vietnam medical journal n01 - MARCH - 2020
256
4.3. Thực hành ca nhân viên y tế về
phân loại, thu gom, vận chuyển và lưu giữ
chất thải rắn y tế. Trong 263 người tham gia
nghiên cứu vẫn còn 25 NVYT thực hành không
đạt về quản lý CTRYT. Kết quả nghiên cứu cho
thấy NVYT có tỷ lệ đạt về thực hành về phân
loại, thu gom và vận chuyển CTRYT thấp nhất ở
khối Cận lâm sàng với tỷ lệ tương ứng là 78,1%
và 59,95%, sự khác biệt giữa các khối có ý nghĩa
thống kê với p < 0,05. Chất thải được vận
chuyển theo giờ nhất định, phương tiện vận
chuyển là các xe đẩy, tuy nhiên theo quan sát
thực tế kết quả hoạt động quản lý CTRYT chưa
đạt mức cao, việc thu gom, phân loại, vận
chuyển, lưu giữ vẫn còn một số tồn tại. Bệnh
viện cung cấp đủ số thùng rác, đặt đúng nơi quy
định nhưng vẫn còn hiện tượng rơi rớt rác thải
trong quá trình vận chuyển chứa trong các thùng
và xe đẩy, là điều kiện thuận lợi cho việc lây
truyền bệnh và ô nhiễm môi trường. Tại Việt
Nam qua nghiên cứu của Hoàng Thị Liên (2009)
tại BV đa khoa TW Thái Nguyên cho thấy chất
thải được phân thành 2 nhóm là chất thải lâm
sàng và chất thải sinh hoạt, nhưng có tới 50% số
khoa có việc lẫn lộn trong việc sử dụng bao bì
theo mã màu như đã sử dụng bì màu đen để
đựng chất thải sinh hoạt [4].
V. KẾT LUẬN
Vấn đề quản lý, thu gom, phân loại, vận
chuyển và xử lý ban đầu CTRYT là hết sức quan
trọng. Mặc dù NVYT tại Bệnh viện Trẻ em Hải
Phòng có tỷ lệ đạt cao so với một số nghiên cứu
ở các địa phương khác, nhưng vẫn cần tập huấn
nâng cao kiến thức, trang bị các dụng cụ cần
thiết và giám sát sự thực hành của họ tốt hơn
nữa để đạt được kết quả cao hơn, đặc biệt là tại
khối cận lâm sàng của bệnh viện.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Tài nguyên và Môi trường (2009), Hệ thống
văn bản quy phạm pháp luật về tài nguyên và Môi
trường, Nhà xuất bản Thanh Niên, Hà Nội.
2. Bộ Y tế (2008), "Quy chế quản lý chất thải y tế"
Quyết định số 43/ 2007/ QĐ- BYT/ BYT-KCB ngày
10/10/ 2008, Bộ Y tế, Hà Nội.
3. Đinh Quang Tuấn (2011). Thực trạng quản lý
chất thải rắn y tế và kiến thức, thực hành của cán
bộ các trạm y tế trên địa bàn thành phố Việt Trì
năm 2011.
4. Hoàng Thị Liên (2009), “Nghiên cứu thực trạng
và một số yếu tố liên quan đến quản lý chất thải y
tế tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái
Nguyên”, luận văn thạc sĩ y học, trường Đại học
Thái Nguyên.
5. Hoàng Trung Lập (2013). Đánh giá kiến thức,
thái độ, thực hành của điều dưỡng, hộ lý trong
công tác phân loại và thu gom chất thải rắn y tế tại
bệnh viện II Lâm Đồng.
6. Lê Thị Tài và cs (2006), “Thực trạng quản lý chất
thải tại các bệnh viện huyện, tỉnh Phú Thọ”, Tạp
chí nghiên cứu Y học.Tập 5, số 45, tr:1-6.
7. Nguyễn Ngọc Thanh (2009), Nghiên cứu tình
hình xử lý và quản lý chất thải y tế tại một số bệnh
viện thành phố Đà Nẵng năm 2009, Luận án
chuyên khoa 2, Huế, 2010.
8. Thông tư liên tịch số 58/2015/TTLT-BYT-
BTNMT – Quy định về quản lý chất thải y tế được
Bộ Y tế – Bộ Tài nguyên và Môi trường
VAI TRÒ CỦA LIỆU PHÁP KHÁNG HER2/NEU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH
UNG THƯ VÚ BỘC LỘ QUÁ MỨC HER2/NEU GIAI ĐOẠN DI CĂN:
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG VÀ HỒI CỨU Y VĂN
Nguyn Tiến Quang*
TÓM TẮT65
Ung thư vú (UTV) là bệnh ung thư phổ biến với tỷ
lệ mắc đứng đầu trong các ung thư ở nữ giới theo
thống kê của Globocan 2018. Những năm gần đây,
nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh
UTV tỷ lệ tử vong do bệnh đã giảm xuống đáng kể.
