BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN ĐỨC THUẬN
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU TÍCH
CUỐNG GLISSON THEO KỸ THUẬT TAKASAKI
TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TẾ BÀO GAN
Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa
Mã số: 62720125
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2019
Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. NGUYỄN HOÀNG BẮC
2. PGS.TS. ĐỖ ĐÌNH CÔNG
Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp
tại Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
vào hồi …… giờ ……, ngày …… tháng …… năm ……….
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ có mật độ cao nhiễm virus viêm
gan B và C. Do đó, bệnh ung thư tế bào gan (UTTBG) rất phổ biến.
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2008, UTTBG là loại
bệnh ác tính có tần suất mới mắc cao nhất và là nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong trong các loại ung thư ở Việt Nam. Về mặt điều trị,cắt gan
là phương pháp điều trị triệt để được áp dụng rất phổ biến.
UTTBG có tỷ lệ tái phát sau mổ khá cao. Trong thời gian gần đây,
có một số đổi mới trong vấn đề chọn lựa bệnh nhân (BN), cải tiến kỹ
thuật mổ giúp hạn chế tai tình trạng tái phát, mang lại tiên lượng sống
tối ưu nhất cho bệnh nhân UTTBG.
Phẫu tích cuống Glisson ngã sau được mô tả đầu tiên bởi Takasaki
1986 tại nhật. Với nhiều ưu điểm so với các kỹ thuật mổ khác, hiện
nay phẫu tích cuống Glisson kiểu Takasaki (Phẫu tích cuống Glisson
ngã sau) được áp dụng rộng rãi trong cắt gan.
Tuy nhiên, hiệu quả của kiểm soát chọn lọc cuống gan và cắt gan
theo giải phẫu đối với kết quả sống còn sau cắt gan còn nhiều bàn cãi
chưa thống nhất. Các nghiên cứu tại Việt Nam trước đây đa phần là kỹ
thuật cắt gan theo Lortat Jacob hoặc Tôn Thất Tùng.
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu "Ứng dụng phẫu tích
cuống Glisson ngã sau trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan" nhằm
đánh giá vai trò của kỹ thuật cắt gan này với các mục tiêu cụ thể sau:
1. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật thông qua:
- Tỷ lệ thành công của kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson ngã sau.
- Tỉ lệ truyền máu và lượng máu truyền trong mổ.
- Số ngày nằm viện trung bình.
- Tỷ lệ tai biến,biến chứng của phẫu thuật và tử vong sau mổ.
2
2. Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật thông qua:
- Xác định thời gian sống còn không bệnh và thời gian sống còn
toàn bộ trong thời gian nghiên cứu.
- Phân tích các yếu tố nguy cơ đối với tái phát, sống còn sau mổ.
2. Tính cấp thiết của đề tài
UTTBG có tỷ lệ tái phát sau mổ cao. Đa số các nghiên cứu đều
cho thấy rằng xâm nhập mạch máu và di căn trong gan theo tĩnh mạch
cửa là yếu tố liên quan tái phát.
Hiện nay, kiểm soát cuống gan chọn lọc và cắt gan theo giải phẫu
nhằm lấy bỏ triệt để các di căn trong cùng phân thùy gan được xem là
kỹ thuật tiêu chuẩn trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan.
Có nhiều kỹ thuật kiểm soát máu vào gan và cắt gan theo giải
phẫu như phẫu tích trong bao Glisson để thắt riêng động mạch gan và
tĩnh mạch cửa của nửa bên gan (kỹ thuật Lortat Jacob), kẹp nửa bên
cuống gan mà không cần mở bao Glisson, mở nhu mô gan từ ngã trước
để tìm thắt các cuống Glisson (kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng hay
còn gọi là phẫu tích cuống Glisson ngã trước), phẫu tích cuống
Glisson ngã sau (kỹ thuật Takasaki).
Phẫu tích cuống Glisson ngã sau có nhiều ưu điểm so với các kỹ
thuật mổ khác như: dễ áp dụng, giúp kiểm soát máu vào gan chọn lọc,
giúp phẫu thuật thực hiện cắt gan theo giải phẫu một cách chính xác…
Các nghiên cứu tại Việt Nam trước đây đa phần là kỹ thuật cắt
gan theo Lortat Jacob hoặc Tôn Thất Tùng. Hiệu quả của kiểm soát
chọn lọc cuống gan và cắt gan theo giải phẫu đối với kết quả sống còn
sau cắt gan còn nhiều bàn cãi chưa thống nhất.
Chính vì vậy việc nghiên cứu ứng dụng phẫu tích cuống Glisson
kiểu Takasaki trong cắt gan điều trị UTTBG là vấn đề cần thiết và
mang tính thời sự.
3
3. Những đóng góp mới của luận án
Đây là một trong những đề tài đầu tiên nghiên cứu đánh giá vai
trò phẫu thuật cắt gan với phẫu tích cuống Glisson ngã sau điều trị ung
thư tế bào gan với mẫu nghiên cứu thuần nhất, đối tượng nghiên cứu
chỉ bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tế bào gan, được
đánh giá giai đoạn bệnh theo bảng phân loại quốc tế (BCLC), phẫu
thuật bằng kỹ thuật kiểm soát máu vào gan chọn lọc kiểu Takasaki
hoàn toàn, có theo dõi bệnh nhân lâu dài sau mổ và đánh giá được tình
trạng tái phát, thời gian sống thêm không bệnh và toàn bộ sau phẫu
thuật 1, 3 và 5 năm.
Kết quả ban đầu của nghiên cứu cho thấy với tiêu chuẩn chọn
bệnh phù hợp, phẫu thuật viên gan mật dần hoàn thiện về kỹ thuật,
việc kiểm soát cuống gan có thể được thực hiện một cách đơn giản
nhanh chóng và an toàn.
