vietnam medical journal n01 - APRIL - 2020
162
tuyến huyện nhưng chỉ có ½ chuyển ra khu vực
ngoài công lập, còn lại đa số là chuyển tới các cơ
sở khám chữa bệnh ở tuyến trên và ở các khu
vực đô thị trung tâm.
Các CBYT lĩnh vực điều trị chuyển biên chế
chủ yếu chuyển công tác tới các cơ sở y tế trong
lĩnh vực điều trị và chuyển về các đô thị trung
tâm. Trong đó khoảng 10% CBYT chuyển lên
tuyến trung ương và các cơ sở y tế ngành, ½ số
CBYT tuyến huyện chuyển lên tuyến tỉnh, còn lại
là chuyển ngang tuyến và một phần chuyển từ
các cơ sở tuyến tỉnh xuống tuyến huyện.
Nhóm CBYT có trình độ cao sang lĩnh vực
điều trị, dự phòng và quản lý nhà nước và một tỷ
lệ đáng kể CBYT lĩnh vực điều trị chuyển sang
bảo hiểm xã hội.
MỘT SỐ KHUYẾN NGHỊ:
1) Xem xét xây dựng chế độ lương, phụ cấp
ưu đãi đối với CBYT tuyến y tế cơ sở, đặc biệt là
đối với nhóm có trình độ chuyên môn cao như
bác sĩ, dược sĩ đại học ở các vùng khó khăn
nhằm giảm sự chênh lệch trong thu nhập so với
các khu vực đô thị, tuyến trên để thu hút, giữ
chân nhóm này về công tác tại tuyến y tế cơ sở.
2) Có chính sách ưu tiên trong đào tạo CBYT
trình độ cao đối với y tế cơ sở và các tỉnh khó
khăn, đặc biệt là trong việc lựa chọn đối tượng
đào tạo và hình thức đào tạo phù hợp (người tại
chỗ và đào tạo tại chỗ) nhằm tăng tính ổn định
công tác lâu dài tại địa phương; đồng thời có
biện pháp quản lý chặt chẽ hơn về thời gian
đóng góp sau đào tạo của CBYT được cử đi đào
tạo đại học và sau đại học.
3) Cần có chính sách đầu tư cơ sở hạ tầng,
đặc biệt là về cơ sở hạ tầng xã hội về giáo dục
phổ thông, về điều kiện giao thông và điện sinh
hoạt, nước sạch cho các huyện khó khăn để
CBYT yên tâm công tác lâu dài tại địa phương.
Nên chăng cần có chính sách ưu đãi trong giáo
dục đào tạo dành con em của CBYT công tác tại
các cơ sở y tế các huyện khó khăn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. WHO (2004), Joint Learning Initiative. Human
Resources for Health: Overcoming the Crisis,
Cambridge, MA: Global Equity Initiative, Harvard
University.
2. WHO (2009), Increasing access to health workers
in remote and rural areas through improved
retention: Global policy recommendations, WHO
Press, World Health Organization, Geneva.
3. Grobler L, Marais BJ, Mabunda SA, Marindi
PN, Reuter H, Volmink J. Interventions for
increasing the proportion of health professionals
practising in rural and other underserved areas.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009,
Issue 1. Art. No.: CD005314. DOI:
10.1002/14651858.CD005314.pub2.
4. Padarath A, Chamberlain C, McCoy D, Ntuli
A, Rowson M, Lowenson R (2003), Health
personnel in Southern Africa: confronting
maldistribution and brain drain, Equinet Discussion
Paper no 4 2003.
5. WHO (2006), The world health report 2006:
working together for health, World Health
Organzation, Geneva.
6. Quốc hội (2006), Luật Bảo hiểm xã hội (Luật số
71/2006/QH11 của Quốc hội).
7. Dieleman M, Cuong PV, Anh LV, Martineau T
(2003), Identifying factors for job motivation of
rural health workers in North Viet Nam. Human
Resour Health 2003, 1:10.
8. Dussault G, Franceschini MC (2006): Not
enough there, too many here: understanding
geographical imbalances in the distribution of the
health workforce, Human Resour Health 2006, 4:12.
NHẬN XÉT VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ CHẤN THƯƠNG GAN
Hoàng Đức Hạ1, Phạm Kiều Huyền Trang1, Phạm Minh Khuê1
TÓM TẮT42
Đặt vấn đề: Chấn thương gan có thể nguy hiểm
đến tính mạng của nạn nhân, việc chẩn đoán và đưa
ra phương pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng.
