quan đến tái phát sau mổ [11].

Yếu tố bệnh nhân

Đa số các nghiên cứu cho rằng tuổi và giới không có liên quan đến tiên

lượng tái phát sau mổ UTTBG [60]. Viêm gan siêu vi B, C là nguyên nhân

dẫn đến xơ gan và ung thư gan tái phát. Điều trị viêm gan siêu vi trước mổ và

sau mổ giúp giảm tỷ lệ tái phát [69].

Ảnh hưởng của mức độ xơ gan đối với tái phát sau mổ vẫn còn nhiều

bàn cãi. Một vài nghiên cứu cho thấy mức độ xơ gan là yếu tố tiên lượng u tái

phát đa ổ. Trong một nghiên cứu khác không tìm thấy mối liên quan giữa xơ

gan và tái phát sau mổ, các tác giả cho rằng tái phát sang thương UTTBG mới

thường thấy hơn ở giai đoạn đầu của xơ gan [70].

Yếu tố phẫu thuật

Ba yếu tố phẫu thuật liên quan đến tái phát đã được nghiên cứu bao

gồm: mức độ cắt gan, khoảng cách từ diện cắt đến bờ khối u và truyền máu

trong mổ [70].

 Mức độ cắt gan

Hầu hết các nghiên cứu cho rằng mức độ cắt gan (cắt gan lớn hay cắt

gan nhỏ) không ảnh hưởng đến nguy cơ tái phát sau mổ [85],[70].

Ko và cộng sự [41] chứng minh rằng tỷ lệ sống không bệnh ở nhóm BN

cắt gan lớn thấp hơn so với cắt gan nhỏ, tác giả cho rằng quá trình tái tạo gan

sau cắt gan lớn làm gia tăng nguy cơ tạo ung thư mới.

Vai trò của cắt gan theo giải phẫu trong hạn chế tái phát và cải thiện

thời gian sống còn còn nhiều bàn cãi. Đa số các tác giả đều ủng hộ quan điểm

cắt gan theo giải phẫu nếu chức năng gan cho phép nhằm loại bỏ tối đa các di

căn trong gan. Cắt gan không điển hình được chỉ định đối với các trường hợp

chức năng gan xấu, gan xơ nhiều [102].

 Khoảng cách từ diện cắt đến bờ khối u

Liên quan giữa khoảng cách từ diện cắt đến bờ khối u với nguy cơ tái

phát sau mổ UTTBG còn nhiều bàn cãi. Một vài tác giả cho rằng khoảng cách

tối thiểu 1cm giúp giảm tỷ lệ tái phát và kéo dài thời gian sống còn của bệnh

nhân. Khoảng cách tối thiểu 1 cm được xem là phẫu thuật triệt để [20].

Chau và cộng sự [20] nhận thấy khoảng cách từ diện cắt đến u dưới

1cm là yếu nguy cơ tái phát u ở cùng phân thùy hoặc phân thùy gan kế cận do

đó tác giả cho rằng nên cắt gan rộng rãi nhằm lấy bỏ các di căn sớm quanh

sang thương u chính. Tang và cộng sự [87] khuyến cáo thậm chí nên cắt xa u

2-3 cm ngay cả đối với khối u nhỏ.

Ngược lại, Yoshida [96] không tìm thấy mối liên quan nào giữa khoảng

cách bờ diện cắt đến u với nguy cơ tái phát. Và trong nghiên cứu có 83% tái

phát xuất hiện ở hạ phân thùy xa diện cắt cũ. Một vài tác giả khác cũng nhận

thấy chỉ một phần nhỏ tái phát trong gan xảy ra gần diện cắt. Nghiên cứu của

Pig cho thấy hiện tượng xâm lấn mạch máu và di căn trong gan xa hơn 1 cm

thường thấy ngay cả khi u còn nhỏ. Do đó diện cắt 1cm không đủ triệt để

nhằm lấy đi các di căn trong gan [44]. Ochiai [68] không tìm thấy liên quan

giữa khoảng cách diện cắt gan với tái phát tại mặt cắt trong nghiên cứu của

mình. Đa số các nghiên cứu đều nhận thấy không có mối liên quan giữa

khoảng cách bờ diện cắt đến u với nguy cơ tái phát sau mổ [37].

Mặc dù diện cắt gan xa bờ khối u được cho là an toàn nhằm hạn chế tái

phát ở diện cắt, tuy nhiên bờ diện cắt xa u không liên quan có ý nghĩa đối với

hạn chế tái phát trong gan. Tái phát sau mổ bao gồm di căn trong gan theo

tĩnh mạch cửa và hình thành nốt mới trên nền gan xơ. Do đó, nếu cần bảo tồn

nhiều mô gan đối với BN xơ gan nặng, nên chỉ định cắt gan giới hạn thay vì

cắt gan lớn.

 Mất máu và truyền máu

Chỉ có một vài báo cáo nghiên cứu ảnh hưởng của máu mất và truyền

máu đối với nguy cơ tái phát sau mổ, tuy nhiên các nghiên cứu đều cho rằng

mất máu nhiều và truyền máu làm tăng tỷ lệ tái phát [97].

Matsumata [54] nhận thấy truyền máu trong và sau mổ chỉ làm tăng tỷ

lệ tái phát có ý nghĩa ở nhóm BN không có di căn trong gan. Yamamoto [94]

cũng nhận thấy rằng truyền máu không làm tăng tỷ lệ tái phát trên những BN

có u xâm lấn mạch máu nhưng làm tăng tái phát đối với các BN xơ gan mà

không có xâm lấn mạch máu. Asahara [13] cho thấy truyền máu là yếu tố

nguy cơ tái phát đối với bệnh nhân UTTBG giai đoạn I, II, nhưng không làm

tăng nguy cơ tái phát đối với bệnh nhân UTTBG giai đoạn III, IV.

Nhận định của các nghiên cứu trên cho thấy truyền máu dường như làm

tăng nguy cơ tái phát do xuất hiện khối u gan mới hơn là tái phát do di căn

trong gan. Truyền máu trong và sau mổ làm tăng nguy cơ tái phát do cơ chế

ức chế miễn dịch chống khối u của BN, do vậy truyền máu trong và sau mổ là

yếu tố có tác động rất quan trọng đối với UTTBG giai đoạn sớm. [97].

Theo một số tác giả sự đè ép khối u trong khi di động gan đặc biệt đối

với các khối u to được xem như là yếu tố quan trọng làm tế bào u di căn theo

tĩnh mạch cửa. Do đó, tình trạng tái phát sớm do di căn trong gan thường thấy

sau mổ các khối u gan ở giai đoạn trễ, u to. Matsumata [61] làm thuyên tắc

tạm thời tĩnh mạch cửa cho 8 BN nhằm hạn chế di căn trong khi mổ và nhận

thấy không có trường hợp nào tái phát trong thời gian theo dõi từ 6-24 tháng.

Tuy nhiên, mức độ ảnh hưởng thật sự của đè ép khối u trong mổ đối với nguy

cơ tái phát sau mổ vẫn chưa được biết rõ ràng [61].

1.6.3. Điều trị ung thƣ tế bào gan tái phát

Điều trị UTTBG tái phát cũng tuân thủ các nguyên tắc như điều trị

UTTBG nguyên phát. Cắt gan lần 2, 3, 4… được chỉ định cho các khối u đơn

độc, chức năng gan còn tốt vẫn là cách điều trị mang lại tiên lượng tốt nhất.

RFA là biện pháp điều trị hiệu quả cho các TH ung thư tái phát đơn độc nhỏ

hơn 3cm [61]. TACE là phương pháp điều trị thích hợp cho các khối u đa ổ,

kích thước lớn chưa có huyết khối tĩnh mạch cửa và di căn xa. Tuy nhiên, hầu

hết UTTBG tái phát thường đa ổ do di căn từ khối u ban đầu nên chỉ định điều

trị phẫu thuật cũng bị giới hạn. Các giải pháp còn lại như RFA, TACE, liệu

pháp nhắm trúng đích vẫn mang lại hiệu quả làm kéo dài thời gian và chất

lượng sống cho người bệnh [61].

1.6.4. Tình hình cắt gan điều trị UTTBG trong nƣớc

Xuất độ nhiễm viêm gan siêu vi rất cao, bệnh thường ở giai đoạn trễ tỷ lệ mổ

được rất thấp

Nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam [2] trên tổng số 4062 bệnh nhân

UTTBG trong 8 năm 1995-2003 tại bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí

Minh. 88% có nhiễm viêm gan siêu vi, đồng nhiễm B, C chiếm tỷ lệ 3,8%. Đa

số bệnh nhân đến viện ở giai đoạn trễ, tỷ lệ mổ được chỉ 8,4%. 79% giai đoạn

IIIA và IIIB theo phân loại UICC.

Nguyễn Đại Bình [8] trong 1,5 năm có 128 bệnh nhân UTTBG, tỷ lệ

mổ được chỉ 12,5% (16/128). 71,9% có viêm gan siêu vi B.

Các biến chứng thường gặp và tỷ lệ tử vong

Chảy máu trong phẫu thuật phải truyền máu là tai biến thường gặp

nhất. Theo Văn Tần [6] là 24,5%, Đoàn Hữu Nam là 27,2% [2].

Bên cạnh đó, Văn Tần [6] báo cáo tai biến rách cơ hoành trong phẫu

tích (1,32%).

Kết quả nghiên cứu của Văn Tần cho thấy nhiễm trùng vết mổ (8,6%),

báng bụng (5,3%) và suy gan (4,6%) là biến chứng thường gặp sau cắt gan.

Nghiên cứu của Triệu Triều Dương [1] (2015) các biến chứng thường gặp bao

gồm: tràn dịch màng phổi 13,1%, áp xe dưới hoành 2%, rò mật 2%, chảy máu

sau mổ 1,16% và suy gan 0,29%.

Bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật lại theo tác giả Văn Tần [6], chiếm

tỷ lệ 2,6% do chảy máu và rò dịch báng sau phẫu thuật.

Tử vong theo Tôn Thất Tùng trước năm 1970 là 15%, sau năm 1970 là

3,4%.

Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau mổ theo nghiên cứu của Văn Tần là

3%, nguyên nhân chủ yếu do suy gan, suy đa tạng và chảy máu sau phẫu

thuật. Nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam tỷ lệ tử vong là 0,6%, và Triệu Triều

Dương [1] là 0,58%.

Tái phát và thời gian sống còn

Mặc dù tỷ lệ tử vong trong các báo cáo không cao, nhưng kết quả sống

sau mổ rất thấp. Một vài nghiên cứu theo dõi lâu dài cho thấy tỷ lệ sống 5

năm còn hạn chế. Nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam sống còn tại thời điểm 1

năm là 25%, tại thời điểm 5 năm là 2,6% [2].

Gần đây theo nghiên cứu của Triệu Triều Dương [1] cho thấy kết quả

sống còn rất khả quan. Tỷ lệ sống còn sau 5 năm đạt 46%.

Chƣơng 2.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Những bệnh nhân ung thư tế bào gan được chỉ định cắt gan có ứng

dụng kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki tại Bệnh viện

Đại học Y Dược TPHCM từ tháng 1 năm 2011 đến hết tháng 4 năm 2016.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tiêu chuẩn chọn bệnh là các BN thỏa các tiêu chí sau:

- Chẩn đoán ung thư tế bào gan.

- Có chỉ định cắt gan ứng dụng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật

Takasaki.

Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thƣ tế bào gan

BN được chẩn đoán UTTBG trước mổ theo hướng dẫn của Hiệp hội

Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ (AASLD). Theo hướng dẫn này, BN được

chẩn đoán UTTBG khi có một trong hai tiêu chuẩn sau:

- Trên hình ảnh CCLĐT hoặc CHT có tiêm thuốc tăng tương phản, phát

hiện hình ảnh khối u với đặc điểm tăng bắt thuốc thì động mạch và thải thuốc

thì tĩnh mạch hay thì muộn.

- Kết quả sinh thiết khối u là UTTBG (đối với các trường hợp thương

tổn ở gan lớn hơn 1cm nhưng không có hình ảnh điển hình UTTBG).

Lựa chọn bệnh nhân cho cắt gan

Chúng tôi chọn lựa BN chỉ định cắt gan theo hướng dẫn của Hiệp hội

nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (APASL) [19].

Chỉ định cắt gan dành cho các BN chưa có di căn ngoài gan, TMC chưa

bị xâm lấn và chức năng gan cho phép cắt gan.

Cắt gan theo giải phẫu khi chức năng gan cho phép, cắt gan không theo

giải phẫu khi cần tiết kiệm nhu mô gan lành để dự phòng suy gan sau mổ.

Tiêu chuẩn chọn bệnh cho cắt gan ứng dụng phẫu tích cuống Glisson

theo kỹ thuật Takasaki

Về phương diện chức năng gan

Child Pugh A

Bilirubin toàn phần trong máu ≤ 2 mg% (với BN có Bilirubin toàn phần

1,2-2mg%, chỉ thực hiện cắt gan không điển hình).

Số lượng tiểu cầu ≥ 80.000/mm3 (Với BN có số lượng tiểu cầu 80.000-

100.000, chỉ thực hiện cắt gan không điển hình).

Tĩnh mạch thực quản: không dãn hay dãn độ I, II.

Thể tích gan dự kiến bảo tồn ≥ 40% thể tích gan chuẩn.

Số lượng khối u và kích thước khối u

U gan đơn độc hoặc nhiều khối u nhưng khu trú ở nửa gan (gan trái

hoặc gan phải) hoặc các phân thùy (phân thùy trước, phân thùy sau, phân thùy

giữa, phân thùy bên) hoặc nằm khu trú trong hạ phân thùy mà có thể bỏ

nguyên khối được.

Xác định kích thước khối u dựa vào đường kính

Chúng tôi phân chia ung thư tế bào gan thành bốn nhóm theo tiêu

chuẩn xếp giai đoạn của BCLC 2010:

- Nhóm 1: U đơn độc, kích thước ≤ 5 cm.

- Nhóm 2: U đơn độc, kích thước > 5 cm.

- Nhóm 3: Nhiều u, số lượng u ≤ 3 u, kích thước mỗi u ≤ 3 cm.

- Nhóm 4: Nhiều u, trong đó có u kích thước > 3 cm.

Chưa có di căn ngoài gan hoặc xâm lấn tạng xung quanh, chưa có

huyết khối tĩnh mạch chủ và các mạch máu lớn của gan (tĩnh mạch gan, tĩnh

mạch cửa thân chung, tĩnh mạch cửa nhánh phải, tĩnh mạch cửa nhánh trái).

Vị trí khối u

Do sử dụng kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki

để kiểm soát máu vào gan nên chúng tôi chia vị trí khối u thành hai nhóm để

phân tích tính khả thi và mức độ an toàn của phẫu thuật:

- Nhóm 1: U nằm gần vùng rốn gan bao gồm HPT 4,5

- Nhóm 2: U nằm xa vùng rốn gan bao gồm các HPT còn lại

Thể trạng bệnh nhân

Dựa theo bảng phân độ tình trạng sức khỏe của Châu Âu và tổ chức Y

tế Thế giới (ECOG), chúng tôi chọn các BN có chỉ số ECOG mức độ từ 0 đến

2 cho chỉ định cắt gan.

Bảng 2.1. Phân loại tình trạng sức khỏe BN.

Độ

Các hoạt động bản thân

Hoạt động đầy đủ, cuộc sống bình thường, không có triệu chứng

Một ít triệu chứng, có thể hoạt động thể lực nhẹ, đi lại bình

thường

Có khả năng tự chăm sóc bản thân nhưng không thể hoạt động thể

lực nặng, nằm tại giường < 50% thời gian

Tự chăm sóc bản thân bị giới hạn, nằm tại giường > 50% thời

gian

Không thể tự chăm sóc bản thân, nằm tại giường hoàn toàn

Tử vong

”Nguồn: Bruix 2011” [19]

Mức độ nguy cơ khi gây mê

Dựa theo bảng phân loại của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ, chúng tôi chỉ

cắt gan cho BN có mức độ nguy cơ I, II và III.

Bảng 2.2. Phân loại nguy cơ gây mê.

Tình trạng BN

Phân độ

ASA

Sức khỏe bình thường

Bệnh hệ thống nhẹ hay trung bình - không giới hạn chức năng

III

Bệnh hệ thống nặng - giới hạn chức năng hoạt động của BN

Bệnh hệ thống nghiêm trọng - có thể đe dọa mạng sống

BN sắp sửa tử vong trong thời gian 24 giờ nếu không can thiệp

điều trị

BN chết não - có thể bắt đầu qui trình hiến tạng

”Nguồn: Bruix 2011” [19]

Phân giai đoạn UTTBG

Chúng tôi phân giai đoạn UTTBG theo bảng phân loại BCLC, đây là

bảng phân loại được nhiều trung tâm trên thế giới sử dụng.

- Giai đoạn rất sớm (BCLC 0):

Khối u đơn độc nhỏ hơn 2 cm.

- Giai đoạn sớm (BCLC A):

Khối u đơn độc từ 2 đến 5cm.

Hoặc có 1-3 khối u nhưng mỗi khối u nhỏ hơn hay bằng 3 cm.

- Giai đoạn trung gian (BCLC B):

Khối u đơn độc lớn hơn 5 cm.

Hoặc 1-3 khối u nhưng có kích thước lớn hơn 3 cm.

Hoặc hơn 3 khối u.

Phân loại mức độ cắt gan

Cắt gan nhỏ: khi cắt gan ít hơn 3 HPT.

Cắt gan lớn: khi cắt gan từ 3 HPT trở lên.

Phân loại theo mức độ khó khi cắt gan

Các trường hợp cắt gan với diện cắt nhu mô lớn (trong NC này chúng

tôi gọi là cắt gan khó) bao gồm cắt gan phân thùy sau, cắt gan phân thùy trước

và cắt gan trung tâm. Đây là các loại cắt gan khó đòi hỏi kỹ thuật mổ phức

tạp, thời gian cắt nhu mô kéo dài. Vì vậy chúng tôi phân tầng mức độ cắt gan

thành cắt gan khó diện cắt nhu mô lớn và nhóm cắt gan còn lại để phân tích.

Sự chấp thuận tham gia nghiên cứu của BN

BN được giải thích về kỹ thuật cắt gan bằng cách tiếp cận cuống

Glisson ngã sau, chấp nhận được phẫu thuật và tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Các TH không tái khám lần nào sau mổ (mất dấu ngay sau mổ).

Giải phẫu bệnh sau mổ không phải UTTBG

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế, cỡ mẫu và các khái niệm chính dùng trong nghiên cứu

2.2.1.1. Thiết kế nghiên cứu:

Can thiệp lâm sàng, tiền cứu, không nhóm chứng.

2.2.1.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:

- Dự kiến tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 90% theo nghiên cứu

của Yamamoto 2014 [95]. Ước lượng sai số tuyệt đối là 5%.

- Dựa vào công thức ước tính cỡ mẫu:

Dự kiến cỡ mẫu tối thiểu là 138 trường hợp. Dự trù mất dấu 20%, nên

cỡ mẫu dự kiến là 166 trường hợp.

2.2.1.3. Các khái niệm chính dùng trong nghiên cứu

Cắt gan với kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki được xác định

là thành công khi cắt gan được thực hiện hoàn toàn bằng kỹ thuật phẫu tích

cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki.

Cắt gan với kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson ngã sau được xác định là thất

bại khi không thực hiện được hoàn toàn kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson

theo kỹ thuật Takasaki do tai biến rách tĩnh mạch cửa hay đường mật và phải

chuyển đổi thành kỹ thuật khác như : Pringle hay kẹp nửa cuống gan ngoài

bao Glisson.

Lượng máu mất trong mổ được xác định dựa vào thể tích máu trong bình hút

và số lượng gạc thấm máu (đơn vị tính bằng ml).

Lượng máu truyền trong mổ được xác định dựa vào thể tích máu truyền

trong mổ (đơn vị tính bằng ml).

Thời gian mổ được tính bắt đầu từ lúc rạch da đến khi khâu da kết thúc phẫu

thuật (đơn vị phút).

Thời gian phẫu tích cuống Glisson được tính bắt đầu từ lúc bắt đầu phẫu tích

rốn gan đến khi kiểm soát hoàn toàn các cuống Glisson (đơn vị giây).

Thời gian thiếu máu nhu mô gan để lại được tính bằng tổng thời gian kẹp

cuống Glisson của phần gan để lại (đơn vị phút).

Kích thước khối u được xác định theo đường kính dài nhất của khối u trong

bệnh phẩm.

Khoảng cách từ khối u đến diện cắt được xác định bằng khoảng cách ngắn

nhất từ bờ của khối u đến mặt cắt phẫu thuật.

Diện cắt còn tế bào ung thư hay không là biến định tính được xác định dựa

vào kết quả mô tả vi thể bệnh phẩm của khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện Đại

học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.

Thời gian BN có trung tiện được xác định dựa vào ngày BN có trung tiện lần

đầu tiên sau mổ (đơn vị tính bằng ngày).

Thời gian BN bắt đầu tự sinh hoạt được xác định dựa vào ngày

hậu phẫu mà BN có thể tự đi lại trở lại (đơn vị tính bằng ngày).

Thời gian nằm viện được tính từ ngày mổ đến khi xuất viện.

Biến chứng rò mật được xác định khi ống dẫn lưu khoang bụng có ra dịch

mật hay có ổ tụ dịch ở diện cắt và chọc dò ra dịch mật.

Báng bụng thoáng qua khi BN có tình trạng báng bụng (dựa vào siêu âm)

hay chảy dịch báng qua ống dẫn lưu kéo dài hơn một tuần sau phẫu thuật và

dứt sau đó.

Biến chứng suy gan dựa theo tiêu chuẩn của Belghiti [15] được xác định khi

có tỷ lệ Prothrombin dưới 50% và lượng bilirubin trong máu cao hơn 50

micromol% vào ngày hậu phẫu thứ 5.

Phân độ biến chứng theo Clavien-Dindo

Mức độ nghiêm trọng của biến chứng sau mổ trong nhóm nghiên cứu

được phân loại dựa theo bảng phân loại của Clavien-Dindo [23].

Bảng 2.3. Phân loại biến chứng

Mức độ

Định nghĩa

Bất kỳ biến chứng hậu phẫu không cần phải điều trị bằng thuốc đặc

trị, phẫu thuật hay can thiệp qua nội soi hay qua da

Độ I

Chỉ sử dụng thuốc không đặc trị

Bao gồm nhiễm khuẩn vết mổ được mở vết mổ tại giường bệnh

Các biến chứng cần được điều trị với các thuốc đặc trị hơn như trong

Độ II

độ I. Bao gồm truyền máu và nuôi ăn đường tĩnh mạch hoàn toàn

Cần phẫu thuật, nội soi hoặc hình ảnh học can thiệp

Độ III

IIIa Can thiệp không cần gây mê toàn thân

IIIb Can thiệp cần gây mê toàn thân

Các biến chứng đe doạ mạng sống

Độ IV

IVa Suy một cơ quan (bao gồm thẩm phân phúc mạc)

IVb Suy đa cơ quan

Độ V Tử vong

“Nguồn: Dindo 2004” [23]

Thời gian sống còn không bệnh (chưa tái phát): tính từ ngày phẫu thuật đến

lúc phát hiện tái phát khi tái khám hay đến ngày tái khám cuối cùng nếu chưa

phát hiện tái phát. Thời gian tính theo đơn vị tháng.

Thời gian sống còn toàn bộ: tính từ ngày phẫu thuật đến khi BN chết hay đến

ngày tái khám cuối cùng (bao gồm cả những BN có hay không tái phát). Thời

gian tính theo đơn vị tháng.

2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân và tổn thƣơng ung thƣ tế bào gan

2.2.2.1. Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, BMI, tình trạng viêm gan,

điểm số Child-Pugh, tĩnh mạch thực quản dãn, số lượng tiểu cầu, nồng độ

Bilirubin, men gan, nồng độ AFP trong máu, đánh giá nguy cơ phẫu thuật.

2.2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm tổn thương ung thư tế bào gan: số lượng u, kích

thước u, vỏ bao u, vị trí u, phân loại giai đoạn BCLC, kết quả giải phẫu bệnh.

2.2.3. Kỹ thuật thực hiện cắt gan ứng dụng phẫu tích cuống Glisson theo

kỹ thuật Takasaki

2.2.3.1. Dụng cụ phẫu thuật chuyên biệt cho mổ cắt gan

Bộ kéo sườn chuyên cho mổ cắt gan (Takasagoika Nhật Bản).

Bộ dụng cụ luồn dây và thắt cuống gan của Hàn Quốc.

Dao đốt điện đơn cực.

Dao đốt điện lưỡng cực có kênh nước.

Clip kẹp mạch máu mổ mở Aesculap (Đức)

Bộ Satansky kẹp cuống Glisson và tĩnh mạch gan.

Kìm Kelly kẹp nhu mô gan.

Dao CUSA cắt nhu mô gan.

2.2.3.2. Quy trình cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan

Quy trình chung

 Gây mê: Gây mê toàn thân, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, huyết

áp động mạch xâm lấn, thông tiểu.

 Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên

BN nằm ngửa, 2 chân khép, PTV đứng bên phải, người phụ mổ 1 đứng

bên trái, người phụ mổ 2 đứng cùng bên PTV.

Các thì phẫu thuật

 Mở bụng và bộc lộ phẫu trường

Tùy theo thương tổn, chủ yếu đường trắng trên rốn kéo xuống dưới

sườn phải. Kéo sườn bộc lộ phẫu trường.

Hình 2.1. Đường mở bụng.

“Nguồn: Castaing (1999)” [19]

 Thám sát ổ bụng

Thám sát tình trạng khoang phúc mạc.

Thám sát đánh giá tình trạng xơ gan đại thể: độ cứng, bờ gan, bề mặt

gan và dịch bụng.

Đánh giá khối u: u nằm trên bề mặt hay sâu trong nhu mô, tình trạng

xâm lấn tạng xung quanh (cơ hoành, mạc nối, dạ dày, tá tràng, đại tràng…).

Siêu âm gan trong mổ (hãng Aloka) tìm nhân vệ tinh, đánh giá vị trí

khối u và liên quan mạch máu, xác định diện cắt gan.