Với các ưu điểm của kỹ thuật, việc cắt gan theo giải phẫu khi
chức năng gan cho phép giúp hạn chế tái phát đối với UTTBG giai
đoạn sớm (BCLC A).
Sau khi được đánh giá, giám định chính xác hiệu quả của cắt gan
ứng dụng phẫu tích cuống Glisson ngã sau, việc phổ biến và ứng dụng
rộng rãi kỹ thuật mổ này được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều
trị UTTBG nhằm mang lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho người bệnh.
4. Bố cục luận án
Luận án gồm 129 trang: phần mở đầu 2 trang, tổng quan tài liệu
34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28 trang, kết quả
nghiên cứu 32 trang, bàn luận 31 trang, kết luận 1 trang, kiến nghị 1
trang. Có 60 bảng, 10 biểu đồ, 3 sơ đồ, 42 hình và 102 tài liệu tham
khảo (8 tài liệu tham khảo tiếng Việt và 94 tài liệu tham khảo tiếng
Anh).
4
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.2. Chẩn đoán ung thƣ tế bào gan
Hiện nay trên thế giới có rất nhiều phác đồ hướng dẫn chẩn đoán
bệnh UTTBG. Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) đưa
ra phác đồ chẩn đoán UTTBG năm 2005, sau đó điều chỉnh và đưa ra
phiên bản mới năm 2010. Đây là phác đồ tương đối đơn giản có thể
ứng dụng ở Việt Nam tại thời điểm nghiên cứu.
U gan
gganG
< 1 cm
> 1 cm
AN
Siêu âm lại sau 3 tháng
CCLĐT động học đa lớp cắt 4 thì/ CHT động học có chất tương phản
Ổn định
U phát triển/ thay đổi thuộc tính
Bắt thuốc thì động mạch VÀ thải thuốc thì tĩnh mạch hay thì muộn
Khảo sát tùy thuộc kích thước
Có
Không
Phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác (Cắt lớp điện toán hoặc CHT)
Sinh thiết
HC C
Bắt thuốc thì động mạch VÀ thải thuốc thì tĩnh mạch hay thì muộn
Có
Khôn g
Sơ đồ 1.1. Chẩn đoán UTTBG theo Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan
Hoa Kỳ năm 2010. "Nguồn: Bruix, 2011"
5
1.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thƣ tế bào gan
Không giống các loại ung thư khác, hầu hết UTTBG xuất hiện
trên nền gan viêm mạn tính và xơ hóa, nên chẩn đoán giai đoạn cần
căn cứ vào nhiều yếu tố: tình trạng khối u, chức năng gan và thể trạng
của BN. Thế giới có nhiều bảng phân loại giai đoạn UTTBG. Tuy
nhiên hiện nay, bảng phân loại của Trung tâm ung thư gan Tây Ban
Nha (BCLC) có nhiều ưu điểm và được sử dụng phổ biến nhất.
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn BCLC.
PS Đặc điểm u Chức năng gan Giai đoạn BCLC
lực TMC bình
A1 0 Đơn độc ≤ 5cm
A2 0 Đơn độc ≤ 5cm
A: Sớm
lực TMC bình
A3 0 Đơn độc ≤ 5cm Áp thường Bilirubin máu bình thường Tăng áp lực TMC Bilirubin máu bình thường Áp thường Tăng bilirubin máu
A4 0 Child-Pugh A-B
B: Trung gian 0 Child-Pugh A-B
C: Tiến triển 1-2 Child-Pugh A-B
D: Cuối 3-4 Child-Pugh C Số u ≤ 3 và u < 3cm Số u > 3 hay u ≥ 3cm Xâm lấn mạch máu hoặc di căn ngoài gan U bất kỳ số lượng và kích thước.
“Nguồn: Llovet”
6
1.4. Vấn đề cắt gan điều trị UTTBG
Phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị triệt để UTTBG, được
chỉ định cho các trường hợp khối u còn có thể cắt bỏ được, chức năng
gan không quá kém. Tiêu chuẩn chọn bệnh cho phương pháp điều trị
này cũng rất thay đổi tùy vào mỗi trung tâm. Ngay trong phác đồ
hướng dẫu điều trị UTTBG của các nước châu Âu-Mỹ và châu Á cũng
có nhiều điểm khác nhau. Đối với thực tiễn Việt Nam, phần lớn
UTTBG phát hiện trễ, bệnh ở GĐ muộn, phương pháp điều trị ghép
gan chưa phổ biến nên phác đồ hướng dẫn điều trị của Hiệp hội
Nghiên cứu bệnh gan châu Á Thái Bình Dương có phần phù hợp hơn.
UNG THƢ TẾ BÀO GAN
Khối u khu trú tại gan TMC nhánh chính còn nguyên vẹn
Di căn ngoài gan Thuyên tắc TMC nhánh chính
Có thể cắt gan
Child A / B
Child C
Không
Có
Sorafenib hay Liệu pháp toàn thân
Cắt gan/ RFA (u <3cm)
Khối u > 5 cm > 3 u Xâm lấn tĩnh mạch gan hay TMC
Khối u đơn độc ≤ 5 cm ≤ 3 u ≤ 3 cm Chưa xâm lấn tĩnh mạch
Child C
Child A / B
Child C
Child B
Child A
Hủy u tại chỗ
Ghép gan
Điều trị nâng đỡ
TACE
Sơ đồ 1.2. Hướng dẫn điều trị UTTBG của APASL năm 2010
"Nguồn: Omata, (2010)"
7
1.5. Điều trị ung thƣ tế bào gan bằng phẫu thuật
1.5.1. Chỉ định điều trị và chọn lựa bệnh nhân
Chỉ định hay tiêu chuẩn chọn BN cho điều trị cắt gan trên thế giới
hiện nay rất thay đổi. Ngay trong phác đồ hướng dẫu điều trị UTTBG
của các nước châu Âu - Mỹ và châu Á cũng có phần khác nhau.
