1
ĐẶT VẤN ĐỀ
1-Tính cấp thiết:
Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng nhất trong điều trị bệnh u nền sọ. Phẫu
thuật cắt u nền sọ kinh điển là mở rộng nắp sọ. Phẫu thuật mở nắp sọ rộng
nhiều nguy cơ tai biến, biến chứng và di chứng trong hoặc sau phẫu thuật do
mở rộng. Phẫu thuật mở càng rộng thì tổn thương tổ chức lành càng lớn, thời
gian mở nắp sọ dài, thời gian đóng vết mổ dài, mất nhiều máu, tổn thương da,
cơ, dây thần kinh, mạch máu. Mở nắp sọ rộng gây tổn thương cơ nhiều nên
thường để lại di chứng teo cơ, nhất là cơ thái dương. Hiện nay, xu hướng phẫu
thuật ít xâm lấn được ứng dụng trong nhiều loại phẫu thuật, nhất là trong phẫu
thuật thần kinh. Phẫu thuật ít xâm lấn trong phẫu thuật thần kinh được Donald
H Wilson sử dụng phẫu thuật lỗ khóa (keyhole surgery) cắt khối u trong sọ
lần đầu tiên vào năm 1971. Phẫu thuật lỗ khoá hoặc phẫu thuật ít xâm lấn
trong phẫu thuật u não được hiểu là những phẫu thuật rạch da nhỏ, mở nắp sọ
nhỏ, đường mổ nhỏ nhưng chính xác để loại bỏ u não.
Phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày (eyebrow keyhole surgery,
surpraorbital keyhole surgery) là phẫu thuật ít xâm lấn được R Reisch, A
Perneczky, C Teo sử dụng trong cắt khối u tầng trước nền sọ, và nhiều tác giả
sử dụng kỹ thuật này điều trị nhiều bệnh lý khác như phình động mạch não
hoặc các tổn thương khác ở tầng trước nền sọ. Phẫu thuật lỗ khoá trên cung
mày được thực hiện với đường rạch da trên cung mày, mở nắp sọ trán nền
ngay trên cung mày, hoặc mở nắp sọ trán nền ngay trên trần ổ mắt và cắt cả
cung mày, trần ổ mắt với kích thước nắp sọ nhỏ, mở màng não nhỏ hình vòng
cung.
Mặc dù phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày được áp dụng khá rộng rãi ở các
nước phát triển, nhưng còn ít được quan tâm tại các nước đang phát triển. Tại
Việt Nam, phẫu thuật lỗ khoá đã được một số tác giả áp dụng và thành công
bước đầu như phẫu thuật lỗ khoá cắt u não. Tuy nhiên, hiện nay có rất ít tác giả
quan tâm, chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền
sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày”.
2-Mục tiêu nghiên cứu:
- Xây dựng quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày trong
phẫu thuật cắt u tầng trước nền sọ.
- Đánh giá kết quả vi phẫu thuật cắt u tầng trước nền sọ bằng phẫu thuật
mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày.
3-Ý nghĩa của đề tài:
Kết quả đạt được qua nghiên cứu đóng góp cho chuyên ngành về quy
trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày trong phẫu thuật cắt u
2
tầng trước nền sọ, và kết quả điều trị phẫu thuật u tầng trước nền sọ bằng kỹ
thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày.
Đề tài có ý nghĩa khoa học, có giá trị thực tiễn và đưa thêm sự lựa chọn
phẫu thuật đối với các khối choán chỗ nền sọ. Phương pháp mở nắp sọ lỗ khoá
trên cung mày giúp cắt khối u nền sọ và là phương pháp phẫu thuật an toàn,
hiệu quả.
4-Cấu trúc của luận án:
Luận án dài 137 trang, bao gồm: đặt vấn đề (2 trang), chương 1-tổng quan
tài liệu (37 trang), chương 2-đối tượng và phương pháp nghiên cứu (13 trang),
chương 3-kết quả nghiên cứu (44 trang), chương 4-bàn luận (38 trang), kết
luận (2 trang), kiến nghị (1 trang). Luận án gồm 45 bảng, 9 biểu đồ, 70 hình
và 144 tài liệu tham khảo.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Lịch sử nghiên cứu đường mổ mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày:
- Lịch sử nghiên cứu trên thế giới
- Lịch sử nghiên cứu tại Việt Nam
1.2.Giải phẫu nền sọ tầng trước:
1.2.1-Mặt ngoài nền sọ tầng trước
1.2.2.Mặt trong nền sọ tầng trước
1.2.3.Mạch máu vùng nền sọ tầng trước
1.2.4.Dây thần kinh nền sọ tầng trước
1.3-Một số u nền sọ tầng trước:
1.3.1-U tuyến yên: một trong bốn loại u trong sọ hay gặp. Chẩn đoán bằng
lâm sàng, xét nghiệm nội tiết và chụp cộng hưởng từ. Phẫu thuật là phương
pháp điều trị chính. 90% trường hợp được mổ bằng đường qua mũi, xoang
bướm. 10% mổ bằng đường mở nắp sọ.