 Kiểm soát máu vào gan bằng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật

Takasaki

Kiểm soát cuống Glisson gan phải và gan trái

Cắt túi mật, mở mạc nối nhỏ bộc lộ toàn bộ cuống gan. Người phụ 1

kéo cuống gan xuống dưới, người phụ 2 dùng van đẩy mặt dưới hạ phân thùy

4 lên để dễ dàng tiếp cận rốn gan. Phẫu tích tách vào chỗ chia đôi cuống

Glisson bên trái và phải, khâu cột toàn bộ các nhánh nhỏ đổ trực tiếp vào nhu

mô gan quanh cuống Glisson để tránh rò mật và chảy máu. Phẫu tích vào mặt

sau cuống gan ngay đúng vị trí giữa cuống Glisson của củ đuôi và cuống

Glisson phân thùy sau. Sử dụng kẹp cong dài để luồn từ chỗ phẫu tích mặt

trước qua chỗ phẫu tích mặt sau, sử dụng dây lụa để kiểm soát cuống Glisson

bên phải và trái. Thắt tạm để kiểm tra ranh giới giải phẫu gan trái và phải.

Kiểm soát cuống Glisson phân thùy trước và phân thùy sau

Sau khi kiểm soát cuống Glisson bên trái và phải, tiếp tục phẫu tích vào

chỗ chia cuống Glisson phân thùy trước và phân thùy sau, luồn 1 kẹp cong từ

khe này qua khe mặt trước cuống gan đã phẫu tích giữa cuống Glisson trái-

phải, luồn dây lụa để kiểm soát cuống Glisson phân thùy trước. Tương tự cho

việc kiểm soát cuống Glisson phân thùy sau. Lúc này tại rốn gan 3 cuống

Glisson của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau đã được phẫu tích, sẵn

sàng để kiểm soát chọn lọc máu vào gan. Thắt chọn lọc cuống Glisson giúp

xác định ranh giới giải phẫu của các phân thùy gan, cũng như vị trí u thuộc

vùng gan nào, diện cắt và kiểu cắt gan.

Hình 2.2. Kiểm soát cuống Glisson phải-trái và cuống Glisson

phân thùy trước-sau

Hình 2.3. Kiểm soát các cuống Glisson để xác định ranh giới giải phẫu

Hình 2.4. Khâu cột toàn bộ các nhánh nhỏ quanh cuống Glisson

 Di động gan

Cắt dây chằng tam giác để bộc lộ chỗ hợp lưu các tĩnh mạch gan và

tĩnh mạch chủ trên gan. Di động gan trái khi cắt gan trái, cắt các hạ phân thùy

bên trái hoặc khi cần xoay gan sang phải để dễ dàng di động gan phải.

Di động gan phải từ phải sang trái, từ dưới lên trên. Lưu ý tránh đè ép

gan quá nhiều dẫn đến thiếu máu nhu mô.

 Kiểm soát máu ra khỏi gan

Kiểm soát tĩnh mạch gan phải: sau khi di động hoàn toàn gan phải từ

phải sang trái, từ dưới lên trên, cắt dây chằng gan-tĩnh mạch chủ, luồn dây để

kiểm soát tĩnh mạch gan phải ngoài nhu mô.

Kiểm soát tĩnh mạch gan giữa và gan trái: thường được kiểm soát trong

nhu mô khi gần hoàn tất mặt cắt nhu mô.

Hình 2.5. Kiểm soát TM gan phải và kiểm soát TM gan trái

 Cắt nhu mô

Cắt nhu mô gan theo diện cắt gan đã được đánh dấu bằng kỹ thuật bóp

nát nhu mô để bộc lộ các cuống mạch. Các nhánh mạch máu và đường mật

được tìm và buộc tại mặt cắt. Có thể cắt gan theo giải phẫu hoặc cắt gan

không theo giải phẫu. Sử dụng dao cắt CUSA cho các TH khối u nằm gần các

cấu trúc mạch máu quan trọng cần bảo tồn.

Cắt tĩnh mạch gan: các tĩnh mạch gan được cắt khi kết thúc thì cắt nhu

mô. Khâu tĩnh mạch gan bằng chỉ Prolene 5.0.

 Kiểm tra cầm máu, rò mật diện cắt và đóng bụng

Kiểm tra cầm máu diện cắt gan, khâu các điểm chảy máu hay rò mật

bằng chỉ prolene 5.0.

Đặt dẫn lưu tại diện cắt. Đóng thành bụng, kết thúc phẫu thuật.

Các kiểu cắt gan

 Cắt gan theo giải phẫu

Sau khi người phụ 1 kéo dây lụa để bảo vệ cuống Glisson phần gan

lành, Cuống Glisson của phân thùy hay hạ phân thùy tương ứng dự kiến cắt

bỏ được kẹp và cắt bỏ sát về phía nhu mô. Cắt nhu mô gan theo đúng ranh

giới giải phẫu đã được xác định sẵn, phần gan chứa khối u được cắt trọn khối

theo đúng giải phẫu lấy bỏ cuống Glisson tận gốc.

 Cắt gan không theo giải phẫu

Thắt tạm cuống Glisson chi phối cho vùng gan mang khối u. Cắt nhu

mô gan theo diện cắt được định sẵn đảm bảo diện cắt >1cm.

 Các kiểu cắt gan trong nghiên cứu

Danh pháp cắt gan dựa trên phân loại Brisbane 2000. Cắt gan với kỹ

thuật phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki trong nghiên cứu, bao

gồm:

- Cắt gan phải: cắt hạ phân thùy 5, 6, 7, 8.

- Cắt gan trái: cắt hạ phân thùy 2, 3, 4.

- Cắt thùy trái: cắt hạ phân thùy 2, 3.

- Cắt gan trung tâm: cắt hạ phân thùy 4, 5, 8.

- Cắt phân thùy trước: cắt hạ phân thùy 5, 8.

- Cắt phân thùy sau: cắt hạ phân thùy 6, 7.

Ngoài ra, nghiên cứu chúng tôi còn thực hiện các loại cắt gan khác như:

- Cắt gan hạ phân thùy 7, 8: cắt hạ phân thùy 7, 8 kèm cắt tĩnh mạch

gan phải.

- Cắt gan hạ phân thùy 5, 6: cắt hạ phân thùy 5, 6.

- Cắt gan hạ phân thùy 5, 6, 7: cắt hạ phân thùy 5, 6, 7 bảo tồn tĩnh

mạch gan phải.

- Cắt gan hạ phân thùy 6, 7, 8: cắt hạ phân thùy 6, 7, 8 kèm cắt bỏ tĩnh

mạch gan phải.

Các kỹ thuật cắt gan

 Các thì mổ cơ bản áp dụng cho các loại cắt gan

Kiểm soát cuống Glisson ngoài gan kiểu Takasaki.

Thắt cuống Glisson vùng gan dự kiến cắt bỏ để xác định ranh giới giải

phẫu và tránh phát tán tế bào ung thư trong khi di động gan.

Di động gan.

Cắt cuống Glisson của vùng gan cắt bỏ.

Cắt nhu mô gan theo diện cắt đã xác định.

Kiểm tra cầm máu và rò mật mặt cắt.

Dẫn lưu cạnh mặt cắt gan và đóng bụng

 Cắt gan phải tiêu chuẩn

Phẫu tích kiểm soát 3 cuống Glisson ngoài gan của gan trái, phân thùy

trước, phân thùy sau với kỹ thuật chi tiết như mô tả ở trên

Di động hoàn toàn gan phải, cắt dây chằng gan tĩnh mạch chủ, bộc lộ

kiểm soát tĩnh mạch gan phải ngoài nhu mô.

Cắt lần lượt các cuống Glisson phân thùy trước và cuống Glisson phân

thùy sau. Khâu buộc mỏm cắt.

Cắt nhu mô gan theo diện cắt đã đánh dấu hướng về tĩnh mạch chủ.

Cắt tĩnh mạch gan phải sau khi hoàn tất cắt nhu mô.

Hình 2.7. Cắt lần lượt cuống Glisson

Hình 2.6. Ranh giới giải phẫu gan

 Cắt gan phải kết hợp kỹ thuật treo gan

phải-trái phân thùy trước-sau

Kiểm soát các cuống Glisson ngoài gan, thực hiện kỹ thuật treo gan

như sau:

Bóc tách một đoạn ngắn tĩnh mạch chủ dưới gan, dùng kẹp đầu tù dài

phẫu tích vào khe giữa tĩnh mạch chủ và mặt sau gan ở vị trí 9-12 giờ cho đến

khe giữa tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa. Luồn dây nâng gan để

kiểm soát tĩnh mạch chủ trong thì cắt nhu mô. Các bước còn lại thực hiện

tương tự cắt gan phải tiêu chuẩn. Khi bệnh nhân có khối u to ở vị trí gan phải,

di động gan có nguy cơ vỡ u hoặc phát tán tế bào ung thư, chúng tôi thực hiện

cắt gan phải ngã trước kết hợp kỹ thuật treo gan.

Hình 2.8. Kỹ thuật treo gan Hình 2.9. Cắt gan phải với treo gan

 Cắt gan trái

Chỉ cần phẫu tích kiểm soát cuống Glisson của gan phải và gan trái với

kỹ thuật chi tiết như mô tả ở trên. Di động hoàn toàn gan trái, chúng tôi bộc lộ

và cắt tĩnh mạch gan trái ở cuối thì cắt nhu mô.

Cắt cuống Glisson gan trái sát về phía nhu mô gan. Khâu buộc mỏm

cắt. Cắt nhu mô gan theo diện cắt đã đánh dấu. Cắt tĩnh mạch gan trái sau khi

hoàn tất cắt nhu mô.

Hình 2.10. Kiểm soát máu vào gan trái Hình 2.11. TM gan giữa ở diện cắt gan

 Cắt gan phân thùy trước

Phẫu tích kiểm soát 3 cuống Glisson ngoài gan của gan trái, phân thùy

trước, phân thùy sau.

Di động một phần gan phải tạo thuận lợi cho mặt cắt nhu mô

bên phải.

Cắt cuống Glisson phân thùy trước sát về phía nhu mô gan. Khâu buộc

mỏm cắt.

Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson gan trái để giảm chảy máu diện

cắt bên trái. Cắt nhu mô gan ở diện cắt bên trái đã đánh dấu ở bờ phải của tĩnh

mạch gan giữa.

Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy sau để giảm chảy máu

diện cắt bên phải. Cắt nhu mô gan ở diện cắt bên phải đã đánh dấu ở bờ trái

của tĩnh mạch gan phải.

Hình 2.12. Xác định diện cắt gan Hình 2.13. Cắt tận gốc cuống

Glisson PT trước

 Cắt gan phân thùy sau

Phẫu tích kiểm soát 3 cuống Glisson ngoài gan của gan trái,

phân thùy trước, phân thùy sau. Di động hoàn toàn gan phải.

Cắt cuống Glisson phân thùy sau sát về phía nhu mô gan. Khâu buộc

mỏm cắt. Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy trước để giảm chảy

máu diện cắt gan. Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu ở bờ phải của tĩnh

mạch gan phải.

Hình 2.14. Cắt nhu mô theo ranh Hình 2.15. TM gan phải ở diện cắt

giới giải phẫu

 Cắt gan trung tâm (cắt hạ phân thùy 4, 5, 8)

Phẫu tích kiểm soát 3 cuống Glisson ngoài gan của gan trái, phân thùy

trước, phân thùy sau.

Di động một phần gan phải tạo thuận lợi cho mặt cắt nhu mô

bên phải. Cắt cuống Glisson phân thùy trước sát về phía nhu mô gan. Khâu

buộc mỏm cắt. Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson gan trái để giảm chảy

máu diện cắt bên trái

Phẫu tích dọc bờ phải dây chằng tròn để tìm cắt các cuống Glisson hạ

phân thùy 4 b. Cắt nhu mô gan ở diện cắt bên trái đã đánh dấu ở bờ phải dây

chằng liềm, cắt cuống Glisson hạ phân thùy 4a hoàn tất diện cắt bên trái. Thắt

từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy sau để giảm chảy máu diện cắt bên

phải. Cắt nhu mô gan ở diện cắt bên phải đã đánh dấu ở bờ trái của tĩnh mạch

gan phải.

Hình 2.16. Cắt nhu mô cắt HPT 4,5,8 Hình 2.17. Cắt cuống Glisson PT

trước tận gốc

 Cắt hạ phân thùy 5, 6

Phẫu tích kiểm soát 3 cuống Glisson ngoài gan của gan trái, phân thùy

trước, phân thùy sau.

Di động một phần gan phải tạo thuận lợi cho mặt cắt HPT 6.

Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy trước và gan trái để

giảm chảy máu diện cắt hạ phân thùy 5.

Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu dọc bên phải về phía cuống

Glisson phân thùy trước, tìm và kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 5. Tháo kẹp

cuống Glisson phân thùy trước để xác định ranh giới hạ phân thùy 5. Cắt

cuống Glisson hạ phân thùy 5, khâu buộc mỏm cắt.

Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy sau và phân thùy trước

để giảm chảy máu diện hạ phân thùy 6.

Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu dọc theo cuống Glisson phân

thùy sau, tìm và kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 6. Tháo kẹp cuống Glisson

phân thùy sau để xác định ranh giới hạ phân thùy 6. Cắt cuống Glisson hạ

phân thùy 6, khâu buộc mỏm cắt. Hoàn tất cắt nhu mô theo ranh giới giải

phẫu của hạ phân thùy 5, 6.

Hình 2.18. U nằm giữa ranh giới Hình 2.19. Cuống Glisson HPT 5,6

HPT 5,6 sau cắt

 Cắt gan hạ phân thùy 7, 8

Chỉ định khi UTTBG nằm ở hạ phân thùy 7,8 mà không thể cắt gan

phải và bệnh nhân có tĩnh mạch gan phải dưới hồi lưu máu cho HPT 6.

Phẫu tích kiểm soát 3 cuống Glisson ngoài gan của gan trái, phân thùy

trước, phân thùy sau. Di động hoàn toàn gan phải, bộc lộ kiểm soát tĩnh mạch

gan phải ngoài nhu mô.

Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy sau và phân thùy trước

để giảm chảy máu diện cắt gan.

Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu tìm và kẹp cuống Glisson hạ

phân thùy 7 và hạ phân thùy 8. Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 7,8, khâu buột

Hình 2.20. U nằm ranh giới HPT 7,8

mỏm cắt. cắt bỏ tĩnh mạch gan phải cuối thì cắt nhu mô.

Hình 2.21. Cắt gan HPT 7,8

 Cắt gan hạ phân thùy 6, 7, 8

Phẫu tích kiểm soát 3 cuống Glisson ngoài gan của gan trái, phân thùy

trước, phân thùy sau.

Di động hoàn toàn gan phải, bộc lộ kiểm soát tĩnh mạch gan phải ngoài

nhu mô.

Cắt cuống Glisson phân thùy sau sát về phía nhu mô gan. Khâu buộc

mỏm cắt.

Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy trước để giảm chảy

máu diện cắt gan. Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu tìm và kẹp cuống

Glisson hạ phân thùy 8. Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 8, khâu buột mỏm

cắt. Cắt bỏ tĩnh mạch gan phải cuối thì cắt nhu mô.

 Cắt gan hạ phân thùy 5, 6, 7

Phẫu tích kiểm soát 3 cuống Glisson ngoài gan của gan trái, phân thùy

trước, phân thùy sau. Di động hoàn toàn gan phải.

Cắt cuống Glisson phân thùy sau sát về phía nhu mô gan. Khâu buộc

mỏm cắt.Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy trước để giảm chảy

máu diện cắt gan.

Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu tìm và kẹp cuống Glisson hạ

phân thùy 5. Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 5, khâu buột mỏm cắt. Hoàn tất

Hình 2.22. Cắt gan HPT 5,6,7

thì cắt nhu mô.

Hình 2.23. Cắt gan HPT 6,7,8

 Cắt gan hạ phân thùy 5

Phẫu tích kiểm soát 3 cuống Glisson ngoài gan của gan trái, phân thùy

trước, phân thùy sau. Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu dọc bên phải về

phía cuống Glisson phân thùy trước, tìm và kẹp cuống Glisson hạ phân thùy

5. Tháo kẹp cuống Glisson phân thùy trước để xác định ranh giới hạ phân

thùy 5. Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 5, khâu buộc mỏm cắt và hoàn tất thì

cắt nhu mô.

Hình 2.24. Ranh giới HPT 5 Hình 2.25. Kẹp cuống Glisson HPT 5

 Cắt gan hạ phân thùy 6

Phẫu tích kiểm soát 3 cuống Glisson ngoài gan của gan trái, phân thùy

trước, phân thùy sau.

Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu dọc theo cuống Glisson phân

thùy sau, tìm và kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 6. Tháo kẹp cuống Glisson

phân thùy sau để xác định ranh giới hạ phân thùy 6. Cắt cuống Glisson hạ

Hình 2.26. Xác định diện cắt HPT 6 Hình 2.27. Cuống Glisson HPT 6

phân thùy 6, khâu buộc mỏm cắt và hoàn tất thì cắt nhu mô

 Cắt gan hạ phân thùy 7

Phẫu tích kiểm soát 3 cuống Glisson ngoài gan của gan trái, phân thùy

trước, phân thùy sau với kỹ thuật chi tiết như mô tả ở trên. Thắt cuống

Glisson để xác định ranh giới giải phẫu và diện cắt gan. Thắt cuống Glisson

nhằm tránh phát tán tế bào ung thư trong khi di động gan.

Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy trước và phân thùy sau

để giảm chảy máu diện cắt gan.

Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu dọc theo cuống Glisson phân

thùy sau, tìm và kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 7. Cắt cuống Glisson hạ

phân thùy 7, khâu buộc mỏm cắt và hoàn tất thì cắt nhu mô

 Cắt gan hạ phân thùy 8

Phẫu tích kiểm soát 3 cuống Glisson ngoài gan của gan trái, phân thùy

trước, phân thùy sau với kỹ thuật chi tiết như mô tả ở trên. Thắt cuống

Glisson để xác định ranh giới giải phẫu và diện cắt gan. Thắt cuống Glisson

nhằm tránh phát tán tế bào ung thư trong khi di động gan.

Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy trước và gan trái để

giảm chảy máu diện cắt gan bên trái.

Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy trước và phân thùy sau

để giảm chảy máu diện cắt gan bên phải.

Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu dọc theo cuống Glisson phân

thùy trước, tìm và kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 8. Cắt cuống Glisson hạ

phân thùy 8, khâu buộc mỏm cắt và hoàn tất thì cắt nhu mô.

Hình 2.28. Cắt gan HPT 8

 Cắt gan hạ phân thùy 2

Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson ngoài gan của gan trái và gan phải.

Di động gan trái.

Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson gan trái để giảm chảy máu diện

cắt gan bên trái.

Phẫu tích dọc bờ trái dây chằng tròn để tìm thắt cuống Glisson hạ phân

thùy 2. Thả kẹp cuống Glisson gan trái để xác định ranh giới hạ phân thùy 2.

Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 2, khâu buột mỏm cắt và hoàn tất diện cắt

nhu mô gan.

 Cắt gan hạ phân thùy 3

Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson ngoài gan của gan trái và gan phải.

Di động gan trái.

Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson gan trái để giảm chảy máu diện

cắt gan bên trái.

Phẫu tích dọc bờ trái dây chằng tròn để tìm thắt cuống Glisson hạ phân

thùy 3. Thả kẹp cuống Glisson gan trái để xác định ranh giới hạ phân thùy 3.

Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 3, khâu buột mỏm cắt và hoàn tất diện cắt

nhu mô gan.

Hình 2.29. Ranh giới giải phẫu HPT 2,3

 Cắt gan phân thùy trái giữa (phân thùy 4)

Phẫu tích kiểm soát 3 cuống Glisson ngoài gan của gan trái, phân thùy

trước, phân thùy sau.

Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson gan trái để giảm chảy máu diện

cắt gan bên trái.

Phẫu tích dọc bờ phải dây chằng tròn để tìm cắt các cuống Glisson hạ

phân thùy 4 b. Cắt nhu mô gan ở diện cắt bên trái đã đánh dấu ở bờ phải dây

chằng liềm, cắt cuống Glisson hạ phân thùy 4a hoàn tất diện cắt bên trái.

Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy để giảm chảy máu diện

cắt gan bên phải.

Cắt nhu mô gan ở diện cắt bên phải đã đánh dấu ở bờ trái của tĩnh mạch

gan giữa.

Hình 2.30. Thắt cuống Glisson gan trái Hình 2.31. Diện cắt gan HPT 4

 Cắt gan phân thùy 1 (thùy đuôi)

Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson ngoài gan của gan trái và gan phải.

Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson cho thùy đuôi xuất phát từ cuống Glisson gan

trái và gan phải. Thắt cuống Glisson thùy đuôi để xác định ranh giới giải phẫu.

Di động gan phải và gan trái, di động thùy đuôi khỏi tĩnh mạch chủ.

Cắt các cuống Glisson thùy đuôi. Thắt cuống Glisson bên gan phải từng

đợt 15 phút để giảm chảy máu diện cắt bên phải, Thắt cuống Glisson gan trái

từng đợt 15 phút để giảm chảy máu diện cắt bên trái.

Cắt nhu mô theo diện cắt đã đánh dấu. hoàn tất cắt nhu mô.

Hình 2.32. Kiểm soát cuống gan Hình 2.33. Diện cắt thùy đuôi

thùy đuôi

2.2.4. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật

2.2.4.1. Kết quả trong mổ: các phương tiện dùng để cắt nhu mô gan, tỷ lệ

thành công của kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki, số nhánh vào

hạ phân thùy 4 cần thắt khi kiểm soát cuống gan, thời gian phẫu tích cuống

gan, tai biến trong khi phẫu tích cuống gan, loại cắt gan, cắt gan khó, cắt gan

theo giải phẫu, thời gian mổ và lượng máu mất trong mổ, lượng máu truyền

trong mổ, khoàng cách từ điểm cắt đến bờ khối u và diện cắt còn tế bào ác

tính.

2.2.4.2. Phân tích liên quan kỹ thuật mổ đối với các nhóm: liên quan khối u

nằm gần cuống gan và thời gian phẫu tích cuống gan, liên quan mức độ cắt

gan và thời gian mổ, liên quan mức độ cắt gan và máu mất, liên quan giữa cắt

gan khó và thời gian cắt nhu mô, thời gian mổ, máu mất và truyền máu, liên

quan cắt gan khó và biến chứng sau mổ, liên quan giữa cắt gan theo giải phẫu

và thời gian cắt nhu mô, thời gian mổ, máu mất và truyền máu.

2.2.4.3. Kết quà sớm sau mổ:

Hồi phục sau mổ: thời gian bệnh nhân phục hồi lưu thông ruột, tự sinh

hoạt, rút ống dẫn lưu bụng, nằm viện.

Thay đổi chức năng gan sau mổ 1 tuần.

Biến chứng sau mổ và tử vong.

Phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo,

2.2.5. Nội dung theo dõi sau mổ

Giai đoạn bệnh UTTBG sau mổ được đánh giá dựa vào bảng phân loại

BCLC (Barcelona Liver Cancer Clinic).

Bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ sau mổ mỗi 2 tháng. Khi nghi

ngờ tái phát nhưng chưa thể xác định chính xác vị trí (ví dụ: lượng AFP trong

máu bắt đầu tăng dần hay siêu âm phát hiện sang thương mới nhưng kích

thước nhỏ hơn 1cm), bệnh nhân được hẹn tái khám mỗi tháng.

Khi tái khám BN được thăm khám lâm sàng, bổ sung các xét nghiệm

tầm soát tái phát và theo dõi tình trạng bệnh theo một bệnh án chung (tham

khảo phụ lục tái khám). Tình trạng viêm gan siêu vi B, C được tư vấn điều trị

bởi các bác sĩ chuyên khoa. Cụ thể:

Siêu âm, định lượng AFP trong máu, chức năng gan, tình trạng viêm

gan siêu vi được đánh giá thường qui.

X quang phổi được thực hiện để tầm soát tổn thương bất thường mới

xuất hiện. Khi phát hiện tổn thương, chụp cắt lớp điện toán được chỉ định để

xác định chẩn đoán.

CCLĐT sọ não khi BN có triệu chứng đau đầu kéo dài mà không tìm

được nguyên nhân hay có dấu hiệu thần kinh khu trú.

Xạ hình xương được chỉ định khi BN đau nhức cơ thể kéo dài mà

không tìm được nguyên nhân.

CCLĐT kết hợp xạ hình toàn thân (PET CT) được chỉ định khi BN có

tình trạng tăng AFP nhưng không tìm được thương tổn di căn sau khi thực

hiện các phương tiện chẩn đoán khác.

Các BN phát hiện tổn thương mới trong gan khi siêu âm trong

quá trình tái khám sẽ được tiến hành các bước xác định chẩn đoán UTTBG

(tái phát) theo phác đồ AASLD năm 2010.

Phương pháp điều trị UTTBG tái phát được thực hiện theo phác đồ

hướng dẫn điều trị UTTBG của Hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình

Dương (APSAL) năm 2010.

Bệnh nhân UTTBG tái phát sau điều trị tiếp tục được tái khám theo dõi

định kỳ theo qui trình trước đây.

Biểu đồ thể hiện quá trình theo dõi BN được ghi nhận.

Các số liệu được thu thập và xử lý thống kê.

2.2.6. Đánh giá kết quả lâu dài

2.2.6.1. Thời gian sống thêm không bệnh, thời gian sống thêm toàn bộ và so

sánh với giai đoạn bệnh.

2.2.6.2. Phân tích các yếu tố liên quan tái phát và sống thêm sau mổ.

Phân tích yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ (phân tích đơn biến và đa

biến).

Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ sống thêm toàn bộ (phân tích đơn

biến và đa biến).

Phân tích vai trò cắt gan theo giải phẫu đối với ung thư tế bào gan giai

đoạn sớm BCLC A.

Phân tích vai trò cắt gan theo giải phẫu đối với ung thư tế bào gan giai

đoạn trung gian BCLC B.

2.2.7. Phƣơng pháp thống kê và đạo đức nghiên cứu

2.2.7.1. Phương pháp thống kê

Số liệu được phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0

- Tần số, tỷ số, tỷ lệ phần trăm cho các biến số định tính.

- Trung bình và độ lệch chuẩn của các biến số định lượng nếu tuân theo

phân phối chuẩn hoặc trung vị và khoảng tứ phân nếu không tuân theo phân

phối bình thường.

Các phép kiểm thống kê bao gồm:

- Phép kiểm t để so sánh hai trung bình nếu số liệu tuân theo phân phối

bình thường. Phép kiểm phi tham số Mann - Whitney U dùng để so sánh hai

trung vị của 2 nhóm độc lập nếu số liệu không tuân theo phân phối bình

thường.

- Phép kiểm Chi bình phương dùng để so sánh tỷ lệ giữa các nhóm

nghiên cứu.

- Phân tích Kaplan Meier để xác định thời gian sống còn không bệnh và

toàn bộ. Phân tích đơn biến và đa biến cho phép xác định các yếu tố nguy cơ

ảnh hưởng tiên lượng sống còn sau mổ.