Pertuzumab - một kháng thể đơn dòng kháng
Her2/neu “bắt cặp” cùng trastuzumab đã chứng minh
*Bệnh viện K
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Tiến Quang
Email: ntienquang@gmail.com
Ngày nhận bài: 23.12.2019
Ngày phản biện khoa học: 17.2.2020
Ngày duyệt bài: 24.2.2020
lợi ích cải thiện sống còn trong các thử nghiệm lâm
sàng toàn cầu. Chúng tôi báo cáo một trường hợp
bệnh UTV giai đoạn di căn đáp ứng với hóa trị kết hợp
liệu pháp “bộ đôi” kháng Her2/neu trastuzumab và
pertuzumab đồng thời hồi cứu y văn thế giới.
SUMMARY
THE ROLE OF ANTI-HER2/NEU THERAPY IN
THE TREATMENT OF METASTATIC BREAST
CANCER WITH HER2/NEU-POSITIVE: CASE
REPORT AND LITERATURE REVIEW
Breast cancer (BC) is the most frequent cancer
disease in women arcording to a statistic of Globocan
in 2018. Recently, due to advances in diagnosis and
treatment, the mortality rate of BC tend to decrease
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 488 - THÁNG 3 - SỐ 1 - 2020
257
dramatically. Pertuzumab - a recombinant humanized
monoclonal antibody that targets extracellular
dimerization domain II of the Her2 protein has
improved clinical benefit in international clinical trials.
We hereby reported a case of Her2/neu-positive
metastatic BC that achieved good response with
trastuzumab, pertuzumab and chemotherapy and
literature search.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê của Globocan, trong năm 2018
trên thế giới ghi nhận 2.088.849 trường hợp
bệnh UTV mới được chẩn đoán, tỷ lệ mắc chuẩn
theo tuổi là 46.3/100.000 dân. Tại Việt Nam, con
số này là 15.229 ca mới mắc với tỷ lệ mắc chuẩn
theo tuổi là 26.4/100.000 dân [1]. Là một trong
những bệnh ung thư có tỷ lệ mắc đứng đầu,
song với những nỗ lực trong việc cải tiến chất
lượng chẩn đoán và điều trị thì tỷ lệ tử vong do
bệnh UTV ngày càng giảm theo từng năm [2].
Tuy nhiên, việc phát hiện bệnh ở giai đoạn
muộn, khi khối u đã có di căn xa vẫn làm giảm
đáng kể sống còn toàn bộ 5 năm xuống 27% so
với các giai đoạn bệnh sớm hơn đạt trên 90%
[3]. Vì vậy, việc điều trị bệnh ở giai đoạn này đặt
ra nhiều thách thức với mục tiêu kéo dài thời
gian sống còn cũng như cải thiện chất lượng
sống. Tại hội nghị St.Gallen 2013, các nhà khoa
học đã đồng thuận chia bệnh UTV thành 4 nhóm
dựa trên đặc điểm sinh học phân tử của khối u,
trong đó nhóm UTV có bộc lộ quá mức Her2/neu
ước tính chiếm khoảng 20% với tiên lượng xấu
hơn nhóm Her2/neu âm tính [4]. Trastuzumab là
một kháng thể đơn dòng có ái lực với phần ngoài
màng tế bào của phân tử protein Her2/neu - một
loại protein được tìm thấy với số lượng lớn trên
một số tế bào UTV. Sự gắn đặc hiệu kháng
nguyên - kháng thể này dẫn tới việc ức chế dẫn
truyền tín hiệu nội bào qua con đường Her2, qua
đó dừng phân chia tăng trưởng và thúc đẩy tế
bào chết theo chương trình. Trastuzumab được
cấp phép lưu hành trên thị trường từ năm 1998
và tới nay đã được chỉ định trong điều trị UTV có
Her2/neu dương tính ở tất cả các giai đoạn [5].