Nghiên cứu này nhằm mục tiêu mô tả đặc điểm hình
ảnh của chấn thương gan và nhận xét vai trò của
1Trường Đại học Y dược Hải Phòng
Chịu trách nhiệm chính: Hoàng Đức Hạ
Email: drhoangducha.hp@gmail.com
Ngày nhận bài: 4.2.2020
Ngày phản biện khoa học: 25.3.2020
Ngày duyệt bài: 30.3.2020
CLVT trong chẩn đoán chấn trương gan tại Bệnh viện
Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng. Đối tượng và
phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt
ngang trên các bệnh nhân chấn thương gan được
chẩn đoán bằng lâm sàng, cắt lớp vi tính và điều trị tại
Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng, trong thời
gian từ tháng 1/2016 đến hết tháng 12/2017. Đánh
giá và phân loại chấn thương gan dựa theo bảng phân
loại của Hiệp hội Phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ
(AAST). Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê y học
SPSS 16.0. Kết quả: Chụp CLVT ở bệnh nhân chấn
thương gan, các dấu hiệu thường gặp nhất là đụng
dập nhu mô gan (chiếm 78,1%) và đường vỡ gan
(chiếm 65,7%). Dấu hiệu đụng dập nhu mô gan trên
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 1 - 2020
163
chụp CLVT có độ nhạy Sn = 18/20 = 90%, độ đặc
hiệu Sp = 12/12 = 100%, giá trị dự báo dương tính
VPP = 18/18 = 100%, giá trị dự báo âm tính VPN =
13/13 = 100%. Dấu hiệu đường vỡ gan trên chụp
CLVT có độ nhạy Sn = 25/28 = 89,3%, độ đặc hiệu
Sp = 2/4 = 50%, giá trị dự báo dương tính VPP =
25/27 = 93,6%, giá trị dự báo âm tính VPN = 2/6 =
33,3%. Trong số 105 trường hợp chấn thương gan, có
73 trường hợp (chiếm 70%) có phân độ chấn từ I đến
III và được điều trị bảo tồn. Kết luận: Chụp CLVT rất
có ý nghĩa trong tiên lượng về mức độ nghiêm trọng
của tổn thương gan, giúp bác sỹ lâm sàng đưa ra
phương pháp điều trị phù hợp đối với tổn thương gan
và các tổn thương phối hợp khác trong ổ bụng.
Từ khoá:
chấn thương gan, chấn thương bụng
kín, vỡ gan, chụp cắt lớp vi tính.
SUMMARY
EVALUATION OF THE ROLE OF COMPUTED
TOMOGRAPHY IN DIAGNOSING AND
GRADING THE HEPATIC TRAUMAS
Background: hepatic trauma can be dangerous to
the victim's life, and the diagnosis and appropriate
treatment are very important. This study aims to
describe the visual characteristics of hepatic trauma
and to evaluate the role of CT Scan in diagnosing liver
injury at Viettiep Hospital in Hai Phong. Material and
methods: a cross-sectional descriptive study on liver
trauma patients diagnosed clinically, computed
tomography and treatment at Viettiep Hospital, within
January 2016 to the end of December 2017.
Assessment and classification of liver injury based on
the classification of the American Association for the
Surgery of Trauma (AAST). Data processing using
SPSS 16.0 medical statistics software. Results:
Taking CT scan in patients with liver trauma, the most
common signs were liver parenchymal contusion
(78.1%) and parenchymal disruption (65.7%). Signs
of hepatic parenchymal contusion on CT scan with
sensitivity (Sn) = 18/20 = 90%, specificity (Sp) =
12/12 = 100%, positive predictive value (PPV) =
18/18 = 100%, negative predictive value (NPV) =
13/13 = 100%. Signs of hepatic parenchymal
laceration on CT scan with Sn = 25/28 = 89.3%, Sp =
2/4 = 50%, PPV = 25/27 = 93.6%, NPV = 2/6 =
33.3%. Among 105 cases of liver injury, 73 cases
(accounting for 70%) had grade I to III and were
treated conservatively. Conclusions: The CT scan
was very important in the prognosis of the severity of
liver damage, helping clinicians recommend
appropriate treatments for liver injury and other
associated abdominal injuries.