Đối với thực tiễn Việt Nam, phần lớn UTTBG phát hiện trễ, bệnh
ở GĐ muộn, phương pháp điều trị ghép gan chưa phổ biến nên phác
đồ hướng dẫn điều trị của hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Á Thái
Bình Dương có phần phù hợp hơn.
1.5.2. Kỹ thuật cắt gan
Nguyên tắc chung
Đảm bảo an toàn về mặt ung thư và bảo tồn chức năng gan sau
mổ. Phẫu thuật cắt bỏ phần gan mang khối ung thư với mặt cắt gan an
toàn về mặt ung thư học: khoảng cách ngắn nhất từ khối u đến mặt cắt
phải trên hoặc bằng 1 cm. Đối với cắt gan theo giải phẫu, phẫu thuật
bao gồm lấy bỏ tận gốc các nhánh mạch máu cung cấp cho phần gan
đó để hạn chế tái phát.
Cắt gan kiểu Takasaki
Takasaki đã mô tả giải phẫu ứng dụng dựa trên cấu trúc của các
cuống Glisson tại rốn gan. Theo Takasaki gan được chia thành 3 phân
thùy và thùy đuôi. Phẫu tích tại rốn gan luôn luôn bộc lộ được ba
cuống Glisson chính tương ứng với gan trái, phân thùy trước và phân
thùy sau. Thắt các cuống Glisson này giúp nhận biết ranh giới rõ ràng
các phân thùy gan do sự thay đổi màu sắc trên bề mặt gan vì thiếu máu
nhu mô.
Như vậy các cuống Glisson được kiểm soát trước khi cắt nhu mô
theo ngã sau do đó kỹ thuật này còn có tên gọi là kỹ thuật kiểm soát
cuống Glisson ngoài bao ngã sau trong cắt gan theo giải phẫu.
8
Kết quả của cắt gan điều trị ung thƣ tế bào gan
Sự tiến bộ về gây mê, kỹ thuật mổ và hồi sức giúp giảm tỉ lệ biến
chứng và tử vong sau mổ. Một nghiên cứu lớn đa trung tâm được tiến
hành vào năm 1970 bởi Foster và Berman cho thấy tỉ lệ tử vong sau
cắt gan lớn là 21% và 58% đối với BN xơ gan. Hiện nay tỉ lệ tử vong
khoảng 5% thậm chí không tử vong tại một số trung tâm lớn trên thế
giới. Tỉ lệ biến chứng thay đổi từ 25-50%
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy kết quả sống 5 năm sau
mổ UTTBG vào khoảng 60 đến 80%. Tiên lượng của bệnh nhân sau
điều trị tùy thuộc vào tình trạng khối u và GĐ bệnh. Với các trường
hợp khối u nhỏ hơn 5 cm, thời gian sống còn 5 năm đạt khoảng 70%.
1.6. Kết quả của cắt gan điều trị ung thƣ tế bào gan
Nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam trên tổng số 4062 bệnh nhân
UTTBG trong 8 năm tỉ lệ mổ được chỉ 8,4%. Nguyễn Đại Bình tỉ lệ
mổ được chỉ 12,5% (16/128).
Các biến chứng thƣờng gặp và tỉ lệ tử vong
Chảy máu trong phẫu thuật phải truyền máu là tai biến thường gặp
nhất. Theo Văn Tần là 24,5%, Đoàn Hữu Nam là 27,2%.
Kết quả nghiên cứu của Văn Tần cho thấy nhiễm trùng vết mổ
(8,6%), báng bụng (5,3%) và suy gan (4,6%) là biến chứng thường gặp
sau cắt gan. Nghiên cứu của Triệu Triều Dương (2015) các biến chứng
thường gặp bao gồm: tràn dịch màng phổi 13,1 %, áp xe dưới hoành
2%, rò mật 2%, chảy máu sau mổ 1,16% và suy gan 0,29%.
Bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật lại theo tác giả Văn Tần,
chiếm tỉ lệ 2,6% do chảy máu và rò dịch báng sau phẫu thuật.
Tử vong theo Tôn Thất Tùng trước năm 1970 là 15%, sau năm
1970 là 3,4%.
9
Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày sau mổ theo nghiên cứu của Văn Tần
là 3%, nguyên nhân chủ yếu do suy gan, suy đa tạng và chảy máu sau
phẫu thuật. Nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam tỉ lệ tử vong là 0,6%, và
Triệu Triều Dương là 0,58%.
Tái phát và thời gian sống còn
Mặc dù tỉ lệ tử vong trong các báo cáo không cao, nhưng kết quả
sống sau mổ rất thấp. Một vài nghiên cứu theo dõi lâu dài cho thấy tỉ
lệ sống 5 năm còn hạn chế. Nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam sống còn
tại thời điểm 1 năm là 25%, tại thời điểm 5 năm là 2,6%.
Gần đây theo nghiên cứu của Triệu Triều Dương cho thấy kết quả
sống còn rất khả quan. Tỉ lệ sống còn sau 5 năm đạt 46%.
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Những bệnh nhân ung thư tế bào gan được chỉ định cắt gan có
ứng dụng kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki tại
Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ tháng 1 năm 2011 đến hết
tháng 4 năm 2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tiêu chuẩn chọn bệnh là các BN thỏa các tiêu chuẩn sau:
- Chẩn đoán UTTBG.
- Có chỉ định phẫu thuật cắt gan.
- Thỏa các tiêu chuẩn chọn lựa cho cắt gan ứng dụng phẫu tích
cuống Glisson ngã sau.