Một trong những tiến bộ gần đây trong điều
trị bệnh ung thư đó là việc phát triển các liệu
pháp nhắm trúng đích (targeted therapy), trong
đó có việc ứng dụng pertuzumab. Pertuzumab là
một kháng thể đơn dòng được thiết kế đặc hiệu
để ngăn thụ thể HER2 không bắt cặp (nhị hợp)
với các thụ thể HER khác (EGFR/HER1, HER3 và
HER4) trên bề mặt các tế bào, tiến trình được tin
là đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển
khối u và sự sống còn. Pertuzumab gắn lên
HER2 còn báo hiệu cho hệ thống miễn dịch của
cơ thể để tiêu diệt các tế bào ung thư. Cơ chế
hoạt động của pertuzumab và trastuzumab là bổ
trợ cho nhau, vì dù cùng gắn lên thụ thể HER2
nhưng khác vị trí gắn [6].
Hình 1: vị trí hoạt động ca trastuzumab và pertuzumab trên phân tử Her2/neu
Sự phối hợp liệu pháp “bộ đôi” kháng
Her2/neu trastuzumab và pertuzumab với hóa trị
được kỳ vọng mang lại lợi ích sống còn cao hơn
so với các phương pháp điều trị hiện có. Năm
2011 các nhà khoa học lần đầu tiên công bố kết
quả của nghiên cứu Cleopatra trên tạp chí New
England Journal. Nghiên cứu là một thử nghiệm
lâm sàng quốc tế, pha 3, mù đôi, ngẫu nhiên, có
đối chứng, được thực hiện trên 808 bệnh nhân
UTV giai đoạn IV có bộc lộ quá mức thụ thể
Her2/neu, sử dụng hóa trị docetaxel kết hợp
trastuzumab và pertuzumab hoặc giả dược. Kết
vietnam medical journal n01 - MARCH - 2020
258
cục chính là thời gian sống còn không bệnh tiến
triển (PFS) cải thiện có ý nghĩa ở nhánh điều trị
với pertuzumab so với nhánh dùng giả dược (HR
= 0.68, p < 0.001). Các kết cục thứ cấp là thời
gian sống còn toàn bộ cũng cải thiện có ý nghĩa
với nhánh điều trị có pertuzumab là 56.5 tháng,
kéo dài hơn 15.7 tháng so với nhánh dùng giả
dược. Với tác dụng phụ không mong muốn thấp
và quản lý được, năm 2012 FDA đã phê duyệt
cho chỉ định pertuzumab phối hợp trastuzumab
và hóa trị docetaxel trong điều trị UTV di căn có
Her2/neu dương tính ở bệnh nhân chưa điều trị
trước đó dựa trên nghiên cứu Cleopatra [7].
II. BÁO CÁO CA BỆNH
Bệnh nhân nữ 65, tuổi tiền sử khoẻ mạnh, đã
mãn kinh tự nhiên, biểu hiện một khối u vú trái từ
3 năm nay, u to dần nhưng không đau. Do tâm lý
vừa chủ quan, lại e ngại, giấu bệnh nên bệnh
nhân không đi khám và cũng chưa điều trị. Khi
khối u vỡ loét chảy dịch, bệnh nhân tự điều trị tại
nhà không đỡ nên đến Bệnh viện K thăm khám.
Khám lúc vào: toàn thân bệnh nhân thể trạng
chung tốt PS = 0 (ECOG). Mạch, huyết áp ổn
định. Khám thực thể khối u lớn chiếm gần toàn
bộ vú trái kích thước 10x10 cm, mật độ chắc, di
động hạn chế, bề mặt sần sùi, căng đỏ, có điểm
vỡ loét chảy dịch máu, kèm theo có hạch nách
trái 2x3 cm, rắc chắc, dính. Vùng nách phải và
hố thượng đòn hai bên không sờ thấy hạch. Các
cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt.
Chụp cắt lớp vi tính cho thấy khối u vú trái
như mô tả, xâm lấn da và núm vú, di căn nhiều
hạch thượng đòn, hạch nách, trung thất, rốn
phổi hai bên, kèm theo nhiều tổn thương phổi
nhỏ rải rác hai phế trường và nhiều khối trong
nhu mô gan kích thước 23x37 mm. Ngoài ra, xét
nghiệm công thức máu, sinh hoá trong giới hạn
bình thường, chất chỉ điểm u CA 153 không
tăng, chức năng tâm thu thất trái LEVF = 65%.
Bệnh nhân được tiến hành sinh thiết kim khối
u vú trái để chẩn đoán mô bệnh học. Kết quả
giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô ống xâm
nhập, độ II, ER (-), PR (-), Her2/neu (3+), Ki67
= 40%. Chẩn đoán xác định: ung thư vú trái
cT4bN3M1 phân tuýp Her2/neu.