Keywords:
liver injury, closed abdomen injury,
liver rupture, computed tomography.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai nạn giao thông vẫn là một vấn đề lớn, cần
được quan tâm tại Việt Nam. Chấn thương ổ bụng
chiếm gần 20%, trong đó trên 2/3 các trường hợp
có chấn thương gan [6].Trước đây, hầu hết các
trường hợp chấn thương gan được chẩn đoán và
điều trị bằng phẫu thuật. Phẫu thuật chấn thương
gan là một phẫu thuật phức tạp đòi hỏi kiến thức
sâu rộng về giải phẫu, sinh lý gan, hồi sức và kỹ
thuật phẫu thuật và vẫn có một tỷ lệ biến chứng
cao trong và sau phẫu thuật. Ngày nay, nhờ sự
phát triển vượt bậc của khoa học và công nghệ
trong chẩn đoán hình ảnh, với ứng dụng mang
tính cách mạng của chụp cắt lớp đa tính toán,
chẩn đoán và điều trị chấn thương gan có nhiều
thay đổi. Những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh này
giúp xác định mức độ nghiêm trọng của tổn
thương gan, thể tích máu trong ổ bụng và các tổn
thương liên quan [5], dẫn đến thay đổi quan điểm
và phương pháp điều trị. Do vậy, điều trị bảo tồn
chấn thương gan ngày càng đáp áp dụng rộng rãi
và thành công hơn. Tại Hải Phòng, chưa có
nghiên cứu chi tiết nào về vai trò của CLVT trong
việc đánh giá các tổn thương do chấn thương
gan. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu mô tả đặc
điểm hình ảnh của chấn thương gan và nhận xét
vai trò của CLVT trong chẩn đoán chấn trương
gan tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân
chấn thương gan được chẩn đoán bằng lâm
sàng, cắt lớp vi tính và điều trị tại Bệnh viện Hữu
nghị Việt Tiệp Hải Phòng, trong thời gian từ
tháng 1/2016 đến hết tháng 12/2017.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu
mô tả cắt ngang. Bệnh nhân được chụp CLVT đa
dãy (64 dãy của Hitachi – Nhật Bản), trước và sau
tiêm thuốc cản quang (Xenetix 300mg x 100ml).
Đánh giá và phân loại chấn thương gan dựa theo
bảng phân loại của Hiệp hội Phẫu thuật chấn
thương Hoa Kỳ (AAST) [5]. Xử lý số liệu bằng
phần mềm thống kê y học SPSS 16.0
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu
là 28,9 3,9 tuổi, tỷ lệ nam/nữa là 2,38.
Bảng 1. Tỷ lệ các dấu hiệu lâm sàng
trong chấn thương gan
Dấu hiệu lâm sàng
n
Tỷ lệ %
Trướng bụng
41
39
Đau bụng
90
86
Phản ứng thành bụng vùng
thượng vị
36
34
Co cứng thành bụng
7
7
Cảm ứng phúc mạc
2
2
Bầm tím thành bụng vùng
hạ sườn phải
30
29
Nhận xét
: Các dấu hiệu thường gặp trong
chấn thương gan là đau bụng (chiếm 86%),
trướng bụng (chiếm 39%), phản ứng thành bụng
(chiếm 34%) và bầm tím thành bụng vùng hố
chậu phải (chiếm 29%).
vietnam medical journal n01 - APRIL - 2020
164
Bảng 2. Đối chiếu mức độ chấn thương gan và công thức máu
XN máu
Phân độ chấn thương gan
p
Độ I
Độ II
Độ III
HC
n
20
32
47
<
0,05
XSD
4,400,87
4,08 0,66
3,80 0,76
Hb
n
20
32
47
>
0,05
XSD
121,4820,58
117,6421,36
110,6721,42
Hct
n
20
32
47
>
0,05
XSD
44,5146,74
34,866,07
32,57 5,90
Nhận xét:
số lượng HC thấp nhất là 2,43 T/l, trung bình 4,10 0,80 T/l. Có sự liên quan giữa số
lượng hồng cầu máu ngoại vi, lượng Hb và mức độ chấn thương gan (p < 0,05).
Bảng 3. Các dấu hiệu của chấn thương gan trên chụp CLVT
Các dấu hiệu trên chụp CLVT
Số BN
Tỷ lệ %
Tụ máu dưới bao gan
8
7,6
Tụ máu trong nhu mô gan
15
14,2
Đụng dập nhu mô gan
81
78,1
Đường vỡ gan
69
65,7
Phù nề quanh khoảng cửa
26
24,7
Thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch
2
1,9
Tràn dịch máu ổ bụng
92
87,6
Nhận xét:
2 dấu hiệu thường gặp nhất là đụng dập nhu mô gan (chiếm 78,1%) và đường vỡ
gan (chiếm 65,7%).