Tiêu chuẩn chẩn đoán UTTBG
BN được chẩn đoán UTTBG trước mổ theo phác đồ của Hiệp hội
Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ (AASLD) năm 2010.
10
BN có chỉ định phẫu thuật cắt gan
Chúng tôi chọn BN cho chỉ định cắt gan theo hướng dẫn của Hiệp
hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (APASL), đó là
các BN chưa có di căn ngoài gan, nhánh chính TMC chưa bị xâm
nhiễm và còn có thể cắt được gan.
Tiêu chuẩn chọn bệnh cho cho cắt gan
Chúng tôi chỉ định cắt gan nếu BN thỏa các tiêu chuẩn:
Về phương diện chức năng gan
- Child Pugh A, Bilirubin toàn phần trong máu ≤ 2 mg% - Số lượng tiểu cầu ≥ 80.000/mm3
- Tĩnh mạch thực quản: không dãn hay dãn độ I, II.
- Thể tích gan dự kiến bảo tồn ≥ 40% thể tích gan chuẩn.
Về số lượng khối u
U gan đơn độc hoặc nhiều khối u nhưng khu trú ở nửa gan (gan
trái hoặc gan phải) hoặc các phân thùy (phân thùy trước, phân thùy
sau, phân thùy giữa, phân thùy bên) hoặc nằm khu trú trong hạ phân
thùy mà có thể bỏ nguyên khối được.
Về vị trí khối u
Nhóm 1: U nằm gần vùng rốn gan bao gồm HPT 4,5.
Nhóm 2: U nằm xa vùng rốn gan bao gồm các HPT còn lại.
Sự chấp thuận tham gia nghiên cứu của BN
BN đồng ý tham gia nghiên cứu, chấp nhận cắt gan ứng dụng
phẫu tích cuống Glisson ngã sau.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Các TH không tái khám lần nào sau mổ (mất dấu ngay sau mổ).
Giải phẫu bệnh sau mổ không phải UTTBG.
11
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế, cỡ mẩu và các khái niệm chính trong nghiên cứu
2.2.1.1. Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng, không nhóm chứng.
2.2.1.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Dự kiến tỷ lệ thực hiện thành công của phẫu thuật là 90%.
Ước lượng sai số tuyệt đối là 5%.
Dựa vào công thức ước tính cỡ mẫu:
Dự kiến cỡ mẫu tối thiểu là 166 trường hợp.
2.2.3. Kỹ thuật thực hiện cắt gan ứng dụng phẫu tích cuống
Glisson theo kỹ thuậ Takasaki
Các thì phẫu thuật
- Mở bụng và bộc lộ phẫu trường
- Thám sát ổ bụng
- Kiểm soát máu vào gan bằng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ
thuật Takasaki
Cắt túi mật, mở mạc nối nhỏ bộc lộ toàn bộ cuống gan. Phẫu tích
tách vào chỗ chia đôi cuống Glisson bên trái và phải, khâu cột toàn bộ
các nhánh nhỏ đổ trực tiếp vào nhu mô gan quanh cuống Glisson để
tránh rò mật và chảy máu. Phẫu tích vào mặt sau cuống gan ngay đúng
vị trí giữa cuống Glisson của củ đuôi và cuống Glisson phân thùy sau.
Sử dụng kẹp cong dài để luồn từ chỗ phẫu tích mặt trước qua chỗ phẫu
tích mặt sau, sử dụng dây lụa để kiểm soát cuống Glisson bên phải và
trái. Thắt tạm để kiểm tra ranh giới giải phẫu gan phải và trái.
Tiếp tục phẫu tích vào chỗ chia cuống Glisson phân thùy trước và
phân thùy sau, luồn 1 kẹp cong từ khe này qua khe mặt trước cuống
gan đã phẫu tích giữa cuống Glisson trái-phải, luồn dây lụa để kiểm
12
soát cuống Glisson phân thùy trước. Tương tự cho việc kiểm soát
cuống Glisson phân thùy sau. Lúc này tại rốn gan 3 cuống Glisson của
gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau đã được phẫu tích, sẵn sàng để
kiểm soát chọn lọc máu vào gan. Thắt chọn lọc cuống Glisson giúp
xác định ranh giới giải phẫu của các phân thùy gan, cũng như vị trí u
thuộc vùng gan nào, diện cắt và kiểu cắt gan.
- Di động gan
- Kiểm soát máu ra khỏi gan
- Cắt nhu mô
- Kiểm tra cầm máu, rò mật diện cắt và đóng bụng
2.2.5. Nội dung theo dõi sau mổ
Giai đoạn bệnh UTTBG sau mổ được đánh giá dựa vào bảng phân
loại BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer).
Bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ sau mổ mỗi 2 tháng. Trong
những trường hợp nghi ngờ có sự tái phát nhưng chưa thể xác định
chính xác vị trí (chẳng hạn: nồng độ AFP trong máu bắt đầu tăng dần
hay siêu âm phát hiện sang thương mới nhưng kích thước nhỏ hơn
1cm), bệnh nhân được hẹn tái khám mỗi tháng.
Khi tái khám BN được thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm
tầm soát tái phát và theo dõi tình trạng bệnh theo một bệnh án chung.
Tình trạng viêm gan siêu vi B, C tiếp tục được tư vấn điều trị bởi các
bác sĩ chuyên khoa.
Các BN phát hiện tổn thương mới trong gan khi siêu âm trong quá
trình tái khám sẽ được tiến hành các bước xác định chẩn đoán UTTBG
(tái phát) theo phác đồ của Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ
(AASLD) năm 2010. Phương pháp điều trị UTTBG tái phát được thực
hiện theo phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG của Hội nghiên cứu
bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (APSAL) năm 2010. Bệnh nhân
13
UTTBG tái phát sau điều trị tiếp tục được tái khám theo dõi định kỳ
theo qui trình trước đây.