Bệnh nhân được tiến hành hội chẩn chuyên
khoa và thống nhất điều trị toàn thân với mục
tiêu giảm nhẹ triệu chứng. Phác đồ bước 1 sử
dụng hóa trị paclitaxel 175 mg/m2 da kết hợp
liệu pháp “bộ đôi” kháng Her2/neu trastuzumab
(Herceptin) liều tải 8 mg/kg, liều duy trì 6 mg/kg
và pertuzumab (Perjeta) liều tải 820 mg, liều duy
trì 420 mg trong một liệu trình 21 ngày. Đánh
giá dung nạp thuốc bằng theo dõi tác dụng phụ,
khám tim mạch, xét nghiệm công thức máu,
chức năng gan, thận trước mỗi đợt điều trị. Theo
dõi sát diễn biến khối u tại vú bằng thăm khám
lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính đánh giá tổn
thương di căn sau 2-3 đợt điều trị. Bước đầu, sau
6 đợt điều trị, bệnh nhân có khối u thu nhỏ về
kích thước đạt trên 50%, hạch nách trái không
còn sờ thấy. Chụp cắt lớp vi tính cho thấy các tổn
thương tại phổi giảm cả về kích thước và số
lượng, tổn thương di căn gan biến mất hoàn toàn.
Với tác dụng phụ không đáng kể (bệnh nhân xuất
hiện độc tính thần kinh ngoại vi độ 1), bước đầu
đã cho thấy kết quả khả quan đạt đáp ứng một
phần trên cá thể bệnh nhân khi điều trị với liệu
pháp bộ đôi kháng Her2/neu. Chúng tôi dự kiến
tiếp tục duy trì điều trị đến khi bệnh tiến triển
hoặc độc tính quá mức không chấp nhận được.
Hình 2: khối u vú trái
trước điều trị
Hình 3: u giảm kích
thước sau điều trị
III. BÀN LUẬN
Liệu pháp điều trị trúng đích sử dụng kháng
thể đơn dòng kháng Her2/neu trastuzumab đã
được ứng dụng trong thực hành điều trị trên 20
năm. Lợi ích của trastuzumab đã được chứng
minh qua các phân tích gộp cho thấy cải thiện
thời gian sống thêm không bệnh cũng như thời
gian sống còn toàn bộ. Sự phối hợp với
pertuzumab - một kháng thể đơn dòng thứ hai
cùng nhắm trúng đích Her2/neu đã làm gia tăng
lợi ích sống còn được chứng minh qua nghiên
cứu toàn cầu pha 3 cleopatra. Ở đây, chúng tôi
báo cáo ca bệnh đầu tiên tại Bệnh viện K sử
dụng phác đồ “bộ đôi” trastuzumab và
pertuzumab trong điều trị UTV di căn. Với kết
quả bước đầu làm giảm kích thước khối u
nguyên phát tại vú, đồng thời hạn chế số lượng
và kích thước các tổn thương di căn, liệu pháp
“bộ đôi” kháng Her2/neu đã cho thấy sự cải
thiện triệu chứng nhanh chóng với tác dụng phụ
chấp nhận được.
Trong một nghiên cứu đơn nhánh pha 2
(BO17929) 66 bệnh nhân UTV có bộc lộ quá mức
Her2/neu được điều trị với liệu pháp kháng
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 488 - THÁNG 3 - SỐ 1 - 2020
259
Her2/neu “bộ đôi” trastuzumab và pertuzumab
sau khi tiến triển với một vài liệu pháp có
trastuzumab trước đó cho thấy tỷ lệ đáp ứng
khách quan là 27%, trong đó lợi ích lâm sàng đạt
được ở 50% bệnh nhân trong nghiên cứu [8].
Theo cleopatra, tỷ lệ đáp ứng khách quan nếu
điều trị bước 1 hóa trị kết hợp với liệu pháp bộ
đôi kháng Her/neu đạt 80.2%, với thời gian sống
thêm không bệnh (PFS) trung bình là 18.5
tháng và thời gian sống còn toàn bộ trung bình
(OS) là 56.5 tháng, cải thiện có ý nghĩa so với
nhánh dùng giả dược.
Xét về tác dụng không mong muốn liệu pháp
bộ đôi kháng Her2/neu kết hợp hóa trị docetaxel
có sự tăng lên về tỷ lệ tiêu chảy, nổi ban, ngứa,
viêm niêm mạc, hạ bạch cầu và chứng khô da ở
tất cả các mức độ, trong đó đa số gặp độc tính
độ 1, 2. Tuy nhiên, độc tính trên tim mạch theo
thời gian không tăng lên ở cả hai nhánh, chứng
tỏ kết hợp thêm pertuzumab không làm tăng
thêm tác dụng không mong muốn trên tim mạch
- một tác dụng ngoại ý được cho là có liên quan
với các thuốc kháng Her2/neu.