- Kiểm định Log Rank (Mantel-Cox) để so sánh thời gian sống thêm

của 2 nhóm BCLC A và BCLC B và xác định yếu tố nguy cơ tái phát sau

phẫu thuật.

- Mức ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

2.2.7.2. Đạo đức nghiên cứu

Đây là nghiên cứu can thiệp điều trị bằng kỹ thuật mới, có theo dõi kết

quả sau điều trị. Dựa trên cơ sở nhiều kết quả của các nghiên cứu trên thế

giới, nhận thấy đây là phương pháp kiểm soát máu vào gan trong cắt gan rất

đơn giản, hiệu quả và an toàn. Nhóm nghiên cứu là những phẫu thuật viên gan

mật có kinh ngiệm và đã được đào tạo về kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson

ngoài bao để cắt gan. Đề tài được thực hiện tại bệnh viện Đại học Y Dược

thành phố Hồ Chí Minh với đầy đủ các trang thiết bị hiện đại cho việc chẩn

đoán, đánh giá trước mổ, phẫu thuật và hồi sức sau mổ.

Đề tài đã được Hội đồng đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học Đại học

Y Dược thành phố Hồ Chí Minh xét duyệt theo qui trình đầy đủ và đã được

hội đồng khoa học kỹ thuật bệnh viện học Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí

Minh cho phép thực hiện.

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm dân số mẫu

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2011 đến tháng 04/2016 chúng

tôi chọn được 250 bệnh nhân trong tiêu chuẩn chọn bệnh.

Chúng tôi thực hiện thành công việc kiểm soát cuống Glisson ngã sau

mà không gặp tai biến trong mổ. 4 trường hợp chúng tôi chuyển sang thực

hiện kỹ thuật thắt toàn bộ cuống gan (Pringle) vì xảy ra tai biến trong mổ.

Như vậy, trong nghiên cứu này còn lại 246 bệnh nhân được cắt gan bằng kỹ

thuật kiểm soát cuống Glisson ngã sau.

Những bệnh nhân này được theo dõi đến ngày 01/08/2016.

3.1.1. Tuổi

Trong 246 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, tuổi nhỏ nhất là 19

tuổi, tuổi lớn nhất là 80 tuổi, trung bình là 54,7 ± 11,4 (trung vị: 55 tuổi).

Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi

Nhóm tuổi Số ca Tỷ lệ %

≤ 20 1 0,4

21-40 24 9,7

41-60 141 56,4

61-80 80 32,5

Tổng cộng 246 100,0

Nhóm tuổi thường gặp là 41 - 60 tuổi, chiếm 56,4%

3.1.2. Giới

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam: nữ là 5: 1

Bảng 3.2. Phân bố giới

Số ca Giới Tỷ lệ %

44 Nữ 17,8

202 Nam 82,2

246 Tổng cộng 100,0

3.1.3. Chỉ số khối cơ thể (BMI)

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân có BMI bình

thường (78,8%).

Bảng 3.3. Phân bố BMI

Nhóm BMI Số ca Tỷ lệ %

15 < 18 (gầy) 6,1

197 18 - 25 (bình thường) 80,1

30 25 - 30 (béo phì độ I) 12,2

4 30 - 35 (béo phì độ II) 1,6

246 Tổng cộng 100,0

3.1.4. Tình trạng viêm gan

Bảng 3.4. Tình trạng viêm gan

Tình trạng nhiễm siêu vi viêm gan Số ca Tỷ lệ %

Không 23 9,34

Siêu vi B 165 67,1

Siêu vi C 47 19,1

Siêu vi B và C 11 4,4

Tổng cộng 246 100,0

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết BN nhiễm viêm gan

siêu vi B hay C. Tỷ lệ nhiễm siêu vi B chiếm ưu thế, một số BN mắc đồng

thời cả siêu vi B và C.

3.1.5. Điểm số Child-Pugh

Bảng 3.5. Chức năng gan theo Child-Pugh

Điểm số Child-Pugh Số ca Tỷ lệ %

5 239 97,1 Child-Pugh A 6 7 2,9

Tổng cộng 246 100,0

Tất cả BN có chức năng gan Child-Pugh A (5 hay 6 điểm).

3.1.6. Tĩnh mạch thực quản dãn

Bảng 3.6. Tình trạng dãn tĩnh mạch thực quản

Tĩnh mạch thực quản dãn Số ca Tỷ lệ %

Không 220 89,4

Độ 1 25 10,2

Độ 2 1 0,4

Tổng cộng 246 100,0

Đa số bệnh nhân không có tình trạng dãn tĩnh mạch thực quản, hoặc

chỉ dãn độ 1, chỉ có 1 bệnh nhân có tĩnh mạch thực quản dãn độ 2.

3.1.7. Số lƣợng tiểu cầu

Bảng 3.7. Số lượng tiểu cầu

Số ca Tỷ lệ % Tiểu cầu (/mm3)

80.000 – 100.000 12 4,9

100.000 – 150.000 45 18,2

>150.000 – 200.000 79 32,1

> 200.000 110 44,8

Tổng cộng 246 100,0

Số lượng tiểu cầu thấp nhất: 80.000/mm3 Số lượng tiểu cầu cao nhất: 413.000/mm3 Số lượng tiểu cầu trung vị: 187.000/mm3

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các bênh nhân có số lượng tiểu cầu ≥ 100.000/mm3, chỉ có 12 (4,9%) bệnh nhân có số lượng tiểu cầu < 100.000/mm3.

3.1.8. Lƣợng Bilirubin toàn phần trong máu

Bảng 3.8. Lượng bilirubin toàn phần

Billirubin toàn phần (mg%)

Trung bình 0,83

Trung vị 0,74

Thấp nhất 0,20

Cao nhất 6,80

Hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu có lượng bilirubin toàn phần

bình thường, chỉ có 1 trường hợp lượng bilirubin là 6,8 mg% do khối u to

nằm gần rốn gan gây chèn ép đường mật trong gan.

3.1.9. Men gan

Trong nghiên cứu chúng tôi:

- AST máu trung bình 50U/L (thấp nhất 19 U/L, cao nhất 77 U/L).

- ALT máu trung bình 45,4U/L (thấp nhất 12U/L, cao nhất 86U/L).

3.1.10. Lƣợng AFP trong máu

Trong 246 TH nghiên cứu của chúng tôi trung vị AFP: 100 ng/mL.

Trong nghiên cứu:

- 48,7% BN không có tăng lượng AFP trong máu (< 20ng/ml).

- 24% BN có lượng AFP tăng cao trên 200ng/ml.

- 18,7% BN có lượng AFP cao trên 400ng/ml.

Bảng 3.9. Lượng AFP trong máu

Lƣợng AFP (ng/ml) Số ca Tỷ lệ % Số ca Tỷ lệ %

< 20 120 48,7 < 200 189 75,6 20 – 200 67 27,3

201 – 400 13 5,3 > 200 83 24,4 > 400 46 18,7

Tổng cộng 246 100 246 100

3.1.11. Đánh giá nguy cơ phẫu thuật

Nguy cơ phẫu thuật trong nghiên cứu được đánh giá và phân loại

theobảng phân độ nguy cơ phẫu thuật của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ

(American Society Anesthesiologists - ASA).

- Đa số các BN có nguy cơ phẫu thuật ASA II (76,%).

Bảng 3.10. Phân độ ASA

ASA Số ca Tỷ lệ %

I 56 22,7

II 190 77,3

Tổng cộng 246 100,0

3.2. Đặc điểm ung thƣ tế bào gan

3.2.1. Số lƣợng u

Chúng tôi đánh giá số lượng khối u dựa vào hình ảnh, CT-Scan hoặc

MRI đối chiếu với bệnh phẩm sau mổ:

- U dạng đơn độc chiếm đa số 85%.

- U có kèm nhân vệ tinh: u và vài nốt nhỏ lân cận bao quanh khối u

chính trong vùng gan cắt bỏ chiếm 15%.

Bảng 3.11. Số lượng u

Số lƣợng u Số ca Tỷ lệ %

209 85 U đơn độc

37 15 U có kèm nhân vệ tinh

246 100,0 Tổng cộng

3.2.2. Kích thƣớc u

Trong 246 bệnh nhân nghiên cứu, kích thước u chính nhỏ nhất 1,5 cm,

kích thước u lớn nhất 25 cm.

- Kích thước trung bình u là 5,5 cm.

- Kích thước trung vị u là 5 cm.

Bảng 3.12. Kích thước u

Kích thƣớc u (cm) Số ca Tỷ lệ %

43,4 107 ≤ 5

56,6 139 > 5

100,0 246 Tổng cộng

Trong nghiên cứu 56,6% bệnh nhân có kích thước khối u lớn hơn 5cm.

3.2.3. Vỏ bao u

Bảng 3.13. Tình trạng vỏ bao u

Tỷ lệ % Số ca Vỏ bao u

12,2 30 Không

87,8 216 Có

100,0 246 Tổng cộng

Trong nghiên cứu, hầu hết các trường hợp khối u có vỏ bao rõ, chiếm

tỷ lệ 87,8%.

3.2.4. Vị trí u

Hầu hết u nằm xa vị trí xa rốn gan (85%). Khối u gần rốn gan chiếm tỷ

lệ 15%.

Bảng 3.14. Khoảng cách u đến rốn gan

Khoảng cách Số ca Tỷ lệ %

Xa rốn gan 85 209

15 Gần rốn gan 37

100,0 Tổng cộng 246

3.2.5. Phân giai đoạn BCLC

Bảng 3.15. Giai đoạn UTTBG theo BCLC

Giai đoạn Số ca Tỷ lệ %

A 47,6 117

B 52,4 129

Tổng cộng 100,0 246

Trong nghiên cứu, BN thuộc giai đoạn sớm (BCLC A) chiếm tỷ lệ

47,6%, bệnh nhân thuộc giai đoạn trung gian (BCLC B) chiếm tỷ lệ 52,4%.

3.3. Kết quả phẫu thuật

3.3.1. Các phƣơng tiện dùng để cắt nhu mô gan

Chúng tôi chủ yếu sử dụng kìm Kelly để cắt nhu mô gan với tỷ lệ

84,9%.

Tỷ lệ sử dụng dao CUSA là 15,1%, dùng dao CUSA cho các trường

hợp khối u nằm sát mạch máu lớn cần bảo tồn.

Bảng 3.16. Các phương tiện cắt gan

Phƣơng tiện cắt gan Tỷ lệ % Số ca

Kìm Kelly 84,9 209

CUSA 15,1 37

Tổng cộng 100,0 246

3.3.2. Tỷ lệ thành công của kỹ thuật kiểm soát ngoài bao Glisson ngã sau

Bảng 3.17. Tỷ lệ thành công của kỹ thuật

Thành công Tỷ lệ % Số ca

Có 98,4 246

Không 1,6 4

Tổng cộng 100,0 250

Trong hầu hết các trường hợp (98,4%) thực hiện thành công việc kiểm

soát cuống Glisson ngã sau mà không gặp tai biến trong mổ. 4 trường hợp

(1,6%) chúng tôi chuyển sang thực hiện kỹ thuật thắt toàn bộ cuống gan

(Pringle) vì xảy ra tai biến trong mổ.

3.3.3. Số nhánh hạ phân thùy 4 cần thắt khi kiểm soát cuống gan

Bảng 3.18. Số nhánh vào hạ phân thùy 4

Số nhánh vào hạ phân thùy 4 Tỷ lệ % Số ca

63,8 157 0

27,3 67 1

6,5 16 2

0,8 2 3

0,8 2 5

0,8 2 6

100,0 246 Tổng cộng

Trong nghiên cứu, khi phẫu tích kiểm soát cuống gan hầu hết không

cần thắt hoặc chỉ thắt 1 nhánh vào HPT 4 (91,1%). Có 2 TH có đến 6 nhánh

nhỏ vào hpt 4 cần thắt khi phẫu tích cuống gan.

3.3.4. Thời gian phẫu tích cuống gan

Bảng 3.19. Thời gian phẫu tích cuống Glisson để kiểm soát máu vào gan

Thời gian (giây) Trung vị Độ lệch Ngắn nhất Dài nhất

Phẫu tích cuống phải-trái 120 64 30 300

Phẫu tích cuống trước- sau 120 97 60 450

Tổng cộng 200 54 120 550

Chúng tôi nhận thấy có thể thực hiện kỹ thuật phẫu tích để kiểm soát

cuống Glisson ngã sau một cách đơn giản và nhanh trong hầu hết các trường

hợp. Thời gian phẫu tich cuống gan phải-trái trung vị 120 giây ± 64 (nhanh

nhất là 30 giây, chậm nhất là 300 giây). Thời gian phẫu tich cuống gan trước-

sau trung vị 120 giây ± 97 (nhanh nhất là 60 giây, chậm nhất là 450 giây).

3.3.5. Tai biến trong khi phẫu tích cuống gan

Bảng 3.20. Tai biến trong khi phẫu tích cuống gan

Tai biến Số ca Tỷ lệ %

Rách đường mật phân thùy trước 1 0,4

Rách tĩnh mạch cửa 3 1,2

Tổng cộng 4 1,6

Tai biến bao gồm 1 trường hợp rách đường mật nhánh phân thùy trước

và 3 trường hợp rách tĩnh mạch cửa nhánh phân thùy sau phải khâu cầm máu.

3.3.6. Loại cắt gan

Bảng 3.21. Các loại cắt gan trong nghiên cứu

Mức độ cắt gan

Loại cắt gan

Số ca (%)

Số ca cắt gan theo giải phẫu

HPT 1

1,2

HPT 4

5,6

HPT 5

7,6

Cắt gan nhỏ

1 HPT

HPT 6

4,4

HPT 7

2,8

HPT 8

3,6

Phân thùy sau

16,8

Phân thùy trước

Phân thùy trái bên

1,6

Cắt gan nhỏ

HPT 5,6

6,8

2 HPT

HPT 6,8

0,4

HPT 7,8

1,6

HPT 4,8

0,8

Gan trái

7,2

Cắt gan trung tâm

HPT 2,7,8

0,8

3 HPT

HPT 5,6,7

1,2

Cắt gan lớn

HPT 4,5,6

0,8

HPT 6,7,8

0,8

8,0

4 HPT Gan phải (hanging)

147 Tổng cộng

246

100

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ cắt gan lớn là 30,8%, tỷ lệ

cắt gan nhỏ là 69,2%. Có 3 trường hợp cắt gan hạ phân thùy 1 chiếm tỷ lệ

1,2%.

Bảng 3.22. Phân tầng mức độ cắt gan khó

Số ca Tỷ lệ % Cắt gan khó

100 40 Có

146 60 Không

246 100 Tổng cộng

Trong nghiên cứu, các TH cắt gan khó chiếm tỷ lệ 40%.

3.3.7. Cắt gan theo giải phẫu và cắt gan không theo giải phẫu

Bảng 3.23. Cắt gan theo giải phẫu và cắt gan không theo giải phẫu

Cắt gan theo giải phẫu Số ca Tỷ lệ %

99 40,3 Không

147 59,7 Có

246 100,0 Tổng cộng

59,7% các trường hợp trong nghiên cứu được thực hiện cắt gan theo

giải phẫu, 40,3% cắt gan không theo giải phẫu.

3.3.8. Thời gian mổ và máu mất

Bảng 3.24. Thời gian mổ và lượng máu mất trong mổ

Trung vị Độ lệch ít nhất Nhiều nhất

Thời gian cắt nhu 30 6 15 40 mô (phút)

Thời gian mổ (phút) 177,50 55,7 90 480

Máu mất (ml) 200 211,9 10 2000

Thời gian cắt nhu mô trung vị là 30 phút ± 6 (15-40), thời gian mổ

trung vị là 177,5 phút ± 55,7 (90-480). Lượng máu mất trung vị là 200 ml ±

211,9 (10-2000).

Bảng 3.25. Thời gian mổ và lượng máu mất UTTBG giai đoạn BCLC B

Thời gian mổ, mất máu Trung bình Độ lệch chuẩn

Thời gian mổ (phút) 170,5 56,8

Lượng máu mất (ml) 227 179,4

3.3.9. Lƣợng máu truyền trong mổ

Bảng 3.26. Lượng máu truyền trong mổ

Lƣợng máu truyền trong mổ Số ca Tỷ lệ %

Không 237 96,4

Truyền 246 – 500 mL 3 1,2

Truyền > 500 mL 6 2,4

Tổng cộng 246 100,0

Hầu hết các trường hợp trong nghiên cứu không cần truyền máu trong

khi mổ cắt gan. Tỷ lệ bệnh nhân không cần truyền máu là 96,4%. 3 bệnh nhân

cần truyền máu từ 246 – 500 mL và 6 bệnh nhân cần truyền > 500 mL máu

trong mổ.

3.3.10. Khoảng cách từ diện cắt đến bờ khối u

Bảng 3.27. Khoảng cách từ u đến diện cắt

Diện cắt cách u Số ca Tỷ lệ %

Thủng u 3 1,2

< 1cm Sát u 34 13,8 23,1

< 1 cm 20 8,1

≥ 1cm 1 – 2 cm 140 56,9

> 2 cm 47 19,0 75,9

Tổng cộng 246 100,0 100,0

Tỷ lệ đạt được diện cắt tốt ≥ 1cm là 75,9%, 13,8% diện cắt sát u do

phải bảo tồn các nhánh mạch máu trong gan, 1,2% bị thủng u trong khi mổ.

3.3.11. Độ biệt hóa

Bảng 3.28. Độ biệt hóa khối u

Độ biệt hóa Số ca Tỷ lệ %

Biệt hóa tốt 21 8,5

Biệt hóa vừa 138 56,4

Biệt hóa kém 87 35,1

Tổng cộng 246 100,0

56,4% trưởng hợp kết quả mô bệnh học thuộc loại biệt hóa vừa.

3.3.12. Diện cắt có tế bào ác tính

Bảng 3.29. Đặc điểm mô bệnh học diện cắt gan

Diện cắt còn tế bào ác tính Số ca Tỷ lệ %

Có 2 0,8

Không 244 99,2

Tổng cộng 246 100,0

Có 2 trường hợp trong nghiên cứu diện cắt sát u và kết quả mô bệnh

học cho thấy còn tế bào ác tính ở diện cắt.

3.4. Phân tích liên quan kỹ thuật mổ đối với các nhóm

3.4.1. Liên quan khối u nằm gần rốn gan và thời gian phẫu tích cuống

gan

Bảng 3.30. U gần rốn gan và thời gian phẫu tích cuống gan phải-trái

Gần rốn gan Số ca Thời gian phẫu tích rốn gan phải trái trung bình (giây) Độ lệch chuẩn

Không 209 118,5 63,1

Có 37 123,7 66,4

Dùng phép kiểm t để so sánh thời gian phẫu tích cuống gan phải-trái

của 2 nhóm u nằm gần ngã ba với nhóm u nằm xa ngã ba cuống gan. Kết quả

cho thấy không có sự khác biệt về thời gian phẫu tích cuống gan của 2 nhóm

này (p= 0,59).

Bảng 3.31. U gần rốn gan và thời gian phẫu tích cuống gan phân thùy trước-

Gần rốn gan Số ca Độ lệch chuẩn

Thời gian phẫu tích rốn gan trƣớc sau trung bình (giây)

Không 209 131,2 84,5

Có 37 204,3 132

Dùng phép kiểm t để so sánh thời gian phẫu tích cuống gan phân thùy

trước sau của 2 nhóm u nằm gần ngả ba với nhóm u nằm xa ngả ba rốn gan.

Kết quả cho thấy có sự khác biệt về thời gian phẫu tích cuống gan của 2 nhóm

này (p= 0,009).

3.4.2. Liên quan mức độ cắt gan và thời gian mổ

Bảng 3.32. Liên quan mức độ cắt gan và thời gian mổ

Mức độ cắt gan Số ca Độ lệch chuẩn Thời gian mổ trung bình (phút)

Nhỏ 170 166,9 52,8

Lớn 76 175,5 61,4

Dùng phép kiểm t để so sánh thời gian cắt gan của 2 nhóm mức độ cắt

gan lớn và nhỏ. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về thời gian mổ của 2

nhóm này (p= 0,63).

3.4.3. Liên quan mức độ cắt gan và máu mất

Bảng 3.33. Liên quan mức độ cắt gan và máu mất

Mức độ cắt gan Số ca Máu mất trung bình (ml) Độ lệch chuẩn

Nhỏ 169 211,8 159,1

Lớn 77 270,1 295,5

Dùng phép kiểm t để so sánh máu mất của 2 nhóm mức độ căt gan lớn

và nhỏ. Kết quả cho thấy cắt gan lớn mất máu nhiều hơn cắt gan nhỏ, sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0,001).

3.4.4. Liên quan giữa cắt gan khó với thời gian cắt nhu mô, thời gian mổ,

máu mất và truyền máu

Bảng 3.34. Liên quan giữa cắt gan khó với thời gian cắt nhu mô, thời gian

mổ, máu mất và truyền máu

p

Số ca

Cắt gan khó/không

Trung bình

Độ lệch chuẩn

Không khó

146

156,3

45,5

Thời gian mổ (phút)

0,14

Khó

100

189,6

63,2

Không khó

146

30,2

5,7

0,001

Thời gian cắt nhu mô (phút)

khó

100

33,3

6,8

146

Không khó

211,6

222,2

Máu mất (ml)

0,54

Khó

100

257,0

193,4

Không khó

146

0,09

0,4

0,47

Lƣợng máu truyền trong mổ (ml)

Khó

100

0,11

0,5

Dùng phép kiểm t để so sánh thời gian mổ, thời gian cắt nhu mô, máu

mất, lượng máu truyền trong mổ của 2 nhóm mức độ cắt gan khó hay không

khó. Kết quả cho thấy chỉ có thời gian cắt nhu mô có sự khác biệt của 2 nhóm

này (p = 0,001).

3.4.5. Liên quan cắt gan khó và biến chứng sau mổ

Bảng 3.35. Liên quan mức độ xơ gan đại thể và thời gian mổ

Nhóm cắt gan khó Biến chứng Số ca Không Có

134 Không biến chứng 91 225

3 Viêm phổi 4 7

9 Báng bụng thoáng qua 2 11

0 Suy thận 2 2

0 Suy gan 1 1

146 Tổng cộng 100 246

Dùng phép kiểm chi bình phương để so sánh biến chứng của 2 nhóm

này, kết quả cho thấy giữa 2 nhóm cắt gan khó và không khó không khác biệt

về biến chứng (p = 0,11).

3.4.6. Liên quan giữa cắt gan theo giải phẫu với thời gian cắt nhu mô,

thời gian mổ, máu mất và truyền máu

Bảng 3.36. Liên quan giữa cắt gan giải phẫu với thời gian cắt nhu mô, thời

gian mổ, máu mất và truyền máu

Kiểu cắt gan Số ca p Trung bình Độ lệch chuẩn

Cắt gan giải phẫu 147 163,1 57,3

Thời gian mổ (phút) 0,53 Cắt gan không giải phẫu 99 173,9 54,3

Cắt gan giải phẫu 147 34,1 6,1 0,65 Thời gian cắt nhu mô (phút) Cắt gan không giải phẫu 99 31,7 6,6

Cắt gan giải phẫu 147 240,6 254,6 Máu mất (ml) 0,38 Cắt gan không giải phẫu 99 222,4 177,8

Cắt gan giải phẫu 147 0,1 0,5

0,89 Cắt gan không giải phẫu 99 0,1 0,5 Lƣợng máu truyền trong mổ (ml)

Dùng phép kiểm t để so sánh thời gian mổ, thời gian cắt nhu mô, máu

mất, lượng máu truyền trong mổ của 2 nhóm cắt gan theo giải phẫu và không

theo giải phẫu. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt của 2 nhóm này.

3.5. Kết quả sớm sau mổ

3.5.1. Hồi phục sau mổ

Bảng 3.37. Sự hồi phục sau mổ

Ngày Ngắn nhất Dài nhất Độ lệch chuẩn

Ngày có trung tiện sau mổ (trung bình) 2,5 0,4 2 4

Ngày tự sinh hoạt (trung bình) 0,6 3 2 5

Ngày rút ống dẫn lưu (trung vị) 2,6 6 2 17

Thời gian nằm viện (trung vị) 4,8 8 5 50

3.5.2. Thay đổi chức năng gan sau mổ 1 tuần

Bảng 3.38. Diễn tiến chức năng gan sau mổ 1 tuần

Trung vị Độ lệch Ít nhất Nhiều nhất

Albumin (g/l) 3,3 0,4 2,3 4,5

1,2 1,8 2 24 Bilirubin (micromol/l%)

AST (U/L) 90 121,8 10 706

ALT (U/L) 112 143,8 11 806

TQ 1,2 1,8 0,9 21,5

76 61 553 Tiểu cầu (K/mm3) 154,5

Khi so sánh thay đổi chức năng gan trước và sau phẫu thuật 1 tuần,

chúng tôi ghi nhận kết quả như sau:

Bảng 3.39. So sánh thay đổi chức năng gan sau mổ 1 tuần

Thay đổi sau mổ 1 tuần p Trung bình trƣớc mổ Trung bình sau mổ

4,2 0,001 3,3 Albumin (g/l)

0,8 0,001 1,5 Bilirubin (micromol/l)

50 0,001 132,7 AST (U/L)

45,4 0,001 161,1 ALT (U/L)

1,6 0,794 1,4

199,6 0,001 171,2 TQ Tiểu cầu (K/mm3)

Các giá trị Albumin, Bilirubin toàn phần, men gan (SGOT/SGPT) và

tiểu cầu đều có sự thay đổi có ý nghĩa so với trước phẫu thuật.

3.5.3. Biến chứng sau mổ và tử vong

Bảng 3.40. Biến chứng sau mổ

Biến chứng Số ca Tỷ lệ %

Không 225 91,5

Có 21 8,5

Báng bụng thoáng qua 11 4,5

Viêm phổi 4 1,6

Tràn dịch màng phổi 3 1,2

Suy thận 2 0,8

Suy gan 1 0,4

Tổng cộng 246 100,0

Bảng 3.41. Tử vong sau mổ

Tử vong Số ca Tỷ lệ %

Không 246 100

Có 0 0

Tổng cộng 246 100

Chúng tôi không có tử vong trong nghiên cứu.

Nhằm đánh giá tính an toàn của phẫu thuật đối với việc mở rộng chỉ

định cắt gan cho UTTBG BCLC B, chúng tôi phân tích thêm biến chứng của

phẫu thuật đối với UTTBG giai đoạn BCLC B.