Thời gian sống thêm không bệnh (chưa tái phát): tính từ lúc phẫu
thuật đến khi phát hiện tái phát khi tái khám hay đến ngày tái khám
cuối cùng nếu chưa phát hiện tái phát. Thời gian tính theo đơn vị
tháng.
Thời gian sống thêm toàn bộ: tính từ lúc phẫu thuật đến khi BN
mất hay đến ngày tái khám cuối cùng (bao gồm cả những BN có hay
không tái phát).
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01 - 2011 đến tháng 4 – 2016
chúng tôi chọn được 250 bệnh nhân trong tiêu chuẩn chọn bệnh.
Chúng tôi thực hiện thành công việc kiểm soát cuống Glisson ngã
sau mà không gặp tai biến trong mổ. 4 trường hợp chúng tôi chuyển
sang thực hiện kỹ thuật thắt toàn bộ cuống gan (Pringle) vì xảy ra tai
biến trong mổ. Như vậy, trong nghiên cứu này còn lại 246 bệnh nhân
được cắt gan bằng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson ngã sau.
Những bệnh nhân này được theo dõi đến ngày 01-8-2016.
3.1. Đặc điểm dân số mẫu
Tuổi BN trung bình trung bình là 54,7 ± 11,4,
Nhóm tuổi thường gặp nhất 41 - 60 tuổi, chiếm 56,4%
Nam giới chiếm đa số, với tỷ lệ nam/nữ là 5/1.
Hầu hết bệnh nhân có nhiễm viêm gan siêu vi: B (67,1). Tất cả
bệnh nhân đều có chức năng gan Child-Pugh A. Giai đoạn ung thư tế
bào gan theo BCLC: giai đoạn sớm A (47,6%), giai đoạn trung gian B
(52,4%). Trung vị kích thước của khối u 5 cm (nhỏ nhất 1,5 cm, lớn
nhất 25 cm). Giá trị trung vị của nồng độ AFP là 100ng/ml.
14
3.3. Kết quả phẫu thuật
Trong hầu hết các trường hợp (98,4%) chúng tôi thực hiện thành
công việc kiểm soát cuống Glisson ngã sau mà không gặp tai biến
trong mổ. 4 trường hợp (1,6%) chúng tôi chuyển sang thực hiện kỹ
thuật thắt toàn bộ cuống gan (Pringle) vì xảy ra tai biến trong mổ.
Thời gian phẫu tich cuống gan phải-trái trung vị 120 giây ± 64
(nhanh nhất là 30 giây, chậm nhất là 300 giây). Thời gian phẫu tich
cuống gan trước-sau trung vị 120 giây ± 97 (nhanh nhất là 60 giây,
chậm nhất là 450 giây).
Thời gian cắt nhu mô trung vị là 30 phút ± 6 (15-40), thời gian mổ
trung vị là 177,5 phút ± 55,7 (90-480). Lượng máu mất trung vị là 200
ml ± 211,9 (10-2000).
Tỉ lệ đạt được diện cắt tốt ≥ 1cm là 75,9%, 13,8% diện cắt sát u
do phải bảo tồn các nhánh mạch máu trong gan, 1,2% bị thủng u trong
khi mổ. 56,4% trưởng hợp kết quả mô bệnh học thuộc loại biệt hóa
vừa. Có 2 trường hợp trong nghiên cứu diện cắt sát u và kết quả mô
bệnh học cho thấy còn tế bào ác tính ở diện cắt.
3.3.6. Loại cắt gan
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ cắt gan lớn là 30,8%,
tỉ lệ cắt gan nhỏ là 69,2%. Có 3 trường hợp cắt gan hạ phân thùy 1
chiếm tỉ lệ 1,2%.
Bảng 3.21. Các loại cắt gan trong nghiên cứu
Loại cắt gan
Số ca (%)
Mức độ cắt gan
Cắt gan nhỏ
1 HPT
Số ca cắt gan theo giải phẫu 3 1 5 2 1 1
3 13 18 10 6 9
1,2 5,6 7,6 4,4 2,8 3,6
HPT 1 HPT 4 HPT 5 HPT 6 HPT 7 HPT 8
15
Loại cắt gan
Số ca (%)
Mức độ cắt gan
Cắt gan nhỏ
2 HPT
3 HPT
Cắt gan lớn
Phân thùy sau Phân thùy trước Phân thùy trái bên HPT 5,6 HPT 6,8 HPT 7,8 HPT 4,8 Gan trái Cắt gan trung tâm HPT 2,7,8 HPT 5,6,7 HPT 4,5,6 HPT 6,7,8 4 HPT Gan phải (hanging)
Tổng cộng
42 40 4 17 1 4 2 30 18 2 3 2 2 20 246
16,8 16 1,6 6,8 0,4 1,6 0,8 12 7,2 0,8 1,2 0,8 0,8 8,0 100
Số ca cắt gan theo giải phẫu 30 27 4 3 0 0 0 30 18 0 1 0 1 20 147
3.4. Phân tích liên quan kỹ thuật mổ đối với các nhóm
3.4.1. Liên quan khối u nằm gần rốn gan và thời gian phẫu tích
cuống gan
Bảng 3.30. U gần rốn gan và thời gian phẫu tích cuống gan phải-trái
Thời gian phẫu tích rốn gan Độ lệch Gần rốn gan Số ca phải trái trung bình (giây) chuẩn
Không 209 118,5 63,1
Có 37 123,7 66,4
Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về thời gian phẫu tích
cuống gan của 2 nhóm này (p= 0,59).
Bảng 3.31. U gần rốn gan và thời gian phẫu tích cuống gan phân thùy
trước-sau
Thời gian phẫu tích rốn gan Độ lệch Gần rốn gan Số ca trƣớc sau trung bình (giây) chuẩn
131,2 84,5 Không 209
204,3 132 Có 37
16
Kết quả cho thấy có sự khác biệt về thời gian phẫu tích cuống gan
của 2 nhóm này (p= 0,009).
3.4.2. Liên quan mức độ cắt gan và thời gian mổ
Bảng 3.32. Liên quan mức độ cắt gan và thời gian mổ
Thời gian mổ Mức độ cắt gan Số ca Độ lệch chuẩn trung bình (phút)
Nhỏ 170 166,9 52,8
Lớn 76 175,5 61,4
Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về thời gian mổ của 2
nhóm này (p= 0,63).
3.4.3. Liên quan mức độ cắt gan và máu mất
Bảng 3.33. Liên quan mức độ cắt gan và máu mất
Mức độ cắt gan Số ca Máu mất trung bình (ml) Độ lệch chuẩn
Nhỏ 169 211,8 159,1
Lớn 77 270,1 295,5
Kết quả cho thấy cắt gan lớn mất máu nhiều hơn cắt gan nhỏ, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0,001).
3.4.6. Liên quan giữa cắt gan theo giải phẫu với thời gian cắt nhu
mô, thời gian mổ, máu mất và truyền máu
Kết quả cho thấy không có sự khác biệt của 2 nhóm này.
3.5. Kết quả sớm sau mổ
3.5.1. Hồi phục sau mổ
- Thời gian phục hồi lưu thông ruột sau mổ trung bình là 2,5 ngày
(Ngắn nhất 2, dài nhất 4 ngày, độ lệch chuẩn 0,4).
- Thời gian BN bắt đầu tự sinh hoạt sau mổ trung bình là 3 ngày
(Ngắn nhất 2, dài nhất 5 ngày, độ lệch chuẩn 0,6).
- Thời gian lưu ống dẫn lưu bụng là 6 ngày (Ngắn nhất 2, dài nhất
17 ngày, độ lệch chuẩn 2,6).
17
- Thời gian nằm viện: 8 ngày (Ngắn nhất 5, dài nhất 50 ngày, độ
lệch chuẩn 4,8).
- Không trường hợp nào tử vong trong thời gian nằm viện.
3.5.3. Biến chứng sau mổ và tử vong
- Có 21 bệnh nhân gặp biến chứng sau mổ, chiếm tỷ lệ 8,5 %, bao
gồm: báng bụng (4,5%), viêm phổi (1,6%), tràng dịch màng phổi
(1,2%), suy thận (0,8%), suy gan (0,4%).
3.6. Thời gian sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh
3.6.1. Thời gian sống còn không bệnh
Với 246 BN được theo dõi tái khám theo qui trình chung trong
thời gian nghiên cứu, có 127 BN phát hiện tái phát.
Thời gian sống còn không bệnh trung bình: 37 ± 1,8 tháng. Tỷ lệ
sống không bệnh ở các thời điểm 1,3,5 năm lần lượt là 80%, 47,8 %,
30,6%.
h n ệ b g n ô h k g n ố s ệ l ỉ
T
Tháng
Biểu đồ 3.1. Thời gian sống còn không bệnh của BN
18
3.6.2. Thời gian sống còn toàn bộ
Trong 246 BN được tái khám trong thời gian nghiên cứu có 57
trường hợp tử vong. Thời gian sống còn toàn bộ trung bình: 53,5 ± 1,5
tháng. Tỷ lệ % sống còn toàn bộ ở các thời 1,3,5 năm lần lượt là
96,6%, 79%, 55,5%.
ộ b n à o t n ò c
g n ố s ệ l ỉ
T
Tháng
Biểu đồ 3.3. Thời gian sống còn toàn bộ của BN
Chƣơng 4: BÀN LUẬN
4.3. Kết quả trong mổ
4.3.1. Thời gian mổ, máu mất và lƣợng máu truyền trong mổ
Mất máu và truyền máu trong mổ đã được chứng minh là yếu tố tiên lượng độc lập đối với biến chứng và tử vong sau mổ. Truyền máu làm tăng nguy cơ tái phát UTTBG. Nhiều nghiên cứu trước đây cho thấy lượng máu mất và tỉ lệ truyền máu rất cao đặc biệt đối với cắt gan lớn. Thống kê của Lê Lộc (2010), trong báo cáo của mình tác giả cho biết tỉ lệ truyền máu trong mổ cắt gan lên tới 65,06%, số lượng máu
19
truyền trung bình là 2 đơn vị. Lượng máu truyền trung bình trong tổng kết của Jarnagin năm 2002 là 600ml. Tỉ lệ truyền máu trong mổ của tác giả Lê Văn Thành là 28,1%, của tác giả Nguyễn Quang Nghĩa là 18,6% trong cắt gan lớn.
Trong nghiên của chúng tôi lượng máu mất và tỉ lệ truyền máu rất thấp một phần do tỉ lệ cắt gan lớn của chúng tôi chưa nhiều chỉ chiếm 30,8%. Tuy nhiên nhìn chung kết quả này là rất đáng khích lệ nhờ vào ứng dụng kỹ thuật mổ tiến bộ và lựa chọn bệnh nhân cẩn thận trước mổ. 4.3.3. Tai biến trong mổ
Trong thì phẫu tích cuống gan, chúng tôi có 4 trường hợp bị tai
biến bao gồm 1 trường hợp rách đường mật nhánh phân thùy trước, và
3 trường hợp rách tĩnh mạch cửa nhánh phân thùy sau phải khâu cầm
máu. Tuy nhiên các tai biến này chỉ xảy ra ở những ca mổ đầu tiên khi
ứng dụng kỹ thuật này trong cắt gan. Về sau, chúng tôi tích lũy kinh
nghiệm, kỹ thuật phẫu thuật tốt hơn chúng tôi không gặp trường hợp
nào xảy ra tai biến khi phẫu tích để kiểm soát chọn lọc máu vào gan.
Trong thì cắt nhu mô chúng tôi có 4 trường hợp chảy máu nhiều
(>500ml) do tai biến rách tĩnh mạch gan. Khi cắt gan theo giải phẫu,
diện cắt nhu mô thường đi rất gần với các nhánh chính tĩnh mạch gan,
do đó chảy máu phần lớn từ các tĩnh mạch gan. Các nhánh bên tĩnh
mạch gan rất nhỏ và dễ rách gây chảy máu nhiều nếu áp lực tĩnh mạch
trung tâm không được kiểm soát tốt mặc dù đã kiểm soát máu vào gan
hiệu quả. Nâng bàn mổ tư thế đầu cao, BN được mê sâu, dãn cơ tốt
giúp kiểm soát áp lực trung tâm < 5cmH2O.
Nhiều nghiên cứu trong nước cho thấy chảy máu trong phẫu thuật
phải truyền máu là tai biến thường gặp nhất. Theo Văn Tần là 24,5%,
Đoàn Hữu Nam là 27,2%.
20
4.4. Biến chứng và tử vong
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 21 BN xuất hiện biến chứng
sau mổ, chiếm tỷ lệ 8,5%. Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cho
thấy cắt gan ngày càng trở nên an toàn hơn. Các nghiên cứu trong
nước trước đây tỉ lệ biến chứng sau cắt gan khá cao. Kết quả nghiên
cứu của Văn Tần cho thấy nhiễm trùng vết mổ (8,6%), báng bụng
(5,3%) và suy gan (4,6%) là biến chứng thường gặp sau cắt gan.
Nghiên cứu của Triệu Triều Dương (2015) các biến chứng thường gặp
bao gồm: tràn dịch màng phổi 13,1 %, áp xe dưới hoành 2%, rò mật
2%, chảy máu sau mổ 1,16% và suy gan 0,29%.
Theo y văn, tỉ lệ biến chứng thay đổi từ 25-50%. Các biến chứng
thường xảy ra khi cắt gan lớn trên BN có xơ gan. Ngày nay, sự tiến bộ
về gây mê, kỹ thuật mổ và hồi sức giúp giảm tỉ lệ biến chứng và tử
vong sau mổ. Hiện nay tỉ lệ tử vong khoảng 5% thậm chí không tử
vong tại một số trung tâm lớn trên thế giới.
4.5. Hồi phục sau mổ và thời gian nằm viện
Chúng tôi là 8 ngày. Ở TH nằm viện ngắn nhất, BN ra viện sau
mổ 5 ngày. 1 BN bị suy gan sau mổ cắt gan phải, thời gian nằm viện
kéo dài 50 ngày. Thời gian nằm viện trung bình trong NC của chúng
tôi tương đối ngắn hơn so với các nghiên cứu của các tác giả khác.
4.6. Liên quan giữa kiểm soát máu vào gan và kết quả trong mổ
Mất máu và truyền máu trong khi mổ làm nguy tăng nguy cơ suy
gan và tái phát sau mổ. Do đó kiểm soát lượng máu vào gan giúp hạn
chế mất máu trong cắt gan là yếu tố quan trọng giúp cải thiện tiên
lượng bệnh.
21
Trong hầu hết các trường hợp (98,4%) chúng tôi thực hiện thành
công việc kiểm soát cuống Glisson ngã sau mà không gặp tai biến
trong mổ. 4 BN (1,6%) xảy ra tai biến trong mổ bao gồm rách đường
mật nhánh phân thùy trước và tĩnh mạch cửa nhánh phân thùy sau, tuy
nhiên các tai biến này chỉ xảy ra ở những ca mổ đầu tiên khi ứng dụng
kỹ thuật này trong cắt gan.
Chúng tôi nhận thấy, có thể thực hiện kỹ thuật phẫu tích để kiểm
soát cuống Glisson ngã sau một cách đơn giản và nhanh trong hầu hết
các trường hợp. Ứng dụng kỹ thuật mổ này chúng tôi đã thực hiện
thành công nhiều loại cắt gan bao gồm cắt gan lớn, cắt gan khó với hai
diện cắt, cắt gan HPT 1. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ
cắt gan lớn là 30,8%, Có 3 trường hợp cắt gan hạ phân thùy 1 chiếm tỉ
lệ 1,2%.
Các trường hợp cắt gan với hai diện cắt bao gồm cắt gan phân
thùy trước và cắt gan trung tâm chiếm tỉ lệ 23,3%. 59,6% các trường
hợp trong nghiên cứu được thực hiện cắt gan theo giải phẫu.
4.9. Kết quả sống còn
Kết quả NC của chúng tôi là rất khả quan so với một số NC trong
nước trước đây và khá tương đồng với các NC trên thế giới. Các báo
cáo trong nước cho thấy: mặc dù tỉ lệ tử vong không cao, nhưng kết
quả sống sau mổ rất thấp. Một vài nghiên cứu theo dõi lâu dài cho thấy
tỉ lệ sống 5 năm còn hạn chế. Gần đây trong NC của Nguyễn Quang
Nghĩa (2012) cho thấy kết quả khả quan hơn nhiều với thời gian sống
còn trung bình là 28,67 tháng, tỉ lệ sống còn sau 36 tháng là 61,06%.
NC của Lê Văn Thành thời gian sống còn trung bình là 33,1±1,7
tháng, tỉ lệ sống còn 45 tháng sau mổ là 50%. Tỉ lệ sống sau 5 năm
trong NC của Poon (2004) tại Hồng Kông là 50%.
22
4.10. Các yếu tố liên quan tái phát và sống còn
Gần 2 thập kỹ qua, đã có rất nhiều nghiên cứu về yếu tố tiên
lượng tái phát, hiệu quả của điều trị hỗ trợ cũng như chiến lược điều trị
UTTBG tái phát sau mổ. Các yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ UTTBG
bao gồm: yếu tố khối u, yếu tố BN và yếu tố phẫu thuật.
Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy u đa ổ và giai đoạn BCLC
B là các yếu tố nguy cơ độc lập đối với tái phát sau mổ..
Trong nghiên cứu chúng tôi nhận kích thước khối u lớn hơn 5cm
là các yếu tố tiên lượng độc lập đối với sống còn toàn bộ sau mổ.
4.10.1. Vai trò của cắt gan theo giải phẫu đối với tái phát và sống
còn
Cắt gan theo giải phẫu là cắt bỏ toàn bộ nhu mô gan chứa khối u
và cuống Glisson chi phối tương ứng của phân thùy gan đó. Phẫu thuật
giúp lấy bỏ tất cả những nốt di căn có thể có trong cùng phân thùy gan.
Đây là cơ sở lý thuyết mà nhiều tác giả cho rằng cắt gan theo giải phẫu
giúp giảm tỷ lệ tái phát sau mổ so với cắt gan không theo giải phẫu.
Trong NC này chúng tôi không tìm thấy mối liên hệ giữa cắt gan
theo giải phẫu với tái phát (P=0,342) và sống còn sau mổ (P=0,362).
Tuy nhiên, để đánh giá vai trò cắt gan theo giải phẫu đối với
UTTBG tùy theo giai đoạn BCLC. Chúng tôi phân tầng để so sánh tái
phát và sống còn của cắt gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu
theo giai đoạn BCLC A và BCLC B.
4.10.2. Vai trò cắt gan theo giải phẫu đối với UTTBG BCLC A
Khi so sánh thời gian sống còn không bệnh giữa 2 nhóm cắt gan
theo giải phẫu và không theo giải phẫu đối với UTTBG giai đoạn
BCLC A, kết quả cho thấy nhóm cắt gan theo giải phẫu có thời gian
sống còn không bệnh tốt hơn (p=0,006).
23
Tuy nhiên, khi so sánh thời gian sống còn toàn bộ giữa 2 nhóm cắt
gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu đối với UTTBG giai đoạn
BCLC A, kết quả cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm
(p=0,342).
Như vậy qua NC này chúng tôi nhận thấy cắt gan theo giải phẫu
với kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson ngã sau cho thấy cải thiện thời
gian sống còn không bệnh đối với UTTBG giai đoạn BCLC A.
Đối với UUTBG giai đoạn BCLC B, cắt gan theo giải phẫu không
giúp cải thiện thời gian sống còn không bệnh cũng như sống còn toàn
bộ sau mổ.
Kết quả này của chúng tôi cũng tương đồng với nhận định của
nhiều nghiên cứu khác trên thế giới.
Tóm lại khi chức năng gan còn tốt, giai đoạn UTTBG sớm nên chỉ
định cắt gan theo giải phẫu nhằm hạn chế tái phát. Ngược lại khi gan
xơ nhiều, khối u to, u đa ổ có thể cắt gan không điển hình nhằm hạn
chế suy gan sau mổ. Lựa chọn kiểu hình cắt gan nên uyển chuyển tùy
thuộc từng trường hợp cụ thể nhằm mang lại kết quả sau cùng tốt nhất
cho người bệnh.
KẾT LUẬN
Trong thời gian từ tháng 1 năm 2011 đến hết tháng 4 năm 2016,
chúng tôi nghiên cứu cắt gan ứng dụng kỹ thuật phẫu tích cuống
Glisson ngã sau cho 246 BN UTTBG tại Bệnh viện Đại học Y Dược
TPHCM và có được kết luận như sau:
1. Kết quả sớm của phẫu thuật:
- Tỉ lệ thành công kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson ngã sau là
98,4%.
24
- Tỉ lệ tai biến là 1,6%, tỉ lệ biến chứng là 8,4% và không có tử
vong sau mổ.
2. Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật
- Thời gian sống còn không bệnh trung bình là 37 ± 1,8 tháng
- Thời gian sống còn toàn bộ trung bình là 53,5 ± 1,5 tháng.
- Các yếu tố liên quan với sống còn không bệnh là u đa ổ và giai
đoạn BCLC B.
- Các yếu tố liên quan với sống còn toàn bộ là kích thước khối u
lớn hơn 5 cm.
KIẾN NGHỊ
1. Ứng dụng thực tiễn
Đối với UTTBG giai đoạn sớm (BCLC A) và chức năng gan cho
phép nên cắt gan theo giải phẫu nhằm hạn chế tái phát.
Cắt gan theo kỹ thuật Takasaki nên được phổ biến và ứng dụng
rộng rãi trong điều trị UTTBG nhằm mang lại hiệu quả điều trị tốt nhất
cho người bệnh.
2. Các nghiên cứu tiếp theo
Nghiên cứu ứng dụng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật
Takasaki trong cắt gan điều trị UTTBG tái phát sau mổ.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
1. Nguyễn Đức Thuận, Trần Công Duy Long, Nguyễn Hoàng Bắc,
Lê Tiến Đạt, Đặng Quốc Việt, Phạm Hồng Phú (2018), “Kết quả
dài hạn cắt gan ứng dụng phẫu tích cuống Glisson ngã sau điều trị
ung thư tế bào gan”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 22 (2),
tr. 88-92.
2. Nguyễn Đức Thuận, Trần Công Duy Long, Nguyễn Hoàng Bắc,
Lê Tiến Đạt, Đặng Quốc Việt, Phạm Hồng Phú (2018), “Kết quả
sớm của ứng dụng phẫu tích cuống Glisson ngã sau cắt gan điều
trị ung thư tế bào gan”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 22 (2),
tr. 93-97.