Bệnh nhân của chúng tôi chỉ xuất hiện độc
tính thần kinh ngoại vi độ 1, là tác dụng phụ
được biết của hóa trị nhóm taxan, mà ở bệnh
nhân này sử dụng là paclitaxel. Ngoài ra, chúng
tôi không ghi nhận bất kỳ tác dụng ngoại ý nào
trên hệ tim mạch như rối loạn nhịp tim hay thay
đổi bất thường trên điện tâm đồ.
IV. KẾT LUẬN
Liệu pháp kháng Her2/neu đã chứng minh
được hiệu quả và tính an toàn trong điều trị UTV
di căn. Với sự kết hợp cùng hóa trị đã mang lại
lợi ích sống còn cao nhất từ trước đến nay với
tác dụng phụ thấp và hoàn toàn theo dõi, quản
lý được. Đây là một hy vọng mới cho bệnh nhân
UTV di căn. Cần tiến hành nghiên cứu để tìm
hiểu tính an toàn và hiệu quả của phác đồ phối
hợp liệu pháp bộ đôi kháng Her2/neu
trastuzumab và pertuzumab với hóa trị trên bệnh
nhân người Việt Nam.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I., et al:
“GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries”. CA
Cancer J Clin, 68(6), 394–424.
2. Pam Harrison: “Good news on the cancer front:
death rates continue to fall”. Medsacpe Medical
News, March 2020.
3. Azamjah N, Soltan-Zadeh Y, Zayeri F: “Global
Trend of Breast Cancer Mortality Rate: A 25-Year
Study”. Asian Pac J Cancer Prev (2019) Jul
1;20(7):2015-2020.
4. Anna-Karin Falck, Mårten Fernö, Pär-Ola
Bendahl, Lisa Rydén: “St Gallen molecular
subtypes in primary breast cancer and matched
lymph node metastases - aspects on distribution
and prognosis for patients with luminal A tumours:
results from a prospective randomised trial”. BMC
Cancer 13 (2013) 558.
5. Balduzzi S, Mantarro S, Guarneri V,
Tagliabue L, Pistotti V, Moja L, D'Amico R:
“Efficacy and safety of trastuzumab in metastatic
breast cancer”. Cochrane (2014).
6. B “Pertuzumab in the treatment of HER2-positive
breast cancer: an evidence-based review of its
safety, efficacy, and place in therapy”. Doverpress
(2019): 14, pages 51-70.
7. Sandra M. Swain, M.D., José Baselga,
M.D., Sung-Bae Kim et al: “Pertuzumab,
Trastuzumab, and Docetaxel in HER2-Positive
Metastatic Breast Cancer”. New England Journal of
Medicine (2015): 372, pages 724-734.
8. “A Study of Perjeta (Pertuzumab) in
Combination With Herceptin (Trastuzumab)
in Participants With Metastatic Breast
Cancer”.
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01674062.
ĐẶC ĐIỂM KHÔ MẮT TRÊN BỆNH NHÂN SJOGREN
Bùi Thị Vân Anh*, Phạm Thu Thủy*,
Nguyn Bích Ngọc*, Đng Thị Minh Tu*
TÓM TẮT66
Mục tiêu:
mô tả đặc điểm khô mắt của bệnh nhân
sjogren. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
*Bệnh viện Mắt trung ương
Chịu trách nhiệm chính: Bùi Thị Vân Anh
Email: buivananh@yahoo.com
Ngày nhận bài: 3.01.2020
Ngày phản biện khoa học: 24.2.2020
Ngày duyệt bài: 28.2.2020
nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiện trên bệnh nhân
sjogren tới khám và điều tị tại bệnh viện Mắt trung
ương trong khoảng thời gian từ tháng 4 – 11/ 2018.
Sử dụng bộ câu hỏi OSDI để phỏng vấn. Các thông số
về dịch tễ và thông số thu được qua phỏng vấn được
phân tích thống kê sử dụng phần mềm SPSS 16.0.
Kết quả: 32 bệnh nhân sjogren (27 nữ, 5 nam) có
tuổi trung bình 45,08 ± 16,08 được phỏng vấn theo
bộ câu hỏi OSDI. Điểm OSDI trung bình là 75,13±
15,26. Các dấu hiệu kích thích do khô mắt xuất hiện ở
tất cả bệnh nhân và đa số có tần xuất xuất hiện
thường xuyên. Khô mắt ảnh hưởng lên hoạt động