Bảng 3.42. Biến chứng UTBG BCLC B

Biến chứng Tỷ lệ % Số ca

Không 116 87,2

Có 17 12,8

Báng bụng thoáng qua 10 7,5

Viêm phổi 4 3

Suy thận 2 1,5

Suy gan 1 0,8

Tổng cộng 133 100,0

3.5.4. Phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo

Bảng 3.43. Phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo

Phân loại biến chứng theo Clavien Số ca Tỷ lệ %

I 20 95,2

II 0 0

IIIa 0 0

IIIb 0 0

IVa 1 4,8

IVb 0 0

Tổng cộng 21 100,0

Trong nghiên cứu có 21 bệnh nhân có biến chứng sau mổ chiếm tỷ lệ

8,4%. 95,2% là các biến chứng nhẹ theo phân loại của Clavien-Dindo.

1 trường hợp (4,8%) bệnh nhân viêm phổi và suy gan sau mổ nằm viện

50 ngày được phân loại biến chứng độ IVa theo Clavien-Dindo.

3.6. Thời gian sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh

Trong thời gian nghiên cứu từ 1-2011 đến tháng 4-2016 chúng tôi

chọn được 246 bệnh nhân các trường hợp này được theo dõi đến 01-8-2016.

3.6.1. Thời gian sống còn không bệnh

Với 246 BN được theo dõi tái khám theo qui trình chung trong thời

gian nghiên cứu, có 127 BN phát hiện tái phát.

Thời gian sống còn không bệnh trung bình: 37 ± 1,8 tháng.

Tỷ lệ sống không bệnh ở các thời điểm 1,3,5 năm lần lượt là 80%,

h n ệ b

g n ô h k g n ố s ệ l

ỷ T

47,8%, 30,6%.

Biểu đồ 3.1. Thời gian sống còn không bệnh của BN

Nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật đối với việc mở rộng chỉ định cắt

gan cho UTTBG BCLC B, chúng tôi phân tích thêm thời gian sống còn không

bệnh đối giai đoạn UTTBG này.

h n ệ b

g n ô h k g n ố s ệ l

ỷ T

Tháng

Biểu đồ 3.2. Thời gian sống còn không bệnh của giai đoạn BCLC B

Thời gian sống thêm không bệnh trung bình UTTBG giai đoạn BCLC

B: 30,8 ± 2,3 tháng.

Tỷ lệ sống không bệnh UTTBG giai đoạn BCLC B ở các thời điểm

1,3,5 năm lần lượt là 69,4%, 35,6%, 24,6%.

3.6.2. Thời gian sống còn toàn bộ

Trong 246 BN được tái khám trong thời gian nghiên cứu có 57 trường

hợp tử vong.

Thời gian sống còn toàn bộ trung bình: 53,5 ± 1,5 tháng.

Tỷ lệ % sống còn toàn bộ ở các thời 1,3,5 năm lần lượt là 96,6%, 79%,

55,5%.

ộ b

n à o t

n ò c

g n ố s ệ l

ỷ T

Tháng

Biểu đồ 3.3. Thời gian sống còn toàn bộ của BN

Nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật đối với việc mở rộng chỉ định cắt

gan cho UTTBG BCLC B, chúng tôi phân tích thêm thời gian sống còn toàn

ộ b

n à o t

n ò c

g n ố s ệ l

ỷ T

bộ riêng đối giai đoạn UTTBG này.

Tháng

Biểu đồ 3.4. Thời gian sống còn toàn bộ giai đoạn BCLC B

Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình UTTBG giai đoạn BCLC B:

50,3 ± 2,1 tháng.

Tỷ lệ sống thêm toàn bộ UTTBG giai đoạn BCLC B ở các thời điểm

1,3,5 năm lần lượt là 95,6%, 73,5%, 44,6%.

3.6.3. So sánh thời gian sống còn không bệnh và toàn bộ giữa giai đoạn

h n ệ b

g n ô h k g n ố s ệ l

ỷ T

BCLC A và BCLC B

Tháng

Biểu đồ 3.5. So sánh thời gian sống không bệnh giữa giai đoạn BCLC A và

BCLC B

Áp dụng kiểm định Log Rank (Mantel-Cox) cho thấy thời gian sống

thêm không bệnh của 2 nhóm BCLC A và BCLC B khác nhau có ý nghĩa

thống kê với p= 0,00 < 0,05.

ộ b

n à o t

n ò c

g n ố s ệ l

ỷ T

Tháng

Biểu đồ 3.6. So sánh thời gian sống toàn bộ giữa giai đoạn BCLC A

và BCLC B

Áp dụng kiểm định Log Rank (Mantel-Cox) cho thấy thời gian sống

thêm toàn bộ của 2 nhóm BCLC A và BCLC B khác nhau có ý nghĩa thống

kê với p= 0,016 < 0,05.

3.7. Phân tích các yếu tố nguy cơ tái phát sau phẫu thuật

3.7.1. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ tái phát sau phẫu thuật

Để phân tích các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát sau phẫu

thuật, chúng tôi so sánh thời gian sống còn trung bình của các nhóm yếu tố

nguy cơ trong nhóm nghiên cứu. Chúng tôi thấy các yếu tố sau đây ảnh hưởng

đến tỷ lệ tái phát bao gồm: u đa ổ, kích thước u và giai đoạn BCLC B.

Bảng 3.44. Các yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tái phát phân tích đơn biến

Các yếu tố Giá trị p Odd ratio (OR) 95% khoảng tin cậy

Tình trạng dãn TM thực quản 1,040 0,919

1,100 0,613 Viêm gan

1,430 1,000 Chức năng gan

0,726 0,216 Cắt gan khó

1,560 0,108 Mức độ cắt gan

0,780 0,342 Cắt gan giải phẫu

1,680 0,139 Mức độ xơ gan đại thể

1,550 1,084-2,208 Số lượng u trong mổ 0,016

2,380 1,185-4,777 Kích thước u 0,015

0,999 Tế bào ác tính ở diện cắt

1,218 0,613 Vỏ bao u

0,914 0,506 Diện cắt cách u

1,420 0,134 Độ biệt hóa

1,232 0,066 Nhóm AFP

1,322 0,545 Nhóm biến chứng

1,110 0,631 Máu mất trong mổ

2,790 1,662-4,684 Giai đoạn BCLC (A/B) 0,001

3.7.2. Phân tích đa biến yếu tố ảnh hƣởng tái phát sau mổ

Dùng kiểm định Log Rank (Mantel-Cox) và hồi qui Cox chúng tôi

thấy các yếu tố sau đây ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát. Cụ thể như sau:

Bảng 3.45. Các yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tái phát

Giá trị p Odds ratio (OR) Khoảng tin cậy 95%

Nhóm giai đoạn BCLC 2,270 1,296-3,975 0,004

Số lượng u trong mổ 0,408 0,192-0,865 0,019

3.7.3. Phân tích đơn biến yếu tố ảnh hƣởng đến tỷ lệ sống còn toàn bộ

Dùng kiểm định Log Rank (Mantel-Cox) để phân tích đơn biến các

yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ sống còn toàn bộ, chúng tôi thấy các yếu tố sau

đây ảnh hưởng đến tỷ lệ sống còn toàn bộ.

Bảng 3.46. Yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ sống còn toàn bộ sau phân tích đơn biến

Các yếu tố Giá trị p Odd ratio (OR) 95% khoảng tin cậy

1,353-15,356 1,091-3,876 0,878 0,922 0,563 0,726 1,577 0,785 1,021 1,319 4,558 3,370 0,972 0,929 1,571 1,127 0,540 0,920 2,056 0,782 0,721 0,076 0,216 0,149 0,362 0,961 0,140 0,014 0,393 0,951 0,848 0,142 0,356 0,338 0,747 0,026

Tình trạng dãn TM thực quản Viêm gan Chức năng gan Cắt gan khó Mức độ cắt gan lớn-nhỏ Cắt gan giải phẫu Mức độ xơ gan Số lượng u trong mổ Kích thước u Tế bào ác tính Vỏ bao u Diện cắt cách u Độ biệt hóa Nhóm AFP Nhóm biến chứng Máu mất trong mổ Phân giai đoạn BCLC 3.7.4. Phân tích đa biến yếu tố ảnh hƣởng đến tỷ lệ sống còn toàn bộ

Kết quả phân tích đa biến cho thấy có 1 yếu tố là nhóm kích thước u

ảnh hưởng đến thời gian sống còn toàn bộ.

Bảng 3.47. Yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ sống còn toàn bộ sau phân tích đa biến

Odds ratio (OR) Khoảng tin cậy 95% Giá trị p

Nhóm kích thước u 3,650 1,039-12,828 0,043

3.8. Phân tích vai trò cắt gan theo giải phẫu đối với UTTBG giai đoạn

sớm theo BCLC (BCLC A)

Để phân tích vai trò của cắt gan theo giải phẫu đối với UTTBG giai

đoạn BCLC A. Chúng tôi phân tầng cắt gan theo giải phẫu và cắt gan không

theo giải phẫu cho riêng nhóm bệnh nhân UTTBG giai đoạn BCLC A.

3.8.1. Đặc điểm của hai nhóm cắt gan theo giải phẫu và không theo giải

phẫu giai đoạn BCLC A

Bảng 3.48. Đặc điểm của hai nhóm cắt gan theo giải phẫu và không theo giải

phẫu đối với UTTBG giai đoạn BCLC A

Cắt gan theo giải phẫu Tổng số Giá trị p

Child-Pugh

Mức độ cắt gan

Số lượng tiểu cầu (K/mm3)

Tĩnh mạch thực quản

Xơ gan đại thể

Giải phẫu bệnh

AFP

5 6 Nhỏ Lớn < 100 100-150 150-200 > 200 Không dãn Độ 1 Không xơ xơ Biệt hóa tốt Biệt hóa vừa Biệt hóa kém ≤ 20 21-200 201-400 > 400 Không 58 0 51 7 3 15 20 20 51 7 7 51 5 38 17 27 20 2 9 Có 58 1 46 13 5 16 24 14 51 8 9 50 5 34 18 32 16 3 8 116 1 97 20 8 31 44 34 102 15 16 101 10 72 35 59 36 5 17 0,219 0,584 1.0 0,789 0,07 0,77

Dùng phép kiểm chi bình phương cho thấy giữa 2 nhóm cắt gan theo

giải phẫu và không theo giải phẫu đối với UTTBG giai đoạn BCLC A không

có khác biệt về chức năng trước mổ, số lượng tiểu cầu, lượng AFP, độ dãn

tĩnh mạch thực quản, mức độ xơ gan đại thể, mức độ cắt gan và độ biệt hóa

của khối u.

h n ệ b

g n ô h k g n ố s ệ l

ỷ T

Tháng

3.8.2. Thời gian sống còn không bệnh

Biểu đồ 3.7. Thời gian sống còn không bệnh giữa cắt gan theo giải phẫu

và không theo giải phẫu đối với UTTBG giai đoạn BCLC A

Dùng kiểm định Log Rank (Mantel-Cox) để so sánh thời gian sống còn

không bệnh giữa 2 nhóm cắt gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu đối

với UTTBG giai đoạn BCLC A, kết quả cho thấy nhóm cắt gan theo giải phẫu

có thời gian sống còn không bệnh tốt hơn (p=0,006).

ộ b n à o t g n ố s ệ l

ỷ T

Tháng

3.8.3. Thời gian sống còn toàn bộ

Biểu đồ 3.8. Thời gian sống còn toàn bộ giữa cắt gan theo giải phẫu

và không theo giải phẫu đối với UTTBG giai đoạn BCLC A

Dùng kiểm định Log Rank (Mantel-Cox) để so sánh thời gian sống còn

toàn bộ giữa 2 nhóm cắt gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu đối với

UTTBG giai đoạn BCLC A, kết quả cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa

giữa 2 nhóm (p=0,342).

3.9. Phân tích vai trò cắt gan theo giải phẫu đối với UTTBG giai đoạn

trung gian theo BCLC (BCLC B)

3.9.1. Tỷ lệ cắt gan theo giải phẫu UTTBG BCLC B

Bảng 3.49. Tỷ lệ cắt gan theo giải phẫu UTTBG giai đoạn BCLC B

Cắt gan theo giải phẫu Số ca

Không 39

Có 90

Tổng số 129

Bảng 3.50. Đặc điểm của hai nhóm cắt gan theo giải phẫu và không

theo giải phẫu đối với UTTBG giai đoạn BCLC B

Cắt gan theo giải phẫu Giá trị p

Child-Pugh

Mức độ cắt gan

Số lượng tiểu cầu (K/mm3)

Tĩnh mạch thực quản

Xơ gan đại thể

Giải phẫu bệnh

AFP

5 Nhỏ Lớn < 100 100-150 150-200 > 200 Không dãn Độ 1 Không xơ xơ Biệt hóa tốt Biệt hóa vừa Biệt hóa kém ≤ 20 21-200 201-400 > 400 Không 41 18 23 3 8 10 20 34 7 15 26 1 32 8 20 18 2 1 Có 88 25 63 4 15 25 44 78 10 32 9 32 38 18 32 18 25 13 0,328 0,562 0,431 0,834 0,09 0,56

h n ệ b

g n ô h k g n ố s ệ l

ỷ T

Tháng

3.9.2. Thời gian sống còn không bệnh

Biểu đồ 3.9. Thời gian sống còn không bệnh giữa cắt gan theo giải phẫu

và không theo giải phẫu UTTBG giai đoạn BCLC B

Dùng kiểm định Log Rank (Mantel-Cox) để so sánh thời gian sống còn

không bệnh giữa 2 nhóm cắt gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu đối

với UTTBG giai đoạn BCLC B, kết quả cho thấy không có khác biệt có ý

nghĩa giữa 2 nhóm (p=0,234).

ộ b

n à o t

n ò c

g n ố s ệ l

ỷ T

Tháng

3.9.3. Thời gian sống còn toàn bộ

Biểu đồ 3.10. Thời gian sống còn toàn bộ giữa cắt gan theo giải phẫu

và không theo giải phẫu UTTBG giai đoạn BCLC B

Dùng kiểm định Log Rank (Mantel-Cox) để so sánh thời gian sống còn

toàn bộ giữa 2 nhóm cắt gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu đối với

UTTBG giai đoạn BCLC B, kết quả cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa

giữa 2 nhóm (p=0,154).

Chƣơng 4. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm dân số mẫu

4.1.1. AFP

AFP được sử dụng để chẩn đoán UTTBG từ những năm 1970. Tuy

nhiên nhiều nghiên cứu gần đây thấy rằng việc sử dụng AFP để chẩn đoán

UTTBG có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao. Nhiều trường hợp UTTBG

nhưng không tăng AFP, ngược lại AFP có thể tăng cao trong viêm gan, trong

ung thư đường mật trong gan, trong ung thư đại tràng di căn gan.. Vì vậy, khi

phát hiện được một khối u ở gan phối hợp với tăng AFP không nên vội chẩn

đoán là UTTBG. Sự gia tăng lượng AFP trong máu tùy thuộc vào kích thước

khối u. Với các khối u kích thước nhỏ (nhỏ hơn hay bằng 3 cm), thường AFP

không tăng cao [19]. Chính vì vậy với sự ra đời của các chất chỉ điểm ung thư

mới như Des gama carboxy protrombin (DCP), Lens culinaris agglutinin-

reactive fraction of AFP (AFP-L3) có độ nhạy cao hơn giúp chẩn đoán sớm

UTTBG.

Do đó, hiện nay các hiệp hội nghiên cứu bệnh gan trên thế giới của

Nhật, Mỹ, châu Âu và Châu Á cùng khuyến cáo nên xem giá trị AFP

200ng/ml, là ngưỡng gợi ý cao chẩn đoán UTTBG. Các khuyến cáo cũng

nhấn mạnh, AFP cao có vai trò gợi ý chẩn đoán và tiên lượng bệnh xấu nhưng

không mang ý nghĩa chẩn đoán xác định UTTBG [19],[49],[71].

Trong 246 BN trong nghiên cứu, chúng tôi phân tầng lượng AFP theo

các giá trị bình thường và ngưỡng chẩn đoán UTTBG để phân tích.

Kết quả:

- 48,7% BN không có tăng lượng AFP trong máu (< 20ng/ml).

- 24% BN có lượng AFP tăng cao trên 200ng/ml.

- 18,7% BN có lượng AFP cao trên 400ng/ml.

AFP tăng cao trên 200ng/ml là một trong ba tiêu chuẩn quan trọng để

chẩn đoán UTTBG. Tuy nhiên, kết quả NC cho thấy 48,7% UTTBG có AFP

không tăng và chỉ có 24% UTTBG tăng trên 200ng/ml. Như vậy AFP để chẩn

đoán UTTBG có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao. Chẩn đoán UTTBG hiện

nay chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh và sinh thiết [71].

4.1.2. Đánh giá chức năng gan trƣớc mổ và lựa chọn BN phẫu thuật

Đa số BN UTTBG có xơ gan do viêm gan siêu vi, do đó BN UTTBG

cần được đánh giá đầy đủ chức năng gan trước mổ để lựa chọn mức độ cắt

gan nhằm hạn chế biến chứng và tử vong.

Thang điểm Child-Pugh gồm 5 thông số Albumin/ máu, Bilirubin/ máu,

INR, bệnh não gan và báng bụng. Các nước Tây Âu thường sử dụng thang

điểm Child-Pugh (CP) để đánh giá chức năng gan trước mổ. Thông thường

chỉ định mổ cắt gan an toàn đối với BN có CP A. Tuy nhiên, CP không đánh

giá đầy đủ chức năng gan và nguy cơ phẫu thuật trước mổ bệnh nhân

UTTBG.

Bilirubin trên 2 mg/dl được xem là chống chỉ định cắt gan. Bilirubin từ

1-2 mg/dl cần lựa chọn BN cẩn thận và chỉ định cắt gan hạn chế.

Trong cắt gan, tỷ lệ tử vong sau mổ ở BN Child-A là 3,7% tăng lên

16,7% ở BN Child-B [78]. Vì vậy đối với các trường hợp Child-A sẽ cho

phép thực hiện cắt gan lớn, Child-B thực hiện cắt gan nhỏ chọn lọc, Child-C

chống chỉ định cắt gan [33]. Trong nghiên cứu chúng tôi, tất cả các BN đều

được phân loại chức năng gan trước mổ là Child A. Kết quả thu được rất khả

quan, không có BN nào tử vong sau cắt gan liên quan tới rối loạn chức năng

gan.

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa không điều trị dễ dẫn đến nhiều biến chứng

nguy hiểm sau mổ như vỡ tĩnh mạch thực quản, báng bụng kéo dài và suy

gan. Các dấu hiệu của tăng áp lực tĩnh mạch cửa bao gồm lách to, tuần hoàn

bàng hệ, dãn tĩnh mạch thực quản độ II-III, tiểu cầu dưới 100.000/mm3. Vì

vậy, bên cạnh đánh giá chức năng gan theo CP, chúng tôi còn lựa chọn BN

phẫu thuật dựa vào tình trạng tăng áp tĩnh mạch cửa. Trong NC hầu hết các

bệnh nhân không có dãn tĩnh mạch thực quản hoặc chỉ dãn độ 1 và hầu hết các bênh nhân có số lượng tiểu cầu ≥ 100.000/mm3.

Hiện nay, một số xét nghiệm giúp đánh giá chính xác và khách quan

hơn chức năng gan thường được nhiều tác giả ở Châu Á sử dụng như: xét nghiệm đánh giá độ thanh lọc ICG15, đánh giá khả năng bài tiết galastose, khả năng bài tiết aminopyrine. Trong đó ICG15 là xét nghiệm được chấp nhận và

sử dụng rộng rãi nhất. Makuchi và cộng sự [58] đã kết hợp ba yếu tố chính đó là: ICG15, lượng bilirubin/máu và tình trạng báng bụng trong phác đồ hướng

dẫn lựa chọn BN cắt gan và mức độ cắt gan an toàn. Hiện nay, chúng tôi chưa ứng dụng ICG15 trong nghiên cứu vì chưa có thuốc tại Việt Nam.

4.2. Đặc điểm UTTBG

Số lượng u, Kích thước khối u, vỏ bao u, độ biệt hóa

Hầu hết các bệnh nhân UTTBG đều có xơ gan do tình trạng viêm gan.

Ngoài việc đánh giá chức năng gan trước mổ, việc đánh giá xơ gan trên đại

thể trong mổ là cần thiết để tiên lượng thêm và có kế hoạch cắt bỏ phù hợp.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có đến 84% BN có xơ gan trong khi chỉ có

16% gan không xơ trên đại thể.

Các đặc tính của khối u như số lượng, vị trí, kích thước, vỏ bao và độ

biệt hóa có liên quan chặc chẽ với giai đoạn bệnh và tiên lượng sống còn sau

mổ.

Trong NC của chúng tôi, đa phần là u đơn độc (85%) và có vỏ bao rõ

(87,8%). Trong đó, 56,6% bệnh nhân có kích thước khối u lớn hơn 5cm và

15% bệnh nhân có u đa ổ.

100

Đặc điểm nổi bật của ung thư tế bào gan là xâm lấn mạch máu và di

căn trong gan theo đường tĩnh mạch cửa. Người ta nhận thấy, xâm lấn mạch

máu là yếu tố tiên lượng rất quan trọng đối với sự tái phát sau mổ [43],[96].

Xuất độ xâm lấn mạch máu và di căn trong gan có liên quan chặc chẽ với kích

thước u. Di căn trong gan có thể xảy ra ngay cả khi khối u còn nhỏ. UTTBG

sớm < 2cm có 27% xâm lấn tĩnh mạch cửa và 10% di căn trong gan [42]. Tỷ

lệ xâm lấn mạch máu đối với u < 2cm, 2-4cm và > 4cm lần lượt là: 25%, 31%

và 50% trong nghiên cứu của Esnaola [25]. Okusaka cho thấy u < 2cm có tỷ

lệ xâm lấn mạch máu là 17%, u từ 2-3cm có tỷ lệ xâm lấn mạch máu là 20%

[71].

U > 5cm thường xâm lấn mạch máu và dễ di căn trong gan hơn. Đa số

các nghiên cứu nhận thấy rằng kích thước khối u > 5cm làm tăng tỷ lệ tái phát

sau mổ [43], [85].

Mức độ liên quan giữa vỏ bao u, độ biệt hóa mô học và tái phát sau mổ

còn chưa rõ ràng. Nhiều nghiên cứu cho thấy ở những u có vỏ bao rõ, tỷ lệt tái

phát sau mổ thấp hơn [63]. Ngược lại một số nghiên cứu cho rằng vỏ bao u

không liên quan đến tái phát sau mổ [96]. Có tác giả cho rằng vỏ bao u giúp

hạn chế sự xâm lấn của tế bào khối u vào mô gan lân cận cũng như hạn chế sự

xâm lấn mạch máu và di căn trong gan [66]

Trong nghiên cứu của chúng tôi 56,4% trường hợp khối u có giải phẫu

bệnh thuộc loại biệt hóa vừa. Liên quan giữa độ biệt hóa của khối u và tái

phát sau mổ còn nhiều bàn cãi. Trong một vài nghiên cứu [27] người ta nhận

thấy khối u có độ biệt hóa kém làm tăng tỷ lệ tái phát. Tuy nhiên, trong hầu

hết các nghiên cứu đều cho rằng mức độ biệt hóa của u không liên quan đến

tái phát sau mổ [11],[96].

101

4.3. Kết quả trong mổ

4.3.1. Thời gian mổ, máu mất và lƣợng máu truyền trong mổ

Thời gian cắt nhu mô trung vị là 30 phút ± 6 (15-40), thời gian mổ

trung vị là 177,5 phút ± 55,7 (90-480). Lượng máu mất trung vị là 200ml ±

211,94 (10-1000). Hầu hết các trường hợp trong nghiên cứu không cần truyền

máu trong khi mổ cắt gan. Tỷ lệ bệnh nhân không cần truyền máu là 96,4%. 3

bệnh nhân cần truyền máu từ 246 – 500 mL và 6 bệnh nhân cần truyền > 500

mL máu trong mổ do chảy máu nhiều từ tai biến rách tĩnh mạch gan trong thì

cắt nhu mô.

Mất máu và truyền máu trong mổ đã được chứng minh là yếu tố tiên

lượng độc lập đối với biến chứng và tử vong sau mổ. Truyền máu làm tăng

nguy cơ tái phát UTTBG [14]. Theo Nanashima và cộng sự (2012), lượng

máu mất trên 1500ml có nguy cơ làm tăng tỷ lệ tái phát sau mổ [65]. Do đó,

vấn đề kiểm soát chảy máu và truyền máu đóng vai trò quan trọng trong cắt

gan.

Nhiều nghiên cứu trước đây cho thấy lượng máu mất và tỷ lệ truyền

máu rất cao đặc biệt đối với cắt gan lớn. Thống kê của Lê Lộc (2010), trong

báo cáo của mình tác giả cho biết tỷ lệ truyền máu trong mổ cắt gan lên tới

65,06%, số lượng máu truyền trung bình là 2 đơn vị. Lượng máu truyền trung

bình trong tổng kết của Jarnagin năm 2002 là 600ml. Tỷ lệ truyền máu trong

mổ của tác giả Lê Văn Thành [1] là 28,1%, của tác giả Nguyễn Quang Nghĩa

là 18,6% trong cắt gan lớn.

Việc kiểm soát chảy máu trong mổ cần được đánh giá và kiểm soát

ngay từ trước khi tiến hành phẫu thuật. Theo Yamamoto, 5 yếu tố nguy cơ

gây chảy máu nhiều trong phẫu thuật (>1500ml) bao gồm: prothrombin

<70%, khối u nằm sâu, xâm lấn tĩnh mạch gan, chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥ 23

và cắt gan lớn [95].

102

Theo Jones và cộng sự (1998), kiểm soát áp lực tĩnh mạch trung tâm ≤

5cm H2O là biện pháp đơn giản và hiệu quả trong hạn chế lượng máu mất

trong mổ [71] Nanashima và cộng sự (2012) cho rằng cần bắt đầu truyền máu

khi lượng máu mất đạt 850ml [98].

Bảng 4.1. Lượng máu truyền, biến chứng và tử vong của một số NC trong và

ngoài nước

Nghiên cứu

Biến chứng /Tử vong (%) Tỷ lệ truyền máu (%) Thể tích hồng cầu truyền (trung bình)

Machado 2004 [45], 22,5 302,86 ml 22/0 N= 150, 40% cắt gan lớn

Belghiti 1999 [17] 32 2,3 đơn vị 26/0 n=44, 56,8% cắt gan nhỏ

Xiaoxin Jiang 2016 [38] 6 300ml 16/0 n=59,

Wu 1996 [94] N/A 409,88 ml 22,9/2,4 n = 83, 83% cắt gan nhỏ

Takayama 1998 [84] 7,6 N/A N/A/0 n= 132, 72,7% cắt gan nhỏ

Đoàn Hữu Nam [2] 27,2 N/A 4,9/0 N=426

Sheung-Tat Fan 1997 [26], 23 560 ml 38/0 N=56 60% cắt gan lớn

Nguyễn Quang Nghĩa 2012 [3] 18,6 N/A 25,58/0 n=43, cắt gan lớn

Chúng tôi 1,2 1 đơn vị 8,5/0 n=246, 69,2% cắt gan nhỏ

103

Trong nghiên của chúng tôi lượng máu mất và tỷ lệ truyền máu rất thấp

một phần do tỷ lệ cắt gan lớn của chúng tôi chưa nhiều chỉ chiếm 30,8%. Tuy

nhiên nhìn chung kết quả này là rất đáng khích lệ nhờ vào ứng dụng kỹ thuật

mổ tiến bộ và lựa chọn bệnh nhân cẩn thận trước mổ.

4.3.2. Khoảng cách từ diện cắt đến bờ khối u

Đây là chỉ số thường được dùng để đánh giá hiệu quả và an toàn về mặt

ung thư học khi thực hiện cắt gan điều trị UTTBG. Được xác định là khoảng

cách ngắn nhất từ bờ khối u đến diện cắt gan.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đạt được diện cắt tốt ≥ 1cm là

75,9%, 13,8% diện cắt sát u do phải bảo tồn các nhánh mạch máu trong gan,

1,2% bị thủng u trong khi mổ.

Ngoài ra trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp diện cắt sát u

và giải phẫu bệnh sau mổ cho thấy có tế bào ác tính ở diện cắt.

Tuy nhiên may mắn là không có bệnh nhân nào trong nhóm thủng u

trong mổ và diện cắt còn tế bào ác tính tái phát trong vòng 1 năm sau mổ.

Liên quan giữa khoảng cách từ diện cắt đến bờ khối u với nguy cơ tái

phát sau mổ UTTBG còn nhiều bàn cãi. Một vài tác giả cho rằng khoảng cách

tối thiểu 1cm giúp giảm tỷ lệ tái phát và kéo dài thời gian sống còn của BN.

Khoảng cách tối thiểu 1 cm được xem là phẫu thuật triệt để [20].

Chau và cộng sự [20] nhận thấy khoảng cách từ diện cắt đến u dưới

1cm là yếu nguy cơ tái phát u ở cùng phân thùy hoặc phân thùy gan kế cận.

Do đó tác giả cho rằng nên cắt gan rộng rãi nhằm lấy bỏ các di căn sớm quanh

sang thương u chính. Tang và cộng sự [87] khuyến cáo thậm chí nên cắt xa u

2-3cm ngay cả đối với khối u nhỏ.

Ngược lại, Yoshida [100] không tìm thấy mối liên quan nào giữa

khoảng cách bờ diện cắt đến u với nguy cơ tái phát. Trong nghiên cứu, tác giả

nhận thấy có 83% tái phát xuất hiện ở hạ phân thùy xa diện cắt cũ. Một vài tác

104

giả khác [16], cũng nhận thấy chỉ một phần nhỏ tái phát trong gan xảy ra gần

diện cắt. Nghiên cứu của Pig cho thấy hiện tượng xâm lấn mạch máu và di

căn trong gan xa hơn 1 cm thường thấy ngay cả khi u còn nhỏ. Do đó diện cắt

1cm không đủ triệt để nhằm lấy đi các di căn trong gan [44]. Ochiai [68]

không tìm thấy liên quan giữa khoảng cách diện cắt gan với tái phát tại mặt

cắt trong nghiên cứu của mình. Đa số các nghiên cứu đều nhận thấy không có

mối liên quan giữa khoảng cách bờ diện cắt đến u với nguy cơ tái phát sau mổ

[37].

Mặc dù diện cắt gan xa bờ khối u được cho là an toàn nhằm hạn chế tái

phát ở diện cắt, tuy nhiên bờ diện cắt xa u không liên quan có ý nghĩa đối với

hạn chế tái phát trong gan. Tái phát sau mổ bao gồm di căn trong gan theo

tĩnh mạch cửa và hình thành nốt mới trên nền gan xơ. Do đó, nếu cần bảo tồn

nhiều mô gan đối với BN xơ gan nặng, nên chỉ định cắt gan giới hạn thay vì

cắt gan lớn.

4.3.3. Tai biến trong mổ

Trong thì phẫu tích cuống gan, chúng tôi có 4 trường hợp bị tai biến

bao gồm 1 trường hợp rách đường mật nhánh phân thùy trước, và 3 trường

hợp rách tĩnh mạch cửa nhánh phân thùy sau phải khâu cầm máu. Tai biến tổn

thương đường mật nhánh phân thùy trước thuộc phần gan cắt bỏ (cắt gan

phải) do đó được xử trí bằng khâu bằng chỉ prolen 5.0.

Tuy nhiên các tai biến này chỉ xảy ra ở những ca mổ đầu tiên khi ứng

dụng kỹ thuật này trong cắt gan. Về sau, chúng tôi tích lũy kinh nghiệm, kỹ

thuật phẫu thuật tốt hơn chúng tôi không gặp trường hợp nào xảy ra tai biến

khi phẫu tích để kiểm soát chọn lọc máu vào gan.

Chúng tôi nhận thấy phẫu tích tỉ mỉ để thắt tất cả các nhánh nhỏ vào

mặt dưới HPT4 giúp hạn chế chảy máu, phẫu trường rõ ràng tránh tổn thương

các thành phần của cuống gan.

105

Trong thì cắt nhu mô chúng tôi có 4 trường hợp chảy máu nhiều

(>500ml) do tai biến rách tĩnh mạch gan. Khi cắt gan theo giải phẫu, diện cắt

nhu mô thường đi rất gần với các nhánh chính tĩnh mạch gan, do đó chảy máu

phần lớn từ các tĩnh mạch gan. Các nhánh bên tĩnh mạch gan rất nhỏ và dễ

rách gây chảy máu nhiều nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm không được kiểm

soát tốt mặc dù đã kiểm soát máu vào gan hiệu quả. Nâng bàn mổ tư thế đầu

cao, BN được mê sâu, dãn cơ tốt giúp kiểm soát áp lực trung tâm < 5cmH2O.

Một số tác giả dùng kỹ thuật thắt bán phần tĩnh mạch chủ dưới gan

trong khi cắt nhu mô để giảm áp lực tĩnh mạch trung tâm [17]. Trong thì cắt

nhu mô cần phẫu tích cẩn thận và cầm máu thật tốt giúp hạn chế mất máu và

rò mật sau mổ.

Ngoài ra chúng tôi còn gặp một tai biến khác trong thì cắt nhu mô là tai

biến thủng u trong khi mổ. có 2 trường hợp thủng u chiếm 0,8%. Các trường hợp

này khối u nằm chèn ép lên các cấu trúc mạch máu quan trọng cần bảo tồn.

Nhiều nghiên cứu trong nước cho thấy chảy máu trong phẫu thuật phải

truyền máu là tai biến thường gặp nhất. Theo Văn Tần [6] là 24,5%, Đoàn

Hữu Nam là 27,2% [2].

Bên cạnh đó, Văn Tần [6] báo cáo tai biến rách cơ hoành trong phẫu

tích (1,32%).

4.4. Biến chứng và tử vong

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 21 BN xuất hiện biến chứng sau

mổ, chiếm tỷ lệ 8,5%. Các biến chứng gồm có: báng bụng (4,5%), viêm phổi

(1,6%), tràn dịch màng phổi (1,2%), suy thận (0,8%), suy gan (0,4%). Chúng

tôi không gặp biến chứng chảy máu và rò mật sau mổ. Trong NC có 1 trường

hợp mất máu nhiều trong mổ do u lớn gan phải dính vào cơ hoành, chảy máu

do rách tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan ngắn. BN bị viêm phổi và suy

gan sau mổ nằm điều trị 50 ngày sau đó hồi phục dần và ra viện.

106

Kết quả nghiên cứu cho thấy cắt gan ngày càng trở nên an toàn hơn.

Các nghiên cứu trong nước trước đây tỷ lệ biến chứng sau cắt gan khá cao.

Kết quả nghiên cứu của Văn Tần cho thấy nhiễm trùng vết mổ (8,6%), báng

bụng (5,3%) và suy gan (4,6%) là biến chứng thường gặp sau cắt gan. Nghiên

cứu của Triệu Triều Dương [1] (2015) các biến chứng thường gặp bao gồm:

tràn dịch màng phổi 13,1%, áp xe dưới hoành 2%, rò mật 2%, chảy máu sau

mổ 1,16% và suy gan 0,29%.

Bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật lại theo tác giả Văn Tần [6],

chiếm tỷ lệ 2,6% do chảy máu và rò dịch báng sau phẫu thuật

Theo nghiên cứu của Xiaoxin Jiang [38] năm 2016 tỉ biến chứng sau

cắt gan là 27,1% bao gồm các biến chứng nặng như rò mật cần dẫn lưu

(1,7%), áp xe dưới hoành (1,7%), suy gan (1,7%) và các biến chứng nhẹ như

nhiễm trùng vết mổ (5,1%), viêm phổi (3,4%), báng bụng (3,4%).

Tỷ lệ biến chứng thay đổi từ 25-50% [49],[71]. Các biến chứng thường

xảy ra khi cắt gan lớn trên BN có xơ gan. Các biến chứng hay gặp liên quan

đến phẫu thuật bao gồm tràn dịch màng phổi phải, áp xe dưới hoành, rò mật,

chảy máu, báng bụng kéo dài và suy gan. Mất nhiều máu và truyền máu làm

tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng [97]. Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp cắt

gan lớn điều trị UTTBG, phân tích đa biến cho thấy thủ thuật Pringle và

truyền máu là yếu tố nguy cơ xảy ra biến chứng đối với BN có bệnh nội khoa

kèm theo. Truyền máu là yếu tố liên quan độc lập với tử vong sau mổ[96].

Biến chứng báng bụng thường xảy ra khi thực hiện thủ thuật Pringle kéo dài

hơn 80 phút.

Ngày nay, sự tiến bộ về gây mê, kỹ thuật mổ và hồi sức giúp giảm tỷ

lệ biến chứng và tử vong sau mổ. Một nghiên cứu lớn đa trung tâm được tiến

hành vào năm 1970 bởi Foster và Berman cho thấy tỷ lệ tử vong sau cắt gan

107

lớn là 21% và 58% đối với BN xơ gan [29]. Hiện nay tỷ lệ tử vong khoảng

5% thậm chí không tử vong tại một số trung tâm lớn trên thế giới [55],[89].

Tử vong theo Tôn Thất Tùng [7] trước năm 1970 là 15%, sau năm

1970 là 3,4%. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau phẫu thuật theo nghiên cứu của

Văn Tần [6] là 3%, nguyên nhân chủ yếu do suy gan, suy đa tạng và chảy

máu sau phẫu thuật. Nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam tỷ lệ tử vong là 0,47%,

và Triệu Triều Dương [1] là 0%.

Bảng 4.2. Số ngày nằm viện, tỷ lệ biến chứng và tử vong của một số NC trong

và ngoài nước.

Năm Biến Tử Nằm Suy Tác giả tổng Số BN chứng vong viện gan kết (%) (%)

Sheung-Tat Fan [26] 1997 56 38 0 12 0

Xiaoxin Jiang [38] 2016 59 17 0 14 1,6

Fong Y [28] 1999 412 1,69 16,7 4,5 13

Văn Tần [6] 2002 120 0,29 21 4 10

Đoàn Hữu Nam [2] 2003 426 4,9 0,47 8 0

Triệu Triều Dương, 2015 96 18,55 0 11,2 0

Lê Văn Thành [1]

Chúng tôi 2016 246 0,4 8,5 0 8

4.5. Hồi phục sau mổ và thời gian nằm viện

Chúng tôi theo dõi sự hồi phục của BN sau mổ thông qua thời gian BN

bắt đầu có trung tiện sau mổ, phục hồi các sinh hoạt vệ sinh cá nhân thường

ngày.

108

Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN có trung tiện sau mổ 2,5 ngày

(sớm nhất 2 ngày, chậm nhất 4 ngày). BN bắt đầu đi lại và tự vệ sinh cá nhân

sau mổ 3 ngày (sớm nhất 2 ngày, trễ nhất 5 ngày). Ống dẫn lưu được rút sau

mổ 6 ngày (sớm nhất 2 ngày, kéo dài nhất 17 ngày).

Khi so sánh thay đổi chức năng gan trước và sau phẫu thuật 1 tuần,

chúng tôi ghi nhận kết quả các giá trị Albumin, Bilirubin toàn phần, men gan

(SGOT/SGPT) và tiểu cầu có sự thay đổi có ý nghĩa so với trước phẫu thuật.

Tuy nhiên sự thay đổi này không làm ảnh hưởng đến chức năng gan và cũng

không làm kéo dài thời gian nằm viện của các bệnh nhân.

Thời gian nằm viện trung bình của BN trong nghiên cứu của chúng tôi

là 8 ngày. Ở TH nằm viện ngắn nhất, BN ra viện sau mổ 5 ngày. 1 BN bị suy

gan sau mổ cắt gan phải, thời gian nằm viện kéo dài 50 ngày. Thời gian nằm

viện trung bình trong NC của chúng tôi tương đối ngắn hơn so với các nghiên

cứu của các tác giả khác.

4.6. Liên quan giữa kiểm soát máu vào gan và kết quả trong mổ

Mất máu và truyền máu trong khi mổ làm nguy tăng nguy cơ suy gan

và tái phát sau mổ [97]. Do đó kiểm soát lượng máu vào gan giúp hạn chế mất

máu trong cắt gan là yếu tố quan trọng giúp cải thiện tiên lượng bệnh. Cho

đến nay các kỹ thuật kiểm soát máu vào gan bao gồm:

Trong bao Glisson, kẹp động mạch gan và tĩnh mạch cửa của nửa bên

gan: kỹ thuật Lortat-Jacob.

Ngoài bao Glisson, kẹp toàn bộ cuống gan: kỹ thuật Pringle.

Ngoài bao Glisson, chọn lọc nửa bên gan: kẹp nửa cuống gan.

Ngoài bao Glisson, trong nhu mô và chọn lọc đến mức độ phân thùy

gan ngã trước: kỹ thuật Tôn Thất Tùng.

109

Ngoài bao Glisson, ngoài nhu mô và chọn lọc đến mức độ phân thùy

gan ngã sau: kỹ thuật Takasaki.

Ngoài bao Glisson, trong nhu mô và chọn lọc đến mức độ phân thùy

gan ngã sau: kỹ thuật Takasaki cải biên.

Chọc vào tĩnh mạch cửa trong gan dưới siêu âm trong mổ và tắc bằng

bóng: kỹ thuật Makuuchi.

Mỗi kỹ thuật đều đóng một vai trò nhất định trong cắt gan với các ưu

và nhược điểm khác nhau. Việc lựa chọn kỹ thuật phù hợp tùy thuộc vào mục

đích cắt gan (ghép gan, cắt u gan), vị trí u, chức năng gan, tình trạng tim mạch

của bệnh nhân và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Kỹ thuật kiểm soát cuống

gan chọn lọc ngày càng được ứng dụng rộng rãi nhằm hạn chế tối đa các rối

loạn huyết động và tổn thương tế bào gan. Nhiều nghiên cứu cho thấy kiểm

soát cuống gan kiểu Takasaki là kỹ thuật đơn giản và thời gian thực hiện

nhanh hơn so với kỹ thuật phẫu tích từng thành phần cuống gan kinh điển.

Tuy nhiên, không có sự khác biệt về thời gian mổ, lượng máu mất, tỷ lệ biến

chứng và tử vong giữa hai kỹ thuật này [27],[62],[31].

Kiểm soát chọn lọc cuống gan ngã sau kiểu Takasaki là kỹ thuật kiểm

soát máu vào gan có nhiều ưu điểm. Các cuống gan được kiểm soát hoàn toàn

ngoài gan và ngoài bao Glisson mà không cần phải mở bao Glisson và nhu

mô gan. Vì vậy, kỹ thuật này được thực hiện rất đơn giản, nhanh chóng và an

toàn.

Thực vậy, trong hầu hết các trường hợp (98,4%) chúng tôi thực hiện

thành công việc kiểm soát cuống Glisson ngã sau mà không gặp tai biến trong

mổ. 4 BN (1,6%) xảy ra tai biến trong mổ bao gồm rách đường mật nhánh

phân thùy trước và tĩnh mạch cửa nhánh phân thùy sau, tuy nhiên các tai biến

110

này chỉ xảy ra ở những ca mổ đầu tiên khi ứng dụng kỹ thuật này trong cắt

gan.

Chúng tôi nhận thấy, có thể thực hiện kỹ thuật phẫu tích để kiểm soát

cuống Glisson ngã sau một cách đơn giản và nhanh trong hầu hết các trường

hợp. Thời gian phẫu tích cuống gan phải-trái trung vị 120 giây ± 64 (nhanh

nhất là 30 giây, chậm nhất là 300 giây). Thời gian phẫu tich cuống gan trước-

sau trung vị 120 giây ± 97 (nhanh nhất là 60 giây, chậm nhất là 450 giây).

Việc phẫu tích tỉ mỉ các cuống Glisson ngoài gan cho phép xác định rõ

ràng các nhánh đường mật của thùy đuôi. Cắt cuống Glisson cao sát vào mặt

gan giúp tránh tổn thương đường mật thùy đuôi gây rò mật hoặc hẹp đường

mật phần gan để lại. Đây là ưu điểm của kỹ thuật này so với kỹ thuật cắt

cuống Glisson bằng stapler qua chỗ mở nhu mô gan [64].

Thắt cẩn thận các nhánh nhỏ từ các cuống Glisson đổ vào mặt dưới

HPT 4 để tránh chảy máu và rò mật. Chúng tôi nhận thấy, khi phẫu tích kiểm

soát cuống gan hầu hết các trường hợp không cần thắt hoặc chỉ thắt 1 nhánh

vào hạ phân thùy 4 (91,1%). Có 2 trường hợp có đến 6 nhánh nhỏ vào hạ

phân thùy 4 cần thắt khi phẫu tích cuống gan.

Thắt chọn lọc cuống gan giúp nhận biết một cách chính xác và rõ ràng

ranh giới phân chia các phân thùy gan và tránh thiếu máu tối đa phần gan để

lại. Cắt gan theo giải phẫu giúp hạn chế mất máu và tăng tính triệt để về

phương diện ung thư. Cắt gan theo giải phẫu còn giúp bảo tồn phần gan dự

kiến để lại tương đối chính xác, hạn chế suy gan.

Ứng dụng kỹ thuật mổ này chúng tôi đã thực hiện thành công nhiều loại

cắt gan bao gồm cắt gan lớn, cắt gan khó với hai diện cắt, cắt gan HPT 1.

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ cắt gan lớn là 30,8%, Có 3 trường

hợp cắt gan hạ phân thùy 1 chiếm tỷ lệ 1,2%.

111

Các trường hợp cắt gan với hai diện cắt bao gồm cắt gan phân thùy

trước và cắt gan trung tâm chiếm tỷ lệ 23,3%. 59,6% các trường hợp trong

nghiên cứu được thực hiện cắt gan theo giải phẫu.

Khi khối u nằm gần ngã ba cuống gan bao gồm u nằm ở mặt dưới hạ

phân thùy 4, hạ phân thùy 5 hoặc hạ phân thùy 4 và 5 thì việc phẫu tích cuống

gan trở nên khó khăn vì nguy cơ vỡ u trong khi mổ.

Do đó chúng tôi chia nhóm các trường hợp có khối u nằm gần ngả 3

cuống gan để phân tích và so sánh tỷ lệ thành công, thời gian phẫu tích cuống

gan so với các trường hợp khối u nằm ở vị trí xa ngã ba cuống gan.

Kết quả NC cho thấy thấy không có sự khác biệt về thời gian phẫu tích

cuống gan phải-trái của 2 nhóm này. Tuy nhiên, có sự khác biệt về thời gian

phẫu tích cuống gan phân thùy trước-sau. Sự khác biệt này có thể do giải phẫu

của cuống gan trái thường dài và có đoạn chạy ngang mặt dưới HPT4 trước

khi vào nhu mô. Điều này giúp cho việc phẫu tích cuống gan phải-trái thuận

lợi hơn so với phẫu tích cuống gan phân thùy trước-sau.

Trong tất cả các trường hợp u nằm gần rốn gan chúng tôi đều thực hiện

thành công việc kiểm soát cuống Glisson ngã sau mà không gặp tai biến trong

mổ (rách đường mật, rách tĩnh mạch cửa, thủng u). Như vậy, kỹ thuật phẫu

tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki để kiểm soát máu vào gan có thể

thực hiện được dễ dàng nhanh chóng và an toàn cho cả những trường hợp

khối u nằm ở vị trí gần rốn gan.

112

Kết quả phẫu thuật của các kỹ thuật kiểm soát cuống gan theo một số

NC trong và ngoài nước.

Kỹ thuật

Kiểm

Thời

Kiểm

Máu

Biến

Tử

Nằm

soát

gian

soát

mất

chứng

vong

viện

Tác giả

cuống

mổ

cuống

(ml)

(%)

(ngày)

(phút)

gan

5±34.2

284.1

2100

30,2

6,9

Nakai

None

285.3

2020

42,6

4,2

(1999) [64]

3.2±4.2

247

887

5,7

Figueras

None

236

937

5,2

(2003) [27]

4.3±2.5

223.5

522,2

54,2

12,5

21,3

Chinburen

None

269.16

447.8

33,3

8,9

14,9

(2015) [22]

10,2

246.62

344,7

Karamarkovic

None

191.18

245,5

3,2

(2012) [40]

Đoàn Hữu Nam

TTT

None

200-

4,9

0,47

500ml

(2003) [2]

(67,4%)

Triệu Triều

HD+TTT None

100,4

402,8

18,55

11,2

Dương

(2015)[1]

3,3

177,5

200

8,5

Chúng tôi

(2017)

Ghi chú: HD: hilar dissection (phẫu tích từng thành phần trong bao

Glisson) GA: Glissonian approach (phẫu tích ngoài bao glisson ngã sau)

TTT: Kỹ thuật Tôn thất Tùng. None: không ghi nhận.

113

4.7. Vấn đề mở rộng chỉ định cắt gan trong điều trị UTTBG

Chỉ định hay tiêu chuẩn chọn BN cho điều trị cắt gan trên thế giới hiện

nay rất thay đổi. Ngay trong phác đồ hướng dẫu điều trị UTTBG của các nước

châu Âu - Mỹ và Châu Á cũng có phần khác nhau.

Các nước Âu Mỹ có khuynh hướng sử dụng phác đồ hướng dẫn của

BCLC, chỉ định điều trị ghép gan và TACE chiếm ưu thế, chỉ định phẫu thuật

tương đối bị giới hạn, chỉ bao gồm các khối u đơn độc dưới ≤ 5cm [50].

Trong khi đó, Châu Á có khuynh hướng mở rộng chỉ định điều trị cho

nhóm phẫu thuật và hủy u bằng sóng cao tần (RFA). Các trường hợp khối u

còn khu trú tại gan, chưa có huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh chính, còn khả

năng cắt bỏ khối u là có chỉ định cắt gan [86].

Do đó, chúng tôi xếp giai đoạn UTTBG trong nghiên cứu dựa theo

phân loại của BCLC vì đây là bảng phân loại có nhiều ưu điểm trong hướng

dẩn điều trị cũng như tiên lượng bệnh nhân đã được sử dụng rộng rãi trên thế

giới. Tuy nhiên, đối với thực tiễn Việt Nam, phần lớn UTTBG phát hiện trễ,

bệnh ở GĐ muộn, phương pháp điều trị ghép gan chưa phổ biến nên phác đồ

hướng dẫn điều trị của hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình

Dương có phần phù hợp hơn.

Kết quả NC cho thấy 52,4% BN UTTBG ở giai đoạn BCLC B được chỉ

định cắt gan. Trong đó, 6% BN là UTTBG đa ổ. Cho đến nay, cùng với sự

phát triển vượt bật của kỹ thuật mổ và hồi sức sau mổ, cắt gan ngày càng trở

nên an toàn và hiệu quả với tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp. Nhiều nghiên

cứu cho thấy rằng, dù có tiên lượng kém hơn nhưng các trường hợp BN có

nhiều khối u, khối u có kích thước lớn, u đa ổ, u gan tái phát, hay đã có tình

trạng xâm lấn tĩnh mạch lớn trong gan, phẫu thuật vẫn là cách điều trị tốt nhất

nhằm kéo dài thời gian sống cho người bệnh [71].

114

4.7.1. Phẫu thuật đối với ung thƣ tế bào gan kích thƣớc > 5cm

Theo phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG của Hiệp hội UTTBG lâm

sàng Barcelona [50], khi khối u có kích thước trên 5cm được điều trị chủ yếu

bằng sử dụng hoá chất tại chỗ và tắc mạch nuôi khối u. Tuy nhiên, nhiều báo

cáo cho thấy kết quả sau điều trị không khả quan, chỉ 20-40% bệnh nhân sống

còn 3 năm [52],[51].

So với tắc mạch nuôi u, cắt gan là phương pháp điều trị triệt để

UTTBG. Thực vậy, tỷ lệ sống có thể đạt được trên 50% sau 3 năm cắt gan

điều trị UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm [101],[88]. Vì vậy, chỉ định cắt gan

điều trị UTTBG với u đơn độc, lớn hơn 5 cm được mở rộng trong Phác đồ

thực hành lâm sàng UTTBG tại Tokyo - Nhật Bản 2005 [54] của Hiệp hội

nghiên cứu bệnh gan Châu Á - Thái Bình Dương (APASL) [71] và của Hiệp

hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ [19].

4.7.2. Phẫu thuật đối với ung thƣ tế bào gan đa ổ

Ung thư tế bào gan đa ổ có thể có nguồn gốc từ một khối u ban đầu

phát triển đến giai đoạn bệnh tiến triển di căn nhiều ổ trong gan hoặc nhiều

khối u gan phát triển cùng một lúc riêng biệt trên nền gan bệnh lý. UTTBG đa

ổ do di căn thường có tiên lượng bệnh xấu hơn hẳn so với UTTBG đa ổ

không do di căn trong gan. Theo phác đồ BCLC khi số lượng u vượt quá 3 u

hoặc có một u lớn hơn 3 cm thường không có chỉ định mổ.

Cắt gan đối với UTTBG đa ổ thường là cắt gan lớn do đó thể tích gan

còn lại là rất quan trọng để tránh suy gan sau mổ. Ng và cộng sự [67] báo cáo

kết quả nghiên cứu trên 380 bệnh nhân UTTBG giai đoạn trung gian (u đa ổ

và u > 5cm) cho thấy: tỷ lệ tử vong là 2.4% và tỷ lệ sống 5 năm sau mổ là

39%.

Thực tế trong NC của chúng tôi, khi so sánh các thông số về thời gian

mổ, lượng máu mất, tai biến và biến chứng của BN giai đoạn BCLC B cho

115

thấy không khác biệt với BN thuộc giai đoạn BCLC A. Điều này cho thấy cắt

gan đối với giai đoạn BCLC B là an toàn.

Kết quả theo dõi sau mổ của nhóm BN BCLC B là khá tốt với thời gian

sống còn không bệnh trung bình là 30,84 ± 2,3 tháng, thời gian sống còn toàn

bộ trung bình là 50,34 ± 2,1 tháng. Điều này cho thấy hiệu quả của cắt gan đối

với BN giai đoạn BCLC B.

Tóm lại với điều kiện chức năng gan trước mổ được kiểm soát tốt, cắt

gan là phương pháp điều trị mang lại kết quả khả quan ngay cả với các khối u

có kích thước lớn > 5cm hoặc u đa ổ còn cắt bỏ được.

4.8. Liên quan một số loại hình cắt gan đặc biệt với kỹ thuật mổ

4.8.1. Cắt gan lớn

Cắt gan lớn là cắt gan tử 3 HPT trở lên, trong nghiên cứu của chúng tôi

tỷ lệ cắt gan lớn là 30,8%.

Cắt gan lớn được nhiều tác giả xem là cắt gan khó vì phải đối diện với

nhiều vấn đề trong khi mổ như mất máu, thời gian mổ kéo dài, suy gan do cắt

bỏ quá nhiều nhu mô hoặc tổn thương cuống gan của phần gan để lại. Nghiên

cứu của Poon 2004 trên số lượng rất lớn BN cho thấy mất máu là nguyên

nhân gây nên biến chứng và tử vong sau cắt gan. Máu mất trong cắt gan lớn

từ 700-1200 ml gây nên biến chứng từ 23-46% và tử vong từ 4-5% sau cắt

gan lớn [73].

Thông thường các tác giả kiểm soát máu vào gan theo kiểu Pringle, về

sau nhiều tác giả cho thấy thắt cuống gan chọn lọc giúp cải thiện tưới máu

phần gan để lại tránh suy gan sau mổ [60].

Tất cả các trường hợp cắt gan lớn trong NC của chúng tôi đều được

kiểm soát máu vào gan chọn lọc. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt khi

so sánh thời gian cắt gan của 2 nhóm cắt gan lớn và nhỏ. Lượng máu mất

116

nhiều hơn có ý nghĩa ở nhóm BN cắt gan lớn, tuy nhiên không có trường hợp

nào tử vong sau mổ.

Tóm lại, mở rộng chỉ định cắt gan cho các trường hợp khối u ≥ 5cm

làm tăng tỷ lệ cắt gan lớn. Đánh giá chức năng gan trước mổ cùng với thể tích

gan dự kiến bảo tồn và kiểm soát máu vào gan chọn lọc giúp mang lại kết quả

khả quan đối với cắt gan lớn.

4.8.2. Cắt gan phải tiêu chuẩn kết hợp kiểm soát cuống Glisson ngã sau

và kỹ thuật treo gan (hanging)

Kỹ thuật này được Belghiti [18] mô tả đầu tiên năm 2001 và nhanh

chóng được áp dụng rộng rãi trong kỹ thuật cắt gan phải.

Mặt phẳng vô mạch giữa mặt sau gan và tĩnh mạch chủ dưới được phẫu

tích mù bằng Kelly đầu tù bắt đầu từ phía dưới gan đến khoảng giữa chỗ đổ

vào tĩnh mạch chủ của tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa. Luồn một

sợi dây qua mặt phẳng này treo gan về phía trước giúp kiểm soát mặt trước

tĩnh mạch chủ.

Khi kết hợp với kỹ thuật cắt gan theo ngã trước, kỹ thuật này tỏ ra rất

hữu ích trong khi cắt gan phải đối với các khối u to mà không cần di động

gan.

Chúng tôi thực hiện cắt gan phải 20 trường hợp trong số 77 trường hợp

cắt gan lớn. Trong mổ kỹ thuật treo gan được thực hiện thường quy mà không

có tai biến. Kỹ thuật treo gan kết hợp với kiểm soát cuống Glisson ngã sau

giúp cắt gan phải trở nên dễ dàng và nhanh chóng. Cuống gan thường được

cắt bỏ tại vị trí cuống gan phân thùy trước và sau sát về mặt gan. Kỹ thuật treo

gan giúp cắt nhu mô một cách chính xác và bảo vệ tĩnh mạch chủ sau gan.

Tĩnh mạch gan phải được cắt bỏ vào cuối thì cắt nhu mô.

117

4.8.3. Cắt gan khó với diện cắt nhu mô lớn

Điều trị UTTBG gan nằm ở trung tâm bằng phẫu thuật, trước đây các

tác giả thường cắt nửa gan hoặc cắt nửa gan mở rộng. Phẫu thuật này cắt bỏ

rất nhiều nhu mô gan lành, vì vậy dễ dẫn đến suy gan sau mổ vì đa số bệnh

nhân có xơ gan do viêm gan siêu. Phẫu thuật cắt bỏ nửa gan một cách an toàn

chỉ được thực hiện khi chức năng gan của bệnh nhân tốt, không có tăng áp

tĩnh mạch cửa. Cắt gan phân thùy trước hoặc cắt gan trung tâm với kỹ thuật

bóc tách kiểm soát từng thành phần trong bao Glisoon ở rốn gan kiểu cổ điển

thường khó khăn do nguy cơ tổn thương đường mật, động mạch gan, tĩnh

mạch cửa và khó xác định chính xác ranh giới giải phẫu của các phân thùy

gan [12].

Ứng dụng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki là phẫu thuật

thay thế mang nhiều ưu điểm hơn : cắt bỏ tận gốc cuống Glisson chi phối

phần gan mang khối u để đảm bảo tính triệt để, ít mất máu và rò mật, bảo tồn

tối đa nhu mô gan lành tránh nguy cơ suy gan, mở rộng chỉ định mổ cho các

bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa [98].

Tỷ lệ biến chứng sau cắt gan 2 diện cắt từ 17-26,3%, tử vong từ 0-

6,25% [21].

Nhiều NC cho rằng cắt gan hai diện cắt làm tăng biến chứng rò mật sau

cắt gan với tỷ lệ rò mật từ 3-11% [34],[46].

Trong nghiên cứu, các trường hợp cắt gan với hai diện cắt chiếm tỷ lệ

40%. Các trường hợp cắt gan với diện cắt nhu mô lớn bao gồm cắt gan phân

thùy sau, cắt gan phân thùy trước và cắt gan trung tâm. Đây là các loại cắt gan

khó đòi hỏi kỹ thuật mổ phức tạp, thời gian cắt nhu mô kéo dài. Vì vậy chúng

tôi phân tầng mức độ cắt gan thành cắt gan khó với diện cắt nhu mô lớn và

nhóm cắt gan còn lại để phân tích. Khi so sánh thời gian mổ, thời gian cắt nhu

118

mô, máu mất, lượng máu truyền trong mổ, biến chứng sau mổ của 2 nhóm

cho thấy chỉ có thời gian cắt nhu mô có sự khác biệt của 2 nhóm này.

Chúng tôi nhận thấy kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson chọn lọc ngã sau

giúp cắt gan an toàn và hiệu quả ngay cả đối với các trường hợp cắt gan khó

với diện cắt nhu mô gan rộng.

4.9. Kết quả sống còn

Với 246 BN được theo dõi tái khám theo qui trình chung trong thời

gian nghiên cứu, có 127 (51,6%) BN phát hiện tái phát.

Thời gian sống còn không bệnh trung bình là 37 ± 1,8 tháng. Tỷ lệ %

sống không bệnh ở các thời điểm 1,3,5 năm lần lượt là 80%, 47,8% và 30,6%.

BN phát hiện tái phát sau cắt gan, tiếp tục được điều trị theo phương

pháp phù hợp và tái khám định kỳ để theo dõi thời gian sống còn. Trong thời

gian NC có 57 (23%) TH tử vong.

Thời gian sống còn toàn bộ trung bình: 53,5 ± 1,5 tháng. Tỷ lệ % sống

còn toàn bộ ở các thời điểm 1,3,5 năm lần lượt là 96,6%, 79%, 55,5%.

Kết quả NC của chúng tôi là rất khả quan so với một số NC trong nước

trước đây và khá tương đồng với các NC trên thế giới. Các báo cáo trong

nước cho thấy: mặc dù tỷ lệ tử vong không cao, nhưng kết quả sống sau mổ

rất thấp. Một vài nghiên cứu theo dõi lâu dài cho thấy tỷ lệ sống 5 năm còn

hạn chế. Nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam sống còn tại thời điểm 1 năm là

25%, tại thời điểm 5 năm là 2,6% [2]. Theo NC của Trịnh Hồng Sơn [4]

(2001) thời gian sống còn sau mổ của BN UBTG là 8 tháng, tỷ lệ sống còn

sau 12 tháng, 24 tháng lần lượt là 25% và 9,4%. Theo Văn Tần và cộng sự

(2008), thời gian sống còn trung bình sau mổ của của BN UBTG là 10 tháng

và với các BN không mổ là 5 tháng [5]. Gần đây trong NC của Nguyễn

Quang Nghĩa (2012) cho thấy kết quả khả quan hơn nhiều với thời gian sống

còn trung bình là 28,67 tháng, tỷ lệ sống còn sau 36 tháng là 61,06% [3]. NC

119

của Lê Văn Thành [1] thời gian sống còn trung bình là 33,1±1,7 tháng, tỷ lệ

sống còn 45 tháng sau mổ là 50%. Tỷ lệ sống sau 5 năm trong NC của Poon

(2004) tại Hồng Kông là 50% [9], nghiên cứu của Fukuda (2007) tại Nhật

Bản cho thấy tỷ lệ sống sau 3 năm và 5 năm lần lượt là 76% và 53% [30]

Cắt gan là phương pháp điều trị chọn lựa mang ý nghĩa triệt để cho

những bệnh nhân UTTBG có khối u còn khả năng cắt bỏ, chức năng gan bảo

tồn tốt, với kết quả sống 5 năm từ 60 đến 80% [49].

Tiên lượng của bệnh nhân sau điều trị tùy thuộc vào tình trạng khối u

và GĐ bệnh. Với các trường hợp khối u nhỏ hơn 5 cm, thời gian sống còn 5

năm đạt khoảng 70% [71].

Ở các bệnh nhân UTTBG tế bào gan kèm xơ gan, cắt gan mang đến tỷ

lệ sống còn sau mổ 5 năm khoảng 60%, tỷ tử vong chu phẫu khoảng 2-3%,

nhu cầu truyền máu dưới 10% [49].

Ở bệnh nhân không xơ gan, cắt gan lớn có thể thực hiện được với nguy

cơ biến chứng thấp và kết quả sống còn tương đối tốt, khoảng 30-50% sau 5

năm [71],

Tuy nhiên, đây là bệnh ung thư có tỷ lệ tái phát cao, khoảng 50-70%

BN tái phát trong vòng 5 năm sau mổ [70],[74].

Để có cơ sở phân tích đánh giá kết quả điều trị bệnh UTTBG đồng thời

so sánh với kết quả của các nghiên cứu khác, chúng tôi xếp giai đoạn bệnh

theo bảng phân loại BCLC [50]. Đây là bảng phân loại được trên thế giới áp

dụng rộng rãi, căn cứ vào tình trạng khối u, chức năng gan, tình trạng thể chất

của BN. Trong nghiên cứu của chúng tôi: giai đoạn sớm (BCLC A) chiếm

47,6%, giai đoạn trung gian (BCLC B) có 52,4%.

Khi so sánh sống còn sau mổ giữa hai nhóm : giai đoạn sớm (BCLC A)

và giai đoạn trung gian (BCLC B) chúng tôi nhận thấy BN giai đoạn giai đoạn

sớm (BCLC A) có thời gian sống còn không bệnh và thời gian sống còn toàn

120

bộ tốt hơn hẳn so với giai đoạn trung gian (BCLC B). Kết quả này một lần

nữa cho thấy xếp giai đoạn UTTBG theo BCLC giúp đánh giá tiên lượng

bệnh rất tốt.

Tuy nhiên, mở rộng chỉ định cắt gan cho UTTBG giai đoạn trung gian

(BCLC B) trong NC của chúng tôi cho thấy cắt gan ở giai đoạn này cũng

mang lại kết quả rất tốt. Kết quả này của chúng tôi cũng tương đồng với nhiều

nhận định của các tác giả khác ở Châu Á [43],[71].

Thời gian sống còn không bệnh trung bình giai đoạn BCLC B: 30,84 ±

2,3 tháng. Tỷ lệ % sống còn không bệnh ở các thời điểm 1,3,5 năm lần lượt là

69,4%, 35,6%, 24,6%. Thời gian sống còn toàn bộ trung bình BCLC B trong

thời gian nghiên cứu là: 50,34 ± 2,1 tháng. Tỷ lệ % sống còn toàn bộ ở các

thời điểm 1,3,5 năm lần lượt là 95,6%, 73,5%, 44,6%.

Bảng 4.3. Kết quả sống còn theo một số NC trong và ngoài nước.

Tác giả Số BN 3 năm OS 5 năm OS

Poon 2000 [73] 146 65,2 45,6

Yamamoto 2014 [95] 174 72 67,6

Fukuda 2007 [30] 246 76 53

Wang 2010 [91] 438 53,5 43,3

Đoàn Hữu Nam 2003 [2] 412 N/A 2,6

Nguyễn Quang Nghĩa 2012 [3] 115 61,06 N/A

Triệu Triều Dương 2015[1] 96 N/A 46

Chúng tôi 2016 246 64,2 55,5

4.10. Các yếu tố liên quan tái phát và sống còn

Với sự phát triển nhanh chóng của trang thiết bị dụng cụ phẫu thuật, kỹ

thuật mổ, hồi sức sau mổ, cắt gan ngày càng trở nên an toàn hiệu quả với tỷ lệ

121

tai biến và biến chứng thấp. Tuy nhiên tiên lượng bệnh còn xấu do tỷ lệ tái

phát sau mổ cao. Tỷ lệ tái phát cộng dồn vào thời điểm 5 năm từ 75-100%

[16]. Đa phần là tái phát trong gan chiếm tỷ lệ từ 78-96%. Tái phát trong gan

là do tế bào u di căn theo đường tĩnh mạch cửa hoặc tái phát u mới trên nền

gan xơ [58], [85].

Gần 2 thập kỷ qua, đã có rất nhiều nghiên cứu về yếu tố tiên lượng tái

phát, hiệu quả của điều trị hỗ trợ cũng như chiến lược điều trị UTTBG tái phát

sau mổ. Các yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ UTTBG bao gồm: yếu tố khối u,

yếu tố BN và yếu tố phẫu thuật.

Yếu tố BN bao gồm tuổi giới, tình trạng viêm gan, mức độ tăng AFP,

mức độ xơ gan. Yếu tố khối u bao gồm số lượng u, vị trí, kích thước, vỏ bao

và độ biệt hóa. Yếu tố phẫu thuật bao gồm mức độ cắt gan, cắt gan theo giải

phẫu hay không theo giải phẫu, máu mất và truyền máu, khoảng cách từ bờ u

đến diện cắt. Các yếu tố về khối u và BN được tổng hợp lại trong bảng xếp

hạng giai đoạn UTTBG của BCLC.

Để phân tích các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát sau phẫu

thuật, chúng tôi so sánh thời gian sống còn trung bình của các nhóm yếu tố

nguy cơ trong nhóm nghiên cứu. Chúng tôi nhận thấy các yếu tố ảnh hưởng

đến tỷ lệ tái phát sau mổ bao gồm u đa ổ, u lớn hơn 5cm và giai đoạn BCLC

Tuy nhiên, dùng kiểm định Log Rank (Mantel-Cox) và hồi qui đa biến

logistic để phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát, chúng tôi

thấy các yếu tố sau đây ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát là giai đoạn BCLC B và u

đa ổ.

Như vậy u đa ổ và giai đoạn BCLC B là các yếu tố nguy cơ độc lập đối

với tái phát sau mổ trong NC.

122

Để phân tích các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thời gian sống còn toàn

bộ sau phẫu thuật, chúng tôi dùng kiểm định Log Rank (Mantel-Cox) để phân

tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ sống còn toàn bộ. Kết quả cho

thấy các yếu tố có ảnh hưởng đến thời gian sống còn toàn bộ trong nghiên cứu

là kích thước u lớn hơn 5cm và giai đoạn BCLC B.

Tuy nhiên phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống

còn toàn bộ sau phẫu thuật cho thấy chỉ có kích thước u lớn hơn 5cm ảnh

hưởng đến thời gian sống còn toàn bộ.

Như vậy kích thước khối u lớn hơn 5cm là các yếu tố tiên lượng độc

lập đối với sống còn toàn bộ sau mổ trong NC.

4.10.1. Vai trò của cắt gan theo giải phẫu đối với tái phát và sống còn

59,7% các trường hợp trong nghiên cứu được thực hiện cắt gan theo

giải phẫu.

Chúng tôi so sánh thời gian mổ, thời gian cắt nhu mô, máu mất, lượng

máu truyền trong mổ của 2 nhóm cắt gan theo giải phẫu và không theo giải

phẫu. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt của 2 nhóm này.

Cắt gan theo giải phẫu là cắt gan dựa trên sự phân chia theo giải phẫu

của các phân thùy gan. Cắt gan theo giải phẫu là cắt bỏ toàn bộ nhu mô gan

chứa khối u và cuống Glisson chi phối tương ứng của phân thùy gan đó. Phẫu

thuật giúp lấy bỏ tất cả những nốt di căn có thể có trong cùng phân thùy gan.

Đây là cơ sở lý thuyết mà nhiều tác giả cho rằng cắt gan theo giải phẫu giúp

giảm tỷ lệ tái phát sau mổ so với cắt gan không theo giải phẫu.

Cắt gan theo giải phẫu một cách hiệu quả nhất phụ thuộc vào việc xác

dịnh chính xác ranh giới giải phẫu giữa các phân thùy, hạ phân thùy gan và

kiểm soát tốt lượng máu vào phân thùy gan dự định cắt bỏ, đồng thời hạn chế

tốt đa thiếu máu nhu mô gan để lại.

123

Có nhiều phương pháp để xác định ranh giới phân chia phân thùy gan

trong cắt gan theo giải phẫu, trong đó phẫu tích và thắt chọn lọc cuống

Glisson ngã sau (Kiểu Takasaki) [83] giúp nhận định rõ ràng ranh giới các

phân thùy gan để cắt gan hoàn toàn theo cấu trúc giải phẫu.

Với nhiều ưu điểm của kỹ thuật, hiện nay cắt gan với phẫu tích cuống

Glisson theo kỹ thuật Takasaki được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều

trị UTTBG.

Cắt gan là phẫu thuật triệt để, tuy nhiên phẫu thuật viên luôn phải đối

mặt với tình trạng tái phát sau mổ. Có nhiều yếu tố đã được chứng minh có

liên quan đến tiên lượng tái phát trong đó u xâm lấn mạch máu và di căn trong

gan theo tĩnh mạch cửa được xem là một trong những nguyên nhân quan

trọng nhất [53], [74]. Xâm lấn mạch máu và di căn trong gan thường gặp đối

với UTTBG giai đoạn tiến triển (u> 5cm, u có nhiều nhân vệ tinh và khối u

không có vỏ bao) [39]

Tuy nhiên, các quan điểm hiện nay về cắt gan theo giải phẫu hay cắt

gan không theo giải phẫu trong điều trị UTTBG còn nhiều bàn cãi.

Các bất đồng quan điểm giữa các tác giả xoay quanh các vấn đề sau:

- Liệu lợi ích của cắt gan theo giải phẫu có giúp cải thiện tiên lượng tái

phát và sống còn hơn so với cắt gan không theo giải phẫu?

- Tỷ lệ tai biến, biến chứng và các khó khăn gặp phải khi cắt gan theo

giải phẫu là gì?

- Khi nào nên chỉ định cắt gan theo giải phẫu, khi nào nên chỉ định cắt

gan không theo giải phẫu?

Phần lớn các nghiên cứu cho thấy cắt gan theo giải phẫu mang lại kết

quả tốt hơn so với cắt gan không theo giải phẫu. Tuy nhiên kết quả còn phụ

thuộc vào giai đoạn khối u và mức độ xơ gan.

124

Người ta nhận thấy rằng cắt gan theo giải phẫu chỉ giúp cải thiện tình

trạng tái phát tại chỗ, tái phát sớm và thời gian sống còn không bệnh đối với

các khối u đơn độc ≤ 5cm chưa xâm lấn mạch máu trong gan. Tuy nhiên cắt

gan theo giải phẫu không giúp hạn chế tái phát muộn cũng như cải thiện thời

gian sống còn toàn bộ đối với các khối u đã có xâm lấn mạch máu hoặc bệnh

nhân có xơ gan nhiều (ICG ≥ 20). Thậm chí cố gắng cắt gan theo giải phẫu

trên bệnh nhân xơ gan nhiều (ICG ≥ 20) còn làm giảm thời gian sống còn toàn

bộ so với cắt gan không theo giải phẫu [95]

Cho đến nay, vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào so sánh ngẫu

nhiên có nhóm chứng giữa cắt gan theo giải phẫu và cắt gan không theo giải

phẫu được công bố. Các nghiên cứu có giá trị đã được công bố bao gồm

nghiên cứu phân tích gộp và nghiên cứu hồi cứu bắt cặp so sánh.

Người ta thấy rằng tái phát trong gan sau cắt gan từ 43-65% trong vòng

2 năm và 85% trong vòng 5 năm. 50% tái phát trong gan ở dạng lan tỏa và đa

ổ [24].

Do đó, đa số các tác giả ủng hộ quan điểm cắt gan theo giải phẫu khi

chức năng gan cho phép nhằm hạn chế tái phát sau mổ.

Những nghiên cứu lớn có giá trị về vai trò cắt gan theo giải phẫu đã

được công bố bao gồm:

Nghiên cứu phân tích gộp với số lượng bệnh nhân rất lớn của Nhật Bản

[77] có mức độ chứng cứ 2a đã được được công bố trên tạp chí Surgery năm

2007. Nghiên cứu có cỡ mẫu rất lớn bao gồm 5781 bệnh nhân UTTBG đơn

độc được phẫu thuật tại 795 trung tâm ở nhật bản từ năm 1994 đến năm 2001.

Nghiên cứu so sánh hiệu quả của cắt gan theo giải phẫu so với cắt gan không

theo giải phẫu đối với tiên lượng sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ.

Kết quả cho thấy cắt gan theo giải phẫu giúp cải thiện tiên lượng sống

còn không bệnh so với cắt gan không theo giải phẫu đối với UTTBG đơn độc.

125

Khi phân tầng bệnh nhân theo kích thước khối u bao gồm < 2cm, từ 2-5cm,

>5cm, cho thấy cắt gan theo giải phẫu chỉ giúp cải thiện tiên lượng sống còn

không bệnh đối với nhóm bệnh nhân có kích thước u từ 2-5cm. Không có sự

khác biệt giữa cắt gan theo giải phẫu và cắt gan không theo giải phẫu đối với

u dưới 2cm và u lớn hơn 5cm. Ngoài ra cắt gan theo giải phẫu không cho thấy

có sự khác biệt có ý nghĩa đối với tiên lượng sống còn toàn bộ khi so sánh với

cắt gan không theo giải phẫu.

Khi phân tầng bệnh nhân tùy theo mức độ xơ gan, tác giả nhận thấy

không có sự khác biệt về tiên lượng sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ

khi so sánh giữa cắt gan theo giải phẫu và cắt gan không theo giải phẫu.

Do đó, các tác giả nhận định nên chỉ định cắt gan theo giải phẫu đối với

các khối u từ 2-5cm giúp cải thiện tiên lượng sống còn không bệnh. Khối u

dưới 2cm trên bệnh nhân có chức năng gan kém nên chỉ định cắt gan giới hạn

để hạn chế suy gan sau mổ. Các khối u lớn hơn 5cm không có sự khác biệt rõ

ràng về tiên lượng tái phát và sống còn sau mổ khi cắt gan theo giải phẫu.

Nghiên cứu phân tích gộp của Châu Á được công bố năm 2012 trên tạp

chí Asian Pacific Journal of Cancer Prevention [99].

Phân tích dựa trên dữ liệu của 1576 bệnh nhân cho thấy nhóm bệnh

nhân cắt gan theo giải phẫu thường có kích thước khối u lớn hơn, chức năng

gan tốt hơn và tỷ lệ u xâm lấn mạch máu nhiều hơn so với nhóm cắt gan

không theo giải phẫu. Tuy nhiên, không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng và

tử vong cũng như thời gian nằm viện giữa hai nhóm. Tỷ lệ biến chứng và tử

vong sau cắt gan theo giải phẫu lần lượt là 29,9% và 2%, trong khi đó cắt gan

không theo giải phẫu có tỷ lệ biến chứng và tử vong lần lượt là 30,7% và

2,2%.

Kết quả phân tích cho thấy cắt gan theo giải phẫu giúp hạn chế tái phát

sớm và cải thiện tiên lượng sống còn không bệnh. Tuy nhiên, cắt gan theo giải

126

phẫu không giúp hạn chế trạng tái phát muộn và cải thiện tiên lượng sống còn

toàn bộ.

Tác giả nhận định rằng vi xâm lấn tĩnh mạch cửa và di căn trong gan

hầu như không thể đánh giá được trước và trong khi mổ. Do đó cắt gan

thường quy theo giải phẫu khi chức năng gan cho phép giúp hạn chế tỷ lệ tái

phát sớm, tái phát tại chỗ và cải thiện tiên lượng sống 5 năm không bệnh sau

mổ.

Trong NC này chúng tôi không tìm thấy mối liên hệ giữa cắt gan theo

giải phẫu với tái phát (P=0,342) và sống còn sau mổ (P=0,362).

Tuy nhiên, để đánh giá vai trò cắt gan theo giải phẫu đối với UTTBG

tùy theo giai đoạn BCLC. Chúng tôi phân tầng để so sánh tái phát và sống còn

của cắt gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu theo giai đoạn BCLC A và

BCLC B.

4.10.2. Vai trò cắt gan theo giải phẫu đối với UTTBG BCLC A

Chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt về đặc điểm UTTBG ở hai

nhóm cắt gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu đối với UTTBG giai

đoạn BCLC A như: chỉ số AFP, Child-pugh, số lượng tiểu cầu, độ dãn tĩnh

mạch thực quản, mức độ cắt gan, tình trạng xơ gan đại thể và giải phẫu bệnh

sau mổ.