1.3.2-U sọ hầu: một loại u hay gặp vùng hố yên và ở trẻ em. Chẩn đoán bằng
lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ. Điều trị bằng phẫu thuật là chủ
yếu. Phẫu thuật mở nắp sọ và qua mũi xoang bướm là hai phương pháp chính.
1.3.3-U màng não tầng trước nền sọ: U màng não là một trong bốn loại u hay
gặp. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và chụp cộng hưởng từ. Phẫu thuật mở nắp
sọ là phương pháp điều trị chính.
1.3.4-Nang Rathke: Khối u nang hay gặp vùng hố yên. Chẩn đoán dựa vào
lâm sàng và chụp cộng hưởng từ. Điều trị bằng phẫu thuật mở nắp sọ hoặc nội
soi qua mũi, xoang bướm. Chỉ định điều trị khi có biểu hiện lâm sàng.
1.4-Điều trị phẫu thuật u tầng trước nền sọ:
1.4.1-Điều trị u tầng trước nền sọ bằng vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày: Phẫu
thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày thực hiện bằng cách rạch da trên cung mày
(thường <3cm), mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày (khoảng 2,5cm), mở màng cứng,
3
hút nước não tuỷ, tiếp cận khối u và cắt u. Phần lớn khối u tầng trước nền sọ dưới 3cm
có thể phẫu thuật bằng đường mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày. Một số nghiên cứu
ghi nhận khối u trên 3 cm phẫu thuật bằng đường mổ này như u sọ hầu, u tuyến yên,
u màng não, u nang Rathke, nang dưới nhện.
1.4.2-Điều trị u tầng trước nền sọ bằng phẫu thuật khác: Phẫu thuật kinh điển
cắt u tầng trước nền sọ bao gồm nhiều phẫu thuật khác nhau.
-Đường mổ trán nền:
-Đường mổ trán-thái dương:
-Đường mổ qua xoang bướm:
CHƯƠNG 2
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Với mục tiêu 1: Xây dựng dự thảo “Quy trình vi phẫu thuật lỗ khoá trên
cung mày cắt u tầng trước nền sọ”. Dựa trên kết quả áp dụng tại Bệnh viện
Việt Đức để hoàn thiện quy trình.
Với mục tiêu 2: Đánh giá kết quả vi phẫu thuật áp dụng quy trình
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn người bệnh
- U màng não, u tuyến yên, nang Rathke, nang nhện và u sọ hầu. Có kết
quả giải phẫu bệnh khẳng định.
- Áp dụng mổ theo quy trình nghiên cứu
- Khám sau mổ: ngay sau mổ, sau 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng.
- Người bệnh được chụp cộng hưởng từ sau mổ ít nhất 1 lần
- Người bệnh hoặc người bảo trợ đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh lý khác (phình mạch…).
- Kết quả giải phẫu bệnh không phải nhóm nghiên cứu.
- Đường rạch da theo đường chân tóc, đường rạch kinh điển.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp không đối
chứng.
- Các bước nghiên cứu:
+ Bước 1: Xây dựng bản “Dự thảo quy trình”
+ Bước 2: Lựa chọn người bệnh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
+ Bước 3: Ứng dụng quy trình
+ Bước 4: Đánh giá kết quả
+ Bước 5: Xây dựng bản ‘‘Hoàn thiện quy trình’’.
2.2.2. Cỡ mẫu: 65 người bệnh.
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
4
- Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Việt Đức, từ 10/2016 tới
12/2021.
2.3. Nội dung nghiên cứu
Nội dung nghiên cứu bao gồm 2 phần chính: Xây dựng quy trình phẫu
thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày cắt u tầng trước nền sọ (Bản dự thảo
để áp dụng trong nghiên cứu này) và áp dụng quy trình phẫu thuật mở nắp sọ
lỗ khoá trên đây vào phẫu thuật một số người bệnh tại Bệnh viện Việt Đức,
đánh giá kết quả phẫu thuật với quy trình dự thảo.