Bảng 4. Đối chiếu dấu hiệu đụng dập nhu mô gan trên CLVT và phẫu thuật
Phẫu thuật
CLVT
Có
Không
Tổng
Đụng dập nhu mô gan
Có
18
0
18
Không
2
12
14
Đường vỡ gan
Có
25
2
27
Không
3
2
5
Tổng
20
12
32
Nhận xét:
Đụng dập nhu mô gan: độ nhạy Sn = 18/20 = 90%, độ đặc hiệu Sp = 12/12 = 100%,
giá trị dự báo dương tính VPP = 18/18 = 100%, giá trị dự báo âm tính VPN = 13/13 = 100%. Đường
vỡ gan: Độ nhạy Sn = 25/28 = 89,3%, độ đặc hiệu Sp = 2/4 = 50%, giá trị dự báo dương tính VPP
= 25/27 = 93,6%, giá trị dự báo âm tính VPN = 2/6 = 33,3%.
Bảng 5. Phân độ chấn thương gan trên CLVT ở nhóm phẫu thuật và nhóm điều trị bảo tồn
CLVT
Điều trị
Phân độ chấn thương gan trên CLVT
Tổng
Nhẹ
(Độ I, II)
Trung bình
(Độ III)
Nặng
(Độ IV)
Điều trị bảo tồn
42
30
1
73
Điều trị phẫu thuật
10
17
5
32
Tổng
52
47
6
105
Nhận xét:
Điều trị bảo tồn chiếm tỷ lệ lớn, gần 70% (73/105 trường hợp) chủ yếu ở chấn thương
gan độ I đến độ III. Trong đó, một số BN có độ chấn thương gan nhẹ nhưng vẫn phải điều trị phẫu
thuật do có các tổn thương phối hợp khác cần được phẫu thuật.
IV. BÀN LUẬN
Gan là cơ quan dễ bị tổn thương, đứng thứ
hai sau lách trong chấn thương bụng. Độ tuổi
trung bình của người bị chấn thương gan là 28,9
tuổi là độ tuổi lao động, trụ cột trong các gia
đình, trong đó, tỷ lệ nam/nữ là 2,38/1, tương tự
như các nghiên cứu trong và ngoài nước [1, 2,
6]. Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp là đau
vùng mạn sườn phải, trướng bụng và phản ứng
thành bụng. Ngoài ra, còn phụ thuộc vào cơ chế
chấn thương, mức độ chấn thương và các tổn
thương phối hợp. Tuy nhiên, chỉ dựa vào thăm
khám lâm sàng là không đủ để chẩn đoán các
tổn thương gan [2, 5]. Chụp CLVT là kỹ thuật
hàng đầu trong đánh giá, chẩn đoán tổn thương
gan, nhằm lập kế hoạch điều trị phù hợp [1, 5,
6]. Với nghiên cứu này, chúng ta thấy rằng các
dấu hiệu mô tả chấn thương gan trên chụp CLVT
có độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự báo dương
tính rất cao, từ đó phân độ chính xác tổn
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 1 - 2020
165
thương. Nghiên cứu của tác giả Liu J và cộng sự
cũng cho thấy chụp CLVT có độ chính xác là
96,5% trong chẩn đoán chấn thương gan [7].
Nghiên cứu của tác giả Becker CD et al. [3]
khẳng định chụp CLVT rất hiệu quả trong việc
theo dõi các tổn thương trong quá trình điều trị
bảo tồn như lượng dịch ổ bụng, biến chứng áp
xe, giả phình mạch hay rò mật. Chụp CLVT phát
hiện thoát thuốc cản quang khỏi lòng mạch,
cùng với sự theo dõi, đánh giá các chỉ số huyết
động giúp đưa ra phương pháp điều trị phù hợp
bằng bảo tồn hay phẫu thuật [4]. Ngoài ra, chụp
CLVT ổ bụng, không những chỉ đánh giá các tổn
thương gan mà còn đánh giá các tổn thương
phối hợp của các cơ quan khác trong ổ bụng [7].
Kết quả trong Bảng 5 cho thấy tỷ lệ điều trị phẫu
thuật do tổn thương gan đơn độ I, II thấp hơn
nhiều so với độ III, IV. Chấn thương gan độ I, II
được chỉ định phẫu thuật chủ yếu do các tổn
thương phối hợp. Có thể khẳng định rằng các
trường hợp tổn thương độ I, II trên chụp CLVT
với sự ổn định huyết động, không có tổn thương
kết hợp cần phẫu thuật, có thể được điều trị bảo
tồn. Do đó, chụp CLVT là một phương pháp chẩn
đoán hình ảnh không chỉ rất hữu ích để phát
hiện tổn thương gan, mà còn hữu ích để đánh
giá mức độ tổn thương gan.
V. KẾT LUẬN
Trong nghiên cứu này, bệnh nhân chấn
thương gan thường gặp ở nam giới (nam/nữ:
2,38/1), ở độ tuổi lao động (chiếm 83,8%). Các
dấu hiệu thường gặp trong chấn thương gan là
đau bụng (chiếm 86%), trướng bụng (chiếm
39%), phản ứng thành bụng (chiếm 34%) và
bầm tím thành bụng vùng hố chậu phải (chiếm
29%). Chụp CLVT có giá trị cao trong đánh giá
chấn thươn gan, với đụng dập nhu mô gan,
CLVT có độ nhạy là 90%, độ đặc hiệu là 100%,
giá trị dự báo dương tính là 100%, giá trị dự báo
âm tính là 100%. Trong chẩn đoán đường vỡ
gan, CLVT có độ nhạy là 89,3%, độ đặc hiệu là
50%, giá trị dự báo dương tính là 93,6%, giá trị
dự báo âm tính là 33,3%. Chụp CLVT rất có ý
nghĩa trong tiên lượng về mức độ nghiêm trọng
của tổn thương gan, giúp bác sỹ lâm sàng đưa
ra phương pháp điều trị phù hợp, theo dõi trong
điều trị bảo tồn và khả năng phẫu thuật gan hay
cơ quan phối hợp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. TĐ Quý, ĐM Kim, NV Chung (2017). Kết quả
điều trị vỡ gan do chấn thương bụng kín tại Bệnh
viện Trung ương Thái Nguyên. Tạp chí Khoa học
và Công nghệ. T. 168, S. 08 (2017): 175-179.
2. Tôn Thất Bách, Đỗ Đức Vân, Nguyễn Thanh
Long, và CS (1999). Chấn thương gan và vết
thương gan phân loại mức độ tổn thương, chẩn
đoán và điều trị (198 trường hợp trong 6 năm
1990-1995). Tạp chí Y học thực hành; 1: 40–46.
3. Becker CD, Mentha G, Terrier F (1998). Blunt
abdominal trauma in adults: role of CT in the
diagnosis of visceral injuries. Part 1: liver and
spleen. Eur Radiol 1998; 8(4): 553–62.
4. Fang JF, Wong YC, Lin BC, et al. (2006). The
CT risk factors for the need of operative treatment
in initially hemodynamically stable patients after
blunt hepatic trauma. J Trauma. 2006
Sep;61(3):547-53; discussion 553-4.
5. Coccolini F, Montori G, Catena F, et al.
(2015). Liver trauma: WSES position paper. World
J Emerg Surg. 2015; 10: 39.
6. Rhae JT (2004). CT of Abdominal trauma.
Emegency Radiology. 101-112.
7. Liu J, Yue WD, Du DY (2015). Multi-slice
computed tomography for diagnosis of combined
thoracoabdominal injury. Chin J Traumatol.
2015;18(1):27-32.
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA
VIÊM MỦ NỘI NHÃN NỘI SINH DO VI KHUẨN TẠI VIỆT NAM
Đỗ Tấn1, Phạm Thu Hà1, Nguyễn Đỗ Thị Ngc Hiên2
TÓM TẮT43
Mục tiêu: Bước đầu đánh giá cơ chế bệnh sinh
trong viêm mủ nội nhãn nội sinh do vi khuẩn
(VMNNNSVK); Đối tượng và phương pháp: Phân
1Bệnh Viện Mắt Trung Ương
2Đại Học Y Hà Nội
Chịu trách nhiệm chính: Đỗ Tấn
Email: dotan20042005@yahoo.com
Ngày nhận bài: 3.2.2020
Ngày phản biện khoa học: 24.3.2020
Ngày duyệt bài: 30.3.2020
tích bằng kỹ thuật vi sinh tế bào và phân tử (PCR và
giải trình tự) mẫu bệnh phẩm dịch kính và của dịch
mũi họng của 14 bệnh nhân VMNNNSVK được điều trị
tại bệnh viện mắt Trung Ương từ tháng 5/2017 đến
11/2017; Kết Quả: Nuôi cấy đạt tỷ lệ dương tính thấp
(3/14) và có sự thiếu đồng nhất giữa nhuộm soi và
nuôi cấy. PCR và giải trình tự có độ nhạy cao hơn
nhiều (100% tổng số mẫu nghiên cứu) trong đó S.
pneumoniae là căn nguyên khá phổ biến, chiếm tới
35,7%. Tất cả các bệnh nhân phát hiện phế cầu trong
mắt đều phát hiện phế cầu ở mũi họng, 2/5 (40%) có
biểu hiện viêm mũi họng cấp. Kêt Luận: Phế cầu cư
trú thường xuyên ở hầu họng và đi đến mắt có thể là