Khi so sánh thời gian sống còn không bệnh giữa 2 nhóm cắt gan theo

giải phẫu và không theo giải phẫu đối với UTTBG giai đoạn BCLC A, kết

quả cho thấy nhóm cắt gan theo giải phẫu có thời gian sống còn không bệnh

tốt hơn (p=0,006).

Tuy nhiên, khi so sánh thời gian sống còn toàn bộ giữa 2 nhóm cắt gan

theo giải phẫu và không theo giải phẫu đối với UTTBG giai đoạn BCLC A,

kết quả cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm (p=0,342).

127

Như vậy qua NC này chúng tôi nhận thấy cắt gan theo giải phẫu với kỹ

thuật phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki cho thấy cải thiện thời

gian sống còn không bệnh đối với UTTBG giai đoạn BCLC A.

4.10.3. Vai trò cắt gan theo giải phẫu đối với UTTBG BCLC B

Gai đoạn BCLC B trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ khá cao

52,4%. Tương tự, chúng tôi cũng tiến hành đánh giá vai trò của cắt gan theo

giải phẫu đối với UTTTG giai đoạn BCLC B, tuy nhiên chúng tôi không tìm

thấy mối liên quan giữa cắt gan theo giải phẫu với tái phát (p=0,234) và sống

còn sau mổ (p=0,154).

Với kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng cắt gan theo giải

phẫu giúp cải thiện thời gian sống còn không bệnh đối với UUTBG giai đoạn

sớm (BCLC A). Tuy nhiên, cắt gan theo giải phẫu không giúp cải thiện thời

gian sống còn toàn bộ. Đối với UUTBG giai đoạn BCLC B, cắt gan theo giải

phẫu không giúp cải thiện thời gian sống còn không bệnh cũng như sống còn

toàn bộ sau mổ.

Kết quả này của chúng tôi cũng tương đồng với nhận định của nhiều

nghiên cứu khác trên thế giới.

Tóm lại khi chức năng gan còn tốt, giai đoạn UTTBG sớm nên chỉ định

cắt gan theo giải phẫu nhằm hạn chế tái phát. Ngược lại khi gan xơ nhiều,

khối u to, u đa ổ có thể cắt gan không điển hình nhằm hạn chế suy gan sau

mổ. Lựa chọn kiểu hình cắt gan nên uyển chuyển tùy thuộc từng trường hợp

cụ thể nhằm mang lại kết quả sau cùng tốt nhất cho người bệnh.

128

KẾT LUẬN

Trong thời gian từ tháng 1 năm 2011 đến hết tháng 4 năm 2016, chúng

tôi nghiên cứu cắt gan ứng dụng kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson theo kỹ

thuật Takasaki cho 246 BN UTTBG tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM

và có được kết luận như sau:

1. Kết quả sớm của phẫu thuật

- Tỷ lệ thành công kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson ngã sau là 98,4%.

- Tỷ lệ tai biến là 1,6%, tỷ lệ biến chứng là 8,4% và không có tử vong

sau mổ.

2. Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật

- Thời gian sống còn không bệnh trung bình là 37 ± 1,8 tháng.

- Thời gian sống còn toàn bộ trung bình là 53,5 ± 1,5 tháng.

- Các yếu tố liên quan với sống còn không bệnh là u đa ổ và giai đoạn

BCLC B.

- Các yếu tố liên quan với sống còn toàn bộ là kích thước khối u lớn

hơn 5 cm.

129

KIẾN NGHỊ

1. Ứng dụng thực tiễn

Đối với UTTBG giai đoạn sớm (BCLC A) và chức năng gan cho phép

nên cắt gan theo giải phẫu nhằm hạn chế tái phát.

Cắt gan theo kỹ thuật Takasaki nên được phổ biến và ứng dụng rộng rãi

trong điều trị UTTBG nhằm mang lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho người

bệnh.

2. Các nghiên cứu tiếp theo

Nghiên cứu ứng dụng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki

trong cắt gan điều trị UTTBG tái phát sau mổ.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH

ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN

1. Nguyễn Đức Thuận, Trần Công Duy Long, Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Tiến

Đạt, Đặng Quốc Việt, Phạm Hồng Phú (2018), “Kết quả dài hạn cắt gan

ứng dụng phẫu tích cuống Glisson ngã sau điều trị ung thư tế bào gan”,

Y học thành phố Hồ Chí Minh, 22(2), tr. 88-92.

2. Nguyễn Đức Thuận, Trần Công Duy Long, Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Tiến

Đạt, Đặng Quốc Việt, Phạm Hồng Phú (2018), “Kết quả sớm của ứng

dụng phẫu tích cuống Glisson ngã sau cắt gan điều trị ung thư tế bào

gan”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 22(2), tr. 93-97.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Triệu Triều Dương, Nguyễn Anh Tuấn, Lê Văn Thành, Bình Diêm Đăng

(2015), "Kết quả phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào

gan tại Bệnh viện 108", Y học thực hành, 21, tr. 65-68.

2. Đoàn Hữu Nam, Phạm Hùng Cường, Phó Đức Mẫn, Nguyễn Chấn Hùng

(2013), "Phẫu trị ung thư gan nguyên phát tại Bệnh viện Ung bướu

thành phố Hồ Chí Minh 1995 - 2003", Y học thành phố Hồ Chí

Minh, 7 (4), tr. 220-225.

3. Nguyễn Quang Nghĩa, cs (2012), Nghiên cứu áp dụng đo thể tích gan

bằng chụp cắt lớp vi tính trong chỉ định, điều trị phẫu thuật ung thư

gan nguyên phát. Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.

4. Trịnh Hồng Sơn, Lê Tư Hoàng, Nguyễn Quang Nghĩa (2001), "Kết quả

điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát tại bệnh viện Việt Đức

giai đoạn 1992-1996", Y học thực hành, 7, tr. 42-46.

5. Văn Tần, Nguyễn Cao Cương (2008), "Kết quả điều trị ung thư gan

nguyên phát", Gan Mật Việt Nam, 3, tr. 32-34.

6. Văn Tần, Nguyễn Cao Cương (2014), Nghiên cứu tai biến và biến chứng

cắt gan ung thư. Y học Thành phố Hồ Chí Minh 18 (1), tr. 41-45.

7. Tôn Thất Tùng (1984), Một số công trình nghiên cứu khoa học tại bệnh

viện Việt Đức. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 35-42.

8. Tôn Thất Tùng (1985), Vai trò của thắt động mạch gan trong cắt gan.

Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội, tr. 8-12.

TIẾNG ANH

9. Poon RT, Fan ST (2004), "Hepatectomy for hepatocellular carcinoma:

patient selection and postoperative outcome". Liver Transpl, 10 (2),

pp. 39-45.

10. Adachi E, Maeda T, Kajiyama K (1996), "Factors correlated with portal

venous invasion by hepatocellular carcinoma: univariate and

multivariate analyses of 232 resected cases without preoperative

treatments". Cancer, 77, pp. 2022–2031.

11. Arii S, Tanaka J, Yamozoe Y (1992), "Predictive factors for intrahepatic

recurrence of hepatocellular carcinoma after partial hepatectomy".

Cancer, 69, pp. 913–919.

12. Arkadopoulos N, Kyriazi MA, Theodoraki K (2012), "Central

hepatectomy under sequential hemihepatic control". Langenbecks

Arch Surg 397 (8), pp. 1283–1288.

13. Asahara T, Itamoto T, Katayama K (1999), "Adjuvant hepatic arterial

infusion chemotherapy after radical hepatectomy for hepatocellular

carcinoma-results of long-term follow-up". Hepatogastroenterology,

46, pp. 1042–1048.

14. Asahara T, Katayama K, Itamoto T (1999), "Perioperative blood

transfusion as a prognostic indicator in patients with hepatocellular

carcinoma". World J Surg, 23 (7), pp. 676-680.

15. Balzan S, Belghiti J, Farges O (2005), "The “50-50 Criteria” on

Postoperative Day 5: An Accurate Predictor of Liver Failure and

Death After Hepatectomy". Ann Surg, 242 (6), pp. 824-829.

16. Belghiti J, Panis Y, Farges O (1991), "Intrahepatic recurrence after

resection of hepatocellular carcinoma complicating cirrhosis". Ann

Surg Oncol, 214, pp. 114–117.

17. Belghiti J, Noun R, Zante E, Ballet T, Sauvanet A (1996), "Portal triad

clamping or hepatic vascular exclusion for major liver resection. A

controlled study". Ann Surg, 224 (2), pp. 155-161.

18. Belghiti J, Guevara OA, Noun R (2001), "Liver hanging maneuver: a

safe approach to right hepatectomy without liver mobilization". J Am

Coll Surg, 193 (1), pp. 109-111.

19. Bruix J, Sherman M (2011), "Management of hepatocellular carcinoma:

An update". Hepatology, 53 (3), pp. 1020-1022.

20. Chau GY, Lui WY, Tsay SH (1997), "Prognostic significance of surgical

margin in hepatocellular carcinoma resection: an analysis of 165

Child’s A patients". J Surg Oncol 66, pp. 122–126.

21. Cheng CH, Yu MC, Wu TH, Lee SF, Chan KM, Chou HS (2012),

"Surgical resection of centrally located large hepatocellular

carcinoma". Chang Gung Med J 35 (2), pp. 178–191.

22. Chinburen J, Gillet M (2015), "Impact of Glissonean pedicle approach

for centrally located hepatocellular carcinoma in mongolia". Int

Surg, 100 (2), pp. 268-274.

23. Dindo D, Demartines N, Clavien PA (2004), "Classification of Surgical

Complications: A New Proposal With Evaluation in a Cohort of

6336 Patients and Results of a Survey". Ann Surg, 240 (2), pp. 205-

213.

24. Eward CL, Liu CL (1995), "Hepatic resection for hepatocellular

carcinoma. An audit of 343 patients". Ann Surg Oncol, 221 (3),

pp.291-298.

25. Esnaola NF, Lauwers GY, Mirza NQ (2002), "Predictors of

microvascular invasion in patients with hepatocellular carcinoma

who are candidates for orthotopic liver transplantation". J

Gastrointest Surg, 6 (2), pp. 224-232.

26. Fan ST, Lo CM, Liu CL (1999), "Hepatectomy for hepatocellular

carcinoma: toward zero hospital deaths". Ann Surg, 229 (3), pp. 322-

330.

27. Figueras J, Lopez-Ben S (2003), "Hilar dissection versus the

"glissonean" approach and stapling of the pedicle for major

hepatectomies: a prospective, randomized trial". Ann Surg 238 (1),

pp. 111-119.

28. Fong Y, Sun RL, Jarnagin W, Blumgart LH (1999), "An Analysis of 412

Cases of Hepatocellular Carcinoma at a Western Center". Ann Surg,

229 (6), pp. 790-790.

29. Foster JH, Berman MM (1977), "Solid Liver Tumors". W. B. Saunders,

Philadelphia, 124 (5), pp. 256-262.

30. Fukuda S, Itamoto T, Amano H (2007), "Clinicopathologic features of

hepatocellular carcinoma patients with compensated cirrhosis

surviving more than 10 years after curative hepatectomy". World J

Surg, 32 (1), pp. 345-352.

31. Giordano M, Lopez-Ben S, Codina-Barreras A (2010), "Extra-Glissonian

approach in liver resection". HPB Surgery, 12, pp. 94-100.

32. Guido T, Angela P, Daniele F (2007), "Contrast-Enhanced Intraoperative

Ultrasonography During Surgery for Hepatocellular Carcinoma in

Liver Cirrhosis: Is It Useful or Useless? A Prospective Cohort Study

of Our Experience". Ann Surg Oncol, 14 (4), pp. 1347-1355.

33. Hsieh CB, Yu CY, Tzao C (2006), "Prediction of the risk of hepatic

failure in patients with portal vein invasion hepatoma after hepatic

resection". Eur J Surg Oncol, 32 (1), pp. 72-76.

34. Hu RH, Lee PH, Chang YC, Ho MC, Yu SC (2003), 'Treatment of

centrally located hepatocellular carcinoma with central

hepatectomy". Surgery, 133 (3), pp. 251–256.

35. Imamura H, Takayama T, Sugawara Y, Kokudo N (2002), "Pring

le’smanoeuvre in living donors". lancet jan, 360, pp. 2049–2050.

36. Izumi N (2010), "Diagnostic and Treatment Algorithm of the Japanese

Society of Hepatology: A Consensus-Based Practice Guideline".

Oncology, 78 (1), pp. 78-86.

37. Izumi R, Shimizu K, Ii T (1994), "Prognostic factors of hepatocellular

carcinoma in patients undergoing hepatic resection".

Gastroenterology, 106, pp. 720-727.

38. Jiang X, Liu L, Zhang Q, Jiang Y, Huang J (2016), "Laparoscopic versus

open hepatectomy for hepatocellular carcinoma: long-term

outcomes". J Buon, 21 (1), pp. 135-141.

39. Kanematsu T, Eguchi S, Arii S, Okazaki M, Okita K, Omata M (2008),

"Liver Cancer Study Group of Japan. Comparison of the outcomes

between an anatomical subsegmentectomy and a nonanatomical

minor hepatectomy for single hepatocellular carcinomas based on a

Japanese nationwide survey". Surgery, 143, pp. 469-475.

40. Karamarkovic A, Doklestic K (2012), "Glissonean pedicle approach in

major liver resections". Hepatogastroenterology, 59 (118), pp.1896-

901.

41. Ko S, Nakajima Y, Kanehiro H (1996), "Significant influence of

accompanying chronic hepatitis status on recurrence of

hepatocellular carcinoma after hepatectomy. Result of multivariate

analysis". Ann Surg, 224 (5), pp. 591-595.

42. Kojiro M (1998), "Pathology of early hepatocellular carcinoma:

progression from early to advanced". Hepatogastroenterology, 45,

pp. 322-326.

43. Kosuge T Makuuchi M, Takayama T, Yamamoto J, Shimada K,

Yamasaki S (1993), "Long-term results after resection of

hepatocellular carcinoma: experience of 480 cases".

Hepatogastroenterology, 40, pp. 328 –332.

44. Lai EC, You KT, Ng IOL (1993), "The pathological basis of resection

margin for hepatocellular carcinoma". World J Surg, 17, pp. 786 –

791.

45. Launois B, Chauvin J, Machado ML (1996), "Surgical treatment of

hepatocarcinoma in cirrhosis". Ann Gastroenterol Hepatol, 32 (1),

pp. 35-9.

46. Lee JG, Choi SB, Kim KS, Choi JS, Lee WJ, Kim BR (2008), "Central

bisectionectomy for centrally located hepatocellular carcinoma". Br J

Surg 95 (8), pp. 990–995.

47. Lehmann K, Clavien PA (2010), "History of Hepatic Surgery". Surg

Clin North Am, 90 (4), pp. 655-664.

48. Liu CL, Fan ST, Lo CM, Ng IO, Poon RT, Wong J (2003), "Hepatic

resection for bilobar hepatocellular carcinoma: is it justified?" Arch

Surg, 138, pp. 100-104.

49. European Association For The Study Of The Liver (2012), "Clinical

Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma". Eur

J Cancer Care, 48 (5), pp. 599-641.

50. Llovet JM, Bruix, J (1998), "Prognosis of hepatocellular carcinoma: the

BCLC staging classification". Hepatology, 46, pp. 1022–1026.

51. Llovet JM, Real MI, Montana X (2002), "Arterial embolisation or

chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with

unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled

trial". Lancet, 359, pp. 1734–1739.

52. Lo CM, Ngan H, Tso WK (2002), "Randomised controlled trial of

transarterial lipiodol chemoembolisation for unresectable

hepatocellular carcinoma". Hepatology, 35, pp. 1164–1171.

53. Maeda T, Adachi E, Kajiyama K (1996), "Factors correlated with portal

venous invasion by hepatocellular carcinoma: univariate and

multivariate analyses of 232 resected cases without preoperative

treatments". Cancer, 77, pp. 2022-2031.

54. Makuuchi M, Kokudo N (2006), "Clinical practice guidelines for

hepatocellular carcinoma: the first evidence based guidelines from

Japan". World J Gastroenterol 12, pp. 828–829.

55. Makuuchi M, Kosuge T, Takayama T (1993), "Surgery for small liver

cancers". Semin Surg Oncol, 9, pp. 298–304.

56. Makuuchi M, Mori T, Gunven P (1987), "Safety of hemihepatic vascular

occlusion during resection of the liver". Surg Gynecol Obstet 164,

pp. 155–158.

57. Makuuchi M, Takayama T, Gunven P, Kosuge T (1989), "Restrictive

versus liberal blood transfusion policy for hepatectomies in cirrhotic

patients". World J Surg, 13, pp. 644–648.

58. Makuuchi M, Takayama T, Kubota K (1998), "Hepatic resection for

hepatocellular carcinoma: Japanese experience".

Hepatogastroenterology, 45, pp. 1267-1274.

59. Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S (1985), "Ultrasonically guided

subsegmentectomy". Surg Gynecol Obstet, 161 (4), pp. 346-350.

60. Malassagne B, Cherqui D (1998), "Safety of Selective Vascular

Clamping for Major Hepatectomies". J Am Coll Surg, 187, pp. 482-

486.

61. Matsumata T, Kanematsu T, Takenaka K (1989), "Patterns of

intrahepatic recurrence after curative resection of hepatocellular

carcinoma". Hepatology, 9, pp. 457-460.

62. Moris D, Rahnemai-Azar AA (2018), "Updates and Critical Insights on

Glissonian Approach in Liver Surgery". J Gastrointest Surg, 22 (1),

pp. 154-163.

63. Nagao T, Inoue S, Goto S, Mizuta T (1987), "Hepatic resection for

hepatocellular carcinoma. Clinical features and long-term

prognosis". Ann Surg, 205 (1), pp. 33-40.

64. Nakai T, Koh K, Fuani S, Kawabe T, Okuno K, Yasutomi M (1999),

"Comparison of controlled and Glisson’s pedicle transections of

hepatic hilum occlusion for hepatic resection". J Am Coll Surg 189,

pp. 300-304.

65. Nanashima A, Abo T, Hamasaki K (2013), "Predictors of intraoperative

blood loss in patients undergoing hepatectomy". Surg Today, 43 (5),

pp. 485-93.

66. Ng IOL, Ng MMT, Lai ECS, Fan ST (1995), "Better survival in female

patients with hepatocellular carcinoma. Possible causes from a

pathologic approach". Cancer, 75, pp. 18-22.

67. Ng KK, Vauthey JN, Pawlik TM (2005), "Is hepatic resection for large

or multinodular hepatocellular carcinoma justified? Results from a

multi-institutional database". Ann Surg Oncol 12, pp. 364–373.

68. Ochiai T, Takayama T, Inoue K (1999), "Hepatic resection with and

without surgical margins for hepatocellular carcinoma in patients

with impaired liver function". Hepatogastroenterology, 46, pp. 1885-

1889.

69. Okada S, Ishii H, Nose H (1994), "Influence of alcohol abuse on

recurrence after curative resection of hepatocellular carcinoma".

Gastroenterology, 106, pp. 1618-1624.

70. Okada S, Shimada K, Yamamoto J (1994), "Predictive factors for

postoperative recurrence of hepatocellular carcinoma".

Gastroenterology, 106, pp. 1618-1624.

71. Omata M, Lesmana LA (2010), "Asian Pacific Association for the Study

of the Liver consensus recommendations on hepatocellular

carcinoma". Hepatology International, 4 (2), pp. 439-474.

72. Ozawa K (1990), "Hepatic function and liver resection". J Gastroenterol

Hepatol, 5, pp. 296-309.

73. Poon RT, Fan ST, Lo CM (2004), "Improving perioperative outcome

expands the role of hepatectomy in management of benign and

malignant hepatobiliary diseases: analysis of 1222 consecutive

patients from a prospective database". Ann Surg Oncol, 240, pp. 698-

708.

74. Poon RT, Fan ST, Lo CM (2000), "Risk Factors, Prevention, and

Management of Postoperative Recurrence After Resection of

Hepatocellular Carcinoma". Ann Surg, 232 (1), pp. 10-24.

75. Pringle J, Hogarth (1908), V. "Notes on the Arrest of Hepatic

Hemorrhage Due to Trauma". Ann Surg, 48 (4), pp. 541-549.

76. Ribero D, Abdalla EK, Madoff DC, Donadon M, Loyer EM, Vauthey JN

(2007), "Portal vein embolization before major hepatectomy and its

effects on regeneration, resectability and outcome". Br J Surg (94),

pp. 1386-1394.

77. Susumu E, Kanematsu T (2008), "Comparison of the outcomes between

an anatomical subsegmentectomy and a non-anatomical minor

hepatectomy for single hepatocellular carcinomas based on a

Japanese nationwide survey". Surgery, 143 (4), pp. 469-475.

78. Schneider PD (2004), "Preoperative assessment of liver function". Surg

Clin North Am, 84 (2), pp. 355-373.

79. Shimada K, Sakamoto Y, Esaki M (2007), "Analysis of prognostic

factors affecting survival after initial recurrence and treatment

efficacy for recurrence in patients undergoing potentially curative

hepatectomy for hepatocellular carcinoma". Ann Surg Oncol, 14, pp.

2337-2347.

80. Shimada M, Takenaka K, Fujiwara Y (1998), "Risk factors linked to

postoperative morbidity in patients with hepatocellular carcinoma".

Br J Surg, 85, pp. 195-198.

81. Shirabe K, Shimada M, Gion T (1999), "Postoperative liver failure after

major hepatic resection for hepatocellular carcinoma in the modern

era with special reference to remnant liver volume". J Am Coll Surg,

188 (3), pp. 304-309.

82. Spolverato G, Kim Y, Alexandrescu S (2015), "Is Hepatic Resection for

Large or Multifocal Intrahepatic Cholangiocarcinoma Justified?

Results from a Multi-Institutional Collaboration". Ann Surg Oncol,

22 (7), pp. 2218-2225.

83. Takasaki K (2007), "Glissonean pedicle transection method for hepatic

resection". Ann Surg 23 (2), pp. 321-330.

84. Takayama T, Makuuchi M, Inoue K (1998), "Selective and unselective

clamping in cirrhotic liver". Hepatogastroenterology, 45 (20), pp.

376-80.

85. Takenaka K, Kawahara N, Yamamoto K (1996), "Results of 280 liver

resections for hepatocellular carcinoma". Arch Surg, 131, pp. 71-76.

86. Tan Ch, Low SC, Thng CH (2011), "APASL and AASLD Consensus

Guidelines on Imaging Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma: A

Review". International Journal of Hepatology, pp. 1-11.

87. Tang ZY, Yu YQ, Zhou XD (1989), "Surgery of small hepatocellular

carcinoma. Analysis of 144 cases". Cancer, 64, pp. 536-541.

88. Torzili G, Donadon M, Marconi M (2008), "Hepatectomy for stage B

and stage C hepatocellular carcinoma in the Barcelona Clinic Liver

Cancer classification: results of a prospective analysis". Arch Surg,

143 (11), pp. 1082-90.

89. Torzilli G, Makuuchi M, Inoue K et al (1999), "No-mortality liver

resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic and noncirrhotic

patients: is there a way? A prospective analysis of our approach".

Arch Surg, 134, pp. 984-992.

90. Toshifumi W, Yoshio S, Jun S (2007), "Anatomic resection

independently improves long-term survival in patients with T1-T2

hepatocellular carcinoma". Ann Surg Oncol, 14 (4), pp. 1356-1365.

91. Wang J, Xu LB, Liu C (2010), "Prognostic factors and outcome of 438

Chinese patients with hepatocellular carcinoma underwent partial

hepatectomy in a single center". World J Surg, 34 (10), pp. 2434-

41.

92. Wei AC, Poon R, Fan ST,Wong J (2003), "Risk factors for perioperative

morbidity and mortality after extended hepatectomy for

hepatocellular carcinoma". Br J Surg, 90, pp. 33-41.

93. Wolfgang CL, Herman JM (2013), "Recent progress in pancreatic

cancer". CA Cancer J Clin, 63 (5), pp. 318-348.

94. Wu X, Li B, Qiu J, Shen J, Zheng Y (2015), "Hepatectomy Versus

Hepatectomy With Lymphadenectomy in Hepatocellular Carcinoma:

A Prospective, Randomized Controlled Clinical Trial". J Clin

Gastroenterol, 49 (6), pp. 520-528.

95. Yamamoto J, Ikoma H (2014), "Clinical Analysis of Anatomical

Resection for the Treatment of Hepatocellular Carcinoma Based on

the Stratification of Liver Function". World J Surg 38, pp. 1154–

1163.

96. Yamamoto J, Kosuge T, Takayama T (1996), "Recurrence of

hepatocellular carcinoma after surgery". Br J Surg 83, pp. 1219 –

1222.

97. Yamamoto J, Kosuge T, Takayama T, Shimada K, Yamasaki S (1994),

"Perioperative blood transfusion promotes recurrence of

hepatocellular carcinoma after hepatectomy". Surgery, 115, pp. 303-

309.

98. Yamamoto J, Katagiri Satoshi, Ariizumi Shun-ichi (2012), "Glissonean

pedicle transection method for liver surgery (with video)". Journal of

Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 19 (1), pp.3-8.

99. Ye JZ, Miao ZG (2012), "Recurrence after anatomic resection versus

nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma: a meta-

analysis". APJCP, 13 (5), pp. 1771-1777.

100. Yoshida Y, Kanematsu T, Matsumata T, Takeneka K, Sugimachi K

(1989), "Surgical margin and recurrence after resection of

hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: further

evaluation of limited hepatic resection". Ann Surg Oncol, 209, pp.

297–301.

101. Zhong Jh, Xiang Bd, Gong WF (2013), "Comparison of Long-Term

Survival of Patients with BCLC Stage B Hepatocellular Carcinoma

after Liver Resection or Transarterial Chemoembolization". PLos

one, 8 (7), pp. 1-8.

102. Zhou Y, Xu D (2011), "Meta-analysis of anatomic resection versus

nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma". Langenbecks

Arch surg, 396 (7), pp. 1109-1117.

PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Họ tên BN:____________, Năm sanh:______, nam , nữ 

Địa chỉ:

Số nhập viện:_________________ Nghề nghiệp

Điện thoại BN:_________________Điện thoại ngườithân:____________

Tiền sử:

Viêm gan: B  Có điều trị  Không điều trị  Thời gian

Viêm gan: C  Có điều trị  Không điều trị  Thời gian

Xơ gan:  Có điều trị  Không điều trị  Thời gian

Chảy máu tiêu hóa trên  thời gian _________

Chảy máu tiêu hóa dưới  thời gian _________

Chích ngừa viêm gan: A , B , C , thời gian _____, số lần chích___

Uống rượu  :_______ ml/ngày ______ năm.

Tiền căn ngoại khoa

Bệnh khác

Gia đình: Viêm gan A , B , C  Xơ gan  K gan 

Lý do khám bệnh:

Đau bụng  Vàng da  Sờ thấy u 

Tình cờphát hiện qua SA 

Tái khám định kỳ theo chương trình tầm soát ung thư gan 

Lâm sàng:

- Tiêu hóa Tốt  Chán ăn  Khó tiêu 

- Sut cân Có  Không  Thời gian

- Đau bụng Có  Không  Thời gian

- Mạch____Huyết áp____Nhiệt độ_____Cao_____ Cân nặng

- Ấn đau bụng Có  Không 

- Vị trí ấn đau bụng: HS (P)  Trên rốn  Hạ sườn (T) 

- Vàng da Có  Không  Thời gian_____

- Sốt Có  Không  Thời gian_____

- Tri giác Tỉnh táo  Lừ đừ  Hôn mê 

- Sao mạch Có  Không 

- Tuần hoàn bàng hệ Có  Không 

- Trĩ Không  Có  Độ: ______

- Báng bụng: Không có  Ít  Nhiều 

- Lách to Không  Có  Độ: ______

- Gan to Không  Có  Chiều cao gan_cm

Mật độ gan mềm mại  Chắc 

- Sờ thấy u bụng Có  Không 

- Khối u : Ở HSP  TV  HST 

Mật độ chắc  Mềm mại 

Kích thước________cm Âm thổi .

- Chỉ số Performance stataus:_____ / 5.

Cận lâm sàng:

- Nhóm máu______

- Công thức máu: Hb______HC______BC______ Tiểu Cầu______

- Đông máu: MC_____TQ______ (INR______) TCK ______ (INR)

- Sinh hóa máu: Đường ______Ure______Cre______Albumin/ máu:

Bilirubin/máu: Toàn phần______Trực tiếp ______Gián tiếp_____

SGOT______SGPT______ AFP______

- Child-Pugh: Điểm______A  B  C 

- Maker viêm gan: HbsAg HbsAb HbeAg HbcAb Anti HCV

- ASA I  II  III IV

- Siêu Âm số lượng u______ Kích thước u______(mm)

Thể tích khối u Trên 50%  Dưới 50% 

Xâm lấn tĩnh mạch cửa Có  Không 

Huyết khối tĩnh mạch cửa Có  Không 

Vị trí khối u

Bending Sign 

- Chụp cắt lớp vị tính

Số lượng u______ Kích thước u______(mm)

Thể tích khối u Trên 50%  Dưới 50% 

Xâm lấn tĩnh mạch cửa Có  Không 

Huyết khối tĩnh mạch cửa Có  Không 

Vị trí khối u

- Chụp hình cộng hưởng từ

Số lượng u______ Kích thước u______(mm)

Thể tích khối u Trên 50%  Dưới 50% 

Xâm lấn tĩnh mạch cửa Có  Không 

Huyết khối tĩnh mạch cửa Có  Không 

Vị trí khối u

- X-Q Phổi_______________________GPB____________(ST gan)

- Chẩn đoán____________________Chỉ định mổ______

- PTV__________________________PP mổ dự kiến_____________

- Ngày giờ mổ___________Vô cảm____________ Dự trù máu____

PHỤ LỤC 2: TƢỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT

1. Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa

2. Phương pháp vô cảm: mê + Tê ngoài màng cứng: Không  Có 

3. Đường vào bụng:

4. Thám sát bụng:

Khoang bụng

Báng bụng: Không  Có  Lượng ____________

Máu ổ bụng: Không  Có  Lượng ____________

Gan xơ mức độ Không  Có 

Hạch Không  Có  Vị trí _____________

Khối u

Số lượng u_______Kích thước________(mm)

Thấy u trên bề mặt Không Có 

Vị trí u ở HPT________________________

Mức độ xâm lấn: chưa vỡ  thủng bao glison  xâm lấn cơ quan

5. Siêu âm trong mổ : Không  Có 

U vệ tinh Không  Có 

Khối u xâm nhiễm mạch máu Không  Có 

Huyết khối TMC Không  Có 

6. Phẫu tích cuống gan: Không  Có 

Thắt toàn bộ Không  Có 

Thắt cuống 1 bên Không  Có 

Thắt cuống phân thùy Không  Có 

Thời gian phẫu tích cuống phải-trát: _____________ giây

Thời gian phẫu tích cuống trước-sau ____________ giây

Thời gian thắt: ___________ phút Số lần thắt___________

Thời gian thiếu màu nhu mô gan để lại_______________

7. Cắt gan :

Theo cấu trúc giải phẫu Không  Có 

Phương tiện cắt nhu mô gan________________________

8. Nạo hạch Không  Có  Vị trí___Số lượng __kích thước hạch__

9. Mặt cắt gan

Phủ mạc nối Không  Có 

Phủ surgicel Không  Có 

Khâu mặt cắt Không  Có 

10. Thời gian mổ________________Lượng máu mất______________

11. Lượng máu truyền trong mổ Không  Có  Lượng______

12. Dẫn lưu Không  Có  Vị trí_______

13. Đóng bụng

14. Tai biến trong mổ Không  Có 

Mất máu nghiêm trọng Không  Có 

Không  Có  Rách tĩnh mạch cửa

Không  Có  Rách tĩnh mạch gan

Không  Có  Tổn thương ống mật

15. Chuyển sang kỹ thuật mổ khác Không  Có 

Không  Có  Pringle

Không  Có  Lortat Jacob

16. GPB đại thể:

Kích thước u_______________

Vỏ bao u Không  Có 

Diện cắt cách vỏ bao_________

Thủng vỏ bao Không  Có 

Thể tích bệnh phẩm __________

17. Chẩn đoán sau mổ_____________________________________

18. Giai đoạn BCLC______________________________________

PHỤ LỤC 3: BẢNG THEO DÕI SAU MỔ CẮT GAN

Dinh dƣỡng

Child- Pugh

Thuốc giảm đau

Lƣu thông ruột

Tự sinh hoạt

Nƣớc xuất Mạch huyết ODL Nƣớc áp tiểu

Biến chứng Rò mật

Báng bụng

Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Ngày 6 Ngày 6 Ngày 7

Chảy máu

Ghi chú: ......................................................................................................................

PHỤ LỤC 4: BẢNG THEO DÕI TÁI KHÁM CHO BỆNH NHÂN CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TẾ BÀO GAN

Họ tên BN:________________________, Năm sanh:______, nam , nữ 

Địa chỉ:______________________________________________________

Số nhập viện:___________________Nghề nghiệp____________________

Điện thoại BN:_________________Điện thoại ngườithân:____________

Ngày mổ: ………………………….….VGSV: BC

Siêu âm

CT/MRI

Hct Hb

AFP

Tiểu cầu

TMTQ dãn

Dịch U

Định lƣợng SV

Kích thƣớc

Lần 1 Ngày: / / Lần 2 Ngày: / / Lần 3 Ngày: / / Lần 4 Ngày: / / Lần 5 Ngày: / / Lần 6 Ngày: / / Lần 7 Ngày: / / Lần 8 Ngày: / / Lần 9 Ngày: / /

PHỤ LỤC 5:

BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Tên nghiên cứu: "Nghiên cứu ứng dụng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ

thuật Takasaki trong cắt gan điều trị ung thƣ tế bào gan"

Nhà tài trợ: không

Nghiên cứu viên chính: BS. Nguyễn Đức Thuận

Đơn vị chủ trì: Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

I. THÔNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU

Mục đích và tiến hành nghiên cứu

Phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị triệt để bệnh ung thư tế bào

gan. Có nhiều phương pháp cắt gan, trong đó cắt gan theo kỹ thuật Takasaki

đã được ứng dụng nhiều nơi trên thế giới và đã cho thấy được đây là kỹ thuật

mổ rất an toàn và hiệu quả mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân ung thư tế

bào gan.

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu "Nghiên cứu ứng dụng phẫu tích cuống

Glisson theo kỹ thuật Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan"

nhằm đánh giá độ an toàn, và tính hiệu quả của phẫu thuật. Từ đó có cơ sở

khuyến cáo khả năng áp dụng điều trị rộng rãi cho bệnh nhân ung thư gan.

Nghiên cứu được thực hiện trong thời gian từ tháng 01/2011 đến tháng

04/2016 tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

Cỡ mẫu

o Dự kiến có khoảng 166 bệnh nhân tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn chọn bệnh

o Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tế bào gan

o Có chỉ định phẫu thuật cắt gan

Tiêu chuẩn loại trừ

o Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ không phải ung thư tế bào gan

o Không theo dõi tái khám sau mổ

Bệnh nhân ung thư tế bào gan, thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh, khi đồng ý

tham gia nghiên cứu, sẽ được thực hiện cắt gan theo kỹ thuật Takasaki điều trị

bệnh.

Các nguy cơ và bất lợi

Đến nay, những nghiên cứu trên thế giới cho thấy với tiêu chuẩn chọn

lựa bệnh nhân phù hợp, cắt gan theo kỹ thuật Takasaki là phương pháp điều

trị an toàn, mang lại nhiều lợi ích điều trị ung thư tế bào gan.

Tuy nhiên, khi tham gia vào nghiên cứu thực hiện một kỹ thuật điều trị

mới, bệnh nhân có những nguy cơ của phẫu thuật.

Tại bệnh viện ĐH Y Dược, chúng tôi đã thực hiện cắt gan theo kỹ thuật

Takasaki từ năm 2010. Chúng tôi đã hoàn thành qui trình kỹ thuật và kết quả

điều trị ban đầu cho thấy đây là phương pháp khả thi và an toàn.

Khi tham gia nghiên cứu, bệnh nhân chi trả chi phí phẫu thuật không

khác gì so với phẫu thuật cắt gan bằng phương pháp trước đây.

Bồi thƣờng/điều trị khi có tổn thƣơng liên quan đến nghiên cứu:

Trong trường hợp có xảy ra biến chứng do phẫu thuật đòi hỏi phải phẫu

thuật lại, theo quy định của Bệnh viện, người bệnh sẽ được miễn phí chi phí

phẫu thuật lần 2.

Ngƣời liên hệ

Họ tên: Nguyễn Đức Thuận Số điện thoại: 0907321272.

Sự tự nguyện tham gia

Bệnh nhân được quyền tự quyết định, không hề bị ép buộc tham gia.

Bệnh nhân có thể rút lui ở bất kỳ thời điểm nào mà không bị ảnh hưởng

gì đến việc điều trị và chăm sóc.

Tính bảo mật

Mọi thông tin cá nhân về tình trạng sức khỏe cũng như kết quả điều trị

được bảo mật.

II. CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Tôi đã đọc và hiểu thông tin trên đây, đã có cơ hội xem xét và đặt câu

hỏi về thông tin liên quan đến nội dung trong nghiên cứu này.Tôi đã nói

chuyện trực tiếpvới nghiên cứu viên và được trả lời thỏa đáng tất cả các câu

hỏi.Tôi nhận một bản sao của Bản Thông tin cho đối tượng nghiên cứu và

chấp thuận tham gia nghiên cứu này.Tôi tự nguyện đồng ý tham gia.

Chữ ký của ngƣời tham gia:

Họ tên ________________________________Chữ ký_________________

Ngày tháng năm_________________

Chữ ký của ngƣời làm chứng hoặc của ngƣời đại diện hợp pháp (nếu áp

dụng):

Họ tên ________________________________Chữ ký_________________

Ngày tháng năm_________________

Chữ ký của Nghiên cứu viên/ngƣời lấy chấp thuận:

Tôi, người ký tên dưới đây, xác nhận rằng bệnh nhân/người tình

nguyện tham gia nghiên cứu ký bản chấp thuận đã đọc toàn bộ bản thông tin

trên đây, các thông tin này đã được giải thích cặn kẽ cho Ông/Bà và Ông/Bà

đã hiểu rõ bản chất,các nguy cơ và lợi ích của việc Ông/Bà tham gia vào

nghiên cứu này.

Họ tên ________________________________Chữ ký_________________

Ngày tháng năm_________________

DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU

STT

Họ và Tên

Năm sinh Giới tính Số nhập viện

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Bùi Bá T. Bùi Nhựt T. Bùi Văn C. Bùi Văn K. Bùi Văn T. Cần Quốc A. Cao Thị Hoang A. Châu Tín N. Chien Sin C. Cù Xuân T. Đàm Ngọc T. Đặng Ngọc T. Đặng Ngọc T. Đặng Thị B. Đặng Thị B. Đặng Thị Thu L. Đặng Văn N. Đào Xuân Đ. Đinh Văn T. Đỗ Công K. Đỗ Quang H. Đỗ Văn P. Đỗ Việt H. Đoàn Hồng P. Đoàn Khắc T. Đoàn Văn C. Đoàn Văn H. Đoàn Văn N. Đông Thị N. Dư Minh Â.

1942 1951 1962 1964 1971 1978 1938 1976 1972 1974 1971 1956 1946 1969 1940 1957 1945 1957 1954 1965 1952 1959 1959 1965 1937 1965 1968 1945 1950 1958

nam nam nam nam nam nam nu nam nam nam nam nam nam nu nu nu nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nu nam

11-0024010 12-0030074 11-0015161 13-0007810 13-0000955 13-0012006 13-0028355 13-0019922 12-0023529 15-0024752 13-0007495 12-0006870 14-0009658 12-0021750 12-0033564 14-0013128 11-0013636 13-007799 14-0009447 13-0008469 110026150 12-0005298 12-0004991 11-0000639 13-0008428 14-0013581 14-0017942 11-0013643 16-0008464 12-0025280

Họ và Tên

STT 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

Dương Hoàng V. Dương Minh S. Ha Kim Bảo Q. Hà Việt T. Hà Vĩnh T. Hồ Hữu V. Hoàng Quốc T. Hoàng Thi Hồng P. Hoàng Tuấn A. Huỳnh Thanh T. Huỳnh Thị X. HuỳnhTử K. Huỳnh Văn D. HuỳnhVăn H. Huỳnh Văn L. Huỳnh Văn L. Huỳnh Văn T. Huỳnh X. Huỳnh Xuân H. Kiều Văn N. Kim You C. Kung So K. La Văn S. Lại Hữu D. Lâm Bá P. Lâm Hoàng T. Lâm Kim T. Lao Saing K. Lê Hoàng V. Lê Hữu L. Lê N. Lê Quang R. Lê Thành V.

Năm sinh Giới tính Số nhập viện 13-0017530 15-0042829 11-0030616 12-0002994 12-0018635 15-0048798 14-0014748 13-0004267 12-0023022 12-0005185 13-0011117 11-0029335 11-0026788 14-0009798 11-0027874 12-0009134 15-0013123 11-0018480 16-0000928 12-0010145 13-0026546 11-0005781 12-0020949 11-0022533 14-0007331 12-0013865 11-0014974 12-0022356 13-0030586 12-0010935 15-0028375 13-0026211 15-0013515

1950 1961 1977 1979 1950 1957 1984 1958 1982 1940 1939 1961 1966 1955 1970 1939 1952 1960 1960 1959 1944 1958 1969 1952 1945 1951 1951 1941 1964 1957 1957 1950 1963

nam nam nam nu nam nam nam nu nam nam nu nam nam nam nam nam nu nam nam nam nu nu nam nam nam nam nu nam nam nam nam nam nam

Họ và Tên

STT 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96

Lê Thế H. Lê Thị M. Lê Thị Mỹ N. Lê Văn C. Lê Văn C. Lê Văn Đ. Lê Văn D. Lê Văn G. Lê Văn M. Lê Văn N. Lê Văn T. Lê Văn T. Lê Văn T. Lương Trí N. Lương Hoài V. Lương Quảng K. Lý Ngọc Đ. Ly S. Mai Văn H. Mai Thanh T. Mai Văn H. Mai Văn V. Ngô Đình C. Ngô Duy C. Ngô S. Ngô Thành G. Ngô Thành L. Ngô Tùng K. Nguyễn Anh D. Nguyễn Anh V. Nguyễn Bỉnh K. Nguyễn Công D. Nguyễn C.

Năm sinh Giới tính Số nhập viện 16-0001334 11-0033375 12-0002889 11-0007440 12-0020047 13-0027760 12-0017777 11-0035165 11-0026338 14-0048331 12-0018879 13-0025725 15-0034405 15-0043006 11-0014541 14-0045667 15-0030241 11-0034061 15-0050034 14-0032377 11-0010511 11-0029762 14-0013041 14-0048821 13-0001414 15-0012386 11-0009155 11-0012364 14-0001595 14-0030628 14-0033242 16-0010303 13-0034254

1960 1950 1960 1960 1940 1959 1965 1965 1955 1957 1951 1964 1958 1975 1954 1955 1960 1970 1966 1970 1956 1956 1947 1945 1947 1958 1970 1974 1957 1959 1981 1982 1955

nam nu nu nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam

Họ và Tên

STT 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

Nguyễn Duy H. Nguyễn Hoàng L. Nguyễn Ngọc C. Nguyễn Ngọc T. Nguyễn Ngọc T. Nguyen Phuoc B. Nguyễn Phương V. Nguyễn Quang S. Nguyễn Quý Đ. Nguyễn Q. Nguyễn Sỹ Q. Nguyễn Thái T. Nguyễn Thanh L. Nguyễn Thanh T. Nguyễn Thanh V. Nguyễn Thế H. Nguyễn Thị B. Nguyễn Thị Cẩm N. Nguyễn Thị Chung L. Nguyễn Thị C. Nguyễn Thị Diệu P. Nguyễn Thị L. Nguyện Thị L. Nguyễn Thị L. Nguyễn Thị M. Nguyễn Thị N. Nguyễn Thị Ngọc T. Nguyễn Thị Nguyệt H. Nguyễn Thị P. Nguyễn Thị R. Nguyễn Thị Thanh T. Nguyễn Thị T. Nguyễn Thị T.

Năm sinh Giới tính Số nhập viện 14-0037046 13-0003028 12-0010668 11-0030127 11-0030127 13-0004548 12-0016030 12-0020158 13-0015612 12-0026258 11-0010460 12-0002719 12-0007757 11-0024428 13-0007459 11-0011660 12-0012419 15-0031982 11-0022927 14-0018606 12-0000030 11-0008434 15-0042371 11-0020192 15-0039193 15-0019731 11-0010188 12-0028452 15-0050933 11-0004853 14-0035645 13-0018431 12-0009298

1951 1955 1959 1961 1952 1971 1949 1981 1965 1953 1968 1946 1979 1978 1957 1940 1954 1962 1964 1953 1948 1965 1982 1949 1946 1950 1980 1938 1943 1951 1943 1954 1942

nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nu nu nu nu nu nu nu nu nu nu nu nu nu nu nam nu nu

Họ và Tên

STT 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162

Nguyễn Tiến D. Nguyễn Trọng T. Nguyễn Tuấn V. Nguyễn Tuyến S. Nguyễn Văn B. Nguyễn Văn B. Nguyễn Văn B. Nguyễn Văn C. Nguyễn Văn C. Nguyễn Văn C. Nguyễn Văn C. Nguyễn Văn Đ. Nguyễn văn H. Nguyễn văn H. Nguyễn văn H. Nguyễn văn H. Nguyễn văn H. Nguyễn văn H. Nguyễn văn L. Nguyễn văn L. Nguyễn Văn L. Nguyễn Văn L. Nguyễn Văn L. Nguyễn Văn M. Nguyễn Văn N. Nguyễn Văn P. Nguyễn Văn T. Nguyễn Văn Tân T. Nguyễn Văn T. Nguyễn Văn T. Nguyễn Văn T. Nguyễn Văn T. Nguyễn Việt Nam Hòa B.

Năm sinh Giới tính Số nhập viện 12-0010865 11-0010061 11-0029337 11-0009613 12-0033837 12-00223255 11-0027221 16-0013115 15-0002136 15-0004208 12-0029383 15-0029102 13-0006900 12-0002012 12-0024008 13-0013383 110028357 12-0013601 12-0020509 11-0004210 12-0020097 11-0004209 14-0042898 13-0038756 13-0003106 13-0022168 11-0031158 15-0013516 11-0013397 11-0018027 12-0024173 13-0020729 13-0005452

1962 1957 1977 1959 1950 1959 1980 1972 1945 1962 1955 1951 1954 1957 1971 1951 1992 1953 1972 1959 1949 1959 1965 1950 1933 1964 1972 1973 1941 1964 1951 1955 1963

nam nam nam nu nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam

Họ và Tên

STT 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195

Pan Th. Phạm Thế H. Phạm Thị K. Phạm Thị L. Phạm Thị L. Phạm Thị T. Phạm Thị Xuân T. Phạm Văn C. Phạm Văn H. Phạm Văn Y. Phạm Xuân H. Phan Hoàng C. Phan Hoàng P. Phan Tấn B. Phan Thanh H. Phan Văn B. Phan Văn B. Phan Văn Đ. Phan Văn D. Phan Văn H. Phan Văn Q. Phan Văn Y. Phang Say C. Phùng Minh T. Sar Ch. Taing Kim C. Thân Trọng T. Tiểu Thị U. Tô Đức H. Tô Văn N. Tô Văn P. Tống Minh T. Trần B.

Năm sinh Giới tính Số nhập viện 15-0043307 11-0021116 13-0026470 13-0028181 11-0014762 11-0015028 12-0011192 11-0023638 12-0008937 14-0010161 14-0039320 14-0007439 11-0026077 11-0000639 14-00028870 11-0020673 14-0035981 13-0034090 13-0015570 15-0032211 11-0033077 14-0007889 11-0004181 12-0013201 12-0010825 11-0035493 13-0028914 15-0050814 11-0033276 12-0002900 13-0030028 11-0022069 12-0018851

1973 1964 1949 1950 1956 1948 1941 1972 1947 1948 1963 1968 1975 1964 1939 1966 1961 1940 1956 1962 1949 1980 1947 1975 1952 1963 1950 1955 1941 1945 1986 1941 1965

nam nam nam nu nu nu nu nu nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nu nam nam nam nam

Họ và Tên

STT 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228

Trần Đình C. Trần Kim Th. Trần Mạnh P. Trần Minh H. Trần Quang T. Trần Quý L. TRẦN Thanh L. Trần Thế C. Trần Thế H. Trần Thế M. Trần Thị D. Trần Thị Đ. Trần Trung T. Trần Trung T. Trần Tuấn N. Trần Văn A. Trần Văn K. Trần Văn L. Trần Văn L. Trần Văn M. Trần Văn N. Trần Văn R. Trần Văn S. Trần Văn T. Trần Văn T. Trần Văn T. Trang Thế T. Trịnh Thanh S. Trịnh Thị Ngọc L. Trương Công T. Trương Văn H. Trương Thanh L. Trương Thị Mỹ T.

Năm sinh Giới tính Số nhập viện 15-0037623 12-0003034 11-0029110 14-0043554 14-0024423 14-0011669 11-0030311 13-0005934 14-0007738 13-0018040 11-0026242 15-0010607 13-0015372 11-0022602 11-0007585 11-0001096 15-0022638 13-0023137 14-0011952 13-0023736 13-0018301 11-0031211 13-0008071 14-0030072 11-0004849 12-0014074 15-0000221 13-0027559 11-0027661 11-0013498 13-0036085 16-0014871 13-0022967

1963 1955 1964 1960 1966 1951 1967 1972 1966 1959 1955 1956 1948 1948 1970 1949 1941 1939 1971 1965 1958 1946 1966 1950 1941 1954 1949 1945 1949 1937 1972 1953 1956

nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nu nu nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nu nam nam nam

Họ và Tên

STT 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 246

Trương Văn H. Trương Văn L. Văn Bá H. Võ Ái P. Võ DuyM. Võ Ngọc A. Võ Thị B. Võ Thị Hồng H. Võ Thị T. Võ Tiến H. Võ T. Võ Văn D. Võ Văn M. Võ Văn T. Vũ Chấn N. Vũ Duy M. Vũ Văn N. Vũ Văn T. Vũ Văn T. Y Nang N. Y Phon B. Y Hang N.

Năm sinh Giới tính Số nhập viện 13-0035035 11-0007376 13-0029858 13-0002447 13-0031699 13-0009640 14-0036660 12-0006552 14-0026373 14-0007842 11-0025444 13-0021055 14-0009084 13-0020892 12-0021596 14-0000512 13-0009640 11-0012660 14-0040125 11-0010133 13-0022177 14-0014389

1967 1946 1954 1963 1950 1965 1952 1958 1968 1937 1966 1959 1954 1963 1954 1945 1965 1959 1956 1977 1951 1974

nu nam nam nam nam nam nam nu nu nu nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam nam

XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC TPHCM

Luận án tiến sĩ Y học: Ứng dụng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan

Đề tài "Ứng dụng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan" nhằm đánh giá kết quả của kỹ thuật cắt gan này trong điều trị ung thư tế bào gan.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐỨC THUẬN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU TÍCH

CUỐNG GLISSON THEO KỸ THUẬT TAKASAKI

TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TẾ BÀO GAN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Nguyễn Hoàng Bắc

2. PGS.TS. Đỗ Đình Công

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chƣơng 1. TỔNG QUAN

U GAN

HCC

UNG THƢ TẾ BÀO GAN

Sorafenib hay Liệu pháp toàn thân

Cắt gan/ RFA (u < 3 cm)

Hủy u tại chỗ

Ghép gan

Điều trị nâng đỡ

TACE

Khối u gan

UNG THƢ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT

Sơ đồ 1.3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị carcinôm tế bào gan của Bộ Y tế Việt Nam.

Điểm

Lâm sàng và sinh hóa

1

2

3

Chƣơng 2.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Độ

Các hoạt động bản thân

Tình trạng BN

Phân độ

ASA

Mức độ

Định nghĩa

Độ I

Độ II

Độ III

IIIa Can thiệp không cần gây mê toàn thân

IIIb Can thiệp cần gây mê toàn thân

Độ IV

IVa Suy một cơ quan (bao gồm thẩm phân phúc mạc)

IVb Suy đa cơ quan

Độ V Tử vong

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1.3. Chỉ số khối cơ thể (BMI)

3.1.4. Tình trạng viêm gan

3.1.11. Đánh giá nguy cơ phẫu thuật

Mức độ cắt gan

Loại cắt gan

Số ca (%)

Số ca cắt gan theo giải phẫu

147

Tổng cộng

246

100

p

Số ca

Cắt gan khó/không

Trung bình

Độ lệch chuẩn

Thời gian mổ (phút)

0,001

Thời gian cắt nhu mô (phút)

Máu mất (ml)