2.3.1. Quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày (phần kết
quả nghiên cứu)
Sơ đồ nghiên cứu:
- Tìm tài liệu trong và ngoài nước, kết hợp với những kinh nghiệm ban
đầu đã sử dụng trước đó tại bệnh viện.
- Soạn ‘Dự thảo quy trình vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày”
- Quy trình dự thảo được lãnh đạo Trung tâm Phẫu thuật thần kinh và
Bệnh viện Việt Đức chấp nhận.
- Sau đó áp dụng quy trình vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày để cắt u
trên nhóm người bệnh nghiên cứu.
- Đánh giá kết quả phẫu thuật trên nhóm người bệnh đã lựa chọn, mở rộng
lựa chọn người bệnh, rút kinh nghiệm.
- Hoàn thiện quy trình vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày dựa trên quy
trình dự thảo và kết quả phẫu thuật.
2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu
* Mục tiêu 1:
- Áp dụng quy trình phẫu thuật cho các u nền sọ trước theo tiêu chuẩn lựa
chọn.
- Chỉ định phẫu thuật:
+ U màng não nền sọ trước, u sọ hầu, u tuyến yên, nang Rathke, nang
nhện, nang bì.
- Điều trị trước phẫu thuật:giảm hóc môn, giảm phù não, rối loạn điện
giải, rối loạn Natri.
+ Thành công kỹ thuật: thăm dò được các cấu trúc nền sọ như mỏm yên,
tiếp cận và phẫu tích được khối u.
+ Thất bại kỹ thuật: không mở được nắp sọ, không thăm dò được các cấu
trúc nền sọ, tổn thương dây thần kinh hay cấu trúc khác trong quá trình thăm
dò.
+ Thành công của phương pháp: cắt hết khối u hoặc gần hết u, khỏi bệnh,
không có biến chứng nặng, không phải mổ lại.
+ Thất bại của phương pháp: tai biến hoặc biến chứng nặng, phải mổ lại
bằng phương pháp khác, hay phương pháp kinh điển. Trường hợp chảy máu
không kiểm soát được hoặc phù não không tiếp cận được khối tổn thương.
5
Thời gian phẫu thuật: theo phút.
Các khó khăn, thuận lợi.
Hoàn thiện quy trình: sau khi đánh giá kết quả và rút ra các kinh nghiệm,
lưu ý.
* Mục tiêu 2: Kết quả
- Đặc điểm lâm sàng;
- Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, hình ảnh chụp cộng hưởng từ;
- Kết quả trong mổ: khả năng cắt u, chảy máu, phù não…
- Kết quả trong quá trình nằm viện và trước khi ra viện;
- Đánh giá các yếu tố liên quan.
* Đánh giá kết quả thẩm mỹ vết mổ dựa vào thang điểm Vancouver Scar
Scale (VSS). Đánh giá mức độ hồi phục dựa vào thang điểm Karnofsky. Đánh
giá kết quả điều trị dựa vào thang điểm GOS.
- Thời điểm đánh giá: khi ra viện, sau mổ 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 24
tháng và tại bất cứ thời điểm nào nếu có biến chứng.
2.4. Xử lý số liệu
Theo chương trình SPSS 13.0. So sánh được coi là có ý nghĩa thống kê
khi p<0,05.
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
Thông qua tại Hội đồng đánh giá đề cương luận án tiến sĩ, Hội đồng Đạo
đức của Trường Đại học Y Hà Nội và được sự đồng ý của lãnh đạo Bệnh viện
Việt Đức.
Người bệnh được giữ bí mật mọi thông tin.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ 10/2016-12/2021, lựa chọn được 65 người bệnh.
3.1 Xây dựng quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày
trong phẫu thuật cắt u tầng trước nền sọ
3.1.1 Quy trình vi phẫu mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày bao gồm 6 bước sau:
- Bước 1: Chỉ định phẫu thuật: Lựa chọn chỉ định
+ U màng não tầng trước nền sọ như u mỏm yên trước, u màng não hố
yên, u màng não rãnh hành khứu, u màng não mỏm yên sau, u màng não trần
hố mắt;
+ U tuyến yên (không thể phẫu thuật bằng đường mổ qua xoang bướm);
+ U sọ hầu, nang Rathke;
+ Nang nhện.
- Bước 2: Chuẩn bị trang thiết bị dùng trong phẫu thuật
+ Kính vi phẫu, bộ dụng cụ vi phẫu, hệ thống khoan mài chuyên dụng.
- Bước 3: Chuẩn bị phẫu thuật tại phòng bệnh và tại phòng mổ: